HERNIA “brote o protrusión”

I.GENERALIDADES
-Protrusion de un elemento intraabdominal por un orificio anatomica^ constituido.
*Protrusion No se habla de “pasaje” ya que muchas veces el elemento que formara la hernia, no va a pasar por el orificio, sino que se va a insinuar al
orificio y lo va a tocar unica^ (es lo que antes se decia “punta de hernia”). En conclusion: no necesaria^ hay que atravesar el orificio para ser una hernia, y
Definicion
la palabra que mejor expresa dicho comportamiento es “protrusion”.
*Elemento Intraabdominal Se dice asi, porque no siempre es una viscera el contenido (puede ser epiplon, grasa, etc).
*Orificio anatomica^ constituido la diferencia de eventraciones/evisceraciones, donde el orificio es artificial^ constituido (cirugia o herida por trauma).
Hernia y Frecuncia Zona herniaria Foto
-85% Hernia Inguinal
Conducto -Dir: Agujero Musc Pect (T.Hesselbach).
*la mas comun es la hernia inguinal indirecta, -Ind: OIP.
Inguinal
tanto en H como M.
-5% Hernia Crural.
*lo mas comun es que sea en la celda linfatica. Anillo Crural
Epid Gral y *es mas comun en M.
Zonas -4% Hernia Umbilical. Ombligo
Herniarias -2% Hernia Epigastrica. Linea Alba
-4%Otras Hernias
a.Spiegel a.Region semilunar de Spiegel
b.Perineal b.Perine
c.Obturatriz c.Membrana obturatriz
d.Lumbar d.Tirangulos debiles de Grynfeld y Petit
e.Ciatica e.Escotadura ciatica mayor
-Presenta una boca o anillo, por donde se produce la protrusion.
Saco -Un cuello, que conecta con el cuerpo, y este ultimo concluye en un fondo.
-El saco esta formado por peritoneo parietal.
-Sin contenido (solo el saco).
-Con contenido Puede haber cualquier viscera, pero lo habitual es que sean las mas
cercanas y c/mayor movilidad: Epiplon, Ileon, Yeyuno, Sigmoide, Ciego, etc. A veces
Partes de una
hernia
puede existir un lipoma preherniario, que es la grasa preperitoneal “que se viene” junto
Contenido con el peritoneo parietal.
*Algunos ejemplos:
#Enterocele: hernia de intestino delgado.
#Enterocele parcial (H. de Richter): hernia de una porcion de intestino delgado.
#Epiplocele: epilocele.
Envoltura -La envoltura va a variar en funcion de la localizacion y tipo de hernia (ver luego).
Region Inguinoabdominal
-La contraccion de los musc del abdomen representa un mecanismo de defensa ante el empuje visceral.
-Respecto el O <, cuando se contrae:
*Desciende como una cortina por delante del OIP y lo protege.
Anatomia *Ademas, cuando su insercion es baja (cercana al pubis), protege la pared posterior del conducto inguinal (recordar que cuando su
Funcional
insercion es baja, se forma el triangulo de Hesselbach, y cuanto mas alta sea su insercion, mas debil sera la zona, formandose el
y Patogenia
Gral cuadrilatero).
-Respecto al musculo Tranverso:
*Estrecha el OIP, y ademas lo traslada hacia y arriba y afuera, para ocultarlo bajo el O <.
Region Inguinocrural
-El orificio crural no presenta ningun tipo de proteccion.
-Reductibles: Puede reintegrar su contenido a la cavidad abdominopelviana.
-Irreductibles: NO puede reintegrar su contenido a la cavidad abdominopelviana.
-Cohercibles: Luego de reducida la hernia, se mantiene un tiempo.
-Incohercibles: Luego de reducida la hernia, se exterioriza inmediata^.
-Atascadas: Cuando hay alteracion del transito intestinal.
Posibles -Estranguladas: Cuando hay compromiso vascular del asa intestinal.
“Condiciones” -Hernias con deslizamiento:
de una Hernia *Cuando la viscera forma parte de la pared del saco (1ro se forma le hernia y 2do hay traccion gradual del peritoneo parietal hasta que la
viscera deslizada forma parte de la pared).
*Solo se pueden deslizar las visceras adheridas al peritoneo parietal (ya sea, por ser extraperitoneales o bien, por presentar una fascia
de coalescencia que una el peritoneo visceral al parietal). Entonces, estas visceras “deslizables” son:
#Las Extraperitoneales Subperitoneales: Vejiga, Trompas, Utero.
#Las unidas al peritoneo parietal por Fascia de Coalescencia: Colon ascendente y descendente.
II.HERNIA INGUINAL
1.Clasificacion Anatomoquirurgica de Barroetaveña
Tipo Zona Debil Comentarios
-Protuyen por el OIP (por fuera de los vasos epigastricos) y pueden permanecer dentro del
conducto inguinal o exteriorizarse a traves del OIS.
a.Indirecta o
Intrainguinal
OIP -Sacoenvuelto por la fibrosa comun del cordon espermatico (H) o junto c/el lig redondo (M).
-Variedad de hernia mas comun (tanto en H como M).
-S/la extension del trayecto1.Punta de hernia, 2.H.Funicular, 3.Inguinoescrotal/labial (H/M).
-Empujan desde atrás a la pared post del conducto (por dentro de los vasos epigátricos).
Agujero
b.Directa Superior -Saco envuelto por la fascia transversalis.
o Retroinguinal
Musculopectineo
-S/su constitucion (es decir, la estructura que predomina)1.Saculares (predomina saco
(zona alta)
peritoneal y son las + frec), 2.Lipomatosas (grasa peritoneal), 3.Viscerales (viscera deslizada).
Agujero
c.Directa Inferior o
Crural
Musculopectineo
(zona baja)
Mixtas o “en -Pueden ser: 1.Tipo Doble: (a+b) (b+c) (a+c) o 2.Tipo Triple (a+b+c).
Pantalon” -Saco son hernias con doble saco.
2.Otros conceptos a considerar no presentes en la previa clasificacion
-En las Indirectas (donde mas se ven), los organos mas involucrados son:
H. con Deslizamiento *Trompa y Ovario en la M.
3% *Intestino grueso en H (mas comun el colon izq, s/todo entre los 60 y 80a).
-En las Directas Superiores, puede encontrarse deslizada la vejiga.
H. Recidivada -En gral se considera recidiva cuando la hernia reaparece en la region inguinal operada, pero siendo estrictos, se
5-10% despues de 5a de deberia considerar solo aquellas que tengan unica^ el mismo tipo anatomopatologico que la primaria, y por ende
Clasificacion operada solo la cirugia podria precisar esa diferenciacion.
3.Segun magnitud del defecto parietal
Nyhus Gilbert
 Tipo 1: H.I.I. con anillo interno normal (Ped.)
 Tipo 2: H.I.I. con anillo interno dilatado pero pared posterior conservada.
 Tipo 1: H.I.I. con anillo interno normal (Ped.)
 Tipo 3: Defecto de pared posterior
 Tipo 2: H.I.I. con anillo interno dilatado (- 4 cm)
 HID
 Tipo 3: H.I.I. con anillo interno dilatado (+ 4 cm)
 HII (hernia en pantalón)
 Tipo 4: Defecto de pared posterior
 HC
 Tipo 5: Defecto suprapubico
 Tipo 4: Hernia recurrente
 Tipo 6: Hernia en pantalón
 HID
 Tipo 7: Hernia crural
 HII
 HC
 Combinada

Fact. Predisponentes Fact. Desencadentantes (↑ de P intraabdominal)

1.Herencia: 25% refieren anteced en abuelos/padres.
2.Edad:
*Dir→ excepcionales en niños.
*Ind→ 15% en 1er año, ↓ hacia adolesc… (ver fig).
*Fisiológicos: tos, emesis, defecación, micción, etc.
Etiopatog

*Patológicos: EPOC, constipación, prostatismo, obesidad, ascitis.

3.Sexo: El H tiene menos reforzada la pared posterior del conducto

inguinal dando 9 veces mas hernia inguinal.
4.Obesidad.
Signos y Sintomas
Por lo gral es oligoast o ast cuando no está complicada
Clinica
 TUMOR (de tamaño variable)
 DOLOR a nivel del OIP, molestias con la marcha y los esfzos
Ex físico
Generalidades
-Debe hacerse con el pac desnudo desde el ombligo hasta los muslos.
-Tanto la inspeccion como la palpacion deberian hacerse en forma acostada y luego de pie.
-Basica^ se hace: Inspeccion (asimetria y tamaño), Palpacion (contenido, reductibilidad, coercibilidad), Auscultacion (RHA intestinales).
-Se propone el siguiente orden para hacer “las maniobras de Taxis” (deben ser suaves, en sentido de afuera h/dentro, intentando reducir
la formacion en la cavidad abdominopelviana):

1.Determinar si la hernia es reductible (se logra reintroducir) o irreductible.

2.Si es reductible determinar si es cohercible (luego de introducida, permanece en la cavidad abdominopelviana) o incohercible.
3.Si es reductible y cohercible se realizan maniobras p/diferenciar hernias indirectas y directas.

Man de -En caso de que el OIS sea este dilatado y permita el

Andrews ingreso del dedo indice, éste se introducira por el
trayecto inguinal.
(Palp.
Intrainguin -Sise percibe en la punta del dedo, sera indirecta, y en
al)
el lateral, directa.

-1ero proyectamos en la piel, donde estaria el OIP (2cm

arriba y 0,5cm por dentro de la zona ½ de la arcada
inguinal).

-Luego reducimos la hernia y tapamos c/la mano la

Man de
Coley
zona donde se proyecta el OiP.

-Finalmente, le pedimos al pac que haga valsalva

*si aparece la formacion sera directa,
*y sino aparece sera indirecta, ya que estamos
tapando el OIP.
4.No debemos olvidar de examinar el cordon y los testiculos.
Caracteristicas de las H. rescatadas en el examen fisico (siempre y cuando sea reductible) y otras caracteristicas mas alla del examen fisico
Indirecta Directa
Patogenia -General^ congenito. -Debilidad en pared muscular-fascia transversalis.
Acceso al conducto
inguinal
-OIP. -Pared posterior del conducto.
Salida del conducto
inguinal
-OIS. -OIS.
-Debajo del pliegue inguinal, protruyendo s/el -Debajo del pliegue inguinal, proxima a la raiz del pene
Localizacion
conducto inguinal, pudiendo bajar al escroto. o el pubis.
Forma -Alargada (ovoide). -Redondeada (esferica).
Direccion de la propulsion
-Similar al trayecto inguinal (arriba-abajo, afuera-
c/valsalva luego de haberla -De atras hacia delante.
reducido adentro, atras-adelante).
Situacion respecto a los
vasos epigastricos
-Lateral. -Medial.
Maniobra de Andrews (¿?) -Se percibe la hernia en la punta del dedo. -Se percibe la hernia en cara lateral del dedo.
Maniobra de Coley (¿?) -Se logra contener la salida de la hernia. -NO logra contener la salida de la hernia.
Estrangulacion -Mas frecuente. -Infrecuente.
 Dx diferencial
-De h. Irreductible: hidrocele (transiluminación, puncion), hematocele (antec de tx), adenitis, tumores de la pared (lipomas), quistes de
cordón, aneurismas
-De h.Reductible: varicocele, hidrocele congénito
-Con h. Crural: estas se encuentran por arriba del pliegue inguinal y por dentro de la espina del pubis, las otras al revés.
-Radiologia Rx Simple, Contrastada, Herniografia (es una Rx de la hernia con constraste).
Estudio Comp -Ecografia.
-TC / RMN.
-H.Irreducible: en el caso de hernias inguinales, son patrimonio de las indirectas. El epiplon mayor es el contenido mas comun.
-H.Atascada (incarcerada u obstruida): las hernias inguinales son las mas frec en presentar esta complicacion (luego siguen las crurales).
Siempre tener como diferencial de ileo mecanico, una posible hernia inguinal atascada.Puede derivar en una sepsis si no es tratada.
-H.Estrangulada:
*Esta comprometida la irrigacion de la pared intestinal, debido a la penetracion de un asa en un orificio muy estrecho.
Complicac
*1ro estasis venosacongestion/edema, cianosis, trasudado. 2do afecta arterias exudado, equimosis, prolif. bacteriana, necrobiosis y esfacelo.
*Es la complicacion mas frec y mas seria de la hernias inguinales (siendo una causa muy comun de obstruccion de intestino delgado).
*Clinica brusca tumoración tensa, dolorosa + íleo
*Tratamiento Cirugia de urgencia en 1ras hs si no ↑ la mortalidad (si la isquemia visceral es irreversible se hace resección del asa).
*Las 2 hernias potencialmente estrangulantes son: 1.Enterocele parcial o H. de Richter y 2.H. en doble asa.
-Toda hernia es quirurgica salvo que exista una contraindicacion:
CI absolutas: ascitis, foco septico, cuadro resp agudo. CI relativas: edad, constipacion, uropatia obstructiva.
Tratamiento Global
Abordaje quirurgico del paciente con hernia
A.Prequirurico
-En el caso de hernias no complicadas, se deben subsanar los factores desencadenantes (EPOC, Infuficiencia Cardiaca, Obesidad,
Hiperplasia Prostatica, etc).
B.Principios generales del abordaje quirurgico de las hernias
-Todos los abordajes implican hacer lo siguiente:
1.Tratamiento del saco y de su contenido.

2.Reconstruccion de la pared o defecto aponeurotico (Plastica): actual^, este paso se basa en la reparacion de la continuidad
musculoaponeurotica de la capa profunda de la ingle (musc transverso-fascia transversalis). Para hacer esto hay dos formas:

a.Herniorrafia (reparacion anatomica), es decir, se repara la hernia mediante suturas,

utilizando los tejidos del propio paciente, y son variantes de la tecnica original de Bassini.

*Como se aprecia en la figura de la derecha (corte sagital)→ se suturan los musc O < y T
a la arcada inguinal, por detrás del cordon, y quedando por delante de éste la
Tratamiento aponeurosis del O> (se lo llama “Mediofunicular”).

b.Hernioplastia (reparacion protesica), es decir, se repara la hernia con un material

sintetico. La tecnica mas usada hoy en dia es la de Lichtenstein:

*Como se aprecia en la figura de la derecha (corte sagital)→ se sutura el musc

transverso a la arcada inguinal y se agrega como soporte adicional una malla (protesis)
entre el borde del O < y la arcada. Se dice que es una tecnica “libre de tension”, ya que
se hace una incision de descarga sobre el borde externo del musc recto anterior (que
evita la tension de las suturas).
*Cursa con menor dolor y un postoperatorio mas breve (suele ser una de las + usadas).
Eleccion entre Cirugia Abierta o Laparoscopia
Cirugia Abierta (indic) Cirugia Laparoscopica (indic)
-No complicadas unilaterales o c/riesgo p/anestesia gral (lo + frec). -Sintomaticas no complicadas bilaterales s/riesgo p/anestesia gral.
-Complicadas. -Recidivantes (porque permite la reparacion por una zona no
-Mujeres en edad fertil por futuro embarazo. abordada).
-Niños.
-Asintomaticas u Oligosintomaticas. -Ventajas [menor dolor postqx agudo [incisiones pequeñas
Complicaciones de la Cirugia [permite hacer cirugias concomitantes.

-Desventajas [requiere anestesia gral [> costo [> riesgo de

complic viscerales-vascular.

Vias de abordaje (en ambas es “desde una vista posterior del

trayecto inguinal):
TAPP (Transabdominal-Preperitoneal): es la + usada.

-Abordaje transabdominal.
-Apertura del peritoneo parietal.
-Colocacion de malla en espacio preperitoneal.
-Complic: Seroma-Hematoma

TEP (Preperitoneal):

NOTA: P/evitar dañar vasos y nervios se debe evitar colocar suturas, -Abordaje periumbilical.
clips, o hacer disecciones en zonas anatomicas determinadas como -No apertura del peritoneo parietal.
el “triangulo fatal” (contiene vasos) y el “triangulo del dolor” -Colocacion de malla en espacio preperitoneal.
(contiene nervios abdominogenitales). -Complic: Perforacion de vejiga, Hematomas.
 Otra posible complicacion es el Seroma (si no hay olor y no se
infecta, se va en 2 semanas).
 Respecto a la RECIDIVA: no se considera una complicacion,
sino el fracaso del tratamiento. Aparente^, es mas frec cuando
no se usa malla.

Tratamiento Basado en la Clasificacion de Nyhus

-Tipo 1 (Hernia en pediatricos) Cierre del anillo.
-Tipo 2 Idem + Plastica anatomica.
-Tipos 3 y 4 Plastica con malla protesica.

-En un pac con 2 hernias inguinales tipo 2, la bilateralidad se considera factor de riesgo de recurrencia, por lo que hay que poner mallas.
 HERNIA CRURAL
Hace procidencia a través anillo crural, por DEBAJO de la arcada inguinal, continuándose por el conducto o infundíbulo crural. + Frec en mujeres (rel 6:1)
PATOGENIA. Existen F. predisponentes (hereditarios; asoc a pelvis + ancha en mujeres, ausencia del G Cloquet), a los q se suman F. desencadenantes (>
Pr abdominal)
ANATOMÍA
ANILLO CRURAL. Es la base del conducto crural
CONDUCTO CRURAL.
INFUNDÍBULO CRURAL. Espacio del conducto crural entre la Vena Femoral y el Lig de Gimbernart. Ocupado x grasa, linfaticos y vasos. Es donde se alojan
la >ría de las H. crurales.
DX DIFERENCIAL
 H. Reductible: H. Inguinal (>mente con la RETROINGUINAL, xq son peq y redondeadas) se tapona el orificio crural y el OIS para ver si se
exterioriza o no la hernia, várice de la sefena int, absceso del psoas
 H. Irreductible: adenopatías y lipoma
CLASIFICACIÓN
1. Incompleta: queda en el conducto crural, no atraviesa la fascia cribiformes
2. Completa: llega hasta el TSC
3. Otras: crural int (atraviesa las fibras del lig de gimbernart), pectínea (perfora la aponeurosis del pectíneo); retrovascular (por detrás de los vasos
femorales); prevascular
COMPLICACIONES: son ++ fctes q en las otras localizaciones x la estrechez y firmeza del anillo crural.
Son Estrangulación; Atascamiento
TTO QX
1. Tto del saco y su contenido
2. Reparación del defecto crural. Por via:
a) Crural: se sutura el Lig de Cooper a la arcada inguinal. No recomendable
b) Inguinal: se sutura el transverso y la fascia transv. Al lig de Cooper
c) Preperitoneal: x incisión infraumbilical o transveersa, se sutura la cintilla de thomson al lig de Cooper. Indicaciones: bilat y recidivas

HERNIA UMBILICAL 2 al 18%

ANATOMÍA: en la reg umbilical confluyen el Lig redondo del hígado (V. umbilical obliterada), los lig’s correspondientes de las art’s umbilicales obliteradas y el
uraco. La Fascia umbilical de Richet, es preperitoneal, refuerza el cierre del anillo umbilical.
CLASIFICACIÓN
 Congénita = onfalocele Tto Qx inmediato
 Infantil: de la 1ra sem de vida hasta el año. Clínica: tos o llanto. Tto mecánico o qx luego de los 3 años
 Del adulto: en mujeres en 2nda década de vida
CLASIF. SEGÚN TOPOGRAFÍA
a) Indirecta superior: x arriba de la fascia de Richet
b) Indirecta inferior: x debajo de idem. Es + fcte, por debajo del ombligo
c) Directa: no hay fascia, es a través de la depresión umbilical

CARACTERÍSTICAS: el saco herniario está firmemente adherido al anillo. Suele contener al epiplón
CLÍNICA
-En las irreductibles: N y V, epigastralgia. Por la tracción s/ el epiplón
-En las reductibles: anillo umbilical agrandado
TTO
-M. del chaleco s/ el pantalón: imbricación aponeurótica y peritoneal en forma transversal
-Plástica de Mayo: se lleva el colgajo aponeurótico sup s/ el inf

HERNIAS EPIGÁSTRICAS 1%. + frec en hombres

Se producen en la línea ½ por encima del ombligo, protruyen a través de la línea blanca.
CLÍNICA
St inespecífica (N y V, epigastralgia). Con los esfuerzos puedo percibir una vibración en la hernia.
Raro complic y recidivas
TTO  imbricar longitudinalmente la línea blanca
OTRAS
HERNIA SPIEGEL
Protruye por borde ext de la vaina del recto ant x debajo de la arcada Douglas
HERNIAS LUMBARES: A través R lumbar. Lumbalgia
HERNIA OBTURATRIZ: dolor en cara int del muslo (Sg de Howship-Romberg)
Diego Fiorelli