HISTORIA CLÍNICA
[Link]
Nombre: Max Rolando Zabala Guzmán
Edad: 63años
Fecha de Nacimiento: 26 -03-1925
Sexo: Masculino
Estado civil:
Religión : Catolico
Ocupación: Geógrafo, (Servicio Nacional de metereológia e hidrología
Procedencia: La Paz
Residencia: La Paz
Servicio:
Cama: 37
Hospital : Hospital Obrero
Fecha de internacion: 05 – 03-2018
Fuente de información: paciente
Grado de confiabilidad: paciente confiable
[Link] DE INTERNACION
Dolor torácico
Disnea
[Link] DE LA ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente con cuadro clínico de 1año y1 mes de evolución caracterizado por una infección renal
debido
4. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGÍAS
Enfermedades de la infancia: no refiere
Enfermedades de la adolescencia: no refiere
Enfermedades de la edad adulta:Diagnosticado con diabetes hace 14 años aproximadamente
(2004), paciente refiere que realizó el tratamiento , pero actualmente no se le presecribio ningun
medicamento
Diagnosticado con hipertensión arterial en abril (2018)
Cirugías: Colocación de marcapasos
Transfusiones: 1 no presenta complicaciones
Alergias :aspirina
COMBE: negativa
5. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
Vivienda : cuenta con vivienda propia, y con los servicios básicos de salud
Alimentación: estricta para diabéticos
Diuresis : 2 – 3 veces al día
Catarsis: 1 vez al día
Hábitos tóxicos:
Fuma: no
Bebe : bebedor social
Actividad física : realiza futbol de sala
6. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
Padres : no refiere
Hermanos : hermano mayor diagnosticado con diabetes mellitus
EXAMEN FÍSICO GENERAL
Paciente en decúbito dorsal activo, con fascies algica, orientado en las tres esferas mentales, de tipo
normolineo con piel y mucosas levemente deshidratadas pálidas con lengua geográfica, sin
presencia de adenomegalias
SIGNOS VITALES
PA: 120/80 mmHg Temp: 35.7 (axilar)
FC: 75 lpm SatO2: 70%
FR : 17 Talla: 1.65m
Peso : 61 Kg IMC:
EXAMEN FÍSICO SEGMENTARIO
CABEZA: Normocefalo, sin presencia de eminencias ni depresiones patológicas, sin evidencia de
lesiones, sin presencia de dolor a la palpación en posición erguida, con movimientos normales,
implantación de cabello tipo androide, a la maniobra de tracción no se evidencia pérdida de cabello
CARA: Simetría facial, con presencia de lesión en región frontal izquierda
caracterizada por lesión cutanea no sangrante de 1cm de diámetro
OJOS:
Cejas: Con implantacion pilosa en rebordo orbitario, concavas
Parpados. de características normales en cuanto a coloración y forma, volumen y
apertura palpebral de caracteristicas normales , sin presencia de movimientos
involuntarios en parpados
Globos oculares: escleras normales, reflejo corneal conservado, color de iris marrones,
pupila foto reactiva, isocorica
NARIZ. Simétrica de tipo Aguilera sin presencia de lesiones o alteraciones, con fosas
nasales permeables
OIDOS: Pabellones auriculares con implantación simétrica, CAE sin secreciones
patológicas, con presencia de cerumen de color amarillo claro de moderada cantidad,
membrana timpánica de color gris perlado brillante superficie continua e intacta de
configuración plana.
BOCA:
Labios: color rosado, simétrico levemente deshidratada
Encias: De color rosado sin lesiones ni sangrado.
Dientes: conservados
Lengua: De color rosa, geográfica, sin presencia de lesiones o heridas
Paladar duro: Tonalidad blanquecina abovedada con arrugas trasnversas que se
continúan con el paladar blando,
Paladar blando: elevación simétrica de la uvula en línea media
LARINGE: Amigdalas rosadas conservadas, sin presencia de ulceraciones ni secreciones,
reflejo nauseoso positivo.
CUELLO: Normolineo, cilíndrico, sin presencia de ingurgitación yugular, no se palpa
tiroides, sin alteraciones en piel , con presencia de aparato de hemodiálisis (dializador) en
región izquierda de cuello
TORAX
A la inspección estática, tórax asimetrico con presencia de protrusion leve de costillas del
hemitorax derecho con el ángulo xifoideo o de charpy < 90º de biotipo nomolineo con
presencia de apositos en región infraclavicular izquierda y a nivel del 5to espacio debido
al marcapasos.
Presencia de sonda de toracostomia en el 6to espacio intercostal derecho a nivel de la
línea axilar media.
A la inspección dinámica tipo de respiración toracoabdominal, con dificultad respiratoria.
A la palpación vibraciones vocales conservadas en ambos campos pulmonares,
amplexación y amplexión conservados en ambos hemitorax
A la auscultación disminución del murmullo vesicular, con presencia de …..
A la percusion presencia de matidez en hemitorax derecho en región subescapular
CARDIOVASCULAR No se observa ni se palpa choque de punta, a la auscultación ruidos
cardiacos rítmicos regulares normofoneticos, no se auscultan soplos.
ABDOMEN: Globoso a expensas de TCS, sin presencia de lesiones , sin
hiperpigmentación ni presencia de circulación colateral, cicatriz umbilical de
características normales, a la auscultación RHA positivos normoactivos, no doloroso a la
palpacion superficial ni profunda
GENITOURINARIO
EXTREMIDADES:
Miembros superiores. Con tono y trofismo conservados 4/ 5 en la escala de Daniels ,sin
presencia de lesiones con movilidad articular conservada,
Miembro superior izquierdo con aputacion congénita a nivel e antebrazo distal, de
características normales.
Miembros inferiores: Simétrico con tono y trofismo conservados, 4/5 en la escala de
Daniels sin presencia de lesiones con movilidad articular conserva
