INSPECCIÓN DE ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL
NOMBRE DEL TRABAJADOR : C.C. Nro. INSPECCIÓN NRO.: REALIZADO POR:
CARGO: ÁREA: Pag. de FECHA DE INSPECCIÓN:
( Verifique si ya se corrigieron los actos o condiciones bajos de estándares que generen peligros para la operación, lo mismo que los marcados con una X en inspecciones previas )
( V ) SATISFACTORIO ( X ) NO SATISFACTORIO ( N ) NO APLICA (C) CÓMODO ( I ) INCÓMODO
Item PREGUNTAS CALIFICACION ADAPTABILIDAD / CONFORT SEGUIMIENTO /CUMPLIMIENTO
OBSERVACION OBSERVACION
No. V X N C I N FECHA SI NO
ELEMENTO DE PROTECCIÓN PERSONAL
1 CASCO
2 GUANTES
3 PROTECCIÓN AUDITIVA
4 PROTECCIÓN FACIAL (FULL FACE)
5 BOTAS DE SEGURIDAD
6 PETO / DELANTAL DE CUERO
7 PROTECCIÓN VISUAL
8 PROTECCIÓN RESPIRATORIA
9 PROTECCIÓN DEL CUERPO
10 ARNÉS DE SEGURIDAD
11 ZAPATOS DE SEGURIDAD
12 OVEROL O BATA BLANCA
13 CANEBO
14 OTROS
OBSERVACIONES:
*
SS-R5
SS-P6
Versión 1
ENTREGA DE DOTACIÓN
NOMBRE
PROCESO
UNIFORME IMPLEMENTOS DE SEGURIDAD
CAMISA JEAN ZAPATOS PETO
OVEROL GORRO BATA CANEBO CASCO RESPIRADOR FILTROS GUANTES GAFAS OTROS TOTAL
FECHA CAMISETA PANTALON BOTAS DELANTAL
Cant Talla Cant Talla Cant Talla Cant. Talla Cant Tipo
NOTA: Como firmante declaro el recibo del elemento de protección, declaro conocer los posibles efectos por no usarlo, y me comprometo a su uso permanente en las zonas y o tareas indicadas
inmediata reposición a mi costo en caso de pérdida o daño. Certifico haber recibido capacitación y entrenamiento del uso adecuado de los elementos de protección personal.
E DOTACIÓN
FIRMA
s por no usarlo, y me comprometo a su uso permanente en las zonas y o tareas indicadas, así como a su
namiento del uso adecuado de los elementos de protección personal.
MATRIZ DE ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL
ARNES DE
SEGURIDAD,
CARGO CABEZA, OJOS, OIDOS Y CARA NARIZ MANOS CUERPO PIES ESPECIALES
ZAPATO BOTAS O
GAFAS DE PROTECTOR DE CARETA PARA PROTECTOR MASCARILLA MASCARILLA GUANTES LATEX GUANTES DE GUANTES DE GUANTES DE DELANTAL DE BOTA DE CASCO-
CASCO OVEROL PETO GORRO ANTIDESLIZANT ZAPATO CON ESLINGA EN YE
X : ESTE EPP ES DE SEGURIDAD INSERCIÓN SOLDAR TIPO COPA DESECHABLE CON FILTRO + HILO VAQUETA LATEX CAUCHO LABORATORIO CAUCHO ALTURAS
SUMINISTRO Y USO E DAMA PUNTERA
OBLIGATORIO
O: EL SUMINISTRO
Y USO DE ESTE EPP ES DE
CUERPO
ACUERDO CON LA NECESIDAD
O ACTIVIDAD ENTERO
RECEPCIÓN DE
MATERIALES X O O O O X X X X X X O O O
MANTENIMIENTO
O O X X X X X X O O O
MANTENIMIENTO
(OFICIO SOLDADOR O
PULIR)
O X X X X X X X X O O O
DOSIFICACIÓN DE
MAYORES X O O X X X X X X O O O
DOSIFICACIÓN DE
MENORES Y PRECISIÓN O X O X X X X X X
PREPARACIÓN DE
EMPAQUE O O O O X X X X
PRODUCCIÓN
X O X O X X X X X X O O O
DESPACHOS
X O O X X X X X
LABORATORIO
O X O O X X O X X
PERSONAL
ADMINISTRATIVO O O O O
REPRESENTANTES
TÉCNICOS O O O O O O
CONDUCTOR
O O O O X X X
SERVICIOS GENERALES
O O X X
