ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE ECOGRAFÍA DIGESTIVA

Beatriz de Cuenca Morón • Miguel García González • M.a Carmen Garre

Sánchez • Luis Alberto Gil Grande • Rafael Ángel Gómez Rodríguez •
Antonio López Cano • José Souto Ruzo
(Editores-Coordinadores)

TRATADO
DE
ULTRASONOGRAFÍA
ABDOMINAL

ZZZPHGLOLEURVFRP
© Beatriz de Cuenca, Miguel García, Mª Carmen Garre, Luis A. Gil,
Rafael A. Gómez, Antonio López, Josñe Souto et al.
ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE ECOGRAFÍA DIGESTIVA
(Libro en papel) 2011

© Beatriz de Cuenca, Miguel García, Mª Carmen Garre, Luis A. Gil,

Rafael A. Gómez, Antonio López, Josñe Souto et al.
ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE ECOGRAFÍA DIGESTIVA
(Libro electrónico) 2014

Reservados todos los derechos.

“No está permitida la reproducción total o parcial de este libro, ni su

tratamiento informático, ni la transmisión de ninguna forma o por
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Ediciones Díaz de Santos, S.A.

Albasanz, 2
28037 MADRID

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ISBN: 978-84-9969-766-6 (Libro electrónico)

ISBN: 978-84-7978-973-2 (Libro en papel)
 EDITORES-COORDINADORES Cristina Carretero Ribón
Unidad de Endoscopia. Servicio de Digestivo. Clínica
Beatriz de Cuenca Morón Universidad de Navarra (Pamplona).
Servicio Aparato Digestivo. Hospital Infanta Cristina Luis Casais Juanena
(Parla, Madrid). Unidad de Gestión Clínica de Aparato Digestivo.
Miguel García González Hospital Universitario Reina Sofía (Córdoba).
Unidad de Ecografía Digestiva. Servicio de Aparato Carmen Comas Redondo
Digestivo. Hospital Ramón y Cajal (Madrid). Aparato Digestivo. Hospital Infanta Sofía (Madrid).
María Carmen Garre Sánchez Ignacio Couto Wörner
Servicio Aparato Digestivo. Hospital Virgen de la Servicio de Aparato Digestivo. Complexo
Arrixaca (Murcia). Hospitalario Universitario (A Coruña).
Luis Alberto Gil Grande Horacio D’Agostino
Unidad de Ecografía. Servicio de Gastroenterología. Profesor de Radiología, Cirugía y Anestesiología.
Hospital Universitario Ramón y Cajal. Universidad Departamento de Radiología. LSUHSC-Shreveport
de Alcalá de Henares (Madrid). (EE UU).
Rafael Ángel Gómez Rodríguez Beatriz de Cuenca Morón
Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Virgen de la Servicio Aparato Digestivo. Hospital Infanta Cristina.
Salud de Toledo. (Parla, Madrid).
Antonio López Cano Juan Francisco de Dios Vega
Unidad de Diagnóstico Ecográfico y Endoscópico. Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario
Clínica Astarté (Cádiz).
de Córdoba.
José Souto Ruzo
Miguel Ángel de Gregorio Ariza
Servicio de Aparato Digestivo. Complexo
Hospitalario Universitario (A Coruña). Profesor de Radiología. Radiología Intervencionista.
Hospital Universitario Lozano Blesa (Zaragoza).
Laura de Mingo Romanillos
COORDINADOR GENERAL Servicio de Ginecología. Hospital Infanta Cristina
Rafael Ángel Gómez Rodríguez (Madrid).
Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Virgen de la Pablo del Barrio Fernández
Salud de Toledo. Servicio de Ginecología. Hospital Universitario
Getafe (Madrid).
Manuel Delgado Blanco
Servicio de Aparato Digestivo. Complejo
AUTORES Hospitalario Universitario (A Coruña).
J. Enrique Domínguez-Muñoz
Ramón Abad Belando Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Clínico
Unidad de Endoscopia. CIMA (Barcelona). Universitario (Santiago de Compostela).
Alfredo Abraldes Bechiarelli. José Miguel Esteban López-Jamar
UGC de Aparato Digestivo. Hospital Universitario Unidad de Endoscopia. Servicio de Aparato
Puerta del Mar (Cádiz). Digestivo. Hospital Clínico de San Carlos (Madrid).
Luisa Adán Merino Javier Fernández Castroagudín
Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Clínico
La Paz (Madrid). Universitario de Santiago.
Rafael Bárcena Marugán Gloria Fernández-Esparrach
Servicio de Gastroenterología. Hospital Universitario
Unitat d’Endoscòpia. Servicio de Gastroenterología.
Ramón y Cajal. Universidad de Alcalá de Henares
Institut de Malalties Digestives i Metabòliques.
(Madrid).
Hospital Clínic, IDIBAPS, Universitat de Barcelona
Luis Barranco Priego
Servicio de Gastroenterología. Hospital del Mar (Barcelona).
(Barcelona). Consuelo Froilán Torres
Ángel Barturen Barroso Servicio Aparato Digestivo. Hospital La Paz
Servicio de Aparato Digestivo. Hospital de Cruces. (Madrid).
Baracaldo (Vizcaya). Ignacio Gallego Rivera
Darío Berkowski Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital Universitario
Profesor de Cirugía. Hospital de Clínicas. Ramón y Cajal. Universidad de Alcalá de Henares
Universidad de Buenos Aires (Argentina). (Madrid).
María Teresa Betés Ibáñez Miguel García González
Unidad de Endoscopia. Servicio de Digestivo. Clínica Unidad de Ecografía Digestiva. Servicio de Aparato
Universidad de Navarra (Pamplona). Digestivo. Hospital Ramón y Cajal (Madrid).
VIII Índice de autores

Fernando García-Hoz Rosales Antonio López Cano

Unidad de Ecografía. Servicio de Gastroenterología. Unidad de Diagnóstico Ecográfico y Endoscópico.
Hospital Universitario Ramón y Cajal. Universidad Clínica Astarté (Cádiz).
de Alcalá de Henares (Madrid). Marcos Luján Galán
María Carmen Garre Sánchez Unidad Urología. Hospital Infanta Cristina (Madrid).
David Llanos Pérez
Servicio Aparato Digestivo. Hospital Virgen de la
Servicio de Radiología. Hospital Clínico de San
Arrixaca (Murcia). Carlos (Madrid).
Fernando Gil Ares Manuel A. Macías Rodríguez
Servicio Aparato Digestivo. Hospital Universitario de UGC de Aparato Digestivo. Hospital Universitario
Getafe (Madrid). Puerta del Mar (Cádiz).
Luis Alberto Gil Grande Antonio Mainar
Unidad de Ecografía. Servicio de Gastroenterología. Profesor de Radiología. Hospital Universitario
Hospital Universitario Ramón y Cajal. Universidad Lozano Blesa (Zaragoza).
de Alcalá de Henares (Madrid). Noemí Manceñido Marcos
Mariano Giménez Aparato Digestivo. Hospital Infanta Sofía (Madrid).
Eva Marín Serrano
Profesor de Cirugía. Servicio de Cirugía. Hospital de
Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario
Clínicas Universidad de Buenos Aires (Argentina).
La Paz (Madrid).
Angels Ginès Eduardo Martin Arranz
Unitat d’Endoscòpia. Servicio de Gastroenterología. Servicio Aparato Digestivo. Hospital Universitario La
Institut de Malalties Digestives i Metabòliques. Paz (Madrid).
Hospital Clínic, IDIBAPS, Universitat de Barcelona. María Dolores Martín Arranz
Marc Giovannini Servicio Aparato Digestivo. Hospital Universitario La
Endoscopic Unit. Paoli-Calmettes Institute. Marseille Paz (Madrid).
(France). María Jesús Martínez-Pérez
Ferga C. Gleeson Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital Dr. Peset
Fiterman Centre for Digestive Diseases. Division of (Valencia).
Alberto Mingo Basail
Gastroenterology and Hepatology. Mayo Clinic
Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital Universitario
College of Medicine (Rochester, EE UU). de la Princesa. Universidad Autónoma (Madrid).
Rafael Ángel Gómez Rodríguez Esther Molina Pérez
Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Virgen de la Unidad de Ecografía Digestiva e Intervencionista.
Salud de Toledo. Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Clínico
Mariano Gómez Rubio Universitario de Santiago.
Aparato Digestivo. Hospital Universitario, (Getafe, Pedro Mora Sanz
Madrid). Servicio Aparato Digestivo. Hospital Universitario La
Silvia Gómez Senent Paz (Madrid).
Servicio Aparato Digestivo. Hospital Universitario La Fernando Muñoz Agel
Unidad de Eco-Doppler y Ecoendoscopia digestiva.
Paz (Madrid).
Centro Médico Teknon (Barcelona).
Concepción González Frutos Miguel Muñoz-Navas
Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Virgen de la Unidad de Endoscopia. Servicio de Digestivo. Clínica
Salud de Toledo. Universidad de Navarra (Pamplona).
Julio Iglesias García Avertano Muro de La Fuente
Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Clínico Servicio Radiología. Hospital Madrid-Sanchinarro
Universitario (Santiago de Compostela). (Madrid).
José Lariño-Noia Manuel Otero Echart
Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Clínico Unidad de Ecografía Digestiva e Intervencionista.
Universitario (Santiago de Compostela). Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Clínico
Alberto Lennie Zuccarino Universitario de Santiago.
Álvaro Páez Borda
Unidad de Ecografía. Sanatorio San Francisco de
Unidad Urología. Hospital de Fuenlabrada (Madrid).
Asís (Madrid). Ramón Pajares Villarroya
Michael J. Levy Aparato Digestivo. Hospital Infanta Sofía (Madrid).
Fiterman Centre for Digestive Diseases. Division of Alexis Piñero García
Gastroenterology and Hepatology. Mayo Clinic Unidad de Diagnóstico Ecográfico y Endoscópico.
College of Medicine (Rochester, EE UU). Clínica Astarté (Cádiz).
 Índice de autores IX

Cesar Manuel Prieto de Frías José Souto Ruzo

Unidad de Endoscopia. Servicio de Digestivo. Clínica Servicio de Aparato Digestivo. Complexo
Universidad de Navarra (Pamplona). Hospitalario Universitario (A Coruña).
María Luisa Prieto Martín José Carlos Súbtil Íñigo
Servicio Radiología. Hospital Gregorio Marañón Unidad de Endoscopia. Servicio de Digestivo. Clínica
(Madrid). Universidad de Navarra (Pamplona).
Sonia Redondo Escudero María Tejada Cabrera
Servicio de Ginecología. Hospital Infanta Cristina Unidad de Diagnóstico Ecográfico y Endoscópico.
(Madrid). Clínica Astarté (Cádiz).
Paloma Rendón Unceta Modesto José Varas Lorenzo
UGC de Aparato Digestivo. Hospital Universitario Unidad de Eco-Doppler y Ecoendoscopia Digestiva.
Puerta del Mar (Cádiz). Centro Médico Teknon (Barcelona).
Alejandro Repiso Ortega Enrique Vázquez-Sequeiros
Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Virgen de la Unidad de Endoscopia. Servicio de
Salud (Toledo). Gastroenterología. Hospital Ramón y Cajal (Madrid).
Antonio Reyes López Rómulo Vea
Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario Profesor de Radiología. Radiología Intervencionista.
de Córdoba. LSUHSC-Shreveport (Louisiana, EE UU).
Tomás Ripollés González María Luisa Vignote Alguacil
Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital Dr. Peset Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario
(Valencia). de Córdoba.
Rafael Romero Castro Jesús Ángel Yáñez López
Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Virgen Servicio de Aparato Digestivo. Complexo
Macarena (Sevilla). Hospitalario Universitario (A Coruña).
José María Segura Cabral Amparo Zaragosí Esparza
Servicio Aparato Digestivo. Hospital Universitario La Clínica Zarogosí (Valencia).
Paz (Madrid). José Luís Zaragosí Esparza
Oriol Sendino Clínica Zarogosí (Valencia).
Unitat d’Endoscòpia, Servicio de Gastroenterología. José Zaragosí Moliner
Institut de Malalties Digestives i Metabòliques. Clínica Zarogosí (Valencia).
Hospital Clínic, IDIBAPS, Universitat de Barcelona
(Barcelona).
 Contenido

Índice de autores (orden alfabético) ................................................................................................................ VII

Prólogo ............................................................................................................................................................... XV
Introducción ...................................................................................................................................................... XVII

I
ULTRASONOGRAFÍA TRANSABDOMINAL
ECOGRAFÍA EN MODO B
Coordinadoras: Beatriz de Cuenca Morón y Carmen Garre Sánchez
1. Principio físicos de ecografía. Luisa Adán Merino, Consuelo Froilán Torres, José María Segura Cabral . 3
2. Anatomia ecográfica y seccional del abdomen. Eduardo Martin Arranz. María Dolores Martin Arranz,
José María Segura Cabral ........................................................................................................................... 11
3. Ecografía en el estudio de la patología vascular. Beatriz de Cuenca Morón, Mariano Gómez Rubio.... 23
4. Ecografía en escala de grises en el diagnóstico de la hepatopatia difusa e hipertensión portal. Ma-
riano Gómez Rubio, Beatriz de Cuenca Morón........................................................................................... 43
5. Lesiones focales hepáticas. María del Carmen Garre Sánchez, Rafael Ángel Gómez Rodríguez, Amparo
Zaragosí Esparza ......................................................................................................................................... 71
6. Ecografía de la vesícula y vías biliares. Juan Francisco de Dios Vega, Antonio Reyes López, María Lui-
sa Vignote Alguacil ...................................................................................................................................... 109
7. Ecografía del páncreas y su patología. Noemí Manceñido Marcos, Carmen Comas Redondo. Ramón Pa-
jares Villarroya............................................................................................................................................. 123
8. Ecografía del bazo, retroperitoneo y glándulas suprarrenales. Mariano Gómez Rubio, Fernando Gil
Ares .............................................................................................................................................................. 143
9. Ecografía abdominal urológica. Marcos Luján Galán, Álvaro Páez Borda ............................................. 169
10. Pared abdominal y peritoneo. Javier Fernández Castroagudín, Esther Molina Pérez, Manuel Otero
Echart........................................................................................................................................................... 183
11. Ecografia del tubo digestivo. Amparo Zaragosí Esparza. José Luis Zaragosí Esparza. José Zaragosí Mo-
liner .............................................................................................................................................................. 203
12. Ecografía ginecológica. Laura de Mingo Romanillos, Sonia Redondo Escudero. Pablo G. del Barrio Fer-
nández. ......................................................................................................................................................... 251
13. Ecografía en la patología pediátrica. David Llanos Pérez ....................................................................... 267
14. Contrastes en ecografía digestiva. Rafael Ángel Gómez Rodríguez, María del Carmen Garre Sánchez,
Concepción González Frutos ....................................................................................................................... 275

ECOGRAFÍA DOPPLER
Coordinador: L.A. Gil Grande
15. Principios básicos en ecografía Doppler. Luis Alberto Gil Grande, Fernando García-Hoz Rosales....... 317
16. Ecografía Doppler en la hipertensión portal. Manuel A. Macías Rodríguez, Paloma Rendón Unceta,
Eva Marín Serrano ...................................................................................................................................... 341
17. Ecografía Doppler en el trasplante hepático. Luis Alberto Gil Grande. Luis Casais Juanena, Rafael Bár-
cena Marugán .............................................................................................................................................. 371
XII Contenido

18. Estudio Doppler de las lesiones ocupantes de espacio hepáticas. Manuel Delgado Blanco, Luis Alberto
Gil Grande ................................................................................................................................................... 391
19. Ecografia Doppler y contrastada en la patología inflamatoria abdominal. Enfermedad inflamatoria
intestinal. Pancreatitis aguda y crónica. Tomás Ripollés González, María Jesús Martínez Pérez .......... 399
20. Ecografia Doppler en patología vascular abdominal. Ignacio Gallego Rivera, Alberto Mingo Basail . 415

ECOGRAFÍA INTERVENCIONISTA Y 3D
Coordinador: Antonio Lopez Cano
21. Biopsia hepática percutánea. Paloma Rendón Unceta, Manuel A. Macías Rodríguez, Alfredo Abraldes
Bechiarelli, Miguel García González........................................................................................................... 425
22. Punción aspiración con aguja fina. Pedro Mora Sanz, Silvia Gómez Senent, José María Segura Cabral... 433
23. Aspectos generales del intervencionismo terapéutico ecodirigido. María Tejada Cabrera, Antonio
López Cano, Alexis Piñero García............................................................................................................... 441
24. Tratamiento de colecciones hepáticas guiado por ecografía. Manuel A. Macías Rodríguez, Paloma Ren-
dón Unceta ................................................................................................................................................... 451
25. Tratamiento percutáneo del hepatocarcinoma. alcoholizacion y radiofrecuencia. María Carmen
Garre Sánchez, Avertano Muro de la Fuente, María Luisa Prieto Martín.................................................. 469
26. Drenaje de colecciones pancreáticas: rol de la ecografia en su evaluación y tratamiento. Horacio
D’Agostino, Miguel Ángel de Gregorio Ariza, Mariano Giménez, Rómulo Vea, Antonio Mainar, Darío Ber-
kowski........................................................................................................................................................... 493
27. Colecistostomía percutanea ecodirigida. Antonio López Cano, María Tejada Cabrera, Alberto Lennie
Zuccarino ..................................................................................................................................................... 511
28. Ecografía 3D y 4D. Fernando Muñoz Agel, Modesto José Varas Lorenzo ................................................. 517

II
ULTRASONOGRAFÍA ENDOSCÓPICA
Coordinadores: Rafael A. Gómez Rodríguez y José Souto Ruzo
29. Ecoendoscopia: conceptos básicos y técnica de exploración. Angels Ginès, Gloria Fernández-Espa-
rrach............................................................................................................................................................. 531
30. Principios de ecoanatomía. Gloria Fernández-Esparrach, Oriol Sendino................................................ 535
31. La ultrasonografía endoscópica en las neoplasias malignas de esófago, estómago y duodeno. Luis Ba-
rranco Priego, Enrique Vázquez-Sequeiros ................................................................................................. 541
32. Lesiones benignas de esófago, estómago y duodeno. José Souto Ruzo, Ignacio Couto Wörner, Jesús Án-
gel Yáñez López............................................................................................................................................ 551
33. Sistema biliar, pancreatitis aguda y crónica. Alejandro Repiso Ortega. Rafael Ángel Gómez Rodríguez.. 561
34. Tumores sólidos pancreáticos. papel de la ultrasonografía endoscópica Julio Iglesias García, José La-
riño-Noia. J. Enrique Domínguez-Muñoz.................................................................................................... 583
35. Lesiones quísticas pancreáticas. Rafael Romero Castro........................................................................... 601
36. Ultrasonografía endoscópica en la patología del recto y ano. José Miguel Esteban López-Jamar........ 611
37. Ultrasonografía endoscópica del mediastino. Ignacio Couto Wörner, Ángel Barturen Barroso, José Sou-
to Ruzo ......................................................................................................................................................... 619
38. Ecoendoscopia intervencionista diagnóstica y terapéutica. José Carlos Súbtil Íñigo, Cesar Manuel
Prieto de Frías, Cristina Carretero Ribón, María Teresa Betés Ibáñez, Miguel Muñoz-Navas.................. 627
39. Minisondas transendoscópicas. Modesto José Varas Lorenzo, Ramón Abad Belando ............................. 659
40. Nuevas técnicas en ultrasonografía endoscópica. Ferga C. Gleeson, Enrique Vázquez-Sequeiros, Mi-
chael J. Levy................................................................................................................................................. 673
41. Ultrasonografía endoscópica con contraste. Marc Giovannini................................................................ 679
42. Elastografía mediante ecoendoscopia. Marc Giovannini ......................................................................... 685

Índice analítico .................................................................................................................................................. 691

 Prólogo

Hace 29 años unos cuantos gastroenterólogos, entre los que me encontraba, convencidos de la extraordinaria uti-
lidad que la Ecografía como método diagnóstico empezaba a tener en la patología digestiva, pensaron que era bueno
formar un grupo de trabajo dentro de la Sociedad Española de Patología Digestiva (SEPD) que se preocupase por ha-
cer que dicha técnica, no definida en ninguna especialidad y con carácter multidisciplinario, fuese algo necesario e im-
prescindible en la gastroenterología.
Así pues, en octubre de 1981, en la XXVI Reunión Nacional de la SEPD celebrada en Almería se votó por una-
nimidad, en la Asamblea General de la SEPD, con la asistencia de más de 200 personas, la creación de dicho grupo
de trabajo, que fue llamado «Sección de Ecografía Digestiva».
Los tres objetivos que se marcó el grupo fueron:

1. Colaborar en la formación de los gastroenterólogos en este método diagnóstico.

2. Realizar actos académicos, congresos, simposios, etc. en relación con nuestra especialidad.
3. Defender ante las autoridades sanitarias o estamentos administrativos nuestros derechos a disponer de dicha
técnica dentro de la especialidad de Aparato Digestivo.

En cuanto al primer punto, desde 1982 han sido numerosísimos los actos realizados dirigidos a la formación de
los gastroenterólogos en esta técnica, ya sea en forma de cursos, libros, monografías, otras publicaciones, etc.
Con relación al segundo punto, desde la creación del grupo, todos los años ha habido dentro del Congreso o Reu-
nión Científica anual de la SEPD una actividad dedicada a la Ecografía, bien en forma de Mesa Redonda, Simposio,
Curso, Mesa de comunicaciones, etc., y desde 1990 se realiza una Jornada Anual dedicada sólo a la Ecografía Di-
gestiva.
Por último, en cuanto al tercer objetivo, desde el momento de la creación de la Sección, ésta se ha preocupado de
defender ante las autoridades sanitarias su derecho a disponer de dicha técnica en forma de cartas, amplios informes
razonando y justificando nuestras peticiones y reuniones con altos cargos de la administración y del ministerio de sa-
nidad.
El esfuerzo ha sido grande pero por fin en 1996 la Ecografía entra de lleno en la Gastroenterología, al ser incluida
en la Guía de formación del Especialista en Aparato Digestivo, guía elaborada por la Comisión de Especialidades en
el Ministerio de Sanidad, siendo un requisito indispensable para la acreditación de las nuevas Unidades docentes de
Aparato Digestivo el hecho de que cuenten con la presencia de esta técnica en la Unidad que la solicita.
En el afán formativo de la Sección, convertida en 1997 en asociación científica independiente de la SEPD, aun-
que ligada a esta por intereses comunes, ha seguido en la misma línea de formación del especialista, manteniendo y
tratando de elevar el nivel de la Ecografía Digestiva, con la realización de reuniones científicas, publicaciones, etc. Y
todo ello con la finalidad de lograr que fuese una realidad la instauración de Unidades de Ecografía en todos los Ser-
vicios de Aparato Digestivo.
En el año 2008, la Junta Directiva de la Asociación Española de Ecografía Digestiva (AEED), presidida por el
doctor Luis Gil Grande, decidió la elaboración de un tratado que abarcase en profundidad todas las áreas de aplica-
ción de la ecografía y de la ecoendoscopia en patología digestiva y en sus dos vertientes, diagnóstica y terapéutica. El
esfuerzo ha sido grande, pero una vez más ha merecido la pena, ya que se ha conseguido finalizar con éxito dicho tra-
tado gracias al trabajo de la Junta Directiva de entonces y de la actual presidida por la doctora Carmen Garre Sánchez
y la tenacidad del doctor Rafael Gómez Rodríguez, coordinador del tratado.
Sea pues, bienvenida, esta obra, fruto del trabajo de las juntas directivas que han regido la AEED en los tres úl-
timos años. Han colaborado en ella numerosos profesionales de centros de nuestro país, la mayoría miembros activos
de la AEED y también expertos de otros países como Estados Unidos, Francia y Argentina.
Estoy seguro que este tratado no faltará en la biblioteca de los médicos gastroenterólogos que, entre otras facetas,
se dediquen a la ecografía y a la ecoendoscopia, ocupando un lugar preferente para poder ser consultado reiterada-
XIV Prólogo

mente a lo largo de su vida profesional. También especialistas de otras disciplinas agradecerán su publicación,
pues la ecografía convencional se ha convertido en una exploración rutinaria de gran valor diagnóstico, por la enor-
me información morfológica que aporta y por su nula agresividad. Es habitual que en una consulta médica se deba re-
currir a esta técnica como primer método diagnóstico ante la sospecha de cualquier patología abdominal.
Mi felicitación por tanto a los editores, pues estoy convencido de que el tratado obtendrá la popularidad que me-
rece tanto por el contenido y el prestigio de sus autores como por la necesidad de que los gastroenterólogos en for-
mación adquieran los conocimientos necesarios sobre ecografía para la práctica eficaz de su especialidad. Además ser-
virá como obra de consulta para los especialistas en aparato digestivo y será un pilar fundamental en la
gastroenterología moderna.

José María Segura Cabral

Jefe de Servicio de Aparato Digestivo
Hospital Universitario La Paz de Madrid
Medalla de oro de la Asociación
Española de Ecografía Digestiva (AEED)
 Presentación

El progreso de la medicina en las últimas décadas se ha producido con una gran velocidad en muchas de sus dis-
ciplinas. El desarrollo de las técnicas de imagen ha sido uno de los campos en que este progreso ha sido más evidente,
lo que ha supuesto una revolución en la precisión del diagnóstico clínico y un cambio en los criterios de calidad asis-
tencial y capacidad docente de los servicios clínicos.
En los años 70, uno de los mejores índices de calidad médica era el número de necropsias que se realizaban en un
hospital, y en muchos casos, este índice condicionaba la capacitación para desarrollar un programa de formación de
residentes o quedar excluido para impartir docencia; en la actualidad el número de necropsias que se realizan en hos-
pitales de primera línea es mínimo, porque ya no nos ofrece información adicional a la que se obtuvo en vida, entre
otras mejoras por el desarrollo de las técnicas de imagen.
Dentro de estas técnicas, la ecografía ha experimentado un desarrollo tecnológico espectacular. La calidad de ima-
gen en escala de grises de la que disponíamos hace tan sólo 10 años, no resiste comparación con la magnífica defi-
nición de la imagen actual que se obtiene con técnicas de segundo armónico con inversión de pulso.
El desarrollo del armónico de contraste nos permite obtener mediante el uso de contrastes de segunda generación,
imágenes ecográficas en fase arterial, portal y parenquimatosa que compiten con las obtenidas con la TC dinámica en
el estudio de caracterización tisular de las masas hepática, la evaluación de la eficacia de un tratamiento ablativo de
un carcinoma hepatocelular, la definición de una trombosis portal benigna o maligna, o la demostración o no, de una
arteria hepática esquiva al estudio Doppler o realmente trombosada, en el postoperatorio inmediato de un trasplante
hepático.
La ecografía Doppler ha evolucionado de tal manera que se ha hecho imprescindible, no ya en los programas de
trasplante hepático, sino en cualquier unidad de ecografía que quiera ofrecer una rentabilidad diagnóstica adecuada.
Por otra parte, la ecografía intervencionista, tanto percutánea como por ecoendoscopia nos permite en la actua-
lidad accesos y procedimientos difícilmente imaginables hace unos años, como la neurolisis de ganglios del tronco ce-
liaco.
Desde el año 1986, la Comisión de la Especialidad de Aparato Digestivo de nuestro país, a instancias de la Aso-
ciación Española de Ecografía Digestiva (AEED) estableció la obligatoriedad de la ecografía en el programa de for-
mación del residente de Aparato Digestivo. Aunque no está concretado el tiempo necesario de rotación por la Unidad
de Ecografía, parece evidente que al ser una técnica muy explorador dependiente, con una curva de aprendizaje re-
lativamente lenta, este tiempo no debería ser inferior a los seis meses.
La importancia de una buena formación ecográfica es fundamental para el gastroenterólogo. La disponibilidad y
fiabilidad que implica el que el mismo especialista de aparato digestivo realice la exploración ecográfica de sus en-
fermos cuyos síntomas conoce en detalle, ofrece una capacidad diagnóstica probablemente superior a la que pueda
ofrecer otro profesional que lógicamente no tiene los mismos conocimientos clínicos de nuestra especialidad.
La elaboración de este Tratado surgió de esta necesidad de formación y actualización ecográfica, que constituye
la esencia y el sentido de existir de la AEED y de la conciencia clara de que no existía una publicación que recogie-
ra los diferentes aspectos ecográficos necesarios para un desarrollo integral de nuestra especialidad.
El tratado ha sido coordinado en sus diferentes partes por los miembros de la Junta Directiva de la AEED, que
tuve en su momento el honor de presidir. En él, han colaborado especialistas expertos en cada uno de los capítulos de
una manera absolutamente altruista, lo que en la época que vivimos, merece mi más profundo agradecimiento.
El Tratado fue concebido con la suficiente amplitud para que sirva como libro de aprendizaje o libro de texto y
con una distribución que permite su uso como libro de consulta en la práctica diaria.
Consta de una parte diagnóstica de ecografía en modo B, en la que nos pareció obligado incluir dos capítulos ge-
nerales de ecografía urológica y ginecológica, cuyo conocimiento permite al gastroenterólogo evitar consultas eco-
gráficas la mayor parte de las veces innecesarias a otros especialistas. Un tercer capítulo sobre ecografía pediátrica,
pretende informar al gastroenterólogo sobre aspectos especiales de la edad pediátrica, aspectos que nos plantean du-
das en la práctica diaria.
XVI Presentación

La segunda parte referida a ecografía Doppler, incluida su aplicación en el trasplante hepático, se trata con ex-
tensión en seis capítulos.
La ecografía intervencionista percutánea, se desarrolla en la tercera parte del tratado de una forma eminentemente
práctica y comprensible, La última parte del tratado se ha dedicado a la Ultrasonografía endoscópica, cada vez con
más auge y trascendencia en nuestra especialidad. Se han incluido en esta parte aspectos novedosos de diagnóstico
con minisondas, y un capítulo sobre elastografía ecoendoscópica, técnica que ha demostrado su importancia en el
diagnóstico diferencial incruento entre patología inflamatoria y tumoral pancreática, y que sin duda tendrá un im-
portante desarrollo en el futuro.
Por último, no podría terminar esta presentación sin poner un énfasis especial en mi profundo agradecimiento a
mis compañeros de la Junta Directiva de nuestra Asociación, que han sido los coordinadores de las diferentes partes
del tratado. Sin su trabajo y sacrificio no habría sido posible esta obra.
Espero que este tratado represente una importante ayuda en la práctica diaria de nuestra especialidad; al menos
con esa finalidad se imaginó y con ese deseo ha sido escrito.

Luis Gil Grande,

Presidente de la AEED
 Parte I
ULTRASONOGRAFÍA
TRANSABDOMINAL
• ECOGRAFÍA EN MODO B (Capítulos 1-14)
• ECOGRAFÍA DOPPLER (Capítulos 15-20)
• ECOGRAFÍA INTERVENCIONISTA Y 3D (Capítulos 21-28)
 Principios físicos de ecografía
1
L. Adán Merino, C. Froilán Torres, J.M. Segura Cabral

FÍSICA DE LOS ULTRASONIDOS. FORMACIÓN DEL ECO. ATENUACIÓN DEL ECO. RESOLUCIÓN. ECOGENICIDAD.
ARTEFACTOS. BIBLIOGRAFÍA

FÍSICA DE LOS ULTRASONIDOS

Para comprender el ultrasonido primero hemos de cono-
cer el concepto de sonido. Éste se define como la sensa-
ción producida a través del oído por una onda originada
por la vibración de un cuerpo elástico y propagado por un
medio material a través de compresiones y dilataciones
periódicas de éste. Los ultrasonidos son ondas de la mis-
ma naturaleza que los sonidos, pero su frecuencia es su-
perior al límite perceptible por el oído humano (> 20
Khz.)(1). En la Figura 1.1 se representa los tipos de soni-
dos y aquellos ultrasonidos que son empleados en el diag-
nóstico ecográfico.
Conozcamos las siguientes propiedades básicas de las Figura 1.2. Esquema de onda acústica.
ondas sonoras (Figura 1.2).
relativa de la energía acústica. Dicha amplitud disminuye a
Ciclo medida que el sonido se propaga a través del cuerpo.
La intensidad de la energía acústica se puede expresar
Es el dibujo de una trayectoria de una onda entre dos
en decibelios (dB), que se calcula como un cociente de in-
puntos homólogos. La longitud de onda es la distancia de
tensidades:
un ciclo.
dB = 10 log (I/Io)
Periodo
(donde I es la intensidad del haz en cualquier punto e Io la
Es el tiempo que se emplea en completar un ciclo. intensidad inicial).

Amplitud Frecuencia
Es la diferencia máxima de separación de un punto del Es el número de ciclos que pasan por un punto en un se-
ciclo en relación con la posición de equilibrio, es decir, la gundo. La unidad de frecuencia es el Herzio (Hz.), que
altura máxima de la onda. En toda onda material, la inten- equivale a un ciclo por segundo. El Megahercio (Mhz.)
sidad en un punto depende de la amplitud de la vibración en equivale a un millón de Hz. El periodo y la frecuencia son
ese punto. Por tanto la amplitud de la onda es la intensidad recíprocos.

Figura 1.1.
Rangos sonoros.
4 Tratado de ultrasonografía abdominal

Velocidad
Es la distancia recorrida por la onda por unidad de tiem-
po. Como ya hemos comentado, la onda acústica consiste
en una serie de compresiones y rarefacciones transmitidas
en un medio. Por tanto el medio es necesario para que se
propaguen las ondas, determinando su velocidad. La velo-
cidad en los distintos medios es diferente, estableciéndose
para los tejidos blandos una velocidad media de 1.540 m/s
(Tabla 1.1).

Tabla 1.1 Velocidad de propagación del sonido en los tejidos

humanos.
Aire 331 m/s
Parénquima hepático 1.549 m/s
Parénquima esplénico 1.566 m/s
Músculo 1.568 m/s
Promedio en los tejidos humanos blandos 1.540 m/s
Hueso 3.360 m/s

Figura 1.3. En la Figura 1.3a observamos la propagación de

La impedancia se define como la medida de oposición las ondas de sonidos a través de tres tejidos diferentes, con sus
de un medio a la propagación de las ondas y resulta del pro- correspondientes interfa-ses. En cada interfase solo una pe-
ducto entre la densidad del medio y la velocidad del sonido queña parte de la onda del sonido original (→) se reflejara
en él. Se expresa por la siguiente fórmula: como eco (←). Por el contrario en la Figura 1.3b se observa una
mayor diferencia de interfases. Como consecuencia la parte re-
Z=d×v flejada de la onda será mayor que la que se refleja en 3a. Si la
reflexión es total, el sonido no progresa, generando una sombra
(z = impedancia, d = densidad, v = velocidad de la onda so- llamada «sombra acústica».
nora).

ferencian notoriamente del resto de los tejidos humanos en

FORMACIÓN DEL ECO cuanto a la velocidad con la que conducen las ondas de
Todos conocemos el fenómeno que ocurre cuando al emitir sonido. Cuando la onda se encuentra con estos dos me-
un sonido fuerte en el borde de un desfiladero, al cabo de dios, el resultado consiste en una reflexión total, no que-
unos segundos este sonido se vuelve a percibir con menor dando ningún resto de sonido por detrás capaz de generar
intensidad. Estos sonidos que percibimos son los ECOS una imagen (Figura 1.3b). Por ello uno de nuestros objeti-
de los emitidos. Esto es debido a que los sonidos emitidos vos durante la exploración será evitar el aire intestinal o la
que llegan perpendiculares al otro lado del desfiladero, al presencia de una costilla mediante la manipulación del
chocar contra un medio diferente al aire, se reflejan vol- transductor. En este aspecto desempeña un papel decisivo la
viendo al punto de partida. presión del transductor sobre la pared abdominal y la apli-
El sonido se transmite en todas direcciones a través del cación de gel de contacto para desplazar el aire(2).
aire. Al chocar con una superficie de diferente densidad, una Como hemos dicho la imagen ecográfica se genera por la
parte sigue en ese nuevo medio pero otra se refleja. Este se- reflexión en las interfases. Las reflexiones que se reciben
gundo sonido es el eco del sonido inicialmente emitido y se suelen ser las que inciden perpendicularmente. Por lo tanto,
percibirá en el punto emisor como un sonido de igual tono y en las imágenes en escala de grises es importante explorar de
timbre pero de menor intensidad y diferido en el tiempo. manera perpendicular al objeto de interés para lograr la mejor
Esto mismo lógicamente ocurre con los ultrasonidos. reflexión(3). El sonido que no es reflejado es refractado, o
Durante la progresión de los mismos a través de un medio, cambia de dirección, al atravesar la interfase (Figura 1.4).
parte de ellos van a ser reflejados cuando tropiezan en su
camino con otro medio diferente, produciendo ecos. El lí-
mite o zona de contacto entre dos medios se llama «inter-
fase» y es a este nivel, y dependiendo de las diferencias en
su capacidad de conducir el sonido, donde se van a producir
los ecos. (Figura 1.3).
Es interesante destacar las muy escasas diferencias exis-
tentes entre los distintos tipos de tejido en relación con su
capacidad de conducir el sonido (echemos otro vistazo a la
tabla de velocidades). Aún así sus densidades son lo sufi-
cientemente diferentes como para crear interfases capaces
de diferenciarlos en la imagen. Solo el aire y el hueso se di- Figura 1.4. Reflexión (a) y refracción (b) de una onda.
 Principios físicos de ecografía 5

ATENUACIÓN DEL ECO

Un concepto importante es la amortiguación (atenuación)
que sufre el sonido al propagarse. La onda sonora pierde in-
tensidad de forma progresiva en su recorrido y esta pérdida
depende en gran medida tanto de las características de la
onda emitida como de las propiedades del medio por el
que se propaga. En general, para los tejidos blandos se ad-
mite una pérdida de 1 decibelio por cada cm recorrido y por
cada Mhz, lo cual quiere decir que un haz ultrasónico con
una frecuencia de 1 Mhz pierde 1dB de amplitud por cada
centímetro que recorre. Por tanto la propagación del sonido
es finita(1).
La atenuación de un ultrasonido al propagarse por un
medio es diferente dependiendo de la frecuencia de dicho
ultrasonido. La profundidad a la que es capaz de llegar un
ultrasonido de baja frecuencia es mayor que a la que llega Figura 1.5. Variación de la atenuación del eco con distintas
uno de alta frecuencia (Figura 1.5). frecuencias de US. La atenuación de intensidad de un ultraso-
nido de 3.5 Mhz es menor que la de un ultrasonido de mayor
frecuencia, de 10 Mhz.

COMPENSACIÓN DE LA PÉRDIDA
diferente, los cuales podemos modificar. A esta maniobra se
DE INTENSIDAD DEL ECO: GANANCIA
la denomina ajuste de la curva de ganancia y es uno de los
Los ecógrafos tienen un mecanismo para compensar la pér- factores fundamentales para obtener una imagen de calidad.
dida de intensidad del ultrasonido cuando progresa en un En el caso de que estemos explorando a un individuo del-
medio físico. Como el ecógrafo mide tiempos, amplifica los gado, con poco panículo adiposo, el ultrasonido pierde mu-
ecos en función del tiempo al que van llegando a la sonda. Es cha menos energía al atravesar sus estructuras que en un in-
decir, añade una ganancia artificial a los ecos más profundos. dividuo obeso. Para compensar esta pérdida global de
Esa ganancia o amplificación se llama compensación de la energía acústica el ecógrafo tiene la posibilidad de añadir
ganancia en el tiempo (Time Gain Compensation)(4). una amplificación artificial a todos los ecos que recibe inde-
No todos los órganos atenúan el sonido en la misma pro- pendiente de la profundidad de la que procedan. Esa ampli-
porción. Debido a esto, el ecógrafo tiene la posibilidad de ficación se denomina ganancia global y también puede ser
que el explorador modifique esas ganancias en función de la modificada por el explorador (girando un mando que en ge-
profundidad (tiempo). Para ello el ecógrafo tiene unos ele- neral es en forma de rueda) (Figura 1.6). Al amplificar todos
mentos de regulación, cada uno para un nivel de profundidad los ecos, también condicionamos un aumento de los ecos de

A B

C D

Figura 1.6. La imagen (a) se

ha realizado con una ganan-
cia global aumentada respecto
a (b). En (c) se ha realizado
un ajuste de ganancia mayor
para estructuras superficiales,
mientras en (d) la ganancia
era mayor para estructuras
profundas.
6 Tratado de ultrasonografía abdominal

fondo artefactuales (ruido), y la imagen pierde parte de su ni-

tidez. Por esto es conveniente trabajar con la menor ganancia
global posible para obtener una imagen adecuada.

RESOLUCIÓN
La resolución se refiere a la nitidez y el detalle de la ima-
gen, dividiéndose en dos tipos(4):
• La resolución axial (en profundidad) es la separación
mínima entre dos puntos reflectores situados en el
trayecto longitudinal del haz, necesaria para producir
reflexiones separadas (Figura 1.7a). Ésta mejora con
las frecuencias más altas del haz. Por tanto a más
Mhz mayor es la resolución. Sin embargo siempre
hay una contrapartida: al aumentar la frecuencia dis-
minuye la penetración porque aumenta la atenuación
(que como ya sabemos es la pérdida de energía de la
onda acústica al atravesar el medio).
• La resolución lateral se define como la separación Figura 1.9. Imagen con transductor de 12,5 MHz de pared ab-
mínima entre dos puntos perpendiculares a la trayec- dominal anterior. Nótese la gran resolución de las estructuras
toria del haz necesaria también para producir refle- superficiales (músculos rectos abdominales). La zona de estu-
xiones separadas (Figura 1.7b). La resolución lateral dio siempre deberá estar entre el foco (círculo verde) y el trans-
nunca es tan buena como la axial y depende funda- ductor.
mentalmente del diámetro del material piezoeléctrico.
ECOGENICIDAD
En ecografía somos capaces de distinguir los diferentes te-
jidos u órganos gracias a sus diferencias en la capacidad de
conducir la onda de ultrasonido. Los tejidos con muchas di-
ferencias o saltos de impedancia acústica producirán mu-
chos ecos apareciendo en la imagen como “claros” o hipe-
recogénicos. Al contrario los órganos con pocos saltos de
impedancia aparecerán «oscuros» o hipoecogénicos.
Los líquidos homogéneos (bilis, sangre, quistes, asci-
tis…) conducen la onda ultrasónica sin ocasionar ningún sal-
to en la impedancia, apareciendo «negros» o anecogénicos.
Es importante tener este concepto claro. La cantidad
Figura 1.7. Resolución axial o en profundidad (arriba) y reso- de saltos de impedancia que un tejido ocasiona en la onda
lución lateral (abajo).
de ultrasonido es independiente de su densidad. Por tanto,
un especialista en ecografía nunca escribirá en un informe
El haz de ultrasonidos tiene dos campos primarios: cam- que una determinada lesión tiene un aumento o disminución
po proximal (zona de Fresnel) y el campo lejano (zona de de su «densidad». Si así fuera estaría demostrando que no
Fraunhofer) (Figura 1.8). Para la aplicación clínica, la zona ha entendido el concepto de ecografía y sus diferencias
de interés debe situarse en el campo proximal, entre el con los procedimientos radiológicos convencionales. Las
transductor y el foco. (Figura 1.9) El haz empieza a divergir densidades físicas no son representadas en la imagen eco-
en el campo lejano, lo que suele perjudicar a la calidad de gráfica. Un ejemplo sería una esteatosis hepática, que apa-
imagen. En los ecógrafos modernos, con emisores-recepto- rece en el TC con menor densidad, siendo en la ecografía
res múltiples en el transductor, se pueden realizar focaliza- hiperecogénico respecto al parénquima normal. Esto es de-
ciones electrónicas dinámicas con lo que se mejora sensi- bido a que la infiltración grasa condiciona un aumento en
blemente la resolución lateral a distintas profundidades(5). los saltos de impedancia, a pesar de la disminución de la
densidad(2).
El haz de ultrasonido se produce en el transductor que
aprovecha el efecto piezoeléctrico de ciertos cristales natu-
rales como el cuarzo (o en la actualidad de porcelanas sin-
téticas). Éste efecto convierte la energía eléctrica en energía
mecánica. Inicialmente una estimulación de alto voltaje del
cristal hace que vibre a su frecuencia de resonancia gene-
rando así el ultrasonido. El material piezoeléctrico también
Figura 1.8. Campo proximal, foco y campo lejano. puede convertir la energía mecánica en eléctrica, lo que
 Principios físicos de ecografía 7

Figura 1.10. Tipos de transductores. (a) Sectorial. (b) Lineal. (c) Convexo.

permite que el transductor pueda enviar y recibir ondas ARTEFACTOS

acústicas(4).
En la ecografía abdominal se van a utilizar fundamen- Los artefactos son imágenes que aparecen en la pantalla del
talmente tres tipos de transductores. monitor y no corresponden a ecos reales. Su problema es
que pueden conllevar a interpretaciones equivocadas, aun-
TRANSDUCTOR SECTORIAL que en otras ocasiones nos pueden ayudar a localizar pato-
logía (gas, litiasis, quistes…). Algunos de los artefactos
Genera una imagen en forma de abanico que es muy es- más comunes son(1-5):
trecha en las proximidades del transductor y que se va ha-
ciendo cada vez más ancha a medida que aumenta la pro-
fundidad de penetración. Una ventaja de éste tipo de REVERBERACIÓN
transductor es que permite obtener la imagen a través de los Es debido a que los ecos reflejados, en su regreso, vuel-
espacios intercostales (Figura 1.10 a). ven a encontrar interfases o saltos de impedancia que les
envían de nuevo a la profundidad. Es allí donde volverán a
TRANSDUCTOR LINEAL reflejarse para volver al transductor tras un tiempo de re-
Envía hacia el tejido ondas de ultrasonido paralelas en- traso. Esto es codificado por el transductor erróneamente
tre sí, produciendo una imagen rectangular. Una ventaja es como si estuvieran a mayor profundidad. En la imagen
la buena resolución espacial cercana al transductor (utilizan aparecen como líneas transversales al haz que ensucian el
preferentemente altas frecuencias, cercanas a 10 Mhz.). campo proximal (Figura 1.11). Disminuyen al atenuar la
Son útiles para el diagnóstico de enfermedades de tejidos ganancia.
blandos (pared abdominal en nuestro caso) (Figura 1.10b).
REFUERZO ACÚSTICO POSTERIOR
TRANSDUCTOR CONVEXO (CURVED ARRAY)
Se produce cuando el ultrasonido atraviesa un medio sin
Es un tipo mixto entre los dos tipos de transductores interfases en su interior, generalmente líquido. La porción
descritos antes. Éste es el que se aplica fundamentalmente de sonido que atraviesa dicho medio sufrirá menor atenua-
en la ecografía de abdomen, con frecuencias entre 2,5 y 6 ción que las porciones vecinas que atraviese estructuras
Mhz. (Figura 1.10c). sólidas. La consecuencia es que las estructuras que se sitú-
Existen en la actualidad, transductores multifrecuencia en por detrás de él tendrán una mayor riqueza de ecos,
que permiten aumentar la frecuencia central o promedio aunque esta no sea su verdadera naturaleza (Figuras 1.12a
en niños y pacientes delgados o disminuirla en pacientes y 1.13a).
obesos.
Merece la pena recordar que cuanta más alta es la fre- SOMBRA ACÚSTICA
cuencia mejor será el poder de resolución pero la penetra-
ción será menor, por lo que la elección del transductor de- Ocurre cuando la onda de sonido choca con una inter-
pendiendo de la estructura a estudiar es esencial. fase que separa dos estructuras con una diferencia muy alta
8 Tratado de ultrasonografía abdominal

Figura 1.11. El ejemplo más

frecuente de reverberación
consiste en la aparición de
imágenes lineales paralelas
entre sí y superpuestas en la
cara anterior de la vejiga (Fig.
1.11b). Este artefacto es oca-
sionado por la presencia de
fuertes interfases que condi-
cionan que parte de las ondas
de ultrasonidos en su regreso
al transductor, sean reflejadas
de nuevo en profundidad, re-
gresando posteriormente con
cierta demora (Fig. 1.11a).

Figura 1.12. (a) Quiste hepá-

tico simple, observando re-
fuerzo acústico posterior (fle-
cha naranja) y sombras
marginales (flecha verde). (b)
Litiasis biliar con sombra
acústica posterior.

de impedancias. La onda ultrasónica es completamente re-

flejada, quedando una sombra posterior (Figuras 1.12b y
1.13b). Entre estas estructuras que condicionan reflexión to-
tal de la onda se encuentran las calcificaciones (litiasis,
granulomas…), hueso (costillas…) o aire (gas intestinal…).
Éste último además de producir sombras acústicas pobres
en ecos, también puede producir artefactos posteriores por
vibración o reflexión múltiple, que son ricos en ecos (en
cola de cometa).

ARTEFACTO DE REFRACCIÓN
Cuando un haz sónico incide tangencialmente a una su-
perficie curva, como por ejemplo un quiste, sufre fenóme-
nos de refracción y dispersión, condicionando una sombra
marginal (Figura 1.12a y 1.13a).
Figura 1.13. Refuerzo y sombra acústica posterior. Sombras
marginales (flecha roja).
 Principios físicos de ecografía 9

Figura 1.14. Sobre superfi-

cies fuertemente refractoras,
como el diafragma, las ondas
de ultrasonidos pueden des-
viarse y generar un artefacto
en espejo (Fig. 1.14b). Obser-
ve en la Figura 1.14a como se
refleja la vena cava inferior y
el parénquina hepático por en-
cima del diafragma en la
teórica localización del pul-
món.

IMAGEN EN ESPEJO la superficie que las desvió, en este caso el diafragma

(Figura 1.14).
El equipo ecográfico da por supuesto que el sonido se
transmite en línea recta, e interpreta que todos los ecos
proceden del eje central del haz. Cuando las ondas de ul- BIBLIOGRAFÍA
trasonido no siguen un curso recto pueden condicionar fal- 1. Segura Grau A, Segura Grau E, Mora Sanz P, Segura Cabral
sas imágenes. Generalmente estos ecos se pierden, no vol- JM. Principios físicos y técnica de Exploración. En: Segura
viendo al transductor y no generando imágenes. Cabral JM. (ed.) Ecografía digestiva. Madrid, Ediciones de la
La imagen en espejo se produce cuando las ondas de Universidad Autónoma de Madrid. 2008. (págs. 15-29).
ultrasonido se desvían al chocar con una superficie cón- 2. Hofer Matthias. Curso básico de ecografía. 5.a edición. Madrid,
cava, como por ejemplo el diafragma. Al reflejarse poste- Ed. Médica Panamericana, 2006.
riormente dichas ondas, volverán de nuevo al diafragma, 3. Krebs CA, Giyanani VL, Eisenberg RL. Doppler color. Madrid,
Ed. Marban. 2004.
se volverán a desviar en sentido contrario, regresando de 4. Rumack CM, Wilson SR, Charboneau JW. Diagnóstico por
nuevo al transductor. El equipo procesará dichas ondas ecografía. Madrid, Ed. Marban. 1999.
como si se encontrarán justo por detrás del diafragma, 5. Krebs CA, Giyanani VL, Eisenberg RL. Ultrasound atlas of di-
generando una doble imagen especular en relación con sease processes. CT: East Norwalk, Appleton and Lange. 1993.
 Anatomía ecográfica
y seccional del abdomen 2
E. Martín Arranz, M.D. Martín Arranz, J.M. Segura Cabral

INTRODUCCIÓN. HÍGADO. SISTEMA BILIAR. BAZO. PÁNCREAS. APARATO URINARIO. GLÁNDULAS SUPRARRE-
NALES. TRACTO GASTROINTESTINAL. GRANDES VASOS. CORTES SECCIONALES. BIBLIOGRAFÍA.

INTRODUCCIÓN lo izquierdo comprende los segmentos II, III y IV. El lóbu-

lo derecho se divide en los segmentos V, VI, VII y VIII(3).
Como se explica con detalle en el Capítulo 1, la ecografía (Figura 2.1).
se basa en la representación gráfica de la reflexión de los ul-
trasonidos al chocar contra los distintos tejidos del orga-
nismo. Esto produce en el equipo una imagen seccional de
la zona explorada.
Como en cualquier técnica de imagen es fundamental
conocer los principios anatómicos, y las medidas normales
de los órganos abdominales para poder interpretar correc-
tamente la ecografía.
La exploración se debe realizar en ayunas para evitar la
interposición de gas intestinal y no artefactar el estudio
con los cambios postpandriales que se producen en algunos
órganos abdominales, como la contracción de la vesícula o
el hiperaflujo de sangre al sistema portal(1).

HÍGADO
El estudio del hígado es una de las principales utilidades de
la ecografía abdominal, siendo un órgano muy accesible
para la exploración(2). Generalmente la exploración se rea- Figura 2.1. Vista anterior de la división en segmentos hepáticos.
liza por vía subcostal, con maniobras de inspiración pro-
funda para que el hígado descienda en la cavidad abdomi- Asimismo, el hígado se ve atravesado por ligamentos y
nal. En ocasiones es necesario completar la exploración cisuras. De especial importancia es conocer el ligamento re-
por vía intercostal. dondo, situado entre las capas del ligamento falciforme.
Se dirige desde la porta izquierda hacia la superficie caudal
ANATOMÍA del hígado, dando lugar ecográficamente a una imagen re-
El hígado es el órgano sólido de mayor tamaño del or- dondeada en cortes transversales, hiperecogénica y con
ganismo. Situado bajo el diafragma tiene forma piramidal, sombra, que no debe confundirse con una lesión ocupante
con la base apoyada en la pared lateral y el vértice hacia la de espacio(1).
izquierda. El hígado presenta doble vascularización: portal, y ar-
Anatómicamente se divide en dos lóbulos, derecho e terial. La arteria hepática común se origina en el tronco
izquierdo, separados por el ligamento redondo y falciforme. celíaco, para dirigirse hacia el hilio hepático sobre la cabe-
Sin embargo, la división en segmentos funcionales es la za pancreática, dando lugar a la arteria gastroduodenal y
más utilizada actualmente. Cada segmento tiene una rama continuan con la arteria hepática propia, que en el hilio se
propia de la vena porta en su centro y está limitado por las divide en derecha e izquierda.
venas hepáticas(1,3). El drenaje venoso corre a cargo de las venas hepáticas y
El segmento I corresponde al lóbulo caudado, delimita- suprahepáticas, que drenan en la cava. Éstas se disponen de
do entre la vena cava posteriormente, la vena porta ante- forma longitudinal hacia la cava inferior, abriéndose en
riormente y lateralmente por el ligamento venoso. El lóbu- abanico. En el 70% de los individuos existen tres venas
12 Tratado de ultrasonografía abdominal

hepáticas principales, la izquierda, media y derecha, aunque El parénquima hepático se ve atravesado por estructuras
existen variaciones interindividuales. tubulares, las ramas portales, biliares y suprahepáticas. Ge-
La vena porta se forma a partir de la confluencia de la neralmente, se distinguen con facilidad los vasos portales de
vena mesentérica superior y la vena esplénica, dirigiéndose los suprahepáticos por la presencia en los primeros de una pa-
después cranealmente y hacia la derecha al hilio hepático, red ecogénica, de la que carecen los vasos suprahepáticos(4).
donde se bifurca dando lugar a la porta derecha y la porta La medición de la porta se realiza en el hilio, a la altu-
izquierda. Estas ramas portales se dividen posteriormente ra en que se cruza con la arteria hepática, aceptándose co-
dando las ramas de los segmentos hepáticos descritos pre- múnmente como normal una porta menor de 12 mm y pa-
viamente (Figura 2.2). tológica si es mayor de 13 mm(1).
Los vasos arteriales no se distinguen ecográficamente
más allá de la arteria hepática propia (Figura 2.3).

MEDICIÓN DEL TAMAÑO HEPÁTICO

El tamaño hepático se valora ecográficamente con el
diámetro longitudinal del lóbulo derecho medido en un
corte realizado a la altura de la línea medioclavicular, en el
que se puede observar el hígado y el riñón derecho. Se
considera patológico si la medida es superior a 15,5 cm(1,2)
(Figura 2.4).
No debe confundirse la presencia de hepatomegalia con
el lóbulo de Riedel, una variante anatómica, frecuente en
mujeres, en la cual una lengüeta de parénquima hepático se
dispone anteriormente al riñón.

Figura 2.2. Vena porta dividiéndose en el interior del hígado.

La vena esplénica procede del hilio esplénico, reco-

rriendo el abdomen superior de forma transversal en íntima
relación con el páncreas y recibiendo la afluencia de la
vena mesentérica inferior a la altura de la cola pancreática.
La vena mesentérica superior se dispone de manera lon-
gitudinal, inicialmente por delante de la aorta desplazándo-
se ligeramente hacia la derecha en su recorrido, hasta colo-
carse cercana a la vena cava inferior.

ASPECTO ECOGRÁFICO
En la ecografía el hígado aparece como un órgano ho-
mogéneo, de ecogenicidad similar o muy ligeramente su-
perior a la corteza renal y con un grano ecográfico fino. Su
superficie normal es lisa, apareciendo como una fina línea
hiperecogénica(1,3). Figura 2.4. Corte longitudinal medioclavicular derecho.

Figura 2.3. Lóbulos hepáticos: A) Derecho. B) Izquierdo.

 Anatomía ecográfica y seccional del abdomen 13

También es útil la medición del lóbulo caudado, que se presente variaciones morfológicas normales como acoda-
realiza en un corte longitudinal sobre la cava, tomando el mientos o tabiques.
diámetro anteroposterior del caudado, considerándose nor- Ecográficamente debe visualizarse como una estructura
mal hasta 35 mm (Figura 2.5). de bordes nítidos, con una pared hiperecogénica, menor de
3 mm, y con un interior anecogénico y con refuerzo acústi-
co posterior dado su contenido líquido(5). Su tamaño es
muy variable, aunque en general se considera normal hasta
los 8-9 cm de diámetro longitudinal y 3-4 cm de diámetro
transversal(1,2).
La vía biliar intrahepática se dispone paralela a las ra-
mas portales intrahepáticas no siendo visible en condiciones
normales.
La vía biliar principal aparece como una estructura tu-
bular anecogénica, con un diámetro transversal inferior a 6
mm, salvo en pacientes colecistectomizados, en los que se
considera normal hasta los 10 mm(1). Se sitúa paralela a la
Figura 2.5. Lóbulo caudado. vena porta, inicialmente por delante, para en la porción in-
trapancreática pasar a colocarse por detrás, hasta su de-
sembocadura en el duodeno.
SISTEMA BILIAR
Anatómicamente el sistema biliar comprende los conductos
intrahepáticos, los hepáticos derecho e izquierdo, el hepá-
tico común y el colédoco, con los anexos de la vesícula bi-
liar y el conducto cístico. Sin embargo ecográficamente
resulta muy difícil realizar estas precisiones, por lo que ha-
bitualmente se habla de la vesícula, el cístico, y el conduc-
to biliar principal(1).
La vesícula biliar se explora bajo el reborde costal de-
recho, mediante cortes longitudinales y transversales si-
guiendo el eje de la propia vesícula para poder visualizar
todo el órgano. Se sitúa en la cara inferior del hígado, bajo
el lóbulo derecho, aunque presenta variaciones interindivi-
duales. Se distingue cuello, fondo y cuerpo. El cuello es la
parte que mantiene unas relaciones anatómicas más esta-
bles, estando situado cerca de la porta derecha y conti-
nuándose con el cístico, que no siempre se puede visualizar
hasta unirse al hepático común. Figura 2.7. Corte longitudinal del hilio hepático visualizándose
La vesícula biliar es alargada y ovalada, descrita clási- vena porta y vía biliar, y, en transversal a las mismas, la arteria
camente como de forma de «pera», si bien es habitual que hepática.

Figura 2.6. Coretes ecográficos de la vasícula adyacente a hígado: A) Corte longitudinal. B) Corte transversal en el que se obser-
va asimismo el riñón derecho.
14 Tratado de ultrasonografía abdominal

BAZO «en coma». Su ecogenicidad es ligeramente superior al pa-

rénquima hepático, homogénea o discretamente heterogé-
El bazo se sitúa en el hipocondrio izquierdo, y normal- nea, debido a su estructura acinar, si bien el páncreas normal
mente se explora por vía intercostal mediante cortes longi- presenta una ecogenicidad uniforme en todas sus regiones (1,6).
tudinales, transversales y oblicuos y se aprecia en la eco- Se divide en cabeza, cuello, cuerpo, cola y proceso un-
grafía como una estructura ovalada, de ecogenicidad similar cinado. La cabeza esta relacionada por detrás con la cava
o algo inferior a la del hígado y un patrón homogéneo(2). inferior, lateralmente limita con el duodeno. En esta región
Es frecuente el hallazgo de pequeños bazos accesorios se puede identificar la porción final del colédoco. Si la pre-
como variante anatómica de la normalidad. sencia de gas duodenal dificulta la visualización de la ca-
Su tamaño se valora mediante el diámetro bipolar, en un beza pancreática puede colocarse al paciente en decúbito la-
corte longitudinal a la altura del hilio esplénico, tomando teral izquierdo. El proceso uncinado es el segmento de
como valor máximo de normalidad 12 cm, si bien, debido a tejido pancreático que se extiende desde la parte posterior
la variabilidad en la forma esplénica en ocasiones es útil la de la cabeza, se sitúa adyacente y posterior a la vena me-
medición del área esplénica, que el ecógrafo realiza si se sentérica superior. Para visualizarlo, se debe desplazar li-
delimita el perímetro del bazo(1). Esta área es normal por geramente el traductor hacia abajo.
debajo de los 55-60 cm2. El cuerpo pancreático se sitúa anterior a la aorta y la ar-
teria mesentérica superior, y posteriormente al estómago,
mientras que la cola se relaciona con la cara inferior del
bazo, con los vasos esplénicos y el riñón izquierdo.
La vena esplénica lo recorre en toda su longitud por su
cara posterior y craneal, constituyendo una excelente refe-
rencia para la identificación de la glándula pancreática.

Figura 2.8. Corte en hipocondrio izquierdo mostrando el bazo.

PÁNCREAS
El páncreas es una estructura alargada, de entre 16 y 20 cm de
longitud situada transversalmente en el retroperitoneo supe- Figura 2.10. Páncreas. Relaciones anatómicas. 1) Duodeno;
rior, a la altura de L1-L2. El páncreas no siempre es valorable 2) Vesícula biliar; 3) Páncreas; 4) Riñón izquierdo; 5) Bazo; 6)
mediante ecografía, por la interposición de gas abdominal o Hepático común; 7) V. Porta; 8) Vena cava inferior; 9) Aorta; 10)
por obesidad, siendo correcta su visualización en torno al Arteria esplénica; 11) Vena esplénica; 12) Vena mesentérica
75% de las ecografías. Ecográficamente tiene forma curvada, superior; 13) Arteria mesentérica superior (Tomado de (1)).

Figura 2.9. Páncreas: A) Longitudinal. B) Transversal.

 Anatomía ecográfica y seccional del abdomen 15

El conducto pancreático principal lo recorre siguiendo gitudinales(1). En el hilio renal se aprecia la arteria renal, la
su eje longitudinal, desembocando en el colédoco a la altu- vena renal y la pelvis renal.
ra de la papila. El conducto pancreático principal es visible
en ocasiones, considerándose normal un conducto sin dila- VEJIGA
taciones y de diámetro transversal de hasta 2 mm.
Para poder estudiarla correctamente es necesaria una
adecuada repleción de orina. Longitudinalmente, la vejiga
APARATO URINARIO tiene una forma triangular, mientras que si se observa en
sentido transversal adopta una forma cuadrangular. Sus pa-
RIÑONES redes están bien delimitadas, siendo lisas y uniformes. Si en
posición transversal angulamos la sonda ecográfica sobre el
Los riñones normales del adulto miden entre 9 y 11 cm
pubis exploramos el trígono, la zona en contacto con la
de longitud y unos 5 cm de anchura. El riñón izquierdo se
próstata del varón y el útero en las mujeres.
sitúa algo más alto en la cavidad abdominal. Vistos en sec-
ción tienen tres partes diferenciadas, corteza, médula y se-
PRÓSTATA
nos renales. La corteza presenta, como hemos dicho, una
ecogenicidad similar al hígado, y aparece en un corte lon- Al igual que en la exploración vesical, la vejiga debe te-
gitudinal como una banda periférica de aproximadamente ner cierta repleción para valorarla adecuadamente por vía
1-2 cm. La médula renal está formada por las pirámides, los abdominal. Ecográficamente aparece como una estructura
vasos arcuatos y las columnas de Bertin. El seno renal apa- redondeada, hipoecogénica, con un diámetro anteroposte-
rece como una imagen hiperecogénica oval en cortes lon- rior de 2-3 cm y trasversal de entre 3 y 5 cm(7).

Figura 2.11. Riñón: A) Longitudinal. B) Transversal.

Figura 2.12. Vejiga y útero: A) Longitudinal. B) Transversal.

16 Tratado de ultrasonografía abdominal

Figura 2.13. Próstata: A) Longitudinal. B) Transversal.

Cranealmente a la próstata se aprecian dos estructuras tal el grosor de la pared, que en condiciones normales es
de pequeño tamaño, hipoecoicas y de forma semilunar que menor de 5 mm y patológico claramente si es mayor de
corresponden a las vesículas seminales. 10 mm.

GLÁNDULAS SUPRARRENALES GRANDES VASOS

Es una estructura hipoecogénica triangular de tamaño infe- Los vasos son estructuras con contenido líquido, por tanto
rior a 3 cm. En condiciones normales son difíciles de vi- se identifican ecográficamente como formaciones tubulares,
sualizar por su localización profunda y tamaño. En el lado anecogénicas y de paredes hiperecogénicas.
derecho se encuentra situada entre el hígado, el polo renal La aorta abdominal discurre longitudinalmente por el
superior derecho y cava inferior debiendo buscarse en cor- abdomen, apoyándose sobre el borde izquierdo de los cuer-
tes trasversales u oblicuos. Para visualizar la izquierda de- pos vertebrales. Su calibre va disminuyendo progresiva-
bemos alinear en un corte longitudinal bazo, riñón izquier- mente, desde los aproximadamente 3 cm del hiato diafrag-
do y aorta abdominal. mático a los 2 cm en la bifurcación de las iliacas(1,8).
Las ramas de la aorta de interés ecográfico son el
tronco celíaco, las mesentéricas superior e inferior y las
TRACTO GASTROINTESTINAL renales.
La imagen del intestino normal es una imagen redondeada,
con centro ecogénico variable según su contenido y con
pared hipoecogénica. Para valorar patología, es fundamen-

Figura 2.15. Esquema anatómico de los grandes vasos del

abdomen y del eje esplenoportal. A = Aorta. CI = Vena cava in-
ferior. TC = Tronco celíaco. AH = Arteria hepática. AE = Arteria
esplénica. AMS = Arteria mesentérica superior. ARD = Arteria
renal derecha. ARI = Arteria renal izquierda. VRD = Vena renal
derecha. VRI = Vena renal izquierda. VE = Vena esplénica.
Figura 2.14. Corte transversal donde se visualizan los grandes VMS = Vena mesentérica superior. VP = Vena porta. VBP = Vía
vasos. biliar principal.
 Anatomía ecográfica y seccional del abdomen 17

Figura 2.16. A) Imagen del tronco celiaco «en gaviota». B) Salida del tronco celiaco y arteria mesentérica superior de aorta.

TRONCO CELÍACO
Surge de la cara ventral aórtica, y es la más superior de
las ramas abdominales, generalmente se identifica fácil-
mente en cortes trasversales altos, siendo la clásica imagen
«en gaviota»(9) correspondiendo a las arterias esplénica y
hepática común, la gástrica izquierda es más difícil de iden-
tificar, aunque puede identificarse en cortes longitudinales
posterior al lóbulo hepático izquierdo y en sentido craneal(8).
La arteria esplénica, (ala izquierda de «la gaviota»), se
sitúa sobre el borde superior pancreático dirigiéndose hacia
el hilio esplénico con un trayecto irregular.
La hepática común (el ala derecha de «la gaviota») se
dirige hacia el hilio hepático, originando la arteria gastro-
duodenal y a partir de ese momento se denomina hepática
propia y sigue la dirección de la vena porta, colocándose Figura 2.17. Aorta y arteria mesentérica superior formando la
sobre su borde anterior izquierdo. En cualquier caso, exis- pinza aorto-mesentérica, por la que discurre la vena renal iz-
ten numerosas variantes anatómicas de la arteria hepática, quierda.
por lo que en caso de duda el uso de Doppler color resulta
de gran ayuda para distinguir las estructuras tubulares en el ARTERIAS ILIACAS
hilio hepático.
Se originan a partir de la bifurcación de la aorta. Para su
ARTERIA MESENTÉRICA SUPERIOR visualización se utilizan cortes oblicuos.
Surge aproximadamente 1 cm por debajo del tronco ce- VENA CAVA INFERIOR
líaco, en ángulo agudo desde la cara ventral de la aorta y
colocándose paralela a ella(1). Se distingue fácilmente en Se origina a la altura de L5, ligeramente a la derecha de
cortes trasversales por el tejido hiperecogénico que la rodea. la columna vertebral y a partir de la confluencia de las ve-
Entre la arteria mesentérica superior y la aorta se distingue nas iliacas. Se dirige longitudinalmente hacia arriba hasta el
la vena renal izquierda discurriendo por la pinza aortome- corazón. Ecográficamente aparece en cortes trasversales
sentérica en su camino hacia la cava. como una estructura redondeada u ovalada según el grado
de relleno de la misma(9), ya que su calibre fluctúa con los
ARTERIAS RENALES movimientos respiratorios y la presión abdominal. En su
porción abdominal más alta está en contacto con los seg-
Nacen por debajo de la arteria mesentérica superior, la mentos I, VII y VIII del hígado.
renal derecha pasa por detrás de la cava improntándola. Se La vena cava inferior se considera normal si su diámetro
encuentran situadas por detrás de las venas renales. es inferior a 2 cm y dilatada si es superior a 3 cm.
Las venas suprahepáticas desembocan en la porción
ARTERIA MESENTÉRICA INFERIOR
más craneal de la cava inferior. Son estructuras tubulares
Es de poca importancia ecográfica, por visualizarse en anecogénicas y sin pared aparente (salvo en ocasiones la
pocas ocasiones. Nace unos centímetros por encima de la derecha). Se unen en el parénquima hepático para dar los
bifurcación ilíaca dirigiéndose hacia abajo. tres troncos principales, derecho, medio e izquierdo, si bien
18 Tratado de ultrasonografía abdominal

Figura 2.18. Corte longitudinal de la vena cava inferior. Figura 2.19. Venas suprahepáticas.

existen numerosas variantes interindividuales(1). Su calibre Las venas renales desembocan en la cava. Se mantienen
también varía con los movimientos respiratorios, si bien anteriores en su recorrido a las arterias renales. La derecha
se considera que no deben sobrepasar los 8 mm de diáme- tiene un recorrido corto y directo, mientras que la izquierda
tro, manteniendo un patrón de flujo normal. debe pasar por la pinza aortomesentérica.

CORTES SECCIONALES MÁS FRECUENTES(1,9)

Figura 2.20. Lámina anatómica de corte transversal con la co-
rrespondiente sección ecográfica. 1) Lóbulo hepático derecho.
2) Vasos intrahepáticos. 3) Riñón derecho. 4) Cuello de la vesí-
cula biliar. 5) Vena cava inferior 6) Incisura que separa ambos
lóbulos hepáticos. 7) Lóbulo hepático izquierdo. 8) Columna
vertebral. 9) Aorta. 10) Cola de páncreas. 11) Estómago. 12) Ri-
ñón izquierdo. 13) Bazo.
 Anatomía ecográfica y seccional del abdomen 19

Figura 2.21. Lámina anatómica de corte transversal con las correspondientes secciones ecográficas. 1) Lóbulo hepático derecho.
2) Vena cava inferior. 3) Columna vertebral. 4) Aorta. 5) Lóbulo hepático izquierdo. 6) Estómago. 7) Bazo.

Figura 2.22. Lámina anatómica de corte transversal con las

correspondientes secciones ecográficas. 1) Lóbulo hepático de-
recho. 2) Riñón derecho. 3) Vasos intrahepáticos. 4) Segunda
porción del duodeno. 5) Vesícula. 6) Primera porción del duo-
deno. 7) Cabeza del páncreas. 8) Vena porta. 9) Vena cava in-
ferior. 10) Lóbulo hepático izquierdo. 11) Columna vertebral.
12) Cuerpo del páncreas. 13) Aorta. 14) Arteria mesentérica
superior. 15) Estómago. 16) Riñón izquierdo. 17) Bazo.
20 Tratado de ultrasonografía abdominal

Figura 2.23. Lámina anatómica de corte longitudinal con las

correspondientes secciones ecográficas. 1) Colon transverso. 2)
Riñón derecho. 3) Vasos intrahepáticos. 4) Lóbulo hepático de-
recho. 5) Pulmón derecho. 6) Diafragma derecho.

Figura 2.24. Lámina anatómica de corte longitudinal con las

correspondientes secciones ecográficas. 1) Colon transverso. 2)
Segunda porción del duodeno. 3) Vesícula. 4) Vasos intrahepá-
ticos. 5) Lóbulo hepático derecho. 6) Pulmón derecho. 7) Dia-
fragma derecho.
Anatomía ecográfica y seccional del abdomen 21

Figura 2.25. Lámina anatómica de corte longitudinal con las

correspondientes secciones ecográficas. 1) Intestino delgado. 2)
Columna vertebral. 3) Vena porta. 4) Cabeza del páncreas. 5)
Antro gástrico. 6) Vena cava inferior. 7) Hígado. 8) Diafragma. 9)
Corazón.

Figura 2.26. Lámina anatómica de corte longitudinal con las

correspondientes secciones ecográficas. 1) Columna vertebral.
2) Antro gástrico. 3) Cuerpo del páncreas. 4) Arteria mesentéri-
ca superior. 5) Aorta. 6) Esternón. 7) Lóbulo hepático izquierdo.
8) Diafragma. 9) Corazón.
22 Tratado de ultrasonografía abdominal

5. Raskin MM. Ultrasonograpy of the gallbladder and biliary sys-

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 Ecografía en el estudio
de la patología vascular 3
B. de Cuenca Morón, M. Gómez Rubio

INTRODUCCIÓN. AORTA. RAMAS AÓRTICAS. VENA CAVA INFERIOR. VENAS SUPRAHEPÁTICAS. BIBLIOGRAFÍA.

INTRODUCCIÓN donde se divide en las dos arterias iliacas primitivas. Entra

en la cavidad abdominal a nivel de la primera vértebra lum-
Las estructuras vasculares se identifican fácilmente con ul- bar, por detrás del lóbulo hepático izquierdo y sigue un
trasonidos por su contenido líquido, por lo tanto son anecogé- trayecto rectilíneo hasta su bifurcación en las arterias ilía-
nicas, libre de ecos y de forma tubular. Es necesario conocer la cas. Ocupa una situación central o ligeramente a la izquier-
ecografía vascular normal para hacer un mejor diagnóstico da de la línea media, sobre el borde anterior de la columna.
de las lesiones vasculares. La ecografía se debe realizar en Su diámetro AP es de aproximadamente 2 cm en el dia-
ayunas de al menos ocho horas, con el paciente en decúbito fragma y disminuye hasta 1.5 cm en la bifurcación de las
supino realizando no solo los cortes habituales longitudinales iliacas (Figura 3.1). Para valorar el calibre se miden los
y trasversales, sino que son necesarios para una buena explo- diámetros anteroposterior (AP) y transversal entre las pare-
ración cortes oblicuos. En el vaso se debe valorar el diámetro, des(2).
la permeabilidad, la morfología y la cinética respiratoria, es de- La exploración mediante ecografía de la aorta debe for-
cir los cambios de diámetro a lo largo del ciclo respiratorio(1). mar parte integral de una exploración abdominal rutinaria
por lo que debemos examinarla durante exploraciones ab-
dominales indicadas por otro motivo, específicamente las
AORTA indicaciones de una ecografía aórtica son una masa abdo-
minal pulsátil, compromiso hemodinámica en el sistema
ANATOMÍA NORMAL DE LA AORTA
arterial de la extremidad inferior, dolor abdominal y soplo
La aorta abdominal comienza en el hiato diafragmático abdominal. Las ventanas acústicas adecuadas para su ex-
y se extiende hasta el nivel de la cuarta vértebra lumbar ploración son: la línea media en el abdomen superior, el

Figura 3.1. Representación normal de la aorta en corte longitudinal, como una estructura tubular anecogénica, anterior a la columna
vertebral.
24 Tratado de ultrasonografía abdominal

flanco izquierdo con el paciente en supino o decúbito late- En ecografía Doppler (ver capítulo Doppler) el patrón
ral derecho y a lo largo de la cara lateral el músculo recto normal de la aorta se clasifica como «flujo tapón», la ma-
abdominal inferior para evaluar los vasos iliacos. Hay que yoría de la sangre se mueve a la misma velocidad. El patrón
visualizar toda la aorta en el plano longitudinal y transver- de flujo sanguíneo en la aorta y las arterias iliacas se clasi-
sal y hay que medir con precisión el diámetro antero poste- fica de tipo «alta resistencia». El análisis Doppler espectral
rior y transversal(3). muestra el descenso de la velocidad anterograda máxima y
La aorta se visualiza, en cortes longitudinales, como el grado de aumento del flujo retrogrado conforme se avan-
una estructura tubular, anecogénica, y pulsátil anterior a la za de la aorta proximal al sistema iliaco(3).
columna vertebral (Figura 3.1). En cortes transversales apa-
rece como una estructura redondeada libre de ecos (Figu-
ra 3.2). PATOLOGÍA DE LA AORTA
La aorta abdominal se afecta por ateromas, formación de
aneurismas, rotura, trombosis y desplazamiento o invasión
por trastornos en estructuras vecinas(4,5).

ARTERIOSCLEROSIS
La arteriosclerosis es un trastorno de la pared vascular
caracterizado por la presencia de depósitos de lípidos en la
intima. A partir de la cuarta década los cambios arterios-
cleróticos en la aorta se vuelven más frecuentes y se tra-
ducen en la formación de placas de ateroma, calcifica-
ciones parietales y pequeñas dilataciones focales (Figura
3.4). Se detectan fácilmente por ecografía, las placas de
ateroma como irregularidad o un aumento del grosor de la
pared de la aorta (Figura 3.5). Las calcificaciones se re-
conocen como ecos fuertes parietales con sombra poste-
rior (Figura 3.6).

Figura 3.2. Aorta en corte transversal, como estructura redon-

deada, anecogénica, libre de ecos.

En ambos cortes pueden visualizarse la salida de sus ra-

mas, que en orden descendente son: tronco celiaco, arteria
mesentérica superior, arterias renales y arteria mesentérica
inferior (Figura 3.3).

Figura 3.4. Corte longitudinal y transversal con cambios arte-

rioscleróticos en la aorta. A la derecha corte longitudinal con
una aorta tortuosa con alteración en el calibre, con dilataciones
y estenosis focales. A la izquierda corte transversal con imagen
hiperecógenica con sombra posterior que corresponde a calci-
ficación en la pared de la aorta.

ANEURISMA DE LA AORTA
El aumento en el calibre de la aorta cuando es menor
de 3 cm y conserva una morfología normal se considera
ectasia (Figura 3.7), cambios superiores son conside-
rados aneurismáticos (Figura 3.8), tanto en uno como en
otro caso, hay que hacer un buen examen con múltiples
Figura 3.3. Esquema de la aorta con sus ramas. cortes(6,7).
 Ecografía en el estudio de la patología vascular 25

Figura 3.5. Corte longitudinal en epigastrio. Cambios arterios- Figura 3.8. Aneurisma de la aorta. En corte longitudinal se ob-
cleróticos en la aorta que aparecen como irregularidad de la pa- serva una aorta con un diámetro AP mayor de 3 cm.
red (placa de ateroma).
cuentes con las infecciosas (sífilis, endocarditis o aneuris-
mas micóticos), defectos congénitos (síndrome de Marfan o
Ehler-Danlos), traumatismos y las conectivopatías (arteritis
de Takayasu). Afectan al 2-5,4% de la población adulta(8-
10)
, aumentando claramente su prevalencia con la edad, sien-
do raro en personas de menos de 50 años(8) y afecta cinco
veces más al varón que a la mujer (7-11,12). El tabaco y la pre-
sión arterial elevada son otros factores que aumentan el
riesgo de formación de aneurismas(13,14). La localización
más frecuente es la aorta abdominal y/o las iliacas comunes.
El 95% de los aneurismas se localizan caudalmente res-
pecto a las arterias renales y se extienden hasta la bifurca-
ción de las iliacas, quizás porque a las condiciones genera-
les de la enfermedad arteriosclerótica se suma el efecto
mecánico que sobre la pared originan las turbulencias del
Figura 3.6. Corte transversal a nivel epigástrico donde se ob- flujo en el nacimiento de las iliacas, unido a que en la aorta
serva una aorta con calcificaciones en la pared: imágenes hi- terminal el diámetro es menor con aumento relativo de la
perecógenicas en la pared con sombra posterior. tensión a la que se ve sometido el vaso (Figura 3.9)(15).

Figura 3.7. Ectasia de la aorta, se observa la aorta dilatada < 3 Figura 3.9. Aneurisma abdominal infrarrenal.
cm con una morfología normal.

El aneurisma consiste en la dilatación anómala de un El aneurisma puede presentarse morfológicamente

vaso que afecta a las tres capas, cuando la dilatación es a como una dilatación fusiforme, estando toda la circunfe-
expensas sólo de la adventicia hablamos de pseudoaneuris- rencia afectada en forma de huso, son los más frecuentes
mas. La etiología más frecuente es la arteriosclerosis, res- (Figuras 3.10, 3.11 y 3.12), en los saculares, más infre-
ponsable del 97% de los casos, otras etiología más infre- cuentes, cuando sólo está englobada una porción de dicha
26 Tratado de ultrasonografía abdominal

Figura 3.13. Aneurisma sacular, corte transversal, el aneurisma

afecta una porción en forma esférica. En este caso con imáge-
nes hiperecogénicas en su porción anterior que corresponde a
Figura 3.10. Aneurisma de la aorta con morfología fusiforme y trombos.
sacular.
La formación de aneurismas depende de varios factores
que incrementan las fuerzas de expansión de la pared arte-
rial aórtica o bien que disminuyen la capacidad de la misma
para soportar dichas fuerzas. La arteriosclerosis debilita la
pared de la aorta hasta que la presión dentro de la arteria
provoca la protusión hacia fuera. La evolución natural es
aumentar su diámetro hasta llegar a la rotura siguiendo la
ley de Laplace, Tensión sufrida por el vaso = Presión ×
Radio, siendo por tanto directamente proporcional al diá-
metro del vaso. Los aneurismas <4 cm tienen un riesgo de
rotura natural del 1%, si alcanzan los 6 cm un 20% y si so-
brepasan los 7 se acerca al 50%(14). La velocidad de creci-
miento, también es un factor pronóstico, esta es muy varia-
ble, en la mayoría de los casos se mantiene entre 0,2 cm y
0,35 cm/año, si supera los 0,4 cm/año existe un mayor ries-
Figura 3.11. Aneurisma de la aorta con morfología fusiforme go de rotura, aconsejándose tratamiento quirúrgico(7,15). Te-
en forma de huso. niendo en cuente que la mortalidad en cirugía programada
es inferior al 5% en comparación a más del 80% en la ro-
tura del aneurisma abdominal, se entiende el afán por el
diagnóstico precoz y el tratamiento electivo(16-21).

Figura 3.12. Aneurisma fusifome de la aorta.

circunferencia adoptan una forma esférica en forma de bol-

sa (Figuras 3.10, 3.13), los cilindroides son excepcionales
con una dilatación longitudinal que mantiene más o menos Figura 3.14. Aneurisma cilindroide. En corte longitudinal. Au-
constante su diámetro y es el que más simula una aorta mento del diámetro de la aorta simulando una aorta de morfo-
normal (Figura 3.14). logía normal.
 Ecografía en el estudio de la patología vascular 27

El aneurisma es asintomático en más del 70% de los ca- la aorta descendente, mostrando un incremento critico en la
sos estableciéndose su diagnóstico durante la exploración probabilidad de ruptura por encima de 7 cm en la aorta
física rutinaria de un paciente como una masa abdominal descendente(27). El diagnóstico de ruptura debe estar basado
pulsátil y en la mayoría de los casos por técnicas de imagen en criterios clínicos reduciendo los tests diagnósticos al
realizadas por otro motivo. La ecografía es el método ideal mínimo en un paciente hipotenso en situación crítica en
para el diagnóstico con una sensibilidad mayor del 95%, y que la demora en las exploraciones complementarias puede
una especificidad del 100%, permite realizar mediciones en resultar peligrosas y aumentar la morbimortalidad(28,29). Ni
plano longitudinal y transverso, con una variabilidad de la radiología simple de abdomen ni ecografía abdominal
0,6 cm(21-24). son sensibles para descartar la rotura de un aneurisma a
Como ventajas adicionales es un método incruento, no retroperitoneo, solo si el paciente está estable se puede rea-
son necesarias soluciones de contrastes y es una técnica al lizar TC con todas las medidas de soporte necesaria. El
alcance de la mayoría de los centros hospitalarios. Como hematoma intramural de la aorta es una patología aguda y
desventaja da una información insuficiente para plantear poco frecuente, difícil de distinguir clínicamente de la di-
la cirugía de reconstrucción ya que es imprecisa en deter- sección aguda de la aorta(30), los signos ecográficos más
minar límites superior e inferior y da información insufi- importantes son masa paraaórtica con conexión con la pa-
ciente sobre la vasculatura visceral, por ultimo puede dar red posterolateral, borramiento del borde aórtico y despla-
una información imprecisa en paciente con obesidad mór- zamiento renal (Figura 3.16).
bida o con abdomen distendido con asas llenas de gas(25). En
resumen es de elección como herramienta de screening,
diagnóstica inicial, así como para posterior seguimiento en
los pacientes en los que no está indicada cirugía en el mo-
mento del diagnóstico.
Tanto en cortes longitudinales como transversales se
valorará el diámetro externo, que consiste en la distancia
entre las paredes hiperecogénicas anterior y posterior, su
forma (generalmente fusiforme o sacular), y la posible exis-
tencia de complicaciones tales como trombos en su interior,
hematoma, disección o ruptura.
Los trombos aunque pueden aparecer en cualquier aneu-
risma, son mas frecuentes en los de mayor tamaño. Se pre-
sentan como ecos de alta amplitud (zonas hiperecogéni-
cas) que se disponen típicamente de forma excéntrica, y
generalmente a lo largo de la pared anterior o anterolateral
(Figura 3.15). Si el trombo es muy reciente puede no de- Figura 3.16. Aneurisma con hematoma, que aparece como
tectarse por tener menor ecogenicidad. Entre la sospecha masa paraórtica anecogénica con conexión con la pared pos-
terior o posterolateral de la aorta con borramiento del borde
clínica es de elección realizar ecografía-doppler(26) (ver ca- aórtico rodeada por hematoma frecuentemente subadventicial;
pítulo específico Doppler). clase V, disección iatrogénica o traumática.
El hematoma o ruptura del aneurisma se suelen producir
en la pared lateral por debajo de las renales. En un estudio
realizado en la Universidad de Yale encontraron que el ta- DISECCIÓN DE LA AORTA
maño medio en el momento de la ruptura fue de 7,2 cm en
La disección de la aorta afecta fundamentalmente a la
aorta torácica, 2/3 de la disección de la aorta afectan a la
aorta ascendente (clasificación de Stanford tipo A), el otro
tercio afecta sólo a aorta descendente (Stanford tipo B)
pero se puede extender a la abdominal e incluso a las iliacas
(Figura 3.17). Recientemente Svensson(31) ha propuesto una
nueva clasificación que incluye cinco variantes de disección
e incorpora una variante de disección con desgarro intimal
sin evidencia de flap ni hematoma (Figura 3.18).
El inicio de disección en la aorta abdominal es muy
raro aunque posible(32). En la mayoría de los casos, más
del 80%, se relaciona con hipertensión arterial, siendo tam-
bién más frecuente su aparición en enfermedades heredita-
rias del tejido conectivo. Aparece en gente más joven entre
los 50-65 años, con una frecuencia tres veces mayor en los
varones. En las mujeres suele presentarse más tarde que
Figura 3.15. Aneurisma de la aorta con trombos. Los trombos en los hombres (67 vs. 60 años)(33).
aparecen como zonas hiperecogénicas, en este caso distribui- Su mecanismo de producción se relaciona con la HTA(34).
das a lo largo de la pared anterior. En el caso de los pacientes con disección tipo A, general-
28 Tratado de ultrasonografía abdominal

Figura 3.17. Clasificación de disección de la aorta. Stanford

tipo A: compromiso de la aorta descendente.; tipo B: compro-
miso de la aorta descendente. De Bakey tipo I: de toda la aorta,
tipo II: limitado a la aorta ascendente; tipo III: limitado a la aorta
descendente.

Figura 3.19. Disección de la aorta. Desgarro del revestimiento

interno con la sangre que penetre a través del desgarro y pro-
voca una disección de la capa media. La externa permanece in-
tacta.

coma una colección lineal de ecos que se moviliza con el

flujo, la ecografía identifica tanto la luz verdadera como la
falsa (Figuras 3.20 y 3.21).
En la disección de la aorta torácica la técnica de elec-
ción es la ecografía transesofágica, es una técnica segura
con alta sensibilidad y especificidad (99% y 97% respecti-
vamente) la introducción de sondas biplanares y multipla-
nares han posibilitado la visualización de la totalidad de la
aorta torácica. Esta técnica se recomienda de elección en
estos pacientes porque establece el diagnóstico, determina
la afectación de la aorta ascendente y define la existencia de
anatomía anormal, se puede realizar a la cabecera del pa-
Figura 3.18. Clasificación de disección aórtica de Svensson: ciente y es más barata que el resto de las exploraciones
clase I, disección clásica con flap entre la luz verdadera y falsa; (aortografia, TC, RMN)(35).
clase II, hematoma intramural; clase III, desgarro intimal sin he-
matoma; clase IV, úlcera aterosclerótica penetrante.

mente más jóvenes, a menudo existe anormalidades congé-

nitas del tejido conjuntivo en el tejido elástico de la media
aórtica (síndrome de Marfan, síndrome de Ehlers-Danlos).
El deterioro de la pared arterial es la causa de la mayo-
ría de las disecciones aórticas. El revestimiento interno de la
pared de la aorta se rasga mientras que el revestimiento
externo permanece intacto, la sangre penetra a través del
desgarro y provoca la disección de la capa media, lo que
origina la creación de un nuevo canal dentro de la pared
aórtica que puede llenarse de trombos o reconectar con la
luz formando una segunda vía que permite el flujo de san-
gre a su través (Figura 3.19).
La dilatación del vaso puede no ser significativa. Eco-
gráficamente el despegamiento de la intima se observa Figura 3.20. Disección de la aorta. Colección lineal de ecos.
 Ecografía en el estudio de la patología vascular 29

son las adenopatías, la pulsación se transmite desde la aorta

a las adenopatías que la rodean, las cuales ecográficamente
aparecen como masa relativamente anecogénica, rodeando la
aorta, sin flujo con eco-Doppler (Figura 3.22), siempre se
deben buscar otras adenopatías. Otros diagnósticos diferen-
ciales son tumores pancreáticos, patología inflamatoria pan-
creática. tumores retroperitoneales y muy raramente altera-
ciones congénitas como el riñón en herradura.
La difusión de la ecografía ha proporcionado un au-
mento en el número de diagnósticos asintomático de aneu-
risma abdominal y como consecuencia un mayor numero
de operaciones electivas con mejores resultados. Además la
ecografía desempeña un papel fundamental no solo en la
valoración global del aneurisma sino también en el segui-
Figura 3.21. Disección de la aorta. Colección lineal de ecos. La
miento de los no intervenidos e injertos protésicos auxilia-
ecografía identifica tanto la luz verdadera como la falsa. do por el Doppler.
La ecografía se puede completar con TC o resonancia
magnética. La TC se recomienda como segundo paso diag-
El diagnostico diferencial de los aneurismas debe ha- nóstico en caso de que se plantee tratamiento de recons-
cerse con cualquier masa abdominal a través de la cual se trucción aórtico porque da información precisa sobre la
trasmitan las pulsaciones de la aorta. Las más frecuentes forma del aneurisma y de las relaciones anatómicas de los

Figura 3.22. Adenopatías pa-

raaórticas Imágenes hipoeco-
génicas en el trayecto de la ar-
teria hepática, sin flujo con eco
Doppler.

Figura 3.23. Aneurisma abdo-

minal, error diagnóstico en el
diámetro por arteriografía de-
bido a la presencia de trom-
bos.
30 Tratado de ultrasonografía abdominal

vasos renales y viscerales(36). Tiene la desventaja de falta de

movilidad del equipo, coste, requerir contraste y ser menos
inocua además puede dar información errónea en el caso de
aorta tortuosa. Además es poco aconsejable en el paciente
inestable con necesidad de monitorización continua. Es un
método aceptable, aunque no de elección, en el seguimien-
to postoperatorio(37). La resonancia nuclear magnética y la
angiorresonancia magnética permite realizar medidas muy
precisas y buena correlación anatómica con vasos renales y
viscerales, no es invasiva, no utiliza radiaciones ionizantes
y no precisa contrastes intravenosos, pero tiene limitaciones
importantes, es cara, de escasa disponibilidad en compara-
ción con la ecografía, no es precisa en la identificación de
enfermedad oclusiva arterial asociada y presenta otras li-
mitaciones como pacientes portadores de marcapasos o ne-
cesidad de equipos de monitorización. Por todo ello no
presenta ventajas comparadas globalmente con la ecogra-
fía(38). La arteriografía digital tiene la desventaja sobre la
ecografía de resultar menos fiable a la hora de valorar el ta-
maño, debido a la presencia de trombos que tapizan la luz
(Figura 3.23), pero tiene la ventaja de detectar patología
asociada en otros vasos(39).

RAMAS AÓRTICAS

ANATOMÍA DE LAS RAMAS DE LA AORTA

Las ramas de la aorta pueden identificarse fácilmente
con la ecografía en tiempo real (Figura 3.24).
El tronco celiaco, primera rama abdominal anterior, se Figura 3.25. Tronco celiaco TC con sus ramas.
identifica fácilmente en cortes transversales altos. Inme-
diatamente se ramifica en arteria hepática común y arteria
esplénica dando origen a una imagen característica en ga- La arteria mesentérica superior, segunda rama anterior,
viota (Figura 3.25). En cortes longitudinales se puede vi- se visualiza mejor en un corte transversal por el tejido hi-
sualizar la tercera rama del tronco celiaco, la arteria gástri- perecogénico que la rodea. Se localiza anterior respecto a la
ca izquierda o arteria coronario estomáquica, que se dirige aorta y posterior respecto al cuerpo del páncreas (Figu-
cranealmente por detrás del lóbulo izquierdo. ra 3.26). En un corte sagital se localiza saliendo de la aorta
como su segunda rama. El calibre mayor de la arteria me-
sentérica superior es de 7 mm y la distancia entre la pared
posterior de la aorta y la pared posterior de la mesentérica
superior generalmente es inferior a 11 mm(40).
Las arterias renales se detectan como ramas laterales de
la aorta. Se visualizan mejor en cortes transversales a nivel
del hilio renal. La arteria renal izquierda sale de la cara la-
teral izquierda de la aorta hasta el hilio renal. La arteria re-
nal derecha se sitúa posterior a la vena cava inferior.

ALTERACIONES EN LAS RAMAS AÓRTICAS

Los aneurismas de las ramas aórticas son raros e infre-
cuentes, lo que dificulta valorar su incidencia real que se es-
tima de 0,01-2% en series de autopsias estándar, sin em-
bargo constituyen una patología importante por su posible
repercusión vital, ya que hasta en el 40% de los casos la
presentación clínica es la rotura con una tasa de mortalidad
de hasta el 70%(41,42). El desarrollo y la disponibilidad de
Figura 3.24. Aorta abdominal con sus ramas. Corte longitudinal nuevas técnicas de imagen como la ecografía o la tomogra-
a nivel de la línea media que muestra la salida del tronco celia- fía axial computarizada en el estudio de procesos abdomi-
co y de la arteria mesentérica superior a nivel de la cara ante- nales han permitido que se incremente el número de ha-
rior de la aorta. llazgos casuales.
 Ecografía en el estudio de la patología vascular 31

el Behcet y la neurofibromatosis se han relacionado con

esta patología. Los pseudoaneurismas se relacionan con
traumatismos, infecciones o yatrogenias durante otros pro-
cedimientos(42,45). El promedio de edad al diagnóstico es en
la sexta década aunque pueden producirse a cualquier edad.
Es más frecuente en hombres (proporción 2:1).
La mayoría son asintomático o con síntomas inespecí-
ficos, salvo complicaciones como compresión de estructu-
ras vecinas, páncreas o vía biliar, rotura a retroperitoneo o
comunicación con vía biliar o duodeno. Los que afectan a
la arteria mesentérica superior pueden producir isquemia in-
testinal. La forma de manifestación más frecuente es la ro-
tura en un 22% de los casos con una mortalidad de hasta un
30% de los casos que actualmente está disminuyendo por el
incremento de los diagnósticos precisos por técnicas de
imagen previo a la cirugía(42,46).
Al igual que los otros aneurismas se plantea cirugía
electiva o embolización transarterial si su tamaño es mayor
de tres veces lo normal o de 25 mm, aumento progresivo,
mujeres embarazadas o son sintomáticos(42). En los de pe-
queño tamaño esta justificado el seguimiento. En una revi-
sión de Rokke et al(47) el riesgo de rotura de los aneurismas
en relación con el tamaño es de riesgo bajo 5% para 11-16
mm, riesgo medio (25%) 17-23 mm y riesgo alto (50-70%)
para mayores de 24 mm. Esto no es aplicable a los pseudo-
anerismas porque las condiciones de la pared no son las
mismas y su potencial de rotura es mayor a pesar de diá-
metros reducidos y deben tratarse tan pronto como se diag-
Figura 3.26. Arteria mesentérica superior AMS.
nostiquen independientemente de su tamaño.
El diagnóstico se puede realizar por ecografía, TC, imá-
genes en 3D con CT, AngioTC, arteriografía y/o angioreso-
La localización más frecuentes de los aneurismas es la nancia(42,44,48,49). La TC permite visualizar las relaciones ana-
arteria esplénica (60%) seguido de la hepática (20% en se- tómicas y la presencia de complicaciones. La arteriografía es
ries clásicas, que aumenta hasta el 45% en las últimas pu- fundamental para evaluar la existencia de otros aneurismas
blicaciones), mesentérica superior y tronco celiaco (10%) viscerales y para visualizar vasos colaterales que permitirá va-
siendo excepcional el resto(42,43) (Figura 3.27). En alrededor lorar la viabilidad visceral en caso de exclusión simple del
del 33% de los casos hay múltiples aneurismas en el mismo aneurisma. Actualmente la angioresonancia constituye un
paciente(44). método útil para el diagnóstico, siendo menos cruento y sin
Las causas más frecuentes son la arteriosclerosis, la fi- irradiación. La ecografía es una técnica útil pero su beneficio
brodisplasia o las condiciones de hipertensión visceral es limitado en pacientes sintomáticos(50). De forma excepcio-
como ocurre en la hipertensión portal y en mujeres emba- nal los aneurismas pueden aparecer como una compresión
razadas, sobre todo en los aneurismas de la arteria espléni- gástrica extrínseca objetivada durante una endoscopia diges-
ca, probablemente en relación con circulación hiperdiná- tiva alta, la ecoendoscopia puede diferenciar estas lesiones de
mica y cambios hormonales(42). También el lupus sistémico, otras causas de compresión extrínseca(42).

Figura 3.27. Incidencia de

aneurismas y ramas de la ar-
teria aorta.
32 Tratado de ultrasonografía abdominal

El diagnóstico diferencial debe hacerse con toda lesión

de apariencia quística en el área de estos vasos, como pato-
logía pancreática (pseudoquiste pancreático, quiste congé-
nito, neoplasia quística, dilatación segmentaría del conduc-
to pancreático) (Figuras 3.31. 3.32 y 3.33), varices gástricas,

Figura 3.28. En corte transversal se observa un aneurisma de

la arteria esplénica que aparece como una imagen anecogéni-
ca, redondeada de aspecto quístico, situada en el recorrido de
la arteria esplénica, anterior a la aorta.

En ecografía aparece como una imagen redondeada y

anecogénica de aspecto quístico, situada en el recorrido de
algunas de las arterias. En el caso de los más frecuentes Figura 3.31. Lesión quística en el territorio de las arterias es-
aparecen anteriores respecto a la aorta (Figura 3.28). En plácnicas que corresponde a un quiste congénito páncreas.
general no se suele observar latido, por lo que para su diag-
nóstico definitivo es necesario el auxilio del Doppler (ver
capítulo correspondiente) para comprobar la existencia de
flujo (Figuras 3.29 y 3.30).

Figura 3.32. Dilatación del virsung (imagen anecogénica tu-

bular en el trayecto de la arteria esplénica).
Figura 3.29. Aneurisma de la arteria hepática en un corte lon-
gitudinal. Imagen anecogénica, redondeada de aspecto quístico.

Figura 3.33. Cistoadenoma pancreático: Imagen quística en

Figura 3.30. Aneurisma de arteria hepática. Corte transversal. el trayecto de la arteria hepática.
 Ecografía en el estudio de la patología vascular 33

Figura 3.34. Aneurisma calcificado de la arteria renal izquierda. En 1. Rx abdomen con calcificación en hipocondrio izdo. En 2. se
visualiza en ecografía una calcificación a nivel del hilio renal, como imagen hiperecogénica con sombra posterior. Se comprueba me-
diante TAC y RM (4 y 5) que corresponde a un aneurisma calcificado de la arteria renal izquierda.

adenopatías o dilataciones venosas. El estudio combinado de

ecografía y Doppler detecta la lesión y la presencia o au-
sencia de flujo.
Los aneurismas de la arteria renal son infrecuentes. La
ecografía es el método de elección. Ecográficamente se sue-
le observar como una lesión quística que en la mayoría de
las veces presenta pulsación. En ocasiones podemos obser-
var clasificación del aneurisma (Figura 3.34). Los que afec-
tan a la arteria renal derecha pueden comprimir la cava. La
ecografía con Doppler tiene una exactitud diagnóstica que se
aproxima al 90-96%. El diagnóstico diferencial debe ha-
cerse con quistes simples del hilio y con falsos aneurismas
por yatrogenia tras biopsia renal, en ambos casos el Doppler
nos ayudará al diagnóstico definitivo(51) (Figura 3.35).

VENA CAVA INFERIOR (VCI) Figura 3.35. Aneurisma de la arteria renal. Imagen con Doppler.

ANATOMIA NORMAL DE LA CAVA

relaciona dorsalmente con el músculo psoas derecho, arteria
La vena cava inferior se forma a la derecha de la quinta renal derecha, pilar diafragmático derecho y porción medial
vértebra lumbar por la unión de las dos venas iliacas y con- de la glándula suprarrenal derecha. La cabeza del páncreas
tinua en dirección cefálica a la derecha de la columna, con y la segunda porción del duodeno se localizan anterior-
un discreto ensanchamiento al recibir ambas venas renales. mente. Sus ramas incluyen las dos iliacas comunes, las ve-
Se dirige por detrás del hígado y recibe las venas suprahe- nas lumbares (cuatro a cada lado), espermáticas, renales,
páticas antes de atravesar el diafragma, incurvándose hacia suprarrenal derecha, diafragmática inferior y venas hepáti-
delante en su desembocadura en la aurícula derecha. Se cas (Figura 3.36).
34 Tratado de ultrasonografía abdominal

MALFORMACIONES CONGÉNITAS
El uso de las técnicas de imagen (ultrasonidos, TC,
RMN y angioflebografias) han puesto de manifiesto las
múltiples anomalías congénitas de la cava inferior (VCI) en
pacientes asintomáticos. Conocer estas malformaciones es
importante para evitar errores diagnósticos o reconocerlas
previo a intervenciones sobre aneurismas de la aorta abdo-
minal, shunt quirúrgico en hipertensión venosa renal, elec-
ción de donador para trasplante renal o ligadura quirúrgica.
Se han descrito hasta trece variantes o anomalías congé-
nitas en humanos, basándose en un estudio del desarrollo de
la VCI propuesta por Huntington. Recientes estudios han
analizado las malformaciones vasculares con las distintas
pruebas de imagen disponibles en la actualidad(52-54).
En la Figura 3.37 se hace una breve descripción de las
variantes más frecuentes.

Vena cava inferior izquierda

Tiene una prevalencia de 0,2 al 0,5%. Es el resultado de
la regresión de la vena supracardinal derecha y la persis-
tencia de la vena supracardinal izquierda. En la transposi-
ción de la vena cava inferior, ecográficamente, se muestra
que esta se forma de la confluencia de las venas iliacas a ni-
vel de la 5o lumbar, se dirige cranealmente a la izquierda de
la aorta y a nivel de la vena renal izquierda cruza por detrás
de la aorta hacia la derecha donde recibe la vena renal en
este lado continuando normalmente. Su importancia clínica
y radiológica radica en no confundir a la VCI izquierda
con adenopatías retroperitoneales y su importancia quirúr-
gica en la dificultad de colocar un filtro de vena cava por
Figura 3.36. Vena cava inferior con sus ramas. vía transyugular(55) (Figuras 3.38 y 3.39).

Figura 3.37. Malformaciones

de la vena cava inferior.
 Ecografía en el estudio de la patología vascular 35

Figura 3.40. Representación esquemática de doble cava inferior.

Figura 3.38. Representación de vena cava inferior izquierda.

Figura 3.41. Duplicidad de la vena cava inferior. Corte transversal.

Figura 3.39. Vena cava inferior izquierda.

Vena cava doble

Resulta de la persistencia de ambas venas supracardina-
les.Tiene una prevalencia de 0,2 al 3%. En la duplicación se
aprecia además de la VCI derecha, otro vaso que nace de la
iliaca izquierda, asciende lateralmente a la aorta para unirse
a la cava derecha a nivel de la renal. Es importante realizar
cortes trasversales (Figuras 3.40, 3.41 y 3.42). La importan-
cia clínica y radiológica deriva de un mal diagnóstico de
adenopatías retroperitoneales y desde el punto de vista qui-
rúrgico la recurrencia de tromboembolismo pulmonar tras la
colocación de un solo filtro en la VCI derecha(55,56). Figura 3.42. Duplicidad de la vena cava inferior imagen en TA.
36 Tratado de ultrasonografía abdominal

Vena renal izquierda retroaórtica Vena renal izquierda circumaórtica

Prevalencia del 1,8-2,4%. Representa la persistencia del Prevalencia del 1,5 al 9%. Es la persistencia de la rama
segmento dorsal de la vena renal izquierda embrionaria. dorsal de la vena renal izquierda embrionaria. Existen dos
Dicha vena renal dorsal izquierda cruzará por detrás de la venas renales izquierdas, una que cruza normalmente ante-
aorta para unirse a la VCI (Figura 3.43). Desde el punto de rior a la aorta y entre 1 y 2 cm por debajo la vena renal iz-
vista quirúrgico es importante su conocimiento previo a quierda dorsal que cruza por detrás de la aorta para unirse
una nefrectomía para hacer así una buena planificación(55). también a la vena cava inferior (Figuras 3.45 y 3.46).
Se ha relacionado esta anomalía con la presencia de vari-
cocele en hombres, aconsejándose la realización de eco-
grafía Doppler escrotal en hombres con vena renal izquier-
da retroaórtica(57).

Figura 3.45. Vena renal izquierda circumaórtica.

Figura 3.43. Vena renal izquierda retroaórtica.

Figura 3.46. Imagen en TC de la vena renal izquierda circu-

Figura 3.44. Vena renal izquierda retroaórtica. maórtica.
 Ecografía en el estudio de la patología vascular 37

DILATACIÓN DE LA VENA CAVA INFERIOR muestran que la dilatación de la vena cava inferior en au-
sencia de colapso con la inspiración se asocia con pronós-
La VCI se considera normal si su diámetro es inferior a
tico desfavorable en hombres, independientemente del an-
2 cm y dilatada si es >3,5 cm. Puede aumentar de calibre en
tecedente de insuficiencia cardiaca, otras patologías,
la insuficiencia cardiaca, hipertensión pulmonar, pericardi-
función ventricular y presión en arteria pulmonar(58).
tis constrictiva, taponamiento pericárdico o tumor auricular.
La ausencia de cambios nos debe hacer sospechar pato-
La medición del calibre puede presentar variaciones entre
logía, si además encontramos datos añadidos como hepato-
individuos por lo que es importante valorar la cinética res-
megalia, dilatación de las suprahepáticas, ascitis o derrame
piratoria, es decir los cambios de diámetro a la largo del ci-
pleural (Figura 3.49). Cuando la lesión ocurre por encima
clo respiratorio, su alteración es más precoz y sensible. En
de la desembocadura de las venas suprahepáticas, estas
los individuos normales la vena cava inferior se colapsa
también aparecen dilatadas. El aumento de la presión ve-
en la inspiración (Figura 3.47), mientras que en los pacien-
nosa en la VCI se transmite de forma retrógrada al parén-
tes con insuficiencia ventricular derecha la cinética respi-
quima hepática y al sistema portal que aparece dilatado.
ratoria desaparece (Figura 3.48). Estudios reciente de-

Figura 3.47. Cambios del ca-

libre de la cava inferior durante
la cinética respiratoria.

Figura 3.48. Perdida de la ci-

nética respiratoria de la VCI en
paciente con insuficiencia car-
diaca.
38 Tratado de ultrasonografía abdominal

tico etiológico de la lesión primaria y de extensión y para la

localización del nivel del trombo con la resonancia magné-
tica.
La ultrasonografía abdominal es un método no invasivo
con un sensibilidad del 86-100%. Tiene la desventaja que
depende de la experiencia y de la interpretación de quien la
realiza y que ofrece menos información en casos de obesi-
dad, meteorismo o en pacientes edematosos. Ecográfica-
mente la trombosis aparece como material hiperecogénico
que ocupa parte o la totalidad del vaso (Figuras 3.50 y
3.51). A veces se puede calcificar el vaso resultando una
imagen hiperecogénico con sombra posterior.

Figura 3.49. Dilatación de la VCI con dilatación de las supra-

hepaticas y derrame pleural.

TROMBOSIS DE LA VENA CAVA INFERIOR

Es la patología más frecuente de la VCI, en términos
prácticos puede clasificarse en tumoral y no tumoral. La tu-
moral (48%) se produce por extensión de un tumor renal
generalmente derecho, menos frecuente hepático, supra-
rrenal, testicular, los metastáticos de pulmón a riñón o re-
troperitoneal, y muy raramente se ha descrito afectación
en tumores como el leiomiosarcoma de la cava o benignos
como el angiomiolipoma(59).
Las causas no tumorales (52%) generalmente suelen Figura 3.50. Trombosis de la vena cava inferior parcial. Material
deberse a la progresión de una trombosis venosa profunda hiperecogénico que ocupa parte del vaso.
de las extremidades inferiores a través de las venas poplí-
teas, femorales o iliacas, y más raramente se describen en
patología pélvica inflamatoria, en el contexto de cirugía
abdominal o durante el embarazo. Aunque, hay un porcen-
taje de casos en los que no se consigue identificar la causa
de la trombosis(60,61).
El diagnóstico de trombosis ha variado desde el anterior
«gold standard» que eran los estudios feblográficos, a la ac-
tualidad donde se han incorporado otros métodos de imagen
no invasivos como la TC, la resonancia magnética nuclear y
fundamentalmente los ultrasonidos con Doppler(62-68).
La TC es útil para la clasificación por estadios en la
trombosis tumoral, detectando ganglios hasta de un centí-
metro. Tiene las limitaciones de valorar el límite superior
del trombo, y es difícil en caso de obstrucción completa de
la cava inferior, ya que la densidad del hígado es parecida a
la del trombo. Su sensibilidad es menor que la de la eco-
Figura 3.51. Trombosis de la vena cava inferior. Material hipe-
grafía con Doppler y se sitúa según los estudios del 78 al
recogenico en la cava.
96%(64).
La resonancia magnética es un excelente método de
diagnóstico porque no es invasivo, no precisa contraste yo- La ecografía nos permite además de sospechar la exis-
dado y tiene una alta sensibilidad y especificidad del 95 al tencia de trombos, explorar el abdomen para valorar las
100% porque tiene la posibilidad de obtener planos sagita- posibles causas de la trombosis (patología asociada) o la
les, coronales y axiales, además de su gran poder de reso- afectación de otros vasos (Figura 3.52).
lución en tejidos blandos. Tiene la desventaja de su alto Cuando la ecografía abdominal se asocia al Doppler
precio, poca disponibilidad, larga duración, incapacidad de color y a la ecocardiografia transesofagica aumenta la cali-
visualizar calcificaciones e imposibilidad de ser utilizado en dad de definición del trombo y de la permeabilidad de la
pacientes con marcapasos, disneicos o claustrofóbicos(66). cava, dando incluso una medida exacta del trombo en aurí-
En la actualidad el método más usado es la ultrasono- cula. La combinación de estas dos exploraciones excluye la
grafía con Doppler y se completa con TC para el diagnós- posibilidad de falsos negativos(68). El análisis Doppler es-
 Ecografía en el estudio de la patología vascular 39

Figura 3.52. Metástasis de tumor carcinoide con trombosis de la vena cava inferior y de la aorta.

pectral no obtiene señal en el caso de un trombo no com-

plicado. En el interior de los trombos tumorales puede ver-
se un trazado de tipo arterial
En pacientes con trombosis en los que se colocan filtros
para prevenir tromboembolismo pulmonar, la ecografía nos
permite valorar migración del filtro, aparición de lesiones
en la VCI o formación de trombos, aunque siempre para la
valoración de la permeabilidad resulta esencial el Dop-
pler(69). Existen varios tipos, pero todos se sitúan en la par-
te media o inferior de la Cava por debajo de las venas re-
nales(70). El filtro aparece en cortes longitudinales como
una serie de líneas paralelas y brillantes (Figura 3.53). En
cortes transversales se visualiza un círculo formado por
ecos brillantes y oblongos, habitualmente localizado en la
bifurcación de las iliacas, por debajo de las renales (Figu-
Figura 3.54. Filtro de la VCI corte transversal se visualiza como
ra 3.54). un circulo formado por ecos hiperecogénicos brillantes.
Cuando se reconoce una estructura metálica ecogénica
en la luz de la vena cava inferior por encima de las venas
renales, se puede sospechar migración del filtro. En los casos en que el trombo se extienda más alla del
filtro o se produzca sobre este, el Doppler color es un me-
todo rapido y facil para determinar la permeablidad de la
cava alrededor y por encima del filtro. Se pueden reconocer
los elementos metálicos del filtro dentro de la cava y el
Doppler color o potenciado permiten detectar el flujo más
allá del mismo (ver capítulo de Doppler).

COMPRESIÓN DE LA VENA CAVA INFERIOR

La vena tiene paredes finas con baja presión en su inte-
rior y por tanto fácilmente deformables por compresiones,
lo que puede observarse por ecografía y debe hacernos sos-
pechar una masa en la vecindad. Las causas son muy va-
riadas tumores hepáticos, renales, suprarrenales, miomas,
tumores retroperitoneales, adenopatías, aneurismas, pseu-
doquistes o quistes pancreáticos, abscesos, poliquistosis
hepatorrenal, osteofitos o elongación aórtica(65).
Figura 3.53. Filtro en la VCI, corte longitudinal, aparece como La ecografía nos sirve para el diagnóstico de la compre-
líneas paralelas y brillantes. sión de la VCI y del segmento afecto así como de la probable
40 Tratado de ultrasonografía abdominal

Figura 3.55. Corte transversal. Compresión de la VCI por un

mioma uterino.

etiología (Figura 3.55). Aunque el retroperitoneo presenta a Figura 3.57. Suprahépatica media y derecha. La suprahepática
veces problemas para su correcta visualización siendo nece- derecha presenta pared hiperecogénica que no se observa en
sario la realización de TC o RM para completar el estudio. la media.

VENAS SUPRAHEPÁTICAS Las venas suprahepáticas aparecen dilatadas en las mis-

mas situaciones patológicas que afectan el retorno de la
Las tres venas suprahépaticas principales pueden recono- VCI (Figura 3.58).
cerse fácilmente confluyendo en la vena cava inferior cerca En el síndrome de Budd-Chiari los hallazgos más comu-
del diafragma (Figura 3.56). La vena suprahepática derecha, nes incluyen membranas o trombos en la vena cava inferior,
es la mayor, recoge la sangre del lóbulo hepático derecho estrechamiento en el calibre de la luz de las suprahepáticas y
hepático. La media, es más pequeña, y corresponde a los ló- de la VCI, hipertrofia del lóbulo caudado, ascitis, colaterales
bulos medio, cuadrado y caudado y la izquierda al lóbulo intra o extrahepáticas, ausencia de flujo o flujo monofásico
hepático izquierdo. Se unen en el parénquima hepático para en la venas suprahépaticas y velocidades de flujo altas en
dar los tres troncos principales, aunque existen numerosas áreas de estenosis en la VCI o venas suprahepáticas(72,73).
variantes interindividuales(71) (Figura 3.56). Son estructuras La ausencia de variaciones fásicas en las venas suprahepáti-
tubulares anecogénicas y sin pared aparente, salvo en oca- cas es un dato diagnóstico de primer orden, no obstante su
siones la derecha (Figura 3.57). Su calibre varía con los mo- especificidad es escasa, también puede objetivarse en la ci-
vimientos respiratorios, si bien se considera que no deben rrosis avanzada. La ausencia o inversión de flujo en las
sobrepasar los 8 mm de diámetro, manteniendo un patrón venas suprahepáticas es un signo patognomónico pero in-
de flujo normal. frecuente. La inversión del flujo portal es común pero ines-
pecífico. La ecografía Doppler muestra una rentabilidad si-
milar a la angioresonancia magnética en el diagnóstico del
síndrome de Budd-Chiari. Es la técnica diagnóstica de elec-

Figura 3.56. En corte sagital se observa las tres suprahepáti- Figura 3.58. Dilatación de las suprahepáticas y la cava con
cas, izquierda, media y derecha que confluyen en la vena cava derrame pleural derecho en paciente con insuficiencia cardiaca
y se observan como estructuras tubulares anecogénicas. derecha.
 Ecografía en el estudio de la patología vascular 41

ción, además permite seleccionar aquellos pacientes que 13. Brewster DC, Cronenwett JL, Hallett JW, et al. Guidelines for
pueden beneficiarse de la realización de una arteriografía. the treatment of abdominal aortic aneurysms. Report of a sub-
En ocasiones, la ausencia ecográfica de las venas su- committee of the Joint Council of the American Association
prahepáticas pueden hacer sospechar una infiltración ma- for Vascular Surgery. J Vasc Surg 2003; 37:1106.
14. Brady AR, Thompson SG, Fowkes FG, et al. Abdominal aor-
ligna(71).
tic aneurysm expansión: risk factors and time intervals for
En la cirrosis hepática las venas suprahepáticas pueden surveillance. Circulation 2004; 110:16.
aparecer con paredes tortuosas e irregulares. En el 32% de 15. O’Connor RE. Aneurysm Abdominal. eMedicine Specialties.
los pacientes cirróticos con eco-Doppler se observa una re- Emergency Medicine. Cardiovascular 2008; 15:1.
ducción de la amplitud de las oscilaciones en las venas su- 16. Thanos J, Rebeira M, Shragge W, Urbach D. Vascular Ultra-
prahepáticas y en el 18% una ausencia total de oscilaciones. sound Screening for asintomático abdominal aortic aneurysm.
El 50% restante tiene un trazado 0 o normal, el caracterís- Healthcare Policy. Politiques de Sante 2008; 4:75.
tico trifásico, (ver capítulo de Doppler). Estas alteraciones 17. Montreuil B, Brophy J. Screening for abdominal aortic
aumentan hasta en un 92% en pacientes con hipertensión aneurysms in men: a Canadian perspective using Monte Car-
portal severa(74). lo-based estimates. Can J Surg 2008; 52:23.
18. Lindholt JS, Juul S, Fasting H, Henneberg EW. Screening for
abdominal aortic aneurysm: single centre randomised con-
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 Ecografía en escala de grises
en el diagnóstico de la hepatopatía
difusa e hipertensión portal 4
M. Gómez Rubio, B. de Cuenca Morón

INTRODUCCIÓN. HEPATOPATÍA DIFUSA. HIPERTENSIÓN PORTAL. BIBLIOGRAFÍA.

INTRODUCCIÓN
La ecografía es un procedimiento con una alta eficiencia, no
invasivo y barato en el estudio de los pacientes con diag-
nóstico confirmado o sospecha de hepatopatía difusa e hi-
pertensión portal. De hecho, en la actualidad esta técnica
forma parte de la primera línea diagnóstica tanto para la va-
loración de los pacientes con estas sospechas diagnósticas
como en su seguimiento(1-3).
En este tipo de estudios se suelen emplear ecógrafos do-
tados de transductores con frecuencias que se extienden
entre 3 y 7,5 mHz, considerándose prácticamente impres-
cindible en la actualidad el complemento de la tecnología
Doppler. La exploración ecográfica del hígado y del sistema
portal, como el resto de la valoración digestiva, se realiza
habitualmente con el paciente en ayunas de unas 8 horas,
para que la presencia de excesivo gas intestinal no impida
una óptima imagen(4,5). Generalmente, el sujeto debe de co-
locarse en la posición de decúbito supino, aprovechándose
Figura 4.1. Hígado con tamaño, ecoestructura y superficie nor-
la ventana acústica subcostal o intercostal para la valoración males.
hepática, continuándose con el estudio del sistema portal en
las distintas áreas anatómicas. En los casos en los que con
el supino no se consiga la imagen necesaria, se puede em-
plear cualquier otra posición, especialmente los decúbitos
laterales.

HEPATOPATÍA DIFUSA
En el estudio ecográfico, el hígado normal es un órgano ho-
mogéneo, con ecogenicidad de grano medio o medio-fino,
ligeramente superior y menos veces similar a la de la cor-
teza renal(4) (Figura 4.1). La superficie es lisa y se describe
como una línea hiperecoica con grosor de 0,2-0,3 mm. En
el parénquima hepático se reconocen ligamentos, fisuras,
estructuras vasculares y biliares. Con los ultrasonidos se
puede valorar el tamaño hepático, aunque sólo de una for-
ma semicuantitativa. Habitualmente se emplea un corte
longitudinal del lóbulo derecho realizado a nivel de la línea
medioclavicular, en el cual se aprecia el riñón, de forma que
cuando el tamaño hepático es normal su borde inferior no
sobrepasa el del riñón. Para la cuantificación del tamaño he-
pático se suele utilizar el diámetro longitudinal del lóbulo Figura 4.2. Diámetro longitudinal del lóbulo hepático derecho
derecho (Figura 4.2). Así, un valor de hasta 13 cm se (13,3 mm) que se encuentra en el rango alto de la normalidad.
44 Tratado de ultrasonografía abdominal

que en el contexto adecuado la exploración permiten ase-

gurar el diagnóstico. Se puede apreciar hepatomegalia que
suele ser dolorosa y el hígado puede ser hipoecoico, aunque
en general, tanto el tamaño hepático como la ecogenici-
dad son variables(4). Generalmente, la existencia de una ve-
sícula y vía biliar normales suele descartar patología a este
nivel, aunque es necesario recordar que, a veces, en la he-
patitis aguda la pared vesicular puede estar engrosada como
una manifestación más del proceso inflamatorio de vecin-
dad, hallazgo este que dificulta el diagnóstico definitivo y
obliga a una reevaluación detallada de la anamnesis y de los
datos analíticos. Otra circunstancia que se plantea con cier-
ta frecuencia es la aparición de ictericia en un paciente sin
antecedentes conocidos o confirmados de enfermedad he-
pática. Los ultrasonidos permiten a veces afirmar que se tra-
Figura 4.3. Importante hepatomegalia que muestra hipereco- ta de una hepatopatía crónica no conocida previamente,
genicidad difusa de grano fino con hiperatenuación del sonido que puede estar en fase cirrótica o no y que ha sufrido una
posterior, características típicas de enfermedad hepática grasa. reagudización.

corresponde con el tamaño normal hepático, mientras que si HEPATITIS CRÓNICA

es superior a 15,5 cm existe hepatomegalia (Figura 4.3).
Los valores intermedios, entre 13 y 15,5 cm, se consideran En la hepatitis crónica la exploración ecográfica suele
limítrofes(6). resultar normal o apreciar alteraciones leves o moderadas
Desde el punto de vista clínico, esquemáticamente, la inespecíficas(4). El tamaño hepático es normal o puede exis-
contribución de los ultrasonidos al estudio de los pacientes tir hepatomegalia. La ecogenicidad suele describirse como
con hepatopatía difusa puede concretarse en cinco situa- normal, pero otras veces está incrementada. En este último
ciones fundamentales: la hipertransaminasemia asintomáti- caso se trata de pacientes con cierto grado de fibrosis en la
ca, la hepatitis aguda, la hepatitis crónica, la enfermedad biopsia hepática en los que característicamente se describe
hepática grasa y la cirrosis hepática. una ecoestructura con eco medio, en ocasiones algo grueso,
y una normal atenuación del sonido posterior (Figura 4.4).
HIPERTRANSAMINASEMIA ASINTOMÁTICA Es importante, y además resulta posible diferenciar estos
hallazgos de lo que ocurre en la enfermedad hepática grasa,
Es una de las causas frecuentes de consulta para el mé- en la que el eco es fino y, sobre todo, se aprecia hiperate-
dico de atención primaria y en la especialidad de aparato di- nuación del sonido posterior(9) (Figura 4.3) (Tabla 4.1). En
gestivo. Suele tratarse de sujetos asintomáticos con altera- los casos con fibrosis importante además puede aparecer
ciones detectadas casualmente en el curso de una valoración una irregularidad de la superficie hepática que llega a la no-
de medicina preventiva o en pacientes en seguimiento por dularidad en los casos de cirrosis (Figura 4.4). Se han esta-
otras patologías(7). En estos casos la ecografía suele resultar blecido criterios para el estadiaje ecográfico y la predicción
normal, mostrar moderadas alteraciones inespecíficas o ha- de la gravedad de la hepatopatía crónica en base a la super-
llazgos de enfermedad hepática grasa (Figura 4.3). A pesar ficie hepática y los cambios en la ecoestructura que
de todo, resulta un procedimiento diagnóstico imprescindi-
ble en esta situación, detectándose en ocasiones datos de
enfermedad hepática crónica (pudiéndose incluso realizar el
diagnóstico ecográfico de cirrosis hepática), patología ocu-
pacional benigna o maligna hepática, o menos frecuente-
mente alteraciones biliopancreáticas como responsables de
los hallazgos analíticos(8).

HEPATITIS AGUDA
En los pacientes con diagnóstico clínico-analítico de
hepatitis aguda los ultrasonidos desempeñan un importante
papel. La ecografía resulta esencial en los enfermos con ic-
tericia, siendo un estudio inicial obligado para la clásica di-
ferenciación entre las causas parenquimatosas y las obs-
tructivas extrahepáticas. Frecuentemente la sintomatología
resulta inespecífica en esta patología (dolor abdominal,
náuseas, fiebre, etc.), permitiendo la exploración excluir Figura 4.4. Hígado con hiperecogenicidad de grano medio, sin
otras posibilidades diagnósticas, descartando sobre todo la incremento de la atenuación posterior, lo que sugiere la exis-
existencia de patología biliar y pancreática. No existen ca- tencia de fibrosis. Nodularidad de la superficie diagnóstica de ci-
racterísticas ecográficas típicas de la hepatitis aguda, aun- rrosis.
 Ecografía en escala de grises en el diagnóstico de la hepatopatía difusa e hipertensión portal 45

Tabla 4.1. Diagnóstico diferencial ecográfico entre la fibrosis y enfermedad hepática grasa.
Fibrosis Enfermedad hepática grasa
Ecogenicidad Normal / ↑ ↑↑ / /↑↑↑
Grano del eco Medio / Grueso Fino
Homogeneidad Si Si / Imágenes geográficas
Atenuación sonido posterior Normal ↑↑ / /↑↑↑

presentan una elevada correlación con los hallazgos lapa- HÍGADO GRASO
roscópicos e histológicos, lo que permite el seguimiento
sencillo de su curso evolutivo(10). De esta manera, la eco- El hígado graso se produce por una acumulación anormal
grafía, junto con los demás tests no invasivos para la fibro- de lípidos en el interior de los hepatocitos. Es una enferme-
sis hepática, puede desempeñar un papel en la monitoriza- dad con un espectro lesional que va desde una esteatosis
ción de la progresión de la enfermedad hepática crónica simple, pasando por una esteatohepatitis hasta la fibrosis y
complementario a la biopsia hepática, que aunque continúa cirrosis con grasa(12). Es una de las lesiones histológicas más
siendo el patrón oro, dada su invasividad tiene limitado su frecuentes sobre todo en el mundo occidental (Figura 4.5),
uso. En la actualidad aún está por definir el lugar que deben con una prevalencia oscilante del 17 al 31%(13-15). Es espe-
ocupar los distintos procedimientos no invasivos, incluyen- cialmente común en los países con alta prevalencia de obe-
do la ecografía, en el diagnóstico y seguimiento de la he- sidad, como en Estados Unidos, donde es la causa más fre-
patopatía crónica(11). Por último, no resulta infrecuente que cuente de alteración de la bioquímica hepática y de cirrosis
en pacientes con el diagnóstico clínico de hepatitis crónica criptogenética(16-19).
realizado en base a la hipertransaminasemia y la positividad Las causas que lo producen son múltiples siendo las
de los marcadores serológicos, los ultrasonidos puedan des- más frecuentes la obesidad, como ya se ha comentado
cubrir una cirrosis hepática compensada (ver más adelante previamente, el etilismo, la diabetes mellitus, la hiperli-
las características ecográficas diagnósticas de cirrosis). pemia y los tóxicos. En los países subdesarrollados es

Figura 4.5. Biopsia hepática de un paciente con esteatohepatitis no alcohólica. P = zona portal; C = vena central; B = Degeneración
hidrópica de los hepatocitos; H: cuerpos de Mallory.
46 Tratado de ultrasonografía abdominal

característica la asociación a la malnutrición proteica. cas con otros procesos, fundamentalmente en el diagnóstico
En algunas ocasiones, a pesar de la gran lista de causas diferencial de la esteatosis irregular con las lesiones focales
que pueden producir esteatosis macro y microvesicular, hepáticas genuinas(24). Para el diagnóstico definitivo de la in-
no se puede definir el nexo que originó el cambio gra- filtración grasa se requiere la biopsia, que además nos in-
so(14). formará sobre la existencia de otras lesiones anatomopato-
La infiltración grasa suele tener una distribución homo- lógicas como la inflamación y la fibrosis(12,13,25,26). Sin
génea. La ecografía es la técnica de elección en el diagnós- embargo, en la práctica habitual esta confirmación diag-
tico de la infiltración grasa difusa. Los ultrasonidos detectan nóstica en pocas ocasiones se requiere, por lo que el estudio
un incremento de la ecogenicidad, «hígado brillante», en re- histológico en la enfermedad hepática grasa difusa no suele
lación a la corteza renal(20) (Figura 4.6). La ecogenicidad ca- realizarse.
racterísticamente es de grano fino y produce hiperatenua- Aunque la ecografía no cuantifica la grasa y existe un
ción del sonido posterior(21-23). Tanto la atenuación posterior término subjetivo a la hora de su valoración(27), según el as-
del sonido como la definición de las estructuras vasculares pecto ecográfico la infiltración grasa puede dividirse en
se relacionan con el grado de esteatosis. En muchos casos se tres grados:
acompaña de hepatomegalia (40-85%) (Figura 4.7). La to-
mografía computarizada (TC) y la resonancia magnética • Leve, cuando existe un ligero aumento difuso de la
(RM) son de menor utilidad en el diagnóstico de la infiltra- ecogenicidad hepática, de ecos finos con una valora-
ción grasa difusa que la ecografía y sólo deben ser emplea- ción normal del diafragma y las estructuras vasculares
das en los casos de esteatosis que planteen dudas diagnósti- intrahepáticas (Figura 4.8).

Figura 4.8. Infiltración grasa hepática leve.

Figura 4.6. Infiltración grasa hepática: Hígado hiperecogénico
en relación con la corteza renal.

• Moderado, si el aumento de la ecogenicidad es mo-

derado con hiperatenuación del sonido posterior que
origina un discreto empeoramiento de la exploración
de los vasos intrahepáticos (Figura 4.9).

Figura 4.7. Hepatomegalia con infiltración grasa uniforme. El

hígado presenta un aumento de ecogenicidad con atenuación
posterior de los ecos. Figura 4.9. Infiltración grasa moderada.
 Ecografía en escala de grises en el diagnóstico de la hepatopatía difusa e hipertensión portal 47

• Severo, observándose un importante aumento de la lan entre 75-100%, siendo generalmente aceptado que el
ecogenicidad con pobre visualización o desaparición número de falsos positivos es muy bajo(29-31). Así, Ochs et
de los vasos intrahepáticos, región posterior del lóbu- al, en una serie de 203 pacientes hospitalizados a los que
lo hepático derecho e incluso del diafragma (Figu- posteriormente se realizó una biopsia hepática, la ecografía
ra 4.10). obtuvo un valor predictivo positivo de 67 a 100%, depen-
diendo especialmente del tipo de morfología de la esteato-
sis(32). El valor predictivo negativo varía, según distintos
estudios, entre el 60 y 95%(24,29).
En el 25-31% de los casos de hígado graso se produce
un deposito irregular de grasa (esteatosis parcelar o focal),
siendo más frecuente la esteatosis multifocal (22%) que la
forma focal única (9%). En el hígado graso se han en-
contrado hasta un 13% de zonas libres de grasa(33). Puede
presentarse en forma de áreas focales de infiltración grasa
en un hígado normal o como áreas localizadas de hígado
normal conservado entre un hígado difusamente graso.
Las áreas de grasa aparecen como imágenes hiperecogé-
nicas únicas o múltiples, con morfología poligonal o geo-
gráfica, excepcionalmente nodular, que no distorsionan
la cápsula, no infiltran ni comprimen estructuras vecinas y
que pueden modificarse con el tiempo según actue o no el
insulto causal (Figura 4.12). Por el contrario, las áreas li-
Figura 4.10. Infiltración grasa severa.
bres de grasa se observan como imágenes hipoecogénicas
localizadas en ambos lóbulos (Figuras 4.13, 4.14 y 4.15)
Sin embargo es importante recordar que la hiperecoge- frecuentemente en los segmentos IV y V, delante de las ra-
nicidad hepática no es sinónimo de enfermedad hepática mas principales de la porta y a lo largo del lecho vesicular
grasa, ya que el hígado hiperecogénico puede aparecer en (Figura 4.16) y en menor medida en el lóbulo izquierdo y
otras patologías como infiltraciones hepáticas benignas o caudado, que parece estar en relación con alteraciones en
malignas o hepatopatías crónicas. En la hepatopatía crónica el flujo sanguíneo, lo que puede comprobarse con la ayu-
el aumento de ecogenicidad es más heterogéneo, con un da del Doppler color(34).
grano medio o grueso, si existen signos claros de cirrosis el El depósito irregular de grasa puede afectar a un seg-
diagnóstico diferencial es fácil, sin embargo a veces esto no mento, aparecer como un área focal única (Figura 4.17) o
ocurre y ambas entidades pueden estar solapadas(28) (Figu- ser multifocal con aspecto geográfico (Figura 4.18) y
ra 4.11). menos frecuentemente nodular(35) (Figuras 4.19 y 4.20).
Si bien la imagen la imagen del depósito graso focal es
bastante característica, a veces plantea dudas diagnósticas
con otros procesos como hemangiomas (esteatosis multi-
focal nodular)(36,37) (Figura 4.21), metástasis hepáticas,

Figura 4.11. Infiltración grasa leve y cirrosis comprobada por

biopsia hepática.

La ecografía tiene una elevada sensibilidad para el diag-

nóstico de esteatosis, que está en torno al 60% en los casos
leves y aumenta hasta alcanzar un 90-100% en los modera-
dos o severos. Puede disminuir en proporción inversa al Figura 4.12. Hígado con infiltración grasa parcelar que aparece
índice de masa corporal (BMI)(29,30). La especificidad es en como imagen hiperecogénica con los vasos pasando a través
la mayoría de las series del 85% con variaciones que osci- de ella.
48 Tratado de ultrasonografía abdominal

Figura 4.16. Zona más libre de grasa (imagen más hipoceogé-

Figura 4.13. Hígado graso con zona más libre de grasa en ló- nica que el resto del parénquima) a lo largo del lecho vesicular.
bulo derecho que aparece como área hipoecogénica en relación
con el resto del parénquima.
adenoma, angiomiolipoma, lipoma hepático(38), hiperpla-
sia nodular focal, teratoma, pseudolipoma de la cápsula
de Glisson, liposarcoma, mielolipoma y, sobre todo en
pacientes con hepatopatía crónica, el carcinoma hepato-
celular(39,40). En estos casos es necesario realizar explora-
ciones de imagen complementarias, siendo de utilidad la
ecografía con contrastes de segunda generación (Sono-
vue®), TC o RM con técnicas de supresión grasa(35). En la
ecografía con contraste la esteatosis parcelar en la fase
portal aparece isoecogénica con el resto del parénquima
hepático (ver capítulo sobre contrastes ecográficos), des-
cribiéndose una sensibilidad diagnóstica del 88% con
una especificidad del 96%(34,41). Finalmente, en raras oca-
siones, cuando las técnicas de imagen no son concluyen-
tes, es necesario efectuar una biopsia guiada con ecogra-
fía de la lesión.

Figura 4.14. Hígado con infiltración grasa difusa y con zona CIRROSIS HEPÁTICA
más libre de grasa en lóbulo derecho.
La aparición de fibrosis es una de las características
evolutivas de la hepatopatía crónica de cualquier etiolo-
gía. El estadio más avanzado de fibrosis hepática es la ci-

Figura 4.15. Hígado con infiltración grasa leve y zona más libre Figura 4.17. Infiltración grasa parcelar. Área única triangular hi-
de grasa en lóbulo derecho. perecogénica.
 Ecografía en escala de grises en el diagnóstico de la hepatopatía difusa e hipertensión portal 49

Figura 4.18. Infiltración grasa parcelar, multifocal, geográfica

con vasos a su través. Figura 4.21. Deposito irregular de grasa variante nodular.

rigor su diagnóstico sólo podría realizarse tras una biop-

sia. Sin embargo, existen datos clínicos, analíticos y otros
obtenidos mediante las técnicas de imagen que indican
con mayor o menor fiabilidad su existencia. Por otra par-
te, la utilización en la práctica clínica de la biopsia hepá-
tica presenta limitaciones, como son el riesgo de apari-
ción de complicaciones, la limitada aceptación por parte
del paciente y el coste. Además, la biopsia hepática, que
se considera habitualmente el «patrón oro» en el diag-
nóstico de las enfermedades hepáticas crónicas, en el
caso de la cirrosis, presenta una sensibilidad que no llega
a alcanzar el 80%(42). Todas estas razones justifican el
interés del diagnóstico de la cirrosis hepática de la forma
más fiable, sencilla, barata y con el menor riesgo posible.
La ecografía puede tener un importante papel en esta si-
Figura 4.19. Deposito de grasa parcelar variante multinodular tuación.
en corte longitudinal. El estudio con ultrasonidos, como se verá a continua-
ción, es una herramienta de primer orden en el diagnósti-
co de la cirrosis hepática(4,43-45). Desde el punto de vista de
la ecografía en escala de grises el diagnóstico se basa
fundamentalmente en la descripción de una superficie no-
dular, la apreciación de una ecogenicidad de grano grueso
que tiende a ser heterogénea y/o la alteración de la anato-
mía hepática en la que destaca el aumento de tamaño del
lóbulo caudado (Tabla 4.2). Dado que la característica
histológica fundamental de la cirrosis hepática es la exis-
tencia de nódulos de regeneración, su descripción me-
diante ultrasonidos permite efectuar el diagnóstico. Exis-
ten estudios que demuestran que la exploración de la

Tabla 4.2. Diagnóstico ecográfico de cirrosis hepática.

• Superficie nodular
Figura 4.20. Depósito de grasa parcelar variante multinodular • Ecoestructura de «grano grueso»
en corte sagital.
• Alteraciones anatómicas
– aumento del lóbulo caudado
rrosis, la cual determina un notable riesgo de aparición de
insuficiencia hepatocelular y de complicaciones como la • Signos indirectos
hipertensión portal y el carcinoma hepatocelular. Dado – esplenomegalia
que el concepto de cirrosis hepática es histológico, en – hipertensión portal
50 Tratado de ultrasonografía abdominal

superficie anterior del lóbulo hepático izquierdo permite la

detección de la nodularidad de la superficie hepática que
se ocasiona en la cirrosis(46) (Figuras 4.22 y 4.23). Los
mejores resultados se consiguen con el empleo de trans-
ductores de elevada frecuencia (6-7,5 mHz) que alcan-
zan, en manos experimentadas, una sensibilidad, especifi-
cidad y exactitud diagnóstica generalmente superiores al
80% y en ocasiones al 90%(46,47,48). Otros estudios obtienen
una menor sensibilidad que se encuentra alrededor del
50%, pero manteniendo una especificidad de alrededor
del 90%(45,49). La valoración de la superficie hepática tam-
bién se pueden realizar en planos más profundos (por-
ción posterior del lóbulo hepático izquierdo, lecho vesi-
cular, superficie de contacto entre el lóbulo hepático
derecho y el riñón derecho) con transductores de alrededor
de 3.5 mHz, los más comunes en la exploración abdomi- Figura 4.24. Superficie nodular abollonada en la porción pos-
nal, obteniéndose similares resultados a los conseguidos terior del lóbulo hepático izquierdo (flecha). Obsérvese que, sin
con los transductores de más alta frecuencia(43-45,49,50) (Fi- embargo, la alteración es poco evidente en la superficie anterior.
guras 4.24 y 4.25). La valoración de la superficie hepática
resulta especialmente sencilla y obteniéndose la máxima
exactitud diagnóstica en los enfermos con ascitis, lo que

Figura 4.25. Nodularidad de la superficie hepática a nivel del

lecho vesicular (flechas) cuya detección se facilita debido a la
vesícula biliar.

Figura 4.22. Superficie nodular del lóbulo hepático izquierdo

que permite realizar el diagnóstico de cirrosis. permite el diagnóstico de cirrosis con una sensibilidad
cercana al 100% (Figuras 4.26 y 4.27). En diversos estu-
dios se ha valorado la superficie hepática con otros índices
analíticos como el APRI (AST-to-platelet-radio-index),
mejorando la exactitud diagnóstica para confirmar la pre-
sencia o ausencia de F3-F4 hasta alcanzar cifras superio-
res al 90%(51).
Otro de los elementos esenciales para el diagnóstico de
cirrosis es la valoración de la ecoestructura hepática. Ca-
racterísticamente se describe la existencia de granularidad
grosera(9), frecuentemente con cierto grado de heterogeni-
cidad (Figura 4.27). Menos veces se puede apreciar hipe-
recogenicidad, siempre con normoatenuación, o a veces
nodularidad fina. Algunos autores han descrito la aparición
de bandas ecogénicas en el seno del parénquima hepático
originadas por la proliferación y el depósito de tejido fi-
broso, lo que origina la irregularidad de la ecoestructu-
ra(10). En la experiencia de autores de nuestro país al valo-
Figura 4.23. Superficie anterior del lóbulo hepático izquierdo rar la ecoestructura se puede alcanzar una especificidad
claramente nodular. del 96% con sensibilidad superior al 50%(44,45). Aunque la
 Ecografía en escala de grises en el diagnóstico de la hepatopatía difusa e hipertensión portal 51

que demuestre que las alteraciones son difusas y en la que

no se alteran los vasos que pasan a su través. Por el con-
trario, en los casos en los que dominan las alteraciones
focales puede resultar especialmente complejo descartar la
existencia de una neoplasia maligna o benigna. En estas si-
tuaciones se precisa la ampliación del estudio con otras
técnicas de imagen con contraste (ecografía, RM o TC) y
si persistiera la duda, sobre todo con posibilidad de malig-
nidad, es recomendable la realización de una biopsia eco-
dirigida.
Como consecuencia de la cirrosis se producen cam-
bios en la vascularización intrahepática que originan alte-
raciones anatómicas. La más clásicamente conocida y eva-
luada es la hipertrofia del lóbulo caudado. Harbin describió
la relación en un corte transversal epigástrico entre el diá-
metro transversal de los lóbulos caudado (definido como la
Figura 4.26. Superficie nodular fácilmente puesta de manifies- distancia entre el límite externo del caudado y el borde
to debido a la existencia de ascitis. Además se observa un nó- lateral de la bifurcación de la vena porta, incluyendo la
dulo sólido con discreto halo hipoecoico perilesional caracterís- porta izquierda) y derecho (Figura 4.28). El cociente su-
tico de carcinoma hepatocelular. perior a 0,65 es diagnóstico de cirrosis (Figura 4.29), con
una especificidad cercana al 100%(52). Existen dos limita-
ciones fundamentales para la utilización de este parámetro.
Por una parte, estos cambios anatómicos suelen aparecer
en las cirrosis de larga evolución frente a las de curso más
breve, lo que limita de forma global su sensibilidad, que se
encuentra en un rango entre 43 y 84%. La etiología de la
hepatopatía es otro factor que influye en la sensibilidad
diagnóstica, ya que la hipertrofia del lóbulo caudado pare-
ce ser menor en la cirrosis etílica que en la criptogenética o
en la viral B(53). Por último, puede existir una limitada
ventana acústica que impida un cálculo preciso de este ín-
dice. Otra forma de valorar el incremento de tamaño del
lóbulo caudado es el cociente entre el producto de los tres
diámetros del lóbulo caudado (antero-posterior, transversal
y longitudinal) y el diámetro transversal del lóbulo dere-
cho, con una sensibilidad del 73% y una especificidad si-
Figura 4.27. Hígado con ecoestructura de grano grueso, mar- milar al cociente de Harbin en la descripción inicial de la
cadamente heterogénea característica de la cirrosis hepática y
superficie nodular.

hiperecogenicidad hepática puede ser un hallazgo en la

cirrosis, el resto de las características propias y las de la fi-
brosis ya comentadas establecen el diagnóstico diferen-
cial con la enfermedad hepática grasa. Es de destacar que
en la cirrosis hepática de ciertas etiologías (característica-
mente la etílica, la esteatohepatitis no alcohólica y menos
veces en la hepatitis crónica viral C) existe un componen-
te añadido de esteatosis, lo que puede originar una semio-
logía ecográfica más compleja al incluir características
propias de la fibrosis y la esteatosis, dificultándose el diag-
nóstico diferencial entre ambas entidades (Figura 4.11).
En ocasiones, esta alteración de la ecoestructura llega a in-
sinuar o incluso a originar imágenes nodulares general-
mente en todo el hígado (Figuras 4.19 y 4.21) y, en menos
ocasiones, de forma circunscrita. Estos cambios son ca-
racterísticos de la cirrosis alcohólica, sobre todo si existe
ingesta etílica activa. El diagnóstico diferencial con la pa- Figura 4.28. Cociente de Harbin normal. LC: diámetro trans-
tología ocupacional genuina se puede hacer con relativa fa- versal del lóbulo caudado. LD: diámetro transversal del lóbulo
cilidad mediante una cuidadosa exploración ecográfica derecho. PI: rama izquierda de la porta. CV: cuerpo vertebral.
52 Tratado de ultrasonografía abdominal

Otra característica ecográfica también recogida en la

bibliografía es el hallazgo de un borde hepático romo, que
alcanza en algunas series una especificidad diagnóstica su-
perior al 90%(44). Existen otras alteraciones, aunque con
una importancia menor al ser inespecíficas, como son los
cambios globales del tamaño hepático, la escasez de es-
tructuras vasculares intrahepáticas («pobreza vascular»),
etc. También algunos descubrimientos ecográficos (hiper-
tensión portal, nódulo hepático con características de car-
cinoma hepatocelular, etc) no son diagnósticos por si mis-
mos de cirrosis hepática, pero al asociarse generalmente a
ella, hacen sospechar fuertemente su existencia (Figu-
ra 4.26).
Con la finalidad de incrementar la fiabilidad diagnóstica
de la ecografía en la cirrosis hepática, en los últimos años
se ha propuesto la combinación de hallazgos morfológi-
cos y morfológicos-hemodinámicos para constituir una es-
cala de puntuación. De esta manera se pueden mejorar los
Figura 4.29. Cociente de Harbin muy aumentado (0,91) que resultados obtenidos en el análisis individual de los dife-
permite hacer el diagnóstico de cirrosis hepática. rentes parámetros, alcanzándose una exactitud diagnóstica
elevada (80-85%)(44,45,56,57).

bibliografía(54). Sin embargo su similar exactitud diagnós-

tica en comparación con el cociente de Harbin, la mayor HIPERTENSIÓN PORTAL
complejidad de determinación y la frecuente limitación La hipertensión portal es un síndrome clínico frecuente
de la ventana acústica para su exacta medición han hecho que se caracteriza por el incremento patológico de la pre-
que su uso no se haya generalizado. En los enfermos con sión en el sistema venoso portal, definido por un gradiente
una deficiente ventana acústica que impida valorar el co- de presión venosa portal superior a 5 mmHg(58). Es un pro-
ciente de Harbin se puede determinar como alternativa el blema clínico de gran trascendencia, ya que tiene asociada
diámetro anteroposterior del lóbulo caudado, ya que si su una elevada morbimortalidad, en relación con el desarrollo
valor es superior a 35 mm se considera diagnóstico de ci- de graves complicaciones, como son la hemorragia por va-
rrosis (sensibilidad 49%; especificidad 93%)(44) (Figura rices esofágogástricas y gastropatía hipertensiva, la des-
4.30). También se ha valorado la disminución del tamaño compensación hidrópica y la encefalopatía hepática(58).
del segmento IV como criterio diagnóstico de cirrosis. La cirrosis, que es la causa más frecuente de hiperten-
Así, un diámetro transversal, medido entre la pared iz- sión portal considerada de forma global, origina hiperten-
quierda de la vesícula (o la fisura principal en colecistec- sión intrahepática. La hipertensión portal del cirrótico se
tomizados) y la porción ascendente de la vena porta iz- inicia cuando existe un aumento de la resistencia vascular
quierda o porción umbilical, menor de 30 mm tiene una hepática como consecuencia de la obstrucción mecánica
sensibilidad del 74% y especificidad del 100% para el por la alteración de la arquitectura que origina la fibrosis,
diagnóstico de cirrosis hepática(55). existiendo además un componente dinámico producido por
la contracción de las células musculares lisas vasculares y la
activación de las células estrelladas. Cuando la situación
progresa existe un incremento en el flujo sanguíneo portal,
el cual mantiene y empeora la hipertensión portal(58). Otras
formas formas de hipertensión portal son la prehepática,
originada por la trombosis de la vena porta o la vena esplé-
nica, la posthepática, como ocurre en la obstrucción al dre-
naje venoso hepático (síndrome de Budd-Chiari) o en aso-
ciación a diversas cardiopatías. Por último, existen formas
de hipertensión portal poco frecuentes debidas a hipera-
flujo sanguíneo causado por la existencia de esplenomega-
lia o fístulas arteriovenosas.
La aproximación al diagnóstico de los enfermos con
hipertensión portal se puede realizar en diversas situaciones
clínicas y mediante diferentes procedimientos diagnósti-
cos e instrumentales. De ellos, la ecografía en tiempo real
permite una valoración no agresiva, fiable, rápida y bara-
ta(43). Además del estudio de los vasos portales, la ultraso-
Figura 4.30. Diámetro anteroposterior del lóbulo caudado in- nografía permite identificar con frecuencia la causa de la hi-
crementado (39 mm). pertensión portal, detecta la existencia de complicaciones
 Ecografía en escala de grises en el diagnóstico de la hepatopatía difusa e hipertensión portal 53

como la ascitis y efectúa una valoración hepática, pudiendo (Figuras 4.32, 4.33 y 4.34). En su origen se sitúa postero-
diagnosticar la aparición de complicaciones asociadas (car- superior al páncreas, dirigiéndose en dirección craneal y la-
cinoma hepatocelular, etc.). Además, la utilización de la teral derecha, hasta alcanzar el hilio hepático, donde se en-
ecografía Doppler, que es esencial en la actualidad, com- cuentra en situación anterior a la vena cava. La bifurcación
plementa de forma muy notable la información obtenida
con la exploración ecográfica en escala de grises al indicar
la presencia, dirección y características de los flujos san-
guíneos. Todas estas razones son las que justifican la utili-
zación de la ecografía como método de primera elección en
la evaluación de los pacientes con sospecha diagnóstica y
en el seguimiento de la hipertensión portal.

ANATOMÍA ECOGRÁFICA NORMAL

El sistema portal incluye todas las venas que drenan la
porción abdominal del tubo digestivo, la vesícula, el pán-
creas y el bazo. La vena porta se forma por la confluencia
de las venas mesentérica superior y esplénica, afluyendo a
esta última la vena mesentérica inferior, de una importancia
secundaria(5). El sistema portal relaciona íntimamente en
el hilio hepático con la vía biliar, que se encuentra en un
plano frontal más anterior y con los grandes vasos abdomi-
nales y sus ramas (aorta, vena cava inferior, etc.) que lo es-
tán en uno posterior (Figura 4.31).
Figura 4.32. Corte transversal en el que se valora la vena por-
Los vasos portales se identifican fácilmente con los ul- ta (VP) y la esplénica (VE). VCI: vena cava inferior; A: aorta; CV:
trasonidos. La luz vascular, al tener contenido líquido, es cuerpo vertebral.
anecoica y la pared muestra una elevada ecogenicidad de-
bido a la grasa y al tejido conectivo fibroso que la circunda.
En los cortes realizados siguiendo el eje longitudinal apa-
recen con morfología tubular, obteniéndose secciones trans-
versales u oblicuas con el giro del transductor. El calibre de
los vasos portales se valora con facilidad, utilizándose siem-
pre el diámetro medido entre las paredes internas de las
venas. La vena porta se visualiza mediante cortes sagitales,
longitudinales y oblicuos, realizados en el cuadrante supe-
rior derecho del abdomen por vía subcostal e intercostal

Figura 4.33. Corte longitudinal en el hilio hepático en el que se

identifica la vena porta (VP) y anterior a la misma el colédoco
(COL). V: vesícula biliar; VCI: vena cava inferior.

Figura 4.31. Esquema del sistema portal, las estructuras vas-

culares vecinas y la vía biliar. VP: vena porta; VE: vena espléni-
ca; VMS: vena mesentérica superior; A: aorta; C: cava; AMS: ar-
teria mesentérica superior; ACH: arteria hepática común; AE:
arteria esplénica; ARD: arteria renal derecha; ARI: arteria renal Figura 4.34. Bifurcación de la vena porta (VP) en sus ramas
izquierda; VRD: vena renal derecha; VRI: vena renal izquierda; derecha e izquierda. H: parénquima hepático; VC: vena cava in-
VBP: vía biliar principal. ferior.
54 Tratado de ultrasonografía abdominal

portal, que se produce a nivel del hilio, se explora median-

te cortes oblicuos subcostales (Figura 4.34). La ausencia de
una buena ventana acústica a este nivel puede obviarse co-
locando el transductor en los espacios intercostales, con lo
que se puede explorar tanto la vena porta como las estruc-
turas vecinas, fundamentalmente la vía biliar extrahepática
y la arteria hepática. La vena porta normal presenta unas di-
mensiones máximas que oscilan según los distintos autores,
aunque en términos generales se acepta como límite supe-
rior de la normalidad el valor de 13 mm(44,59). La vena es-
plénica, que procede del hilio esplénico localizado en el hi-
pocondrio izquierdo, discurre en dirección transversal hacia
el hígado, dorsal y cranealmente al páncreas, apreciándose
preferentemente mediante un corte epigástrico transversal,
donde se descubre fácilmente utilizando como referencia
anatómica fundamental el páncreas (Figuras 4.32 y 4.35).
La vena mesentérica superior, situada en su origen lateral a Figura 4.37. Vena mesentérica superior (VMS), arteria me-
sentérica superior (AMS) y la aorta (A).
la arteria del mismo nombre y delante de la aorta, asciende
en dirección a la vena esplénica, desplazándose ligeramen-
te hacia la derecha hasta situarse en el plano de la vena dual que la porta, estimándose normal hasta 10 mm de diá-
cava inferior, poniéndose de manifiesto en un corte sagital metro. La vena mesentérica inferior se observa como una
epigástrico, algo oblicuo hacia el flanco derecho (Figu- estructura tubular a la izquierda de la línea media, que se di-
ras 4.36 y 4.37). El calibre de las venas esplénica y mesen- rige al encuentro de la vena esplénica a nivel de la cola es-
térica superior presenta una mayor variabilidad interindivi- plénica. El estudio de la circulación colateral portosisté-
mica, como se verá más adelante, se efectúa en diferentes
zonas del abdomen según la estructura vascular que se
quiera explorar.
Ecográficamente, el bazo es un órgano de morfología
ovalada, de bordes lisos, con ecogenicidad homogénea de
grado intermedio y que comparativamente es similar o li-
geramente inferior a la del hígado y superior a la del riñón.
Para valorar el tamaño esplénico mediante ecografía el mé-
todo más simple consiste en medir el diámetro bipolar, es
decir, el diámetro máximo obtenido siguiendo el eje longi-
tudinal del órgano. Cuando esta dimensión es inferior a 13
cm se considera que el tamaño del bazo es normal (Figu-
ra 4.38). Sin embargo, valores entre 12 y 13 cm, situados en
el rango alto de la normalidad, en ocasiones pueden reflejar
la existencia de esplenomegalia, sobre todo si existe un
importante diámetro transversal(44,45). El diámetro bipolar
Figura 4.35. Vena esplénica normal (VE) anatómicamente si-
tuada posterior al páncreas (P). VP: vena porta; C: vena cava in-
ferior; A: aorta; CV: cuerpo vertebral.

Figura 4.36. Corte longitudinal en epigastrio en el que se valo-

ra la vena mesentérica superior (VMS), apreciándose también Figura 4.38. Bazo de tamaño normal (diámetro bipolar 97 mm;
la aorta (A). superficie de corte 41 cm2).
 Ecografía en escala de grises en el diagnóstico de la hepatopatía difusa e hipertensión portal 55

puede resultar un reflejo inexacto del tamaño real esplénico

si existe un marcado predominio de uno de sus diámetros.
Por este motivo, para cuantificar de forma más exacta su ta-
maño, es recomendable determinar la superficie de corte.
Así, el área máxima de un corte longitudinal a nivel del hi-
lio, que los ecógrafos actuales pueden calcular automática-
mente si previamente se sigue el perímetro esplénico, valo-
ra de forma óptima su tamaño. Se considera generalmente
normal un área de hasta 60 cm2, aunque otros autores con-
sideran 50 cm2 el límite alto de la normalidad(43,45).

SEMIOLOGÍA ECOGRÁFICA
DE LA HIPERTENSIÓN PORTAL
Como consecuencia de la hipertensión portal se produ-
cen alteraciones fisiopatológicas, cambios anatómicos tan-
to en la vascularización portal como en el bazo y compli- Figura 4.39. Aumento del calibre portal (13,3 mm).
caciones. La mayor parte de estas alteraciones pueden
detectarse mediante los ultrasonidos y son los hallazgos
que sirven para realizar el diagnóstico ecográfico de la hi-
pertensión portal(60) (Tabla 4.3).

Valoración de los vasos portales

La exploración ecográfica de los vasos portales en los
pacientes con hipertensión portal resulta algo más dificul-
tosa que en el sujeto sano, consiguiéndose valorar de una
forma correcta en más del 75% de los pacientes. En su es-
tudio se considera esencialmente el calibre y la permeabili-
dad. También es posible estudiar la cinética respiratoria,
es decir, las oscilaciones del diámetro vascular que se pro-
ducen en relación con los movimientos respiratorios.
El aumento del calibre de los vasos portales constituye
uno de los signos ecográficos más importantes en el diag-
Figura 4.40. Dilatación de la vena porta (VP) en un paciente
nóstico de la hipertensión portal. Este hallazgo presenta
con hígado claramente cirrótico y ascitis (A). VCI: vena cava in-
una elevada especificidad, con valores que oscilan entre el ferior.
70 y el 100%, pero resulta un parámetro poco sensible. De
hecho, la vena porta con un diámetro >13 mm sólo se apre-
cia en el 40-60% de los pacientes con cirrosis hepática e hi- mentarse la sensibilidad hasta el 74%(45). Se obtienen unos
pertensión portal(59,61) (Figuras 4.39 y 4.40). Por este motivo porcentajes similares en la sensibilidad, aunque una menor
algunos autores han propuesto establecer como límite su- especificidad al valorar el aumento del diámetro de las ve-
perior de la normalidad un valor de corte de 12 mm, con lo nas esplénica (Figura 4.41) y mesentérica superior (Figu-
que manteniendo una especificidad similar parece incre- ra 4.42). No se ha demostrado que exista una buena corre-
lación directa entre la intensidad de la hipertensión portal,
cuantificada mediante estudio hemodinámico con toma de
Tabla 4.3. Diagnóstico de la hipertensión portal mediante eco- presiones, y la mayor dilatación de los vasos portales(61). Sin
grafía en escala de grises. embargo, desde el punto de vista del pronóstico, si se ha de-
• Valoración de los vasos portales mostrado una menor supervivencia en los pacientes con
– aumento de calibre
cirrosis hepática en grado funcional Child-Pugh A y porta
– permeabilidad con calibre mayor de 15 mm(62).
– otros: cinética respiratoria Los ultrasonidos permiten comprobar la permeabilidad
de los vasos portales y son la técnica de primera elección
• Circulación colateral portosistémica
para valorarla. Además de la ecografía en escala de grises
• Datos complementarios es necesario complementar el estudio con la tecnología
– esplenomegalia Doppler, con lo que se alcanza una sensibilidad y especifi-
– ascitis cidad del 83 y 93%, respectivamente(63) recomendándose en
los casos dudosos la angiorresonancia(64). La oclusión vas-
• Signos accesorios
cular, parcial o completa, origina la hipertensión portal pre-
– derrame pleural hepática. La trombosis de la vena porta es la más frecuente,
– varices vesiculares
habiéndose descrito en el 1% de las autopsias(65). Tiene
– varices esofágicas
múltiples etiologías, siendo la cirrosis hepática un impor-
56 Tratado de ultrasonografía abdominal

Figura 4.41. Vena esplénica (VE) aumentada de diámetro.

Figura 4.43. Tronco portal completamente relleno con material

trombótico.

Figura 4.42. Vena mesentérica (VMS) superior dilatada. CV:

columna vertebral; E: estómago; P: páncreas; VCI: vena cava in-
ferior.

tante factor local predisponerte. La trombosis portal se des- Figura 4.44. Trombo (T) que rellena parcialmente la vena porta
cribe en general en aproximadamente el 5-15% de los pa- en su origen.
cientes con cirrosis hepática(66) y en determinadas situacio-
nes, como los candidatos a trasplante hepático, se acerca al
8%(67). Pero, cuando sobre la cirrosis se desarrolla un car-
cinoma hepatocelular, la frecuencia de la trombosis au-
menta de forma dramática hasta afectar a cerca del 30% de
los pacientes. Esta neoplasia tiene una elevada tendencia a
la invasión venosa, a diferencia de lo que ocurre con las
metástasis hepáticas, que suelen producir más frecuente-
mente compresión y desplazamiento de las estructuras vas-
culares. Por tanto, la aparición de una trombosis portal en el
paciente con una lesión sólida hepática favorece el diag-
nóstico de hepatocarcinoma frente al de metástasis. La
trombosis portal aparece habitualmente en la ecografía
como una imagen ecogénica en la luz venosa (68,69) (Figu-
ras 4.43, 4.44 y 4.45). Sin embargo, la imagen del trombo
Figura 4.45. Trombosis de la rama derecha de la porta a nivel
puede tener una ecogenicidad muy variada, incluso hipo o
intrahepático.
anecoica si se han formado recientemente. Por otra parte,
no hay que olvidar que también se puede producir un in-
cremento de la ecogenicidad intraluminal a causa de arte- pérdida de los puntos de referencia normales de la porta.
factos o turbulencias en el flujo sanguíneo. Otros hallazgos Además de estas alteraciones que se consideran diagnósti-
característicos de la existencia de trombosis son la dilata- cas, la imposibilidad de identificar la vena porta, en pre-
ción venosa en la porción proximal a la obstrucción y la sencia de una adecuada ventana acústica es sugestiva de
 Ecografía en escala de grises en el diagnóstico de la hepatopatía difusa e hipertensión portal 57

trombosis. Como en todos los casos de hipertensión portal

se aprecian los hallazgos genéricos de este síndrome, como
son la circulación colateral, la esplenomegalia, etc. También
con la ecografía se puede sospechar la naturaleza benigna o
maligna de la trombosis portal, ya que cuando existe ex-
tensión intraluminal directa del tumor o el trombo produce
una importante dilatación portal se establece la maligni-
dad del trombo(70) (Figura 4.46). La ecografía con Doppler
color y pulsado y el uso de contrastes obtiene una mayor
sensibilidad no solo para el descubrimiento de la trombosis
portal sino también para establecer la benignidad o malig-
nidad de la trombosis(71). En los casos en los que no es po-
sible establecer con certeza el origen benigno o maligno de
la trombosis y sea de especial importancia comprobar la
existencia de la invasión vascular, como ocurre en los pa-
cientes candidatos a trasplante hepático, se puede realizar la Figura 4.47. Múlitples canales vasculares arrosariados forma-
punción del trombo con control ecográfico(72). dos alrededor de la vena porta trombosada en una cavernoma-
tosis portal. V: vesícula biliar; VCI: vena cava inferior.

Figura 4.46. Trombo portal (*) que dilata enormemente la porta

en un paciente con carcinoma hepatocelular. Figura 4.48. Cavernomatosis portal.

Cuando la trombosis portal se produce en la infancia o

tiene una larga evolución (al menos de 3 a 12 meses) se
puede asistir a la reorganización y subsiguiente recanaliza-
ción del trombo, con el desarrollo de circulación colateral
venosa periportal. Es lo que se denomina transformación
cavernomatosa de la vena porta o cavernomatosis portal. Su
diagnóstico ecográfico se basa en la no existencia de ima-
gen de vena porta extrahepática genuina, que se ve susti-
tuida por múltiples canales vasculares arrosariados en y al-
rededor de una vena porta estenosada o trombosada
(Figuras 4.47, 4.48 y 4.49)(73,74). Una imagen ecográfica
que se describe poco frecuentemente es el denominado
«signo del diamante», que consiste en la demostración de
una elevada ecogenicidad en el hilio hepático originada
por los cambios de impedancia que originan las múltiples
imágenes tubulares características de la cavernomatosis.
Aunque típicamente la transformación cavernomatosa sue-
le ocurrir por evolución prolongada de una trombosis de
causa benigna, también se han descrito casos en los que su Figura 4.49. Múltiples imágenes vasculares neoformadas (fle-
formación ocurre en el plazo de escasas semanas y en aso- chas) que sustituyen a la vena porta genuina en una caverno-
ciación con un carcinoma hepatocelular(75,76). matosis portal.
58 Tratado de ultrasonografía abdominal

La trombosis de la vena esplénica es una causa infre-

cuente de hipertensión portal(77). La etiología responsable
suelen ser las enfermedades pancreáticas, generalmente
neoplásicas (cáncer de páncreas) o inflamatorias (pancrea-
titis crónica o aguda). Otras causas pueden ser las infeccio-
nes retroperitoneales, neoplasias renales o fibrosis retrope-
ritoneal. La ecografía Doppler es la primera técnica de
imagen que debe utilizarse. Sin embargo, debido a las limi-
taciones de calidad que la imagen ecográfica tiene en esta
región anatómica, se suele precisar una resonancia magné-
tica para completar el estudio(78). El hallazgo ecográfico
más específico es la identificación del trombo en el interior
de la vena esplénica (Figura 4.50). De menor importancia
diagnóstica son la dilatación vascular proximal a la obs-
trucción y la aparición de una marcada esplenomegalia.
Figura 4.51. Vena esplénica (VE) con cinética respiratoria nor-
mal. A: aorta; AMS: arteria mesentérica superior; ARD: arteria
renal derecha; CV: cuerpo vertebral; P: páncreas; VCI: vena
cava inferior.

Figura 4.50. Trombosis de la vena esplénica (T) en un pacien-

te con cáncer de páncreas (P). VP: vena porta; H: hígado; V:
cuerpo vertebral.
Figura 4.52. Cinética respiratoria normal de la vena mesenté-
En el sujeto sano, el flujo en los vasos portales no es rica superior (VMS). CV: columna vertebral; E: estómago; P:
continuo, sino que muestra notables oscilaciones en diver- páncreas; VCI: vena cava inferior.
sas situaciones fisiológicas, como los movimientos respira-
torios(79-81). Durante la inspiración, la compresión del dia-
fragma sobre el hígado causa un aumento de la resistencia
vascular intrahepática, con lo que el flujo portal se enlente-
ce y puede llegar a detenerse. Como consecuencia se in-
crementa de forma transitoria la presión portal, lo que oca-
siona un aumento del calibre de los vasos portales. Estas
modificaciones del calibre vascular venoso pueden ser de-
tectadas con la ecografía. En este sentido, Bolondi observó
que la inspiración profunda mantenida produce en el sujeto
sano, en relación a la espiración, un incremento del diáme-
tro de la venas esplénica y mesentérica superior mayor del
50 %(59) (Figuras 4.51 y 4.52). Por el contrario, en la cirro-
sis con hipertensión portal, las variaciones de presión (y
como consecuencia del diámetro de los vasos portales) de-
bidas a los movimientos respiratorios son pequeñas, o in-
cluso pueden estar ausentes, debido a la rigidez del parén- Figura 4.53. Vena esplénica con pérdida de la cinética respi-
ratoria normal debido a la hipertensión portal.
quima hepático que origina la fibrosis. Así, se ha descrito
que en la inspiración profunda mantenida de los pacientes
con hipertensión portal la oscilación del calibre de las venas ficidad del 100% en el diagnóstico (Figuras 4.53 y 4.54).
esplénica y mesentérica superior es menor del 50%, ha- Trabajos posteriores han confirmado estos hallazgos, si
llazgo que muestra una sensibilidad del 80% y una especi- bien con diferencias en la eficacia diagnóstica(45,61). Proba-
 Ecografía en escala de grises en el diagnóstico de la hepatopatía difusa e hipertensión portal 59

Figura 4.54. Vena mesentérica superior que no modifica su

calibre con los movimientos respiratorios por la hipertensión
portal. H: hígado.
Figura 4.55. Principales colaterales portosistémicas y frecuen-
cia de aparición en la angiografía (Kimura, Hepatology 1990).
blemente la mayor utilidad de la valoración de la cinética VGI: vena gástrica izquierda; VGC: venas gástricas cortas; VPU:
respiratoria sea en los casos en los que los vasos tengan un vena paraumbilical; VER: vena esplenorrenal; VGR: venas gas-
trorrenales; VRP: venas retroperitoneales; VPD: venas pancre-
calibre situado en el límite alto de la nomalidad. No se ha
ático-duodenales; VGE: varices esofagogástricas.
podido establecer una relación entre la cuantía de la pérdi-
da de la cinética respiratoria normal y el grado de hiperten-
sión portal(61). Una limitación para el estudio de estas osci- vena esplénica con el tronco portal y, con menos frecuencia,
laciones es que con alguna frecuencia resulta difícil, debido en las venas esplénica o porta(86). Desde el punto de vista clí-
a la ventana acústica, valorar de forma exacta los diámetros nico tiene una gran trascendencia, ya que es la responsable
de los vasos portales tanto en inspiración como en espira- fundamental de la aparición de las varices esofágicas. Ge-
ción. neralmente no resulta visible en el estudio con ultrasonidos
de los sujetos sanos, aunque cuando presenta un diámetro
Descripción de la circulación colateral en el límite alto de la normalidad (4 mm), puede ponerse de
portosistémica(82,83,84,85) manifiesto(87) (Figura 4.56). En la exploración ecográfica, la
Con el incremento de la presión portal por encima de vena gástrica izquierda se identifica en un corte parasagital
los 10 mm Hg comienza a formarse la circulación colateral, a nivel de la aorta, con cierto grado de oblicuidad si es ne-
que se desarrolla mediante la apertura, remodelación y di- cesario, como una estructura tubular que se extiende desde
latación de canales vasculares embrionarios que unen la la zona de la confluencia espleno-portal hasta la unión eso-
circulación venosa portal con la sistémica. La aparición de fagogástrica(60,88) (Figura 4.57). El criterio más importante
las diferentes colaterales puede variar notablemente de un para definir como patológica la vena gástrica izquierda es el
paciente a otro por causas que aún se desconocen. La cir- aumento de su calibre, de forma que un diámetro de ≥ 5 mm
culación colateral constituye una adaptación vascular a la se considera indicativo de hipertensión portal(89) (Figu-
hiperpresión existente en la vena porta y la necesidad de la ra 4.58). Otras características patológicas menos trascen-
sangre de regresar al corazón. En la hipertensión portal
avanzada, hasta el 90% del flujo portal es transportada me-
diante la circulación portosistémica. Este fenómeno tiene
una gran importancia, dado que sus consecuencias clínicas
difieren según cuales sean las colaterales formadas.
Desde un punto de vista anatómico, la circulación cola-
teral portosistémica puede dividirse en craneal y caudal(82).
Las colaterales craneales son las que más frecuentemente se
describen en los estudios angiográficos (Figura 4.55). La
vena gástrica izquierda (también llamada coronaria esto-
máquica) es la habitual y se aprecia en el 90%, siguiéndole
las venas gástricas cortas en el 34%(83).
La vena gástrica izquierda comienza cerca del píloro y
continúa en dirección craneal, a lo largo del epiplon menor,
siguiendo la curvatura menor gástrica hasta llegar al hiato
diafragmático, donde recibe las venas esofágicas. Enton- Figura 4.56. Vena gástrica izquierda (flecha) detectada en un
ces cambia de dirección, dirigiéndose hacia la derecha y sujeto normal. A: aorta; H: hígado; VMS: vena mesentérica su-
abajo, terminando generalmente en la confluencia de la perior.
60 Tratado de ultrasonografía abdominal

Las venas gástricas cortas son las colaterales que se

identifican con menor frecuencia en la ecografía (10%)(86).
La justificación viene dada, además de por su limitada fre-
cuencia como colateral, porque tienen un tamaño reducido
que limitan su descripción en un área anatómica en la que
la ventana acústica suele ser subóptima. Las venas gástricas
cortas, en número de 4 o 5, drenan el fundus y la porción
proximal de la curvatura mayor gástrica, llegando a la vena
esplénica o a alguna de sus tributarias hiliares a través del
ligamento gastroesplénico (Figura 4.60). Estas venas pue-
den conectarse con las varices esofágicas y, menos fre-
cuentemente, con la vena renal izquierda(82). Ecográfica-
Figura 4.57. Esquema que muestra el trayecto seguido por la mente se describen como estructuras tubulares situadas en
vena gástrica izquierda con las referencias anatómicas que la vecindad del hilio esplénico (Figura 4.61). Pueden plan-
permiten su valoración con los ultrasonidos. tear dudas diagnósticas con las venas esplenorrenales, aun-
que frecuentemente coinciden con ellas(60).
De las colaterales caudales las más comunes son la vena
paraumbilical y las que se forman a través de la vena renal
izquierda, descubriéndose cada una de ellas en alrededor
del 20% de las portografías(82). Aunque clásicamente se
describió la existencia de la vena umbilical, se ha demos-
trado que no es la vena umbilical recanalizada el vaso de-

Figura 4.58. Vena gástrica izquierda (VGI) dilatada (7,6 mm).

dentes, ya que su valoración ecográfica puede resultar difí-

cil debido a la ventana acústica o a la posible influencia de
la subjetividad del explorador, son la visualización de todo
su trayecto (o al menos del extremo cercano a la unión esó-
fagogástrica) o que adopte un curso tortuoso, respectiva-
mente (Figura 4.59). La vena gástrica izquierda es una de Figura 4.60. Venas gástricas cortas gruesas entre la curvatura
las colaterales que más frecuentemente se detecta mediante mayor del estómago (E) y el hilio del bazo (B). VP: vena porta;
ultrasonidos en la hipertensión portal, apreciándose en el H: hígado. CV: cuerpo vertebral.
39% al 89% de los casos según las series(61,88-90). Se ha de-
mostrado que su diámetro está en relación directa con el ta-
maño de las varices esofágicas(91).

Figura 4.59. Vena gástrica izquierda (flecha) dilatada y tortuo- Figura 4.61. Venas gástricas cortas de grueso calibre apre-
sa. H: hígado; VMS: vena mesentérica superior. ciables en el hilio esplénico.
 Ecografía en escala de grises en el diagnóstico de la hepatopatía difusa e hipertensión portal 61

Figura 4.62. Vena paraumbilical (flecha) que abandona el hí- Figura 4.63. Vena paraumbilical que se dirige en dirección cau-
gado en dirección caudal. dal hacia la vena iliaca externa.

mostrable en el ligamento falciforme de los pacientes con rencias en la prevalencia de la vena paraumbilical según la
hipertensión portal, sino que se trata de una vena paraum- etiología de la hepatopatía, siendo mayor la presencia en la
bilical aumentada de calibre(95). La vena paraumbilical, se cirrosis etílica frente a la viral B o C(103).
describe con los ultrasonidos en una tercera parte de los pa- La vena esplenorrenal se identifica como una forma-
cientes con hipertensión portal(60,61,92). Se explora en un cor- ción tubular de unos 10 mm de diámetro situada entre el
te parasagital derecho realizado a nivel de la vena cava, hilio esplénico y el riñón izquierdo(104,105) (Figura 4.65). Se
como una estructura vascular con diámetro medio de 4 mm consigue su exploración mediante cortes intercostales o
que se extiende desde la rama izquierda de la porta, pasan- subcostales realizados en el cuadrante superior y flanco iz-
do por el interior del ligamento redondo y la pared abdo- quierdos del abdomen, aprovechando la ventana acústica
minal, hasta finalizar en el ombligo, o más raramente, en la que ofrece el bazo, generalmente aumentado de tamaño(60)
vena ilíaca externa (Figuras 4.62 y 4.63)(92,96,99,100). En los (Figura 4.66). Desde el punto de vista clínico, los pacien-
cortes transversales se muestra como una imagen anecogé- tes con circulación colateral esplenorrenal suelen presen-
nica redondeada u oval, situada en el seno de la grasa eco- tar más frecuentemente encefalopatía hepática, aunque
densa del ligamento falciforme, entre los segmentos III y IV parece existir una menor probabilidad de aparición de va-
del lóbulo hepático izquierdo, dando lugar al denominado rices esofágicas gruesas(101,102). Otras colaterales, como
«signo de la diana»(101) (Figura 4.64). Desde el punto de las que se forman con la venas mesentéricas superior e in-
vista clínico la repermeabilización de la vena paraumbilical ferior, venas pancreáticoduodenales y plexos hemorroi-
se ha puesto en relación con un mayor deterioro funcional dales son menos frecuentes, con menor trascendencia clí-
hepático, aunque no está claro si su existencia protege res- nica y poco o nada valorables con la ecografía abdominal
pecto a la aparición de varices esofágicas(102). Existen dife- en escala de grises.

Figura 4.64. Corte transver-

sal-oblicuo donde se aprecia
la vena paraumbilical (VPU) lo-
calizada entre los segmentos
III y IV hepáticos, descrito
como el signo de la diana o la
escarapela. El hígado (H) es
claramente nodular y existe
ascitis (A). VP: vena porta.
62 Tratado de ultrasonografía abdominal

patopatía y porque se excluyan o no los pacientes con defi-

ciente ventana acústica para los cálculos estadísticos. Aún
así, la obtención de los mejores resultados sólo se pueda al-
canzar en exploraciones realizadas con una actitud de bús-
queda activa de la circulación colateral y, además, en manos
de ecografistas expertos en este área de la ecografía diges-
tiva.
Finalmente destacar que el descubrimiento de la circu-
lación colateral no solo realiza el diagnóstico de la hiper-
tensión portal, sino que también valora su intensidad. De
hecho se ha demostrado que existe una clara relación di-
recta entre el grado de hipertensión portal y el número de
colaterales existentes, de forma que se detecta un mayor nú-
mero de vías portosistémicas en los pacientes con mayor
gradiente de presión venosa hepática(61).
Figura 4.65. Colateral esplenorenal (VE) que se extiende entre
el hilio esplénico y la renal (VR).
Datos complementarios
La esplenomegalia se descubre en el 30-90% de los pa-
cientes con cirrosis hepática. Esta disparidad en su fre-
cuencia según las series depende fundamentalmente del
método utilizado para la valoración del tamaño esplénico,
sea la exploración clínica o una técnica de imagen, del es-
tadio funcional de la hepatopatía y de su etiología(103). De
hecho la esplenomegalia suele ser más común e importante
en las no etílicas, especialmente las virales y las autoinmu-
nes. El descubrimiento de esplenomegalia en el seno de
una hepatopatía crónica constituye un signo de sospecha,
aunque no de certeza, de hipertensión portal, ya que dife-
rentes trastornos hepáticos y no hepáticos, en ausencia de
hipertensión portal (hepatitis autoinmune) o incluso de he-
patopatía (infecciones virales o bacterianas, etc.), pueden
asociarse con el aumento de tamaño del bazo. Además,
Figura 4.66. Vena esplenorenal (S) que se une con la vena re- hay que considerar que la esplenomegalia que se asocia a la
nal. B: bazo; RI: riñón izquierdo. cirrosis se debe, además de a la hipertensión portal a la hi-
perplasia reticuloendotelial que se produce como respuesta
La demostración de circulación colateral constituye el a estímulos inmunológicos, lo que explica que no exista
hallazgo más específico para el diagnóstico ecográfico de una buena correlación entre la magnitud de la presión portal
hipertensión portal, ya que refleja de forma inequívoca la y el tamaño del bazo(104,105).
existencia de hiperpresión en el sistema portal. Alcanza La ecografía es el método diagnóstico complementario
una especificidad del 100%, lo que contrasta con una sen- de primera elección para la valoración del tamaño espléni-
sibilidad claramente inferior que oscila, según las distintas co. Generalmente se considera que existe esplenomegalia
series entre el 40 y 80%(45,60,61,89) (Figura 4.67). Estas nota- cuando el diámetro bipolar es mayor de 13 cm2(44) o la su-
bles diferencias pueden explicarse, en parte al menos, por la perficie del corte efectuado siguiendo el eje longitudinal del
diferente situación funcional hepática de los pacientes in- órgano sobrepasa los 60 cm2 (Figuras 4.68 y 4.69). Sin
cluídos en cada serie, el distinto reparto etiológico de la he- embargo, otros autores prefieren valores inferiores de corte
(12 cm y 50 cm2, respectivamente), que podrían mantener
una especificidad elevada (90%) obteniéndose una mayor
sensibilidad (80%)(45). Se han propuesto otras determina-
ciones(106,107) para detectar la existencia de esplenomegalia,
como son el índice volumétrico superior a 34 cm3 o el ín-
dice esplénico mayor de 30 cm2, pero que siendo más com-
plejas de calcular no aportan una mayor precisión sobre
las descritas previamente. Además suele apreciarse una co-
rrelación positiva entre el tamaño del bazo y el diámetro de
la vena esplénica.
El tamaño del bazo tiene un valor pronóstico en la ci-
Figura 4.67. Frecuencia aproximada de descripción de las co-
rrosis hepática, habiéndose demostrado que los pacientes
laterales portosistémicas en la ecografía basada en la propia con grado funcional A de Child-Pugh que presentan un
experiencia y en distintas series publicadas. diámetro bipolar esplénico mayor de 145 mm tienen una
 Ecografía en escala de grises en el diagnóstico de la hepatopatía difusa e hipertensión portal 63

presencia ascitis. En estos casos, la ecografía constituye el

método complementario de elección, permitiendo apreciar
una cantidad de líquido ascítico tan reducida como 100 ml.
La ascitis típica del cirrótico se aprecia como una colección
anecoica que se distribuye de forma uniforme en la cavidad
peritoneal entre las estructuras abdominales(60) (Figuras 4.26,
4.27, 4.40 y 4.70). Cuando existe poca cantidad en el pa-
ciente en decúbito supino puede localizarse de forma ex-
clusiva alrededor del hígado, incluyendo el espacio de Mo-
rrison situado entre hígado y riñón derecho, en el fondo de
saco de Douglas (Figura 4.71) y en las correderas paracóli-
cas. Aunque en ocasiones existe ascitis localizada en las
hepatopatías, habrá siempre que considerar la posibilidad de
que sea consecuencia de otro proceso como la rotura de un
carcinoma hepatocelular, una pancreatitis o un abdomen
Figura 4.68. Esplenomegalia en un paciente con cirrosis he-
agudo. Además, la ecografía permite afianzar la sospecha de
pática e hipertensión portal. la etiología cirrótica basándose en el estudio hepático y del
sistema portal. El engrosamiento de la pared de la vesícula
biliar, en relación tanto con la hipertensión portal como
con la hipoalbuminemia, debe hacer pensar que la causa
es, frente a otras etiologías, la cirrosis(111,112). Por el contra-
rio, los ecos en el líquido ascítico, la presencia de tabiques y
las asas intestinales adheridas entre si o a otras estructuras,

Figura 4.69. Esplenomegalia gigante que ocupa todo el flanco

izquierdo y comprime el riñón.

menor supervivencia(62). La evolución que sigue el tamaño

esplénico es además un factor pronóstico respecto a la apa- Figura 4.70. Ascitis en la que flotan asas de intestino delgado.
rición de complicaciones. Así, los pacientes en los que el
bazo aumentó su diámetro anualmente al menos 1 cm tie-
nen un mayor riesgo de desarrollo y progresión del tamaño
de las varices así como de descompensaciones debidas a la
hipertensión portal(108).
En los pacientes con hepatopatía la aparición de ascitis
es un dato que sugiere fuertemente el desarrollo de hiper-
tensión portal, ya que el aumento de la presión sinusoidal
hepática es un requisito imprescindible para su forma-
ción(109). Sin embargo, aunque se descubra en el contexto de
una hepatopatía, puede responder a otras causas (neoplási-
ca, infecciosa, cardiaca, etc.) y que, por tanto, siempre ha de
realizarse una valoración detallada(109).
El diagnóstico de la existencia de ascitis se realiza me-
diante la exploración física cuando se acumula líquido en
mediana o gran cantidad. Sin embargo, cuando el líquido
ascítico no supera la cantidad de 500 ml, suele resultar difí-
cil de detectar(110). Otras circunstancias como la obesidad, Figura 4.71. Mínima cantidad de ascitis (flecha) localizada en
también limitan la capacidad para objetivar clínicamente la el fondo de saco de Douglas. VU: vejiga urinaria; R: recto.
64 Tratado de ultrasonografía abdominal

obligan a considerar que la ascitis sea de origen inflamatorio

o maligno(113). Es obvio que la ecografía podrá orientar,
aunque no sustituirá al estudio analítico del líquido ascítico
o a otras exploraciones complementarias en el estudio etio-
lógico. El diagnóstico diferencial ecográfico de la ascitis
con otras entidades (hemoperitoneo, hidrops vesicular, bi-
lomas, abscesos intraabdominales, etc.) suele resultar fácil y
rara vez surgen dudas diagnósticas, especialmente si existe
escasa cantidad y/o está localizada. En esta situación, el
contexto clínico, su punción, los demás datos complemen-
tarios y si es necesario la realización de una TC o resonan-
cia magnética suele resolver el diagnóstico.

Signos accesorios de hipertensión portal

El derrame pleural en el paciente cirrótico habitualmen-
te se trata de una manifestación más de la hipertensión por-
tal, pero tienen que considerarse las demás etiologías (car- Figura 4.73. Derrame pleural derecho (DP) y ascitis (A) sepa-
diaca, infecciosa, etc.). El hidrotórax hepático es un hallazgo rados por la línea hiperecoica del diafragma (D). H: hígado.
presente en al menos el 5% de los casos de cirrosis hepática VCI: vena cava inferior.
con hipertensión portal en ausencia de enfermedad pulmo-
nar, pleural u otras causas potenciales(114). Suele acumularse
en el espacio pleural derecho o ser bilateral. Aunque gene-
ralmente se asocia a una ascitis siendo su mecanismo el
paso de líquido a través de defectos diafragmáticos, también
puede ocurrir en su ausencia(115). En el estudio ecográfico ab-
dominal resulta fácilmente identificable como una colec-
ción anecoica situada cranealmente al diafragma(60) (Figu-
ras 4.72, 4.73 y 4.74). Puede explorarse en los cortes
longitudinales, o con mayor dificultad en los transversales,
ya sea por vía subcostal o intercostal. Para su diferenciación
de las colecciones intrabdominales líquidas (subfrénicas,
subcapsulares hepáticas, etc.) resulta esencial distinguir cla-
ramente la línea hiperecogénica diafragmática que separa
tórax y abdomen(116). A diferencia del derrame pleural, las
colecciones subfrénicas derechas suelen adoptar una mor-
fología semilunar al estar situadas entre la concavidad del Figura 4.74. Derrame pleural izquierdo (DP) y esplenomegalia.

Figura 4.72. Derrame pleural

derecho por hipertensión por-
tal en paciente sin ascitis.
 Ecografía en escala de grises en el diagnóstico de la hepatopatía difusa e hipertensión portal 65

diafragma y la superficie convexa hepática. Además no se

debe de olvidar que debido a la existencia del ligamento
triangular, las colecciones situadas en el espacio subfrénico
derecho posterior no pueden extenderse medialmente entre
el borde hepático y el diafragma. Por ello, toda colección lí-
quida a este nivel será un derrame pleural o una colección
subcapsular hepática. Esta última, debido a la compresión
del parénquima adopta una configuración característica bi-
cóncava. Las colecciones subcapsulares, a diferencia de las
extracapsulares, no se modifican con los cambios posicio-
nales o los movimientos respiratorios(117,118).
La descripción de la circulación colateral biliar es re-
lativamente reciente y suele manifestarse en forma de va-
rices vesiculares y menos veces a nivel de la vía biliar co-
mún(119-121). Aunque se puede apreciar en la hipertensión
típica del cirrótico es más frecuente en los casos de trom-
bosis portal que origina hipertensión portal prehepática. Figura 4.76. Vesícula biliar (V) con varices en su pared que
En su mecanismo de producción se especula con que pue- además tienen conexión con vasos neoformados localizados
da ser otra vía más de circulación colateral, que se trate de en el hilio hepático (flechas). VCI: vena cava inferior.
un by-pass en los casos de trombosis portal, y por último
que aparezcan por simple aumento retrógrado de la presión que realizarlo con los procesos inflamatorios y tumorales,
en el sistema portal al que drenan estos vasos. No se co- y se apoya fundamentalmente en el estudio Doppler, te-
noce su frecuencia real, aunque se ha asociado con el 12% niendo una menor importancia la TC y la RM(120,122).
de los casos de hipertensión portal(120) y hasta el 30% de los Ya que la ecografía consigue valorar con frecuencia la
pacientes con trombosis de la vena porta(121). Sin embargo porción esofágica distal intraabdominal, se ha propuesto
contrasta esta alta prevalencia descrita con las escasas oca- la utilización de los ultrasonidos en la detección de las va-
siones en las que se aprecia en la práctica clínica y las li- rices esofágicas. En un estudio reciente realizado en Japón
mitadas referencias de la bibliografía. Suelen aparecer en se conseguía identificar las varices con una sensibilidad y
pacientes asintomáticos en este sentido, aunque se han especificidad del 93 y 82%, respectivamente(123). De con-
descrito casos de ictericia obstructiva o incluso de hemo- firmarse estos resultados la ecografía podría jugar un cierto
bilia. Su apariencia ecográfica es la de múltiples imágenes papel en el cribado de los pacientes con cirrosis hepática
hipoecogénicas redondeadas unidas entre si con aspecto tu- como sencilla extensión de la exploración rutinaria valo-
bular o serpentiforme, situadas en la pared vesicular (Fi- rando el esófago abdominal. En esta misma línea, con la fi-
gura 4.75). En ocasiones se pueden apreciar la unión con nalidad de seleccionar a los cirróticos para el diagnóstico
vasos extravesiculares (Figura 4.76). El descubrimiento endoscópico de varices esofagogástricas, otros autores apre-
en el estudio ecográfico de varices vesiculares debe hacer cian que los pacientes con mayor esplenomegalia presentan
sospechar la existencia de hipertensión portal y muy espe- más frecuentemente varices(124), habiéndose recomendado la
cialmente, dada su frecuente asociación, se debe descartar relación entre el número de plaquetas y el diámetro esplé-
la trombosis portal(122). El diagnóstico diferencial, dado nico como un método no invasivo con elevada exactitud
que producen un engrosamiento de la pared vesicular hay en el diagnóstico no invasivo de las varices esofági-
cas(125,126).
Otros signos accesorios descritos en la cirrosis con hi-
pertensión portal, aunque de una importancia real menor,
son el aumento del diámetro de las arterias hepática y es-
plénica, con curso tortuoso y flujo incrementado y el au-
mento del volumen de la vesícula biliar(127).

DIAGNÓSTICO ECOGRÁFICO DE LOS TIPOS

POCO FRECUENTES DE HIPERTENSIÓN
PORTAL
La obstrucción del drenaje venoso hepático, clásica-
mente denominada síndrome de Budd-Chiari, es una causa
rara de hipertensión portal. En este concepto se incluyen di-
versas enfermedades producidas por lesión primaria, inva-
sión tumoral o compresión de las venas suprahepáticas y de
la vena cava inferior, o por lesiones primarias de las vénulas
Figura 4.75. Multiples imágenes redondeadas y tubulares uni- hepáticas(128). Dado que con los ultrasonidos se pueden ex-
das entre si (flechas) en vecindad de la vesícula que corres- plorar los vasos a este nivel, el parénquima hepático y la
ponden a varices vesiculares. vascularización abdominal, la ecografía en escala de grises
66 Tratado de ultrasonografía abdominal

y Doppler es el procedimiento diagnóstico de primera línea tación, aumento de la ecogenicidad de las paredes o trom-
en los casos de sospecha(129,130), llegándose en al menos el bosis. Otras veces se aprecia un curso anormal o anasto-
75% de las ocasiones a un diagnóstico fiable. En los pa- mosis extrahepáticas. En los enfermos con evolución cró-
cientes con deficiente ventana acústica y/o resultados no nica las venas suprahepáticas no suelen ser visibles o están
concluyentes con los ultrasonidos se utiliza como alternati- sustituidas por cordones hiperecogénicos y pueden existir
va el estudio vascular con resonancia magnética, siendo la vasos que comuniquen las venas suprahepáticas entre si. Se
angiografía, a veces con estudio hemodinámico, el proce- ha descrito que la conjunción de los datos más específicos
dimiento diagnóstico de confirmación. Las imágenes más referidos previamente junto con la hipertrofia del lóbulo
específicas son la existencia de trombosis (Figura 4.77), caudado alcanza el mayor valor predictivo para el diagnós-
estenosis o sustitución de la imagen vascular por cordones tico del síndrome de Budd-Chiari con una especificidad
fibrosos a veces parcialmente recanalizados, a nivel de las del 100%(131). La ecografía también puede valorar la per-
venas suprahepáticas o de la vena cava inferior, que se des- meabilidad de las venas porta y mesentérica superior, in-
criben en el 71% y 33% de los pacientes, respectivamen- formación que resulta fundamental en la decisión sobre el
te(131). Aunque son datos inespecíficos, la esplenomegalia, tipo de procedimiento terapéutico que se ha de realizar
heterogenicidad del parénquima hepático, colaterales in- para restablecer el flujo venoso hepático.
trahepáticas (Figura 4.78), hipertrofia del lóbulo caudado, Recientemente se ha descrito el aumento del calibre de
ascitis y colaterales extrahepáticas aparecen con una mayor la vena caudada como un nuevo elemento diagnóstico, de
frecuencia que alcanza en varios de ellos cifras superiores al forma que cuando presenta un calibre superior a 3 mm,
75%(131). En los casos agudos los hallazgos descritos en las valorada en un contexto clínico adecuado, es un dato de alta
venas suprahepáticas o la cava inferior son estenosis, dila- sospecha de síndrome de Budd-Chiari(132).

LA ECOGRAFÍA EN LA VALORACIÓN
DE LA PERMEABILIDAD DE LOS SHUNTS
PORTOSISTÉMICOS
La realización de shunts portosistémicos se utilizan ge-
neralmente en las complicaciones de la hipertensión portal
refractarias al tratamiento habitual, fundamentalmente en
la hemorragia por varices esofagogástricas y también, aun-
que con menor importancia, en la ascitis refractaria(58). Clá-
sicamente se han efectuado de forma quirúrgica, pero esta
modalidad en la actualidad se encuentra prácticamente en
desuso(133,134). En las últimas dos décadas se ha impuesto
como técnica de rescate en la hipertensión portal el TIPS
(Tranjugular Intrahepatic Portosistemic Shunt), procedi-
miento de radiología vascular que establece una derivación
de baja presión y calibre definido entre la circulación veno-
sa portal y sistémica con la colocación de una próte-
Figura 4.77. Trombosis de las venas suprahepáticas en un pa-
sis(58,135,136). Con los ultrasonidos la prótesis del TIPS se
ciente con síndrome de Budd-Chiari que además presenta as- aprecia como una imagen tubular con alta ecogenicidad de
citis. la pared que une la porta o una de sus ramas con una supra-
hepática (Figuras 4.79 y 4.80). Sea cual sea el tipo de shunt
del paciente, los ultrasonidos desempeñan un importante

Figura 4.78. Colaterales intrahepáticas en paciente con sín- Figura 4.79. Imagen tubular fuertemente ecoica en el interior
drome de Budd-Chiari. hepático originada por prótesis de TIPS.
 Ecografía en escala de grises en el diagnóstico de la hepatopatía difusa e hipertensión portal 67

tando la existencia de contenido intravascular ecogénico.

Hallazgos indirectos apreciados con la ecografía en escala
de grises y que hacen suponer la permeabilidad de la anas-
tomosis son la ausencia de circulación colateral y la pre-
sencia de dilatación proximal a la vena que se ha anasto-
mosado al vaso portal. De nuevo aquí la valoración con
Doppler resulta especialmente relevante y necesaria(141).

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do el método más fiable en el estudio de estos pacientes y grafía vascular. En: Segura JM, (ed.). Ecografía abdominal.
además permite diversas posibilidades terapéuticas, se rea- 2.a edición. Ediciones Norma. Madrid. 1996; 211-64.
liza en último lugar por ser un procedimiento invasivo. 6. Gosink BB, Leymaster CE. Ultrasonic determination of he-
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consiguiéndose su exploración en el 75% de los casos(138,139)
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(Figura 4.81). La modalidad latero-lateral se aprecia en los 8. Gómez-Rubio M, Sáez-Royuela F, Corteza A, et al. The me-
cortes transversales, con la imagen denominada en «reloj de aning of persistent hypertransaminasemia in HBsAg-negati-
arena». Cuando la anastomosis es término-lateral la visua- ve Spanish patients. A histological and aetiological study. J
lización es mejor en los cortes longitudinales. Por el con- Hepatol 1994; 20:682-3.
trario, el estudio del shunt espleno-renal distal de Warren 9. Joseph AEA, Saverymuttu SH, Al-Sam S, Cook MG, Max-
resulta más difícil, ya que la interposición de gas puede well JD. Comparison of liver histology with ultrasonography
impedirlo en aproximadamente la mitad de las ocasio- in assessing diffuse parenchhymal liver disease. Clin Radiol
nes(140). Esta anastomosis se explora preferentemente en los 1991; 43:26-31.
cortes transversales. La permeabilidad de los shunts se 10. Khan KN, Kamasaki M, Yamasaki K, et al. Proposed abdo-
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 Lesiones focales hepáticas
5
M.C. Garre Sánchez, R.A. Gómez Rodríguez, A. Zaragosí Esparza

INTRODUCCIÓN. CLASIFICACIÓN DE LESIONES FOCALES HEPÁTICAS. LESIONES FOCALES LÍQUIDAS: QUÍSTI-

CAS. LESIONES FOCALES LÍQUIDAS: NO QUÍSTICAS. LESIONES FOCALES SÓLIDAS. BIBLIOGRAFÍA.

INTRODUCCIÓN LESIONES FOCALES LÍQUIDAS: QUÍSTICAS

El hígado es un órgano muy accesible a la exploración eco-
QUISTES NO PARASITARIOS
gráfica, se comporta de forma homogénea, con ecogenici-
dad similar a la del riñón, sembrado de ecos finos unifor- Quiste hepático simple
memente repartidos, solamente alterado por pequeñas
Los quistes hepáticos simples o quistes congénitos son
estructuras tubulares o circulares que se deben a los vasos
cavidades que contienen un fluido claro y no comunican
intrahepáticos portales y suprahepáticos. Las lesiones ocu-
con el árbol biliar. Se originan en tejido hamartomatoso. Se
pantes de espacio (LOES) provocan una alteración de la
consideran congénitos pero no hereditarios(1). Se encuentran
ecogenicidad y en ocasiones alteraciones vasculares por
en el 1%-3% de las exploraciones hepáticas con técnicas de
desplazamiento o compresión de los vasos.
imagen en adultos(2). Más frecuente en mujeres con relación
1,5:1 en los asintomáticos y 9:1 los sintomáticos(3,4).
Macroscópicamente suelen tener una superficie externa
CLASIFICACIÓN DE LESIONES FOCALES lisa y brillante, de coloración azul-grisácea. Pueden ser
HEPÁTICAS (Tabla 5.1) uniloculares o multiloculares (Figuras 5.1 y 5.2) y el con-

Tabla 5.1. Clasificación de lesiones focales hepáticas.

LESIONES FOCALES LÍQUIDAS LESIONES FOCALES SÓLIDAS

Quisticas Tumores benignos

– Quistes no parasitarios – Hemangioma cavernoso
• Quiste simple – Hiperplasia nodular focal
• Poliquistosis hepática – Adenoma hepático
• Quistes traumáticos
– Tumores grasos
– Quistes parasitarios
• Lipoma
• Quiste hidatídico • Angiomiolipoma
• Esteatosis hepática focal
No quísticas
– Hematoma hepático Tumores malignos
– Biloma – Primarios
– Abscesos • Carcinoma hepatocelular
• Piógeno • Colangiocarcinoma intrahepático
• Amebiano • Sarcomas
• Candidiasico • Linfomas
• Tuberculoso – Secundarios
– Peliosis hepática • Metástasis hepáticas.
– Quiste de colédoco
– Enfermedad de Caroli
– Tumores
72 Tratado de ultrasonografía abdominal

tenido de los mismos es acuoso y de coloración pardo ama- pérdida de peso(3,4). Cuando se infectan o se produce he-
rillenta, marrón o transparente. Este líquido es rico en al- morragia intraquística pueden presentar dolor y fiebre.
búmina e inmunoglobulinas, lo que ha sugerido que pueda Estos quistes rara vez producen complicaciones aun-
desempeñar un papel en el crecimiento de los mismos. El que cuando ello ocurre suelen ser de carácter grave. Las
estudio histológico muestra una fina capa externa fibrosa y más frecuentes son:
en el interior una capa de epitelio columnar, hay ausencia
• Hemorragia intraquística(5).
de estroma mesenquimal o atípias celulares(3).
• Rotura espontánea o traumática(6).
Tienden a localizarse superficialmente y con una fre-
• Torsión del quiste, cuando tiene un pedículo largo.
cuencia doble en el lóbulo derecho con respecto al izquier-
• Ictericia obstructiva por compresión de las vías biliares.
do; menos frecuentemente se sitúan en el interior del pa-
• Infección del contenido quístico.
rénquima o en situación extrahepática, unidos al hígado
por un pedículo más o menos largo(4). Ecográficamente se visualizan como LOES anecogéni-
La mayoría de los pacientes portadores de quistes he- cas, con pared fina, bien delimitada y refuerzo acústico
páticos simples se encuentran asintomáticos, constituyendo posterior. Pueden ser polilobulados y en ocasiones se ob-
un hallazgo casual durante una exploración ecográfica ruti- servan tabiques en su interior. El tamaño es muy variable,
naria. En un 10-15% de los casos se presentan síntomas re- desde muy pequeños, casi imperceptibles, hasta mayores de
lacionados con el tamaño del quiste por compresión, con 15 cm (Figuras 5.1 a 5.5). Cuando hay hemorragia intra-
distensión abdominal y masa palpable en hipocondrio de- quística o infección se pueden ver ecos internos y tabiques,
recho como manifestaciones clínicas más frecuentes. En e incluso puede parecer sólido(7,8). Estos casos suelen ser
ocasiones se asocian a sensación de plenitud epigástrica sintomáticos con dolor y fiebre. (Figura 5.6).
postprandial y dolor abdominal, y con menor frecuencia La ecografía es la técnica más útil como test inicial
los pacientes refieren náuseas, vómitos, diarrea, astenia o porque puede diferenciar un quiste simple de otras lesiones

A B

C D

Figura 5.1. Quistes hepáticos simples de distintos tamaños y en distintas localizaciones, que se visualizan como una LOE redon-
deada, anecogénica, bien definida y con refuerzo posterior.
 Lesiones focales hepáticas 73

A B

C D

Figura 5.2. Quistes hepáticos simples polilobulados, se visualizan como LOES anecogénicas de contornos lobulados, de distintos
tamaño y con refuerzo posterior.

Tabla 5.2. Manifestaciones clínicas y hallazgos ecográficos que

obligan al diagnóstico diferencial de los quistes simples con
otros procesos.
HALLAZGOS: DIAGNÓSTICO
CLÍNICOS/IMAGEN DIFERENCIAL
Síndrome Cistoadenoma, cistoadenocarcinoma,
constitucional metástasis.
Alteración enzimas Cistoadenocarcinoma, metástasis.
hepáticos
Rápido crecimiento Cistoadenoma, cistoadenocarcinoma,
metástasis.
Calcificaciones Quiste hidatídico.
o vesículas hijas
Pared gruesa Cistoadenoma, cistoadenocarcinoma,
Figura 5.3. Quiste hepático simple con un tabique central. o irregular metástasis, quiste hidatídico.
Contenido Cistoadenoma, cistoadenocarcinoma,
quísticas, con una precisión diagnóstica cercana al 100%. heterogéneo quiste hidatídico, hemorragia intraquística.
Sin embargo hay casos en que se plantea el diagnóstico
diferencial con otros procesos porque hay manifestaciones Septos o quistes Cistoadenoma, cistoadenocarcinoma,
clínicas o hallazgos en las técnicas de imagen (Tabla 5.2). multiloculares quiste hidatídico, hemorragia intraquística.
74 Tratado de ultrasonografía abdominal

Figura 5.4. Quiste hepático

simple con otros pequeños
quistes a modo de satélites al-
rededor.

A B

Figura 5.5. Quiste hepático simple, se observa un vaso portal en la parte central, que está completamente rodeado por el quiste.

En los quistes de apariencia atípica es necesario ha- Poliquistosis hepática

cer una PAAF (punción-aspiración con aguja fina) eco-
dirigida para un examen bioquímico, citológico y mi- La enfermedad poliquística del hígado puede presentarse
crobiológico del contenido del quiste y con ello llegar al en la infancia, por herencia autosómica recesiva y suele evo-
diagnóstico(9). En los quistes de aspecto típico no es ne- lucionar rápidamente fatal por la enfermedad poliquística
cesaria. renal autosómica recesiva asociada(11). La poliquistosis he-
La mayoría de los quistes simples no requieren trata- pática del adulto es autosómica dominante y a menudo se en-
miento, en aquellos sintomáticos que lo precisan, la eco- cuentra asociada a poliquistosis renal, aunque en la poliquis-
grafía juega un importante papel, es una herramienta fun- tosis renal autosómica dominante sólo se encuentran quistes
damental para realizar las técnicas intervencionistas: hepáticos en el 40% de los casos(12) Esta afección es muy
drenaje simple, drenaje más inyección de sustancias escle- poco frecuente. La prevalencia en autopsias es de 0,13-0,6%,
rosantes(10). Estas técnicas se desarrollan en el capítulo de el número y tamaño de los quistes se relaciona con la edad, el
intervencionismo. sexo femenino (relación 4:1) y el número de embarazos (in-
 Lesiones focales hepáticas 75

A B

Figura 5.6. Quiste hepático con ecos en su interior secundario a una infección (flecha). B: detalle de la lesión.

A B

Figura 5.7. Poliquistosis hepática: se observan múltiples quistes de similares características a los quistes simples.

fluencia hormonal estrogénica)(8,13). También puede haber Ecográficamente los quistes presentan las mismas ca-
quistes en páncreas y bazo y con menor frecuencia en otros racterísticas que los simples, aunque según el número, lo-
órganos. Puede coexistir con otras enfermedades fibropoli- calización y tamaño pueden dar lugar a hepatomegalia y su-
quísticas del hígado como la fibrosis hepática congénita, la perficie hepática abollonada. La imagen ecográfica es de
enfermedad de Caroli o los complejos de von Meyenburg(14). múltiples LOES anecogénicas, redondeadas u ovoideas,
La patogenia de la poliquistosis es similar a la del quis-
te hepático simple, se debe a una malformación de la pared
de los pequeños conductos biliares intrahepáticos, los cua-
les pierden la comunicación con el árbol biliar(15). Los quis-
tes son similares a los quistes simples hepáticos, unilocula-
res, no tabicados, contienen un líquido seroso y no
comunican con el árbol biliar. Microscópicamente, están
formados por un epitelio simple cuboideo, el tejido hepáti-
co circundante suele estar distorsionado por la presión de
los quistes, pero el hepatocito es normal(3).
La poliquistosis hepática aislada asociada con quistes
renales o no, se caracteriza por la presencia de múltiples y a
veces innumerables quistes de tamaño muy variable, desde
menores de 1 cm hasta más de 12 cm. En general los pa-
cientes son asintomáticos, con poca morbilidad, las altera-
ciones de la función hepática son raras. En casos de enfer-
medad avanzada con gran hepatomegalia pueden presentar
dolor abdominal y disnea. En ocasiones puede causar fallo Figura 5.8. Poliquistosis hepática no asociada a poliquistosis
hepático o síndrome de Budd-Chiari(12). renal.
76 Tratado de ultrasonografía abdominal

A B

C D

Figura 5.9. Poliquistosis hepática. Se visualizan múltiples quistes confluentes y parénquima hepático dishomogéneo.

con bordes regulares, a menudo agrupadas mostrando una de pequeños conductos biliares dilatados en un denso es-
dishomogeneidad del parénquima hepático (15) (Figu- troma fibroso. Son malformaciones benignas bastante co-
ras 5.7- 5.10). Los quistes pueden presentar hemorragia in- munes, descritas como hallazgos incidentales en el 1% de
traquística, infección o rotura, que con ecografía se visua- las autopsias. Se presentan en casi todos los pacientes con
lizan con contenido ecogénico (Figura 5.11). fibrosis hepática congénita y pueden coexistir con enfer-
En la mayoría de los casos no requieren tratamiento. En los medad de Caroli o enfermedad poliquística renal autosó-
casos en que pueda presentarse ictericia obstructiva o dolor ab- mica dominante. Pueden complicarse con el desarrollo de
dominal, puede ser necesaria la descompresión quirúrgica o colangiocarcinoma(19).
como alternativa la ablación percutánea con alcohol(16,17). Pueden ser únicos pero habitualmente son múltiples o
Excepcionalmente pueden desarrollar un colangiocar- innumerables LOES sólidas, bien definidas, menores de 1
cinoma o una neoplasia de la pared de uno de los quis- cm, con más frecuencia hipo o anecogénicas, aunque pue-
tes(18) (Figura 5.12). den ser hiperecogénicas(16,20) (Figura 5.13).
Se puede plantear diagnóstico diferencial con otras en-
tidades con lesiones quísticas múltiples como: hígado mul- Quistes traumáticos
tiquístico o quistes hepáticos múltiples, hamartomas de los
Son quistes muy poco frecuentes que generalmente se
conductos biliares, enfermedad de Caroli, cistoadenomas
producen como consecuencia de un traumatismo abdomi-
múltiples, metástasis quísticas.
nal, no penetrante, que ocasiona la ruptura del parénquima
hepático, sin lesión de la cápsula de Glisson. La pared de
Hamartomas biliares: complejos de Von Meyenburg
los mismos se caracteriza por carecer de epitelio de reves-
Los complejos de Von Meyenburg o microhamartomas timiento, y está constituida por tejido fibroso e infiltrado in-
biliares son pequeñas LOES hepáticas formadas por grupos flamatorio. Por ello, algunos autores piensan que deben ser
 Lesiones focales hepáticas 77

A B

C D

Figura 5.10. Poliquistosis hepatorrenal. Imagen de quistes renales.

El diagnóstico suele establecerse mediante punción aspi-

rativa con aguja fina con control ecográfico(9) o TC. Suelen
resolverse espontáneamente; en caso contrario, debe reali-
zarse tratamiento quirúrgico mediante incisión y drenaje ex-
terno o marsupialización del quiste a la pared abdominal(3).

QUISTES PARASITARIOS
Quiste hidatídico
Es una de las zoonosis más importantes, causada por
cestodos del género Echinococcus e infectando al hombre
como huésped intermediario accidental. Tiene una distri-
bución mundial, pero es más prevalente en regiones donde
se practica la cría de ovejas y ganado vacuno. El platel-
minto adulto es un gusano acintado de 3-6 mm de longitud,
que vive en el intestino delgado proximal del huésped defi-
Figura 5.11. Quiste con hemorragia intraquística: se observa nitivo, en general un perro doméstico. Las ovejas, el ganado
contenido ecogénico en el interior. vacuno, los cerdos y los seres humanos son huéspedes in-
termedios del estadio de larva de la infestación. Las larvas
considerados como pseudoquistes. La mayoría de ellos se se liberan de los huevos ingeridos en el duodeno y llegan al
localizan en el lóbulo derecho y suelen contener sangre, bi- hígado a través del sistema portal. La mayoría de las larvas
lis y material necrótico(21). quedan atrapadas en el hígado, aunque secundariamente se
78 Tratado de ultrasonografía abdominal

A B

Figura 5.12. Colangiocarcinoma en paciente con poliquistosis hepática. En la imagen A se visualiza quiste con contenido ecogénico
y en la B se observa LOE sólida (flecha)que se diagnosticó mediante PAAF ecodirigida.

Según la clasificación de Gharbi(23) distinguen distintos

patrones ecográficos según el momento de la evolución:
Tipo I: Quiste univesicular: Lesión redondeada u ovala-
da, muy similar al quiste simple, aunque la pared puede ser
más gruesa y en su interior a veces se observa material eco-
génico que corresponde a la arena hidatídica, la cual se des-
plaza con los cambios posturales del paciente (Figura 5.14).

Figura 5.13. Complejor de Von Meyemburg: se aprecian pe-

queñas LOES hiperecogénicas en el parénquima hepático.

pueden afectar otros órganos: pulmones, riñones, bazo,

SNC y huesos(22). Las larvas que sobreviven a los mecanis-
mos defensivos del huésped se enquistan y crecen a un rit-
mo aproximado de 1 cm al año.
El lóbulo derecho hepático es el más frecuentemente
afectado. Los pacientes afectados habitualmente son asin- Figura 5.14. Quiste hidatídico tipo I: imagen similar a la de un
tomáticos, solo algunos mayores de 10 cm causan dolor quiste simple (flecha).
abdominal, los síntomas son generalmente debidos a las
complicaciones. Tipo II: Quiste con membrana desprendida: se visualiza
La pared del quiste está formada por tres capas(3): como una cavidad con pared engrosada y membrana ger-
• Endoquiste: capa interna germinal donde se desarro- minativa despegada adoptando una morfología ondulada,
llan las escólices. Las vesículas hijas y los escolex li- serpinginosa, flotando en el líquido hidatídico, es una ima-
bres caen al fondo del quiste por efecto de la grave- gen patognomónica llamada «signo del nenúfar» (Figu-
dad, es la llamada «arena hidatídica». ra 5.15). Este patrón es consecuencia de:
• Ectoquiste: membrana externa de 1 mm de grosor • Disección de la membrana interna.
que puede calcificarse. • Colapso de la pared secundaria a pérdida brusca de lí-
• Periquiste: cápsula de tejido conectivo que forma el quido hidatídico.
huésped alrededor del quiste. • Tratamiento con benzimidazoles.
La ecografía tiene una fiabilidad cercana al 100%, in- Tipo III: Quiste multivesicular: estructura quística de
forma de la localización, tamaño y número de quistes, así contorno bien definido, dividida por tabiques más o menos
como de las complicaciones. gruesos y completos que forman múltiples cavidades de pa-
 Lesiones focales hepáticas 79

las vesículas quedan comprimidas unas con otras, adoptando

una forma alargada, como si estuvieran separadas por septos
o se disponen periféricamente dejando un área central eco-
génica por depósito de material sólido: «patrón en roseta».
Tipo IV: Quiste con patrón sólido, imagen en «nevada»:
lesión redondeada, ocupada en su mayor parte por material
ecogénico de distribución más o menos homogénea. Pre-
sentan esta imagen los quistes muy evolucionados, so-
breinfectados o tratados con benzimidazoles. Plantean diag-
nóstico diferencial con tumores y abscesos (Figura 5.17).
Puede adoptar tres patrones:

Figura 5.15. Quiste hidatídico tipo II: se observa membrana

despegada «signo del nenúfar».

Figura 5.16. Quiste hidatídico tipo III: en la figura A se observan

múltiples vesículas hijas: signo en «panal de abejas». En la figura
B se ven las vesículas como si estuvieran separadas por septos.

redes gruesas, con las vesículas hijas en su interior y mate-

rial ecogénico en el fondo que corresponde a las hijas rotas
y/o arena hidatídica. Los casos más típicos muestran las ve- Figura 5.17. Quiste hidatídico tipo IV: imágenes de quistes
sículas que crecen sin impedimento y adquieren un aspecto evolucionados. A: imagen en nevada. B: aspecto sólido con al-
redondeado en «panal de abejas» (Figura 5.16), otras veces gunas calcificaciones y C: con múltiples modificaciones.
80 Tratado de ultrasonografía abdominal

• Hipoecogénico: con pocos ecos irregulares, debido a Los hematomas secundarios a biopsia hepática son de
quiste multilocular infectado. localización subcapsular, suelen tener forma ovalada, bien
• Hiperecogénico: patrón sólido sin sombra de la pared delimitados y de contornos irregulares(7) (Figura 5.19).
posterior.
• Intermedio: incluye estructuras hipo e hiperecogéni-
A
cas en cantidad similar y forman un patrón de aspecto
nodular.
Tipo V: Quiste calcificado: formación con contorno
muy hiperecogénico y con sombra acústica posterior. Cuan-
do es pequeño se visualiza todo el contorno, pero cuando es
grande solo se visualiza la pared anterior en forma de arco
de convexidad anterior (Figura 5.18).

Figura 5.18. Quiste hidatídico tipo V: se visualiza LOE calcifi-

cada (flecha).

La ecografía es la técnica de elección en el diagnóstico

y seguimiento del quiste hidatídico y también juega un im-
portante papel en el tratamiento mediante drenaje percutá-
neo con control ecográfico(24) (Ver capitulo de intervencio-
nismo).

LESIONES FECALES LÍQUIDAS: NO QUÍSTICAS

HEMATOMA HEPÁTICO
El paciente suele tener el antecedente de un traumatis- Figura 5.19. Hematoma hepático postbiopsia percutánea. En la
mo o biopsia hepática previa, aunque también puede pro- imagen A es más reciente, por lo que es más hipoecogénico
ducirse de forma espontánea más frecuentemente en pa- que en la imagen B donde ha comenzado a organizarse y se vi-
cientes con diátesis hemorrágica o en tratamiento con sualizan áreas más hiperecogénicas.
anticoagulantes(25).
Las características ecográficas son muy variables, de- El diagnóstico diferencial se plantea con otras colec-
pendiendo del tiempo de evolución. En la fase aguda de la ciones líquidas como abscesos, bilomas, quistes e incluso
hemorragia tienen un patrón ecográfico similar a los quistes: con tumores líquidos.
lesión anecogénica sin ecos internos y con aumento de la
transmisión del sonido a su través. Posteriormente como BILOMA
consecuencia de la organización del hematoma o de la frag-
mentación de la sangre hemolizada, se generan ecos internos Son colecciones líquidas formadas por extravasación
que se dispersan a través de la colección y se depositan en la de bilis tras la rotura del sistema biliar, puede ser espontá-
parte más declive. En los hematomas crónicos se encuentran neo, traumático o iatrogénico(26). Pueden ser intra o perihe-
agrupaciones de ecos gruesos debido a la presencia de coá- páticos. Suelen tener una pseudocápsula. Ecográficamente
gulos y fibrina. En fases avanzadas los hematomas contienen se visualiza como una colección yuxtahepática, bien defi-
significativamente menos ecos que a los 30 días de anti- nida, anecogénica, a veces con finos ecos en su interior, sin
güedad, observándolos de nuevo anecogénicos. septos ni tabiques(15) (Figura 5.20).
 Lesiones focales hepáticas 81

A La imagen ecográfica está en relación con el estado

evolutivo(15, 29):
• En fase inicial se visualiza como una LOE hipoeco-
génica con bordes irregulares y mal definidos, es una
LOE de aspecto sólido, que plantea diagnóstico dife-
rencial con tumores (Figura 5.21). Con el Doppler
color se observa hipervascularización en el parénqui-
ma hepático circundante.

Figura 5.21. Dos abscesos hepáticos piógenos (flechas). El

diagnostico se realizó mediante PAAF ecodirigida.

• En la fase posterior el absceso empieza a licuarse y se

visualiza como una LOE anecogénica con manchas
hiperecogéncas en suspensión, con bordes irregulares
Figura 5.20. Bilomas, ambos casos en trasplante hepático. Se y aumento de la trasmisión acústica posterior y a ve-
observa una colección líquida subhepática (A). En la figura B es ces sombra acústica lateral. La apariencia puede va-
más extensa y se extiende por encima del LHI. riar desde anecoico a hiperecoico dependiendo del
contenido necrótico (Figura 5.22).
• En la fase tardía cuando madura se produce una li-
ABSCESOS cuefacción central y se visualiza como una estructura
Son colecciones intrahepáticas simples o múltiples, que se líquida.
clasifican según la etiología en: piógeno, amebiano o fúngico. • En la fase de resolución hay una reducción progresiva
del componente líquido y tiende a reducirse de ta-
Piógeno maño.
Es el absceso visceral más frecuente. Se produce por
paso de gérmenes al hígado por distintas vías(27): El drenaje del absceso hepático se puede realizar por vía
percutánea guiado por ecografía y en abscesos menores de
• Biliar: colangitis ascendente debida a obstrucción de 5 cm de diámetro la aspiración con aguja ecodirigida es una
la vía biliar con difusión retrograda de las bacterias alternativa válida al drenaje(30).
desde el intestino delgado, es la más frecuente.
• Portal: por una apendicitis o patología inflamatoria Amebiano
del intestino delgado o páncreas.
El absceso amebiano hepático es la manifestación ex-
• Arterial: sepsis por infecciones sistémicas.
traintestinal más frecuente de la amebiasis. La Entamoeba
• Extensión directa: órganos adyacentes: ulcus perfo-
histolítica es un protozoo de transmisión fecal-oral, que
rado, absceso subfrénico.
penetra a través del colon; sin embargo en más de la mitad
• Traumática.
de los pacientes con abscesos amebianos, el colon es nor-
Los factores de riesgo son: diabetes, malignidad hepa- mal y el cultivo de heces negativo, lo que a veces retrasa el
tobiliar o pancreática y transplante hepático. La mortalidad diagnóstico porque además la mayoría de los pacientes tie-
es del 2 al 12%(28). Clinicamente se manifiesta por dolor en nen dolor y solo un 15% tienen diarrea en el momento del
cuadrante superior derecho del abdomen y fiebre. diagnóstico(31).
82 Tratado de ultrasonografía abdominal

A La mayoría de los abscesos amebianos desaparecen con

tratamiento médico, una vez concluido, los cambios eco-
gráficos desaparecen entre 1,5 y 23 meses(33). En algunos
pacientes pueden quedar un quiste hepático residual o una
región focal con aumento o disminución de ecogenicidad.
Candidiásico
El hígado se afecta secundariamente por diseminación
hematógena de infecciones micóticas de otros órganos, más
frecuente el pulmón. En general son pacientes inmuno-
comprometidos, catéteres en vías centrales de uso prolon-
gado, nutrición parenteral y también puede darse en el em-
barazo. Clinicamente presentan fiebre y neutropenia con
recuento normal de leucocitos.
Los hallazgos ecográficos dependen del momento evo-
lutivo(15,32).
B
• Signo de «rueda en rueda» se observa una zona hi-
poecogénica central o nido que representa un área de
necrosis focal donde se encuentran los elementos fún-
gicos, está rodeada de una zona hiperecogénica de
células inflamatorias, que a su vez está rodeada por un
anillo hipoecogénico que corresponde a fibrosis. Co-
rresponde al estadio más precoz.
• Patrón en «Ojo de buey» son lesiones de 1 a 4 cm con
centro hiperecogénico y anillo hipoecogénico. La
zona central hiperecogénica contiene células infla-
matorias. Este patrón lo encontramos cuando el re-
cuento de neutrófilos se ha normalizado pero aún per-
siste infección activa.
• Nódulo homogéneo hipoecogénico: el más común,
pero el menos específico, corresponde a fibrosis pro-
gresiva. Puede plantear diagnóstico diferencial con
Figura 5.22. Absceso hepático piógeno abierto a peritoneo. metástasis o linfoma.
• Nódulo hiperecogénico: representa el estadio final de
Ecográficamente se visualiza como una LOE redondea- cicatrización y puede estar más o menos calcificada.
da u oval, hipoecogénica respecto al parénquima hepático, La PAAF tiene con frecuencia falsos negativos porque
con fino patrón de ecos internos y refuerzo posterior(32) (Fi- en la zona central hay necrosis y no se obtienen las cán-
gura 5.23). didas.

A B

Figura 5.23. Absceso amebiano: colección líquida de pared gruesa con material ecogénico en su interior. En la figura B se obser-
va el catéter dentro de la lesión.
 Lesiones focales hepáticas 83

Tuberculoso Cistoadenoma y cistoadenocarcinoma

La tuberculosis hepática se presenta de tres formas: El cistoadenoma es un tumor benigno, muy poco fre-
miliar generalizada (más frecuente), focal o nodular(abs- cuente, presuntamente originado en restos embrionarios
ceso hepático tuberculoso y tuberculoma) y tubular o he- con potencialidad epitelial biliar, intrahepáticos, y más ra-
patobiliar. ramente extrahepáticos. Se presentan como una lesión quís-
El tuberculoma se visualiza ecográficamente como una tica uni o multinodular, con una superficie externa lisa y de
LOE redondeada hipoecogénica inespecífica, en ocasiones tamaño variable desde 1,5 a 30 cm. Suponen el 4,6% de los
puede ser hiperecogénica. Para el diagnóstico de certeza es quistes biliares intrahepáticos. Son más frecuentes en mu-
necesaria la PAAF porque las lesiones son muy inespecífi- jeres en la edad media de la vida con una incidencia de 4:1
cas con las técnicas de imagen(32). respecto de los hombres(37). Ecográficamente se visualizan
como una LOE anecogénica, similar a un quiste simple,
ENFERMEDAD DE CAROLI con septos. Los signos ecográficos de sospecha son: en-
grosamiento de la pared, a veces con presencia de masas,
Es una rara enfermedad que consiste en dilatación con-
nódulos o proliferaciones papilares en la pared. Son tumo-
génita de conductos biliares intrahepáticos, de un segmento,
res premalignos, por lo que el tratamiento debe ser la re-
un lóbulo o ambos lóbulos del hígado. Las estenosis y dila-
sección quirúrgica(38).
taciones de los ductos biliares intrahepáicos producen ésta-
El cistoadenocarcinoma puede surgir como un tumor de
sis de la bilis y como consecuencia litiasis e infección. Clí-
novo o de un cistoadenoma preexistente. Son más raros que
nicamente presentan colangitis y abscesos hepáticos(34).
los anteriores, aparecen en una edad más avanzada, (sexta
En la ecografía se visualizan dilatación de los con-
década de la vida), siendo la relación intersexo de 2:1 a fa-
ductos biliares formando lagos biliares y con cálculos en
vor del femenino. La imagen ecográfica es similar al cistoa-
su interior. Estas dilataciones se visualizan como estruc-
denoma y el diagnóstico diferencial no siempre es fácil. El
turas quísticas y a veces se puede observar comunicación
cistoadenoma tiene los septos más finos y las paredes menos
con conductos biliares. También se observan calcificacio-
gruesas y más regulares que el cistoadenocarcinoma; sin
nes en los conductos biliares intrahepáticos(35,36) (Figu-
embargo las proyecciones papilares y pliegues con flujo ar-
ra 5.24).
terial en la pared externa pueden estar presentes en am-
bos(39). Los septos y las proyecciones papilares de la pared
TUMORES QUÍSTICOS
interna suelen ser hipovasculares en el cistoadenoma, mien-
Los tumores hepáticos que se caracterizan por tener tras que las señales vasculares con Doppler color son signos
una estructura quística no relacionada con la presencia de de transformación maligna a cistoadenocarcinoma. La he-
necrosis central son los siguientes: morragia intraquística y las calcificaciones puntiformes pue-
den estar presentes en ambos y en los quistes complicados
• Primitivos:
con hemorragia. En la Tabla 5.3 se esquematizan las dife-
– Cistoadenoma/Cistoadenocarcinoma rencias entre cistoadenoma y cistoadenocarcinoma.
– Hamartoma La PAAF ecodirigida se debe realizar en las proyec-
– Teratoma ciones polipoideas y papilares de su interior o en los en-
• Secundarios: grosamientos nodulares en sus paredes, para obtener células
– Metástasis de tumores quísticos. atípicas y además se debe extraer liquido intraquístico para

A B

Figura 5.24. Enfermedad de Caroli. Dilatación de vías biliares intrahepáticas formando lagos biliares (A). Calcificaciones en las di-
lataciones de los ductos biliares (B).
84 Tratado de ultrasonografía abdominal

Tabla 5.3. Diferencias entre cistoadenoma y cistoadenocarcinoma.

CISTOADENOMA CISTOADENOCARCINOMA
Pared Menos gruesa e iregular Más gruesa e irregular
Grosor de septos ++ ++++
Proyecciones papilares Sin flujo Con flujo
Pared exterior Con flujo Con flujo
Hemorragia Posible Posible
Calcificaciones Posible Posible

estudiar los niveles de CEA y Ca19.9 que están elevados en Teratoma

el cistoadenoma y cistoadenocarcinoma, mientras que son
El teratoma hepático es un tumor benigno muy raro,
normales en el suero de los pacientes, y también son nor-
que aparece en la infancia y posee una estructura predomi-
males en el líquido intraquístico de quistes simples(40).
nantemente quística. Histológicamente se caracteriza por
presentar áreas con tejidos bien diferenciados de tejido epi-
Hamartoma mesenquimatoso telial, conectivo, óseo, cartilaginoso y muscular, que alter-
Se trata de un tumor benigno, muy poco frecuente, que nan con los quistes. El diagnóstico diferencial debe esta-
surge del mesénquima de la triada portal, formado por con- blecerse principalmente con el hepatoblastoma de tipo
ductos biliares quísticos displásicos y precursores embrio- mixto, que también puede contener tejido óseo y cartilagi-
narios periportales, que afecta casi exclusivamente a la noso. El tratamiento de elección es el quirúrgico(43).
edad infantil, así el 80-100% de los casos se diagnostican
durante el primer año de vida. Generalmente asienta en el Metástasis hepáticas líquidas
lóbulo hepático derecho y suelen alcanzar un gran tamaño, Las metástasis hepáticas habitualmente son lesiones só-
llegando en ocasiones a sobrepasar el kilo de peso(41). lidas, pero a veces son completa o parcialmente líquidas. La
Macroscópicamente se presenta como una masa solita- apariencia quística de las metástasis se produce por dos
ria, redondeada, con múltiples formaciones quísticas en su mecanismos fundamentales(15):
interior; el margen entre el hígado y el tumor suele estar
bien delimitado, a pesar de no existir una cápsula propia- • Algunas metástasis hipervasculares con un rápido cre-
mente dicha. cimiento producen necrosis y degeneración quística.
Ecográficamente se aprecian imágenes de múltiples quis- Este mecanismo es frecuente en metástasis de tumo-
tes ecogénicos con septos delgados y sin detritus intraquís- res neuroendocrinos, sarcoma, melanoma, y algunos
ticos. El diagnóstico diferencial debe establecerse con otras tipos de pulmón y mama.
neoplasias más frecuentes en niños como el hepatoblastoma, • Los adenocarcinomas mucinosos como los de colon y
hemangioendotelioma y el carcinoma hepatocelular( 42). ovario, pueden presentar metástasis quísticas.
Tradicionalmente el tratamiento de elección es el qui- Los hallazgos ecográficos que ayudan al diagnóstico
rúrgico, que logra la curación de la mayoría de los casos, diferencial entre quistes simples y metástasis quísticas son
pero hay autores que están a favor de un manejo conserva- que en estas últimas se pueden ver paredes engrosadas, nó-
dor, debido a la naturaleza benigna y últimamente a datos dulos murales y borde irregular(39) (Figuras 5.25 y 5.26). La
de involución espontánea, en aquellos pacientes asintomá- TC con contraste, RM o CEUS muestran realce periférico
ticos. de la lesión (ver capítulo de contrastes).

A B

Figura 5.25. Lesión quística de 16 mm que corresponde a una metástasis hepática. Detalle de la LOE (B).
 Lesiones focales hepáticas 85

síntoma más frecuente es el dolor en el cuadrante superior

derecho del abdomen, como consecuencia de la distensión
de la cápsula de Glisson, compresión de los tejidos vecinos
o infarto parcial de la lesión(51); también pueden causar
nauseas, vómitos y sensación de pesadez(3). Raramente los
hemangiomas grandes pueden romperse provocando un he-
moperitoneo o asociarse a una coagulopatía de consumo
(Síndrome de Kasabach-Merrit)(52), más frecuente en ni-
ños. Pueden presentar hepatomegalia cuando son lesiones
múltiples o de gran tamaño. La hemangiomatosis hepática
consiste en la presencia de innumerables hemangiomas, es
rara en adultos, de etiología desconocida, aunque se ha
asociado a la telangictasia hemorrágica hereditaria (Sin-
drome de Rendu-Osler)(53) y al uso de metoclopramida(54).
No se han documentado casos de transformación maligna.
La imagen ecográfica puede ser variable aunque la gran
Figura 5.26. Tumor maligno con componente sólido y líquido. mayoría de casos presenta un patrón típico que se caracte-
riza por una lesión generalmente menor de 3 cm de diáme-
tro, redondeada, con bordes bien definidos, hiperecogénica
y con un patrón de ecos homogéneo (Figura 5.27). El au-
LESIONES FOCALES SÓLIDAS mento de ecogenicidad se relaciona con las numerosas in-
terfases entre las paredes de los senos cavernosos y la san-
TUMORES HEPÁTICOS BENIGNOS gre que hay en su interior(7). Los hemangiomas se localizan
Hemangioma en cualquier parte del hígado, pero son más frecuentes en el
lóbulo derecho y tienden a localizarse en la periferia o cer-
El hemangioma cavernoso es el tumor benigno más fre- canos a una vena hepática principal. En ocasiones muestran
cuente en el hígado, puede observase a cualquier edad, refuerzo acústico posterior, sobre todo en los mayores de
aunque del 60-80% de los casos se diagnostican entre la ter- 2,5 cm. Las calcificaciones son raras.
cera y quinta década de la vida. La prevalencia es alta, des- Los hemangiomas que presentan un patrón atípico son
crita del 3 al 20% en distintas series(44,45). Es más frecuente de mayor tamaño, con bordes lobulados y un patrón hipoe-
en mujeres en una relación 5:1(46). cogénico o mixto, debido a fenómenos de hemorragia,
La etiología no es completamente conocida, se consi- trombosis y fibrosis en su interior, incluso se pueden ob-
dera una malformación vascular o hamartoma de origen servar calcificaciones. En los hemangiomas mayores de 5
congénito, que crece por estasia más que por hiperplasia o cm de diámetro es más frecuente encontrar un patrón eco-
hipertrofia. Se ha sugerido una influencia hormonal en el génico mixto(44) (Figuras 5.28 y 5.29). Se han descrito casos
crecimiento de los hemangiomas basada en el aumento de de hemangiomas con apariencia de lesión multiquística, en
tamaño durante el embarazo y tras terapia hormonal pro- los que se observa con ecografía una masa con múltiples
longada(47,48). Sin embargo, no se han demostrado receptores áreas quísticas situadas en la periferia y una parte sólida en
estrogénicos en los tumores y estos han crecido en ausencia el centro, a diferencia con el cistoadenoma biliar o cistoa-
de terapia estrogénica y en la postmenopausia, aunque en denocarcinoma en el que la zona sólida suele estar en la pe-
menor proporción que en las mujeres sometidas a la in- riferia(55). Un hemangioma puede aparecer hipoecogénico
fluencia hormonal( 49). sobre el fondo de un hígado graso(8,56,57). Glinkova et al,
Es un tumor de origen mesenquimal, por lo general so- observaron que los hemangiomas hipoecogénicos tienen
litario, aunque en el 10% de los casos son múltiples. Su as- mayor riesgo de progresión, aunque este es poco frecuente:
pecto es el de una masa de color púrpura o azulada, bien 2,3% de los casos(49).
circunscrita, pero no encapsulada. Los mayores de 5 cm de Con el Doppler color se observa una aparente ausencia
diámetro se denominan hemangiomas cavernosos gigan- de flujo, debido a que el flujo intratumoral es multidirec-
tes. En el examen microscópico está constituido por una cional y su velocidad muy baja, por debajo de los límites de
malla de canales vasculares de calibre variable, llenos de sensibilidad del Doppler color(58). En los hemangiomas atí-
sangre y tapizados por una capa única de células endotelia- picos de alto flujo con shunt arterioportal, este puede verse
les planas, sustentado por tabiques fibrosos. Los espacios con el Doppler como flujos intratumorales, grandes arterias
vasculares pueden contener trombos(3). Algunos presentan nutricias e inversión del flujo portal alrededor del tumor(59).
rasgos atípicos: shunt arterio-porto-venosos (funcional- La ecografía con contraste de segunda generación y
mente descritos como hemangiomas de alto flujo), esclero- con equipos que trabajan con bajo índice mecánico
sos o con cambios regresivos como calcificaciones, trom- (CEUS), muestra un patrón de captación en anillo periféri-
bosis o flebolitos(50). co irregular en fase arterial, que también ha sido descrito en
En la mayoría de los casos los hemangiomas son asin- algunas lesiones malignas, sin embargo el comportamiento
tomáticos y se descubren al realizar una ecografía u otra en fases portal y tardía es muy específico. En fase portal se
técnica de imagen. Solo cuando alcanzan un tamaño por en- produce un llenado centrípeto homogéneo que puede ser
cima de los 5 cm de diámetro pueden causar síntomas. El completo o incompleto. En fase tardía, permanece hipere-
86 Tratado de ultrasonografía abdominal

A B

C D

Figura 5.27. Hemangiomas hepáticos típicos. LOES hepáticas hiperecogénicas, bien definidas y homogéneas.

Figura 5.28. Hemangioma con diámetro algo mayor de 5 cm, Figura 5.29. Hemangioma atípico de gran tamaño, (las flechas
se visualiza parénquima no totalmente homogéneo. pequeñas marcan el borde de la lesión). Zona central hipoeco-
génica (necrosis).

cogénico respecto al parénquima circundante. Pueden exis- de 96%y una especificidad de 97% para el diagnóstico de
tir áreas de trombosis o fibrosis intratumoral que no capta- hemangioma(61). Los menores de 10 mm tienden a carecer
ran contraste(60) (Figura 5.30). Cuando se da el patrón típico de la típica captación de contraste y hay que recurrir a otros
de llenado centrípeto, la US-contraste tiene una sensibilidad métodos diagnósticos(50).
 Lesiones focales hepáticas 87

A B

C D

Figura 5.30. Hemangioma hipoecogénico con ecografía convencinal (A), que en la exploración con CEUS se visualiza captación pe-
riférica irregular en fase arterial (B), se llena de forma concéntrica en fase portal (C) y queda hiperecogénica en fase tardía (D).

Los hemangiomas atípicos suelen ser los muy pequeños mangioma, la sospecha de este, ha dejado de ser una con-
o los muy grandes, en ellos la diferenciación con otras le- traindicación absoluta para la PAAF, pues el riesgo de he-
siones focales tanto benignas como malignas, puede ser morragia postpunción es bajo: 0,03-0,04%(66).
difícil o imposible y además algunas lesiones malignas tie- La mayoría de hemangiomas no crecen ni desarrollan
nen similar patrón acústico a los hemangiomas, por lo que complicaciones. En el seguimiento de 180 hemangiomas
es habitual recurrir a otros métodos de imagen o a la PAAF hepáticos durante más de 5 años, los autores observaron
para confirmar el diagnóstico. La sensibilidad de la eco- crecimiento en el 7,7% de ellos y el tiempo de duplicación
grafía, TC, angiografía y RMN para el diagnóstico del he- de volumen fue de 17,3 a 178 meses(67). Los hemangiomas
mangioma hepático es de 61%, 77%, 85% y 92% respecti- gigantes crecen en el 17% de los casos y en ocasiones rápi-
vamente(62,63). damente lo que justifica el seguimiento, particularmente los
En los pacientes con historia previa de malignidad o de localización subcapsular(68). Hay tres variables relacio-
hepatopatía crónica, especialmente cirrosis, las LOES hi- nadas con el crecimiento de los hemangiomas: el patrón
perecogénicas pueden ser malignas en un porcentaje no ecográfico, el número de hemangiomas y la terapia hormo-
despreciable de los casos(64). Las lesiones sugestivas de he- nal. Las lesiones hipoecogénicas tienen mayor riesgo de
mangiomas detectadas en el seguimiento de pacientes ci- progresión, así como la terapia hormonal, sin embargo el nú-
rróticos tienen un 50% de posibilidades de ser CHC por lo mero de lesiones es inversamente proporcional a esta proba-
que deben ser evaluadas por otras técnicas de imagen y si bilidad(49). El seguimiento de los pacientes con hemangioma
aún persiste la duda realizar una punción-aspiración con se refleja en la Figura 5.31.
aguja fina (PAAF)(65). El papel de la PAAF percutánea ha La mayoría de los hemangiomas no precisan tratamien-
sido ampliamente debatido, por el riesgo de hemorragia, to. En ausencia de síntomas el riesgo de hemorragia es de-
que es mayor en grandes lesiones superficiales de localiza- masiado bajo para justificar la resección profiláctica. Los
ción subcapsular. A pesar de que no está recomendado el pacientes con dolor o síntomas sugestivos de compresión
uso de la PAAF o biopsia en la evaluación de un posible he- extrínseca o estructuras adyacentes pueden ser candidatos a
88 Tratado de ultrasonografía abdominal

Hiperplasia nodular focal

Ecografía
Hemangioma La hiperplasia nodular focal (HNF) es el segundo tumor
benigno sólido más frecuente del hígado y supone el 8% de
todos los tumores hepáticos primarios(73), con una preva-
lencia entre 0,9% al 3%(74,75). En una serie reciente de 805
TÍPICO ATÍPICO
lesiones benignas en 549 pacientes el 23% correspondian a
HNF y de las lesiones benignas no hemangiomatosas el
Antecedentes
86% eran HNF(45). Es más frecuente en mujeres en una re-
No
hepatopatía hepatopatía TC / RM lación 8:1 y puede presentarse a cualquier edad, aunque
ni tumores o tumores VALORAR PAAF preferentemente entre los 20 y 50 años. Cuando se presen-
ta en varones lo hace a mayor edad, son con frecuencia
atípicas y de menor tamaño(76,77).
Revisión 3 La HNF es una respuesta hiperplásica a una malforma-
meses
ción arterial preexistente(78). No se ha demostrado clara re-
lación de causa-efecto con los anticonceptivos orales y su in-
gesta no ha mostrado cambios significativos en el tamaño y
Sin cambios Con cambios número de lesiones(79). Se ha encontrado asociación con la
telangiectasia hemorrágica hereditaria (enfermedad de Ren-
du Osler) (80,81) y el síndrome de Klippel-Trénaunay-
Revisión 1 TC / RM
Weber)(82). Se ha descrito en gemelos univitelinos, lo que
año VALORAR PAAF apoya la importancia de las anomalías vasculares congénitas
en su patogenia y una posible predisposición genética(83).
Figura 5.31. Algoritmo diagnóstico y de seguimiento de he- La HNF es típicamente una masa bien circunscrita, ge-
mangiomas hepáticos. (modificado de José María Segura Ca- neralmente única (93-98% de casos) y con un tamaño infe-
bral: Ecografía digestiva)(69). rior a 5 cm, solo el 3% de los casos son mayores de 10 cm
de diámetro. No tiene cápsula aunque los márgenes están
bien delimitados. El hallazgo característico es la presencia
tratamiento quirúrgico, si previamente se han excluido otras de una cicatriz central estrellada formada por una gran ar-
causas de dolor(70,71). En un 25% de los pacientes persiste el teria con múltiples ramas que irradian a través de los septos
dolor después de la cirugía. Las técnicas más utilizadas fibrosos a la periferia. Estas ramificaciones dividen el tumor
son: la resección y principalmente la enucleación. Ambas en múltiples nódulos pequeños o cordones de hepatocitos
técnicas tienen resultados similares, pero la enucleación con apariencia normal. En el microscopio se asemeja mu-
requiere menos transfusiones(72). cho a la cirrosis inactiva. Son característicos los tabiques fi-

Figura 5.32. Hiperplasia no-

dular focal: LOE hipoecogéni-
ca.
 Lesiones focales hepáticas 89

brosos que contienen numerosos conductillos biliares y va-

sos. Los sinusoides y las células de Kupffer están presentes
y permiten diferenciarlo del adenoma hepatocelular(74). Se
pueden distinguir dos formas:

Clásica (80% de los casos)

Se cumplen los tres criterios diagnósticos: arquitectura
nodular típica, malformaciones vasculares y proliferación
de los conductillos biliares.

No clásica
En la que falta cualquiera de los criterios: arquitectura
nodular o vasos anómalos, pero siempre hay proliferación
ductular. Casi siempre falta la cicatriz central(74). Hay tres Figura 5.33. Hiperplasia nodular focal con cicatriz central hi-
subtipos de forma no clásica: poecogénica (flecha).

1. HNF telangiectásica.
color son: hipervascularidad de la lesión, aumento de vasos
2. Con atípias citológicas.
sanguíneos aferentes en el tumor, la presencia de una arteria
3. Mixta hiperplásica y adenomatosa(84).
nutricia central con un patrón en estrella o de radios de
La mayoría de las HNF no producen síntomas, suelen rueda de carro que corresponden a las arterias que parten de
ser hallazgos incidentales en 2/3 a 3/4 de los casos. A dife- la cicatriz central por los tabiques fibrosos hacia la perife-
rencia de los adenomas hepáticos la HNF raramente se ria(84). Los signos de estrella o rueda de carro que se de-
complica con necrosis, infarto o hemorragia aguda. La ma- tectan especialmente en los nódulos de mayor tamaño pue-
nifestación clínica más frecuente es un dolor abdominal li- den sugerir el diagnóstico de HNF (Figura 5.34). En el
gero y con menos frecuencia la palpación de una masa ab- CHC y metástasis también se pueden encontrar señales in-
dominal. tranodulares con Doppler color, con patrones similares que
La HNF típica o clásica la visualizamos generalmente obligan al diagnóstico diferencial. Respecto al registro es-
como una lesión única en paciente asintomático y menor de pectral Doppler tanto la HNF(89) como los tumores malignos
50 años, homogénea, isoecogénica o hipoecogénica (Figu- muestran frecuencias sistólicas máximas altas, mientras en
ra 5.32), en ocasiones solo se aprecia un sutil cambio de la HNF se detectan valores de IR significativamente meno-
ecogenicidad respecto al parénquima hepático normal cir- res. El diagnóstico diferencial debe basarse, por tanto, en
cundante e incluso se detectan por el efecto masa que pro- criterios combinados del análisis del espectro Doppler (fre-
ducen sobre los vasos, muy raramente es hiperecogéni- cuencia máxima, IR) y el patrón vascular obtenido con
ca(85,86). La lesión es más evidente con ecografía cuando se Doppler color y power Doppler(90,91).
visualiza una cicatriz central hipoecogénica que es caracte- Como la HNF es una lesión hipervascular, con el con-
rística (Figura 5.33), desafortunadamente solo se detecta en traste US de segunda generación muestra captación homo-
3,5-20% de los casos(87,88). génea en fase arterial y queda isoecogénica o discretamen-
El estudio con Doppler color y power Doppler mejora la te hiperecogénica respecto al parénquima circundante en
detección de la lesión. Los hallazgos típicos con el Doppler fase portal y tardía. La captación de contraste en el vaso

A B

Figura 5.34. Hiperplasia nodular focal. LOE discretamente hipoecogénica (A), en la figura B se observa con Doppler vasos en radios
de rueda de carro.
90 Tratado de ultrasonografía abdominal

central y en patrón de radios de rueda de carro se visualiza a 30 cm de diámetro, aunque lo más habitual es que midan
en 45% a 87% de los casos(92). La cicatriz central se visua- de 8 a 15 cm. Cuando se realizan cortes del tumor, tiene un
liza en 23% a 31% de las HNF de lesiones menores de 3 color amarillo característico por su alto contenido de lípi-
cm y en la mayoría de las mayores(93) (información más dos(8). En el examen microscópico se ven láminas o cordo-
detallada en el capítulo de contrastes US). nes de hepatocitos de aspecto normal aunque de mayor ta-
El diagnóstico diferencial con otras lesiones benignas o maño y con alto contenido de glucógeno y lípidos, que no
malignas no siempre es fácil y precisa de otras técnicas de muestran características malignas. Con frecuencia tiene
imagen. La RMN tiene mayor sensibilidad y especificidad áreas de necrosis y hemorragias focales, pero a diferencia
que la TC y la US para el diagnóstico de HNF(94,95). La ci- de la hiperplasia nodular focal no contiene conductos bilia-
catriz central se visualiza con más frecuencia en la RMN res y las células de Kupffer son escasas o ausentes. Los ade-
que en TC (78% vs. 60%)(96). En el momento actual la sen- nomas carecen de circulación venosa portal, que ha sido
sibilidad para el diagnóstica de HNF de US, TC Y RMN es sustituida por arterias nutricias que forman grandes sinu-
de 30-33%, 70-84% y 87-89% respectivamente(97,98). soides dilatados con escasa trama conectiva y que le pro-
En cuanto al diagnóstico diferencial hay que tener es- porcionan el aspecto hipervascular tan característico de este
pecial cuidado en pacientes con hepatopatía crónica, pues tumor y también explican su predisposición a desarrollar
se puede confundir con un hepatocarcinoma bien diferen- hemorragias(109).
ciado. En estos pacientes las lesiones hipervasculares deben La mayoría de los casos son hallazgos incidentales en
quedar siempre bajo sospecha(89). una prueba de imagen, aunque a veces provocan sinto-
El hepatocarcinoma fibrolamelar puede tener una cica- matologia como dolor en hipocondrio derecho o epigastrio
triz central similar a la de la HNF, aunque no existen evi- y en ocasiones se manifiestan como un cuadro de abdo-
dencias de que esta sea precursora de CHC fibrolamelar(99). men agudo con hemoperitoneo por rotura del mismo, es-
El CHC fibrolamelar es hiperecogénico en aproximada- tos suelen ser grandes y solitarios y frecuentemente de
mente la mitad de los casos y la cicatriz central contiene localización superficial(88). El embarazo estimula un rápi-
calcificaciones nodulares o estrelladas en más del 50% de do crecimiento de la lesión con riesgo de rotura espontá-
los casos(100). nea potencialmente fatal, por lo que debe desaconsejarse
La HNF no tiene potencial maligno y el riesgo de rup- el embarazo en mujeres con adenomas. Cuando se diag-
tura es muy bajo, por lo que la resección quirúrgica solo nostican durante el embarazo pueden requerir extirpación
está indicada en los pacientes sintomáticos o cuando por quirúrgica(110).
otras técnicas, incluida la PAAF no se pueda descartar que En diferentes series publicadas se ha evidenciado un
se trate de un adenoma o un CHC. El riesgo de morbimor- riesgo del 10% de transformación del adenoma en hepato-
talidad quirúrgico debe tenerse en consideración, especial- carcinoma(111).
mente en pacientes con comorbilidad(101). La imagen ecográfica es poco específica, habitualmente
Se recomienda una observación prospectiva indepen- se visualiza como una masa bien definida, grande y solita-
dientemente del tamaño. Las modificaciones durante el se- ria, generalmente dishomogénea, con más frecuencia hi-
guimiento son muy variables, pudiendo aumentar o dismi- perecogénica, debido al alto contenido de lípidos que po-
nuir el tamaño, desaparecer e incluso recidivar después de seen los adenomas (Figura 5.35). Las áreas de hemorragia,
la resección(84). necrosis o fibrosis le dan un aspecto heterogéneo (Figu-
ra 5.36). La hemorragia intratumoral puede aumentar tam-
Adenoma hepatocelular bién la ecogenicidad, pero las áreas de hemorragia más re-
ciente se visualizan hipoecogénicas o anecogénicas(57,109).
El adenoma hepatocelular (AH) es un tumor epitelial Pueden encontrarse calcificaciones, generalmente asociadas
benigno del hígado que tiene una fuerte asociación con el
consumo de anticonceptivos orales(102). El riesgo de desa-
rrollar AH en mujeres consumidoras de anticonceptivos
orales (ACO) es bajo, lo que sugiere que pueda existir una
cierta predisposición genética. Algunos estudios han de-
mostrado la existencia de una relación directa con la dosis y
tiempo de exposición a los anticonceptivos orales(103).
La incidencia estimada es de tres casos por millón de
habitantes y año, su prevalencia ha aumentado en las últi-
mas décadas. Es más frecuente en mujeres jóvenes mayores
de 30 años. En el varón es muy infrecuente, aunque hay ca-
sos asociados con el uso de anabolizantes para el trata-
miento de la impotencia, síndrome de Fanconi y para el
desarrollo de la masa muscular en culturistas y transexua-
les(104,105). También se ha descrito asociado a la enfermedad
de depósito de glucógeno (glucogenosis tipo I, III y
IV)(106,107) y poliposis familiar adenomatosa(108).
Los adenomas hepáticos son con frecuencia lesiones Figura 5.35. Adenoma hepático: LOE hiperecogénica, disho-
solitarias (70-80%), encapsulados, de tamaño variable, de 1 mogénea, que corresponde a un adenoma no complicado.
 Lesiones focales hepáticas 91

hay que recurrir a otras técnicas de imagen para llegar al

diagnóstico. La TC muestra una lesión bien delimitada e
isointensa, con el contraste se observa captación periférica
en fase arterial y flujo centrípeto en la fase portal que es ca-
racterístico del adenoma(109).
Diagnostico diferencial: debido a las diferentes opciones
terapéuticas el AH se debe distinguir de otras lesiones hi-
pervasculares que se presentan en adultos jóvenes en au-
sencia de hepatopatía:
• El CHC fibrolamelar generalmente es grande, hetero-
géneo y lobulado, es frecuente la existencia de grandes
cicatrices centrales o excéntricas con septos fibrosos.
Las calcificaciones se observan en el 40-68% de ellos y
a diferencia del adenoma se pueden encontrar adeno-
patías abdominales e invasión vascular y biliar(114).
• El diagnóstico diferencial con HNF es de gran im-
portancia, ambas son lesiones benignas, con frecuen-
Figura 5.36. Adenoma hepático: LOE de gran tamaño con zo-
cia comparten clínica y hallazgos similares en las
nas hipoecogénicas que corresponden a áreas de hemorragia.
pruebas de imagen, sin embargo la actitud de segui-
miento y tratamiento es diferente, pues el AH tiene
a áreas de necrosis, que se visualizan como focos hipere- riesgo de hemorragia y malignización y la HNF no lo
cogénicos que dejan sombra acústica posterior(109). Cuando tiene. Las características US de ambas entidades se
se produce hemoperitoneo por rotura de un adenoma, se muestran en la Tabla 5.4. El estudio con CEUS ha su-
puede observar líquido libre en la cavidad peritoneal, del puesto un gran avance en el diagnostico diferencial de
cual podemos obtener una muestra mediante PAAF con estas dos lesiones, para la que tiene una sensibilidad
control ecográfico para confirmar el diagnóstico de hemo- de 86-95% y una precisión diagnóstica de 84-89%(115).
peritoneo(112). • La diferenciación con las metástasis hipervasculares
Con el Doppler color se observan vasos peritumorales e puede ser difícil o imposible, es preciso un estudio
intratumorales. Las señales intralesionales corresponden a cuidadoso de otros órganos abdominales para detectar
estructuras venosas con flujo continuo de baja velocidad o otro tumor primitivo y en caso de duda recurrir a la
menos frecuente un perfil de ondas trifásicas, mientras que PAAF(116,117).
las señales peritumorales son venosas y arteriales, estas úl-
El manejo del AH depende del tamaño y la clínica del
timas con pico sistólico de alta frecuencia(mayor de 4,2
paciente. En una mujer joven consumidora de ACO se reti-
kHz) y baja impedancia (IR: 0,45 - 0,68)(91). La ausencia de
ran estos y se hace seguimiento con ecografía(118). Se desa-
señal arterial en el centro del nódulo se ha considerado tí-
conseja el embarazo en las mujeres portadoras de adenoma,
pica de adenoma a diferencia de lo que ocurre en la HNF(89).
porque el comportamiento durante el embarazo es impre-
El estudio Doppler tiene una baja sensibilidad para discri-
decible. El tratamiento óptimo para un adenoma hallado
minar las lesiones benignas de malignas (55%) y alta espe-
incidentalmente durante el embarazo es la enucleación y el
cificidad (94%)(113).
mejor momento es en el segundo trimestre(119).
Con el uso de CEUS las características de los adenomas
son relativamente inespecíficas, captan contraste durante la
Adenomatosis hepática
fase arterial, se muestran por tanto como lesiones hipereco-
génicas, las pequeñas de forma homogénea y las grandes de La adenomatosis hepática se caracteriza por la presencia
forma heterogénea por el componente de hemorragia o ne- de más de 10 adenomas, es considerada una entidad pato-
crosis; en fase venosa portal o tardía se ven isoecogénicas o lógica diferente del adenoma hepático aislado, debido a
hipoecogénicas respecto al parénquima circundante(92) (in- los rasgos clínicos diferentes: no guarda correlación con los
formación más detallada en el capítulo de contrastes US). esteroides ni con las enfermedades del glucógeno, afecta
Los hallazgos US, con Doppler y con CEUS no son por igual a varones y mujeres y se elevan la fosfatasa alca-
completamente específicos de AH por lo que generalmente lina y gamma glutamil-transpeptidasa en sangre. Clínica-

Tabla 5.4. Comparación de los aspectos más relevantes de las LOES benignas más frecuentes.
HEMANGIOMA HNF ADENOMA
Homogéneo Homogéneo Heterogéneo
Hiperecogénico Iso / Hipoecogénico Hiperecogénica
No riesgo hemorragia No riesgo hemorragia Riesgo hemorragia
No riesgo malignización No riesgo malignización Riesgo malignización
No tratamiento No tratamiento Cirugia
92 Tratado de ultrasonografía abdominal

mente presentan con frecuencia hepatomegalia y dolor cró- Tabla 5.5. Tumores que contienen grasa.
nico en hipocondrio derecho. Se ha descrito un tipo masivo, Lesiones contienen Lesiones contienen
rápidamente progresivo que suele tener adenomas mayores sólo grasa grasa y tejido blando
de 4 cm, provoca gran hepatomegalia, de contornos irregu- Lipoma Adenoma
lares y tiene un curso clínico agresivo(120).
Xantoma Angiomiolipoma
La imagen US se caracteriza por múltiples nódulos,
con más frecuencia hipoecogénicos y heterogéneos. A ve- Adenoma Teratoma
ces se observan focos hiperecogénicos sin sombra acústica Esteatosis focal CHC
posterior en el su interior, los cuales suelen corresponder a Esteatosis multifocal Metástasis
una hemorragia intratumoral antigua(121). El riesgo de he-
Liposarcoma Liposarcoma
morragia y de transformación maligna es mayor que en el
adenoma solitario, por lo que estos pacientes deben in-
cluirse en un programa de seguimiento(120). En la US con contraste de última generación y con bajo
índice mecánico ambas lesiones muestran captación en fase
Tumores grasos arterial, permaneciendo la lesión hiperecogénica (es decir
sin lavado) durante las fases portal y tardía, lo que indica
Los tumores hepáticos que contienen grasa forman un benignidad(123).
grupo heterogéneo de tumores con características histológi- La esteatosis hepática focal se caracteriza por localiza-
cas diferentes, perfil biológico variable y diferentes patrones ción periportal o periligamentosa, y no distorsión de los
con las técnicas de imagen. Se resumen en la Tabla 5.5. vasos que pueden atravesarla. Estas lesiones focales pueden
En general la grasa se muestra hiperecogénica con la ser hiper o hipoecogénicas, estos patrones no dependen de
ecografía, aunque en algunas regiones puede aparecer hi- la distribución del contenido de grasa en las células, las
poecogénica. Además la grasa produce atenuación del so- hiperecogénicas contienen gran número de vacuolas de gra-
nido mayor que en el parénquima del tejido hepático cir- sa de pequeño tamaño y las hipoecogénicas contienen po-
cundante, por lo que podemos encontrar parcial sombra cas vacuolas de mayor tamaño(7). Cuando la esteatosis focal
acústica en algunos tumores grasos. es multifocal puede simular enfermedad metastásica(124).
El lipoma hepático es muy raro. Con ecografía se vi- En ocasiones es necesaria la PAAF para excluir otras lesio-
sualiza como una LOE uniformemente hiperecogénica y nes especialmente en pacientes con neoplasia o con sospe-
bien circunscrita, en el TC y RM tienen características pa- cha de padecerla(122).
tognomónicas de lesión grasa.
El angiomiolipoma hepático, muy poco frecuente, es TUMORES HEPÁTICOS MALIGNOS
un tumor mesenquimal no encapsulado, compuesto por cé-
lulas de músculo liso, vasos y tejido adiposo, en ocasiones Carcinoma hepatocelular
se asocian a esclerosis tuberosa, aunque con mucha menor El carcinoma hepatocelular (CHC) es el sexto cáncer
frecuencia que los angiolipomas renales. Ecográficamente más común en el mundo y actualmente es la principal cau-
se manifiestan como una masa hiperecogénica, bien defini- sa de muerte en la población cirrótica. Las áreas geográficas
da indistinguible de un hemangioma o una metástasis hipe- de alta incidencia son el Sudeste asiático y África subsaha-
recogénica (Figura 5.37). Para el diagnostico diferencial riana donde es más frecuente entre varones y su edad de
hay que recurrir frecuentemente a la PAAF porque en el an- presentación es más precoz. En Europa tiene una incidencia
giolipoma el contenido graso es menor que en el lipoma y mediana con una edad de presentación entre los 50-60 años
los hallazgos de TC y RM son más inespecíficos(122). y una relación varones/mujeres de 2,4:1(125).

A B

Figura 5.37. Angiomiolipoma renal (A). Pequeña LOE hepática en el mismo paciente, que puede corresponder a un angiomiolipo-
ma, aunque ecográficamente es indistinguible de un hemangioma (B).
 Lesiones focales hepáticas 93

La infección crónica por el virus B (VHB) es el princi- con el parénquima, de tal forma que los vasos visibles se in-
pal factor de riesgo en Asia y África, mientras que en los troducen en la masa tumoral en vez de ser desplazados
países occidentales lo es la cirrosis por el virus de la hepa- como en el encapsulado, esto se visualiza claramente en el
titis C (VHC). En infectados por VHB se puede producir en estudio Doppler.
ausencia de cirrosis y se ha demostrado mayor riesgo en El tipo multifocal se caracteriza por la existencia de varios
HBeAg positivo y con altos niveles de ADN en sangre. El tumores de tamaño similar en distintas áreas del hígado, sin que
CHC se desarrolla sobre hígado cirrótico en el 80-90% de exista una relación clara entre tumor primario y secundario.
los casos, por lo que la cirrosis se considera una condición En el tipo difuso aparecen numerosos tumores de pe-
preneoplásica(126). Se ha demostrado predisposición tras el queño tamaño dispersos por el hígado. En la mayoría de es-
consumo continuado de alimentos contaminados con afla- tos existen trombos en vasos portales.
toxina B. La esteatohepatitis no alcohólica y la diabetes Las características microscópicas de los CHC desarro-
mellitus suponen un riesgo de desarrollar CHC 2,5 veces lladas a lo largo de su evolución son: metamorfosis grasa,
mayor que la población general. Se ha implicado el consu- fibrosis intersticial, dilatación sinusoidal, necrosis coagula-
mo de café como un factor protector de CHC por la canti- tiva, hemorragia, cápsula fibrosa y patrón mosaico.
dad de antioxidantes que contiene(127). Los tipos anatomopatológicos macroscópicos se co-
En el pasado se propusieron varias clasificaciones ana- rresponden con los siguientes patrones ecográficos: lesión
tómicas macroscópicas, como la de Eggel, pero estas clasi- focal (generalmente única), lesión multifocal e infiltración
ficaciones se basaban en el CHC avanzado y no pueden difusa(130).
aplicarse actualmente a los tumores de pequeño tamaño
diagnosticados y resecados. Clasificaciones posteriores se Lesión focal
refinaron en la clasificación de Okuda que divide al CHC
Las lesiones focales únicas son las más frecuentes, bien
en: expansivo, diseminado (infiltrante), multifocal e inde-
delimitadas, de tamaño y ecogenicidad variable, cuando
terminado y en la clasificación de Nakashima-Kojiro que lo
son pequeñas generalmente hipoecogénicas y cuando cre-
divide en: expansivo, infiltrante, mixto (infiltrante y ex-
cen se hacen hiperecogénicas y posteriormente heterogé-
pansivo), difuso y especial. Los tipos especiales incluyen el
neas (Figuras 5.38 a 5.41). Se consideran hallazgos US ca-
de pequeño tamaño (menor de 2 cm) y pedunculado(128).
racterísticos de CHC:
El tipo expansivo tiene un límite preciso con el parén-
quima no tumoral y la lesión crece de forma expansiva, • «halo hipoecogénico o signo del halo» (Figu-
deformando el parénquima circundante y formando una ra 5.42.A) que histológicamente corresponde a la cáp-
cápsula fibrosa. Los grandes vasos se desplazan de forma sula y/o a una zona de mayor proliferación celular
arqueada y se sitúan sobre la superficie capsular (patrón en en la periferia de la lesión(131). El signo del halo tiene
canasta visualizado con ecografía Doppler). Se inicia como alta sensibilidad y especificidad para discriminar entre
una masa única, pero durante su crecimiento se forman tu- malignidad y benignidad(132) y se ha relacionado con
mores secundarios en su inmediata vecindad, en continui- un crecimiento más rápido(133.134).
dad con el tumor primario o a distancia. También se han ob- • «patrón en mosaico» interno, que se produce por la
servado tabiques fibrosos dentro del tumor. Este tipo de presencia de nódulos viables a veces en distinto grado
CHC encapsulado es frecuente en Europa(129). de diferenciación, separados por finos septos fibrosos
El tipo diseminado o infiltrante no está bien delimitado, intratumorales o por elementos intratumorales como
los nódulos tumorales de distintos tamaños se entrecruzan necrosis, hemorragia, grasa o/y fibrosis.

A B

Figura 5.38. A: Imagen típica de CHC, LOE de contorno irregular con halo hipoecogénico. B: dos LOES hepáticas diferentes, una
sólida con halo hipoecogénico que corresponde a un CHC y otra líquida, anecogénica con refuerzo posterior que corresponde a un
quiste.
94 Tratado de ultrasonografía abdominal

A B

Figura 5.39. Dos CHC en distintos pacientes, uno hipoecogénico (A) y otro hiperecogénico (B).

A B

Figura 5.40. Dos hepatocarcinomas en la misma paciente, ambos de pequeño tamaño y con características ecográficas muy di-
ferentes, uno hiperecogénico, simulando un hemangioma y otro con halo hipoecogénico.

• imagen de «nódulo en nódulo» que consiste en la

presencia de un pequeño nódulo generalmente hipe-
recogénico dentro de otro nódulo iso o hipoecogéni-
co, esto se explica porque pueden existir áreas con
distintos grado de diferenciación tumoral.
• «Realce posterior» y «sombra lateral» son menos
frecuentes.
Los cambios de ecogenicidad y el patrón heterogéneo se
han relacionado con cambios histológicos como necrosis no
licuefativa, dilatación sinusoidal, hemorragia, metamorfosis
grasa y fibrosis. No se suelen ver calcificaciones en el CHC.
Hay correlación histológica con los hallazgos US(135,136,137)
(Tabla 5.6).
La ecografía con Doppler color en el diagnóstico del
CHC tiene una sensibilidad de 85-92% y una especificidad
Figura 5.41. Dos CHC de gran tamaño sobre un hígado hete-
de 78-90%(138).
rogéneo con otras pequeñas LOES que pueden corresponder a La exploración ecográfica con Doppler del CHC mues-
CHC de pequeño tamaño o nódulos displásicos de regenera- tra señales de alta frecuencia (hasta 10kHz) con ensancha-
ción. miento del espectro. Estos flujos de alta velocidad están re-
 Lesiones focales hepáticas 95

Tabla 5.6. Correlación entre cambios histológicos y ecografía. masas hepáticas altamente vascularizadas como HNF o
Características metástasis(90).
Imagen US El CHC presenta una irrigación vascular predominan-
histológicas
temente arterial, a diferencia del parénquima sano, los
Tumor sólido sin necrosis Hipoecogénica nódulos de regeneración o displásicos en los que es mixta,
Necrosis no licuefactiva Hiperecogénica portal y arterial. Esto condiciona que en estudio con
Necrosis licuefactiva Anecogénica CEUS se observe una intensa captación de contraste en
fase arterial con lavado en fase venosa o tardía(140). La
Metamorfosis grasa difusa Hiperecogénica
sensibilidad, especificidad y precisión diagnóstica de la
Área de dilatación sinusoidal Hiperecogénica CEUS para el diagnóstico de CHC de pequeño tamaño es
de 91%, 87% y 89% respectivamente(141) (Ver capitulo de
lacionados con el tamaño, la vascularización y el grado de contraste US).
derivación arterio-portal. Este hallazgo no es específico del
CHC, también se puede hallar en metástasis e hiperplasia CHC multicéntrico
nodular focal(90). Las lesiones multifocales son similares a la lesión focal
Las imágenes de Doppler color de «patrón canasta» descrita previamente y se pueden encontrar simultánea-
que consiste en vasos que rodean al tumor y «vasos dentro mente lesiones de distintos tamaños y ecogenicidad.
del tumor» descritos por Tanaka et al(139) como característi-
cos de CHC, no han sido confirmados por otros estudios y Lesión difusa o infiltrativa
son de utilidad solo en tumores grandes (Figura 5.42-B).
En la mayoría de los casos la distribución típica de En los CHC infiltrativos provocan una gran alteración
las señales vasculares tumorales no proporciona criterios de la ecoestructura hepática, que es muy heterogénea sin
diagnósticos fiables para diferenciar entre CHC y otras que se identifiquen claramente LOES (Figura 5.43) y con

A A

B B

Figura 5.43. Hígado muy heterogéneo por un CHC de tipo in-

Figura 5.42. CHC en la imagen A se observa halo hipoecogé- filtrativo., difuso (A). La imagen B es un CHC de LHD con una
nico y en la B el patrón canasta con Doppler color. metástasis suprarrenal.
96 Tratado de ultrasonografía abdominal

límites mal definidos, puede afectar un área del hígado o de invasivos de la AASLD, pues muchos de ellos son hipo-
forma difusa a todo el parénquima, en este último caso vasculares y otros aparecen hipervasculares con una sola
puede pasar desapercibida por confundirla con la heteroge- técnica de imagen, estos casos no son fáciles de resolver es-
neidad de un hígado con cirrosis avanzada(142). pecialmente en aquellos que la biopsia no es definitiva para
el diagnóstico de CHC(146). Cuando sobre un hígado cirróti-
CHC pequeño tamaño co se detecta un nuevo nódulo mayor de 2 cm siempre he-
mos de considerarlo muy sospechoso de CHC(147).
Los CHC menores de 2 cm habitualmente son bien di-
ferenciados y menos vascularizados, por ello hay mayor Nódulos displásicos
riesgo de falsos negativos tanto con las técnicas de imagen
como con la biopsia, por tanto la imagen atípica o la biopsia La hepatocarcinogénesis es un proceso secuencial entre
negativa no permiten descartar el CHC. El riesgo de que un el tejido hepático sano y el CHC. El hallazgo de nódulos
nódulo solitario menor de 2 cm detectado en el seguimien- displásicos (ND) en hígados cirróticos, los focos de CHC
to de una cirrosis sea un CHC es del 67%(143). en nódulos displásicos y las alteraciones genéticas comunes
Dos tercios de los CHC menores de 2 cm son hipoeco- entre CHC y nódulos displásicos, son las evidencias que
génicos, el tercio restante son hiper, iso o heterogéneos, sustentan que los nódulos displásicos son el paso entre los
no se ha demostrado correlación entre las características US hepatocitos sanos y los tumores(148). Ecográficamente se
y los hallazgos histológicos(144) (Figura 5.44). visualizan como LOES generalmente hipoecogénicas in-
Las recomendaciones de la AASLD para el diagnóstico distinguibles del CHC de pequeño tamaño (Figura 5.45).
del CHC menor de 2 cm son dos pruebas de imagen diná-
mica coincidentes con un patrón vascular característico o la Invasión vascular y enfermedad a distancia
biopsia en casos con patrón vascular distinto(145). Sin em- La ecografía juega un papel importante en el estadiaje
bargo hasta en un 38% de los CHC con tamaño entre 1 y 2 del CHC, puede detectar invasión vascular y enfermedad a
cm no es posible hacer el diagnóstico según los criterios no distancia.

A A

B B

Figura 5.44. Dos CHC de pequeño tamaño, el de la imagen A Figura 5.45. Nódulos pequeños sobre hígado cirrótico. El caso
hipoecogénico (lo más frecuente), en la imagen B hiperecogé- A mostró displasia en la PAAF y el B nódulo de regeneración.
nico con halo hipoecogénico.
 Lesiones focales hepáticas 97

CEUS se observa captación de contraste en el interior del

trombo. La sensibilidad para la detección de malignidad
en el interior de la trombosis portal para Doppler-color,
CEUS y PAAF es 20%, 88% y 76% respectivamente(151).
No todos los trombos tumorales portales tienen un su-
ministro arterial abundante y muchos se necrosan, mientras
que los trombos de las venas hepáticas siempre crecen de
forma activa e invaden a menudo la aurícula derecha, por
ello la trombosis tumoral de venas hepáticas es un signo de
mal pronóstico. Los crecimientos tumorales en el interior
de los conductos biliares no suelen ser viables y se necro-
san(150).
Las metástasis por vía hematógena son por orden de
frecuencia a pulmón, suprarrenales, hueso; por vía linfática
los ganglios del hilio hepático, cabeza del páncreas, aorta,
Figura 5.46. Trombosis portal: v porta ocupada por una banda
retroperitoneo. La diseminación peritoneal es bastante in-
hiperecogénica «signo del diamante». frecuente. Las metástasis suprarrenales se visualizan como
LOES generalmente hipoecogénicas y homogéneas cuando
son pequeñas y cuando son de gran tamaño, pueden conte-
La trombosis portal está presente en el 0,6-4% de los ci- ner áreas de necrosis y hemorrágia y visualizarse heterogé-
rróticos y en el 25% de los pacientes con CHC. Ecográfi- neas. Son indistinguibles de otras lesiones malignas o be-
camente se suele visualizar como una banda hiperecogéni- nignas (Figura 5.47). Las adenopatías en hilio hepático o
ca en la luz venosa a la altura del hilio hepático que se paraaórticas se visualizan como estructuras redondeadas,
conoce como «signo del diamante» (Figura 5.46). Si el homogéneas y bien definidas que transmiten fácilmente los
trombo es de formación reciente puede ser hipo o anecogé- ultrasonidos(8).
nico, incluso a veces solo podemos corroborar la ausencia
de flujo mediante estudio Doppler. Cuando la trombosis Papel de la ecografía en el seguimiento de pacientes
es de larga evolución y se produce la recanalización del de riesgo elevado
trombo se visualiza como múltiples canales vasculares ser-
piginosos en la porta trombosada, es la llamada caverno- Las guías clínicas para el manejo del CHC de la
matosis portal(149). La trombosis portal en el paciente con AASLD recomiendan que los programas de vigilancia y
CHC puede ser por infiltración neoplásica o no, hecho de- diagnóstico precoz deben consistir en una ecografía de ca-
terminante en el pronóstico y tratamiento. En ocasiones se lidad realizada por personal cualificado con periodicidad se-
puede visualizar la masa tumoral infiltrando la vena porta o mestral a pacientes cirróticos con riesgo anual de desarrollo
una de sus ramas principales. de CHC ≥ 1,5%. En nuestro medio incluimos: portadores
Los trombos tumorales están altamente arterializados de VHB con cirrosis, altos niveles de replicación viral y/o
mostrando una imagen en los estudios vasculares llamada actividad necroinflamatoria progresiva; cirrosis por VHC,
«signo de hebras y rayas»(150). La US con Doppler color en cirrosis alcohólica, hemocromatosis y cirrosis biliar prima-
la trombosis tumoral, muestra señales-Doppler de tipo ar- ria. También se incluyen pacientes en lista de espera de
terial en el interior del trombo de similares características a transplante hepático, puesto que el CHC puede ser detecta-
los descritos en el interior del CHC y en el estudio con do y tratado y por tanto evitar su progresión(145).

A B

Figura 5.47. CHC hiperecogénico (A) y metástasis suprarrenal derecha (B).

98 Tratado de ultrasonografía abdominal

En el momento actual solo el 10-20% de los casos tie- sin embargo el tratamiento quirúrgico puede ser muy efec-
nen extensión tumoral en el momento del diagnóstico gra- tivo. No se asocia a hígado cirrótico. Los principales factores
cias a los programas de cribado(152). El intervalo de tiempo de riesgo son colangitis esclerosante primaria (CEP) y quis-
semestral se ha establecido según el tiempo de duplicación te de colédoco (QC), también se ha relacionado con la en-
del volumen tumoral (entre 3 y 6 meses) y no al riesgo de fermedad de Caroli y algunas infecciones parasitarias intra-
desarrollar CHC(153). ductales(159,160). La edad de presentación suele ser entre los 50
El diagnóstico puede realizarse mediante técnicas no y 70 años, pero cuando se asocia a CEP puede presentarse
invasivas de imagen dinámica (US-contraste, TC o RM) en individuos más jóvenes(161).
con una sola técnica en lesiones mayores de 2 cm sobre hí- La incidencia del colangiocarcinoma intrahepático ha
gados cirróticos que presenten un patrón vascular caracte- aumentado mientras que la del extrahepático ha disminuido,
rístico: hipervascularización arterial con lavado en fase esto se puede atribuir a la mejora en el diagnóstico por el
portal o tardía. Para lesiones de 1-2 cm se necesitan dos desarrollo de las técnicas de imagen, sin embargo no se
pruebas de imagen coincidentes, ambas con patrón vas- asocia a un aumento de diagnóstico precoz o lesiones de
cular característico. menor tamaño(162).
Para lesiones con patrón vascular diferente, como hi- Clínicamente se manifiesta con ictericia, dolor abdo-
pervascularización arterial solamente, lesiones hipovascu- minal, pérdida de peso y prurito. En un 10% de casos con
lares, etc., se realizará una biopsia guiada por ecografía. Si un cuadro de colangitis aguda. Cursa con elevación de CEA
la biopsia es negativa, la lesión debe seguirse con ecografía y Ca19-9. La ecografía es la primera técnica de imagen a
o TC cada 3-6 meses hasta que desaparezca o crezca y pre- realizar en estos pacientes.
sente un patrón vascular típico. Si continua atípica se repe- Ecográficamente se visualiza como una masa general-
tirá la biopsia(145). mente única, aunque puede ser múltiple, de ecogenicidad
También se hará seguimiento con ecografía a los pa- variable hipo o hiperecogénica (Figuras 5.48 y 5.49), en
cientes con CHC previamente tratado con ablación percu- ocasiones se presenta como una lesión isoecogénica, infil-
tánea o quimioembolización transarterial, para valorar la trante, que produce un efecto masa desplazando estructuras
LOE tratada y detectar nuevos CHC, cuyo riesgo a los 5 vasculares(163). Podemos observar dilatación de los conduc-
años es del 80%(154). tos biliares de un lóbulo hepático, lo que indica la extensión
El estudio histológico del hígado explantado o la pieza segmentaria del tumor a dicho lóbulo (Figura 5.48-C). La
de resección de los pacientes sometidos a transplante o re- vascularización del tumor es una característica importante
sección se ha demostrado la existencia de CHC no diag- que puede ser evaluada por el Doppler color. Una señal de
nosticados previamente por técnicas de imagen(155,156). Doppler pulsado anormal obtenida en el sistema portal de-
bida a una estenosis severa u obstrucción sugiere mayor
Carcinoma fibrolamelar afectación y tumor irresecable, pero si el Doppler pulsado
es normal no excluye dicha afectación(164).
Es un subtipo histológico de CHC que se da en pacien-
La CEUS tiene una alta sensibilidad y especificidad
tes jóvenes sin enfermedad hepática previa y con niveles
para el diagnostico y una precisión diagnóstica similar al
normales de AFP. Es solitario, encapsulado y por lo general
TC con contraste(165). La RMN y la TC son útiles en el es-
bien diferenciado. Es considerado de mejor pronóstico que
el CHC, sin embargo la mayoría de los pacientes se diag- tadiaje de la enfermedad. Sin embargo el diagnóstico dife-
nostican en estadío avanzado. rencial del colangiocarcinoma y una metástasis hipovas-
Ecograficamente se visualiza como una masa única, cular, con técnicas de imagen es muy limitado y con
bien delimitada, lobulada, de ecogenicidad variable, sobre frecuencia precisa una PAAF(163).
un hígado normal sin signos de hepatopatía. En el 60% de
los casos es de ecogenicidad mixta predominantemente con Sarcomas primarios
componentes hiper e isoecogénicos. Es característica la Son poco frecuentes, representan menos del 1% de to-
presencia de una cicatriz central que se visualiza como un dos los tumores hepáticos malignos. Los más comunes son:
área hiperecogénica, con o sin calcificaciones que dejan angiosarcoma, sarcoma embrionario, leiomiosarcoma, he-
sombra, pero desafortunadamente con ecografía conven- mangioendotelioma epitelial, fibrosarcoma, histiocitoma
cional se visualiza en menos del 60% de los casos(157,158). fibroso maligno y en niños rabdomiosarcoma(166).
El diagnóstico diferencial se puede plantear con otras le- Los patrones ecográficos son variables. Los angiosar-
siones benignas o malignas, fundamentalmente con la hi- comas se visualizan como masas de gran tamaño y ecoge-
perplasia nodular focal por la cicatriz central, que es similar nicidad mixta, mientras que otros sarcomas son hipoecogé-
en ambas entidades, aunque en el carcinoma fibrolamelar nicos y más homogéneos(167).
tiene calcificaciones en más del 50% de los casos(100,158). La El hemangioendotelioma epitelial tiene mejor pronosti-
HNF es iso o hipoecoica y no presenta adenopatias. co, con supervivencia prolongada. La imagen ecográfica
es de nódulo hipoecogénico, con frecuencia multifocal,
Colangiocarcinoma intrahepático
afectando a ambos lóbulos, aunque a veces son hiper o iso-
Es un tumor originado en los conductos biliares intrahe- ecogénicos(168).
páticos, es raro, supone un 10-15% de los tumores hepáticos Los liposarcomas son hiperecogénicos y con refuerzo
malignos del hígado y el 15% de los colangiocarcinomas. posterior, en su interior pueden tener focos hipoecogénicos
En el momento del diagnóstico solo el 25 % son resecables, que representan áreas de necrosis o hemorragia(169).
 Lesiones focales hepáticas 99

A A

B
B

Figura 5.49. Colangiocarcinoma: masa hepática heterogénea

C que infiltra la vesícula biliar.

mente o presentarse como nódulos hepáticos hipoecogénicos

o anecogénicos a veces de muy pequeño tamaño. La presen-
cia de adenopatías retroperitoneales, esplenomegalia y múl-
tiples pequeñas LOES hepáticas es sospechosa de linfoma(170).
Los patrones ecográficos de infiltración hepática por
linfoma son(171):
• Perivascular: difícilmente perceptible en la ecogra-
fía.
• Infiltración difusa.
• Pequeños nódulos: nódulos hipo o anecogénicos de
muy pequeño tamaño. Es el patrón más frecuente.
• Grandes nódulos: nódulos de distintos tamaños.
• Tumor voluminoso.
Figura 5.48. Colangiocarcinoma: masa hipoecogénica de con-
tornos irregulares (A y B) y dilatación de vías biliares intrahe- Metástasis hepáticas
páticas (C).
La enfermedad metastásica del hígado es mucho más
común que el carcinoma hepatocelular (CHC), la incidencia
Linfoma
depende del tipo de tumor y del estadio del mismo en el
El hígado es una de las más frecuentes localizaciones ex- momento del diagnóstico. Su detección modifica el pro-
tranodales del linfoma no-Hodgkin y de la enfermedad de nóstico y en muchas ocasiones el tratamiento del paciente.
Hodgkin. Los principales hallazgos ecográficos son hepato- Los tumores que más frecuentemente metastatizan en el
megalia y esplenomegalia. La afectación hepática puede ser hígado son los carcinomas, principalmente los originados
una infiltración difusa, difícil de diagnosticar ecográfica- en el aparato digestivo, pulmón y mama(3).
100 Tratado de ultrasonografía abdominal

La ecografía es una excelente modalidad de screening Tabla 5.7. Patrones más frecuentes en la metástasis hepática.
para las metástasis hepáticas por su alta capacidad de de- PATRONES COMUNES DE METÁSTASIS HEPÁTICAS
tección de lesiones, rapidez, fácil disponibilidad y ausen-
cia de radiaciones ionizantes. En manos expertas puede Metástasis hiperecogénicas
competir con la TC y la RMN en la detección de lesiones • Tracto gastrointestinal.
metastásicas hepáticas. Las lesiones pequeñas se pueden • CHC.
ver muy bien con ecografía, pues lo que determina la bue- • Tumor carcinoide.
na visualización de una lesión hepática no es su tamaño, • Carcinoma de células de los islotes.
sino la ecogenicidad, que si está aumentada o disminuida • Coriocarcinoma.
respecto al parénquima hepático adyacente se verá con • Carcinoma de células renales.
• Tumores vasculares primitivos.
facilidad, por ello es importante poner especial cuidado en
hacer un barrido completo y meticuloso de todo el pa- Metástasis hipoecogénicas
rénquima hepático. La ecografía permite precisar la loca- • Esófago, estómago y páncreas.
lización exacta y la proximidad a estructuras vasculares. • Pulmón.
En el seguimiento de las patologías oncológicas, los mar- • Mama.
cadores tumorales son muy importantes para detectar re- • Linfoma.
caídas, sin embargo hasta en una cuarta parte de los pa- Metástasis en ojo de buey o patrón diana
cientes la recurrencia de la enfermedad se detecta en una • Cáncer de pulmón: «oat cells».
US de rutina(172).
Metástasis calcificadas
La enfermedad metastásica se puede presentar como
lesión única, pero lo más frecuente es que se presente como • Frecuente: Adenocarcinoma mucinoso.
múltiples lesiones hepáticas. En un hígado metastásico to- • Poco frecuente: sarcoma osteogénico.
• Condrosarcoma.
das las lesiones pueden tener similar morfología o ser dife-
• Teratocarcinoma.
rentes ecográficamente y tener la misma alteración histoló-
gica. También puede asentar sobre un hígado con una Metástasis quísticas
anormalidad difusa o focal como hemangiomas. La pre- • Patrones quísticos: cistoadenocarcinoma de ovario
sencia de halo hipoecogénico alrededor de una masa hepá- y páncreas.
tica es un signo altamente sugestivo de enfermedad en pro- • Carcinoma mucinoso de colon.
gresión y con alto valor predictivo de malignidad(131,173) • Necrosis: sarcomas.
(Figura 5.50). Patrón infiltrativo
Se han descrito varios patrones ecográficos de metás- • Cáncer de mama.
tasis: hiperecogénico, hipoecogénico, diana, calcificado, • Cáncer de pulmón.
quístico y difuso. No existe una correlación exacta entre • Melanoma maligno.
estos patrones y el origen de las metástasis, pero existen
algunos datos orientativos, que pueden tener valor para
sospechar el origen del tumor primitivo cuando no se co- nan en el tubo digestivo, páncreas, sistema urogenital, car-
noce (Tabla 5.7). cinoide y coriocarcinoma. En ocasiones precisan diagnós-
El patrón hiperecogénico corresponde a tumores bien tico diferencial con hemangiomas. En las de mayor tamaño
vascularizados y con componente fibroso o de mucina. Pre- podemos observar áreas anecogénicas en su interior que
sentan habitualmente este patrón los tumores que se origi- corresponden a zonas de necrosis tumoral (Figura 5.51).

A B

Figura 5.50. Dos casos de metástasis hepáticas con halo hipoecogénico.

 Lesiones focales hepáticas 101

A B

C D

Figura 5.51. Metástasis hepáticas hiperecogénicas.

El patrón hipoecogénico es el más frecuente, se asocia a consecuencia de ello insuficiente aporte sanguíneo al tumor.
metástasis hipovasculares(174), es la imagen típica de los tu- Son más frecuentes en los sarcomas metastáticos que de
mores metastáticos de mama, pulmón y de algunos linfo- forma típica tienen ecos de bajo nivel y pared engrosada y
mas (Figura 5.52). Las metástasis hipoecogénicas del can- rugosa(39). El diagnóstico diferencial se plantea con los quis-
cer colorrectal se asocian con menor supervivencia que las tes simples y con los abscesos hepáticos múltiples. Las
hiperecogénicas(175). metástasis líquidas se caracterizan por:
El patrón en diana o en «ojo de buey» se caracteriza por
una zona hipoecogénica periférica (Figura 5.53). El aspec- • Bordes irregulares y mal definidos.
to es inespecífico. Suele ser la imagen del carcinoma bron- • Paredes engrosadas y nódulos murales.
cógeno. • Niveles líquido-líquido.
Las metástasis calcificadas se caracterizan por la pre- • Tabiques internos.
sencia de calcificaciones que se visualizan ecogénicas con
sombra acústica posterior. Se asocia con más frecuencia a El patrón difuso corresponde a una forma infiltrativa de
tumores mucinosos, como el de colon(176). También pode- la enfermedad metastásica y es la más difícil de detectar,
mos encontrarlas en pancreáticos endocrinos, leiomiosar- aunque es poco frecuente (Figura 5.54). Los carcinomas de
coma, adenocarcinoma gástrico, neuroblastoma, sarcoma mama, pulmón y melanoma son los más comunes que pro-
osteogénico, condrosarcoma, cistoadenocarcinoma y tera- ducen este tipo de patrón. El diagnóstico puede ser más
tocarcinoma ováricos(177). complicado si el paciente tiene un hígado graso por la qui-
Las metástasis quísticas son poco frecuentes, las neo- mioterapia(178).
plasias primarias que tienen componente quístico pueden La afectación hepática por sarcoma de Kaposi rara-
producir metástasis quísticas, pero es mucho más frecuente mente se diagnostica por métodos de imagen. Ecográfica-
que las neoplasias quísticas se produzcan por una necrosis mente se pueden ver múltiples nódulos pequeños, hipere-
extensa secundaria al rápido crecimiento tumoral y como cogénicos y periféricos.
102 Tratado de ultrasonografía abdominal

A B

C D

Figura 5.52. Metástasis hepáticas hipoecogénicas. Las imágenes C y D muestra múltiples LOES.

El estudio con Doppler tiene poca utilidad en las me-

tástasis hepáticas, aunque en ocasiones se puede observar
un desplazamiento de los vasos alrededor de la lesión debi-
do al efecto masa, y solo excepcionalmente se verá flujo en
el interior de la misma.
La exploración con CEUS es de gran utilidad para el
diagnóstico de las metástasis, que pueden ser hiper o hipo-
vasculares, las primeras captan contraste en fase arterial
de modo homogéneo o heterogéneo y las segundas solo
captan contraste en un fino anillo periférico alrededor de la
lesión, en fase portal las hipervasculares lavan el contraste y
en fase tardía ambas se visualizan como un área hipoeco-
génica respecto al parénquima hepático(60).
Otras técnicas de imagen como la TC y la RMN son úti-
les en el diagnostico de las metástasis. Recientemente la
CEUS con contraste ha mostrado mayor fiabilidad para de-
Figura 5.53. Metástasis en «ojo de buey». terminar la naturaleza maligna de estas lesiones. La sensi-
bilidad para el diagnóstico de metástasis hepáticas de la
US, TC y CEUS es 43-64%, 67-77% y 90,2% (179.180).
 Lesiones focales hepáticas 103

A B

Figura 5.54. Metástasis hepática difusa (A), se observa hígado hiperecogénico, heterogéneo e infiltrativo. La imagen B es un hígado
difusamente afectado pero en el que se visualizan múltiples LOES a pesar del aspecto heterogéneo e infiltrativo de todo el hígado.

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 Ecografía de la vesícula
y vías biliares 6
J.F. de Dios Vega, A. Reyes López, M.L. Vignote Alguacil

INTRODUCCIÓN. ANATOMÍA ECOGRÁFICA DE LA VESÍCULA BILIAR. PROTOCOLO DE ESTUDIO. CLASIFICA-

CIÓN DE LOS HALLAZGOS. ECOGRAFÍA TERAPEÚTICA VESICULAR. ECOGRAFÍA DEL SISTEMA BILIAR. BI-
BLIOGRAFÍA.

INTRODUCCIÓN
Desde el comienzo de la aplicación de los ultrasonidos en
medicina, la vesícula biliar fue una de las principales áreas
de interés(1). El ser un órgano liquido, fácilmente identifica-
ble, hace que la ecografía sea la primera herramienta en la
valoración de su patología y en muchos casos la única téc-
nica diagnóstica empleada previa a la cirugía(2-9).
La primera idea de estudiar la vesícula biliar por Ultra-
sonidos se debe a Ludwing y Struthers en 1949, pero son
los autores japoneses a los que debemos una aplicación
sistemática de este método en exámenes hepatobiliares

ANATOMÍA ECOGRÁFICA
DE LA VESÍCULA BILIAR
Localizada en la fosa vesicular, cara inferior y anterior del
lóbulo hepático derecho, en una zona donde entre la pared Figura 6.1. Imagen ecográfica de una vesícula normal, con
abdominal y la vesícula no hay ninguna interferencia que la sus contornos nítidos, interior sin ecos.
pueda ocultar salvo el arco costal, fácilmente evitable con el
paciente en apnea en inspiración profunda.
La vesícula se observa como una estructura ovalada, Hay que tener en cuenta que cuando la vesícula está
alargada y bien delimitada, con forma de pera y adyacente vacía de bilis, ofrece una imagen completamente distinta,
al hígado. Aunque puede variar de tamaño y forma, nor- tiene menor tamaño y se identifican tres capas dos hipere-
malmente tiene una longitud menor de 9 cm, un diámetro cogenicas, separadas por una hipoecogenica media provo-
transversal menor de 4 cm y su volumen es inferior a 100 cada por la capa fibromuscular (Figura 6.2).
ml. Su fina pared, aparece como una línea ecogénica bien
delimitada, con un calibre no superior a 3 mm. Se distin-
PROTOCOLO DE ESTUDIO
guen tres partes, fondo, cuerpo y cuello o infundíbulo (Fi-
gura 6.1). Para el estudio de la vesícula(8,9,10) se usa un transductor de
La luz vesicular está completamente libre de ecos, ane- 3,5 a 5 MHz el ideal para la exploración abdominal. El pa-
coica, aunque en un 14,5% se pueden observar una gran va- ciente tiene que estar en ayunas un mínimo de 6-8 horas
riedad de pliegues y acodaduras sin significado patológico, para conseguir una buena distensión vesicular. Es aconseja-
el más frecuente está entre el cuerpo y el infundíbulo se- ble abstenerse de fumar, la nicotina es un estimulante de la
mejando un pliegue de conexión, a veces malinterpretado secreción de colecistoquinina. La exploración se comienza
como colelitiasis. Otro pliegue situado en el fondo vesicular con el paciente en decúbito supino, adoptando otras posi-
ocasionado por angulación, acodadura o contracción anular ciones con el fin de conseguir la mejor visualización, tra-
del cuerpo no hay que confundirlo con un gorro frigio(6,7,8). tando de evitar el gas y el hueso. Es muy aconsejable termi-
El conducto cístico por el curso tortuoso de las válvulas nar el estudio en decúbito lateral izquierdo, en esta posición
de Heister y su abocamiento en la vía biliar principal pre- se observa con mayor claridad la imagen, permitiendo vi-
senta más dificultades en su estudio(10). sualizar mejor las alteraciones, este cambio de posición de
110 Tratado de ultrasonografía abdominal

CAMBIOS EN EL TAMAÑO VESICULAR

Ausencia de la vesícula o disminución de su tamaño
Cuando en una exploración ecográfica con el enfermo
en ayunas, no vemos la vesícula, pensaremos en una age-
nesia congénita, anomalía muy rara, o que el paciente está
colecistectomízado. Si vemos una vesícula pequeña y con-
traída, insistiremos si está en ayunas el tiempo suficiente, y
si no ha fumado.
La vesícula puede aparecer llena de ecos finos indistin-
guible de la ecogeneidad hepática, denominada vesícula
hepatizada, sospecharemos que este completamente rellena
de bilis espesa, o que sea portador de un empiema o de un
tumor.
La causa puede ser la falta de llegada de bilis a la vesí-
cula, como ocurre en hepatopatías colestásicas, o cuando
Figura 6.2. La causa mas frecuente de no visualizar bien la ve- existen obstrucciones de la vía biliar por encima del cístico,
sícula es no guardar el paciente ayunas, se ve la vesícula con-
tumores de Klastkin concomitando con la dilatación de las
traída con varias capas sin bilis.
vías biliares intrahepatica.
supino al decúbito lateral izquierdo se debe realizar de forma No nos olvidemos de que si la vesícula esta ocupada
rápida con el fin de demostrar la movilidad de los ecos que completamente por un gran cálculo o de múltiples cálculos,
nos permite distinguir la litiasis de los pólipos. Cuando con tan solo veremos una sombra acústica posterior a líneas
estas posiciones no logramos una buena visualización de- ecogénicas, imagen similar la presenta la vesícula de por-
bemos recurrir a la exploración intercostal, elevando el bra- celana, sin demostrar la presencia de bilis que nos sirva de
zo para abrir los espacios intercostales, es muy útil y una contraste(8) (Figura 6.3).
gran ayuda especialmente en pacientes con hemidiafragma Por último, cuando ocurren perforaciones de la pared o
elevado y después de intervenciones quirúrgicas(33). El exa- la colecistitis escleroatrófica crónica es muy difícil ver la
men incluye la compresión con el transductor para demos- vesícula.
trar el signo Eco-Murphy de la colecistitis aguda. Cuando el
paciente lo permita se debe recurrir siempre a realizar la Aumento del tamaño vesicular
exploración en apnea en inspiración profunda, con el fin Existen una serie de situaciones o enfermedades extra-
que descienda la vesícula evitando que los arcos costales im- vesiculares que pueden provocar aumentos del tamaño. Ci-
pidan la transmisión del ultrasonido. Si se requiere un estu- rrosis hepática, Diabetes Méllitus, nutrición parenteral, hi-
dio del conducto cístico el paciente debe ser colocado en po- potiroidismo, ayunas prolongadas, tratamientos con
sición de Trendelemburg. Actualmente casi nunca se mide la fármacos anticolinérgicos, abdomen agudo, obstrucción in-
contracción de la vesícula en respuesta a la colecistoquinina testinal. Es preciso distinguirlas de procesos patológicos
para ver la obstrucción del conducto cístico de la vía biliar, como es el signo descrito por Courvoisier-
Terrier, la obstrucción por debajo del cístico hace que la
CLASIFICACIÓN DE LOS HALLAZGOS vesícula se distienda y sea palpable, signo descrito en el
cáncer de páncreas, en tumores de la región ampular y co-
Muchas son las anormalidades que diagnosticamos con la langiocarcinomas distales(7).
ecografía, podemos resumirlas en cambios en el tamaño, La obstrucción del cístico por un cálculo enclavado en
forma y localización de la vesícula, cambios en la pared y las válvulas de Heister puede provocar una dilatación de la
cambios intraluminales(10). vesícula el llamado Hidrops vesicular.

Figura 6.3. Corte sagital en el eje de la vesícula, que está dilatada. La pared vesicular esta engrosada y muestra un aspecto es-
tríado de la pared (en tela de cebolla, mejor apreciable en B) característico de edema inflamatorio. Los cálculos que se ven no estan
impactados, el cálculo impactado no se visualiza. El conducto hepático común (CHC) está dilatado secundario a compresión ex-
trinseca por edema perivesicular en la región del bacinete (ictericia por colecistitis aguda).
 Ecografía de la vesícula y vías biliares 111

CAMBIOS EN LA FORMA Y LOCALIZACIÓN las enfermedades que cursan con hipoalbuminemia

DE LA VESÍCULA cursan con aumentos de la pared vesicular.
• Patología vesicular.
Existe una enorme variedad de formas aparte de la ha-
bitual de pera, pueden ser redondas, esféricas, alargadas,
Colecistitis aguda
en serpentina etc. Estos hallazgos por regla general no
tienen significado patológico. Lo mismo ocurre con la La colecistitis aguda es un cuadro urgente que requiere
presencia de divertículos vesiculares, protusiones aneco- un diagnóstico rápido y seguro, basado en una clínica y
genicas de la pared con un cuello bien definido. La vesí- analítica compatible apoyada en una exploración ecográfica.
cula sifón que adopta una forma tortuosa, o la deformidad Aunque no hay criterios ecográficos específicos de co-
llamada vesícula en gorro frigio variante anatómica con- lecistitis, se han descrito una serie de signos que nos ayudan
sistente en un pliegue en el fondo, tiene tendencia a pro- al diagnóstico. Los más frecuentes y de mayor valor son:
vocar cálculos.
1. Engrosamiento de la pared vesicular superior a 3
Poca importancia tienen las localizaciones fuera de la
mm. El aumento de grosor de la pared vesicular depende de
fosa vesícular, se han descritos localizaciones intrahepáti-
la gravedad del proceso inflamatorio. Pudiendo adoptar múl-
cas, centrales o laterales debajo del lóbulo izquierdo, no
tiples formas, desde el engrosamiento de la pared, a la doble
esta publicado que puedan predisponer a sufrir más patolo-
pared provocada por edema, incluso una triple pared que nos
gía que la localización normal.
indica la existencia de necrosis(12,13) (Figuras 6.3 y 6.4).
En casos más graves puede ocurrir perforaciones de la
CAMBIOS EN LA PARED VESICULAR pared, «el signo del agujero» defecto de la pared donde ha
ocurrido la perforación. No es extraño que estas situaciones
La pared normal de la vesícula aparece como una línea
den lugar a formación de abcesos perivesiculares, visuali-
ecogénica nítida que no sobrepasa los 3 mm, el sitio más re-
zados como bandas hipoecogénicas bien definidas alrede-
comendable para medirla es en la pared anterior adyacente
dor de la vesícula cuando están encapsulados o como áreas
al hígado. Su aumento de grosor puede deberse a múltiples
irregulares hipoecogénicas mal definidas próximas a la ve-
causas, no todas ellas patológicas. Se ha descrito aumentos
sícula(14,15,16) (Figura 6.5).
del calibre en un 2% de pacientes sin patología(10,11,12,13).
Existe una forma grave de colecistitis provocada por
• Engrosamientos de la pared vesicular. gérmenes productores de gas, la colecistitis enfisematosa
(18,19,20)
• Causas extravesiculares. , que requiere un diagnóstico y una intervención lo
Ante un engrosamiento de la pared vesicular, te- más precoz posible. Los hallazgos ecográficos no son los tí-
nemos que descartar en primer lugar las causas extra- picos que se recogen en las colecistitis, y siempre que clí-
vesiculares. Informándonos de su historia clínica an- nicamente pensemos en ella valoraremos una pared lisa
tes de emitir un diagnostico definitivo. La mayor parte con ecos fuertes, con o sin reverberaciones y sombras acús-
de las hepatopatías (cirrosis, hepatitis agudas y cróni- ticas irregulares causados por el gas (Figura 6.6).
cas, hepatitis alcohólica), la hipertensión portal pro- La colecistitis puede llegar a provocar un empiema ve-
voca un aumento de la vascularidad intramural en- sicular con la vesícula grande llena de pus, nos encontrare-
grosando la pared, la ascitis de la hipertensión portal, mos una vesícula grande llena de ecos finos, a veces con ni-
la insuficiencia cardiaca congestiva y la insuficiencia vel, la transparencia de la bilis desaparece y el contenido
renal producen edema de la pared. En general todas vesicular se torna sólido (Figura 6.7).

Figura 6.4. A veces la vesícula tiene un empiema vesicular y esta repleta de ecos finos sin nivel.
112 Tratado de ultrasonografía abdominal

Figura 6.5. Cuando existe perforaciones se forman colecciones Figura 6.7. Imagen de colecistitis con focos ecogénicos y nivel
liquidas alrededor de la vesicula. de ecos finos.

2. El segundo criterio más frecuente recogido y de los resultados hallados no han aportado mejora en el diag-
más valor diagnóstico, es el signo de Murphy ecográfico, nostico, quizás la aplicación del power Doppler mejorara el
consistente en presionar con el transductor sobre la vesí- rendimiento diagnostico.
cula provocando dolor, es considerado casi patognomóni- Con la recogida de estos signos indicativos de colecis-
co de colecistitis con un valor predictivo positivo del titis aguda y apoyados en una clínica y analítica compatible,
92%(19,20). podemos establecer un diagnostico correcto en un alto por-
3. Podemos encontrar otros hallazgos de menor valor y centaje de casos, 85-95% con una sensibilidad y especifi-
que se recogen con menor frecuencia, como la distensión cidad es del 63 y 93%.
vesicular especialmente en el diámetro trasversal mayor de
5 cm, o la existencia de ecos finos con nivel en el interior Colecistitis crónica
de la vesícula.
La colecistitis crónica es consecuencia de inflamaciones
La presencia o no de focos ecogénicos fuertes en el in- repetidas de la pared vesicular, y en el examen ecográfico
terior de la vesícula nos indica tan solo su etiología litiásica los hallazgos tienen poco valor, la vesícula es pequeña, con
o alitiasicas. engrosamientos difusos o circunscritos de la pared vesicu-
Teniendo en cuenta que en la colecistis hay un aumento lar, generalmente con ecos fuertes en su interior, y siempre
de la vascularización con arterias agrandadas y congestión nos tenemos que plantear el diagnóstico diferencial con el
venosa, el estudio Doppler podía ser de gran ayuda, pero cáncer de vesícula.

Figura 6.6. Colecistitis enfise-

matosa la imagen ecográfica
presenta ecos irregularmente
distribuidos por el área vesicu-
lar.
 Ecografía de la vesícula y vías biliares 113

Figura 6.8. Radiografía sim-

ple de abdomen de vesícula
calcificada con su imagen eco-
gráfica correspondiente.

Vesícula de porcelana producir sombra acústica posterior. Dada su alta densidad

este nivel se moviliza lentamente con los cambios de posi-
La calcificación completa o parcial de la pared vesicular
ción del paciente, el limite se define por una línea hori-
tiene su importancia al ser considerada como una lesión
zontal que no varia con la ganancia ni entre cortes trans-
premaligna por lo que requiere un tratamiento quirúrgico. Y
versales ni longitudinales, lo que permite diferenciar el
es la radiografía simple de abdomen la que establece el
barro de otros artefactos(22) (Figura 6.9).
diagnóstico detectando un área calcificada a nivel vesicular,
siendo necesario su confirmación ecográfica, la imagen
Colelitiasis
que detectamos al examinar al paciente es que la vesícula
esta sustituida por una línea correspondiente a la pared in- La colelitiasis es la patología más frecuente de la vesí-
tensamente ecogénica como resultado de la incrustación cula, con una prevalencia muy alta, y es la ecografía la téc-
de calcio provocando una completa o incompleta sombra nica de elección en su diagnóstico y con el abandono de las
acústica, sin demostrar la existencia de bilis (Figura 6.8). colecistografías la única prueba diagnóstica útil que se rea-
liza previa a la cirugía.
Adenomiomatosis Varios hallazgos definen la presencia de cálculos en el
interior de la vesícula(23,24,25,26), el más importante, es la de-
Las adenomiomatosis son poco frecuentes, son hiper-
mostración de ecos fuertes provocados al rebotar los ultra-
plasias de la mucosa, acompañadas de una hipertrofia de la
sonidos contra el cálculo, junto con la presencia de sombra
capa muscular, depósitos de colesterol y la formación de di-
acústica posterior al cálculo(27,28,29,30,31), provocada al no pa-
vertículos murales, (senos de Rokitansky-Aschoff). Desde
sar mas ultrasonidos por la zona posterior al foco, para que
el punto de vista ecográfico aparecen como engrosamientos
este hecho se produzca el foco debe medir como mínimo
segmentarios o difusos de la pared vesicular, con focos
ecogénicos provocados por acúmulos de colesterol, pode-
mos ver reverberaciones y divertículos murales(21).

CAMBIOS INTRALUMINALES
La presencia de ecos en el interior de la vesícula pueden
deberse a múltiples lesiones, su valoración va a depender de
las características de los ecos, de su forma, contorno, ta-
maño, tipo de ecogeneidad débil o fuerte, si son fijos o
móviles y si provocan o no sombra acústica posterior.

Barro biliar
El barro biliar es un espesamiento de la bilis que apare-
ce en varias condiciones fisiológicas o patológicas. Se de-
ben a la presencia de gránulos pigmentarios y a pequeñas
cantidades de colesterol, suele con frecuencia estar formado
de bilirrubinato cálcico.
Se manifiesta como un nivel de múltiples ecos finos in- Figura 6.9. Imagen típica de una vesícula conteniendo barro bi-
travesiculares que se localizan en una posición declive, sin liar con nivel.
114 Tratado de ultrasonografía abdominal

Figura 6.11. Foco fuerte con sombra acústica situada en el

cuello de la vesícula con paredes normales.

Figura 6.10. Imagen típica de colelitiasis con los dos signos

ecográficos típicos, foco fuerte con sombra acústica posterior.

3 mm(29), la demostración de la movilidad de estos ecos

con los cambios de posición del paciente completan los
criterios diagnósticos (Figura 6.10).
En la práctica clínica la colelitiasis puede presentarse
desde el punto de vista ecográfico de distintas formas:
1. Colelitiasis con la presentación de los tres criterios
típicos, (focos fuertes, sombra acústica y movilidad
de los focos), en estos casos la seguridad diagnóstica
es prácticamente del 100%(23,24,25,26) (Figuras 6.11,
6.12 y 6.13).
2. La vesícula está totalmente ocupada de un gran foco
fuerte o de múltiples focos sin haber bilis en su inte-
rior que sirva de contraste, su interpretación ofrece
más dificultad, ya que no vemos la vesícula, en su lu- Figura 6.12. Imagen típica de colelitiasis.
gar detectamos una línea de ecos fuertes con sombra
acústica posterior. La seguridad diagnóstica des-
ciende a un 70-80% de los casos. Para mejorar el
diagnóstico, se ha descrito una maniobra muy útil,
cambiar la ganancia y angulación del transductor
permitiéndonos demostrar la imagen llamada de do-
ble arco, consistente en dos líneas hiperecógenicas
una provocada por la pared vesicular y la otra por el
cálculo, separadas de una tenue banda anecoica, es el
signo del doble arco o «triada descrita por Wes»(17),
su demostración nos permite aumentar la seguridad
diagnóstica al 95% (Figura 6.14).
3. Microlitiasis: es la forma de presentación que ofrece
más dificultades diagnósticas, es a menudo difícil
demostrar la presencia de ecos de pocos milímetros
en el interior de la vesícula sin sombra acústica pos-
terior, indistinguibles de la pared inferior de la vesí- Figura 6.13. Imagen de la vesícula conteniendo un foco con
sombra.
cula, sin clara separación de esta. La seguridad diag-
nóstica en estas formas desciende hasta un 60-70%. pueden provocar sombra acústica, aumentando los
Es preciso insistir cambiando de posición al pacien- éxitos diagnósticos hasta un 85 al 90%.
te al decúbito lateral izquierdo, incluso en posición En algunos casos estos microcálculos pueden te-
prona, aumentando el tamaño de la imagen en la ner una densidad muy baja igual o menor que la bilis
pantalla, con el fin de ver mover estos ecos, y si es y aparecen flotando sin dejar sombra acústica difíci-
posible agruparlos en el fondo vesicular donde juntos les de diferenciar del barro biliar (22).
 Ecografía de la vesícula y vías biliares 115

Figura 6.14. Cuando no hay bilis en el interior de la vesícula y

esta ocupada de focos ecogénicos es utilísimo demostrar la
triada de Wess con triple pared dos hiperecogenicas una pro-
vocada por la pared de la vesícula, la otra por el calculo y en
medio una línea hipoecogenica. Figura 6.15. Los focos ecogénicos provocados por los cálculos
dependen de la composición y del tamaño. La imagen repre-
senta un cálculo mixto.
4. Otra forma de presentación que ofrece gran dificul-
tad diagnóstica, son los cálculos enclavados en el
cuello vesicular. Esta zona es muy hiperecogenica y
hetereogénea con tabiques, válvulas de Heister, y su
unión con la vía biliar principal. Es importante cen-
trarse en la zona para demostrar focos fuertes con
sombra acústica, que provoca una distensión vesicu-
lar ocasionada por la dificultad de drenaje por el cál-
culo enclavado.
La importancia que tuvo hace años los nuevos trata-
mientos de disolución de los cálculos con ácidos biliares o
el empleo de la litotricia obligó a los ecografistas a precisar
por la imagen ecográfica la composición del cálculo. Los
pobres resultados obtenidos con estas terapéuticas, restó
importancia a este hecho. No obstante se describieron una
serie de imágenes que pueden indicarnos el tipo de litiasis.
La demostración de focos en forma laminar (semiluna)
muy hiperecogénicos con una densa y nítida sombra acús-
tica correspondían a los de calcio. Los focos menos ecogé-
nicos en los que se ve todo el volumen del cálculo y una
sombra acústica parcial corresponden a los de colesterol,
los pigmentarios permiten ver todo el cálculo y la sombra
es tenue o inexistente(32,33) (Figuras 6.15 y 6.16). Figura 6.16. Típico foco ecogénico que provoca un cálculo
mixto.
Actualmente con los modernos aparatos, los falsos ne-
gativos son muy poco frecuentes, con cifras menores del
2%, y son las microlitiasis y los cálculos en el conducto cís- Colesterolosis
tico, los causantes de estos errores, por eso, ante la sospe-
cha clínica de colelitiasis hay que insistir, recurriendo a to- Son pequeños acúmulos de colesterol en la pared vesi-
das las maniobras útiles anteriormente descritas para cular, sin significado patológico, que es preciso diferen-
demostrarlos(34,35,36,37,38). ciarlos de otras lesiones de presentación semejante, pólipos
Los falsos positivos son excepcionales, se han descrito o cálculos. La colesterolosis pueden ser únicas o múltiples
imágenes simulando litiasis, debidos a la impronta duo- y los datos más importante recogidos en los exámenes eco-
denal sobre la vesícula con sombra provocada por el gas gráficos son, la presencia de ecos en la pared vesicular sin
duodenal, fácilmente subsanables al cambiar la posición provocan sombra acústica posterior, la presencia de rever-
del paciente para que este gas se desplace(30). También beraciones que dan el aspecto de irregularidad de la pared
pueden confundirse con lesiones polipoideas, o pequeños vesicular algunas veces indistinguibles de los tumores be-
tumores. nignos.
116 Tratado de ultrasonografía abdominal

Tumores de la vesícula
Adenomas
Los adenomas son tumores epiteliales benignos poco
frecuentes, representan un 4% de las lesiones polipoideas
vesiculares, su importancia asienta en su potencial de ma-
lignización.
Ecográficamente aparecen como masas hipoecogénicas
redondeadas o lobuladas, adheridas a la pared vesicular
por una base ancha, localizados en cualquier parte de la ve-
sícula, pudiendo ser únicos o múltiples, y sin provocar
sombra acústica posterior, al cambiar de posición al pa-
ciente no se movilizan. Si realizamos un estudio Doppler
podemos ver vasos intratumorales(39,40).
Los dos datos más importantes a la hora de valorarlos
son: comprobar que la pared no tenga signos de infiltración Figura 6.19. Imagen de la vesícula biliar con un foco con som-
bra, el fondo de la vesícula ha perdido la pared y aparece una
y que su tamaño sea menor de 6 mm, por regla general
zona hipoecogénica difusa sugestivo de infiltración neoplásica.
cuando superan los 15 mm deben ser extirpados por su po-
tencial maligno (Figuras 6.17, 6.18).
Es importante demostrar en ecografía cuáles son los
Carcinoma signos precoces de carcinoma de vesícula(41,42), es preciso
El carcinoma de vesícula es el tumor más frecuente de para ello aumentar la imagen en la pantalla para estudiarlos
la vía biliar, caracterizándose en su fase precoz por tener un con más precisión, a la vez que ir variando la ganancia de la
curso clínico asintomático y solo cuando crecen e invaden exploración, toda irregularidad o engrosamiento localizado
la vía biliar principal y órganos vecinos es cuando aparecen de la pared debe hacernos sospechar la lesión, o si esta es
los síntomas. polipoidea de contornos irregulares (Figura 6.19).
La mayor parte de los enfermos acuden en fase avanza-
da generalmente con un cuadro de ictericia obstructiva y los
hallazgos ecográficos van a depender del tamaño, de su
forma y de su extensión(43,44,45,46,47,48) (Figuras 6.20 y 6.21).
En la forma infiltrativa, el único dato que nos debe ha-
cer sospechar la existencia de un tumor es la aparición de
áreas mal definidas, irregulares de engrosamiento de la pa-
red vesicular(46,47).
Las formas vegetantes son indistinguibles de los ade-
nomas, son masas hipoecogénicas en forma de coliflor, su-
perficie irregular, y solo cuando alcanzan tamaños de más
de 3 cm se considera ya cánceres. Cuando crecen, desapa-
recen los límites ecogénicos normales de la pared vesicular,

Figura 6.17. Típica imagen de pólipo vesicular pequeño.

Figura 6.20. El diagnóstico de las neoplasias de vesícula es di-

fícil realizarlo en fases precoces, cuando se diagnostican se
Figura 6.18. Lesión polipoidea en el interior de la vesícula de ven como masas sólidas que sustituyen a la vesícula, de con-
contornos nítidos ecogeneidad débil. tornos mal definidos con ecos en su interior.
 Ecografía de la vesícula y vías biliares 117

Figura 6.21. Gran masa sustituyendo la vesícula en un adeno-

carcinoma avanzado.
Figura 6.22. Corte efectuado con el paciente en decúbito late-
ral izquierdo. Se observa el hilio hepático, la vena porta y por
no logramos demostrar la vesícula observando en su lugar encima de ella la vía biliar de calibre normal, en medio la arteria
una masa hipoecogénica irregular indistinguible del parén- hepática.
quima hepático vecino infiltrando por contiguidad. En un
90% pueden identificarse focos ecogénicos fuertes con
sombra en el interior de la masa, indicativos de la conco- cipal o colédoco, que tras un trayecto corto intrapancreático
mitancia con litiasis. Si realizamos un Doppler de la masa termina en la papila de Vater (Figura 6.22).
la vascularidad es muy escasa(48). Con transductores de 3,5 a 5 MHz la pared de la vía bi-
El diagnóstico ecográfico de carcinoma vesicular de- liar aparece como un conducto anecoico limitado por dos lí-
pende por tanto del tamaño, en fases precoces es muy difí- neas ecogénicas de la pared, la misma imagen se obtiene
cil, con cifras de éxito muy bajas, en masas avanzadas se con la ecoendoscopia usando transductores de alta fre-
realiza en un 84% (45,46,49). cuencia 7,5-12 MHz. El uso de minisondas de 20 MHz
permite identificar la pared compuesta de tres capas, la pri-
mera hiperecogénica corresponde a la capa epitelial, la se-
ECOGRAFÍA TERAPÉUTICA VESICULAR: gunda hipoecogénica a la capa fibroelástica y la tercera hi-
COLECISTOTOMÍAS PERCUTÁNEAS perecogénica a la serosa(10,51,52).
Las vías intrahepáticas normales no sobrepasan 2 mm,
La colecistotomia percutánea de la vesícula dirigida por menos de 4 mm los hepáticos y el colédoco por debajo de 7
ecografía es una práctica cada vez más frecuente, las cole- mm. En colecistectomizados y en pacientes de edad avan-
cistitis agudas en pacientes de edad con mucho riesgo qui- zada se consideran normales hasta los 8 a 10 mm(53, 54, 55, 56).
rúrgico nos obliga a adoptar terapéuticas más conservadoras
como es el drenaje percutáneo guiado por ecografía. PROTOCOLO DE ESTUDIO
El abordaje percutáneo se realiza bajo guía ecográfica,
seleccionando la vía de acceso más directa y evitando atra- El estudio de la vía biliar guarda los mismos requisitos
vesar asas intestinales, y estructuras vasculares, tras la pun- que los de la vesícula, pero al ser un conducto de poco ca-
ción se coloca un catéter de drenaje como el empleado en el libre las referencias para su localización precisan un estudio
drenaje de abcesos(50). detenido sobre la zona de hilio hepático, donde confluyen
estructuras vasculares que nos servirán de guía, colocare-
mos al paciente en decúbito supino, y obligadamente recu-
ECOGRAFÍA DEL SISTEMA BILIAR rriremos al decúbito lateral izquierdo, posición óptima para
ANATOMÍA ECOGRÁFICA NORMAL ver esta zona(56). En ella se identifica fácilmente la vena
porta por su gran calibre de 12 a 14 mm, la vía biliar corre
El sistema biliar está compuesto por estructuras tubulares por encima paralela a ella con una convexidad anterior, su
líquidas, identificables durante los exámenes ecográficos. porción distal se detecta mejor en posición supina, con cor-
Con los modernos aparatos incluso podemos ver las vías tes transversales a nivel de la cabeza pancreática la vía bi-
intrahepáticas, antiguamente solo vistas cuando estaban di- liar aparece como una imagen liquida ovalada rodeada de
latadas. Aparecen como finas bandas tubulares anecogénicas parénquima pancreático.
que cursan paralelas y anteriores a los ramas venosas porta- Actualmente en casi todos los pacientes logramos ver la
les. La arteria hepática cursa entre ellos o posterior a los vía biliar, los fallos en la visualización suelen ser debidos a
conductos. La confluencia de los conductos intrahepáticos la interposición de gas intestinal que no deja pasar los
forman los conductos hepático derecho e izquierdo, que a su ultrasonidos, se debe comprimir con el transductor para
vez originan el conducto hepático común, alcanzando ya desplazarlos. Casos de obesidad importante la imagen eco-
un calibre fácilmente identificable. En el punto donde de- gráfica no permite obtener buenas imágenes para el diag-
semboca del conducto cístico toma nombre vía biliar prin- nóstico(57,58).
118 Tratado de ultrasonografía abdominal

CLASIFICACIÓN DE LOS HALLAZGOS Enfermedad de Caroli

PATOLÓGICOS
Anomalía congénita que cursa con dilatación sacular
La principal indicación de estudio de la vía biliar lo de la vía biliar intrahepática. Ecográficamente aparecen
constituye el síndrome colestásico; diferenciar su carácter como zonas anecoicas circunscritas idénticas a los quistes,
obstructivo o no obstructivo. La ecografía es un buen mé- con mucha frecuencia se forman cálculos por retención
todo diagnóstico para el estudio de la vía biliar y es la pri- apareciendo focos ecogénicos fuertes con sombra en el in-
mera exploración en el algoritmo que se realiza, propor- terior de las dilataciones. Cuando estos focos ocupan todo
cionándonos el camino de estudio a seguir(59,60,61,62,63). el quiste son indistinguibles de los cálculos intrahepáticos.

Cambios de los conductos intrahepáticos Colangitis esclerosante

Dilatación ductal La demostración de irregularidades en los conductos
biliares dilatados con variaciones en su calibre, alternando
La dilatación de los conductos biliares intrahepáticos,
con estenosis nos puede hacer sospechar la existencia de
aparecen como conductos paralelos a las ramas portales
una colangitis esclerosante.
intrahepáticas, ofreciendo la imagen típica descrita como
doble cañón de escopeta, o imagen en medusa, con nume-
Carcinoma de los conductos biliares intrahepáticos
rosos conductos confluyendo en el hilio hepático. Se iden-
tifican mejor y más precozmente en el lóbulo izquierdo. El colangiocarcinoma intrahepático aparece ecográfi-
Estos hallazgos son indicativos del carácter obstructivo de camente como una lesión focal intrahepática hipo o hipere-
la ictericia(57,58,59,60,61,62,63). En caso de dudas el empleo del cogénica cuyo diagnóstico solo es posible con un estudio
Doppler color nos permite distinguirlos (Figuras 6.23 histológico. En fases precoces aparecen como áreas cir-
y 6.24). cunscritas irregulares en los conductos con dilataciones
segmentarias, a veces es posible detectar masas hipoecogé-
nicas de bordes irregulares dentro de las vías(64,65,66,67,68,69).

Cambios en los conductos extrahepáticos

Dilatación de la vía biliar extrahepática
Actualmente es posible visualizar y medir con precisión
la vía biliar, siendo el indicador más sensible de obstrucción
biliar. Una vía biliar mayor de 7 mm, es indicativa de obs-
trucción y nos obliga a realizar un estudio cuidadoso para
demostrar el sitio y si es posible el origen de la obstrucción.
Es posible detectar los cambios iniciales que ocurren en
los conductos intrahepáticos y extrahepáticos, con gran
precisión, permitiéndonos distinguir su carácter obstructivo
o no obstructivo en cerca del 100% de los casos. El sitio de
la obstrucción se detecta en el 85-90% de los casos y la
etiología va a variar según la causa(57,66,67,68,69,70,71,72,73,74) (Fi-
Figura 6.23. Vías biliares intrahepáticas dilatadas. gura 6.25).

Figura 6.24. Dilatación selectiva de las vías biliares intrahe- Figura 6.25. Imagen de litiasis intrahepática en un trasplantado
páticas izquierdas. hepático con dilatación de la vía biliar.
 Ecografía de la vesícula y vías biliares 119

Coledocolitiasis
Si la ecografía tiene un gran valor en demostrar los cál-
culos vesiculares, su papel en el diagnóstico de la coledo-
colitiasis es mas incierto, la ausencia de bilis rodeando los
cálculos unido a que un alto porcentaje de cálculos no deja
sombra acústica hace que su rendimiento diagnóstico baje
ostensiblemente.
Su visualización va a depender del calibre de la vía bi-
liar, del tamaño del cálculo y de la resolución del aparato
ecográfico. Las coledocolitiasis aparecen como material
ecogénico dentro de la vía biliar, pudiendo ser de baja eco-
geneidad, o bien como focos fuertes con sombra acústica.
Si la vía biliar está dilatada con bilis aparecerá con más ni-
tidez, sino hay dilatación o bien toda la vía biliar está relle-
na de focos sin contraste con la bilis será muy difícil po-
nerlos de manifiesto. Variando los resultados. En nuestra Figura 6.28. Imagen típica de coledocolitasis.
experiencia que coincide con la literatura publicada, la cifra
de éxito en demostrar la coledocolitiasis es del 45%, ele-
vándose hasta un 80% si los cálculos son mayores de 15
mm(74,75,76) (Figuras 6.26, 6.27, 6.28, 6.29).

Figura 6.29. En la misma imagen colecistocoledocolitiasis.

Tumores de la vía biliar

Figura 6.26. Cuando la coledocolitiasis tienen un tamaño gran-
Los tumores que afecta a la vía biliar son en su mayoría
de y asientan en una vía biliar dilatada la cifra de aciertos diag-
nósticos sube por encima de lo habitual. colangiocarcinomas y los hallazgos ecográficos van a de-
pender del tamaño y del sitio de la localización.

Tumor de Klatskin
El colangiocarcinoma localizado en el hilio hepático es
el más frecuente después de la vesícula, y se clasifican en
cuatro grados según a los conductos que afecten.
Los hallazgos ecográficos más frecuentes en estos tu-
mores son(77,78):
• Dilataciones de la vía biliar por encima del tumor,
que pueden ser segmentarios o de toda la vía intrahe-
pática según afecten a un hepático o los dos.
• Demostración de una masa ecogénica intraluminal
en fases precoces o una gran masa en hilio hipoeco-
génica.
• La vía biliar por debajo de la obstrucción así como
vesícula están colapsadas, sin bilis.
Figura 6.27. Vía biliar dilatada con una coledocolitiasis distal. • Páncreas normal.
120 Tratado de ultrasonografía abdominal

Tumores de la vía biliar extrahepática 2. Hublitz UF, Khan PC, Sell LA. Cholecistosonography an
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 Ecografía del páncreas
y su patología 7
N. Manceñido Marcos, C. Comas Redondo, R. Pajares Villarroya

INTRODUCCIÓN. ECOGRAFÍA CONVENCIONAL DEL PÁNCREAS. ECOGRAFÍA DE IMÁGENES ARMÓNICAS EN EL

ESTUDIO DEL PÁNCREAS. ECOGRAFÍA DOPPLER EN EL ESTUDIO DEL PÁNCREAS. CONTRASTES ECOGRÁFI-
COS EN EL ESTUDIO DEL PÁNCREAS. PANCREATITIS AGUDA. PANCREATITIS CRÓNICA. COMPLICACIONES
DE LA PANCREATITIS. NEOPLASIAS PANCREÁTICAS. ANOMALIAS PANCREÁTICAS CONGÉNITAS Y DEL DESA-
RROLLO. PATOLOGÍA VASCULAR PANCREÁTICA. TRAUMATISMOS PANCREÁTICOS. TRASPLANTE DE PÁNCREAS.
ECOGRAFÍA INTRAOPERATORIA DEL PÁNCREAS. BIBLIOGRAFÍA.

INTRODUCCIÓN Otra novedosa tecnología que mejora la calidad de la ima-

gen como consecuencia de la inmediata identificación de las
El páncreas es uno de los órganos de más difícil estudio del estructuras vasculares es la denominada Clarify Vascular En-
cuerpo. De hecho, la confirmación de la presencia de una en- hancement (Acuson, Siemens), que optimiza la imagen en
fermedad pancreática, sobre todo en el caso de la pancreatitis modo B con información obtenida del Power Doppler, di-
crónica y de la detección precoz de neoplasias pancreáticas, ferenciando claramente la anatomía vascular de los arte-
constituye un reto para el médico, cada vez más accesible factos acústicos y el tejido circundante(1).
gracias a los avances de las distintas técnicas de imagen, en Además, en la última década se han introducido otras
las que tiene gran importancia la ecografía transabdominal. mejoras técnicas que han incrementado la exactitud y fia-
La ecografía abdominal ha presentado importantes me- bilidad de la ecografía percutánea tradicional, como la eco-
joras técnicas en los últimos años, y juega un importante grafía de imágenes armónicas o la ecografía con contraste.
papel en la detección y estudio de patología pancreática, de Además, la introducción de la ecografía en tres y en cuatro
tal modo que esta sigue siendo la primera técnica de elec- dimensiones abre nuevas posibilidades futuras para la eva-
ción en la evaluación inicial del páncreas por su inocui- luación ecográfica del páncreas.
dad, fácil accesibilidad, rapidez de realización, y buena
correlación coste-efectividad, dado que es una técnica rela- TÉCNICA DE EXPLORACIÓN
tivamente barata, con una alta rentabilidad diagnóstica y, en El estudio ecográfico del páncreas se debe realizar con
manos expertas, terapéutica. Así, la ecografía transabdo- un ayuno mínimo de 6 horas, para intentar conseguir un es-
minal es una técnica de gran ayuda en el diagnóstico de tómago vacío y la menor cantidad de gas intestinal posible,
procesos inflamatorios (pancreatitis aguda y crónica), sus con el objetivo de mejorar la visualización pancreática. Es
complicaciones (abscesos, pseudoquistes) y en el cáncer necesario identificar todas las porciones del páncreas: ca-
pancreático, entre otros. beza, proceso uncinado, cuello, cuerpo y cola, realizando
planos longitudinales y transversales; además, se debe in-
ECOGRAFÍA CONVENCIONAL tentar visualizar el conducto de Wirsung (aunque en pán-
creas normales en ocasiones no se identifica), el colédoco
DEL PÁNCREAS en su porción intrapancreática y las estructuras vasculares
La ecografía convencional en modo B es una técnica no in- en íntima relación con el páncreas (venas esplénicas, me-
vasiva que pese a todos los avances de imagen ecográfica sentérica superior y porta, así como el tronco celíaco y la
existentes, continúa siendo considerada la técnica de elección arteria mesentérica superior). Se emplean frecuencias de
en el estudio de imagen ante la sospecha de enfermedad 3,5 MHz en adultos y 7,5 MHz en niños.
pancreática. El uso de transductores multifrecuencia facilita El páncreas puede ser visualizado mediante la ecografía
el estudio del páncreas mediante el uso de frecuencias ade- transabdominal en un gran porcentaje de pacientes, aproxi-
cuadas para cada profundidad. Además, la imagen también madamente entre un 75-80% de los pacientes, según las se-
mejora mediante el empleo de un sistema de ecografía com- ries(1-4). Una adecuada visualización del páncreas depende
puesta en tiempo real que aumenta notablemente la resolu- tanto de la técnica como de la experiencia e insistencia del
ción lateral de la imagen (sistema Compound); este sistema examinador, siendo preciso realizar diferentes maniobras
está cada día más presente en los ecógrafos modernos(1). para conseguir su completa exploración, puesto que en oca-
124 Tratado de ultrasonografía abdominal

Figura 7.1. Corte transversal

en epigastrio, observándose el
páncreas y las distintas partes
del mismo.

siones es difícil visualizar el área pancreática debido, fun- • Cabeza: 2 cm.

damentalmente, a la obesidad, la ausencia de ayuno, la in- • Cuello: menos de 1 cm.
terposición del colon transverso, la presencia de gas inter- • Cuerpo y cola: 1-2 cm.
puesto o de ascitis (1-6).
Con la edad, se produce una lipomatosis del páncreas, y
El paciente debe estar en decúbito supino, y se deben
este hecho se refleja en un cambio de la ecogenicidad del
realizar cortes longitudinales, transversales y oblicuos, aun-
páncreas, pudiendo llegar a presentar la misma ecogenici-
que como mejor se estudia es mediante cortes transversales.
dad que la grasa retroperitoneal adyacente.
En ocasiones, la compresión con el transductor puede des-
Existen diferentes estructuras que rodean el páncreas
plazar el gas y mejorar la visualización del páncreas, así
que pueden confundirse con esta glándula: la tercera por-
como realizar la exploración en inspiración o espiración
ción duodenal, nódulos linfáticos (Figura 7.2) y el proceso
forzada, el cambio de posición del paciente, hacer que el
papilar del lóbulo caudado.
paciente abombe el abdomen, o incluso realizar el estudio
pancreático tras llenar el estómago de agua (300 c.c. apro-
ximadamente, sola o añadiendo dimeticona)(1,3). Para estu-
diar la cola pancreática, en ocasiones es útil emplear el
bazo como ventana acústica(7).
Se debe evaluar la ecogenicidad, el tamaño y el contor-
no del páncreas. El páncreas normal es iso o discretamente
hiperecogénico si lo comparamos con la ecogenicidad del
hígado normal.

ANATOMÍA NORMAL DEL PÁNCREAS

El páncreas se localiza en el epigastrio, aproximada-
mente a la altura de la primera o segunda vértebras lumba-
res; sin embargo, dependiendo de la fase de la respiración,
puede encontrarse ligeramente más proximal o caudal. Ge-
neralmente se divide en varias partes: cabeza, con el proce-
so uncinado, cuello, cuerpo y cola pancreática, como se
visualiza en la Figura 7.1. El proceso uncinado pertenece a
la cabeza pancreática, y se sitúa posterior a los vaso me-
sentéricos superiores. Figura 7.2. Corte transversal en epigastrio donde se obser-
El diámetro anteroposterior es muy variable y tiende a van ganglios linfáticos alrededor de tronco celíaco que pueden
disminuir con la edad, siendo unas medidas orientativas dificultar la identificación del páncreas (imagen cedida por cor-
las siguientes: tesía del doctor Eugenio Cerezo López).
 Ecografía del páncreas y su patología 125

Figura 7.3. Imagen del pán-

creas en cortes transversal (a)
y longitudinal (b) en epigastrio.
Se observan las distintas es-
tructuras anatómicas. (LHI: ló-
bulo hepático izquierdo; LHD:
lóbulo hepático derecho; PN:
páncreas; PC: porta común;
VE: vena esplénica; AMS: ar-
teria mesentérica superior; TC:
tronco celíaco; VCI: vena cava
inferior; Ao: aorta; CV: cuerpo
vertebral.

La vena porta se forma por la unión de la vena mesen- menos frecuencia, también en la cola pancreática. Aparece
térica superior y la vena esplénica, aproximadamente a la como una fina línea hipoecogénica con dos bordes hipere-
altura del cuello del páncreas y posterior al mismo. La vena cogénicos, como se visualiza en la Figura 7.4. Su diámetro
mesentérica superior transcurre entre el proceso uncinado y máximo en condiciones normales es de 3 mm en individuos
el cuello del páncreas. La vena esplénica transcurre poste- jóvenes y de hasta 5 mm en ancianos. El test de estimula-
rior y superior al cuello y cola del páncreas desde el hilio ción de secretina aumenta su diámetro en el 70-100% de los
esplénico. La arteria esplénica nace desde el tronco celíaco casos, lo que puede ser útil en el diagnóstico de la pancrea-
y transcurre a lo largo del margen superior del páncreas, titis crónica y de la obstrucción funcional ductal(1,3).
discretamente anterior. La arteria mesentérica superior nace
de la aorta por detrás de la porción más baja del cuerpo del
páncreas y transcurre anterior al proceso uncinado y terce- ECOGRAFÍA DE IMÁGENES ARMÓNICAS
ra porción duodenal, formando la pinza aortomesentérica. EN EL ESTUDIO DEL PÁNCREAS
En la Figura 7.3 se observa el páncreas en dos cortes La ecografía de imágenes armónicas (THI, tissue harmonic
ecográficos, con las distintas estructuras anatómicas. imaging) nació con la intención de mejorar las limitaciones
El colédoco común cruza, en el hilio hepático, la cara inherentes de la ecografía convencional. Esta tecnología
anterior de la vena porta hacia la derecha de la arteria hepá- puede incrementar la resolución espacial y de contraste
tica común, y transcurre por detrás de la primera porción respecto al modo B convencional. Existen muchos trabajos
duodenal para llegar a la cabeza del páncreas, donde se sitúa que demuestran la utilidad de la ecografía de imágenes ar-
muy próximo a la segunda porción duodenal. En la cabeza mónicas en distintos campos, pero especialmente en la pa-
del páncreas, su diámetro normal debe ser inferior a 4 mm. tología pancreática, donde la ecografía de imágenes armó-
El conducto pancreático principal o conducto de Wir- nicas puede incrementar el papel diagnóstico de la
sung se suele visualizar en el cuerpo pancreático, y con ecografía convencional, demostrando proporcionar una me-
jor calidad de imagen, mejor identificación de las lesiones y
mejor diferenciación entre sólido-líquido respecto a la eco-
grafía convencional(7) y pudiendo así competir, e incluso so-
brepasar, a otras técnicas tales como la tomografía compu-
tarizada (TC) y la resonancia magnética nuclear (RMN)
en el diagnóstico de patología pancreática(8).
Así, en uno de estos estudios, se compara la sensibili-
dad, especificidad y la calidad de imagen de la ecografía
convencional en modo B y la ecografía con armónicos e in-
versión de fase. En un estudio prospectivo, 107 pacientes
entre 28 y 85 años, fueron sometidos a exploraciones eco-
gráficas del páncreas con ecografía convencional y con
armónicos, y usando la TC o la RMN como referencia,
mediante las que se encontraron 60 casos de lesiones pan-
creáticas (quistes, pancreatitis aguda, dilatación del Wir-
sung, calcificaciones y tumores sólidos). La ecografía de
imágenes armónicas con inversión de fase tuvo una sensi-
bilidad mayor que la ecografía convencional (70% vs. 60%)
Figura 7.4. Corte transversal del páncreas en epigastrio. Se vi- para la detección de lesiones pancreáticas, sin embargo la
sualiza el conducto pancreático principal (flecha) de caracterís- diferencia no fue estadísticamente significativa (p = 0,46).
ticas normales. En lesiones <1 cm, la THI con inversión de fase fue esta-
126 Tratado de ultrasonografía abdominal

dísticamente superior a la ecografía convencional en cuan- Las velocidades Doppler y las resistencias vasculares
to a calidad de imagen (p < 0,0001), definición de la lesión son variables, y existe un importante solapamiento de va-
(p = 0,0045), y diferenciación sólido-líquido (p = 0,0002), lores entre los flujos en condiciones normales y patológicas,
así como la visualización de la cola pancreática(8). pero sin embargo, sí se pueden detectar los efectos de la en-
Respecto a las complicaciones de la pancreatitis, la THI fermedad pancreática en la vascularización peripancreática.
también tiene su utilidad, dado que en ocasiones es difícil
diferenciar los pseudoquistes de los tumores hipoecogéni- ANATOMÍA VASCULAR PANCREÁTICA
cos pancreáticos. Uno de los puntos fuertes de la THI es su CON LA ECOGRAFÍA DOPPLER
capacidad de eliminar los artefactos que dificultan esta di-
Mediante la ecografía Doppler se evalúan las grandes
ferenciación. Desser et al demostraron que la ecografía de
estructuras vasculares peripancreáticas (porta, arteria y vena
imágenes armónicas puede definir estructuras líquidas
esplénicas, arteria y vena mesentérica superior, aorta y cava
como quistes, pseudoquistes, el conducto pancreático o
inferior) sino también los vasos peripancreáticos más pe-
fluido peripancreático dado que se ven más anecogénicas
queños y los vasos intrapancreáticos.
que con el modo B convencional(9).
Las aplicaciones del estudio Doppler en los vasos peri-
La THI ofrece grandes ventajas en pacientes «difíciles»,
pancreáticos incluyen la evaluación de la permeabilidad y
por ejemplo, en pacientes obesos, o en la exploración de ór-
de las características del flujo. Los valores normales del
ganos profundos, en los que gracias a esta técnica se van a
Doppler color y del Doppler pulsado de los vasos peripan-
poder definir las distintas estructuras con mayor nitidez(7).
creáticos son los siguientes:
Un ejemplo de cómo la THI mejora la imagen en la
exploración pancreática se puede observar en la Figura 7.5. • Velocidad media del flujo en tronco celíaco:103 ± 18
cm/s.
• Velocidad media del flujo en la arteria hepática: 78 ±
ECOGRAFÍA DOPPLER EN EL ESTUDIO 16 cm/s.
DEL PÁNCREAS • Velocidad media del flujo en la arteria esplénica: 85 ±
18 cm/s.
El aumento de la sensibilidad del Doppler, en especial del
• Velocidad media del flujo en la arteria mesentérica su-
Doppler color ha contribuido al diagnóstico y la estadifica-
perior: 100 ± 22 cm/s. Además, su índice de resisten-
ción de las enfermedades pancreáticas, de tal forma que los
cia es generalmente superior al de otros vasos arteria-
estudios Doppler constituyen una parte importante de la va-
les.
loración ecográfica de este órgano. La frecuencia de Doppler
• Velocidad media del flujo portal: 12-20 cm/s.
empleada varía entre 1 y 4 MHz, dependiendo de las carac-
terísticas del equipo y de la constitución del paciente. En ge- Dentro de la ecografía Doppler, están apareciendo nue-
neral, frecuencias de Doppler menores permiten mejor pene- vas tecnologías que mejoran la imagen, como la imagen
tración y son más apropiadas para la evaluación de los vasos Bflow (GE Medical Systems) y la imagen e-flow (Aloka),
peripancreáticos, mientras que las frecuencias Doppler ma- que no se afectan por el aliasing y tienen menor depen-
yores se pueden emplear para valorar flujos más lentos en pa- dencia del ángulo y mejor resolución espacial, lo que per-
cientes delgados, en los que el páncreas es más superficial. mite una mejor definición de los vasos.

Figura 7.5. Imagen del pán-

creas en modo B normal (a) y
tras aplicar THI (b); obsérvese
cómo se eliminan los artefac-
tos y se aumenta la definición
de las estructuras mediante la
THI.
 Ecografía del páncreas y su patología 127

CONTRASTES ECOGRÁFICOS EN EL ESTUDIO estudio de una lesión pancreática pequeña, para cubrir todas
las partes de la glándula en las fases precoces, es necesaria
DEL PÁNCREAS la administración de dos bolos de contraste, cada uno de
La introducción de los contrastes ecográficos ha permitido ellos de 2,4 ml, siendo necesario aplicar entre medias fre-
un gran desarrollo en la ecografía. Los contrastes de segun- cuencias acústicas elevadas para hacer desaparecer el con-
da generación (Sono Vue®) han demostrado ser útiles no traste entre ambos bolos, y así poder obtener con la infusión
sólo en el estudio del hígado, sino también en el estudio de del segundo bolo una nueva fase arterial. En general, para la
otros órganos abdominales. El estudio del páncreas me- exploración deben emplearse índices mecánicos de 0,1 y
diante los contrastes ecográficos es una nueva y prometedo- 0,2, aunque algunos autores utilizan índices mecánicos de
ra aplicación de los mismos, dado que los contrastes pueden 0,05. Tras la evaluación dinámica del páncreas en las tres
ayudar a identificar y caracterizar mejor las lesiones pan- fases (arterial, pancreática y venosa) y aprovechando la
creáticas visualizadas mediante ecografía convencional(10). misma inyección de contraste, se debe explorar el hígado en
La técnica varía de acuerdo con la indicación. Todos los la llamada fase sinusoidal tardía(10,11).
pacientes deben ser explorados con ecografía en escala de En la Tabla 7.1 se muestran los diferentes patrones
grises antes de administrar el contraste ecográfico. Para el que van a mostrar los distintos tipos de patología pancre-

Tabla 7.1. Criterios diferenciales de las distintas lesiones pancreáticas mediante ecografía convencional, con ecografía Doppler y
con ecografía con inyección de contraste.
Ecografía modo B Power Doppler Ecografía con contraste
Adenocarcinoma Hipoecoico. No se detectan vasos Tumor poco vascularizado
Márgenes mal definidos. tumorales. Vasos marginales al tumor.
Dilatación del conducto de Wirsung.
Infiltración vascular.
Metástasis.
Pancreatitis aguda y/o Patrón hipoecoico. Se detectan vasos de Vascularización dependiente
crónica Márgenes mal definidos. forma muy ocasional. de la inflamación y la necrosis:
Trombosis. – pancreatitis aguda edematosa:
Áreas necróticas. hipervascularizado.
Dilatación del conducto de Wirsung. – pancreatitis crónica:
Calcificaciones. hipovascularizado.
Tumor Patrón hipoecoico. Se detectan vasos Tumor muy vascularizado.
neuroendocrino Márgenes bien delimitados. tumorales de forma
No dilatación del conducto de Wirsung. muy ocasional.
Rara infiltración vascular.
Metástasis.
Cistoadenoma Pequeñas áreas quísticas No se detectan vasos Tumor muy vascularizado, con
(con frecuencia <3 cm). tumorales. vasos arteriales en la cicatriz.
En ocasiones con cicatrices.
Patrón punteado con pequeñas
calcificaciones.
No dilatación del conducto de Wirsung.
Cistoadenocarcinoma Grandes áreas quísticas Poco frecuente: Áreas sólidas pobremente
(con frecuencia >5 cm). vasos tumorales con vascularizadas y caóticas.
Áreas sólidas. patrón caótico.
No dilatación del conducto
de Wirsung.
Metástasis.
Pseudoquiste Anecogénicos. Se detectan vasos de «Quistes jóvenes» (pocas
Pared bien delimitada. forma muy ocasional semanas de evolución):
Signos de pancreatitis aguda y/o en «quistes jóvenes. pared muy vascularizada
crónica. «Quistes viejos» (meses de
Signos de sangrado y/o calcificaciones. evolución): pared pobremente
vascularizada.
Metástasis de carcinoma Hipoecogénicos. Se detectan vasos de Tumor muy vascularizado.
de células renales Márgenes mal definidos. forma muy ocasional.
Linfoma Patrón hipoecoico. No se detectan vasos Masas con vascularización
Márgenes bien delimitados. tumorales. de características muy variables.
No dilatación del conducto de Wirsung.
128 Tratado de ultrasonografía abdominal

ática en la ecografía convencional, con ecografía Dop-

pler y con ecografía con inyección de contraste(13), que
posteriormente, se desarrollarán más en profundidad. En
el caso de las neoplasias pancreáticas, y basándose en es-
tas diferencias en el patrón de captación de las distintas
neoplasias pancreáticas, varios estudios prospectivos han
demostrado que la sensibilidad y especificidad de la eco-
grafía con contraste ecográfico para el diagnóstico de ma-
sas pancreáticas es aproximadamente de un 85% y 90%,
respectivamente(14).

PANCREATITIS AGUDA
La ecografía abdominal se recomienda como la primera
técnica de imagen en la evaluación de una pancreatitis agu-
da, recomendándose su realización en las primeras 24 ho-
ras(1-4,11). Es útil porque interviene en: Figura 7.7. Pancreatitis aguda. Corte transversal en epigas-
• Diagnóstico. trio. Obsérvese un páncreas aumentado de tamaño de forma di-
fusa, de bordes desflecados, hipoecogénico (imagen cedida
• Pronóstico: visualización de necrosis, pseudoquistes o
por cortesía del doctor Eugenio Cerezo López).
abscesos.
• Definición de la etiología: permite obtener infor-
mación sobre la etiología(5) (biliar, con colelitiasis o
coledocolitiasis) y en ocasiones, el diagnóstico de
una enfermedad concomitante, como el hígado gra-
so o signos de hepatopatía crónica en casos de eno-
lismo.
• Seguimiento, sobre todo de los abscesos o pseudo-
quistes.
• Tratamiento: en manos expertas, en el drenaje de co-
lecciones, etc.
Desde el punto de vista ecográfico, la pancreatitis aguda
se caracteriza por un aumento difuso del tamaño del páncre-
as, junto a unos límites o contornos algo imprecisos y dis-
minución de la ecogenicidad, en ocasiones incluso con re-
fuerzo acústico posterior, como se observan en las
Figuras 7.6, 7.7 y 7.8. Si la pancreatitis es focal, el aumento
de tamaño se localiza en la región afectada, tal y como se vi-
sualiza en la Figura 7.9. En casos de pancreatitis aguda gra- Figura 7.8. Pancreatitis aguda. Corte transversal en epigas-
ve, se observan heterogeneidad parenquimatosa, con lesiones trio observándose un aumento de tamaño difuso de cabeza y
cuerpo pancreático.

Figura 7.6. Pancreatitis aguda. Corte transversal en epigas- Figura 7.9. Pancreatitis aguda focal en cuerpo. Corte trans-
trio, donde se observa un aumento difuso del tamaño de la versal en epigastrio, donde se observa un aumento localizado
glándula pancreática, con bordes mal definidos. de una zona del cuerpo pancreático (flecha).
 Ecografía del páncreas y su patología 129

Figura 7.10. Pancreatitis aguda; mediante la ecografía abdominal en modo B convencional (a), se observa un área hipoecogénica
(flecha) en el cuerpo pancreático; tras la administración de contraste ecográfico (b), esta zona no muestra tanta vascularización y por
tanto no muestra realce, lo que corresponde a necrosis. En contraste, el resto del parénquima, no afectado, no realza tanto como el
resto del parénquima afectado.

focales hipo o anecogénicas, desestructuración glandular, mayor captación de contraste. En la pancreatitis aguda
líquido libre y alteración de la visualización de los vasos severa, la administración de contraste puede incrementar
vecinos. Sin embargo, se puede obtener una ecografía nor- la identificación y delimitación de áreas de necrosis pa-
mal en pacientes con pancreatitis aguda moderada, del mis- renquimatosa, que aparecen como áreas no vasculares(18).
mo modo que según algunas series, el 14% de los pacientes
no muestran alteraciones significativas en la TC(1-3, 5, 15).
La ultrasonografía endoscópica (USE) se recomienda en PANCREATITIS CRÓNICA
el estudio de pacientes en los que la etiología de la pan-
creatitis aguda no queda clara, incluso tras el primer cuadro La pancreatitis crónica es una enfermedad progresiva, que
de pancreatitis aguda idiopática(16). produce inflamación y fibrosis irreversible del tejido pan-
creático, con manifestaciones clínicas de dolor abdominal,
ECOGRAFÍA CON CONTRASTE ECOGRÁFICO pérdida de peso e insuficiencia pancreática endocrina y
EN LA PANCREATITIS AGUDA exocrina. Las causas más frecuentes de pancreatitis crónica
son el alcohol, la hiperlipidemia, el hiperparatiroidismo,
Hasta ahora, la TC era el patrón oro para el estudio de la traumatismos, la fibrosis quística, el páncreas divisum y
gravedad de la pancreatitis aguda, dado que puede evaluar la etiologías hereditarias e idiopáticas. Su diagnóstico se basa
presencia de necrosis y la perfusión de la glándula, sin em- en los hallazgos clínicos y de laboratorio y en las distintas
bargo para ello requiere la administración de contraste yo- técnicas de imagen, y es complejo sobre todo en los esta-
dado intravenoso, con el riesgo de reacción alérgica y de ne- dios iniciales de la enfermedad(6).
frotoxicidad. Además es una técnica cara, y que somete al En la pancreatitis crónica, entidad de diagnóstico difícil,
paciente a radiación. Hoy en día, el uso de contrastes eco- la ecografía juega un importante papel en su diagnóstico, en
gráficos, al poder estudiar la perfusión de la glándula, per- el diagnóstico diferencial, en la visualización de abscesos y
mite detectar la presencia de necrosis parenquimatosa en pseudoquistes y, en manos expertas, en el drenaje de los
pacientes con pancreatitis aguda severa sin los riesgos y mismos. Los hallazgos de la ecografía pueden ser muy va-
efectos secundarios de la TC(11,13,16-19) y a un menor coste(11). riables, y pueden ser muy difíciles de detectar en estadios
La necrosis pancreática se define como la detección de iniciales de la enfermedad(1-4,6):
un área de contenido líquido o una zona hipoecogénica en
ecografía convencional en modo B que tras la administra- • Modificaciones en el tamaño: desde aumentado a nor-
ción de contraste no realza tanto como el resto del parén- mal o disminuido (Figuras 7.11 a 7.16). La atrofia y
quima pancreático(13), tal y como se visualiza en la Figu- las alteraciones focales en el tamaño pancreático son
ra 7.10. los hallazgos más frecuentes. Cabe destacar que los
cambios en el volumen pancreático, en particular la
PANCREATITIS AGUDA FOCAL atrofia glandular, implican estadios avanzados de la
enfermedad.
La pancreatitis aguda focal, aunque su diagnóstico • Irregularidad del contorno: sobre todo en fases avan-
venga apoyado por datos clínicos, puede causar problemas zadas de la enfermedad, los contornos de la glándula
de diagnóstico diferencial con lesiones tumorales. En la se hacen irregulares.
ecografía convencional, la pancreatitis aguda focal apare- • Calcificaciones: presentes hasta en un 40% de los pa-
ce como un área focal, hipoecogénica y homogénea, que cientes(6), visualizadas como áreas o puntos hipereco-
produce un aumento de tamaño focal del páncreas (Figu- génicos con sombra acústica posterior, que en oca-
ra 7.8) y que, tras la inyección de contraste, muestra una siones, cuando son de muy pequeño tamaño, cuesta
130 Tratado de ultrasonografía abdominal

Figura 7.11. Pancreatitis crónica. En un corte transversal en

epigastrio, la ecografía convencional muestra en este caso un
páncreas con atrofia de cuerpo y cola, de bordes irregulares,
con dilatación del conducto de Wirsung (*) y masa hipoecogé-
nica en cabeza pancreática (flecha). Figura 7.13. Pancreatitis crónica. Corte transversal en epigas-
trio donde se observa un páncreas disminuido de tamaño, con
ecogenicidad heterogénea, y dlatación del conducto de Wir-
identificar (Figura 7.17). Su detección puede mejorar sung (+) (imagen cedida por cortesía del doctor Eugenio Cere-
mediante el uso de ecografía de alta resolución con zo López).
imagen con armónicos, usando alta frecuencia de ul-
trasonidos. Según algunos autores, es el criterio diag-
nóstico más importante para la pancreatitis crónica, y
su identificación es patognomónica. Así, ante la sos-
pecha clínica de pancreatitis crónica, se debe buscar la
presencia de calcificaciones.
• Heterogeneidad parenquimatosa e hiperecogenicidad
difusa, como consecuencia de la infiltración grasa y la
fibrosis, pudiendo coexistir áreas hipo e hiperecogé-
nicas, sugestivas de zonas de inflamación y fibrosis,
respectivamente (Figura 7.12, 7.15 y 7.16). La altera-
ción de la ecogenicidad es un signo muy específico de

Figura 7.14. Pancreatitis crónica. Imagen obtenida en un corte

transversal en epigastrio, visualizándose un páncreas atrófico,
con dilatación del conducto de Wirsung (*) (imagen cedida por
cortesía del doctor Eugenio Cerezo López).

pancreatitis aguda y se describen en el 50-70% de

los casos, pudiendo llegar hasta el 80% de los casos
en pacientes con insuficiencia pancreática exocrina
severa. En estadios iniciales de la enfermedad, la eco-
genicidad pancreática puede no estar muy alterada y
ser prácticamente normal.
• Dilatación irregular del conducto de Wirsung o con-
ducto de Wirsung arrosariado: junto a las calcifica-
Figura 7.12. Pancreatitis crónica. Corte transversal en epigas-
ciones y a los pseudoquistes, constituyen los tres ha-
trio. Obsérvese un páncreas de contornos mal definidos, no llazgos más significativos de la pancreatitis crónica
atrófico, con ecogenicidad heterogénea y finas imágenes linea- (Figuras 7.11, 7.13 y 7.14). Un conducto de Wirsung
les hiperecogénicas distribuidas en el parénquima que corres- de más de 3 mm se considera dilatado, siendo este un
ponden a tractos fibrosos (imagen cedida por cortesía del doc- hallazgo frecuente en la pancreatitis crónica con una
tor Eugenio Cerezo López). sensibilidad de alrededor de 60-70% y una especifi-
 Ecografía del páncreas y su patología 131

cidad sobre el 80-90%, aunque también se puede vi-

sualizar en otras entidades en las que haya una obs-
trucción al drenaje del conducto pancreático principal
(neoplasias de páncreas, pseudoquistes, u otras pato-
logías). En ocasiones, la dilatación del conducto de
Wirsung puede ser segmentaria, sobre todo en esta-
dios iniciales de la enfermedad.
• Litiasis ductal o parenquimatosa: en ocasiones, en el
Wirsung dilatado se pueden encontrar litiasis, que
aparecen como imágenes puntiformes hiperecogéni-
cas, en ocasiones móviles. La litiasis ductal debe ser
considerada patognomónica de pancreatitis aguda.
• Masas focales hipoecoicas, presentes en hasta el 40%
de los casos(6). Afectan de forma típica a la cabeza
pancreática, y en ocasiones es difícil el diagnóstico di-
Figura 7.15. Pancreatitis crónica. Corte transversal en epigas- ferencial con el carcinoma pancreático.
trio. Se observa atrofia de la cabeza pancreática, tractos fibro- • Estos hallazgos se describen en el 50-70% de los ca-
sos en el parénquima de cuerpo y cola de páncreas (imagen sos, aunque en pacientes con insuficiencia pancreática
cedida por cortesía del doctor Eugenio Cerezo López). exocrina severa, este porcentaje llega a ser de hasta el
80%. Las complicaciones de la pancreatitis crónica
son: malabsorción y estatorrea, pseudoquistes y trom-
bosis venosa, presentes en el 50%, 30% y 5% de los
casos respectivamente(1-3,6,20-22).

ECOGRAFÍA DOPPLER EN LA PANCREATITIS

CRÓNICA
El Doppler tiene su utilidad en la pancreatitis crónica
debido a que en ocasiones es muy difícil diferenciar entre
pancreatitis crónica y cáncer pancreático. La ecografía con
Doppler color puede facilitar la identificación de peque-
ñas calcificaciones pancreáticas que no son visibles con la
ecografía convencional, debido a la presencia de pequeñas
imágenes destelleantes, visualizadas como una mezcla de
señales Doppler, rápidamente fluctuantes (pixeles rojos y
azules) que imitan un flujo turbulento(23).
Figura 7.16. Pancreatitis crónica. Corte transversal en epigas- ECOGRAFÍA CON CONTRASTE ECOGRÁFICO
trio, donde se observa un páncreas aumentado de tamaño, de
EN LA PANCREATITIS CRÓNICA CON
bordes irregulares, con estructura ecogénica heterogénea (ima-
gen cedida por cortesía del doctor Eugenio Cerezo López).
FORMACIÓN DE MASAS
En ocasiones puede ser muy complicado realizar un
diagnóstico diferencial con neoplasias, puesto que tanto su
apariencia ecográfica como su clínica pueden ser similares.
Desde el punto de vista ecográfico, pueden presentarse
como masas hipoecoicas y aumento focal del tamaño pan-
creático, frecuentemente en la cabeza pancreática, visuali-
zándose en ocasiones calcificaciones pancreáticas en el
caso de la pancreatitis crónica. El empleo del contraste
ecográfico ayuda a realizar ese diagnóstico diferencial:
mientras que el adenocarcinoma pancreático permanece hi-
poecoico en todas las fases tras la administración de con-
traste, la masa inflamatoria muestra un realce parenquima-
toso en la fase precoz similar al que presenta el resto del
parénquima, mientras que en la fase tardía, dicho realce
decae, con un lavado similar al del resto de la glándula
pancreática, todo lo cual indica un origen inflamatorio(10).
Figura 7.17. Pancreatitis crónica. En un corte transversal en Sin embargo, se ha observado que cuanto más crónico es el
epigastrio, se observa una imagen hiperecogénica en cabeza proceso, menor es ese relace, probablemente en relación
de páncreas, correspondiente a una calcificación (imagen cedi- con la presencia de más fibrosis, y cuanto más reciente es la
da por cortesía del doctor Eugenio Cerezo López). formación de la masa inflamatoria, mayor es el realce(10).
132 Tratado de ultrasonografía abdominal

Figura 7.18. Pancreatitis cró-

nica, imagen en modo B con-
vencional (b), donde se obser-
va una dudosa imagen nodular
en cabeza pancreática; tras la
administración de contraste (a)
se visualiza una captación di-
fusa de dicha zona, sin lesio-
nes focales.

En la Figura 7.18 se presenta un caso de pancreatitis cró- libre del conducto de Wirsung por compresión del parén-
nica en el que, tanto en la TC como en la ecografía en modo quima, sin inflamación peripancreática ni calcificaciones,
B, se visualiza en la cabeza pancreática una dudosa imagen pudiéndose demostrar la presencia de vasos mediante el po-
nodular con atrofia de cuerpo y cola. Tras la inyección de wer Doppler color. Es importante realizar un correcto diag-
contraste se visualiza una captación difusa y más o menos ho- nóstico diferencial entre las formas focales de pancreatitis
mogénea de las zonas donde hay parénquima pancreático. crónica autoinmune y el adenocarcinoma ductal(1,2,21).
Tras la administración de contraste ecográfico, en la
PANCREATITIS CRÓNICA AUTOINMUNE fase precoz presenta un realce moderado a marcado, inho-
La pancreatitis crónica autoinmune es un tipo especial de mogéneo, con un lavado del contraste lento y progresivo. El
pancreatitis crónica, producida por un mecanismo autoin- estudio mediante la administración de contraste puede ser
mune, con otras entidades clínicas asociadas como la colan- especialmente útil en las formas focales de pancreatitis cró-
gitis esclerosante primaria y la colitis ulcerosa. Se produce nica autoinmune para diagnóstico diferencial con el adeno-
una inflamación periductal, a expensas sobre todo de linfo- carcinoma ductal(10).
citos, con fibrosis posterior. Presenta unas características di-
ferenciales respecto a pancreatitis crónicas producidas por COMPLICACIONES DE LA PANCREATITIS
otras causas. Así, el páncreas aparece aumentado de tamaño
de forma difusa, con aspecto típico «en salchicha», de eco- Las complicaciones de la pancreatitis aguda incluyen los si-
genicidad disminuida, con una marcada disminución del ca- guientes:

Figura 7.19. Pancreatitis cró-

nica y pseudoquiste pancreáti-
co en ecografía convencional
(b) y tras la administración de
contraste ecográfico (a). Ob-
sérvese cómo el pseudoquiste
(*), al igual que su contenido,
no muestra realce tras la ad-
ministración de contraste, vi-
sualizándose realce de una
pequeña parte del parénquima
pancreático residual.
 Ecografía del páncreas y su patología 133

• Colecciones líquidas: se producen aproximadamente

en el 50% de los pacientes, predominantemente alre-
dedor del páncreas, en el espacio para-renal anterior.
Se visualizan como áreas generalmente redondeadas,
hipoanecogénicas.
• Pseudoquistes pancreáticos: se producen en el 40%
de los pacientes con pancreatitis aguda y en el 30 %
de los pacientes con pancreatitis crónica. Ecográfi-
camente, se visualizan como una estructura redon-
deada u ovoidea, bien definida, anecoica, con refuer-
zo posterior. La pared del pseudoquiste puede estar
mejor definida, lo que estaría en relación con la anti-
güedad del quiste. En ocasiones puede presentar sep-
tos internos, con una ecogenicidad heterogénea o ecos
internos, que pude simular una neoplasia quística o un
tumor sólido con áreas de necrosis (Figuras 7.19
a 7.23). Los pseudoquistes constituyen el tipo de le- Figura 7.21. Pseudoquiste pancreático (flecha), con un diá-
sión quística pancreática más frecuente. Así, ante una metro de 45 mm, visualizado mediante un corte longitudinal en
epigastrio-hipocondrio izquierdo. Obsérvese la presencia de
contenido en su interior (imagen cedida por cortesía del doctor
Eugenio Cerezo López).

Figura 7.20. Imagen correspondiente a pseudoquiste pancre-

ático situado en la cabeza del páncreas (marcado entre +). Figura 7.22. Gran pseudoquiste pancreático, que mide 180 x
Corte transversal en epigastrio. Obsérvese también el conducto 121 mm, visualizado mediante un corte longitudinal en epigas-
de Wirsung (flecha) en este caso no dilatado (imagen cedida trio, que contiene material en su interior (imagen cedida por
por cortesía del doctor Eugenio Cerezo López). cortesía del doctor Eugenio Cerezo López).

Figura 7.23. Pseudoquiste

pancreático. Mediante ecogra-
fía convencional (b) se obser-
va una lesión quística en el
páncreas (*), que tras adminis-
trar contraste ecográfico (a),
no muestra realce, permane-
ciendo anecoica de forma ho-
mogénea (*). Todo ello es
compatible con el diagnóstico
de pseudoquiste.
134 Tratado de ultrasonografía abdominal

imagen sugestiva de pseudoquiste, se debe investigar

la presencia de una pancreatitis aguda severa o cróni-
ca previa.
• Los pseudoquistes resultan, en ocasiones, difíciles de
diferenciar de los tumores quísticos del páncreas, es-
pecialmente del cistoadenoma mucinoso. El empleo
de contrastes ecográficos facilita dicho diagnóstico
diferencial gracias a la evaluación de la vasculariza-
ción intralesional: los pseudoquistes son avasculares y
no captan contraste, siendo anecoicos en la fase diná-
mica, incluso cuando muestran contenido en la eco-
grafía convencional, con una pared bien delimitada
con realce importante si el pseudoquiste es «joven» o
realce pobre-moderado si el pseudoquiste es «viejo»,
a diferencia de los cistoadenocarcinomas(14,24). Ade-
más, pueden presentar otros datos de pancreatitis cró-
nica, por ejemplo, calcificaciones o dilatación del Figura 7.24. Adenocarcinoma pancreático (flecha), visualizado
Wirsung. La sensibilidad y especificidad de la eco- en un corte transversal en epigastrio, como una imagen hipoe-
grafía con contraste para la detección de pseudoquis- cogénica en la cabeza de páncreas, de contornos mal definidos.
tes es de prácticamente el 100%(10).

NEOPLASIAS PANCREÁTICAS
ADENOCARCINOMA DUCTAL DE PÁNCREAS
El adenoma ductal pancreático constituye la neoplasia
pancreática más frecuente, con el 90% de los casos. De
estos, sólo es resecable en el momento del diagnóstico en el
10-15% de los pacientes. La ecografía abdominal suele ser
la primera técnica de imagen a realizar ante la sospecha de
un adenocarcinoma pancreático. El principal objetivo de
las distintas técnicas de imagen en la patología neoplásica
pancreática es la detección y el estadiaje, lo que determi-
nará el manejo más apropiado y el pronóstico de la enfer-
medad.
La localización más frecuente del adenocarcinoma pan-
creático es la cabeza del páncreas (65%), presentándose
generalmente como una masa hipoecogénica sólida y de Figura 7.25. Adenocarcinoma pancreático (flecha) visualizado
como un área hipoecogénica de contornos mal definidos en
bordes generalmente mal definidos, de aspecto infiltrativo
proceso uncinado-cabeza pancreática (imagen cedida por cor-
que a veces puede alterar el contorno glandular o estar in- tesía del doctor Eugenio Cerezo López).
cluido en el parénquima pancreático si es de pequeño ta-
maño, como se puede visualizar en las Figuras 7.24 y 7.25.
En ocasiones, si el tumor tiende a ser más isoecogénico,
puede ser difícil de diferenciar del parénquima adyacente.
Al situarse predominantemente en la cabeza pancreática,
pueden producir compresión ductal y dilatación secundaria
del conducto de Wirsung, tal y como se observa en la Fi-
gura 7.26, y en ocasiones, a una dilatación combinada del
colédoco y del conducto pancreático, dando lugar entonces
al llamado signo del doble conducto. En algunos casos es-
pecialmente agresivos de la enfermedad, puede producirse
necrosis, situándose estas áreas en la parte central de los tu-
mores. Los tumores menores de 1 cm y que se limitan al
epitelio ductal son considerador adenocarcinomas ducta-
les precoces. Los principales criterios que determinan la
irresecabilidad de un adenocarcinoma de páncreas son la in-
vasión de los vasos peripancreáticos (Figura 7.27) y la pre-
sencia de metástasis hepáticas o peritoneales. Figura 7.26. Corte transversal en epigastrio donde se observa
La sensibilidad de la ecografía transabdominal conven- una dilatación del conducto de Wirsung en un paciente con un
cional para la detección de este tipo de tumores varía entre adenocarcinoma pancreático en la cabeza del páncreas.
 Ecografía del páncreas y su patología 135

filtración o la compresión del vaso por el tumor pueden

ser signos de irresecabilidad. Un signo de aparición precoz
que sugiere infiltración del eje esplenoportal es la desapa-
rición focal de la superficie ecogénica del vaso. Además,
como consecuencia de la infiltración, la luz de los vasos
puede estar disminuida, hallazgo también presente en la
exploración con Doppler.
Numerosos estudios han evaluado el papel de la ecogra-
fía con Doppler color en la evaluación de la afectación vas-
cular arterial secundaria al cáncer pancreático, sugiriendo
que el empleo de esta técnica da una información más exac-
ta que el empleo único de la ecografía en escala de grises.
Los signos de invasión vascular detectables mediante el
Doppler color son la presencia de aliasing localizado y un
patrón en mosaico debido al aumento de la velocidad del flu-
jo y la presencia de un flujo turbulento en el contexto de una
estenosis vascular, que puede ser confirmada mediante el
estudio con Doppler dúplex. Sin embargo, estos signos sue-
Figura 7.27. Adenocarcinoma pancreático, en un corte longi- len aparecer en neoplasias avanzadas, cuando la afectación
tudinal en epigastrio, donde se observa una masa hipoecogé- vascular es detectable ya mediante la ecografía en escala de
nica en páncreas, anterior a los vasos mesentéricos superiores,
sin visualizar un claro plano de separación con los mismos,
grises. Distal a la zona vascular invadida, la velocidad del
por lo que habría que descartar invasión vascular (imagen ce- flujo disminuye, con la onda típica «parvus et tardus»(23).
dida por cortesía del doctor Eugenio Cerezo López). La combinación de la ecografía en escala de grises y
Doppler color en la valoración de la invasión vascular en la
un 72-98%, con una especificidad superior al 90%; depen- neoplasia pancreática aporta una sensibilidad del 79% y
diendo del tamaño, la sensibilidad está en un 95% en tu- una especificidad del 89%. Si existe afectación de la porta,
mores mayores de 3 cm y en un 50% en tumores menores la sensibilidad es del 74% y la especificidad es del 95%.
de 1 cm(23). Sin embargo, en ocasiones resulta difícil la exploración de
Sin embargo, la TC abdominal con contraste posee una los vasos por su localización profunda en el abdomen o
sensibilidad mayor, siendo en ocasiones necesario emplear por interposición de gas abdominal, así como por una téc-
más de una técnica de imagen para la detección de este nica incorrecta.
tipo de patología(1-3,10,22,25,26).
Ecografía con contraste en el
Ecografía Doppler en el adenocarcinoma adenocarcinoma ductal
pancreático Es una lesión con escasa vascularización, por tanto con
El adenocarcinoma ductal pancreático muestra, con el captación pobre en todas las fases, apareciendo como una
estudio Doppler, una vascularización pobre, sin vasos in- lesión hipoecogénica (hipovascular), y tanto los márgenes y
tratumorales. Sin embargo, los tumores neuroendocrinos el tamaño de la lesión como sus relaciones vasculares (para
presentan numerosos puntos vasculares intratumorales o la estadificación local) se visualizan mejor que en la eco-
incluso vasos aferentes y eferentes de mayor tamaño. Mien- grafía convencional en escala de grises. Los carcinomas
tras que un resultado positivo con el estudio Doppler pre- poco diferenciados se visualizan como grandes masas con
dice la presencia de una lesión hipervascularizada, en los centros necróticos debido a su rápido crecimiento e insufi-
tumores endocrinos, teóricamente hipervasculares, puede ciente angiogénesis. La ecografía con contraste muestra la
aparecer un «silencio» Doppler debido al pequeño tamaño vascularización del tejido neoplásico con un aumento de la
de la red vascular tumoral(10,23). captación ya en las fases más tempranas sin captación de
El empleo de la ecografía Doppler es fundamental en la las áreas necróticas(10,14).
estadificación de las neoplasias pancreáticas, para deter-
minar la presencia de invasión vascular. Cuando se identi- TUMORES PANCREÁTICOS ENDOCRINOS
fica un tumor pancreático, se deben evaluar sus relaciones Los tumores pancreáticos endocrinos derivan de las cé-
con los vasos situados en su proximidad. La infiltración lulas neuroendocrinas del páncreas. Se dividen en funcio-
tumoral puede afectar a la arteria mesentérica superior, ar- nantes o no funcionantes dependiendo de la presencia o
teria esplénica, tronco celíaco, artera hepática y arteria renal ausencia de síntomas relacionados con la producción de
izquierda, de mayor a menor orden de frecuencia. Los vasos hormona. Los tumores endocrinos pancreáticos funcionan-
venosos que se pueden afectar son la vena mesentérica su- tes más frecuentes son los insulinomas y los gastrinomas,
perior, la vena esplénica, la porta y la vena renal izquierda. siendo generalmente de pequeño tamaño en el momento de
Con ecografía convencional en escala de grises, pueden su detección. Los tumores no funcionantes suelen presentar
ser datos de resecabilidad y no invasión vascular la presen- un mayor tamaño al diagnóstico y son con frecuencia ma-
cia de un plano de separación entre el tumor y los vasos así lignos. Algunos pueden simular tumores quísticos, por ne-
como la ausencia de contacto entre ellos, mientras que la in- crosis interna(27). El diagnóstico se suele realizar según los
136 Tratado de ultrasonografía abdominal

datos clínicos y analíticos y mediante técnicas de imagen, zonas necróticas, y un atrapamiento de las microburbujas en
necesarias para la localización del tumor con vistas a su tra- la fase tardía. Sin embargo, en ocasiones pueden ser hipo-
tamiento(2, 3, 28). vascularizados, en relación con la presencia de estroma en
la lesión denso e hialinizado(10,14). En ocasiones, algunos
• Insulinomas: suelen ser lesiones únicas (93-98%),
generalmente benignas (85-99%). Constituyen el tipo tumores neuroendocrinos que se visualizan hipodensos en
de tumor neuroendocrino pancreático funcionante la TC presentan una marcada captación en la ecografía con
más frecuente, constituyendo aproximadamente el contraste.
60% de todos los tumores neuroendocrinos. Su diag- TUMORES QUÍSTICOS PANCREÁTICOS
nóstico preoperatorio mediante la ecografía transab-
dominal es difícil, y se visualizan como nódulos pan- Los tumores quísticos pancreáticos son poco frecuentes,
creáticos hipoecogénicos encapsulados, en ocasiones suponiendo el 10-15% de los tumores pancreáticos. Los
con muy pequeñas calcificaciones, sobre todo en los dos tipos histológicos más frecuentes son los tumores sero-
de mayor tamaño. Cuando dan síntomas, el 50% de sos y mucinosos. Es muy importante llevar a cabo un co-
los insulinomas son menores de 1,5 cm. Cuando son rrecto diagnóstico diferencial desde el punto de vista etio-
malignos, su diámetro suele ser mayor de 3 cm y pre- lógico y de pronóstico (benignos, malignos), teniendo que
sentan metástasis en un tercio de los casos. diferenciar entre quistes congénitos verdaderos y quistes ad-
• Gastrinomas: son el segundo tipo de tumor neuro- quiridos (pseudoquistes, hidatidosis, neoplasias quísticas).
endocrino funcionante más frecuente del páncreas, y • Cistoadenoma seroso o adenoma microquístico se-
suponen el 20% de todos los tumores neuroendocri- roso: es una lesión benigna, de predominio en el sexo
nos. Con frecuencia son múltiples y presentar un femenino sobre todo después de la sexta década de
comportamiento maligno. Suelen aparecer en el lla- vida. Se suele localizar en la cabeza del páncreas y
mado triángulo del gastrinoma, espacio delimitado presenta pequeños quistes menores de 20 mm, que
entre la unión del conducto cístico-colédoco común, contienen un fluido rico en glucógeno, anecogénico.
la unión de la segunda y tercera porción duodenal y la Si presenta múltiples microquistes, pude tener una
unión de la cabeza y cuello pancreático; de esta área, apariencia sólida en la ecografía y en la TC. En hasta
sólo el lado pancreático es susceptible de ser explo- el 15% de los casos, existe una cicatriz central que en
rado de forma adecuada mediante la ecografía. Suelen ocasiones está calcificada. Además, los contornos de
presentar metástasis hepáticas en el 60% de los casos la masa tumoral son ondulados y su pared es delgada,
en el momento del diagnóstico y los septos internos se dirigen al centro, de forma ra-
• Tumores de células del islote no funcionantes: consti- dial, alcanzando la cicatriz central. El cistoadenoma
tuyen hasta el 33 % de los tumores neuroendocrinos seroso no suele comunicar con el conducto pancreáti-
pancreáticos. Su tamaño es muy variable, entre 1 a co principal, y si son grandes, puede comprimir el
20 cm de diámetro y muestran tasas de malignización conducto pancreático principal, produciendo una di-
elevadas, de hasta un 90%. Sin embargo, su agresivi- latación proximal del mismo. Es importante estable-
dad es menor que la de los adenocarcinomas. Presen- cer un correcto diagnóstico diferencial entre el cisto-
tan un crecimiento expansivo, y cuando dan síntomas, adenoma seroso y el mucinoso, puesto que la actitud
suele haber afectación de estructuras adyacentes. Me- terapéutica es distinta, dado su distinto comporta-
diante la ecografía se visualizan como masas de bor- miento(1,27). En los cistoadenomas serosos microquís-
des bien diferenciados, y debido a que suelen presentar
ticos, la administración de contraste muestra un au-
un gran tamaño, en ocasiones se ven áreas de necrosis
mento de captación de los septos intralesionales, con
y hemorragia, lo que les proporciona una imagen típi-
mejor identificación de las características microquís-
ca heterogénea, en ocasiones con calcificaciones in-
ticas de la lesión. Las formas oligoquísticas y ma-
tralesionales de muy pequeño tamaño. En ocasiones,
croquísticas, visualizadas como masas quísticas uni o
presentan degeneración quística. Son lesiones hiper-
multiloculadas de superficie lisa y en ocasiones pro-
vascularizadas, lo que ayuda a su diagnóstico.
yecciones papilares o calcificaciones, suelen ser ma-
• Vipoma, glucagonoma y somatostatinoma: son tumo-
yores de 2 cm, malignos o potencialmente malignos y
res neuroendocrinos funcionantes muy poco frecuen-
muchas veces indistinguibles de otros tumores ma-
tes, constituyendo entre los tres aproximadamente el
croquísticos del páncreas(10,14). En la Figura 7.28 se
20% de todos los tumores neuroendocrinos pancreá-
muestra un caso de cistoadenoma seroso localizado en
ticos funcionantes.
el cuerpo pancreático.
Mediante la ecografía Doppler, se puede visualizar los • Neoplasia quística mucinosa: en este grupo se inclu-
tumores neuroendocrinos como lesiones con numerosos yen lesiones benignas y de crecimiento lento, como el
puntos vasculares intratumorales o incluso vasos aferentes y cistoadenoma mucinoso, y lesiones de comporta-
eferentes de mayor tamaño. miento más agresivo e invasivo, como el cistoadeno-
Los tumores endocrinos, tras la administración de con- carcinoma mucinoso. Es más frecuente en mujeres
traste, muestran diferentes patrones de captación, depen- entre la cuarta y la sexta década de vida. Se localiza
diendo del tamaño del tumor y los vasos tumorales. Gene- sobre todo en el cuerpo o la cola del páncreas, gene-
ralmente, al ser hipervasculares, muestran una captación ralmente muy periférico en el parénquima pancreáti-
muy rápida e intensa en la fase precoz, sin que capten las co, con quistes menos numerosos y de mayor tamaño
 Ecografía del páncreas y su patología 137

• Tumor mucinoso papilar intraductal: son tumores

productores de mucina que tienen su origen en el epi-
telio del conducto pancreático principal (tipo con-
ducto principal), de sus ramas (tipo rama) o una com-
binación de los dos, y para su diagnóstico es muy
útil identificar la comunicación de estos tumores con
los conductos pancreáticos, que resulta difícil me-
diante la ecografía transabdominal. Por su crecimien-
to intraductal, produce dilatación del conducto pan-
creático principal y/o de sus ramas o formación de
quistes con proliferación del epitelio pancreático duc-
tal y excesiva producción de mucina. El tipo conduc-
to principal puede ser localizado (con grandes masas
inhomogéneas en relación con proliferación intraduc-
Figura 7.28. Cistoadenoma seroso localizado en cuerpo pan-
tal, produciendo dilatación proximal del conducto
creático, correspondiente a la forma oligoquística. Corte trans- pancreático principal), o difuso, difícil de distinguir
versal en epigastrio. (Imagen cedida por cortesía del doctor Eu- en ocasiones de una pancreatitis aguda. El tumor mu-
genio Cerezo López). cinoso tipo rama se caracteriza por ectasia quística de
la rama, formando una masa. Mediante la ecografía,
que en el cistoadenoma seroso, que contienen mucina. la mucina puede ser difícil de diferenciar de las por-
Ecográficamente se visualizan como lesiones redon- ciones sólidas del tumor, La ecografía con armónicos
deadas u ovoides, como masas uni o multiloculadas puede ayudar a identificar las regiones no sólidas del
(esta forma es la más frecuente), mayores de 20 mm, tumor mucinoso. La administración de contraste en
de paredes bien delimitadas y, en ocasiones, calcifi- estos tumores permite la identificación de proyeccio-
caciones periféricas. Al ser el contenido de los quistes nes papilares intraductales, demostrando su vascula-
denso y viscoso, o incluso con hemorragia intraquís- rización en la fase dinámica(12). Estos tumores tienen
tica, éste puede generar finos ecos en la parte interna un mejor pronóstico que los adenocarcinomas pan-
de la pared, pudiendo simular septos internos o pro- creáticos(1,10,27).
yecciones papilares sólidas (Figura 7.29). La demos- • Tumor sólido pseudopapilar: es un tipo de neoplasia
tración de esas inclusiones y de la vascularización quística pancreática extremadamente rara, de apari-
tumoral son fundamentales para el diagnóstico. Los ción exclusiva en mujeres, con una media de edad de
tumores mucinosos uniloculares pueden presentar 35 años. Su comportamiento es benigno o de baja
problemas de diagnóstico diferencial con otras lesio- malignidad, con crecimiento lento. Suele ser un ha-
nes quísticas pancreáticas como los pseudoquistes y la llazgo casual, pero cuando crece puede producir sín-
variedad oligoquística del cistoadenoma seroso. Los tomas en relación a compresión extrínseca de las es-
tumores mucinosos pueden llegar a afectar a los gan- tructuras adyacentes. Su diseminación es muy rara,
glios linfáticos y producir metástasis hepáticas(1,10,27). siendo ésta sobre todo a hígado. La ecografía es útil
En la neoplasia quística mucinosa o cistoadenoma en su detección, pero no para diferenciar este tipo de
mucinoso, la administración de contraste ecográfico tumor de otras neoplasias quísticas, visualizándose
mejora la identificación de los nódulos parietales o como masas quísticas difusamente ecogénicas o com-
proyecciones intrapapilares y de los septos, que se plejas, bien delimitadas(27).
vuelven hiperecogénicos y destacan sobre el fondo • Teratoma quístico pancreático: constituye un tipo de
de la lesión, que no muestra captación. Además, per- neoplasia extremadamente raro, de los que se han
mite el diagnóstico diferencial entre este tipo de le- descrito unos 20 casos en la literatura. Puede ser asin-
siones y los pseudoquistes, puesto que permite la tomático o producir síntomas como dolor abdominal
identificación y el estudio de las vascularización de por un efecto masa. Mediante la ecografía se visuali-
las inclusiones de este tipo de neoplasias(10,14). zan como imágenes bien definidas, predominante-

Figura 7.29. Cistoadenoma

mucinoso en cola de páncre-
as, corte transversal (a) y lon-
gitudinal (b).
138 Tratado de ultrasonografía abdominal

mente ecogénicos e hipoecogénicos, y en ocasiones sidad compatible con necrosis y, en ocasiones, puede
con áreas de sombra acústica debido a los diferentes presentar una morfología multiloculada con calcifi-
tejidos que lo constituyen(27). caciones. Mediante la RMN, se observa un tumor
• Linfangioma: es un tumor benigno consistente en una bien delimitado, con señal baja-intermedia en T1 y
malformación congénita del sistema linfático. Sue- alta señal en T2. Las metástasis son poco frecuentes,
len aparecer en los tejidos blandos de axila y cuello y suelen aparecer en hígado, omento y peritoneo.
en la población pediátrica, y en menos del 1% de los • Carcinoma de células acinares: es una neoplasia muy
casos son de localización intraabdominal. Cuando se poco frecuente, cuyo origen son las células acinares
sitúan en el páncreas, suelen aparecer en el cuerpo y del páncreas exocrino. En el 10% de los casos se ma-
en la cola. Pueden ser asintomáticos o dar síntomas nifiesta únicamente por una excesiva producción de
inespecíficos, dolor abdominal o presentarse con sín- enzimas pancreáticas por las células tumorales. Esta
tomas agudos secundarios a hemorragia, infección, hipersecreción enzimática, sobre todo de lipasa, puede
torsión o ruptura. Mediante la ecografía, aparecen producir un síndrome denominado «Síndrome de hi-
como lesiones quísticas únicas o múltiples, hipoeco- persecreción de lipasa», caracterizado por necrosis
génicas o anecogénicas(27). grasa subcutánea, infartos óseos y poliartritis. Me-
diante la ecografía se visualizan como masas de eco-
LINFOMA Y METÁSTASIS PANCREÁTICAS genicidad heterogénea, con algunas áreas hipoecogé-
El linfoma pancreático corresponde generalmente al nicas sugestivas de necrosis, visualizando en ocasiones
linfoma no Hodgkin tipo B. El linfoma pancreático prima- componente quístico. Son tumores grandes, de tamaño
rio es menos frecuente que la afectación secundaria, que re- variable, y suelen ser exofíticos, presentando unos
presenta la invasión tumoral de este órgano generalmente a márgenes bien definidos.
partir de estructuras adyacentes como el duodeno o nódulos • Tumor de células gigantes: son tumores raros, con
linfáticos peripancreáticos. La ecografía muestra una masa dos tipos histológicos, el tumor de células gigantes
hipoecogénica, bien definida, o bien un aumento del tama- tipo osteoclasto y el carcinoma pleomórfico de células
ño del páncreas, focal o difuso, hipoecogénico, asociado a gigantes. El tumor de células gigantes tipo osteoclas-
la presencia de adenopatías(28). to se visualiza, mediante ecografía y TC como gran-
Los tumores que con más frecuencia metastatizan al des masas de márgenes bien definidos, heterogéneas,
páncreas son pulmón, mama, riñón, colon, melanoma y tu- con áreas parcialmente necróticas y calcificaciones. El
mores de tejidos blandos. Sin embargo, la incidencia de carcinoma pleomórfico de células gigantes se visuali-
metástasis pancreáticas es muy baja. Las metástasis pan- za, tanto en la ecografía como en la TC como una
creáticas pueden aparecer como lesiones focales o multifo- masa sólida, quística o de características mixtas, pre-
cales hipoecogénicas o bien como un aumento de tamaño dominando como una gran masa quística con necrosis
difuso del páncreas. En algunas ocasiones, pueden simular y paredes finas.
neoplasias quísticas, por necrosis interna; esto ocurre en • Tumores mesenquimales pancreáticos: extremada-
el caso de tumores agresivos como sarcomas, melanomas o mente raros, se han descrito tanto con comporta-
carcinomas ováricos. En el caso de las metástasis pancreá- miento benigno como maligno. Entre ellos se en-
ticas, la ecografía con contraste puede mostrar captación de cuentran el linfangioma y el teratoma, ya descritos,
las lesiones si proceden de un carcinoma renal, puesto que schwannomas, neurofibromas y el lipoma pancreáti-
son hipervasculares, permitiendo su diagnóstico diferen- co. El lipoma pancreático es una entidad poco fre-
cial con el adenocarcinoma pancreático, aunque no con los cuente, que se describe mediante la ecografía como
tumores neuroendocrinos(10, 14). un área hipoecogénica con márgenes bien definidos;
Las metástasis en páncreas suelen verse junto a lesiones también se visualizan en la TC y en la RMN, técnicas
en otros órganos, y suelen producirse en estadios avanzados de imagen útiles para distinguir un verdadero lipoma
de la enfermedad. Una excepción la constituye el carcinoma de la lipomatosis pancreática visible en varias patolo-
de células renales, que puede producir metástasis única- gías. También se han descrito liposarcomas, mucho
mente a páncreas sin metástasis a otros órganos(1, 27). más raros(28).

OTROS TUMORES PANCREÁTICOS ANOMALÍAS PANCREÁTICAS CONGÉNITAS

• Pancreatoblastoma: es una neoplasia pancreática muy Y DEL DESARROLLO
poco frecuente, típica de la infancia, de origen acinar.
VARIANTES ANATÓMICAS
Se observa predominantemente en varones, sobre
todo de origen asiático, y se asocia frecuentemente al Existen múltiples variantes anatómicas del conducto
síndrome de Beckwith-Wiedemann. La mayoría de pancreático, de difícil valoración mediante la ecografía,
los tumores son grandes, de entre 5 a 14 cm, de loca- siendo necesario recurrir a otras técnicas, como la RMN
lización variable, visualizándose en la ecografía como para su valoración. En el 60% de los casos, se observa
masas heterogéneas bien circunscritas, con contenido una configuración bífida, con un conducto de Wirsung de
sólido y áreas quísticas, con frecuencia con septos igual calibre que el conducto de Santorini. En el 30% de
internos hiperecogénicos. En la TC se observan como los pacientes, el conducto de Santorini es rudimentario,
masas heterogéneas con áreas centrales de baja den- mientras que en el 1% de los casos, éste será el conducto
 Ecografía del páncreas y su patología 139

dominante. La variante anatómica denominada ansa pan-

creática consiste en un conducto de Santorini persistente
con forma de S invertida, y que conecta con una rama la-
teral del conducto de Wirsung. Pueden existir dilatacio-
nes quísticas de la porción terminal del conducto de San-
torini y del Wirsung.

ANOMALÍAS DE DESARROLLO DEL PÁNCREAS

• Páncreas divisum: es la variante anatómica más co-
mún del páncreas, con una incidencia variable, de en-
tre 5-10% de la población. Se produce como conse-
cuencia de una fusión ausente o incompleta entre el
páncreas dorsal y ventral durante el desarrollo em-
brionario, de tal manera que la mayoría de la glándu-
la drena a través del conducto de Santorini y la papila
menor y la cabeza y el proceso uncinado drenan por Figura 7.30. Quiste simple pancreático, situado en cabeza de
el conducto de Wirsung y la papila mayor. Puede pro- páncreas. Corte transversal en epigastrio (imagen cedida por
ducir una estenosis funcional, dando lugar a pancrea- cortesía del doctor Eugenio Cerezo López).
titis. La ecografía no suele ser útil para el diagnóstico,
siendo de elección para el diagnóstico la colangio
RMN y la colangiopancreatografía retrógrada endos- pared fina, y generalmente no presentan comunicación con
cópica (CPRE). el sistema ductal pancreático (Figura 7.30). Suelen aso-
• Páncreas anular: su mecanismo etiológico no es bien ciarse con otras anomalías congénitas tales como ectasia tu-
conocido. Se puede diagnosticar en el periodo neona- bular renal, polidactilia, malformaciones anorrectales y po-
tal, puesto que puede dar clínica de obstrucción duo- liquistosis renal.
denal, y se asocia con otras malformaciones. Durante
la época adulta, puede dar síntomas inespecíficos o Poliquistosis pancreática
bien ser una entidad totalmente asintomática, detec- Se suelen presentar como parte de una enfermedad po-
tándose de forma casual, fundamentalmente median- liquística sistémica que incluye la enfermedad de Von Hip-
te una TC o RMN. pel-Lindau y la enfermedad poliquística autosómica domi-
• Agenesia o hipoplasia del páncreas dorsal: también nante.
conocido como páncreas corto congénito. Puede ser
un hallazgo aislado o presentarse en asociación con • Enfermedad de Von Hippel-Lindau: de herencia au-
poliesplenia. Se visualiza una imagen de la cabeza tosómica dominante y penetrancia variable. En el
pancreática corta y redondeada adyacente al duodeno páncreas pueden aparecer quistes (únicos o múlti-
y ausencia del cuello, cuerpo y cola pancreática, en el ples) en ocasiones con calcificaciones periféricas,
caso de agenesia, o un cuerpo pancreático de pequeño adenomas pancreáticos y tumores de células del is-
tamaño en caso de hipoplasia. lote; también se han descrito carcinomas pancreáticos
y adenocarcinomas de la ampolla de Vater. También
SÍNDROME DE BECKWITH-WIEDEMANN se pueden detectar quistes en riñón, hígado, omento,
mesenterio, bazo, glándulas adrenales y en epidídimo
El síndrome de Beckwith-Wiedemann se caracteriza por así como carcinoma de células renales y adenomas
la presencia de onfalocele, macroglosia y gigantismo, pre- renales.
senta diferentes grados de visceromegalia que puede afectar • Poliquistosis autosómica dominante: aunque el prin-
a riñones, hígado, páncreas y glándulas adrenales. Presentan cipal órgano afectado es el riñón, se pueden encontrar
un riesgo elevado de desarrollar tumores abdominales ma- quistes en hígado, bazo, glándulas adrenales y pán-
lignos como el tumor de Wilms y el pancreatoblastoma, por creas. Los quistes pancreáticos se presentan en el
lo que se deben realizar de forma rutinaria ecografías abdo- 10% de los pacientes, y su número suele ser inferior a
minales periódicas desde edades tempranas. los presentes en hígado y riñón. En la Figura 7.31 se
muestra un caso de poliquistosis pancreática.
QUISTES PANCREÁTICOS
Quiste congénito simple verdadero FIBROSIS QUÍSTICA
Son muy raros, y más frecuentes en mujeres. Se pre- Es la causa más frecuente de insuficiencia pancreática
sentan de forma típica como masa palpable asintomática, exocrina en niños, con un amplio espectro clínico y de
aunque en ocasiones pueden producir epigastralgia, ictericia cambios morfológicos en páncreas. Se produce una ectasia
o vómitos en relación a compresión de las estructuras ad- acinar y una atrofia pancreática, con disminución de tama-
yacentes. Suelen encontrarse en el cuerpo y la cola del pán- ño del mismo, y el parénquima pancreático es reemplazado
creas, son típicamente uniloculares, anecogénicos, de ta- por fibrosis y grasa, lo que puede dar lugar también a un au-
maño variable (desde microscópicos hasta 5 cm) con una mento difuso de la ecogenicidad en distintos estadios de la
140 Tratado de ultrasonografía abdominal

PATOLOGÍA VASCULAR PANCREÁTICA

La presencia de malformaciones arteriovenosas pancreáti-
cas constituye una patología muy poco prevalente, que con-
duce en aproximadamente el 30% de los casos al desarrollo
de hipertensión portal con sus complicaciones asociadas. El
diagnóstico de esta entidad se realiza de forma tradicional
mediante angiografía, pero en la actualidad, el desarrollo
del Doppler color permite su detección de forma no invasi-
va. Aparece como una lesión hipoecogénica con múltiples
áreas de pequeño tamaño y menor ecogenicidad que mues-
tran señal con el Doppler color. El flujo arterial es de alta
velocidad y baja resistencia, mientras que el venoso es pul-
sátil de alta velocidad, que también se puede detectar en la
porta(23).
Figura 7.31. Poliquistosis pancreática, con múltiples imágenes
quísticas de pequeño tamaño situadas en cuerpo y cola pan- TRAUMATISMOS PANCREÁTICOS
creática en un paciente con poliquistosis hepatorrenal (imagen
cedida por cortesía de los doctores Eugenio Cerezo López y Al- La ecografía con contraste puede mejorar los resultados
fonso Encinas Sotillos). del ya conocido como método FAST (Focused Assessment
with Sonography in Trauma), que utiliza la ecografía con-
vencional como método diagnóstico rápido en la evaluación
de los traumatismos abdominales. Así, la ecografía con
contraste puede detectar de manera más precisa lesiones en
los órganos abdominales, incluido el páncreas, y se puede
emplear también en el seguimiento de dichas lesiones ma-
nejadas con tratamiento conservador, evitando así la radia-
ción y la exposición a contrastes yodados(12). Se debe ex-
plorar el páncreas, así como el hígado y otros órganos
abdominales, en las tres fases, pero es la fase venosa la
que más ventajas ofrece para la detección de lesiones pan-
creáticas secundarias a traumatismos.

TRASPLANTE DE PÁNCREAS
Las principales complicaciones asociadas al trasplante pan-
creático son: isquemia, rechazo, fuga de la anastomosis,
Figura 7.32. Fibrosis quística. Se observa, en un corte trans- complicaciones de la anastomosis arterial y venosa e infec-
versal en epigastrio, la imagen de un páncreas de tamaño dis-
ciones, y la pancreatitis. La ecografía abdominal en el tras-
cretamente disminuido, de bordes irregulares y con ligero au-
mento de la ecogenicidad. plante pancreático sirve para la detección de colecciones lí-
quidas peripancreáticas y de aumento de tamaño
pancreático, así como para la extracción de líquido para su
enfermedad, tal y como se observa en la Figura 7.32, pu- caracterización. El rechazo del trasplante puede visualizarse
diendo visualizar también imágenes quísticas y signos eco- como heterogeneidad parenquimatosa, aunque es un signo
gráficos de pancreatitis crónica, como calcificaciones, y muy inespecífico. Si se emplea el Doppler con un índice de
ausencia de visualización del conducto pancreático por un resistencia de más de 0,7 para el diagnóstico de los signos
depósito intraductal de calcio. Además, se visualizan otras precoces del rechazo del trasplante, la sensibilidad es del
alteraciones en órganos vecinos, como hiperecogenicidad 20% y la especificidad, del 73%, respectivamente.
hepática, atrofia de la vesícula biliar, litiasis biliar y esple- El empleo del Doppler en el trasplante pancreático per-
nomegalia. mite valorar la vascularización del injerto, y así detectar
trombosis arterial y venosa, sobre todo en el postoperatorio
SÍNDROME DE SHWACHMAN-DIAMOND precoz(2).
Es la segunda causa más frecuente de insuficiencia
pancreática exocrina en niños. Se caracteriza por presentar ECOGRAFÍA INTRAOPERATORIA
insuficiencia pancreática exocrina y anomalías hematoló- DEL PÁNCREAS
gicas (como neutropenia intermitente) y esqueléticas. El te-
jido pancreático se encuentra mayoritariamente sustituido La ecografía intraoperatoria del páncreas sigue teniendo
por grasa, visualizándose un aumento difuso de la ecoge- su utilidad, pese al importante desarrollo de otras técnicas
nicidad. de imagen, puesto que permite la detección de lesiones que
 Ecografía del páncreas y su patología 141

no se visualizan o se visualizan con dificultad con dichas Puede resultar especialmente útil en la sospecha de in-
técnicas, o incluso el estudio de extensión de tumores y su sulinomas que no se consiguen confirmar mediante las téc-
relación con los vasos. nicas de imagen habituales, así como para determinar la
presencia de lesiones sincrónicas. Además, se puede em-
ASPECTOS TÉCNICOS plear para el estadiaje locorregional de lesiones neoplásicas,
lo que puede modificar la actitud terapéutica quirúrgica
Se emplean transductores especialmente diseñados para (enucleación, resección pancreática parcial,…), también es
ese fin. En algunos centros, dichos transductores se esteri- útil para realizar procesos diagnósticos y terapéuticos como
lizan directamente, mientras que en otros, se introducen en biopsias, radiofrecuencia o crioablación(29).
una funda de plástico esterilizada. El personal que maneja
el transductor emplea a su vez guantes y bata estériles,
además de mascarilla y gorro de quirófano. Deben ser
transductores de pequeño tamaño, que permitan un fácil BIBLIOGRAFÍA
manejo y así llegar a regiones profundas, como la cara pos- 1. Martínez-Noguera A, D’Onofrio M. Ultrasonography of the
terior del lóbulo hepático derecho y la cola pancreática. pancreas. 1. Conventional imaging. Abdom Imaging
En estos transductores se emplean frecuencias eleva- 2007;32:136-149.
das, generalmente en torno a 7,5 MHz, teniendo en cuenta 2. Rumack C, WIlson S, Charboneau J. Diagnóstico por eco-
grafía. Madrid. Edit. Marban. 2005.
que los transductores más modernos permiten un rango de
3. Segura Cabral J. Ecografía abdominal. Madrid. Editorial Nor-
frecuencias desde 3-5 MHz hasta 8-10 MHz, que se pueden ma. 1996.
ir variando en función de la necesidad de penetración de los 4. Segura Cabral J. Ecografía digestiva. Madrid. Univ. Autóno-
mismos durante la ecografía, y que permiten la detección de ma. 2008.
lesiones de muy pequeño tamaño, como litiasis de 1 mm, 5. Bollen TL, van Santvoort HC, Besselink MGH, van Es WH,
quistes de 2 mm y tumores de 3-5 mm(29). Gooszen HG, van Leeuwen MS. Update on acute pancreatitis:
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La duración de una ecografía intraoperatoria se estable- 6. Siddiqi A, Miller F. Chronic pancreatitis: ultrasound, compu-
ce, de media, en unos 10-15 minutos. Antes de realizar la ted tomography, and magnetic resonance imaging features.
ecografía intraoperatoria del páncreas, es conveniente des- Semin Ultrasound CT MR 2007; 28:384-394.
prender el marco duodenal en sus tres primeras porciones, 7. Hohl C, Schmidt T, Honnef D, Günther R, Haage P. Ultraso-
mediante la llamada maniobra de Kocher, lo que permite la nography of the pancreas. 2. Harmonic imaging. Abdom Ima-
ging 2007; 32:150-160.
movilización del duodeno, de la cabeza del páncreas y de los 8. Hohl C, Schmidt T, Haage P, et al. Phase-inversion tissue
tramos retroduodenal e intrapancreático del colédoco. harmonic imaging compared with conventional B-mode ul-
El estudio ecográfico se realiza mediante pases sucesi- trasound in the evaluation of pancreatic lesions. Eur Radiol
vos del transductor en los planos longitudinal y transversal 2004; 14:1109-1117.
el páncreas. Ante la detección de una lesión, se deben estu- 9. Desser TS, Jeffrey RB. Tissue harmonic imaging techniques:
diar sus relaciones con el conducto pancreático principal, physical principles and clinical applications. Semin Ultra-
con los vasos circundantes para valorar su resecabilidad, y sound CTMR 2001; 22:1-10.
el estudio hepático. Si la lesión se encuentra en el proceso 10. D’Onofrio M, Zamboni G, Faccioli N, Capelli P, Pozzi Mu-
uncinado, se deben examinar también los vasos mesentéri- celli R. Ultrasonography of the pancreas. 4. Contrast-enhanced
imaging. Abdom Imaging 2007; 32:171-181.
cos superiores. Si la lesión se encuentra en la cabeza pan-
11. Rickes S, Mönkemüller K, Malfertheiner P. Acute severe pan-
creática, se deben estudiar los vasos mesentéricos superio- creatitis: contrast-enhanced sonography. Abdom Imaging
res, la confluencia mesentérico portal y la porta, además de 2007; 32:362-364.
las arterias gastroduodenal y hepática. Si la lesión se en- 12. Valentino M, Serra C, Pavlica P, Barozzi L. Contrast-enhanced
cuentra en el cuello del páncreas, se deben estudiar, además ultrasound for blunt abdominal trauma. Semin Ultrasound CT
de los vasos anteriormente descritos, el tronco celíaco. Y en MR 2007; 28:130-140.
las lesiones de cuerpo y cola pancreáticas, se deben explo- 13. Rickes S, Uhle C, Ensberg D, Mönkemüller K, Malfertheiner
rar los vasos esplénicos. P. Contrast-enhanced sonography in pancreatic diseases. Eur J
En casos de neoplasias pancreáticas, se debe explorar Radiol 2007; 64:183-188.
también el hígado además de los ganglios linfáticos(29). 14. Rickes S, Mönkemüller K, Malfertheiner P. Contrast-enhanced
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16. Nichols MT, Russ PD, Chen YK. Pancreatic imaging: Cu-
explorar, se evitan posibles interferencias que pudieran apa-
rrent and emerging technologies. Pancreas 2006; 33:211-
recer en la ecografía transabdominal convencional. Algunos 220.
autores han demostrado que la ecografía intraoperatoria es 17. Rickes S, Uhle C, Kahl S, Kolfenbach S, Mönkemüller K,
mejor que otras técnicas de imagen para la detección de Effenberger O, Malfertheiner P. Echo enhanced ultrasound: a
carcinomas, dada su elevada sensibilidad (de 92,3% a new valid initial imaging approach for severe acute pancreati-
100%), e incluso, puede modificar el curso de la cirugía en tis. Gut 2006; 55:74-78.
el 11% al 67% de los casos(29,30). 18. Rickes S, Malfertheiner P. Echo-enhanced ultrasound-a new
142 Tratado de ultrasonografía abdominal

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25. Sahani D, Shah Z, Catalano O, Boland G, Brugge W. Radio- with MR imaging. Radiology 2004; 232:810-814.
 Ecografía del bazo, retroperitoneo
y glándulas suprarrenales 8
M. Gómez Rubio y F. Gil Ares

BAZO: GENERALIDADES. ESPLENOMEGALIA. ANOMALÍAS CONGÉNITAS. PATOLOGÍA FOCAL. TRAUMATISMOS

ESPLÉNICOS. RETROPERITONEO: INTRODUCCIÓN. RECUERDO ANATÓMICO. PATOLOGÍA GLANGLIONAR. NEO-
PLASIAS RETROPERITONEALES. COLECCIONES RETROPERITO-NEA-LES. GLÁNDULAS SUPRARRENALES:
INTRODUCCIÓN. HEMORRAGIA SUPRARRENAL. PATOLOGIA FOCAL. BIBLIOGRAFÍA.

BAZO
GENERALIDADES transductor colocado en el flanco izquierdo, en el plano
coronal, mediante cortes sagitales y transversales, general-
El bazo es un órgano intraperitoneal localizado en la porción mente a nivel de la linea axilar media o posterior. La valo-
más dorsal del cuadrante superior izquierdo del abdomen. ración suele hacerse por vía intercostal, por lo que los cor-
Anatómicamente tiene una forma similar a un grano de café tes sagitales deben tener un cierto grado de oblicuidad para
con una cara convexa en contacto con el hemidiafragma iz- seguir la dirección de los espacios intercostales. Para com-
quierdo y una cara cóncava o visceral que se relaciona con pletar su exploración y sobre todo si la ventana acústica no
los órganos vecinos (riñón izquierdo, cola del páncreas, es- es adecuada en decúbito supino, se puede colocar al pa-
tómago y ángulo esplénico del colon) (Figura 8.1). ciente en la posición de decúbito lateral derecho. En los ca-
Funcionalmente es un órgano del sistema inmune (pul- sos en los que exista una importante esplenomegalia o si el
pa blanca), implicado en la maduración de los linfocitos y paciente es muy delgado, se puede conseguir una adecuada
células plasmáticas y en la formación de anticuerpos, pero exploración empleando la vía subcostal izquierda.
también tiene una función fagocítica de la sangre (pulpa En la valoración con los ultrasonidos el bazo aparece
roja) participando en la destrucción de las células sanguí- como un órgano con los bordes lisos y con ecoestructura
neas viejas. homogénea de grado intermedio, que comparativamente es
El bazo puede presentar patologías muy variadas, tanto similar o ligeramente inferior a la del hígado y superior a la
de origen digestivo como extradigestivo. del riñón (Figura 8.2).
La exploración ecográfica esplénica se realiza funda-
mentalmente con el paciente en decúbito supino con el

Ligamento
gastroesplénico
Impresión
gástrica
Impresión
renal Arteria
y vena
esplénicas

Impresión Impresión
pancreática colónica

CARA VISCERAL CARA DIAFRAGMÁTICA

Figura 8.1. Esquema de la anatomía del bazo y indicándose Figura 8.2. Corte longitudinal del bazo, con tamaño y ecoes-
las relaciones con los órganos vecinos. tructura normales, en vecindad del riñón izquierdo.
144 Tratado de ultrasonografía abdominal

La ecografía es una técnica que permite valorar adecua- Tabla 8.1. Principales causas de esplenomegalia.
damente el tamaño esplénico(1,2), habiéndose demostrado Infecciosas Mononucleosis, endocarditis, sepsis, leish-
además que existe una buena correlación con la medición maniasis, brucelosis, hepatitis virales, tu-
del tamaño esplénico mediante tomografía computarizada berculosis, paludismo, SIDA, sífilis, histo-
(TC)(3,4). Se han propuesto disntintos métodos para la valo- plasmosis, abscesos esplénicos.
ración del tamaño esplénico. El más simple consiste en me- Inmunológicas Artritis reumatoide, lupus eritematoso sisté-
dir el diámetro bipolar, es decir, el diámetro máximo obte- mico, anemias hemolíticas autoinmunes,
nido siguiendo el eje longitudinal del órgano. Cuando esta neutropenias y trombopenias de origen in-
dimensión es inferior a 13 cm se considera que el tamaño mune, hepatitis autoinmunes, sarcoidosis.
del bazo es normal (Figura 8.3). Sin embargo, valores entre Congestivas Hipertensión portal.
12 y 13 cm, situados en el rango alto de la normalidad, en
ocasiones pueden reflejar la existencia de esplenomegalia, Asociadas Esferocitosis, anemia de células falciformes,
sobre todo si existe un importante diámetro transversal(5,6). El a hematíes ovalocitosis, talasemia.
diámetro bipolar puede resultar un reflejo inexacto del ta- anormales
maño real esplénico si existe un marcado predominio de Infiltrativas Benignas: amiloidosis, enfermedad de Gau-
uno de sus diámetros. Por este motivo, para cuantificar de cher, enfermedad de Niemann-Pick, granu-
forma más exacta su tamaño, es recomendable determinar la lomatosis, neoplasias benignas, quistes.
superficie de corte. Así, el área máxima de un corte longitu- Malignas: leucemias, linfomas, enfermedad
de Hodgkin, angiosarcoma, metástasis, sín-
dinal a nivel del hilio, que los ecógrafos actuales pueden cal-
dromes mieloproliferativos.
cular automáticamente si previamente se sigue el perímetro
esplénico, valora de forma óptima su tamaño. Se considera Miscelánea Esplenomegalia idiopática, tirotoxicosis,
generalmente normal un área de hasta 60 cm2, aunque otros anemia ferropénica.
autores consideran 50 cm2 el límite alto de la normalidad(6,7)
(Figura 8.3). Otras formas de medir el tamaño son el índice
esplénico y el índice volumétrico, que adoleciendo de una y en general en el mundo occidental, la causa más frecuente
mayor complejidad no mejoran la exactitud diagnóstica es el síndrome de hipertensión portal secundario a la cirrosis
comparativamente con el diámetro bipolar y especialmente hepática de cualquier etiología. En estos pacientes se des-
la superficie de corte. El cálculo del índice esplénico se rea- cribe, además de la esplenomegalia, las alteraciones eco-
liza, en el corte longitudinal del órgano donde se aprecia el gráficas hepáticas y extrahepáticas (alteraciones de los vasos
mayor tamaño esplénico, multiplicando el diámetro vertical portales, circulación colateral portosistémica, ascitis, etc.)
por el transversal, siendo el resultado inferior a 60 cm2 en el características de la cirrosis hepática y la hipertensión portal
99% de los individuos normales(8). El índice volumétrico (ver Capítulo 4 de hepatopatía difusa e hipertensión portal).
es el resultado del producto de los diámetros máximos sagi- Existe esplenomegalia en el 30-60% de los pacientes
tal, transversal y anteroposterior, dividido por 27, oscilando con cirrosis hepática, aunque su frecuencia varía según las
entre 8 y 34 en el 95% de los sujetos sanos(9). series dependiendo fundamentalmente del método utilizado
para la valoración del tamaño esplénico, el estadio funcio-
nal de la hepatopatía y de su etiología(10). El descubrimien-
to de esplenomegalia en el seno de una hepatopatía crónica
constituye un signo de sospecha, aunque no de certeza, de
hipertensión portal, ya que diferentes trastornos hepáticos
en ausencia de hipertensión portal (hepatitis autoinmune) o
no hepáticos (infecciones virales o bacterianas, etc.), pue-
den asociarse con el aumento de tamaño del bazo. Ade-
más, hay que considerar que la esplenomegalia que se de-
sarrolla en la cirrosis se debe, además de a la hipertensión
portal a la hiperplasia reticuloendotelial que se produce
como respuesta a estímulos inmunológicos, lo que explica
que no exista una buena correlación entre la magnitud de la
presión portal y el tamaño del bazo(11,12).
La ecografía es la técnica complementaria de imagen de
primera elección para la valoración del tamaño esplénico
(Figura 8.4). Generalmente se considera que existe esple-
nomegalia cuando el diámetro bipolar es mayor de 13 cm(13)
Figura 8.3. Bazo de tamaño normal (diámetro bipolar 97 mm;
o la superficie del corte efectuado siguiendo el eje longitu-
superficie de corte 41 cm2).
dinal del órgano sobrepasa los 60 cm2 (Figuras 8.5 y 8.6).
Sin embargo, otros autores prefieren valores inferiores de
corte (12 cm y 50 cm2, respectivamente), que podrían man-
ESPLENOMEGALIA tener una especificidad elevada (90%) obteniéndo una
El aumento del tamaño esplénico puede ser el resultado de mayor sensibilidad (80%)(6,14). Se han propuesto otras de-
muy diferentes enfermedades (Tabla 8.1). En nuestro medio, terminaciones(8,9) para detectar la existencia de esplenome-
 Eografía del bazo, retroperitoneo y glándulas suprarrenales 145

galia, como son el índice volumétrico superior a 34 cm3 o el

índice esplénico mayor de 60 cm2, pero que siendo más
complejas de calcular no aportan una mayor precisión sobre
las descritas previamente. Por otra parte, se ha intentado es-
tablecer una correlación entre la ecogenicidad del parén-
quima esplénico y la causa de la esplenomegalia, propo-
niéndose que las alteraciones inflamatorias tenderían a
producir un incremento de la ecogenicidad esplénica mien-
tras que en las enfermedades malignas existiría una menor
ecogenicidad. Sin embargo, estas ideas iniciales no se con-
firmaron posteriormente y lo que si ocurre en ocasiones es
que se aprecia una alteración difusa de la ecoestructura en
la que no se identifican lesiones focales, precisándose en-
tonces ampliar el estudio diagnóstico mediante el uso de
contrastes ecográficos, la realización de otras técnicas de
imagen o una punción(15,16).

Figura 8.4. Esplenomegalia gigante que ocupa todo el flanco

izquierdo y comprime el riñón. B: bazo. RI: Riñon izquierdo.
ANOMALÍAS CONGÉNITAS
Se denomina bazo accesorio o supernumerario a una es-
tructura de tejido esplénico localizada fuera del bazo. No
tiene importancia patológica alguna y el interés de su co-
nocimiento radica en el diagnóstico diferencial con otras
estructuras como adenopatías y masas abdominales. Su
apariencia es el de una formación redondeada con ecogeni-
cidad similar a la del bazo que suele estar localizada en la
vecindad del hilio esplénico y que presenta un tamaño va-
riable, aunque generalmente oscilante entre uno y escasos
centímetros(17,18) (Figura 8.7). En alrededor del 90% de los
casos es único, pero puede ser doble o existir tres forma-
ciones en un reducido número de casos(18). Es la anomalía
congénita esplénica más frecuente, apreciándose en el 10-
30% de las autopsias(19) y en alrededor del 16% de los es-
tudios con TC abdominal(l,20), aunque en determinadas si-
tuaciones, como los pacientes con enfermedades
hematológicas, la frecuencia parece ser mayor(21). Sin em-
bargo, debido a su reducido tamaño y a que se encuentra en
Figura 8.5. Marcada esplenomegalia (diámetro bipolar 164 un área anatómica con ventana acústica subóptima sólo se
mm). Obsérvese la notable dilatación de los vasos del hilio es-
describe en menos del 5% de las ecografías. En los casos en
plénico.
los que existan dudas sobre la naturaleza de un nódulo que
pudiera ser un bazo accesorio la identificación, posible en el
90% de los casos, de su pedículo vascular dependiente de

Figura 8.6. Importante esplenomegalia (diámetro bipolar 159 Figura 8.7. Formación redondeada de unos 2 cm de diámetro
mm; superficie de corte 106 cm2) en un paciente con cirrosis he- localizada en el hilio esplénico y que corresponde a un bazo ac-
pática e hipertensión portal. cesorio.
146 Tratado de ultrasonografía abdominal

cola del páncreas(33) o la hemorragia por varices gástricas

debido a hipertensión portal segmentaria(34).
En la ecografía se suele descubrir una masa localizada en
la cavidad abdominal, generalmente en el flanco izquierdo o
la pelvis, en un paciente que carece de la imagen caracterís-
tica de bazo en su posición habitual(32,35). La existencia de un
pedículo vascular asociado a la masa, que además puede
ser objetivado con Doppler, refuerza el diagnóstico(36). En los
casos en los que como consecuencia de una torsión aguda
del pedículo se origine un infarto esplénico total o parcial se
apreciarán los hallazgos típicos, es decir, un área hipoecoica
con límites irregulares, característicamente de morfología
poligonal-triangular con la base dirigida hacia la periferia y
menos veces redondeada. Como es habitual con la evolución
temporal del infarto, esta imagen disminuirá de tamaño y se
hará progresivamente hiperecoica.
Figura 8.8. Bazo accesorio que ha aumentado notablemente
de tamaño tras esplenectomía. PATOLOGÍA FOCAL
El hallazgo de una o múltiples lesiones focales esplénicas
los vasos esplénicos confirmaría el diagnóstico(22). Tras la
es una situación que se produce con escasa frecuencia, mu-
esplenectomía, si persiste un bazo accesorio éste puede ex-
cho menor que en otros órganos abdominales como por
perimentar un importante aumento de tamaño (Figura 8.8),
ejemplo el hígado o los riñones. Las alternativas diagnósti-
lo que puede ocasionar una recurrencia de los problemas
cas existentes son extraordinariamente variadas, unas que
que ocasionaron la extirpación del bazo.
por su relevancia requieren una intervención terapéutica
La poliesplenia y la asplenia son ambas raras alteracio-
decidida mientras que otras no tienen trascendencia. Por lo
nes congénitas que suelen asociarse a malformaciones car-
tanto es importante elaborar una correcta estrategia diag-
diacas, de los grandes vasos, broncopulmonares y hepáticas,
nóstica en cada paciente a partir de la ecografía, que supo-
así como a malrotaciones del tubo digestivo y ausencia de
ne habitualmente el descubrimiento de la lesión focal.
vesícula biliar(18), que suelen conllevar una elevada morta-
Las lesiones focales esplénicas en el estudio con ultra-
lidad en los primeros años de la vida. En el síndrome de po-
sonidos pueden ser predominantemente líquidas o sólidas,
liesplenia pueden existir múltiples bazos de tamaño gene-
lo que permite una clasificación práctica (Tabla 8.2).
ralmente reducido y que plantean problemas para
diferenciarlos de formaciones digestivas y extradigestivas
LESIONES QUÍSTICAS
(adenopatías, quistes renales, etc.)(23). Es menos frecuente
que exista un bazo multilobular o no dividido, generalmen- Congénitas
te en vecindad de la curvatura mayor gástrica(24). En el sín-
Los quistes congénitos, que característicamente tienen un
drome de asplenia no existe bazo o con menos frecuencia es
revestimiento epitelial de la pared, son raros(37). Suelen ser es-
hipoplásico(24-26). Para el diagnóstico ecográfico de ambas
porádicos, aunque también se han descrito casos con agrega-
anomalías congénitas es necesario tanto la valoración de los
ción familiar. Generalmente cursan de forma asintomática
hallazgos esplénicos como el de las demás alteraciones in-
siendo su descubrimiento casual. Sólo en los casos excepcio-
traabdominales que se pueden asociar.
nales en los que presenten un gran tamaño o sufran una com-
El concepto de bazo errante (también denominado
plicación, clínicamente se presentarán como masas abdomi-
«bazo ectópico», «bazo flotante», «bazo aberrante» o «pto-
nales y/o los pacientes referirán dolor en el hipocondrio o
sis esplénica») hace referencia a un bazo de características
flanco izquierdo. En el estudio con ultrasonidos suelen apa-
normales que puede cambiar de posición, generalmente ha-
recer como lesiones redondeadas anecoicas, bien definidas, de
cia una localización más caudal, como consecuencia de la
escasos centímetros de diámetro, únicas y uniloculares, con
laxitud y malformación de los ligamentos gastroesplénico y
pared fina no calcificada, existiendo refuerzo acústico poste-
esplenorenal que le sirven de soporte(27,28). Es una entidad
rior(38) (Figuras 8.9 y 8.10). En los raros casos en los que se
rara que se describe en algo menos del 0,2% de los pa-
produzca un sangrado en el interior del quiste la ecografía de-
cientes sometidos a esplenectomía. Suele diagnosticarse
tectará contenido ecoico localizado en posición declive y que
casualmente en personas asintomáticas, o durante el estudio
cambia de posición con la movilización del cuerpo(39).
de una masa abdominal o de dolor abdominal crónico, ge-
neralmente en personas con edad entre los 20 y 40 años, de
Postraumáticas
sexo femenino(29,30). Menos frecuentemente puede originar
un caso de abdomen agudo como consecuencia de la tor- Los pseudoquistes postraumáticos representan la fase fi-
sión de su pedículo vascular que puede llegar a causar un nal en el curso evolutivo de un hematoma, un infarto o una
infarto esplénico, situación ésta que se produce más a me- infección. En la ecografía aparecen como formaciones re-
nudo en la infancia(31,32). Complicaciones raras de la torsión dondeadas uniloculares anecoicas, generalmente sin septos,
del pedículo son la pancreatitis aguda por afectación de la que pueden tener las paredes calcificadas(38).
 Eografía del bazo, retroperitoneo y glándulas suprarrenales 147

Tabla 8.2. Patología focal esplénica.

LESIONES QUÍSTICAS

Congénitas Quistes congénitos

Postraumáticas Pseudoquistes

Quiste hidatídico
Inflamatorias-
Abscesos
infecciosas
Pseudoquiste pancreático intraesplénico

Neoplasias
Linfangioma
benignas

Neoplasias
Metástasis quísticas
malignas

LESIONES SÓLIDAS

Congénitas Lobulación esplénica

Figura 8.10. Quiste congénito esplénico en paciente asinto-
mático.
Hemangioma
Hamartoma
Neoplasias
Fibroma Inflamatorias-infecciosas
benignas
Lipoma
Los quistes hidatídicos esplénicos son infrecuentes, des-
Angiomiolipoma
cribiéndose en menos del 3% de los casos de hidatidosis(40).
Linfoma Generalmente, cuando se aprecia afectación esplénica exis-
Neoplasias ten quistes hidatídicos en otros órganos(41). Suele tratarse de
Angiosarcoma
malignas pacientes asintomáticos o que presentan síntomas debido a
Metástasis
la compresión por una masa de tamaño medio o grande.
Infarto esplénico Los ultrasonidos describen lesiones de tamaños variables,
Nódulo siderótico generalmente grandes, desde anecoicas a sólidas y que en el
Otras
Pseudotumor inflamatorio primer caso pueden ser uniloculares o tener vesículas hi-
Enfermedad de Gaucher jas(42). Son imágenes bien definidas, con una pared fibrosa
de unos 4-5 mm de grosor que si está calcificada es indica-
tiva de la falta de viabilidad del parásito. Pueden apreciarse
en ocasiones en el interior del quiste las membranas para-
sitarias desprendidas y flotantes, lo que se ha denominado
el signo del nenúfar, prácticamente patognomónico. Otros
signos ecográficos de especial interés por su elevado valor
diagnóstico son la imagen en panal de abeja y el hallazgo
de vesículas hijas y de matriz hidatídica (Figura 8.11). Se
sigue empleando la clasificación ecográfica descriptiva de
Gharbi de los quistes hidatídicos, común con los quistes en
otras localizaciones(43).
En pacientes con episodios repetidos de pancreatitis agu-
da se pueden originar pseudoquistes pancreáticos en la cola
del páncreas. Secundariamente estas lesiones se pueden in-
troducir en la cápsula esplénica y en el mismo parénquima
del bazo(44). Clínicamente los pacientes suelen presentar do-
lor abdominal y/o los antecedentes de episodios de pancre-
atitis aguda o crónica. El curso evolutivo puede ser espontá-
neamente hacia la resolución, pero suelen complicarse
(infección, rotura del pseudoquiste, rotura esplénica, etc.),
teniendo además una pobre respuesta al drenaje percutá-
neo(45). Ecográficamente se trata de formaciones anecoicas
bien definidas en estrecha relación con la cola pancreática.
Los abscesos esplénicos son colecciones localizadas de
Figura 8.9. Quiste congénito esplénico. Formación redondeada pus que alcanzan el bazo por vía hematógena en el 75% de
anecoica sin pared evidente en bazo por otra parte normal. los casos. Suelen tratarse de infecciones bacterianas por
148 Tratado de ultrasonografía abdominal

Neoplasias benignas
El linfangioma es un tumor que aparece en la infancia y
puede asociarse con linfangiomas en otras localizaciones(52).
Característicamente se diagnostica en pacientes asintomá-
ticos, pero si crecen pueden originar esplenomegalia y con-
secuentemente dolor o compresión de estructuras anató-
micas vecinas.
En la ecografía se aprecia una o múltiples lesiones ane-
coicas o hipoecoicas bien definidas, característicamente
multiloculadas debido a la existencia de septos y que pue-
den estar calcificadas(53).

Neoplasias malignas
Se trata de lesiones primitivamente sólidas que se ne-
crosan en su evolución o menos frecuentemente son ori-
Figura 8.11. Quiste hidatídico esplénico tipo III Gharbi. Imagen
ginariamente quísticas. Respecto a las neoplasias sólidas
quística de gran tamaño (6 cm) con múltiples vesículas hijas. tienen especial tendencia a la necrosis el linfoma y el
melanoma. Suelen apreciarse como masas de gran tama-
ño que, siendo lesiones complejas, tienen áreas centrales
microorganismos Gram positivos que suelen ocasionar le- muy hipoecoicas o incluso anecoicas con refuerzo acús-
siones únicas o Gram negativos que originan abscesos úni- tico posterior. La existencia de detritus celulares hace
cos o múltiples. El foco primario suele ser una endocarditis que puedan existir ecos en el interior de estas zonas quís-
y en menos ocasiones una infección urinaria, apendicitis, ticas.
neumonía o infección de partes blandas(46). En menos oca- Como caso muy infrecuente puede aparecer un cistoa-
siones se producen tras un traumatismo penetrante o por so- denocarcinoma mucinoso que se manifiesta como una masa
breinfección de un infarto previo. Los estados de inmuno- de gran tamaño, multiloculada(54).
supresión y la diabetes son factores predisponentes para la
aparición de abscesos esplénicos. Característicamente los LESIONES SÓLIDAS
pacientes presentan dolor en el cuadrante superior izquierdo
abdominal o hemitórax izquierdo, fiebre y leucocitosis(47). Congénitas
Con los ultrasonidos se aprecian lesiones fundamental- Una lobulación esplénica es una alteración congénita en
mente hipoecoicas, o aneoicas, redondeadas, con paredes la que un lóbulo esplénico unido al bazo persiste anómala-
irregulares y gruesas. Si contienen gas se aprecian focos hi- mente tras el nacimiento originando una imagen de pseu-
perecoicos en su interior con sombra acústica posterior(47). domasa(55). En la ecografía se aprecia una formación más o
Su diagnóstico diferencial desde el punto de vista de la menos redondeada, con ecoestructura similar a la del bazo y
imagen ha de realizarse con otros quistes, sobre todo los hi- que tras una exploración detallada se aprecia que está unida
datídicos y las neoplasias sólidas, por lo que resultan esen- al mismo. No presenta importancia patológica alguna sien-
ciales los datos clínico-analíticos. En los casos de lesiones do su interés real el diagnóstico diferencial con una autén-
únicas o en escaso número, especialmente en pacientes con tica masa.
alto riesgo quirúrgico, el drenaje percutáneo con técnicas de
imagen como la ecografía es el tratamiento de elección(48,49). Neoplasias benignas
Los abscesos por micobacterias son especialmente fre-
cuentes en los países con alta prevalencia de la infección El hemangioma es el tumor esplénico benigno más fre-
por Mycobacterium tuberculosis y en los sujetos infectados cuente, describiéndose en el 0,3-14% de las autopsias. Está
por el VIH, especialmente en los casos de tuberculosis mi- formado por una proliferación de canales vasculares de di-
liar. Los pacientes con SIDA, suelen presentar microabsce- ferentes tamaños, desde capilares a cavernosos, separados
sos que se describen como lesiones hipoecoicas o anecoicas por septos fibrosos o tejido esplénico. Salvo los casos ex-
de sólo unos milímetros de diámetro en número superior a cepcionales en los que son masas de gran tamaño, habi-
10. Habitualmente presentan simultáneamente esplenome- tualmente son asintomáticos.
galia y adenopatías con tamaños de 10 a 35 mm(50). Con los ultrasonidos se suelen describir como nódulos
También los hongos, especialmente en inmunodeprimi- únicos, menos veces multiples, bien definidos, con un ta-
dos, pueden afectar al bazo. Característicamente se forman maño de alrededor de 2 cm. Aunque generalmente son hi-
abscesos con tamaños entre 5 y 10 mm que pueden apare- perecoicos(56) (Figura 8.12), también pueden ser hipoecoi-
cer como imágenes hipoecoicas o hiperecoicas con cierta cos, dependiendo de la proporción de canales capilares y
sombra acústica posterior. Otros dos patrones, éstos más ca- cavernosos. Pueden incluso existir lesiones complejas con
racterísticos, son las imágenes «en diana» y de «rueda en áreas sólidas y quísticas(57). Más rara vez existe un depósito
rueda». Esta última consiste en una zona central hipoecoica de calcio, que se manifiesta como focos hiperecoicos mo-
rodeada por un anillo ecogénico y otro anillo hiperecoico teados, puntiformes, curvilíneos o radiales, con sombra
más exterior(51). acústica posterior(56).
 Eografía del bazo, retroperitoneo y glándulas suprarrenales 149

Figura 8.12. Hemangioma esplénico. Nódulo hiperecoico ho-

mogéneo de 12 mm, sin halo perilesional ni modificación del so-
nido posterior.

Los hamartomas (también denominados esplenomas,

esplenoadenomas o hiperplasia nodular del bazo) son nó-
dulos solitarios o mútiples formados por una mezcla anor-
mal de canales vasculares desorganizados con pulpa roja,
a veces también con pulpa blanca. Su origen es debatido,
existiendo opiniones dispares sobre si deben incluirse en-
tre las neoplasias benignas o se trata una anomalía del
desarrollo. Son lesiones que tiene un tamaño que puede
oscilar entre escasos milímetros hasta 20 cm, aunque ha-
bitualmente su diámetro está alrededor de 3-5 cm. Suelen B
presentarse de forma aislada, pero también se pueden aso-
ciar con hamartomas a otros niveles, casos de esclerosis Figura 8.13. Hamartoma esplénico. A. Masa hipoecoica, ho-
tuberosa y síndrome de Wiskott-Aldrich like. General- mogénea. de gran tamaño (59 mm) en paciente con dolor ab-
mente se trata de pacientes asintomáticos en los que la le- dominal en flanco izquierdo. B. Importante vascularización en el
estudio con Doppler color.
sión se descubre casualmente y solo ocasionan síntomas
en las lesiones de gran tamaño. Con los ultrasonidos sue-
len apreciarse como imágenes bien delimitadas, hipoe-
dado que su mayor riesgo es la rotura que originaría un
coicas(58,59) (Figura 8.13) o hiperecoicas(60), aunque en oca-
hemoperitoneo potencialmente mortal, tras su diagnóstico
siones pueden ser heterogéneos por presentar áreas
se suele recomendar la esplenectomía.
quísticas o presentar calcificaciones(61,62). La importancia
En la ecografía se aprecia una tumoración hiperecoica
de los hamartomas radica en que entran en el diagnóstico
con pequeñas imágenes nodulares hipoecogénicas en el in-
diferencial de la patología focal esplénica, fundamental-
terior(66). Cuando el diagnóstico se hace a consecuencia de
mente el linfoma y las metástasis, para lo que suelen ne-
su rotura se describe un hematoma subcapsular esplénico y
cesitarse la conjunción de los datos clínicos, de imagen e
el hemoperitoneo acompañante(67).
histológicos(63).
El fibroma, el lipoma y el angiomiolipoma son tumores
Neoplasias malignas
raros que se suelen diagnosticar casualmente en pacientes
asintomáticos(64,65). Ecográficamente se trata habitualmente De forma muy esquemática, el parénquima esplénico
de lesiones redondeadas bien definidas e hiperecoicas, sin está compuesto por la pulpa blanca, constituida básica-
características diferenciales entre si. mente por linfocitos, y la pulpa roja, que contiene esen-
La peliosis es una rara enfermedad de naturaleza des- cialmente células eritrocitarias. Las neoplasias primarias
conocida que se caracteriza por la existencia de múltiples del bazo serán por tanto linfoides si derivan de la pulpa
espacios vasculares rellenos de sangre. En el 40% de los ca- blanca y vasculares si se originan en la pulpa roja. Además,
sos la afectación esplénica ocurre de forma aislada pero también podrá existir afectación tumoral esplénica metas-
en la mayor parte existe afectación hepática simultánea. tásica.
Se ha asociado a muy variados procesos infecciosos (tu- Los linfomas son las neoplasias esplénicas malignas
berculosis), inmunodeficiencias (SIDA), neoplasias (linfo- más frecuentes(16,68,69). Los linfomas esplénicos primarios,
ma) e ingesta de fármacos (esteroides androgénicos). Se habitualmente del tipo no Hodgkin, son raros (menos del
pueden diagnosticar en fase asintomática. Sin embargo, 1% de los linfomas) y suelen aparecer como masas que
150 Tratado de ultrasonografía abdominal

A B

Figura 8.14. Linfoma esplénico primario. A. Masa de gran tamaño (5 cm) hipoecoica heterogénea. B. Nódulo hipoecoico de 7 mm,
metastasis intraesplénica del tumor de mayor tamaño.

pueden extenderse fuera del bazo(70) (Figura 8.14). La En la ecografía, en la mayor parte de las ocasiones
afectación secundaria esplénica es mucho más frecuente, los linfomas se presentan como una o varias masas hipoe-
generalmente se produce en el linfoma no Hodgkin, pero coicas(72) (Figura 8.16). Se ha asociado un tamaño menor
también ocurre en la enfermedad de Hodgkin (Figura de 3 cm con los linfomas no Hodgkin de bajo grado y ma-
8.15). Se puede manifestar tanto por una infiltración difu- sas mayores de 3 cm con los de alto grado(68). Además, en
sa que ocasiona esplenomegalia como originando nódulos las masas de gran tamaño puede producirse necrosis que
múltiples miliares y masas de tamaño medio a grande, da lugar a un aspecto quístico de la lesión con paredes
múltiples o únicas (71). Los pacientes presentan síntomas gruesas e irregulares que obligan al diagnóstico diferencial
por la afectación esplénica consistentes en dolor o males- fundamentalmente con los abscesos(72). Raras veces pue-
tar en cuadrante superior izquierdo abdominal y flanco, den producirse calcificaciones puntiformes en las lesio-
así como síntomas generales de pérdida de peso, astenia y nes(73). En el 33-50% de los casos se aprecia una afecta-
fiebre. ción difusa sin claras imágenes focales, frecuentemente
con esplenomegalia (Figura 8.17), o nódulos hipoecoicos
menores de 1 cm (Figura 8.18)(68,74). Sin embargo no con-
viene olvidar que una ecografía normal no excluye la
afectación esplénica, que se puede producir sin alteracio-
nes detectables en la ecografía ni con las demás técnicas
de imagen(74). En esta situación la información obtenida
mediante estudio ecográfico con contraste, las restantes
técnicas de imagen o la biopsia esplénica suele ser espe-
cialmente relevante(15,16).
Las neoplasias vasculares son la mayoría de los tu-
mores primarios esplénicos de estirpe no linfoide. Aquí se
incluyen el angiosarcoma, el angioma de células litorales,
el hemangiopericitoma y el hemangioendotelioma. El an-
giosarcoma aunque es la neoplasia vascular más fre-
cuente, globalmente considerada es muy rara (0.14-0.25
casos / millón de personas al año). Presenta una impor-
tante agresividad y su pronóstico es malo. A diferencia
del angiosarcoma hepático, no se podido establecer rela-
ción con ningún carcinógeno químico o de otro tipo. La
clínica al diagnóstico resulta inespecífica, incluyéndose
dolor abdominal, generalmente en hemiabdomen iz-
quierdo donde se puede detectar una gran esplenomega-
Figura 8.15. Afectación esplénica por enfermedad de Hodgkin. lia, y se suele acompañar de síndrome constitucional.
Gran masa (6 cm) única hipoecoica heterogénea que ocupa la Puede diagnosticarse la neoplasia tras una complicación,
mayor parte del bazo. característicamente un hemoperitoneo por rotura del tu-
 Eografía del bazo, retroperitoneo y glándulas suprarrenales 151

Figura 8.16. Linfoma no

Hodgkin. A. Grandes masas
hipoecoicas heterogéneas. Se
aprecia importante derrame
pleural en la imagen de la iz-
quierda. B. Múltiples adenopa-
tías de tamaño grande en ve-
cindad del bazo.

mor o por afectación metastásica hepática, pulmonar, El angioma de células litorales es una neoplasia recien-
ósea o linfática. temente descrita. Inicialmente fue catalogada como benigna
En la ecografía generalmente existe aumento del tama- pero su comportamiento biológico no es bien conocido, ha-
ño esplénico(60,75). Puede apreciarse una sola masa de mayor biéndose descrito casos con características de malignidad.
tamaño que puede alcanzar los 6 cm o, más frecuentemen- Generalmente se descubre en pacientes estudiados por ane-
te, múltiples lesiones con diámetros entre 2 mm y 4 cm. El mia o trombopenia que presentan esplenomegalia(76).
angiosarcoma suele ser hiperecoico y heterogéneo, exis- La imagen habitual es la de una tumoración esplénica
tiendo áreas hipoecoicas de aspecto quístico debido a ne- que puede ser desde hipo a hiperecoica en un paciente con
crosis y hemorragia en el tumor. En el estudio Doppler esplenomegalia(76-78). En otras ocasiones se ha descrito un
puede detectarse un incremento del flujo sanguíneo en la le- patrón moteado esplénico que no permite identificar clara-
sión. Si existe un hemoperitoneo o metástasis ya sean he- mente lesiones focales(79).
páticas o linfáticas, podrán detectarse estas alteraciones El hemangiopericitoma es un tumor muy infrecuente
con los ultrasonidos. con un potencial de malignidad relativamente elevado, ya
152 Tratado de ultrasonografía abdominal

que se produce la recurrencia en el 50% de los pacientes re-

secados quirúrgicamente y puede producir metástasis a dis-
tancia, pulmonares y óseas. Aunque generalmente aparece
en otras localizaciones, sobre todo extremidades inferio-
res y partes blandas, puede originarse en el bazo donde
origina esplenomegalia.
En la ecografía se aprecia uno o múltiples nódulos hi-
poecoicos con tamaños que pueden oscilar entre uno y va-
rios centímetros(80,81).
El hemangioendotelioma es una neoplasia maligna es-
plénica muy rara, todavía difícilmente diferenciable incluso
conceptualmente de otras neoplasias de estirpe vascular
como el angiosarcoma. Suele diagnosticarse en el estudio
de una esplenomegalia o masa en el hipocondrio izquierdo
y menos veces de hiperesplenismo o de metástasis.
La imagen con ultrasonidos es inespecífica y se aprecia
una tumoración hipoecoica en la que pueden existir áreas
hipoecoicas debido a la existencia de necrosis o hemorra-
Figura 8.17. Linfoma no Hodgkin. Gran esplenomegalia (diá- gia(82).
metro bipolar 22 cm) con ecoestructura muy heterogénea en la Las metástasis esplénicas son muy raras y se diagnos-
que no se identifican lesiones focales. tican generalmente en la fase final de la enfermedad onco-

Figura 8.18. Linfoma no Hodgkin B de alto grado. A: múlti-

ples nódulos hipoecoicos esplénicos con tamaño de alrede-
dor de 1 cm. B: detalle de nódulo tumoral hipoecoico no bien
delimitado.
 Eografía del bazo, retroperitoneo y glándulas suprarrenales 153

lógica diseminada o en la necropsia(83,84). Su presencia, gunda generación (SonoVue®) confirma el diagnóstico de

por tanto, es un dato de mal pronóstico y con una supervi- infarto esplénico en un porcentaje elevado de casos(88).
vencia corta, ya que coexisten en la inmensa mayoría de Resulta de especial interés que los ultrasonidos pueden
los casos con metástasis a otros niveles como ganglios lin- detectar complicaciones que aparecen en el curso evolu-
fáticos, hígado y pulmón(83,85). Las metástasis esplénicas tivo, como hemorragia subcapsular importante, incre-
aisladas solo ocurren en el 5% de los pacientes(83). Las ne- mento de la liquefacción, sangre en la cavidad peritoneal
oplasias que suelen metastatizar más frecuentemente en y fenómenos de flujo en el área del infarto, hallazgos que
el bazo son el cáncer de mama, colon, pulmón, melanoma, indican la alta probabilidad de necesidad de tratamiento
ovario, estómago, páncreas e hígado(83,85,86). Las metástasis quirúrgico(87).
pueden ser únicas o múltiples y con tamaño entre escasos En los pacientes con hipertensión portal se pueden pro-
milímetros y varios centímetros. También puede existir ducir acúmulos de hemosiderina en el bazo que se denomi-
una afectación difusa en la que no se identifican lesiones nan nódulos sideróticos o cuerpos de Gamna-Gandy sobre
ocupantes de espacio(84). los que se deposita calcio. Otras causas menos frecuentes
En la ecografía las metástasis aparecen como lesiones de nódulos sideróticos son la anemia hemolítica, las leuce-
reondeadas que pueden adquirir cualquier aspecto, aunque mias y el linfoma.
son más habituales los nódulos hipoecoicos, siguiéndole En el estudio con ultrasonidos se aprecian imágenes
por frecuencia los isoecoicos o complejos(83,86). Cualquiera esplénicas puntiformes con tamaño alrededor de 1 mm (Fi-
que sea el tumor primario, aunque más frecuentemente en gura 8.19), siendo la sensibilidad y especificidad diagnós-
el melanoma, y especialmente si son de mayor tamaño, tica de la ecografía del 70%(89,90).
pueden necrosarse, adquiriendo entonces una apariencia El pseudotumor inflamatorio es una lesión de etiología
quística. e histogénesis incierta, formada por una proliferación de
elementos de hábito mesequimal y morfología fusiforme
Otras lesiones focales solidas entremezclada con una población polimorfa de células in-
flamatorias (linfocitos, células plasmáticas, eosinófilos e
Los infartos esplénicos se producen por oclusión arte- histiocitos)(91). Suele tratarse de una masa única con tamaño
rial o venosa de la circulación esplénica, lo que origina is- oscilante desde escasos centímetros hasta más de 10 cm.
quemia. Suelen aparecer fundamentalmente en pacientes Los pacientes suelen estar asintomáticos y menos veces
con síndrome mieloproliferativo, anemia hemolítica, sepsis presentan molestias en relación a la masa cuando es de
(especialmente con endocarditis asociada), hipertensión gran tamaño, fiebre y/o afectación del estado general. En la
portal, trombos intraauriculares, conectivopatías y enfer- ecografía se aprecia una masa hipoecoica heterogénea con
medades pancreáticas. La mayor parte de los pacientes límites más o menos definidos(92).
tienen dolor en el cuadrante superior izquierdo abdominal La enfermedad de Gaucher es una rara enfermedad
o difuso, aunque también pueden descubrirse estando asin- congénita autosómica recesiva en la que un déficit enzi-
tomáticos. mático de glucocerebrosidasa hace que se acumulen gluco-
En la ecografía se suelen describir lesiones hipoecoi- cerebrósidos en el sistema retículo-endotelial en diferentes
cas redondeadas o de morfología triangular, con límites órganos, entre ellos el bazo.
irregulares(87). En la evolución suele incrementarse la eco- En la ecografía se aprecia esplenomegalia en todos
genicidad quedando finalmente un bazo homogéneo o los pacientes y en alrededor del 20% aparecen múltiples
manteniéndose cierta inhomogeneidad en el área del in- imágenes focales que suelen ser hipoecoicas(93,94). Estas le-
farto. En un contexto clínico adecuado, cuando la imagen siones pueden ser hiperecoicas cuando existe fibrosis o
esplénica resulta heterogénea el uso de contrastes de se- necrosis(95).

A B

Figura 8.19. Nódulos sideróticos de Gamna-Gandy en paciente con cirrosis hepática por virus B con hipertensión portal. A: Gran es-
plenomegalia con múltiples imágenes hiperecoicas puntiformes. B: Detalle de los nódulos sideróticos.
154 Tratado de ultrasonografía abdominal

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 70% y 100% respectivamente para el diagnóstico de ma-

DE LA PATOLOGÍA FOCAL ESPLÉNICA lignidad.
Cuando no se ha conseguido llegar al diagnóstico de-
Como se ha descrito previamente el diagnóstico dife-
finitivo, está indicado realizar una biopsia percutánea bajo
rencial de la patología focal esplénica se realiza según se
control ecográfico (Figura 8.20), que ha demostrado ser
trate de lesiones predominantemente sólidas o líquidas en
un procedimiento seguro y con un alto rendimiento diag-
la ecografía y otras técnicas de imagen. Siempre será ne-
nóstico(16). Por último, en los pacientes que sean claros
cesario valorar de forma conjunta los datos clínicos que
candidatos al tratamiento quirúrgico, se podrá realizar di-
podrán orientarnos o confirmarnos en una sospecha diag-
rectamente una esplenectomía que será diagnóstica y te-
nóstica elaborada a partir de la ecografía(96). En los casos
rapéutica.
de lesiones quísticas las siguientes situaciones clínicas
pueden resultar muy orientadoras: historia de traumatismo
(quiste postraumático o hematoma) antecedentes, coexis-
tencia o residencia en zonas hiperendémicas de hidatidosis TRAUMATISMOS ESPLÉNICOS
(quiste hidatídico), fiebre e infección primaria conocida Los traumatismos abdominales contusos son una patología
(absceso), episodios previos o actuales de pancreatitis agu- frecuente que puede representar una amenaza vital, siendo
da (pseudoquiste pancreático). Sin embargo, en las lesiones imprescindible un rápido y exacto diagnóstico seguido de
sólidas existe una notable superposición entre las caracte- un correcto tratamiento. El bazo, al ser un órgano frágil y
rísticas de imagen de las distintas lesiones, por lo que será muy vascularizado, es el órgano intraabdominal que se
necesario efectuar una valoración conjunta de distintas afecta con más frecuencia. En el 75% de los casos se lesio-
técnicas de imagen y de los datos clínicos, que igualmente na de forma simultánea con otros órganos abdominales (hí-
no suelen ser específicos. Se ha indicado que el aspecto gado) y toráccicos (pulmón) pudiendo coexistir lesiones
ecográfico de las lesiones puede resultar muy sugestivo óseas y neurológicas. La exploración clínica no siempre
para diferenciar las lesiones benignas de las malignas(97). proporciona suficiente información sobre la afectación de
De forma que las lesiones solitarias, masas anecoicas o los órganos intraabdominales, entre ellos el bazo, por lo
las que presentan calcificaciones o focos altamente ecogé- que suelen precisarse procedimientos diagnósticos com-
nicos debidos a la existencia de gas son benignas con un plementarios entre los que destacan las técnicas de ima-
valor predicativo positivo del 85%, 100% y 100%, respec- gen y el lavado peritoneal. La ecografía ocupa un lugar re-
tivamente. Por el contrario, las lesiones difusas o multifo- levante en esta situación ya que permite una valoración
cales, las que coexisten con masas extraesplénicas, las le- rápida, puede realizarse a la cabecera del paciente sin inte-
siones hiperecoicas o mixtas y los nódulos con imagen en rrumpir las maniobras de resucitación, no influenciándose
diana tienen un valor predictivo positivo del 70%, 100%, de forma decisiva por los movimientos respiratorios en los
pacientes disneicos ni por la falta de colaboración(98,99). La
exploración con ultrasonidos en el cribado de los pacientes
con traumatismos abdominales contusos tiene una sensibi-
lidad y especificidad del 86% y 99% respectivamente(98). El
objetivo fundamental de los ultrasonidos es valorar la posi-
ble existencia de un hemoperitoneo que se manifiesta me-
diante el acúmulo de líquido libre peritoneal, permitiendo
además estudiar las posibles alteraciones en otros órganos
sólidos como el bazo, hígado y riñones. Es en esta valora-
ción de la lesión de los órganos sólidos donde la sensibili-
dad diagnóstica, que está alrededor del 50%, con el uso de
contrastes ecográficos (SonoVue®) incrementa notable-
mente su valor, alcanzándose cifras superiores al 90% y
cercanas a las obtenidas con la TC, que suele considerarse
el estándar de las técnicas de diagnóstico por imagen en
esta situación(100).
El traumatismo esplénico puede provocar una serie de
alteraciones, desde lesiones parenquimatosas (contusión,
laceración, hematoma y rotura) a colecciones periesplénicas
(hematoma subcapsular) o localizadas a cierta distancia
(hemoperitoneo y hemotórax). Todas ellas son valorables
con la ecografía(101).
La contusión aparece con los ultrasonidos como un área
escasamente definida, de ecogenicidad heterogénea, fre-
cuentemente hiperecoica.
Figura 8.20. Punción-biopsia ecodirigida de masa esplénica La laceración se describe como una zona lineal hipoe-
por linfoma no Hodgkin (flechas grandes). Se aprecia la aguja coica que originándose en la superficie esplénica se ex-
(flechas pequeñas) en el interior de la lesión. tiende en dirección aproximada hacia el hilio. Suele estar
 Eografía del bazo, retroperitoneo y glándulas suprarrenales 155

asociada con un hematoma subcapsular. Como habitual-

mente coexiste la rotura de la cápsula se descubre un he-
moperitoneo, que se manifiesta como hipoecoico a veces
con ecos en su interior. Si la laceración atraviesa todo el ór-
gano se produce la rotura esplénica.
El hematoma es una colección de sangre, bien sub-
capsular que es más frecuente o intraparenquimatosa. La
ecografía demuestra inicialmente colecciones hipoecoi-
cas, pero cuando el coágulo se va organizando se incre-
menta la ecogenicidad, para hacerse finalmente hipoa-
necoico cuando se reabsorbe. También se pueden
producir hematomas yatrogénicos con similares caracte-
rísticas ecográficas, por ejemplo tras punción esplénica
(Figura 8.21). Figura 8.21. Hematoma esplénico tras punción-biopsia de nó-
Durante la exploración abdominal se valora la cavidad dulo debido a linfoma no Hodgkin. Se observa un área hipere-
pleural, situada cranealmente a la línea hiperecoica que coica (flechas) que corresponde al hematoma en el estudio
origina el diafragma. Se puede detectar contenido anecoico ecográfico inicial situado en vecindad del nódulo hipoecoico tu-
que suele tratarse de un hemotórax. moral.

RETROPERITONEO
INTRODUCCIÓN RECUERDO ANATÓMICO
La interposición de vísceras abdominales para valorar el re- El espacio retroperitoneal se encuentra comprendido entre
troperitoneo, que supone fundamentalmente la interposi- el peritoneo parietal posterior en su límite anterior y las
ción de gas, y su profunda situación condicionan su difícil, apófisis transversas de las vértebras lumbares y los mús-
y en ocasiones imposible, valoración mediante ultrasonidos. culos psoas y cuadrado lumbar en su límite posterior. El
A pesar de ello, la ecografía supone una técnica útil para la límite superior lo constituyen la 12.a costilla y la inserción
valoración inicial del retroperitoneo, por su fácil aplica- del diafragma y el inferior una línea imaginaria entre am-
ción, bajo coste y ausencia de efectos indeseables. Esto es bas crestas iliacas. Sus bordes laterales son los extremos
de especial relevancia en niños, donde la patología retrope- laterales de los músculos cuadrados lumbares. Puede di-
ritoneal y fundamentalmente la suprarrenal ocupan un lugar vidirse en tres espacios(103):
importante. Las glándulas suprarrenales, por su posición
• Espacio pararrenal anterior, donde se encuentran en
retroperitoneal y pequeño tamaño, son difíciles de valorar
colon ascendente y descendente, las porciones 2.a, 3.a
con ecografía, no siendo posible su visualización clara en
y 4.a duodenales, el páncreas, la parte del sistema ner-
muchas exploraciones ecográficas, en las que sólo se puede
vioso autónomo y periférico, el sistema linfático con
indicar que no hay hallazgos patológicos evidentes en su lu-
sus cadenas gangionares, la vena cava inferior, la ar-
gar teórico. La valoración del bazo es generalmente posible
teria aorta abdominal y otros vasos importantes como
mediante ultrasonidos, gracias a su posición más superficial
el tronco celíaco, la arteria y vena mesentérica supe-
y generalmente sin interposición de gas. Esto permite un
rior.
diagnóstico certero en la mayoría de casos en los que se vi-
• Espacio pararrenal posterior, no contiene órganos,
sualizan alteraciones.
siendo el posible asiento de colecciones o hemato-
Dada la escasez de hallazgos ecográficos específicos
mas.
en la patología retroperitoneal y la dificultad para establecer
• Espacio perirrenal, comprende los riñones y las glán-
los límites anatómicos claros de la afectación, tras una pri-
dulas suprarrenales, cubiertos por la fascia de Gerota,
mera aproximación diagnóstica con ecografia puede ser
así como la porción proximal de los uréteres.
necesario ampliar el estudio con otras técnicas de imagen,
como la TC o la resonancia magnética nuclear (RMN). En Las glándulas suprarrenales están situadas a nivel retro-
ocasiones, la realización de una biopsia, guiada por eco- peritoneal, a la altura de la 11.a-12.a costillas, a ambos late-
grafia o por TC, es la única forma de obtener el diagnóstico. rales de la 5. a vértebra lumbar, adyacentes a la parte
La valoración ecográfica del retroperitoneo se realizará suprahiliar del borde interno del riñón ipsilateral, general-
con el paciente en decúbito supino. Una presión inicial fir- mente coronándolo en su extremo superior, y rodeadas jun-
me con el transductor puede servir para eliminar parcial- to a éstos por la fascia fibrosa de Gerota. En general, tienen
mente el aire intestinal. La exploración en ambos decúbitos forma de media luna, coma o gorro frigio, teniendo la de-
laterales puede ser también útil para evitar el gas. En niños recha una morfología más piramidal y la izquierda una for-
y adultos delgados la exploración en decúbito prono puede ma más de lengüeta. Sus dimensiones son 4-6 x 2-4 cm,
servir para determinar la presencia de colecciones(102). con un espesor de 4-8 mm. Sus relaciones son:
156 Tratado de ultrasonografía abdominal

• Derecha: posterolateral a la vena cava inferior y me- ción es la compresión ureteral, bilateral hasta en el 80% de
dial al hígado, con un vértice superior que separa am- los casos, que aparece entre un mes y dos años tras el inicio
bas carillas. Cuando se encuentra en situación baja de la fibrosis. Puede existir atrapamiento de otras estructu-
puede relacionarse con el marco duodenal. ras retroperitoneales como arterias renales, vena cava, vasos
• Izquierda: Posterosuperior al cuerpo-cola del páncre- iliacos o menos frecuentemente vena porta, sistema biliar,
as y a los vasos esplénicos e inferomedial al bazo, re- páncreas, bazo o intestino(106,107). Su origen es idiopático
lacionándose su cara anterior con el estómago a través entre el 50 y el 70% de los casos(107), denominándose en
de la transcavidad de los epiplones. este caso síndrome de Ormond y puesto en relación con
procesos autoinmunitarios en 1972 por Mitchinson(108,109).
Las suprarrenales se componen de medular, cuya fun-
Puede ser secundaria a fármacos y drogas como metisergi-
ción es segregar catecolaminas, y cortical, con tres capas:
da, reserpina, metildopa, fenacetina, LSD o anfetaminas;
glomerular, fascicular y reticular, que segregan mineralo-
ser una respuesta dermoplásica a tumores malignos o se-
corticoides, cortisol y andrógenos respectivamente.
cundaria a radioterapia previa y finalmente por procesos in-
En cada uno de los espacios del retroperitoneo, referidos
flamatorios como sarcoidosis, pancreatitis o endometriosis.
anteriormente, se podrá presentar una patología determina-
La ecografía será poco sensible para detectar la placa
da. En distintos capítulos de este libro se ha hecho referen-
fibrosa, con una sensibilidad de sólo el 25%, pudiéndose
cia expresa al páncreas, intestino, sistema excretor y gran-
visualizar como una masa irregular y mal delimitada, hipoe-
des vasos. En este capítulo hablaremos por tanto de
coica o anecoica, situada anterior a la columna lumbar(110).
patología linfática y masas del retroperitoneo, colecciones y
Lo más frecuente es visualizar una dilatación del sistema
manifestaciones ecográficas de la fibrosis retroperitoneal.
pielocalicial, generalmente bilateral y, en ocasiones, deriva-
ción del uréter hacia la línea media(111), y más raramente di-
latación biliar, hipertensión portal o alteración en el parén-
FIBROSIS RETROPERITONEAL IDIOPÁTICA quima pancreático. Algunos datos ecográficos podrían
En 1905 Albarran(104), urólogo francés, describió la presen- orientar sobre su naturaleza. La extensión de la placa fibrosa
cia de una reacción fibrosa retroperitoneal con dilatación al promontorio sacro y la presencia de bordes lisos, podría
ureteral secundaria. Posteriormente Ormond describió dos sugerir origen benigno, sin embargo, estos hallazgos carecen
nuevos casos de dilatación ureteral secundarios a una reac- de valor suficiente para descartar un origen maligno (110).
ción inflamatoria fibrótica(105). La fibrosis retroperitoneal
se caracteriza por la progresiva sustitución del tejido graso
retroperitoneal por colágeno, con la aparición de una placa
PATOLOGÍA GANGLIONAR
fibrosa a nivel de los linfáticos periaórticos, afectando has- Desde el punto de vista ecográfico los ganglios linfáticos
ta los hilios renales lateralmente y el borde de la pelvis presentan forma ovoide, generalmente no homogénea, con
caudalmente(106). Tiene una incidencia de un caso por cada una ecogenicidad diferente en función del contenido graso o
200.000 habitantes y afecta más frecuentemente a varones lipomatosis central. Así, el centro suele ser hiperecogénico,
con una mayor incidencia entre la quinta y séptima décadas habitualmente como una línea hiperecogénica, y la periferia
de la vida(106,107). Los síntomas iniciales suelen ser astenia, hipoecogénica (Figura 8.22). Cuando los ganglios tienen
pérdida de peso y fundamentalmente dolor abdominal insi- un depósito graso marcado, en función del tejido graso cir-
dioso a nivel abdominal o lumbar. Su principal manifesta- cundante, pueden ser indistinguibles mediante ecografía(112).

Figura 8.22. Imagen ovalada,

de 12 mm, hipoecogénica y te-
nuemente hiperecogénica en
su centro. Corresponde a ade-
nopatia en hilio hepático en
hepatitis crónica C.
 Eografía del bazo, retroperitoneo y glándulas suprarrenales 157

Los ganglios retroperitoneales se distribuyen en torno a zan en ganglios linfáticos retroperitoneales son: de origen
los grandes vasos, desde las iliacas hasta el diafragma, exis- testicular, ginecológico, pulmonar, renal, gastrointestinal y
tiendo una importante variabilidad en su distribución en melanoma. Es importante recordar que no todos los gan-
los distintos sujetos. De forma genérica se dividen en dos glios aumentados de tamaño serán malignos y que, por el
grupos por la vena renal izquierda, superior e inferior, sien- contrario, no todos los ganglios malignos estarán aumenta-
do los grandes vasos, arteria aorta y vena cava, el eje lon- dos de tamaño. En ocasiones, las adenopatías de origen
gitudinal(113). Así, el grupo superior o aórtico-celiaco se maligno pierden la arquitectura normal, se hacen más re-
puede dividir en: dondeados y no es patente la característica línea hipereco-
génica central(102). Aunque la distinción entre origen pri-
• Lateral aórtico-celiaca izquierda. Formado por 1 a 3
mario o metastásico frecuentemente no es posible, se ha
ganglios, siendo el situado en la raíz de la arteria renal
sugerido que las adenopatías malignas de origen linfoma-
el más constante.
tosos pueden ser más hipoecoicas, incluso a veces anecoi-
• Lateral aórtico-celiaco derecho. Formado por 1 ó 2
cas, fundamentalmente las secundarios a linfoma no Hodg-
ganglios de forma inconstante.
kin (115) (Figuras 8.23 y 8.24), frente a las de origen
No habrá ganglios retroaórticos ni preaórticos a este ni- carcinomatoso, más hiperecogénicas. Además, en los gan-
vel, situándose en este lugar el plexo celíaco. El grupo re- glios aumentados de tamaño por linfoma podría apreciarse
troperitoneal inferior o aórtico-lumbar se divide en 7 ca- la arteria central, de 1-3 mm, frente a los de origen carci-
denas: nomatoso, en los que no se ve al estar infiltrada o destrui-
da(116). El mieloma, neoplasia también de origen hematoló-
• Latero-aórtica izquierda. Siempre constante. La de
gico que puede presentarse en retroperitoneo, se puede
mayor número de ganglios.
manifestar como una masa retroperitoneal o paravertebral
• Preaórtica. Muy frecuente, situada delante de la aor-
hipoecogénica y heterogénea.
ta, entre su bifurcación y la vena renal.
• Intercava aórtica. Poco frecuente. 1-5 ganglios si-
tuados en la mitad inferior.
• Precava inferior. Situada delante de la vena cava, en- A
tre la vena renal y la bifurcación aórtica. Su presencia
es frecuente con un elevado número de ganglios.
• Laterocava inferior. Muy poco frecuente. situada en el
borde derecho de la vena cava inferior y se extiende
hasta la desembocadura de la vena renal izquierda.
• Retrocava inferior. Formada por 4 a 6 ganglios, con
un característico ganglio aplanado en el extremo su-
perior, que es el de mayor tamaño en retroperitoneo.
• Retroaórtico. Formado por 4 ó 5 ganglios situados
entre la aorta y la 3.a-4.a vértebras lumbares.
La valoración ecográfica de los ganglios retroperitone-
ales deberá realizarse de forma sistematizada siguiendo el
eje longitudinal de los grandes vasos y sus ramas principa-
les, debiéndose valorar además el hilio esplénico, hilio he-
pático y región pélvica. El porcentaje de falsos negativos se
sitúa en torno al 30-50%, pudiendo mejorar el rendimiento
si se utilizan órganos sólidos como pantalla acústica, me-
diante cortes oblicuos posteriores(114). Se considera que un
ganglio es patológico cuando presenta un diámetro longi-
tudinal superior a 1.5 cm. La presencia de adenopatías pue-
de ser de origen tumoral, infeccioso o inflamatorio, si bien
generalmente no es posible diferenciar sus distintas etiolo-
gías mediante técnicas de imagen(102,114). Según su agrupa-
ción, Weill describió tres patrones:
• Panal de abeja. Caracterizado por múltiples adenopa-
tías redondeadas, generalmente hipoecogénicas.
• Puño de camisa. Formado por una masa adenopática
que rodea la vena cava inferior o la aorta. B
• Tumoración aparentemente única, de bordes nodulares.
Figura 8.23. Adenopatías en paciente con linfoma no Hodgkin
Las adenopatías neoplásicas son la tumoración más que producen hidronefrosis derecha. A: Lesiones redondeadas
frecuentemente descritas en el retroperitoneo. Pueden ser hipoecoicas redondeadas, entre 17 y 23 mm de diámetro, a ni-
primarias, por procesos linfoproliferativos, o de origen me- vel retroperitoneal inferior, en vecindad de la bifurcación iliaca.
tastásico. Los tumores que más frecuentemente metastati- B: dilatación pielocalicial derecha.
158 Tratado de ultrasonografía abdominal

NEOPLASIAS RETROPERITONEALES
Excluidos los linfomas, ya comentados, y los tumores de
órganos situados en el retroperitoneo como riñón, pán-
creas, suprarrenales y las partes correspondientes del co-
lon y duodeno, los tumores primarios retroperitoneales
son poco frecuentes, entre el 0,07 y el 2% de las neopla-
sias(121,122). Los más frecuentes, son los sarcomas, y de
estos el más frecuente es el liposarcoma. La gran mayoría
son de origen mesodérmico, siendo la clasificación más
aceptada la de Ackerman(123), que los clasifica según el
tejido de origen y su comportamiento benigno o maligno.
Los tumores mesodérmicos podrán tener origen a su vez
en tejido conectivo, con su variante benigna: fibroma; li-
poma; leiomioma o rabdomioma, o maligna: fibrosarco-
ma, liposarcoma, etc. (Tabla 8.3). Con menor frecuencia
podrá haber tumores mesenquimales de origen mixoma-
Figura 8.24. Masas adenopáticas paraaórticas muy hipoecoi- toso, vascular o de origen incierto, como el xantogranulo-
cas en paciente con linfoma no Hodgkin B. ma retroperitoneal o el histiocitoma fibroso maligno.
Los tumores derivados de la cresta neural podrán ser
Entre las causas inflamatorias o infecciosas que pueden con origen en la vaina nerviosa como schwannoma y neu-
originar adenopatías a nivel retroperitoneal se encuentran la rofibroma, de origen simpático como ganglioneuroblasto-
tuberculosis, la infección por VIH o VHC (Figura 8.25), la ma y ganglioneuroma o con origen en el tejido cromafín y
sarcoidosis o la enfermedad de Whipple. La tuberculosis adrenocortical como feocromocitomas extraadrenales o
abdominal podrá presentarse como afectación intestinal, paragangliomas, que podrán dar síntomas derivados de la
peritoneal o mixta. Generalmente supondrá una reactivación síntesis de aminas. Finalmente, podrá haber tumores deri-
de un foco pulmonar previo, aunque en ocasiones puede vados de restos embrionarios como el cordoma retroperi-
tratarse de una afectación primaria(117,118). En ambos casos
podrá dar adenopatías a nivel mesentérico o retroperitoneal,
generalmente indistinguibles de las de origen linfomatoso Tabla 8.3. Neoplasias retroperitoneales mesodérmicas según
el tejido de origen.
desde el punto de vista ecográfico. La infección por VIH
podrá manifestarse con adenopatías a nivel abdominal o BENIGNAS MALIGNAS
retroperitoneal, bien primarias por adenitis asociada a SIDA
Conectivo Fibroma Fibrosarcoma
o bien ser secundarias en el contexto de una tuberculosis o
de un proceso linfoproliferativo intercurrente. La sarcoi- Adiposo Lipoma Liposarcoma
dosis puede manifestarse también con afectación ganglionar Músculo liso Leiomioma Leiomiosarcoma
abdominal, no siendo desde el punto de vista ecográfico
Músculo
distinguible del origen infeccioso o tumoral. Finalmente, la estriado
Rabdomioma Rabdomiosarcoma
enfermedad de Whipple también podrá manifestarse con
afectación ganglionar abdominal o retroperitoneal, en este Vascular Hemangioma Hemangiosarcoma
caso el elevado componente graso de los ganglios les con- Hemangiopericitoma Hemanigiopericitoma
maligno
ferirá una ecogenicidad llamativamente aumentada(119,120).

A B

Figura 8.25. Adenopatías en hilio hepático. Imágenes hipoecoicas redondeadas, homogéneas y que no alteran el sonido posterior,
adyacentes al páncreas en paciente con hepatitis crónica por virus C. A: corte longitudinal. B: corte transversal.
 Eografía del bazo, retroperitoneo y glándulas suprarrenales 159

toneal, y tumores de presentación muy excepcional como

son el plasmocitoma y el angiomiolipoma extrarrenal re-
troperitoneal, de origen hematológico y mesenquimal res-
pectivamente (124).
En general, los tumores retroperitoneales son de lento
crecimiento y manifiestan una escasa agresividad biológica.
Tienen un curso subclínico hasta que alcanzan un gran ta-
maño, en ocasiones envolviendo a los órganos vecinos en
lugar de invadirlos, y su principal síntoma es el dolor ab-
dominal. El fibrosarcoma y el rabdomiosarcoma son los
que presentan un comportamiento más agresivo. El 80% de
estos tumores son malignos y la mayoría no son extirpables
en su totalidad, por afectación de estructuras vasculares o
por su gran crecimiento expansivo(121). Una vez diagnosti-
cada la lesión, el estudio se encaminará al diagnóstico his-
tológico y de extensión. No es infrecuente que no sea posi-
ble establecer el origen real del tumor por técnicas de
imagen, debido a afectación tanto de estructuras intraperi-
toneales como retroperitoneales, con establecimiento del
Figura 8.26. Masa redondeada, hipoecoica y heterogénea, en
diagnóstico preciso tras el estudio histológico (Figura 8.26). mesogastrio (111 mm de diámetro máximo) en estrecha rela-
El tratamiento quirúrgico, cuando es posible, puede ser cu- ción con asa de intestino delgado. Se realiza punción. Diag-
rativo, teniendo un papel controvertido la radioterapia y nóstico tras punción-biopsia con control ecográfico y laparoto-
quimioterapia. mía: carcinoma pobremente diferenciado de yeyuno medio.
Puede haber lesiones quísticas de distinta naturaleza:
de origen urogenital, por restos del desarrollo embrionario;
de origen mesocólico, por un defecto en el desarrollo en la sólida o quística de la lesión y aproxima de forma razonable
fusión de las hojas peritoneales; linfangiomas quísticos, la extensión tumoral. Ecográficamente se aprecian gran-
formados por compresión de los linfáticos retroperitoneales; des masas sólidas y heterogéneas, a veces englobando es-
secundarias a traumatismos, generalmente tras hematomas tructuras vasculares, desplazando órganos adyacentes o con
evolucionados, o quistes dermoides, correspondientes a te- afectación del hilio renal o hepático, en cuyo caso podrá vi-
ratomas bien diferenciados. Los teratomas son tumores con sualizarse estasis pielocalicial o biliar. (Figura 8.27). Algu-
componentes de las tres hojas embrionarias y su principal nos tumores pueden presentar características ecográficas
característica es la existencia de calcio hasta en el 90% de más específicas(126). El liposarcoma mostrará un patrón más
los casos y componente graso hasta en el 60%. Su presencia hiperecogénico debido a su elevado contenido graso (Figu-
en un varón adulto debe hacer descartar un origen metastá- ra 8.28); el leiomiosarcoma típicamente presentará áreas
sico testicular(125). de necrosis y degeneración quística secundaria y el linfan-
La ecografía es útil en el diagnóstico inicial de una le- gioma se puede presentar como una masa quística multilo-
sión retroperitoneal, permite diferenciar entre la naturaleza culada.

A B

Figura 8.27. Ganglioneuroma retroperitoneal. Masa de 14x15 cm muy heterogénea, situada en línea media retroperitoneal. A: Cor-
te transversal a la altura de epigástrico donde se observa afectación desde cuerpos vertebrales hasta hilio hepático, con compresión
vesicular. B: Corte longitudinal, lesión de bordes muy imprecisos que desplaza asas intestinales.
160 Tratado de ultrasonografía abdominal

órganos vecinos, como el riñón, órganos digestivos, co-

lumna lumbar o tejido muscular. También podrá ser por
afecciones a distancia, con extensión retroperitoneal por
vía fundamentalmente hematógena(124).
Los abscesos retroperitoneales no presentan diferencias
ecográficas frente a los localizados en el resto del abdomen,
visualizándose como imágenes anecoicas con refuerzo so-
nográfico, de pared fina y ecos débiles en su interior. Su
forma suele ser ovalada, aunque el contacto con otras es-
tructuras adyacentes pueda deformar su contorno. Hasta
un 30% de los casos su contenido puede ser atípico, con
imágenes fuertemente hiperecogénica con sombra ecográ-
fica en caso de contener gas o por la presencia de una can-
tidad importante de detritus, que se pueden acumular en la
región más declive u ocupar la totalidad del absceso, siendo
en este caso indistingible de un hematoma evolucionado(128).
En los casos de afectación vertebral por tuberculosis se
pueden producir abscesos que se extiendan a la cavidad
retroperitoneal, en estos casos se pueden asociar masas
Figura 8.28. Liposarcoma retroperitoneal. Tumoración sólida adenonopáticas regionales. Aunque la ecografía será diag-
retroperitoneal, de 13x10 cm, situada entre hígado y riñón de- nóstica en un número elevado de casos presenta un porcen-
recho, heteroecogénica pero con marcadas áreas hiperecogé- taje de falsos negativos de hasta el 35%(129).
nicas diagnosticada tras punción ecodirigida. H: hígado; RD: ri- Los hematomas retroperitoneales generalmente son se-
ñon derecho; M: masa.
cundarios a traumatismos, aunque también se pueden pre-
sentar de forma espontánea en pacientes con alteración de
COLECCIONES RETROPERITONEALES la coagulación. Habrá que diferenciar según el tiempo de
evolución entre frescos o recientes y antiguos, aquellos con
La ecografía es una técnica muy útil para descubrir la pre- más de 24 horass de evolución. Los hematomas frescos se
sencia de líquido libre retroperitoneal, siendo de especial re- mostraran como una colección anecoica y con refuerzo so-
levancia en situaciones en las que esta valoración deba rea- nográfico de las estructuras posteriores. Al igual que los
lizarse de forma urgente. El líquido libre retroperitoneal abscesos, los hematomas tienden a mantener una forma
será secundario fundamentalmente a hematomas o absce- ovalada, desplazando estructuras adyacentes en lugar de
sos, aunque también podrá deberse a origen urinario, linfá- rodearlas. El tiempo de evolución y la organización del he-
tico o incluso biliar, secundario a la rotura del conducto bi- matoma harán que se torne progresivamente ecogénico,
liar principal(127). hasta poder dar incluso una imagen de aspecto sólido, con
Los gérmenes más frecuentemente involucrados en la gruesos grupos de ecos en su interior(128).
formación de abscesos retroperitoneales son Escherichia Los linfoceles no contienen ecos y presentan una pared
Coli, Proteus, Estafilococo aureus, Estreptococo y Cándida, más nítida que los hematomas o abscesos. Suelen tener lo-
con un aumento progresivo de otros gérmenes como Gram culaciones, generalmente en número de una o dos, aunque
positivos, absceso polimicrobiano, fúngico o por tubercu- pueden ser pequeñas y múltiples, con un gran número de ta-
losis, sobre todo en el contexto de pacientes inmunodepri- biques, lo que en ocasiones puede confundirse con conte-
midos. Su origen puede ser por afectación proximal desde nido de detritus.

GLÁNDULAS SUPRARRENALES
INTRODUCCIÓN presenta por vía intercostal, a nivel del 9.o-10.o arco, en la lí-
nea media axilar de ambos costados. Para la glándula dere-
Aunque la valoración óptima de las glándulas suprarrenales cha se utiliza la ventana hepática, buscando en el triángulo
corresponde a la tomografía computearizada o a la resonan- formado por riñón derecho, hígado y vena cava. Para la iz-
cia magnética, por su rapidez, ausencia de radiación y coste, quierda se utilizará la ventana esplénica, buscando en el
la ecografía supone una técnica importante para la valoración triángulo formado por bazo, riñón izquierdo y aorta. La
inicial. Esta primera aproximación supone un útil cribado en suprarrenal izquierda es más difícil de valorar por la fre-
la presencia de lesiones focales, considerándose patológico cuente interposición de gas del estómago o intestino, aun-
su aumento de tamaño, la alteración en su morfología hacia que se puede mejorar la visión de ésta con la posición de
una más ovalada o la presencia de una clara masa. decúbito lateral derecho(130,131). Las suprarrenales se pre-
La valoración de las glándulas suprarrenales debe ser en sentaran como una cresta con dos brazos acabalgados sobre
varios planos por su especial forma. La ventana óptima se el riñón, generalmente sobre su polo superior, con forma de
 Eografía del bazo, retroperitoneo y