CRITERIOS
La toracocentesis (también conocida como pleurocentesis o punción pleural) se
define como la técnica que permite la extracción de una acumulación anormal de
aire o líquido entre la pleura visceral y parietal, mediante la inserción percutánea de
una aguja o catéter en el espacio pleural. Hablamos, por tanto, de una punción
transtorácica. Por definición, la toracocentesis es una técnica médica.
Distinguimos dos tipos de toracocentesis: la diagnóstica y la terapéutica.
La toracocentesis diagnóstica se realiza a fin de obtener líquido para su
posterior análisis (a nivel bioquímico y microbiológico). Se practica siempre
que existe derrame pleural.
Sus indicaciones son:
Obtención de muestra en el derrame pleural.
En los derrames pleurales paraneumónicos, con el fin de filiar el agente
etiológico y distinguir los derrames no complicados de los complicados, ya
que ni la clínica ni el estudio radiológico nos lo permiten.
En derrames pleurales significativos (aquellos que superan los 10 milímetros
de grosor en la radiografía realizada en decúbito lateral).
La toracocentesis terapéutica es aquella que se realiza con el fin de disminuir
la dificultad respiratoria producida por el acúmulo de líquido o aire en el
espacio pleural.
Sus indicaciones son:
Presencia de una gran cantidad de exudado pleural que produce dificultad
respiratoria y debe ser evacuado.
Neumotórax de gran tamaño (aquel que ocupa más del 20% del volumen
del hemitórax afecto o, a efectos prácticos, cualquiera que sea sintomático).
Presencia de signos clínicos de neumotórax a tensión, caracterizado por
compromiso respiratorio y/o hemodinámica brusco y severo. Es una
situación clínica que supone riesgo vital y requiere una evacuación
inmediata. Es un procedimiento de emergencia.
COMPLICACIONES
Hemorragia. Por lesión de vasos intercostales. Para evitarlo, introducir la aguja
apoyándola sobre el borde superior de la costilla: el paquete vasculonervioso
intercostal está incluido en el borde de la costilla superior.
Neumotórax. Por comunicación de la cavidad pleural con la atmósfera por uso
incorrecto de la llave de tres pasos o por laceración del pulmón con la aguja.
Por ello, debemos familiarizarnos con el manejo de la llave antes de efectuar la
toracocentesis, utilizar aguja con poco bisel y no introducir la aguja más que lo
necesario para dar salida al líquido.
Punción hepática o esplénica. Punción en un sitio demasiado bajo y/o demasiado
profundo.
No efectuar punciones por debajo del octavo espacio intercostal en la línea axilar
posterior y marcar con una pinza la profundidad a que debe penetrar la aguja para
evitar que la punción sea demasiado profunda.
Hipotensión. Por reacumulación del derrame. Responde a la infusión de volumen.
Edema de pulmón no cardiogénico unilateral. Por evacuaciones rápidas o
masivas se puede producir edema de pulmón ex-vacuo. Por este motivo y por la
hipotensión por reacumulación del derrame se recomienda que la extracción del
líquido sea lenta y que no se evacúe más de 1-1,5 litros de una sola vez
Consideraciones especiales sobre la toracocéntesis
En los pacientes anticoagulados o con coagulopatías, la toracocentesis se
llevará a cabo si hay una indicación sólida. En esos casos se evaluará al paciente
en forma individual sobre la necesidad de revertir la anticoagulación o utilizar plasma
congelado fresco o plaquetas.
Se realizará con extrema precaución en los pacientes que se encuentran bajo
ventilación mecánica, porque la presión positiva desplaza al pulmón hacia la pared
torácica y se corre el riesgo de un neumotórax a tensión. En estas circunstancias
puede ser útil la ecografía.
En los pacientes con grave compromiso hemodinámico la toracéntesis se
llevará a cabo una vez corregido dicho estado.
En los derrames tabicados la toracocéntesis debe ser hecha por personal
experimentado y bajo control ecográfico.
La aguja de punción no debe atravesar tejido infectado de la piel o del celular
subcutáneo.
CONTRAINDICACIONES DE LA TORACOCENTESIS:
Cantidad mínima de derrame o neumotórax sin repercusión respiratoria.
Presencia de alteraciones de la coagulación.
Diátesis hemorrágica.
Sangrado.
Ventilación mecánica a presiones elevadas.
Insuficiencia cardíaca conocida.
Enfermedad cutánea en el punto de punción.
Empiema tuberculoso: su evacuación aumenta el riesgo de infección
bacteriana y complica el tratamiento del derrame pleural
.
Precauciones de Enfermería.-
Valorar al paciente constantemente: disnea, dolor, cianosis, tórax asimétrico.
Durante las primeras horas monitorizar funcionamiento, cantidad y color de
secreción.
Asegurarse de la permeabilidad del drenaje.
El nivel del líquido oscila con las respiración espontánea ( estas descienden
cuando el pulmón re expande)
Cuando tiene sistema de aspiración, el líquido del compartimiento burbujea.
Nunca eleve el frasco por encima del nivel del tórax del paciente, de hacerlo
o al cambiarlo, debe pinzar el anodex hasta terminar el procedimiento.
Alentar al paciente a toser y respirar profundo cada hora, para ayudar a
elevar la presión intrapleural, depura los bronquios, expande el pulmón, y
previene la atelectasia. (slideshare.net, 2010)
Asegurarse que no haya dobleces, asa o puntos de presión que estorben el
drenaje.
Fijar con cinta los tubos en su sitio para dar seguridad máxima al sistema
Preparación del Paciente.
Tanto el médico como el personal de enfermería deben conocer la Historia
Clínica del paciente.
Es importante informar al paciente acerca de la indicación y la técnica a
utilizar intentando tranquilizarlo y ganar su confianza para que colabore con
el procedimiento.
Debe ser considerado por el Médico la preparación con Atropina (para evitar
efectos vágales).
Analgesia y/o sedación según cada caso particular.
Colocación de una vía venosa periférica.
Oxigenoterapia.
Lavado de la zona con agua y jabón.
Colocar al paciente en posición adecuada. Depende de la localización del
drenaje.
Región axilar: decúbito lateral opuesto alado a realizar el drenaje con el brazo
en abducción despejando la región axilar
Región posterior: la posición suele ser con el paciente sentado, con apoyo
de ambos codos sobre un sillón o mesa y leve encorvamiento del tronco o en
decúbito lateral con ligera inclinación hacia adelante
Región anterior: la posición es de decúbito supino.
Desinfectar la zona con antiséptico formando círculos alrededor del punto
de punción elegido. Los cirujanos torácicos prefieren Betadine® porque sirve
para señalar costillas, clavículas, puntos intercostales, etc
La elección del sitio del drenaje depende principalmente de las
características radiológicas, de la auscultación, de la percusión y de la
palpación del paciente. En aquellos pacientes en los cuales la colección a
drenar se encuentra atrapada dentro de un lóculo o bolsillo intrapleural el
drenaje debe colocarse en el sitio correspondiente a dicho lóculo. Para elegir
con mayor exactitud la localización, pueden ser necesarios otros estudios
como el TAC o Ecopleurografía con marcado el sitio apropiado para la
punción.
Siempre es recomendable efectuar una toracocentesis antes de la
colocación del drenaje para confirmar el sitio correcto de drenaje. En los
casos de colecciones pleurales libres, el sitio ideal de drenaje es en la región
axilar, en el 4º o 5º espacio intercostal para los neumotórax y en el 5º o 6º
espacio intercostal para los derrames. Si existe dificultad para la movilización
del paciente se puede elegir la región anterior en la intersección del 2º
espacio intercostal y línea medio-clavicular.
CUIDADOS POSTERIORES DE CUALQUIER DRENAJE PLEURAL
CUIDADOS POST-IMPLANTE
Oclusión del punto de punción con compresas o apósito estéril.,
procurando que el tubo quede hacia delante, para evitar acodamientos.
Control radiológico.
Conexión a la toma de vacío si fuera necesario.
En aquellos pacientes con derrames o neumotórax muy grandes y de
varios días de evolución se debe procurar que el drenaje sea lento y
progresivo. Para prevenirlo es conveniente disminuir el ritmo de
drenaje, bien quitando la aspiración durante las primeras horas o bien
pinzando el drenaje durante 15 minutos y evacuar gradualmente cada
500 ml., (previa consulta con el médico y si no hay una fuga de aire
importante lo que podría agravar un neumotórax).
En estos casos, el drenaje brusco (de más de 500-800 ml.) puede
provocar síntomas como tos, prurito o picazón en la garganta, mareos,
efectos vágales, sensación de falta de aire y dolor, llegando a inquietar
al paciente (que por el contrario espera encontrarse aliviado tras el
drenaje), desencadenando una situación angustiosa tanto para el
paciente, como para el personal sanitario. Si este cuadro progresa,
puede llegar al edema pulmonar
CUIDADOS DIARIOS
Observar la cantidad y características del líquido drenado, marcando
en la cámara de recogida el nivel y la hora de medición.
Medición del débito, ya sea aéreo o líquido por el tubo.
Registro en la gráfica de constantes del paciente, o en la Hoja de
Cuidados, de la permeabilidad, salida de aire, cantidad y aspecto del
débito.
Cura diaria de la zona de punción con suero fisiológico y Betadine,
vigilando la aparición de signos de infección, edema, exudado,
crepitación, etc.
Durante la vigilancia diaria se debe valorar la presencia de enfisema
subcutáneo que debe ser comunicada al médico y tranquilizar a los
pacientes. Es importante cuando se realiza la cura diaria de los
drenajes pleurales evitar los acodamientos o compresión al colocar los
esparadrapos, por lo que aconsejamos la orientación del drenaje hacia
delante.
Vigilar el punto de fijación del drenaje para evitar que éste se salga.
Evitar tracciones y acodamientos con las movilizaciones del paciente
o en los traslados.
Atender las necesidades de aseo, movilización y confort del paciente,
evitando que el catéter se salga, se acode, o que el Pleur-Evac® se
eleve por encima del tórax del paciente.
Tener a mano dos pinzas de “clamp” por si se produce cualquier
desconexión
El tubo de tórax no debe pinzarse en ningún caso, excepto:
Cuando se cambie la unidad de drenaje.
Para intentar localizar una fuga aérea.
Para valorar la retirada del tubo.
Es muy importante la fisioterapia respiratoria en estos pacientes,
siempre y cuando su situación lo permita.
Invitar a realizar tandas de inspiraciones.
Gimnasia con inspirómetro de flujo (bolitas).
Gimnasia de elevación y giro de brazos.
Ejercicios de proyección de aire sobre distintos puntos
Cuidados del Sistema de Drenaje
Prevenir el edema exvacuo: Después de colocar un drenaje torácico,
hay que vigilar que no haya una salida de fluido masiva por el drenaje.
Una evacuación demasiado rápida puede provocar un edema
pulmonar unilateral, llamado edema de reexpansión o exvacuo.
Si es necesario, se debe pinzar periódicamente el tubo. A pesar de
que no hay ninguna evidencia sobre la velocidad de evacuación, una
buena práctica sugiere que no debe drenarse más de 300 ml de una
vez y no deben sobrepasarse los 500 ml por hora. Después de la
inserción de un drenaje torácico, es conveniente realizar una
radiografía de tórax para evaluar la posición del tubo y apreciar la
evolución del procedimiento.
Mantener el drenaje permeable.- Debe vigilarse que no se acode ni se
formen coágulos en su interior. Es preferible que todo el recorrido esté
vacío hasta el sistema recolector para facilitar un buen drenaje
(“ordeñar” los tubos).
Cambio de sistema de drenaje.- Habitualmente, solo se debe pinzar el
tubo (clampaje) para el recambio del sistema valvular. Si el drenaje
burbujea, conviene hacer el cambio lo más rápidamente posible para
evitar que se acumule aire en la cavidad pleural. Durante la maniobra
se le pide al paciente que se mantenga en apnea o respirando
superficialmente,
Prueba de clampaje: En ciertos casos de neumotórax en los que
queremos asegurar la resolución de éste antes de retirar el drenaje,
se puede pinzar el tubo durante 24 horas. Antes, se comprueba que
el pulmón está expandido y que no hay fuga aérea. Si un paciente con
el drenaje pinzado comienza con disnea o enfisema subcutáneo, se
debe despinzar el drenaje, conectándolo al Pleur-evac y avisar al
médico responsable, por la sospecha de una fuga persistente.
Cuidados del tubo de drenaje.- Los enfermos y sus familiares deben
ser instruidos sobre el funcionamiento del sistema de drenaje para que
colaboren en sus cuidados. Es importante impedir que el tubo se
acode, se obstruya, se salga de la cavidad pleural y que no tenga
ningún orificio fuera. Si un drenaje sufre una salida accidental, debe
taparse el orificio de la pared torácica con un tapón de Vaselina y un
apósito compresivo. Es preferible no anudar el punto de cierre del
orificio, para permitir la salida de aire si se ha producido un
neumotórax. Posteriormente, se le tranquiliza al paciente, se le
conecta oxigenoterapia al 35%, se solicita una radiografía de tórax
urgente y se avisa al médico de guardia.
Válvula de Heimlich: El drenaje torácico conectado a una válvula de
Heimlich facilita la movilización del paciente. Un posible
inconveniente, es que no se puede conectar aspiración. Sin embargo
hay datos contradictorios de la utilidad de la aspiración continua en los
drenajes torácicos. En 176 neumotórax tratados con catéter pleural
fino y válvula de Heimlich, hubo una tasa de éxito del 85-95 %.
Válvula de agua.- Si se utiliza un sistema de válvula de agua, se debe
evitar que el sistema se vuelque para que no se mezclen los líquidos
de las tres cámaras. Hay que vigilar el nivel del líquido en el sello de
agua y que la cámara del control de aspiración tenga el nivel prescrito
para que el sistema funcione correctamente. Se debe reseñar a diario
la cantidad de drenaje/burbujeo.
Drenaje con aspiración.- Cuando se utiliza aspiración continua, suele
ser entre 10-20 cm HO. No hay evidencia científica sobre la eficacia
de un drenaje con aspiración continua. Sin embargo se sigue
utilizando en casi todos los procesos. En los neumotórax no se utiliza
de rutina, siendo solo aplicable a las 24 horas de la colocación de un
drenaje. En empiemas, habitualmente se conecta aspiración
inmediata para evitar la obstrucción del drenaje. En un sistema
conectado a aspiración, un burbujeo continuo sugiere una fístula
aérea, aunque también puede ocurrir cuando uno de los agujeros del
tubo torácico ha quedado al aire fuera del tórax.
Movilización.- El médico deberá dar instrucciones sobre la posibilidad
de movilizar a un paciente con drenaje torácico. Debe señalar el nivel
de succión o si se puede clampar el tubo, y estas instrucciones deben
figurar escritas en el historial de cada paciente.
Realización del Procedimiento.-
ACCIONES RAZÒN CIENTÌFICA
Ø Lavarse las manos Ø Para prevenir la diseminación de
Ø Colocar guantes microrganismos y mantener
Ø Desinfectar y tapar con apósito estéril permeable la zona d punción
la zona de punción. Fijar el tubo de
Ø Para reportar anomalías que aumente
drenaje con esparadrapo a piel de el riesgo del paciente, y detener o
forma que quede holgado y cómodo avanzar con el procedimiento
para el paciente a la vez seguro Ø Para verificar la si la extracción del
Ø Vigilar al paciente por si presentase exceso de líquido o aire en el espacio
hipersudoracion, cianosis, taquicardia pleural fue exitosa
o cualquier otro problema indicativo
Ø Es obligatorio el reporte del
de empeoramiento del estado del procedimiento realizado para evitar
paciente durante la realización de la administración o procedimientos
técnica extras
Ø Tramitar la realización de radiografía
de tórax de control
Ø Sacar guantes
Ø Lavar manos
Ø Registrar en el hoja kardex
- Día y hora de la realización de la
técnica
- Sistema de drenaje pautado
- Cantidad y característica de
líquido drenado
- Pruebas diagnósticas solicitadas
(radiología, analíticas del líquido
pleural)
- Incidencias surgidas
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA
00132: DOLOR, relacionado con la rotura brusca de la pleura visceral y
presencia de tubo de drenaje torácico m/p quejidos
00032: PATRON RESPIRATORIO INEFICAZ, relacionado, disminución de la
expansión pulmonar, la existencia de una cámara de aire intrapleural, el
colapso pulmonar izquierdo e/p disnea ,hipoxemia leve.
Deterioro de la movilidad física relacionado con la presencia del tubo torácico
y dolor manifestado por limitación a los movimientos, dificultad para moverse
y temor a la movilización
00148: TEMOR relacionado con el proceso y el desarrollo de los
acontecimientos manifestado por inquietud, inseguridad, aprensión, llanto
00146: ANSIEDAD, relacionado con la posibilidad de padecer dolor y falta de
conocimiento sobre expectativas de futuro inmediatas manifestado por
inquietud, inseguridad.
00004: RIESGO DE INFECCION, relacionado con la via venosa, la
toracocentesis y la posible progresión de gérmenes de forma retrograda por
el tubo de drenaje pleural.
Riesgo de fuga de aire relacionado con colocación de drenaje pleural
Bibliografía
NANDA. Diagnósticos enfermeros: Definiciones y Clasificación 2001-2002.
Madrid: Harcourt Brace, 2001.
neumonologia.org. (17 de julio de 2009). Obtenido de neumonologia.org:
http://www.neumologica.org/Educacion%20Pacientes/toracocentesis.htm
sescam. (1 de octubre de 2013). chospab.es. Obtenido de chospab.es:
http://www.chospab.es/publicaciones/protocolosEnfermeria/documentos/c72
fe0b78ffbd9be2bb9cd178bb880f7.pdf
slideshare.net. (9 de marzo de 2010). Obtenido de slideshare.net:
http://es.slideshare.net/guest85de80/toracocentesis-y-drenaje-toracico
Maria Trinidad Jiménez Rumí , TORACOCENTESIS ,<
http://ajibarra.org/capitulo-81-toracocentesis > Barcelona-. España 2016
Toracocentesis <http://ajibarra.org/capitulo-81-toracocentesis > 2015
TORACOCENTESIS DIAGNOSTICA EN SCCU: METODOLOGIA DE USO,
INDICACIONES Y PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA,<
http://www.enfermeriadeurgencias.com/ciber/mayo2012/pagina7.html >
España ,2012.
