Universidad Veracruzana
Dr Ildefonso Dávila Barrientos
Dorcas María Sosa Mendoza
Historia clínica
15 de noviembre de 2016
NEUROLOGIA
FICHA DE IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE
NOMBRE: X
EDAD: 53 años
SEXO: Femenenio
OCUPACIÓN: Ama de casa
FECHA: 28 de octubre de 2016
ESCOLARIDAD: Primaria
ESTADO CIVIL: Soltera
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
Femenina de 53 años que reside en Acultzingo. Tiene casa de madera y piso de tierra, refiere
que no cuenta con agua potable, no tiene servicios de internet ni cuenta con seguro médico.
Cocina con leña desde hace 20 años. Refiere que se asea todos los días, incluyendo el aseo
dental, tres veces al día. Refiere que su baño es de letrina y se encuentra fuera de su casa.
Se alimenta 3 veces al día, 1 vez a la semana carne y todos los días frijoles, tortillas y verduras.
Niega ingesta de sustancias tóxicas como alcohol y cigarro, así como drogas de otro tipo.
Refiere contar con todas las vacunas.
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
Padre : Fallecido, de tiempo y causa no especificadas.
Madre: Fallecida, de tiempo y causa no especificadas.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
Hipertensión Arterial de 3 años de diagnosticada.
ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS
Refiere que presentó menarca a los 13 años. Presentaba ciclos regulares. Presentó
menopausia a los 50 años. No recuerda la fecha de su última menstruación. Inició su vida
sexual a los 20 años. Presentó 5 partos, ninguna cesárea y 2 abortos.
PADECIMIENTO ACTUAL
Paciente que el cuadro clínico inicio el mismo día mientras ella se encontraba en actividad
caracterizado por hemiparesia derecha, descrita como debilidad o disminución en la fuerza de
dicho hemicuerpo, por este cuadro clínico acude a un centro de salud de su comunidad , en
donde le encontraron niveles tensionales de 190/120 mmHg. Se le administra Furosemida
endovenosa y Captopril sublingual y al no verse mejoría es referida a este centro donde previa
evaluación se decide ingreso.
EXPLORACIÓN FÍSICA
Paciente orientada en las 3 esferas psíquicas, afebril, deshidratada, de complexión delgada,
que luce agudamente enferma, consciente y coherente. Con 37.4ºC de temperatura, PA de
160/100 mmHg, 76 rpm y frecuencia respiratoria de 16 rpm.
Cabeza:
Cráneo: Normocéfalo, pelo de buena implantación y distribución. No masas, no cicatrices, no
hundimiento presentes, no alopecia.Ojos: Simétricos, pupilas isocóricas, fotorreactivas,
escleras anictéricas, conjuntiva rosada.Oídos: Simétricos, pabellón auricular normoinjerto,
conducto auditivo externo permeable, no secreciones. Nariz: Tabique nasal central, narinas
permeables, no pólipos nasales, no secreciones. Boca: Labios simétricos, mucosa oral
húmeda, arcada dentaria incompleta, lengua normoglosa y amígdalas hipertróficas.
Cuello: Cilíndrico, móvil, tráquea central, tiroides eutrófica, pulsos carotideos bilaterales en
buena amplitud y forma, no adenopatías palpables, IVY (-), RHY (-), ISE (-).
Tórax: Simétrico, normodinámico, sin retracciones intercostales ni subcostales.
Axilas: Vello axilar normoinjerto, no adenopatías palpables.
Mamas: Simétricas, pendulares, no nódulos palpables ni galactorrea.
Ápex: No visible ni palpable.
Corazón: Ruidos fisiológicos audibles, no soplos audibles.
Aparato respiratorio
Pulmones: Buena expansibilidad en ambos hemitorax, frémito vocal presente y normal en
ambos campos pulmonares, sus 3/3 en sus 3 caras; resonantes a la percusión en ambos
campos pulmonares, sus 3/3 en sus 3 caras; murmullo vesicular presente y normal en ambos
campos pulmonares, sus 3/3 en sus tres caras. No se auscultan estertores agregados.
Abdomen
Abdomen: Semigloboso a expensa de panículo adiposo, se visualiza lesión cicatrizar lineal de
12 cms de longitud, de bordes regulares y superficie lisa en línea media infraumbilical,
peristalsis presente y normal, depresible, no doloroso a la palpación superficial y profunda, no
masas ni visceromegalia palpables.
Aparato genital
Genitales Externos: Adecuados para edad y sexo.
Tacto vaginal y tacto rectal: No practicados.
Extremidades
Extremidades superiores: Simétricas, no deformaciones, no visualización de ganglios,
hemiparesia miembro superior derecho.
Extremidades inferiores: Simétricas, no deformaciones, no visualización de varices,
hemiparesia miembro inferior derecho.
EXAMEN NEUROLÓGICO
Conciencia: Actualmente paciente orientada en tiempo, persona y espacio, sin afectación de
pares craneales hasta donde se puede valorar. En el cuello no hay rigidez de nuca; no kernig,
no brudzinsky presente
Escala de Glasgow:15/15
Verbal: 5/5
Ocular: 4/4
Motora: 6/6
Conducta: Aspecto cooperación, buena actitud, no fuga de ideas, no bloqueo, no neologismo
Estado de ánimo: Preocupación, no depresión, no ansiedad, no estrés
Sensorio: Orientación, lugar tiempo, persona, espacio
Intelecto
Memoria: Recuerda nombres, lugares, fecha de matrimonio, fecha de nacimiento de los hijos.
Semejanzas y diferencia: Sabe comparar y diferenciar entre madera y carbón, verdad y error,
libro y maestro.
Información general: Recuerda nombre presidente nacional e internacionales.
Juicio: Buena interpretación de refranes
Contenido de pensamiento: No alucinaciones, no ilusiones, no fobia, no obsesiones
Lenguaje: Buena articulación de palabras y espontaneidad. No afasia, no disartria.
EXAMEN DE COORDINACIÓN, MARCHA Y EQUILIBRIO
Movimientos involuntarios anormales: No fibrilaciones, no fasciculaciones, no temblores, no
corea, no convulsiones, no tics.
Examen de la marcha: Marcha de Todd positiva, hemiparesia izquierda.
Estación de pies (Romberg): Negado
Tono: Ligera hipotonía de lado derecho
Fuerza de grupo musculares:
a) 1/5 miembros sup. lado derecho
b) 1/5 miembros inf. lado derecho
c) 4/5 miembros sup. lado izquierdo
d) 4/5 miembros inf. lado izquierdo
Signo de Barre: Positivo miembro inferior derecho y Negativo miembro inferior izquierdo.
Signo de Mingazzini: Positivo miembro inferior derecho y negativo miembro inferior izquierdo.
Brazo y antebrazo: Normal
Manos y dedos: Normal
Muslos y piernas: Normal
Pies y dedos: Normal
Profundos
Bicipital. C5- C6: Bicipital izq. positivo ++ der. +++
Tricipital. C6-C7-C8: Tricipital izq. positivo ++ der. +++
Estilo radial. C5-C6: Presente izq. ++ der. +++
Superficiales
Cutáneo-abdominal: Ausente bilateralmente
Cutáneo-plantar: En flexión bilateralmente
Pruebas cerebelosas
Dedo – dedo: Negativo lado derecho por hemiparesia, positivo lado izquierdo.
Dedo –nariz: Positivo de lado izquierdo, negativo lado derecho
Talón – rodilla: No se realiza lado derecho, positivo lado izquierdo.
Pruebas de movimientos rápidamente alternados: Positivo para el lado izquierdo, negativo lado
derecho.
Supinación y pronación de antebrazo: Positivo bilateralmente
PARES CRANEALES
Olfatorio: Sin patología Aparente
Óptico: agudeza visual normal, distingue colores primarios
Oculomotores (III-IV-VI): no estrabismo, no nistagmos, no ptosis, no exoftalmo, pupilas
isofónicas y fotorreactivas, movimientos oculares normales.
Trigémino: Rama Sensitiva: Tiene sensibilidad en toda su cara. Rama Motora: el paciente
puede masticar, apretar fuertemente los molares y hacer movimientos con la mandíbula.
Facial: Rama motora: hace gestos y muecas. Rama Sensitiva: puede distinguir entre dulce,
salado, agrio y amargo.
Coclear: Prueba de Weber y Rinne Positivo.
Glosofaríngeo: Reflejo nauseoso presente
Espinal: puede encoger hombros, puede girar la cabeza al lado derecho pero al lado izquierdo
refiere dolor.
Hipogloso: No Fasciculaciones, no atrofia de la lengua.
DIAGNÓSTICO
Accidente Cerebro Vascular Isquémico Traumático cerebral. Debido a que se presenta
generalmente durante el sueño en la noche mientras se está en reposo y el paciente presenta
hemiparesia el cual es un signo focal de esta enfermedad, el cuadro se instala en horas o días
y puede haber hipertensión arterial como es el caso de la paciente.
