PROTOCOLO HEMOFILTRACIÓN
TÉCNICAS CONTINUAS DE DEPURACIÓN EXTRARRENAL(TCRR)
INDICACIONES
1 . Fallo renal agudo (FRA) asociado o no con disfunción orgánica múltiple, sepsis
u otras condiciones patológicas.
Las terapias continuas constituyen el método de tratamiento sustitutivo de la función
renal en pacientes críticos con FRA más seguro, simple y efectivo. Con esta técnica se
consiguen volúmenes de ultrafiltrado (UF) suficientes para controlar la uremia en
pacientes con inestabilidad hemodinámica, nutrición parenteral total (NPT) y una
situación de hipercatabolismo.
Los criterios para el inicio de las TCRR son los siguientes:
- Oliguria < 200 ml/12 h.
- Hiperkalemia > 6,5 mmol/l
- Acidosis severa pH < 7,1
- Uremia > 30 mmol/l
- Encefalopatía urémica
- Neuropatía/miopatía urémica
- Hiper o hiponatremia > 160 ó < 115 mmol/litro
- Edema orgánico (especialmente pulmonar)
2. Sobrecarga de fluidos
Es un hallazgo común en los pacientes críticos. Por ejemplo en pacientes que
precisan gran aporte de volumen y nutrientes en el contexto de un síndrome de distrés
respiratorio del adulto y/o fallo multiorgánico con o sin función renal alterada.
Frecuentemente se observan "pulmones húmedos" con alteraciones en el intercambio
gaseoso y un flujo sanguíneo renal disminuido.
Las TCRR permiten una retirada continua y progresiva de fluidos del paciente en
ausencia de episodios de hipotensión significativos que empeoren la hipoperfusión
orgánica.
3. Disfunción miocárdica y fallo cardiaco congestivo
El incremento del gasto cardiaco, y la reducción paralela de las resistencias
vasculares periféricas que se observan durante las TCRR sugieren que estas técnicas son
un tratamiento de primera elección en pacientes con insuficiencia renal aguda asociada
con disfunción miocárdica y fallo cardiaco congestivo. Estas técnicas son bien toleradas
y especialmente útiles en pacientes con fallo severo de la contractilidad cardiaca. Hay
varios mecanismos que explican la mejoría de estos pacientes: la mejoría de las
presiones de llenado ventricular, la reducción de la precarga, el mantenimiento del
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volumen sanguíneo y la modulación del sistema renina-angiotensina, la reducción de la
postcarga y el posible aclaramiento de sustancias depresoras del miocardio. Otro factor
relevante es la disociación entre el transporte de sodio y agua durante las técnicas de
hemofiltración. Esto, junto con las características isotónicas del ultrafiltrado, pueden
llevar a un relleno vascular continuo y a una mejoría de las condiciones hemodinámicas,
mejoría difícil de obtener mediante otras técnicas como la hemodiálisis, ya que si
retiramos mucho líquido puede precipitarse un estado de bajo gasto cardiaco, pero si
tardamos mucho en retirarlo, el paciente puede entrar en edema pulmonar.
4. Cirugía cardiaca
La hemofiltración también ofrece beneficios significativos en la cirugía cardiaca,
reduciendo el tiempo de ventilación mecánica, mejorando la hemodinámica y la
oxigenación tisular, acelerando la recuperación de la función renal y reduciendo
significativamente los niveles de TNF-alfa, anafilotoxinas derivadas del complemento
(C3a-C5a) e interleukina 6.
5. Shock séptico
En pacientes con shock séptico o inestabilidad cardiovascular asociada al fallo
multiorgánico, la vasodilatación y el incremento de la permeabilidad vascular son
debidos a algunos mediadores procedentes de la degranulación de los leucocitos,
activación de las células endoteliales y la estimulación de los macrófagos. En tales
pacientes, la mejoría del control de la presión sanguínea observada durante las TRC, se
relacionaría probablemente con la continua retirada del flujo sanguíneo (por
mecanismos convectivos de adsorción y filtración) de estas sustancias vasoactivas
(TNF-alfa, interleucina-1, factor activador de las plaquetas, etc.). Además nos permite
un mejor control de los líquidos.
6. Síndrome del distrés respiratorio agudo (SDRA)
En los pacientes con Síndrome de Distrés Respiratorio del Adulto (SDRA) la mayor
ventaja de estas técnicas parece ser la retirada continua de líquidos del intersticio debida
al relleno vascular progresivo. Su uso generalizado en este tipo de pacientes necesitaría
mayor nivel de evidencia científica.
7. Corrección de las alteraciones hidroelectrolíticas y ácido-básicas
Casi cualquier tipo de anormalidad electrolítica puede ser tratada con éxito
combinando la técnica idónea con el líquido de reposición adecuado.
La eficacia de la hemofiltración para eliminar potasio es bastante baja y depende de
la concentración plasmática de potasio (por ejemplo, si la concentración plasmática de
potasio es de 6 mEq/l, una ultrafiltración de 10 litros elimina sólo 60 mEq de potasio).
La HDAVC es mucho más eficiente en el caso de hiperkaliemias agudas.
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[Link] cerebral
En los pacientes con edema cerebral y fallo renal agudo, los tratamientos
intermitentes pueden empeorar su situación clínica por un flujo postdiálisis de fluidos
dentro de la substancia gris y blanca. Este inconveniente no lo tienen los tratamientos
continuos, los cuales pueden usarse con mayores ventajas en estos pacientes.
9. Intoxicaciones
La aplicación de la hemofiltración para el tratamiento de las intoxicaciones, se basa
en que el transporte convectivo extrae las moléculas más grandes con una mayor
facilidad que la difusión (en la que se fundamenta la hemodiálisis). Una ventaja
adicional sería la falta del efecto rebote en la concentración plasmática del fármaco que
se observa con la hemodiálisis. Por consiguiente, en aquellas intoxicaciones por
substancias hidrosolubles, con una baja unión a proteínas plasmáticas, con un volumen
de distribución aparente intermedio, y en las que la extracción pueda realizarse con
menor urgencia, parece razonable aplicar la hemofiltración, la cual permite la extracción
de substancias con un peso molecular de hasta 10.000 daltons, mayor que el que permite
la hemodiálisis (hasta 500 daltons). Otras circunstancias que reforzarían la indicación de
estas técnicas serían: intoxicaciones asociadas a insuficiencia renal o desequilibrios
hidroelectrolíticos, cuando el paciente está inestable hemodinámicamente o en pacientes
con hipertensión intracraneal.
La hemofiltración, en cualquiera de sus modalidades, puede extraer tóxicos que
poseen las características farmacocinéticas antes reseñadas. Estos tóxicos son: litio,
procainamida, N-acetilprocainamida, disopiramida, digoxina, metotrexato, teofilina,
fenitoína y fenobarbital. En intoxicaciones por metanol es preferible hemodiálisis
convencional
10. Rabdomiolísis
Se ha sugerido que las TRC pueden cotribuir a la prevención del FRA, debido a la
eliminación extracorpórea de la mioglobina. Aunque el primer escalón en el tratamiento
de esta entidad sigue siendo una adecuada hidratación combinada con alcalinización
urinaria.
11. Fallo hepático
Se ha empleado en el fallo hepático agudo y en el postoperatorio del trasplante
hepático.
12. Tratamiento de la hipertermia e hipotermia
La externalización de los circuitos extracorpóreos permite el enfriamiento o
calentamiento de la sangre del paciente como tratamiento de la hipertermia o de la
hipotermia graves y refractarias al tratamiento convencional.
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ANTICOAGULACIÓN
El problema técnico más difícil con estos procedimientos es el de la coagulación del
circuito extracorpóreo, por lo que se requiere una anticoagulación prolongada que puede
incrementar el riesgo de sangrado. Por otra parte, una anticoagulación insuficiente
origina una coagulación prematura del circuito y la ineficacia de la terapia.
- Heparina no fraccionada (Heparina Na):
Recordar Heparina Na 1%: 1000 U = 1 ml. Heparina Na 5%: 5000 U = 1 ml.
Es sin duda el procedimiento más empleado.
- Para el cebado del aparato, se precisan 1000 ml. de SF + 1000 U. de Heparina Na
(10 mg Heparina Na al 1%) para anticoagular el sistema.
- Previo a comenzar el funcionamiento de la hemofiltración, poner bolo de 20 mg
de Heparina Na (2000 U) al paciente.
- Posteriormente se precisa de una infusión continua de Heparina Na. Se infunde
por la rama arterial entre 5 y 10 U/kilo/hora (75 Kg entre 5-7,5 mgr/hora):
Dilución 18 cc. S. Glucosado 5% (1 ml = 5000 U) + 2 cc de Heparina Na
al 5% (10000 U = 100 mgrs)
Así la dilución queda de la siguiente forma 1 ml = 5 mgr. = 500 U.
En la siguiente tabla se muestran las equivalencias en ml/h de perfusión
respecto a los mgrs/hora.
0,5 cc 2,5 mgr.
1 cc 5 mgr.
1,5 cc 7,5 mgr.
2 cc 10 mgr.
2,5 cc 12,5 mgr.
3 cc 15 mgr.
El control de laboratorio que requiere esta anticoagulación es la determinación del
TTPA. Los controles deben hacerse inicialmente cada 6 horas y la frecuencia de
controles posteriores dependerá del resultado como la duración de los filtros, de la
presencia de sangrado, etc. El objetivo es TTPA inferiores a 40 segundos en rama
venosa (sistémico) y valores entre 1,3 y 1,5 veces el control en rama arterial (entrada del
filtro tras conexión de bomba de heparina Na).
En pacientes con coagulopatía severa o hemorragia se puede prescindir de
anticoagulante, con supervivencias de filtro aceptables.
Valorar no anticoagular ante la presencia de Plaquetopenia (< 50.000), TTPA > 60
seg. INR > 2, Sangrado espontáneo/CID.
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Hay otras posibles pautas de anticoagulación, que se pueden ir añadiendo al
protocolo al avanzar en experiencia. Son las siguientes:
- Infusión de cristaloides.
- Dextrano de bajo peso molecular.
- Anticoagulación con citratos.
- Prostaciclinas
- Mesilato de Nafamostat
- Heparina-Protamina.
- Heparinas de bajo peso molecular.
INICIO Y PROGRESIÓN DE LA TÉCNICA
1. Canalización de la vía de acceso
Con catéter específico de 2 luces Hemoacces® de Hospal (11F, 20 cm) siguiendo la
técnica Sheldinger habitual. Se puede canalizar cualquiera de las vías habituales, siendo
la más frecuente la femoral si el paciente va a permanecer en reposo, aunque
dependiendo de las circunstancias también se pueden usar yugulares e incluso
subclavias.
2. Definición del material a emplear:
a. Máquina de hemodiafiltración Prisma®. Permite realizar las 4 técnicas de
reemplazo renal continuo descritas:
∗ SCUF (Ultrafiltración Lenta Continua, permite extraer líquido al paciente)
∗ HFVVC (Hemofiltración Venovenosa Continua, extrae solutos por
convección, permitiendo extraer también líquidos)
∗ HDVVC (Hemodiálisis Venovenosa Continua, permite aclarar solutos por
difusión y extracción de líquido del paciente)
∗ HDFVVC (Hemodiafiltración Venovenosa Continua, suma de las
anteriores)
b. Hemofiltro: El Set a utilizar en principio es el Prisma M100 pre-set®, con
reinyección prefiltro, membrana de alta permeabilidad AN69 y un volumen
sanguíneo de 90-100 cc. Viene ya montado con las líneas y conexiones
necesarias, siendo tan solo preciso instalarlo en la máquina.
c. Líquido de diálisis: El líquido a usar es Dialisán CAVHD L2D®, preparado en
bolsas de 5 litros, que contiene 142 mEq/L de Na+, 2 mEq/L de K+, 4 mEq/L de
Ca++, 1.5 mEq/L de Mg++, 109 mEq/L de Cl- y Lactato 40 mMol/L como
buffer. Puede utilizarse también Dialisán CAVHD BG2D® con composición
similar, excepto que lleva CO3H- como buffer, glucosa y algo menos de Ca++ y
Mg++. Está indicado en casos de insuficiencia hepática, acidosis láctica... en los
que el lactato pueda empeorar la situación del paciente.
d. Líquido de reinyección: En principio los mismos que para la diálisis, teniendo
en cuenta que puede ser preferible utilizar Dialisán CAVHD BG2D® (el L2D
no está aprobado para uso intravenoso).
e. Heparina: si no existen contraindicaciones para su uso. La dilución se preparará
como se describe en el apartado de anticoagulación.
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3. Preparación y cebado del Set.
Antes de comenzar el tratamiento el set debe cebarse con al menos 1000 cc de suero
salino heparinizado (5000 UI de heparina /L, en bolsa de plástico). Para ello, se inserta
el set en la máquina Prisma® y se siguen las instrucciones que van apareciendo en la
pantalla, eligiendo “cebado del set”. Durante el proceso vigilaremos la correcta
eliminación de las burbujas, golpeando suavemente la cabeza del hemofiltro y las tomas
de presión con un Kocher, martillo de reflejos u objeto similar. Si quedan burbujas
visibles, puede ser conveniente repetir el proceso, pues un cebado incorrecto
compromete la vida del hemofiltro.
4. Elección de la técnica y Parámetros de inicio:
a. Técnica: generalmente elegiremos HDFVVC, que es la técnica más habitual y
eficaz en pacientes sépticos y con fracaso renal.
b. Flujo de la bomba de sangre: comenzar a flujos bajos (90 ml/min) vigilando las
presiones, especialmente la presión de retorno y la del HF, así como la
diferencia entre estas 2 (Δ). Si no aumentan, aumentar progresivamente el flujo
hasta situarse en el flujo deseado (en torno a 120-150 ml/min. idealmente)
c. Flujo de reinyección: dependerá de la intensidad de mecanismo convección que
deseemos (depuración de moléculas de mediano tamaño): Inicialmente sería
recomendable fijarlo en 1000ml/h y según la evolución clínica y analítica,
modificarlo progresivamente, entre 500 y 2000 ml/h.
d. Flujo de diálisis: dependerá de la intensidad de mecanismo de difusión que
busquemos. Generalmente entre 500 y 2000 ml/h.
e. Flujo de extracción de líquidos: el aparato calcula los líquidos que ha
introducido en el paciente y por tanto, los que tiene que extraer, para realizar el
balance negativo que deseemos realizar al paciente. Para ello debemos calcular
la entrada de líquidos ajenos al Hemofiltro (Nutrición, perfusiones, medicación,
etc.) y las salidas (diuresis, etc…) estimadas. Con ello aplicaremos la siguiente
fórmula:
Flujo de Extracción (ml/h) = Balance Negativo deseado (ml/h) +
Introducción de Líquidos ajenos al Prisma (ml/h) – Eliminación de
Líquidos ajenos al Prisma (ml/h)
f. Flujo de la bomba de heparina: en función del grado de anticoagulación
deseado.
g. Fracción de Filtración: Es la relación entre la cantidad de plasma que pasa por
el hemofiltro y la cantidad de ultrafiltrado producido en una determinada
cantidad de tiempo. Este parámetro nos lo calcula la máquina y aparece en la
pantalla. Si es excesivamente alto, “seca” mucho la sangre que pasa por el
hemofiltro, con lo que aumenta el hematocrito, y por tanto la viscosidad,
favoreciendo la coagulación de la sangre. Se recomienda que no supere el 20%.
Si nos da valores muy altos, deberemos disminuir el flujo de extracción de
sangre
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5. Conexión al paciente e inicio del tratamiento
Una vez purgado el set y definidos los flujos, se conectan las líneas al paciente,
pulsando la tecla “inicio”, con lo que la sangre comenzará a circular. Se puede conectar
sólo la línea de entrada, dejando la de salida abierta al aire, con la finalidad de que el
suero heparinizado del cebado que hay e el interior del filtro no pase al paciente. En este
caso, ponemos la máquina en funcionamiento, vigilando a progresión de la sangre.
Cuando va a llegar al final de la línea de retorno, conectamos ésta a la rama venosa de la
vía.
6. Presiones del Hemofiltro
En la pantalla del aparato, una vez puesto en funcionamiento, aparecen una serie de
presiones, que nos indican el estado de los diferentes “compartimentos”. Tardan 1-2
minutos en estabilizarse al comenzar la hemofiltración.
a. Presión de la línea de entrada: Debe ser siempre negativa. Los valores ideales
oscilan entre –50 y –150 mmHg. Valores más altos se producirán por flujos de
trabajo bajos, o por desconexiones, acercándose a 0, mientras que valores
inferiores se asocian a flujos elevados, acodamientos u obstrucciones de la vía.
b. Presión del Filtro: Cercana a 0 cuando estamos cebando, aumentará cuando
comencemos la Hemofiltración, como consecuencia de la resistencia que ejerce
la sangre al paso por los capilares. Los valores óptimos están entre 100 y 250
mmHg., aunque pueden aumentar si trabajamos con flujos elevados. Es
importante la evolución a lo largo del tiempo, así como la evolución de la Caída
de presión (Δ) para valorar el estado del filtro y su tendencia a la coagulación.
Valores superiores a 500 mmHg activan la alarma de coagulación del filtro.
c. Presión del efluente: Es la presión en el compartimento del efluente.
Habitualmente será >50 mmHg, tendiendo a caer, incluso hasta valores de –150
mmHg, si se pide una extracción de líquidos importante, o por depósito de
proteínas en los poros del hemofiltro, con disminución de su rendimiento (en
este caso la caída será progresiva)
d. Presión de la línea de salida: en teoría debe ser simétrica a la de entrada
debiendo oscilar entre 50 y 150 mmHg, aunque puede amentar en caso de flujos
elevados, obstrucción o acodamiento de la vía. Debemos tener en cuenta que
presiones elevadas aumentan la presión en el filtro, y por lo tanto, pueden
activar la alarma de coagulación del filtro.
e. Caída de presión (Δ): Es la diferencia entre la presión del filtro y la presión de
salida. Indica la resistencia en el interior del filtro, y por tanto el número de
capilares que quedan permeables. El valor óptimo oscila entre 30 y 60, aunque
aumentará si trabajamos con flujos altos, Hto o presión oncótica del paciente
elevada o la tasa de ultrafiltración es muy alta. Su aumento progresivo indica
tendencia a la coagulación del filtro.
7. Manejo de las presiones
Es importante vigilar horariamente estas presiones, para vigilar el correcto
funcionamiento y poder adoptar medidas preventivas (cebado, lavado o recolocación del
catéter), antes de que el hemofiltro se coagule.
a. Descenso de presiones en la vía de entrada (valores mucho más negativos)
indica acodamientos, orificio de entrada tocando la pared de la vena,
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coágulos…. Se dispara una alarma que indica “presión de entrada bajando”,
para avisarnos. Es conveniente revisar acodamientos de las líneas y/o descartar
obstrucciones del catéter, así como la presencia de coágulos en la línea arterial.
Cuando llega a valores de –250 indica “presión de entrada fuera de escala” y
se para el funcionamiento de la bomba de sangre. Si no es un problema de
acodamiento, probablemente se ha producido una obstrucción en las líneas o la
vía, por lo que deberemos valorar su cambio.
b. Aumento de las presiones en la vía de entrada (valores mucho más positivos):
pueden estar en relación con mala colocación de las conexiones y entrada de
aire al hemofiltro. Si alcanza valores de –10 mmHg se activa la alarma de
“desconexión de entrada”, paralizando la bomba de sangre.
c. En caso de aumento de presiones en la vía de retorno, se activa una alarma
“presión en la vía de retorno aumentando”se puede cambiar la vía arterial por
la venosa del catéter y observar que ocurre con las presiones. Si se invierten y
disminuye la de entrada a valores muy negativos, normalizándose la de retorno,
es que hay un problema con la luz venosa del catéter (toca pared, acodamiento,
coágulos en su interior…) En este caso es siempre preferible que funcione
mejor la vía venosa que la arterial, por lo que en caso de no poder resolver el
problema, la dejaremos cambiada o valoraremos el cambio de catéter.
d. Si aumenta el Δ (caída de presión del filtro), se puede intentar realizar un
cebado antes de que llegue a coagularse el filtro. También si la presión del
efluente tiende hacia valores negativos muy bruscamente.
Si se dispara la alarma de coagulación bruscamente, nos impedirá seguir
trabajando y averiguar si el problema es otro ([Link]. acodamiento en el retorno).
En este caso giraremos manualmente la bomba del efluente en el sentido de las
agujas del reloj, para disminuir la presión en el interior del filtro y reiniciaremos,
buscando en las presiones la causa del problema.
CONTROLES PERIÓDICOS
Es importante controlar periódicamente la situación del paciente, para comprobar la
eficacia de la terapia y modificarla si es preciso. Los controles que se deben realizar
son:
a. Balance hídrico por turno: imprescindible para comprobar si logramos el
balance hídrico deseado, pues factores como nueva medicación, transfusiones,
aumento o disminución de la diuresis calculada, intolerancia de la N. Enteral
pueden modificar el balance previsto, requiriendo reajustes.
b. Bioquímica, equilibrio ácido-base y coagulación (ésta última si anticoagulamos
con heparina); inicialmente cada 4-6 horas, según la situación del paciente y lo
agresivo del tratamiento. Si se mantiene estable, en días sucesivos se pueden
espaciar gradualmente.
c. Hemograma: pude bastar con vigilarlo cada 12-24 h, a menos que las
condiciones del paciente indiquen otra cosa.
d. Calcio, Magnesio, Fósforo: inicialmente cada 12-24 h. En caso de estabilidad
se pueden espaciar tras los primeros días.
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CAMBIO DEL HEMOFILTRO
El hemofiltro tiene una vida limitada. Si la anticoagulación es correcta, el catéter
funciona adecuadamente, y los flujos de sangre y reposición son adecuados, el filtro
puede funcionar durante 48 h sin problemas. Pasado este tiempo, aunque las presiones
en el filtro sean correctas, el depósito de plaquetas y proteínas en la membrana del filtro
hará disminuir su eficacia y rendimiento. En cualquier caso la máquina no permite
prolongar la vida del filtro más allá de 72 horas por motivos de seguridad. El propio
Prisma ® nos visará de que han transcurrido 48 h mediante una alarma, y si no
procedemos al cambio, la repetirá a las 72 horas, indicando en la pantalla la necesidad
de cambiar el filtro.
Para cambiar el hemofiltro, se procede de la siguiente manera:
1. Retorno de sangre al paciente: Siempre que no se aprecien coágulos en la línea de
retorno, y siguiendo las instrucciones de la pantalla, se infunden en la línea de
entrada del set 100 cc de suero salino (podremos necesitar 200 cc si está puesto el
calentador de sangre), haciendo circular la sangre mediante la bomba, de vuelta al
paciente. En caso de no poder hacerlo, la pérdida sanguínea del paciente será de
unos 100 cc.
2. Extracción del set, previo clampaje de todas las líneas y conexiones del set. Se
pulsa la tecla “extraer” de la pantalla, con lo que el set sale de su sitio. Se desecha.
3. Colocación y cebado de un nuevo set, igual que al inicio, siguiendo las
instrucciones de la pantalla.
4. Reinicio de la técnica: se conecta de nuevo el set al paciente y se reinicia el
tratamiento.
DESCONEXION TEMPORAL
Puede ser que durante el tratamiento necesitemos suspender transitoriamente la
técnica para trasladar al paciente a quirófano, al servicio de Radiología, o por cualquier
otra causa. En este caso y siguiendo las instrucciones de la pantalla se siguen los
siguientes pasos:
a. Desconexión temporal
b. Retornar sangre al paciente
c. Cebado del filtro con al menos 1000 cc de suero heparinizado (ver
anticoagulación), para limpiarlo de restos de sangre y fibrina y evitar que se
coagule durante el tiempo de no utilización.
d. Apagar el Prisma®
e. Reconexión del paciente tras finalizar la causa de la desconexión, volviendo a
conectar la máquina y eligiendo la opción “mismo pacIente”. A partir de aquí,
siguiéndolas instrucciones de la pantalla, vuelve a comenzar el tratamiento
donde se había quedado.
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FINALIZACION DEL TRATAMIENTO
Cuando decidimos supender el tratamiento, bien por mejoría del paciente, bien
por intolerancia al mismo, se pulsa “Suspender tratamiento” y siguiendo las
instrucciones de la pantalla se retorna sangre al paciente (si se desea), se extrae el set y
se desecha, junto con las soluciones de reinyección y diálisis restantes.
RETORNO MANUAL DE SANGRE
Si durante el tratamiento ocurre un apagón de luz o una avería de la máquina que
nos impide continuar el tratamiento, podemos retornar la sangre al paciente de forma
manual. Para ello se siguen los siguientes pasos:
a. Preparar 100 cc de suero salino y conectarlos a la línea de entrada.
b. Lavar y clampar la vía arterial.
c. Girar manualmente la bomba de sangre en sentido contrario a las agujas de
reloj, de forma que hagamos circular el suero a lo largo del filtro, retornando la
sangre al paciente.
d. Lavar y clampar la vía venosa.
e. Desechar el set.
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