FORMULARIO DE PROYECTO DE INVESTIGACIÓN PARA EVALUACIÓN
DEL COMITÉ DE ÉTICA PARA LA INVESTIGACIÓN – CEI UST
Check list para el Investigador Responsable - El CEI solicita que antes del envío a la secretaria del CEI, el
investigador responsable verifique el check list que se entrega a continuación:
Uso exclusivo del Investigador Responsable
a) Documentación en PDF: Sí ( X ) No ( )
b) Documentos solicitados:
- Formulario de envío de proyectos al CEI UST: Sí ( X ) No ( )
- Curriculum Vitae de los investigadores (resumen): Sí ( X ) No ( )
- Proyecto de Investigación en el modelo solicitado (Incorporar Consentimiento Informado): Sí ( X ) No ( )
c) Señalar la condición del proyecto:
( ) Investigación institucional – Concursos internos
( ) Tesis de Doctorado
( ) Tesis de Magíster
(X) Tesis de Pregrado
( ) Otros – describir: ___________________________________________________________________
( ) Enviado desde otra Institución – ¿Cuál? _________________________________________________
Nota:
- El proyecto y los documentos citados deberán ser completados en el computador y luego guardados en
formato PDF para envío.
- El proyecto sólo será evaluado después de la entrega de todos los documentos solicitados y en el plazo
estipulado, según el cronograma del CEI-UST
Uso exclusivo del CEI UST - Protocolo de Recepción
Número del protocolo/registro CEI:
Enviado por:
Recibido por: _____/_____/20_____
Instrucciones para recepción de informe final del CEC:
- Luego de la reunión de evaluación de los proyectos, en un plazo máximo de 7 días hábiles, los investigadores
responsables recibirán un e-mail de la secretaría del CEC UST con el informe final de evaluación. Si, en dicho plazo,
no ocurre la recepción del este e-mail, el investigador responsable debe contactarse con la secretaría del CEC UST a
través del correo
[email protected]- En caso de consultas con respecto a los informes emitidos, se debe solicitar, con antelación, revisión de los informes
a través del e-mail
[email protected] (mismo medio a través del cual será contactado), debiendo el investigador
responsable informar sus inquietudes por las cuales solicita revisión. El plazo máximo para realizar esta solicitud son 3
días a contar de la recepción del informe.
FORMULARIO DE INFORMACIONES DEL PROYECTO
Debe ser completado por el Investigador r esponsable:
1. Proyecto de Investigación: Trauma acústico crónico en conductores de transporte público de la ciudad de Osorno.
2. Área del conocimiento (lista al final de la página) 3. Nivel: (lista al final de la página)
4 E
4. Palabras clave: (3) Hipoacusia – Trauma acústico – Exposición a ruido
SUJETOS DE LA INVESTIGACIÓN
5. Número de sujetos 6. Grupos Especiales: <18 años ( ) Portador de necesidades especiales ( )
Total: 40 Embrión /Feto ( ) Relación de dependencia ( ) Otros ( ) No aplica (X)
INVESTIGADOR RESPONSABLE
7. Nombre: Valeska Andrea Olga Delgado Diocares.
8. RUT: 15.844.319-8 9. Dirección (calle, número, villa o población)
10. Nacionalidad: 11. Profesión: 12. País/Región: 13. Comuna: 14. Ciudad/Localidad:
Chilena Fonoaudi Chile, Osorno
óloga X
MET. regió
n de
Los
Lago
s.
15. Email: 16. Cargo: Directora de carrera 17. Teléfono: 642-228218
Valeskadelagadodiocares fonoaudiología.
@santotomas.cl
18. Institución a la que pertenece: Universidad Santo Tomas, Osorno 19. Mayor Grado Académico: MET.
Compromiso: Me comprometo a utilizar los materiales y los datos recolectados exclusivamente para los
objetivos señalados en el proyecto y a publicar los resultados sean ellos favorables o no. Así
mismo, acepto la responsabilidad de conducir el presente proyecto
Fecha: 28 / 11 / 17 ______________________________________
Firma
Áreas del conocimiento Nivel (solamente área de conocimiento 4)
1- Ciencias Sociales E- Epidemiológico
2- Veterinaria y Recursos Naturales T- Terapéutico
3- Educación D- Diagnóstico
4- Salud EC- Ensayo Clínico
5- Administración
6- Otra
FORMULARIO DE PROYECTO DE INVESTIGACIÓN PARA EVALUACIÓN
DEL COMITÉ DE ÉTICA PARA LA INVESTIGACIÓN – CEI UST
1) Fecha de recolección de datos: (debe ser completado por el investigador responsable)
Inicio: _______/_______/2018 . Término: _______/_______/2018 .
2) Autores del Proyecto (nombrar a TODOS los investigadores que participan del proyecto, incluyendo su
vínculo y sus respectivas firmas) - Nota: Se podrán incluir más cuadros si necesario.
2.1. Nombre del Investigador Responsable:
Valeska Delgado D. ______________________________________
Firma del Investigador Responsable
Teléfono: Vínculo: (X) Profesor ( ) Alumno ( ) otros
( ) UST ( ) Otra institución
64 – 2228218 ¿Cuál?: __________________________________
E-mail: [email protected]
2.2. Nombre del colaborador(co-autor) del proyecto:
Katherine Mansilla Vera ______________________________________
Firma del colaborador del proyecto
Teléfono: Vínculo: ( ) Profesor (X) Alumno ( ) otros
( ) Participante (X) Co-autor
+56958906572 ( ) UST ( ) Otra Institución
¿Cuál?: __________________________________
E-mail:
2.3. Nombre del colaborador(co-autor) del proyecto:
Constanza Matamala Riquelme _______________________________________
Firma del colaborador del proyecto
Teléfono: Vínculo: ( ) Profesor (X) Alumno ( ) otros
( ) Participante (X) Co-autor
+56978989644 ( ) UST ( ) Otra Institución
¿Cuál?: __________________________________
E-mail:
2.4. Nombre del colaborador(co-autor) del proyecto:
Betzabet Perez Oyarzo _______________________________________
Firma del colaborador del proyecto
Teléfono: Vínculo: ( ) Profesor (X) Alumno ( ) otros
( ) Participante (X) Co-autor
+56971315549 ( ) UST ( ) Otra Institución
¿Cuál?: __________________________________
E-mail:
3) Unidad de Origen del proyecto (Carrera, Institución-Sede)
Nombre de la Unidad:
Escuela Fonoaudiología
_______________________________________
Firma del responsable (máximo directivo)
Nombre: Valeska Delgado
4) Unidad de Realización (Institución donde el proyecto será efectivamente realizado)
Nota: Si necesario, incluir cuadros para descripción de todas las Instituciones
Nombre de la Unidad:
_______________________________________
Firma del responsable (máximo directivo)
Nombre: Alejandro Vargas
Cargo: De la empresa
Teléfono de Contacto: +56942609784
Compromiso del responsable de la institución:
Declaro que conozco los requisitos y
condiciones de esta institución para el
desarrollo de este proyecto y autorizo su
realización.
