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Nutr. Hosp. (2005) XX (6) 433-435

ISSN 0212-1611 • CODEN NUHOEQ
S.V.R. 318

Recomendaciones terapéuticas
Manejo, prevención y control de la anemia perniciosa
R. De Paz* y F. Hernández-Navarro**
*Médico Adjunto. **Jefe de Servicio, Profesor titular de la Universidad Autónoma de Madrid. Servicio de Hematología y
Hemoterapia, Hospital Universitario La Paz. Madrid. España.

Resumen MANAGEMENT, PREVENTION AND

CONTROL OF PERNICIOUS ANEMIA
La anemia perniciosa es la causa más frecuente
de anemia megaloblástica en nuestro medio y es
consecuencia de una deficiencia de vitamina B 12 Abstract
debido a su vez a la disminución o ausencia de
factor intrínseco (FI) por atrofia de la mucosa Pernicious anemia is the most frequent cause of
gástrica o por destrucción autoinmune de las cé- megaloblastic anemia in our area, and it is the re-
lulas parietales productoras de éste. Ante la exis- sult of a vitamin B12 deficiency due, itself, to the de-
tencia de una atrofia gástrica intensa, se origina crease or absence of intrinsic factor (IF) because of
un descenso en la producción de ácido y FI y una gastric mucosa atrophy or autoimmune destruc-
posterior alteración en la absorción de vitamina tion of IF-producing parietal cells. With the exis-
B12. En un 50% de los casos se asocia a anticuer- tence of a severe gastric atrophy, there is a decrea-
pos anti FI, cuya presencia en otras enfermedades se in acid and IF production and a further change
autoinmunes es excepcional. En pacientes con in vitamin B12 absorption. Fifty percent of the cases
anemia perniciosa la determinación de anticuer- are associated to anti-IF antibodies, which presen-
pos anti FI tiene una alta especificidad (95%), sin ce in other autoimmune diseases is exceptional. In
embargo, la determinación de anticuerpos anti- patients with pernicious anemia, measurement of
células parietales cuentan con una especificidad anti-IF antibodies has high specificity (95%); ho-
baja. El tratamiento de elección es la administra- wever, measurement of anti-parietal cells antibo-
ción de B12 intramuscularmente. La pauta consiste dies has low specificity. The first-choice treatment
en administrar 1 mg. de Vitamina B12 diariamente is administration of vitamin B12 intramuscularly.
durante una semana, posteriormente semanal du- The regimen is the administration of 1 mg of vita-
rante un mes y después cada 2-3 meses de por vi- min B12 daily for one week, weekly thereafter for
da. one month and, then, every 2-3 months for life.

(Nutr Hosp 2005, 20:433-435) (Nutr Hosp 2005, 20:433-435)

Palabras clave: Vitamina B12. factor intrínseco. Anemia Key words: Vitamin B12. Intrinsic factor. Megaloblastic
megaloblástica. anemia.

¿De qué hablamos? más común de anemia macrocítica es la anemia megalo-

blástica, en la que existe una síntesis anormal de ADN de
Hablamos de macrocitosis cuando el volumen corpus- los precursores eritroides y mieloides, lo que da lugar a
cular medio está elevado (> 100) y se observan por tanto hematopoyesis ineficaz (anemia, leucopenia y trombope-
hematíes de gran tamaño en sangre periférica. La causa nia) y cuyas causas más frecuentes son el déficit de vita-
mina B12 y de ácido fólico1. Las manifestaciones clínicas
Correspondencia: Raquel de Paz y hematológicas son similares en ambos casos. La causa
Servicio de Hematología y Hemoterapia más frecuente de anemia megaloblástica en nuestro me-
Hospital Universitario La Paz
P.º de la Castellana, 261
dio es consecuencia de un déficit de vitamina B12 debido
28046 Madrid a su vez a la disminución de factor intrínseco (FI) por
E-mail: [email protected] atrofia de la mucosa gástrica o por destrucción autoinmu-
Recibido: 17-VIII-2005. ne de las células parietales; a este tipo de anemia megalo-
Aceptado: 10-X-2005. blástica se la denomina anemia perniciosa2.

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¿A qué se debe? lo que su determinación podría estar indicada en situa-

ciones dudosas donde existen cifras límites de esta vi-
En adultos es una enfermedad de origen autoinmu- tamina. El Test de Schilling es el patrón de oro en el
ne. En un 90% de los casos se asocia a la presencia de diagnóstico de la anemia perniciosa. Y por último el
anticuerpos anti-células parietales (productoras del estudio gastroscópico permite valorar la atrofia de la
FI). La existencia de atrofia gástrica (típicamente mucosa gástrica (que característicamente suele respe-
existe una atrofia de la mucosa gástrica que respeta el tar el antro) así como las lesiones gástricas (pólipos
antro) origina un descenso o ausencia de producción y/o carcinoma asociados a la anemia perniciosa).
de FI y como consecuencia una posterior alteración de Otras pruebas útiles en el seguimiento y de interés
la absorción de la vitamina B12. En el 50% de casos es- para un diagnóstico diferencial son la hematimetría y
tán presentes anticuerpos anti-FI, cuya presencia en la determinación de hormonas tiroideas. Mediante la
otras enfermedades autoinmunes es excepcional. Es hematimetría observaremos un volumen corpuscular
posible la existencia de una predisposición genética. medio (VCM) claramente aumentado (siendo éste el
Existe una anemia perniciosa juvenil que aparece en signo más precoz), que representa macrocitosis, ova-
menores de 10 años en los que el FI no es activo y no locitosis y poiquilocitosis 3, 4. Igualmente se objetivará
se observan anticuerpos. Con frecuencia se asocia a una cifra de reticulocitos disminuidos. Además pode-
otras enfermedades de origen autoinmune, como tiroi- mos observar leucopenia, y en el frotis de sangre peri-
ditis de Hashimoto, o la tirotoxicosis (Enfermedad de férica se observarán neutrófilos polisegmentados, en-
Graves); el vitíligo; la diabetes mellitus; la enferme- vejecidos y con desviación a la derecha. Y en los
dad de Addison; el hipoparatiroidismo; la aganmaglo- casos más severos es posible observar incluso trombo-
bulinemia o el lupus eritematoso sistémico (LES). penia. Además es posible observar signos secundarios
de hemólisis, mediante descenso de la haptoglobina y
¿Qué clínica produce? aumento de la LDH, bilirrubina indirecta y ferritina.
En el caso de realizarse estudio de la función tiroidea,
Produce astenia, palpitaciones, sudoración, mareo e puede observarse asociaciones con patologías tipo ti-
insuficiencia cardiaca de instauración lenta, con buena roiditis autoinmune. En un 5-10% casos existe hipoti-
tolerancia por parte del paciente. Entre las alteraciones roidismo y en < 5% hipertiroidismo.
digestivas destaca la anorexia, diarrea, estomatitis an-
gular, lengua lisa depapilada, dolorosa al tacto y de co-
lor rojo intenso denominada glositis de Hunter. Las al- ¿Con que otras patologías debemos hacer un
teraciones neurológicas pueden aparecer sin que exista diagnóstico diferencial?
anemia ni macrocitosis, y hay que distinguir entre: Con la anemia megaloblástica por déficit de ácido
1. Degeneración combinada subaguda medular co- fólico: debido a una ingesta inadecuada de éste (las re-
mo Mielosis Funicular y que consiste en una al- servas de fólico cubren las necesidades durante 4 me-
teración de los cordones posteriores produce pa- ses); con el alcoholismo; con los síndromes malabsor-
restesias, ataxia, y tendencia a caídas en la tivos como la enfermedad de Crohn o la enfermedad
oscuridad siendo el signo más precoz en la ex- celíaca; con la ingesta de determinados fármacos (bar-
ploración física la disminución de la sensibili- bitúricos, difenilhidantoina, etanol, sulfasalazina, co-
dad vibratoria en las extremidades inferiores. lestiramina, zidovudina, hidroxiurea, anticonceptivos
2. Alteración de la vía piramidal que consiste en orales, metotrexate, pentamidina); o con aumento de
paresia, espasticidad, hiperreflexia, alteración de las necesidades como ocurre en el embarazo, durante
los esfínteres, Romberg y Babinsky positivos y la lactancia, durante el periodo de crecimiento, ante la
alteraciones mentales (irritabilidad, demencia, existencia de neoplasias, hipertiroidismo, hemodiáli-
depresión). sis o trastornos exfoliativos de la piel y finalmente por
aumento de la excreción en las situaciones de insufi-
ciencia cardiaca congestiva o hepatitis aguda5.
¿Cómo se diagnóstica?
Debemos hacer el diagnóstico diferencial con la
Las pruebas de interés diagnóstico son, los niveles anemia megaloblástica por déficit/ alteración de la vi-
séricos de vitamina B12 (< 100 pg/ml) y ácido fólico (> tamina B12. La causa más común es una disminución
4 ng/ml). La determinación de anticuerpos anti FI de la absorción, observada fundamentalmente en pa-
(sensibilidad: 66%; especificidad: 95%) y el nivel sé- cientes gastrectomizados, o en aquellas situaciones de
rico de gastrina (si está disponible) permiten el diag- ausencia congénita o anomalía funcional. Otras causas
nóstico del 90-95% casos. Anticuerpos anti-células menos frecuentes, son alteraciones en la síntesis de
parietales (sensibilidad: 80%; especificidad: baja, y proteasas observadas en las situaciones de pancreatitis
entre un 3-10% de las personas sin anemia perniciosa crónica o síndrome de Zollinger Ellison; Por alteracio-
lo tienen elevado). Los niveles de ácido metilmalóni- nes del ileon terminal afecto en ocasiones en pacientes
co y homocisteína plasmáticos, ambos aumentan pre- con esprue tropical, tuberculosis (TBC) o resección
cozmente cuando existe un déficit de vitamina B12, in- intestinal; Y por último en aquellas situaciones en las
cluso antes de la aparición del síndrome anémico, por que existe una competición por la cobalamina general-

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mente por sobrecrecimiento bacteriano o por la inte- ciosa desarrollan carcinoma gástrico a lo largo de su
racción de determinados fármacos como la colchicina, vida).
neomicina, etc.
Existen además otras causas de macrocitosis no me- Recomendaciones
galoblásticas como son el alcoholismo, las hepatopatí-
as, el hipotiroidismo, el hipopituitarismo, la anemia – Las pruebas de interés diagnóstico son los nive-
aplásica ó determinados síndromes mielodisplasicos6. les séricos de vitamina B12 (< 100 pg/ml) y ácido fóli-
co (> 4 ng/ml).
– El tratamiento consiste en administrar 1 mg. de
¿Cómo tratarla? vitamina B12, vía intramuscular, diariamente durante 1
El tratamiento tiene como objetivos, por un lado co- semana, posteriormente semanal durante un mes y
rregir la anemia y sus posibles alteraciones epiteliales después mensualmente durante toda la vida.
y por otro reducir los trastornos neurológicos así como – Debe administrarse de forma profiláctica en pa-
prevenir su aparición, normalizando los depósitos de cientes gastrectomizados o sometidos a resección ileal.
vitamina B12. – La eficacia del tratamiento se confirma con la
En el caso de inicio de tratamiento vía oral, sola- presencia de reticulocitosis que alcanzan su valor má-
mente dosis muy elevadas de vitamina B12 oral pueden ximo hacia el 10 º día tras la primera dosis.
corregir el déficit de B12 en pacientes con déficit de FI. – Debe realizarse un estudio endoscópico prefe-
Si la causa es carencial, es necesario asociar una dieta rente ante la aparición de anemia ferropénica, dis-
con 50-150 mg de vitamina B12 al día. pepsia o cualquier otro síntoma sugestivo de altera-
El tratamiento vía intramuscular es de primera elec- ción gástrica.
ción una vez confirmada la existencia de malabsor-
ción. Existen varias pautas, la más adecuada consiste Referencias
en administrar 1 mg de Vitamina B12, intramuscular-
1. Carmel R: Megaloblastic Anemias: Disorders of impai-
mente, diariamente durante 1 semana, posteriormente red DNA synthesis. En: Wintrobe´s Clinical Hemato-
semanal durante un mes y después mensualmente du- logy. 11th. ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wil-
rante toda la vida. kins; 2004. p.1367-1388.
La eficacia del tratamiento se controla con la cifra 2. Babior BM, Bunn HF: Megaloblastic anemias. En:
de reticulocitos que alcanzan su valor máximo hacia el Harrrison´s Principles of Internal Medicine. Dennos L.
10 º día tras la primera dosis. El paciente suele encon- Harper (Editors). 16th. ed. New York: McGraw-Hill;
trar mejoría a las 48 horas de la instauración del trata- 2005. p. 601-607.
miento. En la anemia perniciosa el tratamiento corrige 3. Hillman RS, Ault KA: Hematology in clinical practice.
por completo las alteraciones hematológicas, no así Macrocytic anemias. 3ª ed. Interamericana . New York:
las alteraciones neurológicas (que pueden persistir o McGraw-Hill; 2002.
no) ni la atrofia gástrica7. 4. Hoffbrand V, Provan D: ABC of clinical haematology:
Macrocytic anaemias. BMJ 1997;314: 430.
5. Colon–Otero G , Menke D , Hook CC: A practical ap-
¿Cómo se previene? proach to the differential diagnosis and evaluation of
the adult patient with macrocytic anemia. Med Clin
La vitamina B12, en su formulación intramuscular, North Am 1992; 76(3).
debe administrarse de forma profiláctica en pacien- 6. Hernández Nieto L, Hernández García MT, Pintado
tes gastrectomizados o sometidos a resección ileal. Cros T, Juncá Piera J, Vives Corrons JL, Martín Vega
Por otro lado, debe realizarse un estudio endoscópico C: Medicina Interna. C. Rozman (Dir). 15ª ed. Madrid:
preferente ante la aparición de anemia ferropénica, Elsevier; 2004. p. 1644-1669.
dispepsia o cualquier otro síntoma sugestivo de alte- 7. Tefferi A: Anemia in adults: a contemporary approach
ración gástrica (4% de pacientes con anemia perni- to diagnosis. Mayo Clin Proc 2003; 78:1274-1280.

Manejo, prevención y control de la Nutr. Hosp. (2005) 20 (6) 433-435 435

anemia perniciosa