Empresa TECMIN
ANEXO Nº 21
NOTIFICACIÓN DE LOS ACCIDENTES DE TRABAJO MORTALES E
INCIDENTES PELIGROSOS
AÑO: 2017 MES: abril
MARCA CON UNA (X) LO QUE CORRESPONDA (Para ser llenado por el Empleador)
AVISO DE ACCIDENTE MORTAL X AVISO DE INCIDENTE PELIGROSO
1. FICHA DE PRESENTACIÓN 1 5 0 4 1 7
5
DIA 4
MES AÑO
I. DATOS DE LA EMPRESA USUARIA (TITULAR DE ACTIVIDAD MINERA, DONDE SE EJECUTA LAS LABORES)
2. RUC 3. DENOMINACIÓN SOCIAL
2 0 1 0 0 1 1 0 5 1 3 GRAN EMPRESA
3.A NOMBRE DE LA CONCESIÓN MINERA Y/O UEA
LLENAR EN CASO DE MINERÍA COMPAÑIA MINERA MILPO S.A.A
CÓDIGO CONCESIÓN MINERA 010175915
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3.B CÓDIGO OSINERGMIN
LLENAR EN CASO DE HIDROCARBUROS LÍQUIDOS Y GAS NATURAL -------
REGISTRO DGH --------
4. TAMAÑO DE EMPRESA (TABLA Nº1 DE ANEXO 31) MEDIANA Y GRAN MINERÍA
5. DOMICILIO PRINCIPAL
Av. San Borja Norte 523, San Borja, Lima, Perú
6. DEPARTAMENTO 7. PROVINCIA 8. DISTRITO UBIGEO (no llenar)
LIMA LIMA SAN BORJA
9. ACTIVIDAD ECONOMICA PRINCIPAL (DETALLAR)
MINAS Y CANTERAS (EXTRACCIÓN DE CONCENTRADO DE ZINC, PLOMO Y COBRE)
CIIU (TABLA Nº2, ANEXO 31) ER (no llenar)
0 7 2 9
23
10. Nº DE TRABAJADORES 11. COD. PROV. Y Nº TELÉFONO
1
M 80 F 783 0 5 1 7 1 0 5 5 0 0
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II. DATOS DEL EMPLEADOR (EMPRESA CONTRATISTA AL QUE PERTENECE EL TRABAJADOR)
12. RUC 13. DENOMINACIÓN SOCIAL
1 5 3 2 8 9 3 2 9 5 1 CONTRATISTA
13.A NOMBRE DE LA CONCESIÓN MINERA Y/O UEA
LLENAR EN CASO DE MINERÍA TECMIN
CÓDIGO CONCESIÓN MINERA 010175903
13.B CÓDIGO OSINERGMIN
LLENAR EN CASO DE HIDROCARBUROS LÍQUIDOS Y GAS NATURAL -----
REGISTRO DGH -----
14. TAMAÑO DE EMPRESA (TABLA Nº1 DE ANEXO 31) MEDIANA EMPRESA
15. DOMICILIO PRINCIPAL
LIMA, Av. CASCANUECES DE SANTA ANITA, Mz L Lt 36
16. DEPARTAMENTO 17. PROVINCIA 18. DISTRITO UBIGEO (no llenar)
LIMA LIMA SANTA ANITA
19. ACTIVIDAD ECONOMICA (DETALLAR)
MINAS Y CANTERAS (SERVICIOS AUXILIARES)
CIIU (TABLA Nº2, ANEXO 31) ER (no llenar)
5 2 2 4
23
10. Nº DE TRABAJADORES 11. COD. PROV. Y Nº TELÉFONO
1
M 245 F 10 0 5 1 4 9 4 6 0 8 0
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III. DATOS DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO (SOLO PARA EL CASO DE ACCIDENTE MORTAL)
22. DNI / CE
0 2 4 1 2 9 3 1 5
23.A APELLIDOS 23.B NOMBRES
DIAS NIEVES CESAR
24. DOMICILIO
Av. El tirador, Mz N lt 44
25. DEPARTAMENTO 26. PROVINCIA 27. DISTRITO UBIGEO (no llenar)
AREQUIPA CAMANÁ MARISCAL CACERES
28. COD. PROV. Y Nº TELÉFONO
0 5 1 4 8 4 1 3 2 4
29. CATEGORIA OCUPACIONAL (TABLA Nº 3 ANAXO 31) 30. ASEGURADO 1
VENTILACIÓN SI NO
31. ESSALUD 32. EPS 33. EDAD 34. SCTR
NO SÍ 2 9 SI NO
35. FECHA DEL ACCIDENTE 36. HORA DEL ACCIDENTE 37. LUGAR DEL ACCIDENTE
1 5 0 4 1 7 10:00 AM GALERIA 1122
DIA MES AÑO H MM
3
38. GÉNERO 39. TIPO DEL ACCIDENTE (TABLA Nº 4 DEL ANEXO 31)
2
M F (ELECTROCUTADO)
40. AGENTE CAUSANTE (TABLA Nº 5 DEL ANEXO 31) MAQUINAS
41 DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE MORTAL
AL PROMEDIAR LAS 8:00 AM DEL DÍA 15 DE ABRIL DEL 2017, EL SEÑOR DIAS SE ENCONTRA-
BA EN LA GALERÍA 1122 INSTALANDO UN VENTILADOR AUXILIAR, POR LA CUAL NECESITABA
INTALAR UN GENERADOR DE ENRGÍA MUY CERCA DEL VENTILADOR, CERCA DE LAS 10:00
AM, EL AYUDANTE DEL SEÑOR DIAS SALIO UN MOMENTO DE LA LABOR HACER DE SUS
MECESIADES, FUE EN SU AUSENCIA QUE EL SEÑOR DIAS DECIDIO HACER LA CONECCIÓN SIN
LA AYUDA DE SU COMPAÑERO, ESTA NEGLIGENCIA LE COSTO LA VIDA.
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