MEDIOS DE
CONTRASTE
EN RM
PARAMAGNÉTICOS-
SUPERPARAMAGNÉTICOS
CATEDRA DE FARMACOLOGÍA
MEDIOS DE CONTRASTE EN RM
MEDIOS D E CONTRASTES BASADOS EN GADOLINIO
CARACTERISTICAS GENERALES.
Los medios de contraste paramagnéticos basados en gadolinio fueron aprobados para su
administración parental en 1988. Estos medios de contraste se diferencian entre si, según su
estabilidad, viscosidad y osmolaridad, presentando una alta eficacia similar para todos los
compuestos basados en gadolinio.
Por lo general son muy bien tolerados por los pacientes, y su administración es por vía
endovenosa, siendo las reacciones adversas excepcionales, salvo algunos casos que pueden llevar
a situaciones muy complicadas al paciente que recibió el MC.
El gadolinio es un ion ferromagnético. En su forma libre este ión es tóxico y para ser inyectado al
torrente sanguíneo, es necesario que este unido a una molécula llamada quelato. Se ha
demostrado que estas uniones, dependiendo de su estructura bioquímica, pueden ser más o
menos estables en el tiempo, lo que determina su tasa de disociación in vivo. Al no ser eliminado
rápidamente del organismo por causas patológicas preexistentes (IRG, Trombosis venosa
profunda, disfunción de injerto renal reciente,
entre otras), se disocia de su quelato y se deposita
en los diferentes tejidos (con tendencia a
depositarse preferentemente en hígado, linfáticos
y médula ósea, produciendo fibrosis), sufriendo un
proceso denominado transmetilación . Esta es
TRANSMETILACIÓN
una de las explicaciones de la FSN, una patología
Es una reacción química mediante asociada al uso de gadolinio en pacientes con IRC
la cual, un metal se desprende de la severa.
estructura del quelato que lo El mecanismo de acción de los quelatos de Gd,
contiene, en este caso el gadolinio como contraste es mediante la alteración de la
que no es hidrosoluble al liberarse estabilidad de los protones de agua presentes en
el organismo. Para que la composición química del
es altamente toxico.
contraste sea soluble en agua se diseñaron
quelantes hidrosolubles.
Hay dos tipos de quelantes, macrociclicos y
lineares, siendo los anteriores más estables en
solución, entendiendo como estabilidad a la capacidad de adosarse a la molécula ión gadolinio,
evitando su liberación del quelante. Otro punto a considerar como factor de estabilidad, es la
carga molecular, siendo los quelantes iónicos los más estables. Otra es, la unión del quelante a la
molécula de gadolinio libre, es la estabilidad cinética que se define como el tiempo que lleva a la
liberación del gadolinio del quelante. Este concepto se expresa en vida media.
MEDIOS DE CONTRASTE EN RM
Los quelantes lineares y no iónicos tienden a liberar la molécula secundaria con afinidad por el
quelante, permitiendo la liberación de gadolinio (Gd3).
QUELATOS
Un agente quelante es una sustancia que
forma complejos con iones de metales
pesados. A estos complejos se los conoce
como quelatos.
Una de las funciones de los agentes
quelantes es evitar la toxicidad de los
metales pesados para los seres vivos.
Los quelatos son complejos formados por la unión de un metal y un compuesto que contiene dos
o más ligandos potenciales. El proceso de formación del quelato se conoce como quelación. El
producto de tal reacción es un anillo heterocíclico. Un quelante es un ligando polidentado que se
coordina a un ion central por dos o más átomos dativos. Los anillos 5 a 6 miembros poseen más
estabilidad, por lo que se diseñan quelantes polidentados, es decir, multiligantes, para lograr
complejos de alta estabilidad. La formación de quelatos polidentados da por resultado un
compuesto mucho más estable que cuando el metal se une solamente con un átomo ligante
(monodentado). Esto se debe sobre todo a efectos entrópicos, ya que después de la primera
coordinación las demás etapas suelen producirse liberando los ligandos coordinados
anteriormente y aumentando así la entropía del sistema.
La estabilidad de los quelatos varía con el metal y con los átomos ligantes. Por ejemplo, el
mercurio y el plomo tienen mayor afinidad por el azufre y el nitrógeno que por le oxigeno. Estas
diferencias sirven como base de la acción de los quelantes en el cuerpo humano.
Los quelatos resultantes que se forman en el cuerpo son solubles en agua y se excretan intactos en
gran parte por la orina, a una velocidad más rápida y que la esperada para el metal en sí.
MEDIOS DE CONTRASTE EN RM
PROPIEDADES DE LOS QUELANTES
ALTA SOLUBILIDAD EN AGUA.
RESISTENCIA A LA BIOTRANSFORMACIÓN.
CAPACIDAD DE LLEGAR A SITIOS DONDE SE PUDIERA
ALMANECER EL METAL.
CAPACIDAD PARA FORMAR COMPLEJOS NO TOXICOS A
PARTIR DE METALES TÓXICOS.
ADMINISTRACION DE LOS MEDIOS DE CONTRASTE BASADOS EN
GADOLINIO DE DISTRIBUCIÓN EXTRACELULAR
Además de la vía intravenosa, el Gd puede administrarse por vía arterial, intratecal, oral o
articular.
FARMACOCINETICA
DISTRIBUCIÓN EXTRACELULAR DISTRIBUCION INTRAVASCULAR
Los medios de contraste basados en Gd de El Gadofosvesettrisódico es el primer medio de
distribución extracelular se llaman así contraste de Gd diseñado y aprobado para uso
porque son hidrófilos, no se unen a clínico para obtener imágenes en RM de
proteínas ni a receptores, se eliminan por distribución intravascular, no se metaboliza, se
la orina sin metabolizar y se consideran elimina principalmente por orina con detección
marcadores del líquido [Link] mínima en las heces
quelatos de Gd tienen un peso molecular y
desde el espacio intravascular pasan
rápidamente a través de los capilares al
espacio instersticial; no atraviesa a la
barrera hematocefalica ni las membranas
celulares intactas se eliminan por filtración
glomerular pasiva con una vida media en el
plasma de 15 a 30 minutos. Menos del 0,1
% de la dosis administrada se elimina a
través de las heces y la eliminación
completa del organismo se produce en las
seis primeras horas de su administración.
Los quelatos de gadolinio tienen un
comportamiento farmacocinético similar al
contraste yodado pero la diferencia radica
en la magnitud de su efecto.
MEDIOS DE CONTRASTE EN RM
DOSIS Y RANGO DE ADMINISTRACIÓN
DISTRIBUCIÓN EXTRACELULAR DISTRIBUCION INTRAVASCULAR
La administración de quelatos de gadolinio en Debe administrarse en embolada única, mejor
la mayoría de los casos es por vía intravenosa. mediante un equipo inyector de contraste a
La dosis estándar de gadolinio intravenosa es una dosis de 0,003 mmol/kg (equivalente a
de 0,1 mmol/kg de peso que equivale a 0,2 0,12 ml/kg de peso) Es conveniente siempre
m/Kg de contraste cunado el contraste es de utilizar un lavado inmediato de 25 – 30 ml de
0,5 molar que es lo más frecuente. La forma suero salino a la misma velocidad a la que ha
de administración es en embolada, manual o sido administrado el contraste.
mediante un inyector compatible con el
equipo de RM a una velocidad de inyección
compatible con el equipo de RM.
En los estudios dinámicos de RM el contraste
debe administrarse mediante un inyector para
asegurar la homogeneidad de la
administración en bolo durante todo el
tiempo de la inyección.
EFECTOS ADVERSOS
MEDIOS DE CONTRASTE EN RM
El gadolinio libre es muy tóxico debido a su tendencia a precipitar y
a depositarse en hígado y médula ósea. El Gd quelado se tolera muy
bien tanto en dosis bajas como altas; la incidencia de efectos
adversos resulta muy inferior a la descrita para los efectos
secundarios de los contrastes yodados.
EFECTO TOXICO Y ANAFILAXIA
La mayoría de los
efectos tóxicos del Gd
quelado son leves e
incluyen cefalea (3,6%);
dolor, frialdad y Los medios de contrastes
quemazón en el sitio de basados en Gd
la inyección (3,6%), extracelular se
náuseas (1,5%), vómitos consideran seguros y no
(0,6%) y erupción nefrotóxicos a dosis
cutánea (0,3%). menores o iguales a 0,
mmol/kg de peso. Esto
lleva a sugerir que los
NEFROTOXICIDAD
quelatos de Gd podrían
reemplazar a los
contrastes yodados en
los estudios radiológicos
(TC y angiografía) en
pacientes con disfunción
MEDIOS DE CONTRASTE EN RM
EXTRAVASACIÓN
La probabilidad de una lesión grave
por la extravasación del contraste en
el sitio de la inyección es mucho más
baja que para una dosis equivalente
de contraste yodado ya que el Gd
quelado es mucho menos toxico para
la piel y el tejido celular subcutáneo
que el contraste yodado.
EXTRAVASACION FACTORES DE RIESGO
RELACIONADOS CON LA TECNICA
Uso de inyectores a presión
Sitios no óptimos para inyección (incluye MMII y venas muy distales)
Medios de contrastes con alta osmolaridad.
Grandes volúmenes.
RELACIONADOS CON EL PACIENTE
Incapacidad para la comunicación (por ejemplo niños, pacientes con
compromiso del estado de conciencia, etc)
Venas lesionadas o frágiles.
Alteraciones en la circulación:
Aterosclerosis periférica
Enfermedad vascular diabética.
Insuficiencia o trombosis venosa.
DRENAJE VENOSO LINFATICO COMROMETIDO
CIERTOS LUGARES DE INYECCION: MANO, MUÑECA, TOBILLO, PIE
PACIENTES CON ENFERMEDADES GRAVES O DEBILITADAS.
MEDIOS DE CONTRASTE EN RM
FIBROSIS SISTEMICA NEFROGENICA
La grave alteración de la función renal es considerada una
función necesaria para el desarrollo de FSN.
Una vez en la circulación, el gadolinio es rápidamente excretado
por filtración glomerular.
En los pacientes con falla renal la vida media de la droga se
prolonga notablemente (hasta 30 veces más en casos de
insuficiencia renal grave) y deacuerdo ala distintas constantes
de disociación de quelante (que varía en razón de la estructura
lineal o cíclica) la posibilidad de que el gadolinio circule libre se
acentúa. La sintomatología comienza entre los 2 días y los 18
meses luego de su administración.
Se han descripto una serie de factores desencadenantes de la
enfermedad que incluyen la insuficiencia renal grave, aguda o
crónica, alteraciones en la coagulación, trombosis venosa
profunda, cirugía reciente, injerto renal y exposición previa a la
eritropoyetina.
La carencia de terapéuticas adecuadas para la resolución de las
manifestaciones de esta enfermedad obligó a emplear
esfuerzos en la prevención, considerando los niveles de función
renal de los pacientes estudiados y las características de los
medios de contrastes utilizados.
MEDIOS DE CONTRASTE EN RM
MEDIOS DE CONTRASTE EN RM
EMBARAZO Y LACTANCIA
EMBARAZO
Los quelatos de Gd atraviesan con facilidad la
placenta. Si se administran a una mujer
embarazada, puede verse el contraste en la
vejiga del feto a los pocos minutos de su
inyección; desde la vejiga fetal el contraste
pasa al líquido amniótico y se acumula, el feto
lo deglute con el contraste que pasa
inalterado al tubo digestivo, de ahí a la
circulación fetal y de nuevo tras filtración
glomerular a la vejiga. La acumulación de
contraste en el líquido amniótico aumenta el
riesgo de FSN de la madre y el feto.
LACTANCIA Se recomienda evitar la administración de
Se recomienda suprimir la lactancia 24 hs quelatos de Gd en mujeres embarazadas solo
después de la administración de
utilizarlo en caso en los que el beneficio
contraste.
Cuando el contraste de Gd es deglutido potencial de su administración justifique el
con la leche materna por el bebé, una riesgo.
pequeña cantidad del contraste es
absorbida desde el intestino.
MEDIOS DE CONTRASTE EN RM
OPTIMIZACIÓN DE PARÁMETROS DE
ADQUISICIÓN
IMAGEN DE LESION TUMORAL ANTES Y
DESPUES DE LA ADMINISTRACION DE
GADOLINIO
1-T1 sin contraste OPTIMIZACION DE
PARAMETROS DE
2-T1 con contraste ADQUISICION
Tras la administración de quelatos de Gd
los estudios de RM se hacen obteniendo
secuencias potenciadas en T1, que son
las que permiten analizar las
modificaciones de intensidad que
provocan los contrastes paramagnéticos.
El Gd tiene siete electrones impares,lo
que le confiere un alto poder
paramagnéticopara aumentar la
intensidad del campo magnético en la
vecindad de su molécula. Esta propiedad
del Gd facilita la relajación longitudinal
de los protones próximos a la molécula y
acorta los tiempos de relajación T1 y T2.
El acortamiento de los tiempos de
relajación produce un aumento de la
señal en la secuencia potenciadas en T1
MEDIOS DE CONTRASTE EN RM
UTILIDAD CLINICA
Resonancias contrastadas
Pelvis – columna cervical- columna lumbar-
columna dorsal- cerebro- articulaciones y
extremidades – hombro- artroresonancia-
angioresonancia- atm- abdomen-torax-
orbitas – oído – cuello – silla turca.
MEDIOS DE CONTRASTE EN RM
MEDIOS DE CONTRASTES DE DISTRIBUCIÓN MIXTA EXTRACELULAR
E INTRACELULAR.
Hepática
Gadobenato de dimeglumina
Gd-BOPTA o ácido gadobénico fue el primer medio de contraste de uso clínico basado en
gadolinio que combinaba las propiedades de los contrastes inespecíficos extracelulares y la de los
contrastes específicos intracelulares en una misma molécula.
ADMINISTRACIÓN
Por vía intravenosa en bolo rápida seguida de un empuje con suero fisiológico. También puede
administrarse en inyección lenta.
La dosis recomendada en los estudios hepáticos es de 0,05 mmol/kg de peso corporal.
UTILIDAD CLÍNICA
Con este contraste es posible obtener estudios hepáticos dinámicos (fase arterial, portal y venosa)
FARMACOCINÉTICA
El Gd –BOPTA es un agente de contraste mixto basado en un quelato de gadolinio que presenta
una distribución fundamentalmente extracelular con las mismas propiedades que otros quelatos
de gadolinio en términos de cinética plasmática y biodistribución, el contraste es captado por los
hepatocitos y excretado por la bilis y es responsable del incremento de la señal en las imágenes
tardías, con excreción por vía hepatobiliar.
REACCIONES ADVERSAS
Cefaleas, nauseas, sensación de calor, reacciones en el lugar de la inyección.
MEDIOS DE CONTRASTE EN RM
CONTRASTES SUPERPARAMAGNÉTICOS EN RESONANCIA
MAGNETICA
Los contrastes con partículas de óxido de hierro son también conocidos como agentes
superparamagneticos en contraposición con otros medios de contraste, como el gadolinio y el
manganeso, llamados paramagnéticos por sus diferentes efectos locales. Son contrastes
usualmente negativos ya que debido a su contenido férrico generan una importante
heterogeneidad en el campo magnético que se traducirá en una disminución de la señal en la
imagen por resonancia magnética.
ADMINISTRACIÓN
Se inyecta por vía por vía intravenosa y desde el torrente sanguíneo son posteriormente
fagocitados por macrófagos en diversos órganos del sistema reticuloendotelial. (SER)
CLASIFICACIÓN
Los medios de contraste superparamagnéticos tienen una parte central con cristales de óxido de
hierro en diferentes combinaciones (Fe2O3, Fe3O4, Fe3O3 y FeOOH) y otra periférica constituída por
un recubrimiento biodegradable de dextrano o carboxidextrano.
La cubierta superficial condiciona la farmacocinética al aportar estabilidad en soluciones acuosas y
determinar el tamaño molecular. Este tamaño es variable y puede llegar a ser de 200nm aunque la
parte central nunca sobrepasa los 10nm2. Este tamaño es precisamente el factor determinante de
la vida media del contraste en el torrente sanguíneo y su posterior distribución en el SER.
Las partículas mayores se acumulan en el interior de las células reticuloendoteliales del hígado y el
bazo, mientras que las partículas más pequeñas no son reconocidas inmediatamente por el SER y
permanecen más tiempo en el interior de los vasos para ser luego captadas por los ganglios
linfáticos.
Las partículas de más de 50nm se conocen como “SPIO” (SuperparamagneticIron Oxide), tienen un
rápido aclaramiento plasmática, una vida media en la sangre entre 5 y 15 minutos y son captadas
fundamentalmente por el hígado y bazo. Las partículas de menos de 50 nm se denominan “USPIO”
(UltrasmallSuperparmagneticIron Oxide) tienen una vida media en la sangre algo más larga y
posteriormente son fagocitadas por los macrófagos de los ganglios linfáticos y de la médula ósea.
MEDIOS DE CONTRASTE EN RM
CLASIFICACIÓN
SPIO
USPIO
Son agentes de
Son agentes de
contraste con
contraste con
partículas de óxido de
partículas de óxido de
hierro que presentan
hierro que presentan
un diámetro
un diámetro de
promedio entre 50 y
menor a 50nm
200nm.
DOSIS Y MODO DE ADMINISTRACIÓN
SPIO USPIO
Se puede administrar en bolo a una dosis de 8 La administración se realiza vía intravenosa en
16mol/kg lo que permite analizar los infusión lenta con un flujo de 4 ml/min durante
cambios de perfusión en una primera fase de unos 30 minutos diluyendo 2,6 mg/kg en 50 ml
manera similar a los estudios dinámicos con de suero salino.
gadolinio de distribución intersticial.
MEDIOS DE CONTRASTE EN RM
EFECTOS ADVERSOS
SPIO USPIO
Enrojecimiento facial, rash Dolor de cabeza, dolor de espalda,
cutáneo y disnea. vasodilatación y urticaria son
No se debe administrar a pacientes generalmente de intensidad leve
con hipersensibilidad al dextrano o moderada y de corta duración.
por riesgo de shock anafiláctico.
No se recomienda su uso en
mujeres embarazadas.
En el periodo de lactancia se
recomienda interrumpirla debido a
la eliminación por la leche.
APLICACIONES CLINICAS
USPIO
Valoración de la
SPIO actividad
Visualización de inflamatoria en
metástasis hepática. diversas
enfermedades como:
Hepatocarcinoma.
artritis, placas de
Adenomas. ateroma,rechazo
agudo del trasplante
cardiaco, lesiones
desmielinizante tipo
esclerosis múltiple y
la diferenciación de
la recidiva tumoral
frente a la
radionecrosis
MEDIOS DE CONTRASTE EN RM
PARAMETROS DE LA
ADQUISICION DE IMAGEN
SPIO
Se utilizaran secuencias
ponderadas en T2 y T2 *
para analizar la captación
de contraste
Las secuencias T2* EG son
más sensibles a la
heterogeneidades del
campo magnético.
USPIO
Los protocolos de estudio
incluyen secuencias T1 y
T2 útiles para la detección
de nódulos y la
localización anatómica.
También para estas
partículas las secuencias
óptimas son las T2*EG
