Tumores Genitales
Tumor de células germinativas en testículos
Epidemiología
9 casos nuevos/100,000 hombres en EU
De todos los tumores testiculares 90-95% son de células
germinativas.
• Seminoma
• No seminoma
Hombres blancos EU, 0,2% tasa de desarrollar
cáncer testicular Afroamericanos ¼ parte de la tasa
de caucásicos.
Tumor de células germinativas en testículos
El cáncer testicular y la criptorquidia son mas comunes
en el lado derecho.
Tumores testiculares primarios 1-2% son bilaterales.
(Sincrónicos o asincrónicos) 50% de estos tienen
antecedentes de criptorquidia.
Mas común tumor germinativo primario:
Seminoma
Tumor bilateral mas común de los testículos:
Linfoma maligno
Factores de riesgo
Testículo criptorquidico (7-10% con antecedente)
Sin embargo 5-10% ocurren en el testículo descendido.
Riesgo: 1/20 intraabdominales 1/80 inguinales
• Administracion exógena de estrógenos en el
embarazo • Traumatismo
Orquidopexia antes • Atrofia testicular (Infección)
de los 13 años reduce el riesgo de
cáncer.
Clasificación
La clasificación histológica es la mas útil en relación al tratamiento.
Tumores de células
Seminoma
germinativas no seminomatosas
Seminoma (35%)
Seminoma clásico es el 85% de todos los casos. (hCG 10-15%, sincitiotrofo)
Paciente entre 30-40 años.
Células grandes con citoplasma claro y núcleos con tinción densa
Anaplasico 5-10% de casos.
Dx. Requiere la presencia de 3+ mitosis por campo
Pleomorfismo nuclear.
Espermatocitico 5-10% de casos. (Células de diferente tamaño)
Pacientes mayores de 50 años.
Citoplasma con tinción densa y núcleos redondos que contienen cromatina
condensada.
Carcinoma de células embrionarias (20%)
Tipo Adulto
Pleomorfismo, células gigantes y bordes celulares indistintos.
Se puede observar hemorragia entensa y necrosis sin microscopio.
Tipo Infantil o de saco vitelino
Es el tumor mas común de lactantes y niños.
Pueden presentarse en adultos con tejido mixto.
Citoplasma vacuolado secundario a deposito graso, y glucógeno.
Teratomas(5%)
•
Se ven en niños y adultos.
Contiene mas de una capa de celula germinativa.
•
Es un tumor lubulado y contiene quistes de tamaño variable con material
gelatinoso o mucinoso.
Teratoma maduro: Tejido de las 3 capas
germinativas.
Teratoma inmaduro: Tejido primitivo
indiferenciado.
Coriocarcinomas(<1%)
No muy frecuentes <1%
•
Lesiones pequeñas dentro de los testículos y suelen mostrar
hemorragia central macroscópicamente.
•
Se observan sincitio y citotrofoblastos.
Clínicamente
•
Agresivos, caracterizado por diseminación hematógena temprana.
Tipos celulares combinados y Carcinoma
in situ
Tipos celulares combinados 40%
• La mayoría lo integran teratocarcinomas (Teratoma y carcin/ cel embrio)
• Representa hasta 6% de todos los tumores testiculares. (Incluyen
seminoma)
Carcinoma in situ
• En una serie de 250 pacientes con cáncer unilateral se encontró carcinoma insitu
en 13 (5,2%.
• Se debe indicar biopsia contralateral en tumores testiculares
Dispersión metastasica
Los tumores de células germinativas suelen dispersarse de manera
linfática por pasos.
A excepción del cariocarcinoma. (Hematógena)
Ganglios linfáticos van de T1-L4
Se concentra en nivel del hilio renal por origen
embrionario.
Dispersión metastasica
Testículo derecho
Aterriza en el área interaortocava en hilio renal derecho.
Orden: Área precava, preaortico, paracava, iliaca derecha primitiva e
iliaca derecha externa.
Dispersión metastasica
Testículo izquierdo
Aterriza en nivel paraaortica.
Orden: Area
preaortica, iliaca
primitiva izquierda e
iliaca izquierda interna.
Invasión del epidídimo o el cordón espermático puede dispersar a
linfáticos iliacos externos distales y obturadores.
La violación escrotal o invasión de la túnica albugínea puede producir
metástasis inguinal.
Dispersión metastasica
Cancer avanzado
Vísceras mas comunes: pulmón, hígado, encéfalo, huesos, riñón,
glándulas suprarrenales, tubo gastrointestinal y bazo
Estadificación
Síntomas
El síntoma de cáncer testicular
mas común es un agrandamiento
indoloro del testículo. (Pesadez
por el crecimiento gradual)
En casi 10% se observa dolor
testicular agudo por hemorragia
intratesticular o infarto
•Dorsalgia (Metástasis
retroperitoneal)
•Tos/Disnea (Pulmón)
•Anorexia, nausea o
vomito(retroduodenal)
•Osteadinia (Ósea)
•Inflamación de las extremidades inferiores (Vena cava)
•Otro 10% es asintomático
Signos
La mayoría de casos encuentra una masa testicular o agrandamiento
difuso. (Firme y sin dolor a la palpación).
Un Hidrocele puede camuflajearlo.
Evaluar ganglios supraclaviculares, escalenos e inguinales.
5% Ginecomastia (30-50% Sertoli y Leydig)
Datos de laboratorio y marcadores
tumorales
Anemia en cáncer
avanzado.
Función hepática
elevada.
Creatinina elevada.
Algunos marcadores
de importancia:
AFP hCG
LDH
Imagenología
Es posible evaluar el tumor primario con ecografía. Puede diferenciar:
Masa intratesticular
Patología epidimaria
Hidrocele
Ya con diagnostico, se utiliza radiografías torácicas y TC de abdomen para
evaluar sitios mas comunes de dispersión metastasica.
Diagnostico diferencial
Hasta un 25% se realiza un diagnostico incorrecto.
Epididimitis es el diagnostico erróneo mas común.
Epidídimo agrandado
Dolor a la palpación
Se separa claramente del testículo
Hidrocele es el segundo errado mas frecuente.
5 a 10% de los tumores testiculares se relacionan con
hidroceles,
Debe evitarse la aspiracion
Tratamiento
La exploración inguinal con pinzamiento cruzado del cordón espermático y
colocación del testículo en el campo es principio de la exploración.
Si no se puede excluir cáncer, se requiere orquiectomia radical.
Evitar métodos escrotales y biopsias testiculares abiertas
Tratamiento adicional
depende de estadio e
histología del tumor.
Seminoma de etapa baja y alta
Seminoma de etapa baja.
95% en etapa 1 se cura mediante orquiectomia e irradacion retroperitoneal.
Debido a su relación con morbilidad y cáncer secundario, se debe realizar
vigilancia hasta 10 años.
Seminoma de etapa alta (Voluminosos o AFP elevada)
Quimioterapia primaria
90% de canceres avanzados logran respuesta completa.
Puede existir masa residual (Seminoma)(PET).
Tumores de células germinativas no
seminomatosas en etapa baja
El estándar de tratamiento para tumor en etapa 1 en EU, es
la linfadenectomia retroperitoneal.
Vigilancia
Pueden existir recidivas
Se han desarrollado regímenes eficaces de quimioterapia
para recidivas.
Tumores de células germinativas no
seminomatosos en etapa alta
A los casos con tumor retroperitoneal metaplasica se trata con
quimioterapia de combinación primaria con base en platino después
de la orquiectomia.
Si los marcadores tumorales normalizan y es evidente una masa
residual en imagenologia, es obligatoria la resección.
Si no normalizan, se llega a utilizar cisplatino, etoposido,
bleomicina, ifosfamida.
Linfadenectomia retroperitoneal
Tumores testiculares diferentes de
células germiantivas
Abarcan el 5-6% de los tumores testiculares.
Tumor de células de Leydig
Sertoli
Gonodoblastomas
Tumores células de Leydig
Son los tumores testiculares mas comunes diferentes
de los germinativos.
Representan 1-3% Tumores testiculares.
25% de casos se presentan en la infancia.
Son bilaterales 5-10% y no llevan relación con
criptorquidia.
Presenta
5 - 9 años
25 – 35 años
Datos clínicos
Pacientes prepuberes muestran virilización. Tumores
benignos.
En adultos puede ser asintomático, o con ginecomastia en
20-25%
10% son cancerosos en adultos
En laboratorio incluyen
17-cetosteroides elevados
Estrógenos elevados
Tratamiento
Orquiectomia radical.
La concentración de 17 cetoesteroides
ayuda a diferenciar entre benignidad y
malignidad.
Se recomienda Linfadenectomia retroperitoneal en cáncer.
Tumores de células de sertoli
Son muy infrecuentes, representan <1% de tumores.
Edad bimodal
<1 año
20-45 años.
Presentacion
Una masa testicular es la presentación mas común.
Virilizacion en niños, y posible ginecomastia en 30% de
adultos.
Tratamiento
Orquiectomia radical es el procedimiento de elección.
Linfadenectomia retroperitoneal en cáncer
Gonadoblastomas
Representa 0,5% de tumores testiculares.
Se ven casi exclusivamente en pacientes con disgenesia gonadal.
Mas común en menores de 30 años.
Microscópicamente se observan células Sertoli, intersticiales y
germinativas Presentación
Se relaciona con disgenesia gonadal
4/5 de casos son mujeres fenotípicas
Tratamiento
La orquiectomia radical es de elección.
Se recomienda gonadectomia contralateral. (Bilateral 50%)
Linfoma
Es el tumor mas común en varones mayores de 50 años.
Tumor secundario mas común. Representa 5% de tumores
Presentación
La hipertrofia indolora del testículo es común.
Síntomas generales ¼ casos.
50% Son bilaterales, asincrónicos.
Tratamiento
Aspiración con aguja fina con diagnostico conocido o sospechado.
Orquiectomia radical reservada para linfoma primario
sospechado.
Tumores de células
germinativas extragonadales
Son raros los tumores extragonadales, representan 3% germinativos.
Los sitios mas comunes de origen, son: mediastino, retroperitoneo, área
sacrococcigea, y glándula pineal.
Presentación
Depende del sitio y volumen de la enfermedad.
Afectación mediastinales, pulmón
Tumores pineales
Tratamiento
El semioma de volumen bajo es tratado con radioterapia.
El de volumen elevado, con quimioterapia y escisión quirúrgica redicual.
Tumores del pene
Representa menos de 1% de cáncer en hombres en EU.
1-2/100,000 casos nuevos.
Hay variación marcada, en Africa y Sudamerica puede corresponder
a
10-20% de todas
lesiones malignas.
El factor etiológico mas común
Mala higiene
Extremadamente rara en circuncidados
Teoría viral
Lesiones dermatológicas precancerosas
Leucoplaquia es un trastorno raro, que ocurre con frecuencia en
diabéticos. Una placa blanca que afecta el meato.
Puede preceder al carcinoma o presentarse simultáneamente.
Balanitis xerotica (Parche blanco que afecta el meato)
Los condilomas acumilados (VPH)
Carcinoma in situ (Enfermedad de bowen,
eritroplasia de Queyrat)
Enfermedad de bowen
Carcinoma epidermoide in situ que afecta el tallo del pene. La lesión en placa roja
con incrustaciones.
Eritroplasia de Queyrat
Lesión aterciopelada roja, con ulceras que afectan la glande.
Carcinoma invasivo del pene
El carcinoma epidermoide representa la mayoría de canceres peneanos.
98%
Suele originarse en la glande.
De aspecto papilar o ulcerativo.
El carcinoma verrugoso es una variante del epidermoide y representa 5-16%
de carcinomas peneanos.
Estadificación
Datos clínicos
La queja mas común es la presentación de la lesión.
Un área indurado o eritema
Ulceración
Nódulo o crecimiento exofitico
Fimosis oscurece la lesión y demora la atención
medica.
Dolor
Secreción
Micción irritante
Hemorragia
Tratamiento
La biopsia de la lesión primaria es obligatoria para el diagnostico de
cáncer.
En canceres in situ pueden tratarse de manera conservadora para preservar
el pene.
En la invasión el tratamiento es la escisión completa con márgenes
adecuados.
En lesiones del prepucio podría completarse mediante la circuncisión.
En lesiones del tallo distal o el glande, se sugiere penectomia parcial
con margen de 2 cm.
En lesiones de tallo proximal o cuando se produce un muñón peneano insuficiente
para la función sexual, se recomienda penectomia total con uretrostomia perineal.
Ganglios linfáticos regionales
El carcinoma peneano se dispersa sobre los ganglios inguinales. Sin
embargo la adenopatía inguinal no siempre es indicativa de
metástasis.
50% de casos se debe a inflamación.
Se debe someter a 4-6 semanas de antibiótico.
Si persiste la adenopatía se considera metástasis.
El tratamiento es la linfadenectomia ilioinguinales bilaterales
secuenciales.
Enfermedad sistémica
Son 4 los antineoplásicos que muestran actividad contra carcinoma
peneano:
Bleomicina
Metotrexato
Cisplatino
5-Fluorouracilo
Pronostico
La supervivencia en el carcinoma peneano se relaciona con la presencia de
metástasis ganglionar.
Índices de supervivencia a 5 años:
Sin metástasis ganglionar 65-90%
Con afectación ganglionar disminuye de
30-50% Ganglios iliacos positivos es
debajo de 20%
A la metástasis de tejido suave o hueso, no se reportan sobrevivientes.
Tumores del escroto
Los tumores de piel del escroto son raros. El carcinoma epidermoide
es el tumor maligno mas común del escroto.
Factores actuales higiene deficiente e inflamación
crónica. Biopsia escrotal
La escisión amplia con margen de 2 cm, es indicada para tumores malignos.
Si existe metástasis inguinal la supervivencia a 5 años es de 25%.
