AMPUTACIONES
Las amputaciones son uno de los procedimientos quirúrgicos mayores más antiguos
en la historia de la humanidad. Con el propósito de realizar un bosquejo histórico de
las amputaciones, se consultaron los libros y revistas accesibles sobre el tema de la
bibliohemeroteca personal y del Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición
Salvador Zubirán. A través de miles de años, las amputaciones han tenido diversos
propósitos como punitivos, rituales y terapéuticos, de los cuales existen múltiples
ejemplos. Además de irse venciendo el dolor, la hemorragia y la infección, así como el
perfeccionamiento de las técnicas en rehabilitación y las prótesis, se han producido
cambios sustanciales en el presente y futuro de todos aquellos pacientes que
requieren de este tipo de procedimientos terapéuticos. Existen evidencias de la
ejecución de amputaciones desde hace unos 40-45,000 años a. C., pero ha sido hasta
las diversas décadas del siglo XX cuando estos procedimientos se han hecho seguros
con altas posibilidades de rehabilitación.
CONCEPTO:
La amputación es la eliminación de una extremidad del cuerpo, normalmente a través de la
cirugía, pero a veces puede también ser el resultado de un traumatismo donde un miembro
es arrancado. Médicamente, a veces se practica como último recurso para evitar la
propagación de la infección gangrenosa. En este contexto, la amputación más común es
en las extremidades inferiores. Los dedos también están sujetos a amputaciones. La
amputación también puede seguir a una exposición prolongada al frío donde se hayan
lesionado definitivamente los nervios. Para reemplazar la parte amputada una prótesis
puede ser un recurso interesante para evitar el dolor asociado con la pérdida de una
extremidad.
LAS CAUSAS MAS FRECUENTES DE LA AMPUTACION DE MIEMBRO INFERIOR:
- Trastornos de la circulación sanguínea p. ej., arteriosclerosis, diabetes mellitus, ulcus
cruris (ulcera indolente varicosa de la pierna), obstrucción de las arterias (p. ej., “pierna de
fumador”)-
- Traumatismos (p. ej., avulsión, sección, explosión, aplastamiento)-
- Herida causada por arma de fuego-
- Pseudoartrosis infectada-
- Quemaduras-
- Congelaciones-
- Enfermedades cancerosas-
- Infecciones (p. ej., gangrena gaseosa, tuberculosis)-
- Inflamaciones (p. ej., osteomielitis)-
- Deformidades congénitas graves
Las causas más frecuentes de las amputaciones traumáticas son los accidentes
entre los que hay que destacar ciertos trabajos donde se está en contacto con
maquinaria, herramientas, accidentes de tráfico, fábricas… En la actualidad, la
guerra puede ser otro frente que justifica estas amputaciones.
TIPOS DE AMPUTACION DE MIEMBRO INFERIOR
Se reconocen los siguientes tipos de amputación en los miembros
inferiores:
o Amputación de dedos
o Amputación parcial de pie (Chopart, Lisfranc)
o Desarticulación del tobillo (Syme, Pyrogoff)
o Amputación debajo de la rodilla (transtibial)
o Amputación en la rodilla (desarticulación de la rodilla)
o Amputación arriba de la rodilla (transfemoral)
o Rotación de Van-ness (Rotación del pie y reimplantación de forma que
la articulación del tobillo se utiliza como rodilla.)
o Desarticulación de la cadera
o Amputación en la pelvis
La fisioterapia en pacientes amputados de miembro inferior
INTRODUCCIÓN
La amputación es un tipo de intervención que se realiza hace siglos con el objetivo de
reducir la invalidez, eliminar extremidades inútiles y salvar vidas.
Se reconoce actualmente que el tratamiento de la persona amputada abarca no solo la
cirugía, sino también la restauración de la función y el ajuste de un miembro artificial.
El tratamiento global del amputado debe considerarse como un proceso dinámico
continuo, que comienza en el momento de la lesión y continua hasta que el paciente
ha alcanzado la máxima utilidad de su prótesis y es capaz de realizar las actividades
esenciales de la vida diaria y de ocupar un empleo-
Se sabe que las amputaciones de miembros inferiores son 7 u 8 veces mas frecuentes
que las de miembro superior. La fisioterapia interviene de manera activa durante el
entrenamiento de estos pacientes amputados de extremidades inferiores para su
rehabilitación.
El trabajo siguiente se enfocará sobre el tratamiento rehabilitador de las personas
amputadas, especialmente los que han subido amputación miembros inferiores, a
través de los ejercicios físicos. La vendaje neuromuscularterapia y la rehabilitación
ambulatoria son elementos que serán analizados en todo el desarrollo y ulterior
discusión de este trabajo.
EVALUACION DEL PACIENTE AMPUTADO
La evaluación de las personas con amputaciones supone mucho más
que limitarse a elegir un sustituto para la parte del cuerpo perdida, es
preciso valorar el estado de salud general del paciente.
1-Como llega el paciente al departamento-
2-Síntomas objetivos
a) Tipo de cicatriz: el tipo de cicatriz ideal es transversa media-
b) Forma del muñón: Cónico, .Puntiagudo, Globuloso, Deforme,
Rectangular-
c) Niveles de Amputación:
-1/3 superior
-1/3 medio
-1/3 inferior
- Desarticulado
3- Síntomas sujetivos: Son todos aquellos que el paciente refiere
(Puntos dolorosos, sensaciones fantasmas, calambre, Hormigueo…)
4) Sensibilidad: Respuesta fisiológica del organismo a los diferentes
estímulos-
5) Valoración Articular: Se prueba de forma pasiva, llevando el
segmento hasta su máximo desplazamiento del arco articular-
6) Valoración Muscular: Veremos si el paciente realiza los
movimientos venciendo máxima, moderada o mínima resistencia, o si
lo realiza libremente-
7) Examen pre-protésico: Se le realiza al paciente unilateral.
Observamos lo que es capaz de realizar sin su prótesis rehabilitadota
dentro de las paralelas-
8) Examen Protésico o Ambulatorio: El paciente ya posee su prótesis y
es llevado a las paralelas, observamos si presenta buena postura,
estabilidad y equilibrio.
9) Pautas de tratamiento-
Esta se determinara según lo que arroje el examen físico-
TRATAMIENTO REHABILITADOR
En la práctica diaria, ha resultado útil dividir el programa de
rehabilitación de los pacientes amputados en cuatros fases:
1-Fase prequirúrgica o pre-operatorio
2-Fase quirúrgica-
3-Tratamiento pre-protésico
4-Tratamiento protésico
1- Fase prequirúrgica o pre-operatorio
En condiciones ideales, el tratamiento de rehabilitación comienza
antes de la amputación real.
Profilaxis de Neumonía
- Terapia respiratoria
- Frecuentes cambios de Postura
Profilaxis de la trombosis
- Vendaje de las piernas / medias antiembolia
- Isometría
- Series de movimiento de forma intermitente
Estimulación de la circulación sanguínea
Series de movimiento de forma intermitente
Movilización
- Tratamiento de las contracturas
- Estiramientos musculares: flexores de la cadera, aductores de la
cadera
- Movimiento activo
- Movimiento asistido
- Movimiento pasivo
Estabilización
- Fortalecimiento de la extremidad inferior
- Fortalecimiento del tronco
- Fortalecimiento de la extremidad superior
Preparación para la reeducacion de la marcha
- Aprender a andar con prótesis preamputación (medio de ayuda:
espejo)
Aprendizaje del uso
- Ejercicios de caída
- Conocimiento de la prótesis
2 -Fase quirúrgica
Es importante tener en cuenta por parte del cirujano, que el nivel de
amputación sea el adecuado para cada tipo de paciente y que ese
muñón quede con las condiciones para que se pueda realizar una
correcta rehabilitación.
3 -Tratamiento rehabilitador en la etapa pre-protésica:
Si el entrenamiento no se inicia antes de la cirugía, debe
realizarse tan pronto como sea posible después de la
operación. Los objetivos en esta etapa son conseguir una
independencia funcional respecto a los autocuidados y la movilidad
sin una prótesis, así como preparar al paciente y a su miembro
residual para el uso de la prótesis.
Esta preparación se logra mediante:
- Aprendizaje de la realización del vendaje del miembro residual para
conseguir y dar la formadeseada al muñón.
- Ejercicios fortalecedores del muñón-
- Ejercicios para ampliar y conservar arco articular-
- Golpeteo del muñón en saco de arena
- Mecanoterapia: Mesa de poleoterapia-
- Ejercicios en el colchón para fortalecimiento de cuello, tronco y
miembros superiores; desarrollo del equilibrio y de independización-
- Ambulación: Corrección postural frente al espejo, training de marcha
entre paralelas, entrenamiento de la marcha con banquillos, muletas y
otros aditamentos utilizados para la marcha dentro y fuera de
paralelas, cuclillas con miembro indemne y entrenamiento del
equilibrio-
-Medicina física si lo requiere
-Se puede dar masaje suave en el miembro residual distal para evitar
adherencias cicatriciales y proporcionar aferencias táctiles y
desensibilización ante el dolor.
4-Desarrollo de la etapa protésica:
Cuando el paciente ha alcanzado buena fuerza muscular, buena
configuración del muñón y no presenta complicaciones pasamos a
la etapa protésica-
Una vez que el paciente ha recibido la prótesis, necesitará
nuevo entrenamiento para aprender a funcionar adecuadamente con
el aparato.
Ilustración 1
En los pacientes que han sido sometidos a una amputación de la
extremidad inferior, el enfoque se dirige a conseguir un patrón de
marcha suave y simétrica, para lograr el máximo rendimiento
energético y el mejor aspecto estético.
Una vez conseguida la adaptación de la prótesis y realizado el
entrenamiento del paciente, el resultado funcional suele ser bueno-
Primera fase:
• Aprender a colocarse y quitarse correctamente la prótesis con
instrucciones para aumentar progresivamente la tolerancia a su uso.
• Intensificar los ejercicios de equilibrio sobre las prótesis antes de
intentar cualquier tipo de marcha (permanecer de pie y transferir el
peso corporal a la prótesis y mantener el equilibrio)
• Patrones estáticos de la marcha y postura (utilizar el muñón para
mover la prótesis y establecer un patrón de marcha)
• Corrección postural frente al espejo-
• Balanceo laterales y antero posteriores-
• Adiestrar en las distribuciones del peso del cuerpo sobre ambos
miembros inferiores.
Segunda fase:
• Patrones dinámicos de la marcha y posturas entre paralelas-
• Entrenamiento de la marcha entre paralelas con prótesis rehabilitadora-
• Corregir postura frente al espejo-
• Adiestrar en el uso de ayuda ortopédica para la marcha. (Utilización y destreza en el manejo
de bastones)
• Corregir fases de la marcha.
Tercera fase:
• Patrones dinámicos de la marcha y postura fuera de las paralelas, en planos irregulares.
(Marcha en zigzag, marcha lateral, marcha sobre huellas...)-
• Training de marcha por terrenos planos con incremento progresivo de distancia-
• Disminuir paulatinamente el uso de ayuda ortopédica para la marcha.
Cuarta fase:
• Patrones dinámicos de la marcha y postura de las paralelas por terrenos irregulares.
• Marcha por terrenos irregulares (Marcha con braceo, marcha con obstáculos, elevación y
descenso de escaleras….)
• Subir y bajar escalones y planos inclinados-
• Adiestrar en la incorporación desde el piso (caídas) primero en colchón y después en césped.
EJEMPLOS DE EJERCICIOS PARA EL ADIESTRAMIENTO PROTÉSICO
Tanto en amputados unilaterales, como dobles, y aparte de las actividades específicas que
cada caso dicte, pueden desarrollarse estos ejercicios, la mayoría se ejecutan entre las
paralelas, frente al espejo.
1. Entre las paralelas. Apoyo alternado en cada extremidad. Ir reduciendo la ayuda de las
manos hasta anularlas.
2. Entre las paralelas. Flexiones de tronco hacia adelante y extensiones lentas del mismo.
3. Sentarse y levantarse de una silla.
4. Elevar la pelvis de uno y otro lado, despegando el pie correspondiente del suelo.
5. De pie. Flexionar alternativamente la prótesis y el lado sano por la cadera y rodilla.
6. De pie, brazos a los lados. Flexoextensión de cuello al máximo mientras el resto del cuerpo
permanece en descanso.
7. De pie. Pies separados 5 cm., inclinarse hacia delante sobre el eje de los tobillos.
8. De pie, pie sano adelantado, peso descargado sobre prótesis atrasada. Hacer que la prótesis
se flexione suavemente por la rodilla y se adelante con el mínimo esfuerzo del muñón.
9. De pie. Prótesis adelantada, peso descargado sobre la extremidad indemne. Transferir el
peso sobre la prótesis y adelantar el pie sano (si es necesario, podrá asistirse con las manos
sobre las paralelas).
10. De pie. Apoyo total sobre la prótesis. Elevar la pelvis indemne.
11. Andar de lado con pequeños pasos flexionando ligeramente la prótesis.
