Enfermedad de Paget de Glándula Mamaria

Es un tipo de cáncer poco común que afecta la piel del pezón y, por lo general también a la areola. La
mayoría de las personas con enfermedad de Paget de seno tienen también uno o dos tumores en el
interior del mismo seno. Estos son carcinomas ductales in situ o cáncer invasor de seno.

Historia

El característico eritema y cambios eccematosos del pezón en la enfermedad de Paget mamaria (EPM)
fue primeramente descrita por Velpeau en 1856, pero no fue hasta 1874 cuando el cirujano y patólogo
inglés Sir James Paget se refirió a “una enfermedad de la areola mamaria que precede al cáncer de la
glándula mamaria”; en 15 mujeres afectas de una patología eccematosa del pezón y de la areola,
resistente a los tratamientos habituales.

Epidemiología

La EPM supone entre el 0,7 y el 4,3% de todos los cánceres mamarios y afecta casi exclusivamente a
mujeres entre los 24 y los 84 años, con edad media de 55,3 a 64,3 años. La mayoría de los casos de EPM
se asocian con un carcinoma in situ o un carcinoma ductal infiltrante subyacente. La mayor parte de los
casos de EPM se ha descrito en nulíparas en comparación con otras mujeres con cáncer de mama. De
todos los cánceres de mama, 1% se da en varones, de ahí que la EPM sea extremadamente rara en
varones.

Etiopatogenia

Hay dos hipótesis principales que han intentado explicar su naturaleza y origen siendo la teoría
epidermótropa la más aceptada.

La teoría epidermótropa postula que las células de Paget son, en origen, células ductales cancerosas que
han migrado a lo largo de la membrana basal de los ductos suprayacentes hacia la epidermis del pezón.
Además, las células de Paget presentan una inmunorreactividad semejante a la de las células del
carcinoma ductal subyacente frente a antígenos de membrana como: caseína, citoqueratina, CEA,
HMFG-1 y 2, lectinas, etc. Las células de Paget y las del cáncer de mama subyacente sobreexpresan
receptores para la Heregulina-α: el HER2/NEU y correceptores: HER3 y/o HER4 que uniéndose a la
Heregulina-α dan lugar a la quimiotaxis de las células del cáncer de mama hacia la epidermis del pezón
suprayacente.

La segunda teoría es la que postula la transformación maligna in situ o degeneración a partir de células
preexistentes. Esta teoría considera a las células de Paget como queratinocitos malignizados que
aparecen in situ considerando a la EPM como un carcinoma in situ, independiente de cualquier
carcinoma de mama subyacente. Se ha descrito la posibilidad del desarrollo de la EPM a partir de las
células de Toker debido a la similitud morfológica e inmunorreactiva entre ambas

Manifestaciones clínicas

La lesión se localiza en el pezón y su característica es ser unilateral, aunque se han descrito casos de
afectación bilateral. Se afecta primero el pezón, para luego extenderse hacia la areola (Foto).
Excepcionalmente, la afectación puede ser exclusiva de la areola. Se presenta también en el varón (Foto)
y se ha descrito un caso de Paget mamario sobre un pezón supernumerario. Es sintomático en un 25%
de los pacientes causando:

● Prurito
● Quemazón
● Dolor
● Clínicamente se observa una placa eritematosa descamativa, a veces con vesiculación, pudiendo
presentar exudación serosanguinolenta, generando una apariencia eccematosa.
● La pigmentación es rara, pero si aparece, puede semejar un melanoma maligno.
● La afectación puede extenderse a la piel del resto de la mama y en ocasiones el pezón puede
aparecer retraído o deformado
● En estadios tardíos aparece destrucción del complejo areola-pezón con secreción
serosanguinolenta e incluso retracción del pezón secundaria al tumor subyacente
Anatomía patológica e inmunohistoquímica

Las células de Paget son células grandes, redondeadas u ovales de disposición intraepidérmica (Foto)
con citoplasma abundante claro y un núcleo grande hipercromático con nucléolo eosinofílico en el que
pueden observarse signos de necrosis (picnosis, cariorrexis). En ocasiones, el nucléolo es rechazado
hacia la periferia, presentando un aspecto en “anillo de sello”.

Las células de Paget pueden localizarse aisladamente o formando nidos o como estructuras glandulares,
observándose mitosis con frecuencia. Prácticamente nunca contactan con la membrana basal y pueden
penetrar en el epitelio de los folículos, sin afectar a la dermis. No suelen observarse por microscopia
óptica puentes intercelulares ni imágenes disqueratósicas. Las células epidérmicas alrededor de los
grupos de células de Paget sufren atrofia por compresión.

La dermis muestra cambios reactivos (vasodilatación, edema, infiltrado inflamatorio crónico compuesto
por linfocitos, neutrófilos, eosinófilos y mastocitos) que ocasionan la apariencia clínica característica.
Puede apreciarse ulceración en casos avanzados.

La citoqueratina 7 (CK 7) es un marcador específico aunque no 100% sensible de las células de Paget
puesto que también es positiva en las células de Toker y las células de Merkel. Las células de Toker a
diferencia de las de Paget, presentan un núcleo más regular y son CK 7 (+) y también CK 8 y 18 (+); pero
son negativas para erbB2/HER2; CEA, EMA y HPV-DNA y no se deben confundir con las células de Paget.

La oncoproteína c-erbB2 se sobreexpresa en la mayoría (> 90%) de los casos de EPM.

El análisis histológico y de inmunohistoquímica, es imprescindible y nos dará el diagnóstico de certeza.

La resonancia magnética (RMN) puede mostrar la afectación del pezón incluso cuando clínicamente no
se sospecha y parece que puede diferenciar entre tejido mamario sano y afecto.

Una biopsia del pezón permite a los médicos diagnosticar correctamente la enfermedad de Paget de
seno. Existen varios tipos de biopsia del pezón, incluyendo los procedimientos que se describen a
continuación.

● Biopsia exfoliativa, en la que se usa una placa de vidrio u otro instrumento para raspar
suavemente las células de la superficie de la piel.
● Biopsia por rasurado, en la que se usa un instrumento como una hoja de afeitar (navaja) para
quitar la capa superior de la piel.
● Biopsia de sacabocados, en la que se usa un instrumento circular cortante, llamado
sacabocados, para quitar una parte de tejido en forma de disco.
● Biopsia en cuña, en la que se usa un bisturí para extraer una cuña pequeña de tejido.
En algunos casos, el médico puede extirpar todo el pezón . Un patólogo examina luego las
células o el tejido al microscopio en busca de células de Paget.
La mayoría de las personas que tienen enfermedad de Paget de seno tienen también uno o más tumores
en el interior del mismo seno. Además de solicitar una biopsia del pezón, el médico deberá hacer un
examen clínico del seno para ver si hay bultos u otros cambios en el seno. Tanto como 50% de las
personas que tienen enfermedad de Paget de seno tienen un bulto en el seno que se puede palpar
durante un examen clínico del seno. El médico puede solicitar otras pruebas de diagnóstico, como una
mamografía de diagnóstico, una ecografía o una exploración de resonancia magnética en busca de
posibles tumores

Pronóstico

Los casos de EPM con una masa palpable subyacente tienen una supervivencia a los 5 y 10 años de un
20-60% y 9-40% respectivamente. Si sólo existen cambios en el complejo areola-pezón, la supervivencia
a los 5 y 10 años es de un 90-100%.

La incidencia de afectación ganglionar axilar en la EPM con masa palpable es del 60% (rango 50-65%).
Esta incidencia oscila entre el 0-15% en pacientes con EPM sin masa palpable. Aunque el
comportamiento clínico en varones es semejante al de las mujeres, parece que los varones tienen peor
pronóstico, con una supervivencia estimada a los 5 años de un 20-30%

Tratamiento
El tratamiento tradicional ha sido la mastectomía con disección axilar ganglionar. En pacientes sin
evidencia radiológica de afectación multifocal, ni masa subyacente, diversos estudios han propuesto una
aproximación conservadora en estos casos en los que las tasas de recurrencias son bajas, sobre un 5%.
Sin embargo los pacientes con afectación multifocal o con márgenes positivos deben ser tratados con
mastectomía. La mayor parte de las recurrencias son debidas a la persistencia de tumor o a la
multicentricidad del carcinoma ductal in situ, que es el principal determinante de la recurrencia.