ESCLEROSIS
MULTIPLE
DRA. KATHERINE VALDIVIA T.
MEDICINA INTERNA
Definiciòn
Es una enfermedad crónica del tejido conectivo,
de gravedad variable, que se caracteriza por
alteraciones de la matriz intercelular y fibrosis
secundaria a deposito de grandes cantidades
de tejido conectivo.
Definición
Esclerosis sistémica o esclerodermia sistémica.
GRIEGO : “Piel endurecida“.
Clínicamente se caracteriza por endurecimiento y
engrosamiento de la piel, alteraciones de la
microvasculatura y de los grandes vasos, exceso
de acumulación de fibras, puede ocurrir en otros
órganos; los pulmones, el intestino, el riñón o el
corazón dificultando la función de los mismos.
Epidemiología
La esclerosis sistémica afecta a mujeres con
mayor frecuencia, con una relación 3-4:1
La incidencia aumenta con la edad y el pico se
logra entre los 45 y 64 años de ambos sexos.
Los pacientes negros tienen mayor riesgo de ES
comparados con los blancos.
Patogenia
Las características principales son la sobreproducción y
acumulación de colágeno, y de otras proteínas de la
matriz extracelular, que reemplazan la arquitectura
normal tisular, con posterior engrosamiento cutáneo y
fibrosis de varios órganos.
Se desconocen las causas de esta enfermedad, pero
existen diversas teorías.
↑ Actividad de Fibroblastos
Crecimiento anormal de tejido conectivo
Provoca daño vascular y fibrosis (tejido cicatricial).
FIBROSIS: Piel, tracto gastrointestinal y otros órganos
internos: corazón, pulmones , riñones.
PAPEL DEL EPITELIO PAPEL DEL SISTEMA
INMUNE
Disbalance en la reparación Es una enfermedad poligenica
tisular, hay mayor actividad mediada por HLA y citocinas:
profibrotica; tienen impacto IL-1B, IL-4, IL-6, IL-10 y 13.
directo: factor de crecimiento Moleculas de superficie como CD
transformante beta( TGF-B) y 45- y CD-19.
endotelina 1 (ET-1) Aumento de anticuerpos
En el pulmón ocurre un fenómeno antifibrilina.
de transdiferenciación epitelial a
mesenquimal, influenciado por la
hipoxia secundaria a la
vasculopatia y por TGF-B y ET-1
PAPEL DEL TEJIDO VASCULOPATIA
CONECTIVO
Composición anormal de la Desregulación en el
matriz extracelular que rodea remodelamiento vascular
los vasos, hay una secundario a la injuria de
sobreexpresión de lisil células endoteliales y
hidrolasa 2, que genera aumento local de
fragmentos ricos en hidrolasa miofibroblastos.
y aldehído, y otras proteinas
asociadas al cartílago y a
hueso( colágeno tipo X y XI),
induciendo a resistencia al
remodelamiento y
contribuyendo a la Fibrosis.
Clasificación( 1980 ACR)
Se subdivide en 2 subtipos: según la velocidad y
extensión de la lesión.
1. Esclerosis Sistémica Difusa: compromiso
cutáneo mas extenso y progresivo, visceral.
2. Esclerosis Sistémica Limitada: compromiso
cutáneo es exclusivo de las zonas distales a los
codos y rodillas.
CUADRO CLINICO
Compromiso cutáneo
La fibrosis cutánea es el rasgo fenotípico mas común en la
ES.
Edema de los dedos manos y pies, es el signo temprano
común.
“Dedos aspecto de salchicha” por mas de 6 meses.
Seguido de engrosamiento y disfuncionalidad de los
dedos, se conoce como Esclerodactilia.
Limita el movimiento articular o causa contracturas de las
articulaciones.
Incapaces de cerrar el puño o para
colocar las superficies de las
palmas juntas en:
“ Signo de oración”
Las alteraciones vasculares distales
y perdida del tejido graso en los
pulpejos, predisponen a :
Ulceras digitales.
Cicatrices puntiformes .
El fenómeno de Raynaud es
casi universal entre los
pacientes con ES.
La ulceras digitales afectan a
la mitad de los pacientes con
ES, pueden ser una causa
importante de morbi-
mortalidad , por las
infecciones, gangrenas,
osteomielitis y amputaciones.
La microstomia se
caracteriza por una
restricción en el rango de
movimiento de la
mandibula, que resulta en
una reduccion de la
apertura oral.
Otras manifestaciones cutáneas
Fascies inexpresiva o de
“maniqui”.
Calcinosis; depositos anormales
de calcio en los tejidos sobre
todo en los puntos de presion.
Hipo o hiperpigmentaciones.(sal
y pimienta)
Telangiectasias.
Perdida de foliculos pilosos y de
glandulas sebaceas( anhidrosis
y xerostosis, prurito)
Compromiso Osteomuscular
Artropatía simétrica y dolorosa,
hasta una franca poliartritis
semejante a una AR.
La debilidad muscular en la
cintura pélvica y escapular es
común.
Tenosinovitis proliferativa o
Ruptura de tendones.
Resorción de las falanges distales;
Acroosteolisis.
Compromiso vascular pulmonar
La hipertensión pulmonar es una complicación vascular
importante. Siendo la principal causa de
morbimortalidad, con una tasa de sobrevida a 12
meses del 50%.
Prevalencia es entre 10 a 16%
HTP: valores de PA pulmonar media>25mmHg en
reposo o >30 mmHg en el ejercicio, con una presión en
cuña capilar pulmonar(PCCP) <15mmHg.
Disnea en reposo o en ejercicio, dolor torácico,
sincope.
Compromiso cardiaco
Puede afectar de manera aislada
o concomitante, el endocardio,
miocardio y pericardio.
Derrame pericardico: 43%
Arritmias ventriculares o
auriculares: 70%
Insuficiencia valvular( aortica o
mitral) 30%
Isquemia o Hipertrofia miocárdica.
Compromiso renal
Es mas común en mujeres, en la forma difusa.
Afecta al 5 – 10% de los pacientes.
Puede ser la primera manifestación de la ES en
el 20% de los casos.
Se caracteriza por elementos: HTA moderada a
severa (>150/85 mmHg) y falla renal aguda(
reduccion del 30% de la tasa de filtrado
glomerular).
Compromiso gastrointestinal
Función esofágica esta
comprometida en el 70 a 90% de
los casos de ES.
Disfagia orofaríngea
Reflujo esofágico o acidez gástrica
Estreñimiento
Diarrea
Diagnostico
Historia Clínica: eminentemente clínico.
Examen físico
Estudios laboratoriales.
El diagnóstico puede difícil en las primeras
etapas pero inequívoco la enfermedad
avanzada.
Diagnostico del compromiso
autoinmune
Detección y cuantificación de autoanticuerpos, que se pueden
como parte del diagnostico.
ANTICUERPO ASOCIACIÒN
ANTI-TOPOISOMERASA ESD, FIBROSIS PULMONAR
ANTI-CENTROMERO ESL, PRONOSTICO FAVORABLE
ANTI-RNA POLIMERASA I-III ESD,COMPROMISO RENAL
[Link] ESD,AFROAMERICANOS,HTP
ANTI- TH ESL,COMPROMISO INTESTINAL
ANTI-PM Scl ESL,SOBREPOSICION CON MIOSITIS
ANTI-FIBROBLASTOS FENOTIPO PRO-ADHESIVO Y PROINFLAMATORIO
ANTI-CELULAS ENDOTELIALES INDUCCIOB DE APOPTOSIS Y EXPRESIÒN DE
FIBRILARINA
Diagnostico del compromiso vascular
Las lesiones microvasculares son el principal hallazgo en la
ES, la capilaroscopia es el procedimiento mas usado para
evaluar la microcirculaciòn .
Técnica no invasiva, segura y económica.
3 patrones de identificación para ES.
1. Patrón temprano: capilares gigantes, hemorragias, son
cambios evidentes que pueden hacer precoz el diagnostico
de ES.
2. Patrón activo
3. Patrón tardío: perdida de capilares, desorganizacion de la
arquitectura vascular.
Diagnostico del compromiso fibrotico
El compromiso cutáneo es un marcador fácil de detectar en ES.
La severidad de la esclerosis en la piel se puede cuantificar
mediante el mSSR( Modified skin score Rodnan), evalúa 17
aéreas corporales.
El engrosamiento de la piel se evalúa mediante palpación.
Grado0: normal.
Grado 1: débil
Grado 2: intermedio
Grado 3: marcado engrosamiento cutáneo.
El puntaje se obtiene por la suma de cada una de las 17
areas,0-51 puntos. Valores mSSR >35 estan asociados a mayor
severidad
Tratamiento
No hay cura para la esclerosis sistémica y el tratamiento
consiste en controlar los síntomas y prevenir complicaciones.
Tratamientos no farmacológicos
Evitar el frío y los traumatismos
Usar ropa de abrigo o ropa caliente.
Movimientos suaves del brazo o un masaje para
restablecer la circulación.
Apoyo psicosocial.
Tratamiento de las complicaciones
Hipertension pulmonar:
1. Análogos de la prostaciclina: los pctes. Con HTP tienen
< de la prostaciclina, un potente vasodilatador.
Epopostenol, trepostonil, ilosprost; se usan por via EV
o nasal.
2. Antagonistas de la endotelina: los pctes HTA tienen
>endotelina. Bosentan, sitaxetan.
3. Inhibidores de la fosfodiesterasa-5: al inhibirla
mejoran la vasodilatacion pulmonar: Sildenafil.
Tratamiento de las complicaciones
Fenómeno de Raynaud y ulceras digitales
Medidas generales, evitar el frio, guantes, antioxidantes y
antiagregantes, cuidado local de la piel con hidratantes
1 º linea: Nifedipino.
IECAS o ARA II
El uso de Bosetan previene la aparición de ulceras y
mejora la funcionalidad.
Tratamiento quirúrgico; la simpatectomia, solo en caso de
ulceras digitales severas y refractarias.
Tratamiento de las complicaciones
Crisis renal:
El uso de IECAS reduce la mortalidad.
Tratamiento de las complicaciones fibroticas
Metotrexate y la ciclofosfamida, mejoran el compromiso
cutaneo y la Fibrosis pulmonar.
Tratamiento del compromiso gastrointestinal:
Los inh. De la bomba de protones; mejoran el reflujo, ulceras
esofágicas y las estenosis.
Procineticos; ayudan en los trastornos de la motilidad GI
El sobrecrecimiento bacteriano provoca malaabsorción, se
pueden indicar antibióticos por ciclos cortos.
Pronóstico
En algunas personas, los síntomas se presentan rápidamente
durante los primeros años y continúan empeorando.
La enfermedad empeora lentamente.
Las personas que únicamente tienen síntomas en la piel tienen
un mejor pronóstico.
•Cáncer
•Insuficiencia cardíaca
•Fibrosis pulmonar.
•Insuficiencia renal
•Problemas para absorber los nutrientes de los alimentos:
Desnutrición, infecciones.
