CÀNCER DE PIEL

Niveles de Clark: Niveles de Clark del cáncer de piel. En el nivel de Clark I, el cáncer se encuentra
solo en la epidermis. En el nivel de Clark II, el cáncer se ha comenzado a diseminar hacia la dermis
papilar (capa superior de la dermis). En el nivel de Clark III, el cáncer se ha diseminado a través
de la dermis papilar hacia la conexión papilar-reticular dérmica pero no hacia la dermis reticular
(capa inferior de la dermis). En el nivel de Clark IV, el cáncer se ha diseminado hacia la dermis
reticular. En el nivel de Clark V, el cáncer se ha diseminado hacia el tejido subcutáneo.

CÀNCER DE PIEL TIPO NO MELANOMA.

CARCINOMA BASOCELULAR
Etiopatogenia Deriva de células germinativas embrionarias y pluripotenciales en el estrato
basal, con menor frecuencia en las vainas del pelo y otros anexos cutáneos.
Clasificación Exofìticas Pseudoquìstico
Vegetante
Planas Superficial
Planocicatricial o escleroatròfico
Morfèico o esclerodermiforme
Ulceradas Terebrante (ulcuns rodens)
Nodulo-ulcerosa
pigmentadas
Cuadro  Bordes elevados en la periferia
clínico y  Evolución 0,5 cms al año
diagnóstico  En cara el 82%
 Células semejantes a la capa basal
 Tinción con hematoxilina eosina, se tiñe violeta y se aprecian
mitosis y anaplasias leves.
Diferencial  Queratosis actínica y/o seborréicoa
 Hiperplasia sebácea
  Queratoacantoma
 Melanoma maligno
 Carcinoma espinocelular
Tratamiento Quirúrgico  Cirugìa escisional
 Cirugìa de Mohs
No  Crioterapia
quirúrgico  Curetaje y electrocoagulación
 Terapia fotodinámica
 Radioterapia
 Imiquimod (agonista de TLR7)
 Laser
 5-fluoracilo
 Interferón
 Inhibición de la vía de Hedgehog (con Vismodegib)

FIBROEPITELIOMA DE PINKUS
Manifestaciones Nódulo eritematoso, color piel o un poco pigmentado, consistencia
clínicas firme, pediculado o sésil, crecimiento lento que puede presentar vasos
arboriformes finos, estrías blanquecinas, pigmentación marrón o
grisácea, vasos puntiformes en la periferia de las lesiones y
pseudoquistes de Milio.
Fisiopatología Alteración en P-53 y gen parcheado. Elimina una señal inhibitoria (vía de
Hedgehog).
Diagnóstico Criterios  Telangiectasias finas arboriformes
dermatoscòpicos  Líneas blancas
 Áreas marrón-gris, sin estructura y cantidad
variable de puntos azul-gris.
 Quistes de Milio aislados o únicos
Diferencial  Queratosis seborréica
 Fibroma péndulo
 Neurofibroma
 Nevus melanocítico intradérmico y acrocordòn.
Tratamiento Extirpación Debe ser precoz, radical y definitiva,
quirúrgica

CARCINOMA EPIDERMOIDE
Factores de  > 2 Cm
mal  Profundidad > 2 mm
pronóstico  Nivel de Clark IV o superior
 Invasión perineural o linfovascular
 Inmunosupresión
Causas  Exposición acumulativa a radiación solar
 Exposición a radiación ionizante
 Enfermedad de Bowen
 Exposición a arsénico e hidrocarburos aromáticos cíclicos
 Infección por VPH
Factores de  Enfermedades cutáneas previas
riesgo  Exposición solar crónica
  Condiciones premalignas
 Daño de capa de ozono
 Piel clara
Trastornos  Cicatrices
asociados  Quemaduras
 Radiación ionizante
 Ulceras venosas de larga duración
 Fístulas
 Hidrosadenitis supurativa
 Inmunosupresión (VIH, trasplante renal)
Cuadro  Queratosis solar
clínico y  Lesiones ulceradas
diagnóstico  Sangrado y no cicatrización en labio
 Crecimiento lento
Dermatoscopia Normal: no hay vasos glomerulares
Maligno: vasos glomerulares y superficie escamosa
Biopsia de piel Normal:
 epitelio escamoso queratinizado (epidermis)
 capa de tejido conjuntivo fibroelástico (dermis)

Anormal:
 epidermis muy desorganizada con pleomorfismo
 atipia de espesor total
 hiperqueratosis
 paraqueratosis
 mitosis frecuente
 invasión de la dermis por queratinocitos atípicos.
Diferencial  queratosis actínica
 Queratoacantoma
 Verruga vulgar
 Queratosis seborréica
 Enfermedad de Bowen
 Carcinoma de células basales
Tratamiento Pequeños  cuello, tronco, Enfermedad metastásica:
(<1Cm) brazos o piernas  extirpación local
 electro desecación, del tumor,
curetaje o radiación y/o
crioterapia, quimioterapia.
escisión quirúrgica,  Referencia a
Grandes  no implican grasa oncología
(>1Cm) subcutánea  Cambios en estilo
 escisión elíptica o de vida
cirugìa de Mohs

CÀNCER DE PIEL TIPO MELANOMA (melanoma maligno o melanoma cutaneo)

Melanoma   Se origina a partir de los melanocitos

 puede ser negro, café, rosado o blanco
 puede originarse en piel, mucosa y retina.
Factores de   exposición a luz ultravioleta
riesgo  fototipo (clasificación de Fitzpatrick)
 lunares
 etnicidad (mayor en etnicidad blanca)
 antecedentes familiares
 antecedente personal de melanoma
 edad
 gènero
 xeroderma pigmentoso
Tipos clínicos Melanoma de  màs común en anglosajones
- patológicos extensión  40 – 50 años
superficial  Localización: hombres – espalda;
mujeres – piernas
 Marrón oscuro o negro
 Asimétrico.
Melanoma  10 – 15% en etnia blanca
nodular  Pico a los 60 años
 Localización: tronco, cabeza y cuello
 Evolución en semanas o meses
 Pápula, nódulo o lesion pediculada
 Color oscuro o rojizo
Melanoma sobre  5 – 10% en etnia blanca
lèntigo maligno  70 – 80 años
 Localización: cara
 Comienza con mácula hiperpigmentada
de bordes irregulares.
 Los melanocitos atípicos invaden capas
profundas.
Melanoma  5 – 10% en etnia blanca
lentiginoso acral  Pico a los 70 años
 Localización: palmas, plantas y
subungueal
 Mácula mal delimitada
 Si es melanoma subungueal se presenta
el signo de Hutchinson: banda
pigmentada > 3 mm; afección del
pliegue ungueal.
Melanoma  < 1%
desmoplàsico  Principalmente entre 6ª y 7ª década
 75% en cabeza y cuello
 Se presenta como una placa no
pigmentada
 Alta probabilidad de metástasis
hematógena a pulmón principalmente.
 Tratamiento: cirugìa de Mohs
Melanoma Difícil de diagnosticar por la ubicación: nariz,
maligno de las boca, ojos, genitales y perianales.
mucosas  Hiperpigmentación macular extensa e
irregular que al evolucionar se levanta
sobre sì
  Màs del 80% de los pacientes muere.
Melanoma de la  Mayor riesgo e incidencia antes de los
infancia 10 años de edad
 Aparece sobre nuevos melanocitos
congénitos gigantes
 Màs del 20% desarrolla melanoma.
Melanoma del  10% de las embarazadas en todo el
embarazo mundo
 Causado por el aumento de las
hormonas estimulantes que causan una
hiperpigmentación de nevos nuevos o
previos
 No se conoce el riesgo o el pronóstico
por los cambios hormonales
 Hay metástasis transplacentaria
Diagnóstico Historia clínica y
examen físico
Dermatoscopia  Retículo pigmentado prominente o
atípico
 Puntos y glóbulos irregulares
 Proyecciones irregulares
 Velo azul-gris o azul-blanquecino
 Áreas desestructuradas
 Estructuras de regresión
 Estructuras vasculares asociadas a
malignidad
Criterios ABCD de Stolz Referencia Valores
A. Asimetría Asimetría en color, forma 0 - 2
y estructura
B. Bordes Se divide en 8 pigmentos, 0 - 8
cada porción irregular
equivale a 1.
C. Color 6 colores: 1-6
 Blanco
 Marrón
 Marrón oscuro
 Azul-gris
 Rojo
 negro
D. estructuras 5 estructuras, cada una 1- 5
dermatoscòpicas vale 1
Retículo Atípico o típico
pigmentado
Áreas <10% de la lesión
desestructuradas
Puntos Màs de 2
Glóbulos Menos de 2
Ramificaciones Màs de 2
lineales
 A x 1.3; B x 0.1; C y D x 0.5… interpretación

Índice dermatoscòpico total

< 4.75 Lesión benigna
4.8 – 5.45 Sospechosa. Se considera extirpación o
seguimiento estrecho
> 5.45 Altamente sugestivo de melanoma
Siete puntos de Criterios mayores Criterios menores
Argenziano Retículo Proyecciones irregulares
pigmentado
atípico
Velo azul- Puntos y glóbulos
blanquecino irregulares
Patrón vascular Manchas de pigmento
atípico irregulares
Áreas de regresión
Si la sumatoria es igual o mayor a 3 se
diagnostica como lesión tipo melanoma.
Criterios de Menzies Criterios Criterios positivos
negativos
Simetría Velo azul-blanquecino
Monometrìa Despigmentación
pseudocicatrizal
Múltiples colores
Retículo pigmentado
prominente
Seudópodos
Proyecciones radiales
Múltiples puntos marrones
Puntos/glóbulos negros
periféricos
Múltiples puntos azul-gris
No deben Deben cumplirse 9 para
presentarse para diagnosticar melanoma.
diagnosticar
melanoma
Biopsia de piel Escisional
 màs segura
 abarca toda la lesión
 márgenes con bordes libres hasta 3mm
Incicional
 solo en lesión cruenta que impida
escisión completa
 en la zona màs pigmentada o con
deformidad estructural.
Histopatología debe reportar:
 clasificación de Breslow
 ulceración
 índice mitótico
 márgenes de escisión
  nivel de Clark
 microsatelitosis
se complementa con inmunohistoquímica,
hibridación fluorescente in situ, hibridación
genómica comparada
Estudios en ganglio  cuando no hay evidencia de metástasis
centinela indicado en:
 melanoma cutáneo primario con
estadios IIA y IIB
 estadio IA si existe regresión extensa,
invasión vascular y satelitosis
microscópica
 estadio IIC en pacientes con buen
estado general
Estudios por imágenes Para conocer ubicación, profundidad y
metástasis
 radiografía de tórax
 tomografía computarizada
Estadificación T Grosor (mm) Ulceración-Mitosis
TNM Tis NA NA
T1 <1.00 A: sin ulceración, mitosis <1mm
B: con ulceración, mitosis >1mm
T2 1.01 – 2.00 A: sin ulceración
B: con ulceración
T3 2.01 – 4.00 A: sin ulceración
B: con ulceración
T4 >4.00 A: sin ulceración
B: con ulceración

N Número de ganglios Volumen metastásico

metastásicos
N0 0 NA
N1 1 A: micro metástasis
B: macro metástasis
N2 2–3 A: micro metástasis
B: macro metástasis
C: lesiones en tránsito/satélites son
ganglios metastásicos
N3 4 o màs ganglios, conglomerados, o lesiones en tránsito-satélites
con ganglios positivos

M Sitio DHL
M0 Sin metástasis a Normal
distancia
M1A Piel, subcutáneo o Normal
ganglios a distancia
M1B Pulmón Normal
M1C Todos los demás sitios Normal
Cualquier sitio Elevada
Etapas T N M
basadas en 0 Tis N0 M0
TNM IA T1A N0 M0
IB T1B/T2A N0 M0
IIA T2B/T3A N0 M0
IIB T3B/T4A N0 M0
IIC T4B N0 M0
IIIA T1-4B N1A/N2A M0
IIIB T1-4B N1A/N2A M0
T1-4B N1B/N2B M0
T1-4B N2C M0
Cualquier T N3 M0
IV Cualquier T N M1

Tratamiento Estadio 0 Cirugìa: márgenes de 0,5 Cms sin incluir la fascia muscular
Radioterapia: lentigos malignos con cirugìa contraindicada
Estadios I y Cirugìa IA Margen 1 No BSCG
II IB Cm hasta BSCG
fascia sin
incluirla
IIA Margen 2 vSCG
Cm hasta
fascia sin
incluirla
Cirugìa + IIB Margen 2 vSCG
interferón Cm hasta
fascia sin
incluirla
IIC Margen 2- BSCG
3 Cm se
puede
incluir
fascia
muscular
Estadio III Cirugìa + Si existen LINFADENECTOMÌA
interferón adenopatías TERAPEUTICA
palpables o ganglio
centinela positivo
Metástasis Resecables Extracción
cutáneas irresecables Radioterapia
locoragionales Perfusión
regional
hipertérmica
o infusión
de miembro
aislado.

FERNANDO CERÒN