PARA
EL
LLENADO
LEA
EL
INSTRUCTIVO
Y
UTILICE
LETRA
LEGIBLE
E
IMPRENTA
ESTADO PLURINACIONAL DE BOLIVIA
MINISTERIO DE CULTURAS Y TURISMO
REPOSITORIO NACIONAL
OFICINA CENTRAL - DEPÓSITO LEGAL
FORMULARIO DE REGISTRO DE DEPÓSITO LEGAL DE OBRAS IMPRESAS
Nro. de Depósito Legal
DATOS DE LA OBRA
Título:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....
Libro Folleto Mapas y Planos Videos Fotografías Postales, afiches y similares
Otros: …………………………
Impreso Soporte Digital Otros:………………………………………………………………………………………………………………………
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Número de edición:……………………………… Individual Colectiva Institucional Anónima Seudónima
Lugar de publicación:…………………………… Inédita Editada Póstuma Traducción Compilación
Tiraje:…………………………………………… Temática de la obra:…………………………………………………………………………………….
Número de páginas:…………………………….. Observaciones Generales:………………………………………………………………………………
Formato:………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………..
DATOS DEL AUTOR
Nombre: ............................................................................. .................................................................C.I.:.......................................
Lugar y fecha de nacimiento:..............................................................................................................................................................
Dirección:.............................................................................................. Correo electrónico: .............................................................
Teléfonos fijo y celular:...................................................................................................Ciudad: ......................................................
DATOS EDITOR / RIAL: ...................... ..............................................................................................................................
Nombre responsable de la Editor/rial: ........................................................................ Dirección:..................................................
Correo electrónico:.................................................................Tel. y Cel. ................................... Ciudad: ..........................................
NOMBRE DE LA IMPRENTA: .................................................................................................NIT:....................................
Nombre del responsable de la Imprenta: ........................................................................ Dirección:..................................................
Correo electrónico:.................................................................Tel. y Cel.: ................................... Ciudad: .........................................
.
DATOS DEL SOLICITANTE: .............................................................................................................................................
Dirección: .............................................................................................Teléfonos fijo y celular: ......................................................
Correo electrónico: ......................................................................................................... Ciudad: .....................................................
En representación de: .........................................................................................................................................................................
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Lugar y fecha de solicitud Firma del solicitante
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V° B° Registros Depósito Legal V° B° Repositorio Nacional
CERTIFICADO DE CUMPLIMIENTO
El Repositorio Nacional, certifica que................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................
ha realizado la entrega de 5 (cinco) ejemplares por concepto del cumplimiento del Depósito Legal.
La Paz,............. de................................................
V° B° Repositorio Nacional
NOTA. Este formulario constituye una declaración jurada a los datos expresados por el solicitante.
DIRECCIÓN REPOSITORIO NACIONAL – DEPÓSITO LEGAL: Calle Junín No. 608, esquina Plaza Murillo.
Teléfono (591) 2-203236 - Fax: (591) 2-202628 Correo Electrónico: [email protected] / [email protected]
Plazo de entrega: El responsable del registro debe entregar 5 ejemplares en un plazo de 30 días de concluida la impresión de la obra.
