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Solicitud de Estudios Radiográficos IMSS

Este documento es una solicitud de estudios radiográficos urgentes para un paciente del Instituto Mexicano del Seguro Social. Incluye la información del paciente, fecha y hora de la solicitud, y la indicación del médico solicitante para realizar exámenes radiográficos específicos y la región anatómica de interés.

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Este documento es una solicitud de estudios radiográficos urgentes para un paciente del Instituto Mexicano del Seguro Social. Incluye la información del paciente, fecha y hora de la solicitud, y la indicación del médico solicitante para realizar exámenes radiográficos específicos y la región anatómica de interés.

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INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL AGREGADO

DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICAS


NOMBRE DEL PACIENTE
SOLICITUD DE ESTUDIOS RADIOGRAFICOS
PARTERNO MATERNO NOMBRE (S)

ORDINARIA URGENTE X CURP

FECHA DE SOLICITUD PRESENTARSE A Rx UNIDAD DE ADSCRIPCION HGZ1 LA LOMA


HORA DIA MES AÑO HORA DIA MES AÑO
No. DE CONSULTORIO TURNO

PROXIMA CONSULTA SE BUSCA EL PACIENTE EN NOMBRE, MATRICULA Y FIRMA DEL MEDICO


HORA DIA MES AÑO CAMA SALA DE
No. ESPERA

A LLENAR POR EL MEDICO SOLICITANTE - NO SE ACEPTARA SI NO ESTA COMPLETA Y LEGIBLE


SEÑALE CON XEL ESTUDIO ANOTAR DATOS CLINICOS Y Dx. PRESUNCIONAL Y LA
SOLICITADO REGION ANATOMICA INTERESADA
CRANEO
SENOSPARANASALES
ABDOMEN SIMPLE
ESOFAGO ESTOMAGO DUODENO
COLECISTOGRAFIA
COLON POR ENEMA
TORAX P.A.
UROGRAFIA EXCRETORA
COLUMNA VERTEBRAL
HUESOS
OTROS EXAMENES
320 001 3369 01 01ANV

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL AGREGADO


DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICAS
NOMBRE DEL PACIENTE
SOLICITUD DE ESTUDIOS RADIOGRAFICOS
PARTERNO MATERNO NOMBRE (S)

ORDINARIA URGENTE CURP

FECHA DE SOLICITUD PRESENTARSE A Rx UNIDAD DE ADSCRIPCION


HORA DIA MES AÑO HORA DIA MES AÑO
No. DE CONSULTORIO TURNO

PROXIMA CONSULTA SE BUSCA EL PACIENTE EN NOMBRE, MATRICULA Y FIRMA DEL MEDICO


HORA DIA MES AÑO CAMA SALA DE
No. ESPERA

A LLENAR POR EL MEDICO SOLICITANTE - NO SE ACEPTARA SI NO ESTA COMPLETA Y LEGIBLE


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SOLICITADO REGION ANATOMICA INTERESADA
CRANEO
SENOSPARANASALES
ABDOMEN SIMPLE
ESOFAGO ESTOMAGO DUODENO
COLECISTOGRAFIA
COLON POR ENEMA
TORAX P.A.
UROGRAFIA EXCRETORA
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