Guía de Práctica Clínica

Osteba Núm. 2006/08

sobre Cuidados Paliativos

P.V.P.: 6 e

GPC sobre Cuidados Paliativos

NOTA:

Han transcurrido más de 5 años desde la publicación de esta Guía de Práctica Clínica
y está pendiente su actualización.

Las recomendaciones que contiene han de ser consideradas con precaución teniendo
MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO
en cuenta que está pendiente evaluar su vigencia.

GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS

MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO

www.msc.es I
 Guía de Práctica Clínica
sobre Cuidados Paliativos
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anGUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
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MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO

OSASUN SAILA
DEPARTAMENTO DE SANIDAD
 Un registro bibliográfico de esta obra puede consultarse en el catálogo de la Biblioteca General del Gobierno Vasco:
http://www.euskadi.net/ejgvbiblioteka

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Esta GPC es una ayuda a la toma de decisiones en la atención sanitaria. No es de obligadoecumplimiento ni sustituye al
st
y
juicio clínico del personal sanitario. a
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Edición: a
1.ª, mayo 2008
5
Tirada: e
d ejemplares
4.250
ás
Internet: m http//publicaciones.administraciones.es
do
Edita:
urri Eusko Jaurlaritzaren Argitalpen Zerbitzu Nagusia
c Servicio Central de Publicaciones del Gobierno Vasco
ns c/ Donostia-San Sebastián, 1 - 01010 Vitoria-Gasteiz
tra
a n
Fotocomposición: Composiciones RALI, S.A.
H Particular de Costa, 8-10, 7.ª - 48010 Bilbao

Impresión: Estudios Gráficos ZURE, S.A.

Carretera Lutxana-Asua, 24-A - Erandio Goikoa (Bizkaia)

ISBN: 978-84-457-2733-1

NIPO: 354-07-033-1

Depósito legal: BI-2209-08

 .
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C
tica
ác el convenio suscrito por el Instituto de
Esta GPC ha sido financiada mediante
Pr
Salud Carlos III, organismo autónomo del Ministerio de Sanidad y Consumo, y
e
la Agencia de Evaluación de dTecnologías Sanitarias del País Vasco – Osteba, en
í a
el marco de colaboración previsto en el Plan de Calidad para el Sistema Nacional
u
de Salud. G
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Esta guía debe citarse:

Grupo de Trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre Cuidados Paliativos. Guía de Práctica Clínica sobre Cuidados
Paliativos. Madrid: Plan Nacional para el SNS del MSC. Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del País Vasco;
2008. Guías de Práctica Clínica en el SNS: OSTEBA Nº 2006/08

OSASUN SAILA
DEPARTAMENTO DE SANIDAD
 Índice
Presentación 11
Autoría y colaboraciones 13
Preguntas para responder 17
n.
Resumen de las recomendaciones 21ció
a
liz
1. Introducción a 39
tu
2. Alcance y objetivos ac 41
su
e
3. Metodología nt 43
ie
4. Introducción a los cuidados paliativos nd 47
pe
4.1. Definición y objetivos de los cuidados paliativos tá 47
es
4.2. Conceptos relevantes y 49
ca
4.2.1. Calidad de vida
líni 49
4.2.2. Sufrimiento C 49
4.2.3. Autonomía ca ti 51
r ác
4.3. Aspectos organizativos de los cuidados paliativos P 52
de
4.4. Predicción de la supervivencia í a 55
u
4.4.1. Predicción de la supervivencia en enfermos G oncológicos 56
a
4.4.2. Predicción de la supervivencia een st enfermos no oncológicos 57
e
ddecisiones
5. Información, comunicación y toma de n 61
ió
5.1. Principios para una información
c acy una comunicación adecuadas en
i
cuidados paliativos
u bl 61
p
5.1.1. Necesidades deacomunicación del enfermo y su familia 61
l
e
5.1.2. Estilos de comunicación
d 62
5.1.3. Métodos dde esinformación 63
5.1.4. Actitud
s los profesionales sanitarios
ode 63
a ñ
5 de una comunicación efectiva
5.1.5. Efectos 63
d e
5.1.6. Comunicación de malas noticias 64
ás
5.2. Formaciónm en comunicación en cuidados paliativos 64
d o
i
5.3. rrAspectos éticos y legales de la información y la comunicación en
u
nsc cuidados paliativos 65
a
tr 5.4. Elementos para la toma de decisiones 66
a n
H 6. Control de síntomas 75
6.1. Introducción 75
6.1.1. Principios generales del control de síntomas 75
6.1.2. Valoración de síntomas. Uso de escalas 78
6.1.3. Uso de fármacos para el tratamiento de síntomas en CP 78
6.1.4. Vías de administración de fármacos en CP 79

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE CUIDADOS PALIATIVOS 

 6.2. Tratamiento del dolor 81
6.2.1. Introducción 81
6.2.2. Principios generales del tratamiento del dolor en CP 82
6.2.3. Clasificación del dolor 83
6.2.4. Eficacia de los tratamientos farmacológicos 84
6.2.5. Dolor neuropático 91
6.2.6. Dolor irruptivo 92
6.2.7. Dolor óseo metastásico 93
6.3. Astenia, anorexia-caquexia y deshidratación 98 ió
n.
c
6.3.1. Astenia y anorexia-caquexia l za
i98
a
6.3.2. Deshidratación tu 101
ac
6.4. Síntomas respiratorios
su 104
6.4.1. Disnea te 104
ien
nd
6.4.2. Tos 109
6.4.3. Obstrucción de la vena cava superior pe 111
tá
6.5. Síntomas psicológicos y psiquiátricos es 113
6.5.1. Delirium y 113
ica
6.5.2. Insomnio lín 118
6.5.3. Ansiedad C 122
a
6.5.4. Depresión c tic 125
á
6.6. Síntomas digestivos Pr 131
de
6.6.1.   Cuidados de la boca í a 131
u
6.6.2.   Mucositis G 132
ta
es
6.6.3.   Boca seca (xerostomía) 135
6.6.4.   Candidiasis de 136
6.6.5.   Disfagia ón 139
ci
6.6.6.   Náuseas y vómitos ica 140
6.6.7.   Estreñimiento u bl 145
p
6.6.8.   Diarrea la 147
e
6.6.9.   Obstrucción
e sdintestinal 149
6.6.10.  Ascitis s d 152
6.6.11.  Hipoañ
o 153

5
6.7. Cuidadose de la piel 155
d
ás Prevención y tratamiento de las úlceras
6.7.1. 155
m Prurito
6.7.2. 158
o
id
6.8. urrSíntomas urinarios 161
c
ns 6.8.1. Tenesmo vesical 161
ra
t 6.9. Urgencias
n 163
a
H 6.9.1. Hipercalcemia 163
6.9.2. Compresión medular 166
6.9.3. Crisis convulsivas 169
6.9.4. Hemorragia 171
7. Apoyo psicosocial y espiritual a la persona en FFV 175
7.1. Apoyo psicosocial 175

 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS

 7.1.1. Necesidades psicosociales 175
7.1.2. Intervenciones psicosociales 177
7.2. Apoyo espiritual 180
7.2.1. Introducción 180
7.2.2. Valoración de las necesidades espirituales 180
7.2.3. Influencia de los aspectos espirituales en la evolución de los
pacientes 181
8. Apoyo psicosocial a la familia 185 .
ón
8.1. Necesidades de apoyo psicosocial de la familia 185 a ci
8.2. Percepción de carga en los cuidadores a liz
186
tu
8.3. Atención de las necesidades psicosociales y de apoyo de la familia ac 187
su
e
9. Atención en los últimos días. Agonía nt 189
9.1. Introducción d ie 189
pen
9.2. Diagnóstico, signos y síntomas en la fase terminal del paciente moribundo á 189
st
evida
9.3. Atención del enfermo y su familia en los últimos días u horas de la y 191
9.3.1. Cuidados físicos i ca 191
9.3.2. Aspectos psicológicos lín 192
C
a
9.3.3. Aspectos sociales o familiares
t ic 192
c
9.3.4. Aspectos espirituales
Prá 192
9.3.5. Aspectos relacionados con el entorno eneel que el enfermo
d
es atendido a 192
uí
9.3.6. Estertores premortem G 193
s ta
10. Sedación paliativa e 195
d e
10.1. Introducción n 195
c ió
10.2. Proceso de la sedación paliativa a en la agonía 195
l ic
10.2.1. Indicación terapéuticab 196
pu
10.2.2. Consentimiento la del enfermo 197
e
10.2.3. Información
e sd al equipo terapéutico 198
d
10.2.4. Administración de fármacos 198
o s
10.2.5. Consideraciones éticas y legales 201
añ
5
de
11. Duelo 203
11.1. Duelo s
á normal: definición, fases y manifestaciones 203
m
11.2. doAtención al duelo: organización 204
urri Factores de riesgo de duelo complicado y su valoración
11.3. 205
sc
ran11.4. Duelo complicado o trastorno por duelo prolongado 207
t
an 11.5. Eficacia de las intervenciones en el duelo 208
H
Anexos 213
Anexo 1.  Niveles de evidencia científica y grados de recomendación de SIGN 215
Anexo 2.  Escalas 216
Anexo 3. Cómo comunicar malas noticias: Protocolo de seis etapas
de Buckman 227

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE CUIDADOS PALIATIVOS 

 Anexo 4.  Aspectos legales en cuidados paliativos 231
Anexo 5.  Vademécum 234
Anexo 6. Administración de fármacos por vía subcutánea en cuidados
paliativos 271
Anexo 7.  Dosificación de opioides en el dolor 275
Anexo 8.  Glosario y abreviaturas 279
Anexo 9.  Declaración de interés 285
n.
Bibliografía 287ció
a
a liz
tu
ac
su
e
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ie
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pe
tá
es
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C
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H

10 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS

 Presentación
La práctica asistencial se hace cada vez más compleja por múltiples factores, entre los que
el incremento exponencial de información científica es uno de los más relevantes.
Para que las decisiones clínicas sean adecuadas, eficientes y seguras, los profesionales
necesitan actualizar permanentemente sus conocimientos, objetivo al que dedican  impor- ón.
i
tantes esfuerzos. ac
a liz
u
En el año 2003 el Consejo Interterritorial del SNS creó el proyecto Guía-Salud
a ct que
tiene como objeto final la mejora en la toma de decisiones clínicas basadas en la evidencia
su
e
nt
científica, a través de actividades de formación y de la configuración de un registro de Guías
de Práctica Clínica (GPC) en el Sistema Nacional de Salud. Desde entonces, e
i el proyecto
GuíaSalud ha evaluado decenas de GPC de acuerdo con criterios explícitos e ndgenerados por
p
su comité científico, las ha registrado y las ha difundido a través de Internet. t á
es
y
A principios del año 2006 la D. G. de la Agencia de Calidadcadel Sistema Nacional de
i
Salud elaboró el Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud lín que se despliega en 12
C
estrategias. a
c tic
á
El propósito de este Plan es incrementar la cohesión Pr del Sistema Nacional de Salud y
ayudar a garantizar la máxima calidad de la atención de sanitaria a todos los ciudadanos con
independencia de su lugar de residencia. í a
u
G
a
Formando parte del Plan, se encargó laeelaboración st de ocho GPC a diferentes agencias
y grupos expertos en patologías prevalentes e
d relacionadas con las estrategias de salud. Esta
guía sobre Cuidados Paliativos es fruto ónde este encargo.
a ci
Además, se encargó la definición b lic de una metodología común de elaboración de GPC
para el SNS, que se ha elaborado pu como un esfuerzo colectivo de consenso y coordinación
la
entre los grupos expertos den e GPC en nuestro país. Esta metodología ha servido de base
para la elaboración de esta e s guía de Cuidados Paliativos y del resto de GPC impulsadas por
d
el Plan de Calidad. os
añ
En 2007 se renovó5 el proyecto GuíaSalud creándose la Biblioteca de Guías de Prácti-
d e
ca Clínica. Este
ás proyecto profundiza en la elaboración de GPC e incluye otros servicios y
productos de m Medicina Basada en la Evidencia. Asimismo pretende favorecer la imple-
o
mentación r rid y la evaluación del uso de GPC en el Sistema Nacional de Salud.
cu
sEsta
n GPC trata sobre la atención a los cuidados paliativos (CP) y es el resultado del
t ra
trabajo de un amplio grupo de profesionales expertos procedentes de diferentes Comuni-
an
H dades Autónomas que representan al conjunto de profesiones implicadas en los CP. En el
proceso de revisión la guía ha contado con la colaboración de las sociedades científicas
implicadas. Además se ha intentado incorporar el punto de vista de pacientes y personas
cuidadoras mediante técnicas de investigación cualitativa.
Aunque la evidencia sobre la efectividad de las medidas destinadas a tratar los pro-
blemas en cuidados paliativos puede ser escasa, la sintetizada en la GPC es una herramien-

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE CUIDADOS PALIATIVOS 11

 ta para mejorar la atención y constituye un apoyo a las iniciativas sobre la mejora en la
organización de los CP.
La GPC propone una atención planificada y organizada que garantice una atención
integral, de calidad y coordinada a la persona en cuidados paliativos.
Estamos convencidos de que su uso contribuirá a mejorar la calidad de los cuidados
que se prestan a las personas que los necesitan y a sus familias.
Dr. Alberto Infante Campos .
n
D.G. de la Agencia de Calidad del SNSció
a
a liz
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H

12 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS

 Autoría y colaboraciones

Grupo de Trabajo de la GPC sobre Cuidados Paliativos

Mila Arrieta Ayestarán, médica de familia, C.S. Pasajes San Pedro (Comarca Gipuzkoa Este)

Laura Balagué Gea, enfermera, C.S. Rentería Iztieta (Comarca Gipuzkoa Este)
n.
Ana Bañuelos Gordon, médica internista, Unidad de Cuidados Paliativos, Hospital Santamarinació
a
(Bizkaia)
a liz
tu
Eduardo Clavé Arruabarrena, médico internista, Hospital Donostia (Gipuzkoa) ac
su
Larraitz Egaña Otaño, médica oncóloga, Hospital Donostia e
t (Gipuzkoa)
i en
ndGipuzkoa Este)
pe
Arritxu Etxeberria Agirre, farmacéutica de Atención Primaria (Comarca
tá
Jesús García García, médico de familia, C.S. Kueto (Comarca Ezkerraldea-Enkarterri) es
y
Juan Luis Merino Moreno, médico internista, Instituto Oncológico i ca de Gipuzkoa (Gipuzkoa)
lín
C
Manolo Millet Sampedro, médico de familia, Unidad de Hospitalización a Domiciliaria, Hospital
t ic
ác Donostia (Gipuzkoa)
Pr
Rafael Rotaeche del Campo, médico de familia, de C.S. Alza (Comarca Gipuzkoa Este)
í a
u
Juan José Sagarzazu Goenaga, médico de familia, G C.S. Oñate (Comarca Gipuzkoa Oeste)
s ta
José María Salán Puebla, médicoe internista,e Servicio de Hospitalización Domiciliaria,
d
n Hospital de Cruces (Bizkaia)
c ió
a
b lic Coordinación
pu de familia, C.S. Pasajes San Pedro (Comarca Gipuzkoa Este)
Mila Arrieta Ayestarán, médica la
d e
Arritxu EtxeberriaesAgirre, farmacéutica de Atención Primaria (Comarca Gipuzkoa Este)
d
o s
añ
Rafael Rotaeche del Campo, médico de familia, C.S. Alza (Comarca Gipuzkoa Este)
5
de
á s Colaboración experta
m José Manuel Agud Aparicio, médico internista, Hospital de Txagorritxu (Álava)
o
r rid
u Alberto Alonso Babarro, médico de familia, Unidad de Cuidados Paliativos, Hospital
nsc Universitario La Paz (Madrid)
tra
an Elena Altuna Basurto, médica internista, Hospitalización Domiciliaria, Hospital de Txagorritxu
H
(Álava)

Antxon Apezetxea Ezelaya, médico cirujano, Hospitalización Domiciliaria, Hospital de Basurto

(Bizkaia)

Clavelina Arce García, médica de familia, Unidad de Hospitalización Domiciliaria, Hospital de

Cabueñes, Gijón (Asturias)

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE CUIDADOS PALIATIVOS 13

 Maria José Arrizabalaga Arrizabalo, enfermera, Hospitalización Domiciliaria,
Hospital de Basurto (Bizkaia)

Wilson Astudillo Alarcón, médico de familia, C.S. Bidebieta – La Paz (Donostia)

Javier Barbero Gutiérrez, psicólogo clínico, Servicio de Hematología,

Hospital Universitario La Paz (Madrid)

Miguel Ángel Berdún Cheliz, médico internista, Hospital General San Jorge, Huesca (Huesca)

Jaime Boceta Osuna, médico de familia, Unidad de Hospitalización Domiciliaria y Cuidados ió

n.
ac
iz
Paliativos, Área Hospitalaria Virgen Macarena (Sevilla)
l
t ua
María Ángeles Campo Guiral, enfermera, Hospitalización Domiciliaria, Hospital de Basurto ac
u
s (Bizkaia)
t e
n
Carlos Centeno Cortés, médico oncólogo, Unidad de Medicina d ie Paliativa,
Clínica Universitaria de Pamplona e n (Navarra)
p
t á
Esther Espínola García, farmacéutica de Atención Primaria es(Distrito de Granada)
y
a
Montserrat Gómez Rodríguez de Mendarozqueta, médica n ic internista, Hospitalización
lí
C
Domiciliaria, Hospital de Txagorritxu (Álava)
a
it c
Xavier Gómez-Batiste Alentorn, médico oncólogo, Instituto ác Catalán de Oncología Durán
Pr y Reynals (Barcelona)
de
a
Marcos Gómez Sancho, médico anestesiólogo, Unidad uí de Medicina Paliativa, Hospital de Gran
G
s ta Canarias Dr. Negrín (Las Palmas)
e
Manuel González Barón, médico oncólogo, de Servicio de Oncología Médica y Coordinación
ón Oncológica, Hospital Universitario La Paz (Madrid)
a ci
Emilio Herrera Molina, especialista b lic en Medicina Familiar y Comunitaria, Director General de
pu
Atención Sociosanitaria y Salud, Servicio Extremeño de Salud (Extremadura)
la
e
e sd
Josune Iribar Sorazu, farmacéutica de Atención Primaria (Comarca Gipuzkoa Este)
d
ñ os Socorro Lizarraga Mansoa, médica de familia, C.S. Sangüesa (Navarra)
a
5
Guillermo López e
d Vivanco-Alda, médico oncólogo, Jefe del Servicio de Oncología, Hospital de
á s Cruces (Bizkaia)
m
o
r rid
Tomás Muñoz Martínez, médico, Servicio de Medicina Intensiva, Hospital de Txagorritxu
u
sc
(Álava)
n
tra Juan Manuel Núñez Olarte, médico internista, Coordinador Jefe de la Unidad de Cuidados
an Paliativos, Hospital Gregorio Marañón (Madrid)
H
Maite Olaizola Bernaola, médica, Servicio de Cuidados Paliativos, Hospital Donostia (Gipuzkoa)

Begoña Ortega Villaro, enfermera, Hospitalización Domiciliaria, Hospital de Basurto (Bizkaia)

Angela Palao Tarrero, psiquiatra, Programa de Psicooncología, Hospital Universitario La Paz

(Madrid)

14 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS

 Antonio Pascual López, médico oncólogo, Servicio de Oncología, Unidad de Cuidados Paliativos,
Hospital Santa Creu i Sant Pau (Barcelona)

Javier Rocafort Gil, especialista en Medicina Familiar y Comunitaria, Coordinador del Programa
de Cuidados Paliativos, Servicio Extremeño de Salud (Extremadura)

Beatriz Rodríguez Vega, psiquiatra, coordinadora del Programa de Psicooncología, Hospital

Universitario La Paz (Madrid)

Jaime Sanz Ortiz, médico oncólogo, Jefe del Servicio de Oncología Médica y Cuidados Paliativos, .
Hospital Universitario Marqués de Valdecilla (Santander) ión
c a
iz
al
María José Valderrama Ponce, psicóloga, Universidad del País Vasco (UPV/EHU)
u
a
Francisco José Vinuesa Acosta, médico geriatra, Distrito Sanitario Metropolitano de Granada,
ct
su
Servicio Andaluz de Salude (Granada)
t
i en
d
en colaboraciones
Otras
p
Rosa Rico Iturrioz, médica especialista en medicina preventiva y saludtápública (OSTEBA):
coordinación logística es y labor editorial
y
a
Lorea Galnares Cordero, periodista (OSTEBA): apoyo administrativo ic y labor editorial
lín
C
Marta Urbano Echávarri, periodista (OSTEBA): apoyo a administrativo y labor editorial
it c
ác
Pr Agradecimientos
Al equipo directivo de la comarca Gipuzkoa Este d–e Ekialde (Osakidetza) por las facilidades
a
uí logísticas para la elaboración de la GPC
G
ta
es
de Sociedades colaboradoras
n
ó Sociedad Española de Cuidados Paliativos (SECPAL)
a ci
SociedadlicEspañola de Farmacéuticos de Atención Primaria (SEFAP)
b
pu
la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología (SEGG)
e
sd Sociedad Española de Hospitalización a Domicilio
de
ñ os Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (SEMFYC)
a
5
Sociedade Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC)
d
ás Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI)
m
d o
urri Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM)
sc
an
Miembros
tr
de estas sociedades han participado en la autoría y colaboración experta de la GPC.
an
H Declaración de intereses
A todos los miembros del Grupo de Trabajo, así como a los profesionales que han participado
como colaboradores expertos, se les ha solicitado una declaración de intereses (anexo 9).

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE CUIDADOS PALIATIVOS 15

 Preguntas para responder
Introducción a los cuidados paliativos

  1. ¿Cuál es la validez de las escalas pronósticas para predecir la supervivencia en pacien-

tes en FFV?
.
ón
a ci
a liz
Información, comunicación y toma de decisiones tu
ac
  2. ¿Cómo tiene que ser la comunicación del equipo que atiende al paciente y su sfamilia?
u
e
ent
i
  3. ¿Cómo debe ser la formación en comunicación del profesional sanitario
e nd que trabaja
con pacientes en FFV? p
t á
es
  4. ¿Cuáles son la normativa legal y los principios éticos relativosya la comunicación con
a
la persona en FFV y con su familia en nuestro medio? n ic
lí
C
  5. ¿Cuáles son los elementos para la toma de decisionesticen la FFV? a
ác
Pr
de
Control de síntomas í a
u
G
a
  6. ¿Cuál es la prevalencia de los distintosesíntomas st en el paciente en FFV?
d e
  7. ¿Cuál es la validez de las escalas que
i ón valoran la intensidad de los síntomas en el pacien-
te en FFV? ac
l ic
b
  8. ¿Cómo debe ser el uso dea fármacos pu en cuidados paliativos?
l
e
e sd
d
Tratamiento del dolor o s
añ
5
e
  9. ¿Cuál es la dprevalencia del dolor en la FFV?
á s
10. ¿Cuál es m la validez de las distintas escalas para valorar el dolor?
o
r rid
11. ¿Cuál u es la eficacia de los distintos analgésicos (analgésicos simples, AINE, combina-
n sc
ciones de los anteriores, opioides, etc.) y de los fármacos adyuvantes en el dolor?
tra
a n
H 12. ¿Cuál es la eficacia de los distintos opioides para el dolor irruptivo?
13. ¿Cuál es la eficacia analgésica de la radioterapia, quimioterapia paliativa, bisfosfonatos
y calcitonina en el paciente oncológico con metástasis óseas?

14. ¿Cuál es la eficacia de los fármacos en el tratamiento del dolor neuropático en la per-

sona en FFV?

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE CUIDADOS PALIATIVOS 17

 Astenia, anorexia-caquexia y deshidratación
15. ¿Cuál es el tratamiento más adecuado de la astenia en la persona en FFV?

16. ¿Cuál es el tratamiento más adecuado de la anorexia-caquexia en la persona en FFV?

17. ¿Cuál es el tratamiento más adecuado de la deshidratación en la persona en FFV?

Síntomas respiratorios .
ón
a ci
18. ¿Cuál es la eficacia de los opioides y de los tratamientos adyuvantes en el tratamiento
a liz
u
de la disnea? ct a
19. ¿Cuál es la eficacia del oxígeno en el tratamiento de la disnea? su
e
nt
20. ¿Cuál es el tratamiento más adecuado de la tos en la persona en FFV?nd
ie
pe
21. ¿Cuál es el tratamiento más adecuado de la obstrucción de la vena á
t cava superior?
es
y
i ca
Síntomas psicológicos y psiquiátricos lín
C
a
22. ¿Cuál es el tratamiento más adecuado del delirium en t icla persona en FFV?
ác
Pr
23. ¿Cuál es el tratamiento más adecuado del insomnio de en la persona en FFV?
í a
24. ¿Cuál es el tratamiento más adecuado de laGuansiedad en la persona en FFV?
a
25. ¿Cuál es el tratamiento más adecuado ede st la depresión en la persona en FFV?
de
n
ió
Síntomas digestivos c ac
i
u bl
p
26. ¿Cuáles son las medidas más la adecuadas para la prevención y el tratamiento de la mu-
e
cositis en la persona en
e sd FFV?
d
27. ¿Cuál es el tratamiento o s más adecuado de la boca seca?
añ
28. ¿Cuáles son elas 5 medidas más adecuadas para la prevención y el tratamiento de la can-
d
ás
didiasis oral?
m
29. ¿Cuál oes el tratamiento más adecuado de la disfagia?
r rid
u
30.  nsc
¿Cuál es el tratamiento más adecuado de las náuseas y vómitos?
rt a
an31. ¿Cuál es el tratamiento más adecuado del estreñimiento?
H
32. ¿Cuál es el tratamiento más adecuado de la diarrea?

33. ¿Cuál es el tratamiento más adecuado de la obstrucción intestinal?

34. ¿Cuál es el tratamiento más adecuado de la ascitis?

35. ¿Cuál es el tratamiento más adecuado del hipo?

18 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS

 Cuidados de la piel
36. ¿Cuál es la mejor forma de prevenir úlceras en personas en FFV?

37. ¿Cuál es el tratamiento más adecuado de las úlceras en personas en FFV?

38. ¿Cuál es el tratamiento más adecuado de las úlceras neoplásicas?

39. ¿Cuál es el tratamiento más adecuado del prurito?

.
ón
a ci
Síntomas urinarios liz
a
tu
40. ¿Cuál es el tratamiento más adecuado del tenesmo vesical? ac
su
e
nt
Urgencias ie
nd
pe
á
st
41. ¿Cuál es el tratamiento más adecuado de la hipercalcemia en la persona en FFV?
e
y
ca en la persona en FFV?
42. ¿Cuál es el tratamiento más adecuado de la compresión medular
i
lín
43. ¿Cuál es el tratamiento más adecuado de las crisis convulsivas C en la persona en FFV?
a
it c
45. ¿Cuál es el tratamiento más adecuado de la hemorragia ác en la persona en FFV?
Pr
de
í a
Apoyo psicosocial y espiritual a la persona u en FFV
G
ta
45. ¿Cómo se identifican las necesidades psicosociales es de la persona en FFV?
de
n
46. ¿Cuál es la mejor forma de atender
c ió las necesidades psicosociales?
a
47. ¿Cómo se identifican las necesidades b lic espirituales?
pu
48. ¿Cómo influyen las necesidades la espirituales en la evolución de las personas en FFV?
d e
s
49. ¿Cuál es la estrategia de más adecuada para atender las necesidades espirituales de las
personas en FFV? ñ os
a
5
d e
Apoyo psicosocial ás a la familia
m
o
50. ¿Cómor rid se identifican las necesidades de apoyo psicosocial a la familia?
u
51. nsc
¿Cuál es la mejor forma de atender las necesidades psicosociales y de apoyo a la familia?
tra
an52. ¿Cuáles son los factores de riesgo de la claudicación familiar?
H

Atención en los últimos días. Agonía

53. ¿Cómo debe ser la atención al enfermo y su familia en los últimos días de la vida?

54. ¿Cuál es el tratamiento más adecuado de los estertores del moribundo?

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE CUIDADOS PALIATIVOS 19

 Sedación paliativa
55. ¿Cuáles son las indicaciones para realizar una sedación paliativa?

56. ¿Cómo debe ser el proceso de la toma de decisiones en la sedación paliativa?

57. ¿Cuáles son los fármacos y las vías de administración recomendadas para realizar una
sedación paliativa?
.
ón
Duelo ci
a
liz
a
58. ¿Cuál es la definición de duelo normal y cuáles son sus fases y manifestaciones?ctu
a
59. ¿Cuál es la definición de duelo complicado y cuáles son sus manifestaciones? su
e
ent
60. ¿Cuáles son los factores de riesgo para el duelo complicado y cómo sendvaloran? i
pe
61. ¿Cuál es la eficacia de las intervenciones en el duelo normal, el duelo t á de riesgo y el
es
duelo complicado? y
i ca
lín
C
a
t ic
ác
Pr
de
í a
u
G
ta
es
de
n
ió
c ac
i
u bl
p
la
e
e sd
d
o s
añ
5
de
á s
m
o
r rid
u
nsc
tra
a n
H

20 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS

 Resumen de las recomendaciones
Introducción a los cuidados paliativos

Aspectos organizativos de los cuidados paliativos

.
D Las intervenciones paliativas deberían basarse en las necesidades del enfermo y de ión
c
su familia más que en un plazo de supervivencia esperada. za i
u al
D Todos los enfermos en FFV deberían tener acceso a un nivel básico de cuidados
a ct en
todos los ámbitos de atención. u s
t e
B Las organizaciones sanitarias deberían fomentar la formación de sus profesionales n
ie
para proporcionar unos CP básicos, independientemente del ámbitondasistencial.
pe
D Las organizaciones de servicios deberían garantizar la accesibilidad á
t de los cuidados
especializados cuando sean necesarios. es
y
i ca
B Los CP de cualquier nivel deberían ser proporcionados,línpreferentemente, por un
equipo multidisciplinar adecuado. C
a
it c
B Las organizaciones sanitarias deberían definir lasráfunciones c que tienen que desem-
P
peñar y la capacitación con la que deben contare los diferentes niveles de prestación
d
de servicios en la atención en CP a los pacientes a y sus familias.
uí
G
B Las organizaciones sanitarias y los propios a servicios asistenciales deberían garanti-
st
eservicios
zar la coordinación entre los distintos e y ámbitos asistenciales y la continui-
dad de cuidados, durante 24 horas d
n al día, los 365 días del año.
c ió
a
b lic
Predicción de la supervivencia pu
la
d e
C Para la estimación de s la supervivencia en enfermos con cáncer avanzado, además de
de
os se recomienda tener en cuenta otros elementos, como la presen-
la impresión clínica,
ñ
cia de factoresa pronósticos, el estado funcional (Karnofski) o la escala pronóstica PaP
5
(PalliativedePrognostic Score). Esta última se recomienda en el contexto de unidades
ás
especializadas de CP o en oncología, ya que no ha sido validada en otros ámbitos.
m
o
C Enridenfermos no oncológicos, los modelos predictivos generales de supervivencia
ur
precisan una mayor validación. Es preferible considerar los factores de mal pronós-
nsc
tico de cada enfermedad o escalas validadas (Seattle Heart Failure Model para ICC
tra
a n y MODEL para insuficiencia hepática), siempre teniendo presente la incertidumbre
H y el curso poco predecible de las enfermedades no malignas.
√ La forma en que se comunica el pronóstico es tan importante como la precisión del
mismo.
√ Es necesaria la validación de los distintos instrumentos en nuestro medio, así como
la evaluación del impacto de su utilización sobre la práctica clínica.

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE CUIDADOS PALIATIVOS 21

 Información, comunicación y toma de decisiones

C Los profesionales sanitarios deberían disponer de las habilidades necesarias para

una comunicación efectiva con pacientes y cuidadores, y deberían recibir una for-
mación adecuada al respecto.
√ La información y la comunicación deberían basarse en las preferencias expresadas
por los pacientes, evitando la interpretación de sus deseos por parte de los profe-
.
sionales sanitarios. ión
ac
D Es importante que los profesionales sanitarios muestren explícitamente su disponi- liz
ua
bilidad para escuchar e informar. ct a
s u
B Las necesidades de información y las preferencias del enfermo deben evalorarse
n t
regularmente. ie
nd
D Las noticias relevantes, como el diagnóstico, no deberían retrasarse, pe respetando de
t á
es
manera individual los deseos de información de cada paciente (incluido el deseo de
y
no ser informado). Deberían comunicarse de forma sincera, sensible y con margen
de esperanza. Este tipo de información ha de proporcionarse i ca en un lugar cómodo,
lín
tranquilo, con privacidad y sin interrupciones. C
a
t ic
c métodos de información de
B La información verbal puede acompañarse de otros
Prá
refuerzo, como la información escrita. Los métodos deberían basarse en preferencias
de
individuales. a
uí
G
B Las organizaciones sanitarias deberíantaproporcionar la posibilidad de que los pro-
fesionales que trabajan con pacientes esque precisan CP tengan una formación ade-
d e
cuada en habilidades para la comunicación. La formación debería ser intensiva,
i ón
basada en escenarios reales y acon c sesiones posteriores de recordatorio.
b lic
D pu
Debería fomentarse la participación de enfermos y cuidadores en la toma de deci-
siones al final de la vida, la a través de profesionales adecuadamente entrenados y
e
respetando el deseosdde las personas de no tomar parte en las decisiones.
d e
D Los profesionales o s que participan en la toma de decisiones deben aportar información
clara y suficiente,añ permitiendo al paciente y a sus familiares expresar sus dudas y te-
5
de
mores, resolviendo sus preguntas y facilitando el tiempo necesario para la reflexión.
á s
D m
Losoclínicos deberían facilitar la toma de decisiones ante dilemas éticos en la FFV
r i d
(limitación del esfuerzo terapéutico, alimentación e hidratación, sedación, etc.),
ur
cteniendo en cuenta los valores y preferencias del enfermo y su familia.
ns
tra
D Si el paciente no es capaz de tomar decisiones, deberían considerarse las siguientes
an
H opciones en el orden en el que se presentan:
a) Directrices previas, en caso de que las haya.
b) Deseos expresados por el paciente y recogidos en su historia clínica, en caso
de que los haya.
c) Representante legal.
d) Familiares a cargo más próximos.

22 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS

 D Se recomienda informar al equipo de las decisiones adoptadas y registrar el proce-
so en la historia clínica.
D En caso de dudas durante el proceso de toma de decisiones, puede estar indicada
una solicitud de asesoramiento a expertos (otros profesionales, Comité de Ética
Asistencial, etc.).

.
Control de síntomas ón
a ci
Principios generales del control de síntomas a liz
tu
ac
D La valoración de los síntomas del paciente en FFV debe ser multidisciplinar, u
s indi-
t e
vidualizada, adaptada al enfermo y su familia y continuada en el tiempo. n
d ie
D En el caso de optar por el uso de escalas de valoración de síntomas,ense recomienda
p
la utilización de instrumentos validados. En nuestro medio puede t á utilizarse la esca-
s
la ESAS. La escala Rotterdam Symptom Checklist (validaday een lengua española)
a
puede ser utilizada en el contexto de la investigación o en estudios
n ic sobre evaluación
del impacto de los CP. l í
C
c a
D Los principios de un control efectivo de síntomascincluyen t i una valoración indivi-
r á
dualizada y, si fuera posible, el tratamiento de laPetiología o mecanismo subyacente
a cada síntoma; una evaluación de los tratamientos de farmacológicos y no farmacoló-
í a
u
gicos disponibles; la elección de la pauta de tratamiento más sencilla, efectiva y
G
cómoda; la información al enfermo y satasu familia de las opciones disponibles, y la
consideración de sus preferencias. e e
d
D La vía de administración preferente i ón debe ser la vía oral. Cuando la vía oral no es
ac
posible, se recomienda utilizar l ic la vía subcutánea. En algunos casos (fentanilo y
b
buprenorfina) puede utilizarse pu la vía transdérmica.
la
e
e sd
Tratamiento del dolor s d
o
añ
D En la atención 5 al dolor en CP se recomienda realizar una evaluación integral del
de
s
dolor, áteniendo en cuenta su origen, etiología, intensidad y repercusión sobre el
enfermo m y su familia.
o
r rid
D cEl u equipo de profesionales que trata el dolor en CP debería instruir e involucrar al
ns paciente y a su familia en el correcto uso de las medidas analgésicas propuestas.
tra
n
a C En la valoración del dolor pueden utilizarse escalas validadas para la cuantificación
H
del dolor. Se recomienda el uso de escalas visuales analógicas (EVA) o el Cuestio-
nario Breve del Dolor (CBD).
D Se recomienda utilizar la escalera analgésica de la OMS junto a fármacos adyuvan-
tes, si fuera necesario, en el tratamiento farmacológico del dolor. Se deben utilizar
los fármacos según la intensidad del dolor y la comorbilidad de cada paciente.

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE CUIDADOS PALIATIVOS 23

 D La administración de analgésicos debería ser pautada. Se debe monitorizar la res-
puesta al tratamiento y adecuar la dosis de forma individualizada.
A Morfina oral es el tratamiento de elección en el tercer escalón de analgesia.
B Los antidepresivos tricíclicos son los fármacos de elección en el dolor neuropático.
En caso de intolerancia o contraindicación se recomiendan los anticonvulsivantes
(gabapentina). Los opioides pueden utilizarse en el dolor neuropático y son la pri-
mera opción que debe considerarse en caso de dolor asociado de otra etiología que
n.
requiera un nivel de analgesia con dichos fármacos. Cuando la respuesta al trata- ció
a
miento es insuficiente, se pueden asociar fármacos con distintos mecanismos de liz
ua
acción, monitorizando la respuesta y los efectos adversos. ct a
B Morfina es el fármaco de elección en el dolor irruptivo (1/6 de la dosis totalsu diaria
t e
por dosis). El tratamiento alternativo es fentanilo oral transmucosa. en
i
nd
B Las terapias alternativas no constituyen un tratamiento de primerape línea para el
á
dolor en pacientes en CP. st e
y
D a analgesia conforme
Los pacientes con metástasis óseas dolorosas deberían recibir
n ic
a la escalera de la OMS, comenzando por los AINE. lí
C
c a
B La radioterapia es el tratamiento de elección en lastimetástasis óseas dolorosas.
c
rá
B En los pacientes con metástasis óseas dolorosasPy pronóstico superior a seis meses,
de se recomienda el uso de bisfosfo-
dependiendo del tipo de tumor y de su extensión,
í a
natos (pamidronato y ácido zolendrónico). u
G
ta
B Los radioisótopos no deberían utilizarse es como primera línea del tratamiento de las
e
d útiles en casos seleccionados, como pacientes
metástasis óseas, aunque podríannser
con cáncer de próstata con fracaso i ó del tratamiento hormonal, o cáncer de mama o
ac
pulmón con contraindicación l ic de radioterapia, quimioterapia y bisfosfonatos.
b
pu
la
de
es
Astenia, anorexia-caquexia
d
s
ño
a
D La evaluación 5 inicial por parte del equipo ante un paciente con astenia, anorexia-
e
caquexia dincluye la identificación y, si es posible, el tratamiento de las causas des-
ás
encadenantes; el consejo sobre actividades diarias; reposo y sueño adaptados a cada
m
o
situación, y una exploración de las expectativas y creencias sobre la alimentación
r rid
u los pacientes y cuidadores.
cde
ns
ra
tA En casos seleccionados en los que la anorexia sea un síntoma predominante, se
an puede ensayar un tratamiento farmacológico, teniendo en cuenta los síntomas
H
acompañantes, las interacciones farmacológicas y los posibles efectos secundarios
de la medicación.
A En caso de necesidad de tratamiento farmacológico, los corticoides, en primer lugar,
y el acetato de megestrol, como segunda opción, son los fármacos de elección. No
se recomienda el uso de hidracina. Se requieren más estudios con metilfenidato.

24 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS

 Deshidratación

D La vía oral es la vía de elección para el aporte de líquidos; siempre que se pueda
debe evitarse el uso de la vía parenteral.
D La administración de líquidos por vía parenteral requiere una valoración individua-
lizada, sopesando ventajas e inconvenientes. Esta valoración debe incluir las expec-
tativas sobre la administración de fluidos del paciente y su familia.
.
B Si se opta por la rehidratación parenteral, puede considerarse en primer lugar la vía ión
subcutánea, siempre que se cuente con los medios necesarios y personal preparado.iza
c
ual
D En caso de imposibilidad de las vía SC y venosa, puede considerarse el uso de la t vía
ac
rectal. s u
t e
√ En caso de optar por la rehidratación parenteral fuera del ámbito hospitalario, n
d ie la
hipodermoclisis es la primera opción que debe considerarse. n
pe
t á
es
y
Síntomas respiratorios
i ca
lín
Disnea C
a
t ic
ác
D Deben tratarse de forma específica las causas reversibles Pr de la disnea, como la in-
suficiencia cardiaca, la exacerbación de la EPOC, d e las arritmias cardiacas, la anemia,
í a
derrame pleural o pericárdico, la infecciónu bronquial, el embolismo pulmonar o el
G
síndrome de la vena cava superior.
s ta
e
D Se recomienda valorar la intensidad de de los síntomas relatada por el paciente.
n
B En ausencia de evidencia adecuada c ió que permita predecir qué pacientes pueden
a
beneficiarse más del tratamientol ic con oxígeno para aliviar la disnea, se recomienda
b
valorar la continuidad delputratamiento según la respuesta individual.
la
e
A Los opioides por víasdoral o parenteral son fármacos de primera elección en el tra-
de
tamiento de la disnea.
s
ño
B Prometazina5 apuede utilizarse como fármaco de segunda línea cuando no pueden
e
utilizarsedopioides, o añadido a éstos. No se recomienda el uso de benzodiazepinas
s
para laádisnea, salvo en situación de ansiedad o pánico, o en las fases muy avanzadas
m
de dlao vida como terapia añadida a la morfina (midazolam).
r i
ur corticoides están indicados en caso de disnea producida por asma, EPOC, obs-
D scLos
n
tra trucción tumoral de la vía aérea o linfangitis carcinomatosa.
an
H
Tos

D Los pacientes con tos en CP precisan una evaluación individualizada para diagnos-
ticar y, en la medida de lo posible, tratar las causas específicas de la tos. En el caso
del cáncer pulmonar debería valorarse la quimioterapia paliativa.

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE CUIDADOS PALIATIVOS 25

 D Para la elección de fármacos, se recomienda valorar otros síntomas acompañantes
(dolor, disnea), el uso previo de opioides, posibles interacciones farmacológicas y
la vía de administración.
B Como fármacos iniciales pueden utilizarse dihidrocodeína, codeína, levodropropi-
zina o cloperastina.
C En pacientes con cáncer de pulmón en los que la tos no responde a tratamientos
habituales puede utilizarse cromoglicato disódico. .
ón
D En caso de precisar tratamiento para la tos debida a la EPOC puede utilizarse co-za ci
li
deína, dihidrocodeína o dextrometorfano. ua t
ac
su
te
Obstrucción de la vena cava superior ien
e nd
p
tá
D es
Los pacientes con OVCS pueden ser tratados con corticoides, radioterapia, quimio-
y
a
terapia o implantación de stents, en función de su estado general, el tipo histológico
n ic
lí
de tumor y su extensión, y la disponibilidad de las técnicas.
C
a
tic
ác
Pr
de
Síntomas psicológicos y psiquiátricos a
uí
G
Delirium t a
es
de
n
D La atención inicial al pacienteccon ió delirium debería incluir la identificación y tra-
c a
b li
tamiento de las causas desencadenantes, con especial atención al consumo de
u
determinados fármacos p(opioides); la información adecuada a los familiares y
cuidadores, y la valoración la de la necesidad del tratamiento sintomático farmaco-
e
lógico. e sd
d
B Haloperidol esñoels fármaco de elección para el tratamiento del delirium.
a
D 5
Se puede añadir lorazepam a haloperidol en caso de delirium con ansiedad o agita-
d e
ción. ás
m
D o delirium con agitación intensa no controlada se puede utilizar levomeproma-
Enidel
r
ur o, alternativamente, midazolam.
czina
ns
ra
tD La hipodermoclisis puede utilizarse en caso de sospecha de delirium producido por
an opioides en pacientes deshidratados.
H
D Se recomienda reservar la utilización de antipsicóticos atípicos para casos seleccio-
nados en los que haloperidol está contraindicado o no se tolera. En situaciones como
las demencias con cuerpos de Lewy o en enfermos de parkinson, en las que no se
recomienda el uso de haloperidol o risperidona, puede ser necesario recurrir a otros
antipsicóticos, como olanzapina, clozapina o quetiapina.

26 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS

 Insomnio

D La valoración de un paciente con insomnio debería realizarse mediante una entre-

vista semiestructurada dirigida a evaluar los factores relacionados con el insomnio:
factores que predisponen, higiene del sueño, control de síntomas, efectos secunda-
rios de la medicación y expectativas del paciente respecto al sueño.
D Siempre que sea posible se deben intentar corregir los factores que predisponen al
insomnio o lo desencadenan. .
ón
D Se recomienda el abordaje inicial mediante una estrategia cognitivo-conductual enza ci
li
todos los pacientes con insomnio. ua
a ct
D Se recomienda prescribir una benzodiazepina o un agonista de receptoresubenzo-
s
diazepínicos a los pacientes que no respondan bien al tratamiento no farmacológico t e
n
o que no puedan esperar a la aplicación del mismo. d ie
en
pbenzodiazepinas
D En los casos de depresión asociada o ante la falta de respuesta a las
tá
pueden utilizarse los antidepresivos con acción sedante para el estratamiento del in-
somnio. y
i ca
lín
C
a
Ansiedad t ic
ác
Pr
D El tratamiento de la ansiedad requiere una evaluación de individual del paciente en
í a
FFV que incluya las posibles causas desencadenantes, u su estado adaptativo, el es-
G
tadio de la enfermedad, los tratamientos t a asociados y las preferencias del paciente.
es
D Las medidas de apoyo psicológico al e
d enfermo y sus allegados son la primera medida
n
que debe proporcionarse tras la ióvaloración individual.
c ac
i
D Los tratamientos farmacológicos
u bl se recomiendan cuando el apoyo psicológico no
es suficiente. Pueden utilizarse p BZD, preferentemente las de acción corta o inter-
la
media. d e
d es
√ En caso de ansiedad asociada a depresión, delirium, disnea o dolor intenso, pueden
ñ os
utilizarse antidepresivos
a tricíclicos, haloperidol u opioides, respectivamente.
5
de
á s
Depresión m
o
r rid
u
D scLa evaluación inicial del paciente deprimido en CP comprende: identificación y
n
tra abordaje de causas potencialmente tratables, valoración de los efectos adversos y
a n las interacciones de los tratamientos farmacológicos previos y estimación del posible
H
riesgo de suicidio.
B La terapia inicial del paciente deprimido en CP comprende intervenciones estruc-
turadas psicosociales, incluida la psicoterapia por el personal del equipo que le
atiende y, si el caso lo requiere, por personal especializado dentro de un programa
estructurado.

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE CUIDADOS PALIATIVOS 27

 B En caso necesario pueden utilizarse fármacos antidepresivos (ISRS o tricíclicos),
teniendo en cuenta sus propiedades farmacológicas, otros fármacos que recibe el
paciente y su perfil de síntomas en cada momento.
D Los psicoestimulantes, como metilfenidato, pueden usarse como alternativa a los
antidepresivos tricíclicos e ISRS, sobre todo cuando se precisa un inicio rápido del
efecto antidepresivo o en los casos con expectativa de vida muy corta.

.
ón
a ci
Síntomas digestivos liz
a
tu
Mucositis ac
su
n te
D La indicación del tratamiento farmacológico preventivo debe realizarse ie de acuerdo
d
con el riesgo de desarrollar mucositis, riesgo basado en la situación
penclínica y en la
modalidad y dosificación del tratamiento (radioterapia o quimioterapia).
tá
es
B La prevención mediante fármacos o medidas locales (enzimasy hidrolíticas, pastillas
a
n ic
de hielo, bencidamina, sulfato de zinc) o parenterales (amifostina) puede realizarse
lí
en casos seleccionados. C
a
t ic
B No hay evidencia suficiente para recomendar el átratamiento c de la mucositis con
Pr
enjuagues de alopurinol, factores estimulantes del crecimiento de granulocitos o
inmunoglobulinas, por lo que la base del tratamiento de es la higiene cuidadosa de la
uía
boca y la analgesia. G
s ta
A La analgesia controlada por el paciente e puede utilizarse para disminuir la dosis de
morfina en el tratamiento del dolor depor la mucositis.
n
c ió
a
b lic
Boca seca (xerostomía) pu
la
e
D En los pacientes con e sdxerostomía, además de la higiene de la boca, se pueden utilizar
d
estimulantes deosla salivación, hielo o saliva artificial.
añ
5
A En el casoede precisarse tratamiento farmacológico de la xerostomía está indicada
d
ás
la pilocarpina, teniendo en cuenta su beneficio y la posibilidad de efectos secunda-
rios. m
o
r rid
u
nsc
tra
Candidiasis
a n
H
B La candidiasis no relacionada directamente con radioterapia o quimioterapia puede
ser tratada en primer lugar con antifúngicos tópicos (preferentemente miconazol o
clotrimazol) y, en caso necesario, con antifúngicos orales (itraconazol y fluconazol).
A En los pacientes oncológicos con candidiasis oral tras tratamiento inmunosupresor,
puede utilizarse el tratamiento con ketoconazol, fluconazol y clotrimazol (50 mg).

28 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS

 A En los pacientes oncológicos con neutropenia o alto riesgo de padecerla que van a
recibir tratamientos con quimioterapia y radioterapia, los antifúngicos que se ab-
sorben en el tracto gastrointestinal total o parcialmente (fluconazol, ketoconazol,
itraconazol, miconazol y clotrimazol) son los fármacos de elección en la prevención
de la candidiasis oral.

Disfagia .
ón
a ci
D El tratamiento de la disfagia requiere una valoración individualizada para identifi-
a liz
u
car y, si es posible, tratar las diferentes causas implicadas. ct a
D s
La dieta debe adaptarse a las características clínicas de la disfagia. Se recomienda
u
t e
una dieta blanda, de acuerdo a los gustos de cada paciente. En el caso n
d ie de disfagia
por líquidos se pueden utilizar espesantes. en p
D tá
En caso de disfagia obstructiva por invasión tumoral se puede ensayar un ciclo corto
es
de corticoides. y
a
n ic
D En caso de disfagia grave que no responde al tratamiento lí y que impide la alimen-
C
tación oral, el equipo, el paciente y sus cuidadores pueden a decidir el uso de sonda
t ic
nasogástrica o la realización de ostomías. ác
Pr
de
í a
Náuseas y vómitos u
G
ta
es
√ El tratamiento de las náuseas y vómitos de en el paciente en FFV requiere una valo-
n
ración cuidadosa de la etiología iyó los factores implicados (hipertensión endocraneal
por invasión tumoral, trastornos ac metabólicos, fármacos, afectación visceral, etc.)
l ic
para poder realizar un tratamiento b individualizado.
pu
la
D En los pacientes que reciben
d e quimioterapia o radioterapia, la profilaxis de las náu-
s
de
seas y vómitos debería basarse en el riesgo de emesis.
o s
B En los vómitos añ inducidos por quimioterapia con moderado o bajo riesgo de emesis,
se recomienda 5 la asociación de antagonistas de 5HT3 (como ondansetrón) y corti-
d e
coides. s
á
m
B Enidlos o vómitos inducidos por quimioterapia con alto riesgo de emesis se recomien-
r r la asociación de antagonistas de 5HT3, corticoides y aprepitant.
u
da
nsc
ra En los vómitos irruptivos tras el tratamiento con quimioterapia o radioterapia pue-
tD
a n den utilizarse los corticoides, domperidona, metoclopramida o combinaciones de
H
corticoides con metoclopramida o domperidona, dependiendo de la intensidad de
los síntomas.
B Metoclopramida es el tratamiento de elección en los pacientes con náuseas y vómi-
tos sin relación con la quimioterapia o la radioterapia. Los antagonistas de 5HT3
pueden añadirse a la terapia convencional en caso de escaso control de síntomas.

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE CUIDADOS PALIATIVOS 29

 B En los vómitos anticipatorios puede utilizarse la psicoterapia mediante técnicas
conductuales. Alprazolam y lorazepam pueden utilizarse como terapia añadida al
consejo y a la psicoterapia.

Estreñimiento

√ Antes de prescribir un tratamiento con laxantes es necesario descartar la presencia n.

ió
de fecalomas. ac
a liz
A Se recomienda el uso de laxantes (sen, lactulosa sola o asociada a sen, polietilengli- tu
col, sales de magnesio y parafina líquida) junto con una dieta adecuada (fibra ace hi-
dratación suficiente) y ejercicio adaptado. su
t e
i en
B La prescripción de opioides debe acompañarse de medidas preventivas nd para el es-
treñimiento, incluidos los laxantes. pe
á
est
D En el caso de impactación fecal pueden usarse los laxantes por y vía rectal (suposito-
rios o enemas). c a
i
lín
C
a
it c
Diarrea ác
Pr
de
D El tratamiento de la diarrea en CP requiere í a
u la identificación de posibles causas
corregibles, la valoración del grado entafunción G del ritmo de las deposiciones y la
afectación del estado general, y un tratamiento e s inicial con dieta y aporte de líquidos
adecuados. de
n
c ió
B Loperamida está indicado cuando a persista la diarrea de origen no infeccioso, inclui-
b lic
dos los estadios 1 y 2 producidos por quimioterapia o radioterapia.
pu
D Loperamida está indicado la hasta conseguir 12 horas sin deposiciones. En el caso de
d e
la radioterapia, está s indicado durante el tiempo que dure el tratamiento.
de
B En caso de diarrea ñ os refractaria puede utilizarse octreótido por vía subcutánea (in-
a
cluido el uso5 en bombas de infusión) en casos seleccionados.
d e
ás
m
d o intestinal
Obstrucción r i
c ur
ns
rt a Los pacientes con OIM requieren una valoración individual que tenga en cuen-
D
an ta su situación funcional, incluidas las contraindicaciones quirúrgicas; la locali-
H
zación de la obstrucción; sus preferencias; la disponibilidad de las técnicas
quirúrgicas o endoscópicas, y la experiencia con ellas en el medio donde se trata
al paciente.
C La cirugía y la colocación endoscópica de prótesis metálicas autoexpandibles (PMA/
stents) pueden utilizarse en pacientes con OIM seleccionados.

30 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS

 C El tratamiento médico de la obstrucción intestinal debe incluir analgésicos, antie-
méticos y antisecretores. Pueden utilizarse, como terapia añadida, corticoides y
butilescopolamina.
√ Octreótido puede utilizarse en caso de ausencia de respuesta a las medidas anteriores.

Ascitis
.
ón
D En caso de ascitis maligna que precise tratamiento sintomático puede utilizarse laa ci
iz
paracentesis. al u
a ct
D Puede plantearse el tratamiento con diuréticos en casos muy seleccionadosu en los
s
que se sospeche presencia de niveles de renina elevados, y en ascitis por t e cirrosis
n
avanzada. d ie
n
D Las derivaciones peritoneovenosas deben plantearse en casos seleccionados pe tras el
s tá
fracaso de las medidas anteriores. e
y
a
ic
lín
Hipo C
a
it c
ác
D El tratamiento del paciente con hipo persistente oPrintratable requiere una valoración
cuidadosa y el tratamiento de las posibles causas. de En caso de persistir el hipo, se
í a
debe intentar un tratamiento con medidas físicas. u
G
s ta
D En caso necesario puede utilizarsee un tratamiento farmacológico (baclofeno,
metoclopramida, haloperidol, nifedipino de o gabapentina), teniendo en cuenta las
n
interacciones y efectos secundarios ió en cada caso. Baclofeno es el fármaco inicial
c acpara su uso. Puede usarse solo o combinado con
si no existe contraindicación i
omeprazol. u bl
p
la
D En caso de hipo intratable, e y tras el fracaso de la terapia por vía oral, puede utili-
e sd
zarse midazolam parenteral.d
o s
añ
5
e
dpiel
Cuidados de la s
á
m
Prevención o y tratamiento de las úlceras
r rid
cu
Dans Las medidas de prevención de las UPP son: cambios posturales, adecuada nutrición,
tr no elevar la cabecera de la cama más de 30 grados y mantener una adecuada lim-
a n
H pieza e hidratación.
A Se recomienda utilizar superficies especiales de apoyo en pacientes con alto riesgo
de desarrollar UPP.
A Se recomienda el uso de ácidos grasos hiperoxigenados en pacientes con alto riesgo
de desarrollar UPP.

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE CUIDADOS PALIATIVOS 31

 D Se recomienda elegir el tipo de apósito en función del estadio y las características
de la úlcera, de los objetivos y de la preferencia del paciente.
D Puede utilizarse metronidazol por vía tópica para disminuir el olor en úlceras neoplá-
sicas.
B Puede utilizarse miltefosina en solución tópica al 6% para frenar la evolución de las
úlceras neoplásicas.
.
ón
a ci
Prurito
a liz
c tu
a
D
su
El manejo inicial de la persona con prurito consiste en identificar y, si es posible,
tratar específicamente las causas subyacentes, con especial hincapié en lostefármacos.
n
Deben evitarse los factores agravantes, como el alcohol, las comidas d iepicantes, el
n etc.
pe
calor, el uso de ropa ajustada, la utilización de jabones con detergentes,
tá
D es una hidratación
Deben proporcionarse cuidados generales de la piel que incluyan
y
suficiente y prevención de lesiones de rascado. ca i
l ín
D En caso necesario se administrarán tratamientos farmacológicos C según el origen del
a
prurito (opioides, urémico, colestasis, paraneoplásico, it c piel seca). El tratamiento se
ác
podrá cambiar según la respuesta terapéutica, siguiendo
Pr el esquema propuesto en
la tabla 26. d e
a
uí
G
s ta
Síntomas urinarios e
de
n
Tenesmo vesical c ió
a
b lic
u
D En ausencia de evidenciapsobre cuál es el mejor tratamiento del tenesmo vesical en
la
CP, pueden utilizarsedefármacos anticolinérgicos, antiespasmódicos, AINE, corticoi-
s
des y anestésicos locales. de
ñ os
a
5
Urgencias d e
ás
m
Hipercalcemia d o
r i
c ur
√ans Debe considerarse la posibilidad de hipercalcemia en pacientes en CP con empeo-
tr ramiento de su estado general sin una causa clara que lo explique.
a n
H
A El tratamiento de elección de la hipercalcemia grave es la hidratación junto con
fármacos hipocalcemiantes.
A Los bisfosfonatos por vía IV son los fármacos de elección en la hipercalcemia aguda;
se recomiendan dosis altas de aminobisfosfonatos potentes (como ácido zolendró-
nico o pamidrónico).

32 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS

 D Puede utilizarse calcitonina de salmón por vía SC o IM durante las primeras horas
y continuar después con bisfosfonatos.
D Los corticoides pueden utilizarse en tumores hematológicos o en pacientes con hi-
pervitaminosis D debida a granulomatosis.

Compresión medular
.
ón
a ci
D Ante la sospecha clínica de CMM debe solicitarse una RMN para confirmar el
a liz
u
diagnóstico. ct a
√ su
La sospecha de CMM requiere la derivación urgente del paciente para realizar un
t e
estudio y tratamiento apropiados. en
di
n que incluya
pe
D Ante un paciente con CMM debe realizarse una valoración individual
á
est
nivel y número de compresiones espinales, tipo de tumor y extensión, pronóstico
vital y funcional, grado de afectación neurológica, preferenciasy del paciente y dis-
ponibilidad de tratamiento con radioterapia y cirugía. c a
i
lín
C El tratamiento debe llevarse a cabo lo antes posible. a C
tic
c tanto en el tratamiento con
B Se recomienda administrar corticoides a dosis altas,
rá
radioterapia como con cirugía. P
e d
a
D La radioterapia como único tratamiento es uí preferible en caso de contraindicación
G
de la cirugía, tumores radiosensibles, paraplejia establecida, compresiones a varios
s ta
niveles, fracaso de la cirugía o deseo edel paciente.
de
B n
La cirugía combinada con la radioterapia es el tratamiento de elección en pacientes
c ió
seleccionados con pronósticocavital superior a 3 meses.
bli
pu
la
Crisis convulsivas e
sd
de
os
D añ de un paciente con crisis convulsivas en CP debe incluir la identi-
El manejo inicial
5
ficación y eel tratamiento de las posibles causas desencadenantes e instrucciones a
d
ás
los cuidadores del paciente, incluida la posibilidad de administración de medicación
m
anticonvulsivante.
o
rid
D cElur estatus epiléptico es una emergencia médica que requiere una derivación urgen-
s
tran te hospitalaria.
n
a D El tratamiento inicial de la crisis convulsiva es diazepam IV o rectal. La opción al-
H
ternativa es midazolam subcutáneo.
D En caso de precisarse tratamiento para prevenir nuevas crisis, la elección del trata-
miento tiene que realizarse de forma individualizada, teniendo en cuenta los tipos
de crisis; la experiencia de uso; los efectos secundarios; y la posibilidad de interac-
ciones farmacológicas, incluida la quimioterapia.

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE CUIDADOS PALIATIVOS 33

 Hemorragia

D Se debe advertir y preparar a los cuidadores de los pacientes de riesgo sobre la

posibilidad de un sangrado masivo.
D Es necesario ofrecer disponibilidad de atención urgente con la mayor cobertura horaria
posible, incluido un teléfono de contacto directo para el caso de sangrado masivo.
D Se recomienda, en los pacientes de riesgo, la elaboración de un plan de acción con
.
instrucciones a los cuidadores, incluidas las siguientes:
ión
a) Disponer en la cabecera del paciente una palangana y toallas de color oscuroac
para comprimir el punto de hemorragia y absorber y disimular la sangre. aliz
tu
ac
b) Colocar al paciente en decúbito lateral en caso de hematemesis o hemoptisis
para prevenir el ahogamiento. su
c) Preparar una jeringa precargada con midazolam para realizar unate sedación
n
ie
de emergencia con 5-10 mg administrados por vía parenteral, preferiblemen-
d
n
pe previamen-
te subcutánea —se facilitará el procedimiento si se deja insertada
te una palomita—, que podría repetirse en caso necesario.tá
es
y
a
n ic
Apoyo psicosocial y espiritual a la persona en FFV Clí
a
t ic
c
B Debe valorarse de forma regular el bienestar psicosocial
Prá de los pacientes con enfer-
de
medades amenazantes para la vida.
í a
D La evaluación psicosocial del paciente en CP u
G debería incluir los siguientes campos:
aspectos relativos al momento vital, significado ta e impacto de la enfermedad, estilo
de afrontamiento, impacto en la percepción es de uno mismo, relaciones (tipo de fa-
milia, amigos, etc.), fuentes de estrés de(dificultades económicas, problemas familiares,
n
etc.), recursos espirituales, circunstancias c ió económicas, relación médico-paciente,
a
red de recursos sociales (centros l ic sociosanitarios, trabajadores sociales, etc.).
p ub
B Los profesionales sanitarios la que atienden a pacientes en CP deberían ofrecerles un
soporte emocional básico. d e
d es
os
D Los pacientes con niveles significativos de sufrimiento psicológico deberían ser
derivados para a ñ recibir apoyo psicológico especializado.
5
D Se debería de promover la formación de los profesionales sanitarios en técnicas de
á s
apoyo psicosocial.
m
o
C Elrridaumento de la concienciación y el establecimiento de unos objetivos comunes
u
nscson el primer paso para establecer puentes entre trabajadores sanitarios y sociales
tra de los ámbitos hospitalario y comunitario.
a n
H D El equipo que atiende a una persona en CP debería tener en cuenta sus creencias y
necesidades espirituales.
D En ausencia de evidencia apropiada sobre cuál es la mejora forma de proporcionar
apoyo espiritual, se recomienda ofrecer dicho apoyo como parte integral de los
cuidados, cualquiera que sea el contexto de atención, y con un enfoque basado en
los principios de la comunicación efectiva.

34 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS

 D Es importante considerar las diferencias culturales respecto a la espiritualidad, sin
que ello justifique la falta de atención a estos aspectos en personas que pertenecen
a grupos culturales distintos al nuestro.

Apoyo psicosocial a la familia

n.
C Debe ofrecerse a los cuidadores la posibilidad de expresar sus necesidades de apoyo ció
a
e información. a liz
tu
D Se recomienda ofrecer un soporte emocional básico a los cuidadores. ac
su
e
C La planificación de servicios para los cuidadores debería incluir las siguientes
ent pre-
i
misas:
nd
a) Los servicios deben estar centrados en las necesidades de los pe cuidadores.
b) La accesibilidad y aceptabilidad debe valorarse al inicio.est
á
c) Los objetivos deben ser claros y modestos. y
c a
d) Los resultados deberían ser evaluados. i
lín
C
D Se recomienda identificar a los cuidadores más vulnerables a o deprimidos con el
t ic
objeto de ofrecerles un apoyo psicosocial intensivo ác o servicios especializados.
Pr
de
í a
u
G
Atención en los últimos días. Agonía ta
es
d e
D La atención adecuada en los últimos i ón días de la vida debería incluir:
c
a) Informar a la familia ylicaa los cuidadores acerca de la situación de muerte cer-
b
cana y, en general,puproporcionar la información necesaria y adecuada a sus
necesidades. e la
d
d es
b) Explicar y consensuar el plan de cuidados con el paciente y su familia.
c) Valorar las medicación que toma el paciente, suspendiendo los fármacos no
o
añ previa explicación de los motivos.
esenciales
d) Tratar5 los síntomas que producen sufrimiento. Los fármacos necesarios deben
de
ás disponibles si el paciente está en el domicilio.
estar
m
e) 
o Interrumpir intervenciones o pruebas innecesarias o fútiles, según los deseos
rr id del paciente.
u
nsc f) Valorar las necesidades psicológicas, religiosas y espirituales del paciente, su
tra familia y sus cuidadores.
a n g) Facilitar la atención en un ambiente tranquilo, respetando la intimidad y fa-
H
cilitando la proximidad de familiares y amigos.
h) Facilitar las vías y los recursos necesarios tanto para la hospitalización como
para la atención a domicilio.
D Se recomienda tratar los estertores premortem mediante el uso de bromuro de butil
escopolamina vía SC.

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE CUIDADOS PALIATIVOS 35

 Sedación paliativa

D El proceso de sedación paliativa o en la agonía requiere:

a) Una indicación terapéutica correcta efectuada por un médico (existencia de
un síntoma o sufrimiento físico o psíquico refractario en el final de la vida del
enfermo) y, si fuera posible, validada por otro médico.
b) Profesionales con una información clara y completa del proceso, con registro
en la historia clínica.
n.
c) Administración de fármacos en las dosis y combinaciones necesarias hasta ció
a
lograr el nivel de sedación adecuado. liz
a
d) El consentimiento explícito del enfermo, o de la familia si el enfermo fuera c tu
incompetente. a
u s
t e
D La correcta prescripción de la sedación paliativa en la agonía requiere:en
i
a) Una cuidadosa evaluación del diagnóstico del final de la vida.nd
e
b) La presencia de síntomas y de sufrimiento físico o psíquicoá prefractario.
t
c) Una evaluación de la competencia del paciente a la hora es de tomar las deci-
siones. y
i ca
D El consentimiento verbal se considera suficiente, si bien C línocasiones podría realizar-
en
a en la historia clínica.
LG se por escrito. Siempre debe quedar constancia del mismo t ic
c
En el paciente no competente, el consentimiento
Prá se debe realizar en el siguiente
orden:
de
a) Primero, mediante consulta al Registro í a de Instrucciones Previas o Voluntades
u
Anticipadas. G
ta el equipo médico debe valorar los deseos
b) En ausencia de instrucciones previas, es
del paciente con la familia doe los allegados, considerando los valores y los
n
deseos previamente expresados.
c ió
a
ic
c) En ausencia de b), se lrecomienda pactar la sedación con la familia.
b
D Se recomienda la utilización pu de midazolam como primera opción para la sedación
la
para la mayoría de los de síntomas, y levopromazina cuando el delirium es el síntoma
predominante. des
s
omonitorizar
D Se recomienda a ñ el nivel de sedación del paciente, utilizando para ello la
5
escala de Ramsay.
de
á s
m
do
Duelourri
c
a ns
r
tD
a n La identificación del riesgo de duelo complicado debería realizarse en base a lo si-
H guiente:
a) Los factores de riesgo.
b) El juicio clínico.
c) La información acerca del entorno familiar (genograma) o procedente de éste
Se requieren estudios que valoren adecuadamente la validez de las escalas disponi-
bles (como el Index Risk de Parkes y Weiss).

36 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS

 B No se recomiendan las intervenciones formales o estructuradas en el duelo normal.
D En el duelo normal se recomienda proporcionar información acerca del duelo y
sobre los recursos disponibles, y apoyo emocional básico.
B En el duelo de riesgo se recomienda realizar un seguimiento regular, con apoyo
emocional, valorando individualmente la necesidad de psicoterapias específicas y
estructuradas.
B Se recomienda derivar a servicios especializados (psicología, psiquiatría, etc.) a la ón.
i
persona con duelo complicado para que reciba atención específica y estructurada.zac
i
u al
D Los profesionales que atienden a los pacientes en la FFV y a sus familiares deberían
a ct
su
tener acceso a una formación elemental en duelo que les capacite para proporcionar
e
nt
cuidados básicos a los dolientes, comprender y explorar sus necesidades, valorar los
i e
factores de riesgo, y detectar a las personas con duelo complicado y derivarlas a un
servicio especializado. e nd
p
tá
es
y
ca
líni
C
ti ca
r ác
P
de
a
uí
G
t a
es
de
n
ió
ac
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bl
pu
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sde
de
o s
añ
5
de
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urri
c
ns
tra
an
H

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE CUIDADOS PALIATIVOS 37

 1.  Introducción
El envejecimiento de la población y el creciente número de personas con enfermedades
crónico-degenerativas y con cáncer representan un reto importante para los servicios de
salud en las sociedades desarrolladas. Muchos de estos enfermos, al final de su vida, pade-
cen un sufrimiento intenso y precisan una atención sanitaria y social que implica a todos
.
los ámbitos asistenciales.
ón
a ci
En España se estima que el 50%-60% de las personas que fallecen han recorrido lun i z
a
proceso de deterioro en el último año de su vida (1). Se estima que entre un 8% y unctu22%
(2-4) de las hospitalizaciones pueden corresponderse a enfermos en este periodo.u a
s
t e
Existe, además, en nuestra sociedad, una demanda generalizada de atención n centrada
d ie
en la persona, de calidad y a costes razonables, que permita una vida y unan muerte dignas.
Esta realidad revela la necesidad de realizar un nuevo planteamiento acerca pe de los objeti-
t á
vos que debe perseguir la medicina actual que, hasta ahora, se ha centrado es de manera ex-
y
cesiva en un enfoque curativo. Callahan, en un artículo publicado a en el año 2000 (5),
n ic
abogaba por que se reconociera una muerte en paz como unlíobjetivo del mismo valor e
C
importancia que la lucha contra las enfermedades y la prolongación a de la vida.
it c
ác
Los cuidados paliativos (CP) tienen, entre otros, los
Pr objetivos de aliviar el sufrimien-
to y mejorar, dentro de lo posible, la calidad de vidadey el proceso de morir de las personas.
a
En nuestro país, los CP han experimentado un avance uí importante en los últimos años. No
G
obstante, tal y como se recoge en la Estrategiatade Cuidados Paliativos del Sistema Nacional
de Salud, siguen existiendo áreas de mejoraes(1):
de
n
• La necesidad de reorientar losióobjetivos eminentemente curativos de la medicina
ac
actual a otros que eviten laicconsideración de la muerte como un fracaso de la me-
b l
dicina.
pu
l a
de
• El fomento de la formación en medicina paliativa.
s
• La disminuciónsde de la variabilidad entre las distintas comunidades autónomas, tanto
o de los cuidados como en la provisión de los mismos, con el obje-
añ
en la organización
5 las desigualdades dentro del Sistema Nacional de Salud.
tivo de evitar
de
ás
• La necesidad de un enfoque integral de los cuidados que cubra, además del control
m
dedosíntomas, los aspectos emocionales, sociales y espirituales de los pacientes y de
urri cuidadores o familiares, así como la atención en el duelo.
sus
c
a ns
tr • La necesidad de mejorar la accesibilidad de los CP para todos los pacientes que los
a n necesiten.
H
• La promoción del trabajo multidisciplinar y la coordinación entre los distintos ni-
veles asistenciales, servicios y profesionales implicados.
• La importancia de la información y la comunicación con el enfermo y su familia
como uno de los puntos fundamentales, junto con la necesidad de fomentar la au-
tonomía y la participación del paciente y de su familia en la toma de decisiones.

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE CUIDADOS PALIATIVOS 39

 • La necesidad de que el equipo se aproxime a responder a las necesidades de los
enfermos y de sus familias.
• La promoción de los programas dedicados a pacientes no oncológicos.
Los CP están considerados como un área prioritaria de intervención de salud en todas
las comunidades autónomas, según la encuesta de situación realizada por el Ministerio de
Sanidad y Consumo en el año 2006 (1). Las modificaciones en la legislación reciente refle-
jan también la importancia de los CP en España. La Ley de Cohesión y Calidad del Sistema
.
Nacional de Salud recoge que los CP son una prestación que debe estar presente en cual- ión
quier nivel de atención sanitaria (6). El Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre, por ac
liz
el que se establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud, incluye, a
c tu
a
tanto para los servicios de atención primaria como para los servicios de atención especia-
lizada, el contenido mínimo exigible en CP, cubriendo la identificación, valoración suintegral
te
y frecuente de los síntomas, la información y la derivación de los pacientes ieandispositivos
d
especializados en caso de complejidad. en p
Existen varias aproximaciones nacionales a la realización de GPC tá en CP en nuestro
es
medio. Las sociedades científicas como la Sociedad Española de Cuidados y Paliativos (http://
www.secpal.com/guiasm/index.php) y algunos servicios de salud i ca(como el extremeño o el
lín
andaluz) han elaborado guías sobre el tema. Algunos de estosC documentos tratan aspectos
a
parciales de los CP, como la sedación o el duelo (7; 8). Laticmayoría se basan en revisiones
c
rá
de la literatura, aunque son pocos los que gradúan lasPrecomendaciones (9).
d e
La Estrategia Nacional establece una serie deía prioridades entre las que figura la «ne-
u
cesidad de elaboración de protocolos y guías deG práctica clínica consensuados, basados en
a
la evidencia científica» (1). st e
de
ión
ac
lic
pub
la
sde
de
o s
añ
5
de
ás
m
do
urri
c
ns
tra
an
H

40 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS

 2.  Alcance y objetivos
El objetivo de esta GPC es servir como instrumento para mejorar la atención sanitaria de
las personas en la fase final de la vida (FFV) y de sus familias, en los distintos ámbitos y
centros donde sean atendidos (hospitalario, atención primaria, domicilio, servicios espe-
cializados, servicios de urgencias, centros sociosanitarios, etc.).
.
La GPC resume la evidencia disponible para las cuestiones clave de los CP y pretende ión
ac
facilitar a los clínicos la toma de decisiones. No pretende sustituir al juicio clínico. liz
tua
Aborda los siguientes aspectos de los CP, tanto en el paciente oncológico como ac en el
no oncológico: comunicación con el paciente y su familia, control de síntomas, apoyo su psi-
cosocial y espiritual, atención a la familia, atención en la agonía, sedación y duelo. t e No se
n
ha pretendido un abordaje exhaustivo de todas las áreas de los CP, y se ha d ie
limitado el al-
e n
p
cance de la GPC a la población adulta. Se han excluido algunos aspectos, como la nutrición
tá
o técnicas muy específicas de tratamiento (como terapias invasivas para es el dolor, los distin-
tos tipos de psicoterapia específicos, etc.) o los aspectos emocionales y que afectan a los
i ca
miembros de los equipos que proporcionan CP. lí n
C
a
ic
Aunque la evaluación de la evidencia incluye puntos trelacionados con la organización
c
de los CP, no es objeto de esta guía la planificación de losráservicios sanitarios de las distintas
P
de
comunidades autónomas. Debido a las grandes diferencias que existen entre comunidades
y servicios de salud en cuanto a la organización yíaprovisión de los CP y a que éstos se en-
u
cuentran aún en desarrollo en nuestro país, noGse han incluido indicadores para la imple-
ta
mentación de la GPC. Este aspecto podrá ser es abordado en futuras revisiones de la guía.
de
ón
Los principales usuarios de esta guía son los profesionales de atención primaria y es-
pecializada; los especialistas médicos c iy quirúrgicos hospitalarios de los distintos servicios;
ca
profesionales médicos, psicólogosbliy de enfermería de las unidades de cuidados paliativos
y de hospitalización a domicilio; pu profesionales de los servicios de urgencias, cuidados in-
la
de
tensivos y centros sociosanitarios; cuidadores y pacientes.
s
de
o s
añ
5
de
ás
m
do
urri
c
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H

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE CUIDADOS PALIATIVOS 41

 3.  Metodología

Metodología. Niveles de evidencia y formulación de

recomendaciones
La metodología empleada se recoge en el Manual de elaboración de GPC en el Sistemació
n.
a
Nacional de Salud 1. liz
tua
Los pasos que se han seguido son: ac
su
• Constitución del grupo elaborador de la guía, integrado por profesionales: e
t de aten-
i en
ción primaria (medicina, enfermería, farmacia), especialistas en cuidados nd paliativos
adscritos a unidades hospitalarias, en oncología, medicina interna, pe hospitalización
á
a domicilio y especialistas en metodología. Para incorporar laevisión st de las personas
cuidadoras, se ha realizado un grupo focal. y
a
n ic
lí Paciente/ Intervención/
• Formulación de preguntas clínicas siguiendo el formato C
a
Comparación / Outcome o Resultado.
c tic
á
• Búsqueda bibliográfica en: Cochrane Library, ePsycINFO, Pr DARE, Medline Pubmed,
dJoanna Briggs Institute, IME, búsqueda
Evidence Based Review, Embase, CINHAL, a
uí
manual en la revista Medicina Paliativa, búsqueda G de estudios cualitativos en español.
s ta
• Debido a la ausencia de estudios aleatorizados e u observacionales en muchas áreas
de los CP se han consultado el nlibro de Oxford Textbook of Palliative Medicine 2, el
manual Oxford Handbook ofacPalliative ió Care 3, la guía de la SEC PAL 4, un número
monográfico sobre CP deblla c
i revista Atención Primaria y varias guías de práctica
clínica (9; 10; 11; 12). Además p u se ha realizado una búsqueda adicional en la página
la
e
web http://www.caresearch.com.au/home/Default.aspx.
e sd
• Inclusión de estudios d publicados en inglés, francés y español.
o s
• Evaluación5 de añ la calidad de los estudios y resumen de la evidencia para cada pre-
de
gunta, siguiendo las recomendaciones de SIGN-50 (Scottish Intercollegiate Guide-
á s
lines Network)  5
.
m
d o
rr i

  Grupo c ude Trabajo sobre GPC. Elaboración de Guías de Práctica Clínica en el Sistema Nacional de Salud. Manual
a ns
Metodológico [Internet]. Madrid: Plan Nacional para el SNS del MSC. Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud-
tr 2007 [10/1/08]. Guías de Práctica Clínica en el SNS: I+CS Nº 2006/0I. Disponible en: http://www.guiasalud.
I+CS;
anes/.
H 
  Doyle D, Hanks G, Chreney N, Calman K. Oxford Textbook of Palliative Medicine. Third ed. Oxford: Oxford
University Press; 2004.

  Watson MS, Lucas C.F, Hoy AM, Back IN. Oxford Handbook of Palliative Care. New York: Oxford University
press; 2005.

  Sanz Ortiz J, Gomez-Batiste X, Gómez Sancho M, Nuñez-Olarte JM. Manual de cuidados paliativos. Recomenda-
ciones de la Sociedad española de Cuidados Paliativos (SECPAL). Madrid: Guías y Manuales del Ministerio de Sa-
nidad y Consumo. Ministerio de Sanidad y Consumo. Secretaria General Técnica; 1993.

  SIGN. A guideline developers’ handbook. Edinburgh: Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN); 2001.

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE CUIDADOS PALIATIVOS 43

 • Formulación de recomendaciones, basada en la «evaluación formal» o «juicio razo-
nado» de SIGN. La clasificación de la evidencia y la graduación de las recomenda-
ciones se ha realizado de acuerdo a los criterios de SIGN (anexo 1). Las recomen-
daciones controvertidas o con ausencia de evidencia se han resuelto por consenso
dentro del grupo elaborador.
• La evaluación de la evidencia y formulación de las recomendaciones en el campo de
los CP resultan especialmente problemáticas. Los sistemas de clasificación de la
evidencia y graduación de las recomendaciones utilizados hasta ahora no se adaptan .
bien al tipo de evidencia que se evalúa en el campo de los CP. Existen iniciativas ión
c
za
notables que han realizado revisiones e investigaciones sobre CP pero gran parte lide
a
tu
las mismas provienen de contextos de atención sanitaria muy diferentes al nuestro.
ac
• Los sistemas para el desarrollo de las GPC otorgan mucha importancia salu ensayo
e
nt
clínico aleatorizado (ECA) o a la revisión sistemática de ECA, que proporcionan
e
i
el nivel más alto de evidencia. En muchas preguntas sobre CP la realización de ECA
e nd
presenta dificultades metodológicas y éticas. Existen muchas áreas p con ausencia de
ECA, incluso para el tratamiento de síntomas habituales (2). t á Es especialmente
es
y no oncológico.
llamativa la ausencia de evidencia sobre los CP en el paciente
ca i
lín
• Por otro lado, aspectos como la calidad de vida, la comunicación, el confort o el
bienestar del enfermo y de sus cuidadores son variables C de resultado difíciles de
a
valorar a través de un ECA convencional y, sin cembargo, tic son probablemente las
r á
más importantes para los pacientes y cuidadores P (2). La evidencia que se obtiene
e
mediante la investigación cualitativa es muydrelevante en este campo pero la meto-
a
uí
dología sobre su integración con los resultados de los estudios cuantitativos para
G
formular recomendaciones en las GPC t a está actualmente en discusión y desarrollo.
En esta guía hemos optado por señalares como «Q» los estudios cualitativos.
e d
• Otra peculiaridad en este campo n
c ió es la existencia de numerosas revisiones sistemá-
a
ticas que incluyen distintosictipos de diseños (ECA, estudios observacionales, des-
b l
criptivos, cualitativos, etc.).
u
p
• A lo largo de la estaeGPCla los usuarios de la misma encontrarán muchas recomen-
daciones basadas een d
s el consenso, calificadas con la letra «D» o el símbolo «√» (ver
d
anexo 1). Este shecho es el reflejo de las dos circunstancias recogidas previamente:
ñ o
insuficiente investigación
a y falta de adaptabilidad de los sistemas de formulación de
5
recomendaciones.
de
ás de niveles de evidencia y grados de recomendación pueden consultarse
• Las tablas
m
en oel anexo 1.
rid
r
cuPor otro lado, los destinatarios de esta GPC necesitan conocer la normativa legal
• 
s
n existente en nuestro país sobre distintos aspectos relacionados con los CP. En aque-
tra llas cuestiones donde son especialmente importantes las recomendaciones derivadas
an
H de la normativa legal se han identificado con las letras «LG».
• Colaboración experta para la formulación de preguntas y revisión del primer borra-
dor de la guía. En este grupo han participado médicos (atención primaria, oncología,
psiquiatría, hospitalización a domicilio, cuidados intensivos, unidades de cuidados
paliativos, geriatría, medicina interna), psicólogos y enfermería de unidades de
hospitalización a domicilio.

44 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS

 • La revisión se ha realizado sobre el segundo borrador.
• Se ha contactado con las distintas Sociedades Científicas implicadas (Sociedad Es-
pañola de Cuidados Paliativos (SECPAL), Sociedad Española de Farmacéuticos de
Atención Primaria (SEFAP), Sociedad Española de Geriatría y Gerontología
(SEGG), Sociedad Española de Hospitalización a Domicilio, Sociedad Española de
Medicina de Familia y Comunitaria (SEMFYC), Sociedad Española de Medicina
Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC), Sociedad Española de
Medicina Interna (SEMI) y Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM)), .
n
que además están representadas a través del grupo elaborador y la colaboraciónció
a
experta. liz a
tu
• El presente documento constituye la GPC «completa» sobre Cuidados Paliativos. ac
s
La GPC está estructurada por capítulos en los que se da respuesta a lase preguntas
u
n t
que aparecen al inicio del mismo. Un resumen de la evidencia y las recomendacio-
ie
nd
nes se presentan al final de cada capítulo. A lo largo del texto, en elemargen derecho
p
se indica el tipo de estudio y la posibilidad de sesgo de la bibliografía revisada.
tá
Existe una versión «resumida» de la GPC de menor extensiónesy con los principales
y
anexos de la GPC «completa». ca i
l ín
• Esta GPC está disponible en el portal de GuíaSalud (http://www.guiasalud.es/). C
a
it c
• La actualización de la GPC está prevista cada cinco ác años, sin que se descarte una
actualización de su versión electrónica más frecuente. Pr
de
í a
u
G
ta
es
de
n
ió
c ac
i
u bl
p
la
e
e sd
d
o s
añ
5
de
á s
m
o
r rid
u
nsc
tra
an
H

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE CUIDADOS PALIATIVOS 45

 4. Introducción a los cuidados
paliativos

4.1.  Definición y objetivos de los cuidados paliativos

n.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) (13) define los cuidados paliativos (CP) comoció
a
«el enfoque que mejora la calidad de vida de pacientes y familias que se enfrentan a llos iz
a
problemas asociados con enfermedades amenazantes para la vida, a través de la prevención c tu
a
y el alivio del sufrimiento, por medio de la identificación temprana y la impecableu evalua-
s
ción y tratamiento del dolor y otros problemas físicos, psicosociales y espirituales». e Consi-
ent
i
dera que el equipo sociosanitario debe aproximarse a los enfermos y a susdfamiliares con
e n
el objetivo de responder a sus necesidades, y enumera las siguientes características de los
p
á
cuidados paliativos: st e
y
ca
• Proporcionan el alivio del dolor y de otros síntomas que producen sufrimiento.
i
l ín
• Promocionan la vida y consideran la muerte como unCproceso natural.
a
t ic
• No se proponen acelerar el proceso de morir ni retrasarlo. ác
Pr
• Integran los aspectos psicosociales y espirituales de en los cuidados del paciente.
í a
u
• Tienen en cuenta el soporte y los recursos G necesarios para ayudar a los pacientes a
a
vivir de la manera más activa posiblesthasta su muerte.
e
e
• Ofrecen apoyo a los familiares yn ad los allegados durante la enfermedad y el duelo.
ó
ci
• Mejoran la calidad de vidalidel ca paciente.
b
• Se aplican desde las fases pu tempranas de la enfermedad junto con otras terapias di-
la
rigidas a prolongar dlae vida (como la quimioterapia, radioterapia, etc.).
s
• Incluyen también delas investigaciones necesarias para comprender mejor y manejar
ñ os
situaciones clínicas
a complejas.
5
Esta concepción de de los CP reconoce que las personas con enfermedades distintas al
á s
cáncer, quemsean irreversibles, progresivas y con una fase terminal, también pueden bene-
ficiarse de osu aplicación. Pueden ser, por ejemplo, los pacientes con enfermedad pulmonar
r rid
cu
obstructiva crónica (EPOC), demencia, insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal o hepáti-
ns
ca aavanzadas o enfermedades neurológicas (como ictus, parkinson, esclerosis múltiple o
t r
esclerosis lateral amiotrófica, entre otras) (1; 10; 11).
an
H
Tal y como muestra la figura 1 (11), los CP deberían comenzar en las fases tempranas
del diagnóstico de una enfermedad que amenaza la vida, simultáneamente con los trata-
mientos curativos. De la misma forma, incluso en las fases finales de la enfermedad, en las
que el tratamiento es predominantemente paliativo, puede existir un espacio para el inten-
to destinado a las medidas curativas. Por otro lado, el duelo puede requerir atención du-
rante una fase prolongada.

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE CUIDADOS PALIATIVOS 47

 Así, la transición de los cuidados curativos a paliativos es a menudo gradual, y debe
basarse en las necesidades individuales de la persona más que en un plazo concreto de
supervivencia esperada (1; 10).

Figura 1. Adaptada de la Universidad de California con permiso de Steven Z. Pantilat, MD, FACP

.
ón
ci
100
a
a liz
Cuidados para
tu
Prolongar la vida ac
su
e
nt
ie
nd
pe
% enfoque
de cuidados á
t
es
y
ca
líni Duelo
Cuidados paliativos C
ti ca
0
r ác
P
de Muerte
a
uí Fase terminal
G
Tiempo
t a
es
de
n
ió
ac
ic
bl
Entre los objetivos generales depulos CP destacan la promoción del bienestar y la mejora de
la necesario lo siguiente (1):
la calidad de vida, y se considera
e
sd
• Una informacióndey comunicación adecuadas, que aseguren al enfermo y a su familia
ñ os
que serán escuchados y que obtendrán unas respuestas claras y sinceras. Además,
a
5
se les proporcionará el apoyo emocional que precisen, de manera que puedan ex-
de emociones y participar en la toma de decisiones con respecto a su vida y
presar ssus
á
al proceso de morir con arreglo a las leyes vigentes.
m
do
• urri atención del dolor y otros síntomas físicos, así como de las necesidades emocio-
La
c
a ns nales, sociales y espirituales, sin olvidar aquellos aspectos prácticos del cuidado de
tr los enfermos y de sus familiares.
an
H • Una continuidad asistencial asegurada a lo largo de su evolución, estableciendo
mecanismos de coordinación entre todos los ámbitos asistenciales y servicios impli-
cados.

48 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS

 4.2.  Conceptos relevantes

4.2.1.  Calidad de vida

La calidad de vida es un concepto multidimensional, dinámico y subjetivo para el que no
existe un patrón de referencia y que, en consecuencia, resulta difícil de definir y medir (14).
En el contexto de los CP, la calidad de vida se centra en diversos aspectos del paciente como .
n
la capacidad física o mental, la capacidad de llevar una vida normal y una vida social satis-ció
a
factoria, el logro de los objetivos personales, los sentimientos de felicidad y de satisfacción,
a liz
u
así como la dimensión existencial o espiritual. De esta manera, en la calidad de vida pueden
a ct
identificarse cuatro dominios: bienestar físico, psicológico, social y espiritual (14). u
s
t e
Gill y Feinstein, tras realizar en 1994 una revisión de la literatura acercaiede n los instru-
mentos de medida de la calidad de vida (15), concluyeron que el enfoqueende estos instru- d
mentos no era el más adecuado. Propusieron algunas recomendaciones:táutilizar p dos valora-
ciones globales del paciente (una sobre la calidad de vida global y otra es sobre la calidad de
y
vida relacionada con la salud), medir la gravedad y la importancia de
i ca los distintos problemas,
e incluir preguntas abiertas cuando se utilice alguno de los instrumentos lín disponibles.
C
a
El paciente es quien puede valorar de forma más apropiada c tic su calidad de vida. Cuan-
do el paciente no es capaz de proporcionar la información r á requerida, los familiares y los
P
allegados o los profesionales sanitarios pueden suministrar de información útil, particularmen-
a
te en aspectos concretos y objetivos (14). uí
G
s ta
Actualmente se dispone de instrumentos e validados en lengua española para medir
la calidad de vida en pacientes oncológicos d e en CP, como Rotterdam Symptom Checklist
n
(16), Palliative Care Outcome Scale c(POS) ió (17) o la escala EORTC QLQ-C15-PAL (18)
c a
(anexo 2). i
u bl
p
la
e
4.2.2.  Sufrimiento e sd
d
o s
El encuentro con la añ
5 enfermedad terminal es una causa de sufrimiento tanto para el pacien-
te como para sus defamiliares y para los profesionales sanitarios que les atienden. La formu-
s
lación de unaá respuesta terapéutica requiere la comprensión del fenómeno del sufrimien-
m
to y de los d o factores que contribuyen al mismo. No resulta extraño que los profesionales
r i
sanitarios
c ur vinculen los síntomas físicos al sufrimiento y, aunque la presencia de dichos
síntomas
a ns suele ser un antecedente importante, no son la única fuente de sufrimiento. El
t r
fracaso en la valoración del sufrimiento puede ocasionar confusiones en las estrategias
an
H terapéuticas (19).
El sufrimiento ha sido definido por Chapman y Gavrin (20) como «un complejo esta-
do afectivo y cognitivo negativo, caracterizado por la sensación que tiene el individuo de
sentirse amenazado en su integridad, por el sentimiento de impotencia para hacer frente a
dicha amenaza y por el agotamiento de los recursos personales y psicosociales que le per-
mitirían afrontarla».

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE CUIDADOS PALIATIVOS 49

 Los elementos interrelacionados del sufrimiento en la enfermedad terminal (enfermos,
familiares y cuidadores sanitarios) (19) han sido conceptualizados a través del modelo
triangular del sufrimiento (figura 2). De acuerdo con este modelo, el sufrimiento de cada
uno de ellos puede amplificar el sufrimiento de los otros. Son fuente de sufrimiento:
• En el paciente: los síntomas físicos (como el dolor), los síntomas psicológicos y el
sufrimiento existencial (la desesperanza, el sinsentido, la decepción, el remordimien-
to, la ansiedad ante la muerte y la alteración de la identidad personal), el sufrimien-
to de los familiares y de los amigos, así como la percepción de ser una carga para sí n.
ó
mismo y para los demás. ci a
liz
• En la familia, amigos y cuidadores: los factores psicosociales, la tensión emocional, a
c tu
la incertidumbre, el sentimiento de impotencia, el miedo a la muerte del enfermo, a
la alteración de los roles y estilos de vida, los problemas económicos, la epercepción su
t
de que los servicios son inadecuados, la pena y el pesar por el deterioro i endel enfermo
d
(anticipación de la pérdida), la carga de los cuidadores (trabajo físico,
pen carga emo-
cional, cansancio), el esfuerzo económico que se debe realizartá por los costes que
genera el cuidado del enfermo, y los conflictos que pueden crearse es en los cuidadores
y
(entre el deseo de proveer unos cuidados adecuados y al mismo a tiempo el deseo de
n ic
que se acelere la muerte). lí
C
a
• En los profesionales sanitarios: la exposición constante c tic al sufrimiento y a la pérdida,
la frustración, la impotencia y el sentimiento dePrfracaso, á la excesiva presión laboral
con la percepción de carencia de recursos (materiales, d e humanos, tiempo), la dificultad
í a
en la toma de decisiones terapéuticas, las udificultades en la comunicación y en la re-
lación con el enfermo y con sus familiares, G
s ta las altas expectativas de éstos, etc. Todos
ellos son factores que pueden contribuir e al agotamiento y al burnout.
de
n
c ió
a
Figura 2.  Modelo triangular
b lic del sufrimiento
p u
la
e
e sd
d
Sufrimento
o s Sufrimento
a ñ del
de la
5 profesional familia
de sanitario
á s
m
o
r rid
u
nsc
tra
an
H
Sufrimento
del
paciente

50 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS

 Ramón Bayés (21) propone un instrumento para detectar los estados de sufrimiento, con
independencia de la causa o causas que lo produzcan: La percepción subjetiva del tiempo.
Se compone de dos preguntas:

— ¿Cómo se le hizo el tiempo en el día de ayer —esta noche, esta mañana, esta
tarde— corto, largo... usted qué diría?

— ¿Por qué?

La primera de ellas constituye un indicador de malestar-bienestar, mientras que lació

n.
a
segunda proporciona información sobre la causa o causas del posible malestar. Estas pre- liz
a
guntas permiten profundizar en qué medida este malestar es percibido por parte del enfer-
c tu
mo como una amenaza importante para su integridad física o psicológica. Además, aposibi-
su
litan el desahogo emocional del paciente y, al contribuir al conocimiento o late causa que
n
motiva el malestar, indican el tipo de intervención médica, social, psicológica
d ie o espiritual
n
que es necesario efectuar para tratar de aliviarlo (22). pe
á
En conclusión, el sufrimiento es una compleja experiencia humana
st
e que requiere una
y
evaluación multidimensional para construir una alternativa terapéutica a eficaz que dé res-
ic
puesta adecuada a los problemas del paciente y de su familia. Los lín profesionales sanitarios
C
deben evaluar de manera cuidadosa cada caso, identificando a
it c las necesidades del enfermo
y formulando una intervención multidisciplinar dirigida c
Prá a resolver o paliar dichas necesi-
dades. Además, se debe realizar una monitorización y una evaluación continuada con
de surjan nuevos problemas o cambien
objeto de modificar el plan de cuidados a medidaíaque
u
G
las necesidades de la persona enferma y de su familia.
ta
es
de
n
4.2.3.  Autonomía ió
ac
ic
ubl
La calidad de vida, el sufrimiento p y el balance entre beneficios e inconvenientes de las in-
la
tervenciones provocan juicios e de valor que pueden tener significados muy diferentes entre
e sd
las distintas personas. Por
d lo tanto, a la hora de comunicarse con el enfermo y con su fami-
s
lia para informarlos oñoproponerles distintas alternativas terapéuticas, resulta básico conocer
sus deseos. a
5
de
La autonomía á s del paciente es uno de los cuatro principios básicos de la bioética, base
m
de la deontología
r i do médica y clave en el contexto de una buena práctica sanitaria, que ad-
r
quiereuespecial relevancia en las decisiones al final de la vida. Por autonomía se entiende
s c
la capacidad de realizar actos con conocimiento de causa, información suficiente, y en au-
a n
t r
sencia de coacción interna o externa (1).
an
H
El derecho de autonomía de los pacientes está recogido en la Ley 41/2002, de 14 de
noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones
en materia de información y documentación clínica. Dicha ley reconoce que la persona
enferma tiene derecho a decidir libremente, después de recibir la información adecuada,
entre las opciones clínicas disponibles. Reconoce también que todo paciente o usuario tiene
derecho a negarse al tratamiento, excepto en los casos determinados en la ley.

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE CUIDADOS PALIATIVOS 51

 Además, en un corto periodo de tiempo, ha surgido en casi todas las comunidades
autónomas 6 una legislación específica que trata de desarrollar y concretar de qué manera
un ciudadano puede tomar decisiones acerca de las actuaciones médicas que quiere, o no,
recibir en situaciones en las que por su incapacidad no pueda comunicarse con los profe-
sionales de la sanidad. Es decir, se trata de una anticipación clara de voluntades, explícita-
mente declaradas, que vinculan de forma directa a los profesionales responsables de tomar
decisiones sanitarias (23).
.
ón
a ci
4.3. Aspectos organizativos de los cuidados a liz
tu
paliativos ac
su
e
nt
d ie
No es objetivo de esta GPC la formulación de recomendaciones basadasenen Estudio
la evidencia sobre modelos de atención en CP para nuestro medio. Sin p cualitativo
tá em-
bargo, es pertinente realizar una revisión bibliográfica acerca de algunos es as- Q
y
pectos clave de la organización de la atención de los CP, teniendo a
ic en cuenta
ín
la actual heterogeneidad organizativa en nuestro país. De la levaluación del
C
a
estudio cualitativo realizado para esta GPC se desprendec que la forma de
ti
r ác
organización de los CP y la coordinación entre los diferentes profesionales
que los proporcionan tienen importantes repercusiones P en los pacientes y sus
familiares. de
ía u
G
El enfermo tiene derecho a recibir CP en a diversos ámbitos y servicios, a
st
Opinión de
nivel domiciliario, hospitalario o en centros esociosanitarios. Es necesario que expertos
d e 4
estos servicios trabajen de forma coordinada n para asegurar que las necesida-
des de los pacientes y de los cuidadores c ió sean atendidas sin pérdida de conti-
a
ic
nuidad (12). bl
pu
la
Los objetivos a nivel organizativo consisten en asegurar que los servicios
d e
estén disponibles para todos s los pacientes que los necesiten y cuando los ne-
cesiten; sean de calidad dyesensibles a las necesidades de los pacientes; que los
distintos niveles esténñ osbien coordinados, y que se establezcan competencias y
a
criterios claros de5
e derivación (12).
d
ás
m

  Cataluña: Ley o catalana 21/2000, de 29 de diciembre. Madrid: Ley 12/2001, de 21 de diciembre, del Parlamento de
r rid Ley 6/2002, de 15 de abril, del Parlamento Aragonés. Decreto 100/2003, de 6 de mayo, del Gobier-
Madrid. Aragón:
cu
no de Aragón.
sde La Rioja: Ley 2/2002, de 17 de abril, del Parlamento de La Rioja. Navarra: Ley Foral 11/2002, de 6 de
mayo,a n Navarra. Comunidad Valenciana: Ley 1/2003, de 28 de enero, sobre derechos e información al paciente de
r
latComunidad Valenciana. Castilla-León: Ley Castellano-Leonesa 8/2003, de 8 de abril, sobre derechos y deberes de
n
a las personas en relación a la salud. Andalucía: Ley 5/2003, de 9 de octubre, de declaración de voluntad vital anticipa-
H da, del Parlamento Andaluz. País Vasco: Ley 7/2002, de 12 de diciembre, de las voluntades anticipadas en el ámbito
de la sanidad, del Parlamento Vasco. Decreto 270/2003, de 4 de noviembre, por el que se crea y regula el Registro
Vasco de Voluntades Anticipadas. Galicia: Ley 3/2001, de 28 de mayo de 2001; Ley 3/2005, de 7 de marzo de 2005.
Extremadura: Ley 10/2001, de 28 de junio. Ley 3/2005, de 8 de julio. Cantabria: Ley 7/2002, de 10 de diciembre. Ba-
leares: Ley 5/2003, de 4 de abril. Castilla La Mancha: Ley 6/2005, de 7 de julio. Decreto 15/2006, de 21 de febrero.
Murcia: Decreto 80/2005, de 8 de julio. Canarias: Decreto 13/2006, de 8 de febrero. Asturias: pendiente de creación.
Registro nacional de instrucciones previas: Real Decreto 124/2007, de 2 de febrero, por el que se regula el Registro
nacional de instrucciones previas y el correspondiente fichero automatizado de datos de carácter personal.

52 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS

 Tanto a nivel domiciliario como hospitalario y en unidades de CP (hos- RS de
pice) existe evidencia de los beneficios de los CP (25-28). Si bien los estudios distintos
presentan algunos problemas en su diseño, los resultados son coherentes y tipos de
estudios
muestran un consistente beneficio en la satisfacción de los cuidadores y un
1+/2+
efecto modesto a nivel de resultados sobre los pacientes (dolor, control de
síntomas, disminución de la ansiedad) (25-27).

Los modelos de CP en los que la interacción entre el nivel básico y el de

soporte persiguen la ayuda y no la sustitución se asocian a una mayor satis- .
ón
facción de los profesionales de AP y a una mejora en el resultado del servicio
a ci
ofrecido por el sistema (29).
a liz
tu
En una reciente revisión (30) realizada con el objetivo de establecer unos ac
criterios de derivación entre niveles se concluye que los equipos de apoyo s u
t e
pueden facilitar el tratamiento adecuado de casos complejos, mientras que laen
i
implicación de los equipos de atención primaria aporta mayor accesibilidad
e nd
(por ejemplo, captando mejor los casos no oncológicos), más continuidad p
t á en
los cuidados, mayor número de muertes en domicilio y un menor número es de
y
visitas a urgencias hospitalarias. La revisión subraya la continuidada asistencial
ic
como uno de los principales factores valorados por los pacientes lín y familiares
que reciben CP. C
a
c tic
á
El trabajo cualitativo realizado con pacientes y familiares
Pr indica también Investigación
que éstos perciben la falta de continuidad como una de barrera que repercute cualitativa
negativamente en sus experiencias. í a Q
u
G
Tanto a nivel domiciliario como hospitalario ta existe también evidencia de
es
los beneficios de la coordinación con equipos de de CP en enfermos con necesi-
dades de atención más complejas (1; 30). n
ió
c ac
i
La Estrategia Nacional recomienda
u bl «establecer un sistema organizativo Opinión de
que garantice la coordinación entre p los diferentes recursos sanitarios y socia- expertos
les y promueva acciones integradas» la (1). 4
s de
Aunque no hay evidencia de clara sobre cuál es el mejor modelo organizativo
o s
(12), la mayoría de losñ programas contemplan varios niveles de atención, depen-
a
diendo del volumen 5 y la complejidad de los problemas del paciente (1; 30):
d e
• El nivel ás de CP básicos, primarios, generales o enfoque paliativo hace
m
referencia a los cuidados que deben proporcionarse a todos los pacien-
d o
i
rr que lo precisen en cualquier ámbito de atención: atención primaria,
tes
u
nsc cualquier servicio hospitalario (oncología, radioterapia, medicina in-
tra terna y otros servicios clínicos), servicios de urgencias, centros socios-
a n anitarios, etc.
H
• El nivel de CP específicos, secundarios, especializados o avanzados
contempla intervenciones complejas que requieren técnicas o proce-
dimientos especializados.
Algunos autores denominan tercer nivel a la atención hospitalaria en
unidades de CP.

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE CUIDADOS PALIATIVOS 53

 Nivel básico Opinión de
expertos
El nivel básico debería (12): 4

• Evaluar las necesidades de los pacientes en los distintos momentos y

en las distintas áreas de los cuidados.
• Responder a estas necesidades, de acuerdo con sus propias capacidades
en cuanto a conocimientos, habilidades, competencias y recursos.
.
ón
• Saber cuándo derivar a los pacientes a otros servicios.
a ci
a liz
tu
ac
Nivel avanzado su
e
nt
El nivel avanzado debería: ie
d
pen
• Proporcionar la atención a pacientes con necesidades asistenciales más
s tá
complejas e intensivas. e
y
c a
ni
• Realizar pruebas diagnósticas complementarias o tratamientos muy
específicos que precisan realizarse en el ámbito hospitalario l í o trata-
C
a
mientos ante síntomas de difícil control. it c
ác
• Atender determinadas necesidades que no tienen Pr por qué ser clínica-
mente complejas, sino de tipo social o familiar. de
í a
u
En nuestro medio, los centros sociosanitarios G o unidades de atención
s ta
especializada en CP pueden ser: e
de
• Equipos de soporte de cuidados n paliativos: Pueden intervenir en el
c ió
ámbito domiciliario u hospitalario a y con distintos patrones, desde ase-
soramiento hasta intervenciones b lic puntuales, intermitentes o con res-
p u
ponsabilidad compartida la en la atención directa. A nivel domiciliario
en España se dispone ede diversos modelos: unidades de Hospitalización
e sd
a Domicilio, Programa
d de Atención Domiciliaria y Equipos de Sopor-
os
te (PADES),ñEquipos de Soporte de Atención Domiciliaria (ESAD)
a
y equipos domiciliarios de la Asociación Española contra el Cáncer
5
(AECC), e
d entre otros.
ás
También m
o se puede optar por fórmulas mixtas, con equipos que intervie-
nen en rlosrid ámbitos domiciliario y hospitalario.
cu
s• 
n Unidades de cuidados paliativos: Son unidades de hospitalización es-
tra pecíficas de CP, atendidas por un equipo interdisciplinar. Pueden
an
H ubicarse en hospitales de agudos, específicos, o de tipo sociosanitario.
Con frecuencia, las unidades realizan también labores de equipo de
soporte hospitalario y consulta externa (1).

La forma de proporcionar estos dos niveles de atención depende de las Opinión de

características del medio (rural, urbano, etc.) y de los recursos disponibles. expertos
4

54 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS

 Además, resulta inexcusable definir las funciones que cada ámbito de
atención (atención primaria, atención especializada) y cada nivel (básico o
avanzado) tiene que desempeñar, la capacitación necesaria y la forma de
coordinación entre niveles, así como los recursos que se precisan.

Recomendaciones

D Las intervenciones paliativas deberían basarse en las necesidades del enfermo y de n.

ió
su familia más que en un plazo de supervivencia esperado. ac
a liz
D tu
Todos los enfermos en fase final de la vida (FFV) deberían tener acceso a un nivel
c
básico de cuidados en todos los ámbitos de atención. a
su
B Las organizaciones sanitarias deberían fomentar la formación de sus profesionales t e
i en
para proporcionar unos CP básicos, independientemente del ámbitondasistencial.
pe
D Las organizaciones sanitarias deberían garantizar la accesibilidad á
t de los cuidados
especializados cuando sean necesarios. es
y
c a
B Los CP de cualquier nivel deberían ser proporcionados,línpreferentemente, por un i
equipo multidisciplinar adecuado. C
a
it c
B Las organizaciones sanitarias deberían definir lasráfunciones c que tienen que desem-
P
peñar y la capacitación con la que deben contare los diferentes niveles de prestación
d
de servicios en la atención en CP a los pacientes a y sus familias.
uí
G
B Las organizaciones sanitarias y los servicios ta asistenciales deberían garantizar la
coordinación entre los distintos servicios es y ámbitos asistenciales y la continuidad de
cuidados, durante 24 horas al día,n los de 365 días del año.
ió
c ac
i
u bl
p
4.4.  Predicción dedelala Supervivencia
s
de
Las preguntas que se ovan s a responder son:
a ñ
5 de las escalas pronósticas para predecir la supervivencia en pacien-
• ¿Cuál es la validez
d e
tes en FFV? ás
m
d o
r i
c ur
ns
Los profesionales que atienden a los pacientes en la FFV a menudo tienen
rt a dar respuesta a la siguiente pregunta «¿Cuánto tiempo me queda?». La
que
anpredicción de la supervivencia y su comunicación al paciente es un proceso
H
complejo, que implica una evaluación individual del pronóstico y unas ha-
bilidades adecuadas en comunicación. La predicción de la supervivencia es
importante para poder proporcionar a pacientes y familiares la información
requerida, y para establecer planes diagnósticos y terapéuticos apropiados
(31). La forma de comunicar el pronóstico es tan importante como su pre-
cisión.

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE CUIDADOS PALIATIVOS 55

 Con el objetivo de mejorar la precisión diagnóstica, se han valorado
distintos factores pronósticos y modelos de predicción. Estos últimos (desa-
rrollados fundamentalmente para el cáncer) pueden ser de utilidad, siempre
teniendo en cuenta que su valor es probabilístico (indica supervivencias pro-
medio) y que su aplicación a un paciente individual está más sujeta a incerti-
dumbre, lo que exige gran cautela a la hora de proporcionar la información.
Además, debe tenerse en cuenta que muchos instrumentos no se han valida-
do en nuestro medio y se desconoce el impacto de su utilización en la prácti-
.
ca clínica (32). ón
a ci
a liz
tu
4.4.1. Predicción de la supervivencia en enfermos oncológicos ac
su
Una RS (33) exploró la precisión de la valoración clínica de la supervivencia te RS de
n
en pacientes con cáncer avanzado en un contexto de CP especializados. La d ie estudios de
n
pe ya
predicción clínica es un predictor independiente de la supervivencia real, pronóstico

que explica el 51% de la variabilidad de la misma. No obstante, es imprecisa

s tá 2++
e
y, en general, tiende a sobrestimar la supervivencia. La predicción y es más
a
precisa cuanto menor es el tiempo de supervivencia, y también ic mejora en
l ín
pacientes con un índice de Karnofsky bajo (<40). C
a
t ic
En otra RS (34) se evaluaron los factores pronósticos c
Prá de supervivencia RS de
en pacientes con cáncer avanzado (mediana de supervivencia inferior a tres estudios de
e
meses). Los factores definitivamente asociados íaa dla supervivencia fueron: pronóstico

bajo estado funcional (Karnofsky), estimación u 2+

G clínica de la supervivencia,
empeoramiento cognitivo, anorexia, disnea,staxerostomía, pérdida de peso y
e
disfagia. de
n
El Palliative Prognostic Scoreac(PaP ió score) (35; 36) clasifica de forma Reglas de
aceptable a los pacientes con cáncer b lic avanzado en tres grupos, en función de predicción
su probabilidad de supervivencia pua los 30 días, que se establece con los siguien- clínica
la 2+
tes parámetros: prediccióndeclínica de la supervivencia, índice de Karnofsky,
s
anorexia, disnea, recuento de de células blancas y porcentaje de linfocitos. No es
aplicable a pacientes con
ñ os tumores hematológicos. Está realizado en el contex-
a
to de los cuidados5 especializados. Se ha validado también en diferentes po-
blaciones (32). Es e
d la escala recomendada tras la revisión sistemática realizada
por la European ás Association for Palliative Care (32).
m
d o
r i
El rPalliative Prognostic Index (PPI) (37) predice la supervivencia a las 3 Reglas de
c
y 6 semanas u para distintos puntos de corte. Precisa una validación mayor. predicción
a ns clínica
tr
a n 2+
H
La experiencia clínica mejora la precisión pronóstica, pero empeora Opinión de
cuando la relación médico-paciente es muy cercana. Las escalas de calidad de expertos
vida también pueden ser útiles para el pronóstico de la supervivencia (31). 4

56 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS

 4.4.2. Predicción de la supervivencia en enfermos no
oncológicos
Una reciente RS (38) evaluó los estudios sobre predictores de supervivencia RS de
en pacientes mayores de 65 años con enfermedad terminal no maligna. Los estudios de
modelos pronósticos genéricos para estimar la supervivencia inferior o igual pronóstico
2+
a seis meses en pacientes sin cáncer tienen bajo valor predictivo, lo que refle-
ja el curso poco predecible de las enfermedades no malignas (figura 3).
.
ón
a ci
Figura 3.  Trayectorias hasta la muerte a liz
tu
ac
su
e
nt
ie
nd
pe
tá
es
y
ca
líni
C
ti ca
r ác
P
de
a
uí
G
t a
es
de
n
ió
ac
ic
bl
pu
Diferentes trayectoriaslahasta la muerte. En el eje de ordenadas, el estado de salud;
e
sd el tiempo.
en el eje de abscisas,
de
s (b) Muerte por cáncer, (c) Muerte por enfermedad avanzada no
(a) Muerte súbita,
o
añ(EPOC, insuficiencia cardiaca, SIDA), (d) Muerte por demencia.
oncológica
5
de
ás
m
o d
La escala
urri de Walter (39) clasifica de forma aceptable el riesgo de mortalidad
al año
nsc en pacientes mayores de 70 años tras hospitalización en base a seis
tr a
factores pronósticos: sexo masculino, índice Katz (40) modificado, comorbi-
a n
lidad (índice de Charson (41)), presencia de cáncer, creatinina >3 mg/dl, al-
H búmina <3-3,4 g/dl. Requiere una validación más amplia.

El PaP está insuficientemente validado en pacientes no oncológicos.

La escala CARING (42), aplicable a todo tipo de pacientes (oncológicos

y no oncológicos), desarrollada en Estados Unidos, trata de seleccionar a la
población candidata a CP entre los pacientes que ingresan en el hospital. Se

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE CUIDADOS PALIATIVOS 57

 basa en criterios sencillos de obtener, como el número de ingresos por enfer-
medad neoplásica o en una unidad de cuidados intensivos. La escala predice
aceptablemente la mortalidad al año del ingreso, pero necesita validarse y
reproducirse en otros contextos antes de proponer su uso en nuestro medio.

Los modelos SUPPORT (43) y NHPCO (US National Hospice Palliative Reglas de
Care Organization) (44), para pacientes con EPOC, insuficiencia cardiaca y predicción
enfermedad hepática terminal, no estiman de forma precisa la supervivencia. clínica
2+
El índice BODE (45) utiliza el FEV, la distancia (en metros) recorrida en seis .
ón
minutos, el grado de disnea y el Índice de Masa Corporal (IMC) (<21) para
a ci
predecir el riesgo de mortalidad de la EPOC. Predice significativamente mejor
a liz
que el FEV aislado, pero sin llegar a los criterios de predicción aceptable pro- tu
puestos en la revisión de Coventry (38), y precisa una validación más amplia. ac
su
Existen otros trabajos no incluidos en la RS de Coventry (38) que mere- nt
e
e
di
cen ser considerados, ya que se basan en variables sencillas de obtener, pro-
n
porcionan una predicción aceptable y cuentan con una validación amplia. pe
á
est
El Seattle Heart Failure Model, válido para pacientes ambulatorios y y hos-
pitalizados con insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) (46), se basa c aen paráme-
i
tros clínicos (edad, sexo, clase de la NYHA, peso, presión arterial, lín presencia de
C
cardiopatía isquémica, medicación utilizada); analíticos (hemoglobina, a % lin-
it c
focitos, ácido úrico, colesterol y sodio); utilización de dispositivos ác implantables
y electrocardiograma (QRS >120 seg). Predice la supervivencia Pr a uno, dos y
cinco años, así como la esperanza de vida media. Está devalidado en cinco cohor-
a
tes de pacientes procedentes de ECA (ensayos Gclínicos uí aleatorizados). Puede
t a
utilizarse una versión web disponible en http://depts.washington.edu/shfm.
es
d e
En la insuficiencia hepática, el modelo n matemático MELD (Model for End Reglas de
i ó
ac
Liver Disease) (47), basado en los valores de creatinina, bilirrubina total e INR, predicción
fue creado para seleccionar a los pacientes l ic con cirrosis hepática e hipertensión clínica
u b 2+
portal candidatos a la colocaciónp de TIPS (Transjugular Intrahepatic Portosys-
temic Shunt), pero se ha validado la en diferentes cohortes de pacientes con he-
d e
patopatías crónicas avanzadas
d es con una aceptable capacidad para predecir la
os
mortalidad a tres meses. Se obtiene la puntuación del mismo con la siguiente
fórmula: MELD Score a ñ = 9,57 Ln(Creat) + 3,78 Ln(Bili) + 11,2 Ln(INR) + 6,43
(calculadora disponible 5 en http://www.hepatitis.cl/meld.htm).
de
á s
Hasta que m estén disponibles más escalas sencillas de obtener, con buena
opredictiva y validadas en nuestro medio, pueden utilizarse algunas
rid
capacidad
variables r
u predictoras específicas para algunas enfermedades:
nsc
tra • En la demencia: el estado funcional (valor igual o superior a 7C en la es-
a n cala FAST, Functional Assessment Staging), la dependencia (escala ADL,
H
Activities of Daily Living) o la historia médica de complicaciones.

• En la EPOC: edad, FEV1 <30%, gasometría, cor pulmonal con hiper-
tensión pulmonar, nivel de disnea, capacidad para el ejercicio, cuestio-
nario de calidad de vida de Sant George (SGRQ), etc.
Para más información, consultar el anexo 2.

58 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS

 Resumen de evidencia

2++ La estimación clínica de la supervivencia es un predictor independiente impor-

tante de la supervivencia real en pacientes con cáncer avanzado, aunque tiende
a sobreestimarla. La estimación es más precisa cuanto menor sea el tiempo de
supervivencia y en enfermos con un índice de Karnofsky inferior a 40 (33).
4 La experiencia clínica mejora la precisión pronóstica, pero empeora cuando la
relación médico-paciente es muy cercana (31). .
ón
a ci
2+ Los factores pronósticos en pacientes con cáncer asociados a la supervivencia son: liz
a
el estado funcional (Karnofsky), la estimación clínica de la supervivencia, eltude-
a c
terioro cognitivo, la anorexia, la disnea, la xerostomía, la pérdida de pesou y la
disfagia (34). s
te
en
2+ di
La escala Palliative Prognostic Score (PaP score) clasifica de forma naceptable a los
e
pacientes con cáncer avanzado en tres grupos, en función de supprobabilidad de
tá
es
supervivencia a los 30 días, y ha sido validada en contextos diferentes, fundamental-
y
mente en unidades especializadas de CP y en servicios de aoncología. La regla está
i c
ín
insuficientemente validada para su uso en pacientes no loncológicos (35; 36; 48).
C
a
2++ Los modelos pronósticos genéricos para estimar la t ic supervivencia inferior o igual
c
a seis meses en pacientes sin cáncer tienen bajorávalor predictivo, lo que refleja el
P
curso poco predecible de las enfermedades eno malignas.
d
a
uí
Se han identificado varias variables predictoras específicas para algunas enferme-
G
dades, que pueden ayudar a los médicosta a identificar a los pacientes de edad
avanzada con peor pronóstico y con es mayores necesidades de CP (38).
e d
n
2+ En pacientes con ICC y fracción ió de eyección <30%, el Seattle Heart Failure Model
predice de forma aceptable c alac supervivencia a uno, dos y cinco años (45).
li
p ub
2+ En pacientes con enfermedad hepática avanzada, el MELD (Model for End Liver
la
Disease) predice la esupervivencia a los tres meses de forma aceptable (47).
e sd
2+ La escala de Walter d clasifica de forma aceptable el riesgo de mortalidad al año en
o s
a ñ
pacientes mayores de 70 años tras hospitalización, en base a seis factores pronósti-
5
cos: sexoemasculino, índice Katz modificado, comorbilidad (índice Charson), cáncer,
d
ás
creatinina >3 mg/dl y albúmina <3-3,4 g/dl; pero requiere mayor validación (39).
m
o
r rid
u
sc
Recomendaciones
n
tra
a n
H C Para la estimación de la supervivencia en enfermos con cáncer avanzado, además
de la impresión clínica, se recomienda tener en cuenta otros elementos, como la
presencia de factores pronósticos, el estado funcional (Karnofski) o la escala pro-
nóstica PaP (Palliative Prognostic Score). Esta última se recomienda en el contexto
de unidades especializadas de CP o en oncología, ya que no ha sido validada en
otros ámbitos.

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE CUIDADOS PALIATIVOS 59

 C En enfermos no oncológicos, los modelos predictivos generales de supervivencia
precisan una mayor validación. Es preferible considerar los factores de mal pronós-
tico de cada enfermedad o escalas validadas (Seattle Heart Failure Model para ICC
y MODEL para insuficiencia hepática), siempre teniendo presente la incertidumbre
y el curso poco predecible de las enfermedades no malignas.
√ La forma en que se comunica el pronóstico es tan importante como la precisión del
mismo.
n.
√ Es necesaria la validación de los distintos instrumentos en nuestro medio, así como ció
a
la evaluación del impacto de su utilización sobre la práctica clínica. liz
tua
ac
su
te
ien
e nd
p
tá
es
y
ca
líni
C
ti ca
r ác
P
de
a
uí
G
t a
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n
ió
ac
ic
bl
pu
la
sde
de
o s
añ
5
de
ás
m
do
urri
c
ns
tra
an
H

60 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS

 5. Información, comunicación y toma
de decisiones
Las preguntas que se van a responder son:

.
ón
• ¿Cómo tiene que ser la comunicación del equipo que atiende al paciente y su familia?
a ci
• ¿Cómo debe ser la formación en comunicación del profesional sanitario que trabajaliz
a
con pacientes en FFV? tu
ac
• ¿Cuáles son la normativa legal y los principios éticos relativos a la comunicación s u con
t e
la persona en FFV y con su familia en nuestro medio? n
d ie
n
• ¿Cuáles son los elementos para la toma de decisiones en la FFV?
pe
tá
es
y
i ca
5.1. Principios para una informaciónCylín una
a
comunicación adecuadas en cuidados c t ic
rá
paliativos de
P
í a
u
La comunicación interpersonal en el contexto de G los cuidados paliativos es el
a
proceso por el cual se facilita a los pacientesesyt a los cuidadores la exploración
de sus problemas y la toma de decisionesdea través de entrevistas con los pro-
fesionales encargados de su atención i(12). ón
a c
b lic
pu
a
5.1.1. Necesidadesede comunicación del enfermo
l
sd
y su familia de
ñ os
En el medio anglosajón a
5 y en otros países de nuestro entorno, los pacientes solicitan
d
habitualmente información e detallada sobre el diagnóstico y el pronóstico. Esto es
á s
menos frecuente m en nuestro medio. Según trabajos realizados en España, alrededor
del 50%-70% o de los pacientes con cáncer desean que se les comunique su diagnós-
r rid
cu una parte sustancial de los pacientes (entre el 16%-58%) y sobre todo de
tico, pero
ns
losafamiliares (61%-73%) prefieren que no se les revele el diagnóstico. Los estudios
t r
parecen indicar un progresivo cambio de actitudes hacia una mayor demanda de
an
H información, sobre todo en los pacientes más jóvenes (12).
Una reciente RS (49) evaluó los estudios sobre las preferencias de los RS de
pacientes con enfermedades muy avanzadas y las de sus familiares en aspectos distintos
relacionados con la comunicación del pronóstico y con el final de la vida. Los tipos de
estudios
autores concluyen que, en general, los enfermos y los cuidadores de origen
3/Q
anglosajón/norte de Europa demandan mayores niveles de información, tanto.

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE CUIDADOS PALIATIVOS 61

 en lo que se refiere a la propia enfermedad como a los síntomas, su manejo y,
también, acerca del pronóstico de vida y de las distintas opciones terapéuticas.
La tendencia detectada en algunos estudios de países que están fuera del
contexto anglosajón (como España y Grecia) revela que los enfermos prefie-
ren una información menos detallada acerca del pronóstico o de otros aspec-
tos relacionados con la FFV.

En un estudio comparativo realizado entre pacientes y familiares de

Canadá y España en el momento de iniciar su atención en unidades de CP se
ó n.
i
observaron diferencias significativas sobre las demandas de información acer-
ac
ca de la enfermedad (tipo y pronóstico) y aspectos de su manejo (administra- liz
a
ción de tratamientos) (50). Los pacientes españoles manifestaron un menor c tu
a
deseo de conocer la información, aunque en mayor proporción que sus fami- su
e
liares. Esta discrepancia no se observó en el grupo canadiense. nt
ie
d
En la RS (49) se aprecian otros factores relacionados con una menor
pen
demanda de información, como son la edad avanzada y una corta expectativa tá
de supervivencia. La revisión subraya que no es posible generalizar acerca es de
y
las necesidades de información basándose en las características demográficas a
ic
o culturales. Se recomienda a los profesionales sanitarios evaluar lín las necesida-
C
des de información de manera individualizada y de forma continuada a a lo largo
it c
del tiempo. Otra particularidad detectada en la revisión es ác que, en general, las
Pr
necesidades de información a medida que avanza la enfermedad son menores
d e
en los pacientes, mientras que entre los cuidadoresía crece la demanda.
u
G
ta
es
5.1.2.  Estilos de comunicación
de
ión
ac
Respecto al estilo de comunicación,ic prácticamente todos los estudios de la RS RS de
(49) provienen del medio anglosajón. u bl Los pacientes y los familiares destacan distintos
p
que la información debe ser sincera,la sensible y con margen de esperanza; que tipos de
desean sentirse escuchados d e una manera activa por profesionales que mues-
de
estudios
s
delenguaje claro y suministren la información en pe-
3/Q
tren empatía, utilicen un
queñas cantidades. En ñ os el estudio cualitativo realizado en nuestro medio, las
a
conclusiones fueron 5 muy coincidentes. En cuanto a si debe proporcionarse la
e
información als denfermo solo o acompañado por otra persona, los resultados
á
de la RS sonm variables y se deben valorar de manera individual (49).
o
id r
ur publicaciones muestran conclusiones que van en la misma línea.
Otras
c
s
Losnenfermos consideran que entre los atributos esenciales que debe poseer
r a
t profesional de la salud se halla «la voluntad de escuchar y explicar» (51).
un
an
H Otros estudios destacan la importancia que los cuidadores de los pacientes en
la FFV otorgan a que la toma de decisiones sea compartida y a que la relación
del enfermo con el profesional sanitario se establezca en condiciones horizon-
tales y participativas (52).

Por el contrario, la comunicación ineficaz se ha asociado a incumplimiento

terapéutico y a un aumento del estrés de los pacientes, y a la insatisfacción

62 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS

 con el trabajo y el desgaste emocional de los profesionales sanitarios (51).
Además, la falta de información, la mentira o la ocultación de información
relevante con un propósito protector pueden desencadenar otro tipo de problemas:
que el enfermo reciba mensajes contradictorios de distintos profesionales o que
se vea privado de la oportunidad de expresar sus temores y preocupaciones. No
se debería perder de vista que las necesidades de información del enfermo y sus
preferencias en la toma de decisiones pueden modificarse a medida que progresa
la enfermedad, por lo que se recomienda una valoración periódica.
.
ón
a ci
5.1.3.  Métodos de información a liz
tu
ac
Una RS (53) evaluó algunos métodos de información, como información escrita, RSsude ECA
material de audio o video, etc. dirigidos a pacientes con cáncer de reciente diag- n t e 1+
e
nóstico y a sus familiares. Las intervenciones estudiadas tuvieron efectos positivosndi
sobre el conocimiento y la frecuentación, el manejo de síntomas, la satisfacción,pe
á
st inter-
la utilización de servicios y el estado afectivo. Sin embargo, algunas de elas
y
venciones en pacientes concretos tuvieron efectos perjudiciales. La arevisión su-
i c
braya que los métodos no deben utilizarse de forma uniforme, sino
lín que deben
tenerse en cuenta las preferencias individuales de información. C
a
tic
r ác
P
5.1.4.  Actitud de los profesionales dsanitarios
e
a
uí
G
Los estudios sugieren que la interpretación aque realizan los profesionales Estudio
sanitarios acerca de las preferencias de los epacientesst difiere a menudo de los descriptivo
e
deseos de éstos. En una encuesta sobre dactitudes y creencias realizada a es- 3
n
pecialistas en CP en Europa, Latinoamérica c ió y Canadá, la mayoría de los clí-
c a
nicos afirmaban desear que se leslicomunicara la verdad sobre su propia en-
b
fermedad terminal. Sin embargo, pu el 93% de los médicos canadienses, y sólo
el 25% de los europeos y el la
d e 18% de los latinoamericanos pensaban que la
s
mayoría de sus pacientesedesearían conocer la verdad (54).
d
Por otro lado, una
ñ osRS (47) confirma que los clínicos tienden a subestimar RS de
a
las necesidades de5 información de los pacientes y a sobrestimar su grado de distintos
e
conocimiento syd comprensión del pronóstico y de los aspectos relacionados tipos de

con la FFV myáel de sus cuidadores.

estudios
o 3/Q
r rid
5.1.5.  u
nsc Efectos de una comunicación efectiva
tra
n
a Las investigaciones realizadas sugieren que una comunicación eficaz influye RS de
H distintos
en la salud de los pacientes sobre diversos aspectos, como el estado emocional,
tipos de
la resolución de los síntomas, el estado funcional y el dolor (55). El intercam-
estudios
bio adecuado de información puede mejorar la implicación de los pacientes 2+/3
en los cuidados y la adherencia a los tratamientos, reducir el malestar psico-
lógico y contribuir a transmitir unas expectativas realistas (56). Además, un
proceso de comunicación adecuado tiene una gran influencia sobre la

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE CUIDADOS PALIATIVOS 63

 capacidad de adaptación de los pacientes y de sus familiares a las nuevas si-
tuaciones, la asimilación de la enfermedad y la consideración de las diferentes
opciones (57). Ofrecer a los enfermos la posibilidad de tomar decisiones com-
partidas puede reducir los síntomas de ansiedad y depresión (58).

5.1.6.  Comunicación de malas noticias

.
ón
Buckman denomina malas noticias «cualquier información capaz de alterar
a ci
drásticamente la visión de un paciente sobre su futuro», tanto al comunicar el
a liz
diagnóstico de una enfermedad considerada mortal como al informar del tu
fracaso de la terapéutica curativa que se le administra (59). ac
su
e
A la hora de proporcionar las malas noticias, los profesionales sanitarios nt
e
deberían tener en cuenta las barreras que pueden condicionar una comunicación ndi
e
efectiva: déficit de habilidades para valorar las necesidades de información yppara
t á
es
facilitar la participación del paciente y de sus familiares en la toma de decisiones,
tendencia a interpretar los deseos y las necesidades de los pacientes, alayidea erró-
c
nea de que «si el paciente quiere, ya preguntará», el sentimiento líde ni ser conside-
rado responsable del fracaso en la curación, la creencia de que C
c a la información
i
t de determinados
ác
producirá un mayor daño al enfermo o la incertidumbre acerca
aspectos como el diagnóstico o el pronóstico del paciente r
P (12; 60-62).
de
a de malas noticias. En el
uí
Existen diferentes propuestas para la comunicación
anexo 3 se recogen la de Rabow y Mc Phee (63)a yG el protocolo SPIKES (64).
t
es
de
n
5.2. Formación en comunicación ió en cuidados
c ac
i
paliativos u bl
p
la
Una RS (51) que incluyó tres de ECA realizados con profesionales médicos y de RS de ECA
d es 1+
enfermería que atendían s a pacientes oncológicos valoró la eficacia de los
o
programas de formación añ en la comunicación. Las intervenciones consistieron
en cursos intensivos 5 (de tres días o por módulos), y los resultados estudiados
midieron los cambiosde en la conducta o en las habilidades de comunicación
ás
mediante escalasm objetivas y validadas. Estas intervenciones parecen ser efec-
do
tivas enrrialgunas áreas: mejoran las habilidades comunicativas (formulación
u
nsc
de preguntas abiertas más focalizadas), aumentan las expresiones de empatía
tr a
(respuestas más apropiadas a las señales) y proporcionan un mayor dominio
n
a de la entrevista clínica.
H
Un estudio posterior, con una intervención estructurada de cuatro días Estudio
en grupos pequeños y basada en escenarios reales con pacientes simulados, prospectivo
confirmó estos hallazgos (65). 2+

Las intervenciones formativas sobre comunicación se benefician de se- ECA

siones de recordatorio posteriores (66; 67). 1+

64 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS

 5.3. Aspectos éticos y legales de la información
y la comunicación en cuidados paliativos
El acceso a la verdad es un derecho de todos los pacientes, ya que cada persona
tiene derecho a decidir, con apoyo y conocimiento de causa, sobre aspectos tan
importantes de su vida como el proceso de salud/enfermedad, o de vida o muer-
te (68). En este sentido, la comunicación honesta es un imperativo ético para el
.
profesional sanitario (53; 57) e implica también el respeto de los deseos y valo- ón
res de los pacientes, es decir, del principio de autonomía (57), permitiendo la a ci
organización de los cuidados según las prioridades y preferencias de los pacien- a liz
tu
tes y facilitando una toma de decisiones compartida. ac
su
La legislación española ampara estos derechos de los enfermos. Así, la nteNormativa
e
Ley General de Sanidad estableció el derecho a que el paciente y sus familia-
ndi legal
res reciban «información completa y continuada, verbal y escrita, sobre e
p su
LG

proceso, incluyendo el diagnóstico, el pronóstico y las alternativas de á

t trata-
es
miento». La Ley 41/2002, de Autonomía del Paciente, en su capítuloyII, recoge
a
el derecho que le asiste al enfermo en cuanto a la informaciónnicsanitaria. Se
lí
indica que tiene derecho a conocer toda la información disponible C con motivo
a
de cualquier actuación y que también tiene derecho a no cser tic informado. Esti-
á
pula que la información, por regla general, será verbal, Pr con constancia de la
misma en la historia clínica, y que comprenderá como de mínimo la finalidad y la
naturaleza de cada intervención, sus riesgos y sus í a
u consecuencias. Deberá ser
una información verdadera, comprensible y tadecuada G a las necesidades del
a
paciente, de manera que pueda ayudarle para s
e tomar sus propias decisiones.
Deberá ser el médico responsable del paciente de quien garantice el cumplimien-
ón
i
ac
to del derecho a la información. En cuanto a la familia (art. 5), podrá ser in-
formada en la medida que el paciente l ic lo permita de manera expresa o tácita.
b
pu
la
No obstante, la comunicación de malas noticias es una de las cuestiones Opinión de
d e expertos
más difíciles en los CP y constituye uno de los aspectos que genera más con-
d es 4
flictos en la comunicación
s con el enfermo y su familia.
ño
a
Por un lado, un 5 médico o cualquier otro profesional de la salud que ante
un pronóstico fatal e
d se empeñe en informar de todo, independientemente de
lo que desee áels paciente, y que además luego se aleje de esa realidad tan do-
m
d o
lorosa, abandonándolo, somete al enfermo a un sufrimiento indebido (59).
r i
r al enfermo, garantizándole que no va a ser abandonado, y en un
Informar u
sc en el que pueda expresar sus preocupaciones y sus miedos, facilita
contexto
n
tra
a nuna comunicación adecuada y el apoyo emocional que necesita.
H
Por el contrario, ocultar el diagnóstico puede llegar a generar lo que se
denomina la conspiración del silencio y que se define como el acuerdo implícito
o explícito, por parte de familiares, amigos o profesionales, de alterar la infor-
mación que se le da al paciente con el fin de ocultarle el diagnóstico o pronós-
tico y la gravedad de la situación (68). La conspiración del silencio dificulta la
adaptación del paciente a su enfermedad y le impide participar en la toma de

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE CUIDADOS PALIATIVOS 65

 decisiones (69). Por otra parte, el paciente, que a menudo sospecha que tiene
una enfermedad maligna (70), puede mostrarse temeroso, ansioso y confuso
cuando se le oculta la información (57). El manejo de esta situación requiere
proporcionar una información adecuada al cuidador principal y a la familia y
una buena comunicación con ellos, intentando establecer acuerdos (69).

.
5.4.  Elementos para la toma de decisiones ón
a ci
a liz
Las personas implicadas en la relación sanitaria para tomar decisiones en la tu
FFV deben tener en consideración tanto la situación psicológica y biológica ac
s u
del paciente como los deseos del enfermo correctamente informado. te n
ie
Estos aspectos —la situación biológica y psicológica del enfermo y sus
e nd
deseos— están interrelacionados y se ven influidos por la situación familiar y p
tá
social. El nivel de dependencia física o psíquica del enfermo, su situación es
económica, la calidad y la cantidad de apoyo propiciado por la red y formal o
i ca
informal, y la vivencia de la enfermedad por el propio enfermo lín y su familia
pueden condicionar tanto la situación biológica como los deseos C del enfermo
a
(71), tal y como se ilustra en la figura 4. t ic
c á
Pr
de
a
Figura 4.  Elementos para la toma de decisiones uí
G
t a
es
e d
Situación biológica y Toma n de decisiones Deseos del enfermo
eni óel
psicológica del enfermo
a c final de la vida bien informado
lic
pub
la
sde
de
o s
añ Situación sociosanitaria
5
de
Nivel de dependencia

ás
Situación económica
m Red formal/informal
do FAMILIA
urri
c
ns
tra
an
H
Cuando el profesional de la salud desee determinar la situación del enfermo para
plantear decisiones, debería formularse algunas preguntas sobre el pronóstico vital
del enfermo, su calidad de vida o la situación sociosanitaria y, en base a ello, plan-
tearse la idoneidad, o no, de profundizar en las técnicas diagnósticas o en trata-
mientos más invasivos (reanimación cardiopulmonar, soporte avanzado de cons-
tantes vitales, cirugía, quimioterapia, radioterapia, nutrición artificial, etc.).

66 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS

 Esta valoración debería considerar los siguientes criterios: la proporcio-
nalidad, la futilidad y la calidad de vida. En ocasiones, sólo la aplicación de
los tratamientos durante un periodo de tiempo razonable y su posterior eva-
luación permitirán reconocer si el enfermo responde razonablemente a los
mismos.
A través del criterio de proporcionalidad se analizan los efectos positivos
del tratamiento y los negativos, como las cargas que pueden suponer los efec-
tos secundarios o el dolor que se puede generar. Se considera que un recurso .
ón
diagnóstico o un tratamiento es proporcionado cuando origina un mayor
a ci
beneficio al paciente (72). En este sentido, se debería tener en cuenta que la
a liz
preservación de la vida del enfermo es una obligación cuando el hecho de vivir tu
ac
supone un beneficio más que una carga para el propio paciente.
su
La futilidad se ha invocado en las siguientes situaciones clínicas: la reani-ien
te
d
mación cardiopulmonar, el mantenimiento artificial de las funciones vitales
pen
cuando existe una pérdida irreversible de las funciones cerebrales superiores
tá
(estado vegetativo permanente o demencia profunda), los tratamientos es agre-
y
sivos en enfermos terminales o moribundos, los tratamientos que csólo a ofrecen
i
una calidad de vida muy baja, en especial si está acompañadalínde gran sufri-
C
miento o si no hay esperanza de prescindir de cuidados intensivos. a En estas
it c
ác
circunstancias, se considera que un tratamiento es fútil cuando los beneficios
Pr
que se obtienen ocurren en un porcentaje inferior al 1%-5% de los enfermos
tratados (73). de
a
uí
En cuanto a la calidad de vida, el paciente G es quien puede valorarla de
s ta
forma más apropiada. Si se tiene en cuenta que e lo que a una persona le parece
desproporcionado o fútil puede no parecérselo d e a otra, se comprueba que, al
n
igual que el criterio de calidad de vida,ctambién ió los criterios de proporcionalidad
a
y futilidad involucran juicios de valor,
b lic complicando el debate acerca de la utili-
dad o idoneidad, o no, de ciertos putratamientos en el final de la vida.
la
Aclarada la importancia e de la subjetividad a la hora de manejar los crite-
e sd
rios que nos ayuden a ponderar d la eficacia de los tratamientos, resulta funda-
mental conocer los deseos o s del enfermo, puesto que a la persona enferma le
a ñ
corresponde decidir 5 si desea que se le aplique el tratamiento propuesto o no.
En consecuencia, de y tal como se ha descrito cuando se ha hecho referencia al
ás
proceso de información y de comunicación, se puede comprender la importan-
m
o
rid
cia de dicho proceso dentro de la relación clínica, ya que de esta manera el
enfermo r
u podrá hacerse un juicio claro de la situación que está viviendo y podrá
n
valorar
sc si el tratamiento que se le aconseja es proporcionado, o no, para él, y
ra
sit los niveles de calidad de vida resultantes son aceptables o no reúnen los
n
a
H requisitos de humanidad y de dignidad que precisa para continuar viviendo.
Otro aspecto que resulta básico para reconocer los deseos del enfermo
es la determinación de su competencia para tomar decisiones. La evaluación
de la competencia se centra normalmente en la capacidad mental del pacien-
te, sobre todo en las habilidades psicológicas necesarias para tomar una deci-
sión médica concreta. Los profesionales deberían comprobar si el enfermo ha

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE CUIDADOS PALIATIVOS 67

 comprendido lo que se le ha explicado y si puede tomar una decisión sobre el
tratamiento basándose en la información que se le ha suministrado. El consen-
timiento debe ser entendido como un proceso gradual y continuado mediante
el cual un paciente capaz y adecuadamente informado acepta o rechaza, en
función de sus propios valores, someterse a determinados procedimientos diag-
nósticos y terapéuticos (74). El conocimiento de los valores que han conforma-
do la vida del paciente permite evaluar la coherencia de sus decisiones. Esta
valoración no puede hacerse desde un conocimiento puntual del enfermo. Por
.
ello, la continuidad en su atención o la aportación de información por parte del ón
médico de familia o de la propia familia proporcionan los datos necesarios para a ci
valorar dicha coherencia. a liz
tu
ac
Cuando el paciente sea incompetente deberá determinarse si la incom- Legislación su
petencia es transitoria o permanente, así como su nivel. En cuanto a la infor- nt e LG
mación que debe proporcionarse en estos casos, la Ley 41/2002 indica que deli e
n
enfermo será informado, incluso en caso de incapacidad, de un modo adecua- pe
do a sus posibilidades de comprensión. A continuación, aclara que sesdeberá tá
e
además informar a su representante legal. Por lo tanto, una de las labores y del
i ca
profesional sanitario será la de identificar a un sustituto o representante del
lín
enfermo en la toma de decisiones. En nuestra práctica habitual C suele corres-
a
it c al paciente en
ponder a un miembro de la familia. Éste sustituye o representa
las decisiones, basándose en el mejor conocimiento dePrsusác valores y conside-
de
rando qué es lo que mejor se ajusta a sus intereses (figura 5).
a
uí
G
a
st
e en el paciente incompetente
Figura 5.  Toma de decisiones
de
n
ió
ac
ic
bl
Deseos del enfermo
pu bien informado
la
e
sd
de Competente Incompetente
os
añ
5
de Sin Con Voluntades
ás sustituto sustituto anticipadas
m
do
urri
c
ns CONSENSO
tra Mejor interés
an
H
SÍ NO

Tomar CEA
decisión Juez

68 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS

 A la hora de conocer los valores del enfermo incompetente, tanto la Ley
41/2002 como las diferentes leyes promulgadas en distintas comunidades au-
tónomas contemplan las voluntades anticipadas (VA) o instrucciones previas
(IP). El desarrollo normativo de las VA o IP varía en sus contenidos en las
distintas comunidades autónomas (23).
En líneas generales, el contenido de las VA sirve para que cualquier perso-
na pueda expresar o manifestar los objetivos vitales y valores personales que
ayuden a interpretar las instrucciones y a facilitar la toma de decisiones, al dejar .
constancia escrita de sus deseos sobre actuaciones médicas en una situación en ión
ac
que las circunstancias que concurran no le permitan expresar personalmente su liz
a
voluntad. Las VA contemplan las instrucciones sobre el tratamiento —respecto c tu
a
a una enfermedad concreta, presente o futura, o, en general, respecto a interven-
su
ciones médicas acordes con la buena práctica clínica— que tendrán que ser te
n
respetadas por el médico o el equipo sanitario que atienda a esa persona cuando d ie
n
se encuentre en una situación en la que no le sea posible expresar su voluntad. pe
Designan un representante que será el interlocutor válido con el médico tá o el
es
y
equipo sanitario y que estará facultado para interpretar sus valores e instruccio-
nes. Se formalizan por escrito, ante notario; ante un funcionario público; i ca o ante
ín
tres testigos que sean mayores de edad, con plena capacidad deClobrar y que no
a
estén vinculados con la persona otorgante por matrimonio, tunión ic libre o pareja
r ác
de hecho, parentesco hasta el segundo grado o relación patrimonial alguna. La
P
persona otorgante puede modificarlas, sustituirlas doerevocarlas en cualquier
a
momento, siempre que conserve la capacidad legal uí y que actúe libremente.
G
a
Los problemas son más complejos cuando
e st se trata de enfermos sin fami-
de
lia y de los que no se dispone de ningún documento de VA o de ninguna di-
rectriz oral previa. En estas situaciones n
ó se utiliza otro criterio para tomar las
decisiones en el paciente incompetente, a ci un criterio denominado mejor interés,
que viene determinado por el resultadob lic de analizar riesgos y beneficios según
u
pclínica
los criterios de buena prácticala de la comunidad científica médica y lo
e
d es mejor en ese momento.
que la sociedad considera que
d es
os
Si bien el marco jurídico clarifica el proceso de la toma de decisiones, el
proceso no está exento a ñ de problemas, como son:
5
de
• La complejidad en la determinación de la competencia de algunos
á s
enfermos,
m ya que se carece de guías claras acerca de la manera de ha-
cerlo o adecuadamente (75).
r rid
cuLa fluctuación de las preferencias de los pacientes a lo largo del tiem-
s•  Estudio de
n
tra po. En un reciente estudio (76), el 35% de los pacientes mayores de 60 cohortes
a n años con cáncer, insuficiencia cardiaca o EPOC mostraron fluctuació- 2+
H
nes de sus preferencias cuando tenían que decidir acerca de someterse
a terapias agresivas o con riesgos destinadas a prolongar la vida. Aun-
que las variaciones en el estado de salud durante la evolución de la
enfermedad pueden explicar en parte estas fluctuaciones, el estudio
sugiere que, incluso en los pacientes con salud estable, las preferencias
se ven influidas por factores transitorios.

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE CUIDADOS PALIATIVOS 69

 • Los deseos de los representantes o familiares próximos pueden no ser RS de
coherentes con los de las personas enfermas a quienes representan. En estudios de
una revisión sistemática (77) en la que se valoró la precisión de los cohortes
2+
representantes designados por los pacientes o de los familiares próxi-
mos mediante escenarios hipotéticos relacionados con intervenciones
para prolongar la vida, éstos no reflejaron de forma adecuada los deseos
de los pacientes en una tercera parte de los casos. La predicción tam-
poco mejoró en los estudios que valoraban la repercusión de discutir
.
previamente los valores y preferencias con los familiares. Los autores ión
mencionan que, a pesar de estas limitaciones, las predicciones de los ac
liz
representantes o familiares son más precisas y por tanto preferibles a a
c tu
las de los profesionales sanitarios. a
su
• El modelo sanitario actual es de orientación predominantemente pa- nt e
e
ternalista, con una enorme asimetría en los roles de pacientes y profe-
ndi
sionales en la toma de decisiones. pe
t á
es
y
Tomar la decisión i ca
lín
C
Una vez que se han seguido todos los pasos que se han señalado, a las personas Legislación
t ic
involucradas en la relación clínica estarán en mejores condiciones
r ác para tomar LG
una decisión. Una vez tomada la decisión es recomendable P comunicarla a todo
d e
el equipo sanitario y a los familiares del enfermo. ía Si existe consenso dentro
del equipo de profesionales sanitarios, y con elGuenfermo o su representante,
en cuanto al tipo de tratamiento que se debestaseguir, se tomará la decisión. Si
e
existen dificultades a la hora de alcanzardeun consenso, bien por la diferencia
de criterios entre los propios profesionales n
c ió encargados de atender al enfermo,
bien por las discrepancias con el enfermo a o sus representantes, se debería
b lic
valorar la posibilidad de acudir ual Comité de Ética Asistencial (CEA), a un
p
juez, o a otros profesionales que la manifiesten su acuerdo con el enfermo o sus
e
representantes y puedan responsabilizarse
e sd de la situación.
d
En resumen, los oelementos s a tener en cuenta en la toma de decisiones en
a ñ
la fase final de la vida
5 son los que figuran en la tabla 1.
d e
ás
Tabla 1.  Elementos m de la toma de decisiones en la FFV
d o
r i
c ur
  1.  sDeterminación de la situación biológica, psicológica, sociosanitaria y familiar del enfermo.
an
 tr2. Evaluación de los tratamientos en base a la evidencia científica disponible, con los criterios de
an proporcionalidad, futilidad y calidad de vida.
H
  3. Consideración de que la toma de decisiones es un proceso gradual y continuo para el que debe
contarse con la participación del enfermo o de sus representantes.
  4. Garantía de que el proceso de comunicación es el adecuado.
  5. Suministro de una información completa, que incluya las opciones terapéuticas disponibles, sus
beneficios, y los riesgos e inconvenientes esperados.
  6. Evaluación de la competencia del enfermo.

70 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS

   7. En el caso del paciente competente, confirmación de sus deseos y sus preferencias; es recomendable
compartir la información y la decisión con la familia.
  8. En el caso del paciente no competente para tomar una determinada decisión, deberían considerarse
las siguientes opciones, en el orden indicado:
     a) Directrices previas en caso de que las hubiera, consultando con el Registro Nacional de Instrucciones
Previas o con los registros de la comunidad autónoma en la que resida el enfermo.
     b) Deseos previamente expresados por el paciente y recogidos en su historia clínica por el médico
de cabecera o los médicos especialistas hospitalarios, en el caso de que los hubiera.
     c) Representante legal.
     d) Familiares a cargo más próximos. .
ón
  9. En el caso de que al profesional sanitario se le planteen dudas relacionadas con la decisión a
a ci
tomar (idoneidad de las opciones que se proponen, competencia del enfermo, discrepancias con liz
a
tu
el representante, etc.), se recomienda la valoración por otros profesionales expertos o por comités
c
de ética asistencial. a
10. Información de la decisión al equipo sanitario. su
te
11. Registro del proceso de la toma de decisiones en la historia clínica.
ien
12. Marco normativo (anexo 4).
e nd
p
tá
es
y
Resumen de evidencia ca
ni lí
C
LG La Ley 41/2002 recoge el derecho del paciente a sertiinformado, c a y su autonomía para
tomar decisiones acerca de su salud. Establece como c
á titular del derecho de informa-
Pr
ción al paciente, y como forma de transmisiónela verbal, con constancia escrita en la
d
a
historia clínica. Contempla también el derecho
uí a no ser informado, por deseo del
paciente o por necesidad terapéutica. En Gcaso de que el paciente no sea competente
ta
para tomar una decisión, regula el consentimiento es por representación.
d e
LG Los pacientes tienen derecho aónrecibir información completa y continuada, verbal
c i
y escrita, sobre su proceso, incluidos el diagnóstico, el pronóstico y las alternativas
l i ca
de tratamiento. La familia b podrá ser informada en la medida que el paciente lo
permita de manera expresa pu o tácita.
la
e
LG El contenido de elas sd voluntades anticipadas (VA) o directrices previas (DP) sirve
para que cualquier d persona pueda expresar o manifestar los objetivos vitales y
o s
añ
valores personales que ayuden a interpretar las instrucciones y a facilitar la toma
5
de decisiones, al dejar constancia escrita de sus deseos sobre actuaciones médicas
de
en unaá s situación en que las circunstancias que concurran no le permitan expresar
m
personalmente su voluntad. El desarrollo normativo de la Ley 41/2002 en cuanto
o
rr aid VA/DP es variable entre las distintas CCAA.
u
3nsc Los deseos de información están influidos por factores como el contexto cultural
tra (50), la edad o la expectativa de supervivencia; pero no es posible generalizar.
an
H Las demandas de información a medida que avanza la enfermedad son menores
para los pacientes, mientras que crecen en los cuidadores. Los pacientes y los
familiares destacan que la información debe ser sincera, sensible y con margen
de esperanza; y que desean sentirse escuchados de una manera activa por profe-
sionales que muestren empatía, y recibir la información con un lenguaje claro y
de forma gradual (49).

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE CUIDADOS PALIATIVOS 71

 2+ La comunicación eficaz influye en la salud de los pacientes, actuando sobre as-
pectos como el estado emocional, la resolución de los síntomas, la funcionalidad
y el dolor (55).
3 La comunicación puede mejorar la implicación de los pacientes en los cuidados,
reducir el malestar psicológico y transmitir unas expectativas realistas (56).
3 Los profesionales sanitarios tienden a subestimar los deseos de los pacientes de
ser informados y de compartir las decisiones (54; 57; 78). .
ón
1+ Los métodos de información dirigidos a pacientes con cáncer de reciente diag-za ci
li
nóstico y a sus familiares (información escrita, material en audio o video, etc.)
t ua
tienen efectos positivos sobre algunas variables (el conocimiento de la enfermedad,ac
el manejo de síntomas, la satisfacción o la utilización de servicios). Algunas s u in-
t e
tervenciones en pacientes concretos pueden tener efectos perjudiciales en (53).
i
nd
1++ pe
Los programas de entrenamiento intensivos, con técnicas de representación de roles
o pacientes simulados, son efectivos para mejorar las habilidades á
t comunicativas de
es
y
los profesionales de la salud que atienden a pacientes con cáncer (51; 65).
a
n ic
1+ Las intervenciones formativas estructuradas sobre comunicación lí se benefician de
C
sesiones de recordatorio posteriores (66; 67). a
c tic
á
2+ Las preferencias de los pacientes relacionadas con
Pr decisiones terapéuticas pueden
fluctuar con el tiempo (76). de
í a
2++ Las decisiones de los representantes o Glos u familiares próximos pueden no coinci-
dir con los deseos de los enfermos astquienes a representan (77).
e
d e
i ón
Recomendaciones ac
l ic
p ub
C Los profesionales sanitariosla deberían poseer las habilidades necesarias para una
comunicación efectiva e con pacientes y cuidadores, y deberían recibir una forma-
e sd
ción adecuada al d respecto.
o s
√ La informaciónañ y la comunicación deberían basarse en las preferencias expresadas
5
por los pacientes, evitando la interpretación de sus deseos por parte de los pro-
de
ás
fesionales sanitarios.
m
D Es o importante que los profesionales sanitarios muestren explícitamente su dispo-
r rid
u nibilidad para escuchar e informar.
n sc
traB Las necesidades de información y las preferencias del enfermo deben valorarse
a n regularmente.
H
D Las noticias relevantes, como el diagnóstico, no deberían retrasarse, respetando
de manera individual los deseos de información de cada paciente (incluido el
deseo de no ser informado). Deberían ser comunicadas de forma sincera, sensible
y con margen de esperanza. Este tipo de información ha de proporcionarse en un
lugar cómodo, tranquilo, con privacidad y sin interrupciones.

72 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS

 B La información verbal puede acompañarse de otros métodos de información de
refuerzo, como la información escrita. Los métodos deben basarse en preferencias
individuales.
B Las organizaciones sanitarias deberían proporcionar la posibilidad de que los
profesionales que trabajan con pacientes que precisan de CP tengan una formación
adecuada en habilidades para la comunicación. La formación debería ser inten-
siva, basada en escenarios reales y con sesiones posteriores de recordartorio.
n.
D Debería fomentarse la participación de enfermos y cuidadores en la toma de ció
a
decisiones al final de la vida, a través de profesionales adecuadamente entrenadosliz
a
y respetando el deseo de las personas a no tomar parte en las decisiones. ctu
a
D Los profesionales que participan en la toma de decisiones deben aportar su infor-
e
nt
mación clara y suficiente, permitiendo al paciente y a sus familiares eexpresar sus
d i
dudas y temores, resolviendo sus preguntas y facilitando el tiempo nnecesario para
la reflexión. pe
á t
es
D y
Los clínicos deberían facilitar la toma de decisiones ante dilemas éticos en la FFV
c a
i
(limitación del esfuerzo terapéutico, alimentación e hidratación, sedación, etc.),
lín y su familia.
C
teniendo en cuenta los valores y preferencias del enfermo
a
t ic
D Si el paciente no es capaz de tomar decisiones, deberían ác considerarse las siguien-
tes opciones en el orden en el que se presentan: Pr
a) Directrices previas, en caso de quealas de haya.
uí
b) Deseos expresados por el paciente G y recogidos en su historia clínica, en caso
de que los haya. ta
es
c) Representante legal. de
n
d) Familiares a cargo másiópróximos.
ac
D Se recomienda informar al l ic equipo de las decisiones adoptadas y registrar el pro-
b
ceso en la historia clínica. pu
la
D de
En caso de dudassdurante el proceso de toma de decisiones, puede estar indicada
una solicitud dedeasesoramiento a expertos (otros profesionales, Comité de Ética
os
Asistencial, ñetc.).
a
5
d e
ás
m
d o
r i
c ur
ns
rt a
an
H

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE CUIDADOS PALIATIVOS 73

 6.  Control de síntomas

6.1.  Introducción
Las preguntas que se van a responder son:
.
• ¿Cuál es la prevalencia de los distintos síntomas en el paciente en FFV? ón
a ci
• ¿Cuál es la validez de las escalas que valoran la intensidad de los síntomas en el pa-
a liz
u
ciente en FFV? ct a
• ¿Cómo debe ser el uso de fármacos en cuidados paliativos? su
e
nt
ie
nd
pe
6.1.1.  Principios generales del control de síntomastá
es
y
a
Los pacientes en FFV pueden presentar múltiples síntomas, dependiendo ic de
l ín
la naturaleza y el estadio de su enfermedad. En el caso de los C pacientes con
a
cáncer, la localización del tumor, su grado, extensión localtiyc metástasis deter-
c
minan la sintomatología. rá P
d e
Los estudios nacionales sobre prevalencia deasíntomas se refieren sobre
todo a los pacientes oncológicos (1). En estas series, uí el dolor, la astenia y la
G
anorexia aparecen en más del 70% de los pacientes. t a
es
Los estudios sobre prevalencia de síntomas d e en pacientes en FFV presen-
tan una serie de problemas que dificultan i ón su comparabilidad: variabilidad en
ac
la definición de síntomas, uso de diferentes l ic definiciones y escalas (algunas no
u b
validadas), estadio de la enfermedad p (situación de agonía, por ejemplo), pre-
sencia de enfermedad oncológica, l a tipo de profesional que recoge la informa-
ción, ámbito de la atención s de(unidad especializada o atención primaria), etc.
de
s
o (79) estudió la prevalencia de síntomas en pacientes
Una reciente RS
añ
RS de
oncológicos y no 5oncológicos (ver tabla 2), ordenando los 11 síntomas más estudios de
de aparece con una elevada frecuencia en todos los tipos de
frecuentes. Elsdolor prevalencia

pacientes. má
3
o
r rid
u
nsc
tra
a n
H

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE CUIDADOS PALIATIVOS 75

 Tabla 2.  Prevalencia de síntomas según tipo de paciente en CP

Insuficiencia Enfermedad
Síntomas* Cáncer SIDA EPOC
cardiaca renal

Dolor 35%-96% 63%-80% 41%-77% 34%-77% 47%-50%

N = 10.379 N = 942 N = 882 N = 372 N= 370

Depresión 3%-77% 10%-82% 9%-36% 37%-71% 5%-60%

N = 4.378 N = 616 N = 80 N = 150 N = 956
.
ón
Ansiedad 13%-79% 8%-34% 49% 51%-75% 39%-70%
a ci
N = 3.274 N = 346 N = 80 N = 1.008 N = 72 liz
a
Confusión 6%-93% 30%-65% 18%-32% 18%-33% —ac
tu
N = 9.154 N=? N = 343 N = 309 su
te
Astenia 32%-90% 54%-85% 69%-82% 68%-80% ien73%-87%
N = 2.888 N = 1.435 N = 409 N = 285
e nd N = 116
p
Disnea 10%-70% 11%-62% 60%-88% 90%-95% tá 11%-62%
N = 10.029 N = 504 N = 948 es
N = 372 N = 334
y
a
Insomnio 9%-69% 74% 36%-48% ic
55%-65% 31%-71%
N = 5.606 N = 504 N = 146 lín N = 150 N = 351
C
Náuseas 6%-68% 43%-49% 17%-48%cti
ca — 30%-43%
N = 9.140 N = 689 rá
N = 146
P
N = 362
ed
Estreñimiento 23%-65% 34%-35% 38%-42% 27%-44% 29%-70%
a
N = 7.602 N = 689 uíN = 80 N= 150 N= 483
G
Diarrea 3%-29% 30%-90% st
a 12% — 21%
N = 3.392 N = 504 e
e N = 80 N= 19
d
ó n
Anorexia 30%-92%
N = 9.113
ci
51%
Nca= 504
21%-41%
N = 146
35%-67%
N = 150
25%-64%
N = 395
i
u bl
* Porcentaje y número total de pacientes pevaluados por cada síntoma.
la
e
esd
d
La evaluación de los síntomas,
o s como se ha comentado en la introducción de
ñ
la GPC, tiene que arealizarse de una forma global en el contexto donde se
realiza la atención, 5 y teniendo en cuenta sus repercusiones en la persona y en
de
ás
su entorno familiar. Es importante señalar que la valoración de la importancia
de los síntomas m puede diferir entre la persona que los sufre y los profesionales
o
rr id
que la atienden (80).
cu
sEs
a n necesario que la valoración sea multidisciplinar. Existe abundante
tr
literatura que demuestra que los médicos (oncólogos, médicos de familia,
a n
H médicos de unidades especializadas, etc.) valoran de forma más imprecisa que
otros profesionales, personal de enfermería o personal auxiliar, la intensidad
de los síntomas de sus pacientes.
La forma en que se recogen los síntomas es importante. La búsqueda inten-
cionada de síntomas a través de preguntas dirigidas sobre lo que preocupa o mo-
lesta al paciente puede favorecer una mejor valoración del conjunto de síntomas.

76 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS

 Los síntomas son cambiantes en el tiempo, debido a la evolución de la
enfermedad, a los efectos adversos de las terapias utilizadas (cirugía, radiote-
rapia, quimioterapia), a la respuesta al soporte paliativo del equipo y a las
propias vivencias del paciente y sus cuidadores. Todo ello determina que la
evaluación y revaluación constante del paciente y de su entorno sea una ne-
cesidad y una característica esencial de los CP.
En la figura 6 se resume el abordaje general de los síntomas.
.
ón
a ci
liz
Figura 6.  Algoritmo de tratamiento de síntomas
a
tu
ac
Valoración multidisciplinar del síntoma y su su
e
repercusión en el paciente y su entorno nt
ie
nd
pe
tá
es
— Historia Clínica y exploración y
ca
ni
— Analítica
— Exploraciones complementarias lí
C
ca
— Interconsultas
ti
r ác
P
de
¿Causa o mecanismo
ía
subyacente tratable?
u
G
ta
SÍ
es NO
de
Tratamiento ci
ón Tratamiento
a
lic
específico
b
sintomático
pu
la
e
sd
de — Preferencias del paciente/entorno
os — Estadio de la enfermedad
añ — Posibles interacciones
5
de
— Efectos secundarios de las intervenciones

ás
— Disponibilidad de medios
m
do
urri
c
ns Monitorizar la respuesta al tratamiento
tra
an
H

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE CUIDADOS PALIATIVOS 77

 6.1.2.  Valoración de síntomas. Uso de escalas
El uso de escalas validadas puede ser una estrategia útil para estandarizar la
evaluación de síntomas y monitorizar la respuesta de una forma objetiva. Esta
práctica, exigible en los ensayos clínicos sobre tratamientos en CP, no se rea-
liza de forma generalizada en nuestro medio. La proliferación de instrumen-
tos, la ausencia de validación de muchos de ellos y, sobre todo, la falta de
estudios sobre su impacto real pueden explicar este hecho. .
ón
Una reciente RS de calidad evaluó 21 instrumentos de medida de sínto- RS de a ci
mas en pacientes con cáncer (81). La revisión no incluyó escalas que medían estudiosade liz
u
un único síntoma, los instrumentos de calidad de vida ni los que valoraban la validación a ct de
su 3
cuestionarios
repuesta tumoral. Las escalas MSAS, Rotterdam Symptom Checklist, Wor-
e
thing Chemotherapy Questionnaire, Oncology Treatment Toxicity Scale yent
i
The Computerized Symptom Assessment Instrument fueron apropiadas para
e nd
la valoración inicial y para el seguimiento. Otros instrumentos adecuados p
t á para
el seguimiento fueron: MDASI; ESAS (Edmonton), SDS CAMPAS-R es y
Condensed MSAS. Entre los instrumentos con cinco o menosa síntomas, y
ic
HADS, Index of Nausea and Vomiting, y MANE fueron apropiados lín para
determinados síntomas o toxicidad. Las escalas Symptom Monitor, C The Cam-
a
t ic
berra Sympton Score Card, Pain and Symptom Assessment
r ác Record, The
Symptom Reporting Tool, y The Symptom Experience P Scale requieren eva-
luación adicional. La valoración de los síntomas por departe de los allegados es
a
importante en pacientes incapaces, pero la fiabilidaduí disminuye, especialmen-
G
te cuando se trata de síntomas psicosociales. sNota se ha evaluado el impacto del
uso de estas escalas en la práctica clínica. e e
d
n
ó
La escala Rotterdam SymptomciChecklist está validada al castellano y
c a
puede ser utilizada en el contexto i de la investigación o en estudios sobre
u bl
evaluación del impacto de los CP p (16). La escala ESAS (Edmonton Symptom
Assessment System) (82) resultal a más apropiada para uso clínico por su sen-
e
sd encuentra actualmente en fase de validación en
cillez. Este instrumento ese
d
España (83). Para máss información, consultar el anexo 2.
o
añ
5
de
6.1.3. Uso ás de fármacos para el tratamiento de
m
o
dsíntomas
rri
en CP
u
nsc
tra principios de un control efectivo de síntomas incluyen (84):
Los Opinión de

a n expertos
H • Elaborar una historia clínica y realizar una exploración detallada que 4
permitan un diagnóstico del mecanismo o causa subyacente de cada
síntoma.
• Tratamiento individualizado.
• Tratamiento de las causas reversibles.
• Informar al paciente y a su familia.

78 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS

 • Valorar las opciones de tratamiento, tanto farmacológicas como no
farmacológicas.
• Simplificar las pautas de tratamiento.
• Monitorizar la respuesta.
En el anexo 5 (vademécum, por síntomas y por fármacos) se recogen los
fármacos más utilizados en CP, su posología, e información relevante.
.
ón
La utilización de fármacos en CP tiene algunas características especiales
que deben tenerse en cuenta (84). Los pacientes con enfermedad avanzada o c i
li za
terminal constituyen una población especialmente vulnerable. Su entorno y a
los diferentes factores psicológicos pueden ejercer gran influencia en su bien- c tu
a
estar físico y en la respuesta al tratamiento farmacológico, respuesta que en su
e
ocasiones será impredecible. nt e
ndi
Estos pacientes son a menudo de edad avanzada, frágiles o con afectación pe
á
multiorgánica y polimedicados, con el consiguiente riesgo de interacciones
est e
yatrogenia. y
i ca
El reto para profesionales y cuidadores consiste en tratar los síntomas lín de forma
efectiva, manteniendo el máximo confort del paciente y minimizando C los efectos
a
t ic complejas.
adversos y los inconvenientes del tratamiento o las pautas muy
ác
Pr
Otro problema frecuente en CP es el uso de fármacos de en indicaciones o con-
diciones de uso distintas a las aprobadas en la ficha í atécnica. En el Reino Unido
u
afecta alrededor del 15% de las prescripciones realizadas G en unidades de CP (84).
s ta
e
A la hora de prescribir un fármaco ene indicaciones o condiciones de uso
d
no autorizadas se debe considerar: ón
i
c ac
• El balance riesgo-beneficioli para el paciente.
p ub
• La solidez de la evidencia la que apoya su uso.
e
d vías o fármacos alternativos y sus ventajas e in-
• La disponibilidad de
d es
convenientes. s
a ño
Para consultar 5 la información sobre aspectos legales, ver anexo 4.
de
ás
m
o
6.1.4.  r ridVías de administración de fármacos en CP
u
nsc
traelección de la vía de administración depende de factores relacionados con
La
n
a el paciente, con el fármaco y de factores de tipo organizativo (disponibilidad
H de formulaciones, recursos humanos, etc.).

La principal vía de administración en CP es la oral (formas líquidas o só-

lidas), ya que es una vía simple, no invasiva y aceptable para los pacientes.

Otra alternativa para el uso de fármacos analgésicos es la vía transdér-

mica, disponible solamente hasta ahora para fentanilo y buprenorfina.

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE CUIDADOS PALIATIVOS 79

 Algunos fármacos, como buprenorfina, pueden administrase por vía
sublingual.

La vía subcutánea (SC) se utiliza con mucha frecuencia para el control

de síntomas como alternativa a la vía parenteral (intramuscular o endoveno-
sa) cuando no es posible utilizar la vía oral. La vía SC es de fácil acceso, se
tolera bien y no requiere hospitalización. Se emplea en medicina paliativa
tanto para la administración de fármacos como para la hidratación de los
pacientes. Además, el uso de infusores permite la mezcla de fármacos y su .
ón
administración simultánea. a ci
a liz
Una barrera para la utilización de la vía SC es la falta de autorización de tu
muchos fármacos de uso habitual para su uso por esta vía, con un desfase entre ac
s u
la actualización de las fichas técnicas y el uso de esta vía de acuerdo con el te
mejor interés del paciente. Por ello, es importante revisar las evidencias acer-ien
d
ca de los fármacos utilizados frecuentemente por vía SC. en p
t á
Una RS examinó la evidencia de la administración de fármacos eysfluidos RS de
y
ca
por vía SC en ancianos. La mayoría de los fármacos fueron utilizados en el distintos
n i tipos de
contexto de los CP. Morfina y la hidratación tienen la indicación lí aprobada
C estudio
y amplia evidencia que lo sustenta. Entre los fármacos no autorizados, a cuen-
t ic 1+/2+/3
tan con buena evidencia (ECA o estudios experimentales ác controlados no
aleatorizados o cohortes) por vía SC: butilescopolamina, Pr ceftriaxona, clor-
promazina, fentanilo, hidromorfona y petidina. Otros de fármacos que cuentan
í a
con estudios observacionales (estudios controlados u
G con posibilidad de sesgo,
estudios retrospectivos o series de casos)stson: a amikacina, buprenorfina,
e
clodronato, gentamicina, ketorolaco, metadona
d e y midazolam. No se encon-
traron estudios para atropina, haloperidol,
i ón levomepromazina, metoclopra-
mida y diazepam, pero existen revisiones a c no sistemáticas que apoyaban su
l ic
uso. No se encontró información b sobre el uso de clonazepam, clorazepato,
furosemida, lorazepam y metilprednisolona. pu Los revisores concluyen que es
la
e
necesario realizar estudiosd con fármacos de uso frecuente por vía SC y que
s
los laboratorios deberían de registrar esta vía en caso de contar con suficientes
datos (85). ñ os
a
5
d e
Para más información sobre la administración de fármacos por vía SC y
la compatibilidad á s de mezclas puede consultarse el anexo 6, así como la direc-
m
o
ción http://www.pallcare.info.
r rid
u
nsc
tra
Resumen de evidencia
a n
H
3 Las escalas MSAS, Rotterdam Symptom Checklist, Worthing Chemotherapy Ques-
tionnaire, Oncology Treatment Toxicity Scale y The Computerized Symptom As-
sessment Instrument son apropiadas para la valoración inicial y seguimiento.
Las de MDASI; ESAS (Edmonton), SDS CAMPAS-R y Condensed MSAS son
apropiadas para el seguimiento (81; 82).

80 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS

 Recomendaciones

D La valoración de los síntomas del paciente en FFV debe ser multidisciplinar, indi-
vidualizada, adaptada al enfermo y su familia y continuada en el tiempo.
D En el caso de que se opte por el uso de escalas de valoración de síntomas, se reco-
mienda el uso de instrumentos validados. En nuestro medio puede utilizarse la es-
cala ESAS. La escala Rotterdam Symptom Checklist (validada en lengua española)
puede ser utilizada en el contexto de la investigación o en estudios sobre evaluación n.
ió
del impacto de los CP. ac
a liz
D Los principios de un control efectivo de síntomas incluyen una valoración indivi- tu
dualizada y, si fuera posible, el tratamiento de la etiología o mecanismo subyacente ac
su
a cada síntoma; una evaluación de los tratamientos farmacológicos y no farmacoló- t e
gicos disponibles; la elección de la pauta de tratamiento más sencilla, i en efectiva y
ndde sus prefe-
pe
cómoda; la información al enfermo y a su familia, y la consideración
rencias. tá
es
D La vía de administración preferente debe ser la vía oral. Cuando y la vía oral no es
i ca
posible, se recomienda utilizar la vía subcutánea. En algunos lí n casos (fentanilo y
buprenorfina) puede utilizarse la vía transdérmica. a C
c tic
á
Pr
de
í a
6.2.  Tratamiento del dolor Gu
a
e st
Las preguntas que se van a responder son:e
d
i ón
• ¿Cuál es la prevalencia del dolor acen la FFV?
l ic
b
• ¿Cuál es la validez de las distintas pu escalas para valorar el dolor?
la
• ¿Cuál es la eficacia de los e distintos analgésicos (analgésicos simples, AINE, combina-
e sd
ciones de los anteriores, d opioides, etc.) y de los fármacos adyuvantes en el dolor?
o s
• ¿Cuál es la eficacia añ de los distintos opioides para el dolor irruptivo?
5
de
• ¿Cuál es la eficacia analgésica de la radioterapia, quimioterapia paliativa, bisfosfona-
á s
tos y calcitonina
m en el paciente oncológico con metástasis óseas?
d o
• ¿Cuál
urri es la eficacia de los fármacos en el tratamiento del dolor neuropático en la per-
c
a nssona en FFV?
tr
a n
H
6.2.1.  Introducción
La International Association for the Study of Pain (IASP) define el dolor
como «una sensación o experiencia desagradable, sensorial y emocional que
se asocia a una lesión tisular verdadera o potencial» (86).

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE CUIDADOS PALIATIVOS 81

 El dolor es uno de los síntomas más frecuentes en los pacientes en FFV.
Puede afectar hasta al 96% de los pacientes con cáncer (79).
Los pacientes pueden presentar dolor debido a su enfermedad (infiltra-
ción tumoral, lesiones nerviosas); como consecuencia de algunos tratamientos
(cirugía, quimioterapia, técnicas diagnósticas), o relacionados con su situación
de inmovilidad y debilidad general (dolores óseos, úlceras, herpes zóster, etc.).
No hay que olvidar otras posibles causas de dolor no directamente relaciona-
das con la enfermedad del paciente (artrosis, etc.). .
ón
a ci
a liz
6.2.2. Principios generales del tratamiento del dolor tu
ac
en CP su
e
nt
d ie
en
El dolor en los pacientes en CP representa algo más que una sensación nociceptiva
e incluye aspectos que tienen que ver con la condición humana, como la persona- p
tá
lidad, la afectividad y las emociones, y las relaciones psicosociales (87). es
y
a
La naturaleza multidimensional del dolor en CP requiere un
n ic modelo de
intervención multifactorial que comprenda medidas farmacológicas, lí psicotera-
C
c a
péuticas y rehabilitadoras, entre otras. Los aspectos psíquicos ti y físicos de dolor
r ác
están íntimamente relacionados. Los tratamientos psicosociales orientados a re-
P
de mientras que los trata-
solver variables de la esfera psicológica mejoran el dolor
ía
mientos dirigidos a la nocicepción tienen efectos psicológicos
u beneficiosos (87).
G
Algunos autores han propuesto el concepto ta de dolor total para referirse
a la suma de la sensación nociceptiva junto eas los aspectos psicológicos, socia-
e
les y espirituales de cada persona (87). n d
ó
a ci
Los profesionales que atienden
b lic a pacientes en CP tienen que tener en
cuenta este hecho, que explica lau variabilidad en la respuesta analgésica a los
p
tratamientos farmacológicos ylano farmacológicos. Los abordajes parciales de la
de
persona con dolor puedensexplicar muchos fracasos en el tratamiento (87).
de
La comunicaciónoscon el paciente y su familia es determinante para el
éxito del tratamiento.añ Proporcionar información adaptada para cada situación
5
sobre el dolor ydela forma de tratarlo, involucrando al paciente en su manejo,
se acompañaáde s una mejor respuesta al tratamiento (88).
m
o
Antes
r rid de iniciar un plan de tratamiento analgésico es necesaria una evalua-
u
ción integral del paciente, teniendo en cuenta su entorno. En la tabla 3 se recogen
nsc
losaprincipios generales que deben guiar la actuación de un equipo profesional.
tr
an La evaluación de la intensidad del dolor se puede realizar mediante una RS de
H
escala validada. Han sido múltiples los instrumentos utilizados hasta ahora. estudios de
Carr (89), en su revisión sistemática, encontró 25 escalas diferentes, aplicando validación
de
el criterio de que al menos fueran empleadas en cinco ECA distintos. La re-
cuestionarios
ciente GPC de SIGN (88), en base a un consenso europeo (90) específico sobre 3
escalas del dolor, recomienda el uso de escalas visuales analógicas (EVA),
escalas numéricas o escalas verbales de clasificación de dolor.

82 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS

 Tabla 3.  Principios generales para atender al paciente con dolor en la FFV

• Evaluar detalladamente el dolor: su intensidad, causas, cronología y repercusiones en el paciente y

su familia.
• Revaluar continuamente la respuesta analgésica, así como la aparición de efectos secundarios de la
medicación.
• Abordar a la persona con dolor y su entorno mediante técnicas psicosociales y tratamientos
analgésicos adecuados.
.
ón
• Comenzar por el escalón analgésico más adecuado según el tipo e intensidad de dolor (posibilidad
de asociar tratamientos adyuvantes).
a ci
• Tratar adecuadamente el dolor irruptivo. a liz
tu
• No usar de forma conjunta opioides potentes y débiles. ac
• Adelantarse a posibles efectos secundarios de los fármacos con medidas preventivas. su
n te
ie respuesta
• Instruir al paciente y a su familia sobre las pautas a seguir en caso de dolor irruptivo,
d
analgésica insuficiente o aparición de efectos secundarios. n
pe
tá
• Impartir instrucciones claras sobre la forma de contacto con el equipo profesional que atiende al
paciente en caso de dudas o problemas con el tratamiento. es
y
• Priorizar la vía oral para la administración de analgésicos.
ca
• Disponer la administración pautada de analgésicos. líni
C
ti ca
r ác
P
El cuestionario específico Brief Pain Inventory (BPI) de o Cuestionario Breve
del Dolor (CBD) en pacientes con dolor de causa í a neoplásica se encuentra
u
validado en castellano e incluye dos dimensiones: G intensidad del dolor e in-
a
st se mide mediante una escala
terferencia en las actividades; cada una de eellas
numérica de 1 a 10 (ver anexo 2). de
n
c ió
En caso de deterioro cognitivo, a una RS reciente (91) concluyó que las
b lic
escalas PACSLAC (Pain Assessment Checklist for Senior with Limited Abi-
pu
lity to Communicate) y DOLOPLUS la 2 son las más apropiadas en esta situa-
ción. Sin embargo, por el smomentod e estas escalas no están validadas en caste-
llano. Estas escalas sedbasan e en la observación del comportamiento del
paciente en un período ñ os breve de tiempo y en la respuesta a la aplicación de
a
5
cuidados (curas, movilizaciones, etc.).
d e
ás
m
o
6.2.3. rridClasificación del dolor
c u
ns
rt a la duración:
Según
an
H • Agudo: producido por estímulos nociceptivos somáticos o viscerales
de inicio brusco y corta duración.
• Crónico: dolor que persiste, sea cual sea su intensidad, más de un mes.
• Irruptivo: dolor de intensidad moderada o intensa que aparece sobre
un dolor crónico. Puede ser de inicio inesperado o previsible (desen-
cadenado por determinadas maniobras conocidas por el paciente).

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE CUIDADOS PALIATIVOS 83

 Según su fisiopatología:
• Dolor somático: se produce por la estimulación de los receptores del
dolor en las estructuras musculoesqueléticas profundas y cutáneas
superficiales. Por ejemplo, el dolor óseo metastático.
• Dolor visceral: causado por infiltración, distensión o compresión de
órganos dentro de la cavidad torácica o abdominal. Es frecuente que
se asocie a náuseas, vómitos y sudoración. También puede tener un
.
componente referido, manifestándose en lugares distantes al órgano ón
que lo origina. a ci
a liz
• Dolor neuropático: causado por lesión directa de estructuras nerviosas, tu
ac
ya sea por invasión directa tumoral, como consecuencia de la quimio- s u
terapia o por infecciones en un paciente debilitado (herpes zóster, etc.). nte
El paciente lo describe como sensaciones desagradables, quemantesdoie
n
punzantes, o como sensación de acorchamiento, hormigueo, tirantez, pe
tá
es
prurito o presión. Puede llegar a ser de difícil control, ya que responde
mal a los analgésicos habituales. y
a
n ic
• Mixto: coexistencia de varios de los mecanismos anteriores lí
C en un mismo
paciente. a
c tic
á
Pr
de
6.2.4.  Eficacia de los tratamientos uí a farmacológicos
G
ta
A pesar de la elevada prevalencia del dolor es en los pacientes en FFV, sobre
todo en los enfermos con cáncer, los resultados de sobre la eficacia del trata-
n
miento analgésico presentan dificultades ió para aplicarlos en la clínica. Los
c ac problemas de validez y aplicabilidad.
ECA recogidos en diferentes RS tienen i
u bl
Los estudios están basados en pocos p pacientes, se realizan durante períodos
cortos de tiempo, con dosiseúnicas la de fármacos en muchas ocasiones, o utili-
d
zando distintas formas para
d es evaluar la eficacia, por lo que algunos resultados
deben tomarse con cautela. En la mayoría de las RS Cochrane no es posible
ñ os
agrupar los resultados a en forma de metaanálisis debido a la heterogeneidad
(92-94). 5
de
s
á analgésica de la OMS ha sido aplicada universalmente, aun-
La escaleram
o
que sus propuestas no han sido evaluadas mediante ECA (88). Sin embargo
r rid
se sabe u que con su uso se consigue un elevado porcentaje de alivio del dolor.
Jadad nsc (95), en base a estudios prospectivos y retrospectivos sin grupo control,
tra
encontró que el alivio del dolor era adecuado entre un 69% y 100% de los
a n
H casos. Otra revisión más reciente, con mayor número de estudios, situó estos
porcentajes entre el 45% y 100% (96). Esta GPC propone basar el tratamien-
to analgésico en la escalera analgésica de la OMS (ver tabla 4).
Algunos autores proponen añadir un cuarto escalón a la escalera anal- Opinión de
gésica de la OMS (97). Este último paso se añadiría en caso de persistencia expertos
del dolor a pesar del uso correcto de la escalera, incluido el uso de la vía 4

84 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS

 subcutánea y de los adyuvantes, y comprendería técnicas instrumentales,
como la administración epidural de opioides, bloqueos simpáticos y otras
técnicas de analgesia quirúrgica.

La administración epidural de analgésicos es una técnica especialmente ECA

controvertida. Esta forma de administración no había sido suficiente evalua- 1+
da hasta fechas recientes (98). En el año 2002 se publicó un primer ensayo
(99) en pacientes oncológicos con dolor refractario, en el que la administración
espinal de morfina se mostró eficaz. Se trata de una técnica que puede valo- .
ón
rarse en estos casos (89; 100). a ci
a liz
Estas medidas deben considerarse en pacientes seleccionados y requieren tu
la participación de unidades especializadas, como las unidades del dolor. Como ac
u
se ha señalado en la introducción, la evaluación de su efectividad no es obje- te s
n
to de esta GPC. ie
nd
pe
tá
es
Tabla 4.  Escalera analgésica de la OMS modificada y
ca
líni
C
ca
Tercer escalón
ti
r ác Opioides potentes
P
de
— Morfina
a — Fentanilo
uí
Segundo escalón — Oxicodona
G
a — Metadona
st
Opioides débiles
e — Buprenorfina
— Codeína e
d
n
— Dihidrocodeína
ó
Primer escalón c i
— Tramadol
a
lic
Analgésicos no opioides
pub Pueden asociarse a los Pueden asociarse a los
fármacos del primer fármacos del primer
— AINE la
— Paracetamol e escalón en determinadas escalón en determinadas
sd situaciones. situaciones.
de
— Metamizol

os
Posibilidad ñde usar coadyuvantes en cualquier escalón según la situación clínica
a y causa específica del dolor.
5
de
ás
m
o d
urri
Primer escalón: corresponde a los analgésicos no opioides (AINE, metamizol
c
y paracetamol). Los AINE y el paracetamol se han mostrado eficaces frente a
a
placebons (92). No se han encontrado diferencias significativas entre los diferen-
tr
n
a AINE (92).
tes
H
Segundo escalón: corresponde a los opioides débiles; en nuestro medio,
codeína, dihidrocodeína y tramadol (101). Las presentaciones disponibles en
España de dihidrocodeína no se adecúan bien a las dosis analgésicas.

Existe un amplio acuerdo sobre la posibilidad de asociar los fármacos del

primer escalón con los fármacos de los escalones siguientes. Sin embargo, la

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE CUIDADOS PALIATIVOS 85

 RS que estudia el papel del paracetamol y AINE (92) asociados a opioides no
encontró datos ni a favor ni en contra de la asociación. Las características del
dolor y una evaluación cuidadosa de cada caso determinan la decisión sobre
el uso de esta asociación. Los AINE son la primera opción en el dolor de
etiología ósea, como es el caso de las metástasis.
Tercer escalón: está constituido por los opioides potentes. El fármaco de
elección es morfina, que puede utilizarse por vía oral tanto de liberación rá-
pida (solución o comprimidos) como de liberación retardada, por vía IM, IV .
ón
o subcutánea (con posibilidad de usarla en bombas de infusión).
a ci
Se debe comenzar con morfina oral cada cuatro horas hasta conseguir GPCua
liz
t
una analgesia adecuada. Una vez alcanzada, puede cambiarse a la dosis equi- a4c
valente de morfina retardada en dos dosis. En caso de no conseguir una anal- e su
t
gesia adecuada es necesario realizar incrementos de dosis del 25%-50%. Enien
d
en
situaciones de dolor estable puede plantearse la utilización de la presentación
p
retardada de 24 horas (88). Una explicación más detallada sobre aspectos tá
prácticos del uso de opioides se presenta en el anexo 7. es
y
a
Metadona se comparó con morfina en una RS y la eficacia ic fue similar RS de ECA
l ín
(93). Esta RS incluyó ECA de breve duración y con diferentes C pautas de do- 1+
a
sificación. it c
c
P rá
Metadona tiene una vida media larga, con el eriesgo de acumulación,
y una respuesta muy variable, lo que dificulta su d
a dosificación. Oxicodona
no aporta ventajas frente a la morfina oral como uí opioide de primera elec-
G
a
ción (102). st e
e d
Fentanilo no es más eficaz que morfina n oral (94). Tiene la ventaja de ECA
la administración en forma de parches i ó transdérmicos, lo que permite su 1+
ac
utilización en caso de dificultades l icpara la deglución (aunque no se ha eva-
b
luado en este caso frente a morfinapu por vía subcutánea), problemas de
cumplimiento o por preferencias la de los pacientes. Su efecto dura 72 horas;
s de
ello dificulta los ajustesede dosis, por lo que no se recomienda en el caso
d
de dolor inestable nioses recomienda iniciar su uso en los últimos días de la
vida (ver anexo 7).añ
5
d e
Buprenorfina puede administrase por vía oral, parenteral y también
ás
mediante administración transdérmica. Su efecto por esta vía también dura
m
o
72 horas.ridExiste menos evidencia sobre su uso y no ha sido evaluada frente a
ur
otros copioides.
ns
tra En la figura 7 se resume el uso de la escalera analgésica en la atención al
an
H paciente con dolor en CP.

86 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS

 H
an
Figura 7.  Algoritmo de tratamiento del dolor en CP

tra
ns
c u
DOLOR

rri
do
m
ás
LEVE MODERADO INTENSO IRRUPTIVO

de
5
er er

añ
Fcos 1 escalón Fcos 2º escalón Fcos 3 escalón

o s
+/- +/-
er er

de
Fcos 1 escalón Fcos 1 escalón

s
de
la
PARACETAMOL CODEÍNA Otros opioides: MORFINA MORFINA rápida

pu
METAMIZOL TRAMADOL FENTANILO 5-10 mg / 4 h y FENTANILO TRANSMUCOSA

bl
ic
AINE OXICODONA 25-50% / día OXICODONA rápida

ac
BUPRENORFINA

ió
n

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE CUIDADOS PALIATIVOS

de
Control dolor Control dolor Dolor controlado Dolor no controlado

es
t
o efectos adversos

a
G
uí
a
SÍ NO SÍ NO

de
Paso a liberación retardada, -Revisar el diagnóstico

Pr
dividir la dosis entre 2 -Valorar tto. con técnicas específicas

ác
CONTINUAR CONTINUAR
t
i
y administrar cada 12 h -Rotación de opioide
ca
C
lí
ni
c
a
y

En cualquier situación valorar TERAPIA ADYUVANTE

es
t
á
pe
nd

DOLOR NEUROPÁTICO METÁSTASIS ÓSEAS HIPERTENSION ENDOCRANEAL – COMPRESIÓN NERVIOSA

ie
nt

ANTIDEPRESIVOS RADIOTERAPIA CORTICOIDES

e

ANTICONVULSIVANTES BISFOSFONATOS
su
ac
tu
a liz
a

87
ci
ón
.
 Efectos secundarios de los opioides

La estimulación de los receptores de opioides es la causa de los efectos sisté-

micos de éstos. Algunos de los efectos secundarios, como la depresión respi-
ratoria o el mareo, desaparecen al producirse tolerancia al fármaco. Otros,
como el estreñimiento, persisten durante el tratamiento.

En una RS (103) sobre los efectos adversos de los opioides en el dolor

.
crónico no maligno, 25% de los pacientes presentaron boca seca; 21%, naúseas ón
a ci
y 15%, estreñimiento. El 22% de los pacientes abandonaron el tratamiento por
a liz
los efectos adversos. tu
ac
En la población con dolor crónico maligno, la incidencia de efectos ad- e su
t
versos es superior. En la tabla 5 se resumen los efectos secundarios más fre-ien
d
cuentes de los opioides (104; 105). en p
tá
es
y
ca
Tabla 5.  Efectos secundarios de los opioides
líni
C
ti ca
ác
Síntomas % Incidencia
Pr
de
Gastrointestinales Náuseas, vómitos 15-30
Estreñimiento a 40-70
uí
Sistema nervioso autónomo G
Xerostomía, retencióna urinaria, hipotensión postural Sin datos
e st
de
Sistema nervioso central Sedación, deterioro cognitivo mioclonias, 20-60
alucinaciones,n delirium, hiperalgesia, convulsiones Sin datos
c ió
Cutáneos Prurito ca 2-10
i
u bl
Hipersudoración Sin datos
p
la
s de
de
Las estrategias terapéuticas
ñ os posibles en el manejo de los efectos adversos de
los opioides son: reducción a de la dosis o supresión del fármaco, cambio de la
5
vía de administración,d e rotación de opioide y tratamiento sintomático de los
efectos adversos. á s La primera de ellas puede ser eficaz siempre que se utilice
m
analgesia alternativa, pero esta situación es poco frecuente. No existen muchos
r i do
estudios r que evalúen la eficacia del cambio de la vía de administración del
s
fármacocu (105) o de la rotación de opioides (106).
n
tra
an El tratamiento sintomático del estreñimiento, el delirium y el prurito se
H
describe en los apartados correspondientes de la presente GPC.

La RS (103) encontró escasa evidencia sobre las medidas eficaces para RS de series
tratar los diferentes efectos secundarios de los opioides. En el tratamiento de casos
sintomático de las náuseas y vómitos se han empleado una gran variedad de 3
fármacos sin que existan estudios comparativos entre ellos.

88 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS

 La familiaridad del clínico con los fármacos, su perfil de efectos adversos e
interacciones con otros fármacos determinan su elección. En nuestro medio, me-
toclopramida, haloperidol o los corticoides pueden ser opciones razonables (103).

No existen ECA que evalúen el tratamiento de las mioclonias producidas

por los opioides. La evidencia se deriva de series de casos; se utilizaron baclo-
feno, benzodiazepinas (diazepam, clonazepam y midazolam) y ácido valproi-
co. Las mioclonias se relacionan con dosis elevadas de morfina, por lo que la
reducción de la dosis es la primera medida que hay que tener en cuenta. .
ón
a ci
a liz
Rotación de opioides tu
ac
En caso de no lograr una analgesia adecuada o ante la presencia de efectos e su
t
secundarios que obliguen a suspender el fármaco, se propone la estrategia deien
d
sustitución del fármaco inicial por un segundo opioide. Esta estrategia no está
pen
evaluada aún en ensayos clínicos. Existen dos revisiones de series detácasos
prospectivas y retrospectivas que mostraron una mejoría con el cambio es de
y
a
opioide (106; 107). Puede ser una alternativa para los efectos secundarios. El
ic
segundo opioide utilizado con mayor frecuencia en ambas RSlínes metadona;
C
su principal inconveniente es la farmacocinética imprevisible a
it c y la variabilidad
en la respuesta, lo que requiere personal experto para suácmanejo. Otras alter-
nativas menos evaluadas pero de más fácil manejo incluyen Pr fentanilo, oxico-
dona e hidromorfona. Fentanilo presenta la ventaja de añadida de su adminis-
a
tración transcutánea. uí
G
a
st
e en la respuesta a los opioides.
Existe una amplia variabilidad individual
e
d
Las tablas de conversión de dosis son orientativas y su uso requiere una valo-
ón
ci
ración cuidadosa, monitorizando la arespuesta individual al tratamiento.
b lic
Al inicio del tratamiento con pu opioides es necesario pautar laxantes; en Opinión de
ocasiones puede estar indicado la pautar antieméticos. En caso de que sea un expertos
e
síntoma de difícil controlese sd puede ensayar el cambio a fentanilo, ya que se ha 4
relacionado con una menor d incidencia de estreñimiento (108; 109).
o s
añ
5
de
Analgésicoss adyuvantes
á
m
Los analgésicoso adyuvantes son fármacos cuya principal acción no es la anal-
rid
ECA
gésica,urpero que funcionan como tales en algunos tipos de dolor. En CP se 1+
c
ns para potenciar el efecto de los analgésicos, habitualmente de los
utilizan
a
tr
opioides, para disminuir la dosis de los mismos, o en cuadros de dolor com-
a n
H plejos (110). Su uso es casi obligado en el dolor neuropático o en las metásta-
sis óseas dolorosas. También se emplean para tratar la comorbilidad del pa-
ciente en CP; por ejemplo, antidepresivos para la depresión o ansiedad
asociada al dolor.

Esta opción terapéutica la componen un grupo muy heterogéneo de fárma-

cos. En la tabla 6 se resumen los más utilizados, con sus principales indicaciones.

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE CUIDADOS PALIATIVOS 89

 Tabla 6.  Analgésicos coadyuvantes para el tratamiento del dolor

Fármacos Indicaciones

Antidepresivos • Dolor neuropático* (tricíclicos, duloxetina)

Tricíclicos: amitriptilina, imipramina • Dolor asociado a depresión o ansiedad
Inhibidores de la recaptación de serotonina-
noradrenalina (IRSN): duloxetina, venlafaxina
Inhibidores selectivos de la recaptación de
serotonina (ISRS): fluoxetina, paroxetina, sertralina,
.
ón
citalopram
Otros: trazodona
a ci
Anticonvulsivantes • Dolor neuropático* a liz
tu
Carbamazepina, gabapentina, pregabalina
ac
Anestésicos locales • Dolor neuropático* su
e
Lidocaína, capsaicina nt
• Dolor musculoesquelético (capsaicina)
e
n di
pe
Antagonistas de N-metil-D aspártico • Disminución dosis de opioides
Ketamina • Dolor neuropático refractario
á
st
e
Corticoides • Astenia, anorexia, y compresión medular,
Dexametasona, metilprednisolona, otros a
SCS, metástasis
ic óseas, aumento de
lín
presión intracraneal, obstrucción intestinal
C
Relajantes musculares ca
• Dolor imusculoesquelético
t
Ciclobenzapirina, metocarbamol, baclofeno c
• Espasmos
á musculares
Pr
Benzodiazepinas** eAnsiedad asociada al dolor**
• 
d
a
Bisfosfonatos uí • Útiles en caso de metástasis óseas ***
Pamidronato, ácido zoledrónico G
t a
es
de
Radioisótopos • Útiles en caso de metástasis óseas ***
Estroncio-89, lexidronam, samario-153 n
ció
* Ver sección Dolor neuropático;   ** ver seccióna Ansiedad;   *** ver sección Dolor óseo metastático.
ic
SCS: síndrome de compresión medular. bl
pu
la
d e
Aunque el uso de adyuvantes
d es está muy extendido, no existen muchos ensayos
clínicos que hayan estudiado su eficacia en CP. En muchos casos se cataloga como
ñ os
adyuvantes a fármacos a de uso habitual para el tratamiento de los múltiples sínto-
mas que presentan 5los pacientes. Esta es una de las razones que explican la varia-
de
s
bilidad en losáfármacos adyuvantes en la literatura sobre CP (110).
m
o
El tratamiento de los síntomas también mejora el dolor, sin que pueda sa-
r rid
u seguridad si es por un efecto analgésico independiente del fármaco. Por
berse ccon
ns los corticoides son ampliamente utilizados en CP por su acción antiin-
ejemplo,
tra
a nflamatoria y tienen como resultado un alivio de síntomas, entre ellos el dolor.
H
En la RS de la AHRQ del año 2004 (89) se localizaron 17 ECA sobre el RS de ECA
uso de fármacos adyuvantes en pacientes con cáncer, entre ellos trazodona, 1+
amitriptilina, metilfenidato, fenitoína o ketamina; no se encontró ningún ECA
sobre los corticoides. Un ECA posterior (111) sobre el uso de los corticoides
como terapia añadida a los opioides puso de manifiesto la necesidad de mayor
investigación en esta área.

90 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS

 Ketamina es una anestésico general que tiene efecto analgésico central por
producir un bloqueo del receptor N-metil aspártico. Una RS Cochrane estudió
el efecto de ketamina (112) como tratamiento adyuvante a morfina. La RS se-
leccionó dos ECA. En uno de ellos, ketamina se administró de forma intratecal
a 20 pacientes, a dosis de 1 mg/kg; en el otro se utilizó la vía IV a dosis de 0,25-
0,5 mg/kg en 10 pacientes. En ambos estudios ketamina se mostró eficaz. Los
efectos secundarios son frecuentes: delirio, alucinaciones, etc. Estos efectos
pueden ser más frecuentes en pacientes en CP, por lo que su uso debe limitarse
.
a casos seleccionados y su manejo a personal experto en el uso del fármaco. ón
a ci
Las pruebas que apoyan el uso de fármacos adyuvantes en CP provienen Series deliz
a
fundamentalmente de estudios realizados en otros contextos distintos (110; casos
c tu
113); incluso en éstos, la evidencia sobre la eficacia analgésica de fármacos a3
su
como los relajantes musculares es escasa y contradictoria (110). te
ien
e nd
Terapias alternativas y complementarias p
á
est
Acupuntura: una RS (114) y un informe de la Agencia Andaluza y de Eva- RS de ECA
luación de Tecnologías Sanitarias (115) abordaron este tema. Ambos c a inclu- 1+
l í ni
yeron dos ECA sobre la auriculopuntura en el tratamiento del C dolor en pa-
cientes con cáncer sin que puedan extraerse resultados concluyentes. c a
ti
r ác
Musicoterapia: la RS de la Cochrane (116) que estudió P el efecto analgésico
e
de la música en el dolor en general incluyó también destudios en pacientes con
a
dolor oncológico. Encontró un efecto estadísticamente uí significativo en el alivio
G
del dolor y en la necesidad de analgesia, pero tde a importancia clínica incierta.
es
Aromaterapia y masaje: la RS Cochrane de (117) estudió ambas interven-
ciones en pacientes con cáncer. Concluyen ón que existe limitada evidencia sobre
a ci
su eficacia en la ansiedad en los pacientes en CP, sin hallazgo de pruebas su-
b lic
pu
ficientes respecto a su efecto sobre el dolor.
l a
Otros tratamientos: diferentes revisiones encontraron escasa evidencia
s de
sobre otros tratamientosecomo la relajación muscular o la hipnosis (89; 118).
d
o s
Otra RS (119) reciente evaluó los efectos de la meditación y del masaje en
añ
pacientes en la FFV. 5 Aunque en algunos ECA se señalan efectos positivos sobre
de
el dolor y otrassvariables, como la ansiedad, los sesgos en la selección de los pacien-
tes y en los diseñosá de los estudios dificultan la generalización de estos hallazgos.
m
o
id
Larrevaluación de todas estas terapias constituye un área de futura inves-
c u
tigación también en el campo de los CP.
ns
rt a
an
H
6.2.5.  Dolor neuropático
No existen ECA realizados específicamente en pacientes en CP con dolor RS de ECA
neuropático. Por ello se requiere extrapolar los hallazgos de estudios realiza- 1+
dos en otras poblaciones (88), fundamentalmente en la neuropatía diabética
y en la neuralgia postherpética.

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE CUIDADOS PALIATIVOS 91

 Existe evidencia consistente sobre la eficacia de los antidepresivos tricí-
clicos. Amitriptilina es el más estudiado (113; 120). Los antiepilépticos (car-
bamazepina, gabapentina, pregabalina) (121; 122) también se han mostrado
eficaces. Existe evidencia sobre la eficacia de los opioides (123; 124). Una RS
específica sobre el dolor neuropático en la diabetes (125) mostró una mode-
rada eficacia de los opioides en estos pacientes.

Capsaicina tópica, aplicada a concentraciones de 0,075% 4 veces/día, es

moderadamente eficaz en el dolor neuropático, pero presenta problemas de .
ón
tolerancia local (125; 126). Puede utilizarse asociada a otros tratamientos o a ci
en caso de fracaso de la terapia inicial. a liz
tu
ac
Lidocaína tópica puede utilizarse, pero su eficacia es más controvertida
su
(120), por lo que constituye una alternativa en caso de fracaso de las opciones t e
en
anteriores. di n
pe
Un ECA (127) comparó la combinación de morfina con gabapentina á
st
ECA
frente a cada uno de los monocomponentes en pacientes con neuropatía e dia- 1+
y
bética o neuralgia postherpética. El alivio del dolor fue mayor con c a la asocia-
i
lín
ción; los efectos adversos más frecuentes de la combinaciónCfueron estreñi-
miento, sedación y boca seca. c a
i t
r ác
Ante la sospecha de un dolor de origen neuropático P en un paciente
d e
en FFV, los antidepresivos tricíclicos son la primera a opción. En caso de
intolerancia pueden utilizarse los antiepilépticos. uí Cuando el paciente pre-
G
senta un dolor asociado que requiere analgesia s ta con opiodes, éstos son la
e
primera opción. Puede contemplarse la d e asociación de morfina con gaba-
pentina. n
ió
c ac
i
u bl
p
6.2.6.  Dolor irruptivo la
e
e sd
d
El fármaco más utilizado o s es morfina por vía oral, aunque esta práctica no se ECA
ha evaluado mediante añ ECA. Hasta hace poco, la presentación utilizada en 1+
5
nuestro medio ha de sido morfina en comprimidos, mientras que en otros países
se ha utilizado s
á en forma de solución oral. Esta última presentación ya está
m
disponible o en España. La dosis recomendada de morfina en el dolor irruptivo
es 1/6 de r ridla dosis total diaria de morfina.
u
nsc
tra Recientemente se ha desarrollado una preparación de fentanilo especí- RS de ECA
n
a fica para el dolor irruptivo (fentanilo oral transmucosa), que ha sido evaluada 1+
H
en una RS (128). Esta publicación incluye los estudios de búsqueda de dosis
del fármaco y el único ECA comparativo frente a morfina oral. La RS no
realiza metaanálisis, pero demuestra la eficacia del fentanilo oral transmuco-
sa. El estudio que lo compara con la morfina oral (129) muestra un alivio más
rápido del dolor con fentanilo, pero con los inconvenientes de la dificultad en
el ajuste de las dosis y de su elevado coste.

92 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS

 6.2.7.  Dolor óseo metastásico
El dolor es la causa más común de presentación de las metástasis óseas. Se
estima que dos tercios de las metástasis radiológicas cursan con dolor. Las
metástasis óseas son muy comunes en las neoplasias de próstata, mama y
pulmón. Además del alivio del dolor, el tratamiento de las metástasis óseas
tiene como objeto la prevención de complicaciones, como la hipercalcemia,
las fracturas y las lesiones neurológicas (sobre todo la compresión medular .
ón
maligna). La elección del tratamiento más adecuado exige su evaluación sobre
a ci
todas las variables anteriores.
a liz
tu
Los tratamientos disponibles para las metástasis óseas, además de la ac
analgesia (según la escalera analgésica con énfasis en la utilización de AINE), s u
t e
son los bisfosfonatos, la radioterapia, la quimioterapia, los radioisótopos y lasen
i
técnicas quirúrgicas. No existen comparaciones directas entre las diferentes
e nd
opciones. p
á t
es
La quimioterapia depende del tumor original. Las pautas usadas y habi-
c a
i
tualmente en los tumores de mama y próstata alivian el dolor asociado a las
lín tipos de qui-
metástasis óseas. No es objeto de esta GPC profundizar en los C
a
mioterapia o en las técnicas quirúrgicas. it c
c
rá
Calcitonina no se ha mostrado eficaz en el dolore Pmetastásico (130).
d
La eficacia de los bisfosfonatos en pacientesucon
a
í metástasis óseas ha sido RS de ECA
G
objeto de dos RS (131; 132). Existen tambiéntarevisiones específicas en cáncer 1+
de próstata (133) y de mama (134). es
de
n
La RS de Wong (131) se centró exclusivamente ió en el alivio del dolor. In-
cluyó a 3.582 pacientes, algunos ECA c acen enfermos con cáncer de mama, prós-
i
tata y mieloma múltiple y 10 ECA u blen población con diferentes tipos de cáncer,
p
éstos últimos en estadio más avanzado la de la enfermedad. El tratamiento con-
d e
siguió un alivio del dolor ys disminución del consumo de analgésicos.
de
s
La revisión de Ross
a ño (132) incluyó pamidronato por vía IV, ácido zole- RS de ECA
drónico IV, etidronato oral y clodronato oral en cáncer de mama, mieloma 1+
5
múltiple, próstata de y población mixta. Los bisfosfonatos redujeron las fracturas,
[OR 0,65 (IC ás
m 95%: 0,55 a 0,78)], la necesidad de radioterapia y la hipercalce-
mia; peroidno o la compresión medular maligna (CMM) o la necesidad de cirugía
r r
cu
ortopédica. Los bisfosfonatos por vía IV fueron más eficaces que los orales
ns
enaaumentar el tiempo hasta el primer evento óseo. No se observaron dife-
t r
rencias entre pamidronato y ácido zoledrónico.
an
H
En la revisión específica de Pavlakis sobre cáncer de mama, más recien-
te y con más estudios, los bisfosfonatos (pamidronato, ácido zoledrónico,
ibandronato, clodronato) redujeron en un 17% el riesgo de cualquier evento
óseo (nuevas metástasis, fracturas patológicas, necesidad de radioterapia,
aparición o progresión del dolor). Pamidronato IV (90 mg cada 3-4 semanas)
y ácido zoledrónico (4 mg cada 3-4 semanas) fueron los más eficaces. En un

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE CUIDADOS PALIATIVOS 93

 ECA que comparó ácido zoledrónico con pamidronato (135), en los análisis
de subgrupos efectuados a posteriori en mujeres con lesiones líticas y en las
que recibían tratamiento hormonal, los resultados fueron más favorables para
el ácido zolendrónico. No obstante, los autores de la revisión (134) concluyen
que estos datos no permiten afirmar la superioridad de ácido zoledrónico
frente a pamidronato.
La RS sobre cáncer de próstata incluyó 10 ECA (1.955 pacientes) con
clodronato (siete ECA) pamidronato, etidronato y ácido zoledrónico. La tasa .
ón
de respuesta al dolor fue del 27,9% con los bisfosfonatos frente al 21,1% del
a ci
grupo control, [OR 1,54 (IC 95%: 0,97 a 2,44)]; y los eventos óseos disminu-
a liz
yeron con el tratamiento, [OR 0,79 (IC 95%: 0,62 a 1,00)]. tu
ac
La duración del tratamiento tiene que ser al menos de seis meses. Este su
hecho es determinante para la selección de pacientes. Los bisfosfonatos oralesen
te
i
se asociaron a efectos secundarios gastrointestinales, mientras que el pami-
e nd
dronato y ácido zoledrónico produjeron más reacciones agudas. p
á t
es
La radioterapia paliativa ha sido objeto de varias RS (136; 137), y actuali- RS de ECA
c a
zadas a través de una publicación reciente (138). En ellas se estudia i tanto la 1+
lín
eficacia de la radioterapia paliativa como el esquema terapéutico C (simple
c a
frente a fraccionada). La revisión de McQuay mostró una i tasa de respuesta
ct
completa al dolor del 25% con radioterapia, comparadarácon la teórica del 1%
P
sin tratamiento (137). de
íau
La revisión de Chow (138) incluyó siete nuevos G ECA. La tasa de respuesta,
a
definida como el alivio de al menos el 50% del
e st dolor, fue similar con la dosis
única (58%) y con dosis múltiples (59%).eLa necesidad de retratamiento fue
d
superior con radioterapia simple (20%), óen n comparación con la fraccionada (8%).
i
No se observaron diferencias estadísticamente ac significativas en las tasa de frac-
l ic
turas (3,2% con radioterapia simple b frente a 2,8% con la fraccionada) ni en las
de compresión medular maligna pu(2,8% frente a 1,9%). Los efectos secundarios
la
no se describieron en todosdelos estudios. En dos estudios hubo más efectos se-
s
cundarios en el grupo de dlae terapia fraccionada. La RS no permite identificar qué
s
subgrupo de pacientesño se beneficia más de la terapia fraccionada.
a
5
de
La utilización de radioisótopos ha sido evaluada en tres RS: la publicada en RS de ECA
1999 por McQuay
á s (136) y las más recientes de Roqué (139) y Finlay (140); esta 1+
m
última se realizó en el contexto de la elaboración de una GPC canadiense.
o
rid
r
La
s cu revisión de Roqué incluyó cuatro ECA (325 pacientes), la mayoría
conancáncer de próstata. Tres de los ECA utilizaron estroncio-89 y uno lexi-
tr
dronam. El tratamiento mostró una tendencia a la mejoría del dolor sin mo-
a n
H dificaciones en nuevos eventos óseos (como fracturas o CMM). Los efectos
secundarios más frecuentes fueron la trombocitopenia y sobre todo leucope-
nia [RR 4,56 (IC 95%: 1,22 a 17,08)].
La RS canadiense utilizó unos criterios de selección más amplios e inclu-
yó también ECA en fase II. La mayoría de los estudios se realizaron en pa-
cientes con cáncer de próstata resistente al tratamiento hormonal (80%-90%),

94 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS

 cáncer de mama y de pulmón con múltiples metástasis óseas. La revisión no
realizó metaanálisis. El estroncio-89 y el samario-153 se mostraron modera-
damente eficaces.

En base a estos hallazgos, se concluye que es necesaria una mayor inves-

tigación antes de proponer el uso de radioisótopos como primera línea del
tratamiento de las metástasis óseas.

En la figura 8 se resume el tratamiento de los pacientes con metástasis .

óseas dolorosas. ón
a ci
a liz
tu
Figura 8.  Tratamiento de los pacientes con metástasis óseas dolorosas ac
su
e
nt
ie
nd
pe
Paciente con met stasis
seas confirmadas y dolor
tá
es
y
ca
Analgesia comenzando
líni
por AINE C
ti ca
r ác
Evaluaci n de la extensi Pn,
tipo de tumor y prondstico
e
í a
u
G
ta
es
Pron stico > 6 meses de
Trat. oncol gico n
ó Disponibilidad Pron stico ��� meses
espec fico a ci
Efectos secundarios Trat. oncol gico
Bisfosfonatos l ic Contraindicaciones espec fico
Radioterapia pub Preferencias Radioterapia
Radiois topos la
sde
de
o s
añ
Fracaso del tratamiento:
5 fracturas, CMM
de
ás
m
do
rri
Valorar cirug a
c u
ns
tra
an
H
Resumen de evidencia

3 Con la escalera analgésica de la OMS se logra un control adecuado del dolor en

un porcentaje que oscila entre el 45% y el 100 % de los pacientes oncológicos,
aunque no ha sido evaluada con ECA (95; 96).

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE CUIDADOS PALIATIVOS 95

 1+ No existen evidencias que apoyen o desaconsejen la asociación de opioides con
AINE (92).
1+/3 Los fármacos adyuvantes son eficaces en el tratamiento del dolor en los pacientes
en CP (89; 110).
1+ Fentanilo oral transmucosa es igual de efectivo que morfina oral para el dolor
irruptivo (128) (129).
1+ Existe evidencia controvertida y escasa sobre la eficacia de las terapias alternati- ón.
ci
vas en el tratamiento del dolor en CP (89; 115-118). za i
al
1+ tu
Los antidepresivos tricíclicos (amitriptilina) (113; 120), los antiepilépticos c(car-
a
bamazepina, gabapentina, pregabalina) (121; 122) y los opioides (123-125)
su son
eficaces en el alivio del dolor neuropático. t e
n
d ie
1+ Metadona, oxicodona o fentanilo no son más eficaces que morfina n oral para el
tratamiento del dolor en los pacientes en CP (93; 94; 102). pe
tá
es
1+ Existe limitada evidencia de que el tratamiento combinadoy de fármacos con dis-
a
tintos mecanismos de acción pueda mejorar la respuesta n ic al tratamiento, aumen-
lí
tando también los efectos adversos (127). C
a
ic
tasociada
1++ Calcitonina no mejora el dolor ni la morbilidad ác a las metástasis óseas
(130). Pr
de
í a
1++ La radioterapia es eficaz en el alivio deludolor y la morbilidad asociada a las me-
tástasis cerebrales (136-138). G
s ta
e
1++ La radioterapia en dosis única es de similar a la fraccionada en el alivio del dolor
asociado a metástasis óseas, iriesgo ón de fracturas y compresión medular, con un
ligero aumento en la necesidad a c de retratamiento (138).
b lic
1++ Los bisfosfonatos son peficaces u en el alivio del dolor y en la disminución de las
l a
complicaciones asociadas a las metástasis óseas (131;134). Estos hallazgos son
s de
más consistentese para el cáncer de mama (131) y, en menor medida, para el de
d
próstata (133). o s
añ
1++ Pamidronato 5 IV y acido zoledrónico IV son más eficaces que el resto de bisfos-
fonatos deen el alivio de la morbilidad asociada a las metástasis óseas (131; 133).
á s
1+ Los mradioisótopos son moderadamente eficaces en el alivio del dolor asociado a
o
r id metástasis óseas (139).
rlas
u
nsc
tra
an
H
Recomendaciones

D En la atención al dolor en CP se recomienda realizar una evaluación integral del

dolor, teniendo en cuenta su origen, etiología, intensidad y repercusión sobre el
enfermo y su familia.

96 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS

 D El equipo de profesionales que trata el dolor en CP debería instruir e involu-
crar al paciente y a su familia en el correcto uso de las medidas analgésicas
propuestas.
C En la valoración del dolor pueden utilizarse escalas validadas para la cuantificación
del dolor. Se recomienda el uso de escalas visuales analógicas (EVA) o el Cues-
tionario Breve del Dolor (CBD).
D Se recomienda utilizar la escalera analgésica de la OMS junto a fármacos adyu-
n.
vantes, si fuera necesario, en el tratamiento farmacológico del dolor. Se deben ció
a
utilizar los fármacos según la intensidad del dolor y la comorbilidad de cada pa- liz
ua
ciente. ct a
D La administración de analgésicos debería ser pautada. Se debe monitorizar su la
t e
respuesta al tratamiento y adecuar la dosis de forma individualizada.
e n
i
nd
A pe analgesia.
Morfina oral es el tratamiento de elección en el tercer escalón de
tá
B Los antidepresivos tricíclicos son los fármacos de elección en esel dolor neuropáti-
y
co. En caso de intolerancia o contraindicación, pueden utilizarse a anticonvulsivan-
n ic
tes (gabapentina). Los opioides pueden utilizarse en el lí dolor neuropático, y son
C
la primera opción a considerar en caso de dolor asociado a de otra etiología que
t ic
ác
requiera un nivel de analgesia con dichos fármacos. Cuando la respuesta al tra-
Pr
tamiento es insuficiente, se pueden asociar fármacos con distintos mecanismos de
de adversos.
acción, monitorizando la respuesta y los efectos
a
uí
B Morfina es el fármaco de elección en el G
s ta dolor irruptivo (1/6 de la dosis total diaria
por dosis). El tratamiento alternativo e es fentanilo oral transmucosa.
de
B Las terapias alternativas no constituyen n un tratamiento de primera línea para el
c ió
dolor en pacientes en CP. ca
i
u bl
D Los pacientes con metástasis p óseas dolorosas deberían recibir analgesia conforme
a la escalera de la OMS, la comenzando por los AINE.
e
e sd
B La radioterapiad es el tratamiento de elección en las metástasis óseas dolorosas.
ñ os
B a
En los pacientes con metástasis óseas dolorosas y pronóstico superior a seis meses,
5
dependiendo
d e del tipo de tumor y de su extensión, se recomienda utilizar los bis-
á s
fosfonatos (pamidronato y ácido zoledrónico).
m
o
B rLos
r id radioisótopos no deberían utilizarse como primera línea del tratamiento de
u las metástasis óseas, aunque podrían ser útiles en casos seleccionados, como
nsc
pacientes con cáncer de próstata con fracaso del tratamiento hormonal, o cáncer
tra
an de mama o pulmón con contraindicación de radioterapia, quimioterapia y bis-
H fosfonatos.

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE CUIDADOS PALIATIVOS 97

 6.3.  Astenia, anorexia-caquexia y deshidratación
Las preguntas que se van a responder son:

• ¿Cuál es el tratamiento más adecuado de la astenia en la persona en FFV?

• ¿Cuál es el tratamiento más adecuado de la anorexia-caquexia en la persona en FFV?
• ¿Cuál es el tratamiento más adecuado de la deshidratación en la persona en FFV? .
ón
a ci
a liz
tu
ac
6.3.1.  Astenia y anorexia-caquexia su
e
ent
i
nd
Se entiende por astenia el estado que incluye cansancio ante mínimos esfuer-
zos, disminución de la capacidad funcional, sensación de debilidad definida pe
t á
es
como la sensación anticipada de incapacidad de iniciar cualquier actividad,
disminución de la capacidad de concentración, alteración de la memoria y y
labilidad emocional (141). i ca
lín
C
La anorexia, definida como falta de apetito, y la pérdida a
t ic de peso pueden
acompañar a la astenia en estos pacientes. ác
Pr
La caquexia es el cuadro de desnutrición y pérdida de de peso que puede
í a
asociarse a la astenia, sobre todo en la fase final udel paciente en CP.
G
t a
Hasta el 80% de los pacientes oncológicos e s con enfermedad avanzada
puede presentar caquexia, debido a los dcambios e metabólicos que ocasionan
n
tanto las sustancias secretadas por elctumor ió como la respuesta inmunológica
c a
al mismo (142). i
u bl
p
la
Astenia e
e sd
d
La astenia es el síntoma o s más frecuente en CP; puede presentarse hasta en el
90% de los casos (79). añ
5 Son muchos los factores implicados y pueden aparecer
en diferentes momentos de en un mismo paciente (ver tabla 7).
á s
La asteniam puede tener un componente subjetivo individual muy im- Opinión de
d o
portante. i
rr Es necesario que el equipo tenga en cuenta que cada paciente
expertos
u
sc adaptar sus actividades a su nueva situación. Una correcta comuni-
precisa 4
n
tra
cación, apoyo y consejo por parte del equipo puede reducir la carga que
a n
supone la disminución de la capacidad funcional para el paciente y sus cui-
H dadores.

El segundo paso es la valoración y, en la medida de lo posible, el trata-

miento de las causas de la astenia (tabla 7).

En muchos casos no se identifica ninguna causa tratable. Las terapias que

pueden utilizarse pueden ser farmacológicas y no farmacológicas (143).

98 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS

 Tabla 7. Factores relacionados con la astenia en
los pacientes en cuidados paliativos

• Dolor
• Anemia
• Infecciones
• Quimioterapia y radioterapia
• Depresión, insomnio y ansiedad
.
• Síndromes paraneoplásicos ón
• Caquexia a ci
a liz
• Fármacos
tu
• Trastornos metabólicos ac
su
• Morbilidad asociada: insuficiencia cardiaca, EPOC, etc. e
nt
ie
nd
pe
t á
De acuerdo con los resultados de una revisión que incluyó 15 estudios es (cinco ECA
ECA), el ejercicio físico, sobre todo el aeróbico, mejoró la astenia y (143). Se 1+
i ca
incluyeron programas domiciliarios y ambulatorios, pero fueron lín pocos los
estudios realizados en pacientes con cáncer avanzado. El ejercicio C requiere
c a
t i
una cuidadosa selección de los pacientes y disponer de la cinfraestructura ade-
r á
cuada. P
de
Las intervenciones psicosociales también seíahan mostrado útiles en el
u
tratamiento de la astenia. G
a
e st
La evidencia sobre la eficacia de laeterapia farmacológica es escasa y ECA
d
ónmás investigación. No existe ninguna
constituye un área en la que se requiere 1+
i
c utilizados en la astenia. Eritropoyeti-
revisión sistemática sobre los fármacos
l i ca
na y darbepoetina se han utilizado
p ub en los pacientes con insuficiencia renal y
en los oncológicos con anemia, la sobre todo en la producida por quimioterapia.
Una RS Cochrane (144) evaluó e su eficacia en pacientes oncológicos, muchos
e sd
de ellos en tratamiento con d quimioterapia. Eritropoyetina y darbepoetina son
eficaces en la disminución o s de las necesidades de transfusión y en la mejora de
la calidad de vida,5sin añ afectar a la supervivencia y con un aumento de eventos
tromboembólicos. de
á s
m
Los corticoides (prednisona 20-40 mg/día o dosis equivalente) han sido
o
utilizados rr id ampliamente, aunque son muy pocos los ECA realizados (145).
u
nsc
tra
a n
H Anorexia y caquexia
La evaluación de la anorexia requiere un trabajo conjunto con el enfermo y
su familia, del que la buena comunicación es un componente esencial. El
equipo tiene que tener en cuenta el significado cultural y social de la falta de
apetito y de las dificultades en la alimentación. En la RS de Shargge (146),
basada sólo en artículos publicados en lengua inglesa, se examinó el significa-

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE CUIDADOS PALIATIVOS 99

 do social y cultural de la pérdida de apetito y de las dificultades en la alimen-
tación para pacientes y cuidadores. Estos últimos los consideran de mayor
importancia y trascendencia que los propios pacientes.

La evidencia que evalúa las intervenciones se recoge en varias RS reali-

zadas con enfoques diferentes (147-149).

Una RS Cochrane mostró que acetato de megestrol (AM), a dosis de RS de ECA

.
ón
40-800 mg/día, es eficaz para aumentar el apetito y la ganancia de peso en 1++
c i
pacientes con enfermedad avanzada y diagnóstico clínico de anorexia y ca-
li za
quexia. La RS incluyó 4.123 pacientes con cáncer, SIDA y otras enfermeda- a
des crónicas. La mediana de duración de los estudios fue de 12 semanas. El c tu
a
RR para el aumento del peso fue 2,79 (IC 95%: 1,56-5,00); para los pacientes su
e
con cáncer, RR 3,09 (IC 95%: 1,68-5,69) y una diferencia de peso de 3,56 kg nt
i e
(IC 95%: 1,27-5,85). No se observó efecto sobre la calidad de vida. Los efec-
e nd
tos secundarios fueron los siguientes: impotencia, edema en miembros pinfe-
tá
riores, trombosis venosa profunda e intolerancia gastrointestinal, aunquees sólo
en el caso de los edemas se alcanzó una diferencia estadísticamente y signifi-
i ca
cativa. lín
C
c a
En el subanálisis que comparó acetato de megestrolct con corticoides no i
á
hubo diferencias entre ambas medidas en la mejoría Pr del apetito o en el
peso. de
í a
u
G
La RS de Yavuzsen se basa en 55 ECA t(148) a sobre la eficacia del trata- RS de ECA
miento farmacológico en la anorexia, pérdida es de peso y astenia. Sus resultados 1+
son consistentes con los de la revisión nCochrane de con respecto al acetato de
megestrol. c ió
a
b lic
Los corticoides metilprednisolona pu (32-125 mg/día), prednisolona (10
l a
mg/día) y dexametasona (3-8 mg/día) son también eficaces en la mejora del
s de
apetito y en el aumento de peso.
de
o s
Respecto a otros añ fármacos, la evidencia es escasa y con resultados con- ECA
5
de ciproheptadina, pentoxifilina y melatonina, por lo que no
tradictorios para 1+
pueden realizarse ás recomendaciones sobre su uso. Respecto al sulfato de hi-
m
dracina, laoRS incluyó cinco ECA donde sólo en uno de ellos se mostró eficaz,
d
por lo que
urri se desaconseja su uso.
c
a ns
tr Los psicoestimulantes como metilfenidato o modafinilo requieren una ECA
n
a mayor evaluación en esta indicación (145). En un ECA, tanto metilfenidato 1+
H
como placebo se asociaron a una mejora en la astenia, sin que se observaran
diferencias significativas entre ambos tras una semana de tratamiento. En
ambos grupos la intervención se acompañó de llamadas telefónicas diarias por
parte de enfermería. Los autores concluyen que se requieren estudios de mayor
duración y que se debería explorar el efecto de las llamadas telefónicas de
enfermería como intervención terapéutica (150).

100 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS

 Resumen de evidencia

1+ El ejercicio aeróbico adaptado mejora la astenia en los pacientes en CP (143).

1+ Los corticoides son eficaces en el tratamiento de la astenia y anorexia en pacien-
tes en CP (147-149).
1++ Acetato de megestrol es más eficaz que placebo e igual que los corticoides en la
mejora el apetito y en el peso (147-149).
.
ón
1+ Los tratamientos farmacológicos con pentoxifilina, ciproheptadina o melatoninaaci
muestran resultados contradictorios en el tratamiento de la anorexia-caquexia a liz
tu
(147-149).
ac
1+ Hidracina no es eficaz en el tratamiento de la anorexia-caquexia (147-149). su
t e
i en
d
pen
Recomendaciones tá
es
y
D La evaluación inicial por parte del equipo ante un paciente i ca con astenia, anorexia-
caquexia incluye la identificación y, si es posible, el lítratamiento n de las causas
C
desencadenantes; el consejo sobre actividades diarias; a reposo y sueño adaptados
c tic
a cada situación, y una exploración de las expectativas y creencias sobre la ali-
Prá
mentación de los pacientes y cuidadores. e
d
a
A En casos seleccionados en los que la anorexia uí sea un síntoma predominante se
puede ensayar un tratamiento farmacológico, G teniendo en cuenta los síntomas
s ta
acompañantes, las interacciones farmacológicas e y los posibles efectos secundarios
de la medicación. de
n
c ió
A En caso de necesidad de itratamiento a farmacológico, los corticoides, en primer
b lc
lugar, y el acetato de megestrol, como segunda opción, son los fármacos de elec-
pu
ción. No se recomienda la el uso de hidracina. Se requieren más estudios con me-
tilfenidato. d e
s
de
ñ os
a
5
d e
6.3.2.  Deshidratación
ás
m
d o
La correcta i
r hidratación del paciente en CP es una medida de soporte básica
c
si tenemos ur en cuenta el desgaste que supone la evolución de la enfermedad y
ns
rt atratamientos.
los
an
H La necesidad de aporte de fluidos por vía parenteral puede plantearse en
las fases muy avanzadas de la enfermedad y puede constituir una decisión
difícil de tomar (151).
Las creencias y expectativas de los pacientes, cuidadores y profesionales sobre
los beneficios del aporte de fluidos en esta fase tienen un peso determinante en la
decisión. Para ello es necesario examinar los posibles beneficios y riesgos.

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE CUIDADOS PALIATIVOS 101

 Existen dos RS (152; 153) que han evaluado la relación entre el aporte
de fluidos y los síntomas de los pacientes en CP. La evidencia es escasa, dado
que no existen ECA ni suficientes estudios prospectivos.
Existe una revisión narrativa reciente (154) que examina las diferentes
formas de hidratación: intravenosa, subcutánea y rectal. La hipodermoclisis
ha sido evaluada también en una RS publicada en 1997 (155) y actualizada en
el año 2004 (156).
n .
La revisión de Viola (152) estudió la relación entre la hidratación del RS de ió
paciente y el aporte de fluidos en la fase terminal en cualquier contexto de la estudios a c
a liz
atención sanitaria, la mayoría en oncología. La revisión se basó en seis estudios observacio-
tu
(532 pacientes) de mediana calidad con un pronóstico vital variable. La me- ac
nales
u 3
joría en algunos de los síntomas comúnmente atribuidos a la deshidratación e s
t
(como la sed, la sequedad de boca o la confusión) con el aporte de líquidosien
d
no pudo demostrarse de forma consistente. Una de las razones es que estos
pen
tá
síntomas tienen una etiología multifactorial en CP y la hidratación del pacien-
te es sólo una de ellas. es
y
a
ic
ln
La confusión producida por los opioides se relaciona con ísituaciones de Opiniones de
bajo aporte de fluidos. La posibilidad de aumentar las secrecionesC pulmonares, expertos
ca
la insuficiencia cardiaca congestiva y la necesidad de sondactiurinaria que puede 4
suponer la sobrecarga de volumen deben tenerse en cuenta r á en esta situación
P
(154). d e
a
uí
La revisión de Burge (153) exploró los aspectos G socioculturales y simbó- RS de
t a
s
licos del aporte de fluidos y el papel del cuidador
e en la hidratación y en la estudios
d e
alimentación. Coincide con la revisión anterior, al mantener las mismas dudas observacio-
n nales
ió de líquidos.
sobre la relación entre síntomas y aporte
c 3
l i ca
Para tomar decisiones sobrebla hidratación parenteral existe amplio con-
senso sobre la necesidad de una pu buena comunicación del equipo con la per-
la
sona enferma y su familia, dexplicando e la evidencia existente sobre sus venta-
jas e inconvenientes (154). e sHay que tener en cuenta que en algunas situaciones
d
esta medida puede suponer o s el ingreso hospitalario.
añ
Al igual quee 5en el tratamiento de la anorexia-caquexia, resulta obligada
d
la exploración ás de las creencias sobre el significado de la hidratación para el
paciente y su m
d o familia.
r i
Otra
c ur cuestión que también puede influir en la decisión del uso de la vía
ns
parenteral es la elección del método más apropiado. En CP puede utilizarse
rt a
la administración endovenosa de líquidos o la subcutánea (hipodermoclisis).
an
H En la tabla 8 se resumen las ventajas e inconvenientes de este método (154).
La evidencia sobre el uso de la hipodermoclisis está recogida en dos RS RS de ECA y
(155; 156), que incluyen ECA realizados con pacientes de edad avanzada, series de
algunos en el contexto de los CP. La eficacia de la vía SC es comparable a la casos
1+/3
intravenosa. La hipodermoclisis requiere soluciones con electrolitos y salinas.
Las soluciones sin electrolitos no pueden usarse por esta vía (155). Se puede

102 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS

 administrar de forma continua durante 24 horas a un ritmo de 40-60 ml/hora, noc-
turna (80 ml/hora) o mediante infusión en bolos de 500 ml/hora 2 ó 3 veces/día.

Tabla 8.  Ventajas e inconvenientes de la hipodermoclisis

Ventajas Inconvenientes

.
ón
• Bajo coste. • No es válida para la administración rápida.
• Menor necesidad de supervisión. • El volumen máximo a administrar son 3 litros/día
a ci
• Se puede mantener 5-7 días. pero requiere dos accesos simultáneos (situa- liz
a
• Inserción menos dolorosa y uso más cómodo
ción poco frecuente). tu c
a fre-
• Edema y reacciones cutáneas locales (poco
que la vía IV.
cuentes). su
• Posibilidad de uso domiciliario o en instituciones
n te
• Posible riesgo de hemorragia en epacientes con
cerradas sin necesidad de ingreso hospitalario. i
trastornos de la coagulación. nd
• Ausencia de tromboflebitis y menor incidencia e
p de los profesio-
• Falta de conocimiento y pericia
de efectos locales.
tá
nales sanitarios sobre la stécnica.
• Ventajas en pacientes agitados, ya que se evi- e
y
ca
ta necesidad de nuevos abordajes venosos por
i
lín
autoretirada del catéter.
C
a
c tic
á
Pr
de
Existe una tercera alternativa a la endovenosa e hipodermoclisis, la vía rectal. Series de
Ha sido descrita sólo en series de casos y permite laíaadministración de líquidos casos
u
de forma intermitente cada 4 horas; puede aser G una alternativa en caso de 3
t
es
imposibilidad de uso de cualquier otra vía (154).
de
n
ió
Resumen de evidencia ac
ic
bl
pu
3 Existe escasa evidenciala que relacione el aporte de fluidos con el alivio de síntomas
d e
como boca seca, sed
s y estado confusional (152; 153).
de
1+ o
La hipodermoclisiss es una alternativa válida a la administración de líquidos por
vía endovenosaañ (154).
5
de
ás
m
Recomendaciones o
r rid
u
D nsc La vía oral es de elección para el aporte de líquidos; siempre que se pueda debe
tra evitarse el uso de la vía parenteral.
a n
H
D La administración de líquidos por vía parenteral requiere una valoración indivi-
dualizada, sopesando ventajas e inconvenientes. Esta valoración debería incluir
las expectativas sobre la administración de fluidos del paciente y su familia.
B Si se opta por la rehidratación parenteral, puede considerarse en primer lugar la vía
subcutánea, siempre que se cuente con los medios necesarios y personal preparado.

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE CUIDADOS PALIATIVOS 103

 D En caso de imposibilidad de las vías SC y endovenosa, puede considerarse el uso
de la vía rectal.
√ En caso de optar por la rehidratación parenteral fuera del ámbito hospitalario, la
hipodermoclisis es la primera opción que debe considerarse.

6.4.  Síntomas respiratorios ón

.
a ci
Las preguntas que se van a responder son: a liz
tu
ac
su
• ¿Cuál es la eficacia de los opioides y de los tratamientos adyuvantes en el tratamiento
e
de la disnea? nt e
i
• ¿Cuál es la eficacia del oxígeno en el tratamiento de la disnea? e nd
p
á
st
• ¿Cuál es el tratamiento más adecuado de la tos en la persona en FFV?
e
y
• ¿Cuál es el tratamiento más adecuado de la obstrucción de la a
ic vena cava superior?
lín
C
a
it c
ác
6.4.1. Disnea Pr
de
í a
Según la American Thoracic Society, la disnea se udefine como una experiencia
G
subjetiva de molestia para respirar que consiste
s ta en sensaciones cualitativa-
mente distintas que varían en intensidad.ePara e los pacientes, la disnea es tan
difícil de sobrellevar como el dolor (157). d
n Su prevalencia en CP es elevada;
puede alcanzar el 85% en los pacientes c ió con ICC y más del 90% entre los pa-
a
cientes con EPOC (79). b lic
pu
Se deben tratar las causas la reversibles de la disnea que tienen tratamien-
e
e sd
to específico, como la insuficiencia cardiaca, la exacerbación de la EPOC y el
asma, el broncoespasmo, d las arritmias cardiacas, la anemia, el derrame pleural
ñ
o pericárdico, la infección os bronquial, el embolismo pulmonar o el síndrome
a
5
de la vena cava superior (158).
de
En muchas s
á ocasiones, el uso de broncodilatadores mejora la disnea del
m
paciente dcon o obstrucción reversible de la vía aérea (159).
r ri
cu radioterapia y la quimioterapia pueden ser útiles en la disnea produ-
sLa
n
tra por afectación neoplásica pulmonar primaria o metastásica. La evaluación
cida
n
a de estas dos medidas en esta situación no es objeto de esta GPC.
H

Valoración de la disnea

En pacientes en CP se recomienda, en general, valorar la intensidad de los Opinión de

síntomas relatada por el paciente. Puede utilizarse una escala visual analógica expertos
para valorar la intensidad de la disnea o la efectividad de los tratamientos. La 4

104 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS

 correlación entre hipoxia y disnea es baja, y la corrección de la disnea es más
compleja que la de la hipoxia. En general no se recomienda el uso rutinario de
pruebas (radiografía de tórax, gases, pulsioximetría, etc.) (157).
Una revisión sistemática valoró la validez y fiabilidad de las escalas exis- RS de
tentes para evaluar la disnea en CP, fundamentalmente en el contexto de la estudios
investigación (160). Numeric Rating Scale (NRS), la escala de Borg modifi- observacio-
nales
cada, The Chronic Respiratory Questionnaire Dyspnoeia Subscale (CRQ-D)
2+/3
y Cancer Dyspnoea Scale (CDS) parecen las más adecuadas, pero se requie- .
re mayor investigación. Las escalas analógicas visuales han sido también ión
ac
evaluadas, aunque requieren mayor tamaño muestral para valorarlas. liz
tua
ac
Medidas generales su
n te
e
Las medidas generales son: mantener la habitación fresca, usar ventiladores,
ndi
pe
evitar irritantes —como el humo— o permanecer pocas personas en la habitación.
á
En caso de ataque agudo de disnea es importante acompañar al enfermost(157).
e
y
ica
Oxígeno lín
C
a c
Una RS valoró la utilidad del oxígeno para aliviar la disnea en c tireposo en pacientes RS de ECA
con enfermedad avanzada de cualquier causa (161), e incluyó r á cinco estudios con 1+
P
un total de 83 pacientes. La mayoría de los pacientes tenían d e hipoxia; se incluyeron
a
estudios en cáncer de ovario, de pulmón, y en EPOC. uí La revisión concluye que
G
hay evidencia débil de que el oxígeno puede mejorar
s ta la disnea en reposo en pa-
cientes seleccionados, pero se desconoce qué epacientes son los que pueden bene-
e
dpacientes
ficiarse. Un único estudio (N = 38) incluyó n sin hipoxia, y tanto el oxíge-
no como el aire fueron eficaces, por lo que c ió no hay evidencia concluyente que apoye
a
lic
el uso del oxígeno en pacientes sinbhipoxia. La inclusión de pacientes con EPOC
pu
también puede influir en los resultados. Otro ensayo que incluyó 33 pacientes con
la
cáncer sin hipoxia tampoco mostró e diferencias entre oxígeno y aire en la reducción
de disnea en esfuerzo (test e sald caminar seis minutos).
d
o s
añ realizada por un grupo de expertos en medicina pa-
Otra revisión (162) RS de
liativa analizó los5estudios sobre la eficacia de oxígeno para tratar la disnea distintos
en pacientes con de tipos de
s EPOC, cáncer avanzado e insuficiencia cardiaca.
á estudio
m
do
• Pacientes con EPOC (la mayoría son ensayos pequeños con diseño 1+/2+
r r i
cruzado): el oxígeno muestra resultados contradictorios en la disnea
s cuen reposo, y mejora de la disnea de esfuerzo en comparación con aire.
n
tra La respuesta entre distintos pacientes es muy variable.
an
H • Pacientes con cáncer (la mayoría son ensayos pequeños con diseño
cruzado): algunos pacientes con cáncer avanzado pueden beneficiarse
del oxígeno, pero no hay evidencia que permita predecir qué pacientes
se van a beneficiar.
• Pacientes con insuficiencia cardiaca. Existe insuficiente evidencia para
ofrecer recomendaciones.

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE CUIDADOS PALIATIVOS 105

 Opioides
Un metaanálisis sobre la eficacia de los fármacos opioides en la disnea en RS de ECA
enfermedades avanzadas (163) encontró que estos fármacos son efectivos 1+
por vía oral y parenteral, con una mejora de unos 8 mm (en una escala
visual analógica de 100). Existe insuficiente evidencia acerca de su utilidad
por vía nebulizada. La revisión incluyó 18 estudios, la mayoría cruzados;
los resultados en el subgrupo de pacientes con EPOC no difirieron del
resto. Los opioides estudiados fueron morfina, dihidrocodeina y diamor- .
ión
fina. Los efectos adversos descritos fueron los habituales (somnolencia, c
li za
náuseas, vómitos, mareo y estreñimiento). No hay evidencia de que pro- a
duzcan efectos perjudiciales sobre los gases arteriales o sobre la saturación c tu
a
de oxígeno. Un ensayo posterior (164) confirmó los beneficios de morfina su
en el tratamiento de la disnea en EPOC, cáncer y otras enfermedades nte
ie
respiratorias. nd
pe
t á
Fármacos adyuvantes: fenotiazinas, benzodiazepinas y corticoides es
y
sistémicos i ca
lín
C
Un reciente informe (165) encontró un total de siete ensayos a
t ic controlados (seis RS de ECA
aleatorizados y uno no aleatorizado) para estos fármacos c 1+
Prá en pacientes con
cáncer. Encontró evidencia de efectividad para prometazina, y evidencia
contradictoria para otras fenotiazinas en dos pequeños de ensayos. La revisión
a
uí
concluye que prometazina puede utilizarse como G fármaco de segunda línea
ta a éstos.
cuando no pueden utilizarse opioides, o añadido
es
Encontró cuatro ensayos con benzodiazepinas de (alprazolam, diazepam,
n
clorazepato y midazolam). En general, c ió no se observó alivio de la disnea con
a
estos fármacos. Un ECA comparó b lic la eficacia de morfina, midazolam y la
asociación de ambos en 101 apacientes pu con enfermedades en estadios muy
l
avanzados (166). Una mayor e proporción de pacientes presentó mejoría de la
disnea en el grupo de ladeterapia sd combinada respecto a las monoterapias. No
s
hubo diferencias en lao intensidad de la disnea.
añ
La disnea puede 5 coexistir con síntomas como ansiedad o pánico en estos
de
pacientes. ás
m
d o
r i
c ur
ns
Tabla 9.  Fármacos para la disnea en pacientes terminales (adaptado de Gallagher) (157)
rt a
an Fármacos de primera línea Fármacos adjuvantes
H
Pacientes en tratamiento con opioides: Prometazina : 25 mg/8-12 h o a demanda.
aumentar la dosis en un 25%-50%. Clorpromazina: 7,5-25 mg VO o SC cada 6-8 h, o
a demanda.
Pacientes que no toman opioides: Benzodiazepinas (si ansiedad o pánico asociado):
Morfina: 2,5-5 mg VO cada 4 h. lorazepam 0,5-1 mg cada 4-12 h, o a demanda, u
Oxicodona: 2,5-5 mg VO cada 4 h. otra BDZ.

106 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS

 No se encontraron estudios con corticoides sistémicos.
Sin embargo, los corticoides son útiles en la disnea en determinadas si- Series de
tuaciones: EPOC, asma, enfermos oncológicos con problemas obstructivos de casos
la vía aérea de causa tumoral o en la linfangitis carcinomatosa (158). En la 3
tabla 9 se presentan los fármacos utilizados en el tratamiento de la disnea.

En la figura 9 se resume el tratamiento de la disnea en el paciente en CP.

.
ón
Figura 9.  Algoritmo del tratamiento de la disnea en el paciente en CP a ci
a liz
tu
ac
DISNEA su
e
nt
ie
nd
CAUSA TRATABLE?
pe
tá
es
y
ca
NO SŒ
líni
C
ica
tO
á+c 2
Valorar O2 Valorar
+
Pr
Tto. SINTOM TICO e ESPECŒFICO
Tto.
d
a
uí
G
MORFINA R PIDA t a Broncoespasmo → broncodilatadores, corticoides,
No tomaba opioides: S tomaba opioides: e es etc.
Insuficiencia cardiaca → diur ticos, digoxina, etc.
2,5-5 mg VO / SC ↑50% la dosis diaria d
Dosificar cada 4 hió
n Anemia → transfusi n
Derrame pleural → drenaje
ac Neumotorax → drenaje
ic
bl TEP → anticoagulaci n
pu Insuf. respiratoria restrictiva → ventilaci n no
NO CEDE laCEDE invasiva

sde
Asociar PROMETAZINAs
de
(u otra fenotiazina) ño
No tomaba opioides S tomaba opioides
BZD si ansiedad 5
a
de
MORFINA ↑la dosis un 25%-50%

ás
a demanda
m
do
urri
c
a ns
t r
Ventilación no invasiva en pacientes con enfermedades
anneurológicas motoras
H
Una GPC (167) ha revisado la evidencia acerca de la ventilación no invasiva Estudios
en pacientes con enfermedades neurológicas motoras tratados en su domicilio observacio-
nales y
mediante dispositivos de presión positiva. Existe evidencia procedente de series de
estudios observacionales y series de casos de que la ventilación no invasiva casos
puede aliviar los síntomas, prolongar la supervivencia y mejorar la 2+/3

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE CUIDADOS PALIATIVOS 107

 calidad de vida en pacientes con enfermedades neurológicas motoras en es-
tadios avanzados (la mayoría de los estudios incluyen pacientes con capacidad
pulmonar limitada y un pronóstico de vida corto). Sin embargo, no todos los
pacienes la toleran ni la desean. La decisión de utilizar la ventilación no inva-
siva es muy compleja y debe discutirse con el enfermo y su familia. Debería
realizarse por profesionales con entrenamiento adecuado.

Manejo de la disnea severa en las últimas horas de vida .

ón
a ci
Es importante que el médico esté presente. Se recomienda administrar opioi- liz
a
des por vía parenteral (IV, SC o infusión continua); se pueden administrar
c tu
además fenotiazinas. Pueden requerir sedación (157). La asociación de mida- a
su
zolam con morfina puede ser de utilidad (166). te
ien
e nd
Resumen de evidencia p
tá
es
y
2+ a
Existen distintas escalas para evaluar la disnea en CP, cutilizadas fundamental-
n i
lí estudios para seleccio-
mente en el contexto de la investigación; se requieren más
C
nar la más adecuada (160). a
c tic
á disnea en pacientes seleccionados
Pr
1+ Hay evidencia de que el oxígeno puede mejorar la
con cáncer y EPOC, pero se desconoce qué pacientes de son los que pueden beneficiar-
se más. La mayoría de los estudios incluyen í a pacientes con hipoxia (161; 162).
u
G
a
1+ Los opioides por vía oral o parenteral
e st son fármacos eficaces en el tratamiento de
la disnea en enfermedades avanzadas.
de Existe insuficiente evidencia por vía nebu-
lizada (163; 164). n
ió
c ac
i
bl
1+ En pacientes con cáncer, prometazina es eficaz para el alivio de la disnea. La evidencia
para otras fenotiazinas espucontradictoria o no existe. Las benzodiazepinas no son efica-
ces, salvo en la fase muy la
d e avanzada de la enfermedad (midazolam) como terapia añadi-
da a la morfina (166). s No se encontraron ECA para corticoides sistémicos (165).
de
2+/3 La ventilación ñ osno invasiva puede aliviar los síntomas, prolongar la supervivencia y
a
mejorar la5 calidad de vida en pacientes con enfermedades neurológicas motoras en
e
d avanzados. Sin embargo, no todos los pacienes la toleran ni la desean.
estadios
ás
3 Los m
d o corticoides producen alivio de la disnea en pacientes con obstrucción tumo-
r i
c ur ral de la vía aérea o linfangitis carcinomatosa, EPOC y asma (158).
ns
rt a
an
H Recomendaciones

D Deben tratarse de forma específica las causas reversibles de la disnea, como la

insuficiencia cardiaca, la exacerbación de asma o EPOC, las arritmias cardiacas,
la anemia, el derrame pleural o pericárdico, la infección bronquial, el embolismo
pulmonar o el síndrome de la vena cava superior.

108 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS

 D Se recomienda valorar la intensidad de los síntomas relatada por el paciente.
B En ausencia de evidencia adecuada que permita predecir qué pacientes pueden
beneficiarse más del tratamiento con oxígeno para aliviar la disnea, se recomien-
da valorar la continuidad del tratamiento según la respuesta individual.
A Los opioides por vía oral o parenteral son fármacos de primera elección en el
tratamiento de la disnea.
B Prometazina puede utilizarse como fármaco de segunda línea cuando no pueden ón.
i
utilizarse opioides, o añadido a éstos. No se recomienda el uso de benzodiazepi-zac
li
nas para la disnea, salvo en situación de ansiedad o pánico, o en las fases muy
t ua
avanzadas de la vida como terapia añadida a la morfina (midazolam). ac
su
D Los corticoides están indicados en caso de disnea producida por te EPOC,
asma,
obstrucción tumoral de la vía aérea o linfangitis carcinomatosa. ien
e nd
p
tá
es
6.4.2.  Tos y
ca
líni
La tos está presente en el 4%-86% de los pacientes con cáncer C de pulmón y
c a
t i
r ác
en el 23%-37% en otros cánceres. En los pacientes con enfermedades crónicas
pulmonares no malignas puede presentarse en el 59%Pde los casos (158).
de
ía CP puede ser productiva
Al igual que en la población general, la tos uen
G
o no productiva. El tratamiento afecta a ésta última, ya que la tos productiva
s ta
e
favorece la eliminación de secreciones bronquiales (168).
de
Los pacientes oncológicos puedenónpresentar tos debida a diferentes cau-
ci
ca
sas, relacionadas o no con su enfermedad principal (ver tabla 10).
li
b
pu
la
depaciente con cáncer avanzado (modificado de 169; 170)
Tabla 10.  Causas de tos en el
s
de
Relacionadas
s
o con el tumor No relacionadas directamente con el tumor
añ
• Masa tumoral e 5 • Goteo postnasal
• Derrame pleural d • IECA y otros fármacos
á s
• Derrame pericárdico • Asma
m
• Atelectasias
d o • EPOC
r i
ur
• Obstrucción de la vena cava superior • Bronquiectasia
c
• Infecciones • Tromboembolismo pulmonar
ns
rt aFístulas
• 
respiratorias
en el esófago o en las vías • Insuficiencia cardiaca
• Reflujo gastroesofágico
a n
H • Linfangitis carcinomatosa • Irritación timpánica
• Complicaciones de la radioterapia y
quimioterapia

La primera medida en el abordaje de la tos en CP es el tratamiento, en la

medida de lo posible, de sus causas.

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE CUIDADOS PALIATIVOS 109

 En los casos de tos primaria producida por cáncer de pulmón, el trata-
miento específico con quimioterapia y sobre todo con radioterapia (171) es
una medida de probada eficacia (172).

En algunos casos de neoplasia de pulmón distintas de la de células pe-

queñas, la braquiterapia puede ser una opción a considerar si persiste la tos a
pesar de la radioterapia paliativa (173).

En muchas ocasiones es necesario el tratamiento farmacológico. Existen .

múltiples series de casos que describen la tasa de respuesta al tratamiento con ón
a ci
diversos antitusígenos, la mayoría pacientes con cáncer de pulmón (74; 172).
a liz
Como en muchas otras áreas de los CP son muy pocos los ECA realizados. tu
ac
Los antitusígenos pueden clasificarse, por su acción, en central (opioides su
y no opioides) o periférica (acción directa o indirecta) (169) (ver tabla 11). nte
ie
e nd
p
s
Tabla 11.  Clasificación de los antitusígenos según grupo y mecanismo deeacción
tá
y
i ca
Central línPeriférica
C
Opioides ca i Directa
áct
•  Folcodina* Pr
•  Levodropropizina
•  Dextrometorfano de
•  Benzonatato*
a
uí
•  Codeína
•  Dihidrocodeína G
•  Morfina ta
•  Hidrocodona* es
de
No opioides ión Indirecta
ac
•  Clobutinol* lic •  Cromoglicato sódico
•  Cloperastina pub •  Antihistamínicos
la •  Broncodilatadores

sde
de
* No comercializado en España.

o s
añ
5
de
No todos los opioides han sido evaluados en el tratamiento de la tos en CP;
s
es el caso de áfentanilo, hidromorfona y oxicodona.
m
o
id
Larrelección del fármaco y de las vías de administración depende de la Series de
situación u
c individual del paciente, de los efectos secundarios o interacciones, casos
y tdea nsla experiencia de uso en CP. En caso de precisar un opioide puede op- 3
r
a n
tarse por dihidrocodeína (174). Morfina es el fármaco de elección en presen-
H cia de dolor o disnea asociados a la tos.

Como alternativa, puede utilizarse levodropropizina, que es igual de ECA

eficaz que la dihidrocodeína pero produce menos somnolencia (175). 1+

Cromoglicato sódico se ha mostrado eficaz en la tos en pacientes con ECA

cáncer de pulmón resistentes a tratamiento convencional (176). 1+

110 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS

 En caso de tos resistente a los diferentes antitusígenos, algunos autores Opinión de
recomiendan el uso de anestésicos nebulizados como bupivacaína o lidocaína expertos
(168). 4

En caso de precisar tratamiento para la tos debida a la EPOC puede Opinión de

utilizarse codeína, dihidrocodeína o dextrometorfano (177). expertos
4

Resumen de evidencia .
ón
a ci
1+ Dihidrocodeína y levodropropizina se han mostrado igualmente eficaces enael l iz
t u
ac
alivio de la tos en pacientes oncológicos en CP. Levodropirizina produce menos
somnolencia (175). s u
e
ent
3 Los antitusígenos centrales opioides (folcodina, codeína, morfina, dhidrocodona) i
y no opioides (clobutinol y cloperastina) mejoran la tos en pacientes e n oncológicos
p
en CP (172; 174) (170). t á
es
1+ Cromoglicato disódico es eficaz en la tos de pacientes con y
a cáncer de pulmón en
los que ha fracaso el tratamiento convencional (176). lín
ic
C
a
it c
c
Prá
Recomendaciones
de
í a
u
D Los pacientes con tos en CP precisan una G evaluación individualizada para diag-
ta
nosticar y, en la medida de lo posible, es tratar las causas específicas de la tos. En el
caso del cáncer pulmonar debería de valorarse la quimioterapia paliativa.
n
ió
D Para la elección de fármacos,
c ac se recomienda valorar otros síntomas acompañan-
tes (dolor, disnea), el usoblprevio i de opioides y posibles interacciones farmacoló-
p u
gicas y la vía de administración.
la
d e
B Como fármacos iniciales s pueden utilizarse dihidrocodeína, codeína, levodropro-
de
pizina y cloperastina.
ñ os
C En pacientes a
5 con cáncer de pulmón en los que la tos no responde a los tratamien-
d e
tos habituales, puede utilizarse cromoglicato disódico.
ás
D Enmcaso de precisar tratamiento para la tos debida a la EPOC puede utilizarse
o
r id
rcodeína, dihidrocodeína o dextrometorfano.
c u
ns
rt a
an
H
6.4.3.  Obstrucción de la vena cava superior
El síndrome de obstrucción de la vena cava superior (OVCS) se presenta
por un compromiso de espacio a nivel del mediastino debido a invasión
tumoral primaria o metastásica. Habitualmente, la obstrucción se debe a
adenopatías mediastínicas o a un tumor de origen bronquial (principal

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE CUIDADOS PALIATIVOS 111

 derecho y lóbulo superior), ya que el cáncer de pulmón es la causa más
frecuente de OVCS.
Entre el 2% y 4% de pacientes con carcinoma broncogénico presentarán
un OVCS a lo largo de su evolución. El riesgo asciende hasta el 20% en el
carcinoma de células pequeñas, debido a su origen central bronquial (178).
La OVCS puede aparecer también entre el 2% y 4% de los linfomas, que
constituyen su segunda causa.
.
ón
La obstrucción de la vena puede ser extrínseca, intraluminal, por fibrosis a ci
o trombosis (158). La clínica depende del ritmo de la obstrucción y refleja el liz
a
efecto del aumento de la presión venosa. Habitualmente se inicia con edema c tu
a
facial, tos, ortopnea, cefalea y mareo. En situaciones más avanzadas aparece su
un cuadro florido de edema grave en cara y brazo derecho, cianosis, ingurgi- nte
ie
tación venosa en vasos del cuello e incluso edema cerebral. nd
pe
Los tratamientos utilizados hasta ahora han sido la radioterapia t(sobre á Series de
es casos
todo para el carcinoma de células no pequeñas), la quimioterapia (carcinoma
y
de células pequeñas), los corticoides y la colocación de stents. Estos
i ca últimos 3
lín
presentan la ventaja teórica de la rapidez en el alivio de los síntomas (178).
C
ca
ti de los tratamien-
Una revisión Cochrane (179) evaluó la evidencia acerca
ác
RS de ECA
tos en pacientes con cáncer de pulmón y OVCS. La revisiónPr no encontró es- 1+
e
tudios sobre el uso de corticoides, aunque existe un damplio consenso sobre su
Opinión de
a
uí diaria de 16 mg) (158).
expertos
utilización en esta situación (dexametasona a dosis 4
G
s ta
En dos ECA se comparó la quimioterapia e con la radioterapia, y en 44
e
estudios observacionales se valoraron losd tratamientos individuales (quimio-
n
terapia, radioterapia y stents). c ió
a
l ic
b
En la tabla 12 se muestrauel porcentaje de mejoría en base a la RS RS de
p
Cochrane (179) y a otra publicación la reciente sobre los stents (180). estudios
d e observacio-
e s nales
d
o s 3
Tabla 12. Porcentajeañmedio de respuesta al tratamiento paliativo en estudios
5
observacionales
de
ás
m Tratamiento Mejoría % Recidiva %
d o
r i
c ur
Radioterapia o Carcinoma de células pequeñas 77 17
ns
quimioterapia
tra
Resto de cánceres pulmonares 60 19

a n
H Stent (todo tipo de tumores, incluidos los de pulmón) 80-95 13

La colocación de stents se acompaña de una mortalidad promedio del 3,3%.

Existe un debate no resuelto sobre si la colocación de stent debe ser un
tratamiento inicial en la OVCS. Son necesarios estudios comparativos entre

112 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS

 la radioterapia y los stents con una selección apropiada de pacientes. Estos
estudios son complicados de realizar (181), por lo que la situación individual
del paciente y la disponibilidad técnica en el ámbito local son determinantes
para decidir el tratamiento.

Resumen de evidencia

3 La quimioterapia, la radioterapia, la combinación de ambas y la colocación de n.

ó
stents mejoran el OVCS en estudios observacionales. No existen estudios com-aci
i z
parativos entre las diferentes alternativas (179; 180). al u
a ct
3 La colocación de stents consigue un alivio más rápido de la OVCS (179; u180).
s
e
4 nt
Existe consenso sobre la indicación de los corticoides en la OVCS (158).
e
i
e nd
p
tá
Recomendaciones es
y
ca
D lí
Los pacientes con OVCS pueden ser tratados con corticoides, ni
radioterapia, qui-
C
a
mioterapia o implantación de stents, en funciónicde su estado general, el tipo
ct
rá
histológico de tumor y su extensión, y la disponibilidad de las técnicas.
P
de
a
uí
G
t a
6.5.  Síntomas psicológicos
e
esy psiquiátricos
d
ón
i
Las preguntas que se van a responder
ac son:
l ic
b
• ¿Cuál es el tratamiento máspuadecuado del delirium en la persona en FFV?
la
• ¿Cuál es el tratamiento d emás adecuado del insomnio en la persona en FFV?
s
de
• ¿Cuál es el tratamiento
ñ os más adecuado de la ansiedad en la persona en FFV?
a
5
• ¿Cuál es el tratamiento más adecuado de la depresión en la persona en FFV?
d e
ás
m
do
riDelirium
6.5.1. ur
nsc
ra
Elt delirium se define como un estado confusional agudo que resulta de una
a n
H disfunción cerebral difusa. Clínicamente se caracteriza por la alteración si-
multánea de la atención, la percepción, el pensamiento, la memoria, la con-
ducta psicomotora, la emoción y el ritmo sueño-vigilia (182). En la tabla 13
se presentan los criterios diagnósticos DSM-IV para el delirium (183).

El delirium es un problema frecuente en los pacientes en la FFV; lo pa-

dece entre el 28% y el 83% de estos pacientes; varía según la población estu-

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE CUIDADOS PALIATIVOS 113

 diada y los criterios diagnósticos utilizados, y es más frecuente en los pacientes
con cáncer (79). Puede estar presente hasta en el 90% de los pacientes en los
últimos días de vida (184) y su aparición se asocia a un peor pronóstico (34).

Tabla 13.  Criterios DSM-IV para el diagnóstico de delirium

A) Alteración de la conciencia con disminución de la capacidad para centrar, mantener o dirigir la

.
ón
atención.
B) Cambio en las funciones cognitivas (memoria, orientación, lenguaje) o alteración perceptiva que noa ci
iz
se explica por la existencia de demencia previa o en desarrollo. al
tu
C) Presentación en un periodo de tiempo (horas o días) y tendencia a fluctuar a lo largo del día. ac
su
n te
d ie
Se debe sospechar un delirium ante cualquier cambio agudo en la conducta, nel
pe
estado cognitivo o el estado de alerta del paciente, sobre todo cuandotáexista
demencia, cirugía reciente, discapacidad auditiva o visual, consumo de es
y alcohol,
a
posibilidad de alteración del sodio, utilización de determinados fármacos,
n ic etc.
lí
La intensidad del cuadro es muy variable, por lo que algunas C
c a formas leves, Opinión de
que se manifiestan como intranquilidad o dificultad paract conciliar el sueño, i expertos
por ejemplo, pueden pasar desapercibidas, ya que losPsíntomas rá se atribuyen 4
a cualquier otra circunstancia del paciente. En el otro e
d extremo están los casos
a
graves con agitación intensa, que constituyen una uí urgencia médica (185).
G
t a
Un delirio hipoactivo presenta problemas s
e de diagnóstico, ya que puede
confundirse con un cuadro depresivo. La valoración d e del estado cognitivo puede
n
ayudar al diagnóstico diferencial entre ió delirium y depresión, ya que en la
depresión el deterioro cognitivo eslicmenos ac frecuente (185).
b
Existen instrumentos que pu
la pueden ayudar al diagnóstico. Confusion
Assessment Method (CAM), e especialmente en su forma reducida de cuatro
e sd
criterios, es un instrumento d validado y simple de detección del delirium (ver
tabla 14). Evalúa el inicio o s agudo, el curso fluctuante, la falta de atención y el
pensamiento desorganizado añ o nivel alterado de conciencia (186; 187).
5
de
ás
En las unidades de cuidados intensivos o en pacientes incapaces de co-
m
municarseoverbalmente se recomienda el CAM-ICU (188).
r i d
Es
c ur importante identificar los factores causantes o precipitantes del deli-
rium, ns ya que determinan la necesidad de utilizar alguna prueba complementa-
rt a
ria y el correcto tratamiento. A menudo, la etiología es multifactorial. Los
an
H fármacos son la causa aislada más frecuente de delirium en CP (efectos adver-
sos a dosis normales, intoxicación o abstinencia); esta circunstancia es espe-
cialmente importante en los pacientes en tratamiento con opioides (186).
La monitorización de los síntomas, aspecto esencial de los CP, puede
prevenir la aparición de delirium, ya que el inadecuado control de algunos
síntomas, como el dolor, puede desencadenar el cuadro.

114 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS

 Tabla 14.  Confusion Assessment Method

Punto 1. Inicio agudo y curso fluctuante

Esta característica se suele obtener de un observador (familiar o personal de enfermería) y se
demuestra por respuestas positivas a las siguientes preguntas: ¿Hay evidencia de un cambio agudo
en el estado mental previo del paciente? ¿La conducta anormal oscila durante el día, es decir, va y
viene? ¿Empeora y mejora?
Punto 2. Falta de atención
Esta característica se demuestra por una respuesta positiva a la siguiente pregunta: ¿Ha tenido el
n.
paciente dificultad para mantener la atención; por ejemplo, se distrae fácilmente o tiene dificultad ió
c
para seguir la conversación? za li
Punto 3. Pensamiento desorganizado t ua
a c
su
Esta característica se demuestra por una respuesta positiva a la siguiente pregunta: ¿El pensamiento
del paciente ha sido desorganizado o incoherente, como una conversación irrelevante,e confusa o
con un flujo ilógico de ideas, o con cambios impredecibles de un tema a otro? n t
e i
Punto 4. Nivel de conciencia alterado e nd
Esta característica se demuestra por cualquier respuesta distinta de «alerta» atála siguiente pregunta:
p
En conjunto, ¿cómo puntuarías el nivel de conciencia de este paciente: ealerta s (normal), vigilante
(hiperalerta), letárgico (medio dormido, despierta fácilmente), estupor (difícil y de despertar) o coma
a
(incapaz de despertar)? n ic
lí
C
a
c tic
á
En la tabla 15 se resumen las principales causas de delirium Pr en CP en cáncer
d e
avanzado. a
uí
G
ta
es
Tabla 15.  Causas de delirium en el cáncer avanzado
de
n
ió
Categoría causal c ac Causa
b li
Enfermedades del sistema
u
pNeoplasias primarias y metastásicas del cerebro; enfermedad me-
nervioso central l a tastásica leptomeníngea; postictus.
e
Tratamientos Oncológicos e sd Quimioterapia, radioterapia.
d
o s
añ
Fármacos Opioides, benzodiazepinas, antidepresivos tricíclicos, anticolinérgi-
5
psicoactivos cos (oxibutinina, tolterodina), ISRS, neurolépticos, antihistamínicos,
de ortopramidas, anticonvulsivantes (primidona, fenobarbital, fenitoí-
ás na), antiparkinsonianos.
m
o
rid
Otros Corticoides, antihistamínicos anti-H2, ciprofloxacino.
ur
nsc
Enfermedad Insuficiencia Cardiaca, respiratoria, hepática, renal.

tr a
sistémica
Infección De cualquier localización, pero especialmente pulmonar y urinaria.
a n
H Hematológica Anemia, coagulación intravascular diseminada.

Metabólica Deshidratación, hipercalcemia, hiponatremia, hipomagnesemia, hi-

poglucemia.

Psicosociales Alteración de la vista u oído, dolor, ambiente extraño.

Evacuación Retención urinaria o fecal.

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE CUIDADOS PALIATIVOS 115

 Se estima que hasta en un 18% de los casos pueden encontrarse causas meta-
bólicas. El equipo, dependiendo de la situación del paciente y su familia, puede
determinar la necesidad de solicitar una analítica (hemograma, glucosa, crea-
tinina, iones, calcio, fósforo, magnesio y analítica de orina) u otras pruebas,
como TAC y ECG (188).

El tratamiento del delirium incluye la aplicación simultánea de medidas

etiológicas, medidas generales y tratamiento sintomático.
.
ón
La base de su tratamiento es la corrección, si es posible, de las causas
a ci
precipitantes señaladas previamente (tabla 15).
a liz
tu
Es especialmente importante la valoración del uso de determinados fár- ac
macos que pueden precipitar o agravar el delirium. Si no es posible su retira- s u
t e
da, se puede valorar la reducción de la dosis o la rotación de opioides en elen
i
caso que sean la causa del cuadro. nd
pe
El trabajo conjunto con el entorno familiar y cuidadores del paciente t á
es
tiene que proporcionar una información y pautas de comportamiento y adecua-
das y favorecer un ambiente que contribuya a mejorar el cuadro i cay disminuir
lín
su impacto. C
a
t ic
c está indicado el
Si con las medidas generales no revierten los síntomas,
Prá
tratamiento farmacológico.
de
í a
La investigación sobre el tratamiento farmacológico u plantea problemas RS de ECA
G
éticos en estos pacientes, ya que los ECA frente t a a placebo no son aceptables 1+
(184). Esta puede ser una de las razones de esla falta de estudios aleatorizados
d e
sobre la evaluación de cualquier tratamiento
i ón del delirium en CP. La mayoría
de las recomendaciones de este capítulo c
a se extrapolan desde las evaluaciones
del delirium fuera del contexto de b liclos CP.
pu
Sin embargo los neurolépticos l a (sobre todo el haloperidol), las benzodia-
decomo lorazepam, clonazepam o diazepam) (189)
Series de
zepinas (midazolam u otras s casos
de 3
o la hidratación artificial s
o se han utilizado ampliamente en estos pacientes. Es
necesario tener en cuentaa ñ que las benzodiazepinas, a su vez, pueden desenca-
5
denar el delirium de (tabla 15).
á s
Existe muna RS Cochrane específica sobre el delirium en CP (190), pero RS de ECA
o
se basa ren
r id un solo ECA en pacientes con SIDA. Haloperidol por vía oral o 1+
u
IM se
nscha mostrado eficaz con una buena tolerancia.
tra La hipodermoclisis puede ser útil en el caso de que la deshidratación Series de
a n
H precipite el delirium producido por los opioides (151). Al margen de esta casos
indicación hay poca evidencia sobre su eficacia en el tratamiento del delirium 3
en general (184).

Algunos autores proponen la asociación de lorazepam con haloperidol Opinión de

en los casos de delirium con ansiedad o agitación, lo que podría contribuir a expertos
disminuir el riesgo de efectos extrapiramidales del haloperidol (191). 4

116 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS

 En los casos de delirium con agitación intensa se recomienda el uso
de levomepromazina y, alternativamente, midazolam (191). Es precisa
una valoración clínica y una atención cuidadosa de las repercusiones de
la agitación en el paciente y su familia para evitar una sedación prematu-
ra (185).
En la figura 10 se resume el tratamiento del delirium en el paciente en CP.

.
ón
Figura 10.  Algoritmo de tratamiento del delirium en el paciente en CP
a ci
a liz
tu
DELIRIUM ac
su
e
nt
ie
nd
CAUSA TRATABLE?
pe
tá
es
y
NO SŒ
ca
ni
lí
C
Predomina a
Tratamiento
ic
tEspec
AGITACI N
ác fico
Pr
de
a
SŒ NO uí F rmacos: opioides, corticoides
G
a
st
Metab lico: deshidrataci n,
e hiponatremia, hipercalcemia
Levomepromazina Haloperidol d
e Met stasis cerebral
n
VO-SC-IV ió
VO-SC-IV Dolor
Alternativa: ac Sepsis
ic
Midazolam bl
VO-SC-IV pu
la
sde
de
ñ os
a
Resumen de evidencia 5
d e
á s
1+ Haloperidol
m es eficaz en el control del delirium en los pacientes en FFV, con una
d o
buena tolerancia (190).
urri
4nsc Lorazepam puede ser útil como terapia añadida a haloperidol en el caso de deli-
tr a rium con ansiedad o agitación. Levomepromazina puede utilizarse en el delirium
a n
H con agitación intensa (191).
1+/- Hay insuficiente evidencia acerca de la hipodermoclisis en el delirium; puede ser
útil en el caso de que sea un efecto secundario de los opioides (151).

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE CUIDADOS PALIATIVOS 117

 Recomendaciones

D La atención inicial al paciente con delirium debería incluir la identificación y trata-

miento de las causas desencadenantes, con especial atención al consumo de deter-
minados fármacos (opioides); la información adecuada a los familiares y cuidadores
y la valoración de la necesidad del tratamiento sintomático farmacológico.
B Haloperidol es el fármaco de elección para el tratamiento del delirium.
.
D Se puede añadir lorazepam o haloperidol en caso de delirium con ansiedad o ión
agitación. ac
iz
ual
t
ac
D En el delirium con agitación intensa no controlada se puede utilizar levomepro-
mazina o, alternativamente, midazolam. s u
t e
n
D La hipodermoclisis puede utilizarse en caso de sospecha del delirium
d ie producido
por opiodes en pacientes deshidratados. n
pe
tá
D Se recomienda reservar la utilización de antipsicóticos atípicos es para casos selec-
cionados en los que haloperidol está contraindicado o no se y
c a tolera. En situaciones
como las demencias con cuerpos de Lewy o en enfermos i de parkinson, en las que
lín
no se recomienda el uso de haloperidol o risperidona, Cpuede ser necesario recurrir
a
a otros antipsicóticos, como olanzapina, clozapina t ic o quetiapina.
ác
Pr
de
í a
u
6.5.2.  Insomnio ta
G
es
El insomnio es un trastorno heterogéneo que deincluye la dificultad en la conciliación
n
del sueño (insomnio inicial), en el mantenimiento ió (insomnio intermedio), el des-
c ac tardío), y el sueño no reparador. En la
pertar demasiado temprano (insomnio i
tabla 16 se exponen los criterios diagnósticos u bl del insomnio (192). La repercusión
p
del insomnio del enfermo en los la familiares y cuidadores es importante.
e
e sd
d
o s
añ
Tabla 16.  Criterios diagnósticos del insomnio
5
dedormir caracterizada por cualquiera de los siguientes criterios:
A)  Dificultad para
á s
A)  a)  Dificultad m en la conciliación (30 minutos o más).
o
r rid
A)  b) Dificultad en el mantenimiento (más de 30 minutos despierto de noche) que afecta a la eficiencia
c udel sueño (proporción de tiempo total de sueño/tiempo total en cama menor del 85%).
ns
rt a La alteración del sueño se produce al menos tres noches por semana.
B) 
an C) La alteración del sueño ocasiona una alteración significativa del funcionamiento diurno (astenia) o
H un malestar notable.

El sueño está alterado en el 50% o más de los pacientes que sufren un cáncer
avanzado (193) y puede llegar hasta el 70%, dependiendo de la enfermedad
de base y el ámbito de atención (79).

118 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS

 El insomnio puede aparecer como reflejo de las complejas reacciones
psicológicas que tienen lugar en personas que se encuentran en la FFV, por
un control deficiente de los síntomas, o como consecuencia de los tratamien-
tos. En la tabla 17 se resumen los factores implicados en la aparición del in-
somnio en CP.

Tabla 17.  Factores implicados en el insomnio en CP (modificado de 192)

.
ón
a ci
Predisponentes
a liz
• Aumento del nivel de excitación tu
• Mujer ac
• Edad su
e
• Antecedentes familiares de insomnio nt
ie
nd
• Antecedentes personales de insomnio
• Enfermedad psiquiátrica concomitante (ansiedad, depresión, etc.)
pe
tá
Desencadenantes es
y
ca
• Impacto psicológico de la enfermedad
i
lín
• Cirugía mutilante (con afectación estética o funcional)
• Ingreso hospitalario C
a
• Radioterapia
t ic
• Transplante de médula ósea
ác
• Quimioterapia (náuseas y vómitos) Pr
•  Uso de fármacos (como corticoides) de
•  Síntomas menopáusicos (sofocos) í a
u
• Dolor G
• Delirium ta
es etc.)
• Otros síntomas (reflujo, disnea, prurito,
de
n
Mantenedores
ció
• Conductas maladaptativascaante el insomnio
i
   – Permanencia demasiado
u bl larga en la cama
   – Horario sueño-vigiliap irregular
   – Siestas la
d e
   – Actividades en s cama que interfieren con el sueño
la
de
• Creencias y actitudes erróneas ante el insomnio
o s poco realistas acerca de las necesidades de sueño
   – Expectativas
añ errónea de las dificultades para dormir
   – Valoración
5
de erróneas acerca de las causas del insomnio
   – Atribución errónea de alteraciones diurnas
   – sIdeas
á
m
do
urri
c
a ns
El problema fundamental en la detección del insomnio radica en no preguntar
r
alt paciente y, cuando se queja, pasarlo por alto por ignorancia o nihilismo
anterapéutico del profesional.
H
Cuando el paciente refiere dificultad para mantener el sueño se deben
buscar los factores precipitantes de los despertares. Entre los aspectos
etiológicos se debe preguntar por 1) molestias físicas que le dificulten el
sueño; 2) fármacos; 3) factores psicológicos: preocupaciones, ansiedad,
depresión, expectativas acerca del sueño y creencias sobre cómo le puede

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE CUIDADOS PALIATIVOS 119

 afectar al día siguiente; y 4) hábitos del sueño (siestas, permanencia en la
cama, etc.).
El tratamiento del insomnio es multifactorial, debido a las numerosas
causas que contribuyen a su aparición. Se debe comenzar por tratar de corregir
los factores etiológicos. Sin embargo, muchas veces no se encuentran o no se
pueden corregir. En este caso puede ser necesario recurrir a una higiene del
sueño, a tratamientos no farmacológicos y al tratamiento farmacológico (2).
.
Las recomendaciones para la higiene del sueño para personas que reciben ón
CP son (2): a ci
a liz
• Mantener en lo posible un horario regular, sobre todo el despertar de tu
ac
la mañana. su
e
• Evitar tiempos innecesarios en la cama durante el día. nt
d ie
• Dormir la siesta sólo cuando sea necesaria, evitando la última horaende
p
la tarde si es posible. tá
es
• Llevar un horario con actividades durante el día. y
a
ic
lín ruidos, me-
• Minimizar las interrupciones del sueño durante la noche:
dicación, etc. C
a
t ic
• Evitar permanecer despierto durante la noche por
r ác periodos prolonga-
dos en situaciones de tensión. P
de
• Eliminar estímulos desagradables, tanto a laa vista como al tacto, al oído
uí
o al olfato. G
ta
• Identificar antes de acostarse problemas es o asuntos que le han preocu-
d e
pado durante el día, tratando den abordarlos con un enfoque activo de
resolución. i ó
c
ca i
u bl
• Evitar medicaciones estimulantes u otras sustancias (cafeína, nicotina)
p
sobre todo en las horasa previas a acostarse.
l
e
sd alivio del dolor durante la noche, preferente-
• Mantener un adecuado
e
d
mente con analgésicos de vida media larga.
os
añ
• Usar la medicación adecuada tras la evaluación del insomnio.
5
Aunque existende muchos ensayos sobre la eficacia de los tratamientos
á s
(psicológicos m y farmacológicos) en la población general, la investigación en
pacientesiden o CP es escasa, sobre todo en el caso de medidas no farmacológicas.
r
Es preciso
c ur recurrir a estudios no experimentales o a la opinión de expertos, y
ns
extrapolar datos de otras poblaciones para elaborar recomendaciones sobre
rt a
a nel tratamiento del insomnio.
H
Varias terapias cognitivo-conductuales se consideran el tratamiento de
referencia del insomnio. Su eficacia, demostrada en varios metaanálisis en
población general (194; 195), es comparable a la de los hipnóticos, sobre el
tiempo de conciliación, calidad del sueño y duración de los despertares; y
moderada sobre el tiempo total de sueño y número de despertares. Los tra-
tamientos más eficaces son el control de estímulos, la restricción del sueño y

120 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS

 el tratamiento multifactorial (estrategias múltiples). La educación en higiene
del sueño tiene beneficios modestos. Otros tratamientos de eficacia demos-
trada son la relajación —aunque a veces tiene un efecto paradójico— y el
tratamiento cognitivo, aunque éste ha sido estudiado siempre en el contexto
de una estrategia multifactorial.

Los estudios acerca de la eficacia de estos tratamientos siempre han ex-

cluido pacientes con otras enfermedades, por lo que se desconoce si sus resul-
tados se pueden generalizar al área de los CP. .
ón
a ci
Respecto al tratamiento farmacológico, las benzodiazepinas son los fár-
a liz
macos más utilizados. Una revisión sistemática no encontró ningún ensayo tu
aleatorizado con estos fármacos en CP (196). ac
su
e
En población general han demostrado eficacia a corto plazo. Los efectos nt
e
secundarios más frecuentes son inestabilidad con riesgo de caídas, somnolen- ndi
cia, sedación, alteraciones cognitivas y psicomotoras, especialmente con pelos
t á
es
fármacos de acción prolongada. Otros riesgos son la tolerancia y dependencia,
mayores con los de vida media corta. y
a
ic
l ín
Algunos antidepresivos sedantes (amitriptilina, trazodona, C mirtazapina)
c a
también pueden utilizarse como hipnóticos, especialmente ti en pacientes con
síntomas depresivos, aunque los efectos secundarios sedantes r ác y anticolinérgi-
P
cos también limitan su uso (ver anexo 5). de
í a
En cualquier caso, el tratamiento debe individualizarse u en función del Opinión de
G
paciente (pronóstico de vida, riesgo de acumulación s ta o interacción farmacoló- expertos
e
de
gica, etc.). 4
n
ió
c ac
i
Resumen de evidencia u bl
p
la
e
1+ No se han encontrado e sd ECA sobre el insomnio en pacientes en CP (196).
d
o s
añ
5
Recomendaciones de
á s
m
D La o valoración de un paciente con insomnio debería realizarse mediante una
r rid
u entrevista semiestructurada dirigida a evaluar los factores relacionados con el
nsc insomnio: factores que predisponen, higiene del sueño, control de síntomas,
tra efectos secundarios de la medicación y expectativas del paciente respecto al
a n
H sueño.
D Siempre que sea posible se deben intentar corregir los factores que predisponen
al insomnio o lo desencadenan.
D Se recomienda el abordaje inicial mediante una estrategia cognitivo-conductual
en todos los pacientes con insomnio.

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE CUIDADOS PALIATIVOS 121

 D Se recomienda prescribir una benzodiazepina o un agonista de receptores ben-
zodiazepínicos a los pacientes que no respondan bien al tratamiento no farmaco-
lógico o que no puedan esperar a la aplicación del mismo.
D En los casos de depresión asociada o ante la falta de respuesta a las benzodiaze-
pinas pueden utilizarse los antidepresivos con acción sedante para el tratamiento
del insomnio.

.
ón
a ci
6.5.3.  Ansiedad a liz
tu
ac
Los pacientes con enfermedad avanzada se ven obligados a afrontar varias su
agresiones psicológicas en poco tiempo: la mala noticia del diagnóstico de una nte
e
enfermedad grave; la posibilidad de la muerte a corto plazo; la incertidumbre
ndi
de cómo se desarrollará este proceso, los síntomas de la propia enfermedad, pe
t á
es
como dolor, disnea, insomnio, etc.; los efectos secundarios de los tratamientos,
como alopecia, mutilaciones, etc. Aproximadamente la mitad de los y
c a pacientes
i
consigue afrontar estas situaciones sin que sus reacciones psicológicas lleguen
lín
a cumplir criterios de enfermedad mental. Sin embargo, laaotra C mitad desa-
ic
ct
rrolla síntomas constitutivos de un trastorno mental (189).
rá
P por la presencia de
La ansiedad es un estado de malestar caracterizado
de
ía
una serie de síntomas somáticos, conductuales, cognitivos
u
y emocionales:
G
• Síntomas somáticos: tensión muscular,tatemblor, disnea, palpitaciones,
es
inestabilidad, sudoración anormal,e diarrea, polaquiuria, etc.
d
n
• Síntomas conductuales: irritabilidad, inquietud, etc.
ió
ca
b lic
• Síntomas cognitivos: pensamientos negativos, miedo o preocupación
por el futuro. pu
la
e
La ansiedad puede manifestarse como un estado normal cuando es pro-
e sd
porcional en intensidadd y duración a la causa que la generó; incluso es un
estado adaptativo, que ñ os permite ponerse en alerta y responder adecuadamen-
te en circunstancias a
5 difíciles. Los trastornos de ansiedad se caracterizan por
e
una intensidad od duración excesiva, hasta el punto de alterar significativamen-
ás persona.
te la vida demla
o
d
Los
urri criterios diagnósticos de la ansiedad en base al DSM-IV se recogen
en lasctabla 18 (183).
n
tra La ansiedad es frecuente en los pacientes en la FFV. Pueden presentarla
an
H entre el 13% y 79% de los mismos según el tipo de enfermedad de base y el
momento de la evolución.
Son factores de riesgo para desarrollar un trastorno de ansiedad durante
el tratamiento paliativo los siguientes: haber sufrido previamente un trastor-
no de ansiedad, la presencia de ansiedad en el momento del diagnóstico del
cáncer, el dolor intenso, la limitación funcional, la edad (más riesgo en jóve-

122 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS

 nes), una red social de apoyo pobre y el empeoramiento de la enfermedad.
En el paciente en FFV, la ansiedad no suele deberse tanto al miedo a la muer-
te como a otros factores ya mencionados, como el dolor no controlado, el
aislamiento y la dependencia (197).

Tabla 18.  Criterios DSM-IV para el diagnóstico del trastorno de ansiedad

.
ón
A) Ansiedad y preocupación excesivas (expectación aprensiva).
a ci
B) Al individuo le resulta difícil controlar este estado de constante preocupación. a liz
tu
ac de
C) La ansiedad y preocupación se asocian a tres (o más) de los seis síntomas siguientes (algunos
los cuales han persistido más de seis meses).  s u
e
Nota:  En los niños sólo se requiere uno de estos síntomas: nt
d ie
1.  inquietud o impaciencia n
2.  fatigabilidad fácil pe
á
3.  dificultad para concentrarse o tener la mente en blanco
est
4.  irritabilidad y
5.  tensión muscular i ca
lín o sensación de sueño no
6. alteraciones del sueño (dificultad para conciliar o mantener el sueño,
C
reparador al despertarse) a
D) La ansiedad, la preocupación o los síntomas físicos provocan
tic
c malestar clínicamente significativo o
rá
deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de laPactividad del individuo.
d e
E) Estas alteraciones no aparecen en el transcurso de un
í a trastorno del estado de ánimo, un trastorno
u
psicótico o un trastorno generalizado del desarrollo.
G
t a
es
de
n
El tratamiento de la ansiedad en el paciente ió en FFV depende de la causa, la
c acen que se produce la consulta (189).
forma de presentación y el contexto i
u bl
p
Una RS Cochrane (198)lasobre este tema no identificó ningún ECA rea- RS de ECA
e
lizado en CP por lo que las
e sd recomendaciones se basan en el consenso y la 1+
extrapolación de las pruebas d a partir de la población general.
o s
a ñ
Cuando los síntomas
5 de ansiedad son leves, proporcionados y aparecen
en respuesta a un e
d factor identificable suele ser suficiente el apoyo psicológico
y el seguimiento ás de la respuesta adaptativa (197).
m
o
r rid
Aunque no hay evidencias científicas a favor o en contra de su eficacia, RS de ECA
s cu
las intervenciones no farmacológicas básicas para el tratamiento de la ansiedad 1+
a n
r
ent el paciente en la fase final de la vida son la psicoterapia de apoyo y la psi-
an
H coterapia cognitivo-conductual. Deben abordar al paciente y a su familia
(199-201). Tampoco hay evidencias sobre la eficacia del masaje y la meditación
(119), la hipnoterapia (199) ni la aromaterapia (117).

El tratamiento farmacológico de la ansiedad en el paciente en la fase final Opinión de

de la vida incluye el uso racional e individualizado de benzodiazepinas (BZD), expertos
neurolépticos, antidepresivos, antihistamínicos y opioides (189). 4

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE CUIDADOS PALIATIVOS 123

 Aunque no existen ECA específicos en CP, las BZD son la base del trata-
miento farmacológico. Las BZD de acción corta (como alprazolam y midazolam)
o intermedia (como lorazepam o lormetazepam) son las más seguras, ya que
evitan la acumulación de sus metabolitos en el organismo debilitado. Su mayor
inconveniente es la posibilidad de aparición de ansiedad entre dosis o al final de
la misma, en cuyo caso está indicada la administración de una BZD de acción más
larga, como diazepam, clorazepato dipotásico o clonazepam. Normalmente se
administran por vía oral, pero en el paciente moribundo puede ser útil la admi-
.
nistración de diazepam por vía rectal o midazolam por vía subcutánea (202). ón
a ci
Los neurolépticos típicos —haloperidol, clorpromazina— o atípicos —
a liz
olanzapina, risperidona, quetiapina— pueden ser útiles cuando la ansiedad tu
ac
no se controla con BZD, o cuando se acompaña de alucinaciones o delirium; su
además, son más seguros en caso de compromiso respiratorio. Tienen el in- nt e
e
conveniente de provocar efectos adversos extrapiramidales —especialmente
ndi
cuando el paciente está tomando otro neuroléptico, como antiemético p(me- e
t á
toclopramida)—, o la acatisia. El síndrome neuroléptico maligno y la discine-
es
sia tardía son muy raros (189). y
a
n ic
Los antidepresivos tricíclicos, heterocíclicos y de segunda lí generación
C
pueden ser eficaces en la ansiedad que acompaña a la depresión a y en el tras-
t ic
torno de pánico. Su utilidad está limitada por sus efectos ácsecundarios antico-
linérgicos y por el tiempo de latencia hasta que empieza Pr a manifestarse su
efecto beneficioso. de
í a
u
Los opioides son útiles para el alivio de tla Gansiedad asociada a la disnea
a
o al dolor (163). es
de
n
ió
Resumen de evidencia c ac
i
u bl
p
1+ No se han encontrado la ECA sobre las terapias de la ansiedad en pacientes en la
e
FFV (198).
e sd
d
o s
añ
Recomendaciones 5
de
á s
D Elo m
tratamiento de la ansiedad requiere una evaluación individual del paciente en
id que incluya las posibles causas desencadenantes, su estado adaptativo, el esta-
rrFFV
u
c dio de la enfermedad, los tratamientos asociados y las preferencias del paciente.
a ns
tr D Las medidas de apoyo psicológico al enfermo y sus allegados son la primera me-
a n
H dida que debe proporcionarse tras la valoración individual.
D Los tratamientos farmacológicos se recomiendan cuando el apoyo psicológico no es
suficiente. Pueden utilizarse BZD, preferentemente las de acción corta o intermedia.
√ En caso de ansiedad asociada a depresión, delirium, disnea o dolor intenso, pueden
utilizarse antidepresivos tricíclicos, haloperidol u opioides, respectivamente.

124 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS

 6.5.4.  Depresión
La depresión es hasta tres veces más frecuente en los enfermos en CP que en la
población general. En las diferentes series oscila entre el 3% y 77% de los pacientes
oncológicos, entre el 10% y 82% de los pacientes con SIDA; en los pacientes con
EPOC o insuficiencia cardiaca puede llegar al 70%, y en los casos de insuficiencia
renal hasta el 50% (79) (ver tabla 2). La tristeza y el ánimo deprimido son respues-
tas habituales en pacientes que se enfrentan a la muerte. Estas emociones pueden
.
ser manifestaciones de un duelo anticipatorio debido a la pérdida de su propia vida, ón
su salud, los seres queridos y la autonomía (189). a ci
a liz
La depresión no es un estado normal en la fase final de la vida, sino una tu
enfermedad que complica las ya existentes y que no se diagnostica ni se trata ac
s u
en la medida en que se debería (197). te n
ie
El diagnóstico de la depresión en CP es especialmente problemático. Las
e nd
p
manifestaciones de la enfermedad y de sus complicaciones y los efectos se-
cundarios de la medicación pueden dificultar el diagnóstico (203). es
tá
y
a
Esto puede contribuir, entre otras causas, a que muchosicmédicos no
lí n
detecten la depresión de sus pacientes, por lo que se precisaCmonitorizar re-
gularmente el estado emocional del paciente (204). a
ic
á ct
Pr
La formulación de una pregunta: «¿Ha estado deprimido la mayor parte
d e
del tiempo en las últimas dos semanas?» se ha demostrado eficaz para detec-
tar la depresión en la FFV (205). í a
u
G
a
La mejor herramienta para el diagnóstico
e st de la depresión en estos pa-
cientes es la entrevista clínica, aplicando elos criterios DSM-IV modificados,
d
basándose en los síntomas emocionales
i ón y cognitivos más que en los síntomas
somáticos, que son muy frecuentesacpor la propia enfermedad (cansancio,
ic
pérdida de peso, etc.) (189; 205).ubl
p
la
En estos pacientes es importante distinguir el trastorno depresivo verda-
d e
dero del duelo normal y del s trastorno adaptativo con ánimo deprimido (197).
La depresión en el pacientede paliativo es importante porque empeora su calidad
s
ño
de vida y la de sus aallegados, y porque es un factor de riesgo importante de
5 de una muerte anticipada (206).
suicidio y de petición
ed
ás DSM-IV para el diagnóstico de depresión son (183):
Los criterios
m
o
A) 
r ridPresencia, durante un período de dos semanas, de cinco o más de los
u siguientes síntomas 7
, que representan un cambio respecto a la acti-
nsc
vidad previa; uno de los síntomas debe ser estado de ánimo depresi-
tra
a n vo o pérdida de interés o de la capacidad para el placer.
H
1. Estado de ánimo depresivo la mayor parte del día, casi cada día,
según indica el propio sujeto (se siente triste o vacío) u observan
otros (llanto).


  No se incluyen los síntomas claramente debidos a enfermedad médica, o las ideas delirantes o alucinaciones no
congruentes con el estado de ánimo.

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE CUIDADOS PALIATIVOS 125

 2. Disminución acusada del interés o de la capacidad para el placer
en todas o casi todas las actividades, la mayor parte del día, casi
cada día (según refiere el propio sujeto u observan los demás).
3. Pérdida importante de peso sin hacer régimen o aumento de peso
(un cambio de más del 5% del peso corporal en un mes), o pérdi-
da o aumento del apetito casi cada día.
4.  Insomnio o hipersomnia casi cada día.
.
5. Agitación o enlentecimiento psicomotor casi cada día (observable ón
por los demás, no meras sensaciones de inquietud o de estar en- a ci
lentecido). a liz
tu
6. Cansancio o pérdida de energía casi cada día. ac
su
7. Sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados nte
e
di
(que pueden ser delirantes) casi cada día (no los simples autorre-
n
proches o culpabilidad por el hecho de estar enfermo). pe
tá
8. Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse,eso inde-
cisión, casi cada día (ya sea una atribución subjetiva oaunay obser-
i c
vación ajena). lín
C
9. Pensamientos recurrentes de muerte (no sólo temor a a la muerte),
t ic
c
ideación suicida recurrente sin un plan específico o una tentativa
Prá
de suicidio o un plan específico para suicidarse.
e d
a
uí un episodio mixto.
B) Los síntomas no cumplen los criterios para
G
t a
C) Los síntomas provocan malestar clínicamente e s significativo o deterio-
ro social, laboral o de otras áreas d e importantes de la actividad del
n
individuo. ió
c ac
i
D) Los síntomas no se explican
u bl mejor por la presencia de un duelo (p.
ej. después de la pérdida p de un ser querido), los síntomas persisten
la
durante más de dos e meses o se caracterizan por una acusada incapa-
e sd
cidad funcional, d preocupaciones mórbidas de inutilidad, ideación
o
suicida, síntomass psicóticos o enlentecimiento psicomotor.
añ
5
Son factorese de riesgo de padecer depresión en pacientes con cáncer los Opinión de
d
ás
siguientes (189): expertos
m 4
d o
• Determinados tipos de cáncer: cáncer de páncreas, cáncer primario o
r r i
umetastático del sistema nervioso central.
nsc
tra • Antecedente familiar o personal de haber sufrido una depresión.
a n • Dolor.
H
• Grado de discapacidad.
• Estadio de la enfermedad de base.
• Tratamientos: corticoides, quimioterapia (vincristina, vinblastina, as-
paraginasa, metotrexato intratecal, interferón, interleukinas), anfote-
ricina B, radiación cerebral total.

126 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS

 • Complicaciones endocrino-metabólicas del sistema nervioso central.
• Síndromes paraneoplásicos.
• Pérdida del sentido y bajo nivel de bienestar espiritual.
Las investigaciones acerca de la depresión en la fase final de la vida se han
realizado fundamentalmente en pacientes con cáncer, con SIDA y en ancianos.
Se sabe poco acerca de su epidemiología en las fases avanzadas de enfermeda-
des del corazón, pulmón, hígado, riñón y de las enfermedades neurodegenera-
.
tivas. La mayoría de las veces se trata de estudios pequeños y con importantes ón
defectos metodológicos. Por ello, las recomendaciones se derivan de opiniones a ci
de expertos y de extrapolaciones a partir de otros grupos de población. a liz
tu
ac
Se debe establecer un umbral bajo para empezar a tratar la depresión Opinión su de
en los pacientes en CP. El primer paso es el control del dolor, cuando exis- t e expertos
en
di
ta (197). 4

p en
Diferentes revisiones sistemáticas han estudiado los tratamientos farma- á RS de ECA
t
cológicos y no farmacológicos en pacientes con cáncer (203; 207). Debido es a 1+
y
la heterogeneidad en los resultados, las publicaciones presentan los a resultados
ic
sin metaanálisis. lín
C
a
Respecto a la terapia no farmacológica, la revisión de
c ticla AHRQ se basa
en tres RS previas; alguna de ellas incluye pacientesrácon cáncer, pero sin
P
diagnóstico de depresión (la aparición de ésta es una de de las variables de re-
a
sultado evaluadas). uí
G
a
Las intervenciones se basan en asesoramiento
e st psicológico (counselling)
y apoyo por diferentes profesionales, apoyo
d e social, relajación y terapia grupal.
En conjunto, las intervenciones muestran
i ón una eficacia moderada. Se desco-
noce qué tipo de profesional o de formatoac (grupal o individual) se asocia con
l ic
mejores resultados. u b
p
La revisión de Rodin (207) la se basó en cuatro estudios individuales que
d e
s
incluyeron pacientes conediagnóstico de depresión. Las intervenciones inclu-
d
yeron psicoterapia cons relajación o sin ella, programas de orientación (infor-
o
mación con feedback añ participativo con expertos) e intervención estructurada
5 múltiples componentes (sesiones de apoyo y coordinación
de
por enfermería con
con el médico ásde familia). Sólo los programas de asesoramiento psicológico
m
y la intervención estructurada por enfermería se mostraron eficaces.
o
ridr
En
s cu resumen, las intervenciones no farmacológicas proporcionadas por el
equipo n que atiende al paciente (psiquiatra, psicólogo, personal de enfermería,
t ra
trabajador social o médico de atención primaria) pueden ser suficientes en
an
H determinadas situaciones, dependiendo también de la disponibilidad de medios
(perfil profesional, conocimientos y habilidades, tiempo disponible, etc.) y de
la gravedad de la depresión (203; 207).
No hay estudios controlados acerca de la eficacia de las terapias comple-
mentarias o alternativas en el tratamiento de la depresión en los pacientes con
cáncer (203).

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE CUIDADOS PALIATIVOS 127

 Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) y los RS de ECA
antidepresivos tricíclicos (ADT) son eficaces en el tratamiento de la depresión 1+
de los pacientes con cáncer.

La revisión de Rodin (207) incluyó siete ECA con una duración de entre
10 días y 8 semanas, de calidad variable, utilizando mianserina (20-60 mg/día),
fluoxetina (20 mg/día), paroxetina (20-40 mg/día), amitriptilina (75-150 mg/día)
y alprazolam (1,5 mg/ 12 horas).
.
La revisión de la AHRQ (89) incluyó nueve estudios (cinco compartidos ón
a ci
con la revisión de Rodin) y aporta datos sobre la eficacia de los corticoides
a liz
(metilprednisolona) y de desimipramina. tu
ac
En conjunto, ambas revisiones no muestran diferencias entre los distintos su
grupos de antidepresivos. La valoración individualizada de los síntomas de nte
e
di
cada paciente con el perfil de efectos secundarios de los antidepresivos y nlas
posibles interacciones determina la elección del antidepresivo. pe
á
est
Los autores de las revisiones recomiendan los ISRS como primera y elec-
ción por su mejor perfil de efectos secundarios (207). En general, c alos pacien-
i
tes en FFV toleran mejor paroxetina y sertralina (197). Trazodona lín tiene un
C
efecto sedante que puede limitar su uso en estos pacientestic(203). a
ác
Los ISRS y los ADT tardan varias semanas en comenzar Pr su acción. Los Opinión de
psicoestimulantes, como dextroanfetamina, metilfenidato, de modafinilo y pe- expertos
uía 4
molina pueden producir una respuesta más rápida G (incluso en las primeras 24
horas) y son bien tolerados (208). Por ello,sen ta los pacientes que tienen una
expectativa de vida limitada a pocas semanas, e se puede empezar con un psi-
de
coestimulante (189; 197). En los últimos n años se han introducido varios anti-
c ió
depresivos nuevos, pero no se han evaluado a en este grupo de pacientes.
b lic
El tratamiento farmacológico pu de la depresión requiere una evaluación
cuidadosa de los tratamientos l a
e que recibe el paciente por el riesgo de interac-
defectos
ciones y el aumento de los e s secundarios. Es necesario iniciar el trata-
d
miento antidepresivooas dosis graduales en los pacientes que reciben fármacos
con efectos sedantes añcomo los opioides; la asociación de ISRS con tramadol
5
potencia el riesgo
de de convulsiones.
á s
Aunque m no hay estudios controlados, la mayoría de los expertos reco- Opinión de
o
mienda runa
r id estrategia que combine la psicoterapia de apoyo, la educación del expertos
paciente u y su familia, y la administración de antidepresivos (197; 209). 4
nsc
tra
a n
H Evaluación y tratamiento del riesgo de suicidio
El riesgo de suicidio es en los pacientes con cáncer hasta 10 veces superior
que en la población general (210). Son factores de riesgo de suicidio: dolor no
controlado, enfermedad avanzada, sexo masculino, depresión, desesperación,
delirium, psicopatología previa y abuso de sustancias, historia familiar o per-
sonal de intento de suicidio, edad avanzada (189) o aislamiento social.

128 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS

 Los pensamientos de suicidio son muy frecuentes en los pacientes con
cáncer en fase avanzada (hasta el 45% de ellos los presentan), pero suelen ser
fugaces y se suelen asociar con sentimientos de pérdida de control y ansiedad
acerca del futuro (197). Sin embargo, algunos pacientes (hasta el 8,5% en un
pequeño estudio prospectivo) tienen pensamientos persistentes y un deseo
dominante de morir rápidamente, y además tienen un plan letal: la inmensa
mayoría de éstos padecen una depresión mayor y tienen un mayor riesgo de
suicidio (189). Por ello, para reducir el riesgo de suicidio es esencial identificar
.
la depresión mayor, así como la desesperación, que es un predictor aun más ón
fuerte que la depresión (189). a ci
a liz
tu
Es importante identificar la causa de la desesperación, que con frecuen- ac
cia son síntomas mal controlados (dolor) y sentimientos de abandono (189). s u
En la tabla 19 se resumen los pasos para evaluar los pensamientos suicidas de n t e
ie
los pacientes en la FFV. nd
pe
tá
es
Tabla 19.  Evaluación de los pensamientos suicidas en el paciente en laaFFV (197)
y
ic
lín
C Opinión de
a
Examine los motivos por los que el paciente desea que su vida termine it c ahora. expertos
• Explore el significado de su deseo de morir. ác
Pr 4
Evalúe el control de los síntomas físicos y el dolor. de
í a
• ¿Hay un dolor no tratado o tratado inadecuadamente u que contribuye a su deseo
de morir? G
ta
• ¿Hay un síntoma no tratado o tratado inadecuadamente
es que contribuye a su de-
seo de morir? e
d que contribuyen a su deseo de morir?
• ¿Hay miedos acerca del proceso de la muerte
ón
i
• ¿Está sufriendo efectos adversos dec fármacos que se pueden aliviar?
a
l ic
Revise los apoyos sociales del paciente. b
pu o rechazo reciente?
• ¿Ha habido una pérdida, conflictola
• ¿Hay nuevos miedos dedabandono e o problemas económicos?
• ¿Con quién ha hablado e sacerca de su plan de suicidio?
d
• ¿Qué opinan estas spersonas acerca de ese plan?
ñ o
Evalúe su estado cognitivo.a
5
• ¿Hay déficit e
d cognitivo?
ás
• ¿Hay síntomas o signos neurológicos nuevos?
m
• ¿El paciente comprende su enfermedad, sus consecuencias y las consecuencias
o
delridsuicidio?
• 
r
u juicio del paciente está distorsionado por la desesperación o por otros sínto-
¿El
nscmas de la depresión?
tra
n
a Evalúe su estado psicológico.
H • ¿Padece el paciente ansiedad, depresión, delirium u otro trastorno psiquiátrico no
tratado o tratado deficientemente?
• ¿Cómo está afrontando el paciente la pérdida de control, la dependencia, la incer-
tidumbre y el duelo?

Explore sus preocupaciones religiosas, espirituales y existenciales.

• ¿Hay en estas áreas alguna cuestión o preocupación no resuelta o acuciante?

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE CUIDADOS PALIATIVOS 129

 Establecer una relación terapéutica es la base del trabajo con pacientes en
riesgo de suicidio. Hablar del suicidio no facilita que se produzca; todo lo
contrario: legitima las preocupaciones del paciente y le permite describir sus
miedos y sentimientos, lo que incrementa su sensación de control (197).
Estrategias para prevenir el suicidio en los pacientes con cáncer (211):
• Controlar agresivamente los síntomas subyacentes, especialmente el
dolor. Si es preciso, se puede recurrir a la sedación.
.
• Limitar, si es necesario, el acceso a fármacos potencialmente letales. ón
a ci
• Mantener frecuentes visitas de contacto en las que se revalúe el riesgo
a liz
de suicidio y el control de los síntomas, y se proporcionen los fármacos tu
necesarios hasta la siguiente visita. ac
su
• Administrar fármacos que actúen rápidamente, aliviando el malestar nte
e
psicológico (p. ej. una benzodiazepina para la ansiedad o un estimu-
ndi
lante para la astenia). pe
t á
es
• Evitar que el paciente permanezca solo durante mucho tiempo.
y
• Movilizar toda la red de apoyo familiar y social. ca
lí ni
• Evaluar cuidadosamente la respuesta psicológica del Cpaciente a cada
crisis a lo largo de la enfermedad. c a
i t
• Consultar con un psiquiatra. r ác
P
de
a
Resumen de evidencia uí
G
t a
es
1+
de eficaces en la depresión leve a moderada de
Las terapias no farmacológicas son
los pacientes en CP (203; 207).n
ió
ac
1+ lic y los ISRS son eficaces en el tratamiento de la de-
Los antidepresivos tricíclicos
b
u CP (203; 207).
presión en el paciente pen
la
2+ e
Existen grupos dedpacientes en CP con mayor riesgo de suicidio (189)
es
d
3 Los psicoestimulantes,
s como metilfenidato, mejoran los síntomas depresivos en
ñ
pacientes con
o
a cáncer con una respuesta más rápida que los antidepresivos (208).
5
de
ás
Recomendaciones m
o
r rid
u
Dnsc La evaluación inicial del paciente deprimido en CP comprende: identificación y
tra abordaje de causas potencialmente tratables, valoración de los efectos adversos
a n e interacciones con psicofármacos de los tratamientos farmacológicos previos y
H
estimación del posible riesgo de suicidio.
B La terapia inicial del paciente deprimido en CP comprende intervenciones es-
tructuradas psicosociales, incluida la psicoterapia por el personal del equipo que
le atiende y, si el caso lo requiere, por personal especializado dentro de un pro-
grama estructurado.

130 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS

 B En caso necesario pueden usarse fármacos antidepresivos (ISRS o tricíclicos)
teniendo en cuenta sus propiedades farmacológicas, otros fármacos que recibe el
paciente y su perfil de síntomas en cada momento.
D Los psicoestimulantes, como metilfenidato, pueden usarse como alternativa a los
antidepresivos tricíclicos e ISRS, sobre todo cuando se precisa un inicio rápido
del efecto antidepresivo o en los casos con expectativa de vida muy corta.

.
ón
a ci
6.6.  Síntomas digestivos a liz
tu
ac
Las preguntas que se van a responder son: su
e
ent
i de la mu-
nd
• ¿Cuáles son las medidas más adecuadas para la prevención y el tratamiento
cositis en la persona en FFV? pe
t á
• ¿Cuál es el tratamiento más adecuado de la boca seca? es
y
a
• ¿Cuáles son las medidas más apropiadas para la prevención
n ic y el tratamiento de la
candidiasis oral? lí
C
a
• ¿Cuál es el tratamiento más adecuado de la disfagia?ctic
á
• ¿Cuál es el tratamiento más adecuado de las náuseas Pr y vómitos?
de
• ¿Cuál es el tratamiento más adecuado del estreñimiento? í a
u
G
• ¿Cuál es el tratamiento más adecuado detala diarrea?
es
• ¿Cuál es el tratamiento más adecuado e
d de la obstrucción intestinal?
n
• ¿Cuál es el tratamiento más adecuado ió de la ascitis?
c ac
i
• ¿Cuál es el tratamiento más adecuado
u bl del hipo?
p
la
d e
s
de
6.6.1. Cuidadosos de la boca
añ
5
Los cuidados dedela boca son un aspecto de gran importancia en el paciente en Opinión de
FFV. Las lesionesás y complicaciones son frecuentes y tienen gran influencia en el expertos
m 4
bienestar del
d o paciente. Es importante tratar de prevenir los problemas orales por
i
rr una buena higiene e hidratación, ya que sus consecuencias afectan no
medio ude
c
sólonsa la correcta alimentación e hidratación del paciente, sino también a aspec-
trarelacionados con la comunicación y las relaciones sociales (212).
tos
a n
H Los propósitos de una buena higiene oral son:
• Mantener los labios y la mucosa oral limpios, suaves y sin lesiones en
la medida de lo posible.
• Eliminar la placa y los restos.
• Prevenir la infección oral, enfermedad periodontal, caries y halitosis.

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE CUIDADOS PALIATIVOS 131

 • Aliviar el dolor y malestar y aumentar o mantener la ingesta oral.
• Prevenir los daños que pueden ocasionar los tratamientos antineoplá-
sicos.
• Minimizar el malestar psicológico y el aislamiento y fomentar la impli-
cación familiar.
• Mantener la dignidad del paciente, también en los últimos momentos.
Es preciso un examen regular de la cavidad oral por el propio paciente, .
y conviene instruirle sobre el cuidado e higiene de la boca (cepillado frecuen- ón
a ci
te con material adecuado), incluidas las prótesis dentales. Muchos de los co-
a liz
lutorios comerciales contienen productos irritantes como alcohol, limón y tu
glicerina, que son perjudiciales en caso de irritación de la mucosa oral. ac
su
e
nt
ie
6.6.2. Mucositis nd
pe
á
est
La mayor parte de los pacientes que reciben radioterapia o quimioterapia y sufren
mucositis como efecto secundario del tratamiento. La mucositis esicuna a reacción
inflamatoria que se manifiesta en forma de eritema o ulceraciones lín
C y puede acom-
a
pañarse de xerostomía y cambios en el sentido del gusto. Es t icuna patología que
afecta a la calidad de vida de los pacientes y que puede prolongar ác las estancias
Pr
hospitalarias e interferir con la administración de los tratamientos. de
í a
Aparece entre 5-7 días tras el tratamiento, dependiendo u de la dosis y del
G
tipo de quimioterapia. Es especialmente frecuente t a con 5-fluorouracilo (5-FU)
s
elas
y metotrexato. Es mucho más frecuente en e neoplasias hematológicas que
d
en los tumores sólidos (212). n
ió
Existen muy pocos ECA sobre c acsu tratamiento o su prevención. La ma-
i
yoría de los estudios que evalúan u bl intervenciones en la mucositis evalúan la
p
mejoría a través de escalas ylasegún la disminución del dolor. La escala más
e
utilizada es la de OMS, que
e sd define la gravedad con una puntuación de 0 a 4:
d
0  sin signos de mucositis
o s
añ
1  eritema o 5irritación
2  ulceración de y capacidad para comer
á s
3  ulceración m y limitación para comer
d o
r i
c ur
4  ulceración con hemorragia y necrosis
s
n La escasa evidencia sobre la prevención y el tratamiento de este proble-
t ra RS de ECA

an
ma ha sido estudiada en dos RS Cochrane (213; 214) y en una reciente GPC 1+
H específica sobre el tema (215). Existen discrepancias en la selección y evalua-
ción de la evidencia entre la GPC y las RS.
La RS sobre prevención evaluó 71 estudios con 5.217 pacientes. Los estu-
dios están realizados con pacientes tratados con radioterapia (dosis de radiación
entre 60-74 Gy) o altas dosis de quimioterapia. El 51% son en tumores de ca-
beza y cuello; 12 ECA en pacientes sometidos a trasplante de médula ósea.

132 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS

 La calidad de los ECA fue muy variable. De las 29 intervenciones anali-
zadas, 10 mostraron algún beneficio.
Las medidas farmacológicas que mostraron algún resultado positivo en
al menos dos ECA, fueron amifostina, pasta o pastilla antibiótica y enzimas
hidrolíticas. Las astillas de hielo se mostraron efectivas en pacientes que re-
ciben quimioterapia con 5-FU.
Amifostina produce un ligero beneficio en la prevención de la mucositis
.
moderada y grave [RR 0,84 (IC 95%: 0,75-0,95) NNT de 10 (IC 95%: 2-33)] ón
para una prevalencia de mucositis de 60% en el grupo control. Las enzimas a ci
hidrolíticas (papaína, tripsina, quimiotripsina) se administran por vía oral y a liz
tu
disminuyen la mucositis moderada y grave, [RR 0,52 (IC 95%: 0,36-0,74)]. El ac
NNT para una prevalencia de mucositis del 60% es de 4 (IC 95%: 3-6). su
e
La pasta antibiótica (combinación de polimixina, tobramicina y anfote-ie
nt
nd
ricina) también mostró un beneficio moderado en la prevención de la muco-
pe
á de
st
sitis inducida por la radioterapia, pero los estudios presentan alto riesgo
e
sesgo (215; 216). y
i ca
lín niveles [RR
Las astillas de hielo previnieron la mucositis en todos los
0,63 (IC 95%: 0,44-0,91)] y un NNT de 5 (IC 95%: 3-19). a C
tic
c solo ECA son ben-
Otras intervenciones que muestran algún beneficio enráun ECA
P
cidamina, fosfato de calcio, miel, povidona y sulfato de zinc. Todos ellos en admi- 1+
de
nistración local en forma de pastas o colutorios. LaíaGPC recomienda el uso de
u
G por radioterapia (215).
bencidamina en la prevención de la mucositis inducida
a
Hay algunos estudios posteriores a la RS.
st
e Glutamina oral (217) disminu- ECA
yó la incidencia de mucositis oral (igual deo mayor de dos en la escala de la 1-
n
OMS), 38,7% vs. 49,7% (p = 0,026), yctambién ió la grave (igual o mayor de tres),
a
l
1,2% vs. 6,7% (p = 0,005), en pacientes ic con cáncer de mama en tratamiento
u b
p
con quimioterapia con antraciclina. La reciente GPC sobre este tema no re-
laa su toxicidad (215).
comienda esta opción debidoe
sd
Otro estudio, con pocosde pacientes y evaluación no enmascarada, obtuvo
s
o para la palifermina (218). La GPC limita este último
resultados favorables
añ
5
fármaco a los pacientes que reciben tratamiento con altas dosis de quimote-
d e
rapia y radioterapia
s previa a un trasplante de médula ósea (215).
á
m de utilizar tratamiento farmacológico preventivo depende del tipo
La decisión
d o
i
rr y del régimen de radioterapia o quimioterapia que se utilice (215).
de tumor
cu
sLa
a n revisión Cochrane (214) sobre el tratamiento de la mucositis oral en RS de ECA
tr
pacientes con cáncer en tratamiento con radioterapia o quimioterapia incluyó 1+
a n
H 26 ECA, con un total de 1.353 pacientes. Sus objetivos fueron comprobar la
efectividad de los tratamientos para mejorar o erradicar la mucositis o para
el dolor asociado a ella. En 10 ECA los pacientes recibieron transplantes de
médula, y 7 fueron en pacientes con cáncer de cabeza y cuello.
Hay evidencia débil y contradictoria (sólo un ensayo por intervención y
con riesgo de sesgo) de que los enjuagues de alopurinol, factores estimulantes

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE CUIDADOS PALIATIVOS 133

 del crecimiento de granulocitos, inmunoglobulinas y extractos de placenta
pueden ser beneficiosos para mejorar o erradicar la mucositis. La GPC reco-
mienda no utilizar los factores estimulantes del crecimiento de granulocitos,
ni la clorhexidina; ésta última puede ser perjudicial (215).

No hay evidencia de que la analgesia controlada por el paciente sea mejor

para el control del dolor que el método de infusión continua; sin embargo, la
cantidad de opioides utilizados por hora y la duración de la terapia son me-
nores en el primer caso. .
ón
a ci
Hay evidencia débil de que la analgesia basada en la farmacocinética
a liz
reduce más el dolor que la analgesia controlada por el paciente, pero se utili- tu
za mayor cantidad de opioides. ac
su
e
nt
ie
Resumen de evidencia nd
pe
á
est
1+ Los tratamientos que ofrecen algún resultado positivo en lay prevención de la mu-
a
cositis en al menos dos ECA son amifostina, pasta o pastilla n ic antibiótica y enzimas
lí
hidrolíticas. Las astillas de hielo son efectivas en pacientes C que reciben quimiote-
c a
rapia con 5-FU. En un solo ECA se muestran efectivos ti bencidamina, fosfato de
calcio, miel, cuidados de la boca, povidona y sulfato r ác de zinc (213) (217).
P
d e
1+ Existe evidencia contradictoria de que losa enjuagues de alopurinol, factores esti-
mulantes del crecimiento de granulocitos uí
G locales, inmunoglobulinas y extractos
de placenta sean beneficiosos para mejorar ta o curar la mucositis (214).
es
1+ La cantidad de opioides utilizados d e
n por hora y la duración de la terapia con analge-
sia controlada por el pacientecióson menores que con la infusión continua (214).
a
b lic
pu
la
e
Recomendaciones sd
d e
o s
D La indicación añ del tratamiento farmacológico preventivo debe realizarse de acuer-
do con el 5riesgo de desarrollar mucositis, riesgo basado en la situación clínica y
de
en laásmodalidad y dosificación del tratamiento (radioterapia o quimioterapia).
m
B La d o prevención mediante fármacos o medidas locales (enzimas hidrolíticas, astillas
r i
c ur de hielo, bencidamina, sulfato de zinc) o parenterales (amifostina) puede reali-
ns zarse en casos seleccionados.
rt a
an B No hay evidencia suficiente para recomendar el tratamiento de la mucositis con
H
enjuagues de alopurinol, factores estimulantes del crecimiento de granulocitos o
inmunoglobulinas, por lo que la base del tratamiento tiene que ser la higiene
cuidadosa de la boca y la analgesia.
A La analgesia controlada por el paciente puede utilizarse para disminuir la dosis
de morfina en el tratamiento del dolor por la mucositis.

134 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS

 6.6.3.  Boca seca (xerostomía)
La xerostomía es la sensación subjetiva de boca seca que no siempre se acom-
paña de una disminución detectable de la producción de saliva.

Es un síntoma muy frecuente en los pacientes en FFV. En un estudio en

pacientes con cáncer en estadios avanzados, el 88% refirieron xerostomía de
intensidad media (219). Sus repercusiones sobre la calidad de vida son impor-
.
tantes (220). ón
a ci
La ausencia de saliva aumenta las ulceraciones, candidiasis e infecciones,
a liz
además de hacer más difícil la alimentación y provocar una sensación desagra- tu
ac
dable para el paciente. su
te
Las causas son varias y pueden potenciarse entre sí: tratamiento conien
d
radioterapia en tumores de cabeza y cuello, medicación, deshidratación
pen y
causas psicológicas, como la ansiedad y la depresión. tá
es
Es importante mantener los consejos sobre los cuidados de alay boca co-
ic
mentados anteriormente. lín
C
a
t ic
Una revisión sistemática en pacientes que padecían xerostomía después RS de ECA
c
de haber recibido radioterapia para cáncer de cabeza orá cuello concluye que 1+
P
de
el tratamiento que ha demostrado eficacia es la pilocarpina oral a dosis entre
ía
5-10 mg (221). Según los datos incluidos en el umetaanálisis se observa una
G
mejoría en la xerostomía [RR 1,83 (IC 95: 1,34-2,49)].
a t
es
Estos datos se han confirmado en unaereciente revisión Cochrane también
d
n
en pacientes en tratamiento con radioterapia (222).
ió
ac
b lic
El efecto secundario más frecuente fue el aumento de la sudoración, que
u
está relacionado con las dosis. pEntre el 21% y el 55% experimentaron este
la
efecto adverso (en el grupoeplacebo entre el 5% y el 10%). La tasa de aban-
s d
dono del tratamiento pore la sudoración está entre el 0% y el 29%.
d
o s
añ
Los autores comentan como limitación que pilocarpina sólo ha demos-
5
trado su utilidadeen pacientes tratados con radioterapia.
d
á s
Debe constar la preexistencia de función salivar y no existir contraindi-
m
cacionesidaopilocarpina (aunque no se observaron efectos secundarios graves,
r
c ur
los pacientes asmáticos o que utilizaban betabloqueantes estaban excluidos
de losns estudios).
tra
a n Una revisión posterior (223), que engloba un espectro más amplio de RS de ECA
H 1+
pacientes, también recomienda la utilización de pilocarpina 5 mg tres veces
al día (se puede subir hasta 10 mg) en individuos con xerostomía tras el tra-
tamiento con radioterapia. Los efectos secundarios más frecuentes son: sudo-
ración, rinitis, molestias digestivas y urinarias. El tratamiento está contrain-
dicado en pacientes con úlcera gástrica, asma incontrolada, HTA o en
tratamiento con betabloqueantes.

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE CUIDADOS PALIATIVOS 135

 Un estudio reciente, recogido en esta revisión, con colutorios de pilocar-
pina en individuos sanos, muestra resultados prometedores (aumento de la
salivación sin efectos secundarios), pero se necesitan más estudios.
También es eficaz administrar cevimelina 30 mg tres veces diarias para
la xerostomía en el síndrome Sjögren (223), aunque este fármaco no está
comercializado en nuestro país.
No hay evidencia de que la acupuntura (223) sirva para mejorar los sín- RS de ECA
.
tomas en los pacientes con xerostomía, ni de otros tratamientos tópicos, como 1+
ión
c
colutorios. za i
ual
La correcta higiene de la boca y el uso de estimuladores de la salivación Opinión t
ac
de
como chicles, frutas (como la piña), hielo y el uso de saliva artificial (como expertos u
s 4
metilcelulosa) pueden ser útiles en algunos casos, aunque son escasas las evi- nte
e
dencias sobre su eficacia (212).
ndi
pe
t á
Resumen de evidencia es
y
i ca
1+ Pilocarpina oral (5-10 mg/8 horas) es eficaz en el tratamiento lín de la xerostomía.
C
Produce efectos secundarios debido a su acción colinérgica a (sudoración, rinitis,
t ic
molestias urinarias) (221-223). ác
Pr
de
í a
Recomendaciones u
G
ta
es
D En los pacientes con xerostomía, de además de la higiene de la boca, se pueden
utilizar estimulantes de la salivación, ón hielo o saliva artificial.
a ci
A En el caso de precisarse tratamientob lic farmacológico de la xerostomía está indicada la
u
pilocarpina, teniendo enp cuenta su beneficio y la posibilidad de efectos secundarios.
la
d e
s
de
os
6.6.4.  Candidiasis a ñ
5
d e
La candidiasis áses la infección micótica más frecuente en pacientes con cáncer;
el 27% deo los m pacientes ingresados en oncología presentan candidiasis con
sintomatología r i d clínica y, en pacientes inmunodeprimidos (220), la candidiasis
c ur
puede ser el origen de una diseminación sistémica.
ns
rt a
La candidiasis puede aparecer, sobre todo, como consecuencia de los
an
H tratamientos inmunosupresores (quimioterapia y radioterapia) o en el SIDA;
pero también es frecuente en pacientes no oncológicos como consecuencia de
tratamientos antibióticos, corticoides, deficiente higiene bucal, etc. (224).
Fuera del contexto del tratamiento de la candidiasis producida por la
quimioterapia y la radioterapia, existen pocos ECA, la mayoría realizados en
pacientes con SIDA.

136 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS

 Existe consistencia sobre la eficacia de los tratamientos tópicos (nistatina,
miconazol y clotrimazol) y orales (itraconazol y fluconazol) (225; 226). Fluco-
nazol es más efectivo que nistatina; no existen comparaciones entre miconazol
o clotrimazol con el tratamiento oral (225; 226).
En la elección del tratamiento conviene tener en cuenta la posibilidad de
administración de miconazol en una sola dosis, frente a las cinco dosis de
clotrimazol.
En el caso de que los pacientes en CP vayan a recibir tratamiento con RS de ECA ón
.
i
quimioterapia, puede plantearse la necesidad de realizar profilaxis con anti- 1+ ac
fúngicos. a liz
ctu
Una revisión Cochrane abordó la prevención de la candidiasis en pacien- a
su
tes con cáncer que recibían quimioterapia o radioterapia (227). Incluyó 28 te
en
ensayos con 4.226 pacientes. di
p en
Muchos ensayos están realizados en pacientes con neutropenia o coná alto
t
riesgo de padecerla por la quimioterapia empleada, ya que 18 de loses ECA
eran en pacientes con leucemia. y
a c
l í ni
Hay pruebas sólidas derivadas de ECA de que los antimicóticos C de ab-
sorción total (fluconazol, ketoconazol e itraconazol) o parcial c a (miconazol y
i
clotrimazol) en el tracto gastrointestinal (GI) previenenrála ct candidiasis oral en
P
pacientes que reciben tratamiento para el cáncer. e
d
a
Siete ensayos con 1.153 pacientes que compararon uí dos fármacos de ab-
G
sorción total frente a placebo o no tratamiento, t a muestran un RR de 0,47 (IC
95%: 0,29 a 0,78%), lo que implica un NNT es de 9 (IC 95%: 7 a 13) en pobla-
d e
ciones con una incidencia del 20% en eln grupo control.
i ó
ac compararon fármacos de absorción
Cuatro ensayos con 292 pacientes l ic
b
parcial en el tracto GI con placebo pu y se observó que estos fármacos también
previnieron la candidiasis oral la [RR 0,13; (IC 95%: 0,6 a 0,46)].
d e
s
Los fármacos que no dese absorben en el tracto GI (anfotericina B, nistatina
o clorhexidina) no se han
ñ os mostrado eficaces en la prevención de la candidiasis.
a
La profilaxisese 5 realiza al recibir el tratamiento con radioterapia o quimiote-
rapia y la duración d de los estudios es de entre tres y seis semanas (ver tabla 20).
ás
m
d o
r i

c ur Tabla 20.  Fármacos para la prevención de la candidiasis
ns
tra Fármaco Dosis
an
H Fluconazol 50 mg/12 horas
Ketoconazol 400 mg/día
Itraconazol 100 mg/12 horas
Miconazol 500 mg/6 horas

Clotrimazol* 10 mg disuelto y tragado/8 horas

* Presentación no disponible en España.

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE CUIDADOS PALIATIVOS 137

 Existe otra revisión Cochrane (228) acerca del tratamiento de la candi- RS de ECA
diasis en pacientes tratados con quimioterapia o radioterapia. No existen 1+
muchos ECA sobre esta cuestión, y los localizados son de poca calidad y no
incluyen los antifúngicos de mayor uso en nuestro medio. Existe una eviden-
cia débil de que el ketoconazol puede erradicar la candidiasis oral y de que
clotrimazol a dosis 50 mg es más efectivo que a dosis de 10 mg. Fluconazol se
mostró más efectivo que nistatina en uno de los ECA incluido en la RS.
En un ECA ketoconazol se muestra más efectivo que el placebo [RR .
ón
3,61 (IC 95%: 1,47-8,88)] y en otro ECA clotrimazol es más eficaz a dosis de
a ci
50 mg que de 10 mg [RR 2 (IC 95%: 1,11 a 3,6)].
a liz
tu
Antes de tomar una decisión respecto al tratamiento hay que tener en ac
cuenta la toxicidad hepática de ketoconazol. s u
te
ien
e nd
Resumen de evidencia p
tá
es
1+ Los tratamientos tópicos con miconazol, clotrimazol y nistatinay y los orales (flu-
a
cla
conazol e itraconazol) son eficaces en el tratamiento de i candidiasis de los pa-
lín
cientes en CP. C
a
t ic
1+ Los fármacos de absorción total en el tracto GIá(fluconazol, c ketoconazol, itraco-
nazol) son efectivos en la prevención de la ecandidiasis Pr oral en los pacientes con
neutropenia o alto riesgo de padecerla que d
uía van a recibir quimioterapia o radio-
terapia (227). G
s ta
Los fármacos de absorción parcial e(miconazol, clotrimazol) en el tracto gastroin-
testinal también son efectivos en dela prevención de la candidiasis oral (227).
n
ió
Los fármacos que no se absorben c ac en el tracto gastrointestinal (anfotericina B y nis-
b li
tatina) no han demostrado eficacia en la prevención de la candidiasis oral (227).
pu
1+ Existe evidencia débil la
d e de que el ketoconazol puede erradicar la candidiasis oral
s
en los pacientes etratados con quimioterapia (228).
d
s
o débil a favor de la dosis de 50 mg de clotrimazol frente a la de
añ
1+ Existe evidencia
10 mg en 5el tratamiento de la candidiasis producida por quimioterapia (228).
de
á s
m
o
rid
Recomendaciones
r
u
nsc
traB La candidiasis no relacionada directamente con radioterapia o quimioterapia
a n puede ser tratada en primer lugar con antifúngicos tópicos (preferentemente
H
miconazol o clotrimazol) y, en caso necesario, con antifúngicos orales (itracona-
zol y fluconazol).
A En los pacientes oncológicos con candidiasis oral tras tratamiento inmunosu-
presor puede utilizarse el tratamiento con ketoconazol, fluconazol o clotrimazol
(50 mg).

138 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS

 A En los pacientes oncológicos con neutropenia o alto riesgo de padecerla que van
a recibir tratamientos con quimioterapia y radioterapia, los antifúngicos que se
absorben en el tracto gastrointestinal total o parcialmente (fluconazol, ketocona-
zol, itraconazol, miconazol y clotrimazol) son el tratamiento de elección en la
prevención de la candidiasis oral.

.
6.6.5.  Disfagia ón
a ci
a liz
La disfagia puede ocurrir en el paciente en FFV por diferentes causas que tu
afectan al mecanismo de la deglución. ac
su
La mucositis y xerostomía afectan a las fases de masticación y preparación nte
e
di
del bolo alimenticio. Los trastornos linguales interfieren en la fase de la de-
n
glución oral, mientras que las fases faríngea y esofágica se alteran porpelos
á
procesos que afectan a estas zonas (invasión tumoral). st e
y
La evidencia sobre el tratamiento de la disfagia en general ices escasa, ya a
que depende del tratamiento de la causa subyacente. lín
C
a
Además, la disfagia puede deberse a la afectación dectlas ic estructuras ner-
á
viosas implicadas en la deglución ya sea por problemas Pr vasculares, neuroló-
gicos o secuelas del tratamiento (cirugía, radioterapia, de etc.) (229).
í a
El tratamiento requiere una valoración individualizada u dirigida a deter-
G
minar y, si es posible, tratar la causa responsable s ta (consultar secciones de
e
de
mucositis y xerostomía). Opinión de
n expertos
Pueden emplearse algunas medidas c ió generales destinadas a favorecer la 4
a
deglución, como una hidrataciónbadecuada, lic una dieta blanda adaptada a las
u
preferencias del paciente o usopde espesantes (229).
la
En el caso de problemas d e obstructivos, la radioterapia puede disminuir el Series de
s
tamaño tumoral, y los corticoides de disminuyen el edema peritumoral (esófago, casos
s
faringe, laringe, etc.)ño(dexametasona 8 mg/día oral o 4 mg parenteral) (229). 3
a
5
En esta GPC d e no se aborda el tratamiento paliativo de la disfagia debida
á
a tumores primarios s esofágicos, ya que requiere técnicas especializadas, como
m
dilataciónoendoscópica, braquiterapia, colocación de stents por vía endoscó-
d
rri
pica o utratamiento mediante láser endoscópico (230).
s c
n En caso de una disfagia por componente obstructivo que no responda a
tra
Opinión de

anninguna medida puede valorarse la alimentación mediante sonda nasogástri-

expertos
H ca, gastrostomía o yeyunostomía. 4

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE CUIDADOS PALIATIVOS 139

 Resumen de evidencia

4 La evidencia sobre el tratamiento de la disfagia como síntoma general es escasa,

ya que depende de su etiología (229).

Recomendaciones
n.
D El tratamiento de la disfagia requiere una valoración individualizada para iden- ció
a
tificar y, si es posible, tratar las diferentes causas implicadas.
a liz
tu
D La dieta debe adaptarse a las características clínicas de la disfagia. Se recomienda ac
u
sdisfagia
una dieta blanda de acuerdo a los gustos de cada paciente. En el caso de e
t
por líquidos se pueden utilizar espesantes. i en
d
D En caso de disfagia obstructiva por invasión tumoral se puede pensayar en un ciclo
corto de corticoides. t á
es
y
D En caso de disfagia grave que no responde al tratamientocay que impide la alimen-
i
tación oral, el equipo, el paciente y sus cuidadores pueden lín decidir el uso de sonda
C
nasogástrica o la realización de ostomías. a
it c
ác
Pr
de
í a
6.6.6.  Náuseas y vómitos G
u
ta
Las náuseas y vómitos se presentan en entre es 6% y 68% de los pacientes on-
e
d30%
cológicos y los porcentajes oscilan entre n y 50% en pacientes con SIDA,
insuficiencia cardiaca o renal (79) (ver c ió tabla 2).
a
b lic
El mecanismo implicado pen u la aparición de las náuseas y vómitos es
complejo e implica los sistemas la nervioso y gastrointestinal. Puede producir-
e
se por estimulación directa
e sd del centro del vómito (alteraciones metabólicas,
opioides), hipertensión d
o s endocraneal (tumores primarios o metastáticos),
añ
alteraciones gastrointestinales y vestibulares, etc. Muchos de los tratamien-
5
tos utilizados ene CP tienen como efectos secundarios náuseas y vómitos:
d
analgésicos (AINE, ás opioides, etc), antidepresivos, neurolépticos, antibióti-
cos y sobre mtodo la radioterapia y la quimioterapia. En muchas situaciones
o
coexisten r rid los dos mecanismos de acción. La quimioterapia puede ser un
u
sc de la mucosa digestiva y actuar directamente sobre el centro del
irritante
n
tra
vómito, por ejemplo.
a n
H Un caso particular es el de los pacientes que sufren vómitos anticipatorios
producidos ante situaciones que les recuerdan su experiencia de aparición de
vómitos o náuseas tras un primer ciclo de radioterapia o quimioterapia.
Dos revisiones recientes (231; 232) recogen la evidencia sobre náuseas y
vómitos. Una de ellas (231) se centra en estos síntomas en el contexto de los
pacientes que reciben quimioterapia o radioterapia, mientras que la otra (232)

140 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS

 los excluye. Es mucho más abundante la literatura acerca de la profilaxis y el
tratamiento de las náuseas y vómitos en el primer caso.
Las GPC específicas de oncología recomiendan la selección del régimen GPC
de profilaxis y de tratamiento tras las 24 horas de su administración en función 4
del riesgo de emesis de los fármacos administrados (233).
La quimioterapia se clasifica en cuatro categorías según su riesgo de
emesis: alta (>90%), moderada (>30% ≤90%), baja (≥10% ≤30%), mínima
.
(<10%) (233). ón
a ci
Las categorías de la radioterapia se corresponden con la superficie cor- a liz
poral irradiada: alta (>90%; todo el cuerpo), moderada (>60% ≤90%; abdomen tu
ac
superior), baja (≥30% ≤60%; torax inferior, pelvis, craneoespinal), mínima su
e
(<30%; cabeza y cuello, extremidades, mama) (233). nt e
n di
Para la profilaxis en quimioterapia existen datos que avalan la eficacia
pe
RS de ECA
de dexametasona (20 mg/día) (231; 234), antagonistas de 5HT3 (231; tá 235) 1+
(ondansetrón* 16-24 mg/día) y metoclopramida (40-60 mg/día) (231). esLos an-
y
i ca
tagonistas de 5HT3 y dexametasona son más eficaces que metoclopramida; la
combinación de dexametasona con antagonistas 5HT3 es más lín eficaz que la
C
ca
monoterapia en los pacientes con riesgo de emesis bajo o imoderado (235).
t
ác
Pr
Los antieméticos se emplean previamente a la administración de la qui-
e
mioterapia durante periodos breves de tiempo; por dejemplo, los antagonistas
a
uí quimioterapia.
de 5HT3 se administran en dosis única previa a la
G
t a
s
Aprepitant, añadido a dexametasona ey a un antagonista de 5HT3, au- ECA
menta la eficacia de éstos últimos en pacientes de con un régimen de quimiote- 1+
rapia con alto riesgo de emesi