Diplomado en Auditoría Médica
MÓDULO 8: El acto médico y su responsabilidad médico legal
TRABAJO INDIVIDUAL N°01
[Link] GENERALES
SOLICITADO POR: 1ra. Fiscalía Provincial Mixta de Puente Piedra
OFICIO: Nro. XXXX-2017
PRACTICADO A: V. A. H
HISTORIA CLÍNICA Nº 877215 del Hospital C
DELITO: Delito contra la vida el cuerpo y la salud
SOLICITAN:
Emitir pronunciamiento legal para determinar, si de conformidad a la documentación médica presentada,
existe responsabilidad médico legal en la atención médica brindada al paciente V. A. H. en el servicio de
Oftalmogía del Hospital C
II. RESUMEN DE LA HISTORIA CLÍNICA
Paciente V. A. H. de 79 años, acude a consulta del Servicio de Oftalmología del Hospital C el 23/02/2012
por presentar disminución de la agudeza visual en ojo derecho desde hace aproximadamente 3 años.
Al examen oftalmológico: OJO DERECHO (OD): AV en OD: cuenta dedos 10cm, pterigium en
conjuntiva de OD; pupila no dilata en OD: 4.5mm, con catarata complicada total; Fondo de ojo: OD:
relación copa disco 0.6. Alteración del epitelio pigmentario. Presión intraocular: OD: 20 mm Hg.
En base a lo que se plantea: 1) CATARATA COMPLICADA OJO DERECHO.
El día 05/03/2012 es evaluado con preoperatorio completo y se programa intervención quirúrgica para el
14/03/2012. El 5/3/12 es evaluado con preoperatorio completo: riesgo quirúrgico II según la evaluación del
servicio de cardiología el 1/3/12, exámenes de laboratorio: tiempo de protrombina y tiempo de
tromboplastina, glucosa y hemograma sin alteraciones. Se realiza la cirugía de catarata complicada en el
ojo derecho el 14/03/12 en el que interviene como cirujano el médico oftalmólogo asistente: AHP y como
ayudante el médico residente de Oftalmología RPH y la licenciada de enfermería SMP. La intervención se
realiza con anestesia local, mediante la técnica de cirugía de pequeña incisión con túnel escleral, con uso
de retractores de iris por no dilatar la pupila, se extrae el núcleo de la catarata, aspiración de restos y se
implanta el lente intraocular de cámara posterior N.-21.
Durante el procedimiento el paciente sufre un ataque de tos y ansiedad presentando hemorragia
supracoroidea, ruptura de capsula posterior, perdida de vítreo y aumento de presión intraocular que es
manejado con vitrectomía anterior, diuréticos osmóticos y analgésicos. Se cierra el globo ocular. Paciente
tolera el acto operatorio y se deja medicación antiinflamatoria y antibióticos.
III. AUTORIZACIONES Y RESULTADOS DE EXAMENES AUXILIARES
El 5/3/12 es evaluado con preoperatorio completo: riesgo quirúrgico II según la evaluación del servicio de
cardiología el 1/3/12, exámenes de laboratorio: tiempo de protrombina y tiempo de tromboplastina, glucosa
y hemograma sin alteraciones.
INFORME DE LA UNIDAD DE ELECTROFISIOLOGÍA - INO. FECHA: 13/04/2012.
Notas: DX: post operado de catarata OD + glaucoma crónico ángulo abierto OI + DMRE OI + Pseudofaquia
OI. Médico examinador: Dr. S. Médico especialista: Dr. T. Notas: AV: OD: NPL. OI: 20/30.
VEP + ERG FLASH. HALLAZGOS:
ELECTRORRETINOGRAMA: el estudio evidencias confirmación adecuada de ondas retinales a y b en ojo
izquierdo, con evidencia de amplitudes y latencias normales. En ojo derecho dichas ondas se muestran con
amplitudes muy disminuidas y latencias prolongadas.
POTENCIALES EVOCADOS VISUALES: Se evidencia con estimulo googles conformación de potenciales
de onda P100 en ojo izquierdo, con amplitudes y latencias normales. P100 izquierdo se distorsiona
severamente con hipovoltaje y latencias prolongadas.
CONCLUSIÓN: Estudio de electrorretinograma evidencia moderada a severa disfunción retinal en ojo
derecho. Normal en ojo izquierdo. Estudio de potenciales evocados visuales evidencia disfunción de
estructuras neuropticas en ojo derecho, que podría relacionarse c compromiso retinal preretinal. Normal en
ojo izquierdo.
Firma y post firma Dr. JMS - Neurofisiólogo.
SERVICIO DE ECOGRAFÍA - INO. FECHA: 24/03/2012
OD: Pseudofáquico, volumen ocular conservado, opacidad vítrea densa móvil por hemorragia, DVP,
desprendimiento coroideo serohemorrágico 360°, con ""kissing"", difícil de evaluar retina por coroideo y
opacidad vítrea, no tumores no CEIO, excavación papilar poco visible. 20MHz: membranas de adherencia
que comprometen zona macular se observa desprendimiento coroideo con ""kissing"".
SERVICIO DE ECOGRAFÍA - INO. FECHA: 22/05/2012.
OD: volumen ocular conservado, opacidad vítrea leve, desprendimiento total de retina, poco móvil,
desprendimiento coroideo en 360°C, no tumores, no CEIO, excavación papilar poco visible.
IV. APRECIACION MÉDICA
En la Revista Mexicana de Oftalmología se señala:
Las técnicas de no facoemulsificación manual son adecuadas para algunas cirugías de cataratas
Es posible que algunos casos requieran la cirugía de cataratas con incisión pequeña manual o la
extracción extracapsular de catarata. Entre estos casos se señala:
Pseudoexfoliación intensa
La pseudoexfoliación intensa está asociada con los desafíos preoperatorios como una pupila que no se
dilata lo suficiente, sinequias posteriores, cámaras anteriores muy poco profundas, cataratas duras,
zónulas débiles, facodonesis y cataratas subluxadas, que pueden aumentar los riesgos de la
facoemulsificación.
Diálisis zonular, debilidad
Con la facoemulsificación, la excesiva tracción en la cápsula durante el rexis puede agrandar la diálisis
zonular, de la misma manera que la rotación del núcleo y las maniobras de fragmentación y fisuración.
Una cirugía difícil tiene como consecuencia lágrimas capsulares o zonulares y pérdida de vítreo. Esta es
una situación en la que la experiencia quirúrgica se convierte en un factor fundamental. Realizar una
ECCE en estos ojos, aunque también está asociado a un mayor riesgo de complicaciones
intraoperatorias, es aún más seguro que la facoemulsificación en manos de principiantes o inexpertos.
Ojos con cámaras anteriores poco profundas
Las cámaras anteriores poco profundas hacen que las maniobras intraoculares sean difíciles y aumentan
el riesgo de que se produzca un contacto endotelial y daño endotelial relacionado con la energía
facoemulsificadora. Estos ojos también presentan un mayor riesgo de golpe y desprendimiento de la
membrana de Descemet.
Pupila pequeña con cataratas duras
Incluso con la ayuda de un expansor de pupilas, trabajar con pupilas pequeñas puede ser un desafío,
especialmente en el caso de las cataratas negras. La punta de facoemulsificación puede provocar más
daños a la pupila.
Glaucoma facolítico
La facoemulsificación no es una opción viable en ojos con glaucoma facolítico debido a las zónulas
débiles y al edema de córnea, que perjudican la visualización.
Conteo endotelial malo
En ojos con córnea guttata o distrofias, la facoemulsificación puede inclinar las escamas de un endotelio
ya presente, especialmente si el núcleo es duro o la cámara anterior es poco profunda, que provoca una
ceratopatia bullosa pseudofáquica.
V. APRECIACIÓN MÉDICO LEGAL:
Evaluada la documentación remitida del paciente V. A. H. de 79 años, que acude a consulta del Servicio
de Oftalmología del Hospital C el 23/02/2012 por presentar disminución de la agudeza visual en ojo
derecho desde hace aproximadamente 3 años. Con diagnóstico de CATARATA COMPLICADA OJO
DERECHO. A quien finalmente se le realiza técnica de cirugía de pequeña incisión con túnel escleral, con
uso de retractores de iris por no dilatar la pupila
Con la SICS y CCIP, al igual que con todas las técnicas de cirugía de catarata, es obligatorio realizar una
minuciosa evaluación preoperatoria del paciente. Esto permitirá al cirujano prepararse para
complicaciones anticipadas – por ejemplo, un cristalino dislocado o subluxado – y a planificar la cirugía
adecuadamente. Entre estas se encuentran:
Agudeza visual con corrección y sin corrección. Con el objetivo de determinar la visión del paciente y la
cuantificación de su déficit visual. Biometría, IOL MASTER. Es una prueba fundamental a realizar, ya
que nos aporta información acerca de las mediciones de longitud axial, profundidad de cámara anterior,
queratometría y diámetro corneal. Todas ellas importantes y necesarias para el cálculo del poder dióptrico
de la LIO a insertar y la selección de las características de la misma; fórmula de cálculo y constante del
fabricante. Tonometría de aplanación con Perkins. Para obtener los valores de la presión intraocular y
evaluar si se encuentran dentro de los valores normales. Ecografía. Se realiza porque permite visualizar
y valorar el estado del segmento posterior e identificar posibles características que de riesgo. Topografía
corneal con Galilei. Se realiza con el objetivo de identificar el meridiano corneal más curvo y realizar aquí
la incisión principal de la cirugía, para así intentar evitar inducir astigmatismo postquirúrgico y controlar en
lo posible el ya existente. Oftalmoscopia directa e indirecta. Se realiza para detectar las posibles
lesiones del segmento anterior. Biomicroscopia con lámpara de hendidura. Su objetivo es analizar y
las características de las estructuras de cristalino y el segmento anterior.
Según las guías de manejo citadas, el paciente según su edad y el tipo de diagnóstico complicado de
base debió tener todos estos exámenes preoperatorios citados antes de la primera hora de abordaje.
Por tener condiciones intrínsecas omo:
Una cámara anterior poco profunda como la del paciente representa un problema para el
facocirujano, debido al limitado espacio operatorio. Es como un ojo pequeño. La facoemulsificación se
puede hacer, pero se debe proteger el endotelio (con distintos tipos de viscolástico), tener cuidado con la
cápsulorrexis y evitar complicaciones, tales como el desprendimiento de la membrana de Descemet, con
la unidad de faco, ya que a veces puede ser difícil de reparar.
Según Guía de Práctica Clínica Actualizada de la Sociedad Española de Oftalmología, para cirugía de
catarata complicada en la mayoría de los casos, se recurre a la técnica extracapsular, preferentemente
por facoemulsificación.
Así mismo, en la historia clínica se encuentra un mal registro de datos (hora de las atenciones) yendo en
contra de la NT-022, que en este caso en particular implica una gran relevancia
VI. CONCLUSIONES
Revisada la documentación remitida, se da respuesta a interrogantes planteadas:
1.- De conformidad a la documentación médica el paciente presentó catarata complicada de ojo derecho.
2.- De acuerdo al diagnóstico que presentó, el paciente HIGINIO VELA ANGULO presentaba una anomalía
con capacidad resolutiva de carácter quirúrgico. Y como se señala en las Guía de Práctica Clínica
Actualizada de la Sociedad Española de Oftalmología, para cirugía de catarata complicada en la mayoría
de los casos, se recurre a la técnica extracapsular, preferentemente por facoemulsificación.
3.- La intervención quirúrgica a la que fue sometida, Higinio Vela Angulo no se realizó con los
procedimientos adecuados (exámenes pre quirúrgicos y otros) para de tal manera poder establecer que el
paciente estaba apto para la operación.
4.- A diferencia de otras complicaciones, en general, esta se presenta de forma imprevista Entre las
afecciones oculares locales que presentan predisposición a la hemorragia expulsiva se pueden mencionar
el glaucoma, la PIO elevada, la rigidez escleral baja y la miopía alta. Otros factores intraoperatorios que
pueden ser importantes son un aumento repentino de la tensión arterial, una maniobra de Valsalva positiva,
por ejemplo cuando el paciente tose, defeca o aprieta los párpados; un espéculo palpebral muy ajustado
que genera presión en el globo o una pérdida de vítreo durante la cirugía.
5.- El procedimiento se realizó con los lineamientos preoperatorios insuficientes, sumado a que dentro del
intraoperatorio se presentaron eventualidades fortuitas que propiciaron la manifestación de las
complicaciones presentadas posteriormente.
