Resumen
El feocromocitoma (Feo) y el paraganglioma (PGL) son tumores endocrinos de rara
aparición que derivan de la médula suprarrenal o de la cresta neuronal, conocidos
como paraganglia. El Feo o el PGL pueden surgir en forma esporádica o ser parte de
un síndrome tumoral hereditario. Estos tumores se originan por la mutación en los
genes VHL, RET, también pueden comprometer genes que se encuentran
involucrados como parte de síndromes. La clínica dependerá de la funcionalidad o del
predominio simpático del Feo/PGL. Los signos y los síntomas del tumor simpático
cromafín incluyen hipertensión arterial sostenida o en episodios paroxísticos. Presenta
la clásica triada de cefalea, palpitaciones y diaforesis de aparición paroxística, palidez,
hipotensión ortostática y síncope, temblor, ansiedad. Así también como, dolor
precordial, arritmias, hipertrofia cardíaca, cardiomiopatía, hasta evolucionar a
insuficiencia cardíaca. El diagnóstico del Feo/PGL ha sido simplificado gracias a los
avances en los estudios para detectar y cuantificar los niveles de catecolaminas y sus
metabolitos, tanto en sangre como en orina. La localización del tumor puede ser a
través de tomografía computada y resonancia magnética nuclear, ambos métodos muy
útiles. Los test funcionales utilizan la centellografía nuclear con
metaiodobenzilguanidina (MIBG), siendo altamente específicos para confirmar la
secreción natural de catecolaminas por el tumor. Se realiza tratamiento preparatorio
para la resección quirúrgica del tumor, iniciándose 1 a 2 semanas antes de la cirugía.
El pronóstico del tumor resecado en su totalidad es muy bueno. Hasta la actualidad no
se dispone de un sistema de estadificación para el Feo/PGL maligno y la expectativa
de vida dependerá de la ubicación de las metástasis (MTS), con una sobrevida menor
a 5 años en los pacientes que presentan MTS a nivel pulmonar o hepático. También
puede observarse un síndrome símil a una cardiomiopatía por estrés (Tako-tsubo), es
decir que el Feo es capaz de producir una cardiomiopatía reversible. El diagnóstico
precoz del Feo/PGL puede reducir su morbi-mortalidad, y si no es diagnosticado
puede llevar a la muerte del paciente.
Introducción
El feocromocitoma (Feo) y el paraganglioma (PGL) son tumores endocrinos de rara
aparición, que derivan de la médula suprarrenal o de la cresta neuronal conocidos
como paraganglia (tejido especializado de la cresta neutral asociado a los nervios del
sistema nervioso autónomo, actuando algunos como quimiorreceptores, localizados en
la bifurcación carotídea y que pueden detectar cambios en el pH sanguíneo, presión
de O2 y CO2, cambios en la presión arterial, ritmo respiratorio o cardíaco; únicos o
múltiples se asocian a paragangliomas en otros sitios del cuerpo), pudiendo aparecer
en cualquier localización que se encuentre paraganglia. Comprenden menos del 7%
de los tumores del sistema nervioso simpático, con una incidencia estimada de 0,3
casos por millón por año. Aproximadamente entre el 10% y el 20% de los casos se
diagnostican durante la niñez, con una edad promedio de 11 años, con un leve
predominio en los varones.
Cuando un niño presenta hipertensión arterial (HTA), en el 1,7%, tiene un tumor que
secreta catecolaminas.
El Feo o PGL puede surgir en forma esporádica o hereditaria.
El PGL puede ser funcionante (simpático) o generalmente no funcionante
(parasimpático), eso dependerá del sitio de origen y de los eventos mutacionales
subyacentes. La gran mayoría de los PGL que surgen a nivel de la cabeza o del cuello
son no funcionantes, mientras que los PGL de origen abdominal son tumores
secretantes cromafines. En ciertos casos el nombre de PGL o de Feo pueden ser
indistintamente utilizados, tal como es el caso de los ganglioneuroblastomas,
ganglioneuromas o del carcinoma neuroendocrino. Los múltiples efectos de las
catecolaminas dan el resultado de una amplia variedad de presentaciones clínicas.
El Feo y los PGL funcionantes son tumores productores de catecolaminas, también
llamados tumores cromafines. Entre el 35% al 40%, posee una base hereditaria
secundaria a una mutación de las líneas germinales , por lo que al presente son los
tumores más frecuentes hereditarios. Tanto la forma hereditaria como la esporádica
difieren marcadamente en cuanto al contenido de catecolaminas, variando el perfil
hormonal tanto urinario como plasmático.
El Feo es el término que se utiliza para denominar al tumor secretante de la médula
adrenal, mientras que los PGL son tumores extra adrenales que surgen de la
paraganglia simpática y parasimpática. Los PGL pueden aparecer desde la base del
cráneo hasta la pelvis, pero la gran mayoría se localizan en la cabeza, en el cuello o a
nivel abdominal cerca de los vasos renales o en el órgano de Zuckerland, que está
localizado alrededor del origen de la arteria mesentérica inferior, y es la colección extra
adrenal más grande de tejido cromafín El término de Feo muchas veces se utiliza
indistintamente con el de PGL, pero lo correcto es mantener la separación entre los
dos tipos tumorales debido a las diferencias genéticas, a la clínica y al potencial
maligno. Aproximadamente, el 50% de los tumores produce una mezcla de
noradrenalina y adrenalina, el resto produce casi exclusivamente noradrenalina, y
raramente el tumor produce principalmente dopamina.
Los PGL simpáticos son generalmente no secretores y se localizan en la cabeza y en
el cuello Hace una década sólo un 10% de los Feo/PGL eran considerados
hereditarios.
Debido a que la secreción de catecolaminas puede variar marcadamente, el relativo
aumento de las concentraciones de adrenalina y noradrenalina dan un pobre reflejo de
los contenidos tumorales de catecolaminas. En cambio, los metabolitos metilados
como la normetanefrina y metanefrina son sintetizados continuamente por las células
tumorales. Por ende, las concentraciones de estos metabolitos por arriba del valor
normal dan una relación altamente positiva del tejido tumoral de adrenalina y
noradrenalina.
La enfermedad de Von Hippel Lindau (VHL) se caracteriza por un aumento exclusivo
de normetanefrina, reflejando la producción de noradrenalina. Por el contrario, los
pacientes portadores de una neoplasia endócrina múltiple 2 (NEM 2), debida a una
mutación del gen RET, desarrollan un tumor que se caracteriza por el aumento de
metanefrina plasmática, indicando por ende una producción de adrenalina por parte
del tumor. Como puede observarse, estas diferencias se hallan en relación con los
distintos perfiles de expresión genética.
La edad de aparición difiere también si es hereditario o esporádico, siendo en el primer
caso, la edad promedio de aparición entre 12 y 19 años, antes que los PGL
esporádicos.
Crisis de hipertensión arterial
Las crisis hipertensiva es una de las emergencias más frecuentes en el Feo. La crisis
puede estar acompañada de cefalea, trastornos visuales, arritmias cardíacas,
encefalopatía, IAM, insuficiencia cardíaca o ACV. Es crucial que el tratamiento
antihipertensivo apropiado se instaure lo antes posible. Las drogas que se
recomiendan para el tratamiento de la crisis hipertensiva son fenoxibenzamina (vía
oral: 10 mg/día y puede aumentarse a 100 mg/día) y fentolamina (vía endovenosa o
intramuscular). Generalmente, se administra en bolo intravenoso de 2,5 a 5 mg, dando
1 mg por minuto. Si es necesario se puede repetir cada 5 minutos hasta que la HTA
sea controlada. También, puede ser administrada en infusión continua (100 mg de
fentolamina en 500 ml de dextrosa al 5%). Durante la infusión, debe registrarse el valor
de la presión arterial. Sin embargo, en la actualidad la fentolamina tiene una limitada
disponibilidad. La administración intravenosa de nitroprusiato, nicardipina o
fenoldopam se utilizan más frecuentemente para el tratamiento de la crisis
hipertensiva. Si la HTA es menos severa puede utilizarse bloqueantes del receptor alfa
tal como la doxazocina, iniciando una dosis de 4 mg hasta alcanzar los 16 mg/día.
El uso de tratamiento con bloqueantes cálcicos orales e intravenosos, perioperatorio,
tal como la nicardipina, también puede ser efectivo. Sin embargo, hay que tener en
cuenta que no puede usarse cualquier bloqueante cálcico: el diltiazem no previene el
aumento de la presión arterial durante la cirugía del Feo, y el verapamilo puede
asociarse con la aparición de un edema en el postquirúrgico.
El uso de beta bloqueantes, como: propanolol, esmolol, atenolol y metoprolol, debe
usarse sólo después de haber iniciado el tratamiento con bloqueantes alfa (véase
tratamiento).
Tratamiento médico
La medicación preparatoria para la cirugía, una vez que se halla confirmado
bioquímicamente el diagnóstico de un Feo/PGL simpático, debe iniciarse 1 a 2
semanas antes de la cirugía. Esta medicación preparatoria se utiliza para minimizar las
complicaciones que pueden ocurrir ante la liberación aguda de catecolaminas, durante
la inducción anestésica y la manipulación del tumor52. No hay un algoritmo universal
para este tratamiento médico; sin embargo, el bloqueo adrenérgico es generalmente el
tratamiento de elección, utilizándose la fenoxibenzamina fenoxibenzamina (10 mg/día
vía oral). Los efectos adversos de la fenoxibenzamina incluyen taquicardia, congestión
nasal e hipotensión ortostática. Los bloqueantes selectivos tales como prazocina o
doxazocina y los bloqueantes de los canales de calcio, tal como nifedipina o
nicardipina también pueden ser utilizados. El tratamiento con los bloqueantes alfa
mejoran los síntomas, disminuyen la presión arterial y aumenta el volumen
intravascular.
Debido a que la fenoxibenzamina es una medicación de larga vida media, puede
aumentar el riesgo posoperatorio de hipotensión. La metirosina es un inhibidor
competitivo de la tirosina hidroxilasa, limitando la síntesis de catecolaminas, también
puede ser utilizado como tratamiento prequirúrgico. Sin embrago, debido a la gran
cantidad de efectos adversos que puede presentar (especialmente diarrea, sedación y
manifestaciones extrapiramidales), no se recomienda de manera rutinaria.
Debido a la hipotensión ortostática que pueden generar estos fármacos, se
recomienda iniciar el tratamiento a dosis bajas e ir incrementándola hasta alcanzar un
adecuado nivel de presión arterial.
Una vez que se ha completado el bloqueo alfa, se inicia con agentes beta bloqueantes
(tales como el propanolol, atenolol o metoprolol) para controlar la taquicardia refleja.
Los beta bloqueantes no deben ser utilizados nunca como monodroga, debido a la
posibilidad de empeorar los síntomas y la HTA, a causa del efecto que las
catecolaminas puedan ejercer sobre los receptores adrenérgicos.
Unos días previos a la cirugía, se recomienda una sobrecarga de sal, para evitar la
severa hipotensión arterial que pueda ocurrir en el postoperatorio. En algunos centros,
internan al paciente previamente para medicarlo en forma endovenosa, previamente, a
la resección del Feo/PGL.
