Código: CV-SSMA-
INSPECCION DE EXTINTORES Registro: 00
Nº Extintor ………………………………………………………….
Tipo de Carga y/o Agente Ignifugo: …………………………. Palanca y/o manija de activación
Peso: …………………………………………………………. Pasador y/o precinto de seguridad
Recepción de Almacén: Manija de acarreo
Colgador y/o soporte de sujeción
Almacén Nº: Fecha: Manómetro
Abrazadera o sujetador de manguera
Pictograma de clase de fuego y uso
Ubicación del extintor: Trabajador: DIA MES AÑO
Manguera
Etiqueta de carga
Firma:
E F M J
Tobera
Vº Bº Supervisor de Seguridad: Firma: J A S O N D
Cilindro y/o Botella
2 2 2 2 2 2
FECHA DE INSPECCION
OBSERVACIONES 1rea semana 2da semana 3era semana 4ta semana
SI NO SI NO SI NO SI NO
1. El manómetro indica cargado (zona verde).
2. Libre de obstáculos.
3. Buena Ubicación.
4. Zona y/o extintor numerado.
5. Pictograma de clase de fuego legible
6. Pictograma de clase de forma de uso legible.
7. Etiqueta de carga legible.
8. Indica tipo de carga de agente ignifugo.
9. Posee colgador para pared.
10. Posee pasador y/o precinto de seguridad sellado.
11. Manija de acarreo y/o palanca de activación en buen estado.
12. Manguera en buen estado.
13. La tobera, pitón o pistola esta en òptimas condiciones
14. Abrazadera o sujetador de manguera en buen estado.
15. Cilindro / Botella / Cartucho impulsor en buen estado.
16. Pintura de botella y cartucho impulsor esta en buen estado.
17. Otros
Vº Bº Superv. SSMA
…………………………..……. …………………………..…….
Vº Bº DPTO. RESD. OBRA Vº Bº DPTO. SS-MA