INSTITUCION DEL SISTEMA UNIDAD OPERATIVA COD. UO COD.
LOCALIZACION NUMERO DE
PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA HISTORIA CLÍNICA
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE EDAD CÉDULA DE CIUDADANIA
SERVICIO SALA CAMA PRIORIDAD FECHA DE TOMA
CONTRO
URGENTE RUTINA
L
1 HEMATOLOGIA 2 UROANALISIS 4 QUIMICA SANGUINEA
ELEMENTAL Y TRANSAMINASA PIRÚVICA
BIOMETRIA HEMÁTICA INDICES HEMÁTICOS GLUCOSA EN AYUNAS
MICROSCOPICO (ALT)
TIEMPO DE GLUCOSA POST TRANSAMINASA
PLAQUETAS GOTA FRESCA
PROTROMBINA (TP) PRANDIAL 2 HORAS OXALACÉTICA (AST)
T. TROMBOPLASTINA
GRUPO SANGUÍNEO PRUEBA DE EMBARAZO UREA FOSFATASA ALCALINA
PARCIAL (TTP)
RETICULOCITOS DREPANOCITOS CREATININA FOSFATASA ACIDA
HEMATOZOARIO COOMBS DIRECTO BILIRRUBINA TOTAL COLESTEROL TOTAL
CÉLULA L.E. COOMBS INDIRECTO BILIRRUBINA DIRECTA COLESTEROL HDL
TIEMPO DE
COAGULACION
TIEMPO DE SANGRIA 3 COPROLOGICO ACIDO URICO COLESTEROL LDL
COPROPARASITARIO PROTEINA TOTAL TRIGLICERIDOS
COPRO SERIADO ALBUMINA HIERRO SERICO
SANGRE OCULTA GLOBULINA AMILASA
INVESTIGACION DE
POLIMORFOS
INVESTIGACIÒN DE
ROTAVIRUS
5 SEROLOGIA 6 BACTERIOLOGIA 7 OTROS
VDRL LATEX GRAM FRESCO
AGRUTINACIONES
ASTO ZIEHL CULTIVO - ANTIBIOGRAMA
FEBRILES
MUESTRA
HONGOS
DE:
CODIGO
NOMBRE DEL NUMERO
FECHA HORA FIRMA
PROFESIONAL DE HOJA
SNS-MSP / HCU-form.010A / 2008 LABORATORIO CLINICO - SOLICITUD
INSTITUCIÓN DEL SISTEMA UNIDAD OPERATIVA COD. UO COD. LOCALIZACIÓN NUMERO DE
PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA HISTORIA CLÍNICA
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE EDAD CÉDULA DE CIUDADANIA
PERSONA QUE RECIBE PROFESIONAL SOLICITANTE SERVICIO SALA CAMA PRIORIDAD FECHA DE ENTREGA
CONTRO
URGENTE RUTINA
L
1 HEMATOLÓGICO 3 COPROLÓGICO
g/
HCTO % HB
dl
VCM RETICULOCITOS COLOR HEMOGLOBINA ESPORAS FIBRAS
VELOCIDAD DE mm GLÓBULOS
HCM DREPANOCITOS CONSIST. MICELIOS ALMIDÓN
SEDIMENTACIÓN h ROJOS
mm GRUPO - FACTOR
PLAQUETAS CHCM pH POLIMORFOS MOCO GRASA
c Rh
mm COOMBS TROFO
LEUCOCITOS HIPOCROMIA PROTOZOARIOS QUISTE HELMINTOS HUEVO LARVA
c DIRECTO ZOITO
COOMBS
METAM % BASOF % ANISOCITOSIS
INDIRECTO
TIEMPO DE
CAYAD % MONOC % POIQUILOCIT.
SANGRÍA
TIEMPO
SEGME % LINFO % MICROCITOSIS DEPROTROMBIN seg
A
TIEMPO T.
EOSIN % ATIPI % POLICROMAT.
PARCIAL seg
2 UROANÁLISIS 4 QUÍMICA
UNIDAD DE VALOR DE UNIDAD DE VALOR DE
ELEMENTAL MICROSCÓPICO DETERMINACIÓN RESULTADO
MEDIDA REFERENCIA
DETERMINACIÓN RESULTADO
MEDIDA REFERENCIA
LEUCOCITOS TRANSAMINASA
DENSIDAD GLUCOSA EN AYUNAS
POR CAMPO PIRUVICA (ALT)
PIOCITOS POR TRANSAMINASA
pH GLUCOSA 2 HORAS
CAMPO OXALACETICA (AST)
ERITROCITOS FOSFATASA
PROTEÍNA UREA
POR CAMPO ALCALINA
GLUCOSA CÉLULAS ALTAS CREATININA FOSFATASA ACIDA
CETONA BACTERIAS BILIRRUBINA TOTAL COLESTEROL TOTAL
HEMOGLOBINA HONGOS BILIRRUBINA DIRECTA COLESTEROL HDL
BILIRRUBINA MOCO ACIDO ÚRICO COLESTEROL LDL
UROBILINOGENO CRISTALES PROTEÍNA TOTAL TRIGLICÉRIDOS
NITRITO CILINDROS ALBÚMINA HIERRO SERICO
LEUCOCITOS GLOBULINA AMILASA
5 SEROLOGIA 6 BACTERIOLOGÍA 7 OTROS
VDRL LATEX
AGLUTINACIONE
ASTO
S FEBRILES
CODIGO
NOMBRE DEL NUMERO
FECHA HORA FIRMA
PROFESIONAL DE HOJA
SNS-MSP / HCU-form.010B / 2008 LABORATORIO CLÍNICO - INFORME
