Nefrología AG Dr.

: Daniel Segura
TEMA: a metabolizar (met. Celular, [Link]ático) va a liberar
CO2, quien lo va a agarra es el glóbulo rojo y lo transporta
DESEQUILIBRIO ACIDO-BASE hasta los alveolos y lo intercambia por O2, pero ese CO2
ha venido de nuestro propio organismo.
El equilibrio acido-base tiene mucho que ver con los
Es el Logaritmo negativo de la concentración de protones.
hidrogeniones.
• El Ph no es más que un artificio matemático para
 Es el mantenimiento de un nivel normal en la concentración
informarnos la concentración de protones (ácidos).
de iones hidrogeno (H+) en los fluidos del organismo. El (H+)
• El Ph tendrá un valor en rango fisiológico, el cual estará en
es un protón.
función de la [H+]), y que es de (7.40 +/-4) denominado
Por el hidrogeno que va a tener una carga (+) tiende a
Eudremia.
poner acido cualquier ambiente, sea un ambiente sólido,
[H+] normal = 40+/-4 nEq/L determina un Ph7.40 +/-4 Eudremia
liquido o gaseoso lo vuelve acido, en el organismo hay
[H+] mayor de 40 nEq/L determina un Ph< 7.36 = Acidemia
una concentración que le dará un grado de acidez
[H+] menor de 40 nEq/L determina un Ph> 7.44 = Alcalemia
fisiológico, a mayor cantidad de H (+) más acido, a mayor
cantidad de H (+) más básico o menos acido.
• La concentración de iones (H+) de una solución determina su El Ph no es nada más que el potencial de hidrogeniones, el
grado de acidez. Ph tiene una formula complicada que no vale la pena
memorizar (es 6,1 por el logaritmo inverso de la relación del
Para la determinación del grado de acidez es importante
HCO3 con el CO2….), nadie saca el Ph por formula, nos
la concentración de (H+), no tanto el bicarbonato, es más
entregan en una tira reactiva con su gasometría, pero es
el hidrogenión, cuando veamos (alcalosis… dijo el Dr.)
importante saber de dónde viene el Ph, tiene un valor
acidosis vamos a ver que más que la perdida de
asignado para nuestro organismo que es de 7,4 + o – 0,4
bicarbonato puede ser la ganancia de hidrogeniones.
• Dicho equilibrio representa el efectivo funcionamiento de en ese rango es fisiológico, a mayor Ph se llama alcalosis, a
menor Ph es acidosis.
mecanismos reguladores.
**La importancia de mantener un Ph 7.40+/-4 ó [H+] 40+/-4nEq/L
radica en que variaciones significativas del Ph ocasionan trastornos en
la fisiología cardiaca y en la disponibilidad de O2 a los tejidos.
** Se ha demostrado que Ph<7.20 ó >
7.60 implican una alta mortalidad.

Hay una importancia para

mantener el Ph en 7, 4 todos
Vamos a definir acido cualquier sustancia que libere (H+),
nuestros órganos funcionan a ese Ph, a un Ph alterado no
por ejemplo el alcohol, cuando uno consume alcohol
va a funcionar los órganos, sobre todo el corazón que
etílico, en el organismo eso se va a convertir en acido,
tiene una función contráctil y esa contractibilidad todo el
entonces el alcohol es una sustancia con tendencia a la
tiempo va a liberar ácido láctico y ese ácido tiene que ser
acides.
barrido, evidentemente gracias al Ph, si no se logra eso el
Las bases son sustancias que tienden a tomar hidrógenos,
ácido láctico se acumula y el corazón falla, en otros
un ejemplo es el bicarbonato, el HCO3 va adquirir un
órganos pasa lo mismo.
hidrogeno y va a ser (HCO3+H = H2CO3) y se convertirá a
acido carbónico, entonces el HCO3 va a agarrar un H+
Existen Ph incompatibles con la vida, un Ph menor a 7,2 es
libre que está acidificando un medio y lo va a convertir en
incompatible, el corazón va ir fallando, igual un Ph menor
(H2O+CO2) en un ácido volátil (CO2) y fácil de disolverse.
a 7,6 es incompatible con la vida.
 ACIDO: que libera H+
 BASE: que absorbe H+
MECANISMOS REGULADORES
El equilibrio Ácido-base se mantiene a expensas de la
El organismo tiende a la ganancia de ácidos, (protones), [H+], como
eliminación de ácidos, mecanismos que tienen asiento en el
resultado final de procesos metabólicos.
pulmón (variando la concentración de CO2), y en el riñón
Esta ganancia de Ácidos surge de:
(eliminando ácidos fijos no volátiles y regenerando HCO3)
*-El metabolismo oxidativo produciendo CO2 (ácido volátil eliminado
Los mecanismos que regulan el Ph son llamados
por los pulmones).
mecanismos buffer o amortiguadores.
*-El Metabolismo de Hidratos de carbonos y grasas produciendo
SISTEMAS BUFFER
Cetoacidos y Ácido láctico que posteriormente se metabolizan.
El organismo posee tres mecanismos o líneas de defensa para
*-El Metabolismo de las proteínas de la dieta produciendo Ácidos
mantener el pH en valores compatibles con la vida:
fijos no volátiles, los cuales son eliminados por el riñón, mediante los
1. Amortiguadores celulares
mecanismos del Amonio y Acidez titulable..
2. regulación pulmonar de la pCO2 .
3. resorción y eliminación renal de bicarbonato y la excreción de ácido
El organismo siempre tiende a la ganancia de ácidos [H+],
El 1º son los amortiguadores celulares, son los más rápidos,
por diferentes razones, todo lo que comemos se va a
todas las células tienen la capacidad de reabsorber un
metabolizar, los azucares se metabolizan y esto pasa
poco de ácido, el medio acido está en el espacio
forman ácidos cetonicos, ácidos carbónicos, ácidos grasos
extracelular, si en algún momento el organismo detecta
a través de la alimentación, lo que desechamos por los
que hay una acidosis leve, lo primero que van a hacer las
pulmones es (CO2) que también es acido, entonces el
células es captar ácidos para sí mismas y regular el líquido
organismo tiende a formar ácidos, y para esto sirven los
extracelular, pero su capacidad es mínima.
mecanismos de compensación, esta ganancia de H+ es
por el metabolismo oxidativo, todo lo que el organismo va
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El 2º es el pulmón, elimina CO2 permanentemente, va
votando CO2.
El 3º es el riñón que cumple 2 funciones: bota ácidos y
reabsorbe HCO3.

Tampones extracelulares:
Sistema amortiguador HCO3/CO2

Asume 40% de sobrecarga ácida

En el organismo vamos a tener CO2 que es una acido, SISTEMA RENAL

este se suma al H2O, ambos hacen un ácido carbónico, la Control renal
célula lo que está haciendo es absorber CO2+H2O que  Filtración de HCO3
tiene la célula se forma acido carbónico.  Secreción de H+ adicionales en los
Por el contrario cuando hay H2CO3 y lo que necesito es túbulos
HCO3, la célula va a liberar un H+, HCO3 y Na.  Producción de HCO3 de novo
CO2+H2O = H2CO3  Por cada molécula de HCO3 filtrado
H2CO3 = H+, HCO3, Na se elimina 1 H+
En el sistema renal existen 2 o 3 segmentos donde va a
Tampones intracelulares: regular el equilibrio acido-base, pero el más importante es
 Sistema amortiguador PO4H2/PO4H- el túbulo proximal, (dijimos que las células del túbulo
proximal son grandes, con múltiples organelos y tienen una
 superficie de absorción elevada), cumple muchas
 Como tampón intracelular asume 60% de sobrecarga acida, funciones entre ella regular el equilibrio acido-base.
solo 8% LEC En condiciones normales por el glomérulo se filtra ácidos,
 Proteínas eso va al túbulo y el túbulo si no lo necesita lo va a eliminar
Existen otros sistemas más complicados que van a formar porque nuestro riñón elimina acido (H+), pero el HCO3
el amonio, ya no tiene que ver con el CO2 sino con las también se filtra y el HCO3 nos es útil, entonces elHCO3 se
proteínas de la dieta, vamos a tener el ácido clorhídrico+ reabsorbe en el túbulo proximal, se reabsorbe en un 85%,
un amonio, van a formar el amoniaco, este último es polar en otros segmentos se forma HCO3.
y es más fácil de eliminar.
SISTEMA RESPIRATORIO: COMO SE REABSORBE EL HCO3?
• Amortigua la carga ácida que representa el CO2 proveniente Debemos recordar diuréticos… que diurético actúa en el
del metabolismo oxidativo en los tejidos. TP…la acetazolamida que es un inhibidor de la anhidrasa
• •El 90% del Dióxido de Carbono es transportado en sangre carbónica. El HCO3 no se reabsorbe como HCO3, el túbulo
dentro del glóbulo rojo, donde se transforma por acción de la no tiene esa capacidad de reabsorber como tal al HCO3,
anhidrasa carbónica en Bicarbonato el cual es llevado al al no tener esa capacidad necesita de la anhidrasa
pulmón para ser eliminado como CO2 con la ventilación carbónica.
alveolar.
Cuando tenemos CO2 en exceso esta es llevada por el Túbulo proximal
glóbulo rojo al pulmón, y esta es eliminada, y el glóbulo Esta es una célula tubular, se
rojo lleva O2 al organismo, y esto lo hace de manera diferencian la luz del túbulo
fisiológica, si tenemos acidosis, tenemos exceso de ácidos, y el líquido intersticial que se
el pulmón va aumentar la frecuencia respiratoria para conectara con los capilares
eliminar más rápido el CO2. donde se va a reabsorber, el
Si por el contrario estoy en alcalosis, va a disminuir la HCO3 llega al túbulo y el
frecuencia respiratoria. organismo necesita ese
HCO3, entonces lo une a un
H+, (HCO3+H=H2CO3), formando ácido carbónico, ahí
actúa la anhidrasa carbónica, lo que esta hace es que
este ácido carbónico se desdoble y va a formar
(H2CO3= H2O + CO2) y sucede lo mismo que en el
metabolismo celular, el H2O y el CO2 se reabsorben fácil
por las células, el H2O y el CO2 entran fácilmente a las
células, recordemos que se ha prestado un (H+), en la
célula nuevamente el (H2O + CO2=H2CO3) vuelven a
formar ácido carbónico, nuevamente por la anhidrasa
COMPENSACIÓN RESPIRATORIA: carbónica, (H2CO3= H + HCO3), el (H+) que nos hemos
 La H+ plasmática es sensada en el cuerpo carotídeo y en LCR prestado se lo devolvemos a la luz tubular para que vuelva
por quimiorreceptores en el bulbo a ser el mismo efecto, (entonces este H+ sale da una
 Cuando la H+ aumenta estimulan el centro respiratorio y la vuelta y vuelve a entrar para que se una al HCO3 forme
eliminación de CO2 ácido carbónico, se transforme en H2O y CO2, pasen a la
 Fenómeno inverso si disminuye H+ célula y el HCO3 ya pueda reabsorberse).

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El diurético inhibidor de la anhidrasa carbónica, la
acetazolamida, lo único que hace es inhibir esta ACIDOSIS METABÓLICA
conversión para que podamos eliminar todo eso. Se presenta por una ganancia de ácido o perdida de
bicarbonato, es el más complicado.
El HCO3 no se reabsorbe como HCO3, necesita un H+, se Nosotros ganamos ácidos en la hipoxia (ganamos ácido
convierte en H2CO3, ahí actúa una enzima que es la láctico), la diabetes) por la Cetoacidosis), la insuficiencia
anhidrasa carbónica, hace que libere H2O Y CO2, ambos renal (recordemos que el TD eliminaba H+ pero si está mal,
fáciles de reabsorber por la célula, este dentro de la célula no va eliminar). Perdemos HCO3 en las diarreas, entonces
H2CO3 devuelve el H+ que me he prestado y el HCO3 todas las condiciones que nos hacen ganar ácidos o
pasa a la célula. perder HCO3 nos va a llevar a una acidosis metabólica.
Túbulo distal
En el túbulo distal es un poco Una persona normal gana de 50 a 80 mEq de ácidos fuertes producto
más sencillo, en realidad estos del catabolismo proteico, pierde por riñón una cantidad igual de
son los que secretan H+, no ácidos. Entonces el balance es cero, cuando esto se altera y la
tiene que ver con el HCO3, si producción de hidrogeno supera la eliminación se produce acidosis.
hay exceso de H+ van a PARAMETROS
secretarlo para disminuir la  Disminucion de ph por debajo de 7.35
acidosis en el cuerpo.  Bicarbonato inferior a 21 mEq/l
 pco2 por debajo de 35 ya que se produce hiperventilacion
TRASTORNOS ACIDO-BASES como mecanismo de compensación
Trastornos respiratorios y metabólicos. El HCO3 normal es de 21 a 24 mEq/l, el pCO2 normal es 38
En los trastornos dijimos cuando el +- 2, si baja el HCO3 en compensación el pCO2 tendría
Ph esta elevado= alcalosis que bajar, el mecanismo de compensación ya a ser
Cuando el Ph está bajo= acidosis aumentar la frecuencia respiratoria.
Tenemos 2 grandes grupos las acidosis y las alcalosis, el Px con DM con glicemia de 400mg/dl, ha hecho
mecanismo celular es muy débil y no sirve para compensar cetoacidosis, el organismo esta intoxicado con
por mucho tiempo. Los que sirven para compensar son el Cetoacidos, al aumentar la frecuencia respiratoria y baja
pulmón y el riñón, por ende hay acidosis respiratoria y el pCO2 en compensación.
metabólica y hay alcalosis respiratoria y metabólica.
El nombre viene del origen del trastorno que está en el Causas de acidosis metabólica
pulmón o en el riñón.

Entonces el Ph fisiológico es 7,4, si es acidosis el

Ph esta entonces en las 2 acidosis:
Acidosis metabólica
Acidosis respiratoria
Si fuese respiratorio: cuál es el problema: sube CO2 o baja
HCO3??... sube el CO2, entonces esta con doble fecha
cual es el origen de la patología, lo que sucede es que el
CO2 se ha elevado, por compensación el organismo
siempre compensa o para arriba o para abajo, SI BAJA
ACIDOS=TIENEN QUE BAJAR LAS BASES, ES LA Lee el cuadro: recalca que el alcohol en su forma metanol
COMPENSACION, SI BUBE BASES=TIENE QUE SUBIR ACIDOS, que está en las bebidas alcohólicas adulteras provoca
siempre va estar equilibrio o para arriba o para abajo. acidosis severa fatal.
 En la ACIDOSIS RESPIRATORIA LO QUE HA SUBIDO
ES EL CO2, el organismo para equilibrar el Ph lo Anión GAP o brecha anionica
que ha hecho es subir el HCO3, se ve en el • Representa los aniones no
cuadro. medidos que se encuentran
 En a ALCALOSIS RESPIRATORIA: baja el pCO2, en normalmente en el plasma.
compensación el HCO3 también baja • Valor normal 10-12 mEq/L
 En la ACIDOSIS METABOLICA: baja el HCO3 y en • Los aniones no medibles
compensación baja el pCO2. incluyen proteínas anionicas,
 En la ALCALOSIS METABOLICA: sube el HCO3 y sulfatos, fosfatos y aniones
sube el pCO2. orgánicos.
Les dije que la acidosis metabólica es el único trastorno
que se da o por perdida de HCO3 o por la ganancia de
ácidos, como podemos discriminar eso con una
gasometría, la clínica me ayuda pero hay una manera de
saber con la gasometría, y es importante para el
tratamiento,… el tratamiento de un acidosis metabólica es
darle HCO3, pero no a todos.
Si pierde HCO3 tengo que dar HCO3, si lo que está
haciendo es ganar ácidos no le hace falta el HCO3, y para
esto hago la brecha anionica o anión gap para saber si le
falta HCO3 o le sobra ácidos.

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FORMULA: Fármacos hipnóticos sedantes, alguien que esta drogado
Calcular el hiato aniónico bajo sedantes no respira ni con la misma fuerza ni con la
HA= Na-(Cl + HCO·)= 9 +/- 3 mEq/L misma frecuencia, Px con AVC, si el centro de comando
Por encima de este resultado es anión GAP elevado y no le dice que respira, la persona no va a respirar,
significa que no necesita HCO3. obstrucciones, que se haya tragado un cuerpo extraño, el
Ejemplos: asma, EPOC, silicosis, bronquitis, SDRA, baro trauma,
Vamos a manejar los valores normales asi: ventilación mecánica que esté conectado a una máquina
 Na=140 y no le estén dando el suficiente flujo
 CL= 105 Alteración muscular, donde el cerebro está bien, el
 HCO3=21 pulmón igual pero los músculos no responden como en la
AG: 140 – (105 + 11)= 24 poliomielitis, si la columna es mal y molesta al pulmón
Significa que es un anión GAP elevado y significa que no como el la cifoescoliosis, lee el cuadro, una persona obesa
requiere HCO3, por más de que en la gasometría les haya extrema que tiene un IMC mayor a 40, tiene mas grasa
salido bajo el HCO3 el Px no necesita HCO3. que musculo, los músculos del diafragma no van a poder
respirar, en todos esos casos el pulmón no puede eliminar
AG= 130 – (110 + 11)= 9 CO2 y se produce acidosis respiratoria.
No es un anión GAP levado y si necesita HCO3, muchas
veces se les llama acidosis metabólica hipercloremicas o DIAGNOSTICO: en la gasometría
normocloremicas, si se dan cuenta aquí quien determina vamos a ver:
es el cloro si se han dado cuenta, entonces no se basen en  El Ph menor a 7,36
una simple gasometría, hagan siempre su anión GAP.  Lo que sube primero es el
pCO2 (VN=38+-2), se eleva
ALCALOSIS METABÓLICA más de 40
• Se caracteriza por elevación primaria de bicarbonato y por  El organismo ahorra HCO3 para que ambas se
ende aumento del ph. igualen
• Las causas más frecuentes son vómitos o succión gástrica,
uso de diuréticos, ingestión exagerada de álcalis en forma de ALCALOSIS RESPIRATORIA
antiácidos o citratos. Disminución primaria de la pco2 por incremento en la ventilación. El
• Se produce un déficit de potasio y depleción de volumen CO3H disminuye discretamente como compensación.
Cuando uno vomita, en la cámara gástrica hay ácido
clorhídrico, cuando uno vomita pierde estos ácidos y el Si en la acidosis era que no respiraba bien, aquí hay
organismo empieza a ganar HCO3, el uso de diuréticos hiperventilación, gente que está bajo estrés, infecciones,
sobre todo la acetazolamida, por ingestión de álcalis, hay personas que están nerviosas, el susto, el miedo, el pánico,
muchas personas que toman HCO3 por problemas todos ellos empiezan a hiperventilar, o personar que hacen
gástricos y generalmente están con hipokalemia estos Px y ejercicio empiezan a respirar rápido y de repente les dan
deshidratados. mareos, lo que necesitan estas personas es una bolsa para
Al ser una alcalosis metabólica, el no eliminar tanto CO2.
Ph va estar aumentado, el HCO3
también elevado, cuando no está
compensado ósea al inicio del
problema el pCO2 va estar normal,
pero luego para la compensación
el pCO2 también se eleva

ACIDOSIS RESPIRATORIA
• Ocurre un aumento de la pco2 debido a hipoventilacion
alveolar el sistema respiratorio.

• Hay un aumento del bicarbonato como compensación en Entonces hay una disminución primaria del CO2, porque
varios dias lo que hace que el ph no se altere mucho ni tan aumenta la frecuencia respiratoria o la capacidad
rápido manteniendo una acidosis compensada espiratoria, por ende disminuye el CO2, y lo que va hacer
Si el pulmón cumple la función de eliminar CO2, en qué el organismo es aumentar el Ph, y si disminuye el pCO2,
condiciones habrá acidosis respiratoria…EPOC. disminuye también el HCO3.

CAUSAS: Primero baja el pCO2 de 38 ha

• Aumento de la PaCO2 bajado a 23, el HCO3 está casi
• Secundaria a: cerca de lo normal (en una no
compensada (al inicio de la
enfermedad, cuando ya se
compensa ven que el pCO2
sigue bajo 23, al HCO3 no le
queda más que bajar, la única
forma de que no baje el HCO3
es que se resuelva el problema
de origen (que disminuya la frecuencia respiratoria), en
ese caso se compensa solo.

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Este diagrama es interesante y fácil: todo parte de EJEMPLO:
conocer el Ph normal: que es de 7, 4 +o- 0,4. El HCO3 ha bajado de 21 a 10, ha bajado 11 puntos:
 Si el Ph esta menor a esto es una acidosis 1,5 *11= 16,5 (a este resultado lo sumo 8)
 Ver si se ha alterado el HCO3 o el pCO2 16.5 + 8= 24,5
Si el HCO3 ha bajado será metabólico *24 puntos tendría que bajar el pCO2, es decir de 38 hasta
Si el pCO2 ha subido será respiratoria 14 ahí yo digo que el pulmón ha compensado, si no ha
 Si tengo un Ph elevado 7,45 a eso lo llama alcalosis compensado esto y esta mayor a este resultado o menor a
Veo si el HCO3 está elevado es metabólica este resultado tiene un trastorno mixto.
Si el pCO2 ha bajado es respiratoria. Si no ha compensado para abajo será una acidosis
Lo único que debemos saber es: Si no ha compensado para arriba será una alcalosis
 Ph para abajo = acidosis Estos mixtos son muy complicados.
 Ph para arriba = alcalosis Lo que a mí me interesa que sepan es que hay una
 HCO3 = metabólico acidosis metabólica y respiratoria y una alcalosis
 pCO2 = respiratoria metabólica y respiratoria y que hay una fórmula de
corrección.
Hay trastornos mixtos, una persona puede tener 2
trastornos acido base a la vez, una acidosis respiratoria y Otro ejemplo:
una acidosis metabólica, o puede tener una alcalosis Hay una alcalosis respiratoria, el pCO2 ha bajado, el HCO3
metabólica sumado a una acidosis respiratoria, en esos tiene que bajar cuanto…(multiplico la pCO2 * 0,4)
casos el Ph puede estar normal. 35* 0,4 = 14
El HCO3 debe bajar 14 puntos

En la compensación debemos recordar:

Acidosis metabólica siempre recuerden la
anormalidad primaria siempre es perdida de
HCO3 o ganancia de ácidos, como
compensación el pulmón eliminara todo eso.

Alcalosis metabólica= ganancia de HCO3 o

perdida de H+, si es metabólica siempre el pulmón
va a compensar con disminución de la
ventilación.

Acidosis respiratoria, el problema es en el pulmón

ha hipoventilado, en compensación el riñón va a
COMPENSACION: producir HCO3 por la anhidrasa carbónica.

Alcalosis respiratoria ha hiperventilado, como

compensación va aumentar el HCO3.

Cuando les hablo de compensación hay un rango de

compensación, en una acidosis metabólica, el HCO3 de
21 ha bajado a 10, lo que voy a esperar es que el CO2
también baje, pero cuanto tiene que bajar por cada 10
de HCO3 que ha bajado, puede que el CO2 haya bajado
de 38 a 35 o hasta 30 que también ha baja, pero en qué
caso digo que se ha compensado…

Si tengo una acidosis metabólica el HCO3 ha bajado, la

compensación es que el pCO2 baje 1,5 por cada HCO3
que baje + 8.