UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA DE MEDICINA
CÁTEDRA DE SEMIOLOGÍA II
SEXTO SEMESTRE
DOCENTE: DR. GRESELY SUD LUDWING
GRUPO #16
HISTORIA CLÍNICA
NOMBRES:
DIANA PÁSTOR SALGADO
HISTORIA CLÍNICA
Nombre del Hospital: Abel Gilbert Ponton
Sala: Medicina Interna Cama: 6
Fecha de Historia Clínica:
Fecha de ingreso: Viernes 3 de Agosto del 2018
Modo de ingreso: EMERGENCIA
ANAMNESIS O INTERROGATORIO:
1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN:
Nombres y Apellidos: MILAGRO ESTEFANY CAICEDO PALOMINO
Fecha de nacimiento: 23 de Octubre de 1994
Edad 23
Sexo: FEMENINO
Grupo Etnico AFROAMERICANA
Religión: CRISTIANA
Estado Civil: SOLTERA Número
de hijos:
Ocupación: ESTUDIANTE
Procedencia: GUAYAQUIL
Lugar de nacimiento COLOMBIA
2. MOTIVO DE CONSULTA:
DOLOR ABDOMINAL, DISNEA, VOMITO
3.EVOLUCION DE LA ENFERMEDAD ACTUAL
PACIENTE DE SEXO FEMENINO DE 23 AÑOS DE EDAD QUE INGRESA POR
EMERGENCIA, REFIERE CUADRO CLINICO AGUDO CON UNA EVOLUCIÓN DE 3
DIAS CARACTERIZADO POR DOLOR ABDOMINAL DE TIPO PUNZANTE Y
LOCALIZADO, CON INTENSIDAD 10/10 QUE SE EXACERBABA AL RESPIRAR Y NO
SE CALMABA CON NADA, ACOMPAÑADO DE DISNEA Y VOMITO DE TIPO BILIOSO,
CON UNA CANTIDAD DE 5CC Y FRECUENCIA POST PRANDIAL.
AL EXÁMEN FÍSICO, PACIENTE HIPOTENSA (80/60 mmHg) EN MALAS CONDICIONES
CLINICAS ES TRASLADADA A UCI DONDE SE LE HACE EXÁMENES DE GLUCOSA
LA CUAL SALE EN 450 mg/dl. PACIENTE FUE DIAGNOSTICADA COMO DIABETICA
ACTUALMENTE LA PACIENTE SE ENCUENTRA CONCIENTE ORIENTADA EN
TIEMPO Y ESPACIO, REFIERE QUE EL DOLOR ABDOMINAL HA DESAPARECIDO,
PERO QUE AUN PRESENTA HIPOTONIA MUSCULAR.
4. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES:
HTA: PAPÁ
DIABETES TIPO II: ABUELO Y TIO
5. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES:
Vacunación: COMPLETA
Enfermedades de la infancia: NO
Enfermedades de la juventud: NO
Enfermedades actuales: NO
Cirugías: NO
Transfusiones sanguíneas: NO
Enfermedades Venéreas: NO
Alergias: NO
6. HABITOS Y ENCUESTA SOCIAL
Hábitos HIPERCALÓRICA Bebidas alcohólicas: NO
alimenticios:
Café: NO Tabaco: NO
Drogas: NO Infusiones NO
ENCUESTA SOCIAL
Mascotas NO Agua potable SI
Casa ALQUILA Energía eléctrica SI
Habitantes 2 Servicios higiénicos SI
Habitaciones 2 Ventilación SI
FUNCION POR APARATO
1. Respiratorio CAMPOS PULMONARES VENTILADOS
2. Cardiaco SONIDOS CARDIACOS RITMICOS, NO SOPLOS
3. Digestivo ABDOMEN DEPRESIBLE SIN PRESENCIA DE
CICATRICES NI MANCHAS HIPER O
HIPOCROMICAS
4. Urinario NORMAL
5. Neurológico NORMAL ACTUALMENTE, PREVIO AL INGRESO
PRESENTÓ ALTERACIÓN EN EL SENSORIO
6. Endócrino TIROIDES NORMAL
7. INSPECCIÓN SOMÁTICA GENERAL
Actitud: SEMIORTPNEICA
Fascie: INSULÍNICA
Estado psico- intelectual:Desorientado en tiempo y espacio
Marcha: ABOLIDA
Glucosa: BASAL: 130
POSTPRANDIAL: 138 mg
Medidas IMC: 22 PESO: 52Kg TALLA: 1.59
antropométricas: Perímetro de cintura: 67cm
Piel: Normal
Mucosas: Normal
Uñas Bien implantadas, con una estructura normal
Examen bucal Normal
Motilidad cinética CONSERVADA EN MIEMBROS SUPERIORES Y
voluntaria DISMINUIDA EN MIEMBROS INFERIORES
Motilidad cinética NO PRESENTA
involuntaria:
Motilidad refleja: SIGNO DE BABINSKI POSITIVO
Motilidad refleja:
Reflejo rotuliano: abolido
Reflejo bicipital: conservado
Reflejo tricipital: conservado
Patelar y clonus: conservado
Cutáneos abdominal y plantar: signo de Babinski
positivo
Reflejo fotomotor: normal
Reflejo glabelar: normal
Sensibilidad Sensibilidad:
Táctil: conservada
Térmica: conservado
Dolorosa: disminuida en manos y pies
Batiestesia: conservado
Barestesia: conservado
Barognosia: conservado
Tono muscular MAYOR HIPOTONIA EN MIEMBROS INFERIORES EN
RELACION CON MIEMBROS SUPERIORES
Coordinación HIPERMETRIA
Praxia : CONSERVADA
8. INSPECCIÓN SOMÁTICA REGIONAL
Cráneo: NORMOENCFALO
Cuello: NORMAL
Tórax: SIMETRICO
Abdomen: NORMAL
Miembros HIPOTONICOS
superiores:
Miembros HIPOTONICOS
inferiores:
9. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Apendicitis
Embarazo
10.DIAGNOSTICO DEFINITIVO
Cetoacidosis Diabética
