Anatomía testicular
Los testículos son dos órganos de forma ovoidea, que miden 4 a 5 cm de longitud, 3 cm de ancho
y 2,5 cm de espesor, y tienen un volumen de 30 ml. Están recubiertos por una cápsula resistente
que comprende: la túnica vaginal visceral, la túnica albugínea, y la túnica vascular. La túnica
albugínea se invagina en el cuerpo de los testículos para formar el mediastino, que envía
tabiques fibrosos a los testículos, con los que los separa en casi 250 lobulillos. Están cubiertos
en sentido anterior y lateral por la capa visceral. Por lo general existe una pequeña cantidad de
líquido dentro del saco de la túnica vaginal. En el polo superior de los testículos está el apéndice,
un pequeño cuerpo pedunculado o sésil de aspecto similar al apéndice del epidídimo. En cada
testículo se distinguen dos polos, superior e inferior; dos caras aplanadas, interna y externa; y
dos bordes, anterior y posterior.
Relaciones anatómicas
Los testículos están unidos de manera estrecha en sentido posterolateral, al epidídimo, sobre
todo en sus polos superior y posterior. Los testículos están situados en el exterior de la cavidad
abdominal, alojados en las bolsas escrotales o escroto, que mantiene los testículos a una
temperatura ligeramente inferior a la del cuerpo.
Histología
Cada lobulillo contiene de uno a cuatro túbulos seminíferos contorneados, cada uno de los
cuales mide casi 60 cm de largo. Estos conductos convergen en el mediastino de los testículos,
donde se conectan con los conductos eferentes que drenan en el epidídimo. El túbulo seminífero
tiene una membrana basal que contiene tejido conjuntivo y elástico. Esto da soporte a las células
seminíferas que son de dos tipos: células de Sertoli (sustentaculares) y células
espermatogénicas. El estroma entre los túbulos seminíferos contiene tejido conjuntivo en el que
se encuentran las células intersticiales de Leydig.
Vasculatura testicular
La irrigación sanguínea a los testículos está relacionada de cerca con la de los riñones, debido
al origen embrionario común de los dos órganos. Las arterias a los testículos (espermáticas
internas) surgen de la aorta, justo debajo de las arterias renales, y viajan por los cordones
espermáticos a los testículos, donde hacen anastomosis con las arterias de los vasos deferentes
que se ramifican a partir de la arteria ilíaca interna (hipogástrica).
La sangre de los testículos regresa en el plexo pampiniforme del cordón espermático. En el anillo
inguinal interno, el plexo pampiniforme da forma a la vena espermática. La vena espermática
derecha entra en la vena cava justo debajo de la vena renal derecha; la vena espermática
izquierda se vacía en la vena renal izquierda. Los vasos linfáticos de los testículos pasan a los
ganglios linfáticos lumbares, que a su vez están conectados con los ganglios mediastinales.
Inervación del testículo y epidídimo
La inervación visceral del testículo y el epidídimo llega por dos vías. Una parte se origina en los
plexos renal y aórtico y discurre con los vasos gonadales. Otros nervios aferentes y eferentes
discurren desde el plexo pelviano en asociación con el conducto deferente. El ramo genital del
nervio genitofemoral proporciona inervación sensitiva a la túnica vaginal parietal y visceral y el
escroto suprayacente.
Anatomía Escrotal
El escroto es un saco fibromuscular cutáneo para los testículos y estructuras asociadas; está
situado posteroinferior al pene e inferior a la sínfisis del pubis. La piel del escroto es pigmentada,
tiene vello, está desprovista de grasa y es rica en glándulas sebáceas y sudoríparas. Varía de laxa
y brillante a muy plegada con arrugas transversas, según el tono de su músculo liso subyacente.
Un rafe en la línea media discurre desde el meato uretral hasta el ano y representa la línea de
fusión de los tubérculos genitales. En la profundidad de este rafe el escroto queda separado en
dos compartimientos por un tabique. Debajo de la piel del escroto se encuentra el músculo
dartos, profundo a éste se encuentran tres capas de fascia (fascia de Colles, fascia de Scarpa y
el dartos del pene) que derivan de la pared abdominal en el momento del descenso de los
testículos. Debajo de éstas se encuentra la capa parietal de la túnica vaginal. El escroto no sólo
da soporte al testículo sino que también ayuda a regular su temperatura.
Vasculatura del escroto
La pared anterior del escroto está irrigada por los vasos pudendos externos. El dorso del escroto
esta irrigado por las ramas escrotales posteriores de los vasos perineales. Las fascias
espermáticas tienen una irrigación (arterias cremastérica, del conducto deferente y testicular)
separada de aquella de la pared escrotal. Los vasos linfáticos drenan en los ganglios inguinal y
subinguinal superficiales.
Inervación
La pared anterior del escroto está inervada por los nervios ilioinguinal y genitofemoral. Los vasos
y los nervios anteriores discurren paralelos a las arrugas y no cruzan el rafe. El dorso del escroto
está inervado por los nervios perineales. Además el nervio cutáneo femoral posterior (S3) da un
ramo perineal para el escroto y el periné. (Infermeres, 2014)
Ecografía testicular
Los ultrasonidos de alta frecuencia (5-10MHz) son la primera técnica diagnóstica para investigar
las lesiones testiculares. Su sensibilidad para la detección de masas escrotales es cercana al
100% y para diferenciar entre intra y extratesticular es del 98-100%.
Los testes normales presentan un ecoestructura homogénea, pudiendo ser visualizada una línea
ecogénica que nace de la región posterior que corresponde al mediastinum testis. La túnica
albugínea es una estructura lineal adyacente al testículo. El epidídimo es isoecoico o débilmente
hiperecogénico en comparación con el teste.
Para estudiar una masa testicular con la ecografía, lo primero es identificar su localización intra
o extratesticular, y lo segundo caracterizar la lesión en quística o sólida.
Salvo raras excepciones, las masas sólidas intratesticulares se consideran malignas.
El doppler color no ayuda a caracterizar las masas tumorales en adultos, aunque en niños las
lesiones son muy sutiles y las pone de manifiesto.
Indicaciones:
Masa en el escroto es quística o sólida y su ubicación.
Efectos de traumatismo en el área escrotal.
Inflamación o torsión.
Evaluar la causa de infertilidad, varicocele.
Establecer la ubicación de testículos no descendidos.
Técnica exploratoria
Transductores lineales de alta resolución y alta frecuencia (entre 7,5 y 13 Mhz)
Pcte en decúbito supino mientras sujeta el pene cranealmente. Colocan una toalla
debajo del escroto para fijar su contenido. Algunas lesiones palpables mínimas se
localizan mejor mientras se fija el testículo con la mano contralateral (Scielo, 2010)
Tumores malignos
Tumores de células germinales
Se piensa que el origen de estos tumores proviene de células germinales que se pueden
desarrollar en una línea gonadal unipotencial que da lugar al seminoma, o en una línea celular
tutipotencial que forma los tumores no seminomatosos. Además la línea celular tutipotencial
puede desarrollar distintos tipos celulares a la vez, por lo que se desarrollan tumores mixtos de
distintos tipos histológicos.
1. Seminoma
El seminoma representa el 35-50% de los tumores de células germinales, y es el tumor puro más
frecuente.
En relación con los tumores no seminomatosos aparece en pacientes de mayor edad (una media
de 40,5 años). En el momento del diagnóstico, aproximadamente el 70% presentan el tumor
limitado al teste, el 20% tienen adenopatías retroperitoneales y el 5% metástasis.
La imagen ecográfica característica es una masa hipoecoica uniforme, aunque puede ser una
masa heterogénea cuando el tumor ocupa todo el testículo (Fig. 1). Los seminomas pueden ser
lobulados o multinodulares (Fig. 2), pero casi siempre estos nódulos están en continuidad unos
con otros y es muy raro la existencia de nódulos multifocales separados. En un 2% de los casos
son bilaterales.
Histológicamente la morfología de las células del seminoma recuerdan a las células germinales
primitivas, que son uniformes con citoplasma claro, y se asocian con infiltrado linfocitario El
seminoma es radiosensible. En aquellos casos sin extensión a ganglios linfáticos regionales ni a
distancia, tras la orquiectomía se puede vigilar o realizar radioterapia adyuvante. Cuando hay
adenopatías regionales menores de 5 cm (N1 y N2) además de la orquiectomía se administra
radioterapia en la región paraaórtica e iliaca, quimioterapia o una combinación de radio y
quimioterapia. El estadio avanzado se trata con quimioterapia, que puede ir seguida de
radioterapia.
Seminoma en varón de 34 años que presenta una masa en teste derecho de 1 año de evolución. En la
ecografía se observa una lesión intratesticular hipoecoica con respecto al teste, polilobulada, de bordes
bien definidos y con intensa vascularización en su interior.
2. Tumores de células germinales no seminomatosos
a. Carcinoma embrionario
Es el segundo tipo histológico más frecuente de tumor testicular, después del seminoma.
Está presente en el 80% de los tumores mixtos, pero en su forma pura sólo representa el 2-3%
de los tumores testiculares.
Afecta a pacientes entre los 25 y 35 años.
En el momento de presentación suele ser más pequeño que el seminoma, pero es más agresivo
y la túnica albugínea puede estar invadida.
Ecográficamente es una lesión más heterogénea y de bordes mal definidos, en comparación con
el seminoma.
Histológicamente se observan células epiteliales anaplásicas, que recuerdan a las primeras
células embrionarias.
b. Tumor del saco de Yolk o tumor del seno endodérmico
Representa el 80% de los tumores testiculares en niños, y la mayoría de los casos aparecen antes
de los 2 años de edad. En los adultos la forma pura es rara y en los casos de tumor mixto está
presente en un 44%.
Los niveles de alfa-fetoproteína se encuentran elevados.
La imagen ecográfica no es característica, especialmente en niños donde el único hallazgo puede
ser el aumento de tamaño testicular.
El tratamiento en el adulto es igual que todos los tumores no seminomatosos, pero en el niño si
el tumor está confinado al teste en la orquiectomía y los niveles de alfafetoproteína no están
elevados se realiza seguimiento. En el caso de recaída se trata con quimioterapia.
c. Teratoma
Es el segundo tipo más frecuente de tumores testiculares en niños, y se da antes de los 4 años
de edad. La forma pura en adultos es muy rara, y se encuentra en la mitad de los tumores mixtos.
La imagen ecográfica es una masa compleja bien delimitada. Debido a sus múltiples
componentes histológicos, se pueden ver quistes anecoicos o complejos, cartílago,
calcificaciones, fibrosis y cicatrices.
Histológicamente está compuesto por las tres capas germinales (endodermo, mesodermo y
ectodermo).
Los teratomas en pacientes prepuberales son considerados lesiones benignas, aunque
histológicamente sean inmaduros, por los que hay autores que recomiendan la enucleación
antes que la orquiectomía. En pacientes postpuberales hay que tratarlos como otro tumor
testicular no seminomatoso, ya que pueden metastatizar.
Hay que diferenciar a los teratomas de los quistes epidermoides, que son lesiones
intratesticulares benignas y representan el 1%. Ecográficamente son masas redondas u
ovaladas, bien delimitadas, con una pared hiperecogénica que puede calcificar y le da un aspecto
en capas de cebolla.
d. Coriocarcinoma
Es un tumor raro que aparece en un 8% de los tumores mixtos y en su forma pura representa
menos del 1%.
Se da en pacientes entre la segunda y tercera década de la vida.
Histológicamente se compone de citotrofoblastos y sincitiotrofoblastos.
La gonadotropina coriónica humana se encuentra elevada, y es un factor de mal pronóstico si es
mayor de 50000 IU/L.
Es el tumor de células germinales de peor pronóstico, ya que metastatiza rápidamente.
e. Tumor mixto de células germinales
De los tumores no seminomatosos, el tumor mixto es mucho más frecuente que cualquiera de
las formas puras y representa el 32-60% de los tumores de células germinales
La edad media de presentación son los 30 años.
Histológicamente está formado por más de un tipo de célula germinal, siendo el carcinoma
embrionario el componente más común.
La imagen ecográfica es variable, dependiendo de los tipos histológicos que lo compongan.
Los tumores no seminomatosos no son radiosensibles. En los casos en los que no existan
ganglios linfáticos regionales afectados ni metástasis a distancia, se realiza orquiectomía y se
puede dar quimioterapia adyuvante. Los estadios avanzados se tratan con quimioterapia
Lesiones testiculares benignas
Representan el 4% de todos los tumores testiculares, con una prevalencia del 10-30% en la edad
pediátrica. El 90% de estos tumores son benignos, pero no existen criterios radiológicos que
permitan diferenciarlos.
Tumor de células de Leydig
Es el tumor más frecuente de este grupo, y representa el 1-3% de los tumores testiculares.
Aparecen a cualquier edad, un 20% ocurre en menores de 10 años, un 25% en pacientes entre
10 y 30 años, un 30% entre los 30 y 50 años, y un 25% en mayores de 50 años. Se asocia con
endocrinopatía secundaria a la secreción de andrógenos o estrógenos por parte del tumor, con
signos clínicos de virilización, ginecomastia o disminución de la libido.
En la ecografía se observa una masa pequeña sólida, aunque puede tener zonas quísticas,
hemorragia o necrosis. Su imagen es indistinguible de los tumores de células germinales.
Tumor de células de Leydig en paciente de 32 años en estudio por infertilidad, con lesión hipoecoica
intratesticular derecha de bordes bien definidos.
Tumor de células de Sertoli
Es un tipo poco frecuente y representa menos del 1% de los tumores testiculares.
Ecográficamente son masas redondas o lobuladas, bien delimitadas y unilaterales (González,
2012)
