Universidad Nacional “San Luis Gonzaga”

Facultad de Medicina Humana

“Daniel A. Carrión”

Diplomado

SALUD FAMILIAR Y
COMUNITARIA EN
ENFERMERÍA
MÓDULO VI

Intervención de Enfermería en
Emergencias y Desastres de la
Población
 [Salud Familiar y Comunitaria en Enfermería]

CONTENIDO

1. MARCO REFERENCIAL DE ENFERMERÍA DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS

1.1 Concepto de urgencias y emergencias

1.2 Tipos de urgencias
1.3 Clasificación de las urgencias sanitarias
1.4 Principios generales y estructurales de la asistencia urgente y de emergencia
1.5 Dimensiones de los agentes de desastre
1.6 Fases de los desastres
1.7 Papel tradicional de las enfermeras en casos de desastre
1.8 Problemas comunes en incidentes con saldo masivo de víctimas

2. PRIORIDADES EN LA VALORACIÓN RÁPIDA DE LAS VÍCTIMAS

2.1 El reto de la atención de enfermería en desastres
2.2 Valoración inmediata de la víctima
2.3 Segunda valoración
2.4 Recolección y registro de datos
2.5 Valoración continua
2.6 Errores y precauciones

3. ATENCIÓN Y SELECCIÓN EN LA ESCENA DEL DESASTRE

3.1 El reto en la escena del desastre
3.2 Cumpliendo con el reto
3.3 Ejemplo de una catástrofe
3.4 Preparándose para un desastre

4. EL PACIENTE CON TRAUMATISMOS EN EL ESCENARIO DEL DESASTRE

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COMPETENCIAS
Luego de finalizar el estudio del presente módulo el participante deberá aplicar
sus conocimientos, habilidades y valores para:

 Definir el concepto de urgencias y emergencias

 Describir cuales son los tipos de urgencias

 Sustentar los principios generales y estructurales de la asistencia urgente

y de emergencia.

 Explicar cuál es el papel tradicional de las enfermeras en casos de desastre.

 Sustentar el reto de la atención de enfermería en desastres.

 Sustentar cual es la atención y selección en la escena del desastre.

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1. MARCO REFERENCIAL DE ENFERMERÍA DE

URGENCIAS Y EMERGENCIAS

1.1 CONCEPTO DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS

La terminología usada en el dominio de la ayuda sanitaria urgente varía, no sólo

dentro de nuestro país, sino entre los distintos países de nuestro entorno
socioeconómico.

Urgencia: definiciones

Existen diversos criterios a la hora de definir el concepto de urgencia sanitaria,

entre éstos se encuentra el que re-sume la filosofía que ha servido a la Seguridad
Social para establecer los Servicios especiales o normales de Urgencia:

“Urgencia es toda demanda de asistencia que se produce fuera del horario laboral
normal”. Se trata de un criterio eminentemente funcional.

Las diversas asociaciones sanitarias americanas, a modo de ejemplo, definen

urgencia como: “Toda aquella situación que, en opinión del paciente, su familia o
quien quiera que asuma la responsabilidad de llevar a un paciente al hospital,
requiere una atención sanitaria inmediata”. Se trata de un criterio centrado en la
percepción del usuario.

Comúnmente se acepta que: “Urgencia es toda situación que plantea una

amenaza inmediata para la vida o salud de una persona”.

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1.2 Tipos de urgencias

Atendiendo a los conceptos expresados sobre las urgencias, podrían hacerse las
siguientes distinciones:

Urgencia subjetiva

Está fundada desde la óptica de la víctima y del gran público; surgiendo de

criterios que tienen carácter de impresión, tales como el dolor agudo o la
hemorragia externa, sin que esos signos pongan necesariamente en peli-gro la
vida o la salud de la persona.

Urgencia objetiva

Urgencias

Sería por tanto aquella situación que compromete la vida o la salud de la persona,
y que puede ser apreciado por personal sanitario o no sanitario entrenado.

Urgencia vital

Forma parte de la urgencia objetiva y es definida como la situación en que, por

fallo o compromiso de las funciones vitales respiratorias, circulatorias o
cerebrales, existe a corto plazo riesgo de fallecimiento; este concepto hace
referencia al término Emergencia (Ver Cuadro 1).

Cuadro 1. Definición del término emergencia

Las características específicas del modelo sanitario español definidas en la Ley

General de Sanidad, así como la posibilidad lingüística de utilizar los términos de
urgencia y emergencia, lo que en sí era un anglicismo sinónimo de urgencia, ha
dado lugar a la diferenciación conceptual entre ambos términos y su posterior
aplicación al diseño de los modelos de atención sanitaria.

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Con el término emergencia sanitaria se refieren aquellas situaciones que reúnen

las siguientes características:

- Hacen peligrar la vida del enfermo, algún órgano o parte esencial de su

organismo, a no ser que se instauren medidas terapéuticas con prontitud.
Siempre comporta un elevado riesgo vital.

- El problema desencadenante de la emergencia aparece casi siempre de un

modo súbito.

- Requieren de respuesta especializada inmediata, entre unos minutos y

una hora.

- La emergencia requiere hospitalización, salvo raras excepciones, y ésta se

produce prácticamente siempre ocupando camas de enfermos críticos o
agudos.

- Precisa, por lo general, de asistencia in situ y un transporte asistido o

especializado hasta el hospital.

- La solicitud de atención ante situaciones de emergencia procede de la

familia o del entorno donde se ha desencadenado el problema.
Generalmente, no es solicitada por el propio paciente.

- Hasta la plena instauración de los servicios de urgencia extrahospitalarios,

necesita con frecuencia la concurrencia de instituciones no sanitarias para
su resolución, como son policía, bomberos, etc.

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- El personal que atienda situaciones de emergencia requiere formación

específica.

1.3 Clasificación de las urgencias sanitarias

La clasificación que se establece a continuación viene utilizándose en aquellas

situaciones en que es preciso aten-der a un grupo numeroso de personas en un
espacio limitado de tiempo y recursos, por lo que la prioridad se establece en
función del tiempo disponible para instaurar las medidas terapéuticas.

1.4 PRINCIPIOS GENERALES Y ESTRUCTURALES DE LA ASISTENCIA

URGENTE Y DE EMERGENCIA

Tendencias del sistema sanitario que indican la necesidad de la especialización en

urgencias y emergencias

La Enfermería de Urgencias y Emergencias aparece en un mundo en constante

evolución, en el que los cambios se desarrollan vertiginosamente, con una
capacidad técnica y científica como hasta ahora jamás conocida. Ésta adquiere su
desarrollo en un momento en el que la Enfermería trata de potenciar, como
nunca, su identidad, con un aumento de su autonomía, de investigación propia,
de búsqueda crítica de teorías y caminos que fundamenten la profesión y los
cuidados.

La asistencia sanitaria evoluciona día a día, de manera dinámica. Se incorporan

avances tecnológicos, nuevos conocimientos basados en estudios científicos,
innovadoras formas de gestión y administración, etc., y así, aquello que hace unos
años parecía imposible o simplemente no se tenía en cuenta, hoy cobra una
notoriedad, cimentando la base para la creación de un nuevo concepto asistencial
de salud.

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El volumen de la atención urgente y la creciente demanda, ponen de manifiesto

la evolución del desarrollo de estos servicios como un claro indicador de la
necesidad de dotar de profesionales enfermeros especialistas, cualificados y
expertos, los recursos de respuesta a la demanda ciudadana.

Comienzan a quedar atrás los tiempos en que los cuidados de Urgencias y

Emergencias en los centros hospitalarios eran los primeros que recibían las
personas con necesidades críticas. En este nuevo sistema se traslada la atención
al lugar de los hechos: el hospital extiende un brazo imaginario que valora,
prioriza, presta cuidados in situ y traslada a su núcleo central al paciente donde se
complementa y perfecciona la asistencia.

Esta paulatina transformación de la conciencia sanitaria lleva consigo la

formación de personal enfermero cualificado en el área de Urgencias y
Emergencias, donde los cuidados a aplicar y tareas a realizar van a ir encaminados
a la prevención, a prestar atención integral al paciente y a la familia en situaciones
muy especiales, además de participar activamente en la gestión y administración
de los recursos.

Cambios en la práctica de la Enfermería en esta especialidad que justifican la

necesidad del conocimiento y práctica especializada
La Enfermería de Urgencias y Emergencias es un área de especialidad de la
Enfermería profesional que implica la integración de la práctica, la investigación,
la educación y la profesionalidad.

La práctica comprende la valoración, diagnóstico y el tratamiento de la respuesta

humana a los problemas percibidos, reales o potenciales, físicos o psicosociales
que pueden ser episódicos, primarios y/o agudos.

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La investigación es el descubrimiento y la verificación de conocimiento en base al

cual puede avanzar el conocimiento de la especialidad. Está basada en la premisa
que el paciente es el principal beneficiario.

Emergencias

La educación engloba la formación continuada de uno mismo y la enseñanza de

los pacientes, de la familia y comunidad y de los otros miembros del equipo de
Urgencias.

La profesionalidad (responsabilidad, autonomía, autoridad y liderazgo)

contribuye al crecimiento de la especialidad, a la formación y mantenimiento de
relaciones interprofesionales.

Podríamos definir la Enfermería de Urgencias y Emergencias como la teoría y

práctica de los cuidados de Urgencias y Emergencias realizados por profesionales
enfermeros.

La Emergency Nurses Association (ENA), hace la siguiente definición de los

cuidados urgentes: “Valoración, diagnóstico y tratamiento de problemas
observados, actuales o potenciales, súbitos o apremiantes, físicos o psicosociales,
que son fundamentalmente episódicos o agudos”. Estos problemas pueden
precisar cuidados mínimos o medidas de soporte vital, educación del paciente y
otras personas allegadas, referencia o traslado adecuado y conocimiento de las
implicaciones legales.

Por su parte, la American Nurses Association (ANA), describe a los especialistas

en Enfermería como los profesionales que están involucrados en campos
especializados dentro de la Enfermería y a la especialización como un enfoque
limitado a una parte del campo global de la Enfermería.

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Estándares para la práctica de la Enfermería de Urgencias y Emergencias

Como entidad profesional de Enfermería en España, la Sociedad Española de

Enfermería de Urgencias y Emergencias (SEEUE), mantiene que las
enfermeras/os que trabajan en el área de Urgencias y Emergencias ofrecen a la
persona, a la familia y a la comunidad unos servicios específicos. Así mismo, la
SEEUE es responsable de definir los estándares –norma– que guíen los
comportamientos de la práctica de la Enfermería de Urgencias y Emergencias,
como medio de asegurar la calidad del servicio enfermero que se oferta al
paciente (Ver Cuadro 2).

Cuadro 2. Definición de estándar

¿Qué son los estándares?

Son criterios para la práctica profesional. Representan una medida descriptiva,

específica y explicativa de lo que debe ser la Enfermería de Urgencias y
Emergencias en nuestro país, proporcionando un marco para la consecución de
cuidados de calidad.

Además, proporcionan referencia a otros profesionales sanitarios, instituciones y

sociedad de lo que es la Enfermería de Urgencias y Emergencias.

Entre las responsabilidades de la SEEUE, se encuentra el establecimiento,

mantenimiento y la proporción de estándares para la práctica, para de esta
manera intentar ofrecer a la sociedad el máximo de calidad posible en los
cuidados de Urgencias y Emergencias.

La mayoría de los grupos que se constituyen en especialidad se identifican por

tener:

- Sistema corporal específico.

- Proceso salud/enfermedad de intervención específica.

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- Entorno del cuidado específico.

- Población específica.

1.5 Dimensiones de los agentes de desastre

Los agentes de desastre poseen características diferentes. El conocimiento de

tales diferencias es útil para las maniobras de asistencia, porque sensibiliza a los
participantes respecto de las posibles variables que deben tenerse en
consideración al desarrollar los programas de auxilio.

Dynes et al. explican que:

En primer lugar, los agentes de desastre varían en su previsibilidad.

Así, una explosión o un terremoto son mucho menos previsibles que una
inundación, la cual es desencadenada por una serie de factores que pueden
medirse con mayor precisión. De hecho, por algunos fenómenos meteorológicos,
en algunas localidades es posible conocer las probabilidades aproximadas de que
un agente específico afecte un área determinada. Por ejemplo, se han calculado
las probabilidades de vientos huracanados en algunas ciudades de Florida en un
año en particular. De manera que las probabilidades de que surjan dichos vientos
son de 1 en cada 50 para Jacksonville, 1 en cada 20 para Tampa-St. Petersburgo y
1 en cada 7 para Miami.

Un agente de desastre también varía en términos de su frecuencia. A pesar de que

las calamidades naturales son relativamente raras, existen algunos sitios que
muestran una mayor predisposición a ellas. Para ilustrarlo, algunas zonas del valle
de Ohio son más propensas a inundaciones, otras como el Medio Oeste, a
tornados, y la costa del Golfo de México menudo corre el peligro de enfrentarse a
huracanes.

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Por todo lo señalado, existen condiciones geográficas, climatológicas y de otra

clase que conllevan la posibilidad de algunos tipos de desastre en particular y
representan una amenaza constante. Nuevamente, pueden obtenerse algunas
cifras aproximadas de la frecuencia con que aparecen algunos agentes de
desabres. De este modo, el Servicio Estadounidense de Climatología no sólo ha
calculado las incidencias de tornados mensuales (en mayo ocurren con mayor
frecuencia); por estados (Texas es el estado más propenso), y por milla cuadrada
(Oklahoma tiene la cifra más alta en este sentido) sino que también las calculó en
términos de peligro, teniendo en cuenta la elevada incidencia de tornados y la
concentración de la población (Massachusetts con una cifra de 347, Connectitcut,
150, y Nueva Jersey con 136 son los tres estados en que ocurren con mayor
frecuencia tales desastres.

Un tercer factor por considerar es la medida en que se puede controlar un agente

de desastre. En algunas situaciones es posible la intervención y el control que
aminoren el impacto potencial del agente funesto. De esa suerte, con frecuencia
pueden preveerse las inundaciones y evitarse, al menos parcialmente, en tanto
que otros desastres, como terremotos y tsunamis (llamados también marejadas)
no permiten tal ventaja. Por ejemplo, en los primeros meses de 1971, el Servicio
Meteorológico Estadounidense predijo graves inundaciones por deshielos en la
porción superior del Medio Oeste y en algunas otras áreas de los Estados Unidos;
sin embargo, como consecuencia de las medidas eficaces contra las inundaciones,
adoptadas por el Cuerpo de Ingenieros y también por el recalentamiento lento
con poca o casi nula precipitación, tal fenómeno no produjo daños apreciables en
la porción alta del Medio Oeste, el Noroeste y Alaska.

Los tres factores siguientes guardan relación con el tiempo pero no deben
confundirse. Los agentes de desastres difieren en su rapidez de inicio de acción;
por ejemplo, en los tornados y las inundaciones súbitas el impacto es repetino, en

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el caso de otras inundaciones, suele ser gradual. También, algunos agentes, como
los terremotos, pueden golpear repetitivamente a una zona en cuestión de horas.
El intervalo de "espera'' es el periodo que media entre los primeros signos
premonitorios y el impacto real. Los tsunamis o marejadas generados por un
terremoto oceánico, ilustran la diferencia entre los dos factores cronológicos
mencionados arriba. El intervalo de "espera" del tsunami puede ser de varias
horas, sin embargo, una vez iniciado, la velocidad real de su asalto es muy grande.
Los desastres también difieren en su duración de impacto. Así, un tornado afecta
un área solo por unos cuantos minutos, pero el impacto de una inundación puede
persistir durante varios días. La peor combinación que se puede dar en relación
con el tiempo, desde el punto de vista de daños potenciales, es el caso de un
agente de comienzo rápido, que no da señales premonitorias y que dura largo
tiempo. El ejemplo que mejor se adapta a tal definición es el del terremoto con
potentes "ondas de choque" posteriores.

Las características finales de diferenciación de los agentes de desastres son

magnitud e intensidad del impacto. La magnitud de éste es esencialmente una
dimensión de espacio geográfico y social. Un desastre puede concentrarse en un
área pequeña, afectar pocas personas o dispersarse en grandes zonas y afectar a
un número importante de ellas. La intensidad del impacto refleja la posibilidad de
que un desastre cause lesiones, muertes y daños a la propiedad. Los dos factores
recién señalados deben distinguirse claramente. Por ejemplo, una explosión, no
obstante que es altamente destructiva, puede afectar únicamente a un área
geográfica limitada, en tanto que una inundación puede tener menor intensidad,
pero afectar una zona geográfica amplia y también a muchas personas. Por
supuesto, ello tiene importantes consecuencias en el grado en que perturba los
asuntos comunitarios. Un desastre muy destructivo empero localizado, a pesar de
ser trágico, puede tener tan sólo mínimas consecuencias para la comunidad en su
totalidad. Por el contrario, una catástrofe difusa pero menos devastadora, puede
causar enormes perturbaciones en la vida diaria de una comunidad.

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Es importante señalar que las dimensiones de espacio o tiempo constituyen todas

estas características del impacto de un desastre, y que tales dimensiones suelen
ser de suma importancia en términos de la magnitud real de los daños que causa
la catástrofe. Por ejemplo, si existen grandes concentraciones de personas en el
área de impacto a cierta hora del día (es decir, la de mayor afluencia de tráfico),
ello tendría consecuencias importantes en la intensidad y magnitud del impacto.
Si media un lapso notable entre las señales de aviso y el impacto, ello permite que
se pongan en marcha medidas preventivas.

Debe destacarse también que con el empleo de las características mencionadas,

el observador puede diferenciar los agentes de desastre, de diversas formas. De
manera que una explosión suele ser impredecible, tiene un comienzo rápido y
pocas señales de aviso, dura poco tiempo y su impacto es destructivo, pero muy
localizado. Por otro lado, una inundación es posible predecirla, posee un impacto
gradual con señales de aviso considerables y, por lo general, dura largo tiempo y
su magnitud es difusa.

1.6 Fases de los desastres

Los desastres pueden dividirse cronológicamente en cinco fases: 1) preparación

previa al desastre; 2) fase de predicción; 3) impacto; 4) emergencia; 5)
recuperación (tabla 12). Esta organización cronológica mencionada es útil porque
permite contar con un esquema mediante el cual se pueden crear planes para
cuando ocurra el desastre, asignar tareas y responsabilidades, y establecer
prioridades de las actividades, en una secuencia lógica. Incluimos una
amplificación de cada fase para proporcionar ejemplos de los tipos de actividades
que deben realizarse. Tratamos de que las actividades enlistadas sean generales
por naturaleza y no abarcan todos los aspectos de un desastre. También, en

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muchos casos, dos o más fases pueden juntarse (por ejemplo, los preparativos
previos a un desastre y la fase de advertencia); algunas veces no ocurre una de las
fases (fase de advertencia).

Preparación previa al desastre

La fase anterior al acaecimiento de un desastre tiene gran importancia porque

más que cualquier otra, es la que determinará el impacto que aquel producirá en
la comunidad. Durante dicha fase, la comunidad emprende la tarea de evaluar su
"potencialidad de desastre" al llevar a cabo riesgosas investigaciones geológicas
y arriesgadas valoraciones de tormentas graves, accidentes con materiales
peligrosos, accidentes de transportes, incendios y otros incidentes más. La
comunidad puede establecer reglamentos del uso de la tierra o de la demarcación
de zonas, y adoptar códigos y otras normasen un esfuerzo por evitar o mitigar los
efectos de la catástrofe. De este modo, se crea un plan eficaz contra desastres, se
distribuye, se prueba en un simulacro, se revisa, se perfecciona y se mantiene
actualizado. Las diversas organizaciones que prestan auxilio en casos de
desastres (por ejemplo: bomberos, policía, servicios médicos de emergencia,
servicios sociales e instalaciones públicas) se reúnen sobre bases regulares bajo la
dirección de las autoridades de defensa civil de la localidad, para coordinar la
planificación y preparación de actividades. Se facilita el equipo y los materiales
esenciales para satisfacer las necesidades de auxilio en los posibles desastres
potenciales. En ellos se incluyen materiales médicos de urgencia adicionales,
equipo de comunicación y de rescate, y generadores de corriente eléctrica para
casos de emergencia. A todas las organizaciones de socorro, se les da el
adiestramiento necesario en casos de desastre para familiarizarlas con los planes
contra esas calamidades, así como sus obligaciones y responsabilidades, y las
nuevas tareas o necesidades generadas por el desastre. Una parte importante de
los preparativos a realizar antes de un desastre, es orientar al público para alentar
una preparación individual.

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Sin embargo, innumerables organizaciones y comunidades fracasan al no

aprovechar en toda su magnitud este periodo previo a la catástrofe. Con
frecuencia, no es hasta después de que ocurre el desastre, cuando todos los
recursos de la comunidad se destinan al inicio de las actividades preparatorias
contra el siguiente desastre.

Fase de advertencia

La fase de advertencia es el periodo que media desde la primera señal de peligro

hasta el momento de acaecimiento del desastre. A pesar de que algunas
calamidades, como explosiones, terremotos y accidentes de transporte no dejan
ver ninguna señal de advertencia, o si la dan es pequeña, otros desastres ocurren
con alguna señal previa de peligro. Con la ayuda de los satélites y las redes de
estaciones meteorológicas, es posible predecir innumerables desastres
meteorológicos, por ejemplo, huracanes, tornados, tormentas invernales graves,
ondas de calor y sequías. Además, es posible predecir situaciones que pueden
generar avalanchas y deslizamientos de tierra. En estas situaciones la advertencia
puede ser el aspecto más importante para que la pérdida de vidas sea mínima y
se mitiguen los daños. Es importante que una comunidad esté perfectamente
bien informada acerca de la posibilidad de que ocurra un desastre, su intensidad,
duración y magnitud.

TABLA 1 - 2 Cinco Fases de la Actividad en Casos de Desastres

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Fases Actividades
Preparación previa al Preparación de los recursos en el nivel
desastre gubernamental, ambiental, técnico y económico para
cubrir las necesidades de un desastre
Actividades de prevención y actividades de
mitigación
Planificación y coordinación para casos de
desastre entre los grupos de respuesta
Educación comunitaria
Entrenamiento y simulacros de desastres Obtención
de equipo y material (suministros médicos, equipo
de comunicación, generadores de energía para
situaciones de emergencia, bolsas de arena,
bombas, etc.)
Fase de advertencia Mayor adecuación, activación del programa para
casos de desastre y establecimiento del centro de
operaciones de emergencia (COE)
Advertencia a la población
Advertencia a los hospitales
Evacuación/protección " local "
Preparativos previos al impacto
Fase del impacto Soportar el impacto
Emergencia Valoración de organizaciones que brindan asesoría
relacionada con la respuesta en caso de un
desastre
Aislamiento Activación del plan para casos de
desastre/establecimiento del COE, de no haberse
realizado ya.
Mitigación de los daños o las lesiones posteriores

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Recabar ayuda adicional o mutua

Preparativos para las actividades de búsqueda y
rescate de las víctimas
Operación de los planes de hospitales para casos
de desastre
Rescate Establecimiento de puesto de mando
Evaluación
Búsqueda y rescate
Selección, establecimiento de puntos para reunir a
los pacientes Establecimiento de rutas de
vehículos de emergencia/transporte de pacientes
Remedio Llegada de auxilio organizado
Relevo de socorristas por parte de grupos
provenientes de las zonas no afectadas
Llegada de material y equipo de auxilio
adicionales
Cuidado de los muertos
Provisión de alimentos de urgencia, albergues y
ropas
Atención a las medidas sanitarias y otros aspectos

La advertencia incluye la detección y anticipación del acontecimiento de un

desastre y la difusión de esta información y los datos concernientes a las medidas
de protección y mitigamiento adoptadas por la comunidad. Es durante la fase de
advertencia que se ponen en marcha los programas para situación de desastre, se
establecen centros de operación de emergencia, y se evacúa el área afectada o se
le brinda protección dentro de la misma. Obviamente, es esencial contar con un
sistema de comunicaciones eficaz. Los preparativos finales se hacen
anticipándose a la fase de impacto.

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Durante esta fase pueden surgir algunos problemas. En primer lugar, muchos
desastres no permiten la difusión de la información vital porque los sistemas de
comunicaciones son inadecuados o porque no se cuenta con tiempo suficiente.
En segundo lugar, cuando es posible poner sobre aviso a la comunidad, ésta debe
reconocer la amenaza como legitima y grave. En tercer lugar, las frecuentes falsas
alarmas pueden deteriorar gravemente la respuesta futura a las señales de
advertencia de peligros reales.

Impacto

El impacto es la fase en que en realidad acaece el desastre y en la cual es poco lo

que puede hacerse para mitigar los daños o para incrementar el número de
sobrevivientes. Es esencialmente un periodo en que hay que soportar los efectos
de la catástrofe y "mantenerse firme". La fase de impacto puede durar desde unos
cuantos segundos o minutos (terremotos, choques de aviones o explosiones)
hasta algunos días o semanas (inundaciones y ondas cálidas) e incluso meses
(sequías y epidemias). Las personas que se encuentran dentro de un área de
desastre quizá no capten en su totalidad la magnitud del hecho. De manera
semejante, las comunidades vecinas con las que se cuenta para dar asistencia,
acaso también desconozcan su magnitud. Es esencial realizar una valoración
preliminar de los daños durante la fase de impacto (si es posible) o
inmediatamente después, para determinar las prioridades, necesidades y
limitaciones de la respuesta de emergencia.

Emergencia

La fase de emergencia comienza al finalizar el impacto y persiste hasta que ha

pasado el peligro inmediato de destrucción adicional, en ese momento se
organiza la comunidad para realizar las labores de restablecimiento y

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rehabilitación. La fase de emergencia puede dividirse en tres partes: 1)

aislamiento, 2) rescate, 3) remedio.

El periodo de aislamiento es el intervalo en el que se requiere de acciones

inmediatas de mitigación para evitar más pérdidas de vidas. Tales maniobras que
ocurren al mismo tiempo en que el primer grupo de personal de socorro acude a
la zona del desastre, incluyen una valoración preliminar de los heridos; incendios,
rotura de las líneas de gas, agua y energía eléctrica; bloqueo de vías férreas y daño
en los equipos y servicios esenciales. Se ponen en operación los programas para
situación de desastre y se establece el centro de operaciones de emergencia (si
no se hizo durante la fase de advertencia).

Es probable que las reacciones de las comunidades y organizaciones sin

experiencia ni preparación previa en desastres sean apresuradas, faltas de
coordinación e improductivas. Se concentran en la rapidez y no en la adecuación
de su respuesta de socorro.

El periodo de rescate comienza cuando tos primeros sobrevivientes aplican,

precisamente, los primeros auxilios a las víctimas, en especial a los propios
miembros de su familia. Continúa con la llegada de la primera organización de
socorro local, el establecimiento de un puesto de mando y la convergencia de
otras entidades de rescate tanto locales como de poblados vecinos.

El número de víctimas rescatadas vivas y el hecho de que se les haya seleccionado

y atendido adecuadamente, dependen de la preparación, organización y
entrenamiento previos de las comunidades.

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El periodo de remedio de la fase de emergencia comienza con el establecimiento

de las operaciones de auxilio organizadas con personal profesional y con
voluntarios. La confusión del periodo de rescate disminuye conforme se pone en
marcha el periodo de remedio. De este modo, se brindan auxilios medicas, ropas,
alimento y albergue, supervisados por profesionales. Hay movimiento de las
víctimas dirigido hacia los hospitales. Se establecen las instalaciones de la morgue
y se inicia la búsqueda coordinada y las actividades de reunión. Se llevan a cabo
maniobras definitivas de mitigación destinadas a evitar lesiones y daños
posteriores y comienza a prestarse atención a las medidas sanitarias y a otros
aspectos de la salud pública.

Recuperación

La recuperación comienza durante la fase de emergencia y termina poco a poco,

al reanudarse las funciones y el orden normales de la comunidad. Para las
personas que se encuentran en el área del impacto, la recuperación es un proceso
de reajuste que les lleva mucho tiempo (quizá les lleve toda la vida) y
posiblemente se necesite ayuda para satisfacer las demandas de bienestar. Se
llevarán al cabo las actividades de reparación y reconstrucción permanentes de
las propiedades dañadas, la nueva siembra de cultivos y la restauración de todos
los servicios públicos.

1.7 Papel tradicional de las enfermeras en casos de desastre

Un punto importante por recordar en la atención de las situaciones de desastre es

que la eficiencia de las personas o los grupos que responden ante la catástrofe, no
sólo depende de la manera en que desempeñen sus responsabilidades, sino
también de qué tanto les permitan a otros desempeñar las suyas. La enfermería
es especializada y por ello enfermeras de diferentes tipos y niveles aportan sus
habilidades en la escena del desastre.

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Este hecho, que a menudo no se reconoce desde fuera de la profesión asistencial,

debería comprenderse mejor. La mayoría de las personas suponen que toda
enfermera sabe hacer cualquier cosa que se refiere a su profesión; sin embargo,
también es válido en la enfermería el principio de utilizar a las personas en
funciones que se encuentran más estrechamente asociadas con su trabajo diario.

Más aún, la intervención de una enfermera en un desastre puede depender del

sitio en que ella se encuentre en el momento del impacto; por ejemplo una
enfermera de urgencias, obviamente, desempeña tareas vitales en el hospital. Si
ocurre que ella se encuentra cerca de la zona del impacto, podrá contribuir en
mayor grado al auxiliar en la evacuación, rescate y administración de los primeros
auxilios, hasta que se satisfagan las necesidades inmediatas de la situación. En
ese momento, la enfermera puede decidir si vuelve a sus labores en el
departamento de urgencias del hospital, en otras palabras, depende de cada
enfermera decidir dentro del conjunto de circunstancias que vive en particular, el
sitio en donde puede servir mejor a la comunidad. Sin embargo, para fines de
planificación y preparación en caso de desastres, es más sencillo dividir a las
enfermeras en categorías basándose en el hecho de que trabajen dentro de un
hospital o en un medio ajeno a él.

Enfermeras que no laboran en un hospital

Entre las enfermeras de esta categoría suelen incluirse a las de algunas

instituciones educativas privadas, educadoras de enfermería, enfermeras
industriales y de salud ocupacional, investigadoras, enfermeras consultoras,
enfermeras en salud pública, administradoras y miembros de diversas
organizaciones de voluntarias.

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Uno de los papeles más importantes de todas las enfermeras en salud pública y
educadoras en enfermería, es la de orientar al público en relación con los
principios de preparación personal y la atención de víctimas. La dirección de este
programa debe ser responsabilidad de la enfermera en salud pública y ella debe
saber de algunas de las enfermeras inactivas en la comunidad y de esta manera
podrá llamarlas para que auxilien en este esfuerzo común (véase el capitulo 10
para una información específica respecto de la intervención de enfermeras que no
laboran en un hospital).

Enfermeras de hospital

Para las enfermeras de hospital existen generalmente dos áreas que las
relacionan con el manejo de una situación de desastre: 1) el desastre interno
(como un incendio dentro de la misma institución u otra calamidad) que afecta
físicamente la capacidad del nosocomio para actuar; 2) el desastre externo o de la
comunidad (por ejemplo, el choque de un autobús) que impone grandes
demandas a los recursos del hospital. Este tipo de enfermera debe intervenir en
la creación de los programas en caso de desastres internos y externos.

Las enfermeras pueden ayudar en la prevención de desastres internos del hospital

si están perfectamente instruidas en lo relacionado con los planes de urgencia y
los códigos de incendios y seguridad, así como al cerciorarse de que se corrijan
inmediatamente los riesgos existentes dentro del nosocomio. En caso de que se
presenten desastres externos, la tarea de mayor importancia de una enfermera
hospitalaria es asegurarse de que el nosocomio cuente con un plan adecuado para
situaciones de desastre, y conocer en detalle cuál será su papel en él. La meta de
brindar la mejor asistencia posible a los pacientes puede lograrse sólo si se
disminuyen al mínimo la confusión y los retrasos.

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1.8 Problemas comunes en incidentes con saldo masivo de víctimas

Butman ha expuesto los problemas comunes que al parecer surgen en repetidas

ocasiones en incidentes con saldo masivo de víctimas (ISMV). se basan, en parte,
en un estudio detallado de este tipo de acontecimientos, publicado en diciembre
de 1977 por el Centro de Investigación en Desastres, del Departamento de
Sociología de la Universidad Estatal de Ohio. Dicho estudio incluyó un trabajo de
campo realizado en 44 comunidades localizadas en 17 estados, Washington D. C.,
y las Islas Vírgenes estadounidenses, y comprendió 29 desastres. En la
investigación participaron comunidades de diversos tamaños, las cuales
contaban con un gran desarrollo en sus servicios médicos de urgencia (SME), que
iban desde posibilidades rudimentarias hasta sistemas complejos y
perfectamente establecidos.

Butman y colaboradores también reunieron y estudiaron la información

correspondiente a 22 desastres no ambientales. Después compararon los
problemas observados en los ISMV con las fallas y los trastornos que se
presentaron repetidamente en diversos simulacros; observaron que los
problemas que aparecían en las calamidades tanto como en los simulacros eran
las siguientes:

- carencia de un sistema de alerta competente

- falta de estabilización "primaria" y pronta de todos los pacientes

- dificultad en desplazar, reunir u organizar a los pacientes rápidamente en

un sitio conveniente

- imposibilidad de llevar a cabo una selección apropiada

- implantación de métodos de atención demasiado lentos e inadecuados

- inicio prematuro de las maniobras de transporte

- empleo idóneo del personal en el campo

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 [Salud Familiar y Comunitaria en Enfermería]

- ausencia de distribución apropiada de los pacientes, lo cual

- resulta en el mal empleo de las instalaciones médicas

- falta de un mando reconocible en los servicios médicos de emergencia, del

campo

- carencia de planificación previa y adecuada, y de capacitación del personal

- imposibilidad de compensar las deficiencias de funcionamiento y de

remediar los problemas

- falta de comunicación pertinente y oportuna

Perspectivas futuras

A pesar de todos los esfuerzos que se hacen para controlar el ambiente, sigue
incrementándose el número de desastres, tanto naturales como provocados por
el hombre. El número promedio de calamidades ha permanecido en un nivel
relativamente constante y de cierta manera ha disminuido en algo. Sin embargo,
continúan aumentando de forma considerable la tasa de mortalidad y las pérdidas
económicas, debido al aumento de la población en algunas zonas y al crecimiento
de una sociedad tecnológicamente avanzada.

Conforme el hombre siga estableciéndose en tierras propensas a inundaciones,

construyendo edificios más altos, y produciendo mayores barcos y aviones más
grandes, las pérdidas por inundaciones, incendios y accidentes de transporte,
parecen destinadas a aumentar.

Las enfermeras pueden desenvolverse en tres áreas para ayudar a mitigar las
pérdidas humanas y materiales en el desastre:

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- Preparación personal

- Asegúrese de que usted como enfermera es un recurso útil para la

comunidad, y no una carga.

- Conserve su propio equipo y material de urgencias

- Cerciorarse de que su familia sepa qué hacer en una situación de

emergencia.

- Utilice la prudencia para seleccionar el sitio en donde establecerá su

hogar.

Participación de la comunidad.

- Conozca en detalle los programas locales para situación de desastre y los

procedimientos de emergencia.

- Participe en la vida política de su comunidad que se relacione con la

asistencia en caso de desastre.

- Apoye a los dirigentes que optan por soluciones definitivas y a largo plazo
en los programas de disminución de pérdidas y de preparativos de
emergencia, en vez de los que escogen una solución rápida y breve como
un expediente político de solución.

- Colabore para modificar el uso de la tierra y las medidas de desarrollo, de

modo que reflejen los mejores conocimientos actuales acerca de los
peligros geológicos e hidrológicos.

- Apoye a las organizaciones de auxilio voluntario de la localidad.

- Copere en la orientación del público en cuestiones de preparación

personal.

Preparación profesional

- Participe en la creación de los planes en caso de desastre en los niveles

comunitario o de hospital.

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- Asista a clases de enseñanza continua y cursos de actualización para

mantenerse al día en los conocimientos y habilidades de asistencia en
situación de desastre.

- Apoye los esfuerzos administrativos para mejorar la preparación en caso

de desastre.

2. PRIORIDADES EN LA VALORACIÓN RÁPIDA DE LAS

VÍCTIMAS

En la mayoría de las situaciones de enfermería, parece muy obvia la expresión: "lo

primero es lo primero", pero durante un desastre, no siempre se sabe cuáles son
los pacientes y lesiones que se deben atender prioritariamente. Por ejemplo: ¿qué
haría una enfermera en primer término si tiene que atender a un sujeto
inconsciente con una pierna que sugiere fractura y al mismo tiempo sangra
abundantemente de heridas en la cara y el abdomen? ¿Qué ocurriría si en vez de
un paciente con múltiples heridas tuviera docenas de ellos? ¿Por dónde
empezaría, cuando las lesiones van desde superficiales a mortales y en el entorno
priva la confusión y la histeria?, la respuesta es: establecer prioridades.

Este texto pretende auxiliar a la enfermera a valorar una situación de catástrofe,

a establecer prioridades y a planear intervenciones eficaces. En este capitulo, se
brinda información concerniente a los conocimientos y la experiencia necesarios
para la evaluación rápida de heridos y enfermos. Presentamos un formato lógico
y sistemático para una valoración completa y rápida de cada persona.

Se han creado diversos sistemas para auxiliar a la enfermera a resolver los

problemas de valoración y tratamiento, y decidir el orden en el que debe

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resolverlos. Sea cual sea el sistema, la estrategia esencial al atender a una víctima
incluye los siguientes puntos:

- Valoración inicial rápida

Tratamiento urgente de lesiones que puedan ser mortales, de acuerdo con

la propia secuencia de prioridades

Valoración más detallada

Transferencia segura y rápida a la instalación apropiada.

2.1 El reto de la atención de enfermería en desastres

Las enfermeras especializadas en la atención durante casos de catástrofe, deben

tener amplios conocimientos y experiencia para valorar y decidir las prioridades
en que la proporcionarán. Ya sea que se enfrente a las responsabilidades
inmediatas de un desastre de gran magnitud o a un sólo sujeto gravemente
lesionado, la enfermera no puede por ningún concepto hacer una valoración
detenida, ya que cada segundo es precioso. Ella debe evaluar con mucha rapidez
a los pacientes y actuar al instante para preservar la vida y las funciones de la
víctima. Sin embargo, la revisión debe ser lo suficientemente detallada para
identificar lesiones ocultas.

Las circunstancias y el sitio en donde ocurre una desgracia rara vez son las ideales.
Los sujetos pueden estar completamente vestidos, colocados en posiciones
incómodas, no colaborar, estar inconscientes o no hablar español. El ambiente
puede presentar peligros especiales para la víctima y el socorrista. Pocas veces
existen condiciones, tales como iluminación, equipo, temperatura o ropas

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adecuadas para el clima. Más aun, la enfermera debe tener la capacidad de valorar
a los pacientes conforme éstos lleguen, a pesar de no tener conocimientos acerca
de los antecedentes médicos de cada persona o los mecanismos del traumatismo.
Con mucho tacto debe indicar las razones del tratamiento diferido a los pacientes
con lesiones menos graves o que están en la sala de espera, y al mismo tiempo,
iniciar la atención necesaria para salvar las vidas de quienes estén enfermos o
lesionados gravemente.

La clave del reto

La valoración es la clave para resolver con éxito el reto de la enfermería en

desastres. La valoración debe anteceder el inicio del tratamiento. Las
intervenciones prioritarias se realizan con base en la valoración sistemática. Ante
una serie de condiciones que amenazan la vida, deben posponerse las
valoraciones continuas, a medida que se ponen en marcha las medidas adecuadas
para contrarrestar dichas condiciones. Una vez logrado esto, la valoración
sistemática asegura que se han evaluado cuidadosamente todos los órganos y
sistemas.

Las víctimas de un desastre constituyen un reto único, debido a que difieren de la

mayoría de los pacientes clínicos en varias formas:

Las lesiones requieren con frecuencia de intervención inmediata que les salve la
vida.

Los pacientes no han tenido oportunidad de prepararse para la situación que

ahora representa una crisis para su familia y para s; mismos.

Los pacientes pueden sufrir múltiples lesiones.

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Las lesiones pueden ser a veces tan tenues que no se detectan inicialmente.

Existe una gran posibilidad de que las víctimas presenten complicaciones

posteriores debido a la multiplicidad y gravedad de sus heridas.

El periodo de rehabilitación es prolongado y exige una valoración constante y

ajustes por parte de todo el personal asistencial.

Valoración de las fases

La víctima de un desastre que se encuentre gravemente herida, requiere un

médico muy capacitado que realice muchas acciones a la vez. En el medio clínico,
en donde se cuenta con una gran variedad de especialistas y terapias disponibles
de forma inmediata, la valoración y el tratamiento administrados por un equipo
de traumatología que se ha movilizado rápidamente, pueden comenzar
simultáneamente. En el sitio del desastre, en donde los recursos y la ayuda son
escasos e inexpertos, la directora de enfermería debe tomar decisiones respecto
a la estabilización y transferencia. Sin embargo, antes de tomarlas, deben
reunirse los datos apropiados.

La atención de las personas que sufren algún traumatismo, incluye tres fases
principales de valoración.

Reconocimiento inicial (evaluación y estabilización inmediata del paciente como

primera prioridad.)

Valoración secundaria (después de las medidas de reanimación y estabilización

iniciales debe completarse una exploración más detenida para identificar todas
las lesiones existentes).

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Valoración continua y sistemática (una evaluación continua de la asistencia

prestada y de la reacción de la víctima, tiene como objetivo identificar
complicaciones inminentes o reales.)

Lleva más tiempo interpretar una valoración que realizarla. En situaciones de

catástrofe, la enfermera trabaja rápidamente, valorando varios sistemas y
órganos del cuerpo simultáneamente, a partir del momento en que llega la
primera víctima. Ella lleva al cabo una valoración de pies a cabeza de todos los
sistemas y órganos del cuerpo en un lapso que no excede de 3 a 5 minutos,
generalmente mientras escucha algunos reportes del caso y recibe información.
La valoración de pacientes con problemas importantes en las vías respiratorias,
respiración o circulación se practica en un término de 60 a 90 segundos para
concentrarse en estas prioridades.

Las pautas que presentamos constituyen un esquema sistemático que tiene como
fin obtener la máxima información posible en el mínimo de tiempo. A pesar de
que existen muchas formas de organizar una valoración, el aspecto más
importante es establecer y seguir una rutina. El sistema es beneficioso por varias
razones:

- Los datos se reúnen de una forma lógica y ordenada

- Se evalúan todos los aparatos y sistemas del cuerpo

- Se establecen prioridades de planificación

- Se toman datos como punto de referencia para una valoración futura

- Se obtiene as; un fundamento para formular los diagnósticos asistenciales

2.2 Valoración inmediata de la víctima

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La revisión inicial está enfocada a identificar el potencial de las lesiones que

pueden causar la muerte. Entre las prioridades inmediatas de la atención, están
las funciones necesarias para mantener a las víctimas con vida, como son la
respiración y la circulación eficaces. Si cualquiera de las dos falta o es inadecuada,
debe iniciarse inmediatamente el tratamiento apropiado, sin perder segundos
preciosos en la curación de lesiones menos urgentes. En esta fase puede
elaborarse un esquema para valorar principalmente las vías respiratorias, el ritmo
de respiración, la circulación, las vértebras cervicales y el grado de conciencia.
Dicho esquema se identifica en inglés con las siglas ABCs, en español podría
recordarse como RRR CCC (vías Respiratorias, Ritmo de la Respiración,
Circulación, vértebras Cervicales y Conciencia).

Las vías respiratorias y la columna cervical

La prioridad máxima es la valoración rápida de las vías respiratorias del paciente.

El paso inicial en el suministro de oxígeno es el desplazamiento del aire de la
atmósfera hacia los alveólos y esta función requiere que las vías respiratorias
estén despejadas y haya una ventilación apropiada. La ventilación inadecuada
ocasiona hipoxemia e hipoxia inmediatas y cuando el oxígeno deja de llegar al
cerebro, se provoca una lesión irreversible en un término de 5 minutos. Considere
rápidamente la posición de la víctima, la naturaleza de la obstrucción de las vías
respiratorias y la forma de despejarlas. Al realizar esta valoración tenga en mente
que si el paciente presenta fracturas y cortaduras en la cara y está inconsciente,
quizá hubo suficiente fuerza en el impacto como para fracturar alguna vértebra
cervical. Una norma empírica es el suponer que existe fractura de dicha zona, si
se observa una lesión grave arriba de la clavícula. Maneje al paciente con el
cuidado que supone una lesión de este tipo, hasta que las radiografías de la
columna prueben lo contrario.

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La causa más común de obstrucción de las vías respiratorias es la lengua de la

víctima. Sin embargo, cuando existe la posibilidad de una lesión de las vértebras
cervicales no conviene ladear o inclinar la cabeza del paciente ni levantarle la
barbilla en un intento de despejar la obstrucción, ya que esto provoca la
hiperextensión del cuello. Un movimiento similar podría transformar una fractura
de la columna cervical sin daño medular, en otra con daño de la misma. La
columna cervical debe mantenerse en posición neutra con tracción
perfectamente alineada, en la cual se comprende a la lengua por el plano frontal.

El primer método al que puede recurrirse es el desplazamiento del maxilar

inferior hacia arriba. El operador coloca los dedos de una mano debajo de la
barbilla y la levanta, al mismo tiempo oprime el labio inferior con el pulgar,
abriendo así la boca ligeramente. Si se necesita respiración de boca a boca
pueden obturarse los orificios de las fosas nasales del paciente con los dedos
pulgar e índice de la otra mano. La maniobra anterior es el método más
conveniente para utilizarse en víctimas que sufrieron algún traumatismo, ya que
no requiere de la hiperextensión de la cabeza.

Otra técnica para despejar las vías respiratorias es levantar la mandíbula. El

operador coloca el pulgar alrededor de los incisivos inferiores y desplaza el
inferior hacia adelante. Sus desventajas incluyen la dificultad en conservar el
agarre de la boca húmeda, y en el peligro de una mordedura, si el
paciente recupera repentinamente la conciencia.

La tercera maniobra es empujar el maxilar inferior hacia adentro. Sujete el ángulo

del maxilar con ambas manos, una a cada lado, y desplácelo hacia el frente.

La desventaja de esta maniobra es que requiere de ambas manos por parte del
que opera y lo imposibilita para realizar otras maniobras de socorro.

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La columna cervical debe inmovilizarse con la mayor rapidez posible. Cualquier

transferencia o movimiento del paciente debe hacerse sólo si la persona que lo
atiende le conserva la cabeza y el tronco alineados y desplaza el cuerpo girándolo
sobre sí mismo como un todo. Habrá que colocar a la víctima sobre un tablón largo
y firme. Si no se cuenta con un collar cervical se colocan a uno y otro lado de la
cabeza, bolsas de arena o toallas enrolladas, para evitar que gire el cuello hacia un
lado y otro. Se le coloca tela adhesiva de 5 cm de ancho sobre la frente y las toallas
enrolladas se fijan al tablón. Otro tramo de cinta adhesiva se coloca en el tórax,
para estabilizar la columna cervical por arriba y por debajo. 9

Respiración

En segundo término, se debe valorar la respiración. La ventilación de los

pulmones depende no sólo de las vías respiratorias, sino también de los alveólos,
de los huesos rígidos que forman el tórax, así como de la integridad de los nervios
y músculos que controlan los movimientos de las costillas y del diafragma. 10 La
enfermera debe iniciar la exploración de la respiración al colocar su oído sobre
nariz y la boca de la persona para verificar que haya el intercambio de ventilación.
Tomar el pulso en la muñeca o el cuello del paciente, para valorar la circulación.
Es importante que el tórax esté al descubierto para as; observar los movimientos
respiratorios. Si no se percibe ningún esfuerzo espontáneo de respiración o éste
es demasiado débil, habrá que iniciar y continuar la ventilación asistida.

Circulación

El siguiente paso en la exploración es la circulación. Sin embargo, medir la presión

arterial en la revisión primaria no constituye un estudio útil en ese momento.
Simplemente con tomar el pulso se pueden obtener datos importantes acerca del
rendimiento cardiaco. El pulso puede ser valorado rápidamente en cuanto a sus

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características, frecuencia y regularidad. Si se palpa en la arteria radial cabe

suponer, en términos generales, que la presión arterial es mayor de 80 mm Hg. Si
es palpable el pulso femoral, la presión sistólica es superior a 70

Hg; y mayor de 60 mm Hg. si se palpa el pulso carotídeo. El tiempo que tardan en

llenarse los capilares puede determinar rápidamente si el volumen de sangre es el
adecuado. Una prueba capilar de la parte blanca o matriz de la uña muestra la
normalización del color debajo de ella en un término de 2 o 3 seg, en un paciente
normovolémico.

Si la sangre que sale en chorro denota hemorragia arterial, habrá que aplicar
presión directa a la herida, y si no se obtienen buenos resultados con esta
maniobra, localice el punto más cercano de presión entre la herida y el corazón y
aplique presión con 3 dedos y no simplemente con el pulgar o con un dedo.

La hemorragia interna es más difícil de valorar, pero puede detectarse por medio
de los signos y síntomas de una conmoción hipovolémica. Entre los sitios más
probables en donde se puede presentar la pérdida "oculta" de sangre están el
tórax, el abdómen, pelvis, el plano retoperitoneal o los muslos. Por ejemplo, cada
hemitórax puede contener, incluso, más de dos litros de sangre, 7,11 consulte el
apéndice 2-A referente a los signos específicos de la pérdida "oculta" de liquido
hemático.

Nivel de Urgencia.

Mientras la enfermera realiza las valoraciones y tratamientos iniciales, también

valora el nivel de conciencia de la víctima, tal como lo indiquen el estado de alerta
y la orientación de la reacción del paciente. 12 La orientación respecto al tiempo,
el sitio y la persona denotan el funcionamiento cerebral. El nivel de conciencia
puede significar cosas diferentes para distintas personas, y para una revisión

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inicial rápida, el método ABDS (en inglés AVPU) es sencillo, uniforme y fácil de
recordar.

A = Alerta

B = Respuesta a estímulos bucales

D = Respuesta a estímulos dolorosos

S = Sin respuesta

Durante la revisión inicial, ABCs o RRR CCC, (vías respiratorias, ritmo de la

respiración y circulación, vértebras cervicales y conciencia), trate de obtener una
descripción de lo que ocurrió, principalmente los mecanismos posibles de lesión,
para ayudarse a determinar cúales fueron las áreas u órganos que posiblemente
sufrieron algún daño en particular. Por ejemplo, la revisión de la escena del
accidente y sus alrededores puede aportar pistas útiles para entender el
mecanismo de la lesión y del traumatismo resultante. En términos generales,
entre mayor sea la velocidad con que se desplazaba el vehículo (vehículo de motor
o el objeto que golpeó al paciente), mayor será la lesión. En el caso de accidentes
automovilísticos, debe advertirse la posición del volante, la presencia de los
cinturones de seguridad para el abdómen, y el estado del parabrisas y de las
manijas de las puertas o de las ventanas. Las quemaduras señalan al socorrista los
peligros de que haya ocurrido la inhalación de humo y la intoxicación por
monóxido de carbono, así como la presencia de quemaduras en las fosas nasales,
la boca y la faringe. Las heridas por arma de fuego por lo regular ocasionan
hemorragias internas, perforaciones y fracturas. Toda la información de esa
índole obtenida del personal de rescate es útil para determinar la posibilidad de
lesiones específicas.

Entre los signos que indican empeoramiento del estado de la víctima están los
siguientes: piel fría y húmeda palidez cenicienta que denota una menor

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 [Salud Familiar y Comunitaria en Enfermería]

asperción de los tejidos, y reacciones de tensión debido al aumento de la actividad

del sistema nervioso simpático diaforesis, respuesta de origen simpático que
surge en etapas finales

cianosis, que denota lentitud de la corriente sanguínea, volumen

proporcionalmente bajo de hemoglobina, y con ello disminución del contenido de
oxigeno de la sangre alteración del nivel de conciencia, la cual inicialmente asume
la forma de angustia, nerviosismo e irritabilidad, a medida que el sistema nervioso
simpático intensifica la secreción de epinefrina, y más tarde se manifiesta en
forma de apatía, letargo, confusión e inquietud, conforme el cerebro recibe
sangre y glucosa en cantidades insuficientes

Esta valoración inicial puede completarse en un término de 60 a 90 segundos y así

se asegura que las condiciones que amenazan la vida pueden ser determinadas y
tratadas adecuadamente. El Apéndice 2-A ilustra la secuencia de prioridades de
la valoración inicial básica ABCs o RRR CCC. También se señalan los problemas
potenciales y las posibles causas de interferencias en el funcionamiento, así como
las medidas apropiadas de tratamiento urgente.

2.3 Segunda valoración

Después de la revisión inicial, la enfermera completa otra más detallada. Una vez
eliminadas las lesiones que pueden causar la muerte, esta segunda revisión
completa asegura que se identificaron todas las heridas mayores, y así se facilita
el proceso de establecimiento de prioridades. La revisión dura de 3 a 5 minutos
aproximadamente y debe adaptarse a la situación específica. En algunos casos de
desastre, puede haber tiempo para iniciar la segunda valoración en el lugar mismo
de los hechos; conforme se estabiliza el estado de las víctimas, se someten a
selección y se espera que se les transporte. Desde un punto de vista realista, el
campo del suceso no es el más adecuado para la segunda valoración, ya que en él

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puede carecerse de la ayuda suficiente y muchos pacientes quizá necesiten

tratamiento inmediato para sus problemas de vías respiratorias, ritmo de
respiración o circulación. En estos casos, la segunda revisión deberá realizarse en
el sitio de transferencia, conforme las víctimas sean llevadas para una valoración
y un tratamiento más definitivos.

Ante la cantidad de datos por reunir y registrar, es absolutamente necesario

seguir un plan cuidadoso, pues sin el la enfermera pierde tiempo por repetir
algunos procedimientos. Sin embargo, un plan comprensible y conciso le permite
moverse con mayor confianza y eficiencia, gracias a que éste cubre la información
que debe ocupar de forma rutinaria.

Organización de la Valoración

La enfermera puede llevar al cabo una valoración rápida comenzando por la

cabeza y terminando en los pies. Debe usar siempre un orden establecido,
mientras revisa cada porción del cuerpo. Durante la exploración es necesario
establecer un ritmo cómodo. Entre las pautas generales por seguir están las
siguientes:

- Proceder de la cabeza a los pies. Comenzar por el cabello y seguir hasta la

punta de los pies. Esta secuencia permite la revisión progresiva y completa
de todo el cuerpo, de manera que no se pasa por alto ninguna zona.

- Progresar de lo general a lo específico. En primer lugar, hay que considerar

a la víctima como un organismo completo; y después poco a poco dirigir
la atención a las áreas, los órganos y los sitios con problemas y molestias.

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- Ir de lo externo a lo interno. Es importante seguir el orden natural de las

estructuras, que pueden estar involucradas, cuando se explora un orificio
o un órgano.

- Proceder de lo distante a lo próximo. Esta secuencia que refleja la

dirección del flujo de sangre de regreso al corazón' se aplica para explorar
las extremidades

Técnicas de valoración

La enfermera utiliza sus sentidos (excepto el del gusto) en el proceso de

valoración. Los instrumentos son simplemente una continuación y amplificación
de ellos. En el proceso de revisión y estudio de enfermos se utilizan cuatro
técnicas comunes: 1) inspección; 2) palpación; 3) percusión y 4) auscultación. A
pesar de que la ejecución de estas técnicas exige capacidad y destreza motoras,
con la práctica pueden dominarse fácilmente y su uso mejora la capacidad de la
enfermera para efectuar una valoración eficaz y eficiente.

La inspección es la exploración visual de la víctimas para detectar características

físicas importantes. Se comparan las observaciones detalladas y concentradas
con las normas o estándares establecidos. Pese a que la inspección parece ser el
método menos complejo que se utiliza en la valoración física, requiere que el
operador tenga conocimientos amplios y experiencia en la observación. Por
medio de la sola inspección se puede obtener hasta el 90% de los datos que
proporciona una exploración física. En raras ocasiones la palpación, la percusión
o la auscultación detectan alguna anormalidad que no haya generado señales
previas de existencia en la inspección cuidadosa. Antes de tocar, observe.

La palpación utiliza el sentido del tacto para determinar las características de los
tejidos u órganos. Cuando se realiza de forma adecuada, la palpación tanto

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 [Salud Familiar y Comunitaria en Enfermería]

superficial como profunda constituye un recurso importantísimo para detectar

masas, cambios de temperatura o dolor. Hacer presión sobre cualquier parte del
cuerpo y observar las expresiones faciales mientras se palpa, da claves valiosas
para conocer el grado de dolor que experimenta el paciente. El conocimiento de
las formas y texturas comunes de las estructuras fundamentales antes de palpar
un área, facilita la identificación de masas fijas o movibles. La palpación se debe
hacer con mucha suavidad sobre las estructuras que probablemente estén
inflamadas (como el bazo o el hígado potencialmente lesionados) vasos flebíticos
o la piel de un anciano; todos éstos son tejidos friables que pueden dañarse
fácilmente. Nunca se llevará a cabo la palpación sobre tejidos congelados o sobre
posibles fracturas.

La percusión es el procedimiento en el que se golpea con suavidad, pero con vigor

la superficie corporal para producir sonidos que reflejen la densidad, el tamaño y
la posición de las estructuras o los tejidos fundamentales. Los sonidos producidos
por la percusión variarán de acuerdo a la densidad del tejido en los planos
implícitos. La técnica mencionada es especialmente útil para determinar la
cantidad de aire o material sólido en el pulmón o el abdómen y para precisar los
contornos de los órganos o porciones del cuerpo cuya densidad es diferente. La
percusión también puede utilizarse para saber si ha cambiado la densidad normal;
por ejemplo, la percusión revela pesadez sobre la resonancia normal del pulmón.
Se necesita una combinación de habilidades auditiva y manual para ejecutar la
percusión de forma precisa.

La auscultación es el proceso de escuchar los sonidos producidos por los diversos

órganos del cuerpo, a efecto de detectar sus variaciones sobre lo normal. Excepto
en el estudio del abdómen en el que después de la inspección se realiza la
auscultación, por costumbre esta última constituye la fase final del proceso de la
revisión en 4 etapas.

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La auscultación inmediata que se hace sin estetoscopio resulta de gran utilidad

para evaluar sonidos como sibilancias, estridor, ruidos intestinales o la
imposibilidad de decir una frase completa en una sola emisión de aire. La
auscultación mediata que se realiza con el estetoscopio, identifica los sonidos
internos del corazón, los pulmones y el abdómen así como frotes y soplos.

TABLA 2 - 1 Escala de coma de Glasgow

Órgano/Acción Respuesta Puntuación

Ojos Abiertos espontáneamente 4
Abiertos bajo órdenes verbales 3
Abiertos a causa de un dolor 2
No hay respuesta 1
Mejor respuesta motora
Bajo órdenes verbales Obedece 6
Bajo un estimulo doloroso* Localiza el dolor 5
Flexión- retracción 4
Flexión- anormal (rigidez de 3
decorticación)
Extensión (rigidez de decerebración) 2
No hay respuesta 1
Mejor respuesta verbal** Orientada y con conversación 5
Desorientada y con conversación 4
Palabras inapropiadas 3
Sonidos incomprensibles 2
No hay respuesta 1
Total 3- 15

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A pesar de que el olfato es a menudo uno de los sentidos más olvidado, también
este puede aportar datos útiles. Los olores identifican a un paciente, desde la
fetidez de la secreción de una herida, hasta su presencia sobre perfumada. Los
olores pueden clasificarse de fétidos, dulces, nauseabundos, parecidos a la
acetona, fecales, suaves, fuertes o débiles.

Revisión de la cabeza a los pies

Es importante para la enfermera tener en mente que la segunda revisión no

implica una exploración física completa, sino la revisión de todas las partes y
órganos del cuerpo. Debido a que puede desviarse fácilmente, por el primer
hallazgo positivo, la enfermera debe preguntarse constantemente, ¿qué más
puede estar fallando? El Apéndice 2-B presenta una revisión de la cabeza a los
pies, muy fácil de entender; así como los tiempos aproximados que dura cada
fase. La escala de coma de Glasgow (tabla 2-1) se basa en la abertura de los ojos,
las respuestas verbales y motoras, y es una forma rápida y práctica de detectar
cambios en el nivel de conciencia. La escala numérica graduada varía de 3 a 15
puntos. Cuanto menor es la puntuación, más grave es el estado de la víctima. El
nivel de respuesta menor de siete puntos denota un estado de coma, en tanto que
el nivel por arriba de 9 puntos no señala un estado de coma. El cuadro incluye los
puntos clave respecto a las diferentes técnicas y sus hallazgos. Los tiempos
sugeridos pueden parecer poco reales para el operador novato; sin embargo, el
desarrollo de un revisión organizada y sistemática, seguida de una práctica
diligente, hará que el proceso de valoración se vuelva algo común y corriente
dentro de los tiempos sugeridos.

2.4 Recolección y registro de datos

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Aunque a veces parezca imposible, la enfermera debe ser breve y concisa, y

aprender a describir los hallazgos de forma objetiva, de acuerdo a sus sentidos:
¿Que vio? ¿Qué escuchó? ¿Qué sintió? Debe evitar utilizar términos vagos como
"normal" o "sin problemas". Tener en mente qué es lo normal, y registrar todo lo
que se ajusta a ello o no. También debe recordar que algunas normas para
parámetros como color de la piel, turgor, proporción corporal y distribución de las
grasas, varían en cuanto a la edad y origen étnico de la persona. En lugar de
etiquetar los hallazgos es mejor describirlos, de manera tal que un observador
independiente pueda llegar a la misma conclusión. Una forma de fuente de
recolección de datos comprensibles, que sigue al proceso de la valoración,
facilitará la recolección y el registro de información vital. Una muestra de esta
forma se presenta en la tabla 2-1 que puede servir como el registro inicial de la
valoración y el tratamiento, y también como una hoja de evolución clínica.

Historial clínico

Recolectar un historial clínico adecuado es tan importante como realizar una

buena exploración física. En una situación de desastre, la enfermera no puede
llevar a cabo la entrevista pausada que sigue al formato clásico: principales
molestias, historia de la enfermedad actual, historial médico anterior,
antecedentes familiares, historia psicosocial y revisión de órganos y sistemas. Ella
debe reunir de forma rápida y concisa la información necesaria.

El paciente debe ser abordado de una manera que le ayude a disipar temores y
angustias. Se recomienda conservar una actitud tranquila y decir al paciente
algunas palabras amables. Durante el transcurso de la exploración inicial pueden
obtenerse los historiales clínicos inmediatos de mayor importancia al recordar un
término mnemotécnico conveniente como AMEUH, en inglés AMPLE:

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A = alergias. Especialmente a la penicilina, otros antibióticos o medicamentos que

pueden ser necesarios durante el tratamiento de los traumatismos.

M = medicamentos que recibe el paciente, que podrían afectar su condición. Debe

preguntar al paciente si se le ha administrado algún medicamento contra
cardiopatías, anticoagulantes, narcóticos o esteroides, en el pasado o en el
presente. Trate de averiguar la fecha en que se le aplicó la última vacuna
antitetánica.

E = enfermedades o lesiones pasadas, que podrían aportar datos importantes

concernientes a la necesidad de tratamiento del paciente o la reacción al mismo.

V = último alimento o consumo por vía oral. La digestión puede retrasarse

después de una lesión, y por ello hay que considerar la posibilidad de retención
gástrica, vómito y aspiración.

H = eventos que precedieron o siguieron al incidente. El grado en el que el

paciente recuerde los hechos mencionados permite una estimación aproximada
del nivel de conciencia y la gravedad de la lesión, y puede aportar en el cuerpo
pistas del sitio y los mecanismos de ésta.

Información adicional

En circunstancias óptimas, el historial debe obtenerse del paciente, en caso de

que esté en condiciones de referir lo sucedido. Si el paciente parece no entender,
habrá que considerar que puede estar sordo, no hablar español, o padecer algún
trastorno neurológico. Puede estar pasando por un choque físico o emocional y
ser incapaz de contestar preguntas.

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RECUADRO 2 - 1 Hoja de evaluación de traumatismo múltiple y de evolución

1. VÍAS RESPIRATORIAS

Vías de respiración artificial_______

Tamaño_______Tiempo___________

O2terapia: Tipo__________________

Litros/min.______________________

Traqueotomía___________________

2. RESPIRACIÓN

Asistencia ventilatoria_____________

Esfuerzo respiratorio

espontáneo_____________________

Frecuencia y características_______

Cases en sangre arterial___________

(Véase hoja de resultados)

3. CIRCULACIÓN

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Sitios de hemorragia externa_______

Apósitos de presión______________

Suturas ____________(por practicar)

Estudios de laboratorio ordenados:

Hematimetría completa____________

Contenido químico de la sangre_____

Circulación total por min. __________

Unidades ___AU ___PT/PTT_____

Estado cardiovascular____________

Frecuencia y características del pulso________________________

Arritmias ______DVY________Edema

Pulsos periféricos_________________

Tiempo de llenado capilar___________

FLUIDOTERAPIA INTRAVENOSA Angiocath calibre: 18 ____16_____14

Sitios__________________________

Soluciones: Lactada de Ringer______

Otras _________Hora_____________

Velocidad de flujo_____Bomba IV ___

Flujo cronometrado_______________

Sangre: Cantidad______Tiempo_____

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SIGNOS VITALES Medir cada 15 min. Hora PA P R T

________________________________

______________________________

________________________________

________________________________

EXPLORACIÓN SECUNDARIA (BREVE) Cabeza-cuello_____________________

Esfera neurológica_________________

Puntuación de coma________________

Tórax____________________________

Abdomen_________________________

Genitales_________________________

Extremidades______________________

Piel______________________________

Inmovilizar

Preparar para transporte y notificar a la instalación destinataria

Preparar para cirugía

Decadron 50 mg por vía intravenosa

Hora (se administra si hay depresión del sistema nervioso central)

EVIDENCIA DE HEMORRAGIA MASIVA EN TÓRAX O ABDOMEN Traje

antichoque:

Tiempo aplicado___________________

Presiones _______________________

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Hora en que se comenzó a quitarse_________________________

EVIDENCIA DE TAPONAMIENTO CARDIACO

Pericardiocentesis _______________

Drenaje del miocardio ____Hora_____

Notas___________________________

NEUMOTORÁXICA TENSIÓN Diámetro de la sonda en

tórax__________________________

Aplicador por______________________

Drenaje___________________________

Método de drenaje: Cerrado__________

Frascos_________________________

EVIDENCIA DE INFARTO O CONTUSIÓN DEL MIOCARDIO Control de la

hemodinámica: Dopamina_________________________

Solución_________% de Dopamina

INMOVILIZAR TODAS LAS FRACTURAS

Sitios_____________________________

Tipo de inmovilización________________

COLOCACIÓN DE LA SONDA DE FOLEY Hora______

Tamaño______Tipo_______

Diuresis

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Hora volumen color/consistencia

_________________________________

_________________________________

_________________________________

Presencia de eritrocitos______Ordenar

pielografía intravenosa y cistoscopía.

COLOCACIÓN DE SONDA NASOGÁSTRICA Calibre_____Succión:

Constante______

Intermitente_______________________

Diuresis: Tipo de irrigación___________

Hora Cantidad Color/consistencia

________________________________

______________________________

_________________________________

_________________________________

14 ORDEN PARA RADIOLOGÍA

Tórax_____Columna cervical________

Extremidades_____________________

Continuar la inmovilización de cabeza y cuello

LAVADO PERITONEAL INDICADO Sí______No________Hora_________

Tamaño del angio________________

Ejecutado por___________________

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Volumen y descripción___________________________________________

COLOCAR APÓSITOS EN LAS HERIDAS Áreas__________________________

Inmunización antitetánica: Tipo______

Cantidad________ Hora___________

Antibióticos: Tipo_________________

Candidad____Vía_____Hora_______

Otros: Tipo______Candidad_______

Vía_____Hora___________________

Firmas__________________Dr

________________________Enf

Si la persona está inconsciente, no colabora o no habla español se podrán explorar

otras vías para obtener un historial adecuado. Es necesario preguntar al personal
de policía o de socorristas respecto a la hora, el tipo de accidente y el sitio en que
ocurrió; la posición en que se encontró al paciente; los datos de la valoración
inicial, cualquier actividad convulsiva observada y las medidas de tratamiento de
apoyo terapéutico que se tomaron.

La víctima también puede estar separada de su familia o amigos y no llevar

consigo ningún objeto de identificación, como billetera o bolsa de mano. Sin
embargo, si están presentes los familiares o amigos cercanos, ellos pueden
aportar la información concerniente a alergias, medicamentos, prótesis
(incluyendo aparatos de audición o lentes de contacto) y cambios de

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comportamiento antes de la admisión. Además, la enfermera debe buscar algún

brazalete o collar que contenga una identificación de tipo médico, pues en ellos
se incluye una lista de problemas no manifiestos, como alergias, y proporcionan
números de identificación y de teléfonos de emergencia que funcionan las 24 hrs.
Es importante llamar a ese teléfono y proporcionar el número de identificación
del paciente, para así tener acceso a su historial clínico, captado en un archivo
computadorizado. Pese a que es poco probable que la información del brazalete
o collar de alerta médica pueda obtenerse por personas que laboran en la escena
de los hechos, un señalamiento en la hoja clínica de la víctima, indicando que se
encontró dicho brazalete, alertará al personal de la instalación receptora, para
que solicite la información apropiada. Sea cual sea la fuente de información,
habrá que mencionarla por escrito en la historia clínica.

2.5 Valoración continua

En este punto se han completado las primeras dos etapas de la valoración. La

tercera, que es de observación y evaluación continua, identifica rápidamente los
cambios en el estado de la víctima. Nuevos estudios de laboratorio y
hemodinámicos pueden ayudar a determinar la gravedad del traumatismo y la
eficacia del tratamiento. Por su medio, puede administrarse el tratamiento
definitivo para los problemas no detectados en las revisiones inicial y secundaria.
Mientras la enfermera tenga a su cuidado al damnificado, deberá ejercer
permanentemente las tareas de valoración, planificación, suministro de atención,
evaluación y comunicación ininterrumpida. La valoración continua y sistemática
permite a la enfermera estar alerta respecto a cambios en el estado clínico del
paciente, los cuales pueden requerir una intervención rápida y decisiva o su
notificación instantánea al médico.

Para resumir brevemente, la secuencia apropiada en el tratamiento de un

damnificado es la siguiente:

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- Realice una revisión inicial rápida del estado de la víctima, focalizada hacia
las funciones vitales de respiración, circulación, nivel de conciencia y hacia
la posibilidad de que exista una lesión en la columna cervical.

- Evalúe y asegúrese de que no haya obstrucción de las vías respiratorias.

- Asegúrese de que el intercambio respiratorio sea eficaz.

Mantenga o restaure una circulación eficaz.

Efectúe una revisión secundaria rápida y completa; evite el movimiento excesivo

del paciente, en especial si se sospecha de una lesión en la columna.

Registre todas las observaciones importantes, como el nivel de conciencia, el

diámetro pupilar, los signos vitales, las deformidades o anormalidades, para que
sirvan de línea de referencia.

Obtenga una historia de la lesión y de los hechos anteriores y posteriores al

accidente, y pregunte acerca de las alergias, los medicamentos, las enfermedades
pasadas y hora en que ingirió el último alimento.

Cubra las heridas abiertas haciendo la presión para controlar el sangrado, según
sea necesario.

Inmovilice las fracturas obvias o sospechadas, y mantenga el cuello y la espalda

inmóviles en el caso de suponer que hay algún traumatismo en la columna.

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Auxilie en la transferencia de las víctimas hacia la instalación apropiada de

tratamiento.

2.6 Errores y precauciones

Después de terminar la valoración y registrar todos los hallazgos, ¿qué debe

hacerse? La primera parte del proceso de evaluación comprende la recolección
adecuada de datos; la segunda parte, de igual importancia, consiste en el análisis
y la interpretación de la información para formular diagnósticos de enfermería e
iniciar el tratamiento idóneo. Sobre todo hay que darle al análisis de los datos la
misma atención cuidadosa que se puso en su recolección. Evite formular
conclusiones exageradas y quizás inexactas. Por ejemplo, si la persona está
inquieta, combativa, agresiva, y presenta incontinencia vesicular o intestinal, con
una higiene personal precaria y un aspecto desaliñado, no se debe asumir
automáticamente que se trate de un problema de alcoholismo, drogadicción o un
trastorno psiquiátrico, pues la persona puede padecer en realidad una lesión
cerebral o hipoxia. De forma semejante, el caso del individuo con contracciones
prematuras ventriculares multifocales no significa automáticamente que se trata
de una cardiopatía grave, él puede sufrir una arritmia cardiaca benigna surgida
años atrás o una intoxicación por ingestión de un medicamento llamado digital.
Nunca suponga como posible que se pueden identificar instantáneamente todos
los problemas de un paciente.

La enfermera debe tener sus cinco sentidos alerta para detectar cambios
repentinos en el estado clínico del paciente. Unas cuantas indicaciones pueden
ser útiles para evitar que cometa algunos errores comunes.

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Siempre corrobore lo que cree escuchar. Los pacientes pueden dar respuestas que
a su juicio son las que la enfermera desea oír. Utilice preguntas abiertas y deje a
la persona describir su problema con sus propias palabras.

Recuerde que lo que usted ve rara vez es el cuadro completo. Muchas lesiones van
más allá de lo superficial como la punta de un iceberg.

Efectúe una valoración detenida que se inicie con su inspección visual, y vaya
seguida de la palpación, la percusión y la auscultación.

No circunscriba su valoración únicamente a la zona del cuerpo en cuestión o a los

signos más manifiestos del trastorno. Evite la visión limitada, que a veces culmina
en conclusiones erróneas y precipitadas.

Busque las causas; puede haber una o muchas para los problemas detectados,
como dolor en el pecho, disnea o confusión, algunas de ellas benignas y otras
mortales.

No excluya la posibilidad de que exista un problema, sólo porque usted no detecte

el síntoma típico.

Con gran cuidado adapte la valoración hecha, de modo que incluya todos los
posibles problemas subyacentes que puedan producir un síntoma en particular.

Busque hechos importantes en el historial clínico personal anterior. Los enfermos

a veces no conceden la debida importancia a las enfermedades sufridas en el
pasado y sus efectos implícitos en la condición actual.

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 [Salud Familiar y Comunitaria en Enfermería]

Recuerde que todos los pacientes psiconeuróticos fallecen finalmente a causa de

alguna enfermedad orgánica. Incluso, el mismo paciente con síntomas múltiples
e infundados puede llegar a tener un problema grave.

Cuando los pacientes digan que tienen una urgencia y que necesitan ayuda,
probarlo no es asunto de ellos. No se arriesgue a una desgracia por ignorar o
descartar el temor de un paciente. Toda persona debe sentir que se le escucha y
entiende y que la gravedad de su condición se ha evaluado de manera justa.

El tratamiento efectivo en situaciones de desastre a través del empleo de la

valoración rápida y precisa es semejante a un caleidoscopio. El cuadro cambia
ligeramente conforme cada persona es evaluada y tratada. Así como la intensidad
de la luz acrecentar los colores del caleidoscopio, la agudeza del problema y el
volumen de pacientes intensifican la necesidad de enfermeras capacitadas en las
labores de valoración y selección. La directora de enfermería debe estar
consciente de que los pacientes esperan que se les atienda y coordinar el flujo de
los mismos de manera que todos se sientan cuidados y no se deje de tratar ningún
problema. Su habilidad para la valoración inmediata mejora la eficacia de la
atención en desastres y el índice de supervivencia de los pacientes.

3. ATENCIÓN Y SELECCIÓN EN LA ESCENA DEL

DESASTRE

El sitio en que ha ocurrido un desastre constituye uno de los medios más difíciles
en los que deben actuar las enfermeras. Muchos son ruidosos, peligrosos y
confusos. En ellos las enfermeras deben trabajar muy de cerca con personal
desconocido para ellas, utilizar equipo con el cual pueden no haber tenido
experiencia y seguir algunos procedimientos diferentes a los normales en la

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 [Salud Familiar y Comunitaria en Enfermería]

práctica clínica diaria. Sin duda, la tensión emocional y física son factores
extremos.

Este capítulo examina en detalle los problemas que deben afrontar las enfermeras
en la escena de un desastre, los pasos que deben seguir para superarlos y la forma
en que pueden aplicar sus conocimientos y experiencia para que la atención del
paciente tenga un resultado positivo. La organización del sitio del desastre y el
proceso de selección que se lleva a cabo allí mismo son aspectos que
destacaremos. El capítulo concluye con sugerencias que pueden utilizar las
enfermeras en su preparación para auxiliar estas situaciones.

3.1 El reto en la escena del desastre

Los conocimientos de una enfermera para la atención de los pacientes son muy
requeridos en una situación de desastre; sin embargo, antes de que las
enfermeras estén capacitadas para enfrentar tales circunstancias, es necesario
que comprendan los innumerables problemas y dificultades que pueden distraer
y desviar sus esfuerzos. Estos problemas pueden dividirse en tres tipos
principales: 1) entornos peligrosos; 2) sistemas sobrecargados y 3) atención
inapropiada de las víctimas.

Peligros en la escena del desastre

El sitio de la catástrofe puede estar lleno de peligros para la vida o los miembros
corporales de la enfermera' los socorristas o las víctimas.

El simple hecho de caminar por escombros o subir por pendientes inclinadas

puede lesionar a la enfermera o incluso provocar daño posterior a la víctima del
desastre. Entre los principales riesgos que pueden existir en tal situación están los
siguientes:

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- incendio

- material explosivo

- humo u otros gases tóxicos

- cables de electricidad caídos

- restos que caen

- edificios que se derrumban

- inundaciones

- deslizamientos de tierra o avalanchas

- violencia de multitudes

La enfermera debe estar consciente de los peligros de la catástrofe y valorar el

área en busca de los mismos antes de entrar en el terreno de los hechos.
Obviamente tales peligros pueden dificultar su aproximación al paciente y la
administración del tratamiento; también pueden entorpecer el desplazamiento
de los materiales médicos al área de desastre y la extracción de los pacientes de
la zona. Si la enfermera es lesionada o muere en un desastre significa una merma
o pérdida en el sistema de rescate de por si sobrecargado: una enfermera
incapacitada significa que las víctimas no se beneficiarán con sus conocimientos.
Además una enfermera lesionada se vuelve una paciente más que debe atender
el personal de rescate. Por tal motivo, es absolutamente indispensable que las
enfermeras estén conscientes de los peligros de una cátastrofe y los eviten en
todo momento.

Sistemas sobrecargados

Desde los sesenta, los servicios médicos de emergencia (SME) han evolucionado
rápidamente. En casi todas las comunidades se cuenta con técnicos médicos o
paramédicos (TME) perfectamente entrenados y bien equipados para tales

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 [Salud Familiar y Comunitaria en Enfermería]

situaciones. Estos técnicos médicos en urgencias y los paramédicos están

respaldados por los departamentos de bomberos, policía, grupos de rescate y
otras organizaciones que pueden ser solicitadas en una catástrofe. En muchas
comunidades, las enfermeras participan en el grupo de servicios médicos de
urgencia como personal prehospitalario. También los hospitales y su personal han
evolucionado en su capacidad de atender a las víctimas de desastres masivos. Sin
embargo, sea cual sea tal progreso en la preparación contra desastres, cualquier
hecho clasificado como tal fácilmente sobrecarga los sistemas médicos de
urgencia en la comunidad, y por ello no funcionan como lo harían normalmente.
Por ejemplo, la enfermera que está acostumbrada a laborar en un medio
controlado, puede sentirse desubicada cuando se enfrenta a la confusión de una
tragedia. Para contrarrestar la desorganización de un sistema de emergencias
sobrecargado y que la enfermera siga siendo una auxiliadora eficaz, en estas
circunstancias debe entender los fracasos que pueden surgir. Quizá la ley de
Murphy que señala que "Todo lo que funciona mal seguirá funcionando mal en el
peor momento posible", sea válida cuando se prevean los fracasos de un sistema
de urgencias durante un desastre.

Comunicación

Uno de los problemas universales en casi todas las calamidades es la

comunicación deficiente. Las enfermeras no deben confiar en su capacidad para
recibir o enviar información confiable, especialmente en los primeros momentos
de una catástrofe. 1 Las frecuencias de radio pueden estar saturadas de
información equivocada, debido a que los técnicos médicos en emergencias
(TMEs), los paramédicos, los bomberos, la policía, los hospitales y los funcionarios
gubernamentales inicialmente es factible que tengan poco conocimiento acerca
de la magnitud del desastre. En muchas ocasiones no se notifica a las
organizaciones y los hospitales de urgencia de la existencia de un desastre y el
personal más valioso acude a la escena de los hechos demasiado tarde. El equipo
de comunicación falla porque las líneas telefónicas están rotas, la electricidad

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 [Salud Familiar y Comunitaria en Enfermería]

falta o están agotadas las baterías de los radios, lo que, además, imposibilita
obtener asistencia y materiales médicos. Las enfermeras atrapadas en esta
situación muchas veces no saben cómo pueden ayudar, y por ello deben preveer
estos problemas de comunicación y adoptar medidas precautorias para que su
actividad no se vea afectada por ellos.

Equipo

Otro problema que puede presentarse es el de la falta de equipo médico y de

rescate. El número limitado de ambulancias y vehículos de rescate de una
comunidad, resulta inadecuado para enfrentar una situación de tragedia.

Inmediatamente se utilizarán camillas, vendas, soluciones intravenosas, férulas y

otros materiales médicos, por ello existe la posibilidad de que muchos pacientes
se vayan sin éstos. Más aun, muchas veces los equipos para casos de desastre con
que cuentan la mayoría de las comunidades, son inadecuados y obsoletos. El
equipo adicional quizá no pueda enviarse a la escena de los hechos, o ser dirigido
a un sitio equivocado, debido a la deficiencia en las comunicaciones. Gran parte
de los planes para situación de desastre comunitarios contemplan acuerdos para
el auxilio y el abastecimiento mutuo, por cuyo medio, las poblaciones vecinas se
ayudan entre si en caso de catástrofe, pero muchas veces transcurre mucho
tiempo antes de que llegue el equipo de socorro. Las enfermeras que afrontan un
desastre deben tener claras las limitaciones de equipo con que deberán trabajar.

Mando

En medio de la confusión y los peligros de un desastre, normalmente surge un

tercer problema: deficiencias en el mando. 2 Las primeras unidades de socorro
que llegan a la escena de la catástrofe, por lo general no están muy seguras de
quién es su superior, Conforme llega un número mayor de pacientes pueden

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 [Salud Familiar y Comunitaria en Enfermería]

surgir innumerables "directores". Las órdenes son contradictorias y no se acatan

las de mayor importancia. Este problema disminuye en las etapas ulteriores al
asumir el mando una persona calificada.

La enfermera que acude tempranamente a un desastre debe preveer la

posibilidad de enfrentarse a conflictos en la coordinación del socorro. Es entonces
cuando deben entender cuál es su papel en la tragedia y, si es necesario, ser capaz
de laborar con una supervisión mínima.

Personal

Una de las situaciones más difíciles que se presenta en una catástrofe es el empleo
inadecuado del personal. En estas circunstancias, una situación incómoda de por
si se vuelve más desesperante. El personal médico necesario para prestar su
valiosa experiencia a los pacientes, a veces es designado para realizar labores de
rescate o se le confiere un cargo administrativo. Las enfermeras deben estar
conscientes de este problema y siempre que les sea posible, evitarán realizar
tareas que las desvíen de la atención directa de las víctimas.

3.2 Cumpliendo con el reto

La revisión de los problemas en un desastre puede hacer que se tenga una imagen
sombría de lo que pueda ocurrir. Sin embargo, las enfermeras que intervienen en
él no deben sentir desaliento porque tales obstáculos pueden ser superados si se
establecen las siguientes tres metas en un intento por prestar auxilio eficaz en una
catastrofe:

- Cerciorarse de que haya seguridad para el personal y los pacientes.

- Organizar un sistema eficaz contra desastres.

- Prestar la atención apropiada a las víctimas.

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 [Salud Familiar y Comunitaria en Enfermería]

Cualquier enfermera que intervenga en la escena de los acontecimientos debe

percatarse de que su capacidad de atender a los damnificados se verá muy
comprometida, salvo que en alguna forma cumpla con las tres metas
mencionadas. A pesar de ello, se necesita preocuparse en primer lugar por las
metas de seguridad y organización antes de concentrarse en la atención de una
víctima (recuadro 3-1).

Formas de obtener seguridad

Todo el personal que interviene en caso de desastre, incluyendo las enfermeras,

de be considerar principalmente, el proteger: 1) a si mismos; 2) a sus compañeros

y 3) a sus pacientes (en ese orden). 3 Nada es más importante que tener la
seguridad de que no ocurrirán más lesiones. Un socorrista incapacitado
constituye una gran carga para todos los otros participantes en las maniobras de
auxilio. En vez de la capacitación formal en seguridad, la enfermera debe confiar
en su sentido coman para tomar las precauciones necesarias en este sentido.
Algunos de los aspectos por recordar son:

- Siempre evite los gases tóxicos situándose en dirección opuesta al viento.

- Protejase del tránsito colocando luces intermitentes o "destellos" a varios

cientos de metros del lugar donde atienda a las víctimas y un punto
situado en la vía de la circulación vehicular.

RECUADRO 3 - 1 Valoración de la escena del desastre

La enfermera que entre al sitio de un desastre debe iniciar la evaluación de las tres
fases utilizadas para el control de la situación. Si alguna de las metas no es
alcanzada, quizá necesite resolver el problema antes de continuar con la atención
de las víctimas.

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 [Salud Familiar y Comunitaria en Enfermería]

Meta 1: la seguridad del área

La enfermera debe preguntarse a si misma:

¿Puedo entrar en el sitio del desastre con seguridad?

¿Que riesgos deben evitarse?

¿Existen peligros ocultos que necesito identificar?

Meta 2: organización del sistema para casos de desastre

La enfermera debe preguntarse a sí misma:

¿En dónde está la zona de desastre?

¿En qué sitio está la zona de tratamiento?

¿Dónde está la zona de transportación?

¿Está la persona encargada, laborando en cada una de las zonas?

Meta 3: suministro de la atención más apropiada a los pacientes

La enfermera debe preguntarse a si misma:

¿Necesito efectuar la selección de las víctimas?

¿Cuántos niveles de prioridad debo establecer?

¿Qué personal debe ser asignado a cada nivel?

¿Qué tipo de pacientes se asignarán al primer nivel de prioridad?

Procure que otra persona desvíe el tránsito lejos de donde está usted.

Coloque los vehículos en posición adecuada para protejerla a usted cuando preste
socorro en una carretera de alta velocidad (figura 3-1)

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Evite por completo acercarse a los cables de alta tensión caídos.

Nunca trate de desplazar a un paciente que pueda estar en contacto con una
fuente de energía.

Señale los peligros que no sean tan obvios para que los adviertan los demás.

Siempre valore rápidamente los peligros presentes en el terreno de los hechos,

antes de penetrar en él.

Permanezca cuando menos a unos 100 metros de cualquier incendio.

Nunca entre en una estructura ardiendo.

Permanezca cuando menos a unos 300 metros de los explosivos.

Nunca penetre en una zona que pueda contener gases tóxicos.

La enfermera debe recordar que el entorno de algunas calamidades es tan

peligroso que quienes penetran en la zona pueden sufrir lesiones o morir. De
ocurrir lo anterior, ella no debe entrar nunca a ese sitio, y tratar de persuadir a los
demás de que no lo hagan. Esta acción puede significar que la enfermera no
atienda a algunas víctimas.

Formas de organizar el sistema: personal presente en el sitio de los hechos

La clave para manejar eficazmente una situación de desastre y atender a los

pacientes sin dilación, es organizar un sistema efectivo para caso de calamidades
que se base en la utilización adecuada del personal en los sitios más apropiados.
El sistema que han desarrollado las organizaciones para prestar auxilio cuando

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ocurre un desastre, en el nivel local, estatal y federal para controlar grandes

urgencias, con frecuencia no es muy conocido por el personal de enfermería.
Debido a que las obligaciones de las diversas categorías del personal y la línea
legal de autoridad en una zona de calamidad debe conocerse bien antes de que la
enfermera se integre a la organización de auxilio, aquí presentamos una
explicación breve de los diferentes tipos de personal que participarán en las
maniobras de socorro y sus obligaciones, la cual puede ayudar a la enfermera a
entender mejor la forma en que se manejan estos casos.

FIGURA 3 - 1 Colocación, por cuestiones de seguridad de los vehículos en la

zona del desastre

Nota: Proteja la zona de un accidente en una carretera colocando su vehículo a

unos 17 m, en sentido del tránsito, con las luces de emergencia brillando
intermitentemente y estacionado con el frente en dirección opuesta al lugar de
los hechos. Coloque una fogata en dirección al tránsito vehicular a unos 50 a 100
m de distancia, para que los vehículos que circulen a gran velocidad tengan
tiempo suficiente para frenarse.

Departamento de policía

Los encargados de hacer cumplir la ley suelen ser los primeros en recibir aviso en
caso de un desastre, por lo que casi siempre llegan al lugar de los hechos antes
que nadie. A menudo es un oficial de la policía quien advierte la existencia de la
calamidad y notifica a otras organizaciones solicitando ayuda.

Varias organizaciones encargadas del cumplimiento de la ley pueden responder

ante una catástrofe (por ejemplo: patrullas de caminos, policía estatal, policías a

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nivel municipal o local). Estos funcionarios pueden participar en las labores de

rescate o en la atención de los heridos, su tarea más importante es mantener la
seguridad en el área de la tragedia. También resulta de enorme utilidad para
conservar el tránsito de vehículos, alejar a los curiosos, y dirigir al equipo de
rescate al interior del área. La seguridad global del personal que interviene en el
acontecimiento también está resguardada por los oficiales de policía.

Departamento de bomberos

Los bomberos también intervienen en forma activa en la mayoría de las

calamidades. Además de atender a las víctimas, ellos son los responsables de
controlar los incendios y otros agentes peligrosos y, por lo general, tienen la
experiencia y el equipo para extraer a los damnificados de edificios en ruinas o de
vehículos chocados. La enfermera debe saber que generalmente el jefe de
bomberos y sus oficiales tienen la responsabilidad legal de dirigir innumerables
maniobras en el lugar de los hechos. Es de mencionar que en algunas
comunidades el presidente municipal o el jefe de la policía son los responsables
de ello.

Personal del SME (Servicio médico de emergencias)

En casi todas las comunidades, el personal de los servicios médicos de

emergencias es el encargado de atender a los pacientes antes de que estos
lleguen al hospital. Es probable que la enfermera colabore íntimamente con dicho
personal en una catástrofe, y por esta razón se combinan los esfuerzos y
experiencia de ambos o con los del equipo paramédico, para de esa manera dar la
mejor atención a las víctimas. El personal de los SME en un desastre, comprende
a los técnicos propiamente dichos, quienes se pueden encargar de los
procedimientos básicos necesarios para conservar la vida de un paciente y
proporcionar la atención fundamental de algunos traumatismos. Los técnicos

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avanzados y los paramédicos también pueden encargarse de los mismos

procedimientos y del tratamiento traumatológico en niveles más elevados. Pese
a que los técnicos y los paramédicos no cuentan con el respaldo médico de una
enfermera están perfectamente preparados para atender a las víctimas en
medios prehospitalarios.

Esta área del personal trabaja bajo la autoridad del sistema medico local o
regional, que los comunica por medio del radio con otro médico o enfermera o les
señala los métodos ya establecidos para que lleven al cabo la asistencia de las
víctimas.

En muchas comunidades el sistema de los servicios médicos de emergencia envía

a una enfermera al sitio de los hechos para supervisar al personal.
Independientemente de que los técnicos y los paramédicos continúen sus labores
dentro de su sistema clínico normal o que en una catástrofe estén bajo las órdenes
de una enfermera, ella y el personal mencionado deben trabajar en perfecta
armonía, ya que ambos cuentan con la experiencia y los conocimientos que
pueden beneficiar a los pacientes.

El personal de los servicios médicos de emergencia posiblemente provenga de

diversas instituciones. Los departamentos de bomberos, policía y organizaciones
de ambulancias, pueden enviar ya sea técnicos o paramédicos. En las áreas rurales
o las ciudades pequeñas es probable que un número importante de ellos procedan
de las asociaciones de voluntarios locales que prestan servicios de ambulancias.

La enfermera, también, debe percatarse de que en muchos sistemas

comunitarios para situación de desastre se solicita la participación de un técnico
o paramédico jefe, quien actúa como responsable de la selección. Estas personas
reciben capacitación adicional para ejecutar esa tarea y pueden tener experiencia

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en este campo por haber participado en simulacros de desastres o por haber

intervenido en calamidades reales.

Personal médico

En algunos programas para caso de desastre, se solicita la intervención de grupos

de médicos y enfermeras para que acudan al sitio de los hechos. Su participación
puede incluir la atención de las víctimas, la selección de éstas o ambas tareas.

En muchos casos la enfermera está por casualidad en el sitio de los hechos. En

cualquiera de las dos situaciones mencionadas, ella se encuentra en una situación
óptima para cubrir una de las grandes necesidades de una situación semejante:

- llevar a cabo las medidas necesarias para conservar la vida de un paciente.

4 A pesar de que la valoración de las víctimas y la administración de
tratamientos más complejos, son las tareas más importantes de una
enfermera, ella puede considerar necesario el encargarse de otras labores.
Sin embargo, siempre que sea posible, la asistencia de las víctimas tendrá
la mayor prioridad.

Líderes del gobierno

Pocos son los líderes de los gobiernos local, estatal o federal que intentan dirigir
las maniobras de rescate en el sitio de los hechos; las personas más aptas para
esta tarea son los oficiales de bomberos o de la policía. Los funcionarios de
gobierno desempeñan sus tareas importantes por medio del centro de
operaciones de emergencias (COE). 2 Muchos municipios y todos los estados
tienen una estructura perfectamente protegida, de manera que pueden albergar
a diversos funcionarios y proveerles de mapas del área del desastre, listas de
hospitales o de organizaciones de emergencia idóneas, y de un sistema complejo

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de comunicaciones por radio. Dicho centro coordina la valoración de las

necesidades en la escena del desastre y el envío de unidades de apoyo que puedan
utilizar los directores en el sitio mismo. También puede dirigir el flujo de víctimas
desde el lugar del desastre hacia los hospitales que tengan más capacidad para
atenderlas.

Organizando el sitio de los hechos

Una vez que la enfermera se familiariza con el personal que trabaja en la zona del
desastre, sabrá en dónde dicho personal debe concentrar sus conocimientos más
provechosamente. Para la mejor organización del personal, el lugar del siniestro
debe dividirse en tres zonas: 1) de desastre; 2) de tratamiento, y 3) de
transportación (figura 32). A cada zona se le asigna diferente tipo de personal.

Zona de desastre

La zona de desastre es la localización real del incidente (colisión de un avión o área

en que se derrumbó un edificio). Las víctimas pueden estar dispersas en todo ese
entorno peligroso. Debido a que este sitio es, por su naturaleza el de mayor
confusión y peligroso en toda el área de la tragedia, constituye un punto difícil
para suministrar atención adecuada a los damnificados. Si el personal experto en
desastres trata de atender a los pacientes en ese lugar, puede fracasar a causa de
la dificultad para trasladar los suministros médicos y por la disgregación del
personal. Por tal motivo las actividades por realizar en la zona del desastre,
incluyen a las siguientes:

- brindar seguridad en el sitio de los hechos

- lograr el acceso a las víctimas

- estabilizar las condiciones que pueden ser mortales para los damnificados

- desplazar a los pacientes a una zona mejor para su tratamiento

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La mayor parte del personal de socorro se envía inicialmente a esta zona para
estabilizar y transportar a los damnificados. A medida de que se evacue a un
número cada vez mayor de personas de la zona, se efectúa un cambio en el
personal. En este momento hay que redistribuir a los técnicos, a los paramédicos
y a las enfermeras para que permanezcan con los damnificados en el área de
tratamiento; los bomberos y el resto del personal de rescate debe continuar con
sus labores de extraer a las víctimas y transportarlas lejos de la zona de desastre.

FIGURA 3 - 2 Organización por zonas del sitio de desastre

Los damnificados deben ser alejados de la zona de desastre lo más pronto posible,
incluso, antes de que se les realice una valoración clínica detenida. Para
protegerlos en caso de sufrir lesiones ocultas, se les transportará en tablones de
madera y no en camillas. Los programas de rescate bien elaborados deben
contemplar una provisión abundante de tablones de madera los cuales se pueden
hacer de triplay, a un costo razonable y almacenarlos hasta que se necesiten.

En la zona del desastre puede hacerse la selección inicial de los heridos. Los
primeros técnicos en medicina de emergencia o enfermeras que lleguen tendrán
que identificar a las personas que deben ser transportadas en primer lugar a la
zona de tratamiento, ya sea por tener las lesiones al parecer más graves o porque
están en el lugar donde los grupos de rescate entran y salen del área.

Zona de tratamiento

Es necesario establecer una segunda zona hacia la cual se debe llevar a los
pacientes para que reciban tratamiento. Generalmente se les sitúa a unos 150

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metros de la zona de desastre, salvo que el entorno sea tan peligroso que obligue
a alejarlos aún más. La zona de tratamiento es un área mejor en la cual se lleva a
cabo la atención de los pacientes, porque en ella se puede concentrar el equipo y
el personal y que de alguna forma están ya un poco alejados de la confusión que
priva en la zona de la catástrofe. En una situación extrema las enfermeras deben
pasar la mayor parte de su tiempo en esta zona, y las actividades por realizar allí
son las siguientes:

- selección de pacientes para asignarlos a las categorías de tratamiento

- valoración detenida de cada víctima

- tratamiento de lesiones

- preparativos para su transportación

Las víctimas deben disponerse en hileras, de acuerdo con la gravedad de sus

lesiones, y las que tengan la máxima prioridad se colocan en la fila que se
transportará en primer término, los de la segunda prioridad se colocan en la
siguiente hilera, y así sucesivamente. Los extremos de cada hilera deben estar
muy cerca de la zona de transportación para que los socorristas desplacen a los
damnificados a las ambulancias sin tener que "brincar" sobre otras víctimas (Fig.
3-3)

Zona de transportación

Los directores o líderes en la zona de desastre deben establecer la de

transportación, tan pronto se hayan delimitado las de la catástrofe y la de
tratamiento. La zona de transportación debe estar localizada junto a la de
tratamiento y lo suficientemente despejada como para que entren y salgan los
vehículos de urgencias. Estos últimos serán dirigidos por el centro de operaciones
de emergencias para penetrar en la zona de transportación y para descargar
material o personal. Una vez hecho lo anterior, las ambulancias u otros vehículos

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idóneos pueden recoger a los pacientes y transferirlos a los hospitales. El personal

que trabaja en este sitio está integrado principal mente por oficiales de la policía
o por bomberos.

El responsable de las actividades en un desastre

La división del trabajo y la demarcación de las diferentes zonas, sin embargo, no

constituirán por si un sistema que funcione eficazmente en un desastre. Se
necesita que una persona capaz asuma el control del área de la catástrofe. La
mayoría de los programas para situaciones de este tipo incluyen tres posiciones
de control importantes: 1) El encargado en desastres 2) el responsable de la
selección; 3) el encargado de la transportación.

Encargado en desastres. La dirección general de la atención en un área de

desastre en la mayoría de las comunidades es responsabilidad del jefe de
bomberos. Como el encargado en desastres el jefe o alguno de sus subordinados
es el encargado de establecer las tres zonas mencionadas y de asignar personal a
las mismas, la mayor parte de los esfuerzos del encargado en estos casos debe
orientarse a dirigir las actividades en la zona mencionada, y por ello el puesto de
mando debe colocarse junto a esta zona.

Responsable de la selección. El responsable de la selección puede ser un técnico

médico, un paramédico, una enfermera o un médico en la zona de tratamiento y
debe cubrir dos funciones: 1) valorar rápidamente el estado clínico de la víctima y
asignarla a una categoría de prioridad en la zona de tratamiento, y 2) asegurarse
de que sea asignado el personal médico para atender a estos damnificados en la
zona.

Pueden utilizarse

Muchos expertos piensan que las enfermeras deben delegar la tarea de selección
a otra persona con menos conocimientos clínicos, ya que en ella se realiza sólo la

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valoración básica pero no la administración del tratamiento. mejor los

conocimientos y experiencias de la enfermera en la valoración detenida de las
víctimas y en su tratamiento. 5 Sea quien sea el encargado de selección, las
enfermeras deben comprender los principios de toma de decisiones en la
selección de las víctimas. Ellas continúan llevando a cabo la valoración de los
pacientes y a veces pueden necesitar aconsejar al responsable de la selección
respecto a los cambies en el estado clínico de una persona, los cuales obligan a
cambiar a la misma a otra categoría de prioridad.

FIGURA 3 - 3 Disposición de los pacientes en la zona de tratamiento

El responsable de la selección debe de estar en la entrada de la zona de

tratamiento, de manera que todos los damnificados que penetren en ella, pasen
ante el para que los asigne a una categoría. Debe efectuar esta tarea en menos
de 30 segundos para así asegurar el tránsito rápido de pacientes a través de la
zona. Si el flujo de heridos es demasiado grande para un solo encargado de
selección, pueden asignarse a algunos asistentes que colaboren en la valoración
de las víctimas a medida que pasen por esta zona.

Esta valoración de selección puede realizarse de forma competente con la

práctica, y es semejante a la revisión inicial expuesta en el capitulo 2. La
enfermera a quien se le solicita que practique dicha exploración conforme la
víctima llega a la zona de tratamiento, puede basar dicha exploración en cuatro
aspectos:

Pulso y respiraciones de la víctima.

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Nivel de conciencia.

Descripción del estado clínico de la víctima por parte de los socorristas que la
transportaron.

Revisión rápida de las principales áreas y órganos del cuerpo para detectar
problemas obvios.

La categoría que asigna el encargado de selección después de la exploración es

sólo tentativa. El personal de los servicios de emergencia o una enfermera
independientemente iniciarán una valoración más detenida, y pueden señalar al
responsable de selección la necesidad de reasignar a la víctima a otra hilera. Esta
especie de trabajo en equipo entre el personal de la zona de tratamiento permite
la mejor atención de un gran número de víctimas en un corto tiempo.

Encargado de transportación. La persona responsable de dirigir los vehículos de

emergencia, tanto dentro de una zona de desastre, como fuera de ella, es el
encargado de transportación. Probablemente sea un oficial de policía y él estará
en la zona de transportación, pero cerca de la de tratamiento y debe colaborar
con el personal médico para asegurarse que, en primer lugar, los pacientes
colocados en las hileras de prioridad más alta sean transportados a los hospitales.

Atención médica apropiada

Selección de los pacientes

La enfermera que supervisa o trata a las víctimas de un desastre se enfrenta a

diversos tipos de pacientes. Por tal motivo, para que un sistema de auxilio brinde
ayuda eficaz, es esencial que se administre el tratamiento preciso a cada tipo de
damnificado y que se sepa que la asistencia apropiada para un paciente en una
situación ajena a la de desastre, quizá sea inapropiada en las condiciones de una
calamidad. Por ejemplo, las personas gravemente enfermas en situaciones

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clínicas normales pueden tener un buen diagnóstico debido a la excelente

atención que reciben a troves del sistema médico de urgencias. Los grupos
completos del personal médico pueden concentrar sus esfuerzos para salvar la
vida de un solo paciente que ha sufrido un accidente automovilístico trágico o que
presenta una grave urgencia quirúrgica. Sin embargo, la persona afectada de este
tipo de problemas en una situación de desastre masivo, quizá no pueda ser
salvada, debido a que el poder humano y el equipo necesarios para atender a un
solo paciente en estado crítico, deben utilizarse para un gran número de víctimas.
Las prioridades normales cambian en una catástrofe. El paciente en estado crítico
que en circunstancias comunes recibiría la atención heroica del personal para
salvarle la vida, quizá deba colocarse en una categoría de baja prioridad para
salvar a las personas con un pronóstico superior en una situación de desastre. Para
entender con más precisión como tomar estas decisiones de selección, la
enfermera debe revisar los siguientes tipos de víctimas que se encuentran en un
desastre y su posición en las categorías de prioridad.

Muerte probable. En esta categoría estarán las personas que han sufrido una
lesión o enfermedad que probablemente será mortal, dependiendo de la atención
que reciban. Las personas con lesiones craneoencefálicas masivas, paro cardiaco,
y las que han sufrido un traumatismo extenso del tórax, son ejemplos de víctimas
muy graves con un pronóstico muy pobre en circunstancias normales. Por lo
general, se acostumbra asignar a este tipo de víctimas a las categorías de
prioridad más bajas, durante una calamidad.

Estado crítico. En una catástrofe muchas personas sufren lesiones gravísimas que
pueden causar la muerte, como son neumotórax a tensión o hemorragia
intraabdominal, pero si son atendidas en un hospital en un término de 30 a 60
minutos de haber acaecido el problema, su pronóstico puede ser satisfactorio. Si
son transportados y tratados rápidamente en un hospital, habrá que asignarlos a

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una categoría de alta prioridad; si no pueden llegar pronto al hospital su

pronóstico será tan insatisfactorio que la enfermera puede incluirlos en un nivel
de baja prioridad.

Estado grave. El paciente con el mejor pronóstico en una catástrofe es aquel que
tiene un trastorno grave, es decir, lesiones tales como múltiples fracturas, o
neumotórax. No están en peligro de muerte inminente y su tratamiento no
requiere de la participación de todo el personal médico. Hay gran probabilidad de
que el enfermo con lesiones graves sea salvado dentro de un sistema
sobrecargado, y por tal motivo, se le asigna la más alta prioridad de tratamiento
y transportación.

Estado estable. Las víctimas sin trastornos que amenazan la vida pero que
necesitan de atención médica en el hospital, son muy abundantes en la mayoría
de las catástrofes. Las personas que sufren una fractura cerrada de la pierna o una
quemadura de segundo grado en una zona pequeña del cuerpo, constituyen un
ejemplo de esta categoría. Ellas pueden esperar algunas horas mientras se les
trata en un hospital y aún así tener una recuperación excelente. Cabe incluirlas en
una categoría media o inferior de prioridades.

Lesiones menores. Los damnificados que presentan abrasiones y contusiones y

que pueden recibir atención médica en el lugar del desastre y vuelven a su hogar,
o pueden acudir por si mismos a sus médicos particulares, constituyen un grupo
de sujetos con lesiones menores, cuya prioridad en el sistema de jerarquización
es baja.

Muerte. Generalmente las muertes se relacionan con un desastre. La víctima que

ha fallecido en el lugar de los hechos debe colocarse en la categoría más baja de

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prioridades. En un desastre, rara vez se ejecutan las maniobras de reanimación

cardiopulmonar, pues es casi imposible "resucitar" a una persona que ha sufrido
un paro cardiaco, dadas las circunstancias de desastre. El tratamiento requeriría
del uso de personal y equipo con el cual se pueden obtener mejor resultados en
pacientes más viables. El cadáver debe tratarse con respeto y ser llevado a un
área alejada de la zona de tratamiento. En un sistema simple de selección, el
fallecido se coloca en la misma hilera de los pacientes con lesiones graves y
mortales.

Sistemas de selección

Existen innumerables sistemas de selección y muchas comunidades han diseñado

ya uno de ellos dentro de sus programas en caso de desastre. En algunos sistemas
se pide colocar a los pacientes en una de las tres categorías de prioridad, en tanto

que otros pueden tener hasta cinco o seis niveles. Una mirada a los dos sistemas
típicos de selección puede ayudar a las enfermeras a adoptar cualquiera de ellos.

Sistema de tres categorías

El sistema más sencillo de selección cuenta tan sólo con tres niveles de prioridad
para colocar a los pacientes (Recuadro 3-2). 8 Este tipo de sistema funciona
adecuadamente para grupos pequeños de víctimas o cuando la confusión en el
terreno del desastre es extrema. El sistema mencionado también es útil de
establecer cuando la enfermera debe iniciar el programa de selección sin auxilio
de otras personas. Siempre es posible ampliarlo a un sistema de cuatro o cinco
categorías, si así lo exigen las circunstancias.

En un sistema de tres categorías, los pacientes viables, en caso de recibir

tratamiento en los primeros 30 o 60 minutos, son asignados a la hilera de máxima
prioridad en la zona de tratamiento. En la segunda hilera se coloca a los pacientes
estables; y a los que tienen la posibilidad de fallecer o ya murieron, se les coloca

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en la tercera hilera junto con las personas con lesiones menores que pueden
esperar algunas horas para su atención. Estas personas deben estar separados de
los cadáveres.

Sistema de cinco categorías

La enfermera puede utilizar un sistema más complejo de cinco niveles de

prioridad (Recuadro 3-3), el cual prefieren un gran número de comunidades y que
está elaborado con base en los sistemas militares. 5 La diferencia principal entre
este sistema y el de tres categorías es la adición de categorías separadas para los
pacientes con lesiones menores y los fallecidos.

RECUADRO 3 - 2 Sistema de selección de tres niveles de prioridad

Primera prioridad

Problemas de cualquier tipo en las vías respiratorias

Casi todos los tipos de lesiones en el tórax
Deterioro de los signos vitales
Sospecha de hemorragia interna
Hemorragia externa severa no controlada
Lesiones craneoencefálicas con disminución del nivel de conciencia
Quemaduras de espesor parcial y total que abarquen de 20 a 60% de la superficie
corporal
Algunos tipos de urgencias médicas, como status epilépticus o choque insulínico
sulínico

Segunda prioridad

Fracturas abiertas
Fracturas múltiples
Lesiones de la columna
Desgarres grandes
Quemaduras de espesor parcial y total que abarquen de 10 a 20% de la superficie
corporal
Urgencias médicas como angina de pecho o coma diabético
Tercera prioridad

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Quemaduras menores
Fracturas cerrada
Luxaciones y esguinces
Desgarres menores
Abrasiones y contusiones

Lesiones probablemente mortales como aplastamiento del cráneo o quemaduras

de espesor total que abarquen de 80% a 100% de la superficie corporal

Paro cardiaco

Persona evidentemente muerta

Casos Especiales

La mayor parte de los pacientes pertenecen a algunos de los niveles de prioridad

ya señalados; sin embargo, hay que tener presente unas cuantas situaciones
inusuales. El personal lesionado con frecuencia se coloca en la hilera de más alta
prioridad para su tratamiento y transportación, a pesar de no presentar heridas
muy graves. Esta regla básica de rescate ayuda a levantar el ánimo de los demás
socorristas. De manera similar, si entre las víctimas de la catástrofe se encuentran
los familiares de algunas personas que intervienen en el rescate también se les
coloca en la prioridad más alta, por la misma razón. Deben darse consideraciones
especiales a los pacientes demasiado agitados o violentos, ya que pueden distraer
al personal de sus tareas y hacer que disminuya el ánimo, razón por la cual la
enfermera debe decidir si los coloca en la hilera de mayor prioridad, a efecto de
alejarlos de la escena de los hechos tan pronto como sea posible.

RECUADRO 3 - 3 Sistema de selección de cinco niveles de prioridad

Primera prioridad

Problemas de cualquier tipo en las vías respiratorias

Casi todos los tipos de heridas en el tórax
Deterioro de los signos vitales

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Sospecha de hemorragia interna

Hemorragia externa profusa no controlada
Lesiones craneoencefálicas con disminución del nivel de conciencia
Quemaduras de espesor parcial y total que abarquen de 20 a 60% de la superficie
corporal.
Algunos tipos de urgencias médicas, como status epilépticus o choque insulínico
sulínico

Segunda prioridad

Fracturas abiertas
Fracturas múltiples
Lesiones de la columna
Desgarres grandes
Quemaduras de espesor parcial y total que abarquen de 10 a 20% de la superficie
corporal
Urgencias médicas, como asma o angina de pecho

Tercera prioridad

Quemaduras menores
Fracturas cerradas
Luxaciones y esguinces
Desgarres menores
Abrasiones y contusiones

Cuarta prioridad
• Pérdida severa de sangre con choque profundo y prolongado

• Exposición aguda de todo el cuerpo a una radiación de 500 rads

• Lesiones por aplastamiento de la cabeza

• Quemaduras de espesor parcial y total que abarquen de 80 a 100°70 de la

superficie corporal

Quinta prioridad

• Paro cardiaco

• Personas indudablemente muertas

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Colocación de marbetes

Casi todas las comunidades cuentan con un método para marcar a los pacientes
con un marbete, para que el personal asistencial conozca el estado general de
cada víctima. Estos marbetes también pueden contener información clínica
importante, como los signos vitales y los medicamentos administrados a la
víctima.

Los sistemas de marbetes son muy convenientes, pero poseen algunas

limitaciones cuando las comunidades utilizan procedimientos diferentes en la
significación de los mismos. Algunos procedimientos utilizan un marbete rojo
para distinguir a un paciente de mayor prioridad, en tanto que en otros
sistemas dicho color indica la prioridad más baja. Muchas comunidades colocan
dibujos en el marbete (un conejo o la luz roja de un semáforo) para indicar la
prioridad de la víctima.

En algunos casos los marbetes para casos de desastre, posiblemente lleguen

después de que muchos damnificados ya fueron desplazados de la zona de
tratamiento. Cuando la enfermera no cuenta con los marbetes, puede fijar con
algún adhesivo un trozo de papel en el brazo o el tórax del paciente y escribir
en él los datos clínicos del mismo.

Las enfermeras que están frente al dilema de un sistema confuso de marbetes o

ante la ausencia definitiva de él, pueden resolverlo con frecuencia al colocar un
trozo de cinta adhesiva en la frente del paciente y escribir en él "primera
prioridad" "segunda prioridad" y así sucesivamente. Estas palabras escritas serán
entendidas con toda claridad, pues el uso de algunos símbolos puede ser
interpretado de forma errónea. Estas etiquetas también pueden superponerse a

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los marbetes existentes para asegurarse de que todos entienden la categoría de

la selección de la víctima. Si al valorar de nuevo a la víctima, mientras espera que
se le transporte, se advierte que ha cambiado su estado clínico puede modificarse
la información del marbete o elaborar uno nuevo para indicar el cambio.

3.3 Ejemplo de una catástrofe

Para ilustrar las maniobras de auxilio eficaces en un desastre, imagine los hechos
que involucran a dos participantes ficticios en una catástrofe (Recuadro 3-4). El
escenario del accidente es un campo de beisbol y la emergencia es el derrumbe
de una sección de gradas.

Uno de los participantes es un joven que se lesionó al derrumbarse las gradas y cl

otro es la enfermera que llega poco después de ocurrir el suceso.

3.4 Preparándose para un desastre

Las enfermeras pueden mejorar en grado sumo su capacidad para auxiliar en

desastres, al hacer preparativos con anterioridad. Dedicar a dichos preparativos
unas cuantas horas al mes en el transcurso de un año o dos puede significar la
diferencia entre actuar de forma ineficaz, o aplicar los conocimientos y la práctica
de enfermería, como todo un elemento competente, para salvar la vida de los
damnificados.

RECUADRO 3-4 Ejemplo de un caso

Las gradas se derrumbaron a eso de las 22.30 horas de una noche de verano,
lesionando a 70 personas y causando una falla en el suministro eléctrico que sumió
a toda la zona del desastre en la oscuridad.

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El despachador de emergencia con el número 911 que había sido alertado por los
vecinos envió a un oficial de la policía para investigar. Él, después de valorar la
situación, pidió una ambulancia y un camión de bomberos. Cuando llegaron los
técnicos médicos en emergencias (EMTs), treparon a la parte más alta del
graderío en compañía del oficial y allí descubrieron a un gran numero de personas
lesionadas y atrapadas. Al percatarse de que la magnitud del desastre era mayor
de lo que un sistema de urgencias normal podía manejar, pidieron la colaboración
del despachador, quien activo el programa para casos de desastre de la
comunidad. Inmediatamente llegaron al sitio de los hechos más policías, técnicos
médicos en emergencias y bomberos, con sus equipos y material adecuados para
estas situaciones.

Se notificó al jefe de bomberos, al centro de operaciones de emergencias y otras

autoridades. El COE avisó a hospitales locales y regionales, que a su vez tomaron
algunas medidas para coordinar las labores de apoyo en la catástrofe.

Al pasar en su automóvil por el estadio de beisbol, una enfermera vio llegar a los
camiones de bomberos que se estacionaban para prestar ayuda. Observó la
escena de caos: personas que corrían, gritos pidiendo auxilio y metal aplastado.
Insegura en un principio acerca de la forma en que podría ayudar, vio a los oficiales
de la policía tratando de alejar a los curiosos de los cables de la luz que se hablan
caído y a los técnicos médicos y bomberos tratando de rescatar a las víctimas de
entre las ruinas. Se percató de que al realizar tales maniobras, trataban de que la
escena del accidente fuera un sitio seguro, con lo cual cumplían la primera meta
de la atención en casos de catástrofe.

En este momento la enfermera advirtió que la mejor forma como podía ayudar
era organizando el área del desastre, que es la segunda meta del programa para
casos de tragedias. Una zona de pasto en el campo de juego, muy cerca de la
carretera, fue el sitio ideal para establecer la zona de tratamiento, y varios

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 [Salud Familiar y Comunitaria en Enfermería]

técnicos médicos la auxiliaron para desplazar a los primeros tres damnificados al

área. Antes de que los técnicos regresaran a la zona del desastre se había llevado
a cabo la valoración del estado de las tres víctimas y se iniciaba el tratamiento de
las mismas.

Durante ese tiempo, los funcionarios comenzaron a asignar personal al Centro de

Operaciones de Emergencia para recibir los reportes de la situación del desastre,
solicitar la ayuda de las comunidades vecinas, reclutar personal y equipo
adicionales.

Todos los hospitales locales pusieron en marcha sus propios programas para
situación de desastre y hablan notificado al COE respecto al número y tipo de
pacientes que podían recibir.

Una de las víctimas, un joven que percibió las primeras señales del desastre, como
el ruido de las gradas al caer y el parpadeo de las luces, quedó atrapado debajo de
una montaña de tablones de madera y vigas de metal. Imposibilitado para
moverse y auxiliar a otras víctimas, sólo pudo esperar hasta que un socorrista
llegara con una lamparilla de mano, le hiciera una señal y le pidiera que esperara.

Mientras tanto, la enfermera al advertir que los técnicos médicos no se sentían

cómodos realizando las tareas de selección, se ocupó ella misma del proceso en
las víctimas que comenzaban a llegar en un número cada vez mayor. Se colocó a
la entrada de la zona de tratamiento y rápidamente examinó a cada persona que
le llevaban. Trabajó con rápidez, y determinó el nivel de conciencia y la frecuencia
del pulso de cada víctima También, revisó el cuerpo de cada uno de los
damnificados para saber si había sufrido alguna lesión grave, y recibió los reportes
del personal de rescate, respecto de lo que hablan encontrado cuando rescataron
a las personas y las llevaron a la zona de tratamiento.

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 [Salud Familiar y Comunitaria en Enfermería]

La enfermera comenzó a clasificar a las víctimas de acuerdo con sus necesidades,

utilizando el sistema de selección simple de tres niveles de prioridad. Los
accidentados que necesitaban tratamiento y transportación inmediatos fueron
colocados en la primera hilera por los técnicos médicos y la enfermera dio
instrucciones al personal médico que estaba con ella, para que concentrara sus
esfuerzos en atender a esos pacientes. También colocó en la frente de cada
lesionado un trozo de cinta adhesiva en que escribió el nivel de prioridad al que
pertenecían.

Al aumentar el número de víctimas, se formaron dos hileras para lesionados de la

segunda prioridad, y después, tres hileras. Hubo de tomarse decisiones difíciles:
colocar a un paciente con heridas profundas y masivas que le ocasionarían una
hemorragia mortal, al final de la tercera hilera, de modo que otros pacientes más
viables pudieran recibir atención.

El joven que quedó debajo de los escombros, finalmente fue liberado, y llevado
sobre un tablón a la zona de tratamiento por el personal que le hizo una revisión
inicial para saber si tenía alguna lesión mortal. Cuando llegó a la zona de
tratamiento, la enfermera le tomó el pulso, y revisó su cabeza, palpó su tórax y su
abdomen, y observó sus extremidades para saber si tenía alguna hemorragia
oculta. El socorrista indicó a la enfermera que el joven posiblemente tenía una
fractura. Resultó ser la única lesión obvia, de manera que se colocó al joven en la
hilera de segunda prioridad. Por primera vez se le midió su presión arterial, lo cual
se repitió varias veces antes de llegar al hospital.

Quince minutos después de su rescate, la enfermera y el técnico médico de

urgencias hablan inmovilizado su pierna colocando vendajes en sus abrasiones
raspones, y lo habían cubierto con una manta.

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Al llegar las unidades de apoyo de las comunidades vecinas (30 minutos después
de iniciado el desastre), la enfermera pidió a los paramédicos que continuaran con
la selección para que ella pudiera dedicarse a las víctimas que no hablan recibido
tratamiento. Un grupo de enfermeras, paramédicos y técnicos médicas en
emergencias trabajaban en conjunto para aplicar sueros intravenosos, aspiración,
trajes antichoques, intubación nasotraqueal y otras técnicas terapéuticas.

Los pacientes después de haber sido valorados y tratados, estuvieron listos para
su transportación, de acuerdo a las prioridades que se les hablan asignado. 9 Los
muertos fueron transportados al depósito de cadáveres de la ciudad, por los
empleados de las funerarias de la localidad.

90 minutos después de que se derrumbaron las gradas, la enfermera volvió al

hospital en donde trabajaba. Fue llevada en la misma ambulancia que
transportaba al joven con la pierna fracturada, y ella auxiliaba al técnico en la
atención de los pacientes mientras se dirigían al hospital.

Preparación personal antes de un desastre

Muchas enfermeras se preparan personalmente para dominar las maniobras de

auxilio en desastres, al ampliar sus conocimientos y su práctica médica en
situaciones de emergencia. Pueden iniciar su entrenamiento efectuando
venoclisis o pasando tiempo adicional en el departamento de urgencias, a efecto
de revisar los procedimientos especiales de tratamiento para problemas
ortopédicos, quemaduras y otras lesiones. Un departamento de urgencias con un
gran volumen de trabajo también es un sitio excelente para practicar la selección.
La enfermera podría beneficiarse si asiste a clases de primeros auxilios o incluso
completa un curso de técnico médico en urgencias. Puede adquirir experiencia al

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 [Salud Familiar y Comunitaria en Enfermería]

tratar personas fuera del hospital, de forma conjunta con los técnicos médicos en
urgencias o con los paramédicos, en la ambulancia de la localidad. Muchas
comunidades ofrecen pláticas o conferencias dentro del servicio acerca del
manejo de un desastre. La revisión periódica de este libro también puede ser útil
para que la enfermera se prepare para afrontar situaciones similares.

La enfermera que tiene ante sí la posibilidad de trabajar fuera del hospital en

situaciones de catástrofe debe dedicar tiempo a conocer en detalle el programa
de la localidad para tales eventualidades.

Los departamentos locales de bomberos y el centro de operación de emergencias

suelen estar bien dispuestos para explicar a quien lo solicite, cuál es su
participación en un desastre, y describir lo que ellos esperarían del personal de
enfermería, en tales contingencias.

Una de las formas de preparación más eficaces para afrontar desastres es

participar en los simulacros de la localidad. Estos incidentes simulados con saldos
masivos de víctimas son de enorme utilidad para poner en práctica los
conocimientos expuestos en este libro. La enfermera puede adquirir una notable
experiencia al participar en ellos, la que mejorará su capacidad rápidamente para
actuar en un desastre real.

Suministros de auxilio en casos de desastre

Muchas comunidades solicitan la participación del personal de enfermería para

preparar los suministros que se utilizarán durante el desastre, de modo que se
puedan almacenar en un sitio seguro y sacarlos para su empleo en el momento
idóneo. Generalmente es mejor tener dichos depósitos de materiales en varios
sitios estratégicos; uno de ellos puede estar en el servicio central del hospital y
otros en el departamento de bomberos o en el lugar de un posible desastre, como
el aeropuerto. Los suministros médicos más importantes que deben guardarse en

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dichos depósitos son material de curación para traumatismos y soluciones

endovenosas, todos en gran volumen. Otros materiales necesarios incluyen
tablones, férulas y mantas (Consúltese el Apéndice 3-A). Los productos con fecha
de caducidad deben ser renovados cada año, de la reserva activa del hospital.

Estuche personal contra desastres

Las enfermeras también deben considerar sus propias necesidades en los

preparativos para caso de desastre.

Los artículos personales y familiares, son esenciales para brindar seguridad y

comodidad a cualquier persona involucrada en una situación extrema. La
enfermera puede empezar a preparar el material personal al integrar un "estuche"
médico, como un botiquín completo de primeros auxilios que pueda transportar
en la cajuela de su automóvil (véase el Apéndice 3-B). El estuche incluye material
médico utilizable por la enfermera en el sitio del desastre en caso de que los
vehículos de urgencia no hayan llegado con sus suministros. También pueden
emplearlo para tratar a los miembros de su familia u otras personas en situaciones
ajenas a una tragedia.

La enfermera que se prepara para situaciones de desastre debe también reunir

una cantidad pequeña de material y artículos para supervivencia (véase el
Apéndice 3-C); de este modo, ella y sus familiares pueden contar con ropa
adicional, refugio, alimento y agua. Los artículos de supervivencia pueden
conservarse en casa y en la cajuela del automóvil. Tomar pequeñas precauciones,
como las anteriores, puede ser de enorme utilidad para que la enfermera
sobreviva al desastre y conserve su eficiencia en la atención de los pacientes.

4. EL PACIENTE CON TRAUMATISMOS EN EL

ESCENARIO DEL DESASTRE

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La enfermera que acuda al sitio del desastre encontrará en esta confusión,

desorganización y peligro. Puede haber unas cuantas víctimas o un número
abrumador de ellas, e igualmente sus lesiones desplegarse de leves a muy graves.
Hace algunos años, gran parte del personal que acudía a auxiliar en el sitio de
desastre contaba con una preparación mínima y sabía poco de la atención a las
víctimas gravemente lesionadas; el tratamiento apenas consistía en subir al
paciente a una ambulancia, y transportarlo al hospital. Lógicamente ello
ocasionaba una tasa elevada de mortalidad durante este tipo de situaciones.

En la mayoría de las catástrofes rara vez se utilizaba a las enfermeras; si éstas

acudían a la llamada de alerta, su experiencia a menudo se utilizaba en las tareas
de selección y organización de auxilio en el sitio de los hechos y no precisamente
en la atención directa de las víctimas. La evolución de la enfermería en caso de
desastres ha dado un nuevo giro a las labores que desempeña una enfermera en
el lugar mismo de la calamidad. La capacitación avanzada en la valoración de
traumatismos y su tratamiento, ha preparado a la enfermera para asumir una
posición importante en la atención de las víctimas de una catástrofe.

El tratamiento definitivo de las personas que presentan heridas múltiples,

depende de la atención critica y de las instalaciones quirúrgicas; sin embargo, el
tratamiento inicial puede ser responsabilidad de la enfermera, que es quien
primeramente atiende al enfermo. La selección y estabilización de los pacientes
en el campo de los hechos han disminuido la mortalidad. 1 Las enfermeras, al
administrar las medidas iniciales de conservación de la vida en la escena del
desastre, también pueden tener un gran impacto en el restablecimiento de los
pacientes con traumatismos.

Este capítulo expone las tareas de la enfermera en la atención de los pacientes

con lesiones en el propio escenario de los hechos, enfatizando especialmente la
valoración, la estabilización y el transporte de los mismos.

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4.1 El papel de la enfermera

Las enfermeras pueden enfrentarse con un gran número de actividades en

conflicto durante un desastre; se les puede solicitar que se encarguen de la
selección, que sirvan como camilleros, que coloquen vendajes en heridas
pequeñas o administren medidas avanzadas para conservar la vida de las víctimas
con lesiones muy graves.

Ellas pueden desempeñar adecuadamente todas estas tareas pero muchas

equivalen al uso inapropiado de sus valiosos conocimientos. Deben ser
cuidadosas respecto a las obligaciones que acepten. En muchos desastres hay un
exceso de personal no clínico que se ocupa de las tareas de rescate como la
extracción de las víctimas de la zona de peligro, su transportación y el control de
diversas zonas. Lo que más se necesita en estos casos es el personal que pueda
administrar un tratamiento médico sofisticado a las personas en una zona de
tratamiento establecida. Los conocimientos y la práctica clínica de la enfermera
la hacen una persona muy importante para todo herido que necesite atención
médica. Sería un desperdicio de talento asignarla a las tareas de rescate o a las
labores de control mientras el personal no clínico lleva al cabo la asistencia de los
lesionados. El papel más importante que pueda asumir la enfermera es el de
cuidar a los pacientes en la zona de tratamiento.

La participación precisa de la enfermera en la atención de las víctimas puede

variar según sus conocimientos y las necesidades de los pacientes. Las víctimas
con traumatismos muy graves y que ocupan en las categorías de selección la de
más urgentes requieren de atención altamente especializada que no todas las
enfermeras pueden brindar. Para que la enfermera trate adecuadamente a dichos
pacientes necesita estar perfectamente preparada en medicina de urgencia o de
cuidados intensivos. La falta de conocimientos en el tratamiento esencial de
traumatismos; como la capacidad para introducir sondas torácicas, efectuar una

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intubación endotraqueal, introducir catéteres intravenosos y llevar al cabo una

valoración detenida de las lesiones graves, puede ser un impedimento para que la
enfermera trate con éxito a este tipo de enfermos. Por tal motivo, ella puede
optar por un criterio de "ante todo no dañar" cuando evalúe su capacidad para
tratar a este tipo de pacientes. Aquellos que no cuenten con conocimientos y
bases sólidas en el tratamiento de víctimas con lesiones graves deben evitar ser
asignadas para atender a la categoría de enfermos más urgentes, siempre que sea
posible. Existen muchas otras actividades clínicas que puede desempeñar la
enfermera, orientada hacia los pacientes que no padecen lesiones. Una de ellas
podría ser atender a las personas con problemas menos urgentes; u ocuparse de
la atención psicosocial de la víctima o de la familia durante un desastre. Todas
estas intervenciones son esenciales para la buena atención de los enfermos y cada
una de ellas es importante durante una calamidad.

La enfermera que tiene un papel definido en el escenario del desastre debe

considerar tres aspectos clave para el tratamiento satisfactorio de las víctimas,
dichos aspectos le permitirán adaptarse a circunstancias extremas e insólitas que
privan durante estas situaciones, y son: orientación, improvisación y agresividad.

Orientación

En innumerables ocasiones se orienta a la enfermera al hospital y en él se cuenta

con personal y equipo fácilmente disponible. Sin embargo, hay que destacar que
los protocolos normales de tratamiento para los pacientes con traumatismos
quizá no sean adecuados en una situación con saldo masivo de víctimas, ya que
se necesita tratar simultáneamente a un gran número de ellas.

La enfermera puede fácilmente quedar atrapada en el tratamiento de un paciente

en estado crítico, y no atender a otros pacientes más viables en el proceso.
Muchas de las personas no viables son eliminadas de la categoría de alta prioridad

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por medio de la selección, pero a veces un paciente viable empeora hasta llegar a
un estado mortal. No desperdicie equipo y tiempo útiles en quienes no tienen
esperanza de restablecimiento, dadas las limitaciones médicas que privan en un
desastre. Por ejemplo, quizá se cuente sólo con uno o dos trajes antichoques y
existan una docena de víctimas que pudieran beneficiarse con éstos; la enfermera
debe colocar dicho traje a los sujetos más viables y no necesariamente a los que
tienen lesiones más graves. También es posible que en el sitio del desastre no
pueda practicarse fácilmente alguna intervención quirúrgica, y por ello habrá que
enfocar la atención a las víctimas que pueden sobrevivir y lo harán sin
intervención quirúrgica inmediata. Probablemente se tomen decisiones para
dirigir el tiempo y la energía hacia las víctimas con mayores posibilidades de
restablecerse, basándose en los materiales y recursos disponibles.

Improvisación

El sitio en que ocurrió un desastre puede ser un campo sucio O una carretera muy
congestionada. Las víctimas pueden estar en el piso, sin camillas ni mantas
debajo y tal vez resulte difícil en estos casos establecer un campo esterilizado.

La disponibilidad de equipo esterilizado quizá sea mínima. La enfermera que se

niega a introducir un catéter intravenoso a un paciente hipovolémico porque no
hay una torunda con alcohol, quizá no funcione adecuadamente en el escenario
del desastre. En estos casos habrá que improvisar y ser flexible. Puede ser
necesario utilizar vendajes limpios y no esterilizados. Más aún, hay que ser cauto
en el empleo del equipo ya que los suministros pueden agotarse rápidamente y
tarden en llegar los nuevos. A veces se necesita improvisar equipo médico con
artículos que se tengan a la mano, como férulas hechas de papel periódico o
camillas fabricadas con los asientos de un avión o de otro vehículo. El conservar
los artículos médicos y tomar las decisiones apropiadas respecto a su empleo
permite brindar una mejor atención a las víctimas.

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Agresividad

Las personas que han sufrido traumatismos pueden morir fácilmente por sus
lesiones, en un término de minutos u horas. Muchos de los que pudieran ser
salvados a veces sangran hasta morir o se asfixian rápidamente a menos que el
personal médico sea lo suficientemente agresivo para atender sus problemas. Los
heridos necesitan recibir medidas de auxilio inmediatas por parte de la
enfermera, para sobrevivir.

Cuando acuda a un desastre advierta que muchas personas con trastornos que
amenazan su vida, quizá presenten ligeros signos o nulos, que denoten la
gravedad de sus lesiones. Para el momento en que éstos se manifiestan
plenamente el paciente ya no puede salvarse. Es indispensable contar con un
índice de suposición cuando atienda a un lesionado. Si usted no piensa en la
posibilidad de una lesión en particular, seguramente no la detectará.

La enfermera con decisión debe sospechar lo peor y tratar a los heridos antes de
que estas lesiones ocasionen el deterioro de su estado clínico. Por ejemplo, la
clave del éxito para salvar a personas con heridas graves es adelantarse al
surgimiento de una conmoción o a que se presente un mal funcionamiento de los
órganos esenciales. Antes que la persona con estallamiento de bazo sufra una
conmoción, la enfermera decidida habrá iniciado la colocación de dos grandes
catéteres intravenosos y la trasfusión de uno o dos litros de solución lactada de
Ringer. Ella también habrá colocado una sonda o caperuza para oxígeno, e
iniciado la búsqueda de un par de trajes antichoque antes de que disminuya la
presión arterial del mismo. Este es el tipo de agresividad y decisión que la
enfermera debe manifestar para salvar la vida de un lesionado. Por todo lo
expuesto, en una catástrofe, ella debe estar preparada para atender a un paciente

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tras otro, y tomar decisiones rápidas y bien fundadas en cuanto al tratamiento de

las víctimas.

TABLA 5-1 Enfoque de los sistemas de atención del paciente

Secuencia Problemas/Objetivos Acción

Fase 1: vías respiratorias Utilizar la revisión primaria para
Prioridades del respiración circulación detectar los problemas y corregirlos
a 3 minutos hemorragia fractura de con las medidas básicas de apoyo.
columna conmoción Esta fase puede aplicarse a varios
pacientes en un desastre antes de
iniciar las siguiente fases.
Fase 2: relato de los hechos signos Utilizar este paso para conocer mejor
Valoración de 2 vitales exploración física el problema de la víctima y formular
a 4 minutos un plan asistencial. Todo ello es
esencial antes de poder administrar
el tratamiento adecuado
Fase 3: las lesiones más graves las En primer lugar deben tratarse los
Tratamiento de lesiones no tan graves las problemas más graves. Repetir
3 a 5 minutos lesiones periodicamente la fase 2 para
revalorar el estado del paciente.

Sistemas para programar la atención de los pacientes

El tratamiento de múltiples pacientes con problemas representa un reto. Si a ello

se añade la confusión que priva en el sitio de los hechos, el resultado es una
combinación de factores que pueden entorpecer la intervención, incluso de la

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enfermera más experta. Para superar el problema, hay que utilizar un enfoque
lógico y "paso a paso" en el tratamiento de cada víctima. Un método fácil de
aprender, y que constituye una forma rápida y precisa para manejar hasta a los
pacientes con trastornos más difíciles se conoce como el sistema para programar
la atención (Tabla 5-1).

Este método hace que la enfermera siga tres fases para atender adecuadamente
al paciente con traumatismos: 1) establecimiento de prioridades; 2) valoración, y
3) tratamiento. Cada fase se completa antes de pasar a la siguiente.

Fase 1: Prioridades

El tratamiento de un paciente con múltiples lesiones debe orientarse en primer

lugar a salvarle la vida. 3 La mayoría de estas víctimas presentan seis problemas
importantes que pueden causar la muerte en un término de minutos: problemas
de las vías respiratorias, respiración, circulación, hemorragia, fracturas de
columna y conmoción. (Puede utilizarse algún término mnemotécnico para que
la enfermera recuerde los seis problemas recién señalados). La fase uno obliga a
detectar dichos problemas y emprender las medidas de auxilio. Se necesita que
la enfermera realice una breve revisión primaria para establecer la prioridades en
él, y cubrir cada una de ellas en un orden de secuencia. No malgaste tiempo o
emprenda tratamientos complicados en la primera etapa, que por lo general
tarda de uno a tres minutos en cada paciente, ya que la enfermera simplemente
está buscando los peligros inmediatos que amenazan la vida del mismo y los
corrige con medidas básicas de apoyo y en ocasiones utilizando técnicas
avanzadas. Si puede darse el lujo de concentrarse en un solo paciente durante un
desastre, entonces puede completar en él las etapas dos y tres. Con mayor
frecuencia, existen otros pacientes que necesitan atención inmediata y de este
modo tendrá que enfrentar la necesidad de atender a un paciente tras otro, y
practicar la primera fase en cada uno de ellos.

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Una vez que se ha estabilizado la condición de las víctimas, puede retroceder y

efectuar las fases dos y tres en cada damnificado.

Vías respiratorias

La primera prioridad en el caso de un lesionado es valorar el estado de sus vías

respiratorias (recuadro ). Es esencial la observación cuidadosa del mismo durante
dicha valoración. La enfermera debe tratar siempre a las personas que se
encuentran inconscientes como si tuvieran obstrucción de las vías respiratorias, y
estar alerta de las señales de lesión o traumatismos en la cara que puedan
provocar la obstrucción de las vías. Cualquier respiración ruidosa es signo de
obstrucción parcial de las mismas. Si en la cara o el cuello se detectan desgarres
o equimosis, piense en la posibilidad de una lesión de las vértebras cervicales e
inmovilice el cuello mientras despeja las vías respiratorias (véase Capitulo 2, para
una exposición más detallada de este tipo de problemas).

RECUADRO Asistencia y cuidado de las vías respiratorias

Indicadores de problemas en las vías respiratorias:

respiración ruidosa
traumatismo en la cara
traumatismo en el cuello
presencia de líquidos en las vías respiratorias
pérdida de conciencia

Tratamiento del problema en las vías respiratorias:

maniobra de inclinación de la cabeza/desplazamiento del mentón hacia adelante

desplazamiento de la quijada hacia arriba
colocación del paciente sobre su costado
succión de las vías respiratorias
colocación de una cánula bucofaríngea

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colocación de un obturador esofágico con una sonda (OEVR)

sonda endotraqueal (SET)
sonda nasotraqueal (NT)
cricotirotomía

Las tres causas principales de obstrucción de las vías respiratorias son estructuras
anatómicas, objetos extraños y liquido. La causa más común es la propia lengua
de la víctima. 4 Si no ha habido daño de la columna cervical pueden despejarse
fácilmente las vías respiratorias al hiperextender la cabeza; sin embargo, si se
sospecha de una lesión en la columna cervical, la hiperextensión de la cabeza
puede seccionar la médula. Si existe la duda, no debe realizarse la hiperextensión.
Mantenga la cabeza en posición neutral con tracción manual y retire la lengua
desde la parte posterior de la faringe efectuando una maniobra de
desplazamiento anterógrado o elevación de la quijada.

Piense en la posible presencia de cuerpos extraños en las vías respiratorias, si

después de la hiperextensión o desplazamiento anterógrado de la quijada no hay
libre tránsito de aire por ellas. La obstrucción parcial puede ocasionar un ruido "de
graznido". Ha: que limpiar la boca y extraer los cuerpos extraños como:

- dientes o huesos. La maniobra de Heimlich puede utilizarse en la persona

que presenta obstrucción por un cuerpo extraño. Si se detecta sangre o
material gástrico en las vías respiratorias coloque al individuo sobre su
costado y permita que el liquido drene y salga. Conviene utilizar equipo de
succión si se cuenta con él.

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Si la víctima necesita auxilio para conservar despejadas sus vías respiratorias,

conviene considerar el empleo de aditamentos mecánicos (cánula bucofaríngea,
sonda con obturador esofágico, sonda endotraqueal o cricotirotomía).

Respiración

Después de evaluar o tratar las vías respiratorias, realice una valoración rápida de
la respiración, al observar los movimientos del tórax y el abdomen de la víctima,
y escuchar su respiración. Si no se advierte ningún esfuerzo al respirar, ventile al
paciente con una mascarilla con balón o con respiración de boca a boca. Si
reaparece la respiración, se prosigue la valoración. En este momento hay que
decidir a que prioridad pertenece un enfermo que permanece apneico. En casi
todas las calamidades se coloca a este tipo de pacientes en una categoría de
selección con baja prioridad. Si se cuenta con suficiente personal disponible y las
instalaciones del hospital no han sido sobrecargadas por el desastre, la enfermera
puede intentar la reanimación del enfermo.

Se necesita valorar a toda persona que respira, para detectar si hay insuficiencia
respiratoria; los signos cardinales son disnea y cianosis. También observe si hay
emisión de ruidos por la nariz, retracción de músculos intercostales y el empleo
del diafragma y los mascarlos del cuello, pues son signos que denotan
insuficiencia respiratoria. La eficacia de la respiración depende de la frecuencia y
el ritmo de la misma, y de la simetría en los movimientos del tórax.

Comience la estabilización de la persona con insuficiencia respiratoria, por medio

de la administración de oxígeno.

Administre el 25% o 40% de dicho gas colocándole una cánula nasal y ajustando
el regulador a razón de 6 litros por minuto. Coloque una mascarilla a los pacientes
que necesitan concentraciones mayores y ajuste el regulador a 12 litros por
minuto para así administrar de un 40 a un 60% de oxigeno.

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La víctima necesita mayor asistencia ventilatoria cuando muestra cualquiera de

los siguientes signos:

- No mejora con la aplicación de oxígeno.

- Tiene más de treinta y cinco respiraciones por minuto.

- Tiene menos de ocho respiraciones por minuto.

- Traumatismo de la pared torácica (incluyendo heridas traumatopnéicas o

algún golpe en el tórax).

REFERENCIAS

Sellers T: "Mass casualty picture is EMS a its worst". Emergency Department

News, April 1982, 1-11.

Bever DL: SAFETY: A Personal Focus. St. Louis, Times Mirror/Mosby, 1984, pp.
269, 271.

Caroline NL: Emergency Care in the Streets, ed 1. Boston, Little Brown & Co., Inc,
1979, p. 441.

Butman AM: Responding to the Mass Casualty Incident: A Guide for EMS
Personnel. Westport, Connecticut, Emergency Training, 1982, pp. 69, 135.

Emergency War Surgery. United States/NATO, Comville, Ariz.: Desert

Publications, 1982, pp 156, 158.

Grant HD, Murray RH Jr, Bergeron DJ: Emergency Care, ed 3. Bowie, Md, Robert
J. Brady Company, 1982, pp. 341, 346.

Gazzaniga AB, Iseri LT, Baren M: EMERGENCY CARE: Principles & Practices for
the EMT-Paramedic, ed 2. Reston, Va.: Reston Publishing Co., Inc, 1982, p. 383.

Americen Academy of Orthopaedic Surgeons: Emergency Care and

Transportation of the Sick and Injured, ed 2. Chicago, George Banta, 1977, p. 34.

Hafen BQ, Karren KJ: Prehospital Care & Crisis Intervention, ed 2. Englewood,
Colorado, Morton Publishing Co., 1983, p. 543.

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Apéndice 3-A: Suministro para una situación de desastre

Cajas de material para atender traumatismos.

EXAMEN DEL MÓDULO

I: INSTRUCCIÓN: Lea detenidamente cada enunciado y marque la alternativa
correcta.

1. Los desastres pueden dividirse cronológicamente en las siguientes fases:

a) Preparación previa al desastre
b) Fase de predicción
c) Emergencia y recuperación
d) T.A.
e) N.A.

2. La fase de advertencia es el periodo que media desde la primera señal de

peligro hasta el momento de acaecimiento del desastre.

(F) (V)

3. La fase de emergencia comienza al finalizar el impacto y persiste hasta

que ha pasado el peligro inmediato de destrucción adicional, en ese
momento se organiza la comunidad para realizar las labores de
restablecimiento y rehabilitación.

(F) (V)

4. La fase de emergencia puede dividirse en t las siguientes partes: 1

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a) Aislamiento
b) Rescate y remedio
c) Ayb
d) Recuperación
e) N.A.

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