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Balance Trimestral de Precursores

Este documento presenta el formato para el balance trimestral de estupefacientes que deben presentar las oficinas farmacéuticas y farmacias de establecimientos de salud. El formato incluye secciones para la clasificación del establecimiento, los datos del establecimiento, el representante legal, el director técnico, y una tabla para registrar el saldo anterior, ingresos, egresos y saldo actual de cada producto farmacéutico controlado. El director técnico, representante legal y sello del establecimiento deben firmar el document

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Este documento presenta el formato para el balance trimestral de estupefacientes que deben presentar las oficinas farmacéuticas y farmacias de establecimientos de salud. El formato incluye secciones para la clasificación del establecimiento, los datos del establecimiento, el representante legal, el director técnico, y una tabla para registrar el saldo anterior, ingresos, egresos y saldo actual de cada producto farmacéutico controlado. El director técnico, representante legal y sello del establecimiento deben firmar el document

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FORMATO BALANCE TRIMESTRAL DE ESTUPEFACIENTES

D.L. N° 22095 y D.S. N° 023-2001 SA – LISTA II A

Trimestre …………………….Año…………………

I. Clasificación Del Establecimiento


1) Oficina Farmacéutica: a) Botica b) Farmacia
2) Farmacia de establecimiento de Salud

II. Nombre Comercial Del Establecimiento……………………………………………….....................

Razón Social ………………………………………..……………….RUC……………………........

Dirección………………………………………………………………Distrito…………….……….

III. Representante Legal y/o propietario……………………………………..…….…………………….

Teléfonos ……………………………………… Email …….………………..……………………..

IV. Q.F. Director Técnico ……………………………………………………C.Q.F.P………………….

Teléfonos……………………………………. Email…………………………………………......
Dirección Fiscal………………………………………………………………………………………

NOMBRE DEL PRODUCTO SALDO TOTAL TOTAL EGRESOS SALDO


FARMACEUTICO EN DCI F.F.(3) ANTERIOR INGRESOS (VENTA, OTROS) ACTUAL
(1) (2) (4) (5) (6) (7)

venta* Otros*

Leyenda:
1. DCI 6. *Venta (Total recetas por producto farmacéutico);
2. Concentración. *otros (saldos descartables, Devolución al proveedor).
3. Tab, amp, parche, etc u otros). Anexar copia de documentos
4. Saldo del trimestre anterior sustentatorios: oficio autorizado por la autoridad,
5. Total de adquisiciones en el trimestre facturas y/o guías de remisión, u otros.
(Anexar copia de documento) 7. Saldo actual

……… …………..……………… ……………….. ……………………………… …………………………………………………………...


Q.F. DIRECTOR TECNICO SELLO DEL REPRESENTANTE LEGAL Y/O PROPIETARIO
FIRMA Y SELO ESTABLECIMIENTO FIRMA Y NOMBRE COMPLETO
N. C.Q.F.P…………………... N. DNI………………………...............

www.disalimasur.gob.pe Av. Saenz Peña N. 261- Barranco


Telefono: 2488035

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