DATOS QUE PIDEN EN EL FORMULARIO DE LA PÁGINA DE LA EMBAJADA DE LOS
ESTADOS UNIDOS:
1. Apellidos: Cerro Dávila
2. Nombres: Víctor Hugo
3. Sexo: Masculino
4. Estado Civil: Unión Libre
5. Fecha de nacimiento: Día / mes / año= 01/08/1983
6. Ciudad de nacimiento: Puerto Boyacá
7. Departamento: Boyacá
8. País de nacimiento: Colombia
9. Nacionalidad: Colombiana
10. Tiene otra nacionalicad : Ninguna otra paìs __________________
11. Numero de identificación nacional : 14’399.029
12. Dirección Domicilio: Carrera 4 # 30-12 Barrio La Paz
13. Ciudad: Puerto Boyacá
14. Pais : Colombia
15. Teléfono de la casa: 7380026
16. Móviles / Numero de teléfono móvil: 315 813 8857
17. Teléfono del trabajo : 321 462 2838
18. Dirección de correo electrónico: [email protected]
19. Numero de pasaporte : AQ 729375
(alfanumerico rojo que se encuentra en la caratula del pasaporte)
País / autoridad que expidió su pasaporte: Colombia
Ciudad: Medellín
Departamento : Antioquia
Fecha de expediciòn : 24 de marzo de 2015
Fecha de vencimiento: 23 de marzo de 2025
20. ¿Alguna vez ha perdido o le han robado un pasaporte No, Nunca Explique _______________
21. Propósito del viaje? Turismo y buscar opciones de posgrado en Psicologia
22. Fecha de viaje_Agosto a Septiembre y Duración prevista de la estancia en los EEUU? 15 días
23. Dirección donde se hospedarà en Estados unidos?
Dirección: 3548 Hartsfield Forest Circ.
Ciudad: Jacksonville
Estado: Florida
Código postal: 32277
24. Persona o entidad que pagara su viaje
Apellidos de esa persona: Cerro Davila
Nombres: Victor Hugo
Teléfono: 315 813 8857
Correo electrònico ________________________
Relación con el solicitante:
25. La dirección de la persona que va a pagar su viaje es la misma suya ? No
Dirección : de la persona que paga el viaje Yo pago mi viaje, Carrera 4 # 30-12 Bario La paz Puerto
Boyaca, boyaca
Ciudad: Puerto Boyaca
Departamento: Boyaca
País: Colombia_
26. Nombres,apellidos y parentesco de la o las personas que viajan con usted a Estados Unidos
__________________________________________________Viajo Solo________________
27. Alguna vez has estado en los estados unidos? No
28. Indique las 5 ultimas Fechas de viaje a U,S.A dia /mes /año________________ duracion______
dia /mes /año________________
duracion______
dia /mes /año________________ duracion______
dia /mes /año________________ duracion
______
dia /mes /año________________ duracion ______
29. Alguna vez le han emitido una visa de Estados Unidos? No
30. Fecha de expedición de la visa dia/mes/año_____________
31. Fecha de vencimiento de la visa dia/mes/año ___________numero visa (el rojo)______________
32. Alguna vez se le han negado la visa o la entrada a los Estados Unidos No
33. Detalle el motivo y el año de la negaciòn _______________
34. Alguien ha hecho un proceso de residencia para usted ? ___________________________
35. Ha tramitado licencia de conducciòn en Estados Unidos ? No Nùmero de licencia y estado en que
fue expedida ________________
36. Nombre completo de la persona de contacto en los Estados Unidos (donde piensa hospedarse)
Juan Carlos Sanchez Arroyave
Nombre de la organización de contacto en Estados Unidos :(si es Negocios o si es un Hotel)
__________________________________________________________________________
Relación con usted: Amigo
Dirección EEUU: 3548 Hartsfield Forest Circ.
Ciudad: Jacksonville
Estado: Florida
Código postal: 32277
Numero telefónico: ______________________Email. _______________________
37. Apellido completo de su padre (del aplicante): Cerro Hernandez
Nombre de su padre (del aplicante): Hugo Rafael
Fecha de nacimiento : día /mes/año 21/11/1948 vive en Estados Unidos: No status
______________________
38. Apellido de su madre (del aplicante): Davila Campos
Nombre de su madre (del aplicante): Nubia
Fecha de nacimiento : día /mes/año 20/05/1954 vive en Estados Unidos: No status
______________________
39. Tiene usted algún familiar inmediato, como padres, hermanos , hijos o esposo en Estados
Unidos? No, Ninguno
Si su respuesta es positiva indicar :
NOMBRE _____________________________________________
APELLIDOS ___________________________________________
ESTADO MIGRATORIO (Ciudadania o residencia)___________________________
PARENTESCO ______________________________
40. Tiene otro familiar en los estados unidos?(primos , tios, sobrinos ) NO
41. Si usted, es casado indique los siguientes datos de su esposo o pareja: NO
Nombre Isis Aleth
Apellidos: Gaitan Aviles
Fecha nacimiento de su esposo dia/mes/año 09/11/1989
Lugar de nacimiento: Mariquita
42. Cual es actualmente su Ocupación o cargo? ( del aplicante) Gerente y Representante Legal
43. Nombre de la empresa donde trabaja o instituto donde estudia: HSE&Q Soluciones Integrales
Dirección: Carrera 4# 30-12
Ciudad:_Puerto Boyacá
Departamento: Boyaca
País: Colombia
Salario mensual en moneda local 2.500.000
Describa brevemente sus funciones: Asesorar a clientes en la implementación de sistemas de
seguridad y salud en el trabajo
Ha viajado los 5 últimos años a otros país ? Cuales? (Solo aplica para los hombres ) No
Ha prestada servicio militar fecha, rango, especialización No
Que idiomas habla?(Solo aplica para los hombres) Español e Ingles
Nota:
Si es SEPARADO o DIVORCIADO: solicitan la siguiente información
Nombre completo de su EX. Esposo_____________________________________________
Apellido completo de su EX. Esposo_____________________________________________
Fecha de Nacimiento ________________________________________
Fecha de Unión ___________________ dia/mes/año_____________
Fecha de Separación o Divorcio dia/mes/año_____________
Motivo _____________________________________________
País donde se produjo ________________________________
Empleos anteriores (2 anteriores) (Solo aplica para los hombres )
Nombre de la Empresa WSP Colombia
Dirección 80 c1 Calle 32ee___Telefono 4443274
Apellidos y Nombre de jefe Daniel Escobar
Cargo desempeñado Gestor Ambiental Interventor
Fechas de Labor Desde día/mes/año 01/06/2015
Hasta dia/mes/año 09/06/2016
Describa brevemente sus funciones: Interventoría técnica, administrativa y de salud y seguridad en el
trabajo a los contratistas de Empresas Publicas de Medellin (EPM)
Nombre de la Empresa: HSE&Q SOLUCIONES INTEGRALES
Dirección Carrera 4 # 30-12
Telefono 7380026
Apellidos y Nombre de jefe Propio Jefe
Cargo desempeñado Gerente
Fechas de Labor Desde día/mes/año: 01/07/2016
Hasta dia/mes/año: 10/08/2017
Describa brevemente sus funciones: Gerente de mi propia empresa dedicada a proporcionar servicios
de asesoría e implementación de sistemas de gestión de salud a seguridad en el trabajo para
empresas pequeñas (con menos de 10 trabajadores y nivel de riesgo no superior a 3 en ARL) según la
resolución No 1111
Estudios Superiores Realizados (Solo aplica para los hombres )
Nombre Institución Servicio Nacional de Aprendizaje (SENA)
Dirección Carrera 5 salida de Puerto Boyaca, Boyaca
Estudio Realizado Tecnología en Salud Ocupacional
Fechas de Estudios Desde día/mes/año 01/06/2008
Hasta día/mes/año 07/03/2011
Nombre Institución Politécnico Gran Colombiano
Dirección Educación en modalidad Virtual
Estudio Realizado Psicología
Fechas de Estudios Desde día/mes/año 18/09/214
Hasta día/mes/año En curso Matriculado al Último semestre (solo veré 3 módulos
para cumplir con la totalidad de los créditos académicos)
