Evaluación radiológica de la artritis.

Poster no.: S-0806

Congreso: SERAM 2014
Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa
Autores: 1 1
J. I. CERVERA MIGUEL , I. Elía Martínez , P. Nogués Meléndez ,
2

1 1 1 2
B. Cano Garcia , Y. Pallardó Calatayud ; Valencia/ES, Manises/
ES
Palabras clave: Sistema músculo esquelético, Radiografía convencional
DOI: 10.1594/seram2014/S-0806

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Objetivo docente

- Conocer los hallazgos radiológicos claves de las artropatías más frecuentes, con el uso
de la radiología convencional como primer estudio de imagen.

- Incluimos la artritis reumatoide, las espondiloartropatías seronegativas y la artritis

séptica, como artropatías inflamatorias, y la osteoartritis como artropatía degenerativa.

Revisión del tema

INTRODUCCION

Ante la presencia de una disminución del espacio articular, debemos ser capaces
de diferenciar si se trata de una artropatía degenerativa o inflamatoria. En el primer
caso la distribución es asimétrica, con presencia de esclerosis y osteofitos. La
enfermedad degenerativa articular u osteoartritis se clasifica en primaria, con afectación
de las manos, o secundaria en cualquier articulación, sobre todo rodillas, cadera y
columna. En la enfermedad inflamatoria articular existe una disminución del espacio
articular simétrica, erosiones y tumefacción de partes blandas. La artritis séptica es
predominantemente monoarticular. Dentro de las formas poliarticulares tenemos a
la artritis reumatoide (proximal, sin proliferación ósea) y a las espondiloartropatías
seronegativas (distal, con proliferación ósea).

OSTEOARTRITIS

Es la enfermedad articular que con mayor frecuencia ven los radiólogos. Se caracteriza
por disminución del espacio articular, esclerosis, quistes/geodas subcondrales y
osteofitos, con mineralización normal. Puede existir también erosiones en las
articulaciones temporomandibular, acromioclavicular, sacroilíaca y sínfisis de pubis.

Tipos:

- Primaria: Existe una predisposición familiar y afecta a mujeres de mediana edad. Las
manos son la localización más frecuente (IFD, IFP y base del pulgar), con distribución
bilateral y simétrica (Fig.1). Existe un subtipo denominado osteoartritis erosiva que solo

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afecta a las manos. Esta entidad en muy dolorosa y debilitante, con osteoporosis severa
y erosiones centrales (Fig. 2).

- Secundaria: Su etiología se relaciona con traumatismos u otras entidades como

artropatías neuropática o microcristalina. Puede afectar a cualquier articulación, sobre
todo rodillas, cadera (Fig.3) y columna.

Es importante no confundir la enfermedad degenerativa articular con la hiperostosis

esquelética difusa idiopática (HEDI). Este cuadro no es una artropatía sino un trastorno
formador de hueso, con osificación de tendones y ligamentos. El espacio discal y/o el
espacio articular están preservados. Existe osteofitosis sin esclerosis ni estrechamiento
de espacio articular. No se relaciona con traumatismos y no suele ser dolorosa ni
incapacitante (Fig. 4 y 5).

En algunos pacientes en fases tardías de la enfermedad puede formarse una

pseudoartrosis vertebral que frecuentemente está precedida de un traumatismo, que
puede ser de carácter leve y pasar desapercibido (Fig. 6).

ARTRITIS SEPTICA

Ante una artritis inflamatoria monoarticular siempre hay que descartar una artritis
infecciosa. En las formas agudas la siembra hematógena es el mecanismo más
frecuente. Los microorganismos responsables suelen ser estafilococos o estreptococos.
Existen formas de evolución subaguda o crónica si la etiología es fúngica o por
micobacterias.

En el estudio radiológico se observa engrosamiento de partes blandas periarticulares.

En las fases iniciales no aparecen erosiones y aumenta el espacio articular por derrame.
Posteriormente disminuye dicho espacio de forma uniforme y podemos visualizar
erosiones.

Es fundamental el contexto clínico-analítico para el diagnóstico, con presencia de signos

inflamatorios, fiebre, leucocitosis, aumento de VSG etc…

Las localizaciones más frecuentes son: rodilla en niños y adultos, cadera en niños y
esqueleto axial en adultos.

El estudio mediante RM permite confirmar el diagnóstico, determinar la extensión y

detectar la aparición de complicaciones como colecciones organizadas (Fig. 7).

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ARTRITIS REUMATOIDE

Se trata de una artropatía de curso crónico y fluctuante. Afecta a mujeres entre 30 y 60

años con Factor Reumatoide positivo en la mayoría.

Tiene una distribución simétrica, proximal y bilateral. Se caracteriza por disminución

uniforme de espacio articular, erosiones marginales, osteoporosis, tumefacción de
partes blandas, ausencia de formación de hueso y subluxaciones.

La localización anatómica en orden decreciente de frecuencia es: manos, pies, rodillas,

raquis cervical, hombros y codos. Característicamente respeta el esqueleto axial
(excepto la columna cervical).

Se afectan las articulaciones interfalángicas proximales (IFP), metacarpo /

metatarsofalángicas (MCF y MTF) y carpo (Fig. 8 y 9). Puede evolucionar a alteraciones
en la alineación con subluxaciones como desviación cubital de MCF (Fig. 10), deformidad
en cuello de cisne (hiperextensión de IFP y flexión de IFD) y deformidad en Boutonniére
(flexión de IFP e hiperextensión de IFD).

En AR de larga evolución la artrosis secundaria se superpone con menos esclerosis y

osteofitosis, no proporcionales a la disminución del espacio articular.

Mediante RM podemos detectar erosiones más precozmente, edema de médula ósea

(que precede a las erosiones), derrame articular y sinovitis (los enfermos con sinovitis
tienen más riesgo de desarrollar erosiones en 1-2 años) (Fig.11).

ESPONDILOARTROPATÍAS SERONEGATIVAS

Son un grupo de espondiloartropatías FR negativo y HLA-B27 positivo, donde incluimos

la espondilitis anquilosante, la espondiloartritis asociada a la enfermedad inflamatoria
intestinal, la artritis psoriásica y la artritis reactiva.

Espondilitis anquilosante y espondiloartritis asociada a la EII: Presencia de

sindesmofitos marginales y simétricos (caña de bambú). Afectación SI bilateral y
simétrica (erosión>esclerosis>fusión).

Artritis psoriásica y artritis reactiva: Se observan sindesmofitos no marginales

y asimétricos. Afectación SI unilateral o bilateral asimétrica. Afectación distal con

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erosiones proliferativas, periostitis, entesitis y tumefacción de blandas. Existen formas
severas con anquilosis y deformidades mutilantes.

ESPONDILITIS ANQUILOSANTE

Mas frecuente en hombres con rango de edad entre 20 y 40 años. El 96% de los
pacientes son HLA-B27 positivo.

Es una artritis de predominio axial (mas osificante que erosiva).

La mineralización es normal antes de la anquilosis, con osteoporosis después de la

misma. La columna osteoporótica y anquilosada puede sufrir una fractura transvertebral
o transdiscal.

Existe formación de hueso subcondral antes de la anquilosis, con sindesmofitos

(apariencia de "columna de bambú") (Fig. 12), proliferación ósea (apariencia de "vertebra
en cuadro") y osificación del ligamento vertebral común posterior (signo de la "daga")
(Fig 13).

Las erosiones son pequeñas, localizadas y poco prominentes. En los cuerpos vertebrales
suelen aparecer en el margen anterior o posterior del platillo vertebral. En fases
iniciales se observa como focos de osteítis con edema óseo o realce en RM (lesión de
Romanus). Posteriormente se transforman en lesiones escleróticas ( "signo de la esquina
brillante"). La participación inflamatoria de los discos intervertebrales se conoce como
espondilodiscitis no infecciosa o lesión de Andersson (Fig. 14). En la columna dorsal se
pueden afectar también las articulaciones costo-vertebrales (Fig. 15).

La evolución es hacia la anquilosis con ausencia de subluxaciones (Fig. 16).

La distribución es bilateral simétrica en SI y raquis (progresión ascendente). Otras

localizaciones menos frecuentes son caderas (Fig. 17), hombros, rodillas, manos y pies.

En la sacroileítis diferenciamos dos tipos de lesiones:

Lesiones inflamatorias agudas:

- Edema óseo y osteitis.

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- Sinovitis.

- Entesitis.

- Capsulitis.

Lesiones estructurales:

- Esclerosis subcondral.

- Erosiones.

- Depósito de MO grasa periarticular.

- Puentes óseos o anquilosis.

Se requiere la presencia de edema óseo (STIR) u osteítis (T1-SG-GD) para cumplir el

criterio de "RM positiva para sacroileítis" (Fig. 18).

ARTRITIS PSORIÁSICA

La artritis puede coincidir con o anteceder a las lesiones cutáneas (10-15% de los
pacientes con psoriasis desarrollan artritis psoriásica). El 60% de los pacientes son HLA-
B27.

Se caracteriza por tumefacción fusiforme de partes blandas ("dedo en salchicha")

con mineralización normal. Existe pérdida acentuada de espacio articular, proliferación
ósea y periostitis. En las falanges distales, especialmente en el 1º dedo, puede existir
esclerosis, entesitis, periostitis y edema de partes blandas ("falanges de marfil). Son
características las erosiones en "lápiz en copa" (Fig. 19, 20 y 21).

La distribución es bilateral y asimétrica. Afecta a manos (sobre todo articulaciones IFD

e IFP), pies, SI y columna toracolumbar (en orden decreciente).

Mediante RM podemos valorar la presencia de osteítis, edema de médula ósea,

periostitis, sinovitis, entesitis y erosiones.

ARTRITIS REACTIVA.

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Artritis asociada a conjuntivitis y uretritis. Suele existir una infección urogenital o entérica
seguida de artritis inflamatoria estéril (rango de edad entre 25 y 30 años).

Se observa tumefacción fusiforme de partes blandas, osteoporosis yuxta-articular precoz

con restablecimiento de la mineralización normal, pérdida uniforme de espacio articular,
proliferación ósea y erosiones mal definidas, similares a la artritis psoriásica. Pueden
desarrollar erosiones agresivas con el aspecto de "lápiz dentro de copa".

La distribución es bilateral y asimétrica. Afecta a pies, tobillos, rodillas y SI (menos

frecuente en manos, caderas y columna).

Images for this section:

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Fig. 1: Rx mano PA. Osteoartritis. Pinzamiento articular, osteofitos y esclerosis
subcondral en IF de primer dedo, IFD del segundo e IFP+IFD del tercer dedo.

Fig. 2: Rx mano PA y oblicua. Osteoartritis erosiva. Pinzamiento articular, osteofitos y

erosión central en la articulación IFD del 2º dedo.

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Fig. 3: Rx pelvis AP. Osteoartritis. Pinzamiento articular y esclerosis subcondral en
cadera izquierda.

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Fig. 4: TC cervical reconstrucción sagital. Hiperostosis esquelética difusa idiopática.
Calcificación y osificación en la vertiente anterolateral de por lo menos 4 somas
vertebrales contiguos. Preservación relativa de la altura de los discos intervertebrales.
El paciente presentaba disfagia.

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Fig. 5: Rx columna dorsal lateral. Hiperostosis esquelética difusa idiopática. Calcificación
y osificación en la vertiente anterolateral de los somas vertebrales, con preservación
relativa de la altura de los discos intervertebrales. Radiolucencia lineal entre la osificación
y el cuerpo vertebral característico de esta entidad.

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Fig. 6: TC columna lumbar reconstrucción sagital. Hiperostosis esquelética difusa
idiopática con pseudoatrosis vertebral. Antecedente de fractura de barra ósea anterior.

Fig. 7: RM sacroilíaca. Axial T2 (a) y axial y coronal T1 FS con Gd (b y c): artritis séptica
de sacroilíaca derecha, con realce en ala sacra y absceso en el músculo psoas-ilíaco
homolateral. Abscesograma (d) que muestra la colección organizada en el psoas-ilíaco
derecho.

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Fig. 8: Rx mano PA. Artritis reumatoide. Cambios por artropatía inflamatoria
pancarpiana.

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Fig. 9: Rx mano PA. Artritis reumatoide. Cambios tardios por artropatía inflamatoria
proximal, con anquilosis en carpo.

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Fig. 10: Rx mano PA. Artritis reumatoide. Alteración en la alineación con subluxación y
desviación cubital de MCF.

Fig. 11: Rx mano PA (a) sin alteraciones significativas. RM muñeca. Artritis reumatoide
precoz. Coronal T1 (b): erosiones en carpo y engrosamiento sinovial. Coronal y axial T1
FS con Gd (c y d): realce de las erosiones y marcado engrosamiento y realce sinovial
por sinovitis.

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Fig. 12: Rx abdomen AP. Espondilitis anquilosante. Presencia de sindesmofitos por
osificación de las fibras de Sharpey del anillo fibroso.

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Fig. 13: Rx abdomen AP. Espodilitis anquilosante. Osificación del ligamento vertebral
común posterior (signo de la "daga")

Fig. 14: RM columna lumbar y Rx columna lumbar lateral. Espondilitis anquilosante.

Sagital STIR (a y b): Foco de edema óseo en el margen anterior del platillo inferior de L3,
correspondiente a osteitis (lesión de Romanus activa), junto con hiperseñal en el disco
L5-S1 (lesión inflamatoria de Andersson). Rx columna lumbar (c): Focos de esclerosis
en márgenes anteriores de L2, L3 y L4 correspondiente a lesión de Romanus inactiva
("shiny corner").

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Fig. 15: RM columna lumbar. Sagital T1 FS con Gd. Afectación inflamatoria de
articulaciones costovertebrales.

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Fig. 16: Rx columna cervical lateral. Espondilitis anquilosante. Sindesmofitos,
osteoporosis y anquilosis de las articulaciones interapofisarias.

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Fig. 17: Rx pelvis AP. Espondilitis anquilosante. Pinzamiento articular uniforme en
caderas con migración axial. Anquilosis de sacroilíacas. Osificación del ligamento
longitudinal posterior y de las inserciones ligamentosas en las tuberosidades isquiáticas
(apariencia "barbuda").

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Fig. 18: RM sacroilíaca. Sacroileitis. Sagital STIR (a): edema óseo subcondral. Coronal
T1 FS con Gd (b): signos de capsulitis (flechas). Axial T1 FS con Gd: realce óseo
subcondral (osteitis) y en espacio articular (sinovitis).

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Fig. 19: Rx mano PA. Artritis psoriásica. Erosiones severas en articulaciones IFD de 2º
y 4º dedos y en MCF del 2º, con aspecto de "lapiz en copa" o "copa y platillo". Anquilosis
de IFP del 2º dedo. Mineralización normal.

Fig. 20: Rx manos PA. Artritis psoriásica. Erosiones severas de predominio en

articulaciones MCF de ambos pulgares, con aspecto de "lapiz en copa" o "copa y platillo".
Anquilosis en ambos carpos. La presencia de producción de hueso distingue este caso
con afectación proximal de la artritis reumatoide.

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Fig. 21: Rx pies AP. Artritis psoriásica. Erosiones severas en articulaciones IF y MTF,
algunas con aspecto de "lapiz en copa". Hallux valgus bilateral.

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Conclusiones

La radiología simple sigue siendo la prueba de imagen principal en la valoración inicial

de las artropatías degenerativas e inflamatorias. El diagnóstico específico por imagen
se basa en las características morfológicas de la lesión articular y su distribución axial
y periférica.

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