Rev Chil Infect 2007; 24 (4): 331-334

Nota Histórica

John Snow, la epidemia de cólera y el nacimiento de la

epidemiología moderna

John Snow, the cholera epidemic and the foundation of

modern epidemiology

Jaime Cerda L. y Gonzalo Valdivia C.

Pontificia Universidad Católica de Chile. Facultad de Medicina, Departamento de

Salud Pública.

Dirección para correspondencia

Resumen

John Snow (1813-1858) fue un brillante médico inglés. Desde temprana edad
destacó por su agudo sentido de observación, razonamiento lógico y
perseverancia, primero en el ámbito de la anestesia y posteriormente en
epidemiología. Los sucesivos brotes de cólera que afectaron a la ciudad de
Londres, lo motivaron a estudiar esta enfermedad desde un punto de vista
poblacional, relacionando la incidencia de casos al consumo de aguas
contaminadas por una "materia mórbida", responsable de la diarrea aguda con
deshidratación que la caracteriza. En forma valerosa, Snow se opuso a las teorías
vigentes de su época, sacrificando su prestigio. Fue pionero en el uso de
metodologías de investigación epidemiológica moderna, por ejemplo, la
implementación de encuestas y la epidemiología espacial. Con justa razón, hoy en
día es considerado por la comunidad científica como el padre de la epidemiología
moderna.

Palabras claves: Epidemiología, Cólera, Historia.

John Snow (1813-1858) was a brilliant British physician. Since young he stood out
for his acute observation capacity, logical thinking and perseverance, first in
anesthetics and later in epidemiology. The successive outbreaks of cholera that
affected London, motivated him to study this disease from a populational point of
view. He related the appearance of cases to the consumption of "morbid matter",
responsible for the acute diarrhea with dehydration that characterizes this disease.
Bravely, Snow opposed to certain theories present at his time, sacrificing his own
prestige. He was a pioneer in the use of modern epidemiological investigation
methodologies such as conducting surveys and spatial epidemiology. Fairly, he is
considered nowadays as father of modern epidemiology by the scientific
community.
Key words: Epidemiology, Cholera, History.

Introducción

Si hubiese que enumerar algunas características de las personas que a lo largo de

la historia han producido los más importantes conocimientos médicos,
seguramente mencionaríamos su capacidad de observación, razonamiento lógico y
una importante cuota de perseverancia. Durante su vida, John Snow encarnó
fielmente todas estas virtudes. Cercano a cumplirse 150 años de su muerte, es
recordado en el mundo entero por haber sido un destacado anestesiólogo más,
sobre todo, por haber sido un brillante epidemiólogo, al punto de ser considerado
el padre de la epidemiología moderna. El presente artículo trae a la memoria
aspectos relevantes de su vida y de su vigente legado académico.

Orígenes y formación académica

John Snow nació en la ciudad de York, Inglaterra, hacia finales del invierno de
1813.

Fue el primogénito de Francis y William Snow, un matrimonio de clase media-baja.

A la edad de 14 años, con la firme intención de ser médico, se convirtió en
aprendiz de William Hardcastle, un cirujano-farmacéutico residente en Newcastle,
iniciando así un estricto período de formación de cinco años. A los 17 años, el
joven Snow tuvo contacto con la primera de una serie de epidemias de una
mortífera enfer-V medad, el cólera, durante la cual I atendió a numerosos
enfermos de la aldea minera de Killings-worth, experiencia que marcaría para
siempre su trabajo como médico e investigador12.

Terminado su aprendizaje, en 1836 se trasladó a Londres y se matriculó en

el Hunterian School of Medicine (f. 1769). Durante sus años como estudiante de
medicina comenzó a mostrar un agudo sentido de observación, especialmente, en
las guardias que realizaba en el Westminster Hospital. Alarmado por las
enfermedades que afectaban a los estudiantes que practicaban autopsias en
cadáveres, Snow diseñó una serie de experimentos que demostraron la toxicidad
producida por la inhalación de vapor de arsénico, metaloide utilizado para la
conservación de cadáveres.
En 1844, obtuvo su grado de Doctor en Medicina por la Universidad de Londres,
estableciendo su consulta de cirujano y médico general en la céntrica zona
londinense de Soho. Siempre atraído por la investigación, estudió intensamente la
respiración y la asfixia, así como el comportamiento físico y químico de los gases,
con especial énfasis en los gases anestésicos y su aplicación a mujeres durante el
parto. Para aquel entonces, la administración de anestesia era bastante insegura
debido al escaso conocimiento acerca de las propiedades farmacológicas de los
gases y su errática administración. Snow diseñó un dispositivo de administración
de éter y escribió una guía práctica para su uso, transformándose al poco tiempo
en uno de los más prestigiosos anestesiólogos del Reino Unido. Entre sus pacientes
más importantes figuró la Reina Victoria, a quien suministró analgesia con
cloroformo durante el parto del príncipe Leopoldo (1853) y de la princesa Beatriz
(1856). Sin embargo, no sería la anestesiología la disciplina que le daría un sitial
en la historia de la medicina, sino más bien un área muy diferente, la
epidemiología1.

Las epidemias de cólera y el surgimiento de su hipótesis

Durante el otoño de 1848, se produjo una segunda epidemia de cólera en

Inglaterra, causando gran mortalidad. Para aquel entonces, no se conocía con
certeza la etiología ni el modo de transmisión de esta enfermedad, enfrentándose
dos corrientes teóricas. Por un lado estaban los "contagio-nistas", quienes
sostenían que el cólera se adquiría por el contacto con el enfermo o con sus
vestidos y pertenencias. En consecuencia, proponían medidas sanitarias drásticas
como cuarentenas de buques, encierro de los enfermos en lazaretos y la quema de
sus ropas y enceres. Por otro lado, estaban los que apoyaban la teoría
"miasmática". Esta teoría postulaba que ciertas condiciones atmosféricas, en
especial los vientos, transmitían de un lugar a otro los "miasmas": vapores tóxicos
emitidos por materia en descomposición, los cuales "transportaban" de un lugar a
otro el cólera. Snow no adhería a ninguna de estas teorías, en especial la teoría
miasmática. Fiel conocedor del comportamiento físico y químico de los gases,
argumentaba su desacuerdo señalando que si la teoría miasmática fuese correcta,
los pacientes deberían presentar síntomas respiratorios producto de la inhalación
de los "miasmas" y no el característico síndrome diarreico agudo presente en el
cólera. Preocupado por la gran mortandad a consecuencia de esta devastadora
enfermedad, decidió estudiar su comportamiento epidemiológico23.

Basándose en el registro de las defunciones por cólera ocurridas entre 1848-49,

Snow observó que los distritos de la zona sur de Londres concentraban la mayor
cantidad de casos en términos absolutos y daban cuenta de la más alta tasa de
mortalidad, muy superior a la del resto de la ciudad (8,0 y 2,4 defunciones por
1.000 habitantes, respectivamente). De igual forma, observó que los habitantes de
la zona sur de Londres obtenían agua para beber río abajo del Támesis, lugar
donde las aguas estaban altamente contaminadas, a diferencia de los habitantes
de las demás zonas de Londres, quienes la obtenían de sectores menos
contaminados aguas arriba del mismo o de sus tributarios. Con estos antecedentes
en mente, Snow postuló en 1849 una innovadora hipótesis, sosteniendo que el
cólera se transmitía mediante la ingestión de una "materia mórbida" invisible al ojo
humano, la cual debía actuar a nivel de los intestinos, produciendo un síndrome
diarreico agudo con deshidrata-ción severa. Esta "materia mórbida" había de
reproducirse y eliminarse a través de las deposiciones, las cuales, finalmente,
terminaban en aguas del Támesis. La gente, al beber el agua contaminada
extraída del río, ingería la "materia mórbida", cerrando así un círculo de contagio.
Snow publicó su hipótesis en un artículo titulado "On the Mode of Communication
of Cholera" (1849), sin embargo, su teoría no tuvo aceptación entre sus colegas,
por el contrario, fue duramente criticado en diversas oportunidades. La comunidad
médica mantenía firme sus creencias, especialmente la relacionada con la teoría
miasmática145.

Un experimento natural a gran escala

En los años 1853 y 1854, Londres enfrentó una tercera epidemia de cólera. Para
aquel entonces, los habitantes de ciertos distritos del sur de la ciudad extraían el
agua directamente de pequeños afluentes del río Támesis o bien la obtenían a
partir de numerosas bombas de agua de uso público, abastecidas por dos
compañías, Southwark and Vauxhall Water Company y Lambeth Water
Company. Por su parte, los desechos humanos eran vertidos en improvisadas
alcantarillas o directamente al río, en una época de escasa noción de higiene
ambiental. Durante la epidemia de cólera de 1848^-9, ambas compañías extraían
el agua de sectores contaminados del Támesis, presentando similar número de
muertes los distritos abastecidos por una y otra compañía. En 1853, Lambeth
Water Company había trasladado sus instalaciones río arriba, hacia un lugar de
aguas impolutas, mientras que Southwark and Vauxhall Water Company mantuvo
sus instalaciones en su lugar original. Al tomar conocimiento de este traslado,
Snow se dio cuenta de que estaba frente a un experimento natural a través del
cual podría demostrar su hipótesis. La Tabla 1 resume los resultados de su
investigación (publicada en 1855), en la cual demostró que la tasa de mortalidad
por cólera en hogares abastecidos por Southwark and Vauxhall Water
Company era 8,5 veces mayor a la de hogares abastecidos por Lambeth Water
Company (Tabla 1). Mientras realizaba su investigación, Snow debió interrumpir
transitoriamente sus quehaceres debido a un brote epidémico ocurrido cerca de su
lugar de trabajo, el cual se transformaría en la oportunidad de agregar un sustrato
empírico de su teoría25.
La bomba de agua de Broad Street

A principios de septiembre de 1854, un pequeño sector de Londres llamado Golden

Square fue escenario de un brote epidémico de cólera de inusual intensidad,
costando la vida a cerca de 500 personas en tan sólo 10 días. Como vecino del
área, Snow sabía que la mayoría de los residentes del sector extraían el agua a
partir de una bomba de uso público ubicada en Broad Street. Fiel a su hipótesis
inicial, Snow planteó que el severo brote de cólera en Golden Square se debía a la
ingestión de aguas contaminadas provenientes de esta bomba y se propuso,
firmemente, demostrarlo. Para ello, tomó muestras de agua de la bomba de Broad
Street y de otras cuatro bombas aledañas, comparando su aspecto macroscópico y
microscópico. Encontró que el agua de la bomba de Broad Street tenía un aspecto
más claro que las demás, sin embargo, vecinos del sector le informaron que el día
anterior, sus aguas habían presentado un mal olor. Intrigado, registró los nombres
y direcciones de 83 personas fallecidas en el área a causa del cólera, basándose en
sus certificados de defunción y visitó algunas de sus casas, preguntando a sus
moradores por la proveniencia del agua que habían bebido. Prontamente, confirmó
que la mayoría de los moradores se abastecían de agua extraída de la bomba
de Broad Street. Calculó la distancia entre la residencia de cada difunto y la bomba
de agua más cercana, observando que en 73 de 83 casos era la bomba de Broad
Street y que 61 de 83 difuntos bebían de sus aguas contaminadas en forma
constante u ocasional. Entusiasmado por los hallazgos de su investigación,
presentó los resultados ante la autoridad sanitaria local, quien decidió inhabilitar la
bomba de Broad Street mediante la remoción de su palanca. La inhabilitación de la
bomba de agua fue una medida altamente impopular entre los habitantes del
sector, quienes no comprendían el sentido de la misma. Si la incidencia de casos
de cólera disminuía, su teoría quedaría finalmente demostrada25.

Su rigor como investigador le hizo darse cuenta que aún faltaban algunas piezas
para completar este verdadero rompecabezas epidemiológico. En su
planteamiento, no hacía juicio la ausencia de muertes entre los trabajadores
de Lion Brewery -una cervecería aledaña a la bomba de agua- al igual que el
escaso número de defunciones ocurrido en una hospedería para gente pobre,
también cercana a la fuente y en la que solamente fallecieron cinco de sus 500
huéspedes. Snow averiguó que los trabajadores de la cervecería, temerosos de
beber del agua de la bomba, únicamente bebían cerveza. De igual forma, la
hospedería contaba con un arroyo privado para el suministro de agua potable, no
necesitando del agua de la bomba. Finalmente, Snow logró recabar antecedentes
de algunas personas que abandonaron el sector al inicio de la epidemia y que
posteriormente fallecieron en otros puntos de la ciudad libres de cólera,
demostrando que habían bebido agua extraída de la bomba de Broad Street días
antes de morir. Todas las piezas del rompecabezas estaban en su lugar. Para
ilustrar sus hallazgos, Snow confeccionó un mapa del sector, en el cual marcó los
puntos correspondientes a defunciones por cólera y las distintas bombas de agua
potable existentes, demostrando gráficamente la relación espacial entre las
muertes por cólera y la bomba de Broad Street (Figura 1). Finalmente, el estudio
de la bomba in situ demostró que 20 pies bajo tierra, una tubería de alcantarillado
pasaba a escasa distancia de la fuente de agua de la bomba, existiendo filtraciones
entre ambos cursos de agua. Las denuncias de mal olor del agua emitidas por los
vecinos tenían ahora una explicación lógica.

Figura 1. Mapa confeccionado por John Snow de las muertes

por cólera ocurridas en el área de Broad Street8. La bomba de
agua (pump) se ubica en la intersección de Broad y
Cambridge Street. Las barras negras corresponden a
muertes. Se observan también la cervecería (Brewery) y la
hospedería (Work House).
* La fuente de este material, Wikiped¡a, explícita que el
material es de dominio público tras la muerte de su autor.
 Figura 2.

Tras la inhabilitación de la polémica bomba, se observó una reducción en la

incidencia y mortalidad por cólera, sin embargo, esto no fue suficiente para
controlar el brote epidémico. Lamentablemente, la incredulidad de las autoridades
sanitarias -quienes apoyaban la teoría miasmática- y la presión popular fue más
fuerte, habilitándose nuevamente su uso. Snow intentó hasta su muerte en 1858
convencer a la comunidad médica que el cólera se transmitía mediante la ingestión
de una "materia mórbida" presente en las aguas contaminadas del río Támesis,
pero sus esfuerzos fueron infructuosos. Su teoría debió esperar la cuarta epidemia
de cólera de Londres, ocurrida en 1866, para ser finalmente aceptada. Al poco
tiempo, experimentos realizados por Louis Pasteur demostraron que son
microorganismos presentes en el ambiente (y no "miasmas") los causantes de las
enfermedades transmisibles. Casi tres décadas después de la muerte de
Snow, Robert Koch aisló y cultivó el Vibrio cholerae, la "materia mórbida" a la cual
recurrentemente se refería Snow, dándole total crédito a su hipótesis. Estudios
contemporáneos en los que se aplicaron técnicas de regresión logística a los datos
registrados en 1853 demostraron que el planteamiento de Snow siempre estuvo
en lo cierto124"6.

El padre de la epidemiología moderna

En Londres, hoy en día es posible encontrar una réplica de la bomba de agua
de Broad Street (actualmente Broadwick Street). Cercano a ella se ubica el John
Snow Pub, cuyo nombre recuerda a este médico, anestesiólogo y epidemiólogo,
paradojal-mente abstemio. Anualmente, la John Snow Society1 rinde un homenaje
a su persona, retirando y reposicionando la palanca de la bomba de agua, como
una forma de recordar los múltiples desafíos que enfrenta continuamente la Salud
Pública alrededor del mundo. Sin disponer de un cuerpo de conocimientos
microbiológicos y epidemiológicos como el existente hoy en día, Snow apeló a sus
mejores virtudes -un agudo sentido de observación, razonamiento lógico y
perseverancia- para caracterizar un problema de salud, desafiando a la comunidad
médica y a la autoridad sanitaria, pensando únicamente en el bienestar de la
comunidad. Con justa razón John Snow es considerado el padre de la
epidemiología moderna, ejemplo del espíritu que todo médico investigador debe
poseer.

Referencias

1.- Ramsay M. John Snow, MD: anaesthesist to the Queen of England and pioneer
epidemiologist. Proc (Bayl Univ Med Cent) 2006; 19: 24-8. [ Links ]

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4.- Bingham P, Verlander N Q, Cheal M J. John Snow, William Farr and the 1849
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org/wiki/John_Snow_(physician) [consultado el 02/03/07]. [ Links ]