Instituto Profesional Helen Keller Valparaíso

ANAMNESIS (GENERAL)

1. IDENTIFICACIÓN

Nombre del niño: _________________________________________________ Sexo: _________

Fecha de nacimiento: ______________________________ Edad actual: ____________________
Lugar de nacimiento: _____________________________ Nacionalidad: ___________________
Domicilio del niño: _______________________________ Teléfono: ______________________
Nombre del padre: ________________________________ Edad: _________________________
Escolaridad: ______________ Profesión: _____________ Nacionalidad: ___________________
Nombre de la madre: ______________________________ Edad: __________________________
Escolaridad: ______________ Profesión: _____________ Nacionalidad: ___________________
Idioma(s) hablado(s) en el hogar: ___________________________________________________
Identificación del informante: ______________________________________________________
Domicilio del informante: __________________________ Teléfono: ______________________
Entrevistador: ___________________________________________________________________
Fecha de la entrevista: ____________________________________________________________

2. MOTIVO CONSULTA

Enviado por desde: _______________________________________________________________

Propósito: ______________________________________________________________________
Problema que motiva la consulta, iniciación, posible etiología: ____________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Exámenes realizados a la fecha: _____________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Tratamientos efectuados: __________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Otros problemas presentes: ________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

3. ASPECTO FAMILIAR

Grupo familiar: __________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Instituto Profesional Helen Keller Valparaíso

_______________________________________________________________________________
Constitución legal del matrimonio: __________________________________________________
Números de hijos: ________________________________________________________________
Nombre: ____________________________ Sexo: _______ Edad: _______ Escolaridad: _______
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Lugar que ocupa entre los hermanos: ________________________________________________
Hijos fallecidos (edad, causa): ______________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Condición socioeconómica (ingreso familiar, condiciones habitacionales, actividades recreativas,
medios de estimulación sociocultural, etc.): ____________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Relaciones familiares (conyugales, padre - hijos, padre - hijo que consulta, hermanos entre sí): ___
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Apreciación de los entrevistados: ____________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Apreciación de las actividades familiares hacia el niño que consulta: ________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

4. ANTECEDENTES HEREDITARIOS Y FAMILIARES

Antecedentes familiares de alteraciones del lenguaje (naturaleza del problema, parentesco con el
niño, edad, etiología probable, condición actual): ______________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Instituto Profesional Helen Keller Valparaíso

Antecedentes familiares de enfermedades neuropsiquiátricas (naturaleza del problema, por

ejemplo: psicosis, epilepsia; retardo mental, alcoholismo. Parentesco con el niño, edad,
condición actual______________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

Consanguinidad de los padres: ______________________________________________________

Incompatibilidad de Rh: ___________________________________________________________
Morbilidad de los padres (somáticas y neuropsiquiátricas): ______________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
* Venéreas: _____________________________________________________________________
* Alcoholismo: __________________________________________________________________
*Drogas: _______________________________________________________________________
Edad de los padres a la fecundación: _________________________________________________
Antecedentes obstétricos (abortos, mortinatos: causas): __________________________________
_______________________________________________________________________________

5. EMBARAZO

Control médico: ________________________________________________________________

Duración del embarazo (término o pre término): ________________________________________
Síntomas de aborto (tipo de síntoma, duración, mes del embarazo, tratamiento): ______________
_______________________________________________________________________________
Síntomas de parto prematuro (tipo de síntoma, duración, mes del embarazo, tratamiento): _______
_______________________________________________________________________________
Embarazo deseado: _______________________________________________________________
Maniobras abortivas (mes, tipo, consecuencia): ________________________________________
_______________________________________________________________________________
Condiciones de embarazo: _________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

* Enfermedades infecciosas (naturaleza, mes, duración, medicamentación: ___________________

_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
* Otras enfermedades (naturaleza, mes, duración, tratamiento:__________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
* Afecciones “nerviosas” (síntomas, duración, mes de embarazo, tratamiento): _______________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

* Traumatismo del embarazo (tipo, mes de embarazo, consecuencia): _______________________

Instituto Profesional Helen Keller Valparaíso

______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
* Dogas, alcohol, tabaco (mes, cantidad): _____________________________________________
_______________________________________________________________________________
* Irradiación (naturaleza, duración, mes de embarazo): __________________________________
_______________________________________________________________________________
* Nutrición de la embarazada: ______________________________________________________

6. PERIODO PERINATAL

Lugar de parto: ___________________________________ Atendido por: __________________

Prematuro de término: ____________________________________________________________
Espontáneo Inducido: ____________________________________________________________
Cesárea (causa): _________________________________________________________________
Forceps Vacum (causa, secuela):____________________________________________________
Anestesia (tipo):_________________________________________________________________
Duración del parto desde el primer síntoma al nacimiento: ________________________________
* Ruptura de membranas (cuantas horas antes): ________________________________________
Complicaciones del parto (paro cardíaco, shock, etc.): ___________________________________
_______________________________________________________________________________
Sufrimiento fetal (cordón, hipoxia, aspiración de líquido, etc.): ___________________________
_______________________________________________________________________________
Condición del recién nacido (información brindada a la madre): ___________________________
_______________________________________________________________________________
* Apgar (llanto, color, etc.) ________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Malformación al nacer: ___________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Peso: _______________________________________ Estatura: ___________________________

7. PERIODO NEO - NATAL

Condición general: _______________________________________________________________

_______________________________________________________________________________
Dificultad para la succión: _________________________________________________________
Etericia: (iniciación, duración, índice, causa): _________________________________________
_______________________________________________________________________________
Tratamiento (bioluminoterapia, ex sanguíneo transfusión, suero glucosado): _________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Incubadora (tiempo de permanencia, condición alcanzada): _______________________________
_______________________________________________________________________________
Sepsis (naturaleza, tratamiento): ____________________________________________________
Instituto Profesional Helen Keller Valparaíso

_______________________________________________________________________________
Lactancia natural (duración, causa, suspensión): _______________________________________
Lactancia artificial (iniciación): _____________________________________________________

8. ANTECEDENTES MÓRBIDOS DEL NIÑO

Salud general: ___________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________
Enfermedades: naturaleza, edad, gravedad (coma, somnolencia anormal, duración, fiebre,
hospitalización, tratamiento): _______________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Antecedentes otológicos (naturaleza, edad, tratamiento, estado actual): ____________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Antecedentes oftalmológicos (naturaleza, edad, tratamiento, estado actual): __________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Vacunas (reacción): ______________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Anestesia: ______________________________________________________________________
Hemorragia: ____________________________________________________________________
Tóxicos: _______________________________________________________________________
Traumatismo, T.E.C., Shocks: _____________________________________________________
Convulsiones: ___________________________________________________________________
Medicamentación actual: __________________________________________________________

9. DESARROLLO Y ESTADO ACTUAL

Condiciones generales del desarrollo físico (peso, estatura): _______________________________

_______________________________________________________________________________
Desarrollo motor:
* Control de cabeza: ______________________________________________________________
* Sedestación: ___________________________________________________________________
* Gateo: ________________________________________________________________________
* Bipedestación: _________________________________________________________________
* Marcha: ______________________________________________________________________
Aspecto motor actual (destreza, coordinación, equilibrio, etc.): ___________________________
_______________________________________________________________________________
Instituto Profesional Helen Keller Valparaíso

Predominio lateral: _______________________________________________________________

* Actitud educativa: ______________________________________________________________
Control esfinteral (vesical anal):
Diurno (edad): _________________________ Nocturno (edad): ___________________________
Actitud educativa: ________________________________________________________________
Desarrollo del lenguaje:
Comprensivo:
* De palabras (sustantivos, verbos, adjetivos, etc.: _______________________________________
_______________________________________________________________________________
* De palabras (sustantivos, verbos, adjetivos, etc.: _______________________________________
_______________________________________________________________________________
* Comprensión de frases u oraciones simples (preguntas, afirmaciones, órdenes verbales: _______
_______________________________________________________________________________
* Comprensión de oraciones complejas: ______________________________________________
_______________________________________________________________________________
* Comprensión asociada a situaciones y/o gestos: _______________________________________
_______________________________________________________________________________
* Comprende fácilmente sólo a través de gestos: _______________________________________
_______________________________________________________________________________
* Otros: ________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Apreciación global: _______________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Expresivo:
* Vocalización: __________________________________________________________________
* Balbuceo: _____________________________________________________________________
* Jerga: ________________________________________________________________________
* Primeras palabras: ______________________________________________________________
* Combinaciones de palabras: ______________________________________________________
* Habla telegráfica: _______________________________________________________________
* Oraciones simples: ______________________________________________________________
* Oraciones complejas: ____________________________________________________________
* Inteligibilidad del habla: _________________________________________________________
* Presencia de ecolalia: ____________________________________________________________
* Comunicación mixta (oral gestual): ________________________________________________
* Se expresa sólo a través de gestos: __________________________________________________
* Otros: ________________________________________________________________________
*Apreciación global: ______________________________________________________________

10. ASPECTO AUDITIVO:

Estimación de déficit auditivo (edad, indicadores): ______________________________________

_______________________________________________________________________________
Comportamiento auditivo actual:
Instituto Profesional Helen Keller Valparaíso

* Ante ruidos:
Responde a cualquier ruido: _______________________________________________________
Responde sólo a ruidos intensos: ___________________________________________________
Responde inconsistentemente: _____________________________________________________
Parece voluntariamente ignorar los ruidos: ___________________________________________
Manifiesta malestar ante ruidos: ___________________________________________________
* Sensibilidad a vibraciones: ________________________________________________________
* Ante la voz humana:
Voz susurrada: _________________________________________________________________
Intensidad normal: ______________________________________________________________
Voz gritada: ___________________________________________________________________
Desde otro cuarto: ______________________________________________________________
Uso de prótesis auditiva: ___________________________ Sugerida por: ___________________
Marca: _____________ Modelo: ___________ Volumen: _______ Tono: _______ Oído: ______
Horas de uso diario: _____________________________________________________________

11. DESCRIPCIÓN EVOLUTIVA DE LA CONDUCTA DEL NIÑO:

(Relaciones socio afectivas, juego, actividades de autocuidado, sueño, etc.): __________________

_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

12. ASPECTO PEDAGÓGICO:

Trayectoria escolar (duración, periodo de atención): _____________________________________

_______________________________________________________________________________
Rendimiento escolar: ______________________________________________________________
Adaptación escolar: _______________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

13. SÍNTESIS Y SUGERENCIAS:

_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________