FORMACIÓN CONTINUADA 49.

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Tratamiento de la incontinencia urinaria

M. Juarranz Sanza, R. Terrón Barbosaa, M. Roca Guardiolaa, T. Soriano Lloraa, M. Villamor Borregob
y M.J. Calvo Alcántarab

Introducción co para tener una calidad de vida aceptable.

La incontinencia urinaria (IU) ha sido de- La fisioterapia, el biofeedback y la estimula-
finida por la Sociedad Internacional de In- ción eléctrica sobre el suelo pélvico son tra-

▲
▲
LECTURA RÁPIDA
continencia como la pérdida involuntaria tamientos que cada vez más se están incor-
de orina a través de la uretra, objetivamen- porando al arsenal terapéutico en el
te demostrable y que constituye, para la tratamiento de la incontinencia8. Respecto
persona que lo sufre, un problema social e al tratamiento farmacológico, aunque los ▼
higiénico1. resultados iniciales, en ensayos no contro- La incontinencia urinaria ha
La IU es un síntoma que afecta a todos los lados, han sido buenos, con mejorías subje- sido definida como la
grupos de población, a todas las edades y a tivas de hasta el 30-50%, los resultados te- pérdida involuntaria de
ambos sexos. A pesar del considerable im- rapéuticos de ensayos clínicos controlados orina a través de la uretra,
pacto sobre la calidad de vida de las perso- y aleatorizados son a menudo decepcio- objetivamente demostrable
nas que la padecen2, tan sólo un 20% de los nantes debido a la baja eficacia terapéutica y que constituye, para la
afectados busca ayuda médica3, lo que los efectos secundarios que producen y a persona que lo sufre, un
puede conducir a subestimar su prevalen- que desafortunadamente la utilización de problema social e higiénico.
cia; de ahí las grandes diferencias que exis- algunos principios prescritos se basa más
ten según diferentes autores (6-72%)4,5. en la tradición que en la evidencia de los ▼
En un estudio epidemiológico realizado en ensayos9. En un estudio
nuestro país, la prevalencia global de IU en epidemiológico realizado
personas mayores de 65 años de edad y no Inervación y fisiología de la micción en nuestro país, la
prevalencia global de IU en
institucionalizadas fue del 15%, afectando Se cree que el ciclo miccional se inicia en el
personas mayores de 65
más a las mujeres (16,1%) que a los varo- tronco cerebral, en la zona conocida como
años de edad fue del 15%.
nes (14,5%); fue evidente también el incre- centro protuberancial de la micción, que a
mento de la IU con la edad, duplicándose su vez está controlado por impulsos de la
en los mayores de 85 años (26%)6. corteza cerebral, y tiene efecto inhibidor so- ▼

Además, es un trastorno que genera un bre el músculo detrusor durante la fase de Es un trastorno que genera
un elevado coste
elevado coste económico. En 1996, el con- llenado de la vejiga.
económico. En 1996, el
sumo de absorbentes generó en nuestro La dinámica inconsciente del sistema urina-
consumo de absorbentes
país un gasto de 25.658 millones de ptas., rio está regulada por el sistema nervioso ve- generó en nuestro país un
lo que representó el 3,2% del importe total getativo. Al sistema nervioso parasimpático gasto de 25.658 millones
de la prestación farmacéutica del Sistema (núcleo en S2-S4) pertenecen los nervios de ptas., lo que representó
Nacional de Salud7. A esto habría que aña- pélvicos, a través de los cuales transcurren el 3,2% del importe total
dir la repercusión económica del resto de fibras nerviosas sensitivas que detectan el de la prestación
costes directos e indirectos habituales en grado de distensión de la pared vesical y farmacéutica del Sistema
otros estudios de coste-enfermedad. uretra posterior, y fibras nerviosas motrices Nacional de Salud.
Consideramos esencial esta revisión, ya que contraen el detrusor mediante la esti-
■
que la mayoría de los pacientes precisa de mulación que ejerce la acetilcolina en los re-
un tratamiento conservador y farmacológi- ceptores muscarínicos M3. El nervio que
transmite las órdenes simpáticas (núcleo en
D11-D12) es el hipogástrico, que inerva el
aMédico.
trígono y cuello vesical, y contribuye al al-
Centro de Salud Canal de Panamá. Área
Sanitaria 4. Madrid. macenamiento de la orina relajando el de-
bFarmacéutica. Área Sanitaria 4. Madrid. trusor y contrayendo la uretra. El neuro-
transmisor posganglionar implicado en este
Correspondencia:
Margarita Juarranz Sanz.
sistema es la noradrenalina10,11.
C/ Corumba, 2, chalet. El control voluntario del esfínter uretral se
28027 Madrid. España.
realiza a través de fibras motrices esqueléti-

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FORMACIÓN CONTINUADA Tratamiento de la incontinencia urinaria

cas de los nervios pudendos (núcleo en S2- ciente trata de inhibir la micción, y sola-
S4), y utilizan como neurotransmisor la ace- mente son demostrables por estudios urodi-
▲
▲

LECTURA RÁPIDA
tilcolina10,11. námicos en un 50% de los pacientes. Clíni-
Es preciso que estos núcleos y nervios actú- camente se manifiesta por un intenso y
en en sincronía, a fin de que sean capaces de súbito deseo de orinar (imperiosidad),
mantener una correcta dinámica funcional. acompañado de polaquiuria (más de 8 mic-
▼ Para comprender las causas de la inconti- ciones al día), nicturia e incontinencia de
Durante la fase de nencia es preciso esbozar cómo se realiza la urgencia. Las contracciones del detrusor de-
almacenamiento de la micción. Durante la fase de almacenamien- bidas a una enfermedad neurológica reciben
orina, la activación de los to de la orina, la activación de los el nombre de «hiperreflexia», para distin-
receptores receptores alfaadrenérgicos contrae el cuello guirlas de las que aparecen en pacientes sin
alfaadrenérgicos contrae el vesical, la de los receptores betaadrenérgicos evidencia de enfermedad neurológica, que
cuello vesical, la de los
relaja el cuerpo vesical y la inhibición de la se denominan «inestabilidad del detrusor».
receptores
liberación de acetilcolina impide la contrac- Su distinción tiene importancia pronóstica
betaadrenérgicos relaja el
cuerpo vesical y la
ción del detrusor (predominio del sistema y terapéutica, ya que la hiperreflexia es más
inhibición de la liberación nervioso simpático). Durante este período la frecuente en pacientes geriátricos con afec-
de acetilcolina impide la presión en el interior de la vejiga permanece ción cerebral, y es resistente al tratamiento
contracción del detrusor. constante y por debajo de la presión en la farmacológico habitual (antimuscarínicos).
uretra, para mantener la continencia. El de- La inestabilidad del detrusor se asocia a
▼
seo miccional comienza cuando la vejiga al- obstrucción del tracto urinario, enfermeda-
El deseo miccional canza aproximadamente la mitad de su ca- des neurológicas como la esclerosis múlti-
comienza cuando la vejiga pacidad fisiológica (que varía según los ple, mielomeningocele, diabetes y trauma-
alcanza aproximadamente individuos entre 350-500 ml), pero el córtex tismos medulares. Asimismo, está en
la mitad de su capacidad cerebral inhibe el deseo hasta que se elige el relación con el sexo (más común en muje-
fisiológica, pero el córtex momento apropiado. En la fase de vaciado, res) y con la edad (a mayor edad, mayor in-
cerebral inhibe el deseo se inhibe la actividad de los nervios puden- cidencia)4,11,12.
hasta que se elige el dos originando relajación del esfínter inter-
momento apropiado. no, y al aumentar la estimulación parasim- Incontinencia urinaria por rebosamiento o por
pática que contrae el detrusor la presión vaciado incompleto
■
intravesical supera la presión de cierre ure- Se produce en presencia de retención y resi-
▼ tral y se produce el inicio voluntario de la duo permanentes por hipoactividad del de-
Clasificación micción. El papel del esfínter externo es re- trusor. La vejiga está sobredistendida y se
Incontinencia urinaria de forzar la continencia voluntaria4,10,11. producen escapes inadvertidos de escasa
esfuerzo o de estrés cantidad pero casi constantes. Cursa con
Los síntomas incluyen la
Clasificación polaquiuria, disminución del calibre del
fuga de orina en respuesta
chorro de la orina y sensación de micción
a cualquier actividad física
que eleve la presión
Incontinencia urinaria de esfuerzo o de estrés incompleta. Es mucho más frecuente en va-
intraabdominal. Se produce por descenso de la posición nor- rones, asociado al aumento del tamaño de la
mal del ángulo uretrovesical posterior y, con próstata por hipertrofia, cáncer o inflama-
menor frecuencia, por incompetencia del es- ción. En las mujeres, la causa más habitual
▼
fínter uretral. Los síntomas incluyen la fuga es la neuropatía diabética4,11.
Incontinencia urinaria de
de orina en respuesta a cualquier actividad
urgencia
Clínicamente se manifiesta
física que eleve la presión intraabdominal: la Incontinencia urinaria mixta
por un intenso y súbito risa, la tos, el estornudo o simplemente al Incluye la combinación de diferentes tipos
deseo de orinar, hecho de ponerse de pie. Es más frecuente de incontinencia. En la mujer, por ejemplo,
acompañado de en mujeres y su presentación se favorece en es frecuente observar IU de urgencia asocia-
polaquiuria, nicturia e la obesidad, los partos múltiples y la defi- da a IU de estrés; en el varón, IU por rebo-
incontinencia de urgencia. ciencia de estrógenos debido al debilita- samiento e IU de urgencia, y en ancianos
miento del suelo pélvico. En los varones só- institucionalizados, hiperreflexia y vejiga
lo suele verse por lesión del esfínter interno inestable. La única forma de identificarla es
▲

tras radiaciones o cirugía de próstata4,11. mediante un estudio urodinámico11.

Incontinencia urinaria de urgencia Otros tipos de incontinencia urinaria

Se produce por contracciones involuntarias Son la incontinencia diurna en niños des-
del detrusor, que aparecen mientras el pa- pués de los 4-6 años causada por contrac-

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Tratamiento de la incontinencia urinaria FORMACIÓN CONTINUADA

TABLA Fármacos que pueden causar incontinencia urinaria

1 y su mecanismo de acción

▲
▲
Mecanismo Fármacos LECTURA RÁPIDA

Disminuyen la presión uretral Antihipertensivos

Prazosín
Terazosina
▼
α-metildopa Incontinencia urinaria por
Reserpina rebosamiento o por vaciado
Neurolépticos incompleto
Cursa con polaquiuria,
Tioridazina
disminución del calibre del
Clorpromazina chorro de la orina y
Haloperidol sensación de micción
Clozapina incompleta.
Benzodiacepinas
Diazepam ▼
Incontinencia urinaria mixta
Aumenta la presión intravesical
Incluye la combinación de
Aumentan la producción de orina Diuréticos diferentes tipos de
Furosemida incontinencia. La única
Hidroclorotiacida forma de identificarla es
mediante un estudio
Inestabilidad del detrusor Betanecol
urodinámico.
Cisaprida
Vaciado incompleto de la vejiga Anticolinérgicos
▼
Hiosciamina Otros tipos de incontinencia
Oxibutinina urinaria
Antiparkinsonianos Son la incontinencia diurna
en niños después de los 4-
Trihexiphenidil
6 años causada por
Benzotropina contracciones involuntarias
Bloqueadores beta del detrusor; la
Pindolol incontinencia nocturna en
niños, o enuresis, debida a
Diospiramida
secreción insuficiente de
Efectos adversos: tos Inhibidores de la enzima conversiva de la angiotensina hormona antidiurética
Enalapril durante la noche, lesiones
Estreñimiento Hierro, narcóticos congénitas, fístulas del
tracto vesical, y causas
Sedación Alcohol, ansiolíticos
transitorias como
Tomada de Steele et al13.
infecciones del tracto
urinario, impacto fecal,
cálculos vesicales, tumores
ciones involuntarias del detrusor; la incon- da, recientemente se han validado cuestio- y fármacos.
tinencia nocturna en niños, o enuresis, de- narios que proporcionan un método apro-
■
bida a secreción insuficiente de hormona piado14. La frecuencia de las micciones, la
antidiurética durante la noche, lesiones urgencia y los episodios de enuresis se pue-
congénitas (epispadias, uréter ectópico, es- den evaluar por automonitorización con
pina bífida), fístulas del tracto vesical, y una gráfica de frecuencia/volumen, que
causas transitorias como infecciones del proporciona información objetiva sobre la
tracto urinario, impacto fecal, cálculos ve- ingesta de líquidos, número y volumen de
sicales, tumores y fármacos (tabla 1)13. cada micción y su distribución a lo largo del
día y de la noche. No deben obviarse la ex-
Diagnóstico ploración del abdomen para descartar glo-
Para la valoración de los síntomas del pa- bo vesical; valoración neurológica de pier-
ciente y su impacto sobre la calidad de vi- nas y periné; exploración ginecológica en la

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FORMACIÓN CONTINUADA Tratamiento de la incontinencia urinaria

TABLA Fármacos usados en el tratamiento de la vejiga hiperactiva, incontinencia urinaria (IU)

2 de esfuerzo y por rebosamiento
▲
▲

LECTURA RÁPIDA Vejiga hiperactiva Evidencia IU de esfuerzo Evidencia IU rebosamiento Evidencia

Anticolinérgicos Agonistas alfaadrenérgicos Antagonistas alfaadrenérgicos

Atropina, hiosciamina C – Efedrina B/C – Alfuzosina B –
Propantelina A R Fenilpropanolamina B – Doxazosina B –
▼
Emepronium A/B R Prazosín B –
Para la valoración de los
síntomas del paciente y su Trospium A R Otros fármacos Terazosina B –
impacto sobre la calidad de Tolterodina A R Imipramina C – Tamsulosina B –
vida, recientemente se han Darifenacina En investigación Clembuterol B – Fenoxibenzamina A/B –
validado cuestionarios que Duloxetina En investigación
proporcionan un método
Fármacos que actúan En investigación Hormonas Agonistas R muscarínicos
apropiado. en canales
de membrana
▼
La determinación del Antagonistas del calcio Estrógenos – – Betanecol B/C –
residuo vesical Abriendo canales de potasio Carbacol B/C –
posmiccional, mediante Inhibidores anticolinesterasa
sondaje o ecografía
Fármacos con acción mixta Distigmina B/C –
abdominal posmiccional, es
una técnica que ha Oxibutinina A R
demostrado ser muy útil en Diciclomina B – Otros fármacos
la orientación del paciente. Propiverina A R Baclofeno B –
Flavoxato B/C R Benzodiacepinas C –
▼ Terolidina A – Dantrolona C –
Los síntomas no Antagonistas alfaadrenégicos
necesariamente reflejan la
Alfuzosina B/C –
etiología de la
Doxazosina B/C –
incontinencia, y los estudios
urodinámicos deberían Prazosin B/C –
realizarse siempre antes de Terazosina B/C –
cualquier intervención Tamsulosina B/C –
quirúrgica, en mujeres
Agonistas betaadrenérgicos
posmenopáusicas y
Terbutalina B/C –
nulíparas, obstrucción al
tracto de salida, Clembuterol B/C –
enfermedad neurológica Salbutamol C –
asociada y en las formas de Antidepresivos
incontinencia mixta
Imipramina A R
Inhibidores de la síntesis de prostaglandinas
■
Indometacina B –
Flurbiprofeno B –
Análogos de la vasopresina
Desmopresina A –
Otros fármacos
Baclofeno C –
Capsaicina B –
Resiniferatoxina En investigación

A: buena evidencia, ensayo clínico controlado; B: ensayos clínicos sin distribución aleatoria; C: opinión de expertos;
R: recomendado. Tomada de Anderson KE et al27.

mujer, y palpación de la glándula prostática sencia asociada de infección y de una bio-

en el varón. Se debe disponer de sedimen- química sanguínea y hemograma15,16.
to y estudio de alteraciones morfológicas de La determinación del residuo vesical pos-
la orina, urocultivo para descartar la pre- miccional, mediante sondaje o ecografía

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Tratamiento de la incontinencia urinaria FORMACIÓN CONTINUADA

abdominal posmiccional, es una técnica lo durante una inspección digital. Se consi-

que ha demostrado ser muy útil en la dera que lo más eficaz es realizar de 40 a 80

▲
▲
LECTURA RÁPIDA
orientación del paciente. Un residuo pos- contracciones por día con 5 s de descanso
miccional elevado (> 100 ml), o equivalen- después de cada contracción para permitir
te al 20% del volumen miccional, orienta a la reoxigenación del músculo. También se
obstrucción del tracto urinario de salida o debe enseñar al paciente cómo tensar su
a una alteración contráctil del detrusor, si- suelo pélvico antes de toser o levantar pesos. ▼
tuaciones que precisan valoración por el La duración mínima requerida para conse- Las estrategias terapéuticas
urólogo16,17. guir beneficios es de 15-20 semanas8. Se varían en función del tipo
Aunque algunos autores15 han propuesto han comunicado beneficios objetivos de de incontinencia. En el caso
un cierto grado de relación entre la presen- hasta un 75% cuando se realizan programas de incontinencias
tación clínica de la incontinencia y el diag- de fisioterapia supervisados en el hospital18, transitorias, el tratamiento
debe dirigirse a los factores
nóstico definitivo urodinámico, los sínto- frente a un 29% obtenido con los programas
precipitantes y a la
mas no necesariamente reflejan la etiología de ejercicios domiciliarios19.
patología subyacente.
de la incontinencia, y los estudios urodiná- – Terapia física-biofeedback. Técnicas desa-
micos deberían realizarse siempre antes de rrolladas para que, conociendo el paciente la
cualquier intervención quirúrgica, en mu- función del suelo de la pelvis, pueda poste- ▼
Medidas generales. Una
jeres posmenopáusicas y nulíparas, obs- riormente regular su función y monitorizar
ingesta moderada de
trucción al tracto de salida, enfermedad sus progresos. A fin de facilitar la informa-
líquidos (1-1,5 l/día), evitar
neurológica asociada y en las formas de in- ción al paciente se usan el perineómetro cafeína y alcohol.
continencia mixta4,5,17. (dispositivo vaginal con un manómetro que
refleja los cambios en la presión intravesical
▼
Tratamiento cuando la mujer realiza los ejercicios de Ke-
Fortalecimiento de la
Las estrategias terapéuticas varían en fun- gel), y el EMG biofeedback, que utiliza elec-
musculatura pélvica a través
ción del tipo de incontinencia. En el caso trodos de superficie (sondas vaginales o
de:
de incontinencias transitorias, el trata- anales). La terapia de biofeedback requiere Ejercicios de potenciación
miento debe dirigirse a los factores preci- personal fisioterapeuta con experiencia, y es del suelo pélvico de Kegel.
pitantes y a la patología subyacente. sólo un tratamiento complementario a los Terapia física-biofeedback.
ejercicios del suelo pélvico8. Técnicas desarrolladas para
Tratamiento conservador – Conos vaginales de distintos pesos (20 a que, conociendo el
El tratamiento conservador para la IU in- 100 g). La contracción sostenida de los paciente la función del
cluye las siguientes opciones: músculos de la pelvis para mantener el cono suelo de la pelvis, pueda
en el interior de la vagina fortalece la mus- posteriormente regular su
Medidas generales. A toda persona inconti- culatura del suelo pélvico. Parecen ser útiles función y monitorizar sus
progresos.
nente se le debe recomendar una ingesta en el tratamiento de la incontinencia de es-
Conos vaginales de
moderada de líquidos (1-1,5 l/día), evitar fuerzo, pero no sustituyen a los ejercicios de
distintos pesos. La
cafeína y alcohol, tratamiento de la obesi- Kegel, sino que su papel es sólo ayudar a re- contracción sostenida de
dad, el estreñimiento y la tos crónica, eli- alizarlos correctamente8. los músculos de la pelvis
minar barreras físicas, adaptar el inodoro y – Electroestimulación. Se ha utilizado para para mantener el cono en
llevar prendas holgadas8. el tratamiento de la IU de esfuerzo, IU de el interior de la vagina
urgencia, IU mixta y los síndromes doloro- fortalece la musculatura del
Fortalecimiento de la musculatura pélvica sos vesicales. Consiste en la estimulación de suelo pélvico.
a través de: los nervios pudendos o sacros utilizando Electroestimulación.
– Ejercicios de potenciación del suelo pélvi- electrodos vaginales o anales. Aunque se Consiste en la estimulación
co de Kegel: constituyen el tratamiento de han comunicado tasas de éxito de un 35- de los nervios pudendos o
sacros utilizando electrodos
primera línea en el abordaje de la inconti- 65% para mujeres con diferentes tipos de
vaginales o anales.
nencia de esfuerzo leve-moderada, pero incontinencia, todavía existe controversia
también pueden ser útiles en el tratamiento sobre la utilidad de esta terapia8,20.
▲

de la vejiga hiperactiva y en el tratamiento

de la IU después de una prostatectomía ra- Terapia conductual:
dical o una resección prostática trasuretral – Entrenamiento vesical. Su objetivo es ayu-
(RPTU). Consiste en contraer vigorosa- dar al paciente con córtex cerebral intacto a
mente los músculos pubococcígeos sin utili- recuperar el control de su vejiga, y se usa
zar los músculos del abdomen o glúteos. Es fundamentalmente en el tratamiento de la
importante enseñar al paciente cómo hacer- IU de urgencia. Consiste en enseñar al pa-

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FORMACIÓN CONTINUADA Tratamiento de la incontinencia urinaria

ciente a orinar en períodos fijos. Cuando se sis de 20 mg, dos veces al día, incrementa la
ha alcanzado el objetivo inicial, los interva- capacidad vesical y reduce la presión máxi-
▲
▲

LECTURA RÁPIDA
los se aumentan gradualmente hasta que el ma del detrusor sin alterar el flujo máximo.
paciente logre orinar cada 2-3 h. Resulta Su disponibilidad biológica es baja (5-10%),
muy útil basarse en la tabla de frecuencia/vo- es pobremente metabolizado y se elimina
lumen durante todo el tratamiento para mo- principalmente por orina9,21. En los ensa-
▼ nitorizar el éxito del mismo. El éxito de esta yos clínicos publicados no se demuestran
Terapia conductual: terapia varía entre un 75 y un 90% de cura- una mayor eficacia ni menores efectos ad-
Entrenamiento vesical. Su ciones o una mejoría notable8. versos que con oxibutinina22.
objetivo es ayudar al – Tolterodina. Es un nuevo antagonista de
paciente con córtex Otras técnicas. Su empleo puede suponer los receptores muscarínicos con mayor se-
cerebral intacto a una forma de tratamiento inicial o paliativo lectividad para los receptores del músculo
recuperar el control de su
hasta una solución definitiva. Puede optarse detrusor que para los de las glándulas sali-
vejiga, y se usa
por dispositivos oclusivos (pesarios), dispo- vares. Se absorbe rápidamente por vía oral y,
fundamentalmente en el
tratamiento de la IU de
sitivos conductivos (sondas) o por dispositi- al igual que su metabolito activo, el 5-hi-
urgencia. vos absorbentes (pañales de incontinencia), droximetílico, tiene una vida media de 2-3
los cuales han de considerarse únicamente h. Se metaboliza por enzimas microsomales
una medida temporal o complementaria a hepáticas (CYP2D6), por lo que podría te-
▼
otros tratamientos; además, su uso ayuda a ner un mayor potencial de interacciones que
Tratamiento farmacológico
El empleo de fármacos en
manejar el problema pero no lo modifica y, la oxibutinina. La eliminación se realiza
el tratamiento de la IU se por tanto, la calidad de vida no mejora. fundamentalmente por orina (77%) y heces
basa en la existencia de (17%)12. A dosis de 1-2 mg/12 h, es efecti-
neurorreceptores Tratamiento farmacológico va en el control de los síntomas de vejiga hi-
colinérgicos, El empleo de fármacos en el tratamiento de peractiva23,24. Abrams et al estudiaron la
betaadrenérgicos y la IU se basa en la existencia de neurorre- eficacia y tolerabilidad de la tolterodina (2
alfaadrenérgicos, que ceptores colinérgicos, betaadrenérgicos y al- mg dos veces al día) frente a la oxibutinina
producen contracción o faadrenérgicos, que producen contracción o (5 mg tres veces al día) y placebo en 293 pa-
relajación vesicouretral en relajación vesicouretral en función del fár- cientes con vejiga inestable, encontrando
función del fármaco
maco administrado. disminución de la frecuencia de micción
administrado.
En la tabla 1 se recogen los fármacos usados (21, 19,5 y 10,5%, respectivamente), dismi-
en el tratamiento de la IU9. nución de episodios de incontinencia (47,
▼ 71 y 19%, respectivamente) y aparición de
Anticolinérgicos. Son el Anticolinérgicos. Son el principal tratamien- sequedad de boca (50, 86 y 21%, respectiva-
principal tratamiento to médico de la inestabilidad vesical. Todos mente) para cada uno de ellos. La conclu-
médico de la inestabilidad
resultan útiles para inhibir las contracciones sión fue que la tolterodina tiene una eficacia
[Link] resultan útiles
involuntarias, disminuyendo la amplitud de similar a la oxibutinina, pero es mejor tole-
para inhibir las
contracciones involuntarias,
las mismas e incrementando la capacidad rada25. Otros ensayos clínicos han confir-
disminuyendo la amplitud vesical. Cuando se administran a dosis tera- mado una eficacia de este fármaco similar a
de las mismas e péuticas, todos provocan efectos secunda- la oxibutinina en pacientes con hiperactivi-
incrementando la capacidad rios, que consisten en disminución de la se- dad vesical26.
vesical. Están creción salival, bloqueo del esfínter pupilar y – Darifenacina. Es el primer agente que tie-
contraindicados en del músculo ciliar del cristalino (visión bo- ne su diana específica en los receptores
pacientes con glaucoma de rrosa y dificultad para la acomodación), ta- muscarínicos M3, por lo que se supone es
ángulo estrecho y en quicardia, somnolencia e inhibición de la más selectivo sobre el músculo liso vesical,
obstrucción del tracto motilidad intestinal. Están contraindicados aunque la importancia clínica de estos ha-
urinario inferior, ya que
en pacientes con glaucoma de ángulo estre- llazgos no ha sido establecida27. Es una mo-
pueden desencadenar una
cho y en obstrucción del tracto urinario in- lécula que todavía está en fase de investiga-
retención urinaria.
– Cloruro de trospio.
ferior, ya que pueden desencadenar una re- ción.
– Tolterodina. tención urinaria.
– Darifenacina. Fármacos con acción mixta:
– Cloruro de trospio. Es un derivado del – Oxibutinina. Se considera un agente mio-
▲

amonio cuaternario con actividad anties- rrelajante, con propiedades anticolinérgicas

pasmódica, que actúa fundamentalmente y anestésicas en la vejiga, aunque parece que
sobre los receptores muscarínicos posgan- su efecto beneficioso está mediado por su
glionares de diferentes órganos diana. A do- acción anticolinérgica. Tiene mayor afini-

328 | Aten Primaria 2002. 30 de septiembre. 30 (5): 323-332 | 140

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Tratamiento de la incontinencia urinaria FORMACIÓN CONTINUADA

dad por los receptores M1 y M2 que M3. La tratamiento de la vejiga hiperactiva como en
oxibutinina es una amina terciaria que se hiperreflexia, y tanto en niños como en

▲
▲
absorbe bien, pero experimenta un elevado adultos33,34. LECTURA RÁPIDA

metabolismo de primer paso (disponibili- – Flavoxato. El mecanismo de acción del

dad biológica del 6%). Tiene un metabolito flavoxato en el tratamiento de la inconti-
activo, N-desetiloxibutinina, con propieda- nencia no ha sido bien establecido. Parece
des farmacológicas similares a la oxibutini- que relaja el músculo liso inhibiendo la fos- ▼
na. Su vida media es de aproximadamente 2 fodiesterasa, a lo que se añade un efecto an- Fármacos con acción mixta:
h, pero con gran variación interindividual. tagonista del calcio. No tiene efecto antico- – Oxibutinina. Se considera
La dosis recomendada es de 2,5 a 5 mg, tres linérgico y los efectos secundarios son un agente miorrelajante,
veces al día. Los datos indican que dismi- menos frecuentes. En un estudio observa- con propiedades
nuye de forma efectiva la presión intravesi- cional llevado a cabo con 1.800 pacientes anticolinérgicas y
anestésicas en la vejiga,
cal, aumenta la capacidad vesical y reduce la con IU de urgencia durante dos semanas, en
aunque parece que su
frecuencia de las contracciones vesicales, el 89,2% de los casos no hubo cambios en el
efecto beneficioso está
además de mejorar los síntomas subjetivos y volumen residual de orina, sólo aparecieron mediado por su acción
los parámetros urodinámicos objetivos en efectos secundarios en el 1,8% de los pa- anticolinérgica.
pacientes con hiperactividad del detrusor, cientes y, al igual que en otras investigacio- – Flavoxato. Parece que
pero su efectividad se ve limitada por la alta nes, se obtuvieron mejores resultados con relaja el músculo liso
incidencia de efectos adversos (50-80% dosis de 200 mg 4 veces al día que con 200 inhibiendo la
cuando se administra por vía oral) que pre- mg tres veces al día35. Aunque es bien tole- fosfodiesterasa, a lo que se
senta, siendo el más frecuente la sequedad rado, su eficacia clínica es cuestionable27, y añade un efecto
de boca, lo que conduce a que un 25% de los en la actualidad no se recomienda para el antagonista del calcio.
pacientes abandone el tratamiento. En la tratamiento de la IU.
población mayor de 65 años puede producir ▼
deterioro de la función cognitiva, especial- Antidepresivos: Antidepresivos:
mente en pacientes con enfermedad de Par- – Imipramina. Es un antidepresivo que tie- – Imipramina. Es un
kinson, lo que limita mucho su uso28. ne varios efectos farmacológicos, entre ellos antidepresivo que tiene
En ensayos clínicos ha demostrado ser más acciones anticolinérgicas, pero su modo de acciones anticolinérgicas,
pero su modo de acción en
eficaz que placebo29,30. Thüroff et al com- acción en la hiperactividad del detrusor no
la hiperactividad del
pararon los efectos de 5 mg de oxibutinina está bien establecido8. Desde el punto de
detrusor no está bien
tres veces al día, 15 mg de propantelina tres vista clínico disminuye la contractilidad ve- establecido. Desde el punto
veces al día y placebo, en un estudio aleato- sical e incrementa la resistencia al vaciado. de vista clínico disminuye la
rizado, doble ciego y multicéntrico en el que La dosis terapéutica recomendada es de 25 contractilidad vesical e
incluyeron a 154 pacientes (149 mujeres y 5 mg al acostarse, elevándose la misma cada incrementa la resistencia al
varones) con hiperactividad del detrusor tres días hasta lograr la continencia o alcan- vaciado. La acción de la
(incluyendo hiperreflexia), y hallaron que la zar los 150 mg/día, aunque no se recomien- imipramina en las vías
mejoría fue significativamente más alta con da superar la dosis de 50 mg/día en pacien- urinarias inferiores a
oxibutinina (58%) que con propantelina tes mayores8,27,36. La acción de la menudo se suma a las de
(45%) o placebo (43%), pero la tasa de efec- imipramina en las vías urinarias inferiores a los anticolinérgicos. La
combinación de ambos
tos adversos fue más alta con oxibutinia menudo se suma a las de los anticolinérgi-
medicamentos es muy útil
(63%) frente a propantelina (44%) y place- cos. La combinación de ambos medicamen-
para reducir la
bo (33%)31. Iselin et al, en un estudio doble tos es muy útil para reducir la contractilidad contractilidad vesical; sin
ciego controlado con 53 pacientes diagnos- vesical, y también tiene efectos beneficiosos embargo, los efectos no se
ticados de hipertrofia benigna de próstata, en las mujeres con incontinencia de esfuer- han visto en ensayos
evaluaron la eficacia clínica y efectos urodi- zo; sin embargo, los efectos no se han visto clínicos controlados.
námicos de la oxibutinina en la incontinen- en ensayos clínicos controlados36. Es bien
cia tras RPTU. Comparada con placebo, la conocido que el tratamiento a largo plazo
▲

oxibutinina disminuyó la frecuencia, urgen- con imipramina puede favorecer el trata-

cia y sensación de peso, pero no tuvo efectos miento de la enuresis nocturna en niños,
en la inestabilidad del detrusor ni en la ca- aunque su utilidad se ve limitada porque
pacidad máxima vesical32. puede causar serios efectos cardiovasculares
Administrada intravesicalmente, varios es- (hipotensión ortostática, arritmias ventricu-
tudios han demostrado que aumenta la ca- lares), y los niños son particularmente sen-
pacidad vesical y produce pocos efectos se- sibles a los mismos37. Como el riesgo/bene-
cundarios, resultando eficaz tanto en el ficio del tratamiento con imipramina en el

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FORMACIÓN CONTINUADA Tratamiento de la incontinencia urinaria

tratamiento de la incontinencia no está bien detrusor puede inhibirse por los antagonis-
establecido, este fármaco debe utilizarse con tas del calcio (nifedipino, verapamilo y flu-
▲
▲

LECTURA RÁPIDA
precaución. narizina). Aunque hay pocos estudios sobre
los efectos de estos fármacos en pacientes
Inhibidores de la síntesis de prostaglandinas. con inestabilidad del detrusor y la informa-
En la mucosa de la vejiga se sintetizan pros- ción disponible no indica que el tratamien-
▼ taglandinas que se liberan en respuesta a la to sistémico sea efectivo, la posibilidad del
Inhibidores de la síntesis de distensión y a diferentes tipos de estímulos. tratamiento intravesical no debe pasarse por
prostaglandinas. Aunque Aunque actúan contrayendo el músculo de- alto, y pueden producir mejorías si se utili-
actúan contrayendo el trusor, se desconoce cómo contribuyen en la zan conjuntamente con anticolinérgicos27.
músculo detrusor, se patogenia de la vejiga hiperactiva. En un es-
desconoce cómo tudio controlado a doble ciego, utilizando Agonistas alfaadrenérgicos. En el tratamiento
contribuyen en la patogenia
flurbiprofeno a dosis de 50 mg tres veces al de la incontinencia urinaria de esfuerzo
de la vejiga hiperactiva.
día, aunque se retrasó la aparición de la on- pueden ser útiles los fármacos que provocan
da de inestabilidad, no se abolió la hiperre- una acción estimulante alfaadernérgica, por
▼ flexia del detrusor. También se ha utilizado el predominio de este tipo de receptores en
Antidiuréticos: indometacina a dosis de 50 a 200 mg vía el cuello vesical y en la uretra. La estimula-
La desmopresina es un
oral con una alta incidencia de efectos cola- ción de estos receptores incrementa la má-
análogo sintético de la
terales. En los pocos ensayos clínicos dispo- xima presión uretral de cierre38. En este
vasopresina con un
pronunciado efecto
nibles, los efectos secundarios que producen grupo se han utilizado la efedrina a dosis de
antidiurético, pero sin la y el limitado número de medicamentos en- 25-50 mg, tres o 4 veces al día, y la fenil-
acción vasopresora sobre sayados hacen que sea difícil evaluar su lu- propanolamina a dosis de 50 a 100 mg, dos
el músculo liso que tiene la gar en el tratamiento de la vejiga hiperacti- o tres veces al día. Estos fármacos pueden
vasopresina. va27. causar aumento de la presión arterial, ansie-
dad, insomnio, dolor de cabeza, temblor y
▼
Antidiuréticos: palpitaciones. Se desconoce su efecto a lar-
Fármacos activos en los – La desmopresina (1-desamino-8-D-argi- go plazo y su uso está limitado a aquellas
canales de membrana: nina-vasopresina) es un análogo sintético de mujeres con incontinencia urinaria de es-
Antagonistas del calcio. la vasopresina con un pronunciado efecto fuerzo leve9,27. No tienen la indicación
Aunque hay pocos estudios antidiurético (disminuye la producción aprobada en España.
sobre los efectos de estos nocturna de orina), pero sin la acción vaso-
fármacos en pacientes con presora sobre el músculo liso que tiene la Estrógenos. La disminución de estrógenos
inestabilidad del detrusor y vasopresina. circulantes en la menopausia origina atrofia
la información disponible Los efectos en el tratamiento de la enuresis del epitelio vaginal, uretral y vesical, así co-
no indica que el
nocturna en niños se han documentado en mo disminución del tono de la musculatura
tratamiento sistémico sea
ensayos clínicos controlados. La dosis utili- perineal, lo que podría favorecer la aparición
efectivo, la posibilidad del
tratamiento intravesical no
zada en la mayoría de los estudios fue de 20 de hiperactividad vesical e incontinencia de
debe pasarse por alto. µg intranasal al acostarse por la noche; tam- esfuerzo39. El papel de los estrógenos en el
bién es activa por vía oral, pero la biodispo- tratamiento de la IU de esfuerzo es muy
nibilidad es baja (menos del 1% comparado controvertido y existen pocos ensayos clíni-
▼
al 2-10% de la vía intranasal). En pacientes cos aleatorizados y controlados que confir-
Agonistas alfaadrenérgicos.
con esclerosis múltiple y espina bífida, la men su beneficio. Los estudios se han reali-
En el tratamiento de la
incontinencia urinaria de
desmopresina reduce la nicturia y la fre- zado con diferentes tipos de estrógenos
esfuerzo pueden ser útiles cuencia de la micción. En adultos el efecto utilizando distintas dosis, vías de adminis-
los fármacos que provocan en la nicturia es menos consistente, reduce tración y duración del tratamiento, y los da-
una acción estimulante el número de micciones nocturnas en hiper- tos demuestran que la mejoría de los sínto-
alfaadernérgica, por el trofia benigna de próstata, pero sin cambios mas es más subjetiva que objetiva. Sin
predominio de este tipo de clínicos relevantes. Durante el tratamiento embargo, varios estudios demuestran que el
receptores en el cuello existe riesgo de retención de agua e hipona- tratamiento con estrógenos incrementa el
vesical y en la uretra. tremia, y no se ha establecido su lugar en el efecto contráctil de la estimulación alfaa-
tratamiento de la vejiga hiperactiva9,27. drenérgica, especialmente en mujeres pos-
menopáusicas. Hilton et al, usando estróge-
▲

Fármacos activos en los canales de membrana: nos (vaginal u oral) solos o en combinación
– Antagonistas del calcio. El influjo del cal- con fenilpropanolamina en 60 mujeres pos-
cio extracelular en la activación del músculo menopáusicas con IU de esfuerzo, observa-

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Tratamiento de la incontinencia urinaria FORMACIÓN CONTINUADA

ron mejoría subjetiva en todos los grupos, tipo de IU en la que los fármacos pueden
pero mejoría objetiva sólo en las mujeres tener mayor efecto, especialmente los anti-

▲
▲
que recibieron terapia combinada40. Otros colinérgicos. La cistoplastia se reserva para LECTURA RÁPIDA

autores apuntan que el tratamiento estrogé- casos graves.

nico sólo estaría indicado en mujeres jóve- El tratamiento de elección de la IU de es-
nes (menores de 50 años), con menopausia fuerzo es la rehabilitación de la musculatu-
y únicamente para el tratamiento de la IU ra del suelo pélvico. El tratamiento farma- ▼
de esfuerzo. En este estudio la edad demos- cológico está limitado a pocos casos y sólo Estrógenos. El papel de los
tró actuar como un factor de interacción ne- los agonistas alfaadrenérgicos con o sin es- estrógenos en el
gativo de la menopausia respecto al riesgo trógenos tienen eficacia documentada. Si tratamiento de la IU de
de padecer incontinencia, de manera que a no responde a medidas conservadoras se re- esfuerzo es muy
partir de los 52 años la menopausia pierde curre a la cirugía. controvertido y existen
pocos ensayos clínicos
poder de discriminación39. El tratamiento más efectivo en la IU por re-
aleatorizados y controlados
bosamiento es la cirugía.
que confirmen su beneficio.
Tratamiento quirúrgico En los enfermos con incontinencia mixta se
La cirugía es el tratamiento de elección pa- debe abordar por separado los diferentes ti- ▼
ra la IU de esfuerzo grave o para aquella que pos de incontinencia. Tratamiento quirúrgico
no ha respondido al tratamiento La cirugía es el tratamiento
conservador. El propósito de las técnicas de elección para la IU de
quirúrgicas es colocar el cuello vesical y la esfuerzo grave o para
uretra proximal en una posición intraabdo- Bibliografía aquella que no ha
minal y lograr una compresión adecuada de respondido al tratamiento
1. International Continent Society. Standardisa- conservador.
la unidad esfinteriana. Las técnicas más uti- tion of terminology of lower urinary tract
lizadas son la colposuspensión de Burch o la function. Urology 1997;9:237.
▼
técnica de Marshall-Marchetti-Krantz, con 2. Badía Llach X, Castro Díaz D, Conejero Su-
grañes J. Validez del cuestionario King’s He- Conclusión
unas tasas de curación del 90%41. Ante le- En el tratamiento de la IU
alth para la evaluación de la calidad de vida en
sión del mecanismo esfinteriano, los mejo- pacientes con incontinencia urinaria. Med la clave del éxito radica en
res resultados se obtienen con técnicas de Clin (Barc) 2000;114:647-52. el diagnóstico temprano y
cabestrillo o slings (se han comunicado tasas 3. Shaw C,Tansey R, Jackson C, Hyde C, Allan R. la correcta clasificación.
de curación del 95% a corto plazo con la Barriers to help seeking in people with urinary El estudio urodinámico es
cinta vaginal libre de tensión, aunque no symptoms. Family Practice 2001;18:48-52. el procedimiento más
4. Cheater FM, Castleden CM. Epidemiology
existen resultados a largo plazo)42. El em- and classification of urinary incontinence.
adecuado para realizar el
pleo de esfínteres artificiales se reserva para diagnóstico.
Bailliére’s Best Pract Res Clin Obstet Gynae-
los casos más graves. col 2000;14:183-205.
5. Hunskaar S, Arnold EP, Burgio K, Diokno ▼
En la IU de urgencia la cistoplastia de au-
AC, Herzog AR, Mallett VT. Epidemiology Los enfermos de vejiga
mento o la derivación urinaria se recomien-
and natural history of urinary incontinence. hiperactiva mejoran con
dan sólo en casos graves e intratables, como Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct técnicas de entrenamiento
último recurso. 2000;11:301-19. vesical.
La cirugía es la mejor forma de tratar las di- 6. Damian J, Martín-Moreno JM, Lobo F, Bo-
ficultades del vaciado debidas a obstrucción nache J, Cerviño J, Redondo-Márquez L, et ▼
uretral extrínseca causadas por la compre- al. Prevalence of urinary incontinence among El tratamiento de elección
Spanish older people living at home. Eur Urol
sión de un útero miomatoso, o una hiper- 1998;34:333-8.
de la IU de esfuerzo es la
plasia benigna de próstata. rehabilitación de la
7. Indicadores de la prestación farmacéutica en
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Conclusión 1996. Madrid: Instituto Nacional de la Salud. pélvico.
En el tratamiento de la IU la clave del éxi- Subdirección General de Coordinación Ad-
ministrativa, 1996. ▼
to radica en el diagnóstico temprano y la 8. Moore KH. Conservative management for El tratamiento más efectivo
correcta clasificación. urinary incontinence. Bailliére’s Best Pract en la IU por rebosamiento
Aunque existen cuestionarios validados que Res Clin Obstet Gynaecol 2000;14:207-26. es la cirugía.
permiten clasificar clínicamente los distin- 9. Adersson KE. Drug therapy for urinary in-
tos tipos de IU, el estudio urodinámico es el continence. Baillière's Best Pract Res Clin
■
Obstet Gynaecol 2000;14:291-313.
procedimiento más adecuado para realizar 10. Keane DP, O’Sullivan S. Urinary incontinen-
el diagnóstico. ce: anatomy, physiology and pathophysiology.
Los enfermos de vejiga hiperactiva mejoran Bailliére’s Best Pract Res Clin Obstet Gynae-
con técnicas de entrenamiento vesical y es el col 2000;14:207-26.

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