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Solicitud de Indemnización por Incapacidad

Amancio Gavilan Tello solicita una indemnización por incapacidad temporal a favor de su hija Sarai Areli Gavilan Alarcon de Seguros La Positiva. Su hija fue víctima de un accidente de tránsito el 2 de enero de 2018 cuando la camioneta asegurada por La Positiva en la que viajaba chocó. Adjunta documentos que respaldan la solicitud.

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Solicitud de Indemnización por Incapacidad

Amancio Gavilan Tello solicita una indemnización por incapacidad temporal a favor de su hija Sarai Areli Gavilan Alarcon de Seguros La Positiva. Su hija fue víctima de un accidente de tránsito el 2 de enero de 2018 cuando la camioneta asegurada por La Positiva en la que viajaba chocó. Adjunta documentos que respaldan la solicitud.

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SOLICITO: INDEMNIZACIÓN POR

INCAPACIDAD TEMPORAL

SEÑORES SEGUROS LA POSITIVA:

AMANCIO GAVILAN TELLO, identificado con


DNI Nº 211003812, domiciliado en el Centro
Poblado de Unión Mantaro, distrito de Canyre,
provincia de Huanta, Departamento de
Ayacucho, a usted con respeto expongo lo
siguiente:

Que, acudo a su institución a efectos de


SOLICITAR INDEMNIZACIÓN POR INCAPACIDAD TEMPORAL a favor de mi
menor hija SARAI ARELI GAVILAN ALARCON, derivado del accidente de
tránsito del que fue víctima el día 02 de enero del 2018, a horas aproximadas de
17:00, con la camioneta de Placa de Rodaje Nº F2Q-814, que era conducido por
ALEX ANDER CURO AROTOMA, cuando se dirigía a la comunidad de Mantaro,
conforme se aprecia de la Copia Certificada de Denuncia adjunta al presente,
vehículo que se encontraba asegurado en la entidad SEGUROS LA POSITIVA.
Por lo expuesto:
Solicito, dar el trámite correspondiente al
presente pedido y otorgar el seguro por incapacidad temporal derivado de
accidente de tránsito que solicito.

Anexos que adjunto:


1º. Copia Certificada de Denuncia Policial
2º. Certificado Médico original.
3º. Copia legalizada del DNI de mi hija SARAI ARELI GAVILAN ALARCON
4º. DNI del recurrente.
Ayacucho, 23 de abril del 2018

___________________________
AMANCIO GAVILAN TELLO
DNI Nº 211003812
Celular: 974929961

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