Escuela Superior de Medicina del IPN

Ginecología y Obstetricia II

José Manuel Araiza Sánchez

Profesor: Dr José Adrián Tolentino López

Hemorragia Obstétrica
Trasfondo

La hemorragia postparto (PPH) es la principal causa de mortalidad materna. Todas las

mujeres que cursan una gestación mayor de 20 SDG tienen riesgo de PPH y sus
secuelas.

La mortalidad materna en los EEUU fu de 17.3 muertes por cada 100,000 nacidos
vivos en 2013. Las estadísticas nacionales sugieren que aproximadamente 11.4% de
estas muertes son causadas por la PPH. In los países industrializados, la PPH
usualmente se posiciona dentro de las 3 primeras causas de mortalidad materna,
junto con el embolismo y la hipertensión. En los países en vías de desarrollo, muchos
tienen tasas de mortalidad materna que exceden 1000 mujeres por cada 100,000
nacidos vivos, y las estadísticas de la OMS sugieren que el 60% de las muertes
maternas en los países en desarrollo son causadas por la PPH, identificando más de
100,000 muertes maternas por año. El Colegio Americano de Ginecoobstetras estima
que por año muere 1 mujer cada 4 minutos.

El problema

La definición de PPH es algo arbitraria y problemática. La PPH se define como una

pérdida de más de 500 mL por vía vaginal y más de 1000 mL con cesárea. Una pérdida
de estas cantidades en 24 horas de parto se clasifica como PPH temprana o primaria,
mientras que si ocurre después de las 24 horas se denomina tardía o secundaria.

Los estimados de pérdida sanguínea en el parto son subjetivos y generalmente

inexactos. Estudios sugieren que el personal encargado del parto consistentemente
subestiman la pérdida real de sangre.

Otra consideración es la capacidad de diferenciar pacientes individualmente para

estimar la pérdida de sangre. Una mujer sana tiene un aumento del 30 al 50% del
volumen sanguíneo en un embarazo normal y tolera más la hemorragia que una mujer
que tiene anemia preexistente, una cardiopatía, o una deshidratación secundaria a una
condición o preeclampsia.

Etiología

PPH tiene muchas causas potenciales, pero la más común, por mucho, es la atonía
uterina, que significa una falta de contracción y retracción del útero después del parto.
PPH en un embarazo previo es un riesgo mayor y debe tomarse todos los esfuerzos
para determinar su severidad y causa. Productos macrosómicos, inducción y
conducción, corioamnioitis, uso de sulfato de magnesio, y PPH previo han sido
asociados con factores de riesgo para PPH.

En un estudio poblacional sobre los riesgos significativos, se identificaron:

- Aborto retenido
- Restricción del crecimiento intrauterino
- Placenta acreta
- Laceraciones
- Labor instrumental
- Productos postérmino
- Desórdenes hipertensivos
- Inducción y conducción

Fisiopatología

En el curso del embarazo, el volumen sanguíneo materno incrementa

aproximadamente un 50% (de 4 L a 6 L). El volumen de plasma incrementa un poco
más que el volumen de eritrocitos, dando a lugar una disminución en la concentración
de la hemoglobina y el hematocrito. El incremento en el volumen sanguíneo sirve para
satisfacer las demandas de perfusión de la unidad uteroplacentaria de baja resistencia
y proveer una reserva de la sangre que se pierde normalmente durante el parto.

A término, el flujo sanguíneo al útero es de 500 a 800 mL/min, lo que constituye del
10 al 15% del gasto cardiaco. La mayoría de este flujo pasa por los capilares
placentarios de baja resistencia. Los vasos sanguíneos uterinos que proveen al sitio
placentario pasan por una ola de fibras del miometrio. A medida que estas fibras se
contraen justo después del parto, ocurre una retracción del miometrio. La retracción
es una singular característica del músculo uterino para mantener su longitud acortada
después de cada contracción sucesiva. Los vasos sanguíneos se comprimen por la
maraña de fibras, y, normalmente, el flujo sanguíneo es ocluido. Esta arreglo de fibras
musculares han sido referidas como “ligaduras vivas” o “suturas fisiológicas” del
útero.

La atonía uterina es una incapacidad de las fibras miometriales para contraerse y

retraerse. Esta es la causa más importante de PPH y usualmente ocurre
inmediatamente después de la expulsión del producto, hasta 4 horas después. Trauma
genitourinario durante el embarazo puede resultar en un sangrado significativamente
mayor que en un estado de no embarazo por el aporte aumentado a estos tejidos. El
trauma específicamente relacionado por la expulsión del producto ya sea por parto o
de forma asistida, o en cesárea, puede también dar lugar a una disrupción significativa
del tejido blando y ruptura de los vasos sanguíneos.
Diagnóstico

La PPH se manifiesta usualmente tan rápido que los procedimientos de diagnóstico

casi siempre se limitan al examen físico de las estructuras involucradas.

Se debe asesorar el tono uterino, usando maniobras bimanuales y examinando el

fondo de saco. La presencia de un útero con poco tono ya sea con sangrado vaginal o el
tamaño del útero incrementado establece el diagnóstico de atonía uterina. La
presencia de atonía uterina y la hemorragia resultante usualmente conforma el
diagnóstico de PPH. Por esta razón, y por la rápida pérdida de volumen sanguíneo, el
manejo y control se debe llevar a cabo lo más pronto posible.

Si la placenta ha sido expulsada, los hallazgos pueden sugerir porciones de esta que se
hayan retenido. Si no ha sido expulsada o si coágulos o fragmentos placentarios están
distendiendo el útero y persiste el sangrado a pesar del tratamiento apropiado en
curso, se debe de llevar a cabo la exploración manual y remoción de los fragmentos.
Esto es simultáneamente terapéutico, ya que el vaciamiento del útero permite su
contracción mientras se abunda en el diagnóstico de placenta acreta y ruptura uterina.
También se puede aprovechar para buscar laceraciones cervicales y/o vaginales.

Si se ha controlado la atonía uterina y el sangrado del útero es mínimo, la inspección

cuidadora del tracto genitourinario bajo revela sangrado en esta área. La palpación e
inspección puede también revelar hematomas que requieren tratamiento. El cérvix y
vagina deben de ser visualizados por completo, como se sugiere en todos los partos.

Tratamiento no farmacológico y farmacológico

En pacientes con pérdida sanguínea importante y/o persistente que ponga en riesgo
la vida; interrumpir el embarazo a la brevedad, utilizando todos los recursos
existentes. La anestesia epidural es segura y superior desde el punto de vista
hemodinámico materno, en comparación con la anestesia general.

La realización rápida de la ligadura después del alumbramiento, minimizando el

volumen transfusional, parece ser un factor pronóstico esencial para el éxito de la
técnica. Se recomienda tomar la decisión de la ligadura de las arterias uterinas con
oportunidad para mejorar las posibilidades de éxito de la técnica.

Cuando la paciente tiene diagnóstico de atonía uterina:

Tener dos vías parenterales permeables, de preferencia calibre 14 o 16.

Administración inmediata de oxitócicos y reposición de volumen con cristaloides,
coloides y derivados hemáticos.

Los agentes uterotónicos deben ser la primera línea de trtamiento para la hemorragia
postparto por atonía uterina:
 - Oxitocina: 20 unidades en 500 mL de solución glucosada (la oxitocina se
precipita en NaCl al 0.9%), en otra vía permeable se puede usar NaCl 0.9% o
Ringer-Lactato, para reponer volumen en infusión contínua.
- Ergometrina: 0.2 a 0.5 mg IM DU y revalorar nueva aplicación a los 10 minutos,
tomando en cuenta las contraindicaciones.
- Carbetocina 100 mcg IV en bolo DU en: (1) pacientes que tienen
contraindicación para ergometrina, (2) pacientes con pobre respuesta a la
oxitocina o ergometrina, previa liberación de receptores aplicando 200 mL de
NaCl 0.9% a infusión contínua esperando de 5 a 6 minutos, (3) pacientes con
alto riesgo de atonía uterina deberá utilizarse de primera elección…
- Misoprostol 800 a 1000 mcg rectal DU

Cuando los uterotónicos fallan se debe realizar laparotomía exploratoria.

Paciente con ruptura uterina:

Requiere la reparación quirúrgica, para la reconstrucción del útero, si es posible. Se

puede requerir histerectomía para salvar la vida de la paciente.

Manejo de la pérdida sanguínea masiva

No se han encontrado diferencias con el uso de coloides (albúmina 4%) versus el uso
de cristaloides como primer paso para el reemplazo de volumen, concluyendo que
eran clínicamente equivalentes. Antes de iniciar la restitución del volumen circulante
se debe tomar muestras sanguíneas para solicitar los laboratorios (BH, Tipe y Cruce,
pruebas de coagulación incluyendo determinación de fibriógeno).

Ya que la hipotermia aumenta el riesgo de falla orgánica múltiple y coagulopatía, se

deben entibiar los fluidos de resucitación a 37ºC a la temperatura ambiente, mantener
a la paciente con una temperatura adecuada y en un ambiente tibio (usar mantas
térmicas o calefactores).

Se recomienda utilizar transfusión de paquete globular cuando se ha perdido un

volumen sanguíneo de 30 a 40% (hemorragia grado III) y de forma urgente si es de
más del 40%. Realizar transfusiones de paquetes globulares cuando las
concentraciones de hemoglobina sean <6 g/dL o menores a 10 g/dL y exista una
pérdida rápida de sanfre.

Se aconseja que no se debe permitir bajar la cuenta plaquetaria a niveles menores de

50,000/L. Se recomienda la transfusión de plaquetas en un paciente con sangrado y
cuenta plaquetaria de 75,000/L. Considerar administrar plasma fresco congelado
después de que se ha perdido un volumen sanguíneo crítico.
Tratamiento quirúrgico de la hemorragia obstétrica

Atonía uterina:
1. Cirugía conservadora
a) Desarterialización escalonada del útero.
b) Ligadura de las arterias hipogástricas.
c) Técnica de B-Lynch
2. Cirugía radical
Deberá de realizarse cuando la hemorragia no responda al traamiento conservador o
el cirujano no domine las técnicas quirúrgicas conservadoras. Realizar histerectomía
total o subtotal dependiendo del estado hemodinámico.

Realizar histerectomía total abdominal en caso de placenta previa central total y/o
acretismo placentario, en casos de sangrado de la región istmicocervical y con ruptura
uterina que no responda al manejo quirúrgico conservador.