Empresa TECMIN
ANEXO Nº 21
NOTIFICACIÓN DE LOS ACCIDENTES DE TRABAJO MORTALES E
INCIDENTES PELIGROSOS
AÑO: 2017 MES: abril
MARCA CON UNA (X) LO QUE CORRESPONDA (Para ser llenado por el Empleador)
AVISO DE ACCIDENTE MORTAL X AVISO DE INCIDENTE PELIGROSO
1. FICHA DE PRESENTACIÓN 1 5 0 4 1 7
5
DIA 4
MES AÑO
I. DATOS DE LA EMPRESA USUARIA (TITULAR DE ACTIVIDAD MINERA, DONDE SE EJECUTA LAS LABORES)
2. RUC 3. DENOMINACIÓN SOCIAL
2 0 1 0 0 1 1 0 5 1 3 GRAN EMPRESA
3.A NOMBRE DE LA CONCESIÓN MINERA Y/O UEA
LLENAR EN CASO DE MINERÍA COMPAÑIA MINERA MILPO S.A.A
CÓDIGO CONCESIÓN MINERA 010175915
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3.B CÓDIGO OSINERGMIN
LLENAR EN CASO DE HIDROCARBUROS LÍQUIDOS Y GAS NATURAL -------
REGISTRO DGH --------
4. TAMAÑO DE EMPRESA (TABLA Nº1 DE ANEXO 31) MEDIANA Y GRAN MINERÍA
5. DOMICILIO PRINCIPAL
Av. San Borja Norte 523, San Borja, Lima, Perú
6. DEPARTAMENTO 7. PROVINCIA 8. DISTRITO UBIGEO (no llenar)
LIMA LIMA SAN BORJA
9. ACTIVIDAD ECONOMICA PRINCIPAL (DETALLAR)
MINAS Y CANTERAS (EXTRACCIÓN DE CONCENTRADO DE ZINC, PLOMO Y COBRE)
CIIU (TABLA Nº2, ANEXO 31) ER (no llenar)
0 7 2 9
23
10. Nº DE TRABAJADORES 11. COD. PROV. Y Nº TELÉFONO
1
M 80 F 783 0 5 1 7 1 0 5 5 0 0
pág. 1
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II. DATOS DEL EMPLEADOR (EMPRESA CONTRATISTA AL QUE PERTENECE EL TRABAJADOR)
12. RUC 13. DENOMINACIÓN SOCIAL
1 5 3 2 8 9 3 2 9 5 1 CONTRATISTA
13.A NOMBRE DE LA CONCESIÓN MINERA Y/O UEA
LLENAR EN CASO DE MINERÍA TECMIN
CÓDIGO CONCESIÓN MINERA 010175903
13.B CÓDIGO OSINERGMIN
LLENAR EN CASO DE HIDROCARBUROS LÍQUIDOS Y GAS NATURAL -----
REGISTRO DGH -----
14. TAMAÑO DE EMPRESA (TABLA Nº1 DE ANEXO 31) MEDIANA EMPRESA
15. DOMICILIO PRINCIPAL
LIMA, Av. CASCANUECES DE SANTA ANITA, Mz L Lt 36
16. DEPARTAMENTO 17. PROVINCIA 18. DISTRITO UBIGEO (no llenar)
LIMA LIMA SANTA ANITA
19. ACTIVIDAD ECONOMICA (DETALLAR)
MINAS Y CANTERAS (SERVICIOS AUXILIARES)
CIIU (TABLA Nº2, ANEXO 31) ER (no llenar)
5 2 2 4
23
10. Nº DE TRABAJADORES 11. COD. PROV. Y Nº TELÉFONO
1
M 245 F 10 0 5 1 4 9 4 6 0 8 0
pág. 2
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III. DATOS DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO (SOLO PARA EL CASO DE ACCIDENTE MORTAL)
22. DNI / CE
0 2 4 1 2 9 3 1 5
23.A APELLIDOS 23.B NOMBRES
DIAS NIEVES CESAR
24. DOMICILIO
Av. El tirador, Mz N lt 44
25. DEPARTAMENTO 26. PROVINCIA 27. DISTRITO UBIGEO (no llenar)
AREQUIPA CAMANÁ MARISCAL CACERES
28. COD. PROV. Y Nº TELÉFONO
0 5 1 4 8 4 1 3 2 4
29. CATEGORIA OCUPACIONAL (TABLA Nº 3 ANAXO 31) 30. ASEGURADO 1
VENTILACIÓN SI NO
31. ESSALUD 32. EPS 33. EDAD 34. SCTR
NO SÍ 2 9 SI NO
35. FECHA DEL ACCIDENTE 36. HORA DEL ACCIDENTE 37. LUGAR DEL ACCIDENTE
1 5 0 4 1 7 10:00 AM GALERIA 1122
DIA MES AÑO H MM
3
38. GÉNERO 39. TIPO DEL ACCIDENTE (TABLA Nº 4 DEL ANEXO 31)
2
M F (ELECTROCUTADO)
40. AGENTE CAUSANTE (TABLA Nº 5 DEL ANEXO 31) MAQUINAS
41 DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE MORTAL
AL PROMEDIAR LAS 8:00 AM DEL DÍA 15 DE ABRIL DEL 2017, EL SEÑOR DIAS SE ENCONTRA-
BA EN LA GALERÍA 1122 INSTALANDO UN VENTILADOR AUXILIAR, POR LA CUAL NECESITABA
INTALAR UN GENERADOR DE ENRGÍA MUY CERCA DEL VENTILADOR, CERCA DE LAS 10:00
AM, EL AYUDANTE DEL SEÑOR DIAS SALIO UN MOMENTO DE LA LABOR HACER DE SUS
MECESIADES, FUE EN SU AUSENCIA QUE EL SEÑOR DIAS DECIDIO HACER LA CONECCIÓN SIN
LA AYUDA DE SU COMPAÑERO, ESTA NEGLIGENCIA LE COSTO LA VIDA.
pág. 3
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Dumper Atlas Copco MT 2010
Camión de bajo perfil para minería subterránea de 20 toneladas de capacidad, óptimo para
operaciones de minería subterránea. Tiene gran maniobrabilidad en pendientes y sus frenos
SAHR brindan seguridad en el lugar de trabajo.
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Jumbo Quasar Tamrock 1F
Equipo de perforación frontonero compacto y flexible de un solo brazo que alcanza una
cobertura de 360 grados. Está diseñado para tener una gran estabilidad, balance y
maniobrabilidad en secciones angostas.
pág. 5
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Jumbo Rocket Boomer 281
Equipo de perforación frontonero compacto y flexible de un solo brazo. Incluye un
sistema anti-atascos.
pág. 6
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Nuestros equipos - Scooptrams
Scooptram ST 710
Capacidad de acarreo de 4.2 Yd³, para operaciones desde 3m x 3m en adelante.
pág. 7
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Scooptram ST 2G
Equipo de carga y transporte (LHD) de bajo perfil para uso en minería subterránea. Tiene
una capacidad de carga y transporte de 3,600 Kg y cucharón de 2.50 Yd³ (1.90 m³).
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Scooptram Wagner ST 3.5
Equipo de carga y transporte de bajo perfil para minería subterránea. Su capacidad de
carga y transporte alcanza los 6000 Kg y cucharón de 3.1 m³ ó 4.0Yd³.
pág. 9
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Scooptram Wagner HST-1A
Equipo de carga y transporte de bajo perfil para minería subterránea. Capacidad de carga
1.5Yd³.
pág. 10
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Scooptram Tamrock EJC-65D
Equipo de carga y transporte de bajo perfil para minería subterránea. Cuenta con motor
diesel y capacidad de 1.5Yd³.
pág. 11
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Micro Scooptram Tamrock M-100D
Equipo de carga y transporte de bajo perfil para minería subterránea en secciones
angostas. Está diseñado para brindar visibilidad, balance y maniobrabilidad gracias a su
articulación central. Capacidad de 0.8Yd³.
pág. 12
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Scooptram TORO 151-D
Equipo de carga y transporte de bajo perfil para minería subterránea en secciones
angostas. Está diseñado para brindar visibilidad, balance y maniobrabilidad gracias a su
articulación central. Capacidad de 2Yd³.
pág. 13
