UNIVERSIDAD NACIONAL DE PIURA

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

ESCUELA DE MEDICINA HUMANA

DEPARTAMENTO MATERNO INFANTIL

HISTORIA CLÍNICA

Curso : GINECO – OBSTETRÍCIA I

Rotación : N° 02

Docente : Dr. Luis Manuel Manrique Nole

Alumno : Israel Farfán García

Ciclo : IX

Piura - Perú
 HISTORIA CLÍNICA
 Hospital : Hospital de Apoyo II-Sullana
 Servicio : Ginecología
 Cama : n°18
 Condición : Asegurada

1. ANAMNESIS

 Tipo de interrogatorio : Directa

 Fecha de anamnesis : 22/05/2018
 Hora : 10:00 a.m.
 Fuentes : Confiable

2. FILIACIÓN

 Nombres y apellidos : María del Pilar Lejabo Morales

 Edad : 43 años
 Sexo : femenino
 Raza : mestiza
 Grado de instrucción : secundaria completa
 Ocupación : ama de casa
 Estado civil : casada
 Lugar de nacimiento : Sullana
 Fecha de Nacimiento : 08-04-1975
 Lugar de procedencia : Ignacio Escudero – Sullana
 Domicilio : Santa Sofía Grau 17
 Religión : Piura
 Fecha de ingreso : 15-05-18
 Modo de ingreso : Emergencia Ginecológica
 Hora de ingreso : 15:30

3. ENFERMEDAD ACTUAL
3.1. SIGNOS Y SÍNTOMAS : sangrado vaginal, cansancio, fatiga,
cefalea y mareos
3.2. TIEMPO DE ENFERMEDAD : 7 días
3.3. FORMA DE INICIO : insidioso
3.4. CURSO : progresivo
3.5. RELATO CRONOLÓGICO DE LA ENFERMEDAD:
Refiere que 7 días antes de su ingreso presento sangrado vaginal antes de su
periodo menstrual, inicialmente en pequeñas cantidades, con manchas en su
ropa interior, de color rojo, sin mal olor y que en días posteriores aumento de
volumen, tanto que empapaba totalmente las toallas higiénicas, usando un
total de 4 a 6 por día, además él primer día del sangrado se percató de la
presencia de una masa a través del canal vaginal de color roja, de superficie
lisa, que se apareció al momento en el que realizo presión abdominal al
defecar, y que se retraía posterior a ello. Concomitantemente presento
cansancio, fatiga y debilidad física que limita a desarrollar sus actividades
diarias, además de cefaleas, mareos y nauseas.
 Debido a la clínica ya mencionada y que su estado de salud no mejoraba, acude
al servicio de emergencia ginecológica de este nosocomio.
Datos negativos: No dolor abdominal

3.6. FUNCIONES BIOLÓGICAS

 Apetito : Disminuido con respecto a su basal.
 Sed : Disminuido con respecto a su basal: consume aproximadamente 1,5
a 2 litros de líquidos al día.
 Orina : Conservado con respecto a su basal: micción de 4 veces por
día, de aproximadamente 150 ml por micción. De color amarillo, sin olor
desagradable.
 Deposiciones: Conservado con respecto a su basal: 1 vez por día. Heces
amarillas, pastosas, sin olor desagradable.
 Variaciones del peso: afirma haber perdido 6 kilos durante los últimos 6
meses.

4. ANTECEDENTES PERSONALES

4.1. NIVEL SOCIOECONÓMICO

 Condición económica: baja

▪ Ingreso mensual familiar aproximado: no refiere

4.2. DE LA VIVIENDA

 Tiempo de permanencia en la residencia actual: 26 años

 Material : ladrillo con techo de calamina
 Servicios : luz, agua y desagüe
 Número de habitaciones : 3 habitaciones
 Número de habitantes : 4 personas
 Índice de hacinamiento : 0.75
 Contacto con animales : crianza de patos hace 8 meses. Tiene un
perro, que mantiene fuera de su domicilio.
 Exposición a tóxicos : en su cochera almacena equipo para
fumigar.
 Residencias anteriores : niega

4.3. ALIMENTACIÓN

 Lugar de alimentación : Casa

 Calidad : Balanceada
 Horario y descripción de comidas:
 Desayuno : 7 am, consume habitualmente leche, quaker, pan y
camote.
 Almuerzo : 1 pm, consume habitualmente arroz, menestras,
pollo y pescado.
 Cena : 4 pm, consume habitualmente plátano majado,
pescado y pollo.
 Intolerancias alimentarias : niega
 Apetito habitual : bueno

4.4. HÁBITOS
  Hábitos de sueño : Duerme a las 10 pm y se levanta a las 6 am
 Deportes : Niega
 Pasatiempos : Escuchar música y ver televisión
 Consumo de alcohol : niega
 Consumo de tabaco : Niega
 Drogas : Niega
 Automedicación : Niega.

4.5. ANTECEDENTES FISIOLÓGICOS

4.5.1. ANTECEDENTES PRENATALES

 Patología en la gestación: Niega.

4.5.2. ANTECEDENTES POSTNATALES

 Tipo de parto : Eutócico

 Edad gestacional : A término
 Lactancia : No recuerda
 Lenguaje : No recuerda
 Marcha : No recuerda
 Grupo sanguíneo :O
 Factor Rh :+
 Inmunizaciones : No recuerda

4.6. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS

4.6.1. ENFERMEDADES CONGÉNITAS: Niega

4.6.2. ENFERMEDADES PROPIAS DE LA INFANCIA:

 Difteria : niega
 Escarlatina: niega  Tos ferina : niega
 Parotiditis: niega  Varicela : Sí
 Roséola : niega  Hepatitis : niega
 Rubéola : niega  Tifoidea : niega
 Sarampión: niega  Brucelosis : niega

4.6.3. ANTECEDENTES DE ENFERMEDADES MÉDICAS:

 Genitourinario : Niega  Paludismo : Niega

 Osteoarticulares: Niega  Asma : Niega
 Diabetes : Niega  Hepatitis : Niega
 Hipertensión A. : Niega  Parasitosis : Niega
 TBC : Niega  Rinitis alérgica : Niega
 Dengue : Niega

 INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS : si
 1 cesáreas
 colecistectomía , en el 2010
 Salpingoclasia, en el 2010
 Embolización de la arteria Humeral, en el 2014
 Leiomioma diagnosticado hace 1 año
 TRAUMATISMOS : niega
  ALERGIAS : niega
 TRANSFUSIONES : 3 unidades
 INTOXICACIONES : niega
 HOSPITALIZACIONES PREVIAS : si, 2014 por embolización de la arteria
humeral

4.7. ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS

 Menarquia: 12 años
 IRS: 18 años
 URM:
 RC: 3/irregular
 G4 P3103

4.8. ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES

 Padres: aparentemente sanos

 Hermanos: aparentemente sanos
 Hijos: 3 hijos aparentemente sanos

a. REVISIÓN POR APARATOS Y SISTEMAS

a.1. SÍNTOMAS GENERALES

 Apetito : Conservado  Astenia : Si

 Sed : Conservada  Malestar General : no
 Fiebre : no  Diaforesis : no
 Escalofríos : no  Prurito : no

a.2. PIEL Y ANEXOS

 Cambios color : no
 Cambios de textura: no  Equimosis : no.
 Cambios de humedad: no  Lesiones primarias o lesiones
 Prurito : no secundarias: no
 Petequias : no.  Cambios en piel y uñas: no
 Púrpura : no

a.3. LINFÁTICOS:

 Linfadenomegalias: no

a.4. CABEZA:

 Cefalea :Sí
 Mareos :Sí

a.5. ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS

 OJOS

 Dolor : No  Prurito : No
 Visión alterada : No  Lagrimeo : No
 Diplopía : No  Exoftalmos : No
 Fotofobia : No  Pterigion : No

 OÍDOS
  Dolor : No
 Disminución de capacidad auditiva: No
 Acufenos : No
 Secreciones : No

 NARIZ

 Obstrucción nasal: No
 Secreción : No
 Epistaxis : No

 BOCA

 Ulceraciones : No
 Gingivorragia : No
 Dolor : No

a.6. CUELLO:

 Dolor : No
 Tumoraciones : No
 Bocio : No

a.7. APARATO RESPIRATORIO Y CARDIOVASCULAR

 Dolor torácico : No  Cambios en la presión

 Tos : No arterial: No
 Esputo : No  Cambios de color y
 Hemoptisis : No temperatura en las
 Expectoración : No extremidades: No
 Disnea : No  Calambres : No.
 Ortopnea : No  Claudicación intermitente:
 Cianosis : No No
 Palpitaciones : No  Varices : No.
 Soplos cardíacos: No
 Edemas : No

a.8. APARATO DIGESTIVO:  Emisión de parásitos: No

 Ictericia: No
 Dolor abdominal: SI
 Ascitis: No.
 Disfagia : No
 Regurgitación: No
 Pirosis: No
 Náuseas: Sí
 Vómitos: SI
 Flatulencias: No
 Estreñimiento: No
 Diarrea: No
 Hematemesis: No
 Melena: No
 Sangrado rectal: No a.9. APARATO URINARIO
 Prurito anal: No
 Dolor lumbar: No  Oliguria: No
  Poliuria : No  Cambios de color de la orina:
 Nicturia: No No
 Disuria : No  Retardo en la micción: No
 Polaquiuria: No  Retención urinaria: No
 Micción imperiosa: No  Incontinencia : No

a.10. APARATO GENITAL

 Dispareunia : No
 Prurito Vaginal : No
 Metrorragia : SI
 Flujo vaginal : No

a.11. APARATO MÚSCULO ESQUELÉTICO

 Dolor óseo : No
 Dolor muscular : No
 Dolor articular : No
 Debilidad muscular: No
 Deformidad articular: No

a.12. SISTEMA NERVIOSO:

 Cambios de conducta: No  Pérdida de la conciencia: No

 Alteraciones de la memoria : No  Coma: No
 Alteraciones del juicio: No  Convulsiones : No
 Alteraciones del sueño: No  Paresias o parálisis: No
 Alteraciones del carácter: No  Alteraciones de la conciencia :
 Síncope: No No

b. EXAMEN FÍSICO

b.1. SIGNOS VITALES:

 Temperatura : 36.5°C
 Presión arterial : 120/70 mmHg
 FR : 20 resp./ minuto
 FC : 100 lat./minuto
 Pulso : 100 puls./ minuto
 Talla : 1.56 m
 Peso : 80 kg
 IMC : 32.8

b.2. APRECIACIÓN GENERAL DEL PACIENTE

b.2.1. Apariencia General: Paciente de sexo femenino, con edad aparentemente en

relación a su edad cronológica, decúbito dorsal activo, con vía permeable en
brazo derecho, ventila espontáneamente, correctamente vestida con ropa
propia y en buen estado de higiene.

Buen estado general, buen estado de hidratación, buen estado de nutrición.

 b.2.2. Estado Mental: Paciente orientada en tiempo, espacio y persona. Se muestra
colaboradora a la entrevista.

b.3. PIEL Y ANEXOS

 Piel y mucosas: Palidez de piel +/+++. De elasticidad e hidratación conservada,

normotérmica. Con mucosas húmedas.
 Pelos y vello: Consistencia y coloración de acuerdo a su edad, sexo y raza.
Cabello de buena implantación.
 Tejido celular subcutáneo: Panículo adiposo conservado.
 Uñas: Cortas, forma convexa, en regular estado de higiene, lechos unguales
conservados y tiempo de llenado capilar < 2seg.

b.4. GANGLIOS LINFÁTICOS: No se aprecian ni palpan adenopatías cervicales, occipitales,

preauriculares, retroauriculares, ni submaxilares, axilares.

EXAMEN FÍSICO REGIONAL

b.5. CABEZA

 CABEZA Y CRÁNEO: Normocéfalo sin dolor a la palpación, sin tumoraciones ni

cicatrices.
 CARA: Simétrica, músculos de buen tono, movilidad gesticular conservada, sin
dolor a la palpación.

b.6. ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS

OJOS

 Cejas, pestañas y párpados: Pestañas con implantación adecuada en los bordes

de los párpados, cejas completas con buena implantación.
 Globos Oculares: Posición y tamaño normales.
 Conjuntivas: Sin alteración
 Escleróticas: Sin pterigion.
 Iris: Color marrón.
 Pupila: Isocóricas, con presencia de reflejo fotomotor y consensual conservado.
 Fondo de Ojo: No se realizó.

NARIZ: Simétrica, tabique en posición central, fosas nasales permeables, no

secreciones ni aleteo nasal.

OREJAS: Simétricas, pabellones auriculares sin deformidad.

BOCA

 Labios: Labios normocrómicos, no desviación de las comisuras, no lesiones.

 Mucosa oral: normocoloreada. No presenta lesiones
 Lengua: Lengua de forma y tamaño conservados, central, con movilidad
conservada. No presenta lesiones.
 Dientes: Piezas dentarias completas. No presenta prótesis dentales.

b.7. CUELLO

Simétrico, delgado y corto, flexible, no presenta tumoraciones ni adenopatías. No

doloroso a los movimientos de flexión, extensión, rotación derecha e izquierda,
lateralización derecha e izquierda y circunducción. Pulsos carotideos presentes y
sincrónicos. No ingurgitación yugular.
b.8. TÓRAX

Tórax normolíneo simétrico de acuerdo al biotipo, sin abombamientos ni

retracciones subcostales o intercostales. No se observan tumoraciones.

b.9. PULMONES
 Inspección: Paciente con tipo de tórax dinámico con simetría en ambos hemitórax
con los movimientos y no tiraje, frecuencia respiratoria de 20 respiraciones por
minuto.
 Palpación: Adecuada expansión torácica bilateral, elasticidad torácica conservada.
Vibraciones vocales conservadas simétricas en ambos hemitorax. amplexación
conservada. Sin presencia de roce o frémito pleural.
 Percusión: Sonoridad pulmonar conservada.
 Auscultación: Murmullo vesicular pasa bien en ambos campos pulmonares. No
crepitantes ni ruidos agregados.

b.10. CARDIOVASCULAR
 Inspección: no se observa choque de punta en 5to espacio intercostal, línea media
clavicular.
 Palpación: Latido de la punta palpable en 5to espacio intercostal izquierdo, línea
medioclavicular.
 Percusión: Matidez cardiaca conservada
 Auscultación: 1 y 2 ruido rítmicos normales. No hay desdoblamiento de los ruidos, ni
soplos.

b.11. ABDOMEN

 Inspección: Abdomen simétrico, que sigue los movimientos respiratorios, con

ombligo central y sin aumento de volumen ni circulación colateral.
 Auscultación: Ruidos hidroaéreos Conservados.
 Palpación: Blando, depresible, no doloroso a la palpación superficial y ni profunda,
no masas palpables ni protrusiones en regiones inguinales y región umbilical. Sin
organomegalia. Signo de Murphy negativo
 Percusión: Timpanismo Conservado.

b.12. GENITO URINARIO

 Inspección vaginal: No realizada por negativa de la paciente

 Especuloscopia: No realizada
 Tacto vaginal: No realizado por negativa de la paciente
 Puño percusión lumbar: Negativo
 Exploración de puntos renoureterales: Negativo, no se palpo masas, ni prominencias
renales.
 Palpación renal: Riñones no palpable. No se observan abombamientos.

b.13. OSTEOMIOARTICULAR

6.13.1 Columna vertebral:

 Exploración general: Curvaturas de la columna vertebral normales.

 Columna cervical: Apófisis espinosas no dolorosas a la palpación. Sección
normoconfigurada.
 Columna dorsal: Apófisis espinosas no dolorosas a la palpación. Sección
normoconfigurada.
  Columna lumbosacra: Apófisis espinosas no dolorosas a la palpación.

6.13.2 Huesos: Forma y eje longitudinal conservado, no tumefacción ni edemas.

Huesos aparentemente resistentes y estables. Sin deformidades, no depresiones óseas, ni
dolor a la palpación.

6.13.3 Músculos: Simétricos, de contornos regulares. Fuerza, tono y trofismo

conservados.

6.13.4 Articulaciones: Arco de movilidad activo y pasivo conservados en todas las

articulaciones.

 Articulación temporomaxilar: No dolor ni crepitación a la palpación.

 Hombro: Movimientos de circunducción, adducción, abducción, flexoextensión,
rotación interna y externa conservados. Corredera bicipital y manguito de los
rotadores no doloroso a la palpación.
 Codo: Movimientos de flexoextensión pasivamente y contra resistencia,
conservados.
 Muñeca: Movimientos de flexoextensión, adducción-abducción y pronosupinación en
forma pasiva y contra resistencia conservados.
 Sensibilidad, dolor y eritema en zona de vía venosa.
 Mano: En actitud de flexión moderada. Movilidad activa y pasiva conservada. Fuerza
de la prensión y la extensión conservadas.
 Articulación sacroilíaca: Sin dolor ni limitaciones en los movimientos.
 Cadera: Sin dolor ni limitaciones en los movimientos.
 Rodilla, tobillo y pies: Sin limitaciones, deformidades, tumoraciones, ni dolor. No hay
edema.

b.14. SISTEMA NERVIOSO

6.14.1 CONCIENCIA :

 Paciente consciente, orientada en tiempo, espacio y persona.

6.14.2 MEMORIA

 Fijación : Normal
 Memoria inmediata : No se observan alteraciones.
 Memoria anterógrada : Normal
 Memoria retrógrada : No se observan alteraciones.

6.14.3 EXPLORACIÓN DE LAS FUNCIONES SUPERIORES:

 Lenguaje:

 Compresión del lenguaje : No presenta alteraciones

 Expresión oral : No presenta alteraciones
 Lenguaje escrito : No presenta alteraciones
 Lenguaje extraverbal : No presenta alteraciones

6.14.4 PARES CRANEALES Y CAMPO VISUAL

 I Par : Sentido del olfato conservado

 II par: Agudeza visual disminuida, visión borrosa. Visión en colores
conservada. Prueba de perimetría dentro de los límites normales.
  III, IV y VI: Apertura palpebral, movimientos oculares dentro de los límites
normales. Reflejo fotomotor Conservado; consensual; de acomodación y
convergencia conservadas.
 Par V: Sensibilidad facial conservada. Reflejo corneal y glabelar conservados.
Motilidad de músculos masticadores y frontal conservados frente a
maniobra de simulación de masticación.
 Par VII: Sensibilidad gustatoria de los dos tercios anteriores de la lengua no
explorada. Sensibilidad táctil, térmica y dolorosa a nivel del pabellón
auricular conservado. Secreción lagrimal y salival. Arruga la frente
simétricamente, sopla, sonríe y muestra los dientes simétricamente y en
modo adecuado.
 Par VIII, porción coclear: Paciente que escucha la voz cuchicheada a la
misma distancia en ambos oídos. Capacidad auditiva conservada.
 Par VIII, porción vestibular: Marcha no evaluada, Paciente que escucha la
voz cuchicheada a la misma distancia en ambos oídos.
 Par IX: Contracción normal de la pared posterior de la faringe. Sensibilidad
en el tercio posterior de la lengua no explorada, reflejo faríngeo conservado,
reflejo del seno carotídeo no explorado.
 Par X: Examen del velo del paladar normal y la úvula normal, reflejo faríngeo
presente, reflejo del seno carotideo y oculocardíaco no explorados.
 Par XI: A la inspección del cuello y nuca no se observan asimetrías. Tono y
fuerza muscular de los esternocleidomastoideos y de los trapecios
conservados.
 Par XII: A la inspección de la lengua no se observan atrofias. No desviaciones
de la lengua.

6.14.5 FUNCIÓN MOTORA

Movimientos, reflejos osteotendíneos y coordinación: todos normales. No se

observan movimientos anormales.

 Fuerza muscular: No se observan alteraciones.

 Tono muscular: No se observan alteraciones a movilización pasiva.
 Movimientos involuntarios: Niega

6.14.6 FUNCIÓN SENSITIVA

Sensibilidad táctil conservada y al dolor conservado. Sensibilidad propioceptiva

normal. Alteración de la sensibilidad vibratoria no explorada. Discrimina bien distintos
estímulos táctiles y los ubica en forma correcta estando con los ojos cerrados.

 Superficial:
 Táctil : Conservada
 Dolorosa: conservada
 Térmica : Conservada
 Profunda:
 Barestesia : Conservada
 Barognosia: No explorada
 Palestesia : No explorada
 Batiestesia : Conservada
 6.14.7 COORDINACIÓN ESTÁTICA, DINÁMICA Y MARCHA

 Coordinación estática : No presenta alteraciones

 Coordinación dinámica: No presenta dismetrías frente a maniobra dedo-dedo,
índice-índice, índice nariz, talón rodilla.
 Marcha: No presenta alteraciones

6.14.8 SIGNOS MENINGEOS

 Rigidez de nuca : Ausente

 Signo de Kerning : Ausente
 Signo de Brudzinski: Ausente

7. DIAGNOSTICO DE LA PATOLOGIA

 Datos del paciente

 Antecedentes personales y familiares

 Mujer de 43 años

 Menstruación presente de clico regular

 Diagnóstico de mioma uterino hace 1 año

 Sangrado uterino anormal anterior de duración de 5 meses

 Salpingoclasia hace 8 años

 Anamnesis

 Sangrado vaginal intermenstrual de 7 días de evolución antes de su ingreso

 Masa de superficie plana y color roja que protruye al esfuerzo defecatoria a

través del canal vaginal.

 Cefalea

 Astenia

 Mareos

 Náuseas

 Examen físico

 T°: afebril  A la palpación: mioma de

6x8 cm
 FC: 117 lpm
 Sangrado vaginal de
 PA: 130/80
escasa cantidad.
 FR: 20 rpm

 Palidez ++/+++
  Problemas:

 Sangrado vaginal anormal intermestrual

 Mioma uterino

 Síndrome anémico

 Diagnóstico presuntivo

 Mioma submucoso prolapsado

 D/C Anemia por perdidas sanguíneas

 Discusión:

 Aparato genital:
Los leiomiomas uterinos (miomas) son tumores benignos del músculo liso. Los
miomas pueden desarrollarse en cualquier lugar dentro de la pared muscular del
útero, incluidas las posiciones submucosa, intramural o subserosa.

Estas figuras representan los diversos tipos y ubicaciones de miomas. Una mujer puede tener
uno o más tipos al mismo tiempo.

No hay datos sobre la incidencia o los factores de riesgo de los leiomiomas uterinos
prolapsados en particular. En general, los leiomiomas uterinos son el tipo más
común de tumor pélvico en las mujeres, con una prevalencia de hasta 80 por ciento.
 Los fibromas submucosos representan aproximadamente del 15 al 20 por ciento de
estos y una proporción desconocida de leiomiomas submucosos prolapsan a través
del cuello uterino.
La presentación clínica de un prolapso de un leiomioma submucoso a través del
cuello uterino puede presentar síntomas de sangrado vaginal, secreción o dolor
pélvico. Algunas mujeres son asintomáticas y el hallazgo se observa incidentalmente
en el examen pélvico.
Las mujeres con un mioma que ha prolapsado a través del cuello uterino pueden
presentar hemorragia vaginal, flujo vaginal acuoso, dolor o calambres pélvicos,
presión vaginal. En el caso de nuestro paciente, se presenta con sangrado vaginal de
evolución de 7 días, con un cuadro similar 30 días antes de su ultimo ingreso.
En el examen físico se puede descubrir un mioma prolapsado durante un examen
pélvico realizado para otras indicaciones. Un leiomioma uterino prolapsado se
visualiza en el examen con espéculo como una masa que sobresale del cuello
uterino. Hallazgo similar fue reportado durante el examen realizado a la paciente a
su ingreso de emergencia, donde se describe un mioma abortado a vagina, de 6x8
cm aproximadamente con sangrado vaginal de escasa cantidad.

 Sistema hematopoyético

La anemia puede ser causada por pérdida de sangre, disminución de la producción de

glóbulos rojos o aumento de la destrucción de glóbulos rojos. En el caso de nuestra
paciente, debido al tiempo de evolución del sangrado, que se ha presentado durante 5
meses en los 6 meses anteriores al ingreso de la paciente y que volvió a presentarse
durante 7 días antes de su ingreso, esto origino una pérdida constante diaria de sangre
lo que puede haber causado que nuestra paciente curse con anemia.

 Diagnósticos diferenciales

El diagnóstico diferencial para un mioma prolapsado incluye principalmente un pólipo

cervical o un pólipo endometrial prolapso. Los pólipos cervicales son un hallazgo muy
común y el prolapso de un pólipo endometrial ocurre con poca frecuencia.
En raras ocasiones, otros tipos de patología uterina pueden prolapsar o sobresalir a través
del cuello uterino, que incluyen:

 Un sarcoma uterino prolapso

 Una forma polipoidea de adenomiosis uterina

 Se debe realizar una biopsia si se sospecha sarcoma uterino. La adenomiosis uterina

polipoidea puede simular un fibroma prolapsado o un pólipo endometrial en el
examen, pero se identificará con la evaluación de la patología luego de la extracción.

 PLAN DE TRABAJO

 Plan diagnóstico:
Se debe realizar un diagnóstico presuntivo de un fibroma prolapso tras la visualización
y la palpación durante el examen pélvico. El diagnóstico se confirma con el examen de
 patología después de la eliminación de la lesión. El estudio de imágenes no se requiere
típicamente antes de la eliminación de una lesión que es consistente con un mioma
prolapso en el examen físico, y deben llevarse a cabo sólo si la aparición de la masa no
es consistente con un leiomioma o un pólipo cervical o endometrial o si el pedículo de
la masa no puede ser vista o palpada en el examen. En tales casos, las imágenes ayudan
a guiar la planificación quirúrgica y además evalúa la posibilidad de un sarcoma uterino.
En el caso de nuestra paciente, por los hallazgos encontrados durante el examen físico
ginecológico realizado a su ingreso y su diagnóstico anterior de miomas, hace un año,
sustentan el diagnostico presuntivo de mioma prolapsado, no siendo necesarias realizar
exámenes de imágenes adicionales.
Debido, a que el tratamiento de esta paciente será quirúrgico, se debe pedir los
exámenes necesarios para que se le pueda realizar un adecuado riesgo quirúrgico
(hemograma, grupo y factor, EKG, perfil de coagulación) así como se sospecha que
debido a las perdidas sanguíneas, que se han presentado de manera insidiosa, y el
examen físico realizado, que la paciente este cursando con anemia, se le debe solicitar
un hemograma completo para evaluar su nivel de hemoglobina así como el grupo y
factor de la paciente, por una posible necesidad de transfundir paquetes globulares.
 PLAN TERAPÉUTICO:

Los leiomiomas prolapsadas se extirpan, generalmente a través de la miomectomía vaginal,

con el propósito de diagnóstico y alivio de los síntomas. La mayoría de los médicos eliminan
estas lesiones incluso en pacientes asintomáticos, porque los síntomas eventualmente se
desarrollan en casi todas las mujeres.
La eliminación de fibroides prolapsados también es prudente para prevenir la infección
uterina.
La extracción de un fibroma uterino prolapso se realiza en un consultorio o con un abordaje
mínimamente invasivo en una sala de operaciones. En general, existen pocas
contraindicaciones para la miomectomía vaginal, con la excepción de las mujeres con
comorbilidades médicas significativas que tienen un mayor riesgo de complicaciones
asociadas con la anestesia o que tienen una diátesis hemorrágica o que toman
anticoagulantes.
En el caso de anemia por perdidas sanguíneas, se debe contrastar el valor de hemoglobina
de la paciente y tomar una decisión basado en los resultados.

Umbrales para la transfusión de glóbulos rojos en adultos

Rp.__________________________________________________________________

❶ Dieta completa + Líquidos a voluntad

❷ Control de funciones vitales

❸ NaCl 0.9% 1000 ml  Pasar a 30 gotas por minuto.

❺ Solicitar exámenes: Hemograma completo, glucosa, grupo y factor, perfil de coagulación.

❻ Ácido tranexamico 1gr EV c/8hr

❼ Reevaluación con resultados para posibilidad de transfusión

❽Hospitalización

NOTA DE EVOLUCIÓN #1
Fecha: 24/05/2018 Hora: 10:00 a.m. N° cama: 18

Servicio: Hospitalización Día de hospitalización: 10 Edad: 43 años

P.A: 100/60 mmHg F.C: 78 X’ F.R: 22 resp/min

T: 36,8 °C SatO2: 97%

Paciente adulta de sexo femenino de 43 años

Con los siguientes diagnósticos:

 Miomauterino abortado a vagina

 Flebitis en miembro superior derecho

(S) Paciente refiere presentar dolor abdominal bajo de leve intensidad, alrededor de la
herida operatoria, afebril, funciones biológicas conservadas, tolerando muy bien por vía oral.

(O) Se encuentra en decúbito supino, despierta, que ventila espontáneamente, en aparente

buen estado general, aparente buen estado de hidratación y nutrición.

 Funciones vitales:

 Temperatura axilar : 36.8 °C

 Frecuencia cardiaca : 78 lat. /min.

 Frecuencia respiratoria : 20 resp. /min

 Sato2 : 97%

 Examen físico:

 Piel: normotérmico, normocrómica, llenado capilar menor de 2 segundos, ligera

palidez +/+++
  Miembros superiores: eritema, dolor y sensibilidad en región de colocación de vía
venosa.

 Tórax y pulmones: murmullo vesicular audible en ambos campos pulmonares,

amplexacion adecuada, no ruidos agregados

 Cardiovascular: ruidos cardiacos rítmicos, regulares y de una buena intensidad

 Abdomen: presenta herida operatoria de tipo incisión medial supraumbilical de 6

cm aproximadamente de borde afrontados con suturas, bordes eritematosos sin
secreciones o palpación de masas, doloroso a la palpación; ruidos hidroaereos
positivos, no visceromegalia

 Genito-urinario: no se evidencia sangrado vaginal, no molestias urinarias

 Recto: no evaluado por negativa de paciente

 Sistema nervioso central: activo y reactivo a estímulos

(A) Paciente hemodinámicamente estable con evolución favorable

Se le realizó lo siguiente:

 Histerectomía abdominal toral

 Miomectomia

(P) Rp.

1. DC + LAV

2. CFV

3. CSV

4. Cefalixina 1 gr EV c/6hr (completar dosis)

5. Tramadol 100 mg SC c/12 hora