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Slip de Cotizacion Accidentes Personales Individual Nº

Este documento es una cotización de seguro de accidentes personales individuales para un asegurado. Detalla los límites de edades cubiertos, la materia de seguro, las coberturas y capitales asegurados, los beneficiarios, cláusulas adicionales como accidentes de tránsito y ampliación de vigencia, la vigencia de un año, la prima total, forma de pago y requisitos de asegurabilidad. La cotización es válida por 30 días y fue emitida el 23 de noviembre de 2017 por La Boliviana C

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Rosario Calle
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Slip de Cotizacion Accidentes Personales Individual Nº

Este documento es una cotización de seguro de accidentes personales individuales para un asegurado. Detalla los límites de edades cubiertos, la materia de seguro, las coberturas y capitales asegurados, los beneficiarios, cláusulas adicionales como accidentes de tránsito y ampliación de vigencia, la vigencia de un año, la prima total, forma de pago y requisitos de asegurabilidad. La cotización es válida por 30 días y fue emitida el 23 de noviembre de 2017 por La Boliviana C

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SLIP DE COTIZACION

ACCIDENTES PERSONALES INDIVIDUAL


Nº
CONTRATANTE: [NOMBRE DEL CONTRATANTE Y/O ASEGURADO]

DIRECCIÓN LEGAL: [DIRECCIÓN LEGAL DEL CONTRATANTE]

LÍMITES DE EDADES: Mínima de Ingreso 15 años cumplidos


Máxima de Ingreso Máxima de Permanencia
Cobertura Básica 70 años y 364 días Al cumplir los 75 años
Invalidez Total y/o Parcial Permanente 64 años y 364 días Al cumplir los 70 años
Gastos Médicos 64 años y 364 días Al cumplir los 65 años

MATERIA DE
SEGURO: [DESCRIPCIÓN DE LA OCUPACIÓN Y ACTIVIDADES DEL
O DE LOS ASEGURADO, LO MÁS DETALLADA POSIBLE,
ASI COMO DE LA CANTIDAD DE LOS MISMOS]

RAMO DEL SEGURO: ACCIDENTES PERSONALES INDIVIDUAL NOMINADA

CAPITAL ASEGURADO
Y COBERTURAS:
MUERTE ACCIDENTAL, $us.
INVALIDEZ TOTAL Y/O PERMANENTE $us.
GASTOS MÉDICOS $us.

BENEFICIARIOS: LOS NOMINADOS POR EL ASEGURADO O HEREDEROS


LEGALES A FALTA DE NOMINACIÓN EXPRESA.

CLÁUSULAS
ADICIONALES:
 Accidentes de Tránsito
 Ampliación de Vigencia a Prorrata a 30 días, sujeto a no
siniestralidad.
 Ampliación para Aviso de Siniestro a 10 días calendarios
 Cobertura de Existencia de Alcoholemia permitida, según
Condicionado General Standard.
 Cobertura de Gastos de Servicio de Evacuación al 10%
deducible de la Cobertura de Gastos Médicos.
 Elegibilidad de Médicos Calificadores
 Extensión de Cobertura de Deportes Amateur según
Condicionado General Standard.
 Extensión de Cobertura para Uso de Motocicletas
 Extensión de Cobertura para Viajes en Líneas Aéreas No
Regulares
 Extensión de Cobertura para Viajes en Medios de Transporte
Fluvial
 Libre Elegibilidad de Médicos, Centros Médicos y otros
Servicios Auxiliares de la Medicina
 Rehabilitación Automática de la Suma Asegurada para la
Cobertura de Gastos Médicos, una vez durante la vigencia de
la póliza, previo pago de la prima adicional

VIGENCIA: [DE ACUERDO A LO REQUERIDO HASTA UN AÑO].


PRIMA
TOTAL: [ESTABLECER PRIMA DE ACUERDO A TARIFICADOR
VIGENTE (CONSIDERAR EN LA PRIMA QUE EXISTE
CLÁUSULA QUE GENERAN RECARGOS)].

FORMA DE PAGO: [DETALLAR LA FORMA DE PAGO ACORDADA


(CONSIDERARRECARGO POR NO PAGO AL CONTADO) ].

REQUISITOS DE
ASEGURABILIDAD: Llenado de Formulario de Accidentes Personales Grupo
Fotocopia del carnet de identidad ú otro documento para
verificar los datos indicados en el formulario de Accidentes
Personales

ACLARACION: Las Coberturas de la presente Póliza cubren


permanentemente las 24 Hrs. durante la vigencia de la Póliza,
ejerciendo sus funciones de trabajo o no.

Nota: La presente cotización se encuentra sujeta a cualquier variación por ocupación y/o riesgos
especiales, después de evaluar la solicitud del seguro.

Validez de la Cotización: La presente cotización tiene validez de 30 días a partir de la fecha de emisión

La Paz, 23 de noviembre de 2017

LA BOLIVIANA CIACRUZ
DE SEGUROS Y REASEGUROS S.A.

FIRMAS AUTORIZADAS

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