REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
INSTITUTO UNIVERSITARIO PEDAGÓGICO
“MONSEÑOR RAFAEL ARIAS BLANCO”
Asociado a la
UNIVERSIDAD PEDAGÓGICA EXPERIMENTAL LIBERTADOR
DIRECCION DE INVESTIGACIÓN Y POSTGRADO
PLANILLA DE INSCRIPCIÓN
NUEVO INGRESO
SEDE IUPMA:__CARACAS_________________________________ REGULAR
PERÍODO ACADÉMICO ___________________ AÑO__________ COHORTE________________
PROGRAMA DE POSTGRADO EN MAESTRIA: ESPECIALIZACIÓN:
EDUCACIÓN TÉCNICA
1.- DATOS PERSONALES DEL ESTUDIANTE
Apellidos y Nombres:_________________________________________________ C.I._________________
Dirección de Habitación ___________________________________________________________________
______________________________________________________ Telf. Hab.________________________
Dirección de Trabajo:______________________________________________________________________
______________________________________________________ Teléfono:________________________
Teléfono Celular:______________________________ E-mail:______________________________________
II DATOS DE LA INSCRIPCIÓN
Nro. Asignatura o Actividad U.C. Horario Profesor Aranceles
1
2
3
4
Total
III. DATOS DEL PAGO
Nº DE DEPOSITO O TRANSFERENCIA CANTIDAD FINANCIAMIENTO
BANCARIA CANCELADA
Pago 1 Pago2 Pagos
Caracas________________ ________________________ _____________________
Lugar y Fecha Firma del Estudiante Firma del Receptor