REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
UNIVERSIDAD CENTRAL DE VENEZUELA
HOSPITAL UNIVERSITARIO DE CARACAS
FALCULTAD DE MEDICINA
ESCUELA DE MEDICINA “LUIS RAZETTI”
SERVICIO DE MEDICINA III
Apellido: Rivas
Nombre: Alexander
Género: Masculino
Edad: 42 años
Fecha de nacimiento: 21 de mayo de 1967
Lugar de nacimiento: Caracas
Lugar de residencia: El Paraíso
Estado civil: Soltero (concubinato)
Ocupación: Conductor
Nivel de instrucción: 5to año de bachillerato
Religión: católico
Fecha de ingreso: 23/11/09
Cama:145B
Motivo de consulta: Fiebre y dificultad respiratoria
Estímulo iatrotrópico: Deterioro de su estado de salud
Enfermedad actual: Paciente previamente asintomático refiere inicio de enfermedad
actual el día sábado 21 de noviembre del año en curso cuando presenta fiebre remitente
no termometrada de instauración súbita al rededor de las 5am de dicho día mientras
manejaba en carretera, cuyas crisis se presentaron precedidas por escalofríos y mialgias
generalizadas, y que se alivia con medicamento no especificado por aproximadamente
una hora. Acompañando a las crisis de fiebre, además de debilidad muscular generalizada
y agotamiento, aparece cefalea unilateral izquierda localizada específicamente hacia el
área parietotemporal, de carácter pulsátil e intensidad moderada, de aproximadamente
una hora de duración y que se resuelve espontáneamente sin necesidad de tomar
analgésicos.
La sintomatología se mantiene sin alteraciones hasta la noche del día domingo 22 cuado
además de lo descrito anterior, presenta sudoración profusa e incapacidad para conciliar
el sueno.
Para el día lunes 23, hacia horas de la mañana, cuando se disponía a consultar a un centro
asistencial de salud, desarrolló disnea de reposo (grado IV/IV), de instauración súbita y
moderada intensidad, que no se relaciona con ninguna postura en específico, sin tos ni
expectoración, que gradualmente empeoró hacia horas de la tarde con aparición de tos
húmeda no productiva acompañada de dolor torácico generalizado y propagado hacia
espalda con predominio de la zona escapular e infraescapular derecha, de carácter
opresivo y de fuerte intensidad, que se agrava con la respiración y la tos.
Concomitantemente refiere pérdida de apetito y pérdida de peso no cuantificada desde el
inicio de la sintomatología.
Motivos por los cuales consulta emergencia de HUC y es referido al servicio III de
Medicina Interna.
Antecedentes personales: Refiere ser bastante sano. Niega enfermedades de infancia,
alergias, infecciones, ETS, quirúrgicos. En cuanto a sus antecedentes epidemiológicos,
por razones laborales, el paciente frecuenta ancianato donde entra en contacto con
personas que posiblemente sufren enfermedades contagiables.
Refiere hospitalización a los 18 años de edad tras la muerte de su madre por hematemesis
intensa cuyo diagnostico fue de ulceras gástricas, motivo por el cual recibió tratamiento
con antiácido de tipo Omeprazol además de psicoterapia.
Antecedentes familiares: tercero de 6 hermanos (5 hembras. Una asmática, una padece
HTA, una padece de problemas de tiroides). Padre vivo sin conocimiento sobre su estado
de salud. Madre muere a los 35 anos de ACV.
Hábitos psicobiológicos: consumo de alcohol social muy ocasionalmente (1-2veces/mes),
principalmente cerveza, sin llegar a la embriaguez. Habito tabaquico de los 18 a 30 años,
1 caja al dia (12paquetes/año). Niega consumo regular de café. Niega consumo de drogas
ilícitas. Sexualmente activo con una pareja al ano (concubinato). Niega trastornos del
sueño previos al cuadro actual. Refiere nutrición balanceada con 3 comidas/día sin
alteraciones del apetito.
Revisión por aparatos y sistemas:
Pérdida de peso no cuantificada
Hipoacusia izquierda
Tos húmeda no productiva
Hábitos miccionales y evacuatorios sin alteraciones
Signos vitales: TA:130/80mmhg, FR:24rpm, y FC:81ppm, con paciente sentado.
Temp:???.
Medidas antropométricas: peso:???, talla:???, IMC:???, circunferencia abdominal:44cm
Examen físico:
Paciente en decúbito activo e indiferente. Recibe oxígeno húmedo por mascarilla
(7,5lt/min)
Piel: morena. Turgor y elasticidad conservada. Multiples cicatrices visibles y palpables
en costado derecho por impacto de perdigones en la infancia. Cicatriz de
aproximadamente 2cm de largo por 1cm de ancho, visible y en pectoral izquierdo por
traumatismo con vidrio cortante. Uñas sin alteraciones
Cabeza: mesocéfalo. No se palpan tumoraciones ni puntos dolorosos. Cabello brillante,
con distribución e implantación normal y sin caída a la tracción.
Ojos: conjuntiva bulbar y tarsal del lado derecho ligeramente eritematosa. Pinguéculas
en porciones temporales y nasales de ambos ojos. No se aprecian alteraciones visibles a
la eversión de los parpados. Movimientos oculares conservados incluyendo convergencia
y divergencia. Reflejo corneal conservado. Pupilas isocoricas. Reflejo fotomotor directo
y consensual sin alteraciones. Reflejo de acomodación sin alteraciones. Agudeza visual
lejana (Snellen) sin alteraciones (20/20). Agudeza visual cercana: derecha (1.75) e
izquierda (1.50). Visión cromática sin alteraciones. Campo visual sin alteraciones a la
campimetría por confrontación. Fondo de ojo: sin alteraciones visibles en papilas,
relación arteriovenosa de 2:3 aprox.
Oídos: pabellones auriculares simétricos, sin alteraciones a la tracción o doblez.
Ausencia de dolor a la presión sobre el trago. Conductos auditivos externos permeables
con ligero acumulo de sangre en lado izquierdo. Membrana timpánica con triangulo
luminoso presente en ambos lados. Cerumen viscoso sin abundancia. Webber lateralizado
hacia lado izquierdo. Rinne positivo en ambos lados. Schwabach izquierdo 30s – derecho
20s (Diapasón de 256Hz)
Nariz: No dolorosa al movimiento. Narinas permeables. Mucosa nasal húmeda y
eritematosa. Tabique centrado sin perforaciones. Cornetes inferiores sin alteraciones
aparentes.
Senos paranasales: sin opacidades a la transiluminación y sin dolor a la percusión
Boca: mucosa oral húmeda y rosada. Edéntula de premolar inferior derecho.
Pigmentaciones oscuras en caras vestibulares de varias piezas dentales tanto superiores
como inferiores. Encías rojas sin alteraciones aparentes. Apertura del conducto de
Stennon sin alteraciones visibles.
Faringe: elevación del velo del paladar sin alteraciones a la inspección.
Cuello: movimientos de flexoextensión, lateralización y rotación conservados sin
alteración. No se palpan adenopatías. Pulsos carotídeos conservados. Tiroides sin
alteraciones visibles o palpables. Craquido laríngeo sin alteraciones palpables. Traquea
centrada y con soplo glótico presente.
Tórax: Inspección: mediolíneo, simétrico, e hipoexpansible (0,5cm). Respiración de tipo
costoabdominal con predominio abdominal. Palpación: Vibraciones vocales perceptibles
a la palpación. Percisuón: Sonoridad en 2/3 superiores del hemitorax derecho anterior,
dificultad a la percusión del tercio inferior derecho anterior por paniculo adiposo
abdominal. Sonoridad en 1/3 superior del hemitorax izquierdo anterior, matidez cardíaca
conservada, dificultad a la percusión del tercio inferior derecho anterior por paniculo
adiposo abdominal. Sonoridad a la percusión de caras posteriores de ambos hemitorax.
Matidez en base derecha???. Sonoridad a la percusión de apófisis espinosas vertebrales.
Auscultación: disminución del murmullo vesicular en región infraaxilar derecha al igual
que tenues crepitantes en la misma zona. Soplos glótico y respiración broncovesicular
(esternal y en articulaciones esternoclaviculares) sin alteraciones.
Neurológico: paciente consciente orientado en tiempo, espacio y persona, Glasgow
15/15, lenguaje fluido y coherente, fuerza muscular 5/5 en todas las extremidades.
Sensibilidad táctil y vibratoria sin alteraciones.
