1

Universidad Tecnológica Equinoccial

Facultad de Ciencias de la Salud Eugenio Espejo.

Carrera de Odontología

Rehabilitación integral con manejo multidisciplinario en paciente pediátrico

Katherine Rosario Morocho Granda

8vo

Dra. Leslie Ribadeneira

Trabajo presentado como Examen Final de Clínicas Habilidades y

Destrezas N° 2

Quito

10/08/2017
2

2.- Documento de revisión.

Va escrito el siguiente texto.

Por el presente documento yo: Nombre del
Tutor……………………………………… Después de haber realizado la tutoría
del caso clínico del alumno(a)…………........ Se digne ordenar a quien
corresponda la defensa del mismo que a mi manera de ver está terminada.

Nombre del tutor. Dra. Leslie Rivadeneira Odontopediatra

Fcha / Firma y sello

3

3.- Resumen

La odontopediatría es una parte importante de la odontología que tiene como

finalidad la atención clínica integral infantil, que se basa en la educación,
prevención, cuidados de los niños y mantenimiento de la salud bucal a
tempranas edades.

El tratamiento multidisciplinario en odontopediatría nos lleva a optimizar

resultados clínicos y tener una visión más amplia en posibilidades de los
tratamientos en cavidad bucal. Se presenta el caso de un paciente pediátrico
masculino de 9 años, muestra múltiples caries, diastema interincisal por
frenillo hipertrófico y mordida cruzada anterior, el caso tiene seguimiento de un
año se ha apreciado cambios durante el tratamiento como salud bucal,
cicatrización de frenillo labial superior (frenectomía) y cierre de diastema con
placa activa superior.

Palabras claves.- Odontopediatría, frenillo hipertrófico, Mordida cruzada,

frenectomía
4

4. - Abstract

Pediatric dentistry is an important part of dentistry whose purpose is

comprehensive clinical child care, which is based on education, prevention,
care of children and maintenance of oral health at an early age.

The multidisciplinary treatment in pediatric dentistry leads us to optimize clinical

results and to have a wider view on possibilities of oral cavity treatments. We
present the case of a 9-year-old male pediatric patient, showing multiple caries,
interincisal diastema by hypertrophic frenulum and anterior cross bite, the case
has been followed up for a year, changes were observed during treatment such
as oral health, upper lip frenulum healing (Frenectomy) and diastema closure
with upper active plaque.

Keywords - Pediatric dentistry, hypertrophic frenulum, Cross bite,

frenectomy
5

5. - INDICE

1 Caratula……………………………………………………………1

2 Documento de revisión……………………………………………2

3 Resumen y palabras claves………………………………………3

4 Abstrac y Keywords……………………………………………….4

5 Índice…………………………………………………………………5

6 Índice de fotos………………………………………………………7

7 Introducción……………………………………………..…8,9,10,11

8 Estudio y desarrollo del caso…………………………………..12

8.1.1 Datos de la historia clínica …………………………………….12
8.1.2 Modelos de estudio y modelos finales con estructuras
protésicas…………………………………………………………….20.
8.1.3 Imágenes radiográficas…………………………………………22
8.1.4 Motivo de consulta …………………………………………… 12
8.1.5 Anamnesis médica y odontológica………………………… 12
8.1.6 Odontograma………………………………………………………23
8.1.7 Diagnóstico……………………………………………………….23
8.1.8 Pronostico ……………………………………………………….24

9 Planes de tratamiento …………………………………………..26

10 Tratamiento ………………………………………………………27

10.1.- OdontopediatrÍa …………………………………………..28-36

10.2.- ortopedia ………………………………………………………37-39

6

10.3.- cirugía ………………………………………………..-61-65

11 .- Pronostico después del tratamiento……………………62-66.

12 .- discusión……………………………………………………67-68

13 .- conclusiones……………………………………………………69

14 .- Referencias bibliográficas ……………………………70-71.

15 .- anexos ………………………………………………………….72
7

6.- ÍNDICE DE FIGURAS O FOTOS

1 Fotos extraorales…………………………………………………..12-14

2 Fotos intraorales …………………………………………………..115-19

3 Fotos de modelos ………………………………………………………..20

4 Radiografías panorámica…………………………………………..…...22

5 Radiografía lateral………………………………………………………22

6 Fotos de tratamiento…………………………………………………24-69
8

7.- Introducción

El éxito de un tratamiento odontológico en pacientes pediátricos radica

en un buen diagnóstico y planificación del mismo, para beneficio de los
pacientes a edades tempranas, una rehabilitación integral es fundamental con
un enfoque multidisciplinario para obtener todas las perspectivas necesarias y
así realizar una correcta resolución del tratamiento. 1 El tratamiento
multidisciplinario en odontopediatría nos lleva a optimizar resultados clínicos y
tener una visión más amplia y exitosa en cavidad bucal. 1,2

El índice de caries en la actualidad ha ido afectando en los niños en

forma precoz, extensa y rápida, sobre todo en dentición temporal y mixta,
empieza como lesión inicial en forma de manchas blancas llegando a
complicaciones graves que pueden ocasionar lesiones pulpares, en las cuales
se necesita un manejo multidisciplinario para un tratamiento integral. 2

En el pasado se consideraba de poca importancia los dientes

temporales tanto para el odontólogo como para los padres de familia, en la
actualidad gracias a los avances se ha enfatizada mucho la educación dental y
el perfeccionamiento de las técnicas de control y medidas preventivas se ha
logrado tomar consciencia en el cuidado y conservación de las piezas
deciduas.3

Unos de los tratamientos más importantes y valiosos en odontología

infantil es la promoción, prevención y educación a los padres de familia,
tutores o representantes del paciente pediátrico. El acondicionamiento
psicológico formara parte del protocoló de atención multidisciplinario que va
desde lo más simple hasta lo más complejo.4 Para la atención integral en
nuestro caso clínico se realizó interconsulta con especialidades de cirugía oral
más ortopedia dando así el éxito de una rehabilitación oral integral completa y
exitosa.

En odontopediatría es frecuente observar la presencia de frenillo labial

superior, estructuras que suelen pasar desapercibidas durante la inspección
9

intraoral ya que no son fuente de patologías. Sin embargo pueden ocasionar

problemas del periodonto, protésico, ortodóntico y fonético.

Escoda,G.(2004), define a los frenillos como “bandas de tejidos

conectivo fibroso o muscular o ambos, cubierta de una membrana mucosa
situado a la línea media y de origen congénito”. (p. 557)

Los signos clínicos de un frenillo labial superior se observa como:

 diastema interincisal medial superior designa un espacio de 1

a 6 mm
 Mayor en los incisivos centrales del maxilar superior,
 Otros rasgos clínicos son la limitación del labio superior. 5

Para evaluar si la causa de un diastema es un frenillo hipertrófico se

realiza el “test de isquemia o maniobra de Graber” que cosiste en la tracción
o estiramiento del labio y observar el grado de isquemia o blanqueamiento
producido en la papila palatina. Barroso, J ( 2007). El diastema interincisal
superior es normal en un 98% de los niños de 6 a 7 años, pero la incidencia
disminuye a solo el 7 % en los jóvenes.5

El diastema interincisal superior tiene una etiología multifactorial y deben

descartarse otros factores como la presencia de hábitos perniciosos:

 succión digital o interposición del labio superior.

 descompensación de las fuerzas musculares intra y
extrabucales (macroglosia, interposición lingual)
 presencia de un mesiodens o retención de un diente
temporal,
 crecimiento excesivo del maxilar superior,
 maloclusión (clase II, división 1ª),
 agenesias o pérdidas dentarias, etc. 5,6

En la etiología del diastema interincisivo superior existen factores

hereditarios evidentes. El 50% de los progenitores o hermanos está afectado
de forma similar. Escoda, G. (2004) p. 559
10

La ortodoncia preventiva interceptiva es una de las opciones de

prevención, diagnóstico y para la corrección de alteraciones tempranas en
donde se aprovechan por su proceso de crecimiento y corregir, problemas
esqueléticos, de mordida, hábitos, y posiciones dentales y así evitar futuras
maloclusiones. Quirós, O. (2000)

La mordida cruzada anterior es uno de los problemas ortodónticos

comunes en pacientes en crecimiento. Se desarrolla generalmente en la
dentición primaria y mixta como resultado de una alteración en los
componentes esqueléticos, funcionales o dentales del sistema ortognático del
niño 9

Hernández, J & Padilla, M. (2011). La mordida cruzada anterior (MCA)

es el término que usamos para describir una anomalía de la oclusión en el
plano antero- posterior donde los dientes inferiores están delante de los dientes
superiores

Etiología de la mordida cruzada anterior puede ser por:

 Erupción anormal de los incisivos permanentes

ocasionando interferencias,
 dientes supernumerarios en el sector anterior,
 odontomas,
 esquema anormal congénito de la erupción,
 deficiencia del perímetro del arco,
 apiñamiento de los dientes antero superiores. 9

Es importante diferenciar un problema esquelético de una mordida

cruzada debido a un desplazamiento dental. La placa de hawley con tornillos
de expansión está indicada para una ampliación sagital y transversal,
aumentando la longitud de los arcos dentaros y el ensanchamiento de la
arcada y la ampliación transversal del arco de hasta unos 5mm corrección de
protrusión y retrusión de los incisivos, corrección de la mordida cruzada
anterior y diastema interincisal. 10
11

El tiempo de uso dependerá del diagnóstico inicial, por regla general

con un uso diario de 14 - 16 horas se observan resultados satisfactorios con
las placas, las ventajas es su preparación fácil, costo bajos, buena apariencia
estética e higiene, controles más rápidos y mayor sencillez para la
manipulación, las desventajas es que depende del paciente, tratamiento
prolongado y alteraciones en la fonación al inicio. 11

El objetivo del caso clínico es realizar un buen diagnóstico con la ayuda

de la historia clínicas y exámenes complementarios que van a ser de gran
ayuda al momento de elegir el mejor tratamiento y complementar con el manejo
multidisciplinario que llevando al éxito el nuestro tratamiento.
12

8.- Estudio y desarrollo del caso:

8.-1 Datos de la historia clínica

Datos generales

 Nombre: NN
 Edad: 10 años
 Género: Masculino
 Ocupación: Estudiante

1. FOTOS EXTRAORALES

Figura # 1 foto extra oral frontal

13

1.1 FOTO EXTRAORAL LATERAL

Figura # 1.1 foto extraoral lateral

 Perfil recto

 Ángulo nasofrontal de 130º dentro del rango normal

 Ángulo nasofacial de 25º fuera del rango normal

 Ángulo nasomental de 140º fuera del rango normal

 Ángulo mentocervical de 93º se encuentra dentro del rango

 Los tercios se encuentran dentro del rango el inferior y medio en

comparación con el superior que se encuentra fuera del rango

14

1.2 FOTO EXTRAORAL FRONTAL CON SONRISA

Figura # 1.2 Foto frontal con sonrisa

 Línea media facial se encuentra ligeramente desviada hacia la

derecha
 Presenta una sonrisa media
15

2.- FOTOS INTRAORALES

2.1- FOTOS INTRAORALES ARCADA SUPERIOR

Figura # 4 Fotos Intraorales Arcada superior

 Paladar en forma ojival presencia de diastemas en la zona

premaxila con más énfasis entre los dientes centrales 11 y 21.
 Cuadrante derecho se observa caries en las pieza 53 distal
 Caries ocluso-mesio-disto en la pieza 64.
 Surcos profundos en las piezas 26,16.
16

2.2.- FOTO ARCADA INFERIOR

Figura # 5 Fotos Intraorales Arcada

Inferior

 Surcos profundos en las piezas 75,36 y 46,85

 Zona antero inferior presenta apiñamiento
 Periodonto sano
 Arcada en forma de u invertida
17

2.3.- FOTO LATERAL DERECHA

Figura # 6 Fotos Intraorales lateral derecha

 Paciente presenta dentición mixta

 Salud periodontal en optima salud
 Clase molar derecha III
 Ausencia de clase canina porque a un presenta caninos deciduos
 Mordida invertida a nivel de las piezas 11 y 41
 Diente # 12 se encuentra inclinado hacia vestibular
 Diente # 11 presenta una giroversión hacia distal y retruido hacia
palatino
 Diente # 21 presenta proclinación hacia vestibular
 Diente # 22 presenta giroversión hacia distal con proclinación hacia
vestibular
 Diente # 41 presenta proclinación hacia vestibular
18

2.4.- FOTO LATERAL IZQUIERDA

Figura # 7 Fotos Intraorales lateral izquierda

 Paciente presenta dentición mixta

 Optima salud peridontal
 Clase molar I
 OJ 1mm OB 1 mm
 Diente # 12 se encuentra inclinado hacia vestibular
 Diente #11 presenta una giroversión hacia distal y retruido hacia
palatino
 Diente # 41 presenta proclinación hacia vestibular
 Diente # 65 presenta caries ocluso mesio- palatino- disto,
19

2.5.- FOTO INTRAORAL FRONTAL

Figura # 8 Fotos Intraorales frontal

 Paciente presenta dentición mixta

 Paciente en óptima salud periodontal
 Línea media presenta una ligera desviación hacia la derecha
 Mordida invertida a nivel de las dientes 11 y 41
 Se observa diastema entre las dientes 11 y 12 con isquemia,
probable hipertrofia de frenillo
 Diente # 12 se encuentra inclinado hacia vestibular
 Diente # 11 presenta una giroversión hacia distal y retruido hacia
palatino
20

3.- MODELOS DE ESTUDIO Y MODELOS FINALES CON

ESTRUCTURAS PROTÉSICAS

Figura # 9 Fotos de modelos frontal

Figura # 10 y 11 Foto lateral derecha e

izquierda
21

Figura # 12 Foto con aparatos de

ortopedia

Figura # 13 Imágenes radiográficas

panorámica
22

Figura # 14 Imágenes radiográficas

lateral

Figura # 15 Imágenes radiográficas

periapical
23

8.1 Motivo de consulta

“Quiero que le revise a mi hijo y de paso tiene los dientes chuecos”

8.2 Anamnesis médica y odontológica

 Antecedentes Personales: pacientes no refiere antecedentes y

personales
 Antecedentes Familiares: paciente no refiere antecedentes familiares
 Antecedentes Odontológicos: paciente presenta agenesia del diente #
24

8.3 Odontograma:

Figura # 16 ODONTOGRAMA

8.4 Diagnóstico

 Caries en dientes # 64 ocluso-mesio-disto-palatino, y 53 distal

 Surcos profundos en dientes # 16, 26, 36,46
 frenillo interincisivo labial superior hipertrófico
 Paciente con tendencia a clase II esqueletal con biprogantismo maxilar
 Incisivos superiores proclinados y levemente retruidos
 Incisivos inferiores proclinados y protuidos
 Ángulo intercisal.- insicivos retroinclindos
24

 Labios retruidos
 Paciente +3mm+2mm +5mm-4mm+9mm= 15/5= +3mm paciente con
tendencia a braquifacial
 IMPA proclinados de los incisivos
 ángulo intercisal.- insicivos proclinados
 Línea S1 labios protuidos
 Linea S2 labios protuidos
 Paciente con tendencia a braquiocefálicos y patrón de crecimiento
horizontal
8.5 Pronostico

Tratamiento favorable esto dependerá del paciente y los padres en controlar

su alimentación, higiene bucal, cuidados de la cirugía del frenillo hipertrófico
que dependerá de un análisis y test de isquemia que confirmara la cirugía más
la colocación de aparatos de ortopedia y asistir a las citas de control.

9.- Planes de tratamiento.

1er plan de tratamiento

 Acondicionamiento
 Rehabilitación integral
 Cirugía.- Frenectomía de labio superior
 Ortopedia

2do plan de tratamiento

 Acondicionamiento
 Rehabilitación integral
 Ortopedia

Tratamiento 1.-

La atención odonto-pediatrica están fuertemente ligada en el

acondicionamiento por ese razón el odontólogo debe tener una relación mejor
25

entre, madre e hijo, una rehabilitación integral se debe empezar desde lo más
simple hasta los complejo de esta manera se ira acondicionando y el niño será
más cooperador, el frenillo hipertrófico patológico previo un diagnóstico y
demostrando la relación de la maloclusiones, que deberá realizarse la
frenectomía y remisión a ortopedia para corregir su mal oclusión. 1, 5.13

10.- TRATAMIENTO

Índice de placa

Figura # 17 imagen intraoral de índice de

placa

Profilaxis más fluorización

Figura # 18 cepillado con pasta Figura # 19 foto cepillado

profiláctica arcada superior con pasta profiláctica arcada
inferior
26

Figura # 20 uso de hilo dental Figura # 21 uso de hilo dental

técnica de carrete técnica de carrete arcada
inferior

Figura # 20 La técnica más utilizada es la convencional (o método del carrete)

en la que se enrollan 45 cm de hilo alrededor del dedo medio de una mano, y
unos pocos cm alrededor del dedo medio de la otra mano, dejando 5 cm de
hilo entre las manos. Se sostiene el hilo tirante entre el pulgar y el índice,
dejando 2.5 cm entre los dedos, y manteniendo tirante la seda se introduce con
suavidad en el espacio interproximal. Bascones, A, (2001)

Figura # 23 control de la
cubeta en boca por un minuto

Figura # 22 colocación de flúor

acidulado
27

Figura# 22.- Flúor acidulado ha sido aceptada por su alta concentración

12.300 ppm por ser bactericida y ha sido demostrado por su alta eficacia en
niños con alto índice de caries (Boj. J 2005)

Figura # 24 retiro de cubeta Figura # 25 retiro del flúor de

boca

Técnica de cepillado

Figura # 26 foto de instrucción

Figura # 27 foto de instrucción
de técnica de cepillado Bass
de técnica de cepillado Bass
Modificado
Modificado
28

Figura # 26, 27.- Técnica de Bass modificación consiste en que una vez que el
cepillo esté contra el margen gingival y hayamos realizado los pequeños
movimientos vibratorios, se realiza un movimiento de barrido hacia
oclusal. Bascones, A, (2001)

10.- Plan de tratamiento

10.1.- Rehabilitación integral ( odontopediatria)

10.1.2.- Sellantes

Cuadrante superior derecho.- piezas # 16, 55

Cuadrante superior izquierdo.-piezas # 26, 65

Cuadrante inferior izquierdo.- piezas # 36, 75

Cuadrante inferior derecho.- piezas # 46, 85

Protocolo sellantes

Los sellantes dentales son una capa de resina que recubre los surcos de los
dientes para protegerlos de las caries. Sus beneficios son: 12,13

 Obturan mecánicamente las fosas y fisuras con una resina o ionómero

resistente a los ácidos
 Al obturar las fosas y fisuras suprimen el hábitat de los estreptococos
mutans y otros microorganismos
 Facilita la limpieza de las fosas y fisuras mediante métodos físicos como
el cepillado del dental y la masticación. 12,13
29

Figura
Figura [Link] selecciones
de la pieza [Link] profilaxis con piedra
pómez
Figura # 10.1. 2 Tanto el aislamiento relativo como el absoluto tienen sus
ventajas y desventajas lo ideal sería utilizar un aislamiento absoluto pero
requiere más tiempo y costo adicional del material, reservándose el
aislamiento absoluto para procedimientos tales como endodoncia u operatorias,
que resultaría indispensable para un tratamiento eficaz. No obstante en
determinados procesos pocos agresivos y que requiere cortó tiempo, suele ser
suficiente un aislamiento relativo. (Ketterl W (2011)

Figura [Link] colocación de Figura 10.1. 5 lavado por el

ácido orto fosfórico por 15” doble de tiempo 30”
 30

Figura 10.1. 2. 6 observación de la Figura [Link] colocación del

pieza acondicionada sellante

Figura 10.1. 8 polimerización por 10.2.3.-

FiguraOperatorias:
10.1. 9 observación y
20” verificación de la pieza
 31

Cuadrante superior derecho.- 53

Cuadrante inferior izquierdo.- 74

Cuadrante inferior derecho.- 84

Protocolo de preparación

Figura 10.1.3 .1 aislamiento

Figura 10.1.3 .2 preparación de la
absoluto más remoción de la
cavidad y remoción de la caries
restauración

Figura [Link] limpieza más lavado 1.1.1 Figura 10.1.3 .4 desinfección

de la cavidad con Clorhexidina por un minuto
32

Figura 10.1.3 .5 colocación Figura [Link] lavado por el

de ácido orto fosfórico por doble de tiempo 30”
15”

Figura 10 1..3.5 Índice de caries(CPOD) más el índice de ICDAS demostrando

que se puede evaluar las superficies de las piezas que va desde una mancha
blanca que solo necesita una fluorización a caries extensas que deben ser
restauradas con resina (OMS, 2001)

Figura 10.1.3 .7 colocación

Figura 10.1.3 .8 colocación
de adhesivo mas foto
de la resina más foto
polimerización por 20”
polimerización y control
oclusal
33

10.2.4.- Pulpectomía

La pulpectomía es una técnica endodóntica que permite el retiro total, tanto

cameral como de los conductos, de la pulpa vital o necrótica, preparando la
cavidad pulpar para recibir un material obturador, El tratamiento debe permitir
la reabsorción de la raíz y del material de obturación en el momento oportuno
para permitir la erupción normal de la pieza definitiva. 14

Cuadrante superior izquierda.- Pulpectomía piezas # 64

Protocolo de la pulpotomía 64

Figura 10.1.4 foto # 1 radiografía

periapical inicial pieza 64 Figura 10.1.4 foto # 2 aislamiento
absoluto

Figura 10.1.4 foto # 4 eliminación

de tejido blando, acceso apertura
Figura 10.1.4 foto # 3 Dx necrosis cameral
pulpar
 34

1.1.3 Figura 10.1.4 foto # 5 1.1.2 Figura 10.1.4 foto # 6

instrumentación mecánica con irrigación con hipoclorito de
limas hestrom 15,20,30.35. sodio diluido por cada lima

Figura 10.1.4 foto # 7 diente

totalmente limpio y preparado
para obturación

Técnica de obturación

Para la obturación de los conductos en la pulpectomìa, se han de utilizar

materiales reabsorbibles que acompañen a la rizólisis y no sean irritantes para
los tejidos periodontales ni para el germen del diente permanente. Los
materiales de obturación que se utilizan fundamentalmente son la pasta de
óxido de zinc-eugenol.15
35

Figura 10.1.4 foto # 8 Figura 10.1.4 foto # 9 óxido de

preparación de los instrumento zinc mas eugenol consistencia
para obturar diluida

Figura 10.1.4 .10 secado de los Figura 10.1.4 .11 obturación con
conductos con conos de papel · 35 instrumentos rotatorio
36

Figura 10.1.4 foto # 12 Figura 10.1.4 foto # 13 obturación

obturación del conducto del conducto mesio y disto
palatino vestibular

Figura 10.1.4 foto # 14 ionomero

de vidrio (ketac-molar) Figura 10.1.4 .15 reconstrucción
de la pieza con ionomero de vidrio

Figura 10.1.4 16 radiografía final

37

Cuadrante superior izquierdo.- Restauración con corona de celulosa pieza # 64

Figura 10.1.4 .17 foto lateral Figura 10.1.4 .18 tallado para la
izquierda adaptación de la corona de celulosa

Figura 10.1.4 .20 foto intraoral

Figura 10.1.4 .19 adaptación de la lateral izquierda relación oclusal
corona de celulosa

Figura [Link].- La estética en la población infantil por parte del niño y de los
padres sobre todo, hace que los materiales de restauración estén en constante
cambio, las coronas son las restauraciones que ofrecen mejores resultados y
avances de estética importantes.
38

Figura 10.1.4 .21 colocación de la Figura 10.1.4 .22 eliminación de los

resina en la pieza previamente excesos más fotopolimerizaciòn
acondicionada

Figura 10.1.4 .23 retiro de la Figura 10.1.4 .24 control oclusal

corona de celulosa
39

Figura 10.1.4 .25 relación

oclusal

10.3.- TRATAMIENTO DE ORTOPEDIA

EXAMEN ORTODÓNTICO Y DIAGNÓSTICO

Fecha del examen: 15/3/2017

Nombre del paciente: NN

Fecha de nacimiento: 7/12/2007 Sexo: masculino

Motivo de consulta: “he visto que mi hijo tiene los dientes chuecos”

Historia médica y examen de las vías aéreas

a. Salud General: Paciente en optima salud

b. Cuadros importantes: No refiere
c. Fármacos prescritos: No refiere
d. Amígdalas y adenoides: Normales………….. Agrandadas x
e. Vía aérea nasal: abierto: normal obstruida: normal respiración
bucal: normal
1. Historia Dental
a. Hábitos: Digital: no refiere lengua: no refiere labios: no refiere
Bruxismo: no refiere Instrumentos musicales: no refiere
40

b. Traumatismos de cara y dientes: no refiere

c. Tratamiento ortodóntico anterior: ninguno
2. EXAMEN DE LA ARTICULACIÓN TÉMPORO MANDIBULAR
Síntomas: no refiere
Dolor: no refiere
Historia: no refiere
3. Forma Facial
a. Frontal:
1) Bilateral: simetría x asimetría:……..
b. Perfil: recto x convexo…… cóncavo…….
c. Posiciones anteroposteriores de las mandíbulas:
1) Maxilar: normal protruyente retrusivo x
2) Mandíbula: normal x protruyente retrusiva
d. Vertical:
1) Cara: normal braquifacial X corta
e. Labios:
1) Juntos en oclusión céntrica cuando están relajados X
2) Separados en oclusión céntrica cuando está separados
3) Sonrisa gingival.- no refiere
4. Dentición
A. Fase de Dentición: Primaria Mixta (Temprana) (tardía) x
Permanente
B. Número de dientes erupcionados:
Inc.: S 4 I 4, temporalis Can: S 2 I 2 P1: S 1 I 0 agenesia de la pieza
24, P2: S 0 I 0 M1: S 2 I 2, M 2: S 0 I 0
C. Estado Periodontal: (Todos los adultos deben tener pruebas
periodontales recientes) Buena salud periodontal
Retracción gingival: no refiere Frenillo anormal: no refiere
D. Estado de restauración: Caries: no refiere Endodoncias: no
refiere Restauraciones protésicas: no refiere

Anteroposterior
41

E. Clasificación de Angle: Clase I x con tendencia a clase III Clases

II-1 Clase II-2 Clase I Molar Derecho con tendencia a clase III
Clase Caninos primarios clase
Resalte (overjet) incisivo (mm): 00 Borde a borde: 00 Mordida
abierta anterior (mm) mordida bis a bis

Vertical

F. Sobre mordida (%)no refiere Mordida abierta anterior (mm) no

refiere Mordida abierta posterior (mm)no refiere
Overbite(mm):00

Transversal

G. Líneas medial dentales a la cara (mm) Superior Coincide

Inferior: Coincide
H. Mordida cruzada posterior: Unilateral no refiere Bilateral no
refiere
Mordida en tijeras no refiere
Asimetría de los arcos dentales Simétrico
42

Análisis facial: FOTO FRONTAL NORMAL

2.6 mm

2.9 mm

3.2 mm

1,9 mm 1,4 mm 2 mm 1,9 mm

1,5mm Figura 10.2 . 1 foto extraoral
frontal

Los tercios superior y medio facial se encuentran proporcionados en

comparación con el tercio inferior que se encuentra desproporcionado

Los quintos faciales se encuentran desproporcionados es decir el segundo

quinto y el quinto facial se encuentra desproporcionado
 43

ANÁLISIS DE PERFÍL

2 mm Angulo nosofrontal
130º

Ángulo nasofacial
25º
2.4 mm
Ángulo
nasomental 140º

2.4 mm
Ángulo
mentocervical 93º

Figura 10.2. 2 foto estraoral

lateral

 Perfil recto
 Ángulo nasofrontal de 130º dentro del rango normal
 Ángulo nasofacial de 25º fuera del rango normal
 Ángulo nasomental de 140º fuera del rango normal
 Ángulo mentocervical de 93º se encuentra dentro del rango
 Los tercios se encuentran dentro del rango el inferior y medio en
comparación con el superior que se encuentra fuera del rango
44

ANÁLISIS FACIAL: FOTO FRONTAL SONRISA NORMAL

Figura 10.2.3 foto extraoral

frontal de sonrisa

 Línea media facial se encuentra ligeramente desviada hacia la derecha

 Presenta una sonrisa media
45

ANÁLISIS FACIAL: FOTO INTRAORAL: FRONTAL

Figura 10.3 foto # 4 foto

extraoral frontal intraoral
 Paciente presenta dentición mixta
 Paciente en óptima salud periodontal
 Línea media presenta una ligera desviación hacia la derecha
 Mordida invertida a nivel de las piezas 11 y 41
 Se observa diastema entre las piezas 11 y 12 con isquemia, probable
hipertrofia de frenillo
 Diente # 12 se encuentra inclinado hacia vestibular
 Diente #11 presenta una giroversión hacia distal y retruido hacia
palatino
 Diente #21 presenta proclinación hacia vestibular
 Diente #22 presenta giroversión hacia distal con proclinación hacia
vestibular
 Diente # 41 presenta proclinacion hacia vestibular
 Diente # 31 presenta giroversión hacia mesial
46

ANÁLISIS FACIAL: FOTO INTRAORAL: LATERAL DERECHA

Figura 10.3 foto # 5 foto

 Paciente presenta dentición mixta intraoral lateral derecha

 Salud periodontal en optima salud

 Clase molar derecha III
 Ausencia de clase canina porque a un presenta caninos deciduos
 Mordida invertida a nivel de las piezas 11 y 41
 Diente # 12 se encuentra inclinado hacia vestibular
 Diente # 11 presenta una giroversión hacia distal y retruido hacia
palatino
 Diente # 21 presenta proclinación hacia vestibular
 Diente # 22 presenta giroversión hacia distal con proclinación hacia
vestibular
 Diente # 41 presenta proclinacion hacia vestibular
 Diente # 31 presenta una giroversión hacia mesial
47

ANÁLISIS FACIAL: FOTO INTRAORAL: LATERAL IZQUIERDA

Figura 10.2 6 foto intraoral

lateral izquierda

 Paciente presenta dentición mixta

 Optima salud peridontal
 Clase molar I
 OJ 1mm OB 1 mm
 Diente # 12 se encuentra inclinado hacia vestibular
 Diente # 11 presenta una giroversión hacia distal y retruido hacia
palatino
 Diente # 41 presenta proclinación hacia vestibular
48

ANÁLISIS FACIAL FOTO INTRAORAL: PALADAR

Figura 10.2. 7 foto intraoral

arcada superior

 Paladar ojival y forma parabólica

 Diastemas en las piezas 11 y 21 por el frenillo
 Paciente presenta dentición mixta piezas deciduas 55,53, 65,64, 63
 Pieza 14 presenta un retroinclinación hacia palatino con una leve
giroversión hacia distal
 Diente # 12 esta vestibularizado
 Diente #11 esta palatinizado
 Diente # 21 esta giroversionado hacia mesial y protuido hacia vestibular
 Diente # 22 esta giroversionado hacia distal y protuidos hacia vestibular
 Buena salud periodontal
49

ANÁLISIS FACIAL: FOTO INTRAORAL DE PISO DE BOCA

Figura 10.2. 8 foto intraoral

arcada inferior

 Presenta apiñamiento en zona antero-inferior

 Piso de boca presenta en forma de herradura
 Presenta dentición mixta piezas deciduas 74, 75, 85, 84, 73,83.
 Pieza 32 presenta un leve giroversión hacia mesial
 Pieza 31 presenta un giro versión hacia distal y se encuentra protruido
hacia vestibular
 Pieza 41 presenta un giro versión hacia mesial protruidos hacia
vestibular
50

ANÁLISIS RADIOGRÁFICO CEFALOMETRÍA DE STEINER

DX: CEFALOMETRÍA DE STEINER

ANÁLISIS DE STEINER

MEDIDAS NORMA PACEINTE

MAXILAR SUPERIOR
SNA 82° 95°
MANDÍBULA
SNB 80° 86°
SND 76° 82°
ANB 2° 9°
DENTAL SUPERIOR

Angulo 1-N-A 22° 23°

Distancia 1-N-A 4mm 2mm
DENTAL INFERIOR

Angulo 1-N-B 25° 30 °

Distancia 1- N-B 4mm 6 mm
Angulo intercisal 131° 128°

Línea Ss 0mm 3 mm
Línea Si 0mm 4 mm
Go-Gn-S-N 32° 30°
PLANO OCLUSAL A S-N 14° 10°
Plano Go-Gn IMPA 90° 92°

 Paciente clase II esqueletal biproganatismo maxilar y mandibular

 Incisivos superiores retruidos y ligeramente proclinados Figura 10.3 tabla
# 1 análisis de
 Incisivos inferiores proclinados protuidos
Steiner
 IMPA proclinados de los incisivos
 Angulo intercisal incisivos proclamados
 Línea S1 labios protuidos
 Línea S2 labios protuidos
 Paciente con tendencia a braquiocefálicos y patrón de crecimiento
horizontal
51

ANÁLISIS RADIOGRÁFICO:

CEFALOMETRIA DE RICKETTS

ANÁLISIS DE RICKETTS

MEDIDAS NORMA PACIENTE

MAXILAR SUPERIOR
Profundidad maxilar ( Po-Or N-A) 90° 96°
Convexidad ( A N –Pg) +2mm 8 mm
MANDÍBULA
Eje facial (Ba-N Pt-Gn) 90° 95°
Profundidad facial ( Po-Or N-Pg) 87° 89°
Longitud de la mandíbula ( XI-Pm) 65mm 66mm
DENTAL SUPERIOR
Inclinación de incisivo superior ( A1-A2 A-Pg) 28° 48°
Protrusión de incisivo superior (A1 A-Pg) 3,5mm 3 mm
DENTAL INFERIOR
Inclinación de incisivo inferior ( B1-B2 A-Pg) 22° 24°
Protrusión de incisivo superior (B1 A-Pg) 1mm 2 mm
ÁNGULO INTERINCISAL (A1-A2 B1-B2) 130° 105°
ANÁLISIS ESTÉTICO ( Li Pn-Dt) -2mm -5 mm
TIPO FACIAL
Altura facial (Ena-XI-Pm) 47° 44°
Profundidad facial ( Po-Or N-Pg) 87° 89°
Eje facial (Ba-N Pt-Gn) 90° 95°
Plano mandibular (Go-Me Po-Or) 26° 30°
Arco mandibular( Dc-XI XI-Pm) 26° 35°

Figura 10.3 tabla # 2

análisis de ricketts

 Paciente con tendencia a clase II esqueletal con biprogantismo maxilar

 Protrusión maxilar
 Incisivos superiores proclinados y levemente retruidos
 Incisivos inferiores proclinados y protuidos
 ángulo intercisal insicivos retroinclindos
 Labios retruidos
52

 Paciente +3mm+2mm +5mm-4mm+9mm= 15/5= +3mm paciente con

tendencia a braquifacial

ANALISIS DE RADIOGRAFICO

Figura 10.3 foto # 9

imagen radiográfica

• Morfología en buen estado y sin usencia de ninguna patología aparente

• Hueso óseo en buen estado y dentro del rangos normal no se observa

reabsorción ósea

• Tamaño radicular de la piezas se encuentran dentro de las reglas

normales

• Estructuras anatómicas vecinas seno maxilar sin ninguna patología

aparente, vías aéreas no presenta ninguna patología aparente, cóndilos
en buen estado
53

• Dentición mixta

• Dientes deciduas presentes 53,55, 65, 63, 64, 73, 74, 75, 83, 84, 85.

• Dientes 16, 26, 36, 47, 41,42.31, 32, 12, 11, 21, 22, se encuentra en
completa formación.

• Cuadrante superior derecho germen 18 estadio de nolla 2, germen 17

estadio de nolla 6, germen 15 estadio de nolla 7, pieza 14 estadio 8,
germen 13 estadio 9.

• Cuadrante superior izquierdo germen 23 estadio de nolla 8, agenesia de

la diente 24, germen 25 estadio de nolla 7, germen 27 estadio 6, germen
28 estadio de nolla 2.

• Cuadrante inferior izquierdo, germen 38 estadios de nolla 2, germen 37

estadios de nolla 6, germen 35 estadios de nolla 6, germen 34 estadios
de nolla 6, germen 33 estadios de nolla 6.

• Cuadrante inferior derecho, germen 43 estadio de nolla 8, germen 44

estadio de nolla 7, germen 45 estadio de nolla 7, germen 47 estadio de
nolla 6, germen 48 estadios de nolla 2
54

FOTO DE MODELOS: VISTA FRONTAL

1.1.4 Figura 10.3 foto # 8

foto intraoral arcada
 Paciente presenta Dentición mixta inferior

 Línea media presenta una ligera desviación hacia la derecha

 Mordida invertida a nivel de las piezas 11 y 41

 Se observa diastema entre las piezas 11 y 12 con isquemia, probable

hipertrofia de frenillo

 Diente # 12 se encuentra inclinado hacia vestibular

 Diente # 11 presenta una giroversión hacia distal y retruido hacia

palatino

 Diente # 21 presenta proclinación hacia vestibular

 Diente # 22 presenta giroversión hacia distal con proclinación hacia

vestibular

 Diente # 41 presenta proclinacion hacia vestibular

 Diente # 31 presenta giroversión hacia mesial

55

FOTO DE MODELOS: VISTA LATERAL DERECHA

Figura 10.3.8 foto intraoral

arcada inferior
 Paciente presenta dentición mixta
 Clase molar derecha I
 Ausencia de clase canina porque a un presenta caninos deciduos
 Mordida invertida a nivel de las piezas 11 y 41
 Diente 12 se encuentra inclinado hacia vestibular
 Diente # 11 presenta una giroversión hacia distal y retruido hacia
palatino
 Diente # 21 presenta proclinación hacia vestibular
 Diente# 41 presenta proclinacion hacia vestibular
56

FOTOS DE MODELOS: VISTA LATERAL IZQUIERDA

 Paciente presenta dentición mixta Figura 10.3 .9 foto intraoral

arcada inferior
 Clase molar III
 OJ 1mm OB 1 mm
 Diente # 12 se encuentra inclinado hacia vestibular
 Diente #11 presenta una giroversión hacia distal y retruido hacia
palatino
 Diente # 41 presenta proclinación hacia vestibular
57

FOTOS DE MODELOS: ARCADA SUPERIOR

Figura 10.2. 10 foto intraoral

arcada inferior

 Paladar ojival y forma parabólica

 Diastemas en las piezas 11 y 21 por el frenillo
 Paciente presenta dentición mixta piezas deciduas 55,53, 65,64, 63
 Pieza 14 presenta un retroinclinación hacia palatino con una leve
giroversión hacia distal
 Diente12 esta vestibularizado
 Diente 11 esta palatinizado
 Diente 21 esta giroversionado hacia mesial y protuido hacia
vestibular
 Diente 22 esta giroversionado hacia distal y protuidos hacia
vestibular
58

FOTOS DE MODELOS: ARCADA INFERIOR

Figura 10.2.11 foto intraoral

arcada inferior

 Presenta apiñamiento en zona antero-inferior

 Piso de boca presenta en forma de herradura
 Presenta dentición mixta piezas deciduas 74, 75, 85, 84, 73,83.
 Diente 32 presenta un leve giroversión hacia mesial
 Diente 31 presenta un giro versión hacia distal y se encuentra
protruido hacia vestibular
 Diente 41 presenta un giro versión hacia mesial protruidos hacia
vestibular
59

ANÁLISIS DE MODELOS SUPERIOR E INFERIOR

Figura 10.3 foto # 8 foto

intraoral arcada inferior

Pieza # 11 = 10 mm

Pieza # 12 = 7 mm
33 mm
Pieza # 21 = 10 mm

Pieza # 22 = 6 mm

C = 25 mm
ED.- 81.5mm
A= 17 mm

B= 16 mm

C= 23,5 mm

Pieza # 31 = 5 mm
24 mm
Pieza # 32 = 7 mm

Piezas # 41 = 5 mm

Piezas # 42 = 7 mm

Segmento derecho 22.8 mm

Segmento izquierdo 22,8 mm

60

ER= 33 + 22.8 + 22.8 = 78,6 DISCREPANCIA DENTARIA = 81.5 – 78.6 = +

2.9

Figura 10.3 foto # 8 foto

intraoral arcada inferior

Pieza # 31 = 5 mm
24 mm
Pieza # 32 = 7 mm

Piezas # 41 = 5 mm

Piezas # 42 = 7 mm

C = 24 mm

A= 12 mm
ED= 73 mm

B= 12 mm

C= 25 mm

Segmento derecho = 23.1 mm

Segmento izquierdo = 23.1 mm

ER= 24mm + 23.1 + 23.1 = 70.2 mm

DISCREPANCIA DENTARIA = 73 mm – 70.2 mm = + 2.8 mm

61

Paciente remitido a ortopedia realizado el diagnostico con ortopedia por el

frenillo hipertrófico se remite a cirugía para realizar la frenectomía

10.3.- Tratamiento de cirugía

Protocolo de Frenectomía (frenillo hipertrófico superior) técnica

romboidal.

Figura 10.3.1 Test de isquemia o

Graber

Test de isquemia o Graber.- consiste en levantar el labio superior comprobando

si se traduce en una isquemia a nivel de la papila palatina. En caso positivo, el
frenillo si puede ser considerado factor responsable del diastema. 5
62

Figura 10.3 1 asepsia y

Figura 10.3. 2 preparación de la
desinfección
mesa quirúrgica

Figura 10.3.1. Asepsia y antisepsia.- Con la utilización de agentes químicos,

principalmente de sablón, realizamos limpieza extra oral de labios y zona
periférica, con la ayuda de una gasa montada en una pinza. 5

Figura 10.3 3 anestesia

infiltrativa Figura 10.3 4 colocación de
sutura para estirar el labio
superior

Figura 10.3.3.- Anestesia local.- Se decide realizar anestesia local infiltrativa

supraperióstica, a cada lado del frenillo a nivel de los incisivos laterales con la
finalidad de que el tejido blando no se “ llene ” de solución y desaparezca. 5
63

Figura 10.3. 6 visualización

Figura 10.3. 5 contracción
del fenillo labial superior
del frenillo

Figura 10.3. 7 tracción del

frenillo con pinzas Figura 103. 8 incisión del
hemostáticas frenillo

Figura 10.3.8.- Exéresis del tejido.- Con la ayuda de un bisturí Nº 3 mango Nº

15 , procedemos a realizar el corte en “ forma romboidal ”. 5
64

Figura 10.3. 10 visualizacion

Figura 10.3 9 remoción y de la remosion del frenillo
eliminación del frenillo del
frenillo

Figura 10.3. 11 eliminación Figura 10.3. 12 eliminación

del frenilo parte de la base del frenillo
65

Figura 10.3. 14 técnica

romboidal

Figura 10.3 13 eliminación de

las inserciones musculares

Figura 10.15 sutura Figura 10.3.16 sutura

completa

Figura 10.3.15.- sutura.- realizamos la sutura a puntos separados, tomamos tres

pintos, iniciando desde el punto superior, inferior y luego el punto medio. 5

Indicaciones post quirúrgicas.- se le entrega al paciente una hoja con las

indicaciones en cuanto a fármacos, antibióticos, analgésicos , antinflamatorios y
medidas locales como colocación de hielo en la zona, higiene, dieta blanda y
control posterior. 5
66

11.- PRONOSTICO DESPUÉS DEL TRATAMIENTO

El tratamiento tiene como objetivo que el paciente mantenga su salud integral

de boca una buen cicatrización de la frenectomía, y más la colocación de
aparatos dando así un cierre del diastemas y corrigiendo la mordida invertida
para evitar maloclusiones futuras.

Fotos de control post-operatorios

Rehabilitación integral odontopediatría

Antes después

Cirugía frenectomía

Antes después
67

Ortopedia

Antes después

Arcada superior antes Arcada superior después

Arcada inferior antes Arcada inferior después

Colocación de aparatos
Antes de la colocación de los aparatos
68

Segundo control NO se observó cambio de gran importancia

Tercer control.- se observa cambios de cierre de diastema y a epezar a

cambar el cerrar OJ

Antes después

Antes de dos controles Tercer control después de un mes

Colocación del aparato

Tercer control después de un mes
69

Cuarta cita

Foto del tercer control Foto del control cuarto control después de
15 días

Foto del segundo control

Foto del curto control
 70

Foto del antes dela colocación del Foto de control después de un mes y medio
aparato

Fotos del antes de la colocación del aparato Foto de control después de un mes y medio

Foto del antes de color el aparato de Foto de control después de un mes y

ortopedia medio
71

12.- DISCUSIÓN

En nuestro caso clínico se realizó una rehabilitación integral en

nuestro paciente de odontopediatría, empezando desde lo más sencillo hasta
lo más complejo. Incluyendo una atención multidisciplinaria para llegar al éxito
de nuestro tratamiento.

La OMS en 1969 “define la rehabilitación integral como parte de

la asistencia médica encargada de desarrollar las capacidades funcionales y
psicológicas del individuo y activar sus mecanismos de compensación, a fin de
permitirle llevar una existencia autónoma y dinámica”. Una rehabilitación
integral es fundamental con un enfoque multidisciplinario para obtener todas
las perspectivas necesarias y así realizar una correcta resolución del
tratamiento. 1 El tratamiento multidisciplinario en odontopediatría nos lleva a
optimizar resultados clínicos y tener una visión más amplia y exitosa en
cavidad bucal.

Una rehabilitación integral, en odontopediatría es importante el

acondicionamiento que llevo al éxito del tratamiento, en el presente caso se
realizó la técnica decir mostrar y hacer. Terán. M.( 2012) afirmo que la técnica
que más usaba era decir-mostrar-hacer mostrando resultados beneficiosospara
los estudiantes. Pero McHayleh y col, en la Universidad de Saint Joseph en
Beirut, quienes observaron que la técnica más empleada fue la de modelación,
en 53%, en este tipo de pacientes.

Lopera,M ,y col, (2013) afirma que la técnica de acondicionamiento

decir, mostrar y hacer ha mostrado gran aceptación en nuestro paciente dando
así el éxito del tratamiento y su mismo. Figueiredo wl. (2002) demostró que
predominó el comportamiento positivo con la técnica decir-mostrar-hacer,
donde esta técnica fue la más usada en pacientes con comportamiento
positivo, por ser bastante sencilla y que a menudo funciona.16

Alvarez, T , y col, (2013) ha demostrado que la fisiopatología normal de

frenillo labial superior , indica que en la mayoría de los casos, el diastema
72

interincisal presente en la dentición mixta se cierra con la erupción de los

caninos superiores permanentes, pero en ocasiones esto no puede suceder.
Para realizar un buen diagnóstico si el frenillo es patológico se debe realizar el
test de Garber. 17Si esta es transpapilar o papilar será necesario realizar la
frenectomía debido a que la interposición del tejido mucoso no permitirá el
cierre del diastema. Cuando se realizó dicho test a nuestro paciente se observó
isquemia de la papila interincisal e inserción baja y problemas de manejo del
labio supeiror. Huang y Creath realizaron una revisión de los factores
etiológicos de los diastemas interincisal y se observó anomalías dentales y
maloclusiones, que incluyen alteraciones de tamaño, forma y posición de los
dientes adyacentes y patrones de oclusiones anormales como incisivos
rotados, maloclusión clase II división I. 18

La ortodoncia interceptiva tiene grandes beneficios entre más temprano

sean tratados estas alteraciones se lograra mejorar los resultados y se evitara
problemas mayores. Hernández (2011), indica que la atención temprana de las
maloclusiones devuelve la armonía y funcionalidad. Echarri L. (2009);
demuestra que las placas activas fueron creadas por Schwarz, son más usadas
en la dentición mixta y son diseñadas para algunas funciones, pero son muy
limitadas para los movimientos en masa de los dientes. Quiros. A. (2000)
demostró que las placas hawley en las cuales tienen resortes incorporados
más un tornillo de expansión se han observados buenos resultados en
mordida invertida anterior pero el éxito todo depende de la constancia que se
coloque las pacas y el tiempo que se mantenga en cavidad bucal. 19

Ustrell y Duran, 2002 demuestra que las placas activas son las que van
a tener acción sobre las piezas dentarias y pueden producir movimientos
dentales sin control radicular, por otra parte las placas pasivas son las que no
van a realizar movimientos directos sobre las piezas dentarias 7.

Mediante un buen diagnóstico y un plan de tratamiento bien ejecutado y

el apoyo de las diferentes disciplinas odontológicas se ha llegado a un
tratamiento exitosos y de buenos resultados y con observación de un año para
73

observar los cambias del antes y del después demostrando asi el confort de los
padres de familia y del paciente.

13.- CONCLUSIONES

 Una buen diagnóstico y manejo del pacientes pediátricos, se llegó a

realizar un tratamiento integral y más un manejo multidisciplinario para
llegar al éxito y el confort de los padres de familia y paciente.
 Una manejo multidiciplinario con lleva más de una especialidad en la
cual tiene como objetivo ser parte importante en el seguimiento del caso
y así tener éxitos en los tratamientos propuestos
 Para un buen diagnóstico de la frenectomía en dentición mixta por
presencia de frenillo hipertróficos dependerá mucho del criterio clínico, la
finalidad del tratamiento y la posterior colocación del aparto de
ortopedia que cerrara el diastema interincisal.
 La ortodoncia interceptiva tiene como finalidad disminuir las
maloclusiones en dentición permanente y disminuyendo la complejidad
de los tratamientos.
 Todo éxito de un buen tratamiento odontológico tiene como finalidad
llegar a dejar saludable el aparato estomatológico y buena calidad de
vida.
74

15.- REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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odontopediatría como parte del equipo multidisciplinario hospitalario
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de conducta en el paciente infantil. Odontología vital. Revista escuela de
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12. Baratieri, l. N. 1993: operatoria dental. Procedimientos preventivos y
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universidad internacional del ecuador sitio web:
[Link]
76

16 ANEXOS