DR. IVAN R. CEVALLOS G.
GINECOLOGO-OBSTETRA
Los trastornos hipertensivos del embarazo representan la
complicación mas común en el embarazo, afectando
aproximadamente el 15% de los embarazos.
Representan casi el 18% de todas las muertes maternas en el
mundo.
La OMS estima que la preeclampsia es directamente
responsable de 70.000 muertes maternas anualmente en todo
el mundo.
La tasa de preeclampsia varia entre 5 – 10% en los países
desarrollados y alcanza un 18% en algunos países en vías de
desarrollo.
Guía Práctica Clínica México 2017
EPIDEMIOLOGIA E INCIDENCIA
DE PREECLAMPSIA
0.8-5% Países desarrollados
MULTIPARAS :5% - 10%
Países en vías
3-7% de desarrollo
NULIPARAS 18%
Guía de Práctica Clínica Trastornos Hipertensivos del Embarazo 2015
Es el estado que se caracteriza por la presencia de hipertensión y
proteinuria significativa, lo que ocurre por primera vez después de la
semana 20 del embarazo, durante el parto o en el puerperio.
También es preeclampsia cuando existe hipertensión en el embarazo y un
criterio de severidad aun cuando no haya proteinuria demostrada en un
primer momento.
(Hernández-Pacheco JA, 2013)
Factor
Factores Inmunitario
Antiangiogenicos
1ERA OLEADA •Tromboxano A2
•Endotelinas • Mala adaptación
•Endoglina inmune
I TRIMESTRE •Tirosin cinasa • Predominio Th1
• TNF-a, IL-1, IL-6
Factores Angiogenicos • ACTIVACION DE
•PGI2
NEUTROFILOS
•Endotelinas
•VEGF
•Factor de crecimiento
placentario
AFECTACION
SISTEMICA
Factores Genéticos:
Genes
ACE
HLA
AGT
F5
NOS3
2DA OLEADA
II TRIMESTRE
(16 SEMANAS)
Los desordenes hipertensivos del embarazo incluyen:
◦ Hipertensión gestacional
◦ Preeclampsia
◦ Eclampsia
◦ Hipertensión Crónica
◦ Hipertensión crónica con preeclampsia sobreagregada
En la actualidad ACOG integra a la preeclampsia con y sin
criterior de severidad
ACOG 2013
cefalea persistente o de novo; alteraciones visuales o cerebrales;
epigastralgia o dolor en hipocondrio derecho
dolor torácico
disnea
signos de disfunción orgánica
hipertensión severa (sistólica ≥160 y/o diastólica ≥110 mm Hg)
edema agudo pulmonar
sospecha de desprendimiento placentario.
elevación de creatinina sérica (> 1.1 mg/dl),
incremento de AST o ALT (> 70 IU/L) o deshidrogenasa láctica;
disminución de plaquetas < 100,000/ mm3
(Hernández-Pacheco JA, 2013)
El diagnóstico de proteinuria puede realizarse cuantificando en una
muestra al azar de orina a través de una de las siguientes:
Relación proteína: creatinina
Recolección de orina de 24 horas
Tira reactiva
NICE 2014
Proteinuria > 300 Mg en 24 horas.
Sensibilidad 92%
Especificidad 99%
Cociente Interpretación
proteina:creatinina
>0.15 mg/mg No tiene proteinuria
significativa
0.15 y 0.28 mg/mg resultado indeterminado
>0.28 mg/mg Proteinuria significativa
NICE 2014
RIESGO MODERADO RIESGO ALTO
Primer embarazo Trastorno hipertensivo en
embarazo anterior
Edad > o igual a 40 años Enfermedad renal crónica
Intervalo intergenèsico > 10 años Enfermedad autoinmune: lupus o
síndrome antifosfolipidico
IMC > 35 Diabetes tipo 1 y 2
Embarazo múltiples Hipertensión crónica
Antecedente familiar de Trombofilia congénitas o
preeclampsia adquirirdas
Buitrago-Gutierrez 2013
Marcadores antiangiogenicos
◦ Tirosina Kinasa
◦ Endoglina
◦ Elevan 4-5 semanas antes inicio síntomas.
Marcadores proangiogenicos
◦ Factor crecimiento placentario ( PIGF )
◦ Factor crecimiento vascular endotelial ( VEGF )
◦ Disminuye 9-11 semanas antes aparezca hipertensión y
proteinuria
NICE 2013
Marcador Sensibilidad Especificidad
Endoglina 88%
PIGF 77%
IP Arterias Uterinas 47.8% 92.1%
( 11-14 semanas )
NICE 2014
El cribado combinado por factores maternos y determinación
del IP de la arteria uterina a la semana 11.0 a 13.6 semana
tiene una detección de 90% para preeclampsia temprana con
una tasa de falso positivo de 10%
Agregando a esto su relación con la determinación del IP de la
arteria uterina en la semana 21. 0 a 24.6 la tasa de detección
para preeclampsia temprana es de 90% con una reducción
sustancial en la tasa de falsos positivos de 5%.
NICE 2014
Medida Efectividad
Reducir la actividad Física
Restricción ingesta de sodio RR 1.11, IC 95% 0.49 a 1.94
Suplementación Calcio 41% ( RR 0.59 IC 95% 0.41 a 0.83)
78% ( RR 0.22, IC 95% 0.12-0.42
Vitamina C/D/E
ASA RR 0.82 ,IC 0.76 a 0.89
NICE 2016
En pacientes con alto riesgo, el uso de antiagregantes
plaquetarios acido acetilsalicilico, se asocia con una reducción
del riesgo para el desarrollo de preeclampsia (RR 0.82, IC
95%: 0.76 a 0.89).
Es recomendable iniciar dosis bajas de acido acetilsalicilico
(100 mg/día) para la prevención de preeclampsia y las
complicaciones relacionadas, en aquellas pacientes antes de la
semanas 16 de gestación y que presenten factores de riesgo
para el desarrollo de preeclampsia.
NICE 2016
Vigilancia estrecha de presión arterial monitoreo
Biometría hemática completa
Interrogatorio y exploración física de epigastralgia o hepatalgia, datos de
vasoespasmo, nausea.
Medición funcionamiento renal ( creatinina , electrolitos, acido úrico)
Vigilancia cardiorespiratoria ( edema agudo de pulmón)
Confirmar o descartar proteinuria
Transaminasas hepáticas, bilirrubinas, deshidrogenasa láctica
Tiempos de coagulación , INR y fibrinógeno
Eco Obstétrico evaluar el crecimiento fetal / liquido amniótico/ flujo doppler
NST
ACOG 2013/Magee L 2014
Prevención Eclampsia
Manejo crisis Hipertensiva
Maduración pulmonar fetal
Finalizar el embarazo
Manejo de las complicaciones.
Sulfato Magnesio
◦ Prevención eclampsia
4 gr/iv/20 minutos impregnación
1 gr/iv/h mantenimiento
◦ Eclampsia
6 gr/iv/20 minutos impregnación
2 gr/iv/h mantenimiento
Magee L 2014
Antihipertensivos
◦ Manejo conservador
◦ Crisis hipertensiva
◦ Postparto
Droga Dosis Dosis máxima
Labetalol 20 mg iv 300 mg
20-40-80-80-80
Nifedipina 10 mg cada 15 80 mg
minutos
Hidralazina 5 mg iv 30 mg
CEDIP / Magee 2014
MEDICAMENTO DOSIS DOSIS MAXIMA
ALFAMETILDOPA 250 – 500 mg vía 2 gr / día
oral cada 8 horas
Labetalol 100 – 400 mg vía 1200 mg/ día
oral
Nifedipino 20 – 60 mg vía oral 120 mg/ día
liberación
prolongada cada 24
horas
Hidralazina 25 – 50 mg vía oral 200 mg / día
cada 6 horas
Magee L 2014
La interrupción del embarazo es el tratamiento definitivo de la
preeclampsia. Lo cual dependerá de las condiciones maternas y la edad
gestacional.
Pacientes con embarazo > 37 semanas se recomienda terminación
inmediata del embarazo y de acuerdo a condiciones obstétricas valorar vía
de resolución.
Del 25-41% mujeres que tiene manejo expectante en preclampsia presentan
complicaciones como síndrome HELLP, DPPMI, edema pulmón y
eclampsia en menos 12 días, además la continuidad del embarazo
constituye riesgo de muerte a pesar de una adecuada monitorización.
NICE 2014
