UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO
FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
ESCUELA DE MEDICINA HUMANA
CURSO DE PSIQUIATRIA
HISTORIA CLÍNICA PSIQUIÁTRICA
ALUMNO:
Huamàn Campos Dante
DOCENTE:
Dr. Marco Serrano
FECHA:
28/ 03/ 2018
Trujillo – Perú
HISTORIA CLÍNICA PSIQUIÁTRICA
I.- Datos de Filiación.
Nombre: AGH
Edad: 30 años
Estado Civil: Soltera
Sexo: Femenino
Grado de Instrucción: secundaria incompleta (2do de secundaria)
Ocupación: traja en una fabrica
Lugar Nacimiento: tayabamba
Religión: Evangelista
Domicilio: ----
II.- Informantes.- Paciente, directa confiable.
III.- Motivo de consulta
● tristeza
IV.- Enfermedad actual o anamnesis propiamente dicha
a).- Tiempo de enfermedad: 2 meses
b).- Forma de inicio: Progresivo
c).- Curso: Estacionario
Paciente refiere que hace aproximadamente 2 meses se siente triste por no ver a su hijo,
además refiere tener problemas conyugales.
Paciente refiere que viene teniendo problemas con su esposo desde aproximadamente 6
años, refiere que su esposo es muy celoso y que le agredía física y psicológicamente,
motivo por el cual la paciente se sentía mal, triste y deprimida, además refiere que
escuchaba voces imaginarias que le hablaban.
Además, la paciente refiere que en su niñez fue agredida sexualmente, refiere de que fue
porque era una niña indefensa, y que prefiere no tocar ese tema.
En los últimos meses, paciente refiere que extraña a su hijo y que se deprime al no verlo
Funciones biológicas de apetito, sed, sueño y excreciones: conservadas
V.- Historia Familiar y Personal:
5.1.- Historia Familiar:
Mama: viajaba mucho por el trabajo, dejando a sus hijos a cargo de su abuela . El
paciente dice que con sus hermanos se han criado y se han cuidado ellos solos
desde pequeños. Se sentían solos en casa y la extrañaban al inicio, cada vez
que se ausentaba, pero luego empezaron a salir a la calle a distraerse y evitar
pensar en eso.
Papá: Padre se dedica a la comercialización de hilos .
Hermanos: --.--------------------
Tío(a)(s): cuando mamá se ausentaba, a ellos no les importaba que estén solos.
5.2.- Historia Personal:
5.2.1.- Historia personal Biográfica,:
Nacido por parto eutócico, refiere no tuvo complicaciones. No refiere la edad en que
inició la marcha. No refiere edad de inicio del habla
- Relación madre – hijo en la infancia:
Su madre estuvo durante los primeros años, pero luego empezó a viajar por el trabajo
y debía dejarlo sola en casa con sus hermanos menores. No hubo quien reemplace
esa falta de imagen materna ni paterna
Su padre no estuvo durante su formación, y tampoco lo crio, ni educó.
Hábitos personales y comportamiento.
-Hábito de sueño: 8 horas diarias
-Hábitos de limpieza y orden: se ducha dejando un día
-No presenta rasgos neuróticos (onicofagia, rabietas, tartamudeo, miedos, manías
alimenticias).
- Escolaridad: -----------------
- Historia de Comportamiento en el Hogar----------------
- Historia Laboral: se dedica a trabajar en una fabrica . Siempre se ha dedicado a
este trabajo, el cual mantiene hasta la actualidad .
- Historia Psicosexual: Nunca ha recibido educación sexual, ni en su casa ni en el
colegio.
Hábitos sexuales delincuenciales: Niega
Experiencias prematrimoniales o premaritales.
Prácticas e intereses sexuales:
Historia de la recreación y de la vida social.
Descansa y mira tv
- Hábitos. ----------
- Historia de delincuencia u otros problemas legales. Niega,
- Personalidad.
Durante la niñez fue muy triste, pero fue saliendo a la calle para distraerse, es así
que su adolescencia fue aparentemente más feliz con sus amigos de infancia
-Imagen del propio yo. Refiere que se considera triste.
-Ambiciones e Ideales.
5. 2. 2.- Historia Patológica: Niega operaciones, accidentes. Refiere haber tenido
asma
VI.- Examen Físico:
1.- EXAMEN GENERAL:
Signos Vitales
• P.A.:
• F.C. :
• F.R. :
• SOMATOMETRÍA:
Aspecto general
Facies simétrica sin alteraciones.
Piel, Uñas, Sistema Piloso, Tejido celular subcutáneo y Linfáticos:
No presenta lesiones primarias ni secundarias.
2.- EXAMEN REGIONAL
2.1 CABEZA: Cráneo, Ojos, Nariz, Oídos, Boca y garganta: Clínicamente sin
alteraciones.
2.2 CUELLO: Clínicamente sin alteraciones.
2.3 TÓRAX Y PULMONES: Clínicamente sin alteraciones.
2.4 CARDIOVASCULAR: Clínicamente sin alteraciones.
2.5 ABDOMEN: Clínicamente sin alteraciones.
2.6 NEUROLOGICO
• Estado de conciencia: Despierta, lúcido y con lenguaje coherente.
• Facies: Sin alteraciones
• Actitud, Bipedestación y Marcha: Clínicamente normal.
• Función Motora: Fuerza muscular conservada y tono muscular
adecuado.
• Sensibilidad: Sensibilidad superficial y profunda conservada.
• Signos Meníngeos: Ausentes.
• Coordinación dinámica:.
EXAMEN MENTAL
PORTE, COMPORTAMIENTO Y ACTITUD
Aspecto: Paciente de sexo femenino de 30 años de edad que aparenta su edad
cronológica. De raza mestiza, en aparente buen estado general y nutricional, de
higiene y vestimenta adecuada, en posición sentada, sin halitosis, facies simétrica.
Actitud general: Al momento de la entrevista y examen físico se mostró amable y
muy colaborador.
Observaciones específicas: La entrevista, el examen mental y físico se realizó en el
hospital
ORIENTACIÓN
Conclusión: Paciente orientada en tiempo, espacio y persona.
CONCIENCIA
Estado de vigilia: despierto
Estado de lucidez: presente.
Identificación de órdenes:
Identificación de estímulo externos:
Diálogo: paciente contesta adecuadamente a todas las preguntas de la entrevista
formuladas en un tono normal.
Observación: De acuerdo a la Escala de Glasgow: 15/15 el paciente está en un estado de
vigilia, despierto, lúcido, no presenta trastorno en el nivel de conciencia.
CONCIENCIA
Se exploró la conciencia de la enfermedad realizándole las siguientes preguntas:
¿Padece algún tipo de enfermedad?
¿Por qué cree que está enfermo?
¿Considera que necesita algún tipo de tratamiento?
El paciente sabe que tiene un problema y que está afectando su forma de vida, como a
su salud, sabe que puede llevarlo a la perdición o hasta la muerte. Élla quiere seguir
adelante y superarse,
ATENCIÓN
Entrevista: Paciente mantiene el hilo de la conversación por lo que no fue necesario
repetirle las preguntas.
Pruebas:
Prueba de repetición de dígitos: …..
Prueba de los días de la semana: …..
Prueba de Sustracción: …..
Prueba de deletreo: …..
Conclusión: Paciente con atención en rango normal.
SENSOPERCEPCION:
Sensaciones: normal, siente la temperatura, distingue colores, olfato, audición y
gusto conservado
Percepciones: no escucha ruidos anormales, no tiene ilusiones ni alucinaciones.
Conclusión: No alteraciones
MEMORIA:
Prueba de las 3 palabras: El paciente pudo recordar 3 palabras. Incluso luego de
entrar y salir de su consulta en Psicología.
Prueba de confabulación: El paciente respondió correctamente a todas las
preguntas de una historia narrada previamente.
Prueba de información general. Recuerda el presidente actual y al presidente
anterior, respondió correctamente ante la pregunta de quién es el alcalde actual de
Trujillo, respondió el nombre. Acerca de una enfermedad reciente que afecta a los
trujillanos y respondió correctamente
Se le preguntó qué había desayunado por la mañana, a lo cual respondió
correctamente.
Se le pregunto por hechos remotos de su vida como por ejemplo en donde vivó en
su infancia, adolescencia, juventud, donde realizó sus estudios primarios,
secundarios, laboral lo cual respondió correctamente a la realidad.
Conclusión: Sin alteraciones.
PENSAMIENTO:
El paciente puede comprender las preguntas sin dificultad para expresar sus ideas.
No puede haber alguien idéntico a él, él es único
Conclusión: pensamiento normal
LENGUAJE:
Forma oral: Correcta repetición de palabras al evaluar el lenguaje hablado
Forma escrita: No presenta alteraciones semánticas.
Conclusión: No presenta alteración del lenguaje
Exploración del habla espontánea
Lenguaje bien articulado, sin interrupciones, voz de tono e intensidad normal. No
hubo repetición de frases. No disartria, no dislalia, no mutismo, no soliloquio, no
neologismo, ni ecolalia.
Conclusión: No presenta alteración en el curso ni en la forma del lenguaje.
Exploración de la comprensión del lenguaje
Exploración de la comprensión de la lectura
Conclusión: No presenta alteración del lenguaje
JUICIO
Se exploró realizándole las siguientes preguntas:
¿Qué hará si las cosas no salen como usted las ha planeado? Se sentiría enojado
¿Cómo enfrentaría un problema financiero, familiar, académico, judicial o
social? trataría de resolverlo solo y si no puede pediría ayuda
¿Se ha planteado metas a corto, mediano o largo plazo?
INTELIGENCIA:
CALCULIA: …………………
GNOSIA
No se encontró Agnosia Visual de Objetos, Prosopagnosia, Astereoagnosia, ni
Anosognosia, por lo que se concluye que no existe alteración para comprender el
significado o para reconocer la importancia de varios estímulos.
AFECTIVIDAD:
Conclusión: poca expresión emocional. Hipotimia
ÁREAS PSÍQUICAS AFECTADAS
o Abstracción disminuida
o Hipotimia
o Hipoprosexia
SÍNDROME:
o Síndrome Depresivo
TRASTORNO:
o Trastorno depresivo
