MODELO DE HISTORIA
CLÍNICA
UNIDAD DOCENTE MULTIDISPLINAR DE SALUD
MENTAL DE TENERIFE
MONTSERRAT ALVIANI
FEA DE PSICOLOGÍA CLÍNICA
SERVICIO DE PSIQUIATRÍA (HUNSC)
HUNSC 1
Modelo de Historia Clínica
MODELO DE HISTORIA CLÍNICA
1. Datos de filiación
Para respetar la confidencialidad, no se incluye el nombre del paciente, ya que éste es
el modelo para presentar las historias al tutor o en los seminarios de casos clínicos.
Entre los datos que hay que incluir: sexo, edad, estado civil, nivel académico y
educación, con quien convive, número de hijos, actividad académica o laboral.
2. Motivo de consulta (MC) (¿qué es lo que tiene?)
En este apartado se reseña quién lo remite (derivado por…) y las razones por las que
piensa el paciente que acude, utilizando sus palabras (entrecomillados). Es importante
recoger si es el paciente quien acude voluntariamente u obligado por terceras personas,
si acude solo o acompañado.
3. Antecedentes familiares.
4. Antecedentes personales
a) Somáticos
b) Salud mental (Psicológicos y/o psiquiátricos)
c) Consumo o Abuso de sustancias tóxicas.
d) Desarrollo psicomotor (embarazo y parto, deambulación y lenguaje, control de
esfínteres) Destacar dificultades si han existido. Estos datos son relevantes
especialmente en los menores.
3. Enfermedad actual (EA). (¿Desde cuándo? y ¿con qué lo relaciona?)(¿Por qué ahora?)
En este apartado se identifica la cronología y el contexto del inicio de los síntomas y su
desarrollo hasta el presente.
Hipócrates recomienda tres preguntas fundamentales:
o ¿Qué le ocurre?
o ¿Desde cuándo le ocurre?
o ¿Con qué lo relaciona?
Algo que hay que plantearse es: ¿Por qué ahora?
o Situaciones vitales relevantes asociadas a la situación.
o Ciclo vital familiar.
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5. Evaluación psicosocial
5.1. Núcleo familiar (genograma)
Estructura familiar
Relaciones interpersonales
Modelos transgeneracionales que se repiten.
Ciclo Vital Familiar
5.2. Desarrollo psicosomático y afectivo. En los menores es importante detenerse en
esta parte de la exploración ya que en ella se manifiesta cómo se lleva a cabo su relación
con el otro o su vinculación afectiva con el mundo.
Embarazo y parto.
o Evaluar la situación desde el momento de la concepción: si fue un
embarazo deseado, la repercusión de la noticia en el medio familiar, la
elección del nombre.
o Peso/talla y APGAR (test que se realiza al nacer y que indica si hay
sufrimiento fetal. Normal: 9 o 10 /10.
o Tipo de parto (vaginal, cesárea). Eutócico o distócico (fórceps).Hay que
evaluar todas las posibles causas que puedan producir un daño
cerebral.
Primeros meses (desarrollo somático y psicomotor)
o Lactancia, vivencia de los cambios de la alimentación, cómo incorporó
los nuevos alimentos.
o Cuándo comenzó a gatear, primeros pasos, primeras palabras.
o Cómo se llevó a cabo el control de esfínteres diurno y nocturno.
o La relación vincular entre la madre y el bebe (cómo se sentía ella ante
su llanto, cómo lo entendía, cómo se adaptó al cambio de rol).
o Ritmo de sueño.
o Indicadores sociales del desarrollo:
o Aparición de la primera sonrisa (3 meses).
o Reacción ante los extraños (8 meses).
o Uso de objeto transicional (pañal, sabana, peluche) (9-12 meses).
5.3. Escolaridad
o ¿Cómo vivió su llegada al colegio?
o Rendimiento y sus dificultades/facilidades.
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o Causas de abandono.
o Satisfacciones o frustraciones respecto a esa etapa.
5.4. Relaciones interpersonales
6. Exploración psicopatológica
Aspecto, actitud y conducta
o Contacto: sintónico, distónico.
o Aspecto: cuidado, descuidado, extravagante, acicalado, pueril, etc.
o Actitud: colaboradora, hostil, defensiva, suspicaz, perpleja, apática, pueril,
dramática, etc.
Conciencia
o Incremento: hipervigilancia.
o Disminución: obnubilación, somnolencia, estupor, coma.
Orientación
o Espacio, tiempo y persona.
Memoria y atención
o Memoria inmediata, reciente y remota.
En caso de deterioro cognitivo: negación, confabulación,
circunstancialidad, perseverancia.
o Amnesia: anterógrada, retrógada, global transitoria, psicógena.
o Atención y concentración
Aumento: hiperprosexia.
Disminución: hipoprosexia, disprosexia.
Psicomotricidad
o Alteraciones cuantitativas
Aumento: inquietud, agitación
Disminución: inhibición, catatonia, negativismo.
o Alteraciones cualitativas
Manierismos, conductas estereotipadas, catalepsia, risas inmotivadas, tics,
temblores, ecopraxia, distonías, discinecias, acatisia, etc.
Lenguaje
o Coherencia: coherente, incoherente
o Fluidez: fluido, verborreico, enlentecido, mutismo.
o Direccionalidad del discurso: circunstancial, tangencial, ideofugal.
o Características: empobrecido, sobrevalorado.
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o Tono de voz: monótono, apagado, elevado, excitado, etc.
o Alteraciones: disprosodia, neologismos, ecolalia, estereotipias verbales, disartria,
afasia.
Humor y afectividad
o Humor
Tipo: eutímico, hipertímico, hipotímico, disfórico, irritable
Reactividad
Fluctuaciones en el estado de ánimo, variabilidad circadiana.
Anhedonia: total, parcial.
o Afectividad
Congruencia con humor, afecto inapropiado.
Disminución en afecto: constricción, embotamiento, aplanamiento
Labilidad emocional
o Ansiedad: psíquica, somática.
Pensamiento
o Forma del pensamiento
Fluidez: taquipsiquia, bradipsiquia
Direccionalidad: circunstancial, tangencial, ideofugal, disgregado.
Otras alteraciones: bloqueos del pensamiento, pensamiento concreto,
asociaciones laxas.
o Contenido del pensamiento
Ideación: delirante, sobrevalorada
Características: convicción, extensión, extravagancia,
estructuración.
Tipo: paranoide, autorreferencial, culpa, ruina, hipocondría, nihilista,
megalomaniaca, erotomaníaca, mística, religiosa, celotípica, falsa
identificación ( ex: Capgras, Fregoli)
o Fenómenos del control del pensamiento: inserción, lectura, robo, difusión.
o Preocupaciones, obsesiones, compulsiones, impulsiones, fobias.
o Sentimientos de desesperanza, baja autoestima, autorreproche
o Ideación de muerte y autolisis.
Sensopercepción
o Distorsiones sensoriales
En intensidad: hiperacusia, hiperestesia
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Cualitativas: micropsia, macropsia, dismegalopsia
Desrealización, despersonalización
o Falsas percepciones
Ilusiones
Alucinaciones: auditivas, visuales, olfativas, gustativas, corporales (táctiles
superficiales, cenestésicas, viscerales)
Seudoalucinaciones
Alucinosis
Alucinaciones hipnagógicas, hipnopómpicas
o Distorsión de la imagen corporal
Voluntad
o Descenso: hipobulia, abulia,bradibulia
o Incremento: hiperbulia
o Respuestas a órdenes: automatismos, sugestionabilidad
Inteligencia
o Disminución : oligofrenia, demencia
Hábitos fisiológicos-Repercusiones somáticas
o Sueño
Insomnio: conciliación, mantenimiento, despertar precoz, global.
Hipersomnia: incremento número de horas de sueño, hipersomnia diurna.
Alteraciones cualitativas: pesadillas, terrores nocturnos, sonambulismo.
etc.
o Apetito: hiporexia, anorexia, hiperfagia, conductas bulímicas, conductas
alimenticias anómalas.
o Peso : pérdida, incremento
o Conducta y deseo sexual: incremento, disminución
o Astenia y quejas somáticas
Juicio o introspección
7. Mis hipótesis sobre el caso o Formulación diagnóstica.
En este punto se realiza un resumen de los factores biológicos, psicológicos y
sociales que contribuyen al trastorno. El modelo explicativo desde donde se realiza
la explicación es personal y tiene relación con la formación de cada uno.
En el planteamiento de cada terapeuta respecto a lo que ha llevado a esta persona
a este punto, hay que incluir también una visión del pronóstico, teniendo en cuenta
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las fortalezas individuales que van a favorecer la recuperación, los factores
protectores de la persona y del entorno que influyen en un mejor pronóstico y los
factores “negativos” que dificultan la posible recuperación.
8. Orientación diagnóstica
8.1. Clasificación CIE-10
8.2. Diagnóstico diferencial
9. Tratamientos
9.1. Farmacológico
9.2. Psicosocial
10. Contrato terapéutico
11. Evolución de la terapia
REFERENCIAS
Criterios de Indicación en psicoterapia. Formulación de un caso. Esquema de
presentación del material clínico. Cuadernos de Salud Mental del 12 nº 7.
Formulación de casos clínicos para psicoterapia. Luis Antonio González Bravo. TERAPIA
PSICOLÓGICA 2009, Vol. 27, N° 1, 93-102.
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La formulación psicodinámica del caso (fpc). Berta Varela, Laura de Souza, Delfina Miller,
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Análisis de un protocolo de formulación de caso clínico desde las categorías de bienestar
psicológico. Claudia Consuelo Caycedo Espinel, Blanca Patricia Ballesteros de
Valderrama y Mónica María Novoa Gómez. Univ. Psychol. Bogotá, Colombia V. 7 No. 1
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Introducción a la psicopatología y la psiquiatría. J. Vallejo Ruiloba. Ed. Elsevier Masson.
La entrevista psiquiátrica en la práctica clínica. R. A. Mackinnon, R. Michels, P. Buckley.
Ed. Ars Medica.
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Modelo de Historia Clínica
La entrevista clínica. Tomo I .Fundamentos. DSM-IV. E. Othmer y S. Othmer. Ed. Masson
La entrevista clínica. Tomo II. El paciente difícil. DSM.IV-TR. E. Othmer y S. Othmer. Ed.
Masson
La entrevista clínica. Vicente Gradillas Glez y Vicente Gradillas Regodón. Ed. Ars Médica
Casos clínicos del Seminario de Psicoterapia. CUADERNOS DE SALUD MENTAL DEL 12 Nº
7 (2013) UNIDAD DOCENTE MULTIPROFESIONAL DE SALUD MENTAL Área de Gestión
Clínica de Psiquiatría y Salud Mental Hospital Universitario 12 de Octubre (Madrid).
Estudio del caso clínico desde una perspectiva cognitivo-conductual. José Calderón.
Revista Aperturas Psicoanaliíticas.
http://www.aperturas.org/articulos.php?id=0000295&a=Estudio-del-caso-clinico-
desde-una-perspectiva-cognitivo-conductual
