FORMULARIO de INSCRIPCIÓN A LOS SERVICIOS ALIMENTARIOS del PAICOR
FECHA DE INICIO DEL TRÁMITE: __________________________
CARÁCTER DE DECLARACIÓN JURADA
La información contenida en esta solicitud tiene carácter de declaración jurada; si los datos son incorrectos o falsos, pierde la posibilidad de acceder a los beneficios del [Link], y puede ser penado según lo establecido en los Arts. 172 y 174 del Código Penal. Art. Nro
172: "Será reprimido con prisión de un mes a seis años, el que defraudara otro con nombre supuesto, calidad simulada, falsos títulos, influencia mentida, abuso de confianza o aparentando bienes, crédito, comisión, empresa o negociación, o valiéndose de cualquier
otro ardid o engaño". Art. Nro 174: "Sufrirá prisión de dos a seis años... Inc. 5a. El que cometiere fraude en perjuicio de alguna administración pública".
Acepto los términos
DATOS DEL PADRE, MADRE O ADULTO RESPONSABLE (quien complete este formulario debe convivir con el alumno)
Apellido/s y Nombre/s: Vínculo con el/los alumnos: Documento CUIL/CUIT Fecha de nacimiento
Último grado/año alcanzado: Ocupación Ingresos $ ¿Es trabajo formal? SI NO Otros Ingresos $
mensuales (Cuota alim/Plan Soc)
Calle: Nº Manzana Lote Torre Piso Dpto Barrio
Localidad Departamento:
Código de área Teléfono Fijo: // Código de área Teléfono Celular: E-mail:
DATOS DE LOS ALUMNOS QUE SOLICITAN LOS SERVICIOS DEL PROGRAMA
Documento Fecha de Sala/ Grado/ Turno Solicita (marcar con X)
Apellido/s Nombre/s Nacionalidad Escuela a la que asiste Barrio y/o Localidad de la escuela
Tipo Número Nacimiento Año Mañana Tarde Des. Alm. Mer. Cena
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Otros integrantes del grupo familiar (Detallar todas las personas que conviven en ese domicilio y comparten gastos de comida)
Ocupación Otros Ingresos
Documento Fecha de Vínculo con el Último grado / año Ingresos Indicar si es: Monotribut., Resp.
Apellido/s Nombre/s Nacionalidad (empleado, Dependiente Independiente Inscrip o Autónomo
Jubil./Pens./ Monto
Nacimiento solicitante aprobado Mensuales AUH/[Link].
Tipo Número peón,etc.) Mens.
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¿Hay algún miembro de entre 4 y 18 años que no asista a la escuela? SI NO
SALUD
En caso de que alguno de los niños o adolescentes beneficiarios presente una patología (bajo peso, sobrepeso, obesidad, enfermedad celíaca, diabetes, patología renal, gástrica, cardíaca) que requiera plan alimentario especial, presente en el centro educativo fotocopia del certificado médico
actualizado para que el directivo pueda gestionar el plan alimentario, e indique los datos del niño/a o adolescente:
APELLIDO Y NOMBRE D.N.I. PATOLOGÍA GASTOS DE SALUD
En caso de que alguno de los integrantes del grupo familiar conviviente, se encuentre en situación de discapacidad o enfermedad crónica certificada, adjunte al presente formulario fotocopia del certificado que acredita la situación e indique los siguientes datos:
APELLIDO Y NOMBRE D.N.I DISCAPACIDAD GASTOS DE SALUD
OTROS GASTOS EN MEDICAMENTOS O TRATAMIENTOS MÉDICOS NO CUBIERTOS POR OBRA SOCIAL $ _________________________
SITUACIÓN HABITACIONAL (Marque con una cruz - X)
Indicar si la vivienda es:
Propia: Baño Dormitorios
Alquilada Inodoro con descarga de agua 3 o más Si la vivienda es alquilada, indique el monto mensual abonado: $
Inodoro sin descarga de agua 2
Pozo o Letrina 1
Indique si su vivienda está en alguna de las Amb. Único Si abona Plan de Vivienda o Hipoteca, indique el monto mensual : $
siguientes situaciones:
SI NO Techo Paredes Pisos
Asentamiento precario loza/fibrocemento ladrillo/bloque cerámico/mosaico/madera
Vivienda prestada zinc madera/otro Cemento
Vivienda usurpada paja/nylon chapa/adobe Tierra
ACCESO A SERVICIOS (Marque con una cruz- X) OTROS BIENES
Agua Luz Gas ¿Posee Vehículo? SI NO
red eléctrica gas natural
pico externo generador/velas/gas garrafa/tubo Modelo
pozo/río/aljibe tarifa social leña/carbón/resistencia
tarifa social Nº de Patente
Firma: Aclaración:
