La inclusión de la subjetividad en la epidemiología: identificando nuevo s
paradigmas
Ensayo
Autoras
Ana Cecilia Augsburger y Sandra Silvana Gerlero
Resumen
El concepto de subjetividad y sus modos específicos de constitución resultan
un aporte insoslayable para quienes explora mos la expresión colectiva de los
procesos de salud – enfermeda d mental, y de los procesos psíquicos
implicados en las formas de vivir, enfermar, padecer, y sanar. Las nociones
de sujeto y subjetividad han estado ausentes en el transcurso del
desenvolvimiento histórico de la epidemiología en su conjunto, y de la
epidemiología psiquiátrica en forma particular y significativa.
La problematización de las categorías de enferme da d mental y sufrimiento
psíquico, a la luz de la perspectiva histórica con que la epidemiología
constr uye su objeto, podrían contribuir a repensar los paradigmas de la
disciplina.
Introducción
El concepto de subjetividad y sus modos específicos de constitución
resultan un aporte insoslayable para quienes exploramos la expresión
colectiva de los procesos de salud – enfermeda d mental, y de los procesos
psíquicos implicados en las formas de vivir, enfermar, padecer, y sanar. Sin
embargo, no podemos desconocer que las nociones de sujeto y subjetividad
han estado ausentes en el transcurs o del desenvolvimiento histórico de la
epidemiología en su conjunto, y de la epidemiología psiquiátrica en forma
particular y significativa. Sin lugar a dudas la epidemiología psiquiátrica está
en desintonía tanto con las principales propuestas que atraviesan en las
últimas décadas el campo de la salud mental y renuevan conceptos y
prácticas en particular; como con las reconceptualizaciones que se están
prod uciendo en el campo de las prácticas sanitarias en general.
Adoptando una visión limitada y reduccionista de los padecimientos de
orden psíquico la epidemiología ha eludido incorporar la noción de
subjetividad en el ámbito de la reflexión sobre la producción y la
distribución de los problemas de salud mental en los grupos sociales. De
este modo, los problemas de orden práctico que emergen al momento de
identificar y visibilizar problemas de salud mental que no se encuadra n
como diagnósticos de patologías ó al momento de elaborar información
epidemiológica específica de salud mental, resaltan en toda su magnitud
como problemas de orden teórico y metodológico.
En este artículo se busca desarrollar una argumentación que sustente
la necesidad actual de la epidemiología en salud mental de incorporar
conceptos y categorías teóricas con amplio desarrollo en el seno de las
ciencias sociales. Desde diversos campos disciplinares, y con aportes de
conocimientos filosóficos, psicológicos, antropológicos, psicoanalíticos y
lingüísticos entre otros, las nociones de sujeto y de subjetividad, presenta n
un sostenido debate, contrasta nd o con el relativo desconocimiento que ha
hecho de ellas la epidemiología. La contribución y el diálogo con otras
disciplinas, en busca de un entendimiento y una comprensión más amplia de
la complejidad de los fenómenos de salud – enfermeda d, puede aparejar
fuertes consecuencias ventajosas en aspectos tanto prácticos como
teóricos.
La epidemiología: un campo de controversias teóricas
Desde su mismo proceso de constitución la epidemiología reúne
variadas definiciones en torno de su objeto de estudio que dan cuenta de la
heterogeneidad de posiciones teóricas y epistemológicas que la atraviesan. A
nuestro juicio, se acerca bastante al reconocimiento de su especificidad,
delimitarla como la descripción, y el análisis de las condiciones de producción
y distribución de los procesos de salud – enfermeda d en las poblaciones
humanas con la perspectiva de intervenir sobre ellas para facilitar su
transfor m ación.
En el campo de la producción de conocimientos científicos, la
epidemiología puede ser nombra da como una ciencia de la modernida d,
momen to a partir del cual los saberes en torno a los procesos de salud –
enfermeda d en su dimensión colectiva se sostienen en un conjunto de
enunciado s organiza dos, coherentes, demostrables e institucionalizado s,
acorde a los criterios del modelo científico vigente. El interés por indagar la
dimensión social y las condiciones históricas de los procesos de enfermar de
las person as y los grupos, está presente desde los albores de producción de la
disciplina, y encuentra cabida en el marco de una época en que las
necesidades de mano de obra del capitalismo naciente lleva a los Estados
modernos a pre - ocuparse por las condiciones sanitarias de sus trabajadores
y de su población en general.
Este interés opacado y eludido con los desarrollos en el campo
epidemiológico de los siglos XIX y XX, es retoma do bajo la perspectiva de una
teoría crítica de la epidemiología desde la década del ’70, en la cual las
heterogeneidades y las desigualda des en el dominio de la salud y de la
enfermeda d constituyen el principal objeto de la epidemiología . En la
perspectiva crítica la epidemiología no es sólo elaboración de descripciones
acerca de la magnitud y de la distribución de las enfermeda des sino un área
de prod ucción de conocimiento s que actúa viabilizando un proyecto de
organización de las prácticas en concordancia con la explicaciones de la
génesis de los procesos de salud - enfermedad en las poblaciones. De cara a
esta propues ta la epidemiología ya no puede ser enrolada en la
circunscripción clásica de ciencias de la salud, en la medida que los procesos
sociales son determinantes y escenario de las enferme dade s, las teorías
relativas a aquellos suma el campo de las ciencias sociales como aporte
ineludible. 1 Así, el objeto de la epidemiología se delimita en la interfase entre
ciencias sociales y ciencias de la salud.
Sobre cómo la epidemiología delimita su objeto excluye nd o la
subjetividad.
Es en el contexto de reflexión y producción de los saberes sobre la
salud que se despliegan a lo largo del siglo XVIII que puede situarse la
constr ucción que la epidemiología hace de su objeto de estudio. Ésta se
encuentra ligada a la clínica desde los inicios de la práctica médica moderna:
momen to clave para la conceptualización de las enfermeda des desde una
nueva óptica científica. La conquista médica de los hospitales, tal como lo
señala Foucault en su conferencia, (Foucault; 1974) puntúa un evento
deter minante para posibilitar la observación sistemá tica y rigurosa de las
personas enfermas y describir los procesos patológicos que los afectan. La
elaboración durante los siglos XVIII y XIX de un naciente paradigma científico
de carácter moderno, racional y naturalista aplicado al estudio de los
enfermo s en importante número, estructur a el conocimiento clínico, y
permite al mismo tiempo la elaboración de criterios taxonómicos sobre los
procesos mórbidos observados. Ambos elementos, la elaboración
concept ual de la noción de enfermeda d, como los procedimiento s
clasificatorios de las entidades mórbidas, van a constituirse como un eje
básico estructura n t e en la nueva ciencia epidemiológica. Sin embargo, el
concepto de enfermeda d es traspues to a la racionalidad epidemiológica sin
mediaciones a partir de las concepciones de la clínica, y en particular de la
fisiología, sellando una ligadura que se encuentra presente desde los
comien zo s de la epidemiología como ciencia. La clínica, y en consecuencia
también la epidemiología, construyen la enferme da d a través de una visión
naturalizada, que privilegia del fenómeno sus deter minantes y
manifestaciones biológicas, y le adjudica un carácter individual. Es éste ardid
reduccionista el que rompe las conexiones entre los fenómenos concretos,
sus manifestaciones empíricas y el contexto histórico social. De esta manera,
los compromisos asumidos en la elaboración clínica del concepto de
enfermeda d son traslada dos linealmente al campo epidemiológico en el que
permanecen, y representa n en la actualidad un punto nodal que se interpone
como obstáculo a ser superado. Según señala Ricardo Bruno M. Gonçalves, la
epidemiología al no elaborar un concepto propio de enfermeda d, renuncia a
su independencia en cuanto ciencia. (Mendes Gonçalves; 1994).
Una dirección similar asume el cuestiona miento elaborado por el
antrop ólogo Eduardo Menéndez, (Menéndez; 1985, 1990) En diversos
artículos donde analiza el Modelo Médico Hegemónico y describe los rasgos
que lo caracteriza n, señala la ahistoricidad, el biologismo y el individualismo
como estructurales del mismo. Hace especial hincapié en destacar cómo esos
rasgos estructurales no correspon de n sólo a la práctica clínica sino que
también atraviesan a las prácticas sanitarias preventivas y epidemiológicas. El
biologicismo es señalado por éste autor como el rasgo estructural dominante
1Almeida Filho. Epidemiología sin números. Organización Panamericana de la Salud,
Washington, 1992 .
que orienta las perspectivas teóricas y prácticas sobre los problemas de salud
– enfermeda d. Al mismo tiempo y en función del paradigma científico
dominan te, es éste rasgo el que legitima el modelo invistiéndolo de
cientificidad. Así, la red de relaciones sociales que interviene en la génesis y
en la expresión de la enfermeda d queda opacada en función de la primacía de
los determinantes de orden biológico, y los procesos sociales, culturales o
psicológicos son ubicados en forma anecdótica. (Menéndez; 1990). La edad
y el sexo como principales variables descriptivas y analíticas que adopta la
epidemiología son, a juicio de Menénde z, la expresión de la primacía de
variables que más fácilmente pueden ligarse a procesos biológicos,
contrastan d o con el menor uso de las que señalan relaciones sociales
dinámicas como estratificación social, ingresos, ocupación, o género.
Cuando se adopta la idea de la enfermeda d como hecho natural y
biológico, y no como un hecho social e histórico, se pone en evidencia el
rasgo de ahistoricidad que es estructur an te en el Modelo Médico Hegemónico.
Sólo la comprensión de períodos o series históricas de larga duración
permiten en el campo epidemiológico incluir, y por tanto analizar los procesos
histórico – sociales que interviene sobre la dupla salud - enfermedad. La
visión coyuntur al y episódica de los procesos patológicos recorta la
expresión de los fenómenos de las condiciones en las que se generaron, y
dificulta observar la impronta que las transfor m aciones temporales dejan en
ellos.
La asociabilidad, y el individualismo que componen como rasgo
estructur a nte las concepciones prevalentes sobre la salud, resultan
paradojales a la luz de la prolífica producción acumulada en torno a la
deter minación social de las enfermeda des tanto en la medicina social europea
de los siglos XVIII y XIX, como en esa perspectiva retomada en la década del
’70 en América Latina. Trabajos epidemiológicos como los de J. Snow en
Londres, o los de Villermé en Francia que destacaban y complejizaban la
multiplicidad de componentes que contribuían a la producción y distribución
heterogénea de las enfermeda de s, son relegados por la predomina ncia que la
teoría microbiana pasa tener a fines del siglo XIX. Así, la primacía de
explicaciones monocausales que ubicaban la enfermedad como fenómeno de
índole individual, y que proclamaban la causalidad de orden biológico,
oscurecieron las explicaciones y la búsqueda de factores de carácter social y
econó mico.
Son estos elementos, aquí descriptos en forma breve, con los que
buscamos mostrar que la ausencia de una concept ualización más
abarcativa sobre los procesos de salud - enfermeda d que permita
contem plar la idea de un sujeto que es soporte de tales procesos tiene
origen en las formas con que la epidemiología moldea y recorta su objeto de
trabajo. La relevancia de los procesos de carácter biofisiológicos al delimitar
la salud y la enfermeda d tiene como uno de sus efectos más duraderos la
secun darización del sujeto y del conjunto de relaciones que lo estructur a n
como tal. Situándonos en esta línea argumental, pretende m o s señalar que las
limitaciones de la epidemiología para incorporar la subjetividad como un
compo nen te inherente a los procesos de salud – enfermeda d del ser human o
(Augsburger, 2002) no son resulta do de fenóme nos coyunturales, sino
consecuencia de las condiciones históricas en que construye su saber, por lo
que es imprescindible replantear el paradigma científico sobre el que se
organizó, de manera de buscar en la articulación teórica y metodológica con
las ciencias sociales la superación de aquellas limitaciones.
La epidemiología en salud mental : re – descubriendo el sujeto
No es casual ni una mera modificación semántica el nombrar como
epidemiología en salud mental aquel espacio de producción de conocimiento s
que toma por objeto los problemas de salud – enfermeda d que afectan la
esfera del psiquismo huma no. Hablar de salud mental, sin intención de
retomar el remanido debate sobre la dupla mente - cuerpo, obedece a una
estrategia analítica que permite circunscribir un conjunto de procesos
particulares de salud y enfermeda d que atañen a la subjetividad del ser
humano. Delimitar el concepto de salud mental en tanto objeto de
indagación, permite la descripción, y comprensión de la especificidad de la
subjetividad y de las formas de expresión del sufrimiento psíquico.
Las profundas renovaciones en el campo de la salud mental durante las
últimas décadas del siglo XX modificaron conceptos y prácticas hasta
entonces vigentes. Sin embargo, los fructíferos esfuerzos que transfor m ar o n
los modos de comprender, explicar e intervenir sobre los problemas de salud
mental no han sido apropiado s por el campo epidemiológico. El cuerpo
teórico – metodológico que se encuadra como epidemiología psiquiátrica
parece desconocer tales transfor maciones y continuar amarrado a los modelos
que hegemonizar on la disciplina psiquiátrica.
Durante los años ’60 se sitúa el inicio de una línea de pensamiento que
rompiend o la hegemonía de la disciplina médico – psiquiátrica constituye el
nuevo campo de la salud mental . El desarrollo de la psiquiatría comunitaria
americana, la psiquiatría democrática en Italia, y las posiciones más radicales
de desinstitucionalización inglesa, sumado a la extensión y difusión que cobra
el psicoanálisis, contribuyen a hacer de la salud mental un campo particular
de las prácticas sanitarias y sociales en sentido más amplio, con criterios
mucho más abarcativos que la tradicional concepción disciplinar que la
psiquiatría conlleva. El sector de salud mental se extiende sobre los principios
de lo que se llamó estado benefactor, y que albergó en su seno un conjunto
de prop uestas y políticas que incluían tanto la prevención, que retomaba los
núcleos temáticos de la higiene mental de las primeras décadas del siglo hasta
prop uestas alternativas al dispositivo manicomial psiquiátrico, con todo un
abanico de propues tas tecnocráticas y normativas, moderniza dor as del
mismo.
El término salud mental fue introducido con una multivocidad de
sentidos que para algunos significó oposición radical a la psiquiatría y
superación modernizante. Para otros contribuyó a alimentar sutiles y
complejos dispositivos de control social y normalización de la vida cotidiana.
Con tendencia más bien administrativista hay quienes redujeron el término
como referencia de un conjunto de establecimientos estatales y públicos
específicos. Sin embargo, en ese conjunto heterogéneo de significaciones se
destaca su capacidad especialmente rica para desterrar los reduccionis mos y
las valoraciones con que la psiquiatría aborda los problemas de enfermeda d
mental. Las críticas al modo en que la Psiquiatría, como medicina encargada
de lo mental, ha significado e intervenido sobre las problemáticas de la salud
mental, permiten revalorizar y otorgarle otra dimensión a “lo humano”, al
lugar del sujeto y a su padecimiento.
Los cambios que asumen un fuerte énfasis después de la posguerra en los
países europeos y en EEUU, se sistematizan con mayor fuerza en nuestro país
a partir de la década del ´60 y contienen como ejes más relevantes:
1. La aparición de nuevas demandas ligadas a la vida cotidiana de la
población y el surgimiento de nuevos padecimientos subjetivos para los
que la disciplina médico - psiquiátrica no tiene respuesta elaborada:
conflictos familiares, situaciones de desampa r o social y familiar,
problemáticas ligadas a la desocupación laboral, nuevos modos de
relacionarse con objetos de consumo como las drogas, o el alcohol,
problemas de violencia, problemáticas ligadas a los patrones culturales de
la imagen corporal, etc.
2. Los cuestiona mientos a los criterios y categorías psiquiátricas utilizadas
en el diagnóstico de las enfermeda de s mentales, y un desplaz a mient o
hacia criterios basados en la salud y la identificación de sus necesidades.
Esto permite incluir el sufrimiento mental en el contexto de la vida
cotidiana de quienes lo padecen, haciendo más dinámica las relaciones
entre los procesos de enfermar y las condiciones sociales, culturales,
familiares, comunitarias, etc.
3. La apertura hacia nuevos conocimientos, saberes e intervenciones que
cuestionan la hegemonía de la psiquiatría facilitan un nuevo marco
referencial para la comprensión de estos problemas. Se produce un
desplaza miento de las ciencias naturales, específicamente biológicas como
ámbito de desenvolvimiento de la medicina mental hacia las ciencias
socio–políticas. (Galende; 1990) Al complejizarse la visión del problema del
padecimiento psíquico se reformulan las intervenciones psiquiátricas, se
propo nen nuevas prácticas preventivas y terapéuticas sobre los enfermos y
se suman otros profesionales a la participación para la producción de
salud. Desde el análisis de las consecuencias negativas que la
institucionalización produce se postulan un abanico de propues ta s
alternativas: internación en hospitales generales, centros de salud mental,
hospitales de día, casas protegidas participación comunitaria, etc. Nuevos
dispositivos de atención y cuidado que enfatizan el protagonis mo del
sujeto en el proceso de recuperación de la salud.
Es en este contexto de la reflexión que incluye tanto las renovaciones
teórico - metodológicas en el campo de la salud mental, como las nuevas
formas de pensar la producción de conocimiento y de intervenciones de salud
en el ámbito de la salud colectiva, que la epidemiología de los procesos de
salud - enfermeda d mental continúa siendo adjetivada como psiquiátrica.
Habiendo tomado de la clínica la noción de enfermeda d, y de la psiquiatría la
noción de enfermedad mental, permanece trabajando con ella como objeto, y
considerán dola con existencia en sí; es decir, sin poner en relación el
padecimiento mental con las condiciones y relaciones sociales en que se
generan; y sin considerar el sujeto psíquico y la subjetividad que constituyen
su soporte, y su argamasa. Este ámbito de la epidemiología parece refractario
a la comprensión del carácter social de la salud mental, así como a la
incorporación de las concepciones de sujeto y subjetividad que las ciencias
sociales y el psicoanálisis desarrollan con tanta riqueza. Las nuevas
exigencias y demanda s que la epidemiología de los problemas mentales recibe
no permite continuar pensando el proceso de salud - enfermeda d apenas a
través de los elementos conceptuales y analíticos que propone la bio-
medicina, sino que sostiene como desafío reubicar el concepto en la interfase
entre las ciencias sociales y las ciencias de la salud, constituyendo allí la
noción de sujeto una pieza clave. (Almeida Filho; 2000)
El reconocimiento de la complejidad que atraviesa las formas de
prod ucción y expresión de los procesos de sufrimiento psíquico, así como su
distribución heterogénea en los grupos sociales no consigue ser aprehendida
desde el recorte de saberes que impone la llamada epidemiología psiquiátrica.
La tensión en esta dirección es enorme puesto que se trata de avanzar en una
perspectiva de conocimiento epidemiológico que abra las fronteras o los
límites impuestos desde una lógica disciplinar de producción del
conocimiento científico, cerrada sobre sí misma. Enfrentar esa tensión es
sostener una mirada crítica a la división de saberes, una invitación a
indisciplinarse, a buscar respuestas conceptuales a los problemas
identificados más allá de los dominios tradicionalmente acepta dos por la
epidemiología.
El psicoanálisis constituye uno de esos dominios ajenos, que con sus
elaboraciones podría permitir a la epidemiología en salud mental formularse
la pregun ta por el sujeto que hasta ahora no le fue posible.
Desde la perspectiva psicoanalítica tanto los procesos psíquicos
“normales” o esperables en el proceso de construcción de la subjetividad,
como aquellos considerados patológicos reposan en la elaboración del
concepto de inconsciente y por ende de sujeto escindido, es decir de sujeto en
conflicto. Este conflicto que la división psíquica instaura, y del cual la
categoría de represión es la piedra angular, posee un carácter intrapsíquico,
pero no por ello está exento de producir consecuencias en el mundo exterior,
así como de recibir las influencias de éste. (Bleichmar; 1984)
Para la teoría freudiana el sujeto psíquico es un sujeto en conflicto en
tanto está marcado por una escisión en la cual es crucial el papel
desempe ñ a do por el otro humano. Es ésta la línea que Freud traza en “Duelo y
Melancolía” y en el tercer capítulo de “El yo y el Ello”, mostrand o el carácter
estructur a nte que tiene para el sujeto humano la relación con los otros. Por
ello es una concepción de sujeto cuya tópica se presenta desde el comienzo
como intersubjetiva, siendo en su seno donde se da el proceso constitutivo
del aparato psíquico.
La aproximación conceptual entre epidemiología y psicoanálisis hace
evidente la distancia entre ambos toda vez que la investigación y la práctica
epidemiológica han privilegiado la noción de individuo, en tanto unidad
indepen diente, racional y conciente, mientras que desde el psicoanálisis se
señala un sujeto escindido, excéntrico en relación a su conciencia, e ignorante
de gran parte de las deter minaciones de sus actos y sus afectos.
Al incorporar la noción de sujeto a su ámbito teórico la epidemiología en
salud mental debería revisar la división clásica entre individuos sanos y
enfermo s. La perspectiva nosográfica clásica ha trabajado con un criterio de
enfermeda d objetiva, consideran do como tal sólo aquello que se puede ver y
comprobar porque produce signos y síntomas. La mirada clínica que la
epidemiología adopta para delimitar el caso pone la enfermeda d en un primer
y exclusivo plano, sin dar lugar siquiera al enfermo. Al privilegiar los signos y
sínto mas (disease) se han despreciado las representaciones o puntos de vista
del paciente (illness) o las significaciones socio- culturales de los grupos
humano s (sicknes). Produciendo esta delimitación objetiva de la enfermeda d
queda excluida la dimensión subjetiva de quien la padece. La percepción y
enunciación de malestar por parte de un sujeto puede no ser acompa ñad a de
signos y síntomas discernibles por terceros; así como la formulación de un
diagnóstico conclusivo en relación a una patología puede no comprender al
sujeto. El avance del conocimiento sobre el cuerpo biológico del individuo,
sobre los métodos de diagnóstico y reparación, no puede sustituir la
expresión de formas de la subjetividad y la experiencia de sus aflicciones que
se rigen por coordenada s distintas de la perspectiva bio- médica, y que
remiten por tanto, al plano de la constitución desiderativa y social de los
sujetos.
La propuesta de avanzar en el re- conocimiento del sujeto obliga a la
epidemiología en salud a replantear la dicotomía entre salud y enfermeda d,
que son trabajados en la epidemiología como situaciones estáticas,
postulan d o la categoría de sufrimiento. El sufrimiento coloca a la par de la
mirada técnica, pretendida me n te neutra, al sujeto concreto en su dimensión
singular. Si el juicio clínico (médico, psiquiátrico, psicológico) es capaz de
afirmar la presencia o ausencia de una patología en función de sus criterios de
verdad, también es cierto, y no menos verdadero que la percepción o
expresión de padecimiento depende de los sujetos, de su voluntad o su deseo
de vivir o de sanar, y también está allí dando señales, con independencia de la
volunta d o la decisión de los sujetos. La lógica dicotómica de estados de
salud o enfermeda d no permite dar cuenta de todo un conjunto de situaciones
que. afectando la salud mental no consiguen ser encasilladas en uno u otro
polo. Acentuar la noción de sufrimiento, y distinguirla de la enfermeda d
permite recuperar la dimensión temporal, historizar el proceso que le da
origen, dándole visibilidad a las relaciones que lo ligan con el proceso de
constitución del sujeto singular, con las vicisitudes y eventos de su vida
cotidiana, así como con las condiciones objetivas de vida en el seno de su
grupo social de pertenencia. Sufrimiento, malestar, padecimiento son
nociones que cuentan con una buena producción teórica en la que participan
autores con experiencias diversas. (Galende, 1990; 1997; Burin, 1991;
Basaglia; 1972; Freud, 1930,1981).
Los giros que se han ido señalando son sin duda complejos, y
constituyen un material concept ual todavía no concluido: considerar
individuos autónom o s o sujetos en conflicto; elaborar diagnósticos técnicos
conclusivos o indicadores de percepción subjetiva de sufrimiento, considerar
individuos independientes de sus condiciones y vicisitudes de vida o sujetos
sujetad os a sus experiencias singulares y sociales de vida, son algunas de las
controversias que señalan la tensión entre paradigmas epidemiológicos
divergentes frente a los cuales se sitúa la indagación de los problemas de
salud mental en su dimensión colectiva.
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