Caso Clínico Hombro: Taller Traumatología Adulto
Caso clínico Nº 1:
Don Juan Carlos de 40 años, pintor, acudió al médico por presentar demasiado dolor en la
región del hombro derecho. Relata que el dolor lo presenta por más de 5 años y que ha sido
intermitente pero que el último mes lo ha incapacitado a realizar su trabajo.
El médico le diagnostica tendinosis del manguito rotador, le indica AINEs, reposo y es
derivado al kinesiólogo.
En la evaluación kinésica se aprecia una importante pérdida de la función principalmente al
intentar realizar los movimientos de abducción y rotación externa de hombro
Respecto al caso clínico desarrolle:
Brevemente:
Definición patología:
La tendinitis del manguito de los rotadores corresponde a la inflamación de una serie de
tendones que rodean la cápsula articular de la articulación glenohumeral y que finalmente
se insertan en el tubérculo mayor y menor del húmero. Los músculos que conforman este
grupo son los rotadores laterales: Infraespinoso, redondos menor; rotador medial:
subescapular; y un abductor del hombro: el supraespinsoso.
A partir de estos músculos se originan los tendones responsables de gran parte de los
movimientos del hombro.
Etiología:
Las causas extrínsecas; según Uri, 1997, son el resultado del roce del manguito rotador con
estructuras óseas o ligamentosas periféricas.
Se dividen en primarios, si resultan de alteraciones congénitas o adquiridas de la anatomía
coracoacromial, y en secundarios cuando resultan de inestabilidad glenohumeral.
Entre los primarios se considera la morfología de la parte anterior del acromion, la
inclinación del acromion, el hueso acromial, los espolones acromiales y los osteofitos
acromioclaviculares de orientación inferior, engrosamiento del ligamento coracoacromial,
etc .
En los secundarios se produce un estrechamiento relativo de la salida de los tendones del
manguito rotador provocada por la inestabilidad glenohumeral.
La debilidad de los estabilizadores estáticos de la articulación, cápsula y ligamentos
glenohumerales, sobrecarga los estabilizadores dinámicos. El estrechamiento del espacio
subacromial se produce con la subluxación superior de la cabeza humeral que provoca un
rozamiento.
Las causas intrínsecas se relacionan con el grado de vascularización dentro del tendón, con
menor capacidad de reparación del colágeno y mayor posibilidad de sobrecarga.
Encontrándose en estudios con cadáveres, denominada la “zona crítica” y según Codman,
1934; es un área predispuesta a la degeneración y la rotura, favorecida por factores
predisponentes como microtraumatismos, uso excesivo y el envejecimiento.
Actualmente se tiende a considerar los factores conjuntamente Se ha demostrado que el
infraespinoso también tiene una zona crítica de hipovascularización similar a la del
supraespinoso y, sin embargo, la frecuencia de roturas es muy inferior a la del
supraespinoso
Cuadro clínico
Generalmente produce dolor progresivo, con el movimiento, o agudo tras una sobrecarga, e
incluso dolor nocturno además de limitación o debilidad para el movimiento. En la
exploración es típico el arco doloroso provocado con la abducción del hombro entre los 70°
y 120° y aumento del dolor al volver a la posición neutra. La movilidad pasiva es completa
y no dolorosa si se consigue la adecuada relajación del paciente.
El dolor se puede reproducir al hacer contrarresistencia al movimiento del tendón.
Prevención
• Evitar las tareas que requieran el trabajo por encima del nivel de hombros.
• Evitar las posturas de flexión o abducción forzadas de los hombros por un tiempo
significativo de la tarea.
• Implantar medidas ergonómicas que incluyan:
Diseño del puesto de trabajo, evitando las posturas forzadas en flexión o abducción de
hombro.
Organización de las tareas, evitando la exposición prolongada a las posturas forzadas de
hombro con otras tareas que no demanden estas posturas forzadas.
Tratamiento médico
• El tratamiento inicial en la etapa aguda consiste en el reposo del segmento del hombro
evitando actividades que causen dolor.
• El tratamiento inicial contempla el uso de antiinflamatorios orales y la aplicación de hielo
localizado por periodos cortos de tiempo, para reducir el dolor y la inflamación.
• Rehabilitación mediante fisioterapia, como puede ser crioterapia (frio), calor superficial y
profundo (onda corta, microondas y ultrasonidos), masajes y ejercicios activos y pasivos.
• El tratamiento con antiinflamatorios suele ser inefectivo en muchas ocasiones pero
muchos médicos tratantes prefieren realizar infiltraciones con corticoides en el hombro para
reducir el cuadro doloroso.
• El reposo de la articulación con el brazo en cabestrillo solo deberá realizarse en casos de
dolor muy intenso y durante un corto tiempo (no más de 3 semanas).
• Posterior al cuadro agudo, se suele indicar acondicionamiento físico para fortalecer y
elongar los músculos del manguito de los rotadores.
• La cirugía está reservada para los casos en que exista un importante roce del manguito
con los huesos de alrededor. La cirugía artroscópica se puede utilizar para reparar los
tejidos periarticulares que se encuentren inflamados, y los grandes desgarros tendinosos
requieren cirugía abierta para reparar las lesiones.
Acciones kinésicas a realizar
Anamnesis:
Es importante recoger la existencia de traumatismos previos, ejercicio físico o maniobras
repetitivas del brazo así como la actividad laboral del paciente y definir las características
del dolor, factores que lo desencadenan o mejoran, sintomatología general y antecedentes
personales, con el fin de orientar la etiología del dolor.
Con respecto a la evaluación, ésta no debe dirigirse sólo a la exploración del hombro, sino
incluir todas aquellas que puedan ser adecuadas para el correcto diagnóstico etiológico.
La exploración del hombro incluye la inspección, palpación y exploración de la movilidad
activa y pasiva. Existen múltiples maniobras que orientan el diagnóstico de las causas
articulares aunque la sensibilidad y especificidad de las mismas es muy variable en función
del patrón oro con las que se compare y la prevalencia de la patología
Evaluaciones kinésicas a realizar
Examen físico
Inspección: observar al paciente desde ingreso a la consulta, la forma del braceo, posturas
antialgicas, alineación postural, velocidad y simetría de la marcha (marcha temerosa).
Palpación: con el paciente en posición sentado y con el hombro descubierto se procede a la
palpación. Importante es seguir un orden para no olvidar puntos dolorosos.
La movilidad: con el paciente sentado, se evalúa la movilidad activa y pasiva del hombro.
Verificar si el ritmo escápulo-humeral y escápulo-torácico es armónico o no. Prestar
atención a la aparición de dolor, crujidos o topes articulares durante el movimiento.
Movilidad activa: se explora solicitando al paciente la reproducción activa de los siguientes
movimientos del hombro: flexión, extensión, abducción, aducción, rotación externa e
interna. Si se detectan limitaciones a la movilidad activa se procederá a la evaluación de la
movilidad pasiva. Con el paciente desprovisto de ropa, observar atentamente por posterior
el ritmo escapulo torácico en busca de diskinesias.
Movilidad pasiva con una mano se moviliza la extremidad suavemente y con la otra se
estabiliza el hombro.
Existen numerosas pruebas especiales de evaluación específica del hombro doloroso. A
continuación se describen un resumen de ellas.
Maniobras de exploración del espacio subacromial:
- Arco doloroso: se realiza abducción activa del brazo. El dolor aparece a los 60-90º y
desaparece después de 120º.
- Maniobra de Hawkins-Kennedy: se sitúa el brazo y el codo en flexión de 90º y se
desciende el antebrazo para provocar una rotación interna del hombro.
- Maniobra de Neer: se realiza con el paciente en bipedestación o sedestación. El
explorador bloquea el movimiento de la escápula mientras se realiza un movimiento pasivo
del hombro en abducción, flexión y rotación interna.
- Maniobra de Yocum: el paciente coloca la mano del lado explorado sobre el hombro
contralateral y se eleva activamente el codo contra la resistencia de la mano del explorador
sin elevar el hombro.
Maniobras de exploración del tendón del supraespinoso:
- Maniobra de Jobe: el paciente coloca el brazo en abducción de 90º, 30º de flexión anterior
y en rotación interna con el pulgar hacia abajo. El explorador empuja el brazo hacia abajo
mientras el paciente intenta mantener la exploración inicial. Si se provoca dolor puede ser
signo de tendinopatia, pero si no hay fuerza para mantener la posición puede indicar rotura
del tendón.
- Signo del brazo caído: el paciente debe realizar una abducción de 120º con el brazo en
extensión y mantener esta postura para posteriormente bajarlo lentamente. Se realiza en
sedestación.
Maniobras de exploración del tendón del infraaespinoso:
- Maniobra de Patte: el paciente intenta hacer una rotación externa contra resistencia del
explorador y mantener el brazo elevado en abducción de 90º y flexión del codo de 90º.
- Rotación externa contra resistencia: se realiza una rotación externa contra resistencia tras
colocar el paciente el brazo pegado al cuerpo con el codo flexionado a 90º y el antebrazo en
rotación neutra. La maniobra puede realizarse con el paciente en bipedestación o
sedestación.
Maniobras de exploración del tendón del subescapular:
- Signo de Napoleón: se puede realizar con el paciente en bipedestación o sedestación. Se
coloca el codo en un plano anterior a la escápula y se evalúa la capacidad de mantener la
mano sobre el abdomen. Si existe diferencia con el brazo no afectado, puede indicar rotura
o debilidad del subescapular.
- Maniobra de Gerber: el paciente realiza una rotación interna del hombro y coloca la palma
de la mano hacia fuera. El explorador fuerza la rotación interna y suelta la mano. Si el
subescapular está afectado la mano golpeará en la región dorsolumbar.
Maniobras de exploración del tendón de la porción larga del bíceps:
- Maniobra de Speed: el paciente coloca el brazo en flexión anterior con el hombro en
rotación externa y el codo en extensión completa y la palma de la mano hacia arriba. El
explorador se opone a la antepulsión. La presencia de dolor o debilidad indica tendinopatia.
- Maniobra de Yergason: el explorador bloquea el movimiento del hombro. El paciente
mantiene el codo pegado al tronco en flexión de 80º y realiza una supinación contra
resistencia.
- Signo de Popeye: el músculo se desplaza hacia el codo cuando se realiza una flexión del
codo contra resistencia.
Maniobras de exploración de la inestabilidad gleno-humeral:
Útiles tras cirugía, pero no para diagnóstico.
Maniobras de exploración del labrum glenoideo:
Muy poco específicas
Maniobras de exploración de la articulación acromioclavicular:
- Test de O’Brien: se realiza una flexión del hombro, aducción horizontal y rotación interna.
Es positiva si se desencadena dolor en la articulación .
- Compresión activa de la articulación.
Diagnostico kinésico
Disfunción del movimiento del hombro por sobreuso.
Objetivos de tratamiento
Recuperar funcionalidad del hombro
Pauta de tratamiento
