PEDIATRÍA

EN RED
PROF. Dr. Juan ALBERTO REICHENBACH
DrA. Silvina MARIEL FONTANA
DR. Walter GóMEZ

Dr. Juan ALBERTO REICHENBACH

DrA. Silvina MARIEL FONTANA
DR. Walter GóMEZ
PEDIATRÍA EN RED

Subsecretaría de Planificación de la Salud

 PEDIATRÍA
EN RED
PROF. DR. JUAN ALBERTO REICHENBACH
DRA. SILVINA MARIEL FONTANA
DR. WALTER GÓMEZ
PEDIATRÍA EN RED.
EJEMPLAR DE DISTRIBUCION GRATUITA

Primera edición. La Plata, Agosto de 2015.

Queda hecho el depósito que marca la ley 11.723.
Todos los derechos reservados.
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puede ser reproducida, almacenada, o transmitida,
en manera alguna ni por ningún medio, ya sea eléctrico,
químico, mecánico, óptico, de grabación o de fotocopia.
Registro de la Propiedad Intelectual n e/t
ISBN: e/t
© Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires
Avenida 51 Nº1120 0221-4210709
Impreso en Argentina. 2015
AUTORIDADES.

Gobernador de la provincia de Buenos Aires

Daniel Osvaldo Scioli.

Vice Gobernador de la provincia de Buenos Aires

Dr. Gabriel Mariotto.

Ministro de Salud
Dr. Alejandro Collia.

Jefe de Gabinete
Dr. Pablo Garrido.

Subsecretaría de Coordinación y Atención de la Salud

Dr. Sergio Alejandre.

Subsecretaría de Atención a las Adicciones

Dr. Carlos Sanguinetti.

Subsecretaría de Coordinación de Políticas de Salud

Dr. Sergio Del Prete.

Subsecretaría de Control Sanitario

Dra. Silvia Caballero.

Subsecretaría Administrativa
CPN Gerardo Daniel Pérez.

Dirección General de Administración

CPN Beatriz Priolo.

Subsecretaría de Planificación de la Salud

Dr. Alejandro Costa.

Coordinador General de Capacitación

y Planificación de la Salud
Dr. Walter Gómez.

Director Provincial de Planificación de la Salud

Dr. Martín Montalvo.

Director Provincial de Capacitación para la Salud

Prof. Hector Callá.

Director de Capacitación de Profesionales de la Salud

Dr. Juan Manuel Castelli.

Subdirectora de Capacitación de Profesionales de la Salud

Susana Beatriz Laurens

Directora de Capacitación de Técnicos de la Salud

Dra. Hilda Wynne

Director de Planificación Estratégica

Dr. Claudio Duymovich

Director de Información Sistematizada

Lic. Mariano San Martín
Diseño y
diagramación
AUTORES

Prof. Dr. Juan Alberto Reichenbach.

Dra. Silvina Fontana.
Dr. Walter Gómez.

COLABORADORES

Pedagogía
Prof. Norma Dominguez Ortiz.

Comunicación Social
Pablo Sebastian Adamo.
Adm. Silvina Buceta.
DCV. Cecilia Clapsos.
Adm. Virginia de Barrio.
DCV. Natalia Fracassi
Lic. Perla Figueroa.
Lic. María Flor Gianfrini.
Lic. Maximiliano Maiorano.
DCV. Marcela Nápoli
Lic. Pamela Peletti.

Diseño institucional
DCV. Marialé García Ceppi.
DCV. Sandra Puente.

Informática
Alejandro Calonje.
Ignacio Lerda.
Pablo López.
Lucas Martin.

Asesoría General
Abogado Federico Paoletti.
Abogado Hernan Sagastume.
C.P.N. Andrea Zavala
Dr. Pablo Hector Costa
AUTORES PARTICIPANTES

Dra. Aranda Julieta. Dra. Carozzo M. Cecilia. Dr. Fernández Ponce Nicolás.
Dra. Abadie Yamila. Dr. Carreras Matías. Dra. Ferraro Evangelina.
Dra. Abalos Melisa. Dra. Carrillo María Victoria. Dra. Ferreira Verónica
Dra. Abraldes Carolina. Dra. Carrizo Bárbara Dr. Festino Ricardo.
Dra. Aguilar Celeste. Dra. Caruso Florencia. Dra. Fiorucci Luján.
Dra. Acosta Sandra. Dra. Casal Mariana. Dr. Flamenco Edgardo.
Prof. Dra. Ageitos Maria Luisa. Dr. Casanueva Enrique. Dra. Flores Yamila.
Prof. Dra. Agosti Maria Rosa. Dra. Cascallar Patricio. Dra. Flores Paula.
Dr. Aguilar Fernando. Dra. Castro Monsonis Stella. Prof. Dr. Foggia Carlos Alberto.
Dra. Aguilar Carolina. Dra. Cavalieri María Lorena. Dra. Franco Noelia.
Dra. Alba Gabriela. Dra. Cecotti Norma. Lic. Frayssinet Fabiana.
Dra. Albiol Paula. Dra. Celotto Gonzalez M. de la Paz. Dr. Freidemberg Abel.
Dra. Albornoz Vanina. Dr. Cepeda Cané Rodrigo. Dra. Frino Silvina.
Dra. Albornoz Marta Teresita. Dra. Ceriotto Mariana. Dr. Fuentes Sergio.
Dra. Alcaino Florencia. Dra. Cerulli Cristina Dra. Fuentes Juarez Viviana.
Dr. Ali Noe. Dra. Chereau José Maria. Dra. Garay Stella.
Dr. Alva Grimaldi Luciano. Dra. Chiarandini Patricia. Dra. Garcia Mariel.
Dra. Amadio Fernanda. Dra. Chiavassa Claudia. Dra. García Carolina.
Dra. Ameztoy Tatiana. Dr. Chimpen Toledo Diego. Dra. Garcia Velez Patricia.
Dra. Andornino Maria Laura. Dra. Chipana Juaniquina Daisy. Dr. Garcik Fabio.
Dra. Aparicio Gabriela. Dra. Ciriaci Cristina A. Dra Gasque Laura.
Dra. Aranda Julieta. Prof. Dra. Ciufolino Beatriz. Dra. Gastal Liliana.
Prof. Dr. Arce Julio Enrique. Dra. Clefi Vilma. Dra. Genchi Alejandra.
Dr. Ariganello Gustavo. Dra. Cobas María Eugenia. Prof. Dra. Gentili Ángela.
Dra. Armando Lucía. Dr. Cobeñas Carlos. Dra. Ghiglione Virginia.
Dra. Arturi Analia. Lic. Prof. Colamarino Telma Gloria. Dr. Giacobino Nelson.
Dra. Asurmendi Paula. Dr. Coll Juan. Dr. Giacomone Delfor.
Dr. Auguste Pablo. Dra. Colombo Elian. Dra. Gil Ana Cristina.
Dra. Avilez Florencia. Dra. Colombo Flavia. Dra. Gilardenghi Tamara.
Dra. Badín Graciela. Dra. Conti Alina. Dra. Gimenez Alejandra.
Dra. Balcazar Vladimir. Dra. Conti Romina. Dra. Gimenez María Eugenia.
Dra. Balestrieri Roxana. Dr. Cora Nicolás. Dra. Giorgio Florencia.
Dra. Balmer Lorena. Dra. Costamagna Verónica. Prof. Dra. Girardelli Ana.
Dra. Barboza Lelia. Prof. Dr. Cueto Rua Eduardo A. Dra. Gobbo Julieta.
Dra. Barragan Victoria. Dra. Cuevas Natalia. Dra. Gómez Ivana.
Lic. Basso Verónica. Dra. Cúneo Cecilia. Dr. Gómez Pizarro Fernando.
Dra. Bastons Sofia. Dra. D´antonio Viviana. Dr. Gonzalez Patricio.
Dra. Basualdo Paola. Dra. Daroda Gilda. Dr. Gonzalez Lorda Miguel.
Dr. Batistina Martin. Dr. De Barrio Alfredo. Dra. González Daniela.
Dra. Batiuk S. Dra. De Luca Antonella. Dra. Gordon Virginia.
Dra. Battista Graciela. Dra. De Risio Karina. Dra. Grad Stell.a
Dra. Bayaut Natalia. Dra. De Rose Emanuel. Dra. Greco Anabella.
Dra. Bernaschini Soledad. Prof. Dr. Deguer Carlos. Prof. Dr. Grenoville Mario.
Dr. Berridi Ricardo. Dr. Dei-Cas Pablo G. Dra. Guerra María Lucía.
Prof. Dr. Bertolotti Juan. Dra. Demaría Florencia. Dra. Gutierrez Verónica
Dra. Bianchi Yanina. Dra. Di Nunzio Lorena. Dra. Guzmán Luciana
Dra. Bianco María Andrea. Dra. Di Virgilio Cecilia. Dra. Heinzen Virginia
Dra. Biasi Nancy. Dra. Diaco Rosana. Dra. Hernadorena M. Paz.
Dra. Bigas Favio. Dra. Diaz Evelyn. Dra. Herrero Romina.
Dra. Blanco Elsa. Dra. Diaz Jhoana. Dra. Hoven Romina.
Dr. Bleiz Jorge. Prof. Dominguez Norma. Dra. Ibarra Viviana.
Dra. Bogliano Nazarena. Dra. Donelly Mariana. Dra. Ibarra Nancy.
Dr. Bolpe Jorge Enrique. Dra. Doval Noelia Dr. Intani Roberto.
Dra. Boncor Carolina. Dra. Dubny Dana. Dra. Iribarren Ana.
Dra. Bonn Maria. Dra. Duperre Brenda. Dra. Iribas Analia.
Dra. Bontá María Gabriela. Dra. Dymant Nadia. Dra. Irusta Etelvina.
Dra. Bornengo, Fernanda. Dr. Echauri José. Dr. Izzo Lucas.
Dra. Bragagnolo, Lucía. Dr. Elmo Mario. Dr. Jaquenod Marcelo.
Prof. Od. Brea Alicia. Dra. Erb María Alejandra. Dr. Jose Vicente.
Prof. Dra. Breitman Fanny. Dra. Esmoris Florencia. Prof. Dr. Jure Humberto.
Dr. Bruni Nicolás. Dra. Esquinque Eliana. Dra. Kamuda Mabel.
Dra. Bruno Elin. Dra. Fadda Elizabeth. Dra. Kogan Abigail.
Dra. Bustamante Lorena. Dra. Faiad Yanina. Dra. La Posta Gabriela.
Dra. Caino Silvia. Dra. Fano Virginia. Dra. Laffont Carolina.
Dra. Capurso Cintia. Dra. Felix Érica. Dr. Lancioni Eduardo.
Dra. Carcuro Solange. Dra. Fernandez Adriana. Dra. La Posta Gabriela.
Dra. Caride Juliana. Dra. Fernandez Analía. Dra. Laprida Clarisa.
Dra. Carlá Paula. Dr. Fernandez Augusto. Dr. Larcamon Jorge.
Dra. Carlos Solange. Dra. Fernández Patricia. Dra. Lassa Cintia.
Dra. Carluccio Luciana. Dr. Fernandez Navarro Gustavo. Dra. Lazari Bibiana.
AUTORES PARTICIPANTES

Dra. Ledezma Ana Agustina. Dra. Paiva Griselda. Dr. Salim Maximiliano.
Dra. Livoti Maria Florencia. Dra. Palma Alejandra Noemí. Dra. Salina Sonia.
Dr. Liwski Norberto. Dra. Pardo Analía. Dra. Salinas Ana.
Dra. Llanes Lorena. Dra. Parodi Melina. Dra. Salvo Miriam Elena.
Dr. Lombardo Francisco. Dra. Parola Jésica. Dra. San Martín Soledad.
Dra. López Sabrina. Dra. Pasarelli Maria Soledad. Prof. Dra. San Miguel Susana.
Dra. López Paula. Dr. Pastrana Juan Manuel. Dra. Sanchez Gabriela.
Dra. López Marcelo Adolfo. Dra. Paterno Florencia. Dra. Sánchez Gabriela.
Dra. Lopez Choque Daniela. Dr. Paz Melina. Dra. Sanchez Mazza, Mariana.
Dra. López Mónica. Dra. Pedraza Noemi Claudia. Dra. Sánchez Vera María Martha.
Dra. Lopez Jimenez Nathalia. Dra. Pedrován Paola. Dr. Sanchez Emmanuel.
Dra. Lugo Silvana. Dra. Penido María del Pilar. Dr. Sanchez Bustamante Matias.
Dra. Luna Cecilia Inés. Dra. Peñarreta Amparo. Dra. Sancilio Andrea.
Dra. Macias Catalina. Prof. Dr Pepe Jorge. Dra. Santi Vanina.
Dra. Mácula Belén. Mag. Pereyra Liliana. Dra. Santolin Cecilia M.
Dra. Maduri Corina. Dr. Pérez Fernando. Dr. Santos Norberto.
Dra. Maldonado Mónica. Dra. Pérez Miriam Rosana. Dra. Santucci Zulma Cristina.
Dra. Mandracho Cecilia. Dra. Pérez Arbulu María Jimena. Dra. San Martìn Soledad.
Dr. Manolio Alberto. Dra. Perez Campione Victoria. Dra. Saredi Nélida G.
Dra. Marini Paula. Dra. Perli Mónica. Dra. Savia María de Los Ángeles.
Dra. Marone Silvia. Dra. Piazza Melisa. Dr. Schianni Maximiliano.
Dr. Marti Christian. Dra. Pietropaolo Guadalupe. Dr. Sebastian Segal.
Dra. Martin María Paula. Dr. Pisapia Nestor. Dra. Selmi Florencia.
Dra. Martinez Ángeles. Dr. Pittaluga Roberto. Dra. Setien Claudia.
Prof. Dra. Martinez Bianchi Viviana. Dra. Pittier Edith. Dr. Silber Gerardo.
Dra. Marucco Mariana A. Dr. Pollono Daniel. Dra. Silva María Elena.
Dra. Maruzzi Maria Belen. Dra. Ponciolo Pablo Laura. Dra. Sleimen Ana.
Dra. Mastropasqua Luz. Dra. Ponsiglione Alejandra. Dra. Soria Ana María.
Prof. Dr. Mateos Roberto. Dr. Portero Daniel. Dra. Sosa Beatriz.
Dra. Matkovic Graciela. Dr. Powell Roberto. Dra. Sosa Lilian.
Dra. Meiriño Guillermina. Dra. Prates Silvina. Prof. Dra. Sperperato María Cristina.
Dra. Meléndez Norma. Dra. Predovan Paola. Dra. Squazzi Isabel.
Dra. Mendi Débora. Dra. Preitti Marisol. Dra. Stechina Evelyn.
Dra. Merchert Gabriela. Dra. Púa Lucia. Dra. Stegmann Agustina.
Dr. Miguez Ricardo. Dr. Pujol Jose. Dra. Suar Patricia.
Prof. Dra. Mingillo Liliana. Dr. Pujol Miguel. Dra. Suarez Salomé.
Dra. Mirada Alejandra. Dres. Quaglia Jorge. Dra. Suárez Carolina.
Dra. Moguillansky Silvia. Dra. Quevedo Dalma. Prof. Dra. Susacasa Sandra.
Dra. Molfesse Anabella. Dra. Quilindro Carla. Dra. Taliercio Alicia.
Dra. Molina Valeria. Dra. Quintana Carrizo María Victoria. Dr. Tamaño Eduardo Alberto.
Dra. Molina Mireya. Dra. Raineri Flavia. Dra. Tito Denis.
Dra. Montellanos Miriam. Prof. Dra. Ramonet Margarita. Dra. Tomey Paula.
Dra. Monsonis Stella. Dr. Rebagliati Juan Carlos. Dra. Toncich María Rosa.
Dr. Morales Juan Carlos. Dra. Rebec Beatriz M. Dra. Tranol Claudia.
Dr. Morales Graciela. Dr. Recupero Oscar. Dra. Trejo Marianela.
Dra. Morbelli Julia. Dra. Regarais Lorena. Dra. Troncoso Elizabeth.
Dr. Morbelli Alfredo. Dra. Reto Romina Viviana. Dra. Trugman Fernanda.
Dr. Moreno Rodolfo Pablo. Dra. Rivero Silvia. Dra. Trybiasz Irene.
Dra. Morin Analía. Dra. Rizzo Elizabeth. Dra. Uvilla Yanina.
Dra. Morise Silvia. Dra. Rocca Huguet Débora. Dra. Vallini Luciana.
Dra. Mostto Luisina. Dra. Rocha Silvina Dr. Vasallo Juan Carlos.
Dra. Moya Daniela. Dra. Rodriguez Belardinelli Martina. Dr. Vazquez Jonatan.
Dra. Müller M. Cecilia. Lic. Rodriguez Gabriela. Dra. Velez Patricia.
Dra. Müller Ana. Dra. Rodriguez Susana. Dra. Vera Cecilia.
Dra. Muñiz Ana Laura. Dra. Rodriguez Paez Gabriela Dr. Vicente Leonardo.
Dra. Muzio Florencia. Lic. Rojas Marcela. Dra. Vicente María Emilia.
Dr. Najt Fernando. Dra. Roncoroni Jorgelina. Dra. Viel Temperley Pilar.
Dra. Neme María Laura. Dra. Rosales Cintia. Dra. Villalba Paula Inés.
Dr. Nogueira Manuel Manuel. Dra. Rosales Inés. Dra. Villanueva Natalia.
Dr. Oglietti Juan Pablo. Dra. Rosales Julian. Dra. Vinuesa Marta.
Dr. Oleastro Matías. Dra. Rossi Virginia. Dra. Volovik Ivana.
Dra. Oliveri María Agustina. Dra. Rosso Susana. Dra. Watzlawik Natalia.
Dra. Olmos Ana María. Dra. Rotolo Mariana. Dra. Woodgate Florencia.
Dra. Ondetti Marcia. Prof. Dr. Rovere Mario. Dra. Zalazar María Luján.
Dr. Orellana Marcelo. Dra. Rueda Maria Luisa. Dra. Zanchetta Alina.
Prof. Antropóloga Dra. Ortale Susana. Dra. Ruiz Liliana. Dra. Zanutigh Julieta.
Dra. Osa Noseda Luz. Dra. Russo Viviana. Dra. Zavaleta Agustina.
Dra. Otero Estefanía. Prof. Dr. Sager Gustavo. Dra. Zeoli Gabriela.
Dr. Otoya Alfonso. Dra. Saggese Johanna. Dra. Zonni Rosa.
Dra. Pailemán Liana. Dr. Salazar Evaristo. Dra. Zubimendi María Natacha.
Dra. Zubiri Cecilia.
INSTITUCIONES PARTICIPANTES

Hospital Interzonal de Agudos Esp. en Pediatría "Sor María Hospital Zonal General de Agudos “Dr. Alberto Eurnekian".
Ludovica" Servicio de Pediatría. Residencia de Clínica Pediatri-
Sala de Endocrinología y Crecimiento. ca
Servicio de Consultorios Externos. Hospital de Niños de San Justo. Servicio de Pediatría. Re-
Servicio Enfermedades Infecciosas. sidencia de Clínica Pediátrica.
Servicio de Cardiología. Hospital Interzonal Especializado Materno Infantil “Don
Terapia Intensiva Cardiovascular. Victorio Tetamanti”. Servicio de Pediatría. Residencia de
Unidad de Arritmias Servicio de Cardiología. Clínica Pediátrica.
Servicio de Reumatología. Hospital Interzonal Gral. de Agudos “Luisa C. Gandulfo”.
Unidad de Cuidados Intensivos pediátricos. Servicio de Pediatría. Residencia de Clínica Pediátrica.
Sala de Genética Médica. Hospital Interzonal Gral. de Agudos “San José” Servicio
Servicio de Enfermería. de Pediatría. Residencia de Clínica Pediátrica.
Servicio de Nefrología.
Hospital Zonal Gral. de Agudos “Gral. Manuel Belgrano”.
Servicio de Odontología. Servicio de Pediatría. Residencia de Clínica Pediátrica.
Servicio de Toxicología.
Hospital Especializado Materno Infantil Argentina
Gastroenterología y Hepatología. Diego. Azul Servicio de Pediatría. Residencia de Clínica
Servicio de Nutrición. Pediátrica.

Hospital Zonal Gral. de Agudos “Héroes de Malvinas”. Hospital Zonal General de Agudos “Dr. Enrique Erill".
Servicio de Pediatría. Residencia de Clínica Pediátri- Servicio de Pediatría. Residencia de Clínica Pediátrica.
ca.
Hospital Zonal General de Agudos “Dr. Lucio Meléndez".
Hospital Zonal Gral. de Agudos " Dr. Narciso López" Servicio de Pediatría. Residencia de Clínica Pediátrica.
Servicio de Pediatría. Residencia de Clínica Pediátri-
Hospital Interzonal General de Agudos “Evita". Servicio
ca.
de Pediatría. Residencia de Clínica Pediátrica.
Hospital Interzonal General de Agudos "Dr. Paroissien"
Hospital Zonal General de Agudos Descentralizado
Servicio de Pediatría. Residencia de Clínica Pediátrica.
“Virgen del Carmen”. Servicio de Pediatría. Residencia de
Hospital Interzonal General de Agudos "San Felipe". Clínica Pediátrica.
Servicio de Pediatría. Residencia de Clínica Pediátrica.
Hospital Municipal "Eva Perón". Servicio de Pediatría.
Hospital Descentralizado Zonal “General Mariano y Lucia- Residencia de Clínica Pediátrica.
no de la Vega” Servicio de Pediatría. Residencia de Clínica Hospital Zonal General de Agudos “Dr. Arturo Oñativia”.
Pediátrica. Servicio de Pediatría. Residencia de Clínica Pediátrica.
Hospital Interzonal General de Agudos “Vicente López y Hospital Municipal de Agudos "Dr. Pedro Ecay".
Planes” Servicio de Pediatría. Residencia de Clínica Pediá- Servicio de Pediatría. Residencia de Clínica Pediátri-
trica. ca
Hospital Zonal General Agudos "Dr. Isidoro Iriarte". Servi- Hospital Interzonal General de Agudos “Pedro Fiorito”.
cio de Pediatría. Residencia de Clínica Pediátrica. Servicio de Pediatría. Residencia de Clínica Pediátrica.
Hospital Zonal Gral. de Agudos “Magdalena Villegas de Hospital Hospital Interzonal General de Agudos
Martínez” Servicio de Pediatría. Residencia de Clínica “Abraham Piñeyro". Servicio de Pediatría. Residencia de
Pediátrica. Clínica Pediátrica.
Hospital Zonal General de Agudos “Petrona V. de Cordero” Hospital Municipal “Ostaciana B. de Lavignolle”.
Servicio de Pediatría. Residencia de Clínica Pediátrica. Servicio de Pediatría. Residencia de Clínica Pediátrica

Hospital Zonal de Agudos “Gdor. Domingo Mercante”.
Servicio de Pediatría. Residencia de Clínica Pediátrica. Hospital Municipal Materno Infantil “Dr. Carlos A. Gia-
nantonio”. Servicio de Pediatría. Residencia de Clínica
Hospital Zonal General de Agudos Descentralizado “Evita Pediátrica.
Pueblo” Servicio de Pediatría. Residencia de Clínica Pediá-
trica. Hospital Zonal General de Agudos “Julio de Vedia”.
Servicio de Pediatría. Residencia de Clínica Pediátrica.
Hospital Municipal "Diego E. Thompson" San Martín. Ser-
vicio de Pediatría. Residencia de Clínica Pediátrica. Hospital Municipal Materno infantil "Valentín Nores".
Hospital Zonal General de Agudos “Dra. Cecilia Grierson” Servicio de Pediatría. Residencia de Clínica Pediátrica.
Servicio de Pediatria Residencia de Clínica Pediatrica. Hospital Zonal Especializado "Dr. Noel H. Sbarra". Servi-
Hospital Interzonal Gral. de Agudos “Presidente Perón”. cio de Pediatría. Residencia de Clínica Pediátrica.
Servicio de Pediatría. Residencia de Clínica Pediátrica.
INSTITUCIONES PARTICIPANTES

Hospital Interzonal General de Agudos "José Penna"

Bahía Blanca. Servicio de Pediatría. Residencia de
Clínica Pediátrica.
Hospital Municipal "Dr. Hector Cura" Olavarría.
Servicio de Pediatría. Residencia de Clínica Pediá-
trica.
Hospital Zonal General de Agudos “Dr. Ricardo Gu-
tiérrez”. Servicio de Pediatría. Residencia de Clínica
Pediátrica.
Hospital Materno Infantil “Ana Goitía” Avellaneda.
Residencia de Neonatología.
Instituto de Maternidad Santa Rosa. Vte. López. Resi-
dencia de Neonatología.
Hospital Zonal General de Agudos “Dr. R. Carrillo”
Ciudadela. Servicio de Pediatría. Residencia de Clíni-
ca Pediátrica.

Hospital Zonal General de Agudos “Mi Pueblo”.

Servicio de Pediatría. Residencia de Clínica Pediátri-
ca.
Hospital Interzonal General de Agudos "Eva Perón"
de San Martín. Servicio de Pediatría. Residencia de
Clínica Pediátrica.

Hospital Zonal General de Agudos“San Roque”, Gon-

net.
Servicio de Emergencias.
Residencia de Clínica Pediátrica.
Sala Neonatología.

Hospital Municipal Pediátrico "Federico Falcon" Pilar.

Servicio de Pediatría. Residencia de Clínica Pediátri-
ca.

Hospital Municipal "Dr. Raúl F. Larcade". San Miguel.

Servicio de Pediatria Residencia de Clínica Pediátri-
ca.

Hospital Interzonal Gral. de Agudos Gral San Martín.

La Plata Servicio de Neonatología.

Hospital Zonal General de Agudos "Blas Dubarry",

Mercedes.
 ÍNDICE

PRÓLOGOS Alejandro Federico Collia. Pág. 01

Ministro de Salud de la provincia de Buenos Aires.

Prof. Dra. Ángela Gentile. Pág. 03

Presidente Sociedad Argentina de Pediatría.

Dr. Alejandro Costa. Pág. 05

Subsecretario de Planificación.
Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires.

NÚCLEO 1 Pediatría En Red. Fundamentación. Pág. 09

EXPERTOS Prof. Dr. Juan Alberto Reichenbach.
Dra. Silvina Fontana.
Dr. Walter Gomez.

2 Capacitando capital humano para la salud infantil. Pág. 13

Prof. Dr. Juan Alberto Reichenbach.

3 Reflexiones sobre el rol profesional del pediatra. Pág. 15

Prof. Dra. María Luisa Ageitos.

4 Objetivos del Milenio:

Visión de la salud del niño en Latinoamérica. Pág. 16
Prof. Dra. Margarita Ramonet.

5 La Pediatría y la construcción social

de la infancia. Análisis y perspectivas. Pág. 18
Prof. Dr. Mario Rovere.

6 El enfoque de Derechos del Niño

en las políticas públicas de salud. Pág. 23
Dr. Norberto Liwski.

7 Bioética en la atención cotidiana de la salud.

Relación pacientes - equipo de salud. Pág. 24
Prof. Dr. Julio Enrique Arce.

8 Un pediatra necesario para nuestros niños. Pág. 26

Prof. Dr. Juan Alberto Reichenbach.

9 Mortalidad Infantil en la provincia de Buenos Aires. Pág. 32

Dra. Flavia Raineri.
Dr. Marcelo Jacquenod.

10 La Enfermería Pediátrica.
Promoviendo modelos de gestión
en el cuidad o integral del niño y su familia. Pág. 38
Prof. Dra. Telma Gloria Colamarino.
Prof. Dra. Marcela Rojas.

11 Abordaje integral del proceso

Salud - Enfermedad - Atención:
una propuesta para repensar nuestras prácticas. Pág. 42
Prof. Dr. Humberto Jure.
Prof. Dra. Beatriz Ciufolini.
 ÍNDICE

NÚCLEO 12 El rol de la UBA en la formación del residente

EXPERTOS en un ámbito particular: Pediatría ambulatoria
en el Hospital Prof. Alejandro Posadas. Pág. 45
Prof. Dra. Susana San Miguel.

13 ¿Dónde y cómo?
Experiencias del Hospital Ramón Sardá. Pág. 49
Prof. Dra. Sandra Susacasa.

14 ¿Qué debe saber un pediatra sobre

la clasificación y exámen físico del recién nacido? Pág. 53
Prof. Dr. Carlos Deguer.

15 Epidemiología ambiental
de los problemas neonatales. Pág. 60
Prof. Dr. Jorge Luis Pepe.
Prof. Bioq. Liliana Mingillo.

16 Banco de leche. Pág. 67

Prof. Dr. Gustavo Sager.

17 Pediatría, violencia y abandono infanto juvenil. Pág. 69

Prof. Dr. Roberto José María Mateos.

18 Los niños con discapacidades. Pág. 77

Dr. Ricardo Berridi.

19 Aporte a la formación pediátrica

en escenarios cotidianos de APS. Pág. 86
Dr. Abel Freidemberg.

20 Maltrato infantil.
Prevención, diagnóstico y acciones a seguir. Pág. 91
Enfoque interdisciplinario.
Dr. Jorge Quaglia.
Dr. Juan Coll.
Dr. Roberto Pittaluga.
Abog. Dr. Alicia Taliercio.

21 El cuidad o integral del niño,

la visión desde la Medicina de Familia. Pág. 97
Dra. Viviana Martinez Lacabe de Bianchi.

22 Comunicar para la salud ambiental. Pág. 99

Lic. Fabiana Frayssinet.

23 Evaluación de competencias para profesionales

en formación en un Hospital Pediátrico. Pág. 103
Dr. Juan Carlos Vassallo.
Dra. Susana P. Rodriguez.
Dra. Yamila Abadie.
Lic. Gabriela Rodriguez.

NÚCLEO 1 Reflexiones sobre

ESPECIALISTAS la Pediatría ambulatoria. Pág. 113
Dra. Fanny Breitman.
 ÍNDICE

NÚCLEO 2 Acerca de la crianza.

ESPECIALISTAS Reflexiones sobre el bienestar infantil. Pág. 116
Prof. Antropóloga María Susana Ortale.

3 El niño con baja talla. Pág. 121

Dra. Silvia Caino.
Dra. Virginia Fano.

Retardo de crecimiento en la consulta pediátrica. Pág. 125

4
Dra. Analía Morin.
Dra. Zulma Cristina Santucci.

Diabetes Mellitus en niños y adolescentes. Pág. 129

5 Dra. Pietropaolo Guadalupe.

Nuevos paradigmas en el diagnóstico

6 y seguimiento de pacientes pediátricos. Pág. 132
Dra. Graciela Batistta.
Dr. Alfredo de Barrio.

Los niños y las radiaciones. Pág. 140

7 Dra. Silvia Moguillansky.

El Recién nacido prematuro. Pág. 145

8 Dr. Norberto Enrique Santos.
Dr. Gerardo Silber.
Dra. María Rosa Toncich.

La salud bucal de los niños. Pág. 149

9 Prof. Od. Brea Alicia.
El lactante sibilante y la
corticoterapia inhalatoria. Pág. 152
10
Dr. Mario Grenoville.

Enfermedad Celíaca en Pediatría. Pág. 154

Prof. Dr. Eduardo A. Cueto Rua.
11 Dra. Luciana Guzmán.
Dra. Cecilia Zubiri.

Estenosis Hipertrófica del Píloro. Pág. 159

Prof. Dra. María Cristina Sperperato.
12
Hepatomegalias en pediatría.
Orientación clínica inicial. Pág. 163
13 Prof. Dr. Juan Alberto Reichenbach.
Dra. Silvina Fontana.

Primera aproximación a las

Intoxicaciones frecuentes en los niños. Pág. 170
14 Prof. Dra. Ana Girardelli.
Dra. Nancy Ibarra.

Enfermedades tiroideas en
15 la infancia y en la adolescencia. Pág. 174
Dra. Zulma Cristina Santucci.

Síndrome Coqueluchoso. Pág. 183

Prof. Dra. Agosti María Rosa.
16
Varicela: Complicaciones en inmunocompetentes. Pág. 190
Prof. Dra. Agosti María Rosa.
17 Dr. Juan Carlos Morales.
Dra. Mariel García.
 ÍNDICE

NÚCLEO 18 Adicciones en la infancia

ESPECIALISTAS y en la adolescencia. Pág. 196
Dra. Graciela Morales.

19 Arritmias Cardíacas. Pág. 199

Dr. Jorge Bleiz.

20 Seguimiento pediátrico del niño

con cardiopatía congénita. Pág. 205
Dra. Pedraza Noemi Claudia.

21 El niño con cardiopatía. Pág. 210

Dra. Analía Sonia Pardo.

22 ¿Cuándo sospechar enfermedad reumática? Pág. 213

Dr. Delfor Giacomone.

23 Shock. Pág. 216

Dr. Oscar Recupero.
Dr. Juan Carlos Rebagliati.

24 Trastornos Generalizados del Desarrollo (TGD).

Trastorno del Espectro Autista (TEA). Pág. 221
Dra. Cleffi Vilma Susana.

25 Importancia del diagnóstico precoz del pediatra

y de la correcta orientación al especialista en
los trastornos del desarrollo Infantil
del tipo de los TGD/TEA. Pág. 228
Dra. Cecilia Di Virgilio.

26 Acidosis Tubular Renal. Pág. 230

Dr. Carlos J. Cobeñas.

27 Orientación diagnóstica
frente al niño malformado. Pág. 233
Dra. Norma Graciela Cecotti.
Dra. Stella Castro Monsonis.

28 Programa de Residencia de Clínica Pediátrica.

Aportes para la construcción de un modelo
pedagógico basado en competencias. Pág. 239
Prof. Pedagoga Norma Dominguez.

29 Alimentación complementaria en niños

sanos menores de 2 años de edad. Pág. 242
Dra. Gilda Daroda.

30 Trabajo en red: mi experiencia. Pág. 245

Dra. María Eugenia Cobas.

31 La consulta y el examen ginecológico

en la niña y la adolescente. Pág. 248
Dra. Miriam Elena Salvo.

32 Atención del recién nacido

sano en la sala de partos. Pág. 253
Dr. Norberto E. Santos.
 ÍNDICE

NÚCLEO 33 Prevención de la muerte

ESPECIALISTAS súbita e inesperada del lactante. Pág. 257
Dra. Estela Grad.
Lic. Enf. Verónica Basso.

34 Inmunodeficiencias primarias más frecuentes. Pág. 259

Dr. Matías Oleastro.

35 Escoliosis. Pág. 266

Prof. Dr. Carlos Alberto Foggia.

36 Fiebre: un eficaz mecanismo

de defensa y útil alerta. Pág. 270
Dr. Mario Elmo.

NÚCLEO A
SITUACIONES AFECCIONES RESPIRATORIAS.
CLÍNICAS
1 Obstrucción respiratoria alta.
Laringitis Sugblótica. Epiglotitis. Pág. 279
Tos, estridor y fiebre en un lactante de 6 meses.
En virtud de la gran
participación, los nombres 2 Otitis media aguda y crónica. Pág. 283
de los autores figuran en Fiebre y llanto persistente en un niño de 18 meses.
los respectivos artículos.
3 Bronquiolitis Aguda. Pág. 288
Lactante de 10 meses con dificultad respiratoria y agitación.

4 Neumonía de la comunidad en la infancia. Pág. 294

Fiebre y taquipnea en una niña de 2 años de edad.

5 Supuración pleuropulmonar. Pág. 300

5.1 Niño de 5 años con fiebre,
dificultad respiratoria y dolor torácico. 300

5.2 Niña de 2 años y 10 meses con fiebre,

quejido y dolor abdominal. 301

6 Asma bronquial. Crisis de Asma. Pág. 306

6.1 Niña de 8 años con afecciones
pulmonares frecuentes. 306

6.2 Niño de 6 años, asmático severo,

con dificultad repiratoria brusca
severa, taquicardia, taquipnea. 314

7 Situaciones Clínico Radiológicas

de Síndromes frecuentes en Pediatría. Pág. 318
7.1 Neumonía lobar derecha. 318

7.2 Neumonía del segmento externo del lóbulo medio. 319

7.3 Neumonía de los segmentos basales

del lóbulo inferior izquierdo. 319
ÍNDICE

NÚCLEO 7.4 Neumonía del segmento basal posterior

SITUACIONES del lóbulo inferior izquierdo. 320

CLÍNICAS 7.5 Neumonía segmentaria. 320

7.6 Neumonía segmentaria. 321

7.7 Neumonía segmentaria. 321

7.8 Atelectasia de lóbulo superior derecho. 322

7.9 Atelectasia de segmento axilar derecho. 322

7.10 Atelectasia de segmento interno

de lóbulo medio. 322

7.11 Atelectasia de segmento basal

posterior de lóbulo inferior izquierdo. 323

7. 12 Atelectasia de lóbulo superior derecho

y de pulmón izquierdo. 323

7.13 Neumonía redonda del segmento basal

posterior del lóbulo inferior derecho. 323

7.14 Otras imágenes redondeadas. 324

7.15 Neumonía excavada. 324

7.16 Tuberculosis miliar. 325

7.17 Hemosiderosis Pulmonar primaria. 325

7.18 Aspiración de hidrocarburos. 325

B.
AFECCIONES DIGESTIVAS, DESHIDRATACIÓN,
ALTERACIONES HIDROELECTROLÍTICAS Y
DEL ESTADO ÁCIDO BASE.

8 Afecciones digestivas, deshidratación, alteraciones

hidroelectrolíticas y del estado ácido base. Pág. 329
8.1 Gastroenteritis aguda producida por rotavirus.
Diarrea Aguda. Deshidratación.
Terapia de Rehidratación Oral (TRO). 329
Lactante de 9 meses con diarreas abundantes acuosas,
precedida de una infección de vías aéreas superiores.

8.2. Algunas alteraciones del equilibrio

hidroelectrolítico y metabólico. 335

8.2.1 Deshidratación hiponatrémica grave. 335

Lactante de 9 meses con diarrea y vómitos.
8.2.2 Deshidratación hiponatremica moderada. 335
Lactante de 7 meses con fiebre y diarrea acuosa.
8.2.3. Deshidratación hipernatremica grave. 336
Lactante de 2 meses con fiebre y diarrea acuosa,
con sangre, de 8 hs de evolución.
8.2.4 Shock hipovolémico. Algunas consideraciones
en las hipernatremias. 336
Lactante de 6 meses con vómitos y
diarreas profusas, taquicardica, taquipneica y
mal perfundida.
 ÍNDICE

NÚCLEO 8.2.5 Sobrehidratación hipotónica iatrogénica. 337

SITUACIONES Algunas consideraciones acerca de la

hiponatremia.
CLÍNICAS Lactante de 9 meses derivado por deshidratación
asociada a convulsión tónico-clónica
generalizada.
8.2.6 Deshidratación, hiponatremia e hiperpotasemia.
Algunas reflexiones acerca de las hipopotasemias. 338
Niño de 1 año con deshidratación hiponatrémica
e hiperpotasemia.
8.2.7 Acidosis. SIADH. Hiperaldosteronismo
secundario. Miscelánea “interna”. 339

8.2.8 Acidosis metabólica con acidemia hiperclorémica

con GAP normal. 340
Lactante de 7 meses con anorexia, decaimiento
general y polipnea.

8.3 Enfermedad celíaca. 345

Niña de 2 años de edad con dificultad en el crecimiento
y distensión abdominal.
8.4 Enteroparasitosis. 350
Paciente de 18 meses de edad con infección urinaria,
desnutrición grave, anemia y ascaridiasis.
8.4.1 Otras parasitosis. Breves reseñas clínicas. 351

8.4.1.1_ Uncinarias (Uncinariosis).

8.4.1.2_ Ascaris Lumbricoides.
8.4.1.3_ Giardia Lamblia.
8.4.1.4_ Blastocytis Hominis.
8.4.1.5_ Entamoeba Histolytica.
8.4.1.6_ La visión de una experta.
Dra. Nélida G. Saredi.

C.
ABDOMEN AGUDO EN PEDIATRÍA
AFECCIONES DIGESTIVAS, DESHIDRATACIÓN,
ALTERACIONES HIDROELECTROLÍTICAS
Y DEL ESTADO ÁCIDO BASE.

9 Abdomen agudo por apendicitis aguda. Pág. 363

Niña de 10 años de edad con dolor abdominal de 24 horas
de evolución y vómitos.

10 Invaginación intestinal. Pág. 368

Niño de 1 año y 5 meses con dolor abdominal y vómitos.

11 Estenosis hipertrófica de Píloro. Pág. 373

Lactante de 1 mes de vida con antecedente de vómitos
lácteos persistentes, desmedro y constipación.
ÍNDICE

NÚCLEO D.
SITUACIONES AFECCIONES ARTICULARES, DE LA PIEL Y DE LA INMUNIDAD.
CLÍNICAS 12 Infección de piel y partes Blandas. Pág. 379
Niña de 3 años con fiebre e infiltración caliente,
dolorosa y tumefacta.
13 Artritis séptica. Pág. 387
Escolar con fiebre, dolor e impotencia funcional
en rodilla izquierda.

14 Patología Aguda de Cadera. Pág. 390

Niño de 10 años de edad con dificultad en la marcha.
15 Artritis idiopática juvenil de comienzo sistémico. Pág. 393
Niña con dolor y tumefacción de articulaciones, fiebre
e impotencia funcional.
16 Artritis crónica juvenil de comienzo
monoarticular. Pág. 395
Niña de 6 años con Inflamación de rodilla
y trastornos en la marcha.
17 Fiebre Reumática. Ejercicio de reflexión clínica. Pág. 396
Dolor en la articulación de la cadera derecha,
impotencia funcional y Fiebre.
18 Púrpura de Schonlein Henoch. Pág. 398
Púrpura y dolor articular.
19 Artritis idiopática juvenil. Pág. 401
Niño de 4 años con fiebre de 2 semanas, palidez,
con rash, edema y dolor muñecas y tobillos.
20 Fiebre de origen desconocido. Pág. 404
Niño de 4 años con fiebre de 3 semanas de evolución.
21 ¿Cuándo sospechar afecciones inmunológicas? Pág. 408
Lactante varón de 10 meses con neumonía de la comunidad
y antecedente de infecciones severas.

E.
AFECCIONES DEL TRACTO GENITOURINARIO Y RENAL.
22 Infección Urinaria. Pág. 415
Lactante de 3 meses con fiebre.
23 Síndrome Nefrítico. Pág. 420
Niño de 7 años con edema facial, orina oscura
y dolor abdominal de 48 hs. de evolución.
24 Síndrome Urémico hemolítico. Pág. 425
Niña de 2 años de edad con vómitos
y diarrea sanguinolenta de 48 hs. de evolución.
25 Insuficiencia Renal Aguda. Pág. 427

F.
AFECCIONES HEMATOLÓGICAS Y ONCOLÓGICAS.
26 Anemias. Pág. 433
Adolescente de 12 años con vómitos,
desvanecimiento y palidez.
 ÍNDICE

NÚCLEO 27 Mononucleosis Infecciosa. Pág. 438

SITUACIONES Niño de 9 años con fiebre y odinofagia.
CLÍNICAS
28 Adenomegalias en Pediatría. Pág. 442
29 Nefroblastoma. Pág. 450
Niño de 34 meses con hematuria y masa abdominal.
30 Neuroblastoma. Pág. 453
Lactante de 11 meses con distensión
abdominal y desmedro.
31 Linfoma de Burkit. Pág. 456
Niña de 3 años con tumoración en región maxilar izquierda.

G.
AFECCIONES INFECCIOSAS.
32 Meningococemia. Pág. 465
3 situaciones con fiebre y petequias.
33 Meningoencefalitis Viral. Pág. 471
Niño de 3 años con fiebre elevada, cefalea
persistente y convulsión tónica.
34 Síndrome Meníngeo.
Esquema de Reflexión para el clínico pediatra. Pág. 475
Niño de 6 años de edad con fiebre elevada
y lesiones purpúricas de pocas horas de evolución.
35 VIH en el niño. Pág. 483
Niño de 2 años y 8 meses de edad con descenso
en el crecimiento e infecciones recurrentes.

H.
ALTERACIONES DE LA NUTRICIÓN.
36 Obesidad. Síndrome Metabólico. Pág. 491
Adolescente de 14 años consulta por dolor
abdominal 48 hs. de evolución.

37 Desnutrición. Pág. 496

Varón de 18 meses con diarrea y desnutrición leve.

I.
AFECCIONES EMERGENTES. ZOONOSIS.
38 Tuberculosis pulmonar primaria grave. Pág. 509
Niño de 4 años con síndrome febril y tos persistente.
39 Enfermedad de Chagas.
Ejercicio de Reflexión clínica. Pág. 520
Niña de 10 años con palpitaciones, dolor precordial
y constipación.
40 Escorpionismo. Pág. 523
Niña 4 años oriunda de Santiago del Estero,
picada por un escorpión.
ÍNDICE

NÚCLEO 41 Ofidismo. Pág. 526

SITUACIONES Niña de 6 años con picadura presumible
CLÍNICAS de una yarará chica.

42 Hidatidosis. Ejercicio de reflexión clínica. Pág. 530

6 situaciones clínicas, un mismo territorio
y un mismo diagnóstico.

43 Síndrome pulmonar por hantavirus. Pág. 533

Adolescente de 12 años con gastroenteritis
aguda y dificultad respiratoria creciente.

J.
AFECCIONES DEL METABOLISMO.
44 Homocistinuria.
Ejercicio de reflexión clínica. Pág. 539
44.1 Niña de 10 años con disminución
progresiva de la agudeza visual. 539

44.2 Homocistinuria. Niña de 5 años con

convulsiones y déficit visual. 540

45 Glucogenosis Tipo I. Enfermedad de Von Gierke.

Ejercicio de reflexión clínica. Pág. 542
Niña de 2 años con talla corta, obesidad, cara de muñeca,
hepatoesplenomegalia y hipoglucemias.

K.
URGENCIAS EN PEDIATRÍA.
46 Reanimación Cardiorrespiratoria. Pág. 545
Ingresa a guardia externa un niño de 3 años deprimido
grave, con palidez extrema y en hipotermia.
47 Asfixia por inmersión. Pág. 552
Niño de 5 años en paro cardiorrespiratorio
por asfixia por inmersión.
48 Cuerpos extraños en pediatría. Pág. 555
Niño de 2 años con rechazo al alimento, sialorrea, odinofagia
permanente, de comienzo súbito.
49 Traumatismo encéfalo craneano grave. Pág. 561
Niño de 3 años con traumatismo de cráneo,
pérdida de la conciencia y vómitos.
50 Abuso sexual infantil. Pág. 567
Niña de 3 años con prurito vulvar y flujo verdoso.
51 Cetoacidosis diabética. Pág. 570
Niña de 7 años con confusión, polidipsia, poliuria
y adelgazamiento reciente.
52 Politraumatismos en pediatría. Pág. 579
Niño de 2 años con traumatismos múltiples.
 ÍNDICE

NÚCLEO L.
SITUACIONES AFECCIONES PERINATALES.
CLÍNICAS 53 Toxoplasmosis congénita. Pág. 595
Lactante de 2 meses con mal progreso ponderal
y perímetro cefálico menor al normal.
54 Sífilis congénita. Pág. 600
RN Pret PEG con distress transitorio.
Ampollas en palmas y plantas y hepatoesplenomegalia.
55 Síndrome de dificultad respiratoria
del recién nacido. Pág. 607
Recién nacido Pret. PEG con dificultad respiratoria
desde el nacimiento.
56 Ictericia neonatal. Pág. 611
Recién nacido con Ictericia desde el nacimiento.

M.
AFECCIONES NEUROLÓGICAS.
57 Síndrome de West en el Lactante. Pág. 617
Lactante de 5 meses con movimientos
de flexión simultánea y rítmica de cabeza y piernas.
58 Cefaleas en la infancia. Pág. 620
Adolescente de 12 años con cefalea
de 7 días de evolución.
59 Convulsiones febriles. Pág. 626
Niña de 18 meses con fiebre y convulsiones.
60 El Niño Medicamente complejo. Pág. 630
Niña de 3 años de edad portadora de traqueotomía
con dificultad respiratoria grave.
61 ALTE. Evento de aparente amenaza
de vida del lactante. Pág. 634
62 Arritmias. Pág. 639
63 Vacunas en situaciones especiales. Pág. 645
PRÓLOGO.
DR. ALEJANDRO FEDERICO COLLIA.
Ministro de Salud de la provincia de Buenos Aires.

Es mi intención, a través de estas palabras, presentar el desarro- Organización Mundial de la Salud: “Para superar los escollos que
llo de una editorial institucional del Ministerio de Salud, que nos obstaculizan el logro de los objetivos nacionales y mundiales en
permita potenciar la relevancia que el sistema sanitario provincial materia de salud es fundamental formar trabajadores sanitarios
detenta, alineándolo con instituciones médicas de prestigio nacio- competentes, motivados y bien respaldados. La atención sanitaria
nal e internacional y reforzando su imagen de avanzada. se basa fundamentalmente en el capital humano. Los proveedores
de atención de salud personifican los valores esenciales del siste-
Pediatría en Red, el libro de las Residencias de Pediatría de la Pro-
ma: curan y atienden a las personas, alivian el dolor y el sufrimien-
vincia de Buenos Aires constituye una oportunidad histórica para
to, previenen enfermedades y mitigan los riesgos; son el vínculo
seguir trabajando en post de la creciente salud materna e infan-
humano entre el conocimiento y la acción sanitaria".
til que se viene dando en la región y en la provincia en los últimos
años; es la apuesta a jerarquizar juntos la capacitación y asistencia Considerando entonces la importancia del desarrollo de nuestros
clínica, un llamado al cuidado continuo de las mujeres, los recién equipos de salud, se han identificado los perfiles necesarios para
nacidos, los niños y niñas y los adolescentes, un nuevo paso hacia concretar esta visión sanitaria, jerarquizando la planificación, el
la humanización de la relación médico paciente y una jerarquiza- rol relevante del sistema de residencias para profesionales de la sa-
ción de la salud pública como el sistema más accesible, equitativo, lud, la profesionalización de enfermeros y técnicos, la certificación
eficiente, de mejor calidad técnica y que satisface mejor las expec- de la especialidades, la acreditación de los sistemas de formación,
tativas del pueblo. la capacitación permanente, la aplicación de las tecnologías de la
información y la comunicación (TICS) como vehículos que dismi-
Compartir estos pensamientos, luego de estos años de gestión en el
nuyan las barreras geográficas, de accesibilidad y la adopción de
ámbito del Ministerio de Salud, refuerzan mi convicción de que los
programas de mejoramiento continuo de la calidad.
cambios siguen siendo posibles, que hemos avanzado en el cami-
no de reconstrucción de la salud pública en la provincia de Buenos De esta manera la educación, entendida como base del desarrollo
Aires y que la justicia social, la equidad, la excelencia académica, el continuo profesional, se estableció como un soporte indispensable
profesionalismo y la eficiencia ya son realidades en nuestro siste- para la mejora de nuestro sistema de salud y se sustenta en brindar
ma sanitario. oportunidades al más valioso de los activos del sistema, nuestros
trabajadores, con el objetivo de lograr profesionales altamente ca-
Es sobre esta base en la que se enmarcan actualmente las políticas
lificados.
de salud, en concordancia con la gestión y decisión política del go-
bierno provincial a cargo de Don Daniel Scioli, que estamos afian- Hemos encaminado fuertemente los ejes estratégicos en la for-
zando, fortaleciendo e implementando esta propuesta integral de mación profesional, en la educación continua, en el desarrollo de
trabajo mancomunado, con todo el equipo de salud de nuestra pro- capacidades para el trabajo interdisciplinario y multicultural y en el
vincia de modo que nos permita alcanzar como objetivo prioritario fortalecimiento de la formación ética, con valores como la solidari-
la mejora de la salud materno infantil. dad, la igualdad y el respeto a la dignidad de las personas.

Después de definir como meta disminuir la morbimortalidad ma- Podemos decir que desde hace 50 años, con el propósito de concebir
terno infantil fue necesario formular diversas estrategias y accio- nuevas esperanzas y con la convicción de afianzar viejos ideales,
nes de impacto social, político y económico, que permitieran aten- las residencias médicas se constituyeron en un eje prioritario y
der los problemas de nuestras madres y sus niños y satisfacer sus base estratégica de las políticas de desarrollo de los recursos hu-
necesidades desde nuestra capacidad como sector de salud y me- manos en salud de nuestra región.
diante nuestra relación potenciadora con la educación y con otros
El desarrollo del actual sistema de formación y capacitación de sa-
sectores que hacen al desarrollo social.
lud bonaerense, ha tenido un importante crecimiento en términos
Algunas de las actividades implementadas, siguiendo la rectoría cuantitativos y cualitativos y continúa transitando el camino hacia
del gobierno provincial y nacional, se orientaron hacia la reducción la excelencia académica, hacia la difusión de saberes, la promoción
de las brechas de los indicadores de salud, la mejora de la accesibi- de investigaciones científicas, sanitarias y sociales con la más alta
lidad, la cobertura y la calidad de los servicios de salud en todos los honestidad intelectual.
niveles de atención.
Resulta emocionante asumir que el trabajo solidario de las residen-
La implementación de la atención primaria como estrategia inte- cias de pediatría de nuestra provincia, bajo la rectoría de las autori-
gradora y organizadora del sistema, iniciada décadas atrás, cons- dades y referentes de la Subsecretaría de Planificación de la Salud,
tituye una fuente de inspiración y acción para el personal de los han logrado avanzar mediante una interacción con las institucio-
servicios de salud y para la comunidad en general para alcanzar nes científicas y académicas, los diferentes subsectores de la salud
mejores y más equitativos resultados, con mayor eficiencia y, fun- y disciplinas involucradas en el cuidado de la salud materno infantil
damentalmente, respondiendo a las necesidades de la comunidad. y que en conjunto han colaborado para conseguir que el sueño de
años se convirtiera en realidad.
El desarrollo de los recursos humanos, constituye una prioridad
en las políticas públicas de nuestra provincia, tal como lo señala la Las mejoras logradas en estos últimos años en los indicadores sani-

1
tarios de nuestro país, como son la mortalidad infantil y la espe-
ranza de vida, vienen a demostrar lo que puede lograrse cuando la
equidad social se arraiga en la forma de pensar y hacer política y
medicina.

Queda aún mucho por hacer en lo que respecta a la salud y es la

definición participativa de los objetivos y metas, su monitoreo
de cumplimiento, la coordinación de los esfuerzos entre los dis-
tintos programas e instituciones, la conjunción organizada de los
saberes, aptitudes y buenas actitudes de todos, los pilares que
sustentarán el progreso hacia el mejoramiento de las condiciones
de vida de las familias de la provincia de Buenos Aires, promo-
viendo el cumplimiento del derecho a la salud de la mujer, el niño
y el adolescente en los distintos ámbitos de la comunidad.

El fin y el rumbo son claros. Más y mejor salud para todos. Debemos
seguir trabajando para construir una Argentina más saludable.

2
PRÓLOGO.
PROF. DRA. ÁNGELA GENTILE.
Presidente Sociedad Argentina de Pediatría.

Actualmente existe un movimiento a nivel mundial para adecuar plia que abarca no sólo las problemáticas de salud sino también los
la enseñanza de Ciencias de la Salud a las necesidades reales, ba- determinantes sociales, ambientales y culturales en que se mue-
sándose en el análisis de las competencias profesionales; éste es ven nuestros niños.
el marco de trabajo y de las actividades del Foro de Sociedades de
Es fundamental superar falsas antinomias:
Pediatría del Cono Sur (FOSPECS) de la cual la Sociedad Argentina
de Pediatría tiene la responsabilidad de su presidencia. • Clínica vs. Salud Pública

En la reunión de Córdoba entre los seis presidentes, integrantes • Supervivencia vs. desarrollo y calidad de vida
de las Sociedades de Pediatría del Cono Sur, Chile, Brasil, Para- • Asistencia vs. prevención y promoción
guay, Uruguay, Bolivia y Argentina, se reafirmaron los compromi- • Enfoque sectorial vs. Intersectorial
sos asumidos de disminuir las inequidades en salud reproductiva
• Necesidades vs. Derechos
materna y de niños, niñas y adolescentes, renovando así la adhe-
sión en el cumplimiento de los Objetivos de Desarrollo del Mile- Si se trabaja con un enfoque de necesidades, se consideran metas
nio (ODM) cuyos enunciados se plasman en la “Promesa renovada de resultado, se focaliza en la expresión de los problemas y en sus
para las Américas”. Surgió la necesidad de trabajar en conjunto con causas inmediatas, involucrando diferentes sectores en forma aco-
los organismos gubernamentales y la sociedad civil, para fortale- tada. Un enfoque de Derechos permite, por el contrario, trabajar
cer la percepción de la importancia de las acciones en la primera sobre metas de proceso y resultado, focalizar en las causas estruc-
infancia, en un marco de equidad y realizadas por un pediatra de- turales de esos problemas y en las manifestaciones y causas inme-
bidamente calificado. diatas, involucra proyectos y programas intersectoriales, apunta a
la interdisciplina, focaliza en el contexto social, económico, cultu-
¿Qué mayores esfuerzos debemos hacer para poder contar con un
ral, civil y político de nuestros niños y sus familias.
profesional debidamente calificado en todo el país?
El desafío actual es trabajar por un recurso humano capacitado,
Es fundamental el acompañamiento, capacitación y Educación
comprometido, pero para que ello sea posible, este eje debe ser una
continua de los pediatras y otros miembros del equipo de salud
política no sólo de las Sociedades científicas sino también una po-
que intervienen en la atención de niños, niñas y adolescentes en el
lítica de Estado.
Primer Nivel de Atención, particularmente en las zonas menos fa-
vorecidas. Lo importante... no olvidar que el objetivo no es indivi-
dual, todo este esfuerzo está centrado en poder tener un profesio-
nal más calificado para atender al niño y su familia con una mirada
ampliada e integradora y ser un factor de cambio en la comunidad.

Es fundamental ampliar la oferta educativa y mejorar la accesibi-

lidad a los programas de Educación Continua que se ofrecen para
que todos puedan actualizarse y presentar, ante quien correspon-
da, las evidencias de su competencia profesional. Es fundamental
entender que Educación continua es aquella que se realiza luego de
finalizada la instrucción curricular o cursos adicionales de las es-
pecialidades, con el fin de mantener y mejorar la competencia pro-
fesional, y a través de ello, la calidad de atención médica brindada a
la población. Es la que promueve el desarrollo, el mantenimiento e
incremento del conocimiento y de las habilidades necesarias para
el desempeño profesional que redundará en beneficio del paciente,
la comunidad y la profesión médica.

Esta Publicación "Pediatría en red" , surge en base a una red sólida

de autores y colaboradores y con la adhesión de un amplio espectro
de Organismos referentes en las disciplinas de la salud, es una he-
rramienta que sin duda se sumará a las respuestas que se necesitan
en este gran esfuerzo que demanda la Educación continua, junto
con el Portal de Educación Permanente en Pediatría del Ministerio de
salud de la Pcia. de Buenos Aires que lleva ya dos años de trabajo.

Los pediatras nos hemos formado para acompañar a las familias

en una etapa de crecimiento, de cambios, con conflictos y desafíos
pero también oportunidades, con una mirada anticipatoria y am-

3
4
PRÓLOGO.
DR. ALEJANDRO COSTA.
Subsecretario de Planificación de la Salud.
Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires.

Es una gran oportunidad poder expresarles en estas líneas, la y actualizando el modelo, dando lugar a hitos fundamentales en
importancia de continuar avanzando en la jerarquización de las la historia de nuestras residencias. Como ejemplo podemos decir
residencias de pediatría de la provincia de Buenos Aires y amal- que hoy en día, el Portal de Educación Permanente en Pediatría
gamar la experiencia de lo vivido en estos 50 años con la reali- de nuestro ministerio se proyecta como un modelo innovador de
dad del presente y la proyección de un futuro pleno de desafíos y trabajo transversal y enriquecedor para nuestros médicos, que se
oportunidades. ha constituido en un espacio de encuentro y de cooperación, que
Nuestro sistema de salud se sustenta en sólidas bases de justicia ha logrado integrar disciplinas y disminuir distancias, que ha per-
social, equidad, universalidad y excelencia, enmarcados en un de- mitido compartir objetivos comunes en el trabajo a diario entre los
finido rol social del ejercicio de la medicina. Estas bases, son las equipos y las áreas responsables del Ministerio de Salud.
que nos han permitido trabajar para poder garantizar una res- La apropiación de las nuevas tecnologías de la comunicación, ha
puesta efectiva, eficiente y de alta calidad dirigida a los intereses sido una herramienta que nos integra y que nos une más allá de
individuales y colectivos en materia de salud. las distancias. Sabemos que este es aún un desafío, y que será pri-
En este contexto, la gestión de políticas y programas de capacita- mordial seguir creciendo e integrando las herramientas virtua-
ción se propugnan en la necesidad de formar y capacitar profesio- les y la información de manera dinámica, para mejorar el trabajo
nales comprometidos ética y socialmente y con alta calidad cien- diario de nuestros médicos.
tífica para dar satisfactoria respuesta a los problemas sanitarios Asimismo, la acreditación de las unidades de formación y la cer-
prevalentes de la provincia. tificación de la especialidad al finalizar el sistema de residencias,
Creemos que la educación médica es el instrumento para garan- han permitido poner en valor a nuestro sistema de formación,
tizar esta misión social y que el compromiso de mejorar la vida perfeccionar la capacitación de nuestros profesionales y jerarqui-
de nuestra población, nos une en el esfuerzo, en el trabajo man- zar la calidad de atención médica en nuestra provincia.
comunado y en el desafío que en materia de salud representa la
Este espíritu y esta vasta trayectoria, son las que están presentes
formación de los recursos humanos junto a los referentes de las
en las páginas de Pediatría en Red, el Primer libro de las Residen-
sociedades científicas, universidades, colegios profesionales y de-
cias de Pediatría de la Provincia de Buenos Aires.
más instituciones sociales y culturales.
Más de 400 autores de diferentes disciplinas, han integrado co-
La provincia de Buenos Aires, cuenta con uno de los sistemas de
nocimientos y experiencias, con el trabajo mancomunado de los
residencias en salud más importantes de Latinoamérica.
referentes de los hospitales más importantes de nuestra provin-
Las residencias médicas en general y de pediatría en particular, cia y nuestro país; han combinado el esfuerzo y la entrega diaria
constituyen en sí misma una parte de las políticas activas para para compartir el proceso de aprendizaje de nuestros residentes
fortalecer el círculo virtuoso de la capacitación en servicio en y han sabido integrar toda la información necesaria para preve-
la red sanitaria provincial y brindar una atención de excelencia nir, diagnosticar y tratar correctamente las patologías prevalentes
para nuestros niños, niñas y sus familias, permitiéndonos alcan- en nuestro medio, tanto en la asistencia hospitalaria, como en las
zar juntos los objetivos del milenio y cumplir el plan estratégico áreas de urgencias y en los centros del primer nivel de atención.
para la disminución de la morbimortalidad materno infantil.
Presentar este libro para el Ministerio de Salud de la provincia
La enorme trayectoria de este sistema de formación provincial de de Buenos Aires, para la Subsecretaria de Planificación, la Direc-
posgrado, ha sido posible gracias a la generosidad de profesionales ción Provincial de Capacitación de la Salud y la Dirección de Ca-
que marcaron desde su inicio una huella y una forma de trabajar pacitación de Profesionales de la Salud, constituye un aporte muy
fundamentada en la capacitación, la formación y el fortalecimien- importante pues es el resultado del esfuerzo y el compromiso de
to de los equipos de salud, con el firme propósito de garantizar el todas nuestras residencias inmersas en la realidad de nuestra pro-
derecho de todo habitante de nuestro suelo, a una vida sana, a una vincia y al servicio de nuestros niños.
atención digna y a la igualdad en los tratamientos, de manera uni-
versal, solidaria y gratuita. Nuestras más sinceras felicitaciones a todos los que han contribui-
do a que hoy vea la luz este documento de innovación y proyección
En más de 50 años de trayectoria del sistema; destacados profesio-
del conocimiento, convencidos que este emprendimiento es un
nales, en nuestro país y en el mundo, han honrado nuestro siste-
paso más desde el Estado para el fomento de la gestión participa-
ma de residencias pediátricas plasmando este pensamiento gene-
tiva en búsqueda de la calidad y equidad sanitaria.
roso, difundiendo la experiencia desarrollada, el compromiso con
la tarea y el adelanto científico; jerarquizando y proyectando a la Agradecemos a todos los que lo han hecho posible, con colabo-
provincia de Buenos Aires en el ámbito de la excelencia académica. ración y entusiasmo, especialmente a nuestros residentes, que
día a día nos estimulan, nos exigen y nos enseñan.
Sobre ello se ha fundamentado la historia y el prestigio de nues-
tros servicios de pediatría y de nuestros hospitales, que han per- Para nosotros son parte relevante de nuestra orgullosa misión
mitido valorar la capacidad operativa del sistema, profundizando de contribuir, desde el estado, con la comunidad.

5
 NÚCLEO
EXPERTOS
1

PEDIATRÍA EN RED.
FUNDAMENTACIÓN.
PROF. DR. JUAN ALBERTO REICHENBACH.*
DRA. SILVINA FONTANA.** / DR. WALTER GOMEZ.***

Este libro es un nuevo comienzo. Porque hemos recuperado la historia democrática de nuestro país.
Y los comienzos no tienen final. Juzgado a nuestros represores. Homenajeado a nuestros héroes
Tienen esperanza de nuevos inicios. y heridos.

Porque hemos saldado una ilegítima deuda externa.

Hace apenas 3 años decíamos: Pero las brechas e inequidades son nuestras asignaturas pen-
-Presentamos, como quién cumple un deseado sueño esperanzado, la dientes.
creación del Portal de Educación Permanente en Pediatría del Ministe- Nuestra deuda interior. Aquella de recuperar la alegría de vivir de
rio de Salud de la Provincia de Buenos Aires. nuestras familias, madres e hijos.
Es el producto de Uds, los que cometen la feliz osadía de abrigar sonrisas Aquella de saldar las brechas en búsqueda de la Equidad.
infantiles y paliar llantos familiares en el más alejado CAPS de nuestra
En tan disímiles geografías, pueblos originarios, escuelas, hoga-
geografía, o en la Maternidad de aquella capital provincial, o en la es-
res, CAPS, maternidades, lugares laborales y barrios de esta am-
cuela de la isla del delta o de la montaña o, quizás, en la terapia intensiva
plia herida ya cicatrizando que es aún nuestra Argentina.
del más complejo hospital de nuestra tierra, en el epicentro del tránsito
urbano. Aquella que nos estimula cada día a ser más solidarios y partici-
pativos.
La diversidad de actores y de escenarios es el reaseguro de la integralidad
del proyecto. Con el cumplimiento pleno de los compromisos asumidos por
el país.
Celebremos, pues, la visión de las autoridades del Ministerio de Salud
de la Provincia de Buenos Aires que nos han estimulado para el desarro- En un ambiente protector de los niños, niñas y adolescentes, a nivel
llo de este emprendimiento social, coherente con la política sanitaria que de las familias, las comunidades, las escuelas, los municipios, las
gestionan y ejecutan. provincias y el estado nacional.

El Portal surgió de una larga historia de la provincia en la búsqueda de la La Convención sobre los Derechos del Niño (CDN) y Los Objetivos
excelencia y la equidad para la salud de nuestros hijos del sur. de Desarrollo del Milenio (ODM) consideran a todos los niños, ni-
ñas y adolescentes sujetos de derecho.
Analizaremos los antecedentes del emprendimiento, su relación con las
Residencias de Pediatría de la Provincia y la necesidad de incluir a todos Derecho a la salud, a la nutrición, al desarrollo infantil integral
los que atienden o atenderán niños. temprano, a la educación, a la protección especial, a la participa-
ción, a la identidad.
Creemos que los Programas, los Portales, las acciones educativas y de ca-
pacitación permanente son una excelente oportunidad para la creación Todos los actores de todas las latitudes sabemos que el desarrollo y
de un espacio social, interactivo, en red, con evaluación dinámica de los la equidad no son incompatibles. Solo hay que distribuir las sonri-
problemas, con adecuación de las acciones a los problemas que afectan sas, las alegrías, los trabajos, los panes y la salud. En eso estamos.
a los niños y sus familias. Presentamos, entonces, un Portal con todos y
Para ello hemos creado una línea editorial que nos permitirá re-
entre todos.
conocernos y explorar los disímiles territorios de nuestra realidad.
Ahora nos toca dirigir, en carácter de autores esta Publicación "Pedia-
Hemos, -decimos-, porque es este el producto de tantas voluntades
tría en red", que se inicia de la mano de la decisión política de la Sub-
dispersas en nuestra provincia, el país y Latinoamérica.
secretaría de Planificación de la Salud, con la energía del Dr. Alejandro
Costa, con la ejecutividad del Dr. Walter Gómez. Lenta, progresivamente, pretendemos tejer una red de afectos y
coincidencias, en escenarios lejanos en los kilómetros pero cerca-
Y con la voluntad indeclinable de la otra autora, la Dra. Silvina
nos en los objetivos.
Fontana. Y, fundamentalmente, con esta red sólida de co auto-
res y colaboradores, emergentes de las bases mismas de nuestro Contamos con un silencioso colectivo de trabajadores de la salud,
Sistema de Residencias y con la adhesión de un amplio espectro deseosos de protagonizar su identidad regional.
de Universidades, la Sociedad Argentina de Pediatría, los Orga-
Pretendemos recrear sus problemas cotidianos desde la óptica del
nismos internacionales, referentes de tantas disciplinas de la
médico que atiende niños, familias y comunidades, insertas en un
salud, referentes nacionales e internacionales, instituciones
contexto social crítico, con una concepción holística de la salud de
Hospitalarias de todo el territorio nacional, los Programas na-
nuestros hijos “del sur”, con todo el rigor normativo y científico.
cionales y provinciales, cientos de espíritus y saberes, de dis-
tintas latitudes y realidades. Una red informal de sinergias. Sólo el coraje y la imaginación de tantos que luchan por nuestra
“deuda interna” , aquella de la sonrisa de nuestros niños, permite
En una visión estructural todos coincidimos en que: No hay espe-
avizorar un futuro con menos grises y más luces.
ranza sin niños. No hay niños sin equidad. Y que el futuro debe flo-
recer con equidad en los niños. El propósito es generar un producto humilde en lo científico, que

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EXPERTOS /
1_ FUNDAMENTACIÓN.

jerarquice el método problémico de enseñanza-aprendizaje, con Depende de la Dirección de Capacitación de Profesionales de la

un criterio operativo que nos acerque al perfil epidemiológico de Salud perteneciente a la Dirección Provincial de Capacitación
nuestros centros de atención de salud y enfermedad. para la Salud de la Subsecretaría de Planificación de la Salud del
El objetivo es simple, como el de las grandes empresas participa- Ministerio de Salud de la Pcia. de Buenos Aires.
tivas: ser útil a los pediatras de reciente graduación, a los médicos El Ministerio de Salud promueve la rectoría estatal con el propósito
residentes, a los médicos generales de familia, a los estudiantes con de garantizar la formación de profesionales con capacidad y perfil
inquietudes en salud infantil, al equipo de salud, y, fundamental- adecuado para dar respuesta a las necesidades de la población
mente, a los niños y sus familias, que esperan soluciones para Gestiona las políticas de capacitación de los agentes de salud a
sus problemas prevalentes. través de los diferentes actores del sistema estatal, elaborando y
No pretendemos avanzar sobre las “catedrales” del saber, ni sobre coordinando los programas y actividades de formación, con el ob-
los especialistas, ni sobre los centros del conocimiento en el área, jeto de lograr profesionales de alta calidad científica y alto compro-
sólo asociarnos. miso ético social, para dar respuesta a los emergentes sanitarios.
Solo intentamos recuperar el rasgo artesanal y humanitario de Por ello es necesario que las residencias sigan el sendero cualitati-
nuestra noble profesión, consolidando la idea de que somos mu- vo en los aspectos curriculares y educativos.
chos los que estamos juntos bregando por esta utopía de la iden- En este sentido, el examen de ingreso es la puerta de entrada de
tidad regional, “operando” con los motivos prevalentes de salud y aquellos que tienen el privilegio de formar parte del sistema.
enfermedad, que en definitiva son los que definen el sendero de un
Cuando analizamos la dimensión de las Residencias de Pediatría
bienestar real.
y de Sub Especialidades Pediátricas de la Pcia. de Buenos Aires
El futuro sanitario no se resuelve con mágicas recetas empaque- concluímos que es la más numerosa del país y de Latinoamérica.
tadas, con cifras de burocráticas oficinas ni con aislados empren-
Que sus egresados, en 50 años de historia, han sembrado gene-
dimientos científico-cibeméticos, encomiables pero insuficientes.
rosamente la provincia, la nación, Latinoamérica y el mundo con
No se avanza cuando sólo intentamos, desesperadamente, emular mas de 8000 ex residentes pediatras.
a prestigiosos centros y autores internacionales del primer mundo.
Esta red presente y futura fue el fundamento del Portal de Educa-
Se debe, además, comprender la realidad. ción Permanente y de esta publicación que hoy les presentamos.
Aquélla que nos golpea en algún hospital y/o consultorio alejado de Actores de ayer, de hoy y de mañana, que lideran las sonrisas de
algún lugar de nuestro país. la salud infantil en los más alejados ríos o en las más populosas
Aceptarla y actuar sobre ella es un comienzo. ciudades.
Eso intentamos. Ellos son los nodos de esta red de actitudes y aptitudes, en pos
Para ello apelaremos al saber de una red, entramada en las más di- de la equidad en la salud infantil.
versas geografías de nuestro país y de países vecinos y hermanos, En el 2012 hemos publicado El programa de Pediatría de la DCPS
utilizando este libro y el portal de educación permanente como del Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires, que he-
vehículos de acercamiento intelectual y afectivo, intentando gene- mos dirigido y que surge como un producto dinámico elaborado
rar una red sólida de voluntades y deseo por aprender y enseñar. por una Comisión permanente constituida por los actores necesa-
Es imprescindible un agradecimiento para nuestras autorida- rios (SAP, Universidades, Colegio de Médicos, PMI de la Provincia
des ministeriales que han aceptado y estimulado este empren- de Bs As, OPS, referentes nacionales, Dirección de Capital Humano
dimiento entendiendo que el propósito de esta publicación es abrir de Nación, Instructores de Residentes, Residentes, Jefes de Servi-
los corazones y juntar voluntades, para lograr un futuro de luz. cio, Jefes de Docencia, Directores de Hospital, Pedagogos, comuni-
Es evidente que este proyecto sinergia las gestiones integrales cadores sociales, etc).
que desarrolla nuestro ministerio en el logro de la salud infantil, En el cuerpo del mismo se postula la necesidad de la Educación
transversalizando la planificación y la regulación del estado. Permanente en Pediatría, germen prolífico del libro que estamos
Se transforma, pues, en una nueva y modesta herramienta para presentando.
el logro de sus ejes estratégicos. En sus considerandos reza:
Es en este marco conceptual que surge esta iniciativa. ...El Programa de la Residencia de Pediatría, se nutre de los lineamientos
La motivación es volar con nuestra fantasía, por las imágenes si- que surgen del documento Marco de Referencia para la Formación en
multáneas de la salud de los más pequeños. Residencias Médicas de la Especialidad Pediatría, de los acuerdos que
emanan de la Comisión Consultiva de Pediatría, creada en el ámbito de
Creemos que no hay realidades únicas ni inmóviles.
la Dirección Nacional de Capital Humano y Salud Ocupacional del Mi-
Creemos en el protagonismo de los anónimos trabajadores de la sa- nisterio de Salud de la Nación, de la Comisión Permanente de Docencia
lud de nuestros pueblos, desvirtuando el concepto de que el conoci- de Pediatría Provincial, concebida como comisión de docencia central
miento es atributo de unos pocos en las grandes capitales. y de programas de residencias relevantes, con el propósito de favorecer
Quizá por ello, el aliento de tantas voces dispersas nos ha brindado un proceso de armonización de la formación en residencias; en tanto
las ansias de compartir esta empresa con autores de variadas pro- se establecen los perfiles profesionales y los componentes mínimos que
vincias y países, con una obsesión común: las sonrisas de los hijos tienen que estar presentes en el plan de rotaciones de las Residencias de
de tantos mares. Pediatría de la Provincia de Buenos Aires.
Celebramos, con una eterna bienvenida, a todos los autores in- En este sentido, la propuesta que se desarrolla se enmarca en el Plan
vitados. Estratégico de disminución de la Morbimortalidad Materna e Infantil
del Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires, que tiene como
Antecedentes. finalidad alcanzar los Objetivos de Desarrollo del Milenio, identifican-
El Sistema de Residencias de Profesionales de la Salud, en la do para tal fin los problemas prioritarios de atención de la salud ma-
Provincia de Buenos Aires, tiene 50 años de funcionamiento y es terno infantil y los determinantes sociales de la salud y sus consecuen-
de los más antiguos en estructura y organización en todo el país. tes riesgos socio-sanitarios, concebidos como ejes centrales del plan

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 EXPERTOS /
1_ FUNDAMENTACIÓN.

de formación; para optimizar el desempeño de los profesionales en los jo, Justicia, etc).
diferentes niveles y ámbitos de integración de la Atención Primaria de 3. Incorporar las visiones y las problemáticas regionales y territo-
la Salud. riales de la salud infantil, jerarquizando el concepto de disminu-
La Residencia de Pediatría se sustenta en el enfoque de la Formación ción de las brechas del acceso y de la inequidad, vigentes en el Plan
Basada en Competencias y se estructura a partir de la identificación de Estratégico de disminución de la morbimortalidad infantil y de la
competencias a desarrollar explicitadas en el Perfil Profesional y en el reparación de las diferencias regionales.
desarrollo de las capacidades profesionales configuradas y organizadas 4. Incorporar los ejes fundamentales de la salud pública emergen-
en el Diseño Curricular. tes de la Subsecretaría, a través de actores seleccionados de la Ges-
… “La Clínica Pediátrica abarca todos los escenarios de la atención de un tión Sanitaria en Salud Infantil. Sinergiar en la red el impacto de
niño, desde el consultorio a la terapia, pasando por la escuela del barrio. incluir a la salud infantil en la agenda sanitaria.
Los niños no deberían atenderse en sectores estancos. Su esencia, para el 5. Incorporar los ejes fundamentales de la Gestión Educativa en
médico responsable, es la misma aunque cambie el lugar de atención. Su Salud Infantil emergentes de la Subsecretaría, a través de expertos
herramienta es la Clínica, tan confundida y menospreciada en los siglos seleccionados, con el objeto de articular y socializar los nuevos pa-
de las radiaciones y las “últimas generaciones”. Debe resurgir no como radigmas de educación para la estrategia dela APS y la consecución
un híbrido de ocasión, sino con sus rasgos humanitarios y artesanales, de los Objetivos del Milenio, en consonancia con la Declaración de
con calidad y excelencia, pero al servicio del bienestar de nuestro futuro Toronto.
hecho niños….” Dr. Juan Alberto Reichenbach.
6. Recrear contenidos acerca de los Derechos de los Niños, es-
El presente programa reconoce la importancia del enfoque biopsicoso- tructura macro de la comprensión de la salud y la enfermedad en
cial para orientar la formación en pediatría ambulatoria con enfoque la niñez.
integral o pediatría del desarrollo y la necesidad de aplicarlo en los dis-
Se analizarán las relaciones entre la salud Infantil y el desarro-
tintos escenarios en que se atienden niños, tanto sanos como enfermos.
llo humano, la educación, el trabajo Infantil, la justicia, el arte y
El pediatra general competente representa la integración de tres dimen- la cultura, articulando reflexiones y acciones con los referentes de
siones de la práctica profesional, la Pediatría Preventiva que comprende otros ministerios, organismos internacionales y ONG que trabajan
la atención del niño y adolescente sano, la Pediatría Clínica, que abar- en estos temas.
ca la atención médica integral, y longitudinal del recién nacido, niño y
7. Producir Material de Extensión y Promoción de la Salud, desti-
adolescente enfermo y la Pediatría Social orientada a promover la bue-
nado al equipo de salud, a los Promotores, a los Agentes Sanitarios,
na interrelación del niño sano y enfermo con su entorno, tanto físico
a las madres, a la comunidad, en camino hacia la Construcción co-
como humano.
munitaria de la Salud Infantil.
La Comisión Permanente de Docencia de Pediatría es un organismo de
Se socializarán y difundirán estos trabajos entre los miembros de
carácter consultivo, integrado al Programa de las Residencias de Pe-
la red.
diatría de la Provincia de Buenos Aires, con representación interinsti-
tucional y regional. Está presidida por un coordinador de nivel central 8. Con el "gatillo" del libro y a través de las posibilidades del Por-
y compuesta por responsables de docencia, por año de residencia, de tal: Generar una mesa de reflexión abierta acerca de la articu-
diferentes instituciones y servicios de Pediatría de jurisdicción provin- lación necesaria en el trayecto de la formación en el Grado y el
cial y nacional. postgrado, con la inclusión de artículos de Reflexión, Proyectos,
Programas, Guías, Links recomendados y la participación de ac-
Objetivos Generales. tores seleccionados de los Colegios profesionales, Rectores y Pro-
fesores de Facultades, referentes de SAP, ASUMEN, SOGBA, OPS,
Crear un portal de Educación Permanente y ediciones periódicas,
UNICEF, UNPFA, OMS.
como Pediatría en Red, que fomenten la capacitación del Capital
humano que se ocupa de la salud infantil en los niveles munici- Destinatarios.
pal, provincial y nacional, desde una visión holística, basada en Enfermeros, Pediatras, Neonatólogos, Médicos Generales, Resi-
la equidad, la accesibilidad, en la búsqueda de la excelencia, de dentes de Pediatría, Estudiantes avanzados de Medicina, profesio-
acuerdo a los lineamientos estratégicos emergentes de la Subse- nales de los Centros de atención Primaria Municipales, de Hospita-
cretaría de Planificación de la Salud del Ministerio de Salud de la les Zonales , concurrentes, pediatras del Subsector Privado.
Provincia de Buenos Aires, relacionadas con el Programa Opera-
Agentes sanitarios, promotores comunitarios, equipo de salud.
tivo Provincial de Disminución de la Morbimortalidad Materna
Infantil.
El Fondo.
Para:
• Orientar el programa a los problemas de la Comunidad, hacia los
1. Socializar y consolidar entre los efectores y actores de la Salud problemas prevalentes, hacia los problemas regionales, con diná-
y Enfermedad en la infancia esquemas reflexivos, guías, compe- mica para adaptarlos, con evaluación y análisis de impacto sobre
tencias, en forma de entregas de Educación Permanente, inte- la formación del capital humano y la salud de la población infantil.
ractivo, articulado en red, con acceso universal y tutorializacion
• Incluir los problemas de salud y enfermedad de la madre, el re-
de los agentes de la red, protagonistas con pertenencia a los ejes
cién nacido, el lactante, el preescolar, el niño en edad escolar y el
regulados por la Subsecretaría a través de la dirección editorial del
adolescente, insertos en su familia, medioambiente y condición
emprendimiento.
socioeconómica.
2. Convocar a los máximos referentes de los temas prioritarios de
• Jerarquizar la cultura de la salud sobre la de la enfermedad, a la
Salud y Enfermedad en la infancia, con el objeto de actualizar, co-
promoción y la prevención sobre la reparación.
herentizar y homogeneizar las prácticas asistenciales, educativas y
de investigación de la red (SAP, ASUMEN, Universidades, Programa • Enfatizar la promoción, la prevención y la asistencia de las afec-
Materno Infantil Nacional y Provincial, Organizaciones y Agencias ciones prevalentes.
Internacionales, Colegios Profesionales, ONG, organizaciones de la • Generar en el capital humano la necesidad de la educación per-
Comunidad, Ministerios de Desarrollo Humano, Educación, Traba- manente.

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EXPERTOS /
1_ FUNDAMENTACIÓN.

• Mejorar la organización y la calidad de la atención materno

infantil en la provincia para el logro de las metas del Plan Prof. Dr. Juan Alberto Reichenbach.
Operativo de disminución de la morbimortalidad Infantil. Autor de Pediatría en Red.
• Mejorar la referencia y la contrarreferencia. Director editorial del Portal
• Generar y/o reforzar las redes de atención perinatológicas y de Educación Permanente en Pediatría.
pediátricas.
• Lograr acceso adecuado y participación comunitaria.
• Priorizar la estrategia de la APS. Dra. Silvina Fontana.
Autora de Pediatría en Red.
• Priorizar la regionalización, la territorialización, el acceso y la
Directora ejecutiva del Portal
equidad en la Capacitación Permanente.
de Educación Permanente en Pediatría.
• Trabajar en mejorar los conocimientos y las prácticas claves de
las familias y de las comunidades.
• Mejorar las habilidades del personal de salud.
Dr. Walter Gomez.
• Mejorar y desarrollar niveles de atención de complejidad
Autor de Pediatría en Red.
creciente.
Director ejecutivo del Portal de Educación
Este emprendimiento no tiene epílogo. Tiene comienzo. El trabajo Permanente en Pediatría.
en red entre todos.
Seguramente cambiarán los actores, los territorios, los problemas.
Deberá persistir la red de afectos, de aptitudes, de actitudes.
Deberemos medir los efectos, en unidades de inclusión, equidad,
acceso, salud y sonrisas.
La Subsecretaría de Planificación de la Salud, a través del Libro y del
Portal, puede aceptar este desafío.
A pesar de los obstáculos cotidianos ha sido durante décadas la
cuna de médicos que han impactado sobre la salud de nuestros ni-
ños en disímiles geografías nacionales y del exterior. El Portal de Educación Permanente en
Son estos algunos de los vectores de su direccionalidad futura. Pediatría es un espacio virtual de 3 años de
vida que ha "enredado" los saberes pediátricos
Para ello cuenta con el peso de su historia y con el mejor de los capi-
de la comunidad, la familia, de los pediatras
tales en salud: el humano.
del país y de latinoamérica.
Respira con la mística de tantos esforzados profesores del ayer, con Pretende recrear la salud infantil desde una
la energía de los docentes jóvenes que nos han visto envejecer, con concepción singular basada en el sujeto de
las ansias y la imaginación de los pediatras y con la necesidad de
derecho, en la salud centrada en la persona y
nuestros niños.
en la promoción. Incluye secciones ampliadas
No es poco capital para este siglo de mutaciones. con diversidad de disciplinas y sectores.
Habrá que implementar nuevos escenarios y nuevas formas do- Ha tenido una gran repercusión nacional e
centes asociativas, participativas. Multiplicar periódicamente las internacional y es la inspiración de Pediatría
publicaciones. Mejorar progresivamente el Portal. Desarrollar la en Red y también de una gran participación,
investigación aplicada. iniciada con el Programa de residencias de
La esencia no cambiará. Sólo se trata de fortalecer el concepto de Pediatría de la Provincia de Buenos Aires.
la fugacidad de los conocimientos y el de la persistencia de la re- Esperamos vuestras visitas y vuestras
flexión en nuestro objeto de estudio: la salud de los niños. reflexiones.http://www.ms.gba.gov.ar/sitios/
pediatria" www.ms.gba.gov.ar/sitios/pediatria
Es esta dialéctica e inasible lógica la que nos despierta cada mañana
con la mágica curiosidad de lo nuevo, con la rejuvenecida fantasía
(0221) 421-0709 (int. 215)
del residente, del estudiante, de siempre.
[email protected]
Y ese es el motivo de la esperanza constante. [email protected]
La que transfigura el hecho científico en una acción artesanal y https://www.facebook.com/juan.reichenbach.3
humanitaria. twitter @pediatriaenred
Bienvenidos a Pediatría en Red.

12
2

CAPACITANDO CAPITAL HUMANO

PARA LA SALUD INFANTIL.

PROF. DR. JUAN ALBERTO REICHENBACH.*

El Ministerio de Salud de la provincia de Buenos Aires ha diseña- instituciones de formación (universidades, escuelas) y los servicios
do un Programa Estratégico de Disminución de la Morbimortalidad de salud, que permitan adecuar la formación de los trabajadores de la
Materna e Infantil. salud para un modelo de atención universal, equitativo y de calidad.

La Subsecretaría de Planificación de la Salud, a través de la Direc- Sin embargo, hasta ahora, la gestión de políticas y programas de
ción de Capacitación de Profesionales de la Salud, regula la capaci- salud en la Argentina, muestra una historia que refleja, en cierta
tación y formación continua del Capital Humano que trabajará en medida, el modelo del desarrollo del sistema de salud con centra-
consecución de los logros precitados en las próximas décadas. lismo, fragmentación y ponderación del componente asistencial
hospitalario.
El Llamado a la Acción de Toronto para una Década de Recursos Hu-
manos en Salud (2006-2015) nos advierte acerca de las políticas Hay una serie persistente en el tiempo de Documentos Internaciona-
e intervenciones para el desarrollo de recursos humanos en salud, les que promueven las ideas reseñadas, entre los que podemos citar:
que ayuden al logro de los Objetivos de Desarrollo del Milenio y de
• Declaración de Alma Ata (APS, 1978), “Salud para todos”.
las prioridades nacionales de salud.
• Conferencia de Lisboa en 1986, Carta de Ottawa (1986).
Los recursos humanos son la base del sistema de salud.
• “La Declaración de La Conferencia internacional de Santa Fé de Bo-
Trabajar en salud es un servicio público y una responsabilidad social gotá” (1992), “Municipios saludables” de Washington DC (1992).
y los trabajadores de salud deben ser protagonistas de su perfeccio-
• Declaración de Jakarta (2000).
namiento.
• Declaración de Sevilla (2002).
El desarrollo de los recursos humanos en salud es un proceso social
• Los Objetivos del Milenio, (ODM).
(no exclusivamente técnico), orientado a mejorar la situación de
salud de la población y la equidad social. • Los Determinantes Sociales de la Salud.
• El Llamado a la Acción de Toronto para una Década de Recursos
Es necesaria una fuerza de trabajo bien distribuida, saludable, ca-
Humanos en Salud (2006-2015) 2005.
pacitada y motivada.
• Las Funciones esenciales de la Salud Pública.
Entre los temas que deberán ser adecuadamente abordados en la
formulación de las intervenciones y planes de recursos humanos En lo que se refiere a las tasas de mortalidad infantil es claro que
para el logro del fortalecimiento de los liderazgos en salud publi- evidenciaron un lento pero persistente descenso, aún lejano a los
ca priorizamos: el incremento de la inversión para el desarrollo y postulados de los ODM.
fortalecimiento de los recursos humanos; la coordinación, concer- Las mujeres y las madres son las más excluídas. La Mortalidad Ma-
tación e integración de acciones en los ámbitos nacionales, sub- terna no ha mejorado, persistiendo en una meseta de preocupante
regionales, y regionales; para asegurar la continuidad de políticas vigencia.
e intervenciones y para mejorar la disponibilidad y acceso de infor-
mación útil para la toma de decisiones. Son las más afectadas por las brechas e inequidades.

Claro que las diferencias jurisdiccionales son amplias, al igual que

Si bien los desafíos y problemas son múltiples podríamos jerarquizar:
la “distribución” de la indigencia.
La necesidad de definir políticas y planes de largo plazo para la ade-
La “distribución” de la mortalidad infantil, de la mortalidad ma-
cuación de la fuerza de trabajo a las necesidades de salud, a los cam-
terna y la de los profesionales y trabajadores de la salud en nuestra
bios previstos en los sistemas de salud y desarrollar la capacidad
geografía es inequitativa.
institucional para ponerlos en práctica y revisarlos periódicamente.
Nuestros “servicios” hospitalarios ven a nuestros niños y a sus fa-
El imperativo de colocar las personas adecuadas en los lugares ade-
milias deambular en el pasillo de alguna de las dependencias públi-
cuados, consiguiendo una distribución equitativa de los profesio-
cas de “salud”.
nales de salud en las diferentes regiones y de acuerdo con las dife-
rentes necesidades de salud de la población. Consultan “espontáneamente” por problemas de enfermedad,
muchos mueren innecesariamente, otros quedan con secuelas y
La estrategia de regular los desplazamientos y migraciones de los
muy pocos tienen nominalización y seguimiento de su enfermedad
trabajadores de salud de manera que permitan garantizar atención
y muy excepcionalmente, de su salud.
a la salud para toda la población generando relaciones laborales en-
tre los trabajadores y las organizaciones de salud que promuevan 20 Problemas explican casi el 90% del total de las consultas espon-
ambientes de trabajo saludables y permitan el compromiso con la táneas de los que demandan.
misión institucional de garantizar buenos servicios de salud para
La mayoría de los motivos de consulta requieren mínima comple-
toda la población.
jidad para su atención, 5 ó 6 fármacos de la “vieja “ generación y 2
La necesidad de incentivar mecanismos de interacción entre las ó 3 estudios de laboratorio “sin enchufes” y sin “valor agregado.

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EXPERTOS /
2_ CAPACITANDO CAPITAL HUMANO PARA LA SALUD INFANTIL.

Obviamente, requieren: nominalización, seguimiento “supervisa-

do” y “control”. Prof. Dr. Juan Alberto Reichenbach.
Necesitan tiempo, actitud humanitaria, destreza del equipo de sa- Autor de Pediatría en Red.
lud para comunicarse, para escuchar y tocar, para mitigar y para Director editorial del Portal de Educación Permanente
entender. en Pediatría.
Doctor en Medicina.
Y ser incluidos en una nueva concepción de la salud.
Especialista Consultor en Pediatría.
La inequidad se reitera cuando evaluamos la distribución de los mé-
dicos y la escasa cantidad de enfermeros profesionales que hay en
nuestro país.
Sólo 2 médicos de cada 5 han accedido a algún sistema de formación
subvencionado de Postgrado.
Nuestro sistema de residencias deberá formar médicos integrales, sin
falsas dicotomías, que abarquen todos los escenarios de la atención,
desde el consultorio a la terapia, pasando por la escuela del barrio.
Debemos jerarquizar sus rasgos humanitarios y artesanales, con
calidad y excelencia, pero al servicio del bienestar de nuestro fu-
turo hecho niños.
La capacitación del recurso humano no tiene sentido en sí mismo,
sólo lo adquiere cuando recrea la reflexión, el criterio artesanal y
humanitario en las situaciones de salud y enfermedad de los disí-
miles escenarios de nuestra realidad.
Los médicos pediatras que egresan de las Residencias tienen el 85%
de su formación específica en Hospitales de Alta Complejidad.
Sólo el 10% de todos ellos trabajará en Hospitales de Alta Comple-
jidad.
La mayoría lo hará en el primer nivel de atención.
Las Currículas del Pregrado y el Postgrado incluyen escasos con-
tenidos de este nivel, por lo que es obvio que seguimos formando
profesionales para la enfermedad y no para la salud. Recordemos
que 10 Motivos de consulta explican el 83% de la demanda espon-
tánea. La casi totalidad no requieren internación.
Sin embargo los estudiantes y residentes se forman en el ámbito de
internación con las formas complicadas o inhabituales de afeccio-
nes frecuentes e infrecuentes.
Cuando reparamos en el Plan Estratégico Nacional para la Reduc-
ción de la Mortalidad Materna e Infantil observamos que es ne-
cesario desarrollar el Primer Nivel de Atención reparando en los
DETERMINANTES SOCIALES DE LA SALUD y sus consecuentes
riesgos socio-sanitarios, evaluando la integralidad en las políticas
públicas (pobreza, ruralidad, analfabetismo), la Nominalización y
Semaforización de la población , el concepto de SALUD con PAR-
TICIPACIÓN COMUNITARIA y FORTALECIMIENTO LOCAL, la Arti-
culación con municipios, establecimientos de educación, organiza-
ciones sociales, entre otros.
Será necesario, además, desarrollar la BÚSQUEDA ACTIVA con
Captación temprana de la embarazada y cantidad y calidad del
control prenatal. Es trascendente la OPTIMIZACIÓN DEL RECUR-
SO HUMANO y de los EFECTORES, con la necesidad de incorporar
nuevos actores socio-sanitarios.
En los niveles más complejos de Atención habrá que redefinir el
SISTEMA SOCIO – SANITARIO, lograr el CUMPLIMIENTO Y MONI-
TOREO DE LAS CONE, la REGIONALIZACIÓN , las MATERNIDADES
SEGURAS , los Consultorios de Alta Conjunta, los Consultorio de
Alto Riesgo, los Centros de Lactancia Materna y las Consejerías en
Salud Sexual y Procreación Responsable.
La capacitación del capital humano adquiere direccionalidad si
está destinada a resolver los problemas de salud y de enferme-
dad de nuestros hijos.

14
3

REFLEXIONES SOBRE EL ROL

PROFESIONAL DEL PEDIATRA.
DRA. MARÍA LUISA AGEITOS.*

Nuestro rol profesional está directamente relacionado con lo que la siderar siempre, ante todo, el interés superior del niño.
sociedad espera de nosotros.
Una Mortalidad Infantil alta para nuestras posibilidades como
Como médicos se nos requiere, ante todo evitar daños, tener auto- país, nos plantea ante cada niño, cada incubadora, cada cuna,
nomía en las decisiones, velar por la salud de los pacientes, tener cada consulta, utilizar todo nuestro saber para promover salud,
integridad científica alejada de los conflictos de interés que la influ- prevenir enfermedades, diagnosticar y curar, rehabilitar, y siem-
yen, ser altruistas, tener interés en las personas, tener honestidad pre al menos consolar, ayudar.
y moral, fidelidad y confidencialidad, actuar en los colectivos médi-
Ésta es nuestra pelea, éste es nuestro presente.
cos, sancionando la trasgresión y las fallas éticas, tener inteligencia,
criterio y sentido común y actualizarnos permanentemente. En este contexto y en esta complejidad e incertidumbre, el 64% de
los pediatras apela a su vocación como mayor estímulo profesional,
A este último objeto apunta la iniciativa del Ministerio de Salud de
según los datos de la Encuesta de Ejercicio Profesional que realizo
la provincia de Bs. As., a través del Portal de Educación Perma-
la Sociedad Argentina de Pediatría con el apoyo de UNICEF en el
nente en Pediatría que lleva dos años de inaugurado y, ahora, la
año 2011 (www.sap.org.ar).
edición de este manual colaborativo, Pediatría en Red.
Cumplir con la actualización permanente, una de las pretensiones
En nuestro carácter de pediatras, médicos de cabecera de un perio-
que nuestro desarrollo profesional nos exige, ha sido siempre una
do de la vida humana caracterizado por el cambio, el crecimiento y
vocación personal que he tratado de llevar adelante a través de
el desarrollo con mutaciones constantes que desafían nuestra ob-
nuestra entidad madre, la Sociedad Argentina de Pediatría, donde
servación, modelan nuestra flexibilidad y nos permiten disfrutar
desde hace 20 años, el PRONAP viene tratando de llegar a los más
del maravilloso mundo de la infancia.
alejados puntos de nuestro extenso territorio, sin influencias co-
Somos observadores privilegiados de estos cambios, a veces ape- merciales de ningún tipo.
sadumbrados por contextos de vida y desempeño, o por avatares
Es por esa misma razón que hoy adherimos y apoyamos la ini-
del proceso salud-enfermedad, que nos impide el goce legítimo
ciativa del Ministerio de Salud de la Provincia de Bs. As., donde
asociado al impulso vocacional que nos ha llevado y nos lleva a esta
nacen y mueren muchos niños de nuestro país, de ofrecer una nue-
noble tarea, que requiere una dosis de dedicación, compromiso
va herramienta de capacitación y actualización pediátrica, libre de
emocional, capacidad de entrega que exceden los modelos vigentes
influencias comerciales, que permita sumar a la iniciativa del Plan
ligados a los bienes materiales en el intercambio entre personas y
Federal de Reducción de Muertes Maternas e Infantiles.
al consumo como meta.
Auguramos éxito e impacto a Pediatría en Red, en la mejoría de la
Somos pediatras en un mundo hostil a la infancia, a la que usa
calidad de la atención y en lo que de los conocimientos y su aplica-
como población blanco de publicidad y consumo. Pero niega de-
ción dependa.
rechos consagrados por la Convención de los Derechos del Niño,
a la cual han adherido la mayoría de los países del mundo y que
se encuentra desde 1994 en nuestra Constitución Nacional.

Sin embargo en nuestra región, pese al crecimiento económico y a

políticas públicas que intentan paliar la situación, muchos de nues-
tros niños siguen siendo pobres, y la pobreza y la marginación, en
medio del bombardeo diario de los medios incitando al consumo y
usando a los niños como señuelo, se vuelven más duras aún. Las
comparaciones frustrantes impactan en madres y padres impoten-
tes para ofrecer a sus hijos los bienes que impone la TV, “reina del
hogar” , que promueve tener para ser.

El alcohol, las drogas, y la violencia doméstica y social en cadena

explosiva no están alejadas de este cóctel de oferta ilimitada ante
recursos escasos.

Tampoco están ausentes en este panorama el abandono moral o

material de presencia y de límites, familias alienadas en que no se
plantea el déficit de ingresos sino el déficit de compromiso filial y
María Luisa Ageitos
como siempre, caja de resonancia, la infancia.
Médica pediatra.
Nuestro modesto rol adquiere significado porque somos quizás con Licenciada en Salud Pública.
los docentes, los abogados naturales de la causa de la infancia, y en Consultora UNICEF-OPS-PNUD.
el acompañamiento, el apoyo o la denuncia pública. Debemos con- Presidenta de la Sociedad Argentina de Pediatría (1990-93)

15
4

OBJETIVOS DEL MILENIO:

VISIÓN DE LA SALUD DEL NIÑO
EN LATINOAMÉRICA.

PROF. DRA. MARGARITA RAMONET. *

La Convención sobre los Derechos del Niño aprobada por la Asam- na de Pediatría (ALAPE), haciendo énfasis en Los Derechos de los
blea General de las Naciones Unidas el 20 de setiembre de 1989, se Niños de nuestra Región.
consolida con la Cumbre Mundial de la Infancia, el 30 de setiembre
En agosto del 2004, durante el 24º Congreso Internacional de Pe-
de 1990.
diatría (IPA), en Cancún, Méjico, el Dr Horacio Lejarraga, en nom-
Los Derechos del Niño fueron ratificados prácticamente por todos bre de la Sociedad Argentina de Pediatría (SAP), presentó la pro-
los países. En Argentina, fueron incluidos en la Reforma Constitu- puesta de crear un instrumento de monitoreo de la situación de
cional de 1994, como Ley Constitucional 23.849 (artículo 75, inciso salud y bienestar general de niños, niñas y adolescentes, para ser
22) de la Constitución Nacional. utilizado por todos los países de la Región.

En la Declaración de la Cumbre Mundial, los Jefes de Estado asu- Se consideraban las variables (salud, educación, trabajo infantil,
men compromisos políticos, económicos, y sociales, de vasto al- esperanza de vida, etc) y los indicadores correspondientes.
cance. Con esta Declaración, la supervivencia y el desarrollo in-
Son de destacar, como antecedentes importantes del compromiso
fantil, aparecen en su justa posición y dimensión.
pediátrico por los Derechos del Niño, la Declaración de Monte-
Es de destacar el rol de UNICEF, involucrado en el Plan de Acción video (diciembre 2000) y el Compromiso de Buenos Aires (junio
para la aplicación de la Declaración y para auditar la responsabili- 2001), ambos documentos firmados por las Sociedades de Pedia-
dad de los países. tría respectivas de Uruguay, Argentina y ALAPE.

El reconocimiento del fracaso en el cumplimiento de las Metas de Y recientemente, con motivo de cumplirse 20 años de la firma de
Alma Ata (´78), motiva la Cumbre del Milenio (Naciones Unidas, la Convención Internacional sobre los Derechos del Niño, ALA-
del 6 al 8 de setiembre del 2000). Se elabora la 1ª Declaración del PE ratificó su compromiso de trabajar para que a cada uno de los
Milenio, aprobada por 189 líderes mundiales, de los cuales 147 eran niños, niñas y adolescentes de la región, le sean garantizados en
Jefes de Estado. forma integral, sus derechos y llamó a la comunidad de pediatras
del continente, a impulsar acciones para cumplir este anhelo, se-
En sus capítulos 1 (disminuir la Pobreza), 2 (Educación Básica Uni-
gún consta en la Declaración de Puerto Rico (noviembre del 2009).
versal), 4 (igualdad de Género), 5 (reducir la Tasa de Mortalidad In-
fantil), 6 (mejorar la Salud Materna), se identifican los Objetivos En la Región de las Américas se los aprobó en una reunión realiza-
de mayor importancia en la Salud Materno-Infantil, reiterando da en Brasilia en 2003, contando con el auspicio de OPS/OMS.
los Principios de justicia, dignidad humana (Derechos Humanos),
La posibilidad de combinar metas sociales, económicas y de salud,
igualdad y equidad, a nivel mundial.
confiere a los ODM la aplicación de un enfoque integral. Todo esto,
Resalta que los valores esenciales para el desarrollo de las Relacio- monitorizado por la OPS, que efectúa el seguimiento de los mismos.
nes Internacionales en el siglo XXI son: libertad, igualdad, solida-
ridad, tolerancia, respeto a la naturaleza y responsabilidad común. En el 2005, se efectúa una evaluación que no fue satisfactoria. El
informe sobre Desarrollo Humano del PNUD, del mismo año, dice
El eje central de la Declaración es la erradicación de la Pobreza, te- “de mantenerse las actuales tendencias, la Humanidad estará muy
niendo especial consideración para los países de menor desarro- lejos de cumplir los ODM”.
llo, la equidad de género y la necesidad de crear trabajos dignos y
productivos para la juventud, la protección del medio ambiente, el En julio de 2011, Naciones Unidas publicó un informe sobre el pro-
respeto a todos los Derechos Humanos y las libertades individua- greso hacia los ODM, refiriéndose a que la Región de las Américas
les y colectivas. y Caribe han mejorado en algunos objetivos, como la igualdad de
género, hambre y mortalidad infantil, mientras que los progre-
La Declaración fue la base para la formulación de los Objetivos de sos fueron débiles en reducir la Pobreza, y el VIH y en aumentar la
Desarrollo del Milenio (ODM), los cuales fueron seleccionados por Educación y la Salud Materna.
la Secretaría de Naciones Unidas, como también por Agencias de
Cooperación bilateral y multilateral. En dicha Región, ha logrado reducir a la mitad, la proporción de
niños desnutridos y de niños menores de 5 años, que tenían bajo
Los ODM son ocho, para ser cumplidos en el año 2015.
peso al nacer, disminuyendo del 10% en 1990, a 4% en 2004, del
Para efectivizar los 8 ODM, se proponen 18 Metas y también se se- mismo modo redujo la Tasa de Mortalidad en menores de 5 años,
leccionan 48 indicadores para controlar su progreso. del 52%, en 1990, al 23%, en 2009.

Cabe mencionar, que durante la Cumbre Mundial de la Infancia El lanzamiento oficial, para Latinoamérica y Caribe, de la Campa-
(“Un mundo adecuado para los niños”), realizada en mayo del ña “Salud Infantil Primero” , (El Salvador, 2011), tiene como objeti-
2002 en Naciones Unidas, participó la Asociación Latinoamerica- vos mejorar el acceso de las familias a todos los Servicios de Salud,

16
 EXPERTOS /
4_ OBJETIVOS DEL MILENIO.

Educación, Promoción y Calidad, para todos los niños, niñas, ado-

lescentes y jóvenes, especialmente a los más vulnerables.
Bibliografía
En la Región, un estudio realizado entre el 2005 y 2006, demostró
la Inequidad en la salud de los niños, especialmente en las comu
nidades indígenas y en niños con discapacidad.
Torres - Gotilla J T.
Desarrollo y Salud. 2008.
El objetivo de la Campaña “Salud Infantil Primero” fue intentar Artes Gráficas Sagitario SRL.
trabajar junto con los Gobiernos, las Instituciones Internacionales
Naciones Unidas - UNICEF:
y las ONG, para reducir la Mortalidad Infantil y Materna en la Re- Un Mundo Apropiado para los Niños. 2002.
gión, para el 2015, (ODM 4 y 5), con acciones que ayuden o aseguren www.world.bank.org.data.mdg/
archieving the goals.
que la población infantil más vulnerable tenga acceso a la Promo-
ción y Fomento de la Salud calificada y Prevención de las enferme- ALAPE. Declaración de Montevideo.
Diciembre 2000.
dades y Factores de Riesgo prevalentes.
ALAPE. Compromiso de Buenos Aires. 2001.
Desde Alma Ata a los ODM han sido muchos los intentos de los
ALAPE. Declaración de Puerto Rico.
Países de empoderar la APS con resultados, la mayoría, insatisfac- Noviembre 2009.
torios.
OMS. Informe sobre la Salud en el Mundo. 2008.

Estos fracasos fueron impulsados, por una parte, por la inaceptabi- PNUD. Informe sobre Desarrollo Humano. 2005.
La cooperación Internacional ante la encrucijada.
lidad interesada de sus Principios, como la atracción ejercida por la
tecnología médica (especialmente la de alta complejidad) y los inte- Mortalidad en la Niñez: una base de datos de América
latina desde 1960.
reses económicos de las corporaciones profesionales y universita-
rias, ceñidas a un eje programático de educación médica y produc- CELADE - CEPAPAL - UNICEF - UNFPA:
Naciones Unidas 2011.
ción de un perfil médico individualista, ahistórico, economicista,
(“Modelo Médico Hegemónico”, bautizado por Eduardo Menéndez), Informe Anual del Director de la OPS.
La Salud y los Objetivos de Desarrollo del Milenio: del
desprestigiante, focalizador, no participativo, atraídos sólo por la
compromiso a la acción. OPS. 2011.
Enfermedad y no por la Promoción, Fomento y Prevención de la Sa-
lud ni por los Determinantes socio-económicos de ésta.

Si bien este pensamiento subsiste, obstruyendo la posibilidad de

cambios urgentes en el sector salud, algunos resultados favora-
bles han ocurrido (por ejemplo, la creciente consideración de al-
gunos “nuevos” , como la Pobreza, el Agua, – más de mil millones
de personas sin agua potable, y mortalidad anual de 140 millones
de ellas-, las Energías no renovables, y renovables los Alimentos,
las Enfermedades Crónicas Degenerativas No Transmisibles, la
Transición Epidemiológica, la Contaminación Ambiental) son los
desafíos que habrá que superar y los posibles escenarios a obser-
var (mercado, cambios políticos, el autoritarismo, las violencias,
los Derechos Humanos, etc), donde la Inequidad social hace es-
tragos en los más vulnerables (niños, niñas, mujeres, ancianos, y
pobres).

Así como fracasó Alma Ata, ya se atisba que lo mismo podría ocu-
rrir en el 2015 con los ODM. Sirva como ejemplo la débil y lamen-
table Declaración de Río + 20 (Río de Janeiro 2012, 20 años después
de la Eco Río 1992).

No es posible una nueva derrota. Si es necesario afirmar que el

Desarrollo y las Innovaciones son producto del Conocimiento y la
Investigación y que el Desarrollo debe abarcar la Inclusión Social.

De las políticas sanitarias, económico-sociales y educativas que se

seleccionen dependerá el futuro de la Humanidad.

Auguramos éxito al Portal de Educación Permanente en pedia-

tría y a Pediatría en Red.

Dra. Margarita Ramonet

Secretaria General de la Comisión Directiva de la
Asociación Latinoamericana de Pediatría (ALAPE).
Ex Presidenta de la Sociedad Argentina de Pediatría.
Ex Vicepresidente 1º de Sociedad Argentina de Pediatría.

17
5

LA PEDIATRÍA Y LA CONSTRUCCIÓN
SOCIAL DE LA INFANCIA1.
ANÁLISIS Y PERSPECTIVAS.

PROF. DR. MARIO ROVERE.*

¿Cómo se coloca la Pediatría en la historia social económica y polí- ción social de género” y la “construcción social de la Infancia” están en
tica de cada momento y de cada lugar? los diferentes momentos históricos íntimamente relacionadas.

Se puede decir que ésta es la motivación de este artículo que busca Quisiera señalar -para no tomar una perspectiva histórica muy
a través de un pequeño ejercicio de reconstrucción genealógica de prolongada-, que es posible pincelar a grandes rasgos los manda-
diferentes momentos de nuestra historia como especialidad ayu- tos que vienen emergiendo en el propio surgimiento de la Pedia-
darnos a desnaturalizar la niñez del presente. tría. En otros términos podríamos interrogarnos, ¿desde cuándo
los niños son una “preocupación” de la sociedad? y esto me pa-
En otras palabras, cómo es el fenómeno a partir del cual se puede
rece que resulta interesante porque a pesar de que seguramente
reflexionar sobre el tema de los mandatos sociales, que también
se puede hacer una historia mucho más prolongada, lo que resulta
alcanzan a la pediatría, algunos de los cuales provienen de aden-
evidente es que los niños empiezan a ser una preocupación de po-
tro mismo de la medicina, pero muchos otros provienen de afuera lítica social, fundamentalmente en el siglo XIX en el contexto de
y son los que tienen que ver justamente con cómo cada sociedad, un conjunto de interrelaciones que nos permiten conectar la his-
en cada época conceptualiza la función y la posición de sus distin- toria de la propia Salud Pública con otros elementos.
tos grupos sociales, incluida lógicamente, la maternidad, el naci-
miento, la infancia y la adolescencia. La identificación alrededor de 1802, en Francia, del primer hos-
pital dedicado directamente a los niños o el fracaso en Inglaterra
Hoy, si miramos el surgimiento de diferentes sectores que hacen en el siglo XVIII de un hospital o un lugar de asilo para niños, que
escuchar sus voces y una serie de nuevas perspectivas puestas en no logra finalmente encontrar su financiamiento en la Sociedad,
foco, podemos compartir enfoques como los de derechos, los de tal vez porque la Sociedad no estaba suficientemente preocupada
equidad étnica, etaria o de género. todavía aun por el tema de la Infancia.
Abundan los estudios que muestran hasta qué punto el rol de la Vivimos una época que nos ofrece una concepción de la Infancia,
mujer en cada momento histórico es diferente y cómo es social- que tiene que ver con una concepción de rescate y búsqueda de la
mente construido con mucha frecuencia por distintos factores y supervivencia del niño hasta que tenga las más mínimas chances.
necesidades externas, como por ejemplo el modo de producción
predominante en el momento y la necesidad, o la no necesidad, Sin embargo, ésta no forma parte de la historia de la humanidad
de contar con las mujeres en el mercado de trabajo, el cual incide y en muchos casos podríamos decir que hasta la segunda guerra
directamente sobre las representaciones de lo que se espera de la mundial hay un predominio bastante marcado de una concepción
mujer en la Sociedad. eugenésica, de inspiración darwinista en tanto se relaciona con
procesos de selección “natural” y el tema de la supervivencia del
Pocos ejemplos ilustran mejor que este fenómeno las sorprenden- más fuerte.
tes declaraciones del filósofo Michel Foucault cuando lo tildaban
de “cratólogo” (por cratos=poder, el tema central por el que se Resulta bastante chocante cuando uno percibe por ejemplo, que
conocen sus escritos). Foucault declaraba “a mi no me interesa algunos pueblos originarios, realizan sus ceremonias de incor-
el poder, me interesa el sujeto, pero pronto comprendí que el poración del niño a la comunidad a una edad bastante avanzada,
sujeto es producido por el poder.” cuando el niño o la niña parecen haber logrado atravesar los ries-
gos de las etapas tempranas de la vida.
En otras palabras ser niño o niña o adolescente en cada momento
histórico, implica en parte responder a un mandato, caer en una Allí recién aparecen las ceremonias de incorporación a la comu-
necesidad; pensar en fuerza laboral para la familia, pensar en ni- nidad y nos puede parecer un reflejo quizás, un mecanismo de
ñas casaderas, en formar cuerpos fuertes para el trabajo físico: defensa, porque nadie sabe exactamente cuántos de los niños que
mano de obra urbana o rural, soldados, la detección precoz de po- nacen efectivamente van sobrevivir, van a llegar a adultos. Pero
tencialidades para el arte, el deporte o para desarrollar capacida- también podríamos reflexionar que probablemente esté por de-
des tempranas para el trabajo intelectual, pueden ser ejemplos de trás de estas representaciones en el propio cristianismo el hecho
mandatos que secuencial o simultáneamente atraviesan la socie- de que los niños no se bautizan al nacimiento, de tal manera que el
bautismo también remite a una memoria retrógrada, en el sentido
dad y la misma pediatría.
de que el nombre justamente que se da en el bautismo, aparece re-
No es por mera similitud que se hace referencia al tema de las rela- cién ya cuando el niño ha dado pruebas de su capacidad de super-
ciones y de la construcción social de género, sino que “la construc- vivencia y no inmediatamente al momento de nacer.

(1). Artículo basado en la presentación realizada en el Congreso del Centenario de la Sociedad Argentina de Pediatría 13 al 16 de septiembre de 2011.

18
 EXPERTOS /
5_ LA PEDIATRÍA Y LA CONSTRUCCIÓN SOCIAL DE LA INFANCIA.

En esta idea alrededor del tema de “las infancias” , se podría decir, desarrollo físico pasa a ser un elemento fundamental.
que los niños han sido históricamente un “capital” , en las culturas
Toda esta concepción proto-eugenésica se va a diferenciar, pero
rurales fundamentalmente; “el capital de la familia”. En buena
también se va a complementar, con una tradición romántica, que
medida, así como se podía decir tiene tantas cabezas de ganado,
intenta levantar otras dimensiones de la infancia y que para noso-
se podía decir tiene tantos hijos, lo cual significa al mismo tiempo,
tros son fundamentales porque están ensambladas en cierta ma-
tanta cantidad de “mano de obra” y esa “mano de obra” además,
nera en el origen de la Pediatría argentina.
claramente diferenciada en función de género, de hombres o mu-
jeres, lo que continúa vigente, aun hoy concretamente en socie- Y en este sentido quiero hacer una mención muy específica a dos
dades como la China, especialmente en las poblaciones rurales rasgos, que aparentemente son dos rasgos independientes de un
donde frente a la situación de encontrarse en una limitación de la referente como el Dr. Ricardo Gutiérrez, el Ricardo Gutiérrez - li-
natalidad, hay que estar vigilando por detrás del infanticidio, fun- terato, y el Ricardo Gutiérrez – Pediatra. Y esta dimensión de
damentalmente porque las familias usan “su cupo” para contar literato y pediatra (que se repite en Florencio Escardó) lo sole-
con “mano de obra”; básicamente hijos varones. mos almacenar en dos categorías diferentes como si tuviera dos
trabajos o tuviera dos vocaciones, cuando en realidad es la propia
En consecuencia hoy hay una buena parte de la población china,
literatura y la tradición romántica la que lo lleva a enfatizar la ne-
en las zonas rurales donde los hombres no van a encontrar mu-
cesidad de mirar a la infancia en una Buenos Aires que tenía abso-
jeres con quien formar una familia, salvo que emigren a las zonas
lutamente descartado la dedicación de recursos hospitalarios para
urbanas.
los niños.
Pero este período, esta lógica, se reproducía también en la Europa
Gutiérrez detecta claramente, esa necesidad cuando -como se ve
del siglo XVIII y del siglo XIX y resulta muy interesante señalar -y
muy bien en la película La Cuna Vacía donde se recupera, el mo-
a nosotros se nos escapa un poco esta dinámica-, que a pesar de
mento en que Gutiérrez esconde a un niño accidentado por su pro-
todo es muy cercana en la historia de la humanidad, cuando se va
pio cochero en el Hospital de mujeres para poder internarlo clan-
a producir el fenómeno de la urbanización movilizado fundamen-
destinamente dentro del mismo- allí el guionista de la película
talmente alrededor de la Revolución Industrial.
hace surgir la vocación médica del joven Gutiérrez y la necesidad
Resulta muy interesante observar la cantidad de elementos que de contar con un hospital especializado de niños.
permiten organizar el campo de la infancia en una relación estre-
Esta concepción romántica de Gutiérrez, lo lleva después de su
cha entre infancia y trabajo, fundamentalmente porque los niños
participación en la Guerra del Paraguay y en la epidemia de fiebre
eran (me gustaría, me encantaría decir solo “eran” en tiempo
amarilla sufrida por la Ciudad de Buenos Aires a especializarse en
pasado) eran y son “mano de obra” en el Mercado Laboral. Y esto
Francia, a la búsqueda de elementos para pensar lo que ya parecía
significa en determinado momento que frente a este fenómeno
su idea de generar un Hospital de niños. Un Hospital de niños que
masivo surgen las descripciones de Dickens, y también las des-
en última instancia no llega a conocer porque se inaugura después
cripciones de Chadwick, alrededor del tema de los chicos, algu-
de su muerte. Evidentemente está dejando en la tradición de la Pe-
nos literalmente atados a los telares trabajando en la Inglaterra
diatría argentina un mensaje doble, un mensaje vinculado con el
del siglo XIX.
romanticismo y con el humanismo de la época, vinculado con la
Los primeros desarrollos del campo de la Infancia como objeto de Pediatría y la recuperación de la infancia como una categoría que
Política Social, establecen un conjunto de marcos regulatorios, empieza a ser colocada en observación, particularmente por todo
muchos de los cuales no están orientados a la erradicación del tra- el desarrollo de la Salud Pública de la generación del ochenta que
bajo infantil sino que están orientados a regular, a ponerle cierto trae per se una gran preocupación en función de todos los fenóme-
grado de “racionalidad” al trabajo infantil. nos migratorios a la Argentina.

Y esto nos va colocando frente a distintos espejos, frente a distintos Es en ese contexto que se perciben iniciativas como las de Emi-
momentos en donde aparece este proceso de urbanización acelera- lio Coni o iniciativas de Penna, donde empieza a surgir la primera
da. Por ejemplo, los huérfanos, como mano de obra, los niños, como versión del Patronato de la Infancia. Ese Patronato de la Infancia
mano de obra calificada para la minería, porque pueden moverse por ejemplo, tiene capítulos dedicados directamente al trabajo in-
por túneles mucho más pequeños que los adultos y la forma, como fantil y establece una serie de pautas y de reglas para que el trabajo
distintas formas de trabajo infantil se van reproduciendo. infantil en la Argentina sea regulado, sino eliminado, bajo distin-
tos tipos de pautas según el cual, según el rubro de actividad se
Es evidente también que en el marco de ese juego de representa- definía la edad a partir de la cual se podía ingresar.
ciones va a suceder el surgimiento de la Pediatría, básicamente
en el desdoblamiento de los otros campos, fundamentalmente a Pero este fenómeno en términos de la construcción de aquellos
partir del fenómeno de la identificación de que el niño, no es un pediatras que van a poder fundar posteriormente la Sociedad de
Pediatría tiene mucho que ver con otro fenómeno, en cierta ma-
adulto pequeño. Ese concepto de que el niño no es un adulto pe-
nera “Sarmientino” , de la generación del ochenta, que es el propio
queño, comienza a labrarse a partir de dos tradiciones que son dos
tema de esta transformación, de este crisol de razas que va a gene-
tradiciones en cierta manera encontradas, la tradición Iluminista
rarse a partir de la Ley de Educación Universal y obligatoria.
y la tradición Romántica.
Hay que entender la expectativa que se pone en los niños –en su
Resulta muy interesante percibir esta diferencia porque la rela-
maleabilidad y capacidad de aprender- cuando grandes grupos de
ción, la perspectiva Iluminista, va a ver al niño fundamentalmen-
población no comparten valores y en muchos casos ni la lengua del
te en tanto un “ser potencial”, es decir que va a trabajar fundamen-
país de recepción.
talmente desde una perspectiva proto-eugenésica. Ya en el siglo
XVIII Johan Peter Frank –el autor del primer tratado enciclopédico ¿Y por qué mencionar este tema?, porque una buena parte de los
sobre “policía sanitaria”- trata de instalar la idea de que la inver- médicos que empiezan a involucrarse en el tema pediátrico no
sión en la infancia es justamente la mejor inversión para tener tenían necesariamente vocación pediátrica, sino que eran reclu-
después “cuerpos fuertes” , para las tareas manuales, para los ejér- tados fundamentalmente como inspectores de la Sanidad Escolar,
citos, para los distintos procesos de trabajo de la época, donde el es decir, que los inspectores de la Sanidad Escolar ya estaban exis-

19
EXPERTOS /
5_ LA PEDIATRÍA Y LA CONSTRUCCIÓN SOCIAL DE LA INFANCIA.

tiendo a fines del siglo XIX en la República Argentina y eran una La descalificación de la eugenesia por los horrores y los “excesos”
herramienta fundamental de esta concepción, si se quiere “orto- de la Alemania nazi sentó las bases para el movimiento univer-
pédica”
, de los métodos educativos y de la forma de cómo acom- sal de los derechos humanos, de los derechos del niño y sienta las
pañar a las familias, y muy particularmente a las familias que bases de la bioética, que en un largo ciclo de instalación que dista
estaban en peores situaciones de inclusión, en muchos casos, los de estar concluida irá instalando un nuevo paradigma que podría-
migrantes recientes. mos denominar del elogio y el reconocimiento de la diversidad que
desafía a la pediatría con temas tales como el reconocimiento de
Recordemos, que el primer censo de la Argentina está muy cerca
múltiples opciones sexuales, nuevos perfiles migratorios, discri-
de la fundación de la Sociedad Argentina de Pediatría y en ese censo
minaciones por obesidad, formas diferentes de encarar la disca-
se llegó a superar la mitad de la población total de la Argentina que
pacidad en la infancia, etc.
no era nacida en el país. De tal manera que la escuela primaria en la
Argentina fue una Institución no solamente educativa, sino funda-
mentalmente una Institución, un dispositivo cultural que buscaba Los derechos del niño.
amalgamar, fundir la diversidad en ese nuevo crisol de razas en el En este conjunto de nuevos marcos resulta importante señalar
cual esta representación de la infancia está apareciendo. de cómo nosotros vemos esa construcción de la infancia y de qué
Sin embargo, los niños están trabajando y están trabajando en cir- manera la Pediatría es absorbida por esos procesos pero al mismo
cunstancias muy específicas, como la describe por ejemplo Bialet tiempo de qué manera recambia esos procesos o sea, no solamente
Masse, niños trabajando en las minas en Catamarca o trabajando cómo absorbe mandato sino al mismo tiempo cómo es capaz de ir
en las minas en toda la zona de la explotación minera de la época. redefiniendo el campo de organización hasta el punto de llegar a la
circunstancia donde podríamos decir, hoy tenemos que ver hasta
qué punto la Pediatría termina de involucrarse y de ser actor activo
Una perspectiva internacional. en la construcción real de los derechos del niño.
Resulta necesario incluir en las primeras décadas de la pediatría Si se piensa en estos cien años de la Pediatría y las modificaciones
argentina la significación de una alta exposición a las ideas euro- de la representación social, no cabe duda de que, de aquella época
peas y norteamericanas, así como una intensa participación en los de “aportar herramientas ortopédicas a la sanidad escolar” o “va-
eventos internacionales. mos a ver si le damos un poco de racionalidad al trabajo infantil” ,
Buenos Aires fue nada menos que la sede del I Congreso America- hasta los derechos del niño hay un largo recorrido dentro del cual
no del Niño en donde destacaban figuras propias como Gregorio la Pediatría ha sido un factor de cambio y al mismo tiempo ha sido
Araoz Alfaro, vicepresidente fundador de la Sociedad Argentina de cambiada por cada uno de los momentos a partir de los cuales la
Pediatría y Luis Morquio referente de la pediatría uruguaya y bas- infancia iba siendo modificada.
te decir que ya en ese Congreso se escucharon propuestas sobre
Sin embargo algunos autores llaman la atención sobre otros fenó-
la incorporación de la madre en la internación pediátrica que va a
menos correlativos, en el sentido que se había mencionado por lo
ser concretado años después con el liderazgo y protagonismo de
menos como elemento para incluir en la reflexión y probablemen-
Florencio Escardó.
te para algunos intercambios y preguntas vinculados también con
La presencia de Araoz Alfaro requiere revisar un capítulo algo con- el rol de la mujer y específicamente con el rol de la mujer madre.
troversial del período. Me refiero a la etapa de la plena aceptación Este elemento pasa a ser un elemento fundamental en la organi-
de la eugenesia que permeaba las discusiones filosóficas y políticas zación del campo de la infancia entre otras cosas porque los distin-
de la época y que lo hacía de un forma políticamente transversal tos procesos demográficos van generando graves desequilibrios y
desde conservadores a socialistas que consideraron por aquella aparecen dos grandes desequilibrios que van a desestabilizar el rol
época que las políticas de población, -aquellas rebautizadas por de la infancia y el rol de la organización de la familia.
Michel Foucault como biopolítica-, eran parte consustancial de las
El primero obviamente son las guerras, porque las guerras –espe-
obligaciones de gobierno.
cialmente las que se libran lejos de casa como las de la Indepen-
La asociación no es caprichosa, ni capciosa en La Habana en 1927 la dencia o la Guerra del Paraguay- son generadoras de alto número
I Conferencia de Eugenesia y Homicultura se realizó en coinciden- de viudas y cada vez que hay un alto número de viudas hay una
cia con el V Congreso Panamericano del Niño lo que continuaría política social, generalmente impulsada por las mujeres casadas
ocurriendo en futuras ocasiones como la de Buenos Aires 1934. que ven en la viudas un factor de alta peligrosidad social, de tal
manera que se profundiza en buena medida los premios a la “bue-
Las tensiones en el mundo internacional entre las visiones nor- na conducta” y a la “buena maternidad”.
teamericanas y latinoamericanas van a atravesar justamente por
dentro de los congresos de “Eugenesia y Homicultura” que reci- Esto en realidad es como recupera Emilio Tenti en parte el origen
bieron el enigmático nombre conjunto de Evantropía. de la Sociedad de Beneficencia en la Argentina, pero también pudo
ocurrir el fenómeno inverso en tiempos de paz, que es todo el fe-
Influido por el debate entre católicos y protestantes las tensiones
nómeno de adecuación de los marcos normativos necesarios por
surgen fundamentalmente por las diferentes posiciones frente a la
la alta mortalidad materna en los cuales se producía otro desequi-
esterilización obligatoria de personas portadoras de “condiciones
librio que es un número muy alto de viudos que tienen al mismo
germinales malas o dudosas”.
tiempo un conjunto de obligaciones y deberes, pero que de alguna
La Eugenesia –que tenía muy buena prensa- como tal fue rápida- manera la legislación indica las pautas de quiénes son las mujeres
mente eliminada de la jerga política como consecuencia de la reve- que en definitiva terminan estando a cargo de esta situación.
lación de los experimentos realizados durante la segunda guerra
Podríamos poner un caso bien específico alrededor del tema del rol
mundial por el régimen nazi. Sin embargo el masivo “despegue”
de las mujeres, cuando el Patronato de la Infancia describe entre
de los científicos e intelectuales del concepto de eugenesia no im-
otras de las funciones fundamentales, la vigilancia de las mujeres
plica automáticamente la liquidación de muchos instrumentos de-
y el tema de la vigilancia de las mujeres es muy particular en el
sarrollados bajo esa perspectiva.
caso de una especie de “mujer peligrosa” dentro del juego total de

20
 EXPERTOS /
5_ LA PEDIATRÍA Y LA CONSTRUCCIÓN SOCIAL DE LA INFANCIA.

la organización social de la época, que es la mujer nodriza. hecho que no tenemos muchas veces un desarrollo de historias
trabajadas en forma paralela, que Salud y Educación han tenido
La mujer nodriza pasa a ser un objeto de vigilancia pública, los encuentros y desencuentros y sin embargo en buena medida han
inspectores, los médicos inspectores, deben ocuparse de la mujer vivido las mismas cosas a lo largo de las distintas etapas e inclusi-
nodriza y debe regularse este uso de la leche materna no filial que ve y específicamente, en el caso de la Historia argentina.
genera en buena medida hasta en un momento dado casi una “red
comercial” alrededor del acceso a esta leche en ausencia de suce- En el caso de la historia argentina uno puede ver que de la misma
dáneos de la lactancia materna. manera que hay una generación del ochenta vinculada al campo de
la educación, hay una generación del ochenta vinculada directa-
Resulta al mismo tiempo interesante señalar que algunos autores mente al hospital público, vinculado directamente al surgimien-
indican que en términos generales, en una tradición bastante lar- to de la medicina y claramente la mayor parte de los médicos que
ga, de carácter patriarcal, en buena medida los derechos del niño prestan su nombre a los hospitales de esta ciudad, son claramente
no fueron objeto de estudio ni objeto de regulación y hay perspec- exponentes de la generación del ochenta. De tal forma que esa idea
tivas de género que indican que recién cuando la mujer gana dere- de construcción de nacionalidad tiene mucho que ver con estas
chos igualitarios aparecen los derechos del niño. Generaciones que han pensado la Argentina del siglo XX y ahí hay
De tal manera que uno puede encontrar posiciones extremas de un elemento, quizás reflexivo, porque no solamente la Sociedad
género que parecen decir que los derechos del niño en buena me- Argentina de Pediatría cumple cien años sino también la Argenti-
dida parecen haber sido construidos para proteger a los niños de na hace un año, acaba de cumplir doscientos.
sus propias madres.
Mirando para adelante.
Desde la perspectiva y desde el momento que la mujer adquiere
derechos políticos y sociales igualitarios respecto a otro momento En el propio proceso de parto del siglo XXI comenzamos a desha-
en donde la cabeza del hogar, en términos de estructura patriarcal cernos de esa dictadura del pensamiento único, de la globalización
parecía tener directamente “derecho de propiedad” , no solamente neoliberal, que ebria por la caída del muro de Berlín, se permitió
sobre la salud sino incluso sobre la vida del niño, de tal manera profetizar con afán milenarista una suerte de “fin de la historia”.
que la tipificación de delito, quienes hacen un poco la historia de Nada más allá de aumentar la “supervivencia” era enunciado so-
los delitos comparados, ven un avance progresivo y simultáneo de bre los niños que debían pagar su cuota por los ajustes económicos,
los derechos de la mujer y de los derechos del niño hasta el punto probar que eran capaces de sobrevivir y pagar los costos por el des-
que podríamos decir que en muchos casos y muy particularmente mantelamiento masivo de los estados de bienestar.
vinculados a las mujeres pobres, muchas políticas públicas pare- Una década después avances y nuevos desafíos permiten reposi-
cen desconfiar de las madres pobres de tal forma que hay muchas cionar y al mismo tiempo complejizar el concepto de inclusión so-
políticas públicas que se orientan fundamentalmente a establecer cial e igualdad de oportunidades en un mundo en donde la historia
mecanismos de control bajo una sospecha implícita o sutil sobre parece haber recuperado su pulso y nos sorprende a cada paso.
las madres pobres que no se extiende a las madres de los sectores
de más altos ingresos. Aun cuando en muchas épocas y muchos Como un ejemplo para ilustrar los desafíos de la época la sociedad
momentos de la historia de la humanidad las madres de mayores viene incorporando una serie de marcos legales con repercusión
ingresos han tenido casi nula relación con sus propios hijos y tras- directa sobre la práctica de la pediatría. La convención de los de-
ladaban esa función a otras mujeres que se ocupaban de esa función. rechos del niño, con rango explícitamente constitucional, la ley de
salud sexual y reproductiva, la ley de matrimonio igualitario, la ley
En esta lógica de lo que se podría la etapa de los derechos del niño, de migraciones, una de las más avanzadas del mundo, resultan poco
se puede recoger toda una tradición de modificaciones, sobre la conocidas y hasta desconocidas en los servicios de salud. Estos ins-
base de la modificación del rol del niño en la Sociedad, de tal forma trumentos que adelantan una reforma más amplia del propio código
que el niño ha pasado a ser un conjunto, un espacio depositario de civil requieren una activa reflexión para hacerlas operativas, por-
expectativas de los imaginarios de distintas sociedades. Y creo que que muchas veces los “usos y costumbres” han quedado por fuera
quizás el último giro más importante que nosotros empezamos a de la letra y el espíritu de la Constitución y las leyes.
percibir tiene que ver. Impacta directamente sobre la Pediatría y
En un sentido más amplio venimos acompañando el desafío de los
probablemente en la etapa de la llegada de la Neonatología, una
centenarios y de los bicentenarios, ya que estos grandes “cumple
zona “gris” hasta hace apenas veinticinco años, cuando aparece
siglos” nos invitan a pensar en ciclos más extensos y a recuperar
la diferenciación y la incorporación progresiva del trabajo intelec-
la mirada de largo plazo.
tual, es decir, que hasta hace veinticinco años el objetivo funda-
mental de una política, una política pública, orientada a los niños, En esa perspectiva es posible incorporar una reflexión sobre el
empieza a generar fundamentalmente su énfasis en el tema de la tema que estamos viviendo, momentos re-fundacionales, es decir
supervivencia, en el tema del crecimiento, en el tema fundamen- no estamos simplemente frente a aniversarios.
talmente de la protección de los cuerpos.
Esta reflexión que me permito hacer surge estimulada por que el
Pero a partir fundamentalmente del desarrollo de una modifi- mismo Congreso de la Nación ha creado, una comisión bicameral
cación sustancial en el proceso de trabajo en el cual cada vez los que se llama “de los Bicentenarios”.
trabajos son más calificados y cada vez resulta más importante el
Este plural Bicentenarios es un plural inquietante. La primera re-
hecho de que se juegue adecuadamente los primeros años de vida
flexión podría ser: muchos países en América latina cumplen sus
y en algunos casos incluso la etapa prenatal, empieza a construirse
doscientos años, luego el plural de los bicentenarios es por eso.
un nuevo énfasis de política pública que empieza a reconciliar nue-
vamente todos los circuitos vinculados con esta especie de “her- Es curioso el hecho de que si bien muchos países cumplen su bi-
manos poco vinculados” , pero que al mismo tiempo tienen tanta centenario, la mayor parte de los países que se liberaron hace dos-
historia en común como son, Salud y Educación. cientos años, volvieron a caer en el yugo español de tal manera que
Argentina está entre los pocos lugares que tienen doscientos años
Como en buena medida ya hemos visto resulta muy evidente el continuados de vida independiente en América latina. Sin embar-

21
EXPERTOS /
5_ LA PEDIATRÍA Y LA CONSTRUCCIÓN SOCIAL DE LA INFANCIA.

go el objetivo del Congreso de la Nación no fue ese, sino el esta- declara como tal. Pero el otro fenómeno es que la mayor parte de
blecer que la República Argentina tiene dos cumpleaños. Cumple los pueblos migrantes vienen de países que tienen más de la mitad
doscientos años en el 2010, pero también en el 2016. de su población como Pueblo originario.

En otras palabras se abrió en el 2010 un ciclo de seis años de celebrar De tal forma que muy probablemente una alta proporción de los
pero también de revisar mandatos de los principales eventos de la paraguayos, bolivianos, peruanos que viven en la Argentina tiene
historia republicana para refundar el tercer siglo de nuestro país. ascendencia indígena -y hay que decir que al menos censalmente-
la Argentina, tiene dos millones de migrantes, la mayor parte de
La reflexión fundamental que se podría hacer es: qué mandato en
los cuales está en el área metropolitana de Buenos Aires.
cierta forma tenía la generación del ochenta, que de alguna mane-
ra ellos o sus descendientes influyeron directamente en el surgi- ¿Por qué hacer esta mención?, porque probablemente nosotros nos
miento de la Sociedad Argentina de Pediatría y qué mandato tene- enfrentemos en este momento a una situación nueva como ar-
mos ahora y si no tenemos una responsabilidad histórica similar a gentinos, como profesionales, como ciudadanos, como pediatras,
la que tuvo en su momento la generación del ochenta. fundamentalmente a comprender que la Argentina del tercer cen-
tenario tiene un nuevo desafío en relación al tema de la cultura,
En este sentido voy a seleccionar como ejemplo el tema específico
pero que este desafío no puede ser procesado a través del disposi-
de la preocupación de la interculturalidad.
tivo del Crisol de razas.
El problema de la culturalidad de la generación del ochenta teniendo
En realidad tenemos que desarrollar la capacidad de generar un fe-
que procesar más de la mitad de la población viniendo de ultramar,
nómeno que fue puesto en estos términos por Boaventura Santos,
viniendo de otros países, con otras lenguas y con otras culturas va
que me sigue pareciendo una maravilla de la construcción concep-
a ser fundamentalmente procesada por un dispositivo que se llama
tual, cuando dice:
Crisol, al punto que hasta hoy cada vez que escuchamos crisol de
razas parece que estamos hablando de la identidad misma de nues- “el derecho a ser iguales, cuando la diferencia inferioriza, pero el
tra nacionalidad. Pero resulta que otros países que han desarrolla- derecho a ser diferentes cuando la homogeneidad descaracteriza”.
do una estrategia similar hace un siglo, como el caso de Canadá o el
Nuestros servicios de Salud están fuertemente preparados –aun
caso de Australia por ejemplo, han empezado a revisar su historia y
más en los discursos que en la realidad-, para desarrollar servicios
nosotros tenemos que empezar a revisar la nuestra.
igualitarios pero estamos muy “en pañales” para pensar servicios
Porque la construcción de aquella Argentina donde el mandato fun- que respeten las diferencias, servicios que puedan adecuarse di-
damental era articular las culturas europeas, deja por fuera el aná- rectamente a las perspectivas, a la cultura, a las cosmovisiones de
lisis de que la mayor parte de los territorios que fueron ocupados y las diversas población que atendemos.
la mayor parte de las culturas que fueron silenciadas, eran culturas
Esas diversas poblaciones entre ellas las migrantes externas o in-
que existían en este territorio, muchísimo antes del surgimiento de
ternas, que es hoy en muchos casos mayoritaria en la atención de
la Argentina, muchísimo antes de la llegada de los españoles.
los hospitales públicos en las grandes ciudades, en los centros de
Y esto tiene que ver con un fenómeno histórico que ha ocurrido salud, en provincias con frontera, es una dimensión casi desco-
alrededor del 2006, el mismo año Canadá y Australia pidieron un nocida por muchos de nuestros colegas, por nuestros trabajadores
perdón histórico a sus pueblos originarios. No solamente por el ge- de la Salud a quienes el concepto de interculturalidad todavía no le
nocidio físico, sino además por el genocidio cultural y ese genoci- dice gran cosa.
dio cultural que describe para Australia y Canadá es exactamente
el mismo que se desarrolló en la Argentina. Parece muy relevante el hecho que nosotros como sector salud
reflexionemos sobre esto. Si en algún momento dado, el hospital
Entre otras cosas herramientas tales como separar a padres, ma- público gratuito fue un dispositivo de inclusión, como lo fue la es-
dres y niños; niños vendidos en el mismo Hotel de los Inmigrantes, cuela pública, el desafío que tenemos por delante para fundar el
donde llegaban los inmigrantes se subastaban mujeres indígenas tercer siglo de la Argentina, vuelve a llamar al Sector Salud a un
y se subastaban niños para que sirvieran a la crianza y para des- rol para poder cumplir en cierta manera esta expectativa de Boa-
truir esos núcleos de transmisión intergeneracional de la cultura, ventura Santos, de tal forma que quienes llegan a atenderse, a in-
para que la mayor cantidad de niños se adaptaran a la cultura que teractuar con nosotros, en un Hospital, en un servicio de Salud, en
estaba naciendo hace apenas un siglo atrás. un Centro, en un Sanatorio, puedan sentir que tienen efectiva-
Hoy, la República Argentina no tiene una mayoría de migrantes mente “el derecho a ser iguales y también tienen el derecho a
europeos, hoy la República Argentina tiene una mayoría de inmi- ser diferentes”.
grantes de países limítrofes. Y hoy, la república Argentina tiene
750.000 personas que se auto reconocen como Pueblos- originarios.

No es un fenómeno que pueda pasar desapercibido, es un fenómeno

significativo para tomar en cuenta, es un fenómeno latinoamerica-
no. Cuando Evo Morales asumió la Presidencia de Bolivia este hecho
distó de ser un fenómeno político de los bolivianos, es un fenómeno
latinoamericano, ha asumido con la representación de Pueblos ori-
ginarios de toda América incluso Canadá que fueron a presentarse a
Evo Morales como “nuestro presidente” el primer indígena que lle-
ga a la presidencia de la Nación en esta región del mundo.

Y como en la Argentina, ser o no indígena tiene que ver con la au-

todefinición, o el autoreconocimiento, es decir que si uno se ma-
nifiesta indígena el INDEC me reconoce como tal, el orgullo de ser
originario después de casi doscientos años ha empezado también a Prof. Dr. Mario Rovere.
aumentar la cantidad de población que se reconoce y sobre todo se Decano Departamento Ciencias de la Salud. UNLaM.

22
6

EL ENFOQUE DE DERECHOS
DEL NIÑO EN LAS POLÍTICAS
PÚBLICAS DE SALUD.
DR. NORBERTO LIWSKI.*

En el ámbito de la Pediatría se articulan no sólo diferentes grupos en cuenta los derechos y deberes de sus padres, tutores u otras personas
etarios y disciplinas que expresan campos de especialización sino responsables de él ante la ley y, con ese fin, tomarán todas las medidas
también diferentes concepciones epistemológicas que constitu- legislativas y administrativas adecuadas. Los Estados Partes se asegura-
yen en muchas oportunidades el fundamento de los dispositivos rán de que las instituciones, servicios y establecimientos encargados del
institucionales y de los criterios de intervención profesional. cuidado o la protección de los niños cumplan las normas establecidas por
las autoridades competentes, especialmente en materia de seguridad,
Desde la ratificación de la Convención sobre los Derechos del Niño
sanidad, número y competencia de su personal, así como en relación con
y las leyes Nacionales y Provinciales que en armonización con el
la existencia de una supervisión adecuada.”
referido tratado se han elaborado, aprobado y se encuentran en
etapa de implementación; se ha marcado el comienzo de un nuevo Asimismo el derecho a la vida, al desarrollo y la supervivencia
ciclo en el cual la programación de las políticas de Salud Infantil – representa una definición abarcada en el artículo 6, en el cual “los
Adolescente deben transitar hacia el enfoque de Derechos. Estados partes garantizarán en la máxima medida posible la supervi-
vencia y desarrollo como el derecho “intrínseco” a la vida de todo niño”.
Resulta necesario en consecuencia que esta perspectiva sea reco-
nocida e introducida en las modalidades y programas de trabajo. Por último el derecho del niño a ser escuchado y tenido en cuen-
En relación a esta innovadora perspectiva en la cual el enfoque de ta en sus opiniones se refleja en el artículo 12 en el que se señala
derechos se constituye en un eje transversal se destacan un con- “...el derecho de expresar su opinión libremente en todos los asuntos que
junto de componentes sobre los cuáles puede establecerse la refe- la afecten”, se agrega además que “en todo procedimiento judicial o ad-
rida estrategia de Salud Infantil – Adolescente. ministrativo que afecte al niño ya sea directamente o por medio de un
representante o de un órgano apropiado se dará al niño oportunidad de
Los principios en que se sustenta el Enfoque de Derechos se de-
ser escuchado”.
rivan precisamente de aquellos que el Comité de Derechos del
Niño de Naciones Unidas ha identificado y que por su naturaleza Bajo estos principios la protección y el cuidado de la Salud Infan-
conceptual, ética y jurídica deben estar presentes en toda progra- til – Adolescente nos convoca a la construcción de nuevas articu-
mación que involucre a los niños en sus múltiples dimensiones laciones entre los avances científicos, el ejercicio y la utilización
sociales. ética de esta alta tecnología con los principios y disposiciones de
los Derechos del Niño.
Tales principios son reconocidos por el carácter transversal en
todo proceso de programación o definición de planes de acción e Es válido interpelarse en la actividad profesional colectiva o indi-
incluso en las modalidades organizacionales que involucra las di- vidual, cuáles son los componentes que distinguen la programa-
versas circunstancias de la niñez y adolescencia. ción con enfoque de derechos y en qué medida la práctica profe-
sional e institucional necesita adecuaciones.
En primer lugar mencionamos el derecho a la no discriminación
que en el artículo 2 de la Convención sobre los Derechos del Niño Centrando la mirada en el niño, la niña, el adolescente y sus derechos
se expresa del siguiente modo “Los Estados Partes respetarán los de- podemos advertir que el rango de necesidades alcanza un estándar
rechos enunciados en la presente Convención y asegurarán su aplicación superior cuando el mismo se proyecta desde el enfoque de derechos.
a cada niño sujeto a su jurisdicción, sin distinción alguna, independiente- Consecuentemente la mirada y los programas de Salud Infantil-
mente de la raza, el color, el sexo, el idioma, la religión, la opinión política Adolescente se plantean no sólo como respuesta a situaciones emer-
o de otra índole, el origen nacional, étnico o social, la posición económi- gentes, sino como una búsqueda de mayor proyección respecto de la
ca, los impedimentos físicos, el nacimiento o cualquier otra condición del multicausalidad diagnóstica y la redimensionalidad terapéutica.
niño, de sus padres o de sus representantes legales. Los Estados Partes
En esta sintética referencia a los Derechos de los Niños, se abre
tomarán todas las medidas apropiadas para garantizar que el niño se vea
para los operadores de los diversos sistemas de salud un enorme
protegido contra toda forma de discriminación o castigo por causa de la
campo de debate que al tiempo de fortalecer los tradicionales per-
condición, las actividades, las opiniones expresadas o las creencias de sus
files de compromiso social que intrínsecamente la pediatría ha
padres, o sus tutores o de sus familiares.”
expresado, nos sitúa frente al desafío de analizar y revisar nues-
El principio general reconocido como interés superior del niño tras prácticas apropiándonos conceptual y metodológicamente del
constituye sin lugar a duda una de las fortalezas del nuevo contra- enfoque de derechos en las diferentes órbitas de actuación.
to social que propone la Convención. En tal sentido el artículo 3 del
Tratado Internacional nos indica “En todas las medidas concernientes
a los niños que tomen las instituciones públicas o privadas de bienestar
social, los tribunales, las autoridades administrativas o los órganos le-
gislativos, una consideración primordial a que se atenderá será el interés Dr. Norberto Liwski.
superior del niño. Los Estados Partes se comprometen a asegurar al niño Director Ejecutivo.
la protección y el cuidado que sean necesarios para su bienestar, teniendo Observatorio Social Legislativo.

23
7

BIOÉTICA EN LA ATENCIÓN
COTIDIANA DE LA SALUD.
RELACIÓN PACIENTES / EQUIPO DE SALUD.

PROF. DR. JULIO E. ARCE.*

Los seres humanos somos esencialmente gregarios, tendemos a Salamanca no lo presta” pero hay que agregarle: “Lo que Natura
agruparnos, a relacionarnos con nuestros semejantes. Estas re- dio, que Salamanca no lo quite”.
laciones son generalmente cordiales, positivas, favoreciendo el
Como consta en el primer párrafo de estos comentarios, el ser hu-
conocimiento mutuo, el respeto, la colaboración, y resultan de la
mano tiene necesidades básicas, que si no son satisfechas no per-
necesidad que tenemos unos de otros. La diversidad de activida-
miten un desarrollo normal ni una buena calidad de vida: alimen-
des, de destrezas, de capacidades llevan a la complementación, a la
tación, abrigo, vivienda, protección, amor... Tan necesaria como
ayuda mutua y al servicio recíproco que posibilitan la convivencia
todas las mencionadas es la necesidad de sentirnos útiles, nece-
armónica. A la par que nos necesitamos uno al otro, precisamos
sarios, de justificar nuestra existencia en este mundo, de no estar
sentirnos necesarios, no ser superfluos o prescindibles, sea cual
sobrando, de no ser superfluos y prescindibles. En el caso de las
sea nuestra actividad o el cargo que desempeñamos y su utilidad
profesiones de la salud precisamos que nos consulten los pacien-
para los demás. La expresión “ganarse la vida” refleja esa obliga-
tes, que confíen en nosotros, que podamos ayudarlos, gratificán-
ción que tenemos todos y cuyo cumplimiento es la base de la vida
donos con los resultados positivos, compartiendo su dolor cuando
en comunidad. La sensación del “deber cumplido” es la esencia de
fracasamos y nos unimos en la simpatía, que es la máxima expre-
la autoestima, de la valoración positiva que hacemos de nosotros
sión de solidaridad entre seres humanos. De modo que si ellos nos
mismos y que nos estimula a seguir viviendo, cumpliendo, y si es
agradecen nuestros servicios y nuestra ayuda, al mismo tiempo se
posible, mejorando. Recordando a Rabindranath Tagore: “Dormía
hacen acreedores a nuestra gratitud por consultarnos, por confiar
y soñaba que la vida era alegría; desperté y encontré que la vida era
en nosotros, por apuntalar nuestra autoestima y nuestra satisfac-
servicio; serví y descubrí que el servicio era alegría”. Una antigua
ción del “deber cumplido” y legitimar nuestra existencia. Tan ne-
fábula de La Fontaine tiene como moraleja “On a toujours besoin
cesarios son ellos para nosotros como nosotros para ellos...
d’un plus petit que soi”, (siempre se necesita de alguien más pe-
queño que uno) como un llamado a la humildad y a la modestia. Entrando en el tema que nos convoca, creo sin temor a equivocar-
me que todos los presentes tenemos nuestro concepto de la ética,
Aplicando estas ideas y principios a la relación de los pacientes con
que significa costumbre, conducta, cercano al de moral, que trata
los integrantes del equipo de salud, en especial con los profesiona-
del bien en general y de la deontología o teoría de los deberes, sin
les médicos, surge una frecuente distorsión: la subordinación del
cuyo cumplimiento no pueden satisfacerse los derechos humanos,
ser humano que sufre y consulta a quien supone que puede ayu-
entre ellos la educación y la salud. En la ética natural, referente a la
darle o bien aliviarlo. Dentro del equipo de salud existe también
totalidad de las acciones humanas, pueden enunciarse tres prin-
a menudo la llamada hegemonía médica, con subordinación de
cipios fundamentales: 1) Todo ser humano es único, autónomo e
las demás disciplinas, pese a que en el mundo actual predominan
inviolable. 2) Todos los seres humanos tienen iguales derechos. 3)
los factores sociales y culturales como causas determinantes de la
Ningún ser humano tiene derecho a hacer daño a otro sin nece-
salud y de sus trastornos, resultando muchas veces que se trata
sidad. Cada ser humano es único e irrepetible, tanto en lo físico
de enfermedades psicosomáticas de difícil abordaje desde la me-
como sobre todo en lo psíquico, constituyendo un individuo y una
dicina predominantemente biológica, en la que se han formado la
persona que es sujeto de derechos y deberes como todos los de-
mayoría de los médicos.
más. Posee una autonomía ontológica, cuyo principio y fin están
Indudablemente el futuro comportamiento humano y profesio- en él mismo y nada ni nadie puede usarlo como medio. En tan-
nal de los estudiantes de medicina depende en primera línea de la to no interfiera con la libertad de los demás, es libre de decidir la
educación recibida en su infancia y adolescencia, de su formación orientación de su vida. Puede disponer de otros seres (animales,
con la enseñanza y el ejemplo de los padres, familiares, amigos, vegetales o minerales) si los necesita para su supervivencia (cade-
maestros y demás modelos. Pero durante el estudio universitario na alimentaria natural), pero no de sus semejantes humanos, con
y los primeros años de ejercicio profesional aparecen múltiples los cuales deben colaborar y ayudarse mutuamente. Los Pueblos
influencias positivas o negativas, que pueden tanto reforzar los Originarios se consideran a sí mismos como un elemento más de
principios morales originales, como también debilitarlos o su- la naturaleza y cuando deben vadear un río, subir un cerro, o ali-
plantarlos por otros propios del egoísmo, de la indiferencia ante el mentarse de plantas o animales, les piden permiso para hacerlo:
dolor ajeno, del individualismo y del materialismo. Por eso resulta al sapo dueño del agua, a la araña dueña de la lana y los tejidos, a
conveniente, incluso necesario, enfatizar los valores positivos y Coquena dueño de las vicuñas.
analizar las situaciones conflictivas que pueden prestarse a “ten-
taciones” o conductas equivocadas, previniéndolas con una cáte- De los conceptos anteriores se deduce el de inviolabilidad, el de-
dra de bioética y/o cursos a lo largo de todos los años de las carreras recho a desarrollar su existencia sin ser entorpecido ni violentado
de la salud. Es conocido el dicho popular “Lo que Natura no da, por nadie, ni física ni psíquicamente. En el caso de la salud la de-

24
 EXPERTOS /
7_ BIOÉTICA EN LA ATENCIÓN COTIDIANA DE LA SALUD.

nominación es ética médica o bioética, es decir lo que está bien o

mal hacer en medicina. Estos principios y reglas que posibilitan
la buena convivencia ya existían desde los albores de la humani-
dad, y estuvieron siempre vigentes en toda comunidad humana,
así como lamentablemente sus transgresiones, no raras veces
hasta extremos atroces e incluso en nombre de alguna religión. La
medicina se define por sus finalidades: cuidar la salud de los se-
res humanos, prevenir enfermedades, mejorar la calidad de vida
de la comunidad, sin distingos de raza, de nacionalidad, de clase
social, de religión, de política, con respeto por la vida y la persona
humana. El denominado Juramento Hipocrático expresa el com-
promiso contraído por todo médico al completar su estudio profe-
sional: “He venido en beneficio del paciente para liberarlo de toda
injusticia y de todo agravio”...“Aplicaré regímenes para beneficio
del enfermo, acorde a mi habilidad y juicio; guardaré a éstos libres
de prejuicio e injusticia”. Siguiendo a Víctor Penchaszadeh, en el
prólogo a “Ética de la Salud”, de Giovanni Berlinguer:...”En los
actuales tiempos postmodernos en que la deidad del mercado
parece haberse impuesto sobre las sociedades humanas, los
valores humanísticos están rápidamente perdiendo posiciones
frente al valor del dinero. Términos como justicia, altruismo,
solidaridad, compasión, voluntarismo, derecho a la salud, es-
tán desapareciendo del vocabulario colectivo. En cambio es-
cuchamos más acerca de costo/beneficio, eficiencia, escasez
de recursos, necesidades del mercado, etc. No importa que las
desigualdades económicas y sociales entre los seres humanos
se agiganten; no importa que la pobreza aumente a proporcio-
nes exorbitantes mientras los pocos ricos se hacen cada vez más
ricos; no importa que significativos logros sanitarios se revier-
tan y retornen viejas epidemias, como la tuberculosis y el cólera;
no importa que aumente la violencia y aparezcan nuevas ende-
mias, como los accidentes, el cáncer, las enfermedades crónicas
y el SIDA...”

Finalizo expresando mi ferviente deseo de que aquellos valores

que ojalá pudieran ser inculcados en todos los seres humanos en el
seno de sus familias desde su infancia, mantenidos y acrecentados
en su juventud, adultez y ancianidad, nos permitan a los responsa-
bles de la salud, así como en los demás oficios, mantener la visión
clara y el rumbo correcto, predominando sobre los desvíos y ten-
taciones que pudieran confundirlos y distorsionarlos. Que nuestro
juramento hipocrático nunca se torne hipocrítico y menos aun
hipócrita.

Prof. Dr. Julio Enrique Arce.

UN Comahue.Miembro Honorario SAP.

25
8

UN PEDIATRA NECESARIO
PARA NUESTROS NIÑOS.
PROF. DR. JUAN ALBERTO REICHENBACH.*

Será necesario saber que les pasa a nuestros niños desde la salud Porcentaje de madres analfabetas o con primaria
y la enfermedad para adecuar la capacitación a ese propósito. incompleta, 7,1%. 2011.
En lo referente a las variables principales de salud infantil en Comentario: El pediatra debe participar en el equipo de salud, debe
nuestro país, será necesario rescatar algunas cifras para re- participar activamente en los programas de Sexualidad, Procreación,
flexionar acerca de los principales contenidos de la formación. control del Embarazo Normal, seguimiento del RN, educación y desa-
(www. deis,org.ar. 2011). rrollo social. Sin duda que la edad de la madre y su alfabetización sema-
forizan el riesgo de nuestros RN.
DEMOGRAFÍA ARGENTINA. 2011.
Población Total : 40.900.496 hab. Número de RN con menos de 1.500 gramos de peso al Nacer
(33,26%) < 20 años. n: 13.604.184. Total: 83.385 RNV con menos de 1.500 gm. (1%). 2011.
Nacimientos. 758.042. Comentario: Esta cifra es la que condiciona la alta morbimortalidad
en RN de bajo peso y prematuros. Se previene y se promociona. En el
LUGAR PCIA. BS AS.
trabajo en el CAPS, en equipo y con la comunidad.
POB. TOTAL 15.315.842
Nº MUERTES EN UN AÑO. 2011. SEGÚN EDAD.
RNV 288.831
EDAD N DE MUERTES TOTALES
DEFUNCIONES 3.457
< 1 AÑO NEONATAL PRECOZ 0 a 6 días 4.087
NATALIDAD 18,9 NEONATAL TARDIA 7 a 27 días 1.664
TMI 10.9 P. MIL RECIEN NACIDO 0 a 27 días 5.751

POST NEONATAL 28 días al año 3.127

Comentario: Un Médico general en una comunidad atenderá el 65%
de su consulta entre menores de 20 años y mayores de 60. Sus acciones TOTAL 1 er Año 8.878
serán de gestión, control de salud, promoción, prevención y extensión
comunitaria, con fuerte interacción con distintos sectores, ONGs, co- MENORES DE 5 AÑOS 1 a 4 años 1.347
munidades y con todo el equipo de salud. El pediatra debe tener esta HASTA LOS 5 AÑOS 10.225
reflexión inicial. Desde la Residencia, desde la Carrera pretendemos
sellar esta impronta, que definirá la función social de esta profesión en 5 a 14 AÑOS 1.764
el territorio donde desarrolle su actividad.
15 a 24 AÑOS 6.238

O a 24 AÑOS TOTAL 18.227

DISTRIBUCIÓN DE LA POBLACÓN INFANTO JUVENIL

SEGÚN GRUPOS DE EDAD. ARGENTINA. 2011.
MUERTES
REDUCIBLES
QUINTIL n
NEONATAL PRECOZ Mortalidad neonatal precoz.
0A4 3.428.566
NEONATAL TARDIA Mortalidad Neonatal tardía
5A9 3.329.368
RECIEN NACIDO 3.519 (60%) Mortalidad Neonatal
10 A 14 3.395.834
POST NEONATAL 2.108 (67,4%) Mortalidad Post Neonatal
15 A 19 3.450.509
TOTAL 1 er Año 5.627 (64%) Mortalidad Infantil

MENORES DE 5 AÑOS
MADRES ANALFABETAS Y MENORES DE 20 AÑOS. 2011. HASTA LOS 5 AÑOS TMM 5 años
NACIMIENTOS 2011. n % 5 a 14 AÑOS

Total 758.042 100% 15 a 24 AÑOS

Madres menores de 20 años 119.000 15,85% O a 24 AÑOS

26
 EXPERTOS /
8_ UN PEDIATRA NECESARIO PARA NUESTROS NIÑOS.

Comentario: Las 5.627 Muertes Reducibles en el primer año de vida

en el 2011 tienen directa relación con cambios en el paradigma de la
Formación y obviamente con Políticas sanitarias acordes. Las Resi-
dencias de Pediatría de la Provincia abonan en esa dirección.

DISTRIBUCIÓN DE LAS MUERTES NEONATALES SEGÚN CRITERIOS DE REDUCTIBILIDAD.

REPÚBLICA ARGENTINA. 2011.

Mal definidas 2,3% Reducibles por

Otras causas 0,8% diagnóstico y tratamiento
oportuno en el embarazo
34,2%

Difícilmente
reducibles
Reducibles por
39,1%
diagnóstico y tratamiento
oportuno en el parto
9,8%

Reducibles por
diagnóstico y tratamiento
oportuno en el recién
nacido
Otras reducibles 12,0%
1,3%

Fuente: Estadísticas Vitales. Información básica 2011.

Dirección de Estadísticas e Información en Salud. Ministerio de Salud y Ambiente de la Nación. Diciembre de 2008.

Comentario: Un adecuado control del embarazo y una oportuna y adecuada derivación evitaría en un alto porcentaje los nacimientos prematuros
y de bajo peso. Las anomalías congénitas deberían ser anticipadas y derivadas oportunamente, luego de un adecuado control antenatal.

Principales causas de Muerte según el

período de vida. 2011.

PRINCIPALES CAUSAS DE MUERTE EN EL PERÍODO

NEONATAL. ARGENTINA. 2011.

CAUSAS DE MORTALIDAD CIFRAS %

TODAS LAS CAUSAS 5751 100

Prematurez y bajo peso al nacer 1075 19

Dificultad respiratoria del RN 901 16 10 causas explican el 81% del total.

Malformaciones congénitas 809 14 Comentario: Las causas de muerte en el período postneonatal son se-
cuelares del nacimiento, en un gran porcentaje. Y las causas producto-
Sepsis bacteriana del RN 511 9 ras de morbimortalidad materna y neonatal se disminuyen con accio-
nes de Promoción, de Prevención, de extensión y con la participación
Otras afecciones respiratorias del RN 430 7
de todo el equipo de salud, la comunidad y los sectores relacionados
Malformaciones congénitas del corazón 360 6 con el trabajo, el desarrollo social, la educación y los derechos humanos
elementales.

27
EXPERTOS /
8_ UN PEDIATRA NECESARIO PARA NUESTROS NIÑOS.

Principales causas de Muerte según el Principales causas de Muerte según el

período de vida. 2011. período de vida. 2011.
PRINCIPALES CAUSAS DE MUERTE EN EL PERIODO PRINCIPALES CAUSAS DE MUERTE EN NIÑOS DE 1 A 4
POST NEONATAL. ARGENTINA. 2011. AÑOS. ARGENTINA. 2011.

CAUSAS DE MORTALIDAD CIFRAS % CAUSAS DE MORTALIDAD CIFRAS %

TODAS LAS CAUSAS 3127 100 TODAS LAS CAUSAS 1347 100

Malformaciones congénitas del corazón 314 10 Causas externas 402 30

Neumonía 223 7 Malformaciones, deformidades 182 14

y anomalías cromosómicas
Síndrome de Muerte súbita infantil 211 6,7
Enf. Sistema respiratorio 167 13
Otras Malformaciones congénitas 191 6,1 Neoplásias 124 9
Septicema 154 5 Enf. SNC 119 8,8
Accidentes que obstruyen la respiración 128 4 Enf. Infecciosas y parasitárias 112 8,3

Todas las demás causas 1548 49,5 Otras causas 99 7

10 causas explican el 50,5% del total. El 30% por causas externas. Las 5 primeras causas
representan el 55% de las muertes totales en este período.
Comentario: De las 5 principales causas de muerte en el primer año de
vida la mitad son condicionadas y originadas en el periodo perinatal. Comentario: Observar que entre los 5 a 14 años los accidentes, los sui-
cidios y las agresiones son más frecuentes como causas de muerte que
las causas oncológicas o las afecciones congénitas y metabólicas.

5 PRINCIPALES CAUSAS DE MUERTE EN EL PRIMER AÑO DE VIDA. ARGENTINA. 2011.

Representan el 90% del total en el primer año de vida.

Las 5 primeras causas de muerte: n° 7952

Sobre total de n° 8878

Afecciones originadas
en el período Perinatal
Causas externas
n° 4329 / 48,76%
n° 262

Enfermedades
infecciosas
y parasitarias
n° 377
Malformaciones congénitas.
Enfermedades Deformaciones
respiratorias Anomalías cromosómicas
n° 764 / 8,6% n° 2220 / 25,1%

Comentario: Empiezan a tener importancia entre el año y los 5 años las afecciones respiratorias de la comunidad, que tienen un escenario de
prevención y promoción extrahospitalario.

5 Afecciones explican el 55% del total de las causas. Empieza a observarse la transversalidad de la violencia (30% de las muertes por causas exter-
nas). Esto nos alerta acerca de la necesidad de una formación que no le de la espalda a las realidades sociales, a los determinantes sociales de la salud,
con el cambio de rumbo y direccionalidad que ello implica. Comprender la transculturalidad, las diversidades, la exclusión, la violencia en la génesis
del proceso Salud enfermedad de nuestros niños. Imaginarlos como sujetos de derecho. E imaginar nuestro rol de abogacía. Ya no de reparadores de
la inequidad.

28
 EXPERTOS /
8_ UN PEDIATRA NECESARIO PARA NUESTROS NIÑOS.

Principales causas de Muerte según el

período de vida. 2011.
10 PRINCIPALES CAUSAS DE MUERTE EN NIÑOS
DE 5 A 14 AÑOS. ARGENTINA. 2011.

CAUSAS DE MORTALIDAD CIFRAS %

TODAS LAS CAUSAS 1347 100

Accidentes y secuelas 467 27

Tumores malignos 252 14

Malformaciones congénitas 97 5,5

Eventos de intención no determinada, 89 5

secuelas
Comentario: Cuando se trata de ASISTIR la demanda en un CAPS, 10
Enfermedades del corazón 68 3,8 motivos explican casi el 83 % de la consulta. La mayoría de las situa-
ciones NO requieren internación. La totalidad pueden prevenirse y pro-
Suicidios y secuelas 61 3,5 moverse en la comunidad, con un equipo de salud y la comunidad par-
ticipando. Un pediatra de comunidades pequeñas tendrá que utilizar la
IRA 59 3,3 clínica pediátrica como herramienta fundamental. Deberá reflexionar,
con la herramienta de la comunicación y la experiencia semiológica.
Septicemias 51 2,8
Deberá diagnosticar oportunamente y derivar adecuadamente, con
Agresiones y secuelas una red armada de progresión creciente. No olvidemos que solo el 10%
46 2,6
del total trabajará en un Hospital de Máxima Complejidad. No olvide-
Resto de causas 574 32 mos que de las patologías prevalentes en Pediatría un INFIMO número
requieren internación.

PROBLEMA 5.

GESTIONAR, ASISTIR Y PLANIFICAR LA SALUD

DE LOS NIÑOS DE UN BARRIO, PUEBLO O MUNICIPIO.

PERFIL EPIDEMIOLÓGICO.
(EPIDEMIOLOGÍA CLÍNICA).
10 MÁS FRECUENTES.

MOTIVOS DE CONSULTA N° TOTAL INTERNACIONES

Infecciones respiratorias altas y bajas 3.645 (303 Bronquiolítis) 10

Diarreas 603 4

Bronquitis Obstructivas. Asma. 520 5

Control del Crecimiento y el desarrollo 706 0

Neumonías 122 2

Enfermedades infectocontagiosas 421

Parasitosis 443

Afecciones de piel 340

Infecciones urinarias 83 1

Otros síntomas agrupados 200 5 abdómenes agudos

Dr. Reichenbach Juan, "Indio Sano. Una construcción Comunitaria de la Salud". Editorial del Sur. 1997

Comentario: Cuando se trata de la Salud Escolar también una decena

de Problemas explican las situaciones con que nos encontraremos. Una
concepción ampliada nos introduce en el concepto abarcativo de las Es-
cuelas Promotoras de Salud.

29
EXPERTOS /
8_ UN PEDIATRA NECESARIO PARA NUESTROS NIÑOS.

PROBLEMA 7.
GESTIONAR, ASISTIR Y PLANIFICAR LA SALUD
DE LOS NIÑOS DE UN BARRIO, PUEBLO O MUNICIPIO.

Dr. Reichenbach Juan, "Indio Sano. Una construcción

PROBLEMAS N° DE % DEL
ALUMNOS: 1402 TOTAL Comunitaria de la Salud". Editorial del Sur. 1997

Caries dentales 282 20 Comentario: También las madres pueden aportar su conocimiento en
la búsqueda de un niño sano. La comunidad tiene claras las prioridades
Déficit visual 218 16
en salud. Formar en ese sentido es uno de los paradigmas de la educa-
Obesidad 119 8 ción en el Grado y en el Posgrado.

Hipertensión arterial 92 6 Esta “habilidad” de nuestros egresados pretende desmistificar el pen-

samiento médico hegemónico... “las madres son el futuro de nuestros
Soplo cardíaco (55 funcionales) 61 4 hijos” decía Araoz Alfaro. Sus conocimientos, los aspectos de la crianza
y su aprendizaje son elementos esenciales para nuestra profesión.
Afecciones dermatológicas 37 2,4

Cifoescoliosis 29 2

Ortodoncia 22 1,5

Distrofia de primer grado 8

Talla baja 7

Mal oclusión 7

PROBLEMA 8.
GESTIONAR, ASISTIR Y PLANIFICAR LA SALUD
DE LOS NIÑOS DE UN BARRIO, PUEBLO O MUNICIPIO.
Identificación por las madres de los signos inicales
de dificultad respiratoria.
AIEPI Comunitario.
N° DE MADRES: 237 % ENTENDIMIENTO Capacitación en comedores del partido de La Plata. 2005.
Lic. Susana Ortale y prof. Dr. Juan Alberto Reichenbach.
Respiración acelerada 92

Tos con flema 60 Comentario: A veces las prioridades sociales en salud no demuestran
que las preocupaciones de la gente son distintas a las de los decisores.
Tiraje 53 Escucharlas e investigar acerca de ellas es una de las preocupaciones de
las residencias. Aquella de priorizar los problemas regionales.
Mocos 38

Jadeo 30

Tos seca 26

PROBLEMA 9.
GESTIONAR, ASISTIR Y PLANIFICAR LA SALUD
DE LOS NIÑOS DE UN BARRIO, PUEBLO O MUNICIPIO.
Problemas de salud y enfermedades según la opinión de
la gente.
La planificación estratégica de la Salud por juntas
1. Grupos sociales en riesgo y exclusión. Vecinales de La Plata. 2007.
Dr. García Azzarini, Luis y Dr. Reichenbach, Juan A.
2. Vínculos familiares sin vivencias placenteras.

3. Embarazos adolescentes y familias numerosas. Comentario: Debemos imaginar nuevos escenarios, rumbos y actitu-
des. Con el niño sujeto de derecho, su nominalización, la salud sobre la
4. Violencia familiar y maltrato infantil. enfermedad y la clínica integral como herramienta.
Crisis familiar y ausencia de valores.

5. Preparación médica insuficiente en la problemática social.

30
 EXPERTOS /
8_ UN PEDIATRA NECESARIO PARA NUESTROS NIÑOS.

PROBLEMA 11. Programa de Clínica Pediátrica.

Residencias Ministerio de Salud. Pcia. de Bs. As. 2011.
ESCENARIOS, ACTITUDES, RUMBOS... Portal de Educación Permanente en Pediatría.
Ministerio de Salud. Pcia. de Bs. As. 2011.

El nuevo escenario es En síntesis: El próximo cuadro explica los guiones argumentales de

EL NIÑO COMO SUJETO DE DERECHO. la Residencia.
La actitud humanitaria de la profesión, la clínica integral como guía, la
La nueva actitud es estrategia de la APS, el CAPS como escenario, la promoción y la preven-
LA NOMINALIZACIÓN AL NIÑO, LA FAMILIA, EL ción, la oportunidad de la atención oportuna. La visión de la integra-
CONTEXTO. lidad de las competencias de un pediatra, gestionando la asistencia, la
atención en la internación, la planificación de su territorio, el respeto a
El rumbo es las prioridades sociales, a los perfiles epidemiológicos regionales, a la
EL DE LA PROMOCIÓN. cultura de la salud, al niño sano, a su desarrollo, a la lactancia materna,
LA SALUD SOBRE LA ENFERMEDAD. a las inmunizaciones, a la vigilancia de los desvíos de la salud, a la pre-
LA PREVENCIÓN. vención de la enfermedad, a la salud como derecho.
En lo referente a la morbimortalidad y según los criterios de reducibi-
lidad, el análisis marca la existencia de motivos evitables con medidas
CON LA CLÍNICA INTEGRAL COMO HERRAMIENTA.
simples, con énfasis en las acciones de promoción y prevención de la
salud en el marco de la Estrategia de la APS.

PROBLEMA 12.
¿QUÉ, CÓMO, DÓNDE, CUÁNDO, POR QUÉ, PARA QUÉ?

¿QUÉ? ¿POR QUÉ?

20 Problemas explican casi el 90% del total de las BRONQUIOLITIS:
consultas programadas y espontáneas. Solo el 3% se internan.
Los lactantes fallecidos por Bronquiolitis tuvieron de
Requieren mínima complejidad para su atención, 5 o
promedio 3 contactos con el sistema de salud.
6 fármacos de la "vieja generación", 2 o 3 estudio de
laboratorio "sin enchufe". SUH:
Cerca de 500 casos nuevos por año. Todos evitables.
• ACTITUD HUMANITARIA
CARDIOPATÍAS CONGÉNITAS:
• DESTREZA PARA COMUNICARSE Con diagnóstico y tratamiento oportuno sobreviven el
• PARA ESCUCHAR, TOCAR Y ENTENDER 90%.

• PARA MITIGAR LA NEUMONÍA DE LA COMUNIDAD:

Adecuadamente diagnosticada y medicada es de
tratamiento ambulatorio.
CON LA CLÍNICA PEDIÁTRICA,
EN SU ACEPCIÓN INTEGRAL. LA PREMATUREZ Y EL BAJO PESO AL NACER:
Control adecuado del embarazo.
RCP:
En la sala de partos evitaria el 8% de las muertes en la
primera semana de vida.
ASMA:
El 99% es leve - moderado, no requiere internación.
LA OBESIDAD, LOS ACCIDENTES,
LA PARASITÓSIS, LA HTA:
Se previenen.
EL 70% DE LOS NIÑOS TIENEN SOPLOS FUNCIONALES.
SOLO REQUIEREN SEGUIMIENTO CLÍNICO.
Prof. Dr. Juan Alberto Reichenbach.
Autor de Pediatría en Red.
Director editorial del Portal de Educación Permanente Programa de Clínica Pediátrica.
en Pediatría. Residencias Ministerio de Salud. Pcia. de Bs. As. 2011.
Profesor Adjunto de la Cátedra de Pediatría B de la Facultad Portal de Educación Permanente en Pediatría.
de Medicina de la UNLP. Ministerio de Salud. Pcia. de Bs. As. 2011.

31
9

MORTALIDAD INFANTIL EN LA
PROVINCIA DE BUENOS AIRES.
DRA. FLAVIA RAINERI.*
DR. MARCELO JAQUENOD.**

Desde su creación en 1994 los principales objetivos del Progra- con la firma del Plan de Reducción de la Mortalidad Materno In-
ma Materno Infantil están centrados en dos ejes: fantil, de la Mujer y la Adolescente firmada por el gobernador de
la provincia de Buenos Aires Daniel Scioli, el ministro de Salud de
1. Contribuir a disminuir la morbilidad y mortalidad infantil la provincia, Alejandro Collia, y el ministro de Salud de la Nación,
y materna. Juan Manzur. En este Plan se acordaron metas a alcanzar (en una
2. Contribuir a mejorar la calidad de vida de los niños, niñas, primera etapa fijadas para 2010) y el compromiso de realizar todas
adolescentes y mujeres en edad fértil de la provincia de las acciones necesarias para mejorar las cifras actuales.
Buenos Aires.
Por otra parte, en 2015 se verificará el alcance del cumplimiento
La tasa de mortalidad infantil y la razón de mortalidad mater- del compromiso asumido por el país en 1990 durante la firma de
na son los indicadores duros que se toman habitualmente para los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM), que incluyeron como
hacer el seguimiento del primer eje. meta cuantificable la reducción de las cifras de mortalidad infantil
y la mejora de la salud materna (ODM IV y V).

El desarrollo de políticas públicas sostenidas y mejoradas en tor-

¿Qué mide la tasa no a la capacitación del recurso humano en salud, el acceso de la
población a la entrega gratuita de medicamentos y a intervencio-
de mortalidad infantil?. nes oportunas de alta complejidad, la incorporación de personal
La tasa de mortalidad infantil (relación entre defunciones de me- médico calificado y el aumento del número de enfermeros para la
nores de un año cada mil nacidos vivos registrados en el transcur- atención del recién nacido de riesgo en las unidades de terapia in-
so de un mismo año) mide el “riesgo” de morir que tiene un niño tensiva neonatal, junto al funcionamiento de los distintos progra-
durante su primer año de vida y es considerada un indicador crítico mas provinciales del Ministerio de Salud (Plan Nacer, Programa
que refleja dimensiones como las condiciones de vida de una po- de Cardiopatías Congénitas, Dirección de Maternidad, Infancia y
blación, la situación de la infancia y el sistema de salud de un país. Adolescencia) contribuyeron para que en 2011 la tasa de morta-
lidad infantil alcanzada en la provincia de Buenos Aires fuera la
En los últimos años el análisis epidemiológico de las muertes in- más baja desde que se tiene registro (11,7 /oo niños nacidos vivos
fantiles y maternas se transformó en un tema prioritario dentro marcando 45 muertes menos que 2010 y una reducción de más de
de la agenda de salud pública provincial. Esta decisión se plasmó cuatro puntos respecto del 16,2 /oo registrados en 2003).

18,0

16,0
14,0

12,0
10,0

8,0
6,0

4,0
2,0

0,0

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
T. MORT. INF. 14,8 15,7 16,2 13,0 12,9 12,5 13,5 12,3 12,4 12,0 11,7 11,4 11,0

T.M. NEO 9,1 9,9 9,7 8,5 8,3 7,9 8,1 7,8 8,0 7,7 7,3 7,6 7,2

T.M. POST 5,7 5,8 6,5 4,5 4,6 4,6 5,4 4,4 4,3 4,4 4,4 3,9 3,8

GRÁFICO 1.
Evolución de la Tasa de Mortalidad Infantil y sus componentes. Años 2001 / 2011 Provincia de Buenos Aires.
Fuente: Elaboración propia en base a datos proporcionados por la DIS, SP, MSPBA.

32
 EXPERTOS /
9_ MORTALIDAD INFANTIL EN LA PROVINCIA DE BUENOS AIRES.

Algunas estrategias programáticas implementadas en los últimos de 11,7/oo. Esto significa que fallecieron 3.412 menores de un año
años que contribuyeron a la reducción de las cifras de mortalidad (2.140 antes de los 28 días de vida y 1.274 entre los 28 y 365 días).
fueron el fomento de la lactancia materna, la mejora de la atención La división entre los fallecidos antes y después de los 28 días de
y equipamiento de los servicios perinatales como así también de vida tiene su razón en la diferencia existente entre las principales
las redes de derivación para casos complejos. causas y el reflejo de distintos fenómenos.

Si bien la baja de las cifras de mortalidad infantil ha sido calificada Los menores de 28 días tienen causas fuertemente relacionadas
como “histórica” , para la profundización de la reducción es nece- con la atención perinatal (detección precoz de la embarazada, con-
sario el trabajo intersectorial de los diferentes gabinetes provin- troles adecuados, atención del parto en el nivel de complejidad co-
ciales (involucrando a los sectores de Salud, Desarrollo, Educación rrespondiente y seguimiento del recién nacido en sus primeros 28
y Trabajo) que permitan realizar un abordaje integral del niño des- días, principalmente aquellos de mayor riesgo).
de su concepción y protejan a las mujeres madres y embarazadas.
La continuidad de los programas e iniciativas en funcionamiento La mortalidad neonatal contribuye habitualmente con 2 tercios
en el sector de la salud -como los modelos de atención Maternidad de la mortalidad infantil y se concentra alrededor del nacimien-
Segura y Centrada en la Familia (MSCF) y Atención Primero Embaraza- to, siendo mayor en la primera semana de vida que en el resto del
das (APE)-, junto al apoyo de instituciones públicas y privadas, y período.
organizaciones especializadas de la sociedad civil –por ejemplo, la
publicación del Decálogo de los derechos del recién nacido prematuro Por otra parte, la tasa de mortalidad posneonatal se encuentra re-
realizada por UNICEF- resultan ejes prioritarios para el fortaleci- lacionada a causas de origen socioambiental y, secundariamente,
miento de los derechos existentes, junto al desarrollo y promoción a los servicios de salud.
de políticas públicas con enfoque en equidad y género.
Las condiciones socioambientales afectan el proceso de salud y
enfermedad de los niños: las cifras no se mantienen al margen
Mortalidad infantil de las diferentes realidades e indican que las regiones sanitarias
y sus componentes. con mayores índices de pobreza presentan los mayores niveles de
mortalidad infantil (a la vez que se producen falencias en el acceso
En 2011 la provincia de Buenos Aires registró una totalidad de de la educación, trabajo y salud, replicando una cadena de caren-
291.955 nacimientos y la tasa de mortalidad infantil alcanzó la cifra cias de transmisión intergeneracional).

16

14

12

10

0
TOTAL
I II III IV V VI VII VIII IX X XI XII PROV.

2009 10,9 9,6 13,9 14,0 11,5 12,9 13,6 10,1 8,7 12,3 12,8 12,2 12,4

2010 8,5 9,1 11,6 12,2 11,7 12,6 13,3 10,7 9,7 10,8 13,0 11,4 12,0

2011 10,0 11,5 9,8 10,5 11,7 13,0 11,8 10,7 12,6 10,2 11,6 10,1 11,7

2012 8,6 11,9 10,2 12,0 11,3 12,1 13,0 9,4 9,8 9,4 11,8 12,3 11,4

2013 9,0 14,9 10,4 11,1 10,7 12,3 11,6 7,3 8,3 8,4 10,8 11,1 11,0

2009 2010 2011 2012 2013

GRÁFICO 2.
Tasa de Mortalidad Infantil por Regiones Sanitarias. Año 2011 Provincia de Buenos Aires.
Fuente: Elaboración propia en base a datos proporcionados porla DIS, SP, MSPBA.

Las principales causas que se identifican en los informes de

defunción varían si estas suceden en el período Neonatal (antes
de los 28 días de vida) o Postneonatal (entre los 28 días y el año)
Tablas 1 y 2.

33
EXPERTOS /
9_ MORTALIDAD INFANTIL EN LA PROVINCIA DE BUENOS AIRES.

TABLA 1 - Principales Causas de muertes Neonatales en Años 2010- 2011. Provincia de Buenos Aires.
Fuente: Datos proporcionados por la DIS, SP, MSPBA.
2010 2011

CAUSA PUESTO NÚMERO % PUESTO NÚMERO % DIFERENCIA

Total de funciones neonatales 2010 2195 100 2140 100

TRAS. RESPIRATORIOS Y CARDIOVASC. PERIODO PERINATAL 1 608 27,7 1 550 25,7 -58,0

DURACIÓN CORTA DE LA GESTACIÓN Y BAJO PESO 2 431 19,6 2 391 18,3 -40,0
OTRAS MALFORMACIONES CONGÉNITAS DEFINIDAS 6 165 7,5 3 176 8,2 11,0
OTRAS AFECCIONES ORIGINADAS EN EL P. PERINATAL 7 106 4,8 4 174 8,1 68,0

MALFORMACIONES CONGÉNITAS NO ESPECIFICADAS Y MÚLTIPLES 3 185 8,4 5 171 8,0 -14,0

INFECCIONES PROPIAS DEL PERIODO PERINATAL 5 169 7,7 6 169 7,9 0,0

MALFORMACIONES CONGÉNITAS DEL SISTEMA CIRCULATORIO 4 184 8,4 7 165 7,7 -19,0

SEPTICEMA 9 63 2,9 8 67 3,1 4,0

MALFORMACIONES CONGÉNITAS DEL SISTEMA NERVIOSO 8 76 3,5 9 61 2,9 -15,0
TRAS. HEMATOLÓGICOS Y HEMORRÁGICOS P. PERINATAL 10 49 2,2 10 58 2,6 7,0

INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS 15 16 0,7 11 31 1,4 15,0

OTRAS CAUSAS BIEN DEFINIDAS 11 38 1,7 12 30 1,4 -8,0

MUERTE SÚBITA 12 33 1,5 13 25 1,2 -8,0

ENFERMEDADES INFECCIOSAS INTESTINALES 13 28 1,3 14 23 1,1 -5,0

CAUSAS EXTERNAS 16 13 0,6 15 17 0,8 4,0
CAUSAS MAL DEFINIDAS Y LAS NO ESPECIFICADAS 14 20 0,9 16 15 0,7 -5,0

DEMÁS ENFERMEDADES INFECCIOSAS 13 3 0,1 17 12 0,6 9,0

SÍFILIS CONGENITA 17 8 0,4 18 7 0,3 -1,0

TABLA 2 - Principales Causas de muertes Postneonatales en Años 2010- 2011 Provincia de Buenos Aires.
Fuente: Datos proporcionados por la DIS, SP, MSPBA.
2010 2011
CAUSA PUESTO NÚMERO % PUESTO NÚMERO % DIFERENCIA
Total de funciones postneonatales 1255 100 1272 100
OTRAS ENFERMEDADES RESPIRATORIAS 1 155 12,4 1 189 14,9 34
INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS 4 111 8,8 2 133 10,5 22
MALFORMACIONES DEL SISTEMA CIRCULATORIO 2 147 11,7 3 125 9,8 -22
MUERTE SÚBITA 3 116 9,2 4 119 9,4 3
OTRAS MALFORMACIONES CONGÉNITAS 5 103 8,2 5 100 7,9 -3
CAUSAS EXTERNAS (ACCIDENTES, HOMICIDIOS Y OTROS) 7 94 7,7 6 89 7,0 -5
OTRAS CAUSAS MAL DEFINIDAS Y LAS NO ESPECIFICADAS 6 95 7,6 7 86 6,8 -8
SEPTICEMA 8 83 8,8 8 83 6,5 0
OTRAS CAUSAS BIEN DEFINIDAS 10 52 4,1 9 47 3,7 -5
ENFERMEDADES DEL CORAZÓN Y CEREBROVASCULARES 9 56 4,5 10 45 3,5 -11
TOS FERINA 18 15 1,2 11 41 3,2 28
DURACIÓN CORTA DE LA GESTACIÓN Y BAJO PESO 13 27 2,2 12 34 2,7 7
TRAS. RESPIRATORIOS Y CARDIOVASC. PERIODO PERINATAL 16 19 1,5 13 33 2,6 14
OTRAS AFECCIONES ORIGINADAS EN EL PERIODO PERINATAL 17 16 1,3 14 29 2,3 13
MALFORMACIONES DEL SISTEMA NERVIOSO 15 24 1,9 14 29 2,3 5
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA NO CLASIFICADA 11 42 3,3 15 21 1,7 -21
OTRAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS 19 13 1,0 16 18 1,4 5
ENFERMEDADES INFECCIONAS INTESTINALES 14 25 2,0 17 16 1,3 -9
TUMORES 20 11 0,9 18 15 1,2 4
MENINGITIS 18 15 1,2 19 13 1,0 -2
DESNUTRICION PROTEINOCALORICA 12 35 2,8 20 5 0,4 -30
SÍFILIS CONGÉNITA 21 1 0,1 21 2 0,2 1

34
 EXPERTOS /
9_ MORTALIDAD INFANTIL EN LA PROVINCIA DE BUENOS AIRES.

Desafíos. Superar brechas entre

La continuidad en reducir aún más las brechas internas entre las
las regiones sanitarias.
regiones sanitarias y los municipios de la provincia de Buenos Ai- Entre los factores a destacar de las cifras de 2013 figura la diferen-
res implica la obligación de redoblar esfuerzos a fin de lograr un cias de la brecha (Gráfico 2) en la tasa de mortalidad infantil entre
fortalecimiento en la regionalización provincial para la atención las 12 regiones sanitarias provinciales (RS): mientras que en 2001
óptima del recién nacido y la eficaz asignación de recursos para la diferencia entre la RS con valores más altos y más bajos fue de
focalizar acciones en base a prioridades. 7,4 puntos, en 2013 la diferencia se encuentra en 7,6 puntos (Grá-
fico 3). En este sentido el trabajo en la regionalización perinatal,
mediante el ordenamiento del sistema de salud por complejidad
creciente, resultó de gran importancia, siendo las regiones del in-
terior las que aún, por su baja complejidad y distancia de los cen-
tros urbanos manejan brechas mas amplias.

21
19

17
15

13
11

9
7

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
MAX. 18,2 17,8 19,3 14 16 13,7 16 13,7 14 13,3 13 13 14,9

MIN. 10,8 12 10,3 9,4 10,2 9,4 9,5 9,7 8,7 8,5 9,8 8,6 7,3

TASA 14,8 15,7 16,2 13 12,9 12,5 13,5 12,3 12,4 12 11,7 11,4 10,99

GRÁFICO 3.
Evolución de la Tasa de Mortalidad Infantil y la Brecha entre las regiones. Años 2001 a 2013. Provincia de Buenos Aires.
Fuente: Elaboración propia en base a datos proporcionados por la DIS, SP, MSPBA.

20,00
18,00

16,00
14,00

12,00
10,00

8,00
6,00

4,00
2,00

0,00
7,5

8,00
9,2
9,9
10,9
11,1
11,4
13,3
14,3

10,1

10,7
11,4
11,4
11,6
11,9
12,3
12,7
13,0
13,4
13,5
13,7
14,1
15,1
19,0

12,3
9,0
12,1
12,6
12,8
13,5
13,6
14,4

12,9
12,1
11,69

11,0

GRÁFICO 4.
Tasa de Mortalidad Infantil por Cordones del Conurbano. Año 2011 Provincia de Buenos Aires.
Fuente: Elaboración propia en base a datos proporcionados porla DIS, SP, MSPBA.

35
 EXPERTOS /
9_ MORTALIDAD INFANTIL EN LA PROVINCIA DE BUENOS AIRES.

En el Gráfico 5 se muestra que la concentración de los porcenta- El análisis de muertes teniendo en cuenta el “lugar de ocurrencia”, ob-
jes de mortalidad infantil por municipio: de los 135 Municipios que servando como tal el tipo de establecimiento (público, privado o Se-
integran la provincia de Buenos Aires, 11 concentran el 49% de las guridad Social) o el domicilio (de alta incidencia en las muertes post-
Muertes Infantiles, 20 el 69% y 29 el 80% -este dato es de suma neonatales) como la aplicación de los criterios de “reducibilidad”, son
importancia al momento de establecer prioridades para el desa- elementos muy útiles al momento de profundizar en el desarrollo de
rrollo de acciones y la asignación de recursos. distintas estrategias para reducir estos eventos irreversibles.

90%
*
*
80% *

80%
*
70% *

69%
60%

50% *
49%

40%

30%

20%

10%

0%
L. DE ZAMORA

MORENO

LA PLATA

A. BROWN

F. VARELA

MERLO

JOSÉ C. PAZ

LANÚS

MALVINAS ARG.

TIGRE

GRAL. PUEYREDÓN

GRAL. SAN MARTÍN

BERAZATEGUI

AVELLANEDA

TRES DE FEB.

E. ECHEVERRIA

ESCOBAR

SAN MIGUEL

HURLINGHAM

B. BLANCA

EZEIZA

SAN ISIDRO

MORÓN

ZÁRATE

SAN NICOLÁS

SAN FERNANDO
QUILMES
LA MATANZA

PILAR

* El 49% de las muertes ocurrieron en 11 Municipios

** El 69% de las muertes ocurrieron en 20 Municipios
*** El 80% de las muertes ocurrieron en 29 Municipios

GRÁFICO 5.
% acumulado de muertes infantiles. Año 2013 - Provincia de Buenos Aires.
Fuente: Elaboración propia en base a datos proporcionados porla DIS, SP, MSPBA.

Conclusiones.
Un solo caso de mortalidad infantil resulta un hecho trágico e irre- Se habla de inequidad cuando estamos frente a situaciones de des-
cuperable y todo esfuerzo que se realice para evitarlo y mejorar las igualdades injustas y evitables que privan a ciertos niños, niñas y
condiciones de vida de los que sobreviven debe ser una prioridad. madres de realizar sus derechos a la salud y la vida. Estas priva-
Compromisos y convenciones nacionales e internacionales se ciones aparecen cuando ciertos grupos son injustamente privados
centran en asegurar este derecho. de servicios básicos que si son accesibles para otros grupos. Son
injustos cuando estas privaciones se deben a factores sociales o de
La provincia de Buenos Aires es la más poblada del país (alcan- contexto y no a causas biológicas.
zando casi un 40% de la población total) y dentro de ella conviven
distintas realidades y situaciones complejas que exigen mucho es- La discriminación por género o factores sociales, políticos y eco-
fuerzo resolver. Estas diferencias generan brechas que requieren nómicos que sistemáticamente impiden la realización de los dere-
de un abordaje de equidad para poder alcanzar a toda la población. chos de ciertos grupos, como las mujeres, las minorías o los niños
con capacidades diferentes, son causa de profunda preocupación
El modelo de Enfoque de Derechos e Inclusión Social de las políti- desde una perspectiva de equidad1.
cas que guían las acciones determinan la necesidad de fortalecer
aún más el trabajo conjunto intersectorial y con un fuerte sustento La equidad es un problema universal, pero los factores que la de-
en la participación de la comunidad. terminan dependen de cada contexto.

(1). UNICEF. How to design and manage Equity-focused evaluations (2008).

36
 EXPERTOS /
9_ MORTALIDAD INFANTIL EN LA PROVINCIA DE BUENOS AIRES.

En comparación con el porcentaje de mortalidad infantil observa-

do en los países desarrollados, la provincia de Buenos Aires pre-
senta un patrón denominado de transición. Según los criterios
internacionales de clasificación de la TMI2, la provincia de Buenos
Aires registra:

• Baja MI (menor a 20 por mil), con predominio de las causas neo-

natales (prematurez, síndrome de dificultad respiratoria) y de
las malformaciones congénitas, pero con persistencia de una
frecuencia importante de causas posneonatales reducibles me-
diante prevención y tratamiento de baja complejidad, como son
las infecciones respiratorias, la enfermedad diarreica y la des-
nutrición.3

Es necesario seguir trabajando intensamente en la promoción de

la salud, en la prevención y tratamiento de las patologías que afec-
tan a los más pequeños, pero también mejorar la gestión de los re-
cursos, intersectorialidad, planificación y evaluación de políticas
y programas.

Los desafíos son muy importantes y los tiempos urgentes: los ni-
ños y niñas no son el futuro, son el presente.

Dra. Flavia Raineri.

Directora de Maternidad, infancia y adolescencia.
Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires.

Dr. Marcelo Jacquenod.

“Salud del Niño”.
Dirección de Maternidad, infancia y adolescencia.
Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires.

(2). Informe sobre la situación de la infancia en el mundo 2005. UNICEF, New York USA 2005.
(3). SAP-UNICEF.Salud Materno-Infanto-Juvenil en cifras 2009.

37
10

LA ENFERMERÍA PEDIÁTRICA.
PROMOVIENDO MODELOS DE
GESTIÓN EN EL CUIDADO INTEGRAL
DEL NIÑO Y SU FAMILIA.
LIC. TELMA GLORIA COLAMARINO.*
LIC. MARCELA ROJAS.**

1.
El Profesional de Enfermería, es un profesional de la salud que per- y facilitar a las personas o grupos a que conserven o recuperen su
manentemente pone en análisis su rol desde el conocimiento cien- bienestar o salud de un modo culturalmente significativo o benefi-
tífico a la praxis con la necesidad de soluciones oportunas, prácticas cioso. Su visión de los cuidados de enfermería está dirigida a que las
que reconozcan la esencia de los valores socioculturales que se po- acciones o actividades profesionales de asistencia sean diseñadas
nen en juego. de forma específica para que encuadren con los valores, creencias
y modos de vida culturales de las personas, grupos o instituciones
Si pensamos en el rol profesional, una de las fortalezas es la mirada
para ofrecer o dar apoyo a una atención sanitaria para el bienestar
integral aplicada al niño, inclusiva del contexto familiar, social y de
beneficioso y satisfactorio. (Marriner, 2003)
articulación permanente con otros profesionales del equipo de sa-
lud garantizando así la continuidad de la atención. Podemos encontrar modelos muy arraigados como el de Virginia
Henderson, que impregna la práctica cotidiana a diario en los hos-
Enfermería es una profesión con compromiso social por su cercanía con
pitales públicos.
la comunidad, posee un cuerpo de conocimientos propio. Los avances
científico- tecnológicos requieren de un profesional con habilidades y Estas teorías no existen puras en la tarea diaria pero es preciso re-
destrezas que puedan determinar los estándares de calidad. conocerlas, analizarlas y plantear el camino a seguir. De hecho la
práctica de enfermería no es exclusiva de un nivel de atención o de
Dado que nuestra profesión es integradora, si bien la pediatría se cons-
determinados campos de acción, desde lo comunitario a lo institu-
tituye como especialidad, debemos abordar la salud Materno Infantil
cional; como surgimiento de nuevas modalidades de organización.
como un todo, reconociendo que trabajar desde la salud, implica re-
conocer sus factores determinantes y condicionantes, promoviendo La educación en enfermería compartía filosóficamente con la edu-
prácticas de auto-cuidado en la embarazada y en la de crianza del niño. cación tradicional el modelo de la transmisión, donde se limitaba la
capacidad de pensar, discernir, crear. La formación era puramente
Algunas Teorías de la profesión, como la Teoría General de Autocui-
técnica, a través de una pedagogía mecanicista.
dado de Dorothea Orem (1972) define el cuidado como “una actividad
orientada hacia el objetivo de satisfacer necesidades determinadas”. Desde la Educación Permanente en salud y la Educación Popu-
lar, la educación en enfermería se fue modificando hacia una nueva
Desde la perspectiva del auto-cuidado se explica como “una con-
perspectiva, que incluye:
ducta que existe en situaciones concretas de la vida, dirigidas por
las personas hacia sí mismas o hacia el entorno, para regular los • La coexistencia de múltiples profesiones y la búsqueda de la in-
factores que afectan a su propio desarrollo y funcionamiento en terdisciplinariedad y construcción del equipo de salud.
beneficio de su vida, salud o bienestar”. • La acentuación de la multifactorialidad, especialmente a partir
del desarrollo del concepto de “campo de salud” en la década del
Brindar cuidados significa ser responsable de proveer o encargarse de
70, de que las conductas y hábitos poblacionales, el medio am-
individuos que dependen de otros por sus condiciones o estado de salud.
biente y la genética, se presentan con mayor frecuencia asociados
La intervención de enfermería define los sistemas de enfermeros a la causalidad de los problemas de salud.
como series y secuencias de acciones prácticas de las enfermeras • El carácter social del proceso salud enfermedad que hace hinca-
que actúan para proteger y regular el desarrollo de la actividad de pié en los fenómenos estructurales que son determinantes de
auto-cuidado de los pacientes (Marriner, 2003). los problemas de salud de las poblaciones, mientras que la asig-
nación de recursos predominaba absolutamente para los servi-
cios asistenciales. Aún así se propone un nuevo modelo donde
2. la organización por cuidados progresivos pone en el centro de la
La palabra infantil despierta los sentimientos emotivos y de res- atención al niño y su familia y enfermería se constituye como eje
ponsabilidad inherentes a un ser dependiente del cuidado, de ahí medular en la adecuación del servicio hospitalario, se constituye
que el crecimiento y desarrollo del niño hasta la adolescencia, nos como un concepto organizativo que da respuesta de salud a las
involucre a todos. necesidad de atención de los niños y su familia, con un enfoque
de prestación con acceso universal y equitativo.
"El Cuidado cultural" de Madeleine Leininger (1976) define enfer-
mería como profesión humanista y científica, que se centra en los Los cambios se fueron dando en enfermería en forma lenta pero
fenómenos y las actividades de los cuidados para ayudar, apoyar constante, plantean atender desde la salud y no desde la enfer-

38
 EXPERTOS /
10_ LA ENFERMERÍA PEDIÁTRICA.

medad. Aparece la educación sanitaria como una oportunidad para de herramientas de la planificación estratégica que le permite la
dotar a las personas de una serie de capacidades para que puedan construcción de redes. El concepto organizativo de redes tiene dos
desenvolverse en su medio, facilitándoles diversas herramientas y vertientes. Una, vinculada a la organización de los servicios de sa-
estrategias de actuación en su ámbito social lud de acuerdo a la capacidad de resolución y otra, vinculada a las
relaciones entre efectores y la circulación de los pacientes de acuer-
El aprender en salud y con énfasis en el estilo de vida, une el con-
do a su problemática.
cepto salud y educación; de ahí que la educación para la salud dis-
puesta al ámbito de la salud materno infantil permitirá alcanzar la En el subsector público, las reorganizaciones integrales de los hos-
meta de reducción de mortalidad materna e infantil, dado que sus pitales con criterios de cuidados progresivos centrados en el pa-
acciones se centran en potenciar y promover actitudes, valores, ciente han avanzado en estos últimos años con un fuerte impulso
habilidades y comportamientos saludables, que contribuyan a la desde el Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires.
mejora de la calidad de vida de las personas.
Desde una mirada amplia, podría incluirse también en la concep-
Desde la educación Permanente en Salud, como eje de la formación ción organizativa de cuidados progresivos, el conjunto de mo-
del enfermero y desde esta perspectiva como práctica sanitaria, se dalidades de atención más recientes, centradas en la externación
logra una unidad de conocimientos, conductas y habilidades profe- precoz y oportuna, la cirugía ambulatoria, los hospitales de día,
sionales, de tal manera que el graduado es capaz de buscar y relacio- la internación domiciliaria, los cuidados paliativos, la internación
nar conocimientos que le permitan brindar atención integral al indi- ambulatoria, son formas organizativas que buscan una mayor efi-
viduo, familia y la comunidad. Esta visión transformadora de su rol y cacia, calidad y dignidad en la atención de los pacientes, utilizando
compromiso social en el contexto socio-sanitario, le permite inter- las nuevas tecnologías que lo permiten; modalidades que al mis-
venir en la solución de problemas de salud del individuo y de grupos mo tiempo llevan al replanteo de la organización y la gestión de
poblacionales, generando cuidados de enfermería de alta calidad. los establecimientos. Un aspecto a destacar es la integración del
Paulo Freire plantea “como no enseñar a desafiar a los educandos núcleo familiar al proceso de atención y disminuir el desarraigo
a que piensen su práctica -reflexionen- desde la práctica social; familiar con internaciones prolongadas.
como no concordar en que cada hombre tiene el sagrado derecho de
En este sentido, el enfermero es el profesional con mayor empatía
pronunciar su propia palabra”. (Educación liberadora y educación
y relación de ayuda que el paciente revaloriza, dado que la conti-
popular).
nuidad de la atención se refleja en forma transversal a lo largo del
La Educación en Enfermería, por su naturaleza, debe preparar al ca- tiempo. La familia reconoce al enfermero como aquel que promue-
pital humano para que sea capaz de ejecutar eficiente y competen- ve la escucha, le ayuda a planificar las actividades de la vida diaria y
temente su profesión, para cumplir el rol de agente transformador a satisfacer las necesidades del niño enfermo y de su familia.
de lo social, sustentando en un enfoque de aprendizaje innovador
Un aspecto significativo es la percepción del sujeto de la atención
que integre el “SER” para el “DEBE SER” en forma cuali-cuantita-
médica pública. Por la mística de haber construido esa percepción a
tiva. Esto implica el desarrollo del autoconocimiento, el perfeccio-
través de procesos de endoculturación, asignando al hospital pediá-
namiento personal y profesional a través de la investigación cien-
trico como símbolo sublime de valores familiares y de experiencia
tífica, el desarrollo del pensamiento reflexivo y creatividad frente
personales y hasta situaciones que van desde obtener la satisfac-
a las experiencias humanas en las diferentes etapas del ciclo vital.
ción del sujeto y el valor agregado de su salud. Como por ejemplo,
“...a mi hijo le devolvieron la vida”, o donde los cuidados son pa-
liativos y muchas veces escuchamos “yo fui bien atendido...”, “hi-
3. cieron lo posible...”.
A lo largo del siglo XX, organismos internacionales como la Organi-
zación Mundial de la Salud (OMS) y la United Nations International
Children´s Emergency Funds (UNICEF), han establecido políticas 4.
de salud y actuaciones dirigidas al cuidado y protección al niño, la
Los cambios demográficos y epidemiológicos en salud, caracterizan
familia y su entorno. Uno de los mayores progresos a nivel interna- hoy el entorno en el que se otorgan los cuidados. Todos estos as-
cional es la conocida "Declaración de los Derechos del Niño", del 20 pectos constituyen un gran desafío para la práctica y la gestión del
de noviembre de 1959 (refrendada en 1989) en la que la Organiza- cuidado de Enfermería.
ción de las Naciones Unidas ha reconocido los principios de ayuda a
la infancia como una obligación para todos los países. La Gestión de la atención en salud sustenta como premisa el tra-
bajo realizado por el equipo de Salud, integrado por Enfermeras,
A partir de esta declaración de intenciones, la mayoría de los esfuer-
Médicos, Trabajadora Social, psicóloga, Técnicos, y Auxiliares de
zos se han centrado, por un lado, en hacer participe a la población de
Servicio. El trabajo debe ser participativo y con responsabilida-
estos mensajes y, por otro, en la puesta en práctica de actuaciones
des compartidas, esta será la garantía de una gestión efectiva,
concretas como la Carta de "Derechos del niño hospitalizado", la
segura, humanizada y eficiente de dichos cuidados. Para ello,
protección del menor ante el maltrato infantil y juvenil, el fomento
el profesional requiere contar con independencia en el ámbito de
de la lactancia materna o iniciativas tales como el "Hospital Amigo
su ejercicio profesional, expresada en un respaldo de orden regla-
de los Niños".
mentario-administrativo tal, que le permita asumir con propiedad
En lo social, el modelo debe facilitar la participación de la población las decisiones, funciones y acciones de enfermería y conducir su
como un elemento clave en la gestión de sus problemas de salud. práctica en sintonía con las necesidades de salud de los pacientes
No sólo participación en el desarrollo de conductas saludables, sino y basada en las disposiciones del artículo 113 del Código Sanitario.
específicamente en la gestión de los servicios de salud, en la iden-
En relación con la construcción de equipos de trabajo, si bien está
tificación de sus necesidades y de las prioridades en la asignación
claramente delineada en la política sanitaria, existen algunas barre-
de los recursos existentes.
ras de orden filosófico, paradigmático entre personas, entre distin-
El profesional de enfermería tiene una amplia formación en el tra- tas disciplinas, aún la creencia de unas por sobre otras y se sostiene
bajo comunitario a partir del contacto con la misma y la utilización con estilos conservadores, unilaterales construidos desde épocas

39
EXPERTOS /
10_ LA ENFERMERÍA PEDIÁTRICA.

anteriores. Si bien la horizontalidad de las relaciones, la igualdad al personal. La dirección de los cuidados tiene la responsabilidad de
de género, transitan un cambio en la posmodernidad, trasuntan en crear una cultura de organización que favorezca la práctica de los
la práctica cotidiana en forma lenta. En este sentido, el profesional cuidados, seleccionar prioridades, elaboración de políticas, selec-
de enfermería requiere de la toma de conciencia que los cambios ción del personal con excelente formación en cuidados de enferme-
deben erigirse desde el cuerpo propio de la enfermería y basados en ría, desarrollar la capacitación y la implementación de un modelo
los criterios que sustentan a la enfermería como profesión: cuerpo para guiar la práctica de enfermería.
propio de conocimiento, autonomía, servicio al individuo, familia
Desde lo conceptual el cuidado enfermero está presente en la his-
y comunidad, como así también el arte y habilidades propias de la
toria del ser humano, es multidimensional en el sentido de que
profesión. Existen cambios en el nuevo milenio desde las organiza-
tiene múltiples significados que van desde los valores éticos que
ciones que regulan nuestra profesión, en el sentido de no conside-
la sustentan, las características o elementos que lo definen como
rar funciones dependientes, sino propias y colaborativas para dar
un aspecto esencial de la profesión (lo deontológico), que presenta
mayor énfasis a la autonomía de nuestra profesión.
variaciones según el contexto en que se da, la forma en que se co-
La enfermería ha sido una profesión que, a pesar de los cambios noce a través de las diferentes teorías, modelos, procesos de aten-
experimentados en su historia, ha concebido siempre una gran re- ción, evidencia científica, experiencias y vivencias profesionales (lo
levancia a las exigencias éticas vinculadas a su tarea, el cuidado en- epistemológico).
fermero se ha centrado en el cuidado de otros seres humanos. Esta
Es complejo en el sentido de que ha evolucionado desde lo intuitivo
acción ha variado a través del tiempo y debe contextualizarse en un
a lo científico, y se puede definir de diferentes formas dependiendo
momento socio- histórico-cultural. En este sentido la ética en en-
del contexto en que se da y de las vivencias de las personas.
fermería es una actividad con características singulares y conflictos
El cuidado constituye la esencia de la profesión, pero con una mira-
específicos, surge de la reflexión sobre los principios éticos que se
da global se debe considerar como un medio para lograr un fin que
deben aplicar para ser un buen profesional y están basados en los
es propender a la salud de las personas.
principios bioéticos: los principios de justicia y no maleficencia y a
Se basa en el respeto a las personas, conlleva en la base la relación
minimización del daño al paciente. Pero el principio que más inter-
interpersonal.
pela al ejercicio de la profesión es el de beneficencia con inclusión
Es intencional, es planificado, es dirigido, aplicando el plan de cui-
de la autonomía del paciente, esta idea refuerza el pensamiento de
dados como centro del ejercicio profesional.
Dorotea Orem sobre la necesidad de fomentar la participación del
paciente y en casos de ser el niño dependiente del cuidado de su Requiere de la aplicación del método científico, requiere prepara-
madre, determina la inclusión de su familia en el proceso de cui- ción profesional y llevar a cabo los registros pertinentes, tal vez el
dado. En otro orden, según Florence Nigthingale, el modelo clásico dato informatizado lleve a un mejor cumplimiento de los objetivos,
identifica “colocar al paciente en las mejores condiciones para que en este sentido.
la naturaleza actúe sobre él”.
El cuidado consiste en ejecutar una serie de actividades y procesos
Hoy en día es necesario integrar al concepto de cuidado la rela- con y a través de las personas y recursos materiales para conse-
ción que sitúa al paciente como centro de la atención sanitaria. guir los objetivos de la organización. (Adaptado de Hersey y Blan-
chard,1988).
La gestión de los cuidados está entonces orientada hacia la perso-
na, al paciente, su familia, el personal de enfermería, los equipos Meleis (1989) señala que la gestión de los cuidados se ejerce no so-
interdisciplinarios. Si, también reconocemos la filosofía y ciencia lamente con los recursos que ofrecen las teorías de la administra-
del Cuidado Jean Watson (1979) El cuidado es el elemento central ción, sino también con las relaciones y concepciones propias de la
unificador de la práctica de enfermería: la esencia de enfermería. disciplina de enfermería; es el cuidado de la persona, el centro del
servicio de enfermería.
Dos caminos emprendidos en la actualidad: el de construir des-
de la gestión una práctica de calidad y del perfil del enfermero “Proceso creativo, dirigido a movilizar los recursos humanos y los
desde la formación. del entorno con la intención de mantener y favorecer el cuidado de
la persona que, en interacción con su entorno, vive experiencias de
La gestión se identifica como un proceso humano y social que se
salud” (Susan Kérouac, 1996).
apoya en la influencia interpersonal, del liderazgo, de la motiva-
ción y la participación, la comunicación y la colaboración. Utiliza el El CIE (Consejo Internacional de Enfermeras 2000); plantea “A
pensamiento enfermero, la enfermera gestora favorece una cultura la enfermera incumbirá la función principal al establecer y aplicar
organizacional centrada en el cuidado de la personas. La enfermera normas aceptables de práctica clínica, gestión, investigación y for-
responsable de la gestión debe considerar los valores, actitudes y mación de enfermería”.
conocimientos de la disciplina que le brindan una visión distinta y
“Constituye un ejercicio de competencias personales, profesiona-
específica de la gestión de los cuidados. Así deberá ejercer un lide-
les e instrumentales para organizar, coordinar y articular los cui-
razgo comprensivo que motive a los usuarios internos (personal de
dados en los diferentes niveles de atención asegurando con ello la
enfermería) hacia la mejoría continua del cuidado.
continuidad y eficacia de los mismos”.
La búsqueda de colaboración intradisciplina puede tener un impac-
to importante en la continuidad y la calidad de los cuidados y es algo
que se presenta como un gran desafío dado el contexto interno ac-
tual. La identificación de enfermeras expertas y las consultas entre Rol Profesional.
colegas enfermeras, los conocimientos compartidos, refuerzan el
“Los servicios profesionales de la enfermera comprenden la ges-
potencial y la competencia del grupo profesional.
tión del cuidado en lo relativo a promoción, mantención, y restau-
Meleis, (1988) sostiene que la dirección de los cuidados de enfer- ración de la salud, la prevención de enfermedades o lesiones, y la
mería debe tener una visión clara y explícita de la disciplina de en- ejecución de acciones derivadas del diagnóstico y tratamiento mé-
fermería con el fin de contribuir de manera distinta a la solución de dico y el velar por la mejor administración de los recursos de asis-
los problemas relativos a los cuidados, a los pacientes, su familia y tencia para el paciente ” Art. 113 Código Sanitario (1997)

40
 EXPERTOS /
10_ LA ENFERMERÍA PEDIÁTRICA.

La enfermera gestora cumple su rol profesional apoyándose en su

propia disciplina, en su experiencia como cuidadora y con otras
Lic. Telma Gloria Colamarino.
ciencias como la administración, la economía, psicología, etc. para
Enfermera del Hospital “Sor Maria Ludovica“.
desarrollar cuidados de enfermería a individuos y grupos, en forma
Directora adscripta. Hospital “Sor Maria Ludovica“.
efectiva y eficiente con el fin de lograr un cambio positivo en su
Jefa del servicio de Enfermería. Hospital “Sor Maria Ludovica“.
estado de salud (Soto,1996).
Docente de la Carrera de Enfermería UNAJ
Asimismo es el profesional que, con una actitud científica respon- (universidad Nacional Arturo Jauretche).
sable ejercerá el liderazgo en el ámbito del cuidado al recién nacido, Docente en las carreras de Enfermería MSPBS.
niño y adolescente, sano y con procesos patológicos agudos, cróni- Docente del Cebas 1.
cos o discapacitantes, estando capacitado para desarrollar e inter-
venir en proyectos, planes y programas de salud relacionados con
su especialidad.

El objetivo de la Enfermería pediátrica es gestionar cuidados de En- Lic. Marcela Rojas.

fermería con un modelo innovador, tendiente a lograr una atención Enfermera del Hospital “Sor Maria Ludovica“.
de Enfermería de calidad al niño y su familia, asegurar prestación Coordinadora del Programa Provincial de formación de RRHH en
de servicios humanizados, humanitarios mediante la eficiente op- de Enfermería y del Programa de Enfermería “Eva Perón”.SSPS.
timización de los recursos para satisfacer las necesidades de salud, MSPBS.
respondiendo a los estándares profesionales y a los objetivos plan- Integrante de la mesa Técnica dependiente de la Dirección de
teados en las nuevas tendencias actuales de salud. Medicinal Asistencial - Dirección Pcial de Hospitales. MSPBS.
Actividad docente en las carreras de Enfermería MSPBS.
Docente: Licenciatura en Enfermería UNLP.
Docente Carrera de profesionalización de Enfermería -
Universidad ISALUD.

Bibliografía

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• María Claudia Duque-Páramo*CULTURA Y SALUD: ELEMENTOS PARA EL
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• Marriner Tomey,Alligood Marta Raile. Modelos y teorías en Enfermería. 7 ma
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• MARLOW. REDING “Enfermería Pediátrica”.. Editorial Panamerica. 2000
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• Spinelli,Hugo, Urquía Marcelo, Bargalló M,Alazraqui M “Equidad en Salud:
Teoría y praxis. Seminario de Salud y Política Pública del Centro de estudio
de Estado y Sociedad. 2002
• Vaughan y Morrow, “Salud Comunitaria” México, 1997

41
11

ABORDAJE INTEGRAL DEL PROCESO

SALUD ENFERMEDAD ATENCIÓN:
UNA PROPUESTA PARA REPENSAR
NUESTRAS PRÁCTICAS.

PROF. DR. HUMBERTO JURE.*

PROF. DRA. BEATRIZ CIUFOLINI.**

Realizar un abordaje integral del Proceso Salud Enfermedad Aten- Como vemos, el abordaje de la enfermedad en la dimensión pro-
ción, requiere en primer lugar repensar nuestra propia práctica, y pia de la persona, ha sido clásicamente patrimonio de la clínica,
comprender que este “modo de hacer” se sustenta en una deter- es decir del método clínico, entendido éste como un conjunto de
minada conceptualización de la salud y su cuidado, en cierta no- conceptos, métodos y acciones prácticas que se aplican al conoci-
ción de la persona, su entorno familiar y comunitario y en deter- miento y transformación del Proceso Salud Enfermedad Atención
minada forma de construcción de los saberes y las prácticas de los en la dimensión individual.
equipos de salud.
Su objeto de trabajo es por lo tanto, el conjunto de condiciones que
Debemos partir entonces del concepto de enfermedad como un se expresan en el individuo como manifestaciones de una com-
proceso que no resulta de la acción externa de un agente ambiental pleja serie de determinaciones que operan en los procesos supra-
agresivo, ni de la reacción internalizada de un huésped suscepti- individuales (Breilh 2010).
ble, sino de un proceso totalizador de efectos patológicos (Almeida
Entre las particularidades estructurales de este modelo biomédi-
Filho, 2000), y comprender a la salud como un continuo en per-
co dominante, se señala su concepción biologista de orientación
manente tensión y conflicto en la búsqueda de una mejor calidad
curativa e individualista, que instituye una relación médico- pa-
de vida. Este proceso está condicionado por las potencialidades,
ciente asimétrica y que excluye el saber del paciente. Esta concep-
capacidades y limitaciones que las personas, las familias y las co-
ción se identifica además con la racionalidad científica, la escisión
munidades evidencian en el manejo de los recursos disponibles
entre teoría y práctica, la medicalización de los problemas y la
(Rojas, et col 2008).
comprensión de la salud- enfermedad como una mercancía (Me-
A los fines de hacer comprensible la complejidad del Proceso Salud néndez, 2004).
Enfermedad Atención se deben procurar dispositivos de abordaje
Así la clínica se ocupa del estudio minucioso y exhaustivo de pro-
que pongan en evidencia la relación entre los procesos generales
cesos individuales de tipo orgánico y psíquico, siendo además sus
de la sociedad, los diferentes modos de vida de los grupos y las
formas de acción o intervención de carácter singular.
particulares condiciones de los estilos de vida de las personas.
Esta perspectiva, si bien hace aportes significativos en el abordaje
El presente artículo tiene por propósito analizar desde la perspec-
de la enfermedad, se traduce en un modelo de atención que consi-
tiva de la medicina familiar la necesidad de repensar nuestra prác-
dera a la enfermedad como una entidad específica, que se preten-
tica y reelaborar los tradicionales modelos de abordaje del proceso
de objetivo y desconoce los aspectos subjetivos y contextuales del
salud enfermedad atención, en función de las limitaciones evi-
proceso salud- enfermedad- atención.
denciadas por el modelo biomédico.
Este modelo comienza a mostrar sus inconsistencias entre las déca-
Abordaje de la enfermedad das del 50 y 70 y sus principales deficiencias han sido señaladas por
G. Canguilhem, M. Foucault, F. Basaglia y E. Menendez entre otros.
en la dimensión personal.
Críticas al modelo biomédico. Surgen también paralelamente diversos aportes destinados a re-
formular y ampliar la clínica, entre los que podemos señalar las
En la antigua Grecia existieron diferentes Escuelas Médicas, entre
contribuciones de G Engels, M Balint, Tournier, Levestain y la
ellas, las más famosas fueron las de Cos y Cnidos a las cuales se
escuela canadiense del “Centro para los estudios en Medicina
les atribuye la mayoría de los tratados del “Corpus Hipocraticum”
Familiar y Comunitaria de la Universidad de Western Ontario, la
sin embargo, existían diferencias entre ellas. Esta discrepancia
cual estructura un modelo clínico alternativo, el Proceso Clínico
en la interpretación del concepto “salud- enfermedad” establece Centrado en la Persona (PCCP) propiciado por Ian Mc Whinney.
una tensión que se ha mantenido durante siglos. La escuela de Cos (Saez M, 2008).
ponía énfasis en lo general sobre lo particular mientras que la de
Cnido enfocaba la atención predominantemente en lo particular. Proceso Clínico Centrado
La escuela de Cnido inicia una corriente médica que presta mayor
atención al trastorno o enfermedad “local” que al estado general
en La Persona (PCCP).
de los pacientes, concepción que se mantendrá luego con Galeno y Un cambio de Paradigma.
hasta nuestros días. Este métoco clínico que reconoce sus oríge- En esta propuesta de Abordaje Integral de la dimensión personal
nes en la Escuela de Cnidos de la Grecia Clásica, se fue nutriendo del Proceso Salud Enfermedad Atención, tomaremos como base
a la largo de los siglos, estructurándose finalmente a partir de los estructurante la propuesta de Proceso Clínico Centrado en la Per-
avances científicos de los siglos XIX y XX (Ciuffolini-Jure, 2006). sona (PCCP) por las facilidades que ofrece para la aplicación clínica

42
 EXPERTOS /
11_ ABORDAJE INTEGRAL DEL PROCESO SALUD ENFERMEDAD ATENCIÓN.

cotidiana, nutriéndola del aporte de otros autores a fin de procurar lud. De esta forma, la clínica tradicional debe comprender que se
una mayor visualización de la vinculación entre las dimensiones empobrece toda vez que ignora estas interrelaciones, perdiendo,
generales, particulares y personales de consustanciación y expre- inclusive la capacidad de resolver problemas estrictamente clíni-
sión del PSEA. cos (Souza Campos, 2001:76).

La propuesta de Proceso Clínico Centrado en la Persona, pre- Por otro lado, el concepto de enfermedad hace referencia a un
tende mediante la incorporación de diferentes componentes modelo explicativo de un problema de salud, que explicita una
ampliar la capacidad comprensiva del método clínico, propi- alteración orgánica o funcional que existe en el organismo. Estos
ciando el análisis contextual y la incorporación de la subjetivi- patrones teóricos, estas regularidades son los que habilitan a los
dad del paciente y del médico y su significancia e implicancias profesionales de la salud a intervenir en situaciones concretas. Sin
en el proceso salud enfermedad atención. embargo estas regularidades nunca se repiten de manera exacta-
mente igual. Un requisito imprescindible para desarrollar el mo-
Este abandono de la concepción de método, en función de la
delo de abordaje del proceso clínico centrado en la persona es el de
noción de “proceso” y el corrimiento del objeto de cuidado,
reconocer esta variabilidad y utilizar estos patrones de encuadre
desde el individuo hacia la persona en su contexto , constitu-
en referencia a las condiciones de contexto.
yen sin dudas el punto de ruptura con el paradigma dominante,
abriendo la posibilidad de construcción de un modelo de abor- En cuanto a las herramientas de exploración de dolencia y enfer-
daje de mayor fuerza explicativa. medad, la enfermedad se aborda conforme a lo establece el método
clínico tradicional, es decir a partir de una serie de indicios (datos
Esta propuesta se sostiene en las siguientes premisas:
clínicos y contextuales de la anamnesis), se elaboran diversas hi-
A. Reconocer como sujeto de cuidado a la persona en su contex- pótesis, que luego confirman o rectifican conforme a los datos del
to socio-familiar, desplazando y ampliando la mirada desde el examen físico y prácticas complementarias y de acuerdo a ello se
órgano enfermo a la persona en su contexto. De esta forma si la definen situaciones diagnósticas, terapéuticas y de seguimiento.
enfermedad se coloca entre paréntesis, la mirada deja de ser ex-
La exploración de la dolencia requiere investigar las “dimensiones
clusivamente técnica, clínica y aparece en escena la persona como
de la dolencia”: 1- Conocer la percepción de la persona acerca del
sujeto concreto, social y subjetivamente constituido (Souza Cam-
origen de su problema, indagando como lo define, a que lo atribuye
pos, 2001:73). Así esta “clínica centrada en el sujeto” pretende
o relaciona, cuales son las causas. 2- Conocer cuales son los sen-
superar la tendencia ontologizante clásica de la medicina, median-
timientos de la persona en torno a determinado problema, cuales
te la cual la identidad, la historia y el sentir de las personas queda
son sus preocupaciones y temores al respecto. 3- Conocer como
sumido y desdibujado bajo un rótulo impersonal, que le otorga una
impacta determinado problema de salud, que significancia tiene
nueva identidad, una especie de segunda piel que lo redefine (el
en la vida cotidiana, en el ámbito laboral, familiar, etc. 4- Conocer
hipertenso, la vesícula de la cama 7, el esquizofrénico, el cancero-
las expectativas sobre el proceso de atención.
so). Esta clínica centrada en el sujeto, significa orientar la consulta
hacia el reconocimiento del sujeto como sujeto de derecho in- El otro aspecto a considerar en la exploración de la dolencia son
serto en un determinado contexto social y cultural. La imple- sus “estadios”: 1- no-dolencia: persona asintomática a quien se le
mentación práctica de esta conceptualización se traduce en ciertos diagnostica en el contexto de otro motivo de consulta por ejem-
gestos y actitudes del profesional de salud. Si previo al ingreso de plo hipertensión arterial o diabetes . 2- Ambivalencia: la persona
la persona revisa los antecedentes e información disponible en la quiere saber y a la vez no quiere admitir que algo tal vez esté mal,
historia clínica individual y familiar y además al inicio de la con- surgen entonces sentimientos de miedo, temor, bronca, frustra-
sulta, configura un escenario de presentación poniéndose de pie ción, etc. 3- Desorganización: no puede asumir la organización de
al llamar al usuario, convocándolo por su nombre y apellido, pre- su proceso de cuidado, apareciendo entonces actitudes de rebel-
sentándose de igual manera, extendiendo su mano y continuando día o marcada dependencia. 4- Reorganización: la persona puede
la consulta refiriéndose a la persona por su nombre evitando las valorar y poner en juego sus recursos personales, redes y activos
habituales muletillas de nominación (“mamá” , “pequeño”, “gordi- sociales, la dolencia adquiere otra dimensión y en su proceso de
to”, abuela”), plantea un escenario de consulta que efectivamente cuidado se desarrolla en forma más armoniosa.
da cuenta de esta concepción de “sujeto de cuidado”.
C. Comprender integralmente a la persona, significa compren-
B. Explorar de manera conjunta dolencia y enfermedad, signi- der el proceso salud enfermedad atención como un proceso his-
fica visualizar las diferentes facetas de un mismo fenómeno, para tórico y social, es decir comprender que determinada expresión
lo cual es necesario en primer lugar distinguir las implicancias de biológica es la resultante de un fenómeno complejo, un tejido de
ambos conceptos. eventos, acciones, interacciones, determinaciones y azares (Mo-
rín, 2005: 32), debiendo contar entonces para su comprensión con
Dolencia es la experiencia que cada persona experimenta al en-
algunos recursos que consideren esta historicidad de lo biológico.
fermar o sentirse mal. Así la dolencia constituye la dimensión
subjetiva mediante la cual cada persona le asigna un valor sim- Para la comprensión de como construyen su vida las personas con-
bólico a cada uno de los elementos y fenómenos que constituyen cretas, una primera aproximación se logra mediante el uso de las
y acontecen en su espacio vital (representación social). Esta sub- clásicas herramientas de corte sistémico ( estructura familiar, ci-
jetividad se expresa entonces en las emociones, en los sentidos y clo vital familiar, crisis normativas y no normativas). En una ins-
significados que los sujetos le otorgan al mundo que los rodea en tancia posterior y en búsqueda de un mayor nivel de comprensión,
un determinado contexto socio histórico. las técnicas de investigación cualitativas de corte biográfico como
por ejemplo las historias de vida, son de marcada utilidad en tanto
El modo en que cada persona percibe y vivencia un problema de
permiten acceder no solo al modo en que las personas construyen
salud, aspecto habitualmente poco valorado por la clínica tra-
y dan sentido a diferentes momentos de su vida, sino también a
dicional, no constituye una mera cuestión anecdótica, sino que
como estos sujetos crean y reflejan el contexto social en que viven.
constituye una aspecto de significativa relevancia en el modo de
resolución y sus implicancias personales y familiares, como así Si el escenario de construcción de esta información, se traslada
también en el tipo de demanda y utilización de los servicios de sa- desde los servicios de salud a los hogares a través de una “visita

43
EXPERTOS /
11_ ABORDAJE INTEGRAL DEL PROCESO SALUD ENFERMEDAD ATENCIÓN.

domiciliaria”
, se potencian las posibilidades de estas herramien- 2- El conocimiento acumulado de los equipos de salud a partir
tas para comprender y reconstruir los estilos de vida personales del trabajo sistemático y específico de reconocimiento de los
y familiares. modos de vida grupales y los estilos de vida singulares en un
determinado espacio territorial de cuidado. 3- Contar con sis-
D. Hallar un campo común, sustentado en la concepción de per-
temas de síntesis de la información de rápido acceso: matriz de
sona como sujeto de derecho con carácter de actor social activo y
procesos críticos, perfiles epidemiológicos, cartografías, his-
marcado protagonismo en las acciones de cuidado o recuperación
torias clínicas familiares, etc. 4- Asignar dentro de los equipos
de su salud, es necesario generar hacia el final de la consulta un
un responsable principal, que asuma la integración de saberes e
espacio en el que se acuerden los siguientes aspectos: 1- Definir
intervenciones, se comunique prioritariamente con la persona
el o los problemas de salud, lo que implica la identificación, defi-
y su familia y los oriente en la realización de gestiones admi-
nición y priorización conjunta de los mismos. 2- Definir modali-
nistrativas y burocráticas.
dad, alcances, plazos, condiciones, riesgos, beneficios y metas del
abordaje terapéutico, brindando a la persona y a la familia herra- A modo de conclusión destacamos que estas consideraciones pre-
mientas suficientes para asumir decisiones libres, autónomas y tenden sencillamente constituirse en un discreto aporte para la
conscientes. 3- Definir y establecer los roles del equipo de salud, la discusión, análisis y reflexión de todos aquellos que desde dife-
persona y su familia en el proceso de cuidado. rentes lugares procuramos el desarrollo de estrategias de trabajo
en salud comprometidas con el cuidado de la vida.
E. Promoción de la salud y la prevención de la enfermedad: in-
cluir en el esquema habitual de la consulta aspectos vinculados a la
promoción de la salud y prevención, significa realizar una revisión
sistemática de las acciones de cuidado de la salud recomendadas
conforme al contexto del paciente.

Dentro de las acciones de cuidado, podemos distinguir: 1- Accio- Prof. Dr. Humberto Jure.
nes específicas recomendadas, tales como inmunizaciones, ras- Universidad Nacional de Corrientes.
treo de patología genitomamaria, etc., acordando con la persona
las características de conformación de esta agenda de cuidados.
2- Acciones vinculadas al reconocimiento y revalorización de los Prof. Dra. Beatriz Ciufolini.
procesos protectores que las personas las familias y las comuni- Universidad Nacional de Cordoba.
dades poseen.

F. La relación equipo de salud, persona, familia: es aspecto que

ofrece múltiples aristas de análisis y de la cual solo haremos una
ligera semblanza de sus aspectos más singulares. Y es en este sen-
tido ampliamente pertinente escuchar a Souza cuando dice: “En
el medio de la acción del médico, del enfermero o del psicólogo
siempre hay otro que está directamente implicado. En el trabajo
en salud siempre hay una subjetividad de otro directamente im-
plicada. Es una proximidad física, interferencia sobre el cuerpo y
la vida de un tercero. A veces se escucha el jadeo, se siente el sudor,
se percibe el miedo o la desesperación o la indiferencia del objeto
de cuidado. Los reflejos del lenguaje corporal repercuten en el es- Bibliografía
píritu objetivo y entrenado del técnico. El trabajo en salud se basa,
todo el tiempo, sobre relaciones interpersonales” (Souza Campos,
1. Almeida –Filho Naomar. La Ciencia Tímida, Ensayos de
2001: 124). La relación equipo de salud - persona - familia es en deconstrucción de la Epidemiología.Buenos Aires. Editorial
esencia una relación humana en la que interactúan dos o más seres Lugar. 2000
con necesidades, sentimientos y expectativas diferentes. Es ade- 2. Breilh, Jaime. Epidemiología Critica. Ciencia Emancipadora
e Interculturalidad. Buenos Aires: Editoral Lugar. 2003
más una relación contractual de intercambio con derechos y res-
3. Ciuffolini MB, Jure H. “Estrategias de comprensión
ponsabilidades, una relación de asimétrica distribución de poder. integral del proceso salud- enfermedad: aportes desde la
perspectiva de la vivienda saludable”. Astrolabio. Centro
Algunos de componentes a considerar en la conformación de una de Estudios Avanzados. UNC. Nº 3. Noviembre 2006.
adecuada relación equipo de salud- persona- familia son el respe- 4. Kuhn T.S. La estructura de las revoluciones cientificas.
to, el reconocimiento de la identidad de las personas y su historia Buenos Aires: Fondo de Cultura Económica. 1988
de vida, el reconocimiento de diversas subjetividades, culturas, 5. Mc Whinney Ian . Medicina de Familia. Madrid: Ed.
Doyma.1995
estilos y modos de vida; la empatía, la confianza, la capacidad de
6. Menendez Eduardo. “Modelos de atención de los
aceptar las diferencias, la ética y la solidaridad.
padecimientos: de exclusiones teóricas y articulaciones
prácticas”. Salud Colectiva. Spinelli Hugo, Compilador.
G. Conservar el sentido de realidad: el desarrollo de este modelo Buenos Aires: Editorial Lugar. 11-47.2005
de abordaje sin dudas aparece como difícil de implementar en un 7. Morin, Edgar . Introducción al pensamiento Complejo.
contexto de atención clínica y de organización sanitaria tradicio- Editorial Gedisa: Barcelona.2005
nal, pero su implementación no se ve limitada por la inexistencia 8. Rojas MC, Ciuffolini MB, Meichtry N, “La vivienda
de modelos de gestión y atención de características ideales. De saludable como estrategia para la promoción de la salud
en el marco de la medicina familiar” Archivos de Medicina
ésta forma en los escenarios complejos y contradictorios en Familiar.Editorial Medicina Familiar Mexicana. Vol. 7 N 1
que desarrollan su tarea los equipos de salud, pueden imple- Enero- Abril 2005, pp 27-30
mentarse dispositivos que faciliten el desarrollo de este mo- 9. Saez Mirta. Proceso Clínico Centrado en la Persona.
Archivos de Medicina Familiar y General. Volumen 5
delo de trabajo entre los cuales podemos señalar: 1- La confor-
Número 1. Pag. 2-11. 2008
mación de equipos interdisciplinarios que se desempeñen de
10. Sousa Campos Gastao. Gestión en Salud en Defensa de la
manera estable y regular en un espacio territorial específico. Vida. Buenos Aires: Editorial Lugar. 2001

44
12

EL ROL DE LA UBA
EN LA FORMACIÓN DEL RESIDENTE
EN UN ÁMBITO PARTICULAR:
PEDIATRÍA AMBULATORIA EN EL
HOSPITAL PROF. ALEJANDRO POSADAS.
PROF. DRA. SUSANA SAN MIGUEL.*

Formación inicial
y educación continúa.
Todas estas inquietudes tienen como destinatario final a la pobla- familia y de ésta con la comunidad. Que piensen permanentemente
ción, para que a través de la formación inicial en la especialidad y la en función de la promoción y prevención de la Salud. Que se habi-
Educación Continua, la Facultad de Medicina tenga una proyección túen al uso del método científico, basado en obtener mayor infor-
social para colaborar en el mejoramiento de la calidad de vida de mación de los datos conocidos, la demostración racional de hipó-
nuestros niños, su familia, la comunidad. tesis objetivas, el desarrollo de un espíritu crítico y un cierto grado
de saludable escepticismo, manteniendo una actitud no dogmática.
Este año se cumplen 43 años desde que la residencia de pediatría,
Que conozcan lo mejor posible la historia natural de las enferme-
nació y se desarrolló en el Hospital Nacional Profesor Alejandro Po-
dades prevalentes en el ámbito ambulatorio y manejen el proce-
sadas. Desde el año 1972, funciona como unidad académica de Pe-
so de diagnóstico y tratamiento adecuadamente. Que desarrollen
diatría dependiente de la Universidad de Buenos Aires y desde el año
el hábito de comunicarse eficientemente con el niño y su familia,
1986 como Hospital asociado a la Universidad de Buenos Aires par-
siendo conscientes de que escuchar y hablar son herramientas
ticipando como centro de formación de especialistas en Pediatría.
fundamentales de la actividad médica. Y en especial la práctica
Desde su inicio la actividad asistencial de la Residencia de Pedia- del “escuchatorio” según dijera el Dr. Agrest. Que mantengan una
tría ha estado centrada en la atención de pacientes internados con actitud de autocrítica hacia el error en el acto médico natural, in-
escasa carga horaria ambulatoria. En los últimos años se fue modi- tentando controlar la tendencia del médico a la omnipotencia. Que
ficando esta situación y se fue aumentando paulatinamente la for- desarrollen interés por la investigación en cualquier área en la que
mación en pediatría ambulatoria llegando al 20 % en la actualidad, actúen. Que tomen conciencia de la necesidad de mantener una
lo que aún resulta insuficiente. permanente búsqueda del aprendizaje y una actitud destinada a
compartir los conocimientos. Que logren formar parte de un equi-
En el marco de la realidad sanitaria de nuestro país, teniendo en
po de trabajo, adaptándose al grupo y fomentando en el mismo un
cuenta los problemas prevalentes en la infancia, actuales y pre-
profundo sentido de compañerismo y respeto.
vistos, es necesaria una mayor apertura de la residencia hacia la
actividad extramuros jerarquizando la atención ambulatoria y
fortaleciendo la APS, trabajando con la comunidad. Sin olvidar Objetivos / Fundamentos.
que la Pediatría es una especialidad fundamentada principal-
mente en la función de promoción, protección y prevención de Convencidos de que la mejor metodología de formación en medi-
la Salud Materno-Infanto-Juvenil. cina es la que se hace participando activamente del trabajo médico
a la vez que se nutre teóricamente en forma continua, se diseña un
El adiestramiento de profesionales en el área de atención primaria plan de residencia que aspira a formar pediatras generales:
y su interrelación y formación en el hospital de alta complejidad,
cuidado del neonato, atención y seguimiento de la familia para 1. Que estén en condiciones de atender niños de distintos medios
el cuidado de la salud del niño y adolescente; atención y orienta- geográficos, sociales, culturales y económicos teniendo con-
ción de demanda espontánea; atención de patología ambulatoria y ciencia de la importancia de la relación del niño con la familia y
problemas de salud, atención de enfermedades complejas, son los de ésta con la comunidad.
espacios y los ejes temáticos fundamentales en la capacitación del
residente. 2. Que piensen permanentemente en función de la promoción y
prevención de la Salud.
Convencidos de que la mejor metodología de formación en medici-
na es la que se hace participando activamente del trabajo médico, 3. Que se habitúen al uso del método científico, basado en obtener
a la vez que se nutre teóricamente en forma continua, se diseña un mayor información de los datos conocidos, la demostración ra-
programa que aspira a formar pediatras que jerarquicen durante cional de hipótesis objetivas, el desarrollo de un espíritu crítico
sus años de formación la atención de pacientes pediátricos en el y un cierto grado de saludable escepticismo, manteniendo una
área ambulatoria. actitud no dogmática.

Que estén en condiciones de atender niños y adolescentes de dis- 4. Que conozcan lo mejor posible la historia natural de las enfer-
tintos medios geográficos, sociales, culturales y económicos te- medades y manejen el proceso de diagnóstico y tratamiento
niendo conciencia de la importancia de la relación del niño con la adecuadamente.

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EXPERTOS /
12_ EL ROL DE LA UBA EN LA FORMACIÓN DEL
RESIDENTE EN UN ÁMBITO PARTICULAR.

5. Que desarrollen el hábito de comunicarse eficientemente con el alimentación, lactancia materna y leches artificiales, trastornos
niño y su familia, siendo conscientes de que escuchar y hablar del sueño, control de la visión.
son herramientas fundamentales de la actividad médica.
Segundo año:
6. Que mantengan una actitud de temor y crítica hacia el error en Rotación por atención de demanda espontánea 2 meses, donde
el acto médico, intentando controlar la tendencia del médico a atienden y se entrenan en patología aguda prevalente, y en época
la omnipotencia. epidémica invernal (mayo –agosto) permite la capacitación en es-
trategia de pre hospitalización para IRAB.
7. Que desarrollen interés por la investigación en cualquier área en
la que actúen. Tercer Año:
Rotación por moderado riesgo. Consiste en un Consultorio Exter-
8. Que tomen conciencia de la necesidad de mantener una perma- no que atiende pacientes ambulatorios que son derivados desde el
nente búsqueda del aprendizaje y una actitud destinada a com- consultorio de demanda espontánea u otros hospitales o citados
partir los conocimientos. por este mismo El seguimiento diario permite un acceso rápido a
9. Que logren formar parte de un equipo de trabajo, adaptándo- interconsultas, exámenes complementarios y otros procedimien-
se al grupo y fomentando en el mismo un profundo sentido de tos diagnósticos. Su función es evacuar consultas de pacientes con
compañerismo y respeto. patología de moderado riesgo que puede ser manejada en forma
ambulatoria hasta su resolución y posterior derivación a consulto-
En ambulatorio, en particular: rios de clínica pediátrica general o especialidades. Se evita la in-
ternación innecesaria de pacientes con riego moderado A esto se
Formar pediatras con capacidad para evaluar al niño en sus aspec-
agrega la actualización de patologías que este consultorio maneja
tos biológicos, psicológicos y sociales.
en forma frecuente (hematuria, infecciones urinarias, infecciones
Fortalecer y perfeccionar los conocimientos clínicos en pediatría respiratorias: neumonías, neumonitis, BOR, sme. purpúrico, sme.
ambulatoria y adolescencia. febril agudo y prolongado, adenomegalias, parotiditis a repetición,
Promover el desarrollo de capacidad médica de orientar al niño y su eruptivas varias, sme. mononuclear, tumoraciones).
familia en su desarrollo vital en contexto con su medio asumiendo Los residentes en su tercer año realizan la tarea asistencial de estos
el rol de médico de cabecera del niño y del adolescente. pacientes supervisados por médicos de planta de dicho sector y por
especialidad (optativa): cardiología, neurología, gastroenterología,
Capacitar en el desarrollo de habilidades en el seguimiento de pa-
genética, dermatología, traumatología, endocrinología, epidemio-
cientes complejos, violencia familiar, seguimiento de pacientes
logía, ecografía, nefrología, infectología, oftalmología, hiperten-
crónicos, seguimiento de prematuros.
sión arterial, otorrinolaringología, toxicología.
Enseñar las destrezas necesarias para establecer una adecuada re- NEO (consultorio de Recién nacido y seguimiento de prematuros):
lación médico paciente familia. promoción de la lactancia materna, técnicas de puericultura, de-
Desarrollar la capacidad para el seguimiento longitudinal integral tección precoz de patologías del RN, entre otras.
de pacientes en salud. Cuarto Año:
Brindar elementos para la investigación clínica, fomentar la do- El cuarto año estaría definido bajo premisas fundamentales: in-
cencia y la actualización continua. crementar la carga horaria de atención ambulatoria a través de
la actividad asistencial en Emergencia de Pediatría, Atención de
Enfatizar los conceptos de prevención de las enfermedades y pro- demanda espontánea y Centros de Atención Primaria de Salud
moción de la salud; valorar los factores de riesgo y protectores y las (CAPS). Rotación por especialidades pediátricas a través de rota-
recomendaciones de la pesquisa. ciones obligatorias u optativas en ambulatorio de endócrino/ nu-
Estimular y desarrollar el interés humanístico y antropológico a tra- trición/dermatología infantil (optativas): 2 meses Adolescencia: 3
vés de la promoción del compromiso ético y emocional de la tarea. meses (Hospital Posadas/Htal. Gutiérrez) Consultorio de Enferme-
dades Crónicas Complejas contando con un periodo de rotaciones
electivas por los distintos sectores dentro y/o fuera del hospital y
Desarrollo del programa CAPS. Así también serán los coordinadores de los consultorios de
por año de formación. Seguimiento y consultorios de Residentes.

Primer año:
Salud Infantil: 3 meses Es un sector de consultorios externos, don- Consultorio de residentes
de se realiza el seguimiento de pacientes desde el mes de vida hasta de pediatría.
la primera infancia haciendo hincapié en el crecimiento y desarro-
Los residentes que rotan por Consultorios Externos realizarán los
llo del niño sano, siendo su modalidad de trabajo la tarea asisten-
días viernes de 12:30 a 15 hs. la atención de pacientes en nuestro
cial. Comprende: citación mensual de pacientes para abordar temas
consultorio de Clínica Pediátrica. Su modalidad es asistencial y do-
como puericultura, pautas de desarrollo, prevención y promoción
cente con citación de pacientes con número estipulado y dividido
de la salud, atención primaria, charlas grupales con madres de los
por grupo etáreo (2-6m) (7-12m) (13-24m) y (2-12 años), lo cual
pacientes a cargo del residentes y otras más específicas a cargo del
permite la atención y posterior discusión de cada caso. Este consul-
grupo de psicólogas del sector.
torio se encuentra tutorizado por un médico de planta y su organi-
El residente de primer año realiza tarea asistencial, confección de la zación a cargo de los residentes de 4º año.
historia clínica, historia familiar, charlas de puericultura al grupo
familiar, y todo lo referido a la atención de la salud de sus pacientes.
Rotaciones por el interior del país
La supervisión del trabajo está a cargo de los médicos del sector.
Una vez a la semana se realizan talleres de actualización de temas
(atención primaria de la salud).
pediatría ambulatoria: crecimiento físico, desarrollo madurativo, Los residentes de tercer y cuarto año prestarán en forma optativa,
juego y dibujo, salud bucal, ortopedia y traumatología, dermatolo- atención de demanda espontánea en las distintas localidades vi-
gía, patología de vías respiratorias altas y bajas, inmunizaciones, sitadas del interior del país (Jujuy, La Rioja, Neuquén), muchas de

46
 EXPERTOS /
12_ EL ROL DE LA UBA EN LA FORMACIÓN DEL
RESIDENTE EN UN ÁMBITO PARTICULAR.

las cuales se encuentran alejadas de centros mayor complejidad, sufrimiento, como modo de prevención del fenómeno del quema-
atenderán niños por demanda y derivarán –en lo posible- según do. Se realizarán reuniones semanales.
nivel de complejidad.
Evaluación: La evaluación del sistema formativo permite corregir
Actividades Formativas no asistenciales. rumbos y reforzar aciertos. Se evaluarán:
Los objetivos del aprendizaje: la revisión periódica de los mismos
Discusión de pacientes: con médicos de planta y director y subdi-
permite su adecuación, dada la condición dinámica de la realidad
rectora de la carrera.
de la salud.
Duración media hora diaria. Se discutirán pacientes con problemá- Evaluación de las estrategias: el análisis de los resultados obteni-
ticas simples y complejas. dos y su correspondencia con los objetivos permiten el ajuste de los
medios.
Ateneo Central del Servicio: los residentes participan en la pre-
Evaluación de las personas integrantes del sistema: se realiza se-
sentación de un paciente ambulatorio en ateneo central del Ser-
gún dos modalidades complementarias: una la evaluación continua
vicio. Se presentara uno por cada sector de rotación con asesora-
y formativa que se efectúa en la tarea diaria. La otra es la evaluación
miento del grupo de MBE (medicina basada en la evidencia).
sumativa a cargo de los médicos encargados de cada área y autoe-
Ateneo bibliográfico de diseño metodológico: Mensual. Lectura valuación al finalizar cada rotación.
y análisis crítico del diseño de investigación de artículos publicados
Al completar la formación inicial, teóricamente debería ser com-
en revistas de la especialidad y que tengan relación con temas de
petente durante toda su carrera en el ámbito de su responsabilidad
pediatría ambulatoria. Estará a cargo de un residente o un grupo
Pero NO ES ASÍ SIN EDUCACIÓN CONTÍNUA por los siguientes
por mes en forma rotativa.
factores:
Actividades de Investigación: Realización de Guías de Procedi-
1. Incongruencia.Parte de la educación inicial no es congruente con
miento de temas de ambulatorio (ej. OMA, conjuntivitis, ITU, Lac-
los requerimientos de la práctica, ya sea como médico en institu-
tante Febril, etc.)
ción o como practicante de la profesión liberal.
Docencia: El residente de pediatría dictará clases a los residentes
2. Experiencia. Consolida y agrega competencias pertinentes, pero
de medicina familiar y Medicina General (rotan residentes de la re-
también induce hábitos y prácticas de dudosa validez.
gión de 33 centros asistenciales: CAPS y hospitales regionales por
Salud Infantil, ADE y Moderado Riesgo) de problemas frecuentes 3. Memoria. Hay una inexorable “tasa de olvido” que tiende a men-
en de la práctica médica. guar competencias pertinentes.

Pase de Ambulatorio: Los días jueves de 14 a 15 hs. Los residentes 4. Cambios. Hay nuevas tecnologías, cambios sociales y epidemio-
de pediatría realizarán la búsqueda de pacientes para presentar y lógicos, cambios de empleo y modificaciones en el ambiente del
en la actualización de los temas de discusión. Esta es una experien- trabajo.
cia de trabajo: REALIZACIÓN DEL PASE VESPERTINO DE CONSUL-
LA EDUCACIÓN CONTÍNUA ES AMPLIA
TORIO EXTERNO.
• Academia Virtual de Ciencias Médicas a Distancia.
Nuestra actividad no se desarrolla como ateneo sino como presen-
• Programa de Residencias al que ya nos hemos referido.
tación de casos clínicos atendidos en diferentes áreas de ambu-
• Programas de Posgrado.
latorio y se realiza una construcción desde el motivo de consulta,
• Cursos de Perfeccionamiento de Posgrado.
aspectos semiológicos, necesidad de interconsulta, estudios espe-
• Eventos Científicos.
ciales y construcción en común del algoritmo para llegar al diag-
• Carrera de Doctorado.
nóstico y eventual tratamiento. Intentamos en este espacio lograr:
• El hospital, las instituciones son escuelas de formación, en la in-
• La solución de problemas específicos de salud/enfermedad con terdisciplina, en el trabajo en equipo.
participación de los residentes. • Las redes formales de listas de intercambio:pedamb, metropol,
• Aprendizaje en grupos, en atmósfera distendida, sin amenazas redes entre instituciones.
psicológicas a su amor propio. • PRONAP como primer ejemplo en latino américa de un programa
de educación a distancia.
• Educación activa.
• Participación de residentes de Pediatría del Hospital y de 32 Qué queremos?
CAPS y hospitales regionales. Evitar incompetencia: se requieren nuevas competencias para el
• Superar dificultades de comunicación. manejo apropiado de los problemas de salud.
• Mejorar y actualizar algoritmos diagnósticos y tratamiento. Evitar inconciencia: más preocupación por obtener dinero que por
el bienestar del paciente.
• Aportes de trabajos de investigación relacionados al tema trata-
Evitar egocentrismo: se enamora de sus destrezas y se olvida de
do sobre el paciente.
las necesidades del paciente.
• Uno de los métodos más poderosos es la supervisión, que no es
punitiva. Los sistemas de salud requieren nuevas técnicas para identificar
grupos de alto riesgo:
Será transmitida en el futuro en RED a las 24 provincias (con día
• Razonamiento inductivo.
y horario a acordar) dado que fue elegida por el Consejo de Hospi-
tal como una actividad docente a ser difundida en todo el país que • Poder de cambio estratégico.
cuente con soporte tecnológico para compartir la actividad. • Planificación ascendente.
• Participación profesional/paciente.
Apoyo Psicológico: será un espacio coordinado por un psicólogo
social en el cual los residentes puedan expresar sus angustias, due- • Democratización Institucional versus centralización vertical.
los y así también de sus logros y alegrías. Es fundamental contar • Propiciar independencia y autonomía sin perder compromiso,
con un espacio así, ya que los residentes nos encontramos traba- noción de sistema directriz e integrado de atención.
jando bajo extrema presión, experimentando procesos de dolor y • CORREGIR la mala utilización de un buen instrumento.

47
 EXPERTOS /
12_ EL ROL DE LA UBA EN LA FORMACIÓN DEL
RESIDENTE EN UN ÁMBITO PARTICULAR.

• OLVIDAR hábitos contraproducentes arraigados, y modificar

prácticas arraigadas, respetar los sentimientos, opiniones, esti-
mar las sugerencias, evitar maneras amenazantes y el dogma-
tismo.

Qué pretendemos?

No ocultar errores: atenta contra el paciente y contra la institución.

Lealtad: ser leal a su Profesión, a la institución que lo forma, coo-

peración, innovación.
Evitar la alienación.
Motivar capacidad de reflexión y auto estima.

Finalmente creo que formar un profesional universitario, un in-

vestigador o un docente, a una persona con capacidad de autono-
mía. Se requiere capacidad para el manejo de la información en la
detección y la resolución de problemas.

Es un legado a nuestros jóvenes y mantener la llama viva para fu-

turas generaciones.

Finamente deseamos una jerarquización en su formación en la

atención ambulatoria para no solo valorar las prestaciones asis-
tenciales de alta complejidad tecnológica, sino comprender que la
atención humanizada de un niño y su familia requiere de una
pediatría amplia y compleja, porque los problemas humanos
son complejos.

Bibliografía

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Surgimiento y evolución de la Educación Continua-1999
• Dr. Alfonso Mejía. Educación Continua. Educ Med Salud, Vol. 20, No. 1
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Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos aires, año 2001
• Prof.Carmen Sabán Vera .Educación Permanente y Aprendizaje
Permanente: dos modelos teórico-aplicativos diferentes OEI. Revista
Ibero Americana de Educación .Número 52

Prof. Dra. Susana San Miguel.

UBA. Servicio de Pediatría Hospital Posadas. Haedo

48
13

¿DÓNDE Y CÓMO?
EXPERIENCIAS DEL
HOSPITAL RAMÓN SARDÁ.

PROF. DRA. SANDRA SUSACASA.*

El aporte de la Educación Permanente

a la disminución de la mortalidad
materna en nuestro país
y su fundamentación.
Respecto de la Mortalidad materna:

Uno de los ocho Objetivos de Desarrollo del Milenio (ONU, 2001) es En nuestro país la Razón de Mortalidad Materna en el año 2004 fue
el mejoramiento de la salud materna, formando parte también de de 40 por 100000 nacidos vivos, más del doble de la registrada en
las metas del Plan Federal de Salud de nuestro país. En el 2000, la Uruguay y Chile, a pesar de haber realizado mayor gasto en sa-
Organización de Naciones Unidas (ONU) estableció ocho Objetivos lud que en este último país (9,7% vs 6,2%) (FISA, 2007). Los datos
de Desarrollo del Milenio; dos de los cuales son la reducción de la del HMIRS surgentes de una investigación multicéntrica relativa
mortalidad infantil y la mejora de la salud materna. a MMM (Mortalidad Materna (MM) y Morbilidad Materna Severa
(MMS) en una red de hospitales públicos de Argentina: estudio
En nuestro país, los resultados de la salud materna, infantil, de los
multicéntrico para establecer diagnóstico de situación y mejorar
adolescentes y de las mujeres no son aún satisfactorios, teniendo
los sistemas de registro y notificación) en la que hemos participa-
en cuenta las tasas de mortalidad de otras naciones de la región. A
do, muestran que la única muerte materna ocurrió en una mujer
su vez, la distribución de la mortalidad en Argentina es muy des-
de 42 años, gesta 6, partos 4, abortos 1 que durante el parto de su
igual: un recién nacido o una mujer embarazada tienen mayores
quinto hijo presentó rotura uterina. En este hospital especializa-
probabilidades de vivir en la Región Patagónica o en la Ciudad de
do, el Hospital Materno Infantil Ramón Sardá (HMIRS) durante el
Buenos Aires que en las regiones del Noroeste Argentino (NOA) y
período comprendido entre mayo 2008 y mayo de 2009, hubieron
Noreste Argentino (NEA). Por ejemplo, en la provincia de Neuquén
114 casos de morbilidad materna severa, entendida como aquella
la mortalidad neonatal es la mitad de la tasa nacional, mientras
que al menos tenía uno de estos parámetro: ingreso a UTI, histe-
que otras provincias triplican esos números.
rectomía de urgencia o transfusión de 2 o más unidades de sangre.
En consonancia con las tendencias mundiales se evidencia un au- El 21,05% de las pacientes presentaban 4 o más partos anteriores,
mento global del número de cesáreas en el Hospital Materno In- y el restante 78.94 menos de 4.
fantil Ramón Sardá (HMIRS) (Laterra C, Luchtemberg G, Grandi
Respecto de la MM hay que aclarar que este indicador es más sen-
C, Pensotti A, 2008) y con ello de cesáreas iterativas que aumen-
sible a la falta de equidad que la mortalidad infantil y que tal como
tan el riesgo de morbimortalidad materna (MMM) por acretismo
especifica Giacometti (2005, pág. 59) “Las muertes maternas son un
placentario, hemorragias postoperatorias, etc. Junto a ella están
indicador de las desventajas económicas, sociales y culturales a las que
presentes aspectos no menos importantes que inciden en la salud
se ven sometidas sobre todo las mujeres pobres. Las regiones más pobres
materno-feto-neonatal relacionados con la escasa planificación
son las que presentan mayores riesgos para la mujer en el momento del
de estos embarazos (muchos de ellos no deseados) el intervalo
parto. Pero además, al analizar la composición de la mortalidad surgen
intergenésico corto y otras enfermedades asociadas más frecuen-
claramente dos aspectos: a) una alta proporción de muertes son evita-
temente a la multiparidad como el cáncer de cuello uterino, hiper-
bles; b) el riesgo de morir no se distribuye homogéneamente, la pobreza
tensión arterial, flebotrombosis, anemia, etc. Todo ello conspira,
y vulnerabilidad inciden en las probabilidades de vivir”. Según la En-
por diversas razones, contra el adecuado cuidado de la salud inte-
cuesta de Calidad de Vida (ECV) de SIEMPRO que cita la autora, a
gral de la mujer, del embarazo y el niño y se relacionan con el par-
mayor nivel educativo, mejor cuidado de la salud de la familia. El
to prematuro, el bajo peso, la desnutrición (Baker BA, Klerman LV,
nivel educativo y el número de hijos se correlacionan muy fuer-
Pulley LV y Tang H, 2002). (Afable-Munsuz A, Kendall C, Santelli
temente: “más de la mitad de los nacimientos de madres analfabetas
JS, Speizer IS, 2004), el destete precoz (Borges de Borges M, Galb-
era como mínimo el tercer hijo”. La situación de pobreza no garantiza
inski A, Galbinski S, Nunes R y Nunes da Cunha C, 1988), muerte
condiciones de igualdad ya que favorece el abandono escolar y aún
fetal y neonatal, además de predisponer a la cesárea por situación
cuando se pudiere superar la barrera del conocimiento aparecen
transversa o macrosomía (Jacquemyn Y, Senten L, Vellinga S, Ver-
los problemas relacionados con la autonomía de la mujer y el ac-
meulen K, Martens G, 2006).
ceso equitativo a los servicios de salud reproductiva. Giacometti
Recientemente, una evaluación del cumplimiento de los Objetivos (2005, pág. 64) concluye que “El respeto por los derechos reproduc-
para el Desarrollo del Milenio y de las metas del Plan Federal de tivos, el empoderamiento de la mujer, el acceso a servicios de salud de
Salud mostró que los mismos serán difícilmente alcanzados si no calidad y mejoramiento de las condiciones de vida son cuatro requisitos
se implementan acciones inmediatas (FISA, 2007). básicos para avanzar en estas metas. El mejoramiento de la salud de la

49
EXPERTOS /
13_ ¿DÓNDE Y CÓMO?.

mujer es transversal a todos los objetivos: supone una disminución de la cen necesaria la formación permanente y continua del personal
pobreza, el mejoramiento de los servicios básicos, y un acceso a educa- del equipo de salud.
ción de calidad, permite disminuir la mortalidad infantil, controlar las
propagación de enfermedades de transmisión vertical”.

Numerosos estudios han mostrado la relación directa entre las

tasa de mortalidad materna, la tasa de mortalidad infantil y la de Cambios en el ejercicio
fecundidad que aunque muestra una tendencia descendente (la de la medicina.
tasa global de fecundidad (TGF) ha ido en disminución en nuestro
país (Pantelides EA, 1982; Dirección de Estadística e Indicadores en Durante estos últimos años ha ocurrido una verdadera revolución
Salud del Ministerio de Salud y Ambiente dela Nación, 2005), sien- como resultado de los cambios que producen en la medicina y en la
do la actual estimación de 2,30 para la Argentina, 2,17 para Pcia. de sociedad misma. Desde cambios demográficos y en la prevalen-
Buenos Aires y 1,39 para Ciudad de Buenos Aires), es más alta entre cia de las enfermedades, el surgimiento de nuevas tecnologías,
las mujeres más pobres y en las regiones más postergadas del país. capacidad de brindar asistencia médica (menor posibilidad en los
países pobres y en los que se van empobreciendo y mayor en los
En la pág. 60 de la Situación de la Poblaciónen Argentina (UNFPA, ricos) coincidentemente con una menor distribución de las rique-
2009) se analiza el avance en lograr los acuerdos y objetivos inter- zas que genera diferencias en el poder adquisitivo y en la dispari-
nacionales, particularmente el Objetivo 6: Mejorar la salud mater- dad económica entre las clases sociales; énfasis en la eficiencia y
na concluyendo que “no se puede realizar una proyección firme hacia el la eficacia y finalmente un cambio en el rol de los profesionales del
futuro” respecto de la tasa de MM y que desde el año 2002 el índice equipo de salud.
de Gini muestra una desigualdad creciente aunque se encuentren
La solución de los problemas de salud debe descansar en la pre-
por debajo de las metas establecidas.
vención de las enfermedades, en la motivación de los cambios en
En este contexto y ante los importantes avances en la asistencia el modo de vida y en la mejoría de las condiciones de sanidad del
perinatal producidos en los últimos años, se requiere de la actuali- medio ambiente, lo que requieren un cambio en los roles y en la
zación y capacitación continua de los profesionales que asisten a las responsabilidad de los profesionales de la salud.
mujeres embarazadas y sus niños antes y después del nacimiento.
Por otra parte, los usuarios del sistema de salud demandan más
El HMIRS, dependiente del Gobierno de la Ciudad Autónoma de información con mayor intervención y compromiso en la toma de
Buenos Aires, ha sido históricamente un centro de entrenamiento decisiones acerca del tratamiento.
y capacitación en perinatología. Los profesionales de la materni- Estas demandas están apoyadas, por tendencias éticas y leyes que
dad están comprometidos en mantener esta formación y actua- defienden la autonomía del paciente. Las nuevas tecnologías de la
lización dentro de los parámetros de la mejor evidencia posible información y comunicación permiten un rápido acceso a infor-
sin perder de vista las características epidemiológicas de nuestra mación médica otrora patrimonio del profesional. Por la tanto los
realidad local y nacional. pacientes están más involucrados en la toma de decisiones en lo
Como Centro de referencia en el área (es considerado uno de los que respecta el cuidado de la salud. En la medida que el paciente
más importantes, tanto en caudal de pacientes con aproximada- está mejor informado, el cambio en la relación médico -paciente
mente 7000 nacimientos anuales, como en calidad de formación tradicional es inevitable.
de su personal) tiene el objetivo permanente de analizar y difundir Durante el último cuarto de siglo se ha ido manifestando un cam-
la evidencia científica a través de varias actividades docentes. bio de paradigma acerca de la Educación superior iniciado a media-
Dadas estas características que están en pos de la calidad tanto en dos del siglo pasado. Se observan claramente expresados en la De-
la investigación, como en la asistencia y la docencia, se conside- claración Mundial sobre Educación Superior producida por UNESCO
ra de importancia central facilitar la formación y actualización a en 1998 cuya Conferencia tuvo como objetivo “dejar sentados los
colegas mediante cursos y otras actividades que posibiliten un es- principios fundamentales que debían regir la reforma en profundidad de
pacio de reflexión y la mirada abarcadora que el compromiso para los sistemas de educación superior en todo el mundo”. Allí se declaran
el sostenimiento de la salud en un área tan trascendente como la las misiones de la Educación superior respecto de la educación, la
perinatal debe asumir. formación y la investigación contribuyendo al “desarrollo sostenible y
al mejoramiento del conjunto de la sociedad” y sus funciones éticas, de
Dentro del paradigma de Modelo de Maternidad Segura y Cen- autonomía, de responsabilidad y de anticipación.
trada en la Familia (MSCF) del que forma parte desde sus inicios,
Todo ello con el objetivo de dar respuesta a las necesidades pre-
junto con UNICEF y la Fundación Neonatológica, los integrantes
sentes y futuras de la sociedad, formando individuos autónomos y
del equipo de salud (Médicos especialistas en obstetricia, neona-
críticos, con un criterio moral propio y capaces de hacer frente a los
tología y terapia intensiva, Obstétricas, Enfermeros perinatales,
problemas que tiene planteados hoy la humanidad.
técnicos en hemoterapia, etc) y el Hospital (HMIRS) como insti-
tución participan como centro de referencia de las actividades del La enseñanza de las Ciencias Médicas no ha sido ajena a estos cam-
Plan de Reducción de Mortalidad Maternoinfantil, de la mujer y del bios. La necesidad del mejoramiento del nivel de salud en nuestra
adolescente del Ministerio de Salud de la Nación, brindando capa- sociedad, promoviendo que la misma sea equitativa, eficiente, de
citación en servicio a otros centros de salud del interior del país. calidad y accesible a toda la población ha favorecido las reformas
También se ponen a disposición cursos de postgrado, elaboración en Educación Médica (EM) a nivel mundial (Nadal Capará, 2005),
de Guías de práctica clínica y normas de atención de los pacientes regional (Sudamérica) y local (Argentina) que se evidencian tanto
o de procesos de diagnóstico, seguimiento o tratamiento, entre en lo relacionado al concepto de EM como a la currícula de las ca-
otras actividades, que si bien tienen como destino original el equi- rreras de medicina (Almeida JM, 2001).
po de salud del hospital, se extiende extramuros compartiéndose
Las modificaciones han tenido en cuenta pautas globales y nacio-
en forma altruista.
nales de acreditación de las carreras (WFME: Estándares Globales
A continuación se hará referencia a algunas de las razones que ha- en Educación Médica-2004), sin dejar de lado el perfil del profesio-

50
 EXPERTOS /
13_ ¿DÓNDE Y CÓMO?.

nal de las Ciencias Médicas propuestos por cada Institución, que • técnicas de screening y diagnóstico.
presenta características y necesidades específicas. • intervenciones médicas.
• técnicas de aplicación de medicaciones.
De acuerdo a lo enunciado por la Organización Mundial de la Salud
• intervenciones quirúrgicas.
(OMS 1987, 1991) debe tenerse en cuenta los nuevos perfiles de re-
• información en tecnologías y en telecomunicaciones.
cursos humanos en salud, las nuevas currículas, y en base a ellos
las nuevas estrategias en el proceso de enseñanza-aprendizaje. No todas las tecnologías podrán adoptarse por su alto costo. Pero es
probable que el gran cambio en los servicios de salud en las próxi-
Si se reconocen las necesidades de la formación educativa global
mas décadas esté vinculado a la tecnología de las computadoras y
del médico general, se requiere en consecuencia una currícula
de las telecomunicaciones. Ellas promoverán e incrementarán el
acorde a ese fin educativo. El ejercicio de la atención médica exige
monitoreo y el diagnóstico a distancia, la relación entre hospita-
que sus profesionales desarrollen destrezas para el reconocimien-
les, entre médicos, la posibilidad de la interconsulta a distancia o
to y abordaje de problemas; para la recolección de datos; la orga-
entre varios especialistas. El uso de estas innovaciones requiere
nización de su pensamiento. Y también, habilidades en la toma de
cambios en las destrezas del cuerpo de médicos, enfermeras y del
decisiones, en la vinculación y comunicación con el paciente y la
personal técnico-administrativo.
comunidad a la que pertenece (Haddad, 1986).
Además, hay que recordar que sólo una minoría de los médicos
A pesar de las condiciones favorecedoras de este proceso de cam-
luego de recibir su título puede ingresar a residencias, que son
bio tanto internacional como local, se evidencia un desajuste en-
pocos los profesionales que manejan correctamente los medios
tre los llamados “modelo médico ideal” que es el propuesto por las
informáticos de comunicación y son menos aún los que pueden
carreras médicas, el “modelo médico real” que es el que se forma y
adquirir esos conocimientos en idioma ingles.
el “modelo profesional demandado” por los sistemas de salud. Existe
en realidad, una falta de integración con las instituciones utiliza- La tarea médica implica, en definitiva, la necesidad de una reso-
doras del recurso de salud (Kamien, 1993). lución de problemas o un problema de manejo de paciente que
envuelve todo un proceso de razonamiento (Klaindorf, 1992). Los
Por lo expresado, es claro que la problemática de la educación mé-
estudiantes, en este caso los integrantes del equipo de salud, re-
dica es altamente compleja. Por tanto, son múltiples las dimensio-
quieren estrategias de enseñanza-aprendizaje que los insten a la
nes que la atraviesan.
formación de las competencias apropiadas (Lowry, 1993), con la
Estos niveles crecientes de complejidad demandan la generación que logran un mayor compromiso son su aprendizaje y una mayor
de espacios de aprendizaje adecuados para la adquisición de com- responsabilidad en la búsqueda del conocimiento.
petencias cada vez más específicas.
Por otro parte, la necesidad de incluir capacitación para ejercer en
En este marco se intenta aplicar conocimientos tales como “apren- ámbitos de educación no formal asignados socialmente al médico
dizaje para el dominio” , “instrucción individualizada” , “instrucción pro- más la actual revolución científico tecnológica inédita en toda la
gramada” , “formación docente basada en competencias” , “el aprendizaje historia de la humanidad ya mencionada, amplía la complejidad
en grupos pequeños o tutorías” , “la EM basada en los conocimientos” , del problema.
“utilización diferenciada del personal” , “planificación y diseño instruc- Para el cumplimiento del nuevo rol profesional es necesario fa-
cional”, “uso de nuevas tecnologías de la información y la comunicación vorecer la educación médica continua desarrollando mejores pro-
para la enseñanza y aprendizaje (TICs)” , “educación semipresencial y a gramas sobre la base de la relación médico-paciente, la medicina
distancia”, “estudios sobre la calidad de la enseñanza” , “desarrollo de téc- basada en la evidencia y la educación interprofesional continua.
nicas de evaluación” , “la evaluación en el proceso de la formación de los
profesionales de las ciencias de la salud”, etc. Los prerrequisitos esenciales para que pueda darse la innovación
en la enseñanza-aprendizaje de la medicina se sustentan en:
La contracara del cúmulo de conocimientos médicos disponible es
la dudosa (o al menos poco clara) validez de muchos de los trata- 1. Ejecutar las tareas interdisciplinaria e interculturalmente.
mientos actuales debido a la falta de estudios apropiados acerca de 2. Valorar el cambio como necesario y deseable por parte de los in-
su eficacia. La confusión reinante está favorecida por la amplitud volucrados.
de variaciones en el uso de intervenciones médicas y el juicio acer-
ca de sus aplicaciones. Así surge el interrogante sobre cómo selec- 3. Un estudiante activo y responsable (en este caso el personal del
equipo de salud).
cionar contenidos más significativos sin fracturas conceptuales,
que tengan vigencia prolongada y funcionen como requisitos pre- 4. Organizar los contenidos armonizando lo conceptual, procedi-
vios para la adquisición de posteriores conocimientos. mental y actitudinal, en la interacción docente-alumno-conte-
nidos: profesionalización de la docencia.
El financiamiento de la salud demanda datos confiables acerca del
costo, efectividad y calidad de los servicios desarrollados. A medi- Las actividades de capacitación, que son en realidad actividades
da que se identifican prácticas efectivas y eficientes, hay una ten- docentes, deben considerar:
dencia hacia la implementación de tecnologías de valor probado
1. Enseñanza centrada en el alumno.
en las prácticas de rutina, por ejemplo a través de guías, modos
operativos, protocolos y toma de decisiones apoyados por siste- 2. Enseñanza a través de sistemas mixtos.
mas computarizados.
3. Enseñanza sistémica centrada en el alumno y en la solución
Otra manera de identificar formas de atención menos costosas, del problema del paciente, que sirva a los efectos de educar al
que permitan al mismo tiempo mejorar la calidad, es la optimi- educando y al educador y en el “hacer” manteniendo un sistema
zación de la capacidad del equipo de salud para la utilización de la de educación médica continua y el “hacer adecuadamente” me-
tecnología emergente, lo que provoca el mencionado cambio en el diante la normatización y actualización constante.
rol profesional.
Vale aquí la pena recordar la pirámide del aprendizaje en relación
Las nuevas tecnologías incluyen: al promedio de retención del sujeto que aprende o se capacita.

51
EXPERTOS /
13_ ¿DÓNDE Y CÓMO?.

LECCIONES
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Ejecutivo: Estado de conocimiento y agenda de prioridades para la toma
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incluye la participación activa de los estudiantes y se nutren en pers- Z. 1ª edición Cámara Argentina del Libro. Buenos Aires. CDD 616.078
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En conclusión, estos primeros pasos en la implementación de una Australia, 158: 226 ¬227

iniciativa de capacitación en servicio sostenida en la iniciativa de • Klaindorf Shainblatt, (1992) 13. El sistema de principios de la enseñanza
dialéctica de la instruc¬ción y la educación. Educación Médica y Salud,
la MSCF, más allá de los fundamentos expresados y a pesar de la
26: 251 – 262
historia que el HMIRS tiene respecto de la capacitación perma-
• Laterra C, Luchtemberg G, Grandi C, Pensotti A (2002) Estadísticas
nente y continua como eje institucional; también ha servido para
2007 del Hospital Materno Infantil Ramón Sardá. Sistema Informático
aprender de los errores, consolidar su cultura institucional tanto Perinatal (SIP), en: Revista del Hospital materno Infantil Ramón Sardá,
en una asistencia de calidad (objetivo principal), como en la do- Vol 27, n°4: pp 162-165
cencia y la investigación sostenido en el compromiso para con • Lowry, S. (1993) Medical education. Making change happen. British
la atención de la mujer embarazada, la madre y el niño, en el Medical Journal, 306: 320-322.

marco del respeto a la diversidad, a los derechos de los prota- • Nadal Capará J (2005) Situación actual de la convergencia europea
gonistas, la interdisciplina y el humanismo. en estudios de Ciencias dela Salud. Revista”Educación Médica
internacional”. Vol. 8, suplemento septiembredel2005

• Organización Mundial dela Salud. Evaluación de la estrategia de salud

para Todos en el año 2000 (Séptimo informe sobre la situación sanitaria
mundial). Ginebra, 1987. Organización Mundial dela Salud. De Alma-Ata
al año 2000. Reflexiones a medio camino. Ginebra, 1991.

• Pantelides EA (1982) Las mujeres de alta paridez en Argentina. Pasado y

futuro, Cuaderno de CENEP n°22, CENEP, Buenos Aires.

• Pantelides EA, Binstock G, Mario S. (2007) La salud reproductiva de

la mujeres enla Argentina2005: Resultados dela Encuestanacional de
nutrición y salud. 1ª ed. Isla MV ed. lit. Buenos Aires. Ministerio de Salud
dela Nación.
Prof. Dra. Sandra Susacasa.
• World Federation for Medical Education. WFME: Estandares Globales en
Hospital Sarda. UBA. UNLP. Educación Médica-2004. Disponible en www.wfme.org.

52
14

¿QUÉ DEBE SABER UN PEDIATRA

SOBRE LA CLASIFICACIÓN Y EXAMEN
FÍSICO DEL RECIÉN NACIDO?
PROF. CARLOS DEGUER.*

“Aunque alguno de nosotros puede naturalmente ser mejor Valoración de la edad gestacional.
en demostrar empatía que otros en la relación médico-
paciente, las habilidades de empatía, como cualquier otra La estimación de la edad gestacional del RN es de interés y uti-
habilidad de comunicación, puede ser aprendida”. lidad, tanto en forma inmediata en el momento del nacimiento,
como después, ya que la evolución clínica, sus problemas y el se-
Jonathan Silverman, Suzanne Kurtz, Juliet Draper.
guimiento, serán muy distintos en cada grupo de neonatos.

La evaluación de la edad gestacional (EG) La EG puede determi-

Introducción. narse por datos prenatales como fecha de última menstruación
La neonatología es la rama de la pediatría que se ocupa del ser hu- confiable y la ecografía precoz (realizada antes de la semana 20).
mano entre el nacimiento y los 28 días de vida. El período neona- La fecha de última menstruación puede ser útil, siempre y cuando
tal temprano incluye los primeros siete días, y el período neona- sean confiables, pues a veces se prestan a confusión por los pe-
tal tardío, de los siete a los 28 días postnatales. En este periodo se ríodos menstruales irregulares, metrorragias en el primer trimes-
producen más muertes, que en cualquier otro periodo de la vida y tre o por el crecimiento irregular o anormal del feto. Y en nuestra
muchos de los trastornos que se producen, son causas de secuelas población la captación de embarazos antes de la semana 16 tiene
que pueden llevar a la incapacidad para el resto de la vida. deficiencias lo que afecta en general la calidad de los controles de
las embarazadas.
Alrededor del 90% de los recién nacidos son normales y sanos, re-
quiriendo únicamente medidas de puericultura y educación fami- Es por ello que desde hace varios años se desarrollan diversos mé-
liar; pero un 10% de ellos tienen problemas. todos basados en las características físicas y/o valoración neuroló-
gica de los neonatos.
Uno de los primeros pasos al abordar un neonato es identificar los
factores de riesgo antes del parto, durante el nacimiento (parto) y En el Servicio de Neonatología del Hospital Interzonal General Dr.
los asociados con morbilidad neonatal específica, por lo tanto, el José Penna empleamos el Método de Capurro 3 / 4 para determinar
examen físico que se le haga a un recién nacido dentro de este pe- la edad gestacional, basándonos en los caracteres clínicos del exa-
ríodo dependerá del momento en que lo examinemos y deberá ser men físico, es un score rápido para sala de parto pero su límite son
dirigido pensando en lo que queremos encontrar. Así, por ejemplo, las 29 semanas. Este método tiene un error de estimación +/- 18
el examen inicial tiene lugar en el momento del parto para iden- días (95% de confianza). 5
tificar anomalías, lesiones o dificultades con la transición, que re-
quieren intervención inmediata.
MÉTODO CAPURRO.
Al momento del alta de la maternidad nos interesará conocer el
bienestar del recién nacido, su peso, su alimentación y/o patolo- SIGNOS FÍSICOS PUNTAJE
gías concomitantes.
FORMA DE LA OREJA Chata, deformada pabellón no
Finalmente si lo examinamos semanas después nos preocupare- incurvado: 0
mos de cómo se está alimentando, cómo va su peso y cuál es el Pabellón parcialmente incurvado en
motivo de consulta. el borde: 8
Pabellón parcialmente incurvado en
Es importante ponernos de acuerdo con las siguientes clasificacio- todo el borde superior: 16
nes, los RN se clasifican por edad gestacional y peso, como: Pabellón totalmente incurvado: 24
• RN Término: entre 37 y 42 semanas.
• RN Pretérmino: menores de 37 semanas. TAMAÑO GLÁNDULA No palpable: 0
MAMARIA Palpable menor de 5 mm: 5
• RN Postérmino: mayores de 42 semanas.
• RN Pequeño para la EG (RN BPEG): cuando su peso está por de- Entre 5 y 10 mm: 10
bajo del 10° percentilo. Mayor de 10 mm: 15
• RN Adecuado para la EG (RN PAEG): cuando su peso está entre el
percentilo 10 y el 90. FORMACIÓN DEL Apenas visible, no hay aréola: 0
PEZÓN Pezón bien definido, aréola lisa y chata,
• RN Alto peso EG (RN APEG): cuando su peso es superior al per-
diámetro menor de 0.75 cm.: 5
centilo 90.1
Pezón bien definido, aréola punteada,
• RN Peso bajo al nacer cuando el peso es menor de 2500g.
diámetro menor de 0.75 cm., borde no
• RN Peso Muy bajo al nacer (RN MBP) cuando el peso es menor levantado: 10
de 1500g. Pezón bien definido, aréola punteada,
• RN Extremadamente bajo peso al nacer (RN EBP) cuando el peso diámetro mayor de 0.75 cm., borde
levantado: 15
es menor de 1000g.2

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EXPERTOS /
14_ ¿QUÉ DEBE SABER UN PEDIATRA SOBRE LA CLASIFICACIÓN
Y EXAMEN FÍSICO DEL RECIÉN NACIDO?.

opuesto; el puntaje se adjudica de acuerdo al diagrama.

SIGNOS FÍSICOS PUNTAJE
• Talón-oreja: con la pelvis plana contra la mesa se toma el pie del
TEXTURA DE LA PIEL Muy fina, gelatinosa: 0 RN y se trata de colocarlo lo más cerca posible de la cabeza sin
Fina y lisa: 5 forzarlo. El puntaje se adjudica de acuerdo al diagrama.
Algo más gruesa, discreta descamación
superficial: 10 Los criterios físicos evaluados en el test de Ballard incluyen:
Gruesa, grietas superficiales,
descamación en manos y pies: 15 • Piel: se mira cuidadosamente y se clasifica de acuerdo con el dia-
Gruesa, apergaminada, con grietas grama.
profundas: 20
• Lanugo: se examina la espalda del niño entre y sobre las escá-
pulas.
PLIEGUES PLANTARES Sin pliegues: 0
Marcas mal definidas sobre la parte • Superficie plantar: se mide la longitud del pie desde la punta del
anterior de la planta:5
dedo gordo hasta la parte posterior del talón. Si mide menos de
Marcas bien definidas en ½ anterior y
40 mm se adjudica un puntaje de –2. Si tiene entre 40 y 50 mm se
surcos en el tercio anterior:10
asigna un puntaje de –1. Si mide más de 50mm y no se observan
Surcos en la ½ anterior de la planta: 15
surcos en la superficie plantar se adjudica un puntaje de 0. Si hay
Surcos en más de la ½ anterior de la
planta: 20 surcos se adjudica el puntaje correspondiente.

• Mamas: se palpa la región en busca de tejido mamario y se adju-

Se suma el puntaje obtenido a la constante 204 y al resultado se lo dica el puntaje según corresponda.
divide en 7 para tener la edad gestacional del RN .
• Ojo / orejas: los párpados laxamente fusionados se definen como
Se ha encontrado baja correlación entre el método de Capurro y la cerrados, pero una suave tracción los abre, esto recibe un punta-
fecha de la última menstruación, o el dato de ecografía obstétrica.6 je de –1. Los párpados fuertemente fusionados se definen como
La correlación aumenta cuando más temprana sea la fecha de rea- inseparables con una tracción suave. El resto de los puntajes se
lización de la ecografía.7 basa en los párpados abiertos y el examen de la oreja.

No es el único test, también se utilizan el de Usher8 donde agrega • Genitales: se mira cuidadosamente y se clasifica de acuerdo con
los genitales al examen físico, el de Dubowitz9, sin embargo en la el diagrama.
actualidad el score físico más utilizado para la valoración posna-
Cada uno de los criterios en el test de Ballard, tanto físicos como
tal de la edad gestacional es la nueva calificación de Ballard o New
neurológicos, recibe una puntuación desde 0 hasta 5. La puntua-
Ballard Score10. Derivado del score de Dubowitz incluye caracterís-
ción total varía entre 5 y 50, con la correspondiente edad gestacio-
ticas físicas y neurológicas. Las ventajas de este score son la facili-
nal localizada entre 26 y 44 semanas. Un aumento de la puntua-
dad relativa con la que puede llevarse a cabo, incluso en el RN que
ción de 5 corresponde a un incremento en la edad de 2 semanas.
requiere ventilación asistida y la mayor precisión en el límite de
La nueva puntuación de Ballard permite valores de -1, por lo que
una semana en un RN extremadamente prematuro.
es posible una puntuación negativa, creando un nuevo rango entre
El Test de Ballard corregido o New Ballard Score Consta de 6 crite- -10 y 50, extendiendo la edad gestacional prematura a las 20 se-
rios neuromusculares y 6 criterios físicos, los primeros basados en manas. También se usa una fórmula para el cálculo de la puntua-
la comprensión de que el tono pasivo es más útil que el activo como ción total: Edad gestacional = [(2 x puntuación) + 120] / 5.11
indicador de EG. Si el RN se estima menor a 26 semanas el score debe hacerse antes
Los 6 parámetros neurológicos basados en la madurez neuromus- de las 12 hs de vida. El examen es exacto hasta las 2 semanas de
cular, incluyen: edad postnatal (sobrestima la EG en 2 a 4 días en los lactantes de
32 a 37 semanas).12
• Postura: el puntaje es de 0 si los brazos y las piernas están exten-
didos y de 1 cuando hay algún indicio de flexión de las rodillas y La evaluación de la EG se realizará lo antes posible después del na-
las caderas; los otros puntajes se determinan en base al diagrama. cimiento. En algunos niños este examen se podrá hacer durante
sus primeras 24 hs. de vida, pero en muchos habrá que esperar
• Ventana cuadrada: se flexiona la mano sobre el antebrazo entre hasta el segundo o tercer día.
los dedos pulgar e índice del examinador. Se aplica suficiente pre-
sión como para lograr la mayor flexión posible. Se mide visual-
mente el ángulo entre la eminencia hipotenar y la superficie ven- Exámen del RN.
tral del antebrazo. El puntaje se determina en base al diagrama. Describiremos al examen que se realiza al recién nacido después
del parto, donde una vez conseguida la estabilización térmica, he-
• Retroceso del brazo: se flexiona el antebrazo durante 5 segun-
cha la atención inmediata y superado el primer periodo de adapta-
dos; luego se toma la mano y se extiende totalmente el brazo y
ción secundario al parto, nos referiremos al examen físico general
se suelta. Si el brazo retorna a una flexión completa se asigna un
y segmentario que se debe realizar en forma sistemática en todo
puntaje de 4. Con grados de flexión menor se adjudica el puntaje
recién nacido. Este se debe realizar alrededor de las 12 a 24 hrs.,
del diagrama.
período en que el niño normalmente ha realizado su adaptación
• Ángulo poplíteo: se sostiene el muslo en la posición de rodilla cardiorrespiratoria y termorregulación.13
contra el tórax con los dedos índice y pulgar izquierdo sosteniendo
El objetivo de la iniciativa “Maternidades Seguras y Centradas
la rodilla. Luego se extiende la pierna por medio de la suave pre-
en la Familia (MSCF)” es implementar acciones para mejorar la
sión del dedo índice derecho detrás del tobillo. Se mide el ángulo
calidad de la atención de las mujeres embarazadas, sus hijos/as
en el espacio poplíteo y se adjudica el puntaje correspondiente.
y sus familias, y transformar las maternidades en espacios de
• •Signo de la bufanda: se toma la mano del niño y se trata de co- trabajo colaborativo y satisfactorio para los equipos de salud.
locarla alrededor del cuello lo más lejos posible sobre el hombro Por ello, deben desplegarse diversas estrategias coordinadas de

54
 EXPERTOS /
14_ ¿QUÉ DEBE SABER UN PEDIATRA SOBRE LA CLASIFICACIÓN
Y EXAMEN FÍSICO DEL RECIÉN NACIDO?.

trabajo conjunto de todo el personal de salud y la comunidad en marse sobre el resultado de ésta a la madre.
las maternidades. Es necesario en esta instancia cumplir con los
En el examen se debe contar con buena iluminación y temperatu-
ejes conceptuales y objetivos descriptos en el paso 4 de la iniciativa
ra. Cuidar que no haya corrientes de aire.
MSCF, que son Protección de los derechos de la madre el padre y
su bebé, Promoción de la participación de los padres la familia y la Las sugerencias para organizar el examen son las siguientes:
comunidad, Uso de prácticas efectivas y seguras, y establecer una
• Tranquilice al niño antes de comenzar. El momento ideal para
lactancia materna exitosa14.
realizar la evaluación física es después de 30 minutos a una hora
Es necesario una perspectiva intercultural que implica reconocer de la alimentación.
la existencia de embarazadas, madres y familias que son porta-
• Manipule al niño con delicadeza y mantenga la termorregulación
doras de culturas diferentes a la cultura hegemónica (argentina o
durante el examen.
criolla), sea porque pertenecen a pueblos indígenas preexistentes
al Estado argentino o porque son familias provenientes de países • Realice el examen en un ambiente cálido, tranquilo y bien ilu-
vecinos, con origen en los pueblos Quechua, Aymara o Guaraní y/o minado.
migrantes en general15.
• Comience con las partes menos estresantes (observación y aus-
En Argentina, la ley nacional n° 25.929, de parto humanizado22, es cultación).
la garantía legal que protege los derechos de la mujer embarazada,
• Reserve para el final las evaluaciones más invasivas, como la
su familia y su hijo por nacer. Esta ley fue implementada en el año
palpación profunda y el examen de las caderas.
2004 y cubre ampliamente los diferentes momentos del embara-
zo, parto y nacimiento. Si bien se requiere un equipamiento mínimo para completar el
examen físico del recién nacido, deben estar siempre disponibles
El examen físico del RN se debe realizar junto a la madre de mane-
todos los elementos necesarios, incluido un estetoscopio neonatal
ra que esta aprenda a conocer a su hijo y pueda preguntar aspectos
con campana y diafragma, balanza y un oftalmoscopio.
que le merezcan dudas. Previamente los agentes de salud, médico
y/o enfermera deben presentarse a la mamá y miembros de la fa- La mayoría de los autores aplican una conducta en dos etapas, la
milia presentes. La capacidad y la confianza de la mujer para dar a primera observación, sin utilizar manos ni estetoscopio, una se-
luz y cuidar de su hijo se ven potenciadas o mermadas por las per- gunda etapa con mínima estimulación, con una revisión sistema-
sonas que la atienden y por el ambiente en el que da a luz. La madre tizada, que algunos llaman de arriba a abajo, o examen segmen-
y su hijo son distintos y sin embargo interdependientes durante tario.
el embarazo, el parto y la infancia. Su estrecha relación es vital y
debe ser respetada.
1. Observación.
El embarazo, el parto y el postparto son hitos en el camino de la
El objetivo es utilizar solo nuestros ojos y oídos sin auxiliares para
vida. Estas experiencias afectan profundamente a las mujeres, a
valorar al RN, es necesario desvestirlo en la cuna, calentador ra-
los bebes, a los padres y a las familias, y tienen efectos importan-
diante o incubadora, es una de las etapas más importantes del
tes y persistentes sobre la sociedad. Cada profesional es responsa-
examen.
ble de la calidad del cuidado que ofrece. La atención en la mater-
nidad debe basarse en las necesidades de la madre y su hijo y no Piel, color y perfusión: La inspección de la piel, debe poner es-
en las del profesional16. pecial cuidado con la evidencia de palidez, cianosis, hemorragias,
ictericia, erupciones o manchas congénitas.
Es útil preguntarle a la madre, antes de iniciar el examen, sobre
aspectos que a ella le llaman la atención. La madre en la mayoría Puede advertirse un moteado en el RN sano prematuro o frío, o
de los casos ha mirado, tocado, olfateado a su recién nacido mi- tratarse de un signo de una enfermedad sistémica de considera-
nuciosamente, y preguntará sobre manchas, forma de la cabeza ción. En contraste la palidez nunca es normal y a menudo es con-
respiración, etc. secuencia de un gasto cardíaco deficiente, edema subcutáneo, as-
fixia o anemia.
El momento en que se examine al recién nacido puede cambiar
sensiblemente su estado de conciencia y alerta: es distinto si el El color de la piel cambia muy rápidamente según los cambios del
niño está llorando justo antes de su próxima mamada o si se acaba flujo sanguíneo en los capilares cutáneos. La vasoconstricción
de alimentar. En este último caso una manipulación poco cuidado- causa palidez; la vasodilatación, enrojecimiento, y el enlenteci-
sa terminará produciendo un reflujo de leche. También es impor- miento de la circulación periférica, cianosis. En ocasiones aparece
tante considerar que un examen con el niño desnudo de más de 10 un cuadro clínico llamativo en una mitad del cuerpo, por ejemplo,
minutos puede terminar enfriándolo. el lado derecho enrojecido y el lado izquierdo pálido. Esto se cono-
ce como el “signo de arlequín”. La coloración verdosa significa la
La madre estará muy alerta a la forma como se le examina, a la
tinción con meconio intraútero.
delicadeza para hacerlo y a las explicaciones que se le dan. Hay
que aprovechar antes de desvestir al niño, de evaluar aspectos de El RN vigoroso puede presentar un color casi púrpura cuando hace
la inspección: estado de alerta, postura, examen del cráneo y de una maniobra de Valsalva en preparación para el llanto.
la cara, aspecto de las manos y los pies. Después se puede ir des-
No es rara durante el primer día de vida la acrocianosis o cianosis
vistiendo progresivamente al niño evitando el llanto para poder
periférica (coloración azul de las manos, los pies y peribucal). La
examinar adecuadamente la frecuencia cardíaca y la presencia de
cianosis central (que incluye la lengua y las mucosas de la boca)
soplos. Hay varias partes del examen que será difícil hacer con el
que persiste después de unos minutos de vida siempre es anormal
niño llorando: palpación del abdomen, en especial de los riñones.
y puede indicar enfermedad cardiopulmonar de importancia
La madre puede participar desvistiendo y vistiendo al niño. Si no
puede hacerlo, nunca se debe dejar al niño destapado después del La piel del RN usualmente es de un color rosado y suave, con fre-
examen y debe ser vestido por personal de enfermería o médico cuencia adopta un aspecto marmóreo. El tejido subcutáneo debe
que ha realizado el examen. Al terminar la revisación, debe infor- sentirse lleno. Es normal una descamación discreta de la piel, pero

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EXPERTOS /
14_ ¿QUÉ DEBE SABER UN PEDIATRA SOBRE LA CLASIFICACIÓN
Y EXAMEN FÍSICO DEL RECIÉN NACIDO?.

en el RN de post término es mucho más marcada. tengan separadas, las articulaciones de la cadera están parcial-
mente en abducción. Si se coloca decúbito prono, la flexión de las
Si se aprecia ictericia significa que los niveles de bilirrubina indi-
extremidades se hace más marcada, de modo que las nalgas es-
recta están al menos sobre 4 a 5 mg %. Este dato antes de las 24
tán elevadas y las rodillas sostienen, en gran parte, el peso de la
horas de vida es anormal y requiere valoración urgente. La ictericia
porción inferior del cuerpo. La cabeza está vuelta hacia un lado.
que comienza luego del 2º día de vida, es muy frecuente en el RN,
El movimiento es más evidente en la cara y extremidades. Pue-
y existen guías establecidas, según peso de nacimiento, horas de
den observarse variaciones si el nacimiento fue en podálica con
vida, presencia de hemólisis, y factores agravantes que permiten
los miembros inferiores extendidos sobre el abdomen. Los mo-
diferenciar los casos leves que no requieren tratamiento de aque-
vimientos deben mostrar simetría. La cantidad de movimientos
llos que los necesitan.17
espontáneos puede ser normal, excesiva o disminuida. Puede ma-
En el prematuro la piel es muy delgada, casi transparente, roja, con nifestar temblores, característicamente sensibles a los estímulos.
muy poco tejido subcutáneo. Los temblores se pueden controlar cuando el observador fija pasi-
vamente el miembro afectado.
Como hallazgo normal podemos observar a un buen número de
neonatos con vernix caseosa18 (unto sebáceo) Es un material graso El carácter de los movimientos espontáneos depende de la edad
blanquecino secretada por las glándulas sebáceas que puede cubrir gestacional. Es muy importante conocer la clasificación de la EG.
el cuerpo, especialmente en el prematuro, en el niño de término Respiratorio: comenzar con una valoración general de su forma,
usualmente está sobre el dorso, cuero cabelludo y pliegues. tamaño, simetría y movimiento. El tórax normal del RN tiene
El lanugo es un vello perceptible, fino y escaso que se observa una configuración oval, con un diámetro anteroposterior relati-
principalmente en los hombros y la espalda. En el prematuro pue- vamente estrecho. El esfuerzo respiratorio del neonato varía con
de ser más abundante. el estado de sueño, durante el sueño profundo el RN suele tener
un patrón normal en cambio cuando está despierto es frecuente
La descamación sucede después del nacimiento, por lo general en observar salvas de respiración más rápida. Es una respiración ab-
la primera semana y es más marcada en manos y pies. La piel de dominal, con retracciones costales y subcostales leves, las retrac-
los niños de bajo peso para la edad gestacional es a menudo seca y ciones supraesternales y supraclaviculares no son normales, ni las
escamosa. La piel de los prematuros es delgada y si el neonato es asimetrías torácicas. La frecuencia varía considerablemente con
prematuro extremo es gelatinosa y muy delgada. la actividad, pero en reposo es del orden de los 40 a 60 ciclos por
La mancha mongólica son manchas de color azul pizarra, con minuto. Cifras superiores a 60 por minuto deben ser consideradas
frecuencia grandes, se ubican en dorso, nalgas o muslos, son be- anormales, luego de la estabilización del RN.
nignas y no tienen significado patológico. La denominación de El gruñido o quejido audible resulta de la espiración del RN contra
“mongólica” que se ha popularizado es poco afortunada. General- una glotis cerrada parcialmente como esfuerzo para mantener la
mente desaparecen antes de los dos años de edad capacidad residual funcional. Este hallazgo claramente debe ha-
Las petequias y equimosis pueden ser por compresiones o lesiones cernos pensar en una enfermedad cardiopulmonar.
locales de la piel durante el parto debido a una fragilidad capilar Cara y llanto: No debe frustrarnos, si al examinar un RN este em-
fisiológica. Pueden observarse petequias en cabeza y cuello aso- pieza a llorar. Obtenemos datos al observar la cara del paciente
ciadas a circular de cordón. Si son generalizadas y se presentan con tranquilo y llorando. Buscamos simetría, la asimetría en el llanto
equimosis, debe sospecharse trombocitopenia u otras alteracio- (el lado anormal no desciende) puede indicar parálisis del nervio
nes de la coagulación asociadas con enfermedades hemorrágicas facial periférico o cuando es bilateral, alteración de los nervios
o infecciosas. craneales VI y VII.
Los hemangiomas planos: son enrojecimiento en la raíz nasal, Un hecho que tranquiliza a todo pediatra, es un llanto vigoroso
párpados superiores o en la nuca. Son planos, comunes sobre el de un RN, por otra parte un llanto anormal o débil puede señalar
occipucio, párpados, frente y cuello. enfermedad. La ronquera puede deberse a edema laríngeo. Por lo
general los trastornos que generan compresión interna o externa
El eritema tóxico es una erupción máculo popular, con base erite-
de las grandes vías respiratorias, se manifiestan por estridor.
matosa que puede confluir, con algunas vesículas pequeñas en su
centro de color amarillo que contienen eosinófilos. Su distribución Anomalías congénitas: Se deben identificar rápidamente carac-
es variable, pero preferentemente se ubica en tronco y extremida- terísticas dismórficas, sean malformaciones o deformaciones.
des, aparece en los 3 primeros días y desaparece cerca de la semana.19

El milium son pequeños quistes blanquecinos y opalescentes so- 2. Revisión sistemática.

bre la nariz y estructuras circundantes. Son glándulas sebáceas
Cabeza: Es grande en relación al cuerpo, se evalúa por inspección
bloqueadas que se vacían espontáneamente. No es necesario nin-
y palpación, el cuero cabelludo, el tamaño y la forma. Puede haber
gún tratamiento.20
marcas superficiales por forceps, edemas o contusión de la piel en
Postura: La observación cuidadosa de la posición del neonato en los lados del cráneo y la cara, mientras que el extractor de vacío
reposo, es indicador del tono subyacente, y el movimiento espon- puede dejar un área circunferencial de edema, contusión y hasta
táneo, proporciona un gran cúmulo de información sobre el estado ampollas. Se pueden encontrar cortes por pinzas.
neurológico.21
Los defectos ectodérmicos en los que falta una porción de cuero
La edad gestacional, enfermedades, medicamentos maternos y el cabelludo de dos a tres cm de diámetro pueden ser un hallazgo ais-
estado de sueño pueden influir en el tono y los movimientos es- lado, o también encontrarse en la trisomía 13. El pelo rebelde se
pontáneos y deben considerarse en la valoración. relaciona con la trisomía 21 y síndrome de Cornelia de Lange. Una
línea posterior de implantación baja indica cuello corto y membra-
El recién nacido sano, cuando descansa en posición supina, suele
na cervical como en el síndrome de Turner.
adoptar una flexión parcial de brazos y piernas y tener la cabeza
ligeramente vuelta hacia un lado. Aún sin pañales, que las man- La cabeza de un niño nacido por cesárea o con presentación de nal-

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 EXPERTOS /
14_ ¿QUÉ DEBE SABER UN PEDIATRA SOBRE LA CLASIFICACIÓN
Y EXAMEN FÍSICO DEL RECIÉN NACIDO?.

gas se caracteriza por su redondez, con las suturas juntas, porque de la boca.
no ha experimentado las deformaciones plásticas de los que nacen
Es una buena oportunidad para evaluar los reflejos de búsqueda y
por vía vaginal. En cambio, la cabeza de los niños nacidos de vérti-
succión. Es posible observar algunas variaciones en el examen de
ce, especialmente si son primogénitos, presenta un cabalgamien-
la cavidad oral como tumefacciones quísticas en el piso de la boca
to óseo de los huesos parietales por sobre el frontal y el occipital22.
(ránulas), las cuales desaparecen en forma espontánea, quistes de
La circunferencia craneana al término en un RN con peso adecuado queratina en el paladar duro o blando (perlas de Ebstein) y también
es de 34 cm (32,5-36,5) se debe medir y compararla con las curvas remiten solas. Los dientes puede observarse los llamados natales.
de referencia para la edad gestacional del neonato. Corresponden a dentición primaria o puedes ser supernumerarios.
Las fontanelas son zonas más amplias de tejido fibroso presentes en La macroglosia y la protrusión de la lengua deben considerarse
la unión de dos o más suturas. Las fontanelas anterior y posterior como alarma. En los niños con micrognatia la lengua puede apare-
se hallan en cada extremo de la sutura sagital y se cierran en mo- cer excesivamente grande.
mentos diferentes. La fontanela anterior es romboidea y mide por
lo general 0,6 a 3,6 cms. La posterior es puntiforme y mide aproxi- Cuello: Es corto, grueso y con pliegues cutáneos. En ocasiones
madamente 0,5 cm.23 puede haber tortícolis congénita, relacionada con la posición fetal
dentro del útero o hematomas del músculo esternocleidomastoi-
Caput sucedaneum: es una colección serohemática subcutánea del
deo en nacimientos traumáticos. Cuando se observa hematoma o
cuero cabelludo producida por la exposición del polo cefálico a las
edema en la base del cuello se debe sospechar lesión de clavícula.
contracciones uterinas cuando las membranas se rompen horas
El cuello alado puede sugerir la presencia de síndromes.
antes del expulsivo.
Tórax: El tórax se valora en tamaño, simetría, estructura ósea,
Característicamente pasa las líneas de la suturas del cráneo, es
musculatura y disposición de los pezones. El tórax normal de un
blando y desaparece en los primeros tres a cuatro días.
neonato sano debe ser simétrico con el diámetro anteroposterior
Cefalohematoma: es una colección de sangre alterada por debajo del similar al diámetro lateral. Al palpar al pectoral mayor en la axila,
periostio de uno de los huesos de la bóveda craneal. Ocurre por la se excluye la agenesia de este músculo. Es normal observar una
flexibilidad de las suturas y las características cartilaginosas de los leve retracción esternal durante la inspiración y un ritmo respi-
huesos del cráneo. Se reabsorbe lentamente (1 mes o más). 24 ratorio irregular al nacimiento. Aunque el pezón se halla presente
Modelaje: determinado por el paso a través del canal del parto. El temprano en la gestación la areola no se observa hasta después de
cabalgamiento de los huesos craneales ocurre en las líneas de su- las 34 semanas. Las mamas de los RN de ambos sexos aumentan
tura. La forma del cráneo se normaliza en pocos días y no amerita de tamaño a los dos o tres días. La tumefacción mamaria (gine-
tratamiento alguno. comastia fisiológica) se debe al efecto de las hormonas maternas
durante el período fetal.
Oídos: Existe un gran número de síndromes que tienen pabellones
auriculares malformados. La posición normal se determina dibu- El “pectum excavatum” , los pezones supernumerarios y la respi-
jando una línea horizontal imaginaria desde el canto interno de los ración periódica, pueden ser variaciones comunes carentes de sig-
ojos, perpendicular al eje vertical de la cabeza. Habitualmente se nificado clínico. También se puede auscultar roncus en ausencia
toma esta medida en forma errónea. Si el hélix de la oreja se en- de patología respiratoria que corresponden a la apertura alveolar
cuentra por debajo de ésta línea, las orejas tienen una implanta- en la transición líquido-aire. La auscultación verifica la entrada de
ción baja, lo que sugiere la presencia de anomalías congénitas. Los aire simétrica en ambos hemitórax. Los ruidos respiratorios son
apéndices preauriculares son comunes. La membrana timpánica bronquiales y ásperos.
es difícil observarla por desechos o la presencia de de vernix ca-
Aparato cardiovascular: La frecuencia cardíaca promedio es 130
seoso.
a 140 con variaciones de acuerdo con la actividad, con un rango de
Ojos: Es necesario examinar el tamaño, la orientación y posición 90 a 160 latidos por minuto. Cualquier variación en este rango se
de los ojos. No es posible examinar los ojos de un RN cuando llora. debe investigar. El segundo ruido es más fuerte y se pueden aus-
El iris es grisáceo o marrón, luego del nacimiento, hay leve edema cultar arritmias sinusales asociadas con el llanto o la respiración.
palpebral, puede haber hemorragias conjuntivales o retinianas. Se Los soplos leves en el mesocardio, sin repercusión hemodinámica
deben descartar opacidades de la córnea o del cristalino median- pueden ser normales en las primeras 36 horas de nacido. Es im-
te la presencia del reflejo rojo y se examina el tamaño pupilar, la portante evaluar los pulsos periféricos y el llenado capilar con el
reacción a la luz y el tamaño de los globos oculares generalmente fin de completar la evaluación cardiovascular del neonato. Se de-
luego de las 24 o 48 horas. La mayoría de los niños de término mi- ben palpar y comparar los pulsos radiales. Braquiales y femorales.
ran hacia una fuente de luz. Una fuente luminosa importante les Si los pulsos son diferentes se debe registrar la presión sanguínea.
hace cerrar los ojos. Se observa microftalmia en varios síndromes
Hay evidencia suficiente para recomendar el screening por satu-
como la trisomía 13.
rometría, utilizando oxímetros de pulso para detectar cardiopa-
Nariz: El RN respira preferentemente por la nariz. Ambas fosas tías congénitas en el RN sano al alta de internación conjunta25.
nasales deben estar permeables. Puede haber narices pequeñas
como en el alcoholismo fetal o más grandes como la trisomía 13. Espalda: La columna vertebral debe estar intacta sin aperturas o
masas visibles o palpables lo mismo que sin curvaturas o pruebas
Boca: Se debe examinar el paladar el cual es duro blando y arquea- de un estado disráfico. En la región lumbosacra los marcadores cu-
do (cúpula). El paso suave del dedo meñique por el paladar una vez táneos como tumoraciones, senos dérmicos, apéndices, lesiones
adaptado el recién nacido y una buena luz, permite descartar fisu- hiperpigmentadas, hemangiomas, hipertricosis o desviación del
ras palatinas. La úvula debe ser central. pliegue del glúteo se han relacionado con disrafismo espinal.
Puede verse frenillo superior e inferior que no amerita manejo in-
La posición del bebé en la cuna debes ser boca arriba.
mediato. La boca debe ser simétrica y no mostrar asimetrías orales
al momento del llanto o con los movimientos faciales cuando hay Ano: La posición del ano se mide por la relación entre la distancia
deficiencia congénita unilateral del músculo depresor del ángulo ano horquilla en las niñas o ano escroto en los varones, dividido

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14_ ¿QUÉ DEBE SABER UN PEDIATRA SOBRE LA CLASIFICACIÓN
Y EXAMEN FÍSICO DEL RECIÉN NACIDO?.

por la distancia coxis horquilla/escroto. El ano debe estar permea- manifiesta por un brazo extendido a lo largo del cuerpo con rota-
ble, y se debe constatar por inspección y debe documentarse la eli- ción interna y muestra un movimiento limitado. El húmero y el
minación de meconio la cual debe suceder en las primeras 24 horas fémur son el segundo y tercer huesos que se fracturan más a me-
en la mayoría de los recién nacidos sanos. nudo durante el parto.

Abdomen: Los aspectos fundamentales para el examen de abdo- Las anormalidades de los dedos acortamiento (Braquidactilia),
men son paciencia y manos tibias. En el nacimiento es plano pero ahusamiento o alargados (Aracnodactilia), contracturas en fle-
pronto se hace globoso. Un abdomen marcadamente excavado al xión de las articulaciones interfalángicas (Camptodactilia) encur-
nacimiento hace pensar en hernia diafragmática. vamiento de un dedo (clinodactilia), fusión parcial de dos dedos
(sindactilia), y más de cinco dedos (polidactilia), pliegues palma-
La palpación se facilita si se coloca al sujeto con las piernas en fle-
res únicos e hipoplasia de las uñas pueden ser indicios notorios de
xión y se le permite que succione su mano, un chupete o el dedo
síndromes dismórficos. Se observan diversas variaciones de la
enguantado.
posición como resultado de la postura intrauterina y deben dife-
El hígado es palpable a dos cm por debajo del reborde costal. El renciarse de las deformaciones equinovaras verdaderas. Las de-
bazo se palpa en el 10% de los RN. Ambos riñones pueden y deben formidades del pie secundarias a la posición suelen distinguirse
ser palpados, el mejor momento para palpar el abdomen por la in- por un límite de movimiento normal y la posibilidad de restablecer
formación que brinda es en la sala de recepción, por la flaccidez de un aspecto normal mediante presión suave.
los músculos abdominales.
El cordón umbilical tiene dos arterias y una vena. El RN tendrá manos y pies fríos y esto debe advertirse a los padres.

Genitales: Es una de las primeras áreas de interés de los padres. Caderas: No debe existir limitación a la abducción de la cadera. La
enfermedad displasiante de cadera o displasia luxante de cadera,
Varones: Es necesario valorar el tamaño del pene, posición del se debe evaluar por medio de las maniobras de Ortolani y de Bar-
meato, aspecto del escroto y posición de los testículos. El pene low. Se produce un “clic” de reducción en los niños con luxación
del niño a término que se estira en toda su longitud hasta que se congénita de cadera.
halla resistencia debe tener cuando menos 2.5 cm de largo. No es
necesario retraer el prepucio sobre el glande del pene para deter- Maniobra de Ortolani: Se coloca al niño en decúbito dorsal. Se co-
minar la colocación del meato. La fimosis es fisiológica. Puede en- locan los dedos mayores y los pulgares sobre los trocánteres ma-
contrarse una abertura del meato en la superficie ventral de pene yores y los pulgares sobre los trocánteres menores. Se abducen las
(hipospadias) y fácilmente aparente en la inspección. Es mucho caderas usando el dedo medio para aplicar una suave presión hacia
menos común la epispadias, en el cual el meato se localiza en la adentro y hacia arriba sobre el trocánter mayor. Se puede percibir
superficie dorsal del pene. En la punta del prepucio puede encon- un resalto durante la maniobra.
trarse un quiste sebáceo blanco perla, de 1 a 2 mm de diámetro. No
Maniobra de Barlow: Se abducen las caderas por medio del pulgar
debe suscitar preocupación. Es importante observar las caracte-
para aplicar presión hacia fuera y hacia atrás sobre la parte interna
rísticas del chorro miccional.
del muslo.
En el escroto del niño a término debe palparse los testículos. Alre-
Sospechar displasia de cadera en presencia de factores de
dedor del 2% de los recién nacidos a término es criptorquídico, con
riesgo: sexo femenino, presentación podálica, antecedentes
uno o ambos testículos no descendidos. Por lo general es posible
familiares de displasia, Signo de Ortolani-Barlow positivo,
diferenciar un hidrocele de una hernia por una combinación de
abducción limitada, y presencia de otras malformaciones,
palpación y transiluminación.
especialmente alteraciones de los pies es mandatorio26.
Mujeres: El aspecto de los genitales femeninos pasa por una me-
Sistema neuromuscular: Debe evaluarse la simetría de movi-
tamorfosis de maduración. La niña prematura tiene un clítoris y
mientos, postura y tono muscular. Una asimetría puede indicar
labios menores prominentes, en tanto que la recién nacida a tér-
lesiones neurológicas. Los niños prematuros son hipotónicos res-
mino los labios mayores cubren por completo estas otras estruc-
pecto a los niños de término. La respuesta normal del recién naci-
turas. La prominencia del clítoris en la niña prematura se debe a
do al ser manipulado es habitualmente el llanto. Se evalúa el tono
que está completamente desarrollado alrededor de la semana 27
muscular activo y pasivo.
de gestación, aunado a la falta de grasa en los labios mayores. En la
Los Reflejos arcaicos son:
niña a término se observa con frecuencia en la horquilla posterior
la evaginación de la mucosa vaginal (apéndices cutáneos vagina- Reflejo de Moro: se desencadena en respuesta a un estímulo brusco
les). Los apéndices cutáneos vaginales no tienen consecuencias y o a una deflexión brusca de la cabeza, tiene varias fases: primero
regresan en el trascurso de unas cuantas semanas. Por lo general el RN abduce los brazos para luego aducirlos en actitud de abrazo
se observa un exudado vaginal mucoso, que en ocasiones es san- acompañado de flexión del cuerpo y luego llanto.
guinolento y a menudo preocupa a los padres. Procede del endo-
Prehensión palmar y plantar: al aplicar presión en palmas y la planta
metrio y se debe a deprivación hormonal. En la mayoría el himen
del pie el RN flexiona sus dedos empuñando la mano o flexionando
tiene cierta abertura.
los dedos del pie.
Un himen completamente imperforado puede dar lugar al desa-
Búsqueda: el RN vuelve su cabeza hacia al lado que se le aplica un
rrollo de hidrometrocolpos. Las más de las veces se manifiesta por
estímulo en mejilla o peribucal, buscando el pezón de la madre.
un himen abultado, particularmente prominente con el llanto.
Succión: movimiento rítmico y coordinado de lengua y boca al co-
Los uratos pueden producir manchas de color rosado en el pañal.
locar un objeto (chupete - dedo) dentro de ella.
Uno de cada 10 RN puede no emitir orina durante las primeras 24
horas de vida Marcha automática: al sostener al RN desde el tronco e inclinando
levemente hacia adelante, da unos pasos en forma automática.
Extremidades: Es necesario la inspección y palpación cuidadosa
de las extremidades. Es necesario identificar contracturas arti- La integridad de los pares craneanos se investiga a través de la fi-
culares, asimetrías o luxaciones articulares. La parálisis de Erb se jación de la mirada, el seguimiento ocular, la respuesta pupilar, la

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 EXPERTOS /
14_ ¿QUÉ DEBE SABER UN PEDIATRA SOBRE LA CLASIFICACIÓN
Y EXAMEN FÍSICO DEL RECIÉN NACIDO?.

respuesta en ojos de muñeca, la reacción ante el sonido, los meca-

nismos de succión deglución y la movilidad de los músculos ester-
nocleidomastoideos. Bibliografía
El peso del RN se aconseja tomarlo al final del examen físico y la
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59
15

EPIDEMIOLOGÍA AMBIENTAL
DE LOS PROBLEMAS NEONATALES.

PROF. DR. PEPE, J. L.*

PROF. DRA. MINGILLO L.N.**

Si bien, las diversas perspectivas disciplinarias que tratan sobre siguen aportando categorías de gran riqueza objetiva y operante,
los problemas neonatales presentan desarrollos amplios y profun- tal como lo testimonian las numerosas referencias que los estu-
dos (tal el caso de las patologías neonatales, los enfoques ecológi- dios psicológicos en la materia hacen de ellas.
cos y medioambientales de la salud, etc.), no obstante, los estudios
En cuanto a los enfoques ontológicos y epistemológicos de la com-
que integren estas dimensiones con la perspectiva de la medicina
plejidad, aplicado a estudios del medio ambiente humano, es pre-
familiar y comunitaria, y con una introducción decidida de los en-
ciso citar en primer lugar la obra culminante del recientemente
foques ontológicos y epistemológicos de la complejidad, en pobla-
fallecido Milton Santos (1996)7, porque estos estudios han promo-
ciones pequeñas, son muy escasos cuando no inexistentes.
vido la formación de una importante escuela científica en torno
En cuanto a las patologías neonatales y los problemas familiares al espacio humano, en la perspectiva de la dialéctica del espacio
conexos se ha demostrado en estudios realizados en otras regio- aplicada a la Epidemiología. (cfr. Samaja 2003)8.
nes del país con características similares y localmente, la causa-
lidad de los factores de riesgo condicionantes en relación con lo
Bajo peso al nacer (BPN).
socioambiental, siguiendo el modelo de la simplicidad.
El bajo peso al nacer (BPN) es un factor conocido de mortalidad in-
A partir de ese momento varias iniciativas se han sucedido: en el
fantil y es capaz de repercutir en un recién nacido (RN) alterando
año 1987 se lanzó en la Argentina, una iniciativa denominada “Por
su crecimiento y desarrollo. Varios estudios han mostrado la aso-
una maternidad sin riesgo”. Poco se conocía sobre la estrecha rela-
ciación del bajo peso al nacer (BPN) o insuficiencia ponderal neo-
ción entre la morbi-mortalidad materno-neonatal y las complica-
natal con la mayor frecuencia durante el primer año de vida de di-
ciones del embarazo y del parto. Hoy este tema figura dentro de los
versos trastornos, entre los que destacan el retraso del desarrollo
prioritarios en la salud materno-infantil y muchas naciones han
neurológico, la hemorragia cerebral, las alteraciones respiratorias
realizado importantes progresos en el camino hacia la solución de
y otras enfermedades que provocan la necesidad de atención pro-
esta problemática,
longada y hospitalización .También hay muchos datos que prue-
Según R, Schwarzc,(1998)1 quien propone para este fin en el 2000, ban la asociación del bajo peso al nacer con una mayor mortalidad
las llamadas Maternidades seguras, asegura que “Además de los infantil. Estudios epidemiológicos más recientes muestran una
conocidos e importantes efectos de los factores ambientales, so- posible asociación entre el BPN y enfermedades del adulto tales
cioeconómicos y educacionales sobre bajo peso al nacer, unas como la hipertensión arterial y la diabetes Mellitus no insulino-
pocas causas biológicas que se originan en la etapa Perinatal, son dependiente.
responsables de la mayoría de los nacimientos pretérmino o con
La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha determinado como
retardo del crecimiento intrauterino”.
BPN a todo recién nacido de con peso menor a 2500g. Incluye a los
En esta misma dirección, A Larguia (2000)2 resalta que “La Repú- prematuros y los de restricción de crecimiento fetal (RCIU). Este
blica Argentina, mi patria, nuestro país, enfrenta muchos proble- punto de corte para comparación internacional se basa en obser-
mas, pero pocos quizás, tan importantes por la responsabilidad vaciones epidemiológicas donde los infantes que pesan menos de
explícita como es la salud materno infantil”. “Aunque en honor a 2500 g son aproximadamente 20 veces más propensos a morir y
la verdad deberíamos decir la pérdida del derecho a vivir de dema- han tener mayor morbilidad que los de mayor peso. En los países
siadas mujeres-madres y demasiadas personas antes y después de en desarrollo es más común que este grupo de neonatos contribu-
nacer, las causas son muchas, como también son las propuestas”. ya de manera importante en los resultados adversos perinatales.

En cuanto a los estudios medioambientales, es preciso reconocer El riesgo de mortalidad aumenta a medida que disminuye el peso
una gama realmente amplia y rica de estudios que se vienen de- al nacer, así los bebes de muy bajo peso (1500 gramos o menos) se
sarrollando en América Latina. La edición de la obra que compiló encuentran en mayor riesgo de vida. La proporción de nacimien-
R. Leff (1986)3 en México sigue siendo una obra amplia y señera, tos de bajo peso no sólo es un importante factor determinante de
en esta joven disciplina. Asimismo, las investigaciones que la Uni- la tasa de mortalidad neonatal para una población sino también
versidad Autónoma Metropolitana desarrolló bajo la dirección de es importante para marcar diferencias entre diversos grupos de la
Rolando García (1988ª y 1988b)4 constituyen valiosos aportes en la población.
incorporación de la perspectiva epistemológica de la complejidad.
Además de aumentar el riesgo de mortalidad, el bajo peso al nacer
Más recientemente, Lía Giraldo da Silva Augusto (2001)5, en Re-
también aumenta el riesgo de enfermedad. El riesgo relativo de la
cife – Brasil, reunió todas estas perspectivas, en una compilación
morbilidad entre los lactantes de bajo peso al nacer es alto.
titulada Pesquisa(açāo) em saúde ambiental. Contexto – complejidade
compromisso social. En cuanto a los enfoques ecológicos aplicados Según Bernis (2005)9, el peso al nacer es un indicador de la bondad
a pequeñas poblaciones humanas, e, incluso, a escala familiar, es de desarrollo pre y postnatal, con importantes implicaciones sobre
obligatorio citar los estudios de Urie Bonfenbrenner (1987)6, ya que salud y viabilidad diferencial inmediata y sobre riesgo diferencial

60
 EXPERTOS /
15_ EPIDEMIOLOGÍA AMBIENTAL DE LOS PROBLEMAS NEONATALES.

de padecer algunas enfermedades específicas en edades avanza- como la biológica, la social, la económica, o la étnica, generalmen-
das. La variabilidad entre diferentes poblaciones y dentro de las te, se procede a los análisis a partir de una dimensión “socioeco-
mismas, en relación al peso al nacer, refleja en gran medida, la nómica” , utilizándose con relativa frecuencia, el término “des-
plasticidad humana frente a las condiciones ambientales durante igualdades socioeconómicas de la salud”.
el desarrollo intrauterino (capacidad de resiliencia). La plasticidad
En Río de Janeiro (2007)11 se realizó una apreciación crítica de la
permite que un mismo genotipo se exprese en diferentes fenoti-
evaluación de desigualdades socioeconómicas en salud, tenién-
pos en función de las condiciones ambientales en las que se desa-
dose en consideración los siguientes aspectos: el principio de re-
rrolla. En los últimos años se han acumulado evidencias de la gran
distribución; la influencia de la distribución de renta; el análisis
influencia del ambiente materno sobre la expresión fenotípica del
del problema bajo la óptica de los modelos epidemiológicos y es-
desarrollo de sus descendientes, tanto al nacer, como a medio y
tadísticos; la actuación del sistema de salud en la reducción de las
largo plazo, de manera que situaciones intrauterinas estresantes
desigualdades. Como ejemplo, se analizaron las desigualdades de la
como malnutrición materna o hipoxia, se asocian con retraso en
mortalidad neonatal en el Municipio en el año 2000, según el grado
el desarrollo y nacimientos prematuros, se ha sugerido que partos
de educación de la madre. Los índices fueron comparados, exami-
prematuros en circunstancias estresantes, podrían ser beneficio-
nándose los atributos mínimos necesarios con la definición de las
sos para el feto y para la madre.
medidas adecuadas a las desigualdades socioeconómicas en salud.
UNICEF en Progreso para la infancia (2007)10 ha publicado que el
En la vertiente complementaria, se sitúan los estudios de apre-
16% (más de 19 millones) de los lactantes del mundo en desarrollo
ciación de las desigualdades geográficas de salud. A pesar de que
y el 29% de los de Asia meridional nacen con bajo peso. Del por-
la división geográfica no pueda ser utilizada como proxy (indica-
centaje de lactantes con peso inferior a 2.500 gramos al nacer,
dor sustituto) para la división socioeconómica, existe, por norma
por regiones (1999-2006) a América Latina y la región del Caribe
general, una fuerte asociación entre las condiciones de vida y la
le corresponde el 9%. Estos bebés tienen 20 veces más probabili-
ocupación geográfica del espacio (Santos, 1994) influenciando,
dades que los que nacen con peso normal de morir en sus prime-
conjuntamente, la situación de salud. Por otro lado, la introducción
ros años de vida. Los que sobreviven suelen ser más susceptibles
de las técnicas de geoprocesamiento y de análisis estadístico espa-
a las enfermedades infecciosas y a las alteraciones cognitivas y
cial ha facilitado la detección de áreas donde existe mayor riesgo
de crecimiento. Asímismo, tienen más probabilidades de pre-
de muerte y de enfermedades, permitiendo evidenciar con mayor
sentar posteriormente enfermedades crónicas.
nitidez las desigualdades espaciales de salud.

El Bajo Peso al Nacer El interés por utilizar unidades más homogéneas, responde a
juicio de J. Samaja a las exigencias de encontrar tipologías o ta-
como un determinante social.
xonomías de “unidades genuinas” de las formaciones sociales,
Desde el punto de vista epidemiológico el tema del bajo peso del con toda su riqueza y dinámica reproductiva. Es también reflejo
recién nacido es un trazador para la identificación de desigualda- de la necesidad estratégica de la descentralización y el incre-
des en el proceso salud/enfermedad/atención ya que es sensible mento del significado de lo local, hecho que aparece como una
a diferentes condiciones de vida. nueva esperanza para la minimización de los daños o deterioros
de la salud, mediante el reforzamiento de la atención primaria,
Independientemente de las características biológicas de la madre
el incremento de la participación comunitaria y la búsqueda de la
es un indicador socioambiental, reflejando los factores externos
colaboración intersectorial.
que inciden en las posibilidades de satisfacer las necesidades hu-
manas materiales y no materiales. Resulta totalmente aceptado que enormes desigualdades e inequi-
dades en salud, se despliegan en el contexto Latinoamericano, no
Al respecto hay estudios que afirman que cuanto más elevada es la
obstante se desconocen en cuanto se enmascara la criticidad de
proporción de BPN en una comunidad, mayor es la participación de
estas realidades, en tanto son constatadas como promediación de
los determinantes sociales y la subordinación de los factores que
la frecuencia de uno u otro evento nosológico en una unidad que
afectan la salud materna a los condicionantes sociales de la pobla-
contiene poblaciones con condiciones ambientales y de vida radi-
ción donde ocurre el nacimiento.
calmente desiguales. No deja de ser paradójico, además de contra-
Un abordaje para el análisis debe, por lo tanto, tener en cuenta dictorio con el marco teórico del proceso salud-enfermedad, que
cierta estratificación de la sociedad, considerando en lo posible se acepte la profunda división de la sociedad en clases, o la concen-
condiciones de vida de sus habitantes. Así, la idea será determinar tración de población en ciudades y regiones metropolitanas y no se
cómo los contextos sociales afectan los resultados y los riesgos de cuente con información de salud para éstas u otras agregaciones
salud individuales. En términos estadísticos esta estratificación humanas reales de forma sistemática.
concibe un agrupamiento de los individuos, hecho que podría ori-
En la última década se han desarrollado numerosos estudios ba-
ginar esa heterogeneidad no observada antes descripta.
sados en la perspectiva que relaciona las variaciones de los niveles
Las desigualdades de la salud se basan en el principio de equidad, de salud en diversas áreas geográficas, basándose en los supuestos
que incorpora la dimensión de justicia social. Conforme fue conce- antes mencionados. En todos ellos se resalta que si bien los patro-
bido por Whitehead (1992:433): “equidad en salud implica que ideal- nes de salud en la comunidad no pueden ser reducidos a patrones
mente todos deben tener una justa oportunidad de alcanzar todo su de privación o pobreza material, sí, aparece como evidente que las
potencial de salud y nadie debe estar en desventaja para alcanzar variaciones en salud no pueden ser entendidas si no se tiene en
este potencial, si esto pudiera ser evitado”. cuenta el papel primordial de las condiciones materiales de vida.

En gran parte de los trabajos contemporáneos de revisión sobre El área geográfica se ha considerado como un determinante de sa-
el tema, las desigualdades en salud son consideradas como las lud probablemente relacionado con el hecho de tener en cuenta los
diferencias en las condiciones de salud evidenciadas en distintos determinantes de la salud como un entramado de causas, entre las
subgrupos poblacionales. Si bien que los subgrupos poblacionales cuales son preponderantes las de tipo social. Ello implica que no
puedan ser definidos y constituidos a partir de varias dimensiones sólo deben analizarse los determinantes individuales, sino tam-

61
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15_ EPIDEMIOLOGÍA AMBIENTAL DE LOS PROBLEMAS NEONATALES.

bién las características del área de residencia o contextuales.

CUADRO 1.
En este sentido, sostienen Borrell y col (2002)12, el estudio de
Factores asociados con bajo peso al nacer (BPN) descriptos
las desigualdades socioeconómicas relacionadas con la salud
más frecuentemente en la literatura médica.
que tenga en cuenta el territorio cobra una gran relevancia por
diversos motivos: a) existen factores contextuales del área geo-
gráfica que explican la salud, independientemente de los facto- DEMOGRÁFICOS
res individuales como el medio ambiente, el urbanismo, el sector Clase social, grupo étnico o raza, nivel educacional
productivo, los espacios de esparcimiento, la provisión de servi- materno, estado civil edad materna, ocupación, estrés
cios tanto públicos como privados o los aspectos socioculturales; psicosocial, gestación no planeada.
b) la detección de áreas geográficas con peores indicadores so-
cioeconómicos y de salud facilitará la puesta en marcha de in-
MÉDICOS
tervenciones, y c) a veces es más fácil disponer de datos del área
geográfica que de los propios individuos. PREGESTACIONALES:
BPN en partos previos, multipariedad, enfermedades
En Rosario, Luppi y col (2006) , llevaron a cabo una investigación
13
crónicas, estado nutricional gestacionales.
sobre BPN en una maternidad pública, optándose por un modelo
lineal generalizado mixto, de modo de incorporar la dimensión GESTACIONALES:
poblacional. Embarazos múltiples, intervalos intergenésicos cortos, poco
aumento de peso, preeclampsia, eclampsia, disfunciones
Arias y col. (1993)14 realizaron un estudio ecológico para describir y de la placenta y sus membranas, infección materna,
comparar las desigualdades en salud en las ciudades de Valencia y malformación congénita, infección del tracto urogenital.
Barcelona, utilizando el barrio como unidad de observación y aná- CONDUCTUALES:
lisis. Los resultados refirieron que aunque las tasas de mortalidad
Hábito de fumar, consumo de alcohol o sustancias
de Barcelona ciudad, fueron ligeramente inferiores y las de Valencia tóxicas.
ligeramente superiores a las del Estado Español, ambas ciudades
muestran importantes desigualdades en cuanto a la experiencia de AMBIENTALES:
mortalidad de sus barrios con razones de mortalidad estandariza- Estación del año, altura sobre el nivel del mar.
das que van de 78 a 182 en Barcelona y de 63 a 147 en Valencia.

En la provincia de Cienfuego, Cuba, Chaviano Quesada y su equi-

po (1998)15 realizaron un estudio epidemiológico de tipo ecológico
parte del ambiente cultural (Bernis, 2003) y que modulan la salud
cuyos objetivos fundamentales fueron demostrar la existencia de
materno- infantil a través de disponibilidad diferencial de energía
diferencias en la interpretación del bajo peso al nacer según su para el crecimiento fetal.
distribución en diferentes espacios territoriales, y relacionar su
índice con el tipo de población y la actividad económica predomi- Los patrones reproductores incluyen el conjunto de comporta-
nantes del consejo popular. El mismo determinó que existen di- mientos relacionados con la elección de la pareja (edad, aspecto,
ferencias en la interpretación del bajo peso al nacer, según su dis- profesión, creencias etc.), del tipo de unión que se establece con
tribución en distintos espacios territoriales y que las diferencias ella (matrimonio, convivencia sin matrimonio, etc.), de la deci-
del índice de bajo peso al nacer entre los consejos populares están sión de reproducirse, del número de descendientes deseados, del
asociadas con la actividad económica predominante, pero no con espaciamiento entre los mismos y de su cuidado postnatal (Ber-
nis,1999), cuya influencia sobre el peso al nacer está bien docu-
el tipo de población.
mentada, así, los hijos de madres solteras, de madres adolescen-
Una investigación epidemiológica de tipo ecológico fue realizada tes, la primiparidad (especialmente de madres añosas), los nacidos
por Levite J, en el tejido urbano del Municipio de Puerto Madryn con espaciamientos pequeños con sus anteriores hermanos, pre-
(Argentina) (2004)16 para identificar espacialmente la existencia sentan en general pesos significativamente menores que los naci-
de diferencias intraurbanas en la distribución territorial del BPN dos con situaciones contrarias.
por barrios y relacionar las mismas, en caso de existir, con las ca-
La prevalencia de bajo peso al nacer depende de la población es-
racterísticas socioeconómicas, educativas, culturales, laborales,
tudiada. Un estudio realizado en mujeres adolescentes en Cuba
de las madres que habitan esos barrios y con las condiciones gene-
reportó el 10.3%,17 mientras que otro, realizado en República Do-
rales de vida en dichos barrios.
minicana18, reportó, en bebes prematuros (≤ 37 semanas de emba-
razo) del 7.2%. En Neuquén, Argentina, se reportó que 8.43% de los
Factores de riesgo individual niños tuvieron bajo peso al nacer.
asociados al BPN. Según Cerón y colaboradores (1997),19 la incidencia de bajo peso
Los factores asociados con el BPN pueden clasificarse en cuatro al nacer fue del 11.2% en una muestra de 2623 trabajadoras que
grandes grupos: médicos, demográficos, ambientales y conduc- atendieron su parto en tres hospitales seleccionados de la Ciudad
tuales. Como se observa en el Cuadro 1 (Publicado por Marcelo de México. En otro estudio realizado en vendedoras ambulantes,
Bortman) los factores médicos pueden subdividirse a su vez en los también de la Ciudad de México, se reportó que en las mujeres
que están presentes antes de la gestación y en los que se manifies- que trabajaron durante el embarazo la prevalencia fue del 14%, en
tan en su transcurso. comparación con quienes no trabajaban, que tuvieron 13%.

El ambiente materno está muy condicionado por su estado nutri- Otras características concomitantes con la mayor incidencia de
cional y estado de salud previa, por sus comportamientos nutri- bajo peso al nacer son: edad extrema de la madre, bajo grado es-
cionales, por sus hábitos respecto al consumo de tabaco y otras colar, soltería como estado civil, período intergenésico menor de
sustancias durante el embarazo, y por el seguimiento sanitario 24 meses, tabaquismo e inadecuado control prenatal, entre otros.
del mismo. A su vez, el ambiente materno refleja la influencia de La parasitosis intestinal en el embarazo también se relaciona con
tres grandes grupos de factores ecológicos externos que forman menor peso al nacimiento.

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15_ EPIDEMIOLOGÍA AMBIENTAL DE LOS PROBLEMAS NEONATALES.

El control prenatal como conducta (menor a 7%) y que el no control del embarazo representa una
preventiva de las madres para el BPN. problemática en salud que requiere de investigaciones que pue-
dan servir para implementar políticas dirigidas a tal fin. El control
El control prenatal es un indicador relevante de las conductas pre- inadecuado, en número (menor a 4 controles) y semana de inicio
ventivas de las madres y su correcta realización puede ser decisiva (mayor a 20 semanas de gestación) se asocio al BPN. Sin embargo
en la disminución de las tasa de morbimortalidad Materno Infantil. esto no ha permitido comprender por sí solo, la problemática del
BPN, ya que existe en la ciudad una aceptable cobertura de los ser-
La Organización Mundial de la Salud (OMS) define a los contro-
vicios públicos de salud. El análisis tradicional de este índice en las
les prenatales como los encuentros entre la mujer embarazada y
provincias se realiza al nivel de municipios, lo que muchas veces
el equipo de salud que tienen como objetivo mejorar la salud de
no permiten identificar y localizar las zonas donde este indicador
la madre y el niño, previniendo o detectando problemas del em-
constituye un problema.
barazo y promoviendo actividades saludables. Para que los mis-
mos sean adecuados deben constar al menos 4 controles durante Los factores de riesgo para el nacimiento de bajo peso desde la epi-
el embarazo, debiendo ser el primero antes de las 20 semanas de demiología clásica, toman otros sentidos al ser analizados desde la
edad gestacional (EG). diferenciación espacio-territorial, haciendo factible identificar la
heterogeneidad de los mismos y así contribuir con ello a generar
En los países periféricos en contexto de pobreza que le son carac-
acciones o políticas de acuerdo a los requerimientos barriales.
terísticos la detección tardía del embarazo y los controles insufi-
cientes, permiten inferir que desde el momento de la gestación los
niños presentan ya desigualdades que comprometen seriamente Bajo Peso al Nacer como determinante
su futuro, dando este dato camino a una nueva investigación para social de salud en espacios-poblacionales.
el seguimiento de esta población vulnerable. El caso de Concepción del Uruguay.24
Los comportamientos preventivos como el control prenatal, según 1. Prevalencia del Bajo Peso al Nacer
Checa (1996)20 están vinculados por un conjunto de aspectos rela- en el Hospital público local.
tivos al conocimiento y significación otorgada por las mujeres a la
La prevalencia de BPN en los últimos años en Concepción del Uru-
salud reproductiva, a la sexualidad y a la maternidad y por otra a la
atención que prestan los servicios públicos a la salud de las mujeres.

Sin embargo la estimación de la relación entre peso al nacer y cui- TABLA 3.

dado prenatal es problemática, debido a factores que operan entre Datos de Sud América y México
el uso de servicios y el comportamiento de la madre en cuanto a (última actualización enero 2005).
los controles.
PAISES POBLACIÓN (MILLONES) NACIMIENTOS BAJO PESO
La valoración del acceso a los servicios de salud busca establecer ANUALES. AL NACER.
como el sistema de salud se adapta a las necesidades de la pobla- TOTAL MAYORES MAYORES N. %
14 AÑOS 15 AÑOS
ción. La accesibilidad se define como la posibilidad de poder obte-
ner atención determinada dada por la adecuación entre el sistema ARGENTINA. 38,9 28,5 10,4 725.800 50.806 7,0
de prestación de servicio (disponibilidad, organización institu- BOLIVIA. 9,0 5,6 3,4 254.800 25.480 10,0
cional – funcional de la oferta) y las características de la población
BRASIL. 180,7 131,0 49,7 3.449.100 275.928 8,0
(creencias, información y necesidades).
CHILE. 16,0 11,7 4,3 285.700 19.999 7,0
Tanto los beneficios de la atención sanitaria durante el embarazo
COLOMBIA. 45,0 30,9 14,1 971.700 87.453 9,0
y el parto, como la influencia negativa sobre el peso al nacer de
situaciones socioeconómicas desfavorecidas están bien documen- ECUADOR. 13,2 9,0 4,2 293.400 26.406 9,0
tadas, y hace años que la reducción de prematuridad (Hall 2000) y MÉXICO. 105,0 71,6 33,4 2.271.700 204.453 9,0
bajo peso al nacer en situaciones de pobreza es uno de los objetivos
PARAGUAY. 6,0 3,7 2,3 176.600 15.894 9,0
de profesionales y organismos internacionales (WHO 1980,1995;
WHO/UNICEF, 2004). PERÚ. 27,6 18,6 9,0 623.000 37.380 6,0
URUGUAY. 3,4 2,6 0,8 56,900 4.552 8,0
Según Jewell, Triunfo y Aguirre (2003)21, en un estudio realizado en
la República Oriental del Uruguay sobre el impacto de los cuidados VENEZUELA. 26,2 17,8 8,4 583.000 58.300 10,0
prenatales en relación al peso al nacer existe un efecto positivo en TOTAL. 461,0 331,0 144,0 9.719.800 804.411
el incremento del cuidado prenatal sobre el peso al nacer teniendo
PORCENTAJE. 100% 70% 30% 8,3%
en cuenta el mes de inicio y la cantidad de controles.

Bortman, M (1995)22 en su trabajo acerca de los factores de riesgo Fuente: PAHO Special Program for Health Analysis
de bajo peso al nacer realizado en la Provincia de Neuquén, en- Regional Core Health. Data Initiative, Technical Health Information
cuentra como uno de los factores más predisponentes al Bajo Peso System. Washington DC 2001.
al Nacer (BPN) la falta de atención prenatal, asociada además con
una atención prenatal inadecuada y una primera consulta tardía.
Coincidiendo con dichas conclusiones, Peraza Roque y otros (1994-
guay, de la población de niños nacidos en el hospital público fue
1996)23, realizaron similar trabajo en un período de 3 años en el
de 9,3% en el año 2004 y 9,5% en el 2005. Teniendo en cuenta el 7
Municipio de Aº Naranjo, Cuba.
% para Argentina y el 8,3 % promedio para la región de Sur Amé-
En Concepción del Uruguay, trabajos de investigación del Progra- rica y México del 2005 publicados por Special Program for Health
ma Materno Infantil de la Facultad de Ciencias de la Salud UNER Analysis. Regional Core Health. Data Initiative; Technical Health
indican que el bajo peso al nacer es un indicador que aún hoy no Information System, en los años del estudio, este indicador se en-
ha podido disminuirse (alrededor de un 10%) a valores aceptables cuentra elevado.

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15_ EPIDEMIOLOGÍA AMBIENTAL DE LOS PROBLEMAS NEONATALES.

Estas diferencias podrían argumentarse que están referidos a CUADRO 1.

grandes zonas geográficas donde no se ponen de manifiesto las Estratificación de las Unidades geográficas por BPN
características económicas, sociales, nutricionales, educativas, y grupos de barrios.
culturales, laborales y demográficas de las madres en el entorno N° GRUPO DE BARRIOS. ESTRATOS
donde viven. UNIDAD
GEOGRÁFICA.
2. Desigualdades del Bajo Peso al Nacer
en los espacios-poblacionales. 1- 30 de Octubre - Las Moras - E5:
Las quintas - Malvinas Argentinas -
Zapata.
2.1 Estratificación de las unidades geográficas según cantidad BPN.
2- Vicente Obrego - San Roque - Gral. E3:
El total de recién nacidos de bajo peso fue de 125 en el período San Martín - Libertad - Villa
2004-2005. En el Cuadro Nº 1 se presentan la estratificación de Industrial.
las unidades geográficas según cantidad de recién nacidos de bajo La Rural - 12 de Octubre - 2 de abril - E4:
3-
peso. El 25% de las UG con rango de BPN de 13 –15 (E5) y el 17 % La Liga.
con rangos de 10 – 12 casos (E4) se concentraron en tres áreas en
M. Auxiliadora - Sarmiento -
diferentes puntos espaciales de la ciudad con un total de 99 casos 4- E3:
San Felipe.
de recién nacidos con bajo peso. Las tres zonas no son ribereñas,
5- Villa Itapé - Villa Sol - Villa Las E5:
están conformadas por grupos de barrios llamados periféricos. La Lomas Norte - Villa Las Lomas Sur -
distribución territorial del BPN en unidades geográficas determi- Quinta La Paz - Internacional.
nó la diferencias intraurbanas del indicador. (Mapa N° 1)
6- Moscón - Sta. Teresita Norte - Laura E4:
Vicuña.

MAPA 1. 7- Cantera - Sta. Teresita Sur. E3:

Concepción del Uruguay.
8- Centro. E2:

9- Puerto Viajero. E1:

10- La concepción. E5:

11- Rocamora. E3:

12- San Vicente. E2:

Refrencias: Estratos por cantidad de casos de BPN: E1: de 0 a 3;

E2: de 4 a 6; E3: de 7 a 9; E4: 10 a 12; E5: 13 a 15. Fuente: PMI 2007.

2.2 Unidades geográficas estratificadas por BPN en relación nivel de

saneamiento básico.

Las unidades geográficas con mayor cantidad de casos de BPN,

cuentan con peor nivel de saneamiento básico. La UG 5, que per-
tenece al grupo de mayor cantidad de BPN, es una zona geográfica
que no cuenta con red de agua potable. Estos hallazgos se obtu-
vieron teniendo en cuenta el nivel de saneamiento básico de cada
unidad geográfica y cruzando con la categoría que le correspondió
de BPN (Cuadro Nº 2).

CUADRO 2.
Estratificación de las unidades geográficas por
Bebés nacidos con bajo peso en Hospital cantidad de BPN y nivel de saneamiento básico.
de C. del Uruguay.
UNIDAD ESTRATOS. CANTIDAD DE
de 0 a 3 GEOGRÁFICA. SANEAMIENTO BÁSICO.
de 4 a 6 1- E5: Regular

de 7 a 9 2- E3: Regular

de 10 a 12 3- E4: Bueno

de 13 a 15 4- E3: Bueno
5- E5: Malo
6- E4: Regular
Las UG con mayor concentración de casos (E5 y E4) están consti-
7- E3: Regular
tuidas por barrios pobres, geográficamente vulnerables, política-
mente débiles y con otras desventajas sociales. 8- E2: Bueno
9- E1: Bueno
10- E5: Regular
11- E3: Bueno
12- E2: Regular

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15_ EPIDEMIOLOGÍA AMBIENTAL DE LOS PROBLEMAS NEONATALES.

Referencias Cuadro 2: bueno: con red cloacal y sistema de agua; zona 2 el 43% de las madres que residen en ella que tuvieron bajo
regular: con red cloacal o sistema de agua; malo: sin red cloacal sin peso al nacer, son adolescentes.
sistema de agua. Fuente: PMI 2007.
Muchos autores citan como un importante factor de riesgo para
el bajo peso al nacer el hecho de madre soltera, pues se alude a
2. 3 Zonas según estratos de mayor cantidad de BPN (E4 y E5). que ellas carecen de cuidados y atención en el hogar de su pareja,
Las tres zonas (1, 2 y 3) de mayor cantidad de bajo peso en los pun- necesarios para el buen desarrollo del embarazo y sufren afecta-
tos cardinales que se describen en el cuadro Nº3, quedaron deter- ción psicológica, así como mayor grado de estrés, por el hecho de
minadas por barrios periféricos al centro de la ciudad. En estas enfrentar una nueva situación sola. Según los resultados de esta
zonas se concentraron el 79 % de los nacimientos. investigación en la zona 2 el 29% de las madres presentan esta ca-
racterística.

CUADRO 3. El mayor nivel educativo alcanzado por las madres en las dife-
Ubicación de las zonas de mayor cantidad de BPN y rentes zonas, fue la primaria completa lo que se puede interpretar
barrios característicos. como menos de 12 años de educación formal, que se ha definido
como un factor de riesgo importante para el cuidado de la salud.
Sector Norte de la ciudad: Barrios 30 de
ZONA 1 (N= 69) 70% Octubre, Zapata y San Vicente. Los resultados en las distintas zonas revelan que en la zona 2 el 50
% de las madres llegaron a completar la primaria, en la zona 1 el 36
Sector Sur / Oeste de la ciudad: Barrio
ZONA 2 (N= 14) 14% % y en la zona 3 el 38%. Esto parecería indicar las pocas posibilida-
Villa Itapé.
des de superación e igualdad existente para estas mujeres.
Sector Sur / Este de la ciudad: Barrio La
ZONA 3 (N= 16) 16% Concepción. En la zona 1, el 3 % de las madres son analfabetas, lo que demues-
tra una vez más la falta de trabajo intersectorial entre sistemas del
Fuente: PMI 2008. estado como salud y educación.

En el año 2004, según datos del SIP del Hospital JJ Urquiza, el ries-
go relativo del factor “control del embarazo” según número de
consultas de 1 a 3, fue 3,36 con un intervalo de confianza de 2.13 a
Factores de riesgo a nivel individual 5.30 y sin control fue de 5,3 con IC de. 2.54 a 11.06.

y contextual. Los resultados obtenidos de las madres según zonas de residencia

se resumen en el cuadro n° 5.
Factores de riesgo para el BPN a nivel individual.
En las tres zonas estudiadas, aproximadamente, un 60% de las
Asumiendo que las zonas territoriales pueden ser determinadas
madres estuvieron mal controladas durante su embarazo.
como un espacio geográfico poblacional con una historia social
que puede orientar el conocimiento de la distribución de la salud La captación tardía del embarazo y los controles insuficientes per-
y la enfermedad. miten inferir que desde el momento de la gestación los niños de
estos barrios periféricos presentan desigualdades que comprome-
Las características individuales que se describen en la bibliografía
ten seriamente su futuro.
biomédica como factor de riesgo para el BPN a nivel individual, se
determinaron en las madres (n = 99) que habitan las zonas 1, 2, y El análisis tradicional del BPN así como de otras patologías pediá-
3, obteniéndose los resultados que se muestran en la Cuadro Nº4. tricas, a nivel regional muchas veces no permite identificar zonas
donde este indicador constituye un problema de salud.
Respecto a la edad materna, la mayoría de la bibliografía científi-
ca consultada señala que las edades precoces (menores de 19 años) La cuidad quedó dividida en áreas con una problemática de salud
como las tardías (mayores de 34 años) representan un factor de compleja sustentada por otras que no solo pueden ser enfocadas
riesgo para el bajo peso al nacer. Según los datos presentados, en la desde los servicios de salud.

CUADRO 4.
Factores de riesgo a nivel individual de las madres
con BPN según zonas.

EDAD MATERNA AÑOS ESTADO CIVIL NIVEL EDUCATIVO

<19 20 a 35 >36 Sa Cb U.E.c Otras S.D.d Ae P.I.f P.C.g S.I.h S.C.i U.j S.D.

ZONA 1 N 16 45 8 25 10 29 1 4 2 8 25 12 15 1 6
% 23 65 12 36 14 42 2 6 3 12 36 17 22 2 8
ZONA 2 N 6 6 2 4 1 9 0 0 0 1 7 3 2 1 0
% 43 43 14 29 7 65 0 0 0 7 50 22 14 7 0
ZONA 2 N 3 9 4 2 4 8 0 2 0 1 6 2 5 1 1
% 19 56 25 13 25 49 0 13 0 6 38 13 31 6 6

Refrencias Cuadro 4: a: soltera, b: casada, c: Unión estable, d: sin dato, e: Analfabeta, f: Primario incompleto, g: Primario completo,
h: Secundario incompleto, i: Secundario completo, j: Universitario. Fuente: PMI 2008.

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EXPERTOS /
15_ EPIDEMIOLOGÍA AMBIENTAL DE LOS PROBLEMAS NEONATALES.

Distribución de madres con BPN según control

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Director Maestría en Salud Familiar & Comunitaria, FCS-UNER. Patrocinado por la Universidad de la República.
Decano FCS-UNER. 22) Bortman, Marcelo Risk factors for low birthweight. Revista Panamericana de
Salud Pública, 1998, vol.3, n. 5, ISSN 1020-4989.
23) Peraza Roque Georgina J. ;GIL Rivas Y.; otros. (2000) “Factores de Riesgo en
el Bajo Peso al Nacer”. Rev. Cubana Med. Gen. Intregr; 16 (1):68:72. Cuba
24) Los datos fueron obtenidos del estudio epidemiológico de tipo
ecológico realizado por el grupo del PMI, Dirgido por Pepe J, cuyos
Prof. Dra. Liliana Mingillo. objetivos fundamentales fueron demostrar la existencia de diferencias
Maestría en Salud Familiar. en la interpretación del BPN según su distribución en diferentes espacios
territoriales, y relacionar la estratificación del mismo según nivel de
Facultad de Ciencias de la Salud. Consulta UNER. saneamiento básico.

66
16

BANCO DE LECHE.
DR. GUSTAVO SAGER.*

Un banco de leche humana es un centro especializado, obligato- médico o nutricionista, conteniendo el diagnóstico del receptor,
riamente vinculado a un hospital materno y/o infantil. Es respon- aporte energético y volumen que va a necesitar para cubrir sus re-
sable de la promoción, apoyo y protección de la lactancia mater- querimientos diarios.
na y se ocupa específicamente de las actividades de recolección,
Serán seleccionados como receptores aquellos que presenten
procesamiento y control de calidad de la leche humana (calostro,
una o más de las siguientes características:
leche de transición y leche madura) para su posterior distribución,
bajo prescripción del médico, en particular para pacientes con ne- • Recién nacido prematuro y/o de bajo peso, especialmente los
cesidades especiales. menores de 1500 gr.

Es una institución sin fines de lucro, siendo prohibida la comercia- • Riesgo de infección o de enterocolitis necrotizante.
lización de los productos distribuidos.
• Lactantes portadores de deficiencias inmunológicas.
El Banco de Leche Humana es un Centro de Lactancia más un Cen-
• Lactantes portadores de patologías del tracto gastrointestinal.
tro de Procesamiento de Leche Materna.
• Lactantes gemelos cuya madre no cuente con la producción ne-
Donantes. cesaria para ellos y hasta que la recupere.

Serán las madres que tengan excedente en su producción a los re- • Recién nacido portador de alergia a proteínas heterólogas.
querimientos de su propio hijo y solidariamente la ofrezcan para
• Malformación gastrointestinal o algún otro cuadro que obligue
alimento de otros niños.
a una intervención quirúrgica intestinal, especialmente sín-
Los criterios de selección serán los siguientes: drome del intestino corto.
• Deben ser NO fumadoras (aceptamos hasta 5 cigarrillos diarios). • La madre es incapaz temporalmente de amamantar de manera
completa a su hijo por enfermedad, medicamentos contraindi-
• NO deben consumir más de dos unidades de alcohol diarias (dos
cados o está ausente u hospitalizada lejos de su hijo.
vasos de cerveza o su equivalente en otras bebidas).
• Intolerancia a las fórmulas lácteas artificiales.
• No deben exceder más de tres bebidas con cafeína. (150-200ml)
por día. • Lactantes con trastornos metabólicos (salvo en la galactosemia
en la cual está contraindicada) que responden bien y se benefi-
• Los niveles diarios recomendados de suplementos vitamínicos
cian además por la protección contra infecciones que brinda la
son aceptables para madres donantes, pero deben evitarse dosis
lactancia.
excesivas de vitaminas A, C, E, y B6.
• Casos excepcionales, no contemplados por los ítems anteriores,
• La madre que está dispuesta a donar leche, debe estar sana, el
mediante una justificación médica.
embarazo y el parto han de haber sido relativamente no com-
plicados, y si dona la leche para otros niños, su propio hijo ha
de estar sano.
Flujograma de Procesamiento de la leche humana
• Cuando la donante sufre alguna enfermedad, debe desecharse
en un banco de leche:
la leche extraída en las 24 horas anteriores, y no donar más has-
ta que esté curada y ha dejado de tomar medicamentos. Extracción
• Debido al riesgo de transmisión de enfermedad vía leche ma-
terna, las madres donantes deben estar de acuerdo en realizar- Pre-almacenamiento
se un análisis de sangre por el riesgo de transmisión del VIH 1
y 2, HTLV I y II, hepatitis B, C, sífilis y chagas. Idealmente sus Transporte
resultados no deberían tener más de 6 meses a la fecha de la do-
nación. Recepción (embalaje homologado)

Receptores. Selección y Clasificación: Suciedades, Color, Flavor

Los niños que van a recibir la leche donada, son previamente pre-
seleccionados por un médico o una nutricionista, los cuales son los Control físico - químico (acidéz Domic + Crematocrito)
encargados de solicitar la leche humana, ya sea calostro, leche de
transcisión o leche madura. Pasteurización Control microbiológico
Se debe verificar la disponibilidad de stock para el suministro del
producto, como también inscribir al receptor al Banco de Leche, Descarte Espera (cuarentena 48 hs): No conformó
con el fin de crear una ficha que contemple los siguientes datos:
Informaciones sobre la identificación del receptor y de su madre.
Conformó Almacenamiento y distribución
Fecha de parto y edad gestacional. Prescripción del profesional

67
 EXPERTOS /
16_ BANCO DE LECHE.

Bibliografía

1. Sager, G. Bancos de leche humana. Módulo 1 Pronap 2009. Sociedad

Argentina de Pediatría.Capítulo 2:26

2. Guerra de Almeida, J. A. Red Brasilera de Bancos de leche. Disponible en:

http://www.fiocruz.br/redeblh/cgi/cgilua.exe/sys/start.htm?tpl=home&UserA
ctiveTemplate=redeblh_espanhol

3. Aguayo Maldonado J., Gomez Papi a. y Col. Manual de Lactancia Materna de

la teoría a la práctica (AEP) Ed. Panamericana 2008.

4. Human Milk Banking Association of North America. What is a donor milk

bank? Disponible en: http://www.hmbana.org/index.php?mode=faq#what

5. Vega O, Dimarco V. Bancos de leche humana. Proneo 2008: 43-73.

Dr. Gustavo Sager.

Doctor en Medicina.
Especialista Consultor en Pediatría.
Autorizado de la Cátedra de Pediatría B de la UNLP.
Miembro del Sub-Comité de Lactancia
de la Sociedad Argentina de Pediatría.
Jefe de Unidad Banco de Leche del Servicio
de Neonatología del Hospital San Martín de La Plata.

68
 17

PEDIATRÍA, VIOLENCIA Y
ABANDONO INFANTOJUVENIL.
PROF. DR. ROBERTO JOSE MARIA MATEOS.*

“Si de verdad vale la pena hacer algo,

vale la pena hacerlo a toda costa”.

Gilbert Chesterton.

Introducción.
Las investigaciones y los trabajos científicos de salud pública efec- de opciones), pero en el fondo, se trata de mantener vigente el vie-
tuados en las últimas décadas han llamado la atención sobre la im- jo ideal socrático de que “no existen respuestas únicas y completas” ,el
portancia y trascendencia de la influencia negativa de la violencia cual cobra plena vigencia en la búsqueda de soluciones para ayudar
en la salud infantojuvenil. La violencia es un problema complejo a disminuir la violencia contra los infantes y los jóvenes.
y multidimensional que se desarrolla en distintos escenarios, que
está adquiriendo características de verdadera pandemia y que se
ha transformado en un hecho cotidiano.
Información disponible.
En Argentina, se carece de la información estadística confiable de
En cualquiera de sus múltiples formas, la violencia ejercida
las diferentes formas de violencia ejercidas contra niños y adoles-
contra la niñez y la juventud origina alteraciones en el creci-
centes que permita determinar la incidencia de los daños a la salud
miento y desarrollo, daños y secuelas de variada intensidad en
producidos en este importante grupo de población.
la salud y, en casos extremos, hasta la muerte.
La variada tipología, el desconocimiento, el ocultamiento y la es-
La mayoría de las veces, los niños, las niñas y los adolecentes pro-
casez de investigaciones acerca de la violencia dificultan realizar
vienen de familias maltratantes insertas en comunidades vio-
comparaciones, implementar modelos de vigilancia epidemioló-
lentas, donde el Estado se ha desentendido de ser el garante del
gica, definir con exactitud la magnitud del problema y tomar de-
cumplimiento de los derechos esenciales. Las madres, los padres
cisiones oportunas.
o ambos, aparecen como los efectores finales de este fenómeno
sociocultural que los atraviesa e influencia. A pesar del subregistro y la diferente disponibilidad de datos re-
gionales y provinciales, algunas estadísticas locales referidas a
En este contexto, es necesario recordar que los rápidos cambios
niños de la calle, menores institucionalizados, niños abandonados
producidos en la estructura social y demográfica de la población,
entregados en guarda, denuncias de desapariciones u homicidios,
la desigual distribución del ingreso, las transformaciones en la or-
los datos publicados por algunos efectores de salud en cuanto a la
ganización familiar, el trabajo de la mujer fuera del hogar durante
detección y diagnóstico de maltrato, abuso, negligencia, farma-
muchas horas, el embarazo adolescente, las migraciones internas,
codependencia, alcoholismo y síndrome de inmunodeficiencia
con grandes asentamientos periurbanos, las viviendas precarias
adquirida (SIDA), más las crónicas diarias de los medios de comu-
con hacinamiento, la escasez de servicios básicos, el saneamiento
nicación, permiten inferir que existe un evidente incremento de
inapropiado, el analfabetismo creciente, la alta deserción escolar,
estas manifestaciones de violencia.
la inadecuada oferta y accesibilidad a los servicios de salud, la es-
casa participación comunitaria, el alto consumo de drogas y alco- Desentrañar la multiplicidad de circunstancias que originan estas
hol, la descontrolada compra-venta de armas y muchas otras cir- situaciones límite de la interrelación humana es un desafío que es
cunstancias propias de cada región o país influyen decisivamente necesario asumir. Ningún profesional del equipo de salud debe des-
para consolidar la violencia. conocer lo que potencialmente implica el ejercicio indiscriminado
de la violencia por parte de una serie de agentes maltratantes y las
El autor no comparte las teorías que pretenden justificar y legiti-
consecuencias presentes y futuras para la salud infantojuvenil.
mar los mecanismos destructivos de la especie humana, como: las
guerras, el genocidio, el colonialismo, las desigualdades, el racis-
mo, el fanatismo religioso y la eliminación de los más débiles. Síntesis de algunos
Los que estamos preocupados por la violencia y por las graves con- indicadores básicos.
secuencias que origina, debemos mancomunar esfuerzos y com-
La Republica Argentina según proyecciones del INDEC para el año
prometernos a consensuar algunas “ideas-fuerza” que nos permi-
2014 tenía una población estimada de 42.664.500 habitantes, de
tan promover una cultura de la no violencia orientada a preservar los
los cuales el 33,4% del total eran menores de 20 años de edad. (Julio
valores fundamentales de la condición humana, como la solidari-
2014 INDEC- Ministerio de Salud).
dad, el afecto, la justicia, la equidad y construir una ética basada
en la tolerancia y en estilos de vida sanos y saludables para todos. La provincia de Buenos Aires es la más poblada del país con
15.594.428 habitantes, casi un 38% del total nacional.
Considero que pueden existir otros enfoques tan validos o mejores
que este (no olvidar que la vitalidad del ejercicio democrático se La desigual distribución poblacional se demuestra con los
fundamenta en el libre intercambio de opiniones y en la variedad 13.000.000 de personas que viven en el Área Metropolitana (Ciu-

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EXPERTOS /
17_ PEDIATRÍA, VIOLENCIA Y ABANDONO INFANTOJUVENIL.

dad Autónoma de Buenos Aires y Conurbano Bonaerense) (2013). comunidad a la que pertenecen está determinada por factores pro-
venientes de tres sistemas interactivos, asimétricamente evoluti-
La Plata tiene una población estimada de 740.369 habitantes.
vos (sistema genético, sociocultural y ecológico) que la condicionan.
(2014). Nacidos vivos 11.488. Tasa de natalidad 18°/00. Tasa mor-
talidad infantil 12,4°/00. Defunciones menores de 1 año 142. (2005) Los individuos, las familias y las comunidades, tienen una capacidad
Municipalidad de La Plata. para adaptarse a los cambios hostiles de cualquiera de los tres siste-
mas mencionados; un aumento de la agresión de algunos factores
El número de nacidos vivos en el país en 2004 fue de 758.042, con
por encima de esta aptitud puede significar morbilidad o muerte.
una tasa bruta de natalidad por 1.000 habitantes de 18,2. Del to-
tal de nacidos vivíos 3.156 correspondieron a madres menores a 15 Existe una marcada preocupación en los distintos ámbitos relacio-
años de edad y 115.856 a menores de 20 años, ambos grupos repre- nados con la atención de niños y adolecentes en todo lo vinculado
sentan 15.7% del total de madres con edad conocida. (2005). con los trastornos de salud que origina la violencia. Este ponde-
rable esfuerzo para resolver las alteraciones de salud que causa
Número total de mujeres 20.516.140. Tasa global de fecundidad
la violencia tiene limitantes muy importantes en el momento de
(hijos por mujer) 2,24. (2010) INDEC. Censo. Ministerio de Salud.
establecer una definición concreta y acordada entre las distintas
de la Nación.
disciplinas y sectores que trabajan en este problemática.
Respecto del nivel de instrucción 6,95% eran analfabetas o educa-
Enmarcado en este contexto y como un aporte definimos a la vio-
ción primaria incompleta. (2011)
lencia como:
La tasa de mortalidad infantil total expresada por 1.000 nacidos ...la aplicación por parte de distintos agentes (Estados, comunidades,
vivos fue de 11,7°/00 representando 8.878 defunciones, la neonatal instituciones, familias e individuos) de medios o procedimientos que por
de 7.5°/00 y la post neonatal de 4°/00. (2010) Unicef-Sociedad Ar- acción u omisión vencen la resistencia, se ejecutan contra el modo natural
gentina de Pediatría .Publicación 2013. o fuera de toda razón y justicia.
La población total de niños de 1 a 4 años de edad fue de 3.428.566, La violencia como generadora de problemas de salud infantojuve-
las defunciones de 1.440 y la tasa de mortalidad expresada por nil, en un espacio poblacional y en un momento histórico como el
1.000 habitantes de la misma edad constituyo el 0,8. actual, se encuentra íntimamente ligada con el entorno familiar y
Respecto de los sujetos de 5 a 14 años de edad en 2011 la población comunitario, con las condiciones socioculturales, con el accionar
total fue de 6.425.220, las defunciones comprendieron 2.006 y la de los distintos actores sociales y con las políticas gubernamen-
tasa de mortalidad constituyo 0,3. tales vigentes.

La reducción porcentual de la tasa de mortalidad infantil para el

periodo 1960-1995 fue de 61% y la disminución de la mortalidad de Agentes generadores
menores de 5 años para el mismo periodo de 63%. de violencia y abandono.
El número de médicos fue de 160.041 (31-12-2012); la cifra de es- Nuestra concepción de una pediatría amplia, integral e interdis-
tablecimientos asistenciales de todos los subsectores compren- ciplinaria nos permite sustentar una opinión más abarcadora en
dió 17.845 efectores y el número de camas disponibles totales de referencia a considerar que existen distintos agentes capaces de
153.065. (2000). generar violencia.

El índice de desarrollo humano (IDH) correspondiente a 2013 fue Este criterio, producto de la experiencia de trabajo del autor con
de 0.808 (PNUD). Argentina se encuentra en el puesto 47 del ran- niños y adolescentes que recibieron agresión, se propone con el fin
king mundial. de facilitar la interpretación de la etiología multicausal y posibili-
tar la aplicación de estrategias de prevención intersectoriales. No
La población carcelaria representó en 2013, 60.784 internos, 8 de cada se descarta que otros autores puedan tener opiniones distintas en
10 reclusos habían estado alguna vez en instituciones de menores en el presente o en el futuro inmediato.
su niñez o adolescencia, el 62% de los consultados utilizo armas de
fuego para perpetuar delitos y el 80% del total consumió drogas. Los Estados generan violencia cuando, a nivel gubernamental,
nacional, provincial o municipal, no se preocupan por considerar
En 2004 se gastaron alrededor de 10.960 millones de pesos en sa- a los niños y adolescentes “sujetos de derecho”. Los estamentos
lud lo cual representa 4.36 del producto bruto interno (PBI) Secre- estatales tienen una serie de “obligaciones mínimas” , fundamen-
taria de Política Económica. tales, y deben aplicar políticas en los ámbitos ejecutivo, legislati-
vo y judicial, teniendo en cuenta el “interés superior del niño” ,y
Esperanza de vida al nacer 76,01 años. (2013) INDEC.
destinar los recursos necesario para estas finalidades especificas.
Los Estados no pueden desentenderse, y están comprometidos a
Marco conceptual. respetar, proteger, facilitar y cumplir en su totalidad los 54 artí-
culos de la Convención de la Naciones Unidas sobre los Derechos
Tradicionalmente no se pensaba que la violencia ejercida contra
del Niño.
los niños, niñas y adolecentes causaba alteraciones de su salud. Es
por ello que desde hace muchos años intentamos difundir el crite- Las instituciones judiciales, educativas, de seguridad o salud pue-
rio que debe considerarse a la violencia como una entidad causan- den causar violencia por medio de las conductas de las personas,
te de daños a la salud infantojuvenil. Esta opinión se sustenta en que atienden a los niños, niñas y adolescentes cualquiera sea la
el concepto de que la salud es un proceso dinámico y complejo, in- jerarquía administrativa o profesional que desempeñen. Por ac-
fluido por una multiplicidad de circunstancias que la determinan. ción u omisión en la aplicación de procedimientos, por abuso de
autoridad, por maltrato o negligencia relacionando con el desem-
Desde este punto de vista, el proceso salud-enfermedad repre-
peño individual o en equipo, por falta de capacitación, y por dis-
senta dos fases de un mismos fenómeno de búsqueda de equilibrio
criminación relacionada con el género, la edad, la raza, la religión
caracterizado por la inestabilidad.
o el nivel socioeconómico. Por razones obvias, solo se detallan las
La salud de la familia, la de los individuos que la componen y la de la situaciones observables en algunas instituciones de salud.

70
 EXPERTOS /
17_ PEDIATRÍA, VIOLENCIA Y ABANDONO INFANTOJUVENIL.

Cincuenta años de trabajo ininterrumpido en distintos niveles del “personalidades están determinadas por la interacción entre su
sistema de salud pública y privada me posibilitan mencionar cir- dotación genética y las condiciones socio-ambientales” e influidas
cunstancias que pueden modificarse y que resultan agresivas para por una multiplicidad de factores de riesgo.
lo niños y adolecentes: partos sin la presencia del padre, separa-
El Manifiesto de Sevilla, elaborado por los expertos de la Confe-
ción del recién nacido de su madre, imposibilidad de acceso fami-
rencia General de la Organización para la Educación, la Ciencia y
liar si un niño permanece en incubadora, utilización de prácticas
la Cultura de las Naciones Unidas (UNESCO) en 1989, expresa que,
diagnosticas invasivas inapropiadamente indicadas, servicios
desde el punto de vista científico, es incorrecto considerar que
poco confortables o descoordinados, innecesarias y prolongadas
cualquier comportamiento violento está genéticamente progra-
internaciones sin la presencia de los padres o familiares, encar-
mado en la naturaleza humana y, con excepción de algunos raros
nizamiento terapéutico, largas esperas para recibir atención, ho-
estados patológicos, que los genes no producen individuos pre-
rarios inadecuados para atención ambulatoria y falta de consen-
dispuestos a la violencia. El comportamiento del ser humano está
timiento informado para exámenes exploratorios y terapéuticos.
modelado por otro tipo de condicionamientos y por los modos de
Si a todas y a cada una de estas situaciones se agrega una infraes- socialización del ser humano. No hay nada en la fisiología neu-
tructura edilicia obsoleta, inadecuada, sin higiene y con recursos rológica que obligue al ser humano a reaccionar violentamente.
humanos y económicos mal distribuidos, resulta evidente que se
está desempeñando una tarea generadora de violencia.
Factores de riesgo y predicción
Resultaría de utilidad realizar una sincera autocritica de las labores de violencia y abandono.
cotidianas y reflexionar sobre la posibilidad de llevar a cabo cam-
bios individuales y colectivos en nuestro quehacer, lo que segu- El enfoque de riesgo es una herramienta metodológica útil para
ramente redundará en un beneficio para los niños y adolecente, identificar los factores de riesgo biológicos, psicológicos, sociales
quienes recibirán una atención más humanizada. y ecológicos relacionados con la violencia y el abandono.

Las comunidades, especialmente la de los grandes centros urba- La detección temprana de situaciones de vulnerabilidad hace po-
nos y periurbanos de los países latinoamericanos, son ámbitos sible predecir daños a la salud, en este caso, relacionados con las
provocadores de conflictos relacionados con la interdependencia, variadas formas de violencia, en etapas vitales del crecimiento y
los cuales se resuelven, a menudo, mediante actos violentos que desarrollo humano como la niñez y la adolescencia.
alteran la necesaria convivencia social. La violencia comunitaria, Un factor de riesgo es una característica o circunstancia detectable
en sus múltiples expresiones, ha tenido un llamativo incremento en individuos o grupos, relacionada con una probabilidad incre-
en cantidad e intensidad, manifestándose en formas indiscrimi- mentada de experimentar un daño a la salud, la que puede ser de
nadas y crueles de agresividad. La desesperanza, el resentimien- utilidad, cuando se identifica, para definir las estrategias de inter-
to, las frustraciones, la intolerancia y la inseguridad favorecen y vención con un criterio preventivo.
facilitan las agresiones. Se hace necesario que las comunidades
asuman la insustituible misión protectora y solidaria que deben En una investigación que el autor realizó en el Hospital de Zona Es-
brindar a sus miembros. pecializado “Dr. Noel H. Sbarra” de La Plata para intentar detectar
con anticipación el abandono infantil, se pudo seleccionar factores
Cualquiera sea el modelo de sociedad que se sustente, desde co- de riesgo que en Argentina se pueden observar e identificar antes
rrientes filosóficas diferentes y aparentemente distintas, casi de la ocurrencia del daño a la salud.
todas coinciden que la familia es el basamento que sostiene y co-
hesiona la vida comunitaria. Es, además, el entorno donde se ges- El análisis estadístico de la totalidad de la información recolectada
tan y desarrollan las concepciones éticas de las persona y la que en el estudio que comprendió 553 niños (178 casos y 375 controles)
cumple un papel decisivo como comunicadora de valores. Por esto, permitió investigar 44 variables biológicas, psicológicas, sociales
preocupa que las familias sean importantes agentes generadores y ecológicas relacionadas con el niño, la madre, el grupo familiar
de violencia contra los niños y adolecentes. La crisis global y las y el medio comunitario, y seleccionar 20 factores de riesgo poten-
nuevas estructuras familiares predisponen para esta situación. ciales que tienen la mayor fuerza de asociación con el abandono
infantil. El riesgo relativo de los mismos se estimó utilizando el
En cada niño que recibió agresión por su familia es posible detectar
“odds ratio” (media relativa a la ocurrencia de la enfermedad con
vulnerabilidades de variado origen. Para recuperar su rol básico, es
estudio de casos testigo).
imprescindible que en las familias exista un alto grado de afecti-
vidad, dialogo, contención y cooperación interpersonal entre to- Se pudo observar que dos de los factores, madre prostituta y ma-
dos sus miembros y que los mismos gocen de una calidad de vida dre internada en un instituto para menores, deberían considerarse
adecuada. como de muy alto riesgo, teniendo en cuenta que no aparecían en
el grupo control.
Si bien, la violencia se puede producir de forma universal en to-
das las familias, los grupos familiares socialmente postergados, En el cuadro 1 se listan los 20 factores de riesgo con sus respectivos
producto del desempleo, la subocupación y el bajo ingreso, con di- valores de riesgo en orden decreciente.
ficultad para acceder a los bienes primordiales, son los más procli-
Con estos 20 factores de riesgo, que tenían los valores de riesgo
ves a generar actos de crueldad en el entorno íntimo.
relativo más altos, se realizaron ajustes mediante la utilización de
En la enumeración de los agentes generadores de violencia no se un modelo estadístico como la regresión logística. Esto posibilito
puede dejar de mencionar a los individuos que tienen conductas seleccionar cuatro factores de riesgo, que son los que tenían mayor
violentas. Los seres humanos son los únicos seres vivientes de la relación con el abandono infantil en el estudio del autor, y elaborar
escala biológica que desde siempre y durante toda la vida han teni- con ellos un instrumento de predicción que ayude a clasificar a los
do un comportamiento violento contra los seres indefensos. Dis- niños en distintos niveles de riesgo.
tintas disciplinas han intentado explicar esta situación mediante
Proponemos la utilización de instrumentos de predicción con las
distintas teorías.
adaptaciones locales que correspondan, como un adecuado ele-
El autor coincide con los investigadores que sostienen que las mento de detección temprana del problema. (Cuadro 2).

71
EXPERTOS /
17_ PEDIATRÍA, VIOLENCIA Y ABANDONO INFANTOJUVENIL.

CUADRO 1 - Factores de riesgo relacionados con el abandono.

FACTORES DE RIESGO RELACIONADOS CON EL ABANDONO RIESGO RELATIVO ESTIMADO

FALTA DE RECONOCIMIENTO PATERNO 68.20

INTERNACIÓN DE LA MADRE EN HOSPITAL NEUROPSIQUIÁTRICO 57.10

ANTECEDENTES DE HERMANOS ABANDONADOS 19.90

MADRE MENOR DE 15 AÑOS DE EDAD 15.43

MADRE SOLTERA 13.23

ENFERMEDAD NEUROPSIQUIATRICA MATERNA 12.27

MADRE SIN PAREJA (NO CASADA O SEPARADA) 10.94

CUIDADO DIARIO DEL NIÑO POR PERSONAS QUE NO SON PARIENTES 9.48

NIÑO DESNUTRIDO 8.25

FILIACIÓN ENTRAMATRIMONIAL 4.94

NIÑO CON MALFORMACIONES 3.38

PARTO ASISTIDO POR UNA PERSONA NO PROFESIONAL 2.99

ANALFABETISMO MATERNO 2.87

PARTO EN EL HOGAR 2.23

CARENCIA DE AMAMANTAMIENTO 2.18

RECIÉN NACIDO PRETÉRMINO 2.10

MADRE MENOR DE 20 AÑOS DE EDAD 1.95

BAJO PESO AL NACER 1.93

ANTECEDENTE DE MADRE ABANDONADA 1.57

NÚMERO DE PARTOS MAYOR DE SEIS 1.45

CUADRO 2 - Instrumento de predicción del abandono infantojuvenil.

FACTORES DE RIESGO COEFICIENTE DE REGRESIÓN PUNTAJE

INTERNACIÓN DE LA MADRE EN HOSPITAL NEUROPSIQUIÁTRICO 4.5240 18

FALTA DE RECONOCIMIENTO PATERNO 4.4994 18

ANTECEDENTES DE HERMANOS ABANDONADOS 3.4778 14

NIÑO DESNUTRIDO 1.8234 7

Escenarios, tipos y formas.

Al utilizar un ordenamiento práctico basado en conceptos expli- La puesta en práctica de esta clasificación no implica imponer deli-
citados por varios autores, pensamos que la mayoría de los dife- mitaciones rígidas e inalterables a las distintas variedades de vio-
rentes tipos y formas de violencia y abandono infantojuvenil se lencia y abandono, ya que estas se pueden correlacionar entre ellas.
producen en tres ámbitos:
Muchas veces en un niño o adolescente se observan más de una
• El intrafamiliar. manifestación violenta que se superponen. La frecuencia, dis-
tribución y las implicancias de dichas manifestaciones muestran
• El comunitario.
distintos efectos en la población local, regional o nacional.
• El extrafamiliar.

No se pretende dar un orden de prevalencia, descartar la existen-

cia de otros escenarios, tipos y formas de violencia y abandono;
simplemente se trata de aportar una visión práctica para la in-
terpretación cabal de las mismas, que ayude a indagar sobre las
causas que las originan para poder diagnosticarlas y prevenirlas
mejor. (Cuadro 3).

72
 EXPERTOS /
17_ PEDIATRÍA, VIOLENCIA Y ABANDONO INFANTOJUVENIL.

CUADRO 3 - Escenarios, tipos y formas de violencia y abandono infantojuvenil.

ESCENARIOS TIPOS FORMAS

INTRAFAMILIAR ABANDONO EVIDENTE O TEMPRANO

DIFERIDO O TARDÍO
FORTUITO
CAMBIO DE IDENTIDAD

MALTRATO PRENATAL
POSNATAL
FÍSICO
PSÍQUICO
SOCIAL
SÍNDROME DE MUNCHHAUSEN
POR PODERES

ABUSO SEXUAL INCESTO

VIOLACIÓN
CON O SIN CONTACTO

NEGLIGENCIA INCUMPLIMIENTO DE LAS

NECESIDADES

COMUNITARIO SOCIOAMBIENTAL CHICOS DE LA CALLE O EN LA CALLE

MARGINACIÓN-OPULENCIA
MALNUTRICIÓN
DROGADICCIÓN
PROSTITUCIÓN
HOMICIDIOS
SUICIDIOS
ACCIDENTES
DELINCUENCIA
TRÁFICO Y VENTA
SÍNDROME DE INMUNODEFICIENCIA
ADQUIRIDA
PORNOGRAFÍA

EXTRAFAMILIAR ESTATAL GUERRAS

REPRESIÓN ILEGAL
INCUMPLIMIENTOS DE DERECHOS

MEDIÁTICA MEDIOS DE COMUNICACIÓN

LABORAL EXPLOTACIÓN DE MENORES

“Hacer lo sencillo complicado es normal;

hacer lo complicado sencillo, tremendamente
sencillo, eso es creatividad”.

Charles Mingus.

Caracterización del niño vulnerable.

La familia constituye el ámbito adecuado e insustituible para el Consideramos niño en vulnerabilidad social, de acuerdo con su sig-
desarrollo armónico de las potencialidades del niño. La misma nificado textual, el que está expuesto a una contingencia, adversi-
deberá ofrecerle amparo material a través de la alimentación, dad o proximidad de un daño relacionado con la sociedad que inte-
vivienda, vestimenta, y apoyo afectivo. De esta forma el niño se gra. Si nos atenemos a esta definición, es innegable que existe una
sentirá parte de un grupo, condición primordial para su estabili- variedad de vulnerabilidades sociales capaces por si solas de oca-
dad emocional. aprenderá normas, valores esenciales, y en forma sionarle, si no se superan perentoriamente, un perjuicio a su salud.
insensible se tornará apto para la convivencia social.
Nosotros preferimos referir las vulnerabilidades capaces de pro-
Es necesario recordar la marcada influencia que ejerce sobre el ducir consecuencias nocivas para los niños, a su familia, o más es-
niño el medio físico, social y cultural donde se gesta, nace, crece pecíficamente a sus padres, en relación con la comunidad a la que
y se desarrolla. Existe una serie de necesidades básicas comunes a pertenecen, que muchas veces también se encuentra en situación
todos los niños que es imprescindible asegurar. de riesgo.
Para que la familia pueda desempeñar el indelegable rol que tiene
asignado, es indispensable que goce de un adecuado bienestar. Sin
ello, el niño estará expuesto a una serie de circunstancias capaces
de generarle graves consecuencias.

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17_ PEDIATRÍA, VIOLENCIA Y ABANDONO INFANTOJUVENIL.

Muchos niños de nuestro país, durante la última dictadura militar

Concepto de abandono.
sufrieron una forma violenta y cruel de abandono: el robo o sus-
El abandono de un niño, niña, o adolescente por parte de sus pa- tracción de recién nacidos, hijos de detenidos-desaparecidos, con
dres constituye uno de los hechos más importantes de desamparo sustitución de su identidad. Podemos considerar esta aberrante
social y se configura cuando aquellos no cumplen con los deberes práctica del terrorismo de estado como una de las máximas situa-
y obligaciones mínimos de asistencia, o cuando interrumpen o su- ciones de indefensión humana. Felizmente un número importan-
primen el vinculo natural afectivo, relacionados con la vida coti- te de ellos han sido recuperados por familiares directos.
diana de los mismos.
El abandono fortuito o casual es producido por calamidades como:
El abandono de un niño se produce por ausencia o disociación de guerras, revoluciones o desastres naturales (terremotos, inunda-
la familia, o porque esta no desempeña adecuadamente su misión ciones, huracanes, etc.). Posibilita cuando los padres han muerto
específica de brindar condiciones satisfactorias de buen trato. La reinsertar a los niños, niñas o adolescentes en forma perentoria
responsabilidad que los padres adquieren al formar un núcleo fa- con miembros de la familia extendida. Cuando esto no es posible
miliar no puede ser delegada; la desorganización familiar afecta la se promoverá la adopción.
convivencia y determina que los niños carezcan de las imágenes
estables que tanto necesitan para la formación de su personalidad.
Propuestas para ayudar
Una familia aún, teniendo en cuenta los grandes cambios produ-
cidos en estas últimas décadas en su estructura y funcionamiento
a disminuir la violencia
responde, a ciertos principios fundamentales, que se consideran y el abandono infantojuvenil.
característicos de una familia socialmente adaptada: preservar y La necesidad de intentar ayudar en la búsqueda de respuestas
transmitir los valores sociales, culturales y psicoafectivos inhe- validas a tan acuciante cuestión permite sugerir y recomendar la
rentes a su condición humana. El grupo familiar debe cubrir las implementación de acciones propias del sector salud e intersecto-
necesidades del niño y darle la posibilidad de observar actitudes riales orientadas con criterio preventivo. No se ignora que resulta
positivas que luego reproducirá en la sociedad, como reflejo de su difícil imaginar soluciones universales para situaciones tan varia-
experiencia hogareña. das y heterogéneas.
En consecuencia, la conducta y actitud de los progenitores son de A pesar de ello, intentamos exponer algunas propuestas, como las
vital importancia para el desarrollo psicosocial del niño en sus pri- siguientes:
meros años, y en gran parte determinan la modalidad de respuesta
1. Acordar políticas de Estado entre todos los sectores políticos y
en su progresivo proceso de socialización.
sociales, orientadas a implementar una legislación de protección
Cuando se produce el abandono, el niño queda privado de esta po- a la familia, tendiente a lograr una adecuada calidad de vida para
sibilidad y por lo tanto expuesto a una serie de contingencias des- todos sus integrantes.
favorables.
2. Insistir en que los niños, niñas y adolecentes deben tener la se-
Los rápidos y continuos cambios de orden económico, socio demo- guridad del cumplimiento de la totalidad de sus derechos, como
gráfico y cultural que se verifican en la sociedad de nuestros días, la Constitución lo garantiza, prerrequisito indispensable para su
ejercen una influencia muchas veces negativa para la estructura protección integral, teniendo en cuenta que se trata de personas
de la familia. en crecimiento y desarrollo con la alta vulnerabilidad biológica,
psicológica y social.
Formas de abandono. 3. Reconocer y aceptar que la violencia contra la infancia y la ju-
Algunos autores establecen diferencias entre el abandono físico y ventud genera una variedad de problemas de salud que inciden so-
el abandono psico-emocional. El primero es definido como “des- bre el crecimiento y desarrollo, producen daños de distintos gra-
cuido del menor en la alimentación, higiene, vestuario, medica- dos de gravedad y dejan secuelas neurológicas, psíquicas y graves
ción, situaciones potencialmente peligrosas por incumplimiento desadaptaciones sociales. Esta decisión permitirá la búsqueda de
de los deberes asistenciales correspondientes a los padres, tutores soluciones posibles para tan importante cuestión.
o guardadores” y el segundo como “carencias en la educación, fal- 4. Procurar que las acciones destinadas a la promoción y evalua-
ta de respuestas a señales de llanto, incomodidad, necesidades de ción del crecimiento y desarrollo infantojuvenil deben formar
esparcimiento, vigilancia o corrección del menor, suficientes para parte fundamental de las políticas de prevención de la violencia
convertirlo en un ser inadaptado para la convivencia social”. y el abandono.

Se denomina cuidado personal a los deberes y facultades de los 5. Intensificar la lactancia materna como garantía del apego afec-
progenitores referidos a la vida cotidiana del hijo. (Art. 648. Nuevo tivo (madre-niño) del crecimiento y desarrollo normales y como
Código Civil y Comercial de la Nación) forma de prevenir enfermedades prevalentes.

Noel H. Sbarra, siguiendo a algunos autores franceses y basándose 6. Proyectar un aumento de la cobertura asistencial pública y pri-
en un criterio medico-social eminentemente práctico, considera vada en los distintos niveles de atención, sin barreras limitativas
dos formas de abandono: el franco o precoz y el diferido o tardío, para madres, niños y adolecentes, que faciliten la accesibilidad
que a la postre revelan una única y misma causa: el desinterés de universal.
los padres por el hijo. 7. Implementar planes de educación en todos los niveles del ciclo
Los efectos en detrimento del niño son distintos. En el primer caso educativo y en la comunidad para la convivencia familiar, sexua-
–ya sea por abandono en la vía pública, o porque los padres expre- lidad, maternidad y paternidad responsables, así como sobre los
sen ante el Juez su deseo de desentenderse del niño, aduciendo di- aspectos negativos que la violencia y el abandono generan en la
versos motivos- se evidencia un rechazo total, mientras que en el calidad de vida de infantes y jóvenes.
segundo existe por parte de los progenitores un desinterés poco 8. Asegurar el cuidado de la salud infantojuvenil desde la concep-
definido, que coloca al niño en una situación jurídicamente incier- ción hasta el final de la adolescencia, con el fin de lograr el pleno
ta e impide resolver rápidamente su futuro. desarrollo de las potencialidades de tan importante grupo etario.

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 EXPERTOS /
17_ PEDIATRÍA, VIOLENCIA Y ABANDONO INFANTOJUVENIL.

9. Planificar una adecuada capacitación y actualización en el cono- fantojuvenil y las dispares situaciones que origina. Dialoguemos
cimiento de la violencia y el abandono por parte de los miembros entre pares y con todos los actores sociales sin ningún tipo de ex-
del equipo de salud, especialmente en los aspectos epidemiológi- clusión, intentando consensuar propuestas para tal fin.
cos y preventivos.
Desde los distintos ámbitos de nuestros quehaceres bregaremos
10. Apoyar a las familias de los niños y adolescentes que sufrieron por una cultura pacifista y no violenta; con un enfoque holístico
agresión y ofrecer ayuda orientada a superar los problemas perso- y una visión humanística. Todo ello contribuirá a dar respuestas
nales de sus miembros. coherentes a los requerimientos comunitarios esto implicará una
11. Poner en funcionamiento servicios de atención especializados tarea colectiva compartida e integrada que iniciaremos ya. La ni-
integrados por profesionales de distintas disciplinas para preve- ñez y la juventud no pueden seguir esperando “el futuro es hoy”.
nir, detectar y asistir la creciente demanda que originan las varia- El camino a transitar no será fácil, todo cambio innovador genera
das formas de violencia y abandono infantojuvenil. rechazos y críticas.
12. Promover una amplia red de servicios públicos y privados or- El compromiso que tenemos con nuestra sociedad de retribuirle
ganizada por niveles de atención en el marco de un sistema de sa- con servicios todo lo que nos ha brindado, hace que valga la pena
lud descentralizado y regionalizado. asumir el desafío. Los niños, niñas y adolecentes se lo merecen. Si
13. Intentar reducir mediante la detección temprana de factores de fracasamos en esta empresa nos quedaremos sin presente, pero
vulnerabilidad individuales y poblacionales el abandono de niños hay algo peor no tendremos porvenir.
y adolescentes.
“Dejemos el pesimismo
14. Realizar una exhaustiva evaluación diagnóstica, de infantes y
para tiempos mejores”.
jóvenes cuando se sospeche la posibilidad que han recibido agresión.
Eduardo Galeano.
15. Fomentar y estimular la participación para la puesta en mar-
cha de métodos de trabajos comunitarios no convencionales y auto
gestionados que ayuden a encontrar respuestas a tan apremiante Concluyendo.
problemática.
El tiempo efímero de la vida humana estimado en alrededor de
16. Estimular la realización y difusión de investigaciones colabo- 27.720 días nos obliga a los pediatras a procurar que la infancia
rativas locales y regionales, los resultados obtenidos podrán servir disfrute un presente colmado de bienestar, donde los factores pro-
para la información de los problemas de salud que origina la vio- tectores puedan cooperar como ejes de una vida más equitativa y
lencia y el abandono. equilibrada.
17. Divulgar los conocimientos y el saber de esta temática con un Este ciclo vital positivo posibilitará que las situaciones de adver-
sentido de responsabilidad. Los comunicadores sociales tienen un sidad que los niños sufran representen la mínima expresión de
papel primordial en este aspecto, y deben privilegiar los aspectos nuestra realidad circundante. Con igualdad de oportunidades para
educativos de la comunidad y las familias. crecer y ser.
18. Incrementar los recursos públicos y privados de todos los sec- Para nosotros esto es salud. No pretendemos parafraseando a Lu-
tores relacionados con la atención de niños y adolescentes que re- cien Sfez “la utopía de la salud perfecta”
, sin enfermedades ni su-
cibieron agresión, teniendo en cuenta que en la actualidad lo que frimientos. Aspiración insostenible e irreal.
se destina para tal fin es escaso.
El ser humano cualquiera sea su sexo, edad, condición socioeco-
Estas estrategias resultarán factibles de concretar si todos los sec- nómica, ética y religiosa no es una persona perfecta. Merece si ser
tores comprometidos con el bienestar y la calidad de vida de niños perfectible.
y jóvenes están dispuestos a realizar un cambio de actitud indi-
vidual y colectiva que permita cooperar para proteger tan valioso Recordar que los niños son seres incompletos en evolución madu-
capital humano. rativa que necesitan: acompañamiento, contención, buen trato,
comprensión, respeto, generosidad y protección. Sin estas cualida-
des los niños no podrán desarrollar sus potencialidades humanas.
“No se puede enseñar nada a un hombre;
solo se lo puede ayudar a encontrar la Los gobiernos deberán plantear políticas de Estado coherentes re-
respuesta dentro de sí mismo”. lacionadas con la calidad de vida de la infancia y la juventud. Asu-
Galileo Galilei. mirán cabalmente mayores compromisos con el cumplimiento de
los derechos que propicia la Convención de las Naciones Unidas, y
asignarán los recursos necesarios para tal fin. Priorizarán también
Reflexiones esperanzadas. una doctrina social incluyente que facilite procesos adecuados de
Los pediatras debemos plantearnos, ante la presencia de signos de socialización para todos. Así como estímulos y reconocimiento a
violencia o abandono en niños, niñas y adolecentes, la unidad es- los trabajadores que desempeñan labores relacionadas con estos
tructural e integral del ser humano y ante los problemas de salud menesteres.
infantojuvenil que origina considerarlos como desequilibrios o al-
teraciones de la vida y como probables anticipos de muerte.

Como miembros insustituibles de los equipos de salud tenemos

la obligación de trabajar no solo a favor de la supervivencia de los
afectados sino en salvaguarda de sus capacidades. Imaginemos
nuevas formas para acercarnos más a las comunidades y a las fa-
milias por medio del trabajo cotidiano. Seamos creativos, origina-
les y eficaces en la búsqueda de soluciones para ayudar a modificar Prof. Dr. Roberto José María Mateos.
la compleja realidad que nos plantea la violencia y el abandono in- Fundación Pro Infantia. UNLP

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 EXPERTOS /
17_ PEDIATRÍA, VIOLENCIA Y ABANDONO INFANTOJUVENIL.

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76
18

LOS NIÑOS
CON DISCAPACIDADES.
DR. RICARDO BERRIDI.*

Un nuevo desafío cada vez más frecuente que mínimamente requeriría.

en nuestra práctica diaria. • Los niños con discapacidades son más propensos a vivir en po-
breza.
Debemos recordar siempre que el pediatra es el médico de cabecera
• La mortalidad de los niños con discapacidades puede llegar a al-
de todos los niños, niñas y adolescentes, cosa que olvidamos con
canzar el 80% en países donde la mortalidad de los niños meno-
frecuencia con los niños, niñas y adolescentes con discapacidades,
res de 5 años ha descendido por debajo del 20%.
se trata siempre de niños con discapacidades, no de discapacitados,
y en tanto niños nuestra tarea es indelegable. Uno de los problemas • Las niñas con discapacidad tienen más riesgo de abuso sexual,
más importantes que afectan la salud de los niños con discapacida- enfermedades de transmisión sexual y SIDA ya que se asume que
des es la ausencia de un pediatra como médico de cabecera. no tienen vida sexual por lo que no se las considera cuando se
imparte educación sexual.
La discapacidad en cifras. • Sin la inclusión de los niños con discapacidades muchas iniciati-
Después de muchos años de considerar estimaciones diversas, la vas internacionales, como los Objetivos de Desarrollo del Mile-
OMS a partir de junio de 2011, nos muestra que más del 15% de la nio y Educación para Todos, no se podrán alcanzar.
población mundial, tiene algún tipo de discapacidad, esto es, más
de 1000 millones de personas, más de 300 millones de niños, en Las estadísticas nos muestran que, de todos los nacimientos que
general residentes en el mundo subdesarrollado, entre los pobres ocurren por año en nuestro país,
del mundo, para no usar eufemismos. Sabemos que la mayoría de Entre de 700 y 750.000:
los pobres son jóvenes y niños y la mayoría de jóvenes y los niños
son pobres, siendo la pobreza el hambre y la desnutrición, como • 5%, 35.000 niños, tendrá un defecto congénito
producto final, la causa más frecuente de discapacidad intelectual. • 10%, 70.000 niños, serán prematuros

Por otro lado, si consideramos que, por lo menos, por cada persona • 0,25%, 1.500 niños, tendrán encefalopatía crónica no evolutiva
con discapacidades hay familiares, algún miembro del equipo de • 0,4%, 2.800 niños, tendrá discapacidad intelectual
salud, alguien del área educativa; digamos sólo por hacer un pe- • 0,15%, 1070 niños, tendrá síndrome de Down.
queño esfuerzo imaginativo 3 o 4 personas involucradas, y reali-
zando una sencilla cuenta multiplicando 3,5 por 1000 millones nos Hablar de números en discapacidad implica inicialmente enfren-
daríamos cuenta que 3.500 millones de personas están involucra- tarse a una multitud de cifras que intentaremos analizar en este
das de alguna manera en la problemática de la discapacidad, esto espacio. Pero por otro lado, requiere, al analizar las cifras con algo
es, la mitad de la humanidad. más de detalle, tomar conciencia de que existen importantes ba-
ches, que no sólo tienen que ver con cuestiones cuantitativas, si no
En nuestro país, aproximadamente 12,9% de la población tiene al-
con qué se entiende por discapacidad en diferentes países y cultu-
gún tipo de discapacidad y uno de cada 5 hogares está afectado por
ras, en el ámbito rural y en el urbano, en los grandes conglomera-
la problemática, de acuerdo a los datos que arrojó el último Censo
dos urbanos que rodean las grandes ciudades, etc.
Nacional del año 2010. Tomamos más conciencia del alcance del
problema si consideramos que sobre un total de 8.738.530 hoga- Una anécdota que parece que resumir esta situación, de la manera
res, existen 1.802.051 en los que viven personas con discapacidad en que sólo la realidad puede hacerlo, es la siguiente: en ocasión de
y que conviven con personas discapacitadas 4.463.156 personas y resolver la problemática en una integración escolar de una alumna
la cuestión se complica aún más si pensamos que las cifras de este de nuestra escuela especial, parte del equipo técnico concurrió a la
censo son de las primeras que tenemos en forma sistemática sobre escuela primaria en la cual nuestra alumna, con una discapacidad
el tema y existe la impresión subjetiva de que estos números sub- mental leve, estaba integrada. El objetivo era evaluar en terreno
estiman los reales, dadas las dificultades para definir discapaci- cual era la situación real. La sorprendente respuesta con la que nos
dades y aplicar este tipo de definiciones a una metodología censal. encontramos por parte de la maestra y de la directora de esa es-
cuela fue: En realidad nosotras no entendemos bien cuál es el rol
Como mencionamos, los niños con discapacidad forman aproxi-
de ustedes con “María” porque en esta escuela hay, en el mismo
madamente el 15% de la población mundial de niños (más de 300
curso que ella más de 15 niños con exactamente los mismos pro-
millones); se estima que un 80% viven en países en desarrollo, se-
blemas escolares que “María”. Para que quede más claro, en una
gún se refleja en el Informe Mundial OMS 2011.
escuela común de un área periférica perteneciente al conurbano
También sabemos que: pobre, alrededor de una ciudad grande de este país; hay por lo me-
nos 15 niños con probable discapacidad intelectual sin diagnóstico
• Menos del 2% está escolarizado. En nuestro país, alrededor del 30%.
y ni tan siquiera detectados por el sistema. A esto se alude cuando
• Las cifras de la OMS que dicen que en 80% de las personas con sugerimos que el análisis de las cifras sobre discapacidad, debe,
discapacidad viven en países subdesarrollados y que el 90% de cuanto menos, ser analizado con cuidado y teniendo en cuenta el
ellos no cuenta con los servicios sociales, sanitarios y educativos contexto.

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EXPERTOS /
18_ LOS NIÑOS CON DISCAPACIDADES.

más o menos cómodos, de nuestras frustraciones.

Los cambios epidemiológicos en las
causas de discapacidad. Por otro lado, es actualmente muy difícil definir que niños sobre-
vivirán sin trastornos, o con algunos leves, y cuales, en cambio,
El inicio de la vida.
tendrán graves e irreparables secuelas de por vida. William Silver-
En los últimos 20 o 30 años hemos podido observar las diferen- man, creador de la neonatología actual decía hace ya muchos años:
tes formas en las que crece la cifra de personas con discapacidad. “¿Cómo haremos para trazar un límite entre lo que sabemos y lo
En las etapas iniciales de la vida los cambios epidemiológicos son que hacemos? ¿Sabemos lo suficiente sobre las implicaciones mé-
notorios. dicas y sociales de nuestras intervenciones para proceder con con-
fianza? Nuestra capacidad de limitarnos debe ser proporcional al
Hace 30 años, la edad de viabilidad era de 29 semanas. Hoy en día, poder que tenemos. No todo lo que se puede hacer, se debe hacer.”
esta edad ha bajado a 22 semanas, en Japón, por ejemplo, el 34 % de
los recién nacidos prematuros de 22 semanas de gestación, se va En algunos países desarrollados, es legal el aborto eugenésico. En
de alta, es decir, sobrevive, Itabachi et al, Pediatrics, 2009.Es de- España, por ejemplo, de cada 10 diagnósticos prenatales de síndro-
cir, que en los mejores servicios de atención neonatológica, hoy es me de Down, sólo nace uno. En la India se abandonó la ecografía
posible que sobrevivan niños de 500 gramos de peso y que caben para diagnóstico de sexo, dado que la mayoría de los embarazos
en la mano abierta de un adulto. de nenas, se interrumpían. No todo lo que se puede hacer se debe
hacer.
Esto quiere decir que hoy, los que sobreviven y quedan con im-
portantes discapacidades, tienen 7 semanas menos que hace 20 Agreguémosle a este panorama; el deterioro progresivo en la dis-
años y los niños que nacen entre las 22 y las 29 semanas también tribución del ingreso, con pauperización y marginación creciente
sobreviven; o sea que hay un importante grupo de niños que antes de sectores mayoritarios de la humanidad, la constatación de que
morían y hoy viven con múltiples discapacidades: displasia bron- con el esquema actual “sobra gente” sobre nuestra tierra, con más
co pulmonar, retinopatía del prematuro, secuelas neurológicas de de 1000 millones de personas que no tienen lugar, y completare-
hipoxia-isquemia, hemorragias cerebrales, secuelas de enferme- mos una explosiva combinación productora, con gran eficiencia,
dades infecciosas pre o perinatales, déficit sensoriales ,etc. de nuevas generaciones de niños con discapacidad.

Para mencionar algunos datos contundentes, entre los recién na- Estas condiciones generan pobreza, hambre, desnutrición, altos
cidos de entre 22 y 25 semanas de gestación, hoy, van a sobrevivir índices de natalidad, con alta morbimortalidad infantil y materna
sin ninguna discapacidad a los 6 años: y menor expectativa de vida al nacer. Esta problemática afecta a
alrededor de 2000 millones de personas pobres, que padecen in-
Ninguno de los nacidos de 22 semanas de edad gestacional, o sea seguridad alimentaria, desnutrición y marginalidad crónica.
que el 100 % va a tener algún tipo de discapacidad, sólo el 1 % de los
nacidos a las 23 semanas, de los cuales el 99 % va a tener algún tipo
de discapacidad, de los que nazcan a las 24 semanas, sólo el 3 % no Evolución histórica de los modelos
va a tener discapacidades, o sea que el 97 % si las va a presentar y en discapacidades.
de aquellos que nazcan con 25 semanas el 8 % no va a tener disca-
Los diferentes modos, analizados en perspectiva histórica, de ver
pacidades, por lo que el 92 % si las va a presentar.
la problemática de las personas con discapacidades podríamos re-
Agreguemos aquí que, además, las cifras de prevalencia de la pre- sumirlos en el análisis de los siguientes modelos:
maturez, no sólo no muestran tendencia a la baja, si no que en
• Modelo de exclusión.
algunos casos tienden a aumentar, en EE UU por ejemplo, la in-
cidencia de prematurez en 2009 era del 9% de los nacimientos y • Modelo médico rehabilitador (Reparación del defecto).
actualmente supera el 12%. • Modelo bio-psico-social (Clasificación del Funcionamiento, la
Salud y la Discapacidad, Convención de los derechos de las Per-
En una muestra de recién nacidos en EE UU entre 92.698, 1,26% o
sonas con Discapacidad).
sea, 1168, pesó menos de 1500 g. De ellos:

• Un 62,7% desarrolló síndrome de dificultad respiratoria.

Modelo de exclusión.
• 5,4% enterocolitis necrotizante.
Las personas con discapacidades eran excluidas de la sociedad,
• 10,1% hemorragia endocraneana.
físicamente al principio: las personas con malformaciones eran
• 13,4% retinopatía grave. arrojadas en Esparta desde el monte Taijeto o por la roca Tarpeia
• Un 10,7% presentó displasia broncopulmonar. en Roma, los asirios los arrojaban a la boca de Baal que era un hor-
• La mortalidad neonatal fue del 29,2%. no siempre encendido.

• La supervivencia de niños con peso ≥750 g y edad gestacional ≥26 En la Edad Media eran considerados con miedo, rechazo y temor
semanas fue de 50%. configurando un concepto de castigo divino, anormalidad y defec-
to que conduce al rechazo social y la persecución tanto de los po-
Estos son los niños que hace muchos años Giannantonio llamó
deres civiles y religiosos confundiéndolos con locos, herejes, em-
“los nuevos supervivientes” y que en los últimos años hemos visto
brujados, delincuentes, vagos, maleantes o seres prostituidos. Se
crecer en nuestras Terapias Intensivas y Salas de Internación, ni-
los consideraba, por supuesto, seres incapaces y sin posibilidades
ños prematuros sobrevivientes con encefalopatías severas, bron-
de participar activamente en la sociedad. Se origina entonces un
codisplasia pulmonar, traqueotomizados, oxígeno dependientes,
largo período de Ocultamiento, producto de la vergüenza por un
con trastornos severos de deglución y reflujo gastroesofágico gra-
lado y la necesidad de “protegerlos” de la comunidad.
ve que amerita una gastrostomía, retinopatías del prematuro de
severidad variable, trastornos auditivos, intestino corto, etc.,con En nuestro continente se cuenta que cuando los aztecas le mostra-
los que no sabemos que hacer, cometiendo a veces el error de crear ban con orgullo su civilización a Cortez, entre otras maravillas, le
salas especiales “para crónicos” que se trasforman en depósitos enseñaron un zoológico en el que se encontraban los ejemplares

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18_ LOS NIÑOS CON DISCAPACIDADES.

más característicos de su fauna regional y además múltiples per- es lo mismo tener una discapacidad motora o Síndrome de Down y
sonas con malformaciones o patología genética que eran exhibi- vivir en una medio ambiente carenciado y marginal que tenerlo en
dos para solaz de los visitantes. En 1987, en Inglaterra, Mary War- un ambiente favorecido y lleno de recursos.
nock junto a un grupo de intelectuales, presenta un documento
Particularmente en el cerebro, que en los primeros años de la vida
luego conocido como el informe Warnock en el que se plantea: “La
se lleva hasta el 80 % del gasto metabólico y aumenta tres veces
educación consiste en la satisfacción de las necesidades especiales
su tamaño desde el nacimiento hasta los 14 meses, de 300 a 900
de un niño con el objeto de acercarse en lo posible, al logro de los
gramos, la interacción medio ambiental es notoria, en un fenóme-
fines generales de la educación, que son los mismos para todos, es
no llamado neuroplasticidad, es decir, nuestro cerebro es, en estos
decir aumentar el conocimiento del mundo en que viven y propor-
primeros momentos extremadamente plástico y sensible a las in-
cionarle toda la independencia y autosuficiencia de que sea capaz”
fluencias medio ambientales.

Modelo rehabilitador o médico hegemónico. Este fenomenal aumento de tamaño no se da por aumento del nú-
mero de neuronas, ya nacemos con alrededor de 100.000 millones,
Su principal inconveniente es que pone todo el énfasis sólo en una
sino por aumento de las conexiones entre ellas, es decir por au-
faceta del problema, la cuestión médica, que por otro lado, no tiene
mento de los circuitos neuronales, ésto condicionará las posibili-
para ofrecer soluciones definitivas o “reparadoras” ante la mayo-
dades finales de nuestro cerebro, y está fuertemente influenciado
ría de las cuestiones que atañen a la problemática de las personas
por la cantidad de nutrientes y la cantidad de estimulación que ha-
con discapacidades, ni siquiera a los aspectos exclusivamente
yamos recibido en nuestros primeros años, luego de transcurridos
médicos, en muchos casos. Como se dijo antes, la discapacidad, al
los cuales, los cambios, para bien o para mal, ya serán irreversibles.
igual que la salud, son problemas claramente sociales que depen-
den de múltiples factores, entre los cuales la problemática médica De esta manera parece quedar claro que a toda discapacidad le
es sólo uno. subyace una alteración de la salud, que es la causa inicial que, en
interacción con el medio, determinará después la discapacidad o
El modelo médico hegemónico y el mal uso del paradigma médi-
no de esa determinada persona.
co, sumados al desconocimiento y a esa cuestión no explicitada de
nuestra enseñanza universitaria de que si no podemos curarlo, la Esta interacción es tan poderosa que es capaz de modificar la ex-
cuestión pasa a ser frustrante y es mejor barrerla bajo la alfombra, presión de algunos genes, activar otros y de esta manera modificar
han sido nefastos en nuestra relación con la problemática de las radicalmente la expresión de éstos y por consiguiente, el resultado
personas con discapacidades. fenotípico final.

Modelo bio psicosocial.

Definiciones en discapacidad.
Dando un paso más, el modelo social considera que la discapacidad
“Las personas con discapacidad incluyen a aquellas que tengan
es un problema de origen social y se centra en la plena integración
deficiencias físicas, mentales, intelectuales o sensoriales a largo
de las personas en la sociedad. La discapacidad no es atributo de
plazo que, al interactuar con diversas barreras, puedan impedir
la persona, sino un complicado conjunto de condiciones de origen
su participación plena y efectiva en la sociedad, en igualdad de
social.
condiciones con las demás.”
Desde la creación de la Clasificación del Funcionamiento, la Salud
Esta es la definición que propone la Convención de los Derechos de
y la Discapacidad y la Convención de los derechos de las Personas
las Personas con Discapacidades de la Organización de las Nacio-
con Discapacidad, parece quedar claro que el modelo actualmente
nes Unidas del año 2006, aprobada en nuestro país, con rango de
vigente, el que refleja el “estado actual del arte”
, es, en este mo-
ley, la N° 26.378, el 21 de mayo de 2008; en su artículo primero, en
mento al visión de “una persona, con todos sus derechos como tal
el que además describe su finalidad como “El propósito de la pre-
en plena vigencia, con un problema de salud en un contexto social
sente Convención es promover, proteger y asegurar el goce pleno
determinado, que interactúa y modifica al anterior”.
y en condiciones de igualdad de todos los derechos humanos y li-
Es decir, que todos nosotros somos el resultado de nuestro geno- bertades fundamentales por todas las personas con discapacidad,
ma, la información heredada que llevan nuestros genes en una y promover el respeto de su dignidad inherente.”
combinación única e irrepetible, en interacción con el medio am-
La misma definición coincide con la de la Clasificación del Fun-
biente, lo que da como resultado nuestro fenotipo actual.
cionamiento, la salud y la Discapacidad de la OMS del año 2001,
actualmente en vigencia.

GENES Podríamos agregar que la deficiencia es la exteriorización directa

de las consecuencias de la enfermedad y se manifiesta tanto en los
órganos del cuerpo como en sus funciones (incluidas las psicológi-
INTERACCIÓN cas); siendo la desventaja, muchas veces erróneamente traducida
como minusvalía, la socialización de la problemática causada en
un sujeto por las consecuencias de una enfermedad, manifestada
MEDIOAMBIENTE y que afecta al desempeño del rol social que le es propio, es decir,
un cartero en silla de ruedas sería tan eficiente como uno que pu-
diera caminar, si el medio social en el que se desenvuelve tuviera
Como decían sabiamente los antiguos maestros, "no existen en-
rampas y careciera de barreras físicas.
fermedades, sino enfermos" cada persona es un caso individual,
y la misma neumonía por el mismo neumococo en dos niños de
Nuestro lenguaje y las discapacidades.
la misma edad pueden ser diferentes enfermedades dependiendo
del estado general, nutricional, inmunológico, anímico, accesibili- Las formas de nombrar las cosas definen como pensamos sobre
dad al sistema de salud, etc. Del mismo modo puede decirse que no ellas y desde donde las decimos, “Las palabras equivocadas con-

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18_ LOS NIÑOS CON DISCAPACIDADES.

ducen a planes equivocados, y éstos a acciones equivocadas” decía No existen “los discapacitados” , “los neurológicos” , “los Down” ,
Bertold Bretch. Debemos tener en cuenta de que nuestro “decir” existen niños con discapacidades, es decir niños con..., pero tan
en esta problemática, como “decimos la discapacidad” nos posi- niños como todos los otros niños, únicos e irrepetibles como todos
ciona acerca de cómo pensamos y como actuamos. los niños, y en tanto niños, territorio propio de los pediatras, cuyo
rol como médico de cabecera de todos los niños se torna en estos
El uso de un vocabulario adecuado nos ayudará a aceptar la diver-
casos de la mayor importancia.
sidad, a tomar conciencia de que lo único que tenemos en común
como género humano es que somos todos diferentes y a internali- La tarea de criar un niño con discapacidades es, para las familias,
zar la verdad biológica de que la diversidad nos mejora y es esencial una tarea más difícil que la crianza de un niño sin discapacidades,
para el enriquecimiento de la vida en este mundo. es en este punto en que el rol del pediatra cobra su total dimensión,
asumiendo su rol de coordinador de las múltiples acciones de salud
Los conceptos y los caminos van muy ligados. “Está en la médula
que ese niño podrá requerir, tratando que estas se lleven a cabo en
de lo que crees la raíz de lo que haces” decía con sabiduría el sabio
forma consensuada con las familias y otorgándoles protagonismo,
renacentista a sus discípulos. La nominación es artilugio podero-
ya que estas deben ser nuestros “socios” en la tarea, deberemos
so, ya Nietzsche afirmaba que la verdad era “una suma de rela-
consultarlos, adaptar las terapias a la dinámica familiar, etc., de
ciones humanas que han sido realzadas, extrapoladas y adornadas
manera que actuemos como vehículos facilitadores de la acción,
poética y retóricamente, y que, después de un prolongado uso, un
posibilitando una mayor eficacia, evitando los tan frecuentes es-
pueblo considera firmes, canónicas y vinculantes.”
fuerzos inútiles que muchas veces se realizan por el déficit de esta
La discapacidad no es un concepto de orden científico; en todo tarea indelegable del médico de cabecera.
caso, como plantea Foucault, «Cada sociedad genera sus meca-
nismos de percepción de lo diferente y su modo de tratarlo». Ra-
Lo que el pediatra debe saber hoy sobre
zón por la cual en las descripciones del débil, retrasado, deficiente,
lisiado, mutilado, inválido, imbécil, etc., se puede descubrir, en el las discapacidades en los niños.
nivel del vocabulario y de las imágenes empleadas, la imaginería
social desde donde se la construye. La causa más frecuente de discapacidad intelectual:
La pobreza.
“Es socialmente irresponsable traer un niño al mundo sabiendo
que tiene un desorden genético serio en una era de diagnóstico Así como sabemos que la causa más importante de discapacidad
prenatal.” Más del 50% de las personas estuvo de acuerdo con esta globalmente considerada son los accidentes, también podemos
frase en Sudáfrica, Bélgica, Grecia, Portugal, la República Checa, afirmar con la misma seguridad que la causa más frecuente de
Hungría, Polonia, Rusia, Israel, Turquía, China, India, Tailandia, discapacidad intelectual es la pobreza.
Brasil, Colombia, Cuba, México, Perú y Venezuela. En E.E.U.U. el De acuerdo a estimaciones de la OMS, el 98% de las personas con
26% de los genetistas, el 55% de los médicos de atención primaria discapacidad en los países en desarrollo, están en total desamparo,
y el 44% de los pacientes estuvieron de acuerdo. (Wertz: 1998). puesto no son beneficiarios de ninguna asistencia médica gratuita
El comentario hasta puede parecer razonable, pero... ¿quién define ni de seguridad social.
que es serio?, ¿Es el concepto de serio igual en todos los medios Más de 100 millones de niños no reciben instrucción escolar bási-
sociales, en todas las sociedades, en todos los pueblos, en todas las ca, dos terceras partes de ellos son mujeres.
familias?, ¿Un diagnóstico de Síndrome de Down es serio?, ¿Y de
Hidrocefalia?, ¿Un niño con una enfermedad neuromuscular que En algunos países, el 90% de los niños con discapacidad, no viven
sabemos que morirá a mediano plazo?, ¿Y la agenesia de un brazo?, más de 20 años.
¿Y la agenesia de una mano?, ¿Y la agenesia de un dedo?, ¿Y si es
En América Latina más de 120 millones de niños no gozan de los
mujer? En muchos lugares del mundo hoy, se terminan muchos
derechos consagrados en la convención de las naciones unidas so-
embarazos cuando se confirma que el feto es femenino... Como
bre los derechos del niño. En esta región, viven 195 millones de
vemos resulta muy difícil definir que es serio por lo que resulta
niños, lo que representa el 45% de la población. Más del 60% de
alarmante la aceptación de los términos arriba descriptos.
los habitantes de esta parte del mundo, vive sometida al hambre
La antropología y el estudio de las sociedades nos muestra que las y la desesperación, sufre desamparo y desprotección social. El 50
creencias culturales de un medio social en un tiempo histórico de- % de los lactantes y una cifra similar de embarazadas, en América
terminado, afecta el modo en como se interpreta la problemática Latina, sufren carencia de hierro, esencial entre otras cosas para el
de la discapacidad tanto desde los individuos como desde los pro- desarrollo cerebral.
fesionales, estos caminos culturales nos hacen aprender modos
El 90% de los niños nacen en los países subdesarrollados, con una
socialmente aceptados de estar enfermo, atribuir el origen de la
menor expectativa de vida y muy poco acceso a la educación, la
enfermedad a diversas causas y esperar determinadas respuestas
justicia, la salud y a los derechos enumerados en la Declaración de
desde el tratamiento y la actitud esperada del equipo profesional.
los Derechos Humanos de la OMS.
De hecho desde hace ya un tiempo la psicología social se ocupa
Cada año nacen 24 millones de niños con bajo peso al nacer (BPN)
mucho del estigma, término muy mal usado, sobre todo desde lo
que crea un riesgo superior al 50% de sufrir en la edad adulta dia-
médico, en donde se usa confundiéndolo con signo o síntoma, o a
betes, enfermedades cardiovasculares y cáncer
veces para nominar con un dejo despectivo a un signo o síntoma
que denota alguna discapacidad. En los países subdesarrollados hay 116 millones de niños al año
que no son pesados al nacer, más de 20 millones tiene BPN. En
El estigma nos muestra la situación de un individuo inhabilitado
Chad, Egipto, Haití, Níger y Paquistán no se pesa el 80% de los re-
para una plena aceptación social, los griegos crearon el término
cién nacidos
para denominar aquellos atributos corporales en los cuales se ex-
hibe algo malo y poco habitual en la estatura moral de quien es La mitad de los partos que se producen en el mundo en desarrollo
portador de él. no son asistidos por médicos, parteras o enfermeras.

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18_ LOS NIÑOS CON DISCAPACIDADES.

La pobreza como causa de Discapacidad. sarrollo están relacionadas con la desnutrición. En la India el 67 %
de las defunciones en menores de 5 años están relacionadas con la
El desarrollo humano, clásicamente dividido en maduración, dife-
desnutrición. Y muchos más niños quedan con discapacidades por
renciación celular e integración de funciones entre células, órga-
cada uno que fallece.
nos y sistemas, es en realidad mucho más que eso. No se limita a
un proceso puramente biológico, tiene que ver, además, con con- Estudiando material de autopsias vemos claramente las diferen-
ductas aprendidas, procesos cognitivos, culturales, la erotización cias entre el cerebro de un niño desnutrido e hipoestimulado y otro
del cuerpo y las formas de resolver conflictos, aspectos morales, que creció en un medio acogedor. Para empezar el primero va a ser
éticos, nutricionales. de menor tamaño. Además, observando a las neuronas, se ve que
las de los niños que crecen en medios normales tienen una amplia
Enmarcada en las consideraciones anteriores se desenvuelve la red de dendritas y un importante desarrollo axonal que les per-
interacción entre los genes y el medio ambiente, que se modifican mite crear una red enorme de conexiones, en cambio en el primer
mutuamente en un marco familiar, social y político, se acompaña caso existe una muy escasa red de dendritas, lo que limitará seria-
además de manera inseparable del proceso de crecimiento físico, mente las posibilidades de ese niño de crear circuitos cerebrales
del que sólo puede separarse a los fines didácticos dada su íntima sobre la que se basa el desarrollo cerebral.
interrelación.
Un medio ambiente rico en estímulos, mediante el fenómeno de la
“Corresponde al período evolutivo, multidimensional e integral, neuroplasticidad, actuará sobre el desarrollo cerebral produciendo
mediante el cual el individuo va dominando progresivamente ha- modificaciones anatómicas y funcionales (mayor desarrollo neu-
bilidades y respuestas cada vez más complejas, cuyo objetivo final ronal, interconexión entre neuronas, velocidad de conducción,
es la adquisición de la independencia y de la capacidad de interac- etc.) que le proporcionarán, si se me permite el ejemplo informá-
tuar con el mundo y transformarlo. Este proceso comienza tem- tico, el hardware y el software para desarrollar una computado-
pranamente en la vida intrauterina y continúa a un ritmo decre- ra de última generación, en cambio si el mismo niño nace en un
ciente a lo largo de todo la vida” Myers, R. OPS, 1993. ambiente desfavorecido y pobre sufrirá la carencia de todo lo an-
teriormente mencionado sufriendo una “neuroplasticidad negati-
La evidencia ha demostrado que el desarrollo cerebral en la infan-
va” y sólo logrará desarrollar una computadora pobre. A este niño,
cia es un factor determinante de la salud, aprendizaje y conducta a
siguiendo con el ejemplo, le ocurrirá, en el ámbito social y laboral,
lo largo de toda la vida.
lo mismo que le ocurre hoy a una computadora de los años ochen-
El bebé humano requiere de la interacción con otros individuos de ta, no sirve, ni siquiera hay mercado para venderla, hay que tirarla.
la misma especie, de una nutrición y una estimulación medioam-
La OMS habla de los mil días críticos en el desarrollo infantil. Hu-
biental esencial.
bel y Wiesel denominaron “período crítico” de la neuroplastici-
En la problemática de la pobreza se unen la falta de medios de sub- dad a la etapa vital en que existe mayor desarrollo, esto es, entre
sistencia, hambre y por lo tanto desnutrición, junto a la falta de el nacimiento y la adolescencia de forma decreciente. El período
estímulos para el desarrollo cerebral adecuado. Ambos fenómenos neuroplásticamente más activo cabe situarlo entre el nacimiento y
ocurren juntos y suman sus efectos deletéreos sobre el desarrollo los 2-3 años. Era lógico suponer que fuera así, pues en este período
cerebral infantil. Recordemos que la pobreza no es sólo falta de di- el humano realiza su mayor aprendizaje sensorial, motor, equili-
nero efectivo, es también falta de posibilidades para el desarrollo. bro del andar, reconocimiento de personas y cosas, comprensión
el lenguaje, etc.
“La continuada marginación económica y social de los más pobres
está privando a un número creciente de niños y niñas del tipo de De ahí, que pueda afirmarse que esta etapa vital tiene notable
infancia que les permitirán ser parte de las soluciones del mañana, trascendencia en la formación de la personalidad del individuo a
partir del impacto emocional e instructivo que percibe desde su
en lugar de pasar a engrosar los problemas. El mundo no resolverá
etapa de bebé. Que el niño o la niña se sienta atendido, satisfecho
sus principales problemas mientras no aprenda a mejorar la pro-
y estimulado influye decisivamente en la construcción de su tejido
tección e inversión en el desarrollo físico, mental y emocional de
nervioso, enriqueciendo sus arborizaciones dendríticas y creando
sus niños y niñas” UNICEF, Estado Mundial de la Infancia 2013.
mayor contingente de sinapsis o, contrariamente, frustrando su
“Cada nuevo cerebro que arribe a la tierra, debería ser considerado desarrollo neuronal-sináptico en el caso de niños deficientemente
patrimonio de la humanidad, y por lo tanto se lo debería proteger, atendidos. Asimismo, la estimulación en esta primera etapa de la
para evitar las privaciones antes mencionadas (nutricional, infor- vida (como ya intuyeron varios psicólogos: James, Freud, Wallon,
macional o emocional) a fin de preservar sus lóbulos prefrontales Klein, Piaget, etc.) influye notablemente en la personalidad futu-
para que estos puedan desarrollarse al máximo sus posibilidades. ra del individuo, tanto por la grabación sináptica de los recuerdos
Y luego, esos individuos, mentalmente saludables, serían capaces satisfactorios/frustrantes como por la formación de la memoria
de expandir esas condiciones de vida, dentro del resto de la hu- implícita (de lo que aprendemos por influencia, mimetismo, sin
manidad, y reproducirlas en las próximas generaciones”. Carlos A. percatarnos del aprendizaje).
Logatt Grabner. Presidente de la Asociación Educar para el Desa- Carla Shatz resume las ventajas de la neuroplasticidad en el de-
rrollo Humano. sarrollo y conmutación del cerebro: “[...] la maduración del siste-
La desnutrición es un complejo fenómeno de adaptación del indi- ma puede modificarse y ajustarse con precisión a partir de la ex-
viduo a la deprivación prolongada de nutrientes, que cursa con im- periencia, lo que permite grandes posibilidades de adaptación al
portantes modificaciones fisiológicas, en el equilibrio hidroeléctri- medio. Además, la actividad neuroplástica es más eficiente (más
co y mineral, en el turn-over proteico, en la utilización metabólica económica) desde una perspectiva genética, pues la determina-
de la energía y con cambios en la composición corporal (Centro de ción y programación con todo detalle de cada conexión neural me-
diante marcadores (guías) moleculares del contingente genético
Estudios sobre Nutrición Infantil, 1991); es considerada una de las
(del DNA) precisaría un número ingente de genes en función de
mayores causas de discapacidad en niños. Se asocia casi siempre
los billones de conexiones sinápticas que se acaban formando en
a otros déficit nutricionales que también causan discapacidades.
el cerebro. Así pues, el sistema de la neuroplasticidad es más fácil
Y una gran parte de las defunciones infantiles en el mundo en de- y más barato”.

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Repasemos algunas evidencias que relacionan claramente pobre- Se agrega luego la temprana y generalmente imprescindible co-
za con discapacidad. Estas son algunas conclusiones del Centro de laboración con los trabajos familiares, esencial para un precaria
Estudios de Rehabilitación Nutricional y Desarrollo Infantil de la subsistencia y que desgraciadamente se asocia al temprano aban-
Comisión de Investigaciones Científicas de la provincia de Buenos dono escolar, que perpetúa el círculo pobreza-ignorancia-disca-
Aires (2001): los niños pequeños de la pobreza extrema urbana pacidad, dado que ejercen, en la desgraciada opción entre comer y
presentan cocientes intelectuales más bajos de lo esperado para la educarse, la ineludible elección de la primera, muchas veces criti-
población infantil en general. Las mujeres de la pobreza extrema cada por la mirada superficial y desprovista de interés de aquellos
urbana presentan con frecuencia competencias maternas defi- que nunca han sufrido privaciones, como si fuera posible aprender
cientes, que no les permiten ofrecer a sus hijos nacidos potencial- sin alimentarse.
mente normales, la posibilidad de alcanzar un desarrollo óptimo.
Ingresan después, con suerte, a un sistema escolar que ha sido
Estos niños al llegar a la edad escolar ya presentan un rendimiento
diseñado para un niño que cuenta con las mínimas capacidades
intelectual insuficiente ya difícilmente reversible.
que la sociedad y sus familias deberían haberle provisto para esta
Es decir, estos niños no poseen los prerrequisitos que el sistema edad, aprendizaje no formal que no han alcanzado previo al ingre-
escolar exige desde la educación familiar o no formal, la escuela so escolar (En la pobreza urbana extrema es este un factor muy
llega tarde para rescatar a estos niños. Por si hiciera falta para re- importante de fracaso escolar).
afirmar lo dicho, aquí van cifras oficiales, que relacionan situación
Finalmente, si no terminan internados, presos o muertos, alcan-
social con éxito o fracaso escolar, las realidades de nuestras escue-
zan rápida y bruscamente el papel del adulto, la mayoría de las
las muestran cifras alarmantes:
veces, desgraciadamente, para reproducir el circuito por el que
pasaron sus padres y además, como se ha demostrado claramen-
te, sufriendo a temprana edad las enfermedades de desgaste, que
ÉXITO REPITENCIA ABANDONO EXPULSIÓN responden al modelo industrial de salud, cáncer, coronariopatías,
hipertensión arterial, diabetes, accidentes cerebrovasculares, etc.
POBRES ESTR. 58,3 38,7 0,1 2,0
Se estima que existen en el mundo, más de 150 millones de niños
en situación de calle, vendiendo baratijas, lustrando zapatos, la-
PAUPERIZADOS 75,6 23,5 0,1 0,8
vando automóviles, mendigando o simplemente vagando por es-
taciones de trenes u ómnibus, parques o mercados, sufriendo frío
NO POBRES 90,2 9,7 0 0,1 o calor, hambre y sed, maltratos y vejaciones, violencia y promis-
cuidad, desidia e invisibilidad social, enfermedades discapacida-
des y muerte.
Para citar otro ejemplo contundente, se realizó en el año 2001 un
estudio conjunto entre el CEMIC y el CONICET, sobre pobreza y
desarrollo. Se estudió a un grupo de 600 niños, de los cuales 300 Síndrome de Down.
eran pobres y otros 300 eran no pobres. Se definió este criterio por
Es la alteración cromosómica más frecuente y la causa genética
la presencia de necesidades básicas insatisfechas (NBI) o satisfe-
más común de discapacidad intelectual. Descripto por Sir John
chas, se formaron así dos grupos, con NBI o con NBS.
Langdon Down en 1886, su causa, la trisomía del par 21, recién fue
Se utilizó la definición censal de NBI: niños en edad escolar que no descripta en 1959. Su frecuencia global es de uno cada 700 nacidos
van a la escuela, relación personas/ habitaciones superior a 3, sin vivos (uno cada 150 concepciones), con una relación varón/ mujer
agua corriente, sin retrete, jefe de familia con escolaridad incom- al nacer de 1,5. El riesgo aumenta con la edad materna, de 20 a 24
pleta a cargo de 4 personas. años es de 1/1500 recién nacidos, de 25 a 29 años es de 1/1400, de
30 a 34 años de 1/900, de 35 a 39 años 1/365 y con más de 40 1/100.
Se estudió en ambos grupos el cociente intelectual. Valga aquí
aclarar que es este un método pobre para estudiar la inteligencia o Lo más frecuente es que ocurra por trisomía 21 libre, 95% de los
el desarrollo, en este caso permitió medir con números, uno de los casos, allí el riesgo al siguiente embarazo aumenta a 1/100; por
parámetros del estudio. translocación en el 4% y por mosaisismo en el 1%, en estos últimos
casos la frecuencia al próximo embarazo, puede llegar al 25 %.
Los hallazgos fueron contundentes:
El diagnóstico es fundamentalmente clínico, aunque siempre debe
Se encontró que más del 80% de los niños con NBI tenían un co-
confirmarse con el estudio cromosómico, los signos clínicos más
eficiente intelectual menor de 80. Entre los niños con NBS, no se
frecuentes son:
encontró, en ningún caso un cociente intelectual por debajo de 80.
Los investigadores sugirieron que las causas principales de estos Hipotonía muscular generalizada, retraso global del desarrollo o
hallazgos, hay que buscarlas en la falta de recursos educativos, discapacidad intelectual, talla baja, braquicefalia con cara y occi-
modelos sociales adecuados y redes sociales suficientes. pucio planos, hendidura palpebral oblicua, epicantus, puente na-
sal ancho, protrusión lingual, dedos y manos cortos, clinodactilia
La pobreza comienza a afectar a los niños desde que son bebes,
e hiperlaxitud articular.
sometiéndolos a un medio ambiente agresivo desde que dejan la
lactancia materna, o mejor dicho desde que ésta lo deja a ellos. Se asocia a cardiopatía congénita en el 50% de los casos, que puede
Conocen el hambre y las múltiples consecuencias físicas de la con- ser asintomática en el período neonatal, por lo que es imprescin-
taminación del ambiente en el que viven, sigue más adelante con dible la ecocardiografía en esa etapa.
la crianza en medios familiares en los que las privaciones crónicas
Su crecimiento físico sigue patrones particulares, por lo que exis-
impiden un adecuado proceso de «humanización» haciendo que
ten tablas de peso y talla propias del síndrome.
este sea arduo y difícil, con pocas palabras que dificultan el desa-
rrollo del lenguaje, sin mesas en las casas (fenómeno repetida- El retraso global del desarrollo y posterior discapacidad intelectual
mente descripto en hogares marginales), con todo lo que la mesa de grados variables, requiere estimulación temprana del desarro-
familiar simboliza. llo con supervisión estrecha.

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Tiene una alta incidencia de comorbilidades que es imprescindible Es la discapacidad física más frecuente en la infancia, y puede ser
conocer y pesquisar periódicamente: Alteraciones de la refracción muy severa, en la edad escolar, la mitad de los niños afectados
visual (hasta en el 70%) y cataratas, hipotiroidismo, enfermedad tendrá formas moderadas o severas.
celíaca, diabetes, malformaciones digestivas (atresia duodenal,
Sabemos hoy que las causas no están claras, sugiriendo un origen
hipertrofia pilórica, enfermedad de Hirschsprung, ano imperfo-
multifactorial, que la asfixia perinatal no es el evento central del
rado), alteraciones auditivas centrales y otopatía serosa, mayor
cuadro y que se debería a alteraciones en el cerebro fetal ocurridas
predisposición a cuadros obstructivos bronquiales, además de
durante el embarazo. El score de Apgar no es un buen elemento
neumonía y otitis media aguda, predisposición a neoplasias, es-
pronóstico, dado que la mayoría de los niños (70%) con parálisis
pecialmente leucemia linfoide aguda, displasia de cadera, altera-
cerebral tiene un puntaje normal.
ciones odontológicas multifactoriales, apneas obstructivas, Tras-
tornos dermatológicos (xerosis, dermatitis atópica, dermatitis Entre los múltiples factores de riesgo descriptos, se incluyen los
seborreica, blefaritis, alopecía areata, onicodistrofias), trastornos prenatales como alteraciones de la coagulación, autoinmunes,
neuropsiquiátricos (Trastornos del sueño, Epilepsia entre un 5 y un endócrinos, hipertensión arterial, exposición a drogas y trauma-
10% de los casos, Trastornos del Espectro Autista, Hiperactividad, tismos durante el embarazo; los perinatales como rotura prolon-
Enuresis, Trastornos de la conducta alimentaria, Psicosis) y, aun- gada de membranas, parto distócico, hipoxia, infecciones cere-
que poco frecuente, merece mencionarse la posibilidad más alta brales (meningitis, encefalitis) e hiperbilirrubinemia y dentro de
de subluxación atlantoaxoidea. los postnatales, traumatismos de cráneo, meningitis, encefalitis,
ALTE, asfixia de diversas causas y deshidrataciones graves.
De esta manera, corresponde realizar:
El diagnóstico es clínico. Se basa en las alteraciones del tono mus-
• Control cardiológico al nacer.
cular en más, en menos y combinaciones entre ambos.
• Control oftalmológico al nacer y una vez al año.
Formas clínicas:
• Control auditivo al nacer (OEA) y cada 6 meses hasta los 3 años,
y luego cada dos años. • Espástica: 80% de los casos, estos niños presentan hipertonía
muscular, que evoluciona a espasticidad. Se traduce clínicamen-
• Pesquisa de hipotiroidismo al nacer, a los seis meses y luego una
te como un síndrome de motoneurona superior con hipertonía,
vez al año.
hiperrreflexia, clonus, y signo de la navaja a la movilización pa-
• Control del Crecimiento con tablas ad hoc, el sobrepeso y la obe- siva. Su persistencia en el tiempo, causa deformidades como pie
sidad frecuentes en la edad escolar, tienen más que ver con el se- equino, escoliosis, flexión permanente de manos y muñecas,
dentarismo y la dieta que con una leve predisposición genética. luxación de cadera, etc. Puede ser una diplejía, hemiplejía o cua-
• Control anual de glucemia. driplejía.
• Radiografía de columna cervical a los tres años, que debe repe- • Disquinética: El 10% de los casos. Se caracteriza por movimien-
tirse al ingreso escolar si el niño realiza deportes especialmente tos involuntarios incontrolados, estereotipados. Puede ser dis-
de contacto. tónica, la más frecuente o coreoatetósica.
• Control odontológico cada 6 meses. • Hipotónica: 5% de los casos, hay hipotonía e hiperreflexia, se
• Hemograma completo a los seis meses y una vez al año. asocia con mucha frecuencia a discapacidad intelectual.

• A los tres años agregar anticuerpos para enfermedad celíaca, • Atáxica: 5% de los casos, tiene compromiso cerebeloso y afecta el
una vez al año. equilibrio y el control motor fino.

Información útil: Asociación Síndrome de Down de la República Existen formas mixtas que asocian componentes de las variantes
Argentina (ASDRA) asdra.org.ar. descriptas.

Se asocia frecuentemente a otros trastornos como discapacidad

Encefalopatía Crónica No Evolutiva intelectual en 2/3 de los casos, epilepsia, trastornos visuales y au-
(parálisis cerebral, encefalopatía ditivos, trastornos de la deglución y reflujo gastroesofágico que
pueden redundar en compromiso pulmonar por aspiración, pro-
motora infantil).
blemas del habla y del lenguaje, trastornos de conducta y compli-
caciones psiquiátricas, especialmente cuando no hay discapacidad
Los niños afectados presentan un control anormal del tono intelectual o ésta es leve y trastornos del sueño.
muscular, el movimiento y la postura debida a una alteración
del cerebro en desarrollo, antes de los cinco años de vida y no es
progresiva. Este daño cerebral, que es fijo y ocurre en un cerebro
Defectos de cierre del tubo neural.
inmaduro, puede originarse en la etapa prenatal (37%), perinatal Los defectos de cierre del tubo neural son las malformaciones más
(35%) y postnatal (10%), no es posible establecer el origen en más comunes del sistema nervioso central. Derivan de la falta de cierre
un de 15% de los casos, Ashwal y cols, 2004. del mismo, lo que ocurre a la cuarta semana postconcepcional. Su
causa es desconocida, se relacionan con ellos factores nutriciona-
De acuerdo a Hagberg y cols., en 2001, 36% de los niños afectados
les como la deficiencia dietaria de ácido fólico, obesidad o diabetes
nació con menos de 28 semanas, 25% con entre 28 y 32 semanas,
materna, fiebre y factores genéticos.
2% con entre 32 y 38 semanas y un 37% fueron nacidos de término.
Comprenden un amplio espectro de alteraciones, como meningo-
Afecta a 2,5% de los nacidos vivos; en nuestro país, unos 1.500 ca-
cele, encefalocele o anencefalia, espina bífida, meningocele, seno
sos nuevos por año.
dérmico, mielomeningocele, médula anclada, siringomielia, dias-
Su incidencia se ha mantenido constante, o ha aumentado algo tomatomielia y lipoma del cono medular.
como consecuencia de la sobrevida de recién nacidos cada vez más
Mielomeningocele.
pequeños, en los últimos 40 años, a pesar de la enorme disminu-
ción de la mortalidad neonatal y el aumento de las cesáreas. El mielomeningocele, la forma más grave en la falta de cierre del

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EXPERTOS /
18_ LOS NIÑOS CON DISCAPACIDADES.

polo posterior, con una incidencia de 1 /4000 nacidos vivos, es res- • causas más frecuentes de ceguera evitable:
ponsable de cerca del 75% de todos los casos. - Cataratas.
- Retinopatía del prematuro.
El riesgo de recurrencia es de 3 al 4% en el siguiente hermano y
- Déficit de vitamina A.
10% con dos hermanos afectados.
Se recomienda el examen rutinario del reflejo rojo pupilar o exa-
Puede afectar cualquier punto de la columna, siendo en 3/4 de los
men oftalmológico en el primer mes de vida.
casos lumbosacro.

Ocasiona, dependiendo de su altura: Hipoacusia.

• Hidrocefalia asociada a malformación de Chiari tipo II que puede Se calcula que entre 1 y 2 por cada 1000 nacidos vivos presenta una
afectar hasta el 90% de los niños con mielomeningocele. hipoacusia neurosensorial moderada (30 a 50 dB de pérdida audi-
tiva), intensa (50 a 70 dB de pérdida) o severa (más de 70 dB), en
• Parálisis fláccida y arrefléxica de ambos miembros inferiores sin
50% de los casos, existen factores de riesgo. Su comienzo también
respuesta al tacto ni dolor, muchas veces asociada a pie bot o
puede ocurrir en cualquier momento de la infancia, siendo las cau-
luxación de cadera.
sas conductivas las más frecuentes en la edad preescolar y escolar.
• Incontinencia vesical. Es de destacar también la hipoacusia neurosensorial por trauma
• Incontinencia rectal. acústico, cada vez más frecuente en adolescentes.
• Discapacidad intelectual en un 30 % de los casos. Es esencial su pesquisa por medio de las otoemisiones acústicas en
El manejo inicial requiere proteger el saco lumbosacro con gasas todos los recién nacidos, especialmente, o audiometría por obser-
estériles húmedas y la derivación a centro con capacidad neuro- vación de la conducta y potenciales evocados en aquellos niños con
quirúrgica, para cerrar el defecto. Alrededor de 7 días después, discapacidad intelectual asociada.
usualmente se requiere derivación ventrículo peritoneal por la La hipoacusia conductiva reconoce como dijimos como causa más
hidrocefalia, luego rehabilitación física y derivación a Urólogo in- frecuente a la disfunción tubaria con otitis media secretora, tam-
fantil para valorar el compromiso vesical y posterior estudio uro- bién anomalías anatómicas del oído, otitis crónica y colesteatoma.
dinámico, requiriendo frecuentemente cateterismo intermitente
limpio varias veces al día. La hipoacusia neurosensorial puede ser congénita o adquirida, en
el primer caso la infección por citomegalovirus es la más frecuen-
Información útil: APEBI Asociación para Espina Bífida e Hidro- te, otras infecciones incluyen rubeóla, toxoplasmosis y sífilis, las
cefalia. Dirección: Sede Central y Centro de Día: Fragata Pte. Sar- causas genéticas explican el 50% de los casos, formando parte de
miento 829/31 - Buenos Aires. Pag. Web: http://www.apebi.org.ar síndromes genéticos (Waardenburg, braquio oto renal, Usher) o
bien pueden ser aisladas. Las causas adquiridas incluyen infeccio-
Discapacidades sensoriales. nes como meningitis especialmente por neumococo, trauma por
ruido, traumatismos craneales, agentes ototóxicos y lesiones del
Discapacidad visual. nervio acústico.

El déficit visual grave y la ceguera tienen una frecuencia global de Indicadores de riesgo de hipoacusia:
2,5 por 100.000 niños, la mayor parte de ellos, lactantes, habitan- • Historia familiar de sordera.
tes de países pobres y con bajo peso al nacer. Lo más frecuente es el
• Infecciones intrauterinas.
origen prenatal o perinatal, de causa genética, retinopatía del pre-
maturo, encefalopatía hipóxico-isquémica, déficit de vitamina A, • Anomalías craneofaciales.
malformaciones oculares, cataratas, retinoblastoma, infecciones, • Peso al nacer inferior a 1500 gramos.
traumatismos o enfermedades degenerativas. • Hiperbilirrubinemia, si se requirió exanguinotransfusión.
La ambliopía es la disminución de la agudeza visual de un ojo se- • Uso de medicaciones potencialmente ototóxicas.
cundaria a falta de formación de una imagen nítida en la retina de- • Meningitis bacterianas.
bida a estrabismo, defecto refractario severo o por alteración de
• Traumatismo de cráneo asociado a fractura o pérdida de
los medios transparentes del ojo.
conciencia.
Algunas cifras: • Otitis media recidivante o crónica.
• cada cinco segundos una persona en el mundo se vuelve ciega y
cada minuto se vuelve ciego un niño.
• existen 37 millones de personas ciegas en el mundo y 124 millo-
nes con baja visión.
• cada año entre uno y dos millones de personas se vuelven ciegas.
• el 75% de las causas de ceguera son prevenibles y/o tratables
• el 90% de las personas ciegas vive en países subdesarrollados.
• 1.400.000 niños menores de 15 años son ciegos.
• un niño tiene 60% de posibilidades de morirse dentro del año de
haberse quedado ciego.
• sin intervenciones apropiadas el número de ciegos aumentará a
75 millones para el año 2020. Dr. Ricardo Berridi.
• la ceguera, mayoritariamente prevenible, a menudo lleva a la Jefe de Servicio Pediatría.
pobreza, la exclusión social y la muerte prematura. Hospital Noel Sbarra de La Plata. Ex Casa Cuna.

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 EXPERTOS /
18_ LOS NIÑOS CON DISCAPACIDADES.

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85
19

APORTE A LA FORMACIÓN
PEDIÁTRICA EN ESCENARIOS
COTIDIANOS DE APS.
DR ABEL FREIDENBERG.*

Cuando a uno le preguntan: ¿Cuáles son los escenarios de la aten- Existe una disociación en la formación de recursos humanos
ción pediátrica en San Rafael, en Mendoza, en Cuyo?... seguramen- para la salud, con el sistema actual de salud, o el sistema que
te son similares a tantos otros rincones geográficos de nuestro País. deseamos implementar.
“Deberíamos preguntarnos... ¿cuáles son los escenarios deseados Lógicamente en esta formación de recursos humanos, los intereses
de la atención pediátrica?”...O mejor... ¿cuáles deberían ser dichos económicos, de la medicalización de la salud, de una salud mer-
escenarios por la salud de nuestros niños?. cantilista, sin firmes decisiones políticas, integrales y perdurables,
fueron las principales responsables.
Estas afirmaciones encuentran asidero en trabajos de investiga-
ción, del Centro INUS; de los cuales fui colaborador, investigador Debo reconocer y permitirme un pequeño homenaje a mi pasado,
zona Cuyo. que seguro tiene que ver con estas concepciones, principios filo-
sóficos y éticos inclaudicable. Mi bisabuelo llegó a la Argentina fi-
Podemos enumerar muchos documentos de OMS, OPS, Programas
nales del siglo diecinueve, comienzo del XX, con mi abuelo de tan
Nacionales,... enunciados de deseos, y concluir que muchos obje-
sólo cuatro años, fueron parte de los famosos “Gauchos judíos de
tivos no se cumplieron... “En salud y atención de la salud estamos
Entre Ríos” , ellos fueron fundadores de cooperativas agrarias y
mal, la inequidad persiste”... “La meta salud para todos” , definida
de servicios, pioneros del movimiento cooperativo argentino y mi
hace ya 30 años, no se cumplió... La expectativa de que la estrategia
padre también dedicó su vida para los principios del cooperativis-
de APS haya diseminado los beneficios de salud en forma equitati-
mo. Profundos sentimientos de solidaridad, justicia, y equidad…
va no se cumplió. Existe población invisible... No hemos sido capa-
Componentes indispensables del nuevo paradigma de un siste-
ces de organizar la salud y los sistemas de salud para avanzar en la
ma de salud.
equidad... Persiste el desafío y hay que desarrollar un nuevo marco
conceptual para el sector. ¿Pero tenemos en claro dónde está la cri- También viví la década del setenta, en La Plata, idealismo... uto-
sis? ¿Cuáles deben ser las políticas que orientan el cambio?, ¿Cómo pías... sueños... ideales con convicción..., me formé con “Grandes
desarrollar los principios y valores aceptados? La equidad, justicia pediatras” en el Hospital Sor María Ludovica de La Plata, y luego
y solidaridad están contenidas en la mayoría de los discursos, de- completé mi formación en el Ricardo Gutiérrez, de Bs As. Pero an-
claraciones y propuestas tanto a nivel nacional como internacio- tes viví, durante dos años, durante 5° y 6° año de la Facultad, la ex-
nal... pero... No se han definido los modelos de desarrollo del sector periencia de guardia en el Hospital Boccuzzi de Florencio Varela,
para lograr esa equidad, para cumplir con la solidaridad y la justicia. dónde salíamos a las barriadas de tan grande distrito a hacer asis-
tencia domiciliaria y sin tener ello nombre aún, hacíamos medicina
Si nuestra crisis es de políticas y estrategias sectoriales operativas.
social comunitaria.
Debemos reflexionar sobre... ¿Cómo pasar del qué hacer al cómo
hacer?. Debemos atrevernos a realizar, a llevar a la práctica las estrategias
operativas que produzcan cambios en las concepciones de los pro-
La crisis se pone en evidencia en la falta de una visión integral del
cesos de salud-enfermedad. Diferentes sistemas de intervención
sector y en la falta de políticas operativas y de estrategias.
y elegir los actores que se consideran aptos para llevarlas a cabo.
Una reflexión en la observación vivencial de nuestra atención, que
¿Por qué aún la salud no es asumida como un derecho por el pro-
sigue siendo basada en la enfermedad, bajo el viejo paradigma
pio sistema de salud ni por los ciudadanos?.
de servicios asistenciales....Sin desconocer que hubo significativos
logros en atención primaria en nuestro amplio territorio, pero... no Con estas concepciones debemos considerar la formación del Pe-
alcanzan... seguramente son aislados. diatra, para un sistema de Salud centrado en la población infan-
til, en un sistema de salud y no de enfermedad.
Porque cuando uno ve, la demanda de pediatras en el País, incluso
en grandes ciudades, ni hablar de algunas subespecialidades, pero Me permitiré realizar algunas consideraciones necesarias para com-
de ¡Pediatras!... Me sigo preguntando... seguramente como todos prender el nuevo paradigma de un sistema de salud.
ustedes, ¿que hicimos mal?, ¿que no supimos trasmitir?, ¿qué falló?
Si realizamos un análisis del sector salud en un país debemos con-
Múltiples son las repuestas, desde la formación de grado, las resi-
siderar:
dencias, los post grados, ¿cuáles son sus currículas? ¿Qué pediatras
A. La situación de salud de la población.
formamos? Cuándo digo esto, digo ¿para qué sistema de salud?
B. Sus políticas de salud.
Cuándo se desarrollan la Residencia de Familia o de médicos ge-
C. Su sistema de salud.
neralistas, escuchamos muchas voces que se oponían, “que noso-
tros los pediatras, éramos los verdaderos médicos de familia..., en A. La situación de salud de la población constituye una dimensión
muchos lugares se realiza el curso de médicos comunitarios... para de la calidad de vida de los pueblos. Contrariamente a lo que pare-
después seguir trabajando en el mismo sistema de salud... cería a primera vista, la salud de la población depende en pequeña

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 EXPERTOS /
19_ APORTE A LA FORMACIÓN PEDIÁTRICA
EN ESCENARIOS COTIDIANOS DE APS.

medida de las políticas y de los sistemas de salud (González García El Estado de Compromiso
& Tobar, 1997: 45-6). Es consecuencia de un conjunto de factores En Argentina esta dinámica no sigue exactamente los mismos pa-
combinados, tales como las conductas y estilos de vida, el ambien- trones que en Europa. Surge para muchos lo que se llamó Estado de
te, la genética y, por último, el sistema de salud. La salud de la po- compromiso
blación puede ser medida a través de indicadores epidemiológicos.
Luego de la crisis del 29 aumenta rápidamente la presencia del Es-
B. Las políticas de salud constituyen un capítulo de las políticas tado en diferentes áreas de la vida social. Comienza entonces la
sociales y pueden ser definidas como un esfuerzo sistemático para expansión de los servicios de salud asociada a la ampliación de los
reducir los problemas de salud. derechos del ciudadano. Hasta 1943 la salud era competencia del
Una política de salud implica la definición de la salud como un pro- Departamento Nacional de Higiene del Ministerio del Interior. Ese
blema público en el cual el Estado asume un rol activo y explícito. mismo año se dio el primer paso hacia el reconocimiento de la Sa-
Definir políticas de salud es decidir qué rol desempeña el Estado lud Pública como problema de interés específico con la creación de
en salud. la Dirección Nacional de Salud Pública y Asistencia Social que en
C. El sistema de salud engloba la totalidad de acciones que la socie- 1949 se transformó en Ministerio.
dad y el Estado desarrollan en salud. En el ámbito de la salud, la década del 40 es escenario de un doble
Se trata de la respuesta social organizada para los problemas de sa- nacimiento: el del Estado “responsable-garante” del derecho a la
lud de la población. salud, y el de las organizaciones sindicales, estatales y para-esta-
Este esquema permite, también, describir la evolución del sector tales, que más tarde darán origen al sistema de obras sociales. Es
salud en la Argentina. De acuerdo con él podrían identificarse bá- decir, por un lado, la década del cuarenta registra la expansión de
sicamente cuatro modelos de Estado en relación a las políticas so- los derechos sociales en general y de una multiplicación de la oferta
ciales, y en particular a las de salud. Cada uno involucra un modelo pública universal y gratuita de servicios de salud, aproximándose
particular de ciudadanía y privilegia ciertas acciones en desmedro notablemente al modelo del Estado de Bienestar. Pero por otro lado
de otras.En conclusión, desde ese esquema, las etapas o fases de la se expande la lógica del seguro social focalizado en un grupo de
evolución del sector salud argentino son: trabajadores formales asalariados.

1. La policía médica. Como evidencia a favor de considerar que la Argentina avanzó en

la incorporación de un estado de Bienestar se puede argumentar
2. El Estado de Bienestar.
que entre 1946 y 1951 se construyeron 35 policlínicos en todo el país.
3. El Modelo desarrollista. Esto llevó las camas públicas a más de 130.000, esto significa 7,4 ca-
mas cada 1000 habitantes. En una década prácticamente se triplicó
4. El Modelo Neoliberal.
la cantidad de enfermeras y la de médicos se duplicó. En comienzos
Breves consideraciones de estas etapas, con transiciones variables de los 50 se había erradicado el paludismo que solo cuatro años an-
en tiempo, convivencias de unas con otras, períodos de avances y tes afectaba a trescientos mil argentinos y nuestro país contaba con
retrocesos, persistencias en el tiempo de algunos características de una de las mayores coberturas del mundo. Durante los nueve años
viejas etapas. de la gestión de Ramón Carrillo al mando de la cartera sanitaria se
institucionaliza una concepción propia de la Medicina Social. Du-
1. La policía médica: Durante una extensa primera fase del desa-
rante el Primer Plan Quinquenal de Desarrollo (1947-1951) se san-
rrollo del sector salud la medicina progresaba de forma totalmente
cionan las leyes de sanidad pública (N° 13.012) y de construcción,
independiente a las funciones del Estado. Aunque el progreso del co-
habilitación y funcionamiento de servicios de salud (N° 13.019). A
nocimiento médico reforzaba la imagen de poder y prestigio de los
través de las mismas se garantiza la financiación y sostenibilidad
médicos, registraba un muy leve impacto en la agenda de políticas
de los servicios públicos para ofrecer asistencia médica, completa,
públicas. Esto se debe fundamentalmente a que en el Estado libe- y gratuita al 65% de la población argentina que era considerada no
ral la salud no era considerada un problema público sino privado. pudiente, y para ofrecer servicios a tarifas reducidos a otro 20% de
2. El Estado de Bienestar y la salud: Las guerras en Europa ocasio- la población en mejor posición económica. El acta fundacional del
naron una transformación en el comportamiento de las personas y Servicio Nacional de Salud Británico, que hoy se considera para-
afectaron el funcionamiento de los esquemas de protección social. digma de un sistema universal y público, data de 1949. Para ese en-
Cuando una ciudad era bombardeada no existía forma de distinguir tonces el sistema público de salud argentino superaba al británico
entre los heridos aquellos que contaban con protección social de los tanto en recursos como en resultados obtenidos.
que la tenían. Esta situación originó formas de solidaridad diferen- Sin embargo, también se argumenta que la lógica de expansión de
tes a las tradicionales que impulsaron a los esquemas de protección los servicios de salud no siguió el modelo igualitario y universal
asistencialista y del seguro social. Se formula entonces la salud del Estado de Bienestar Europeo. Por este motivo algunos autores
como un derecho universal y el acceso a los servicios pasa a ser proponen no hablar de un Estado de Bienestar sino de un “Estado
garantizado y financiado con recursos públicos. de compromiso” o aún de un “Welfare State a la criolla”. Poco des-
pués de la gestión de Ramón Carrillo con sus avances en la imple-
Esta forma de organización de los sistemas de salud se tornó hege-
mentación de un sistema público de salud, la dirección del sistema
mónica en Europa a partir de los años cincuenta. Además, aquella
comenzó a avanzar en el sentido de un modelo de seguros de salud.
fase de los años cincuenta hasta la primer mitad de los setenta fue
En la década del cincuenta se expande y consolida el sistema de
un período de gran crecimiento económico y desarrollo social. El
obras sociales estrechamente vinculados con sistemas solidarios
Producto Bruto de los países del viejo continente crecía de forma
de financiamiento de servicios de atención médica; con los gre-
sostenida a razón de cuatro a cinco por ciento al año, las tasas de
mios profesionales y los sindicatos de obreros y empleados.
inflación eran muy bajas, el desempleo era mínimo y los sindicatos
conseguían negociar condiciones salariales adecuadas a sus nece- El surgimiento del sindicalismo como actor reconocido en el inte-
sidades Estos son los principales motivos por los cuales en esa fase rior del sistema político, que se encuentra en la base del “Estado de
dorada de la economía Europea se hizo hegemónico el modelo uni- Compromiso” , no solo representa una de las diferencias más impor-
versalista o de la seguridad social. tante con las condiciones vigentes bajo el Estado liberal; constitui-

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EXPERTOS /
19_ APORTE A LA FORMACIÓN PEDIÁTRICA
EN ESCENARIOS COTIDIANOS DE APS.

rá además un dato sustantivo en las formas de organización de los Principios modernizadores como la jerarquización de la red sanita-
sistemas de salud y atención médica. ria, el desarrollo de redes y de sistemas locales aparecen esbozados
en el discurso oficial.
La predisposición a incorporar nuevos actores en el debate sobre
las políticas públicas permite la inclusión de modelos técnicos mo- Aunque en la práctica ésto no ocurre y lo que se opera es una descen-
dernos en la gestión del Estado. De esta manera, el gobierno asu- tralización de los hospitales que transfiere el conflicto a la esfera
me un amplio conjunto de funciones en el área de salud, como la provincial liberando al presupuesto fiscal de toda responsabilidad
de proveedor de servicios de atención, la regulación de recursos y por la salud de la población, inclusive del sostenimiento del hospital
tecnología, la fiscalización y control del ambiente, etc... No obs- público, al que se otorga la posibilidad de financiamiento median-
tante, al mismo tiempo, persisten instituciones de salud propias te el arancelamiento y la contratación con las obras sociales.
de la Argentina liberal, hospitales, instituciones de beneficencia,
mutualidades, etc... de poca vinculación con la política estatal, de No obstante, la democratización incorpora en la reformulación
carácter clientelista, y de baja racionalidad en su gestión. Aunque la de los servicios la premisa de promover la participación social
salud como cosa pública aumenta la legislación social referida a sa- en el ámbito de la salud. Esta participación está dando sus pri-
lud se restringe a los accidentes de trabajo. En otras palabras, el rol meros pasos y las pocas experiencias desarrolladas con éxito di-
del Estado se redefine en términos globales incluyendo al bienestar ficultan la identificación de estrategias apropiadas para todos los
de la población como premisa y una amplia convocatoria social. A contextos.
pesar de ello se consolida un sistema heterogéneo y fragmentado
Es una crisis del cómo hacer. Construyamos un nuevo paradig-
que luego se constituirá en el principal condicionante de la formu-
ma para el sector y su relación con el desarrollo social. En la
lación de políticas de salud. La preservación y expansión del seguro
construcción de este nuevo paradigma, no podemos desconocer
de salud asociado a los gremios y con control estatal caracteriza una
lo que en este desarrollo implica la historia económica, social y
modalidad particular de expansión de la ciudadanía que ha sido ca-
política de cada lugar, la construcción que cada sociedad hace
racterizada como “ciudadanía regulada”.
de la infancia.
3. El Estado desarrollista y la salud. El rol distribucionista del es-
El desafío: como la Pediatría termina de involucrarse y de ser actor
tado es reemplazado, en el desarrollismo, por el de garantizar la-
activo en la construcción real de los derechos del niño.
acumulación del capital. Dentro de este esquema...“El sector salud
sufre el impacto de las políticas de austeridad fiscal. Los intentos Logros de la ARGENTINA HOY: La convención de los derechos del
por disminuir el gasto del Estado nacional conducen a propuestas niño con rango constitucional. La ley de salud sexual y repro-
de racionalización del sector público, que en la práctica, se tra- ductiva. La ley de matrimonio igualitario. La ley de migraciones.
ducen en la paralización del crecimiento de su capacidad insta- Asignación Universal por Hijo.
lada, e incluso en el deterioro de la existente. Las propuestas de
descentralización y desburocratización -específicamente dirigidas Poco conocidas y hasta desconocidas en los servicios de salud.
al cuestionamiento del modelo organizativo peronista- concluyen En la formulación de las políticas de salud la participación difí-
por trasladar bajo la responsabilidad de los estados provincial es la cilmente supera el carácter declarativo. Sin embargo, los ana-
administración de la red hospitalaria nacional. Esta “política de listas internacionales coinciden en que es por ese camino que se
transferencia” que impacta diferencialmente a los servicios se- debe avanzar para encontrar el antídoto contra los principales
gún, capacidad de gasto y de gestión de los respectivos gobiernos problemas que aquejan a nuestros sistemas de salud.
provinciales, profundiza las carencias de una red de servicios que
en buena medida se había conformado bajo el imperio de la discre- Estos sumarios antecedentes permiten explicar la transformación
cionalidad y la improvisación”. profunda que se da en el campo de las políticas y servicios de salud.
Desde la situación inicial caracterizada por un poder político del
No obstante, la contracción de la actividad social del Estado no in-
Estado que considera primero la protección sanitaria y el control
volucra un “achicamiento” ni una privatización:
de enfermedades transmisibles considerando competencia de la
“Por el contrario, los organismos estatales se expanden, cubriendo atención médica a la población sin recursos económicos una fun-
nuevos ámbitos de intervención. Comienza a desarrollarse en su ción social de caridad. En esa época las políticas de salud están muy
interior una capa tecnoburocrática, con vinculaciones en el sector fuertemente vinculadas a un arte y una ciencia, que es patrimonio
empresario nacional e internacional, directamente comprometi- de los médicos, y que por otro lado no tiene mayor trascendencia en
da en tareas de planificación del desarrollo a partir del estímulo a el campo político. La salud o mejor dicho la enfermedad como con-
la iniciativa privada. El discurso “modernizante” y “eficientista” cepto general en esa época es totalmente compartido, indiscutido y
pone el acento en la distribución racional de recursos por definición de responsabilidad médica.
insuficientes”.
Cuando la evolución social da lugar a una creciente demanda de
4. El Estado Neoliberal y la salud. El modelo de Estado burocrático- servicios médicos y de salud colectiva, a la que se suma la exigencia
autoritario que se instala en la Argentina a partir de 1976 asume de control por la autoridad de salud sobre otros campos que se rela-
características fundacionales y desarrolla todos sus esfuerzos en cionan con la producción, el trabajo y la satisfacción social, surge la
erradicar las bases del Estado de compromiso que asumía funcio- mayor importancia de las políticas de salud.
nes de intervención, de mediación de intereses conflictivos, con un
En la actualidad el campo de la salud no es solamente de compe-
fuerte rol en la distribución del ingreso a través de instrumentos
tencia médica sino que se amplía al quehacer de otras discipli-
fiscales, que asumía un compromiso activo con el desarrollo in-
nas y a la sociedad plena.
dustrial y donde las políticas sociales tenían un papel fundamen-
tal. Las Fuerzas Armadas incorporan el discurso neoliberal que da Además adquiere importancia en la industrialización y exporta-
fundamento a su equipo económico. Esto repercute en la esfera de ción de bienes (medicamentos, alimentos y equipo médico) am-
salud primando los componentes liberales y tecnocráticos, ava- pliando su clásico cometido de atender el cuidado de la salud y la
lando el desmantelamiento de los servicios sociales en manos reparación de la enfermedad en la población. En el presente man-
del Estado y su traspaso a la actividad privada. tener y mejorar la salud es una inversión indiscutible.

88
 EXPERTOS /
19_ APORTE A LA FORMACIÓN PEDIÁTRICA
EN ESCENARIOS COTIDIANOS DE APS.

Es un error interpretar la política de salud dentro del campo res- “Las ideas, antes de materializarse,
tringido de la satisfacción de necesidades de atención médica, poseen una extraña semejanza con la utopía”.
aunque esta área sea la que consume más del noventa por ciento del
Jean Paul Sartre.
gasto social de los servicios de salud.

Para ello el sector salud deberá considerar el marco conceptual

de su desarrollo, y analizar críticamente sus POLÍTICAS, ES-
TRATEGIAS Y ACCIONES CONCRETAS.

El desafío será desarrollar una Atención primaria orientada a la Dr. Abel Freidemberg.
comunidad (APOC), es decir un nuevo modelo de salud pública en Hospital Schetakow.
la atención primaria. Que no es lo mismo que concebir simplemen- San Rafael, Mendoza.
te localización de servicios de salud en la comunidad.

Deberemos formar médicos clínicos, pediatras capacitados para

el desarrollo de nuevos y complejos escenarios de una sociedad
cambiante, con nuevos problemas, complejas resoluciones, saber
interactuar con el amplio abanico de actores sociales involucrados
en la salud de la población, de nuestros niños. Con inserción en un
nuevo sistema de salud orientados a la práctica de la Pediatría co-
munitaria.

Esta es un proceso continuo en el cual se implementa la atención

primaria en una población determinada según sus necesidades de
salud, mediante la integración planificada de las acciones de salud
pública y la práctica de la atención primaria.

Los elementos principales de la APOC son: Población definida,

por base geográfica o con ciertas características comunes. Una clí-
nica de APS. Equipo multidisciplinario. Equipo de trabajo que con-
jugue habilidades clínicas, epidemiológicas, de ciencias sociales y
del comportamiento. Accesibilidad. Trabajo extramuros. La parti-
cipación comunitaria (individual y colectiva) en las actividades del
cuidado y mejora de la salud.

El proceso de desarrollo de la APOC: Definición de la comuni-

dad. Decisión de las prioridades: importancia relativa del problema
de salud. Factibilidad de una intervención. Eficacia prevista de la
intervención justificación de los costos. Interés de la comunidad.
Planificación del “diagnóstico comunitario”. Implementación de
programas de salud comunitaria. Vigilancia del programa. Eva-
luación del impacto y la eficacia del programa. Análisis de la nueva
situación. “Re examen”.

En el modelo de Atención Primaria Orientada a la Comunidad

los servicios de salud asumen la responsabilidad por la salud de
una población definida, en la cual se desarrollan programas de
promoción, prevención y mantenimiento de la salud, además
del tratamiento de las enfermedades.

La APOC integra la atención clínica individual y familiar con la

salud pública.

Las inequidades se relacionan más con el contexto en el cual viven

que con el propio sistema de salud.

En este marco, los sistemas y servicios de salud juegan un papel

fundamental, en lo que nos obliga a ampliar el concepto de inequi-
dad y salud como: “las diferencias sistemáticas en el estado de sa-
lud y en la atención de salud recibidas por grupos de poblaciones
debidas a factores sociales, económicos y culturales o por el dife-
rente acceso, utilización, calidad yfinanciamiento de los servicios
de atención de la salud”. (Prof. Dr. José María Paganini)

La OMS, en un informe anual sobre la salud mundial reafirma

la importanciade los sistemas de salud al mencionar “la dife-
rencia entre un sistema de salud que funciona adecuadamente y
otro que no lo hace puede medirse en muertes, discapacidades,
empobrecimiento, humillación y desesperanza”.

89
 EXPERTOS /
19_ APORTE A LA FORMACIÓN PEDIÁTRICA
EN ESCENARIOS COTIDIANOS DE APS.

Bibliografía

• Evaluación de sistemas de salud y la estrategia de APS. Revista

Argentina de Salud Pública. Vol.1 N°2. Marzo 2010. Artículos
Originales. Beca “Ramón Carrillo-Arturo Oñativia”, Categoría Proyectos
Institucionales Ministerio de Salud de la Nación a través de la Comisión
Nacional Salud Investiga.
José M. Paganini, Graciela S. Etchegoyen, INUS. Ana Bo, Ana M.
Rubio, Juan J. Stival, Abel Freidemberg, Graciela Matkovic, Adriana
Hipperdinger, Alicia Pérez Raventós, Mónica González, Adrián Zelayeta.

• Identificación de inequidades en la atención materno-infantil en

el contexto de diferentes espacios sociales. Beca “Ramón Carrillo-
Arturo Oñativia”, Categoría Proyectos Institucionales Ministerio de
Salud de la Nación a través de la Comisión Nacional Salud Investiga.
José M. Paganini, Graciela S. Etchegoyen, INUS. Prof. Dra. Adriana
Moiso. Prof. Soc. Andrea Susana González. Dra. María Haydee Tanuz.
Dr. Sergio Arriagada. Bioq. Ana María Rubio. Arq. Adriana María
Hipperdinger. Dr. Abel Leonardo Freidemberg. Arq. Daniel Guille.
Director: Dr. Horacio González. Dra. Ivonne Malla.

• Recursos Humanos en Salud. Bases para una agenda impostergable.

Mario Rovere - Mónica Abramzon.

• La Agenda ética pendiente de América latina. Bernardo Kliksberg.

• Atención Primaria Orientada a la Comunidad. G. Foz Gil. J. Gofin. I.

Montaner Gomis.

• Articulación entre la formación de grado y residencias en el primer

nivel de atención, en el marco de una estrategia de atención primaria
integral. Análisis en dos escenarios particulares: Ciudad de Buenos
Aires y Municipio de Rosario. Beca “Ramón Carrillo-Arturo Oñativia”,
Categoría Proyectos Institucionales Ministerio de Salud de la Nación a
través de la Comisión Nacional Salud Investiga.
Coordinador: Mónica AbramzonBecarios: Luppi, Irene; Olivetto,
Adriana; Orlando, Marysol; Rodríguez, Patricia .Miembros del equipo de
investigación: Laperuta, Viviana; Listovsky, Gabriel; Martínez, Ariel.

• Atención primaria orientada a la comunidad: un modelo de salud

pública en la atención primaria. Jaime Gofin y Rosa Gofin.

• Breve historia de la prestación del servicio de salud en la Argentina.

Federico Tobar.

• “Políticas de Salud en la Argentina: perspectiva histórica” En:

Cuadernos Médico Socialesno 55. Susana Belmartino.

• Las políticas de salud en el siglo XX: legados históricos. Susana

Belmartino.

• Los orígenes institucionales de la Salud Pública en la Argentina. Juan

Carlos Veronelli y Magali Veronelli Correch. 1ª. ed., Buenos Aires. OPS/
OMS, 2004.

• Breve reseña histórica de la evolución de los Sistemas de Salud. El

caso Argentino: una historia de fragmentación e inequidad. Autoras:
Lic. María Teresa Rossi. Lic. Amanda Noemí Rubilar

• La Salud y la Equidad. Fundamentos conceptuales, definiciones,

propuestas de acción, Paganini JM, Publicación Científica N° 1, INUS -
Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional de La Plata, 2001.

• WHO, The Word Health Report 2000. Health Systems: Improving

Performance. Ginebra, 2000.

90
20

MALTRATO INFANTIL.
PREVENCIÓN, DIAGNÓSTICO
Y ACCIONES A SEGUIR.
ENFOQUE INTERDISCIPLINARIO.

DRES. JORGE QUAGLIA.*

JUAN COLL.**
ROBERTO PITTALUGA.***
ALICIA TALIERCIO.****

¿Fue la enfermedad de la madre? O ¿el ser una adolescente inex- Análisis de las oportunidades perdidas.
perta? Quizás el equipo de salud no se dio cuenta. ¿Las interven-
ciones llegaron tarde o no se pudo intervenir del modo más efi-
Guía de procedimientos para M.I. en pediatría.
ciente? ¿Qué fue lo que pasó? No sabemos con certeza cual fue la 1° paso: ¿Este problema puede ser causado por M.I.?
causa o tal vez fueron todas esas contingencias y algunas más.
Reconocer que el problema fue causado por M.I. es el paso más di-
Lo cierto es que Nati llegó un día al hospital, más precisamen- fícil y en el cual se pierde más tiempo. Claro, esto nos involucra y
te un sábado por la mañana, traída por su mamá: Andrea de 17 nos obliga legalmente a seguir los otros pasos. Se teme al error, a
años. Estaba decaída, lloraba mucho y con apenas 5 meses de vida que nuestro accionar se vea como una calumnia pero no recono-
portaba un yeso en muslo y pierna derechos, sucio y descuidado cerlo nos puede llevar a un alto riesgo para la salud y la vida de la
por una fractura por accidente doméstico. ¿Qué hacía Nati, a sus 5 persona víctima del M.I. vulnerando sus derechos como sujeto.
meses de vida con ese yeso?. Una nena que apenas se puede mo-
2° paso: ¿Se debe realizar una denuncia?
ver dentro de su cuna. ¿Cómo se accidentó? ¿Quién estaba con ella
cuando pasó? Las preguntas superan a las respuestas y en ocasio- Ante la sospecha de M.I. es obligatoria la denuncia en parti-
nes nos quedamos sin ellas. Como por ejemplo: cular para nosotros miembros del equipo de salud. Obligatorio
• ¿Puede una niña de 5 meses caerse y fracturarse el hueso más para iniciar cualquier tipo de intervención. Puede ser realizada
grande de su cuerpito, tal cual es el fémur? oralmente o por escrito ante la Comisaría de la mujer y la familia
para ser completada como denuncia penal o cualquiera de los Cen-
Como solemos decir en accidentología: tros de Protección de Derechos del niño/a o adolescente.
• Si algo se pudo evitar, entonces no fue un accidente.
3° paso: ¿Debo resguardar a este niño/a o adolecente de posibles fu-
El caso pasó al Comité de Maltrato Infantil del hospital. Allí se turas acciones de M.I.?
pudo ver que Nati fue víctima de una suma de factores de riesgo
Recordemos siempre que nuestra intervención tiene por objetivo
y de factores protectores que no llegaron a tiempo.
resguardar a la víctima conforme a los derechos que tiene como su-
Nati es hija de una adolescente con problemas de conducta con jeto y al bien superior del mismo y no acusar al victimario. Nuestra
antecedentes de violencia familiar. Una madre que no controló investigación aportará aspectos bio-psico-sociales y seguramen-
el embarazo ni la evolución pos parto. No amamantada y con las te serán herramientas para que luego o simultáneamente actúe la
vacunas incompletas. El aspecto era de abandono, el de una niña justicia.
que no vino a la vida en el mejor momento y sin una red social
4° paso: ¿Cuáles son los factores de riesgo y protectores en este caso
que la ampare.
clínico?
A los factores personales y familiares le sumamos los institu-
El inicio de la investigación clínica puede estar en manos de un Pe-
cionales, pues Andrea había consultado 10 días atrás en otro
diatra de A.P.S. o de un miembro de un Equipo de M.I. no necesa-
hospital se le puso el yeso y se envió a la casa. Más tarde en otra
riamente en el principio, a cargo de un Médico Legista. El profesio-
consulta en un hospital especializado se internó ante la sospe-
nal interviniente debe ser lo más descriptivo y narrativo posible sin
cha de Maltrato Infantil (M.I.) pero abandonó el hospital sin
aventurarse a adelantar diagnósticos de certeza.
alta médica correspondiente. Había una lista de denuncias por
violencia intrafamiliar, con inicio de intervención mediante Se inicia con entrevistas a las personas denunciantes: familiares,
una medida de abrigo y para cerrar el caso o abrirlo, un centro representantes legales y toda persona que pueda dar algún testi-
de especialistas en violencia corrobora que la fractura es muy monio. Precisar los datos personales, motivo de consulta, fecha y
probable que sea producto de M.I. Se dicta medida de abrigo, hora de la consulta, tiempo transcurrido desde la última acción
Nati es recibida por el Hospital Sbarra y Andrea internada para de M.I. hasta la actualidad, relación con el victimario y – muy
tratamiento de ella y resguardo de su hija. importante – convivencia o cercanía entre ambos.

91
EXPERTOS /
20_ MALTRATO INFANTIL.

Si es necesario y posible, se realizará una entrevista con la vícti- presas disposiciones de la ley de Prevención en Violencia de la Prov.
ma, en forma libre y espontánea, sin preguntas dirigidas, con la de Bs. As. 12.569 con la reforma de la Ley 14.509.- Ademas se pue-
presencia del familiar a cargo. den realizar en los Juzgados de Familia, recordando que siempre
hay uno de turno, cubriéndose las 24 horas de los 365 días del año.-
5° paso: ¿Qué nos dicen los datos del examen objetivo?
Fiscalías, defensorías y servicios Locales y Zonal, están igualmen-
Realizar una exploración objetiva lo más detallada posible, des- te obligados a recibir las denuncias.- El incumplimiento de estos
criptiva, sin necesidad de precisiones médico – legales salvo que principios trae consecuencias jurídicas, de mayor o menor grave-
el profesional sea un especialista en M.I. Sin cometer excesos o dad, según las particularidades y consecuencias del caso.-
abusos en la exploración y conforme al consentimiento del pa-
B. Cuando llegan al juzgado, ya sea en forma directa o derivada por
ciente y su acompañante. Se informará al paciente si es posible y
otra institución, lo primero que se realiza, si se observa un peli-
al acompañante acerca de los resultados del examen físico.
gro inminente en el pequeño/a es retirarlo de ese entorno familiar,
6° paso: ¿Cuál es el diagnóstico presuntivo y qué otros elementos buscando dentro de la familia ampliada (abuelos, tíos, padrinos,
complementarios del diagnóstico vamos a necesitar? etc.) alguien contenedor, aunque mas no fuera en forma circuns-
tancial.-
Con los datos obtenidos debemos elaborar un diagnóstico mé-
dico presuntivo y solicitar las interconsultas con Psicología y C. Si en la familia nadie es potable, se realiza la llamada figura de
Trabajo Social que son fundamentales para el diagnóstico más "abrigo" que significa dar al niño un hogar de tránsito (hay muchas
aproximado. Por eso cada caso debe ser abordado inter-disci- familias que se dedican a esto) y en última instancia, ver alguna
plinariamente (Medicina – Psicología y Trabajo social) y eco- institución adecuada que los pueda albergar.-
sistémicamente (Sujeto – Familia – Redes Sociales).
D. Se debe, de inmediato, fortalecer a la madre mediante ayuda psi-
7° paso:¿Qué debo informar a los organismos de Protección de cológica, tratamientos individuales y grupales, ver si la misma a su
Derechos? vez no es víctima para apartarla circunstancialmente del entorno.-

Elaborar un informe: médico, psicológico, familiar y social en lo E. Se debe observar a todo el núcleo familiar, pues la violencia pue-
posible en forma conjunta y de no ser así, de manera individual. de darse en forma activa: alguien maltrata directamente, o en for-
El informe debe incluir las recomendaciones que hacemos ante ma pasiva: los demás que ven y callan por miedo, naturalización u
el caso estudiado, vale decir: Qué pretendemos de la interven- otros motivos.-
ción que realicen los estamentos de Protección de Derechos.
F. Se realiza un informe socio ambiental en el entorno de la niña o
8° paso: ¿Qué medidas de resguardo urgente hay que tomar? niño para poder determinar las posibilidades de todos y cada uno.-

Muchas veces hay que recurrir a la internación del niño/a o ado- La finalidad es salvar la vida y la salud de los pequeños y rearmar
lescente para resguardo, priorizando siempre el bien mayor del la familia caótica demostrando que puede existir otra forma de
paciente sobre la necesidad de camas en el Servicio Hospitala- contacto intrafamiliar, mas allá del golpe, el prepo, el insulto.
rio. Localizar al paciente en un lugar bien visible para el Equipo -Para ello debemos actuar coordinada y solidariamente las áreas
de salud, evitando sectores aislados que pondrían a la víctima en de salud y justicia.- Emponderar a la madre endeble o reeducar
situación de mayor riesgo. Puede que los Centros de Protección a la violenta, quien seguramente está repitiendo una historia.
dicten una traba del alta hasta llevar a cabo la investigación y no -Alejar del entorno al agresor, quien deberá realizar tratamientos
se pueda dar el alta institucional hasta que el Centro de Protec- idóneos, como condición de volver al entorno.-
ción envíe un oficio destrabando la misma. Nuestra participación no debe ser solo en el caso YA PRODUCIDO,
sino también en la prevención que solo se alcanza actuando con-
9° paso:¿Qué tratamientos vamos a indicar conforme al diag-
juntamente al primer síntoma descubierto.- No temer a la denun-
nóstico realizado y la estrategia elegida?
cia.- Insistir frente a las instituciones correspondientes.- Pedir
El Equipo de Salud, indicará los tratamientos recomendados de ayuda y en su caso, hasta denunciar a los rubros superiores, ante el
forma inter – disciplinaria y ecosistémica utilizando los recursos silencio o inactividad de las mismas.- No agregar violencia insti-
de la zona en lo posible: Centros de Atención Primaria, redes so- tucional a la familiar.-
ciales, familiares, área de educación y servicios de la comunidad.
G. Otro ámbito importante respecto a la prevención, el detectar y
10° paso: ¿Cómo evoluciona el caso hasta la actualidad? solicitar sanción por la violencia es la Escuela.-
Quienes sino los maestros, que tienen varias horas de convivencia
Es fundamental el seguimiento por el Equipo de Salud, a fin de
con sus alumnos, pueden detectar la violencia que los niños pueden
replanteos en el diagnóstico y en el tratamiento, realizando evo-
padecer y que, seguramente en el caso que se comenta, pudieron
luciones del informe inicial. Es fundamental que se efectivicen
observar algún síntoma en la víctima, de concurrir la misma a al-
los tratamientos psicológicos y sociales con todo el tiempo que
gún establecimiento.-
amerite. Muchas veces creemos que con el alta médica y la re-
Los niños y adolescentes, muchas veces en estas circunstancias no
solución judicial el caso está cerrado y la historia nos hace ver
pueden contar lo que les ocurre a ningún miembro de la familia,
que no es así.
quienes de alguna manera se transforman en cómplices, pues no
Esta guía, es eso un simple documento para ayudar a pensar en quieren o no pueden aceptar lo que les ocurre en ese caos familiar,
M.I. y trabajar en él. El trabajo en M.I. sabemos, es una tarea y ante ello las víctimas deciden confiar en su maestro o profesor las
muy artesanal y siempre que sea posible a realizar en equipo. angustias que los envuelve.-
Por ello, todos los miembros de la escala educativa, escuelas pri-
• Aportes desde el área Judicial por la Dra. Alicia Taliercio Juez de
marias, secundarias, jardines, salas maternales, tienen LA OBLI-
Familia. Titular del tribunal 4 de Lomas de Zamora.
GACION de oir, confiar, creer en esos niños y denunciar todo tipo
A. Cuando se tienen estos casos a la vista SE DEBE realizar la de- de violencia que observen, escuchen o, simplemente sospechen.-
nuncia, no solo en las comisarias de la mujer y familia, sino que Con ello pueden salvar vidas y salud en un gran número de vícti-
está obligadas a recepcionarlas TODA comisaría de acuerdo a ex- mas.- Cuando antes se detecte el flagelo antes puede encontrarse

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 EXPERTOS /
20_ MALTRATO INFANTIL.

una solución al mismo.- Deben saber que pueden cumplir con este principio rector de de-
Las violencia físicas son visibles, el cuerpo habla por las víc- nunciar solicitando "la reserva de identidad", si por cualquier moti-
timas.- La violencia psicológica se detecta en la conducta de vo no desean que sus datos figuren en los actuados.- Muchas veces
los niños.- La sexual se descubre por medio de los equipos hemos llevado adelante denuncias realizadas por maestros,
técnicos y/o gabinetes con que cuentan las escuelas.- médicos, vecinos que por cualquier motivo o circunstancia no
No puede ningún maestro negarse a la denuncia, que por ley están desean aparecer en la denuncia y/o el expediente.- Y no apare-
obligados a realizar, bajo la excusa que su director o inspector no se cen, pues las leyes permiten esta circunstancia, pero mediante
lo permite, pues a todos ellos les cabe una sanción ante el incum- esa actitud de denunciar se pone en movimiento el aparato ju-
plimiento legal.- dicial que limita y hace cesar la violencia denunciada.-
Estamos en un momento histórico donde ya no se puede tener
Legislaciones vigentes que se puede consultar:
como norte el "no te metas" o "no es tu problema".- La violencia
En página www.aliciataliercio.com.ar
es un problema de todos y entre todos podemos paliar sus nefastos
[email protected]
efectos y evitar que se perpetúe de generación en generación.-
En la misma está mi curriculum con las especialidades y libros so-
H. La solidaridad vecinal también es un punto importante a te- bre el tema publicados.-
ner en cuenta.- Aquellos que sepan o sospechen que pueda exis- • Aportes de Imágenes radiológicas sospechosas por el Dr. Roberto
tir conductas violentas PUEDEN hacer las denuncias.- No están Pittaluga ex jefe de Servicio de Diagnóstico por Imágenes de Hospi-
obligados, sino facultados.- Sino lo realizan no tendrán sanciones tal de Niños Pedro Elizalde (Ex Casa Cuna) CABA Presentación PPT
legales, solo de conciencia.- en Congreso de Zaragoza 2006.

HOSPITAL ELIZALDE.

LESIONES ÓSEAS ORIENTADORAS O CARACTERÍSTICAS KLEINMAN

AVULSIONES METAFISARIAS DEL CARTILAGO DE CRECIMIENTOS AE

Fracturas costales (Arcos posteriores) AE

Lesiones múltiples y/o en diferentes estadios evolutivos ME

Lesiones inusuales

Fractura transversa de la escápula AE

Fractura del acromion

Fractura transversa del esternón AE

Fractura de las apófisis espinosas AE

Otras lesiones óseas

HOSPITAL ELIZALDE.

LESIONES ÓSEAS ORIENTADORAS O CARACTERÍSTICAS KLEINMAN

Avulsiones metafisarias del cartilago de crecimientos AE

FRACTURAS COSTALES (ARCOS POSTERIORES) AE

Lesiones múltiples y/o en diferentes estadios evolutivos ME

Lesiones inusuales

Fractura transversa de la escápula AE

Fractura del acromion

Fractura transversa del esternón AE

Fractura de las apófisis espinosas AE

Otras lesiones óseas

93
EXPERTOS /
20_ MALTRATO INFANTIL.

HOSPITAL ELIZALDE.

LESIONES ÓSEAS ORIENTADORAS O CARACTERÍSTICAS KLEINMAN

Avulsiones metafisarias del cartilago de crecimientos AE

Fracturas costales (Arcos posteriores) AE

LESIONES MÚLTIPLES Y/O EN DIFERENTES ESTADIOS EVOLUTIVOS ME

Lesiones inusuales

Fractura transversa de la escápula AE

Fractura del acromion

Fractura transversa del esternón AE

Fractura de las apófisis espinosas AE

Otras lesiones óseas

HOSPITAL ELIZALDE.

LESIONES ÓSEAS ORIENTADORAS O CARACTERÍSTICAS KLEINMAN

Avulsiones metafisarias del cartilago de crecimientos AE

Fracturas costales (Arcos posteriores) AE

LESIONES MÚLTIPLES Y/O EN DIFERENTES ESTADIOS EVOLUTIVOS ME

Lesiones inusuales

FRACTURA TRANSVERSA DE LA ESCÁPULA AE

Fractura del acromion

Fractura transversa del esternón AE

Fractura de las apófisis espinosas AE

Otras lesiones óseas

HOSPITAL ELIZALDE.

OTRAS LESIONES ÓSEAS KLEINMAN

Fracturas craneales complejas ME

Desplazamiento o separación diafisarios ME

Fracturas de los cuerpos vertebrales ME

Fracturas de los dedos en los niños pequeños ME

Reacción perióstica o formación de hueso nuevo BE

Hemorragias subperiosticas BE

Fractura de la clavícula ( Tercio externo) BE

Fracturas del húmero proximal BE

Fractura diafisaria del fémur BE

Fractura diafisaria de la tibia BE

Fracturas de cráneo lineal BE

Esclerosis metafisaria SC

94
 EXPERTOS /
20_ MALTRATO INFANTIL.

HOSPITAL ELIZALDE.

OTRAS LESIONES ÓSEAS KLEINMAN

Fracturas craneales complejas ME

Desplazamiento o separación diafisarios ME

Fracturas de los cuerpos vertebrales ME

Fracturas de los dedos en los niños pequeños ME

REACCIÓN PERIÓSTICA O FORMACIÓN DE HUESO NUEVO BE

Hemorragias subperiosticas BE

Fractura de la clavícula ( Tercio externo) BE

Fracturas del húmero proximal BE

Fractura diafisaria del fémur BE

Fractura diafisaria de la tibia BE

Fracturas de cráneo lineal BE

Esclerosis metafisaria SC

HOSPITAL ELIZALDE.

OTRAS LESIONES ÓSEAS KLEINMAN

Fracturas craneales complejas ME

Desplazamiento o separación diafisarios ME

Fracturas de los cuerpos vertebrales ME

Fracturas de los dedos en los niños pequeños ME

Reacción perióstica o formación de hueso nuevo BE

HEMORRAGIAS SUBPERIOSTICAS BE

Fractura de la clavícula ( Tercio externo) BE

Fracturas del húmero proximal BE

Fractura diafisaria del fémur BE

Fractura diafisaria de la tibia BE

Fracturas de cráneo lineal BE

Esclerosis metafisaria SC

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EXPERTOS /
20_ MALTRATO INFANTIL.

FLUJOGRAMA DE PREVENCIÓN Y GESTIÓN DE PACIENTES Dr. Jorge Quaglia.

PEDIÁTRICOS CON VIOLENCIA O MALTRATO INFANTIL. Médico Pediatra Especialista en Pediatra y Habitaría. Integrante
del Comité de Maltrato Infantil Hospital Zonal General de Agudos
Dr. Lucio Meléndez. Ex Jefe de Unidad Lactario y Banco de Leche
INICIO
Humana. Docente de UDH UBA Cátedra de Pediatría. Ex Instructor
de Residentes de Pediatría H Lucio Meléndez de Adrogue.
Promoción de salud. Registro, Indicio de cambio
Pesquisa en escuela de de conductas, Alerta,
conductas y signos M.I. Consejería, Gabinete Dr. Juan Coll.
Interdisciplinario, Denuncia
Médico Especialista en Pediatría SAP y Certificación de la
de Violencia.
Academia Nacional de Medicina. Coordinador del Comité Calidad e
Pautas Procreación
Responsable Adolescencia. Integrante del Comité de Lactancia MaternaH L Meléndez. Docente
Hábitos saludables. pregrado Cátedra de Pediatría UDH UBA. Ex Director Ejecutivo del
Hospital Zonal General de Agudos Dr. Lucio Meléndez 2008-2011.

Embarazo adolescente Evaluar alerta, Consejería,

no deseado. NO Consulta equipo Dr. Roberto Pittaluga.
¿Hábitos de riesgo? interdisciplinario, Médico Imagenólogo. Ex jefe de Servicio de Diagnóstico por Imágenes
Informe, Denuncia. del Hospital Pedro Elizalde (Ex Casa Cuna). Medico consultor en
SI Diagnostico por Imágenes sobre Maltrato Infantil. Integrante del
Controles y seguimiento comité de Maltrato Infantil del Hospital Pedro Elizalde Ex Casa Cuna.
de embarazo con familiar
y su pareja.
Dr. Alicia Taliercio.
Abogada. Juez de Familia. Tribunales Lomas de Zamora. Procuradora,
Promoción de salud.
Facultad de Derecho de La Plata. Jueza del Tribunal de Familia Nº4,
Pesquisa en escuela de
Jurisdicción de Lomas de Zamora desde Diciembre de 1996. Profesora
conductas y signos M.I.
Cátedra de Familia y Minoridad, Facultad de Derecho, Lomas de
Consultar a equipo Zamora desde 1985. Titular de Cátedra Cátedra de Familia y Minoridad,
¿Concurre y cumple interdisciplinario local Facultad de Derecho Lomas de Zamora, Desde 1998. Profesora de la
NO
recomendaciones? o a distancia. Cátedra de Postgrado en Derecho Privado en ISALUD, dependiente de
Pautas, Denuncia. la Facultad de Medicina de la UBA, para Medicina Legal desde el año
SI 1999. Observatorio de Violencia de género.
Parto institucionalizado
centrado en la familia.

Identificar necesidades
en el binomio Madre / Hijo
Recien Nacio: Vínculo, Registro, Consejería, Alerta,
Apego, Lactancia Materna.
Bibliografía
Consultar a equipo
interdisciplinario local
Evaluar Apego, Vínculo, o a distancia.
• Convención Internacional de los Derechos del Niño.
LM, Red familiar y Social
• Ley Nacional 26.061 de protección de los derechos del niño.
antes del Alta conjunta.
• Ley Provincial 12.569 de Prevención de Violencia con la reforma
¿Está garantizado previo alta de la Ley 14.509.
Evaluar, Informe,
de RN el cuidado vínculo NO • Rinaldi,A.;Zerba,M.;Lonegro,L.;Indart,J.;Garrote,N. & Pittaluga,HGNP
refencia a controles? Denuncia. Elizalde Sindrome del Niño Maltratado, experiencia de la División
Radiodiagnóstico del Hospital General de Niños Pedro de Elizalde (1988-
2005)Congreso de la SERAM en Zaragoza –España N° 2071. 26 al 29 mayo
SI de 2006.
Alta referenciada, • Dres. Ana G. Sacroisky, Alejandra Semisa, Amalia Fairman, Dora Felbarg, Javier
seguimiento, controles. Indart, Juan P. Viar,María Kuitca, Mónica Oliver y Lic. Julieta Tomasini Comité
de Salud Mental de la Sociedad Argentina de Pediatría.Grupo de Trabajo sobre
Violencia Familiar* Qué hacer cuando se sospecha que un niño es abusado
Guía pasos: Presunción
sexualmente Arch Argent Pediatr 2007; 105(4):357-367:
o signos de violencia. MI
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imágenes, interconsulta o informe, denuncia. Maltrato infantil: una dolorosa realidad puertas adentro.
consulta a distancia.
• Garrote N, Indart de Arza MJ Maltrato infantil Diciembre 2012; Vol. 3 (2):
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Confirmar diagnóstico de MI.
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los derechos de niño. Economía de la Provincia de Buenos Aires. www.ec.gba.gov.ar Página 2 de
16 Marzo de 2014.

FIN

96
21

EL CUIDADO INTEGRAL DEL NIÑO,

LA VISIÓN DESDE LA MEDICINA
DE FAMILIA.

DRA. VIVIANA MARTINEZ LACABE DE BIANCHI.*

"No es suficiente trabajar en el hospital junto a la cama del paciente. En herramientas de apoyo a las decisiones clínicas que guían la toma
el futuro cercano o lejano, el pediatra debe sentarse y controlar las juntas de decisiones, así como asegurar que los pacientes y sus familias
escolares, los departamentos de salud y las legislaturas. El pediatra es el tienen la educación y el apoyo para participar activamente en su
asesor legítimo del juez y del jurado, y el pueblo tiene derecho a exigir un propio cuidado.
asiento para el médico en los consejos de la república". Estas palabras
En la atención que proveemos como equipo son importantes el
del pionero pediatra Abraham Jacobi en 1904 resuenan hoy tanto
respeto a diferencias étnicas y orientación cultural y sexual, y el
como lo hicieron en el principio del siglo pasado. En aquel momen-
respeto a valores espirituales y religiosos. Tenemos un rol impor-
to el Dr. Jacobi llamaba al pediatra a un rol de importancia ante los
tante en reconocer factores de apoyo social familiar y de género, y
determinantes sociales de salud y educación, ante la vulnerabili-
el grado de integración vs aislamiento social de la familia o el indi-
dad y la inequidad.
viduo. Parte del plan de acción del equipo de atención primaria es
Y en la Medicina de Familia, ¿cómo vemos a nuestro rol?. En Esta- el de ayudar a mitigar factores de estrés social, como la exposición
dos Unidos se ha demostrado que 1 de cada 10 niños experimen- a la violencia y otros factores negativos en el ambiente del hogar.
tan necesidades de salud insatisfechas y que las necesidades
La norma política de la Academia Americana de Médicos Familia
insatisfechas empeoran a 1 en 3 en aquellos niños que no tienen
(American Academy of Family Physicians, (AAFP) con respecto al
seguro de salud. Por otro lado, los niños con una fuente habitual
cuidado del niño dice: “Desde nuestro rol como médicos de familia de-
de atención tienen mejores resultados de salud, incluyendo más
bemos establecer política y apoyar legislación que promueva ambientes
asesoramiento sobre salud preventiva y menos hospitalizacio-
seguros, con seguridad psicológica y jurídica para todos los niños, inclui-
nes evitables, que los que no la tienen. El acceso a una atención
dos los de los padres adoptivos o de crianza, independientemente de la
primaria integral centrada en el paciente demuestra que la
orientación sexual de los padres”. Estuve en el debate del Congreso
prestación de servicios de prevención mejora y disminuyen las
de Delegados de la AAFP en el 2002, en aquel momento se debatía a
necesidades médicas no satisfechas de los niños, sin importar
nivel nacional si las parejas homosexuales deberían tener o no los
la situación de seguro o económica del niño y la familia.
mismos derechos ante seguros de salud y laborales que las parejas
Estos espacios de atención centrados en las familias tienen la heterosexuales. No ajenos a los movimientos políticos nacionales
capacidad de establecer equipos interdisciplinarios centrados y la difusión en medios de prensa, televisivos y radios, este tema
en la familia que dan apoyo y seguimiento a cuestiones bioló- llegó al foro de nuestro Congreso de Delegados, y en un debate serio
gicas, sociales, educacionales y del comportamiento. En este y apasionado, como médicos de familia pudimos hablar de las his-
modelo de atención la prestación de atención primaria es accesible, torias de las familias que cuidábamos en nuestros centros de aten-
continua, integral, centrada en la familia, coordinada, compasiva ción primaria. Le pusimos caras y nombres y apellidos a los datos
y culturalmente eficaz para todos los miembros de la familia. El numéricos para lograr que una organización de más de 100.000
hogar médico centrado en el paciente hace una transición desde miembros cambie sus estatutos políticos para dar apoyo a todos los
un modelo de atención episódica -la atención de síntomas y en- niños, y a todo tipo de unidad familiar. Creo que en aquella fecha,
fermedad- a un sistema de atención primaria integral coordinado. y ante el amor por las familias a las que como médicos estábamos
En donde se atienden tanto problemas agudos como enfermedades dedicados, logramos dejar de lado ideas religiosas y rivalidades po-
crónicas, salud mental, y prevención para niños, jóvenes y adultos; líticas y nos encontramos ante uno de los primeros momentos de
y en donde se hace hincapié en factores que mantienen la salud y el apertura hacia la regulación de una medicina más justa, incluyendo
bienestar de la familia. a través de los estatutos de la academia a parejas homosexuales y a
los niños de estas parejas.
Cuando hablamos de atención centrada en el paciente hablamos
de una asociación permanente, continua y activa del paciente y su “Los médicos de familia deben desarrollar conocimientos y habilidades
familia con un médico de atención primaria personal que dirige a para gestionar problemas médicos, físicos, sociales y emocionales en pa-
un equipo interdisciplinario de profesionales dedicados a propor- cientes de todas las edades, incluyendo bebés y niños”. Como médicos
cionar una gestión proactiva, preventiva y de atención a través de de familia tenemos la hermosa oportunidad de poder acompañar
todas las etapas de la vida. Estos médicos personales son respon- a todos los miembros de la familia y apreciar la influencia que los
sables de la coordinación de la atención del paciente en todos los miembros de la familia y los hermanos tienen en un individuo bebé
sistemas de atención de salud, y están facilitados en su tarea por o niño. Nada como ver al niño inquieto cuyos maestros de escue-
los registros de datos del paciente, tecnología de la información, el la insinúan un diagnóstico de Síndrome de Déficit de la Atención
intercambio de información de salud y otros medios para asegurar y reconocer a través del trato que tenemos con toda la familia, que
que los pacientes reciban atención cuando y donde la necesiten. En el padre padece de alcoholismo, o la madre de depresión, o que la
estos sistemas se asumen un compromiso de mejora continua de la abuela que lo cuida ha sido diagnosticada con cáncer... Y el niño
calidad, la utilización de medicina basada en la evidencia y el uso de en su inquietud se está haciendo cargo del estrés de su familia. En

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EXPERTOS /
21_ EL CUIDADO INTEGRAL DEL NIÑO,
LA VISIÓN DESDE LA MEDICINA DE FAMILIA.

nuestra responsabilidad de supervisar el desarrollo de cada niño “Los médicos de familia asumen un papel de liderazgo para abordar los
para que pueda alcanzar su pleno potencial, es muy útil saber y es- determinantes sociales de la salud mediante la asociación y la colabora-
tar tratando la enfermedad o cuidando la salud de toda la familia, ción con los departamentos de salud pública, servicios sociales y otros re-
sobre todo cuando en los adultos de la familia reconocemos enfer- cursos de la comunidad. Los médicos de familia son parte integral dentro
medades ligadas a lo genético, o a enfermedades de ‘transmisión’ de la continuidad de la atención y usan sus habilidades y experiencia en
social ligadas al tabaquismo, el alcoholismo, la dieta, el stress so- el cuidado de los pacientes durante toda la vida para acercarse a sus co-
cial o la falta de actividad física. Desde la medicina de familia, en munidades, hacer de puente de las brechas de atención médica, y luchar
donde el médico suele conocer al niño desde antes de su nacimien- por una mejor salud para todos”.
to -habiendo realizado el cuidado prenatal de su madre y conocien-
do a todo el grupo familiar- es fácil tener esta visión integradora,
no solo en la prevención, sino también en la facilidad de ver a la
familia entera en un mismo consultorio cuando se presentan a la
consulta, en la comprensión de las interrelaciones de los miembros
de la familia, y en el entender de cómo el proceso de enfermedad de Dra. Viviana Martinez Lacabe de Bianchi.
cualquiera de sus miembros afecta a los demás. (Viviana Martinez-Bianchi, MD, FAAFP).
Profesora Asistente, Directora de la Residencia de Medicina
“Como médicos y otros profesionales de la salud, tenemos la obligación
de Familia, Department of Community and Family
ética de proporcionar la mejor atención posible a nuestros pacientes
Medicine. Duke University, Durham, North Carolina, USA
adolescentes. Un principio clave para todos los profesionales de la salud
es asegurar que los adolescentes tengan acceso a los servicios de salud
que necesitan, incluidos los servicios de salud sexual y reproductiva.” He
tenido la oportunidad de aconsejar a adolescentes, muchas veces
traídas a la consulta por sus propias madres, a las que he tenido
como pacientes por muchos años. Ellas depositan en mi la confian-
za del consejo a sus propias hijas, pidiendo que facilite diálogos que
ellas suelen encontrar difícil de realizar en las áreas de actividad
sexual y de relación con sus parejas. Dada la prevalencia de situa-
ciones de abuso, de violencia familiar y doméstica, y la transmisión
intergeneracional de estas prácticas es muy importante recalcar
que una “evaluación médica que se ocupa de la salud sexual y repro-
ductiva debe incluir una evaluación cuidadosa de los encuentros sexuales
abusivos o no deseados y la denuncia de estos casos a las autoridades
correspondientes. La protección de los niños y adolescentes de depreda-
dores, practicas coercitivas o contacto sexual inapropiado son un objetivo
importante de todos los médicos y profesionales de la salud.”

Pero al hablar de salud y del cuidado del niño y su familia, no pode-

mos olvidar nuestra responsabilidad social y civil, y la importancia
de ser agentes de cambio, abocados a la mejoría de políticas públi-
cas, e identificando a los determinantes de salud y vulnerabilidad
de las comunidades en las que ejercemos nuestra profesión. Por
más acceso universal a la atención primaria de salud que tenga-
mos en nuestra región o país, nada que hagamos en intervención
de cuidado de salud iguala lo que puede lograr el acceso a comu-
nidades saludables: El agua limpia, el buen funcionamiento de los
servicios públicos (electricidad, saneamiento), educación, alfabe-
tización, ocupación y seguridad laboral, recursos de vivienda y de
transporte, acceso a parques y deportes, y seguridad en los barrios.

El entendimiento de estos factores ayuda a comprender los poten-

ciales obstáculos que una familia confronta cuando trata de seguir
planes de tratamiento, sin el cual los resultados serán sub-óptimos
y logra individualizar el cuidado del paciente basado en sus deter-
minantes sociales de salud.

El entendimiento de esos factores hace que el médico pueda apren-

der los determinantes sociales de salud y vulnerabilidad para su
comunidad de pacientes, identificar y colaborar con miembros, or-
ganizaciones y recursos de la comunidad utilizando principios de
participación comunitaria para mejorar los determinantes sociales
de la salud.

El entendimiento de esos factores implica la importancia de man-

tenerse informado y actuar en educación a través de medios de
información social y masiva, y en el apoyo a políticas locales, pro-
vinciales y nacionales que afectan a los determinantes sociales de
la salud de las poblaciones a las que sirven.

98
22

COMUNICAR PARA
LA SALUD AMBIENTAL.

FABIANA FRAYSSINET.*

No hay salud pública sin comunicación ni temas de comunicación “3 niños con Sindrome Urémico hemolítico”
que casi no involucren directa o indirectamente un tema de salud
“Carne sin vigilar en Frigorífico sin Veterinario o bromatólogo”
ambiental, sobre los más afectados por ese delicado equilibrio: los
niños y niñas. “Plomo en… por desechos industriales”

Hoy, la ecología - que hace tan solo 23 años - antes de la histórica “Malformaciones fetales, cáncer y abortos
“Conferencia de las Naciones Unidas sobre el Medio Ambiente y el por fumigaciones en…”
Desarrollo”, popularizara y mediatizara términos como “Desarrollo “Muerte por cianuro en… Famatina”
Sostenible” y “Salud Ambiental” o “Socio-Ambiental –la enferme-
“Inundación en La Plata con perros muertos con Leptospirosis”
dad y la muerte derivada de esas no prácticas, están presentes en
los caracteres más grandes de los titulares, y en las primeras pla- “Escorpionismo en Capital por las tierras de los socavones del
nas más rojas de nuestros diarios, noticieros radiales y televisivos, Subte, de la MESOPOTAMIA”
y redes sociales.
“Inundación favorece la ruta del dengue”
Allí, en la conocida como “Eco’92”-realizada del 3 al 14 de junio de “Clima tropicalizado por CO2 en la atmósfera favorece
1992, en Río de Janeiro -representantes de 178 gobiernos dejaron inundaciones, dengue, leptospiras”
por escrito el compromiso de adoptar un enfoque de desarrollo que
protegiera el medio ambiente, mientras se aseguraba el desarrollo “Falta de recolección de residuos favorece el desarrollo
económico y social. de cucarachas que son el manjar de los colilargos
que producen Hantavirosis”
“Los seres humanos constituyen el centro de las preocupaciones
“Heces y entrañas de las cabras favorecen la Hidatidosis en
relacionadas con el desarrollo sostenible. Tienen derecho a una
asentamientos mapuches”
vida saludable y productiva en armonía con la naturaleza”. “Para
alcanzar el desarrollo sostenible, la protección del medio ambiente “Trabajo golondrina extendió Chagas en todo el país”
debe ser parte del proceso de desarrollo y no puede ser considerado
“Tres personas con botulismo por comer porotos en…”
por separado” , fueron algunos de los principios establecidos en la
“Declaración de Río sobre el Medio Ambiente y el Desarrollo”. Ustedes, los que ante los ojos de la gente común “visten el guarda-
polvo blanco” con mayúsculas –los agentes sanitarios, los enfer-
Allí también se sentaron las bases para conceptos ya incorporados
meros, los técnicos investigadores, los obstetras, los médicos, los
definitivamente a la Salud Pública, como el de “Salud ambiental”.
directores de salud- son necesarios para evitar esos titulares, tanto
“La salud ambiental está relacionada con todos los factores físicos, a la hora de la cura, como a la de erigirse como portavoces claros
químicos y biológicos externos de una persona. Es decir, que englo- de mensajes de prevención y promoción de la salud, destinados a
ba factores ambientales que podrían incidir en la salud y se basa en quien será la población que en el futuro nos pase sus facturas y nos
la prevención de las enfermedades y en la creación de ambientes defina como país: nuestra infancia.
propicios para la salud”
, define la Organización Mundial de la Salud Una infancia sana será en las próximas generaciones esa nación
(OMS). sana “desarrollada sosteniblemente” y “rica”
, es decir sin deudas
Empecé mi carrera como corresponsal internacional - hace 26 años sociales pendientes.
en Centroamérica y luego en Brasil y en mi país, Argentina – y yo Los medios apenas visibilizamos la tragedia que grita o podemos
misma, que cubría temas generales, me vi involucrada sin propo- ser los “médiums” que los ayuden a des exorcizar esos fantasmas.
nérmelo, en especificidades de esos conceptos, en el barro, donde
Es cuestión de acordar roles - más allá de polarizaciones político-
se hacían carne, alma y corazón sufriente, y dejaban atrás el fan-
mediáticas - para anticipar ese mensaje, y ayudar a ponerlo en la
tasma frío de las palabras académicas .
agenda de salud.
Por eso, si ahondo en mi propia historia, no es por afán de prota-
gonismo, sino para intentar hacer comprensible cómo la Salud Pú-
blica y ustedes los profesionales y directivos de salud, que tienen De las definiciones académicas, al “barro”
la responsabilidad de fundamentar e implementar esas políticas,
de la comunicación ambiental.
y en última instancia –o en primera instancia – sus pacientes, no
están exentos de un tema que hoy nos atraviesa a todos, a veces en En Centroamérica, di mis primeros pasos como periodista, en ca-
su forma más dolorosa - lamentablemente – y palpable mediática- minos de tierra roja, trabajando para una agencia internacional de
mente: la tragedia, las epidemias, la catástrofe socio ambiental, la noticias, que abordaba - cuando todavía nadie lo hacía - asuntos de
contaminación, los desastres “naturales” , la muerte. ambientes.

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EXPERTOS /
22_ COMUNICAR PARA LA SALUD AMBIENTAL.

Eran tiempos de guerra en Guatemala y a las variables del conflic- la salud ambiental, en su forma más empírica. Lo entendí a través
to armado interno se sumaban otras violencias. La más evidente de su desenlace más dramático: la enfermedad, la epidemia, la ca-
y la que persiste todavía casi 20 años después de la pacificación: la tástrofe, la tragedia que podría haber sido evitada.
morbilidad y mortalidad infantil, la desnutrición crónica, el anal-
Eso me estimuló a comenzar a incluir - dentro de los límites de
fabetismo, la falta de acceso al agua y al saneamiento ambiental. La
tiempo televisivos- por lo menos un párrafo de una entrevista de
dramática situación de los rostros de niños y niñas, enmascarados
algún médico, biólogo, geólogo, químico, oceanógrafo, meteorólo-
detrás de los peores indicadores de América Latina y el Caribe.
go, médico, explicando el porqué.
IPS, la agencia donde me formé como periodista, nació en 1964
Más tarde la cadena donde trabajaba comenzó a hacer programas
como un medio alternativo a las grandes agencias transnacionales.
específicos para profundizar esas “breakingnews”: “Eco- lógica” ,
Fue una gran promotora del Nuevo Orden Informativo Mundial y
un programa de media hora con una temática ambiental y “Consul-
desde los 70, asumió como parte fundamental de su cobertura los
ta Médica”, donde a través de entrevistas con médicos y pacientes,
llamados temas globales de desarrollo: Infancia, mujer o género,
tratábamos los problemas de salud que afectaban a nuestras po-
población, indígenas, migraciones, desarrollo y, muy especial-
blaciones latinoamericanas, y sus orígenes, también ambientales.
mente, el ambiente y su papel fundamental en el desarrollo.
Fue cuando percibí que no se puede tener una mirada inocente o
Desde fines de los 80, IPS pasó a ser una voz de vanguardia en posi-
simplista de la noticia.
cionar el fenómeno del cambio climático cuando expresiones como
“el tiempo está loco” pasaron a tener fundamentos científicos y a Que detrás de los terribles deslaves de Angra dos Reis que sepulta-
entenderse como una respuesta con rigurosidad científica, a inter- ron un hotel entero y con él a varios turistas, había deforestación, y
venciones humanas como la deforestación, la contaminación in- detrás de eso, un avance turístico extractivo.
dustrial, el uso de combustibles fósiles, la expansión de la frontera Que detrás de la horrible tragedia de las inundaciones y desliza-
agrícola, el mal uso de los recursos naturales. mientos de tierra en la región serrana del Estado de Río de Janeiro,
Como corresponsal de esa agencia, cubrí más tarde, en 2012, “Río más en enero de 2011, y las enfermedades que sobrevinieron a la des-
20”
, en Río de Janeiro, donde se evaluaban 20 años desde “Eco 92”. trucción, con casi 1000 muertos - con los que yo misma me tro-
pezaba en el camino porque ni había tiempo de recogerlos - había
Para entonces la gente común ya se movilizaba en las calles con
deforestación, mala planificación urbana, no respeto de los límites
esas pancartas, porque entendía en su propia piel, que las adver-
ribereños para construcción de casas, ausencia de una política de
tencias de 20 años atrás eran ciertas: que el clima estaba cambian-
salud pública y de prevención de desastres.
do, que subía el mar, que aumentaban las inundaciones, incendios,
sequías, epidemias, los casos de alergias infantiles, que prolifera- Que detrás de la epidemia de cólera en Guatemala había falta de ac-
ban plagas, que disminuían las abejas y los bichitos de luz, que ne- ceso al agua potable, o de la del dengue en Brasil, lluvias extremas
vaba en Buenos Aires, que “que frío y que calor”. y calor que favorecían la acumulación de agua y con ello el caldo de
cultivo de mosquitos Aedes Aegypti.
En IPS, además, tuve oportunidad de trabajar lado a lado con agen-
cias internacionales de Naciones Unidas, como UNICEF, PNUD, Que detrás de los alarmantes casos de suicidios de indígenas Gua-
OMS, OPS, OMS, UNESCO, PNUMA, FIDA, FAO, con las cuales desa- ranis-Kaiowá, en el Estado brasileño de Mato Grosso do Sul, ha-
rrollábamos proyectos periodísticos sobre temas indígenas, salud, bía angustia y con ello alcoholismo, ante la pérdida de territorios
desplazados y refugiados, desarrollo sostenible, agricultura fami- y recursos naturales, desculturización paulatina y la necesidad de
liar, inequidad de género, educación y salud, este último como un emigrar para sobrevivir.
tema transversal en todos los abordados. Que detrás de los yacarés invadiendo mansiones de barrios urba-
Las circunstancias hicieron que comenzara a colaborar como co- nos de Río de Janeiro – que los bomberos tenían que ir a sacar de
rresponsal de medios radiales como los servicios latinoamericanos las piscinas – y del miedo de las madres a que “ataquen a nuestros
como Radio Nederland de Holanda y de Radio Suecia. Más tarde si- hijos”, había una pérdida del hábitat.
tuaciones accidentales hicieron que me introdujera en la mediática Que detrás de la aparición repentina de cobras en algunos barrios,
televisiva, en CNN en Español, donde fui corresponsal desde 1995 había expansión de basurales a cielo abierto, que atraían ratas, que
en Guatemala hasta 2011, en Brasil, entre otros medios hispanos. a su vez atraían cobras, y a la vez una invasión de aves de rapiña
Era un periodismo contrario al alternativo de “los grandes medios” , inusuales.
para el que hasta entonces había trabajado. Pero allí llevé mi es-
Que detrás de un barrio entero que se derrumbó en el municipio
cuela de formación de IPS, en el abordaje de las noticias televisivas.
brasileño de São Gonçalo, arrastrando y sepultando a sus habitan-
Los noticieros televisivos no nos permiten en general extendernos tes, viviendas y sus pobres y pocas pertenencias, había desidia,
más allá de 2 minutos en una noticia. Son las “hardnews”(noticias falta de planificación urbana. El barrio había sido construido sobre
fuertes), en las que podemos abordar la noticia poco más allá de un una montaña de basura.
titular, de una manera fugaz y sin muchas posibilidades de profun-
Que detrás de incendios de forestales de miles de hectáreas, había
dizar lo que hay detrás de lo que tuvo impacto mediático.
expansión de ganado en ecosistemas sensibles.
Cubría muchos temas. Desde política, economía, visitas de Papas,
Pero también estaba, se escurría, el tema de la salud ambiental, a
entrevistas con presidentes latinoamericanos, y hasta futbol. Pero
través de notas netamente económicas...
también suicidios sin aparente causa en poblaciones indígenas,
epidemias de cólera, de dengue, inundaciones, derrumbes, se- Cómo el gran descubrimiento del petróleo de aguas profundas en
quías, incendios forestales, derrames de petróleo en el mar, mor- Brasil, y sus implicaciones en el calentamiento global, o de hidro-
talidad de peces en las lagunas, invasión en zonas urbanas de ya- carburos no convencionales - “shale” - en la Patagonia argentina
carés, carpinchos y micos.
Como la expansión de cultivos transgénicos y - en consecuencia -
Y allí cubriendo sobre el terreno y todo terreno las noticias “duras”
, las fumigaciones con agroquímicos soja en Sudamérica, y su proba-
es cuando irónicamente tuve la oportunidad entender en su di- ble incidencia en casos de cáncer, deformaciones fetales, pérdidas
mensión más integral, que era el periodismo ambiental y por ende de embarazos.

100
 EXPERTOS /
22_ COMUNICAR PARA LA SALUD AMBIENTAL.

Como la expansión de la industria siderúrgica en la Bahía de Sepe- Ustedes como “fuentes” de la noticia, o como “traductores” - a través
tiba - al oeste del municipio de Río de Janeiro - donde los vecinos de nuestros medios - para prevenir una epidemia (o una sola muerte
se enfermaban por la emisión de lo que llamaban románticamente evitable) o también para no causar pánico o alarma innecesaria.
“lluvia de plata”, pero que en realidad era una emisión contami-
A la gente con acceso a la educación, y más aún a la de sectores de
nante de grafito.
bajos recursos socioeconómicos, les cuesta asociar salud con am-
O había temas ambientales, en notas aparentemente policiales biente. Los medios pueden ser una herramienta de promoción de
como el asesinato de pescadores en la Bahía de Guanabara - y sus salud aliada, a sus profesionales en esa tarea.
conflictos de intereses con las multinacionales petroleras - por la
Nada como ir hasta la última choza, para ver y escuchar a la gente,
mortalidad de peces - su alimento - y la desmejora de sus índices
a las poblaciones afectadas. Lo hacen ustedes a través de la a veces
nutricionales.
silenciosa presencia de la medicina familiar, en rincones que mu-
Comencé abordando la noticia para después verme arrojada a las chos no ubican en el mapa. Y lo podemos hacer nosotros, los me-
profundidades pantanosas del porqué y sus consecuencias. dios, acompañándolos.

Ir a escuchar a ver que tienen que decir los campesinos que apren-
Los titulares optimistas y posibles dieron a mitigar el cambio climático en sus terrenos, o a improvisar
de la salud ambiental. creativas tecnologías populares para recolectar agua de lluvia o de
fuentes alternativas de energía.
Según la OMS:
A los indígenas que cuentan su papel de guardianes ambientales en
• Si el medio ambiente fuera más saludable, cada año se podrían
tal o cual territorio y que parten de sabidurías y medicinas ances-
evitar hasta 13 millones de defunciones.
trales.
• En los niños menores de cinco años, un tercio de las enfermeda-
Ustedes pueden darnos a los medios esos “personajes” positivos
des son causadas por factores ambientales como la insalubridad
de una historia, sacándolos del terreno científico y comunicados de
del agua y la contaminación del aire.
prensa, aterrizándolos en ejemplos concretos y cotidianos.
• Cada año se podría salvar la vida a cuatro millones de menores de
Ustedes o sus instituciones académicas pueden llevarnos a cono-
cinco años –la mayoría en los países en desarrollo– previniendo
cer la historia, no desde la fría entrevista en un laboratorio o en un
riesgos ambientales como el agua insalubre y la contaminación
gabinete ministerial, sino en el campo, en el terreno donde actúan
del aire.
e investigan.
• En los países en desarrollo, las principales enfermedades de ori-
Podemos serles útiles y no sólo el trino del pájaro de mal agüero, en
gen medioambiental son las enfermedades diarreicas, las infec-
los titulares de los periódicos.
ciones de las vías respiratorias inferiores, los traumatismos invo-
luntarios y la malaria. Las fuentes expertas - ustedes - de la sociedad civil organizada y de
los sectores políticos, son igualmente invaluables, pero no sustitu-
• Un mejor saneamiento del medio permitiría evitar un 40% de las
tivas de las protagónicas.
muertes por malaria, 41% de las muertes por infecciones de las
vías respiratorias inferiores y 94% de las muertes por enferme- A ustedes acudimos para darle un fundamento científico a lo que
dades diarreicas: las tres causas principales de mortalidad en la dicen nuestras “voces humanas” y a escucharlas en el oído, en su
niñez en todo el mundo. lenguaje cotidiano.

• En los países menos adelantados, un tercio de las muertes y las Pero ustedes son los que tendrán que explicar por qué “el tiempo
enfermedades se deben directamente a causas ambientales. está loco”
, o por qué “mi bebé tiene alergias respiratorias” y como
evitarlas, o “cómo y dónde debo acudir cuando mi embarazo co-
• En los países desarrollados, un medio ambiente más saludable rre riesgos”, o “cómo debo evitar un hijo no deseado y que métodos
permitiría reducir considerablemente la incidencia de cánceres, debo utilizar para un sexo seguro que no me contagie enfermeda-
enfermedades cardiovasculares, asma, infecciones de las vías des malas” , o “por qué las palomas ya no son las de antes que con-
respiratorias inferiores, enfermedades osteomusculares, lesio- vivían con uno respetablemente, y ahora en cambio nos invaden
nes por accidentes de tránsito, intoxicaciones y ahogamientos. como en una película de Hitchcock, y de cómo evitar esta nueva
• Los factores ambientales influyen en 85 de las 102 categorías de epidemia urbana” , o de “por qué es importante que no tire bolsas
enfermedades y traumatismos enumeradas en el informe sobre de basura a los ríos o a la calle, porque eso provocará inundaciones
la salud en el mundo. más fuertes y enfermedades”.

• Una gran parte de esas muertes, enfermedades y discapacidades Y a nosotros y a ustedes, nos corresponderá ayudar conjuntamen-
podrían evitarse mediante intervenciones bien focalizadas como te, junto a las empresas y gobiernos, a contrarrestar las prácticas
el fomento del almacenamiento seguro del agua doméstica, una nocivas industriales, a erradicar los componentes perjudiciales de
mayor higiene y la utilización de combustibles más limpios y se- sus productos, a explicar que existen canales de denuncia para los
guros. derechos del consumidor, a explicar que si pagan un alimento tie-
ne que estar como mínimo en condiciones sanitarias adecuadas y
• Otras intervenciones que pueden contribuir a la salubridad del
controladas, a mostrar cómo una huerta escolar - o comunitaria -
medio son las siguientes: aumentar la seguridad de los edificios;
orgánica puede ayudar a combatir la desnutrición y promover una
promover el uso y manejo seguros de las sustancias tóxicas en el
alimentación saludable que no está en los supermercados, y a pro-
hogar y en el lugar de trabajo; y gestionar mejor los recursos hí-
mover encuestas- localizadas– epidemiológicas ambientales, para
dricos.
detectar elementos de contaminación u otros factores de riesgo.
Estos pueden ser los titulares de un futuro no muy lejano. Y ustedes
Pero para eso tenemos que promover una estrategia de comunica-
- los diseñadores de las políticas y los profesionales de salud – po-
ción saludable que traduzca el lenguaje científico, al de los que no
drían ser los “editores” que los ayuden a poner en la primera plana,
detentan nuestros mismos saberes.
e impulsando a otras instancias políticas, sociales y económicas, a
darles el marco para promoverlos. No podemos ser los medios, los traductores de la caligrafía médica,

101
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22_ COMUNICAR PARA LA SALUD AMBIENTAL.

a riesgo de equivocarnos o de no llegar a quién debemos llegar, o

de que no lo entienda y siga considerando la salud ambiental, como Fabiana Frayssinet.
algo de otro planeta. Corresponsal internacional.
Periodista de IPS.
Pero que sin embargo, pueden ser las víctimas de esas catástrofes
Ex corresponsal de CNN especializada en temas de desarrollo
ambientales, o los que también tienen en sus manos cambiar o evi-
sostenible, género, infancia, derechos humanos, agricultura familiar,
tar la situación.
salud ambiental.
Proyectos especiales para UNICEF, OPS, OMS, PNUD, FAO, UNESCO.
Hacia una comunicación para
una salud ambiental.
¿Cómo una política de salud puede implementarse desde los me-
dios?
¿Cómo los médicos pueden ser portavoces claros desde los medios
para llegar a quién quieren en última instancia: padres, niños, ado-
lescentes, jóvenes?
¿Qué espacios de los medios podemos utilizar para difundir una
política de comunicación saludable?
¿Cómo instrumentar campañas de salud y conductas saludables y
preventivas a través de los medios?
¿Con qué medios llegan a las poblaciones más aisladas y marginadas?
¿Con qué lenguaje?
¿A través de qué líderes mediáticos?
¿Cómo podemos asesorar a los profesionales de salud para que se
conviertan en portavoces claros de campañas de salud o en el con-
tacto cotidiano de sus pacientes?
¿Cómo instrumentar y con quienes un “Sistema de Comunicación
en Salud Ambiental” eficiente?
¿Cómo coordinarlo y combinar recursos con otros ministerios?
¿Cómo articular la atención primaria en salud con una atención pri-
maria ambiental?
¿Cómo involucrar a la población – con la difusión también de los
medios - en la identificación de fuentes de contaminación y su de-
nuncia efectiva a través de los canales correspondientes?
Les dejo las preguntas para que todos juntos comencemos a pensar,
y a dar respuestas.
Pediatría en red es un buen comienzo.

102
23

EVALUACIÓN DE COMPETENCIAS PARA

PROFESIONALES EN FORMACIÓN EN
UN HOSPITAL PEDIÁTRICO.
DR. JUAN CARLOS VASSALLO.* / DRA. SUSANA P. RODRIGUEZ.*
DRA. YAMILA ABADIE.* / LIC. GABRIELA RODRIGUEZ.*

1. Sobre competencias
profesionales y su evaluación.
La competencia puede definirse como la capacidad para utilizar el importante: “todas las situaciones de la práctica profesional”
, es de-
buen juicio, habilidades, conocimientos y actitudes para solucionar cir, incorpora un aspecto dinámico del constructo.
problemas que se presentan en distintos contextos de la actividad Podemos aproximar una integración de las definiciones y decir que
profesional. Evaluar si un profesional tiene las competencias para la competencia profesional representa la capacidad de un profesional de
llevar adelante su profesión es un desafío para los responsables de utilizar su buen juicio así como también los conocimientos, habilidades,
su desempeño en cualquier institución formadora. actitudes asociadas a la profesión para solucionar los problemas com-
Existen diversas definiciones de competencias en el ámbito profe- plejos que se presentan en el campo de su actividad profesional.
sional de la salud: Esta enumeración contiene todos los elementos que se deben “me-
• “Capacidad para usar el buen juicio, los conocimientos, las habi- dir” cuando se desea evaluar la competencia; a partir de aquí, hay
lidades y actitudes para solucionar problemas complejos que se que decidir si se deben evaluar los elementos de manera indepen-
presentan en distintos contextos en el campo de la actividad pro- diente o global. Sin embargo, cualquiera sea la decisión, los elemen-
fesional” (C. Brailovsky , 2001). tos deben estar siempre contextualizados, o sea asociados a una
situación profesional. No hay que olvidar que la competencia no
• “Uso habitual y juicioso de la comunicación, los conocimientos, las
existe al exterior de un contexto particular y profesional. Es por eso
habilidades técnicas, el razonamiento clínico, emociones, valores
que además de ponderar los instrumentos, debemos considerar su
y reflexiones utilizados en la práctica diaria para beneficio de los
adecuación a los niveles de atención en los cuales los profesionales
individuos y de la comunidad a la cual se debe ofrecer servicios
se desenvuelven y sus diferentes niveles de formación.
médicos (Epstein,2002).
Finalmente y dado que este constructo es por definición un con-
En general, es aceptada la idea que la competencia es un construc-
cepto, no es accesible de manera directa; se accederá a él mediante
to complejo, multifacético y multidimensional, a menudo en rela-
indicadores de buena o mala competencia y a partir de la “medida”
ción con una situación multidisciplinaria, en particular en el campo
de esos indicadores, se infiere que la competencia corresponde a un
de la medicina. La ponderación de la competencia clínica o de los
nivel determinado. (Fig.1)
mecanismos del razonamiento clínico subyacentes crea desafíos
enormes, en particular en lo que concierne a su evaluación. Parece
necesario, en este contexto, recortar en algunos elementos que son FIGURA 1.
primordiales: Componentes de la competencia profesional.
1. Siempre se evalúa a partir de acciones observables.
2. Siempre hay que identificar y definir los objetivos que los evalua- Razonamiento
dos (alumnos, postgraduados, residentes o especialistas) deben
alcanzar para cumplir con la performance esperada. Los instru-
mentos de evaluación deben ser coherentes con los objetivos que
pretenden ser evaluados. Habilidades Solución de
técnicas problemas
3. La disponibilidad o el uso habitual de algunos instrumentos no
indican que su utilización está justificada.
4. Una regla fundamental de la psicometría es que se deben utilizar
los instrumentos pertinentes a la competencia que se desea eva- C Competencia
luar, considerando la factibilidad y aceptación en su aplicación.
La definición de Kane de competencias profesionales (1992) es mu-
cho más dinámica e interesante. Este autor define la competencia
Comunicación Conocimientos
profesional, para un individuo dado, como: “...el grado de utilización
de los conocimientos, las habilidades y el buen juicio asociados a la
profesión, en todas las situaciones que se pueden confrontar en el
ejercicio de la práctica profesional.” Aquí encontramos una nueva
Habilidades de
dimensión que es fundamental: el buen juicio, la capacidad de ra- organización
zonar para tomar decisiones. Además, Kane introduce otra noción

103
EXPERTOS /
23_ EVALUACIÓN DE COMPETENCIAS PARA PROFESIONALES
EN FORMACIÓN EN UN HOSPITAL PEDIÁTRICO.

2. Sobre la Evaluación de del monitoreo del proceso de enseñanza de las competencias

Competencias en Pediatría. identificadas de manera sistemática y formal en las residencias
de pediatría.(CompetenciasenPediatría.R3P Transforming the
En Pediatría, se han desarrollado diversos modos de clasificar las
Continuum of Pediatric Education: Guideposts for the Future 2011).
competencias, derivado de conceptualizaciones diversas.
Las Instituciones de Salud a cargo de la formación profesional
Por ejemplo, a fines de los 90´, desde el Accreditation Council for
de especialistas en Pediatría enfrentan un importante desafío:
Graduate Medical Education (ACGME), el ACGME Outcome Pro-
la evaluación en la adquisición de competencias a lo largo de los
ject identificó 6 (SEIS) competencias generales para residentes:
programas de capacitación, no solo para acreditar a los alumnos
1. Cuidados del Paciente y Habilidades para Procedimientos (PCPS). sino también para evaluar su capacidad formadora y optimizar-
2. Conocimiento Médico (MK). la en un proceso de mejora continua.
3. Práctica Basada en la Evidencia Mejora Continua (PBLI). El Hospital de Pediatría Juan P Garrahan es sede de formación
4. Habilidades de Comunicación y Relaciones Interpersonales (IPCS). de aproximadamente 200 pediatras, quienes en programas de
residencia de 4 años de duración egresan al ámbito laboral como
5. Profesionalismo (P).
especialistas.
6. Práctica Clínica Basada en el Sistema de Salud (SBP).
Alineados con la jerarquización de las competencias profesio-
Dicha clasificación contempla aspectos que conforman la deci-
nales como un componente relevante de la formación profesio-
sión sobre cualquier práctica profesional compleja, aunque no da
nal en pediatría, el Hospital cuenta con un programa de evalua-
cuenta de cuáles son las competencias de los especialistas para
ción de competencias multidimensional, a partir de la inclusión
resolver tales prácticas: relevar historia clínica, realizar examen
y triangulación de diversas fuentes que permitan obtener in-
físico, asesorar y orientar a la familia, entre muchas otras.
formación sobre el desempeño de los residentes en situaciones
En Argentina, el Consejo Federal de Salud (COFESA) aprobó en prácticas reales y simuladas.
2011 el marco de referencia para la formación en residencias de
Pediatría de todo el país. Allí se definieron 5 áreas de compe- 3. Características de los Modelos
tencia que cualquier pediatra debe haber construido durante su
de Evaluación de Competencias.
período de formación y que seguirá desarrollando en instancias
de educación permanente. Cada una de ellas incluye competen- Existe consenso en que toda evaluación debería estar ins-
cias específicas. Éstas áreas de competencia son: cripta en un proceso de educación continua. En el marco de
1. Atender al niño/a, asesorar y acompañar a la familia en la sala la formación de profesionales en programas de residencias, la
de partos e internación conjunta, lo que implica: recibir y aten- combinación de actividades educativas y asistenciales ofrecen
der al recién nacido y, acompañar y asesorar a la familia con re- múltiples oportunidades para evaluación a través de la ob-
lación a la crianza del recién nacido. servación. Evaluar la prácticas profesionales en terreno es un
elemento clave; en tal sentido valorar algunos aspectos resul-
2. Atender al niño/a en su crecimiento y desarrollo en su con-
ta más sencillo que otros que implican por sus características
texto familiar y social, lo que implica: relevar historia clínica,
diferentes niveles de complejidad.
examen físico, conocer, asesorar y orientar a la familia, realizar
recomendaciones e indicaciones, y realizar seguimiento. A partir de la propuesta de Miller (1990), algunos especialistas se-
3. Atender al adolescente en su crecimiento y desarrollo en su con- ñalan distintos niveles en la evaluación de la competencia profe-
texto familiar y social, lo que implica: relevar historia clínica, exa- sional: saber, saber cómo, demostrar cómo y hacer (ver FIGURA 2).
men físico, conocer, asesorar y orientar al adolescente y a la familia, Este es un modelo para la evaluación de la competencia profe-
realizar recomendaciones e indicaciones, y realizar seguimiento. sional organizada como una pirámide de cuatro niveles. En los
4. Gestionar su proceso de trabajo, lo que implica: trabajar in- dos niveles de la base se sitúan los conocimientos (saber) y cómo
terdisciplinariamente, analizar la problemática derivada de la aplicarlos a casos concretos (saber cómo). En el nivel inmedia-
situación socio-económica, evaluar la propia práctica de acuer- tamente superior (mostrar cómo), se ubica a la competencia
do a parámetros de calidad y realizar las modificaciones per- cuando es medida en ambientes “in vitro” (simulados) y donde
tinentes, organizar acciones de educación con la comunidad y el profesional debe demostrar todo lo que es capaz de hacer. En
elaborar registros en las historias clínicas. la cima se halla el desempeño (hace) o lo que el profesional real-
mente ejerce en la práctica real independientemente de lo que
5. Desarrollar procesos de investigación, lo que implica: elabo-
demuestre que es capaz de hacer (competencia).
rar un marco referencial, realizar informes cualitativos y cuan-
titativos, participar en acciones de educación permanente. Dado que la competencia no es directamente observable, cual-
quier programa de evaluación de competencias debe definir
También en el área específica de la pediatría, varios consensos y criterios para indicar cuándo un profesional es competente y
reportes señalan la importancia de enseñar, evaluar y orientar cuándo todavía no ha alcanzado la competencia. Según estu-
el proceso de formación profesional en el marco de las compe- dios realizados por Mastache et. al (2007), hay varias fuentes de
tencias profesionales (Report of Colloquium II: TheTheory and evidencia de que la competencia ha sido lograda: evidencia de
Practice of Graduate Medical Education—How Do WeKnowWhen- rendimiento, evidencia integrada y evidencia de conocimiento.
WeHaveMade a “Good Doctor”?, Carol Carraccio, MD, MAa, Theo- La primera valora especialmente la evaluación durante el desa-
dore C. Sectish, MDbPediatrics2009;123:S17–S21, The Residen- rrollo normal de actividades porque en el desempeño se obser-
cy Review and Redesign in Pediatrics, (R3P) Project: Roots and van los resultados. Desde la segunda, se considera que, como
Branches, M. Douglas Jones, Jr, MDa, Gail A. McGuinness, MDb, la competencia es un constructo complejo, todos sus criterios
Carol L. Carraccio, MD, Mac, Pediatrics2009;123:S8–S11 de desempeño deben ser evaluados simultáneamente. La últi-
Es en este proceso de jerarquización de las competencias profe- ma opta por evaluar el conocimiento de forma independiente
sionales como un componente relevante de la formación profe- a la situación de desempeño profesional, considerando que los
sional en pediatría, es que en el año 2011 se define la necesidad contextos de actuación son variados.

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 EXPERTOS /
23_ EVALUACIÓN DE COMPETENCIAS PARA PROFESIONALES
EN FORMACIÓN EN UN HOSPITAL PEDIÁTRICO.

FIGURA 2.
La pirámide de Miller y los métodos de evaluación. Examen de Opción Múltiple, puntos claves o casos clinicos, Mini
CEX, Mini ClinicalEvaluationExercise; ECOE, Examen Clínico y Objetivo Estructurado.

Mini CEX, perfiles de práctica,

Conductas
pacientes de incógnito...
Hace
Autenticidad

ECOE, examen oral con pacientes,

Demuestra portafolio...

Opción múltiple, puntos clave,

Sabe cómo

Cognición
ensayo, oral...

Opción múltiple, puntos clave,

Sabe ensayo, oral...

Fuente: Modificado de Miller G.E., The assesment of clinical skills/competence/performance.Academic Medicine (Supplement) 1990, 65: S63-S67

El Consorcio global de Consorcio Global de Educación Pediátrica to, de una necesaria diversidad de instrumentos. Por ello, para
(GPEC), una propuesta internacional de un programa de forma- evaluar las competencias se debería utilizar una amplia gama
ción pediátrica, de su certificación y su revalidación periódica, de herramientas evaluativas. Se deberían utilizar estándares
establece doce dominios o competencias requeridas para el reconocidos de fiabilidad y validez para los métodos de valo-
adecuado desempeño profesional en pediatría. Esta propuesta ración. Además, se debería conseguir una correcta calibración
establece diversos métodos y estrategias de evaluación, en- del examinador mediante evaluaciones en los diversos ámbitos
tre las cuales se distinguen, como un concepto relevante, que de trabajo y definir claramente los estándares o puntos de corte
la correcta evaluación de las mejoras en conocimientos y de la apropiados, y aplicarse a todas las herramientas de evaluación.
adquisición de competencias es primordial para un programa La evaluación debe realizarse rutinariamente y en forma con-
satisfactorio de formación en pediatría, dado que la evaluación tinuada a lo largo de toda la duración del período formativo de
dirige el aprendizaje, y varias recomendaciones para la evalua- la residencia, y debe incluir tanto oportunidades diagnósticas,
ción durante el proceso formativo. Entre ellas destacamos tres: formativas como sumativas. Para ayudar al proceso de apren-
1.- evaluar el progreso del alumno a lo largo de todo el proce- dizaje debe proveer un feedback apropiado y oportuno de todas
so de aprendizaje 2.- las evaluaciones, tanto las diagnósticas, las evaluaciones, tanto al residente como al docente, midien-
como las formativas y las sumativas, deben documentarse e do inclusive las características de factibilidad, aceptabilidad e
incluirse en el expediente del residente y 3.- la información de impacto educativos de estas herramientas, para asegurar una
las evaluaciones debe ser accesible al alumno, es decir, deben implementación sustentable en el tiempo.
proveer feedback. Asimismo, sugiere que los pediatras deben
ser evaluados en forma estandarizada a lo largo de su formación 4. Instrumentos de Evaluación.
y de su ejercicio profesional. El tipo de evaluación debe tener en
cuenta su entorno formativo y las variables que lo afectan. La calidad de un instrumento de evaluación se relaciona con di-
ferentes atributos: validez, confiabilidad, practicidad, impacto
Como señalamos previamente, se deben considerar tres formas educacional, aceptabilidad.
básicas de evaluación.
Su utilidad es directamente proporcional a ellos e inversamente
Diagnóstica: permite establecer un punto de partida como línea proporcional al costo
de base, identificar las fortalezas y debilidades y adecuar el pro-
Utilidad= Confiabilidad x Validez x Impacto educacional x
ceso de enseñanza de manera mas ajustada al background previo
de los residentes. Aceptabilidad x1/ Costo

1.Formativa. Evalúa las distintas etapas o rotaciones de la for- Confiabilidad.

mación, para asegurar que el alumno ha alcanzado las metas Se trata de un concepto complejo, que se puede definir de dis-
propuestas y permite la reflexión, el desarrollo de planes de ac- tintas maneras:
ción específicos para mejorar la competencia y el seguimiento
de las mismas. 1. Es la expresión cuantitativa de la reproducibilidad con la que
un instrumento mide el mismo atributo, el mismo constructo.
2. Recapitulativa o sumativa. Se debería incorporar una eva-
luación anual y una evaluación final al concluir la formación. La 2. Representa la medida en que los ítems individuales se compor-
evaluación debería valorar las competencias centrales. tan de manera similar (co-varían) al interior de un examen.
3. Es la constancia con la que un examen mide lo que se supone
Este programa de evaluación de competencias en pediatría
que debe medir.
del Hospital asume que sólo se puede considerar que las com-
petencias han sido logradas considerando las mismas a través La confiabilidad de un instrumento puede medirse mediante
de la variabilidad de las fuentes de información y, por lo tan- diferentes estrategias (diferentes observadores, repeticiones,

105
EXPERTOS /
23_ EVALUACIÓN DE COMPETENCIAS PARA PROFESIONALES
EN FORMACIÓN EN UN HOSPITAL PEDIÁTRICO.

consistencia interna, coeficiente de Cronbach, etc.) y su mag- pecialidad y otros programas de formación que se desarrollan
nitud se relaciona con la consistencia de los hallazgos en forma en el Hospital donde se pretende evaluar la competencia pro-
independiente del evaluador y la circunstancia. fesional, estas evaluaciones no solo orientan la capacitación
en forma individual y en función de los resultados, sino con-
Validez.
tribuyen como retroalimentacion sobre las características del
Este concepto es primordial y define hasta qué punto una eva-
proceso de enseñanza aprendizaje en su conjunto, definiendo
luación mide “realmente” lo que se espera que mida. Indica el
fortalezas y debilidades de mismo, facilitando su identificación,
grado en que un instrumento de medida cubre o muestrea en
corrección y eventualmente, medir su mejora en el tiempo y/o
todos los aspectos de lo que se pretende medir.
luego de la incorporación de nuevas estrategias.
Para la evaluación de la competencia clínica, la validez de con-
tenido debe basarse sobre: Factibilidad.
Esta característica es la posibilidad real de llevar a cabo el desa-
• las habilidades que se desean evaluar;
rrollo, la aplicación, el seguimiento y la evaluación de un instru-
• el contenido clínico, que debe estar en relación estrecha con la mento determinado en la práctica. Es de primordial importancia
competencia esperada; en este contexto de tanta diversidad. Como componentes de la
El instrumento utilizado debe ser congruente con la estrategia factibilidad, podemos señalar la potencial aceptación del instru-
pedagógica utilizada y la habilidad que se desea medir. mento por parte de los participantes, el costo (inversamente re-
Existen distintos aspectos de la validez, pero en esta presen- lacionado con la utilidad del instrumento), la idiosincrasia y ex-
tación los aspectos que nos interesan son remarcar son la im- periencias previas de los participantes, la estructura que puede
portancia de instrumentos que posean validez y que exista con- dar soporte a su implementación y la accesibilidad, entre otros.
gruencia con la formación del profesional. Medir la satisfacción de los usuarios, tanto docentes como alum-
nos en sus diversos niveles, es una forma adicional de estimar el
Se puede decir que la validez de los instrumentos de medida está
componente factico de un instrumento de evaluación.
en relación con los estratos de la pirámide de Miller (FIGURA 2).
No hay duda que la evaluación es más compleja a medida que
se trepa la pirámide. La complejidad taxonómica aumenta des-
Tipos de Instrumentos.
de los simples conocimientos hasta la acción, la actividad en la Si bien parte del trabajo de este programa está dirigido a la evalua-
vida real. Tener conocimientos (saber) no significa saber explicar ción sistemática de la evidencia disponible sobre la evaluación de las
cómo utilizarlos (decir lo que se debe hacer). Y..., decir lo que se competencias de profesionales en formación, parece conveniente
debe hacer no implica saber desempeñarse; y saber desempe- describir un breve marco conceptual sobre algunas características
ñarse en una situación de evaluación no implica necesariamente específicas de algunos de los diversos instrumentos utilizados.
actuar con sabiduría y profesionalismo en la vida real, es decir, de En primer lugar, se usan instrumentos de evaluación que apun-
manera autónoma con pacientes y situaciones reales es decir, en tan básicamente a la valoración de conocimientos, (entre ellos,
la verdadera práctica profesional. las preguntas de opciones múltiples o “choice”son las más uti-
Si queremos categorizar estos niveles de la pirámide, los dos infe- lizadas). Si bien son muy limitadas en las dimensiones que eva-
riores (en la base) representan los conocimientos, mientras que los lúan, son un instrumento útil para evaluar conocimientos de una
dos superiores, mostrar y hacer, representan los comportamien- manera rápida, y fácil de implementar. En un nivel algo superior
tos. En la evaluación de competencias profesionales, se considera se encuentran las evaluaciones escritas con preguntas de opción
que la validez de la misma está en relación con la rampa ascen- múltiple que se arman sobre un caso clínico, de manera que si-
dente de la pirámide: cuanto más alto se sube en la pirámide más mulan un proceso de atención médica (en general, problema de
válido será el modelo de evaluación que se debe utilizar. diagnóstico, selección de estudios complementarios, alterna-
tivas de tratamiento o pronóstico); estos simuladores clínicos
Impacto educativo. comparten con las preguntas tipo “choice” las mismas caracte-
La última etapa de análisis de los instrumentos de medida está re- rísticas de forma, si bien intentan acercarse al proceso de iden-
presentada por la evaluación del impacto educativo de los mismos, tificación de criterios y aplicación de los conocimientos del pro-
es decir, de qué manera influyen sobre el proceso de enseñanza fesional. Estos instrumentos, pueden considerarse alternativas
– aprendizaje. Georges Miller, considerado como el padre de la pe- válidas siempre y cuando se asocien y complementen con otros
dagogía médica y antiguo director del Departamento de Educación herramientas.
Médica de la Universidad de Chicago propuso que: “evaluation
Adicionalmente se utilizan la Evaluación Global del Desempeño,
drives currículum” (la evaluación orienta el currículo). En otras
que implica asumir que existen conductas médicas esperables y
palabras, es a partir de lo que se desea alcanzar, los objetivos de
adecuadas con respecto al desempeño profesional, tales como
enseñanza y de aprendizaje, que se prepara el currículo y las es-
habilidades de comunicación, humanismo y profesionalismo,
trategias pedagógicas correspondientes necesarias para el alcance
habilidades en la anamnesis, examen físico, capacidad de diag-
de los objetivos de formación. Por lo tanto, los contenidos de los
nóstico y asignación de estudios complementarios, tratamien-
programas, los objetivos de aprendizaje y de evaluación y los mé-
tos o plan de seguimiento. Si bien existen marcos asistenciales
todos que se utilizan para medir el alcance de los mismos están
de referencia sobre situaciones clínicas específicas o evaluación
interconectados.
de desempeño del propio personal del Hospital, es convenien-
Sin embargo, es probable que la evaluación no modifique ini- te acordar de manera explícita y unívoca, mediante rúbricas u
cialmente el currículum, sino que orienta lo que el estudiante otros instrumentos, las conductas esperables, a fin de realizar
aprende y cómo lo aprende. Aparece cada vez más claro que la un registro de resultados, confiable a través de escalas ordinales
evaluación dirige el aprendizaje de los estudiantes. Es eviden- o segmentadas en categorías (insuficiente, suficiente y óptimo,
te que en este proceso, esta característica relevante en ámbitos por ejemplo). La confeccion de un instrumento con estas carac-
educativos es de la mayor importancia en la selección y aplica- terísticas, la incorporación de los Jefes de Residentes de Pediatría
ción de los diversos instrumentos. en el proceso de evaluación, su definición como una instancia
Considerando el marco de las residencias, becas, cursos de es- obligatoria, individual y confidencial de devolución inmediata a

106
 EXPERTOS /
23_ EVALUACIÓN DE COMPETENCIAS PARA PROFESIONALES
EN FORMACIÓN EN UN HOSPITAL PEDIÁTRICO.

las rotaciones del residente por parte de los médicos de planta, permitan valorar la adquisición de competencias en aspectos
junto con un adecuado registro, creemos que ha permitido me- tales como las habilidades de comunicación, reflexión, respeto,
jorar esta herramienta como parte del proceso de evaluación de empatía, asesoramiento.
competencias del residente, útil por su aceptación y habitualidad
El MiniCEX funciona como una herramienta de evaluación for-
en la institución, dando cuenta de la responsabilidad de forma-
mativa y sumativa. La evaluación sumativa tiene como propó-
ción de los profesionales de planta de cada sector.
sito tomar una decisión: promover- aprobar o no al alumno-
Un desempeño competente en medicina precisa de procesos cog- residente-profesional haciendo un resumen – síntesis de todas
nitivos analíticos de un nivel superior (reflexión y razonamiento) instancias de evaluación que se hayan implementado. La eva-
que permitan arribar a soluciones eficientes y concordantes ante luación formativa tiene como propósito orientar el proceso de
diferentes situaciones en cada contexto particular. Ello representa aprendizaje y no implica aplazo o suspensión; se focaliza en el
sin dudas uno de los problemas teóricos más fuertes dentro de la mejoramiento. Su utilización en este marco, tiene un valor adi-
perspectiva de la pedagogía médica y ha conducido a una búsqueda cional, la devolución del desempeño por parte del Instructor-
constante de nuevas herramientas de valoración, que permita en- evaluador al evaluado, de manera sistemática e inmediata a
frentar y superar el complejo desafío de evaluar otras habilidades la observación; esta posibilidad es uno de sus atractivos, a di-
y elementos que forman parte de la competencia. ferencia de otras herramientas, ya que genera la posibilidad de
un feed-back o devolución constructiva sobre conductas con-
En este contexto se han desarrollado herramientas como el Test
cretas para actuar sobre lo que el evaluador considere débil y
de Concordancia de Scripts o el Mini- Cex, dirigidas a la valora-
reforzar los positivos. El objetivo principal de la utilización de
ción del razonamiento clínico, como elemento transversal de todo
la herramienta en forma repetida es valorar las competencias
el constructo multidimensional de la competencia y el desempeño
clínicas del profesional durante su accionar, de forma tal de
profesional médico.
asegurar que las competencias clínicas se incorporen en forma
El Test de Concordancia de Scripts, como modelo evaluativo, tras- sistemática. El MiniCex Pediátrico es utilizado para describir y
ciende la instancia de medición pura de conocimientos y se co- evaluar en desarrollo de las competencias clínicas y promover la
necta teóricamente con los conceptos modernos de la psicología reflexión del propio desempeño en la atención de la población.
cognitiva acerca del pensamiento médico adaptado a la práctica.
Nuestra adaptación ha requerido la participación de médicos
Tiene por objeto poner en evidencia el alcance y la profundidad
pertenecientes a diferentes ámbitos de la atención (interna-
de la redes cognitivas de cada profesional, como base del razona-
ción, atención ambulatoria, consultorios de seguimiento, espe-
miento clínico y su eficiente aplicación para arribar a soluciones
cialistas en educación, etc.) que han conformando un Comité de
competentes en su desempeño de acuerdo a su experiencia y pe-
Expertos, a los fines de consensuar y elaborar descriptores de
ricia clínica. El Test de Concordancia de Scripts podría integrarse
conductas esperables durante la asistencia pediátrica. Un pun-
como instrumento de medida y de evaluación del razonamiento
to relevante es el entrenamiento en feed-back, para el cual se
clínico a programas asistenciales por su gran confiabilidad, vali-
debería construir, en forma simultánea, un programa de capa-
dez e impacto educativo. Constituye además una válida propuesta
citación que orientará a los observadores sobre estrategias de
dirigida a fomentar el desarrollo de habilidades reflexivas en la ac-
devolución constructiva y efectiva; para dicho entrenamiento
ción, y puede contribuir a un desplazamiento del aprendizaje hacia
se podrían llevar a cabo, como en programas locales, filma-
el constructivismo y a una mejor organización del conocimiento
ciones de situaciones hipotéticas de devolución de desempeño
médico orientado al desempeño profesional.
que representarán in vivo las cualidades positivas y negativas
Tiene algunas limitaciones importantes, de orden logístico y ope- de dicho proceso y reforzar pautas que cada observador debería
rativo, que pueden limitar su potencial utilidad en este proyecto tener en cuenta en el momento de realizarlo. Como es eviden-
de evaluación de capacidades diagnósticas, varias relacionadas te, todo este proceso de desarrollo, elaborado en un sistema de
con el complejo proceso de formación, consenso y actualización enseñanza-aprendizaje a través de entornos virtuales (como ya
de los diversos scripts requeridos para evaluar los diferentes es- se ha realizado en la residencia de pediatría del hospital) podría
cenarios propuestos. ser útil para facilitar su implementación en el ámbito de otras
disciplinas que también cuentan con actividades de formación
El Mini Clinical Evaluation Exercise (MiniCEX) es un instru-
profesional. Este instrumento por su complejidad, tiempos de
mento de evaluación que surgió en la década del 90 y fue desa-
desarrollo, calibración y puesta a punto, requiere además de un
rrollada inicialmente por el American Board of Internal Medicine
profundo análisis de factibilidad en el marco hospitalario, dada
(ABIM) para ser aplicada en primera instancia a residentes de
la necesaria participación de los profesionales de la institución
Medicina Interna. Fue validada paulatinamente a través de su
de los diversos servicios para su adecuada implementación.
utilización en diferentes programas formativos. Anteriormen-
te, en la década del 70, el ABIM había adoptado el CEX para ser Finalmente, se podría considerar el uso de e-portfolio especí-
utilizado en residentes que recién comenzaban su formación. El ficos, que integran las experiencias de enseñanza-aprendizaje
MiniCEX es una herramienta de evaluación que se realiza a través de los profesionales en un sistema de datos en entorno virtua-
de la observación y devolución del desempeño por parte de un les, de manera similar a los procesos de e-learning, es decir,
capacitador de manera sistemática e inmediata a la observación complementando el uso de herramientas de evaluación de las
de la consulta. Ha sido validada para su uso en la Argentina den- competencias profesionales con sistemas de educación a dis-
tro de sistemas de capacitación médica en población de adultos tancia. Hay experiencias pilotos de esta modalidad en la resi-
e infantil, inclusive dentro del propio hospital, donde desarro- dencia del Hospital, todavía en fase inicial de experimentación
llamos la utilización de descriptores específicos para pediatria. a nivel focal.
Incluye aspectos cualitativos y humanísticos del profesionalis-
mo médico que resultan imprescindibles en el desempeño de Educación Basada en Simulación.
un profesional y que son difíciles de evaluar sistemáticamen- La aplicación de diversas formas de tecnología de simulación
te a través de las herramientas convencionales. Su uso resul- está presente en la enseñanza de la medicina y es cada vez más
ta conveniente, a fin de utilizar instrumentos adicionales que frecuente. Las simulaciones se están convirtiendo en una par-

107
EXPERTOS /
23_ EVALUACIÓN DE COMPETENCIAS PARA PROFESIONALES
EN FORMACIÓN EN UN HOSPITAL PEDIÁTRICO.

te integral de la enseñanza de esta ciencia en todos los niveles. implementados en forma regular en los programas de formación
Al ciclo de aprendizaje actual se ha incorporado la simulación en profesional del hospital.
forma complementaria a los procesos clásicos de administración
de conocimientos, habilidades técnicas y experiencia clínica: el
profesional de la salud viaja alrededor del círculo de competen-
cias mejorando gradualmente sus capacidades. Las competencias
que debe adquirir un pediatra durante su formación profesional Dr. Juan Carlos Vassallo.
son múltiples; entre ellas las destrezas en la realización de pro- Dra. Susana P. Rodriguez.
cedimientos. El proceso para la adquisición de las destrezas en Dra. Yamila Abadie.
procedimientos, requieren del conocimiento de bases teóricas, Lic. Gabriela Rodriguez.
observación directa y finalmente la práctica repetitiva bajo su- Dirección Asociada de Docencia e Investigación Hospital
pervisión; sin embargo en esta secuencia no hay posibilidad de de Pediatría ´Prof. Dr. Juan P. Garrahan¨CABA - Argentina.
modificaciones ni de control de avances, la oportunidad de rea-
lización es aleatoria y en ocasiones esporádica. Las ventajas del
uso de la simulación clínica en la formación profesional han sido
reconocidas en forma creciente. El entrenamiento en simulado-
res permite aprender procedimientos en un marco controlado
que protege la seguridad de los pacientes y que se integra como
una instancia de aprendizaje previa a la realidad con el paciente.

En la residencia de nuestra institución hemos priorizado aque-

llas prácticas que por su modalidad, frecuencia o impacto pueden
verse especialmente optimizadas por las estrategias de simula-
ción, por ejemplo el entrenamiento en la realización de la pun-
ción lumbar (PL), accesos vasculares, manejo de dispositivos de
oxigeno y de la via aerea, suturas, entre otra habilidades, con-
Bibliografía
siderando que son procedimientos que deben realizar los resi-
dentes de pediatría ya sea en el área de emergencias o durante la
hospitalización de un niño; existe evidencia de que los médicos 1. Epstein,RM, Hundert EM. Defining and assessing professional
competence. JAMA 2002; 287:226-35.)
recientemente egresados tienen poco conocimiento, baja con-
2. Kane M.T. “Theassessment of clinical competence”, Evaluation and the
fianza en sus capacidades y no están preparados para realizarlos Health Professions (1992; 15:163-82)
en un niño, si bien es son habilidades identificadas como obliga- 3. Miller, G. The assessment of clinical skills/competence/performance.
torias en los programas de formación locales. Desde la utilización Academic Medicine 1990; 65(9 suppl):s63-7.
de estrategias educativas complementaria que integran el uso de 4. Organización Panamericana de la Salud – Área de Sistemas de Salud
basados en la Atención Primaria de Salud. “Residencias médicas en
e-learning mediante una plataforma virtual y la práctica super-
América Latina”. Washington, D.C.: OPS, © 2011 (Serie: La Renovación
visada del procedimiento en simuladores, los residentes de pe- de la Atención Primaria de Salud en las Américas Nº 5). ISBN: 978-92-
diatría adquieren estas habilidades en un ambiente controlado y 75-31633-7.
supervisado antes del contacto con el niño, de manera estanda- 5. Accreditation Council for Graduate Medical Education. Advancing
education in medical professionalism. Accreditation Council for
rizada y segura para el paciente y el profesional. La incorporación Graduate Medical Education, 2004. [Acceso 7/12/2012] (Disponible en
de la simulación como método de enseñanza, entrenamiento y http://www.acgme.org/outcome/implement/Profm_resource.pdf.)
evaluación, a través de programas específicos, nos ha permiti- 6. Ministerio de Salud de la Nación. Dirección Nacional de Capital Humano
y Salud Ocupacional. Sistema nacional de acreditación de residencias del
do aplicar nuevas herramientas con énfasis en el desarrollo de
equipo de salud. Normativa, guías y estándares a 7 años de su creación.
habilidades en procedimientos habituales, así como en el entre- - 1a ed. - Ciudad Autónoma de Buenos Aires : Ministerio de Salud de la
namiento de la gestión de recursos en crisis (reanimación cardio- Nación. Dirección Nacional de Capital Humano y Salud Ocupacional. ;
Ministerio de Salud de la Nación 2014. ISBN 978-950-38-0178-9.
pulmonar, manejo de vai aérea difícil) y la formación de equipos
7. Ministerio de Salud de la Nación, Subsecretaría de Políticas, Regulación
(transporte, triagge, etc). y Fiscalización Secretaría de Políticas, Regulación e Institutos. Sistema
Estas nuevas estrategias se incorporan en forma creciente al de- Nacional de Residencias del Equipo de Salud. Marco de Referencia para
la Formación en Residencias Médicas Especialidad Terapia Intensiva
sarrollo y la evaluación de competencias; es probable que a corto Infantil. http://www.msal.gov.ar/residencias/images/stories/descargas/
plazo constituyan un recurso indispensable en la capacitación acreditaciones/adjuntos/terapia_intensiva_infantil_mr.pdf Acceso: 02 de
Mayo de 2014.
profesional, enfatizando la necesidad de brindar ambientes se-
8. Ministerio de Salud de la Nación, Subsecretaría de Políticas, Regulación
guros para el profesional y para los pacientes . y Fiscalización Secretaría de Políticas, Regulación e Institutos. Sistema
Nacional de Residencias del Equipo de Salud. Instrumento de Evaluación
de Residencias / 2010. R.M.N° 450/06 – R.M.N° 1342/07 - Disp. SSPRyF
6. Conclusiones. N° 29/2010. Anexo I. http://www.msal.gov.ar/residencias/images/stories/
descargas/acreditaciones/adjuntos/instrumento%20residencias%202010.pdf
Es interés de la Dirección Asociada de Docencia e Investigación Acceso: 02 de Marzo de 2014.
del Hospital generar un marco de funcionamiento adecuado que 9. Ministerio de Salud de la Nación, Subsecretaría de Políticas, Regulación
y Fiscalización Secretaría de Políticas, Regulación e Institutos. Sistema
promueva el análisis, la selección, construcción, implementa-
Nacional de Residencias del Equipo de Salud. Estándares Nacionales para
ción y el seguimiento de diversos instrumentos de evaluación Acreditación de Residencias R.M.N° 450/06 – R.M.N° 1342/07 - Disp.
de las competencias profesionales del equipo de salud en las di- SSPRyF N° 29/2010. Anexo 2. http://www.msal.gov.ar/residencias/images/
stories/descargas/acreditaciones/adjuntos/estandares%20nacionales%20
versas instancias de formación, en el marco de un Programa de para%20acreditacion%20de%20residencias.pdf Acceso: 02 de Marzo de 2014.
Evaluación de Competencias para los Profesionales en For- 10. Borrell Bentz, MR. La educación médica de posgrado en Argentina:
mación. El desarrolo de grupos de trabajo dentro del programa el desafío de una nueva práctica educativa - 1a ed. - Buenos Aires:
Organización Panamericana de la Salud - OPS, 2005. ISBN 950-710-100-
profundiza y desarrolla productos evaluables y consensuados, 4
los cuales son probados en experiencias pilotos en una etapa ini- 11. Busaniche J. La importancia de la evaluación de los residentes, ¿Qué,
cial, validados prospectivamente en algunos casos y finalmente cómo y cuándo evaluar?. Arch Argent Pediatr 2007; 105: 291 – 292.

108
 EXPERTOS /
23_ EVALUACIÓN DE COMPETENCIAS PARA PROFESIONALES
EN FORMACIÓN EN UN HOSPITAL PEDIÁTRICO.

12. Galván ME, Vassallo JC, Rodríguez SP, Otero P, Montonat MM, et al.
Síndrome de desgaste profesional (burnout) en médicos de unidades de
cuidados intensivos pediátricos en la Argentina. Arch Argent Pediatr 2012;
110 (6): 466-473
13. Catsicaris C., Eymann A., Cacchiarelli N., Usandivaras I. La persona del
médico residente y el síndrome de desgaste profesional (Burnout). Un
modelo de prevención en la formación médica. Arch Argent Pediatría 2007;
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15. Bustos Mariel, Chiolo Maria, Cutri Adrian, Osorio Maria, Torres Fernando,
Listovsky Gabriel , Ferrero Fernando. Examen clínico estructurado objetivo
para residentes de pediatría. Presentación de una experiencia. Arch. Argent.
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oficina/ofecs/pdf/SCRIPT)
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evaluation. [Acceso 5/12/2012] Disponible en: http://www.abim.org/minicex/
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18. Durning S, Cation L, Markert R, Pangaro LM. Assessing the Reliability and
Validity of the Mini–Clinical Evaluation Exercise for Internal Medicine
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clinical environment Med Teach. 2012;34(10):787-91.
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American Board of Pediatrics and The Association of Pediatric Program
Directors. Editor Joh Frohna [Acceso 8/12/2012] (Disponible en http://www.
abp.org/abpwebsite/publicat/professionalism.pdf)
29. Jones M D Jr, McGuinness G A. and Carraccio CL: The Residency Review and
Redesign in Pediatrics (R3P) Project: Roots and Branches. Pediatrics 2009;
123:Supplement 1 S8-S11
30. Alves de Lima A, Barrero C, Baratta S, et al. Validity, reliability, feasibility
and satisfaction of the Mini-Clinical Evaluation Exercise (Mini-CEX) for
cardiology residency training. Med Teach 2007; 29:785-90
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residencia pediátrica Medicina de Buenos Aires. 2015 (in press)
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uses of high-fidelity medical simulations that lead to effective learning: a
BEME systematic review. Medical Teacher 2005; 27:10–28.
33. Bilotta F, Werner S,Bergese S, Rosa G . Impact and Implementation of
Simulation-Based Training for Safety. Hindawi Publishing Corporation.
The Scientific World Journal 2013. Disponible en http://dx.doi.
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emergency medicine-The role of simulation in procedural skill acquisition.
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35. Auerbach M, Chang TP, Reid J, Quinones C, Krantz A, Pratt A, Gerard
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punctures? A multi-institutional descriptive study. Pediatr Emerg Care.
2013;29 (4): 453-7.
36. Vassallo JC, Gouguenheim B,Ghiglione A :Entrenamiento en punción
lumbar utilizando estrategias educativas de simulación. experiencia en una
residencia de clínica pediátrica. Arch Arh Ped (in press) 2015

109
 NÚCLEO
ESPECIALISTAS
1

REFLEXIONES SOBRE
LA PEDIATRÍA AMBULATORIA.

DRA. FANNY BREITMAN.*

Es difícil visualizar la complejidad que requiere la mirada y la ac-

Congreso Nacional de Pediatría ción centrada en la en la salud.
General Ambulatoria 2014.1 La actividad de consultorio requiere gran habilidad y destreza para
Cómo se titula mi presentación: sintetizar información biológica y psicosocial, para comprender y
Pensé un subtítulo: hacerse comprender y trabajar con otras disciplinas.
¿PORQUÉ OTRO CONGRESO DE PEDIATRÍA GENERAL Voy a mencionar aspectos anecdóticos para ilustrar lo que trato de
AMBULATORIA? decir.
Porque hay una especificidad propia de la pediatría ambulatoria. ¿De qué hablamos en CONCRETO cuando hablamos de promoción
Nuestro objeto de trabajo es la salud, dirigida a la población, no de la salud? hablamos de orientar conductas y hábitos.
sólo la que está enferma, con eje en la promoción y la prevención Menciono ejemplos sin ningún orden jerárquico:
y en la detección temprana de problemas.
Hablamos de la salud sexual y reproductiva con implicancias no
La pediatría ambulatoria está integrada, involucrada como com- sólo en embarazos no programados adolescente y de enfermeda-
ponente imprescindible en la APS. des de transmisión sexual (ETS) (con secuelas posibles de esterili-
La internación es una irrupción fortuita, indeseable, a veces evi- dad o muerte) sino de promoción de sexualidad gozosa.
table, en la vida de niños/as o adolescente quienes en su dimensión Hablamos de hábitos saludables de alimentación. Sus implican-
real y cotidiana requieren nuestra labor en consultorio. cias a corto y mediano plazo son obvias.
Evitar internaciones, ahorra costo emocional para el niño y su fami- Hablamos de incentivar la lectura demostradamente útil para el
lia, ahorra riesgo de enfermedades intrahospitalarias y ahorra costo desarrollo intelectual de niños pequeños.
económico para los individuos, para el estado y para la sociedad. Hablamos de evitación de tabaquismo: 1ª causa de EPOC y enfer-
medades cardiovasculares.
El sistema en el que estamos inmersos aplaude o remunera a la
Hablamos de estimular vínculos intrafamiliares ricos.
medicina reparadora y subvalora la promoción, la prevención,
Hablamos de promover inserción social.
la atención de enfermedades comunes y al 1er nivel de atención
Hablamos del respeto a modalidades de culturas y crianzas con
vistos de 2° categoría o que exigen menos conocimientos o menos
impacto en la escolarización de hijos de migrantes internos y ex-
sustento científico.
ternos.
Pero es más preocupante que el inconsciente colectivo que nos Hablamos de sugerencias estimulantes del desarrollo.
incluye identifica el accionar pediátrico sobre el paciente inter- Hablamos de promoción de la lactancia materna y sin entrar en
nado con lo heroico y brillante rápidamente asociable a “salvar fundamentalismos grotescos, con demostrada protección para in-
vidas”. En igual perspectiva la tarea cotidiana en consultorios más fecciones intestinales y respiratorias, que encabezan la morbimor-
o menos grises luce banal, pequeña, simple, intrascendente. talidad en el 1er año de vida.
Es igualmente asimétrico el concepto sobre la actividad de los es- ¿De qué hablamos en CONCRETO cuando hablamos de prevención?
pecialistas. Sin ser peyorativo, la especialidad, por su condición de
Hablamos de utilizar herramientas para:
tal, da una visión en tubo, profunda pero angosta de una situación.
Le cabe al pediatra general la visión imprescindible abarcativa, de Prevención de obesidad: pandemia causa de severa mobimortali-
conjunto, de amplio espectro y de alguna forma más realista de la dad y que se pronostica será la 1ª causa de transplantes hepáticos en
salud y enfermedad. niños en un par de décadas más .

Ha dicho Virginia López Casariego en PEDAMB: "No se trata de Prevención de enfermedad cardiovascular: 1ª causa de muerte en
competir o generar una disputa entre sectores médicos. Se trata adultos.
de identificar y cumplimentar ciertas destrezas, saberes y haceres Prevención de enfermedad respiratoria como Bronquiolitis o cri-
específicos que son propios de la pediatría ambulatoria." sis asmáticas con alta carga de internaciones y secuelas.
Prevención de problemas psicológicos y psicosociales relaciona-
dos con marginalidad social, delito y violencia doméstica.
Qué funciones. Prevención de adicciones estando alerta a conductas adictivas de
Somos en primera instancia médicos, personajes cuya palabra nuestros pacientes desde la Coca Cola a la Play Station.
está categorizada socialmente. Con esta condición primigenia Prevención de problemas de desarrollo de altísima prevalencia
funcionamos, en asociación con otros efectores de salud, como sobre todo en poblaciones de bajos recursos. Estos problemas de
guía, apoyo y ayuda disponible para seres dependientes, para sus desarrollo generan costo emocional, económico, de sobrepresta-
cuidadores y su familia y su familia ampliada, miembros de una ciones pero además perpetúa la cercenación de oportunidades de
cultura y de una sociedad que todavía dista de ser justa o equitativa. estudio y laborales.

(1). Artículo modificado de Conferencia Central en Congreso Nacional de Pediatría General Ambulatoria. 2014.

113
ESPECIALISTAS /
1_ REFLEXIONES SOBRE LA PEDIATRÍA AMBULATORIA.

Prevención de embarazo adolescente no programado causa de Sé que alivia la inseguridad decir: venga mañana a control. Pero
muerte materna, de bebés prematuros y de bajo peso para la edad hay que decir: esta "gripecita"
, esta diarrea puede durar varios días
gestacional, 1ª causa de morbimortalidad neonatal . o tantos días o probablemente va a ocurrir esto o aquello.
Prevención de accidentes 1ª causa de muerte en preescolares. ...Así puede bajar el nivel de ansiedad y de reconsultas por el mismo
Prevención de osteoporosis con el adecuado suministro de vitami- problema y gastos de dinero que el paciente puede necesitar para
na D y Calcio y actividad física particularmente en la adolescencia. comer.

Y por supuesto evitación de enfermedades inmunoprevenibles con el Nos compete el diagnóstico preciso de una otitis. Si somos hones-
manejo apropiado de vacunas y alerta de las opotunidades perdidas. tos sabemos que no es fácil. Consecuencia: Antibióticos innecesa-
rios, resistencia antibiótica, sordera, colesteatoma.
Hablamos de prevenir muerte súbita indicando la posición de-
mostradamente apropiada para dormir, boca arriba y no otras. Somos los primeros de la fila para interpretar que esta manchita es
una petequia y no una picadura de pulga. O viceversa. Consecuen-
Es prevención evitar el rótulo invalidante de enfermos a pacientes
cias obvias.
que tienen variantes de la normalidad:
Somos los que indicamos qué comer o qué tomar durante una dia-
Variantes de la normalidad en el crecimiento (y no estudiar petisos
rrea y evitar desnutrición o deshidratación iatrogénica.
de más), en el ritmo evacuatorio (y no derivar lactantes amamanta-
dos de más que evacúan cada semana), en la evolución del lenguaje Somos los que tenemos que taparnos los oídos pero sobre todo el
(y no convertir las dislalias filológicas en motivos de interconsultas cerebro para no ceder ante el canto de sirenas de malintencionada
que además nunca habrá turno para concretar) variantes evoluti- propaganda de los poderes mágicos de ciertos medicamentos, be-
vas de la escritura y no considerar que una persona de 7 años tiene bidas y alimentos.
un trastorno de aprendizaje porque invierte sílabas al escribir o no Somos los que tenemos que diferenciar una enuresis no complicada
etiquetar con títulos “oposicionista desafiante” , “ansiedad de se- de incontinencia urinaria: las causas y consecuencias son abismal-
paración” , descontextuado de su edad o de su estilo de comporta- mente diferentes.
miento eventualmente inquieto, curioso, extrovertido. ¿De qué hablamos en CONCRETO cuando hablamos de atención
El diagnóstico de salud es más difícil que el de enfermedad. de pacientes crónicos y rehabilitación?
Se requiere un gran conocimiento de la normalidad y sus varian- El progreso del tratamiento y la supervivencia de niños, niñas y
tes. Crecimiento, maduración, desarrollo, familia “normal”. Nor- adolescentes externados de las Terapias intensivas, de los porta-
malidad. ¡Término complejo si los hay! dores de trastornos polimalformativos o del desarrollo genéticos o
¿De qué hablamos en CONCRETO cuando hablamos de detectar no, y de enfermedades crónicas sistémicas ha generado una pobla-
problemas oportunamente? ción de altos requerimientos de atención ambulatoria.

Doy ejemplos de nuevo en orden no jerárquico: Son nuevos huérfanos. No son atendidos en su integralidad por los
especialistas y el seguimiento por pediatras generales es irregular,
La sensibilidad de las pesquisas neonatales nunca es del 100%.
segmentario, expulsivo.
Sigue siendo imprescindible la mirada adecuada del pediatra para
diagnosticar un hipotiroidismo congénito. O detectar una hipoa- Son seres humanos sujetos de derecho y nos compete el enorme
cusia ya que además no son todas congénitas. desafío de trabajar sobre sus aspectos sanos.

Tampoco las ecografías de cadera son el patrón de oro para la en-

fermedad luxante de cadera. Tenemos una técnica de trabajo.
Detectar estos y otros problemas evita implicancias serias futuras
Solamente con empatía se puede establecer un vínculo médico-pa-
en la funcionalidad, la calidad de vida y el trabajo.
cientes y lograr con la palabra efectos que han sido demostrados.Sig-
Los maestros y los pediatras somos casi los únicos que podemos nifica ser solidarios con el sufrimiento real o potencial de otro ser.
detectar oportunamente perturbaciones vinculares intrafami-
Significa pensar en el otro.
liares o sociales y maltrato o abuso sexual.
Significa pensar cómo hablamos cuando decimos livianamente "Tie-
Detectar oportunamente al asesino silencioso: la Hipertensión
ne solamente un síncope": para el lenguaje técnico es un desmayo
Tomar la presión. Simple, ¿verdad? Pero requiere técnica precisa
mientras que para el público es sinónimo de un ataque cardíaco.
no fácil de aplicar correctamente tanto desde el operador como del
instrumento y de tener resultados confiables. Significa no sólo pesar y medir sino consignarlo en las desérticas libretas
sanitarias y cuando es necesario derivar a otro colega escribir un resu-
Los pacientes no van al consultorio del hematólogo o del neuroci-
men legible, que reflejen la experiencia vivida, los eventos ocurridos, los
rujano o del infectólogo o del oftalmólogo o del gastroenterólogo
exámenes complementarios efectuados.
o cualquier otro ólogo diciendo: mi hijo tiene leucemia o un tumor
cerebral o SIDA o catarata o colon irritable . Requiere interés por entender el relato de los pacientes filtrados
por su entendimiento, sus experiencias, preconceptos y temores.
Alguien, y esos somos nosotros tiene que advertir la clínica para
una derivación oportuna y a quién corresponde sin volvernos de- Requiere reconocer que la persona es un entramado biopsíquicoso-
rivadores seriales. cial y sus avatares multicausales.
¿De qué hablamos en CONCRETO cuando hablamos de curación Requiere desprenderse de prejuicios y aceptar singularidades cul-
de enfermedades? turales sean de poblaciones extranjeras, de una villa o de Puerto
Somos, se dice, los que nos ocupamos de enfermedades banales. Madero.

No hay enfermedades banales. Siempre es un motivo de stress y La dignidad personal y los complejos laberintos del psiquismo no
preocupación no sólo para los pacientes. ¡Pensemos un instante en son tributarios de un grupo social.
un niño pequeño febril sin foco! O en las mioclonías del sueño de un Sin motivación y aunque parezca cursi, sin amor por lo que hace-
lactante. O en alguien con tos severa o prolongada. mos NO SE PUEDE.
Estamos para suministrar un tratamiento oportuno y sensato ba- La semiología ancestral: anamnesis y examen físico minuciosos,
sado en conocimientos, dar una explicación oportuna, una anti- es la herramienta suprema de trabajo. Incluye observar lo que no
cipación evolutiva. se dice con palabras y deslindar lo encubierto de lo manifiesto.

114
 ESPECIALISTAS /
1_ REFLEXIONES SOBRE LA PEDIATRÍA AMBULATORIA.

En tanto médicos tenemos que tolerar lo probabilístico, las incerti- tatividad gremial endeble.
dumbres, el miedo a equivocarnos. Debemos convivir con la impotencia para resolver injusticias
Tenemos que aceptar que no somos dueños de la verdad revelada, sociales y el acceso a la salud inequitativo.
que hay muchas verdades y se puede decir: no sé.
Cada encuentro con un paciente es una oportunidad de inter-
vención, de ayuda y de ejemplo ético. Para algunos individuos
¿Hay caminos?.
será la única oportunidad de sentirse personas. Hay caminos,... todavía de ripio pero están trazados e inclusive al-
Somos una mezcla variopinta de actores (en el sentido de ac- gunos asfaltados.
ción y de salir a escena) y detectives. Voy a citar nuevamente el texto que circuló por PEDAMB de la Dra.
Debemos tener conocimientos científicos. Virginia López Casariego.
Para cumplimentar las funciones que demanda la pediatría am- "La posibilidad de mejorar nuestras condiciones de trabajo es
bulatoria con honestidad se requiere estudio, serio y riguroso indisociable de las condiciones de vida y salud de los chicxs y
como para otras ramas de la medicina. familias que atendemos. Y también de las capacidades que de-
mostremos que podemos desempeñar, nuestro rol en equipos
Dice F. Escardó en "Moral para médicos": "la actualización del
interdisciplinarios y espacios intersectoriales."
conocimiento no es un problema intelectual sino ético."
Me baso en el Dr. Agrest que dice que si bien hay artesanía en el A diferencia de hace unos años la pediatría ambulatoria ha logrado
accionar profesional, "la pérdida del rigor científico es tan peli- respetabilidad académica. Hay para Pediatría Ambulatoria Socie-
groso como la pérdida de la visión humana del paciente." dades Científicas, Comités, libros, revistas científicas específicas,
profesionales especializados.
Creo que el aprendizaje debe ser permanente y nuestra educa-
ción continua es de responsabilidad individual e institucional. Hay en nuestro país facultades de Medicina que presentan una cu-
La explosión de información que nos inunda es inabordable. El rrícula innovada con el acento en la formación de Atención Prima-
aprendizaje de hoy consiste en adquirir criterio para seleccio- ria de la Salud. Tengo el honor y la alegría de ser docente en una de
nar lo útil de lo superfluo. Aprender a aprender. ella: la Unlam.

Creo en la formación de grupos aliados por comunión de inte- Los programas de residencia de pediatría, lentamente, pero están
reses, categorizando la colaboración en desmedro de la com- cambiando exigiendo una carga horaria más importante en Pedia-
petencia, lo cual además enriquece a cada uno con el saber del tría Ambulatoria.
otro. La comunicación virtual es una oportunidad de excelen-
Hubo una residencia efímera en Pediatría ambulatoria que podría
cia como se puede experimentar en la lista de discusión como
volver.
es PEDAMB.
La realidad: la educación continua está a la deriva salvo por la Hubo hace años entre bicicleteada y bicicleteada por Agronomía
oferta de sociedades científicas y la actividad en algunos hospi- una iniciativa visionaria del Dr Gregorio Rowenstein (Gary para los
tales. Las oportunidades de inserción hospitalaria son escasas amigos) junto al Dr Abel Monk y al Dr Hugo Sverdloff de hacer un
por motivos organizacionales y económicos. Las obras sociales Congreso de Pediatría Ambulatoria. Fue el 1º y hoy transitamos la
y los sistemas de medicina prepaga no se ocupan de la forma- versión corregida y aumentada del 6º Congreso de Pediatría Ge-
ción de sus prestadores. neral Ambulatoria. La palabra general no surgió por casualidad. Los
sucesivos Comités de Pediatría Ambulatoria quisieron remarcar el
Hay componentes del sistema cultural que incitan a perder el
carácter abarcativo de este trabajo empezando por la gestión del Dr
compromiso y la autosuperación. Existe una palabra dramática
Emilio Boggiano como secretario.
que me perturba y que ha surgido en nuestra sociedad hace unos
años: zafar y las palabras expresan lo que se piensa. Debemos un fuerte reconocimiento a quiénes dieron el puntapié
inicial.

Reconozcamos la trascendencia. En aras del progreso de estas iniciativas y a transformar frustra-

ción en producción hay que dar rienda suelta a la creatividad, re-
Con un pantallazo somero, y todo lo pendiente por decir, es hasta inventar estrategias, huir de la cultura del “zafar”, a categorizar
cierto punto absurdo tratar de justificar la seriedad, la responsa- nuestra función, a defender nuestros derechos como trabajadores
bilidad personal y social, en síntesis, la complejidad, de la labor y trabajar por un sistema de salud articulado, equitativo y que per-
del pediatra ambulatorio. mée la estructura del estado independientemente de los gobiernos
No desconozco LOS OBSTACULOS que generan malestar y des- circunstanciales.
contento.
Existen obstáculos vinculados a la práctica individual: impo-
sibilidad de satisfacer pacientes que demandan utilizar tecno-
logía o tienen exigencias infundadas por la facilidad de acceso a
información de fuentes dudosas.
Encuentro un empobrecimiento del lenguaje cotidiano gene-
rando más barreras de entendimiento.
Existen obstáculos institucionales y del sistema en general.
Nosotros somos también ciudadanos de un país no sencillo, de
futuro incierto, de reglas de juego inestables en el que el sistema
Dra. Fanny Breitman.
de salud queda incluido.
Hospital Garrahan.
Somos depositarios de falta de reconocimiento de empleadores Hospital de Niños “R:M: Gutierrez”. De CABA.
privados o del estado que se traduce en poco tiempo para aten- SAP.
der, poca paga, infraestructura de mala calidad y una represen- Coordinadora Docente. Departamento de Salud. UNLAM.

115
2

ACERCA DE LA CRIANZA.
REFLEXIONES SOBRE
EL BIENESTAR INFANTIL.
DRA. MARÍA SUSANA ORTALE.*

Introducción.
La crianza representa ¿la primera? etapa del cuidado de las perso- como resultado, expresan la especificidad cultural inherente a todo
nas, la de mayor dependencia y atención continua. Habitualmente proceso humano.
los pediatras se interesan por la crianza porque deben incidir sobre
En la primera mitad del siglo XX antropólogos, psiquiatras, psi-
problemas de salud que muestran la gravitación de distintas caren-
cólogos cuestionaron la pretendida universalidad de las pautas
cias o demandas insatisfechas. Estas se ubican generalmente en el
occidentales de crianza y las separaciones de las etapas de la vida,
hogar y su responsabilidad se asigna o recae en las madres.
señalando cómo cada cultura configura tipos particulares de
Dicho esto, quiero compartir reflexiones sobre lo que acabo de personas, la variabilidad de roles que asumen los adultos en tal
enunciar en tanto contiene cuestiones sobre problemas que cons- proceso, la continuidad o discontinuidad del condicionamiento
tituyen “núcleos duros” de nuestro sentido común (incluyendo el cultural, la importancia asignada a la educación verbal vs. la imi-
sentido común experto o académico), resistentes a su desnaturali- tación, las modalidades de control de los comportamientos, las re-
zación y que asumen un particular significado en el trabajo de quie- laciones que establece el niño con otras personas y con objetos del
nes trabajan con niños (Santillán, 2010). Esos núcleos conceptuales mundo animado e inanimado, la recepción e intercambio de afecto,
no explícitos pero potentes que involucran nociones sobre la fami- de información significativa, de alimento, de seguridad, etc.
lia y la maternidad, reclaman una mirada crítica1. Y a estos fines
Estos y otros estudios aportaron información acerca de cómo cada
recurriré a planteos que pueden resultar extremos.
época, cada sociedad, tiende a organizar de una manera particu-
¿Cuáles son las necesidades de los niños? ¿Qué es la crianza? lar el proceso de incorporación del niño al grupo, brindando dife-
¿Cuáles son las percepciones, expectativas, significados, valo- rentes experiencias y contextos materiales y simbólicos para su
raciones de los adultos sobre las necesidades y potencialidades desarrollo, cabiendo una amplia variabilidad intercultural en la
de los niños? ¿Quiénes crían? ¿Qué organización se da la familia definición de lo que constituye un desarrollo “normal”.
para brindar los cuidados? ¿Qué respuestas ofrecen; cómo res-
Muchos de ellos, llevados a cabo en sociedades simples (“exóticas” ,
ponden a ellas? ¿Qué factores definen esos arreglos?
“primitivas”), no se plantearon las distintas crianzas en socieda-
Con relación a la pregunta ¿qué necesita un niño recién nacido? Su des complejas, ligadas a problemas de desigualdad; tampoco cómo
elucidación requiere el conocimiento de la cultura en la que nace. el Estado, a través de sus políticas, intervenía en la definición de
sentidos acerca de la crianza “normal”.
La sociedad, encarnada en los adultos responsables de su bienestar,
satisface sus necesidades inmediatas o las que resultan más obvias Distintos estudios ilustran el cambio en Occidente en las concep-
sólo en la medida en que las mismas son definidas por la cultura y de ciones sobre la infancia y la crianza a lo largo de los siglos (Alzate
acuerdo a planes convencionales para satisfacerlas. Todas las socie- Piedrahita, 2001). Tales variaciones se relacionan con los modos de
dades reconocen que los niños no pueden alimentarse por sí mismos organización socioeconómica de las sociedades (Ariés, 1987), con
y que necesitan a los adultos para ello. Pero el qué, cómo, cuándo, por las relaciones paterno filiales (deMause, 1991), con los intereses
qué, con quién, con qué, asume una amplia variedad de alternativas. sociopolíticos (Varela, 1986), con el desarrollo de las teorías pe-
Además de necesidades “básicas” , los niños presentan una serie de dagógicas (Escolano, 1980) así como con el reconocimiento de los
capacidades y potencialidades que han de ser estimuladas, así como derechos de los niños y el desarrollo de políticas sociales (García
facilitada su integración. Ellas deben ser orientadas, protegidas y Méndez y Carranza, 1992).
controladas por los adultos; procurando los recursos, tiempos, espa-
cios y el afecto necesarios para su despliegue y desarrollo.

Se reconoce ampliamente que todo ser humano está condiciona-

La construcción de la infancia.
do por las pautas que su contexto sociocultural le ha transmitido Álvarez Chuart (2011) describe el cambio en las representaciones
por distintos medios, moldeando la percepción y el conocimiento sobre la infancia en Occidente: hasta el siglo XVII, en una Europa
de lo cotidiano. Desde el nacimiento el niño comienza a aprender a caracterizada por epidemias y altas tasas de mortalidad infantil,
ser humano e irá internalizando formas de actuar, sentir y pensar predomina una representación de la infancia como una etapa efí-
características de su grupo social (Berger y Luckmann, 1994). Tal mera, atentando contra la construcción de sentimientos de apego
como muestran numerosos estudios empíricos y de larga data, las de los padres hacia los hijos y explicando la escasa significación so-
formas de crianza, su variabilidad en el tiempo y en el espacio, su cial que tiene ese período de la vida. A partir del siglo XVIII cambios
carácter relacional, la multiplicidad de actores que intervienen, de sociales y demográficos caracterizados por una gradual pero sos-
lugares en los que se lleva a cabo y el tipo de persona que se espera tenida disminución de las tasas de fertilidad y mortalidad infantil

(1). La noción de crítica no debe entenderse como refutación sino como distanciamiento o desenmascaramiento de aquello que concebimos como dado.

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(debido a avances de la medicina, el mejoramiento de la higiene, el del médico4. Donzelot (1986) observa cómo repercutirá en la vida
desarrollo de las ciudades, la intervención del Estado, etc.) y la re- familiar esa “alianza” entre el médico y la familia.
organización de las relaciones familiares alineadas al tipo de fami-
Las formas de intervención de las profesiones del campo médico
lia nuclear, se inicia la construcción social del sentimiento de apego
sanitario se dirigirán crecientemente a incidir en los resortes indi-
de los padres hacia los hijos. Este autor plantea como hipótesis que
viduales y familiares considerados parte importante de la etiología
el sentimiento de apego en la sociedad occidental se relaciona di-
de comportamientos catalogados como “patológicos”. Los proble-
rectamente con la disminución de la mortalidad infantil, hipótesis
mas sociales entendidos como manifestaciones de decisiones per-
que podemos complementar con la que proponen otros que plan-
sonales comienzan a ejercer un fuerte influjo en los dispositivos de
tean que el surgimiento del mito del amor maternal es un intento
intervención social, atribuyéndose al “estilo de vida” un estatus
de contención del infanticidio que estaba despoblando a Europa2.
relevante a la hora de justificar la responsabilidad individual en el
En este contexto, el niño pasará paulatinamente a ser el centro de cuidado de la salud. De esta forma, lo que se ha denominado “salud
atenciones dentro de la familia y ésta se organizará gradualmente persecutoria” se presenta como un efecto secundario de la promo-
como institución en torno al menor de edad, otorgándole una im- ción de la salud, “como si el camino responsable para una buena
portancia desconocida hasta entonces. salud dependiera esencialmente de acciones responsables indivi-
duales, sin cambios en el importante nivel de responsabilidad de
En la vida privada, al interior de la familia, los niños son concebidos
empresas, de instituciones y en las relaciones políticas y económi-
como seres dependientes e indefensos, lo que instala normas para
cas entre países” (Castiel y Alvarez Dardet, 2007: 464).
la familia relacionadas con la atención y el cuidado de la salud de
los hijos, el amamantamiento directo por las madres, una vesti- El Primer Congreso Internacional de Protección de la Infancia (Bru-
menta especial para los niños/as y toda una serie de cuidados que selas, 1913) sintetiza la importancia que adquiere la niñez durante
reorganizan la institución familiar. Fuera de la familia, la infancia el siglo XX instalando la temática de la niñez en la agenda de los
es signo de fragilidad, siendo visualizada como “los futuros adul- Estados y en el discurso de las organizaciones internacionales. Los
tos” o como “la futura fuerza económica de la nación” , por lo cual temas tratados: la higiene y la educación para la crianza, la urgen-
el Estado y sus instituciones se asumen como responsables de su cia en disminuir la mortalidad infantil, los programas para supe-
cuidado y educación. Es así como desde el Estado y la sociedad civil rar déficit en la tutela de niños(as) y la educación de las madres en
se empieza a instaurar la idea de “protección hacia niñez” , con sus el cuidado de sus hijos, se han mantenido con algunas variantes y
diversas formas, normas e institucionalidades que caracterizan el ampliaciones hasta hoy. En ese proceso de visibilización, en 1989
asistencialismo, el tipo de educación y control social, muchas de las la Convención Internacional de los Derechos del Niño (CIDN) re-
cuales -con diversos matices- permanecen hasta hoy. presenta un hito que tuvo un impacto decisivo en la concepción
de la niñez. La misma constituye un nuevo paradigma para in-
Esta “policía de las familias” (Donzelot, 1986), a través de múlti-
terpretar la infancia, introduciendo un giro en la posición jurí-
ples intervenciones sobre las mismas (paternalistas, filantrópicas,
dica de la niñez. Ese giro consiste en haber pasado de considerar
moralizantes, higienistas) conducen a la consolidación, a inicios
al niño/a como “objeto” de preocupación, protección y control,
del siglo XX, del denominado sector “social” , con la familia como
a ser sujeto de derechos inapelables que deben ser resguardados
epicentro de sus acciones, proceso que tuvo sustento en la ciencia.
por la familia, el Estado y la comunidad, superando su compren-
Diversos paradigmas establecidos por las ciencias humanas, princi- sión como “proyecto de adulto”. Deja de tener un estatus inferior
palmente la psicología y pedagogía, que se inician a finales del siglo y de ser definido a través de sus déficits. Un aspecto que merece
XIX y continúan ininterrumpidamente a lo largo del siglo XX hasta destacarse de la CIDN, es el considerar al niño/a una persona en un
la actualidad, así como el desarrollo de la medicina infantil, pro- período especial de su vida, en el que está en juego el desarrollo de sus
porcionaron las bases para la consideración científica de la crianza. potencialidades, por lo que es un sujeto de derechos especialísimos, dota-
Siguiendo a Darré (2008) en el proyecto de regulación de la vida que do de una protección complementaria, pues se deben agregar nuevas
invade los actos privados e íntimos del que forma parte la puericul- garantías por sobre las que corresponden a todas las personas, re-
tura3, está presente la institución escolar y la institución médica. conociendo su calidad de ser en desarrollo y por ende a potenciar y
proteger por la familia, la sociedad y el Estado.
Los contenidos de sus enseñanzas sobre la crianza, basada en la
razón científica apuntaban a la madre como principal destinataria.
Las reglas de puericultura tendrían fundamentalmente un efecto
Crianza:
en la regulación de la vida privada en particular de las familias po-
bres, a las que se consideraba más propensas a su desconocimiento,
Hechos llenos de valores.
el que era considerado como un factor que ocasionaba la perma- Al ritmo de tales redefiniciones, el campo semántico de la crianza
nencia de las situaciones de pobreza (Ortega y Vecinday, 2011). Se se ha ido modificando y normatizando crecientemente, de la mano
trataría de enseñar a la familia (y sobre todo a la madre) a criar a de la medicina, la psicología, la pedagogía, las políticas públicas y
sus niños a partir de principios científicos, como garantía de una el mercado.
infancia sana. Educar a la madre es la mejor forma de proteger in-
En términos generales actualmente se reconoce que la crianza que
directamente al hijo.
idealmente deben desempeñar los adultos (particularmente ma-
Boltanski (1974) plantea que a partir de 1900 la “naturaleza” deja dres) para con el hijo consiste en: el cuidado y protección de su poten-
de ser la guía: no puede ser la madre quien decida sobre la crianza. cial madurativo, tanto en el plano biológico como en el psicológico y
Hay que instruir a las madres en sus deberes, sustituyendo las va- emocional; la facilitación de su integración y adaptación al mundo
gas creencias e inciertas prácticas por las prescripciones racionales externo y a las normas que rigen la vida social; el reconocimiento de

(2). Elizabeth Badinter (1992) observa que de los 21 mil niños nacidos en 1780 en París, sólo mil permanecieron con sus madres; otros mil, de familias acaudaladas, fueron amamantados
por nodrizas en al casa paterna y los 19 mil niños restantes fueron entregados desde el momento mismo del nacimiento a nodrizas a sueldo que los criaban en el campo. Un 90% de ellos no
pasó el primer año de vida.
(3). Su significación como intento educador debe relativizarse de cara a los discursos moralizantes religiosos y pedagógicos previos.
(4). Colángelo (2012) describe el proceso de surgimiento del campo profesional de la medicina del niño y la medicalización de la crianza infantil en la Argentina, en el periodo que se
extiende entre 1890 y 1930, mostrando el modo en que el cuidado de los niños fue incluido dentro de la incumbencia médica, implicando tensiones con otras ideas y prácticas existentes
sobre la crianza y la niñez.

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su identidad; la promoción de la libertad para su expresión creativa. de las representaciones que enfatizan la importancia de la familia
nuclear y del rol materno en el cuidado infantil pueden rastrearse
Esta amplitud de aspectos reclama precisiones para dotarlo de ma- en Europa -siglo XVIII- (necesidad de mejorar las tasas de morta-
yor potencialidad explicativa, destacando que se trata de un con- lidad infantil, mejorar los niveles de salud general de la población
cepto y no de una realidad. con relación a los procesos de industrialización y defensa) las que
Sin embargo, las miradas objetivistas hacen de la crianza un hecho se incorporan luego en las propuestas higienistas impulsadas por
“dado” que el observador describe. Y esto se hace por lo general la puericultura.
-aunque no necesariamente- desde una norma considerada uni- Educación y salud han sido las instituciones de mayor trayectoria
versalmente válida a partir de la cual las diferencias son evaluadas e injerencia en la primera infancia y en la difusión de recomen-
como desviaciones o deformaciones. daciones acerca de las pautas y comportamientos “deseables” en
Del otro extremo, las posiciones relativistas valoran la particularidad relación a su desarrollo, cuidado y protección (Ortega y Vecinday,
individual/grupal de lo que se considera una adecuada crianza, confor- 2009). Pero en la segunda mitad del siglo XX la familia es objeto
mándose -en pos del respeto por la diversidad- con registrar y con- creciente de estrategias que prescriben modalidades de crianza
templar la variedad de sus manifestaciones sin indagar en sus causas. ligadas a la expansión del espacio ocupacional de las profesiones
asistenciales y a la proliferación de agentes en el campo de atención
En ambos casos, “la cultura” del grupo en cuestión (ya se trate del a la infancia.
“desviado” o del “diverso”) constituye la variable explicativa y om-
nicomprensiva, en el mejor de los casos planteada como hipótesis. El desarrollo infantil gana centralidad dentro del conjunto de pre-
ocupaciones ocupando el lugar que otrora situaba a la mortalidad
Las nociones y prácticas de crianza consuetudinarias (lo que la ma- infantil como principal núcleo vertebrador del desarrollo de prác-
yoría de las personas hacen, saben, creen o sienten en determina- ticas de cuidado.
do contexto) se articulan con normas que se instituyen como las
correctas, cuyo valor cobra preeminencia por basarse en saberes La adopción de nuevas medidas y estrategias de protección diri-
expertos, sean médico-sanitarios, nutricionales, psicológicos, etc.. gidas a los niños se funda en la constatación de que en la primera
Es decir, aquello que se instituye como “adecuado” e incide con infancia los riesgos observados en la salud, que se reflejan funda-
desigual intensidad -y a través de diversos mecanismos- en los mentalmente en problemas en el crecimiento y desarrollo, se tra-
comportamientos de las personas que participan de tal contexto. ducen en bajos logros académicos en la edad escolar y en mayores
En este sentido, caben los aportes de Foucault (1999) para quien la probabilidades de deserción y rezago (Ortega y Vecinday, 2011).
norma incluye un principio de clasificación y un principio de co-
De este modo, se observa una creciente medicalización de los as-
rrección y busca ajustar conductas y características de los indivi-
pectos vinculados al desarrollo en la primera infancia (reforzada
duos y poblaciones a partir de capacidades valoradas y jerarquiza-
por las neurociencias que han aportado evidencia sobre la influen-
das. Ambos principios se vinculan con el proceso de regulación de
cia significativa que tienen los primeros años de vida en el desarro-
individuos y poblaciones del que participa el saber médico en las
llo cognitivo, la capacidad de aprender y la integración social), que
sociedades occidentales modernas: la normalización. Normalizar
en una etapa vital posterior será objeto de intervenciones sobre los
la crianza es, en este sentido constituir, formar individuos, pero
problemas en el aprendizaje.
también poblaciones. Ahora bien, es importante decir que el pro-
ceso de “normalización” de la crianza no fue totalizador ni homo- Siguiendo a Bourdieu (1994) la definición dominante, legítima, de
géneo. La receptividad, sensibilidad, capacidad de interpretación, la familia normal, describe y a la vez la prescribe; prescripción que
respuestas y expectativas que se ponen en juego en la crianza de- no parece tal porque se acepta (casi) universalmente y es admitida
penden de variables contextuales5. Ellas favorecerán el desarrollo como normal. Cabe destacar que las palabras hacen a las cosas, por-
integral infantil en tanto impulsen la provisión oportuna y adecua- que crean el consenso acerca de la existencia y sentido de estas úl-
da de condiciones y recursos que promuevan el crecimiento, la sa- timas, el sentido común, la doxa aceptada por todos como obvia. Es
lud y estimulen la exploración, la autonomía y el aprendizaje. Pero en la concordancia casi perfecta establecida entre las categorías sub-
como se volverá a insistir, no se encuentran sólo en la familia. jetivas y objetivas que se funda la experiencia del mundo como evi-
dente. Y nada parece más natural que la familia: esta construcción
Enfrentados al entrecruzamiento de hechos y de valores. ¿En dón-
social arbitraria parece situarse del lado de lo natural y lo universal.
de los ubicamos? ¿En dónde y a quiénes observamos? ¿A quiénes
valoramos? Todo indica que las respuestas se encuentran en la fa- Pero por más que nos centremos y pensemos en la familia como
milia y especialmente en las madres. núcleo responsable de la crianza, no es -y nunca lo fue- un espacio
separado del espacio público. El espacio doméstico incluye básica-
mente las actividades de producción y consumo cotidiano de ali-
La preeminencia de la familia. mentos y otros bienes y servicios de subsistencia, así como las ac-
Según entendemos, la familia es un conjunto de individuos em- tividades ligadas a la reposición generacional, es decir, tener hijos,
parentados ligados entre sí ya sea por la alianza, el matrimonio, cuidarlos y socializarlos. La identificación de “lo doméstico” con
sea por la filiación o adopción, que viven bajo un mismo techo y “lo privado” en contraposición con el ámbito público “exterior” a
constituyen una unidad de producción y consumo. Se asume que es la intimidad de la familia, olvida que ésta se ve conformada en re-
la institución responsable de la crianza, la que provee los cuidados lación al mundo público de la legislación, del control social, de las
de calidad, el lugar de la protección, del afecto, de la solidaridad, instituciones educativas, etc. (Jelin, 1984, 1994).
del altruismo, del desinterés, una unidad con fuerte sentido de
La familia se constituye y acota en función de sus interrelaciones
responsabilidad en el cuidado de los niños. Pero, como muestran
con las demás instituciones sociales; nunca fue ni podrá ser un es-
diversos trabajos, la familia nuclear, biparental y monógama que
pacio ajeno o aislado de las determinaciones sociales más amplias.
solemos considerar natural porque se presenta con la apariencia
de lo que siempre ha sido así, es una invención reciente. El origen Para que ese modelo “universal” de familia y los valores asociados

(5). Esta afirmación se sostiene en una prolífica producción, entre los estudios de los que he participado caben citar Piacente et al. (1990), Rodrigo et al. (2006), (Rodirgo et al. (2008),
Ortale et al. (2014).

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al mismo sean posibles, tienen que darse una serie de condiciones para la superación laboral, los horarios de trabajo, etc., han im-
que no están aseguradas ni distribuidas universalmente(6). puesto restricciones en la función reproductiva de la mujer y en
el rol de educadora que ejercía en el hogar, especialmente con los
No es posible desvincular las concepciones y prácticas familiares
niños(as) menores.
sobre la crianza de los que circulan -con sentidos renovados- en
las escuelas, los servicios de salud, las organizaciones barriales, los Así, a medida que se ha incrementado la incorporación de la mu-
medios de comunicación, entre otros. jer a la fuerza de trabajo, estas funciones han ido siendo asumidas
en parte, por diferentes instituciones que concentran su labor en
los años iniciales de los niños y niñas, reforzando la instalación
La naturalización de la maternidad. de programas e instituciones relacionadas con el cuidado y edu-
Esos sentidos están ligados a la manera en que la sociedad es- cación para la primera infancia.
tablece la división sexual del trabajo, ampliando o limitando las Las transformaciones socioeconómicas han contribuido a poner
opciones, capacidades y responsabilidades de varones y mujeres. en jaque las ideas tradicionales sobre la familia, sobre el papel
El trabajo de crianza tiene una distribución muy desigual, siendo de la paternidad y la maternidad, la relación entre maternidad y
responsabilidad de las mujeres/madres por concebirse como ta- trabajo, entre el mundo público y la vida privada.
rea natural -aún pensada incluso como instintiva- de las muje-
Sin embargo, pese a los cambios acontecidos en las últimas dé-
res. Trabajo invisible, trabajo no contabilizado, “no trabajo”
, que
cadas, la familia, especialmente la madre, mantiene centralidad
debe realizarse con amor.
como fuente de apoyo, afecto y protección.
¿Por qué las mujeres subestiman las guarderías u otras alternati-
Al bienestar contribuye la familia pero también el mercado, el
vas de cuidado (incluyendo el cuidado paterno)? ¿Por qué no son
Estado, las organizaciones de la sociedad civil, las redes comuni-
consideradas como opciones equivalentes al cuidado materno?
tarias. Y atendiendo a la CIDN, cabe prestar atención no sólo a los
¿Por qué los otros ayudan pero no reemplazan? ¿Por qué la mejor
aspectos microsociales sino a la políticas públicas que proveen
calidad de crianza es la que provee la madre? ¿Por qué la concilia-
servicios de cuidado infantil.
ción trabajo/familia recae sobre las mujeres? ¿Por qué el reempla-
zo de las madres en el cuidado de los hijos recae en otras mujeres? Revelar la manera en que la crianza se lleva a cabo, los déficits
sobre los que se requiere actuar para asegurar el bienestar, la
Si bien datos actuales indican claramente la flexibilización de
igualdad y el desarrollo humano no puede circunscribirse a la fa-
roles y una tendencia creciente a democratizar las relaciones fa-
milia. Sin embargo, el Estado aún continúa reforzando la visión
miliares (mayor participación de la mujer en el mercado de tra-
tradicional de la familia y el rol tradicional de las mujeres a tra-
bajo, mayor participación del padre en las tareas domésticas),
vés de políticas maternalistas (Molyneux, 2003).
diversas encuestas de uso del tiempo muestran la carga de tra-
bajo doméstico que asumen las madres. Ellas son las responsa- En esa dirección apuntan las propuestas de desfamiliarizar y des-
bles de la crianza, que se lleva a cabo de manera distinta según mercantilizar la crianza planteadas por numerosas especialistas
el sector social al que pertenecen. Las encuestas señalan que la (Esquivel et al., 2012; Faur, 2014): las que se dirigen a equilibrar
mayor dedicación de las mujeres pobres a la crianza se debe a su desigualdades sociales y de género.
menor participación en el mercado de trabajo y a las menores po- Se reconoce que los niños tienen especiales derechos, requie-
sibilidades de “desfamiliarizar” la crianza, es decir de recurrir a ren de especiales cuidados, de una estimulación específica y
servicios de reemplazo (como por ej. guarderías) sea a través del cuentan con una gran capacidad de aprendizaje. Sabemos que
mercado o del Estado. También indican que los varones de secto- la Convención de los Derechos del Niño de las Naciones Unidas
res pobres cuidan más a sus hijos (duplican el porcentaje) que los es el documento internacional más ratificado de la historia de la
varones no pobres. humanidad, incidiendo en la gestión de políticas públicas a tra-
vés de acuerdos integrales relacionados con salud, nutrición y
educación en la infancia y el mejoramiento del medio ambiente.
Conclusiones.
Sabemos sobre el logro de muchas metas referidas a la reducción
El estudio de la crianza se ha realizado desde casi todas las dis- de la mortalidad infantil, a las coberturas de vacunación y a la re-
ciplinas: pediatría, antropología, pedagogía, sociología, historia, ducción de ciertas enfermedades transmisibles. Pero las brechas
psicología, psicoanálisis, biología genética, etología, aportando existen y la crianza puede contribuir a reducirlas si comprende-
diferentes perspectivas para su estudio e interpretación. mos que se trata de un problema que trasciende a las madres y
a las familias y que de lo que se trata es de proteger a los niños.
El conocimiento desarrollado por las ciencias sociales advierte
que la infancia como la entendemos hoy es una noción históri- Asumiendo que el rol del Estado es el de proveer servicios y regu-
camente reciente, acuñada en la modernidad y que la manera en lar acciones de los distintos pilares del bienestar: familia, estado,
que las sociedades la han definido y la connotación social otor- mercado, comunidad; la propuesta de desmercantilizar la crian-
gada a la niñez, ha orientado la relación establecida desde los za, ofreciendo servicios de cuidado infantil de igual calidad
adultos, desde el Estado, desde las instituciones, hacia los niños contribuiría a reducir las brechas sociales. Y desfamiliarizarla
y niñas. La conceptualización de la infancia ha definido la exis- (que implicaría concebirla como una tarea compartida no sólo
tencia -o no- de determinadas políticas sociales, instituciones con los varones/padres sino también con otros actores), favo-
y programas y delineado sus características: detrás de toda po- recería la equidad de género.
lítica o programa para los niños y niñas, existe una concepción
determinada de lo que es la infancia para una sociedad” (Álvarez
Chuart, 2011).
La crianza responde a patrones culturales y a formas de organi-
zación social y varía según la posición que se ocupe en la mis- Prof. Dra. María Susana Ortale.
ma. Centrándonos en los niños ¿qué calidad de crianza reciben? Investigadora de la Comisión de Investigaciones
Es en ellos en quienes repercutirá marcadamente la variedad de Científicas de la Provincia de Buenos Aires.
situaciones y la desigualdad de posibilidades de despliegue de su Profesora e investigadora de la Facultad de
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• García Méndez, Emilio y Carranza, Elías (1992) El derecho de “menores” como • Varela, Julia (1986) “Aproximación genealógica a la moderna percepción
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la infancia en America Latina. UNICEF / UNCRI / ILANUD/Ed. Galerna, Bs. As.

120
3

EL NIÑO CON BAJA TALLA.

DRA. SILVIA CAINO.*

DRA. VIRGINIA FANO.**

A. Desarrollo del problema. B. Autoevaluación

Caso clínico: o reflexión clínica.
Motivo de consulta: los padres de Alejandro, de 9 años y 4 meses de Analice la historia clínica, el exámen físico, las curvas de creci-
edad, consultan porque les preocupa la estatura de su hijo. Refiere miento (figuras 1,2 y 3) y responda:
la mamá que siempre fue "el más bajito de la fila". • ¿Tiene el niño una estatura normal para la población?
Antecedentes perinatales: RN 38 sem. PN= 3200 (c25-50). LC= 46,0 • ¿Tiene el niño una estatura normal para los padres?
cm (c 3). PC= 33,5 cm (c3-50). Embarazo controlado, sin complica- • ¿Tiene el niño un crecimiento normal?
ciones. Parto vaginal-cefálico. Perinatológico normal. • ¿Cómo es el estado nutricional según los indicadores antropo-
métricos?
Antecedentes patológicos: episodios de diarrea durante el 2do año de • ¿Cómo son las proporciones corporales?
vida que no requirieron internación. Deposiciones actuales dia- • ¿Pediría algún estudio complementario? ¿Cuáles?
rias, formadas, marrones, no fétidas. • ¿Cuál es su sospecha diagnóstica?
Vacunas completas para la edad.

Escolaridad: cursa 4to grado sin dificultades escolares. C. Desarrollo del tema.
Antecedentes alimentarios: pecho exclusivo hasta los 4 meses, in- En un niño que consulta por baja estatura la sumatoria de una
troducción de semisólidos 6 meses, dieta familiar a partir del año. anamnesis completa orientada a detectar problemas que pu-
Actualmente come 4 comidas diarias y 2 colaciones, nos refiere la dieran afectar el crecimiento tanto pasados como presentes,
mamá que “come poco” y “es selectivo”. examen físico detallado y diagnostico auxológico nos ayuda-
Actividad física= en el colegio 2 veces/sem. Juega al football con rán a establecer la etiología de la baja estatura en la mayoría
sus amigos los fines de semana. de los casos. Definimos diagnóstico auxológico al que surge del
Antecedentes familiares: análisis de los datos antropométricos (peso, estatura, perímetro
cefálico, etc). Es importante remarcar que el mejor estudio inicial
Primer hijo de una pareja no consanguínea. Baja estatura en am- es el análisis detallado de los datos de crecimiento para detectar el
bas familias. momento en el cual se presenta el signo (baja talla) lo que permiti-
rá organizar mejor la búsqueda de las posibles causas.
32 años 30 años
Sano Menarca= 12 años 1. Anamnesis:
Empleado. Sana / Docente.
En la anamnesis pondremos especial énfasis en los datos perina-
tales con el objetivo de descartar RCIU (edad gestacional, peso,
longitud corporal y perímetro cefálico), enfermedades de la madre
Hermana durante el embarazo (HTA, DBT gestacional, infecciones, etc) y
5 años 3 meses enfermedades en el período neonatal. Antecedentes de enferme-
Estatura= 104,0 cm. dades previas del niño (broncoespasmo recurrente, diarrea cróni-
ca, giardiasis, etc), antecedentes alimentarios (lactancia materna,
momento de introducción de semisólidos, cantidad y calidad de la
Estatura de la madre= 154.3 cm dieta actual, suplementos vitamínicos), uso de medicamentos que
Estatura del padre= 160.2 cm pudieran haber afectado el crecimiento (corticoides, radioterapia),
Examen físico: sin particularidades, prepuberal. signos inaparentes de enfermedad tales como poliuria-polidipsia,
ronquido nocturno, taquipnea. También es importante analizar
Antropometría (figura 1, 2, 3 y 4): las características de la familia, el vínculo del niño con sus padres
Peso= 21,8 kg y el medio ambiente con el cual se relaciona el niño.
Estatura= 120,1 cm
Perímetro cefálico= 50,5 cm
2. Examen físico:
Estatura sentada= 66,0 cm.
IMC= 15,0 El examen físico detallado nos ayudará a diferenciar si el signo de
baja estatura es aislado o asociado a otros signos. Es importante el
Estudios solicitados:
examen detallado de los diferentes sistemas así como también re-
Datos antropométricos de peso y estatura previos (figura 1).
conocer la presencia de dismorfias. Evaluar el estado nutricional,
Edad ósea= 9,0 años, acorde a edad cronológica.
el grado de desarrollo puberal siguiendo los estadios de Tanner, las
Hemograma, función renal, anticuerpos antitransglutaminasa e proporciones corporales, así como también el desarrollo cognitivo
IgA normales. del niño.

121
ESPECIALISTAS /
3_ EL NIÑO CON BAJA TALLA.

3. Diagnóstico auxológico: d. ¿Cuál es el estado nutricional del niño?

Graficaremos y analizaremos todos los datos de crecimiento del Para evaluar el estado nutricional usamos indicadores antropo-
niño desde el nacimiento hasta la consulta y responderemos las métricos tales como peso/edad, peso/talla e IMC y comparamos
siguientes preguntas: con las tablas de referencias. También podemos ayudarnos con
pliegues cutáneos, pero por lo general son de uso del especialista.
a-¿Tiene el niño un tamaño normal para la población? Nuestro paciente tiene bajo peso para la edad pero adecuado a su
Lo primero que hacemos es medir al niño y compararlo con los estatura ya que tanto la relación peso/talla como el IMC son nor-
gráficos de referencia. La medición debe ser lo más exacta y pre- males (figura 2).
cisa posible siguiendo las normas estandarizadas respecto a los
instrumentos y técnicas de medición. e- ¿Cómo son las proporciones corporales?

Definimos baja talla a toda estatura que se ubique debajo del cen- La medición de las proporciones corporales no es de uso rutina-
tilo 3 (o menor a -2DE) de la población de referencia y baja talla rio en la práctica pediátrica pero es importante cuando estamos
severa a aquella que se ubica a menos de -3 DE de la mediana de la estudiando un niño con baja talla sin un diagnóstico claro. La
población. Como se observa en la figura 1, nuestro paciente tiene medición de la longitud del tronco se realiza en los niños me-
baja estatura para la población porque se ubica debajo del centilo 3 nores de 4 años en decúbito supino siguiendo la misma técnica
o a -2,1 DE del centilo 50 (puntaje z= -2,1 DE*). que para medir la estatura, desde el vertex hasta los glúteos del
niño. En niños mayores de 4 años se mide la estatura sentada
*Cálculo del puntaje z= (estatura del niño–estatura centilo 50) / DE.
utilizando un banco, donde se sienta el niño con las caderas y
rodillas flexionadas en 90°. La medición se grafica en las cur-
b. ¿Tiene el niño una estatura normal para los padres?
vas de estatura/estatura sentada (figura 3). Cuando no se cuenta
Recordemos que a partir de los 2 años de edad la estatura del niño con un banco se puede medir la longitud de los miembros hasta
se correlaciona con la estatura de los padres. Padres bajos tienen la sínfisis pubiana. Las proporciones corporales cambian con el
niños más bajos que padres altos. Para analizar si el niño tiene una crecimiento; en el lactante es mayor el segmento superior 1.7/1
estatura normal para sus padres debemos medir la estatura de la y se estabiliza a los 10 años donde la relación tronco/miembros
mamá y del papá y calcular el blanco y rango genético según la si- es 1/1.
guiente fórmula:
Como se observa en la figura 3 nuestro paciente tiene propor-
Blanco genético= ciones corporales normales dado que se ubica entre el percentilo
Paciente varón= (estatura madre + 12,5 + estatura padre)/2 3 y el 97. Si el punto se ubicara debajo del centilo 3 el niño pre-
sentaría tronco corto o miembros largos tal como se observa en
Paciente mujer= (estatura padre – 12,5 + estatura madre)/2
niños con escoliosis severa o algunos síndromes genéticos tales
Rango genético= blanco genético +/- 8,5 cm como síndrome de Marfán o Klinefelter. Si por el contrario el
El blanco y rango genético de este niño es: Blanco genético= 163,5 punto se ubicara arriba del centilo 97 el niño tendría miembros
cm. Rango genético= entre 155,0 y 172,0 cm. cortos y orientaría el diagnóstico hacia condiciones tales como
El límite inferior del rango genético (155,0 cm) se ubica a – 2,6 DE genu varo severo, raquitismo, displasias esqueléticas. Aunque
de la mediana de la población (puntaje z -2,6DE). Como nuestro el niño tenga proporciones corporales normales a edades tem-
paciente tiene un déficit de estatura de -2,1 DE decimos que está pranas es importante evaluar las mismas nuevamente en la pu-
dentro del rango genético familiar. bertad dado que hay condiciones que se asocian a baja estatura,
con signos clínicos y radiológicos mínimos, en las cuales los
Recordar que la estatura referida por los padres por lo general
miembros cortos se manifiestan en la pubertad, tal es el caso
presenta un amplio margen de error por lo que sugerimos medir
de displasias esqueléticas causadas por defectos del gen SHOX
a ambos padres.
(discondrostosis).

c. ¿Cómo es el crecimiento del niño? Respecto a las proporciones corporales, en un niño con baja
estatura también es importante evaluar si tiene macrocefalia
Para evaluar el crecimiento tenemos que medir al niño más de
relativa, es decir desproporción entre el tamaño del perímetro
una vez con un intervalo de tiempo, por lo general, no menor a 3
cefálico y la longitud corporal. Para ello realizamos el cociente
meses ni mayor a 2 años. El crecimiento, a diferencia de la esta-
entre el perímetro cefálico y la longitud corporal y lo graficamos
tura alcanzada, es una medida dinámica que nos habla de lo que
en la figura correspondiente (figura 4). La figura 3 muestra que
le está pasando al niño entre esas dos mediciones.
la relación entre el perímetro cefálico y la estatura de nuestro
Para analizar la velocidad de crecimiento podemos graficar to- paciente a los 4 años y 10 meses de edad era normal. En un niño
dos los datos de crecimiento del niño desde el momento del na- con macrocefalia relativa el punto se ubicaría arriba del centilo
cimiento hasta la fecha de consulta. Si las estaturas del niño a di- 97. Este es otro signo sugerente de displasias esqueléticas.
ferentes edades siguen paralelas a un percentilo, cualquiera sea,
decimos que tiene un crecimiento normal, por el contrario si se f. Estudios complementarios:
aleja del percentilo en el tiempo asumimos que la velocidad de
crecimiento es patológica. También podemos calcular la veloci- Los estudios de laboratorio confirman la sospecha clínica y es-
dad de crecimiento en forma más precisa mediante la siguiente tán en relación con la prevalencia de la patologías local.
fórmula: Para evaluar la maduración ósea, se pide una radiografía de
mano y muñeca izquierda y luego se compara con el método de
Velocidad de crecimiento (cm/año)= (estatura 2 – estatura 1) /
Tanner Withehouse o con atlas de referencias (Greulich y Pyle,
edad decimal 2 – edad decimal1
etc). La edad ósea es uno de los indicadores, además del desa-
y graficarla en la curva de velocidad. rrollo puberal, de la maduración del niño. Recordar que el valor
Como se observa en la figura 1 nuestro paciente presenta baja es- normal de la edad ósea respecto a la edad cronológica en un niño
tatura, dado que se ubica debajo del centilo 3, pero su crecimiento de edad escolar y adolescente es +/- 2 años de edad. Nuestro pa-
fue normal desde el nacimiento ya que permaneció paralelo al ciente tenía una edad ósea de 9,0 años de edad, acorde a la edad
centilo 3. cronológica.

122
 ESPECIALISTAS /
3_ EL NIÑO CON BAJA TALLA.

TABLA 1 - Baja talla. Estudios complementarios. • ¿Tiene el niño una estatura normal para los padres?
• ¿Tiene el niño un crecimiento normal? (incluido período de na-
ESTUDIO PATOLOGÍA A DESCARTAR cimiento)
• ¿Cómo es el estado nutricional, según los indicadores antropo-
Hemograma , ERS. Anemia , infecciones, procesos
inflamatorios crónicos. métricos?
• ¿Cómo son las proporciones corporales?
Parasitológico (giardias). SMA secundario a giardiasis.

Creatinina, orina Enfermedad renal, tubulopatias, Cuando sospechar que la baja talla no es secundaria a una
completa, EAB. diabetes insípida nefrogénica. variante de la normalidad:

Metabolismo Fósforo Raquitismos carenciales o • Signos o síntomas de enfermedad o condición genética (dismor-
Calcio de Vit D. genéticos. fias, malformaciones).
• Baja estatura severa (menor a -3DE).
Ig A Total. Anticuerpos Enfermedad Celiaca.
Antitransglutaminasa Ig A • Baja estatura para los padres.
Ig G. • Crecimiento patológico.
• Proporciones corporales alteradas.
TSH T4L. Hipotiroidismo.
• Alteraciones en el desarrollo puberal.
Eje basal de hormona de Deficiencia Hormona de
crecimiento: IGF1, IGFBP3, GH. crecimiento.
FIGURA 1 - Curva de distancia de estatura y peso.
RX de mano y muñeca. Maduración ósea.
NIÑOS / ESTATURA.
Rx completas Solo cuando Displasias Esqueléticas. cm.
la antropometría muestre
alteración de las proporciones 190
corporales o un déficit de
180
estatura mayor a - 3 DE del
percentilo 50. 170 *
160
Estudio citogenético. Niñas con Sospecha de Turner.
150
Consulta genética. Sospecha S Noonan, Mutaciones 140
asociadas al gen l SHOX,
130
Síndrome Silver Russel,
síndrome 3M. 120

Ecografía renal y vía urinaria. Uropatía. 110

100
90
Sospecha diagnóstica: Baja talla familiar. 80

La baja talla familiar es una variante de la normalidad. 70

Presenta un compromiso moderado de estatura (déficit en pun- 60
taje Z entre –2 y –3 DE). 50 años
Estatura dentro del rango genético familiar (si los padres son ba- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
jos evaluar si la baja estatura es secundaria a alguna condición) * Blanco y rango genético.
Peso y longitud corporal al nacer: NORMAL
Velocidad de crecimiento: NORMAL NIÑOS / PESO.
Edad ósea: acorde a la cronológica
Kg.
Pubertad: NORMAL
Examen físico: NORMAL. Proporciones corporales normales. 80
¡¡¡NIÑOS SANOS!!! 75
70
D. Resumen. 65
La mayoría de los niños que consultan por baja talla presentan 55
variaciones normales de la estatura (baja talla familiar, madura- 50
ción lenta). Recordar que 3% de la población sana tiene una esta- 45
tura debajo del centilo 3. 40
Ante un niño con baja talla nos preguntamos si es bajo pero sano 35
(variantes de la normalidad tales como baja talla familiar o ma- 30
durador lento), si es pequeño como resultado de un evento tem-
25
prano, por ejemplo RCIU sin crecimiento compensatorio poste-
20
rior, si presenta una anomalía genética o displasia esquelética o si
15
presenta alguna enfermedad actual posible de tratamiento (en-
10
fermedad celíaca, hipotiroidismo, asma en tratamiento con cor-
5 años
ticoides, hipertrofia amigdalina severa, tubulopatía renal, etc).
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
Pasos en la evaluación del crecimiento:
Anamnesis y examen físico detallado (incluyendo desarrollo pu- Gráficos preparados por Lejarraga H y Orfila j. Arch Argent Pediatr
beral). 1987, 85 209-222.
Graficar los datos de peso, estatura y perímetro cefálico desde el Gráfico N° 31 y 35. Guía para la evaluación del crecimiento físico.
nacimiento hasta la edad actual y analizar: Sociedad Argentina de Pediatría. Comité Nacional de Crecimiento y
• ¿Tiene el niño una estatura normal para la población? Desarrollo, 3ra edición, 2013, pp 66 y 70.

123
ESPECIALISTAS /
3_ EL NIÑO CON BAJA TALLA.

FIGURA 2 - IMC Para la edad Niños. FIGURA 4 - Relación perímetro cefálico/estatura.

Puntuacón z (de 5 a 19 años). Head circumference to height ratio.
Boys and girls combined.

IMC.
kg/m2.

8
36 3
34
Macrocefalia relativa
32
7
30
2
28
26
1 6
24
22 0 Normal
20
-1 5
18
-2
16 -3
14
12 años 4 años
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 0 1 2 3 4 5 6

Patrones de crecimiento infantil de la OMS. Gráfico N° 52. Guía para la evaluación del crecimiento físico.
Sociedad Argentina de Pediatría. Comité Nacional de Crecimiento y
Desarrollo, 3ra edición, 2013, pp 136.

FIGURA 3 - Relación estatura / estatura sentada.

Nacimiento / madurez.

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pediátrica. Fundasap 2004: modulo 1; 85-121.
• Guías para la evaluación del crecimiento físico. Sociedad Argentina de
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Tronco corto

Dra. Silvia Caino.

Médica de planta. Servicio de Crecimiento y
Desarrollo. Hospital de Pediatría Garrahan.
Tanner JM. Physical Development, en: Forfar, Arneill.
Texbook of Pediatrics.
Londres: Churchill, Livinstone, 1973.
Gráfico N° 36. Guía para la evaluación del crecimiento físico. So- Dra. Virginia Fano.
ciedad Argentina de Pediatría. Comité Nacional de Crecimiento y Jefe del Servicio de Crecimiento y Desarrollo.
Desarrollo, 3ra edición, 2013, pp 71. Hospital de Pediatría J.P. Garrahan.

124
 4

RETARDO DE CRECIMIENTO
EN LA CONSULTA PEDIÁTRICA.
DRA. ANALÍA MORIN.*
DRA. ZULMA CRISTINA SANTUCCI.**

Introducción. Definiciones.
“La pediatría es la medicina de
El retraso de crecimiento puede y debe ser percibido por el pediatra:
la edad del crecimiento”
• Precozmente: por una alteración de la velocidad de crecimiento.
Manuel Cruz. • Tardíamente: como un cuadro de talla baja.

El proceso de crecimiento y desarrollo depende de factores intrín- La velocidad de crecimiento se considera baja cuando se encuen-
secos (código genético, sistema neuroendocrino y esqueleto) y ex- tra por debajo del percentilo 3 de la curva correspondiente, y ha
trínsecos (medio ambientales). Por lo tanto es un indicador muy sido obtenida con datos registrados en un intervalo de tiempo de
sensible del estado de salud del niño, de su situación nutricional y por lo menos tres o cuatro meses. Sin embargo, su persistencia por
de su carga genética. La evaluación de un niño por parte del mé- debajo del percentilo 10 durante un periódo más prolongado, debe
dico pediatra, tanto en situaciones de salud como de enfermedad, también ser considerada como un signo de alarma.
debe realizarse considerando dicho proceso. De no hacerlo así no
Se considera talla baja cuando la misma se encuentra por debajo
estará ejerciendo un hecho asistencial en el marco de la pediatría,
del percentilo 3 de la curva de distancia alcanzada (por debajo de –
sino que sólo estará aplicando conceptos de la clínica general en la
2 SDS de la media). Aunque la talla de un niño se ubique dentro de
atención de un niño.
los percentilos normales, si resulta baja para la talla de los padres
El peso corporal es la medición más utilizada. Sin embargo, es muy igualmente deberá ser considerada un signo de alarma.
sensible a variaciones vinculadas a enfermedades menores o alte-
raciones del apetito. En cambio, las desviaciones de la normalidad
tanto para la talla como para la velocidad de crecimiento, pueden Semiología del crecimiento.
indicar la existencia de una enfermedad subyacente de carácter
Los pasos a seguir en la evaluación del crecimiento de un niño en
grave.
sus controles periódicos de salud son:

De esta manera la evaluación apropiada • Obtener los datos antropométricos con un instrumental preci-
del crecimiento constituye una valiosa so y una técnica apropiada.
herramienta semiológica para el pediatra.

Si bien los próximos conceptos pueden ser aplicados a diferentes

parámetros en la evaluación de un niño, en la presente comuni-
cación solamente se abordará el retraso de crecimiento en talla.

Objetivos: brindar al pediatra los elementos que le permitan:

• Interpretar las desviaciones del crecimiento.
• Diferenciar las variaciones normales del crecimiento de las
situaciones patológicas.
• Definir las conductas a seguir.

Estrategia didáctica: • Registrar los datos obtenidos en la curva de crecimiento en

• Destacar los elementos de orientación diagnóstica. distancia.
• Propiciar una consulta oportuna. • Calcular el puntaje Z1 en los niños por debajo del percentilo 3.
• Interpretar los datos registrados, observando la tendencia
Se marcarán con el siguiente símbolo y con letra cursiva las
evolutiva de la curva.
frases que sinteticen conceptos importantes o conductas que debe
considerar el pediatra en su práctica asistencial. • Calcular2 y graficar la velocidad de crecimiento.
• Valorar los antecedentes familiares de crecimiento y madura-
ción. Calcular el blanco y rango genético3.

(1). El puntaje Z se calcula con la siguiente fórmula: puntaje Z= x – p 50 / DE. x= estatura del paciente. p 50= mediana o percentilo 50 a la edad y sexo del paciente. DE= desvío estándar.
(2). La velocidad de crecimiento se calcula a partir de dos medidas de estatura separadas por un intervalo de tiempo, según la fórmula: VC= d/t, en la cual:
VC= velocidad de crecimiento, expresado en cm/año. d= diferencia de cm entre las estaturas tomadas en las dos mediciones. t= intervalo de tiempo (en años) transcurrido entre las dos
mediciones. Este intervalo debe ser calculado en términos decimales. (Comité Nacional de Crecimiento y Desarrollo. Guías para la Evaluación del Crecimiento Físico, 3a edición. Sociedad
Argentina de Pediatría: Buenos Aires, 2013).
(3). El blanco genético se calcula según la siguiente fórmula: - niñas: talla materna + (talla paterna – 12)/2. - niños: talla paterna + (talla materna + 12)/2
El resultado 8 cm determina el rango genético

125
ESPECIALISTAS /
4_ RETARDO DE CRECIMIENTO EN LA CONSULTA PEDIÁTRICA.

* Hemograma, calcio, fósforo, uremia, creatininemia,

Estrategia diagnóstica frente
hepatograma y orina completa.
al retraso de crecimiento.
* Parasitológico de materia fecal, Van de Kamer y serología para
1. Anamnesis: enfermedad celíaca.
Motivo de consulta: evolución del crecimiento (datos antropomé- * Test del sudor.
tricos de la libreta sanitaria y lugar en la fila escolar).
* Hormonas tiroideas.
Antecedentes personales:
* Considerar interconsulta genética.
- prenatales
• Si los estudios anteriores resultan normales y la velocidad de cre-
• (evolución del crecimiento intrauterino por control ecográfico) cimiento persiste baja en la mayoría de los controles de un año,
deberá considerarse la interconsulta con endocrinólogo infantil
- perinatales
para investigar disfunciones hormonales.
• (embarazo, parto, peso de nacimiento, y complicaciones
neonatales). En ambos casos si la velocidad de crecimiento se
mantiene baja por dos o más períodos consecutivos de
- historia nutricional y relación afectiva familiar. observación, se solicitarán exámenes complementarios,
- desarrollo madurativo y escolaridad. de acuerdo a los signos y síntomas registrados:

- evolución de la dentición. * Hemograma, calcio, fósforo, uremia, creatininemia,

hepatograma y orina completa.
- enfermedades y tratamientos previos
* Parasitológico de materia fecal y serología para enfermedad
• (especialmente corticoides orales o inhalados).
celíaca.
- catarsis y diuresis.
* Test del sudor.

Antecedentes familiares: evolución del crecimiento de los padres, * Hormonas tiroideas.

talla adulta y edad del desarrollo puberal.
* Considerar interconsulta genética.

2. Examen físico: Si los estudios anteriores resultan normales y la velocidad

de crecimiento persiste baja en la mayoría de los controles
Examen clínico completo, con especial atención en: de un año, deberá considerarse la interconsulta con endo-
- Antropometría: talla, peso, perímetro cefálico, proporciones crinólogo infantil para investigar disfunciones hormonales.
corporales.

- Edad dentaria.
Algoritmo en pacientes con talla baja como
- Signos de desarrollo puberal. única manifestación.
- Signos fenotípicos de síndromes genéticos.

- Signos de enfermedad endocrina (disfunción tiroidea, deficiencia Talla entre -2 y -2.5 SDS, Talla < -2.5 SDS, o Talla
de hormona de crecimiento, hipercortisolismo). dentro del rango genético baja para el rango genético.
y proporciones corporales
- Signos de enfermedades crónicas (malabsorción, insuficiencia armónicas
renal o hepática, cardiopatía, enfermedades metabólicas, etc).
Investigar:
E. crónicas (renales,
3. Elaboración de hipótesis diagnósticas y conductas sugeridas: hepáticas, SMA, etc)
Control de velocidad Disfunción tiroidea
3.1 Alteración de la velocidad de crecimiento: la conducta a se- de crecimiento Eventual interconsulta
guir será diferente de acuerdo al momento de la infancia en que especializada
esto ocurra:

* Dos primeros años de la vida: la causa más frecuente es la adecua-

ción al canal genético de crecimiento. No obstante, merecerá una NORMAL Edad ósea y dental
evaluación inmediata por las consecuencias irreversibles provoca- retrasadas.
das por ciertas enfermedades que inicialmente se manifiestan por Antecedentes familiares
una alteración del crecimiento (ej. hipotiroidismo adquirido). de maduración lenta.
Edad ósea y dental
* En edades posteriores: debe considerarse como una señal de
normal.
alarma. Sin embargo, la conducta más apropiada será mantener un Antecedentes familiares
tiempo de observación más prolongado (dos o tres períodos de tres de talla baja.
o cuatro meses) antes de realizar la correspondiente evaluación. MADURACIÓN
LENTA
• En ambos casos si la velocidad de crecimiento se mantiene baja
FAMILIAR
por dos o más períodos consecutivos de observación, se solicita-
rán exámenes complementarios, de acuerdo a los signos y sínto- Talla baja familiar
mas registrados:

126
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4_ RETARDO DE CRECIMIENTO EN LA CONSULTA PEDIÁTRICA.

En niños con talla entre -2 y -2.5 SDS, dentro del INFANCIA:

rango genético y proporciones corporales armónicas se * Incremento del tejido celular
sugiere mantener controles periódicos de velocidad de subcutáneo con pocitos.
crecimiento (cada tres o cuatro meses).

Si la velocidad de crecimiento resulta normal, con edad

ósea y dental dentro de los límites de la normalidad y
antecedentes familiares de talla baja, la situación podrá
interpretarse como talla baja familiar.
Deficiencia
Si la velocidad de crecimiento resulta normal, con edad de hormona
ósea y dental retrasadas y antecedentes familiares de de crecimiento
maduración lenta, se considerará el diagnóstico probable * Frente prominente, aislada o múltiple
de maduración lenta familiar. mandíbula triangular,
macizo facial pequeño,
dientes “apiñados”, voz fina.
En ocasiones los dos últimos cuadros pueden combinarse.

En niños con talla por debajo de -2.5 SDS, o talla baja

para el rango genético, o talla entre –2 y -2.5 SDS con
velocidad de crecimiento baja se recomienda solicitar
evaluaciones complementarias a fin de descartar cuadros
malabsortivos, insuficiencia renal y hepática, hipotiroidismo
adquirido. *Alteración adquirida
Deficiencia de
Si las mismas resultaran normales se considerará la del crecimiento y signos
hormona de
interconsulta especializada (genética, endocrinología, etc.). de compromiso
crecimiento asociada
neurológico/visual,
a craneofaringioma
ó poliuria/polidipsia.

* Talla baja en las niñas

con o sin signos físicos
Signos clínicos de orientación característicos de
diagnóstica en las distintas etapas síndrome genético.
de la infancia.

PERÍODO NEONATAL: Síndrome de Turner

* Hipoglucemia de etiología
no clara.

* Ictericia directa prolongada

(en especial si se asocia a
hipoglucemia). Deficiencia
de hormona * Tiroiditis o celiaquía
* Micropene.
de crecimiento en tratamiento,
aislada o múltiple sin recuperación.

PUBERTAD:
* Defectos de la línea media.
* Retraso puberal y talla baja
en las niñas.
*Nistagmo. Deficiencia de hormona
(en especial si se asocia a de crecimiento aislada
hipoglucemia / ictericia) o múltiple por displasia
septoóptica
*Edema de dorso Síndrome de Turner
de manos y pies.

Síndrome de Turner

* Amenorrea primaria o
secundaria y talla baja.

127
ESPECIALISTAS /
4_ RETARDO DE CRECIMIENTO EN LA CONSULTA PEDIÁTRICA.

Estrategia terapéutica.
Una vez formulado el diagnóstico, se instaurará el tratamiento es- El rol del pediatra resulta fundamental en la detección de estas si-
pecífico de acuerdo a la patología identificada. tuaciones, para la intervención en tiempo apropiado del especialis-
ta correspondiente.
El tratamiento con hormona de crecimiento está indicado en algu-
nas situaciones.

El Programa Provincial de Financiamiento de Tratamientos con

Hormona de Crecimiento (PPFTHC) de la Dirección de Políticas del
Dra. Analía Morin.
Medicamento del Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Ai-
Endocrinóloga pediatra.
res, lo contempla en los siguientes cuadros:
Jefa de Unidad de Programas Especiales.
• Deficiencia de hormona de crecimiento. Sala de Endocrinología y Crecimiento. Hospital I. E.
• Síndrome de Turner. en Pediatría “S. M. Ludovica” de La Plata.
• Talla baja por retraso de crecimiento intrauterino. Fundación de Endocrinología, Nutrición Infantil
• Talla baja secundaria a insuficiencia renal crónica. y Crecimiento (FUNDENIC).

Los mismos han sido seleccionados para su inclusión en el PPFTHC

en base a la experiencia acumulada en el mundo a lo largo de mu-
chos años, en relación a la efectividad de este tratamiento y a la au- Dra. Zulma Cristina Santucci.
sencia de efectos adversos significativos. Endocrinóloga pediatra.
Los niños con talla baja idiopática –no contemplados en el progra- Ex - Jefa de Sala de Endocrinología y Crecimiento.
ma antes referido- merecen un especial acompañamiento de su Hospital I. E. en Pediatría “S. M. Ludovica” de La Plata.
crecimiento durante la infancia y adolescencia hasta alcanzar la Fundación de Endocrinología, Nutrición Infantil y
talla final. Crecimiento (FUNDENIC).

Ello tiene como objetivo detectar oportunamente intercurrencias

que comprometan aún más su talla y contener al niño y su familia
en relación a las implicancias psicosociales que esta situación ge-
nera. En casos extremos, que hacen presumir una talla adulta muy
baja con probable discapacidad psicosocial, podría contemplarse el
tratamiento con hormona de crecimiento en manos del especialis-
ta. Sin embargo, los resultados de esta conducta terapéutica no son
siempre exitosos.

Por otra parte existen diversos síndromes genéticos tales como el

Síndrome de Prader Willi, el Síndrome de Noonan, etc. en los que
se postulan efectos beneficiosos del tratamiento con hormona de
crecimiento.

Conclusiones.
La utilización de la evaluación del crecimiento como un instru-
mento semiológico, constituye un método sencillo y confiable a la
hora de valorar el estado de salud de un niño.

Para esto es preciso no sólo conocer su estatura, sino también su

velocidad de crecimiento.

Sin embargo, ambos parámetros representan dos tipos de infor-

mación diferente. La talla alcanzada por un niño a una determina-
da edad es la resultante de todo su crecimiento hasta ese momento.
En cambio, la velocidad representa el crecimiento durante el perío-
do en el que se registraron las mediciones.

Por la tanto, la talla baja con velocidad normal sería la consecuen-

cia de una intercurrencia que comprometió el crecimiento en eta-
pas previas. En cambio la talla normal con velocidad baja, indicaría
una alteración actual del crecimiento. Por su parte cuando ambos
parámetros - talla y velocidad- son bajos, corresponde presumir la
presencia de una afección originada en el pasado que se mantiene
en el presente.

En todas las condiciones que generen talla baja es importante la de-

rivación temprana al especialista por parte del pediatra. Esto tiene
como objetivo formular de manera oportuna el correspondiente
diagnóstico e instaurar el tratamiento, a fin de lograr un creci-
miento de recuperación antes de alcanzar la pubertad, evitando
una talla final baja.

128
5

DIABETES MELLITUS EN NIÑOS

Y ADOLESCENTES.

DRA. PIETROPAOLO GUADALUPE.*

Introducción. Diabetes tipo 2, asociado a la epidemia de obesidad infantil. En la

actualidad han comenzado a aparecer en la consulta pediátrica pa-
La Diabetes mellitus comprende un grupo de enfermedades meta- cientes con características de ambos tipos de Diabetes: pacientes
bólicas que se caracterizan por hiperglucemia crónica como con- obesos con signos de insulinoresistencia y marcadores positivos
secuencia de alteraciones en la secreción de insulina, su acción o de autoinmunidad (anticuerpos contra la célula B), algunos de los
ambas. La hiperglucemia persistente se asocia con disfunción y cuales debutan en cetoacidosis. Esta nueva forma ha sido lla-
daño a largo plazo de diferentes órganos, en especial del sistema mada: Diabetes doble o Híbrida, no incluida en la clasificación
ocular, nervioso y cardiovascular, con aumento significativo de la actual.
morbimortalidad futura.
Los criterios diagnósticos de Diabetes se mencionan en el aparta-
do de cetoacidosis.
Clasificación.
I. Diabetes tipo 1 Diabetes tipo 1.
• Autoinmune
Siguiendo la historia natural de la enfermedad se pueden conside-
• Idiopática
rar cuatro períodos en la evolución de la misma:
II. Diabetes tipo 2 • Período Preclínico.
III. Otros tipos específicos: • Período de presentación.
• Período de remisión parcial o "luna de miel".
-Defectos genéticos de la función de la célula B (MODY) • Período crónico.
-Defectos genéticos en la acción de la Insulina
Período Preclínico.
-Enfermedades del páncreas exócrino
Es el período de meses o años que precede a la aparición de sínto-
• Pancreatitis
mas clínicos, relacionado con la predisposición genética. En esta
• Fibrosis Quística
etapa se incluye la exposición al factor ambiental que desencadena
• Otras
la autoinmunidad que comienza a destruir la célula B. En esta fase
-Endocrinopatías los pacientes presentan normoglucemia, solo la determinación de
• Acromegalia anticuerpos junto a estudio genético podría ser útil.
• Síndrome de Cushing
• Feocromocitoma Período de presentación.
• Otras El 80% de los pacientes afectados presentan una historia clínica
de menos de tres semanas de duración. La mayoría de los casos se
-Inducida por fármacos
presentan con la tríada clásica: poliuria (enuresis en niños que ya
• Glucocorticoides
controlaban esfínteres), polidipsia y polifagia, asociada a pérdida
• Hormona tiroidea
de peso o astenia. La pérdida de peso se debe fundamentalmen-
• Tiazidas
te a la glucosuria y a la lipólisis. Otros síntomas como cambios de
• otros
personalidad, irritabilidad, alteraciones de la visión, problemas
-Infecciones: escolares, cefalea, infecciones recurrentes de piel, candidiasis va-
• Rubéola Congénita ginal, infección urinaria pueden estar presentes al diagnóstico. Si
• Citomegalovirus la enfermedad no es detectada precozmente, en una fase posterior
• Coxsackie B4 podrán apreciarse síntomas de deshidratación y cetoacidosis, con
• Otros anorexia, polipnea, vómitos, dolor abdominal que simula un ab-
domen agudo y progresivamente depresión del sistema nervioso
-Formas poco frecuentes de diabetes mediadas por procesos inmunes
central, que puede llegar a la somnolencia y el coma.
-Otros síndromes genéticos asociados eventualmente con diabetes:
Estos pacientes tienen tendencia a presentar otras enfermedades
• Síndrome de Down
autoinmunitarias que pueden asociarse con la diabetes, como ti-
• Síndrome de Klinefelter
roiditis e hipotirodismo, enfermedad de Addison, enfermedad
• Síndrome de Turner
celíaca, artritis reumatoidea juvenil, enfermedad de Basedow, vi-
• Síndrome de Prader-Willi tíligo, entre otras.
• Otros
En el HIAEP Sor María Ludovica de La Plata se realizó un estudio
IV. Diabetes gestacional. clínico retrospectivo, descriptivo y analítico en 176 pacientes (F:
86, M: 90) con diagnóstico de Diabetes asistidos en el consultorio
Si bien en la infancia la Diabetes tipo 1 es la forma más frecuen- de Diabetes desde el año 2007 hasta el año 2013. Se observó una
te, en los últimos años se ha constatado un aumento notable de franca reducción al debut en CAD desde el año 2007 (72,2%) com-

129
ESPECIALISTAS /
5_ DIABETES MELLITUS EN NIÑOS Y ADOLESCENTES.

parado con el año 2013 (32.1%) y un aumento de la forma de pre- cantidad de controles necesarios para lograr un buen control me-
sentación en cetosis sin acidosis del 11% al 46.4%. La presencia de tabólico, generalmente se requieren un mínimo de 4-5 controles
pediatra de cabecera mostró una reducción de la forma de presen- diarios. Se debe educar además en el uso de tiras de orina para de-
tación en CAD (41.4%) con respecto a los que no lo tenían (66.7%) tectar cetonas, para evitar cuadro de cetoacidosis.
p=0,001, lo que reafirma el rol del pediatra en la detección tem- Todo paciente con diagnóstico de Diabetes deberá recoger los datos
prana de esta patología. obtenidos del control en un cuaderno de automonitoreo.
Período de remisión parcial o "luna de miel".
Requerimiento de insulina.
Aparece luego del debut (días o semanas posteriores), de duración
variable, se caracteriza por la disminución del requerimiento de • PREPUBERES: 0.7-1U/kg/día
insulina a < de 0.5 U/kg/día. En esta etapa las glucemias se encuen- • PUBERTAD: los requerimientos aumentan y suelen ser hasta 1.8-
tran cerca de la normalidad, se debe alertar a la familia de la natu- 2 U/Kg/día
raleza transitoria de la misma. • REMISION PARCIAL: <0.5/U/Kg/día

Período crónico. La dosis de Insulina requiere modificaciones frecuentes, ya que las

necesidades de la misma varían con el crecimiento, el ejercicio, la
Dependencia de por vida de la administración de Insulina.
alimentación, las enfermedades intercurrentes, actividad diaria y
emociones.
Tratamiento de la El médico pediatra debe tener en cuenta que los pacientes con
Diabetes Mellitus Tipo 1. diabetes bien controlados no tienen mayor riesgo de infecciones
que la población general, sin embargo se requiere aumentar la
El tratamiento debe permitir que el niño lleve una vida normal,
frecuencia de los controles (siempre monitorear la presencia de
con ausencia de síntomas y de complicaciones agudas de su enfer-
cetonas) para evitar la descompensación metabólica (los procesos
medad (hipoglucemia y cetoacidosis). El objetivo general a largo
infecciosos generalmente elevan las glucemias por aumento de las
plazo será mantener el crecimiento y desarrollo según el potencial
hormonas contrareguladoras). El tratamiento de la enfermedad
genético y prevenir o retrasar la aparición de complicaciones cró-
intercurrente debe ser igual al paciente no diabético, el contenido
nicas microvasculares y macrovasculares.
de azúcar de los jarabes y suspensiones no suele tener un impacto
Se recomienda que todo paciente con diagnóstico de Diabetes sea significativo en el control glucémico. Nunca se debe suspender la
asistido en un centro de referencia que cuente con personal espe- insulina, sino ajustar la dosis.
cializado, por un equipo multidisciplinario (médico especialista
en Diabetes, enfermera, licenciado en nutrición, psicólogo, asis- Vía de administración: Subcutánea.
tente social, entre otros). Sitios de inyección.
El tratamiento consiste en: • Abdomen.
• Insulinoterapia. • Muslo.
• Plan alimentario. • Brazos.
• Actividad física. • Glúteos.
• Apoyo psicoemocional.
Modos de aplicación.
• Educación diabetológica.
Lapiceras, jeringas o bomba de infusión continua de insulina.

Insulinoterapia. Tipos de insulina.

La administración de insulina constituye la principal base te-
rapeútica, sin embargo no es suficiente para lograr los objetivos
deseados si no se complementa con la alimentación, la actividad INSULINAS INICIO PICO DURACIÓN
física y el autocontrol. El esquema terapeútico deberá plantearse
de manera individualizada y adaptarse a cada paciente y sus cir- ANÁLOGOS RÁPIDOS 5-10 min. 1-2 Horas. 3-5 Horas.
cunstancias. lispro / aspartica /
glulisina

Objetivos del tratamiento en niños y adolescentes. REGULAR 30-60 min. 2-3 Horas. 3-6 Horas.
corriente o cristalina.
GLUCEMIAS PREESCOLAR ESCOLAR PÚBERES
ADOLESCENTES INTERMEDIA 2-3 Horas. 6-8 Horas. 10-18 Horas.
NPH.
PRE- 100-180 90-180 90-130
COMIDAS ANÁLOGOS LENTOS 1-2 Horas. Lineal 20-24 Horas.
Glargina / Detemir
BEDTIME 110-200 100-180 90-150

HbA1c 7.5%-8.5% <8% <7.5% Esquemas terapéuticos.

Tratamiento convencional.
Automonitoreo. Solo recomendado al inicio de la enfermedad, consiste en la apli-
Consiste en el monitoreo glucémico efectuado por el paciente o su cación de 2 o 3 dosis de Insulina NPH, acompañado de correcciones
familia mediante el control de glucemia capilar por medio de tiras con insulina corriente o análogos rápidos cuando las glucemias se
reactivas. El médico especialista será el encargado de indicar la encuentren elevadas.

130
 ESPECIALISTAS /
5_ DIABETES MELLITUS EN NIÑOS Y ADOLESCENTES.

Tratamiento intensificado.
El DCCT (Diabetes Control and Complications Trial) un estudio
multicéntrico, randomizado, diseñado para comparar el trata- Bibliografía
miento intensificado con el convencional con el fin de detectar
complicaciones microvasculares precoces, concluyó que había una 1. American Diabetes Association: Standards of Medical Care in Diabetes
2014, Diabetes Care Volume 37, Supplement 1, January 2014
relación estrecha entre el control glucémico y las complicaciones
2. American Diabetes Association: Diagnosis and classification of diabetes
microvasculares. Aquellos pacientes con tratamiento insulínico mellitus. Diabetes care 2010; 33:62-69
intensificado tenían una reducción de la Hemoglobina Hb A1c así 3. Craig ME. Definition, epidemiology, and classification of diabetes in
como una reducción de las complicaciones microvasculares de la children and adolescents. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines
diabetes (retinopatía, neuropatía, nefropatía). En el ensayo EDIC 2014 Compendium. Ped. Diab. 2014; 15(20): 4-17

(estudio de seguimiento del DCCT), el control intensivo de la glu- 4. Couper JJ. Phases of type 1 diabetes in children and adolescents. ISPAD
Clinical Practice Consensus Guidelines 2014 Compendium. Ped. Diab.
cemia redujo los eventos cardiovasculares. El tratamiento inten- 2014; 15(20): 18-25
sificado puede lograrse utilizando múltiples dosis de insulina o 5. López García MJ. Tratamiento de la diabetes mellitus en la infancia y la
con el uso del sistema de infusión continua subcutánea (bomba de adolescencia. Tratado de Endocrinología Pediátrica, Cap. 65: 756-770,
Pombo, 2009
insulina).
6. Mazza C., Ferraro M. Diabetes en la infancia y en la adolescencia, Guías de
Los requerimientos basales de insulina a lo largo de las 24 hs se práctica clínica para el manejo de la Diabetes tipo 1, Cap 8, Buenos Aires
cubren con la insulina de acción prolongada o lenta (Glargina/ 2012
Detemir). Generalmente la dosis basal de insulina es de aproxi- 7. Robertson K. Exercise in children and adolescents with diabetes ISPAD
Clinical Practice Consensus Guidelines 2014 Compendium. Ped. Diab.
madamente el 50% de la dosis total de insulina. Se pueden aplicar 2014; 15(20): 203-223
en cualquier momento del día, pero lo más importante es que el 8. Brink S. Sick day management in children and adolescents with diabetes.
horario sea el mismo todos los días. Se utilizarán además análo- ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2014 Compendium. Ped.
gos rápidos (aspártica/lispro/glulisina) según glucemia y cantidad Diab. 2014; 15(20):193-202
de hidratos de carbono a ingerir. Este esquema terapeútico ha 9. Danne T. Insulin treatment in children and adolescents with diabetes.
ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2014 Compendium. Ped.
demostrado ser útil para prevenir las complicaciones de la enfer- Diab. 2014; 15(20): 115-134
medad, pudiendo aplicarse a todas las edades. Requiere una edu- 10. DCCT Research Group. The effects of intensive diabetes treatment on
cación continua del paciente y su familia y permite mayor flexibi- the development and progression of long-term complication in insulin-
lidad al tratamiento. dependent diabetes mellitus. The Diabetes Control and Complications
Trial. N Engl J Med 1993;329: 977–86.
11. DCCT Research Group, EDIC Research Group. Beneficial effects of
intensive therapy of diabetes during adolescence: outcomes after the
Alimentación. conclusion of the diabetes control and complications trial (DCCT). J Pediatr
2001; 139(6):804–12.
La alimentación constituye un pilar fundamental en el tratamien-
to de la diabetes. Se debe promover una alimentación saludable
para el paciente y su familia.
• El aporte calórico debe ser similar al de un niño sin diabetes.
Dra. Pietropaolo Guadalupe.
• La alimentación correcta será aquella que ayude a alcanzar un HIAEP Sor Maria Ludovica La Plata
buen control metabólico (tratando de evitar las fluctuaciones de Sala de Endocrinología y Crecimiento.
la glucemia), garantizando un crecimiento y desarrollo normal,
evitando el exceso de peso y previniendo la dislipemia y la hi-
pertensión arterial.
• La distribución calórica se hará de la siguiente manera: 50%-
55% hidratos de carbono, 30% de grasas y 15-20% de proteínas.
• Es necesario un aporte suficiente de fibra vegetal, que retarde la
absorción de la glucosa.
• Fraccionamiento: 4 comidas y 2 colaciones, adaptado a los há-
bitos del niño.
• Los productos dietéticos no son recomendados.

Actividad física.
La actividad física constituye otro pilar fundamental del trata-
miento. Mejora la sensibilidad a la insulina, interviene en el con-
trol del peso, mejora el perfil lipídico, contribuye a descender la
tensión arterial, promueve el bienestar físico y mental.

Recomendaciones:
• Procurar que el ejercicio sea frecuente, regular, tipo aeróbico.
• Es necesario ajustar la dosis de insulina y la alimentación a la
actividad física a realizar. El control sistemático de la glucemia
permitirá evaluar su eficacia.
• Se contraindica la actividad física en presencia de cetonuria con
glucemias > a 200 mg/dl.

131
6

NUEVOS PARADIGMAS EN EL
DIAGNÓSTICO Y SEGUIMIENTO
DE PACIENTES PEDIÁTRICOS.

DRA. GRACIELA BATISTTA.*

DR. ALFREDO DE BARRIO.**
DRA. ALEJANDRA GENCHI.***

El Consultorio Externo de Clínica Medica del Hospital Sor María en el número de casos en el grupo de 2 a 4 años desde la instalación
Ludovica de La Plata es la principal puerta de entrada a la con- en el calendario en forma obligatoria a partir de los dos meses de
sulta ambulatoria. Entre los diez primeros motivos de consulta, en edad de la vacuna antineumocóccica, (enero 2012).
orden de frecuencia se encuentran: fiebre / infección respiratoria
La neumonía es uno de los mayores problemas en Salud Pública. El
alta (catarro vías aéreas superiores) / infecciones respiratorias ba-
60% de las muertes por esta causa podrían evitarse si se supieran
jas (enfermedad bronco-obstructiva, bronquitis, bronquiolitis,
reconocer los síntomas de alarma y se realizara la consulta opor-
neumonía) / gastroenteritis / faringitis, faringo-amigdalitis, otitis
tuna en los Centros de Salud.
media aguda / enfermedades exantemáticas e impétigo.
La mayor incidencia por edades se refleja en los siguientes datos:
Durante el año 2013 se realizaron 44.617 consultas de las cua-
niños de 0 a 1 año: 18/1000 por año-.niños de 1 a 5 años: 35 /1000 por
les necesitaron internación solo 428, lo que representa el 0,95
año- y niños de más de 5 a 14 años 15/1000 por año.
%. La baja incidencia en la internación se debió al seguimiento
ambulatorio de dichas patologías, el manejo adecuado de las
mismas mediante la normatización consensuada entre los mé- Porcentaje por grupo de edad.
dicos del servicio, de los controles y el tratamiento.

Este control de las enfermedades obtuvo como resultado un

11%
alto beneficio para el paciente y una importante disminución
del gasto público hospitalario. 21%
11% < 1 año
Dentro de las Infecciones Respiratorias Agudas (IRA) la Neu-
1 año
monía Bacteriana (NB) es de todas ellas la más importante por
su impacto en la morbimortalidad infantil, encontrándose dentro 2 - 4 años
de los 10 motivos de consulta a nivel ambulatorio del Hospital de 23%
5 - 9 años
Niños “Sor María Ludovica” de La Plata, representa el 1,5% de las
infecciones respiratorias. Su mayor incidencia en nuestro medio 34% 10 - 14 años
es en niños menores de 5 años, más frecuente en varones que en
mujeres.

Existen muchos factores que predisponen a la neumonía: la ex-

posición al humo en el hogar por tabaco, cocción de alimentos y/o
braseros- contaminación ambiental, hacinamiento, la mayoría La estadística durante 3 años del número de casos en nuestro con-
de ellos son el resultado de las condiciones socioeconómicas de- sultorio es la siguiente:
ficientes que impiden la satisfacción de las necesidades básicas. 701 (68%) para el 2010, 604 (55,6 %) para el 2011 y 433 (36,38%) para
Otros factores de riesgo son: bajo peso al nacer y diversos grados el 2012. Datos coincidentes con otros centros sanitarios de la región.
de malnutrición que constituyen el telón de fondo que complica o
favorece la presentación de ésta y otras enfermedades que en un Generalmente aparecen más a menudo en invierno y al comienzo
buen porcentaje serían prevenibles. de la primavera a excepción del año 2010 que hubo un recrudeci-
miento de casos en los meses de noviembre y diciembre empezan-
Nuestro mejor aliado: la leche materna. Un meta-análisis de 7 do a descender en el mes de enero del 2011. En el 2012 hubo un au-
estudios documentó un menor riesgo de hospitalización por in- mento de casos en el período invernal con posterior descenso para
fecciones respiratorias bajas en menores de un año que eran ama- luego aumentar en la semana 33-36 donde tuvo su pico máximo.
mantados de manera exclusiva por 4 meses o más con respecto al
riesgo de niños alimentados con fórmula. La lactancia redujo el
riesgo de asma en los niños (con o sin historia familiar de asma)-
(Pronap 2011 –modulo 1)(*) - por ello debe ser iniciada en las pri-
2010 1036 (1,8%)
meras horas de vida y prolongarse hasta los dos años, debiendo
tener lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses y a partir de 2011 985 (1,6%)
esa edad introducir la alimentación complementaria. Recomendar
2012 768 (1,4%)
no suspender la lactancia durante la enfermedad.
2013 523 (1,1%)
Otro aliado: la vacunación. Se ha observado una reducción del 28%

132
 ESPECIALISTAS /
6_ NUEVOS PARADIGMAS EN EL DIAGNÓSTICO
Y SEGUIMIENTO DE PACIENTES PEDIÁTRICOS.

1200 ambiente familiar incapaz de colaborar en el tratamiento.

1000 En condiciones habituales el tratamiento siempre será empírico, ba-
800 sado en datos orientativos ya señalados (edad, clínica y radiología).
600
En pacientes de 1 a 3 meses, se requiere hospitalización. Iniciar
400
tratamiento con: cefotaxima más ampicilina. En casos de sospe-
200
cha de S aureus añadir: vancomicina. Si se piensa en Clamidia Tra-
0
comatis: eritromicina.
2010 2011 2012 2013
De 3 meses a 5 años, las 2/3 parte de los casos son virales. En caso
de etiología bacterina St.neumoniae o H. inflenzae utilizar amoxici-
Por los continuos cambios que se producen, tanto en la identifi-
lina 80 a 100 mg/kg/d o amoxicilina clavulánico 80 mg/kg/d VO.
cación de nuevos agentes patógenos, la aparición de resistencia,
Recordar la elevada incidencia de cepas neumococo penicilina re-
métodos diagnósticos más sensibles hemos normatizado el diag-
sistente alrededor de 45%. Afortunadamente la gran mayoría de
nóstico y tratamiento de las neumonías infantiles adquiridas de la
las cepas son parcialmente sensibles a la penicilina con una CIM >
comunidad.(NAC).
a 2 mg/ml, pudiéndose utilizar este antibiótico a dosis más altas.
Se define como NAC, la que aparece en niños que conviven en la
En casos que no responda utilizar cefotaxima, o ceftriaxona .y
comunidad y no han sido hospitalizados en los últimos 7 días o
vancomicina para el St aureus.
bien las que aparecen 48 hs. después de su ingreso en un centro
hospitalario. En niños mayores de 5 años pensar en la neumonía atípica por
mycoplasma pneumoniae. En este caso son útiles los macrólidos:
La identificación del agente etiológico es dificultosa, la edad del
claritromicina.
niño es un importante punto orientativo:
Neonatos: St grupo B, Citomegalovirus, E. Coli, Listeria monocitoge- Duración de la antibióticoterapia: en las neumonías no complica-
nes, Varicela herpes. das 7 días, en las formas severas la evolución clínica marcará la
Menores de 3 meses: VRS, ADV, Parainfluenza, Influenza, St grupo pauta. Por lo general se mantendrá la vía parenteral 3 días después
B agalactiae, Clamydia Trachomatis, Enterobacterias, St. Aureus. que se haya producido la mejoría clínica.
De 3 meses a 5 años. VRS, ADV, Parainfluenza, Influenza, St Neu-
Según la etiología:
moniae, Hemofilus Influenzae. Mycoplasma Pneumoniae, Mycoplasma
• Clamydia Trachomatis, (25 a 21 días)
Tuberculosis. St Aureus.
• St agalactiae (10 a 14 días)
Mayores de 5 años: St,Pneumoniae, Mycoplasma Pneumoniae, y Tu-
• Sptreptococcus pneumoníae (7 a10 días.)
berculosis.
• Staphilococcus auereus (28 a 46 días) primeros 21 días vía paren-
El diagnóstico de la neumonía adquirida en la comunidad, está teral luego complete con vía oral.
basado en datos clínicos y confirmados con la radiología. • Mycoplasma pneumoniae (14 a 21 días)
No existen datos radiológicos específicos que permitan establecer
El tratamiento se prolongará en función de la respuesta y la pre-
una etiología concreta, pero algunos signos pueden ser útiles para
sencia de complicaciones.
plantear un diagnóstico orientativo sobre el agente causal. Se es-
tablecen los siguientes patrones: (ver figura 1).
Alveolar: el agente más frecuente es St neumoniae.

Intersticial: corresponde con mayor frecuencia a una etiología vi- La bronquiolitis continúa siendo un gran problema en Salud Pú-
ral, también lo podemos encontrar en Mycoplasma y Chlamydia. blica en la mayoría de los países en desarrollo, sobre todo por los
altos costos que implica para los sistemas de salud por su alta de-
En cuanto al diagnóstico etiológico su importancia radica en la manda de atenciones ambulatorias y hospitalizaciones. La morbi-
pauta antibiótica que se debe seguir. Se tiene que recurrir a la con- lidad y la mortalidad se han incrementado en las últimas décadas.
firmación con medios microbiológicos: identificación de bacte-
rias, en secreciones nasofaríngeas, esputo, secreciones traqueo- Todos los inviernos, en coincidencia con la epidemia anual de virus
bronquiales, hemocultivo, líquido pleural, punción pulmonar. sincicial respiratorio (VSR), las salas de urgencias y las unidades de
internación de los hospitales pediátricos se encuentran colmados
Las técnicas:
de pacientes enfermos de bronquiolitis. Si bien la mayor parte de
• Detención de antígenos bacterianos, CIE- ELISA los casos son leves y pueden ser atendidos en forma ambulato-
• Detención de genoma bacteriano. PCR ria, entre el 0.5% y el 1.5% de los pacientes desarrollan síntomas
• Investigación de Ac –fijación de complemento-crioaglutininas- lo suficientemente importantes como para requerir internación.
IgM IgG Hasta el momento no ha logrado desarrollarse una vacuna efectiva
La investigación de virus es de interés epidemiológico, dado que la para inmunizar a la población infantil susceptible, como tampoco
mayoría de los casos carecen de tratamiento específico eficaz. Se antivirales efectivos para tratar al paciente una vez establecida la
utilizan técnicas de inmunofluorescencia directa o indirecta, tam- infección.
bién se puede utilizar identificación de anticuerpos mediante sero- Existe una gran tendencia a sobre-diagnosticar esta patología y
conversión. referirse a ella ante cualquier lactante que presenta una infección
La valoración inicial de la gravedad de la neumonía implica con- respiratoria acompañada de sibilancias. Es importante dejar claro
siderar: factores de riesgo, los que condicionan la gravedad del que el término bronquiolitis hace referencia sólo al primer episo-
proceso, valorándose las circunstancias siguientes: existencia de dio y que no todo lactante con sibilancias presenta una bronquioli-
patologías crónicas que actúen como factor debilitante, falta de tis. La diferenciación es importante pues el tratamiento de ambos
respuesta al tratamiento empírico correctamente utilizado, trans- procesos es diferente.
curridas las 48 -72 hs del inicio, imágenes radiológicas sospecho-
En el año 2010 se realizaron 57.646 consultas ambulatorias, de las
sas de un germen no habitual, presentación inicial muy grave,

133
ESPECIALISTAS /
6_ NUEVOS PARADIGMAS EN EL DIAGNÓSTICO
Y SEGUIMIENTO DE PACIENTES PEDIÁTRICOS.

cuales 2.746 (4,76%) presentaron signos y síntomas compatibles, La Bronquiolitis Aguda, (BA) es la principal causa de ingreso por
en el año 2011 fueron 61.075 consultas y los casos de bronquioli- infección respiratoria aguda (IRA) de vías bajas en el niño menor
tis 3.249 (5,31%),en el 2012 hubo 53.232 consultas con 2.241 (4,21%) de 2 años. El virus respiratorio sincitial (VRS) es el agente causal
bronquiolitis y en el 2013, 44.617 consultas con 2.610 por bronquio- dominante, En el hemisferio sur, las epidemias se producen desde
litis (5,84%). Se ve claramente en base a los porcentajes el aumento mediados de otoño hasta el comienzo de la primavera, extendién-
de esta patología. dose desde mediados de abril hasta mediados de septiembre.
FIGURA 1 - Algoritmo de actuación ante neumonía
El VSR es un virus de alta contagiosidad: durante una epidemia,
adquirida en la comunidad.
hasta el 50% de la población de lactantes puede infectarse. Para el
final de su segundo invierno de vida casi todos los lactantes han
sido infectados por el virus, y el 99% de los niños presenta anti-
Sospecha de Neumonía en AP
cuerpos contra el mismo a los 4 años de vida. Otros virus están
también implicados, tanto de forma aislada como en coinfección:
rinovirus, adenovirus, metapneumovirus (MVP), virus influen-
za y parainfluenza, enterovirus y bocavirus. En nuestro medio,
la mayoría de las infecciones por VRS tienen lugar en las épocas
Neumonía epidémicas (final de otoño e invierno), quedando expuestos a este
virus la mayoría de los lactantes en al menos una ocasión. Por otra
parte, la infección no genera una respuesta inmunitaria que pro-
Valorar criterios de ingreso hospitalario teja frente a nuevas reinfecciones.

El diagnóstico es clínico, se presenta habitualmente con rinitis,

No ingreso Ingreso: dificultad respiratoria, tos, rechazo de alimentación, irritabilidad
Rx de tórax (si no realizada) y, en lactantes muy pequeños, apneas. Estos hallazgos clínicos,
Pulsioximetría junto con la existencia de sibilancias y/o crepitantes en la auscul-
tratamiento en domicilio: Pruebas analíticas tación, permiten realizar el diagnóstico.
Medicinas generales Pruebas microbiológicas
(antitérmicos). Los criterios clásicos más aceptados son los propuestos por Mc-
Tratamiento antibiótico Connochie, que considera BA «el primer episodio agudo de difi-
empirico vía oral. Medidas generales.
cultad respiratoria con vigilancias, precedido por un cuadro ca-
Tratamiento antibiótico.
tarral de vías altas (rinitis, tos, con/sin fiebre), que afecta a niños
menores de 2 años, aunque preferentemente se da en el primer
Valorar evolución las 48 hs. 48 / 72 hs. año de vida».

Un importante número de condiciones puede simular BA. Entre

Buena Mala Buena Mala las causas pulmonares se destacan el asma, la neumonía, la en-
respuesta. respuesta. respuesta. respuesta.
fermedad pulmonar crónica, la inhalación de un cuerpo extraño
y la fibrosis quística. Otras entidades no pulmonares incluyen la
Mantener Considerar Reevaluación cardiopatía congénita, la sepsis y la acidosis metabólica grave.
mismo tratamiento clínica.
El diagnóstico microbiológico en la BA apenas influye en el manejo
tratamiento o ingreso a Repetir RX,
del paciente. Los signos y síntomas de BA no permiten diferenciar
hospital. Valorar pasar a laboratorio
los casos producidos por el VRS del resto y, aunque existen ciertos
antibioterapia Buscar patología
subyacente perfiles clínicos asociados a los distintos agentes etiológicos im-
oral.
Valorar: plicados, no está clara la capacidad predictiva ni la utilidad práctica
Tac, lavado de la identificación de dichos perfiles etiológicos.
Cambiar tratamiento. broncoalveolar,
Tratar las complicaciones. El diagnostico de laboratorio del VSR se basa en la detección del vi-
otros estudios.
rus en secreciones respiratorias. En general, los niños tienen ma-
yores concentraciones de VSR en sus secreciones que los adultos.
Los lavados o aspirados nasales y los hisopados nasofaríngeos o
nasales son todas muestras aceptables. Se deben obtener, prefe-
1200 rentemente dentro de los cinco días posteriores al comienzo de los
1000 síntomas. Las pruebas diagnósticas rápidas basadas en antígenos
800 disponibles incluyen las pruebas de anticuerpos por inmunofluo-
600 rescencia directa e indirecta, los inmunoensayos ligados a enzimas
400 EIA, el inmunoensayo directo y el inmunoensayo óptico. De estas
200 pruebas rápidas los EIA tienen la mejor combinación de sensibilidad,
0 especificidad y facilidad de uso.
2010 2011 2012 2013
No todos los individuos con sospecha de infecciones virales nece-
sitan pruebas diagnósticas. Estas se reservan para ser utilizadas en
2010 2746 (4,76%) poblaciones de alto riesgo durante el pico de actividad viral. Para in-
terpretar en forma adecuada los resultados de las pruebas, los médi-
2011 3249 (5,31%) cos deben comprender su sensibilidad y especificidad. Las pruebas
2012 2241 (4,21%) rápidas para VSR e Influenza realizadas en el consultorio brindan re-
sultados que contribuyen a la toma de decisiones y al manejo clínico
2013 2610 (5,84%) Sin embargo no sustituyen el criterio clínico o la experiencia.

134
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6_ NUEVOS PARADIGMAS EN EL DIAGNÓSTICO
Y SEGUIMIENTO DE PACIENTES PEDIÁTRICOS.

La carga clínica de la BA es importante por su frecuencia y reper- tratamiento de la bronquiolitis. Mientras que algunos pocos traba-
cusión. No obstante, la mayoría de los casos son autolimitados, jos muestran un efecto beneficioso, otros no demuestran ninguna
persistiendo los síntomas entre 3 y 7 días, pudiendo ser manejados utilidad e inclusive señalan un probable efecto deletéreo.
en su domicilio con medidas sintomáticas. Solo un pequeño por-
A pesar de disponerse en la actualidad de información tan contro-
centaje de pacientes requiere ingreso hospitalario, que suele estar
vertida, dada la existencia de un grupo de pacientes respondedo-
motivado por la necesidad de recibir cuidados como la administra-
res a los agonistas β2, su relativo bajo costo y su baja toxicidad es
ción de oxígeno suplementario, la aspiración de secreciones o la
que se recomienda en los cuadros de bronquiolitis moderada y se-
alimentación enteral o parenteral.
vera realizar un tratamiento inicial de prueba y evaluar la respues-
El tratamiento está dirigido a sostener las funciones vitales del ta terapéutica obtenida en cada paciente. Pueden administrarse en
paciente mientras la enfermedad se resuelve, y los fármacos solución para nebulizar (la dosis recomendada es de 0.25 a 0.50 mg/
presentan menor jerarquía que en otras entidades como el asma kg; 1 gota= 0.25 mg. de salbutamol), todo depende del cuadro clíni-
bronquial o la neumonía. Por ello, vamos a dividirlo en tratamien- co, o en inhalador de dosis medida con aerocámara (2 “puff” cada
to de sostén y tratamiento farmacológico. 4 o 6 horas; 1 “puff “= 100 mcg. de salbutamol). No obstante, se
recomienda suspender su administración si no se observan bene-
1. Tratamiento de Sostén: Los objetivos son aliviar la hipoxemia,
ficios concluyentes
mantener un adecuado balance de líquidos y prevenir la fatiga de
la bomba muscular. B. Corticoides sistémicos: debido a algunas similitudes en las
manifestaciones clínicas entre el asma y la bronquiolitis, los cor-
2. Tratamiento farmacológico: A pesar de que diferentes fár-
ticoides se han utilizado extensamente en el tratamiento de esta
macos broncodilatadores y corticoides se usan asiduamente en el
última enfermedad. En este punto es necesario recordar que, así
tratamiento de la bronquiolitis, hasta el momento, ningún agen-
como un niño no es un adulto en miniatura, la bronquiolitis no es
te farmacológico ha demostrado en forma concluyente ser eficaz
un asma en miniatura. Diferentes estudios han demostrado que
para modificar el curso de la enfermedad:
los corticoesteroides no han sido eficaces en mejorar la evolución
a. Beta 2 adrenérgicos: a pesar de su uso generalizado y amplia- clínica ni en disminuir el riesgo de internación en los pacientes con
mente difundido en la práctica clínica, más de 50 años de investi- bronquiolitis, sin embargo en la práctica diaria o en servicios de
gaciones no han logrado demostrar en forma concluyente la uti- emergencia se utiliza la meprednisona o la betametasona a las do-
lidad de los broncodilatadores los agonistas β2 adrenérgicos en el sis habituales y no por más de 72 hs.

FIGURA 2 - Algoritmo manejo de bronquiolitis.

Evaluación inicial (sin o2), ATENCIÓN:

Exámen físico, score de Tal, oximetría Evaluar factores de riesgo.

SCORE DE TAL Atención con factores de

riesgo: Prematurez / edad < 3
FC FR SIBILANCIAS RETRACCIÓN COSTAL PUNTAJE
meses / Apneas / Cardiopatía
<6mm >6mm congénita / Enfermedad
respiratoria crónica /
<120 <40 <30 NO NO 0 Desnutrición / Riesgo social
120-140 fin de espiración leve intercostal 1 (distancia, dificultad traslado,
40-55 30-45
familia no continente) /
140-150 55-70 30-45 inspiratorias + espiratorias tiraje generalizado 2 OBSERVACIÓN PROLONGADA
>160 >70 >60 audibles sin estetoscopio tiraje + aleteo nasal 3 / INTERNACIÓN ?.

Tal < 4 SaO2>92 Tal 5-8 SaO2<92 Tal > 9 SaO2<92

Observación: Alimentación, sueño Prueba β2 sin O2

Internación, O2 + Prueba β2
Sin alteración Alterado 2da. evaluación

Oxígeno (ver guía)

Prueba β2 sin O2. Observación Tal < 7 Tal > 7 Hidratación
SaO2>92 SaO2<92 Alimentación según FR
Sin respuesta a β2:
Su domicilio. Pautas de Se alimenta,
Suspenderlo
alarma. Citar a centro duerme,
de salud más cercano Tal < 5, SaO2>92
en 24 - 48 hs.
SaO2<90 con O2
Signos de fatiga muscular
MANEJO GENERAL: Desobstruir las narinas / NO nebulizar / administrar β2 en aerosol / Sin
respuesta clínica al β2: suspeder / NO Rx de rutina / NO laboratorio de rutina / No kinesioterapia /
No utilizar corticoides / Realimentar precozmente / No administrar anthiestamínicos ni sedantes. Evaluar UCI-ARM

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6_ NUEVOS PARADIGMAS EN EL DIAGNÓSTICO
Y SEGUIMIENTO DE PACIENTES PEDIÁTRICOS.

Diarrea Aguda. El primer episodio de gastroenteritis por rotavirus es el que se

presenta con mayor severidad clínica, disminuyendo la gravedad
La Organización Mundial de la Salud define la diarrea aguda como
en los episodios subsiguientes. La mayoría de las infecciones sin-
la presencia de 3 o más deposiciones acuosas, líquidas o semilíqui-
tomáticas se observan en niños entre los 3 meses y los 2 años de
das en 24 horas.
edad; mayor incidencia entre los 7 y 15 meses de edad. En estudios
Disentería es la diarrea que presenta moco y sangre visible en la longitudinales se demostró que la infección primaria por rotavirus
materia fecal. Su duración suele ser menor de 7 días y puede ex- genera una protección natural contra las re-infecciones y esta pro-
tenderse hasta 14 días. Diarrea persistente es cuando el cuadro se tección es mayor para las formas graves.
prolonga más de 14 días. Puede acompañarse de náuseas, vómi-
La vacuna actúa como el virus siguiendo la historia natural de la
tos, fiebre, dolor abdominal, y compromiso del estado general. Sus
enfermedad; al ser una vacuna viral atenuada protege contra las
posibles consecuencias hidroelectrolíticas y nutricionales son las
primeras infecciones, las más graves y su protección es menor
responsables de su morbimortalidad.
para las formas moderadas o leves.
Entre 2005 y 2007 se realizó una revisión sobre diarrea aguda
Hasta el momento se dispone de dos vacunas seguras y efectivas:
por Rotavirus, en 11 países de Latinoamérica y el Caribe (Lindares
Alexandre, 2011), incluyendo Argentina. En la misma se destaca la Vacuna monovalente a virus vivos atenuados que contiene la cepa
importancia del Rotavirus como agente causal, con una incidencia RIX4414, con especificidad para el serotipo G1 P [8], liofilizada. Se
global de 170 casos cada 1000 niños por año, las formas graves de administra por vía oral en 2 dosis. Se comienza a las 6 semanas de
presentación fueron 90 cada 1000 niños por año. El riesgo de pa- edad, con un intervalo de 4 semanas entre las dosis y se completa
decer un episodio por año fue del 14,6%, con mayor proporción en antes de las 24 semanas de edad. Se recomienda para el segundo y
los pacientes hospitalizados (29,7%). cuarto mes de vida.

La incidencia varió según la edad: Vacuna pentavalente a virus vivos atenuados reasociados con vi-
rus bovino (WC3) y proteínas de superficie de 5 serotipos humanos
En niños entre 0 a 2 años fue de 25,5%, entre 2 a 5 años fue de
G1, G2, G3, G4 y P1. Se administra por vía oral en 3 dosis a partir
17,7%, en mayores de 5 años fue de 10,5%.
del mes de las 6 semanas de vida con 1 o 2 meses de intervalo. No
En Argentina, Brasil y Paraguay en niños de 6 a 11 meses de vida la necesita ser reconstituida. Se recomienda administrarla al segun-
incidencia de diarrea fue más alta: entre 40 a 50%. do, cuarto y sexto mes de vida. Las edades máximas para las dos
vacunas son: para la primera dosis 14 semanas y 6 días de vida y
La mortalidad anual por Rotavirus fue de 88 muertes por 100 000
para la última dosis 8 meses 0 días de vida.
niños menores de 5 años –47.017 muertes por año– con valores
muy variables: en Cuba fue de 1,2 y en Bolivia 294,6 por 100.000 La diarrea bacteriana representa del 2% al 10% de la enfermedad
niños por año. diarreica infantil en países desarrollados. Las causa comunes de
diarrea bacteriana son shigella spp,salmonella spp, escherichia coli en-
En cuanto a los serotipos, el más frecuentemente hallado fue G1
terohemorragica, campylobacter spp y yersinia enterocolitica.
(34,2%). Luego de la implementación de la vacuna a nivel público
en Brasil y Nicaragua se observó un aumento de serotipos G2. En Argentina, el síndrome urémico hemolítico (SUH), como enfer-
medad posdiarreica en su forma típica, es un problema crítico de sa-
Aproximadamente el 95% de los niños experimentaran una infec-
lud pública ya que representa la principal causa de falla renal aguda
ción por rotavirus hacia los 5 años de edad, independientemente
en la infancia, la segunda causa de falla renal crónica, el 20% de los
de si viven en un país desarrollado o en vías de desarrollo. La uni-
casos de trasplante renal durante la infancia y la adolescencia.
versalidad de la infección por rotavirus, junto con su significativa
carga de enfermedad, la convirtió en un objetivo para el desarrollo Los niños que se presentan con sospecha de enteritis bacteriana
de una vacuna. El rotavirus es la etiología viral más común de dia- tienen a menudo dolor abdominal, deposiciones diarreicas san-
rrea grave en niños menores de 5 años y los síntomas duran en ge- guinolentas y fiebre.
neral de 3 a 8 días. Los otros patógenos virales son los adenovirus
Realizar un examen físico completo es fundamental en el manejo
que presentan menos fiebre y mejor estado general, el astrovirus
de un niño con diarrea aguda.
se presenta con vómitos menos severos y cuadro clínico de dura-
ción más corta y el noravirus con importantes vómitos pero con Se debe priorizar:
menos fiebre y diarrea más leve .
• Estado de hidratación,
En nuestro Hospital Sor María Ludovica se realizaron durante el • semiología abdominal,
año 2013 44.617 consultas de las cuales 2.990, el 6,70 % fueron por • estado nutricional,
cuadros de diarrea aguda. • estado toxi-infeccioso.

El examen debe incluir: peso, talla, temperatura, FC y FR.

Examen físico completo, con detallada semiología abdominal:

palpación, percusión y auscultación, a fin de descartar abdomen
2990 agudo quirúrgico. Valoración del estado de fontanela, mucosas y
3000
pliegues, observación del sensorio y respuesta a estímulos.

La severidad del cuadro clínico en la diarrea aguda está relacionada

2900
2900 al cuadro de deshidratación. Además de la frecuencia y volumen
de las deposiciones, los vómitos deben considerarse un signo in-
directo de severidad, de mayor riesgo y deben tenerse en cuenta
en el tratamiento. La internación está indicada en niños con los
2800 siguientes signos de alarma: signos de shock, alteración del sen-
2012 2013
sorio, estado toxi-infeccioso, severa deshidratación con signos

136
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6_ NUEVOS PARADIGMAS EN EL DIAGNÓSTICO
Y SEGUIMIENTO DE PACIENTES PEDIÁTRICOS.

clínicos de hiper o hiponatremia y acidosis metabólica., abdomen

Tratamiento.
distendido y doloroso a la palpación, vómitos biliosos, anuria o
poca diuresis, y fracaso de hidratación oral. La vía oral de hidratación es de elección en el manejo de la diarrea
aguda con abundante pérdida de agua y electrolitos.
En la mayoría de los episodios de diarrea aguda en niños inmuno-
competentes, no es necesario realizar estudios complementarios. La terapia de rehidratación oral (TRO) es la administración de lí-
Un interrogatorio detallado y el examen físico son suficientes para quidos por boca para prevenir o corregir la deshidratación que es
el diagnóstico y la toma de decisiones terapéuticas. una consecuencia de la diarrea. La solución de sales de hidratación
oral (SHO) es el fluído específicamente desarrollado por OMS para
Coprocultivo: no se solicita de rutina en todas las diarreas agudas,
TRO.
por ser un estudio de alto costo y baja utilidad, ya que el resulta-
do estará disponible al 3er día, es poco probable la identificación Cuando la hidratación oral no es factible, la hidratación vía enteral
del agente etiológico y la presencia de portadores sanos complica con sonda nasogástrica es mejor que la hidratación endovenosa.
la interpretación de resultados. Hay discrepancias de opinión en
Hidratación.
cuanto a su utilidad en aquellos pacientes que presentan deposi-
ciones con sangre. Debe solicitarse antes de iniciar la terapéutica Asociaciones médicas y sociedades científicas así como la Orga-
antimicrobiana en pacientes inmunocomprometidos, en neona- nización Mundial de la Salud (OMS) resaltan la importancia del
tos, en cuadros disentéricos graves y ante la sospecha de bacterie- tratamiento de la deshidratación leve a moderada en el manejo de
mia o infección diseminada o cólera. En estos casos, el aislamiento la enfermedad, enfatizando la seguridad y efectividad de la tera-
del germen y el conocimiento de la sensibilidad antibiótica permi- pia de hidratación oral. A pesar de estas recomendaciones y de la
tirán adecuar el tratamiento previamente instaurado. Tiene valor fuerte evidencia científica el uso de la terapia de la hidratación oral
epidemiológico, ante la presencia de brotes en áreas geográficas o todavía es postergada.
instituciones. ¿Por qué utilizar sales de hidratación? Esta modalidad de trata-
Para el diagnóstico con fines epidemiológicos de: Escherichia coli miento está basada en la comprobación de que en el ser humano
O157 H7 productora de toxina Shiga se cuenta con la prueba de sor- el transporte de glucosa y sodio se llevan a cabo en proporción
bitol, ELISA, PCR y cultivo. equimolar (1:1) a través del intestino delgado, de manera que la
absorción de glucosa en forma activa acelera la absorción de elec-
Estudio virológico de materia fecal: está indicado sólo por razo- trolitos y agua. Este mecanismo de absorción de sodio acoplado a
nes epidemiológicas, para determinación etiológica en casos de la glucosa en gran parte permanece intacto en las enfermedades
focos de gastroenteritis en niños internados, o en jardines mater- diarreicas de cualquier etiología.
nales o infantiles.
Por la concentración de glucosa. En las sales OMS la concentra-
Examen en fresco de materia fecal: es útil ante la sospecha de ción de la glucosa de la solución del 2%, prácticamente equimolar
infección por parásitos: con el sodio, actúa como el sustrato necesario para la absorción de
Giardia lamblia, Entamoeba histolytica en zona endémica o Criptos- sodio. Si la concentración es mayor la diarrea empeorará por efecto
poridium en pacientes con inmunodeficiencias osmótico.
La disminución de la morbilidad y mortalidad en la diarrea aguda Por la concentración de sodio. La concentración de 90 mEq/L
depende de la prevención. permite una mayor absorción neta de sodio con mayor efectividad
Primaria: implica medidas tendientes a evitar que se contraiga la en diarreas de origen bacteriano. Asegura una más rápida expan-
enfermedad. sión del espacio extracelular, una mejor corrección del sodio en ca-
sos de deshidratación hipotónica y una disminución más lenta de
Secundaria: manejo correcto del episodio diarreico, en lo referente la tonicidad plasmática en las hipernatrémicas. Si bien su concen-
al sostén o recuperación de la hidratación y nutrición adecuada. tración de sodio ha sido cuestionada es fisiológicamente acertada
y clínicamente segura.
En todos los casos es importante brindar información a los padres
y a la comunidad toda sobre la preparación y conservación de los Porque contiene bicarbonato y potasio. La concentración de bi-
alimentos con énfasis en: carbonato permite corregir la acidosis leve o moderada, que acom-
pañan a la deshidratación. La cantidad de potasio que aporta suele
• Lavado de frutas y verduras.
ser insuficiente, especialmente en cuadros con pérdidas fecales
• Cocción de los alimentos: huevos bien cocidos, carne.
abundantes, por lo que se debe considerar la indicación de alimen-
• Conservar los alimentos frescos y cocidos en la heladera. tos ricos en este.
• Lavado de cuchillo, tabla o mesada donde apoyó y cortó carne
Porque son bien toleradas. Debido a que la osmolaridad es seme-
cruda antes de cortar otros alimentos.
jante a la intestinal. Se debe informar a los padres que TRO no re-
• Consumir leche, derivados lácteos y jugos pasteurizados. duce el número de deposiciones, para que sean aceptadas.

Las fuentes de infección que se han encontrado con mayor fre- Sales hidratación oral (SHO) OMS. Composición.
cuencia asociadas a SUH en nuestro país son: alimentos con carne Cloruro de Sodio: 3,5 g. Na+ 90 mmol/l
picada insuficientemente cocidos, jugos de manzana o productos Cloruro de Potasio: 1,5 g. K* 20 mmol/l
lácteos no pasteurizados, vegetales crudos. Bicarbonato de Sodio: 2,5g. Cl- 80 mmol/l
Glucosa 20 g. HCO3- 30 mmol/l
Es importante informar a la población sobre medidas higiénicas:
Agua:csp 1000 ml
• Lavado de manos. No bañar a los niños en aguas contaminadas, Dextrosa 110 mmol/l
cuidar que las piletas de natación privada y pública tengan agua Total 331 mmo/l
clorada.
Están disponibles con diversos sabores que no modifican la com-
• Cuidados con respecto a la eliminación de las excretas y resi-
posición ni la osmolaridad de la fórmula.
duos.

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ESPECIALISTAS /
6_ NUEVOS PARADIGMAS EN EL DIAGNÓSTICO
Y SEGUIMIENTO DE PACIENTES PEDIÁTRICOS.

¿Por qué NO hidratar con gaseosas, jugos, aguas mineralizadas,

o bebidas deportivas?

Se recomienda evitar el uso de infusiones y líquidos azucarados

(con mayor concentración del 2%), ya que los azúcares al no poder
ser absorbidos pueden ejercer un efecto osmótico, empeorando la
diarrea y aumentando los cólicos y gases. Los jugos comerciales y
bebidas gaseosas tienen baja concentración de electrolitos poco
útiles para corregir deshidratación hiponatrémica ni hipernatré-
mica y alta osmolaridad pudiendo agravar la diarrea. Tampoco se *
recomienda el uso de la “solución casera” , a base de agua, sal y azú- CRITERIOS DE EXCLUSIÓN PARA EL
car, debido a la dificultad para medir con exactitud los componen- TRATAMIENTO DE LAS POSTAS:
Menores de 2 meses con algún
tes, además de no contener potasio.
grado de deshidratación.
Deshidratado grave: vómitos
incoercibles, shock, íleo, convulsiones.
DESIDRATACIÓN EN LOS NIÑOS. ¿QUÉ HACER?.

EVALUAR: Prinicipales signos para evaluar la hidratación del niño con diarrea:

A B C

1. Pregunte por:
- SED - Normal - Más de lo normal - Excesiva
- ORINA - Normal - Poca cantidad, oscura - No orinó durante 6 horas

2. Observe:
- ASPECTO - Alerta - Irritado o decaido - Deprimido o comatoso
- OJOS - Normales - Hundidos - Muy hundidos, llora sin lágrimas
- BOCA Y LENGUA - Húmedas - Secas - Muy secas, sin saliva
- RESPIRACIÓN - Normal - Más rápida de lo normal - Muy rápida y profunda

3. Explore:
- ELASTICIDAD - El pliegue se deshace - El pliegue se deshace - El pliegue se deshace muy
DE LA PIEL con rapidez con lentitud lentamente (más de 2 seg.)
- FONTANELA - Normal - Hundida - se palpa - - Muy hundida -se palpa y se observa-
- PULSO - Normal - Más rápido de lo normal - Muy rápido, fino o no se palpa
- LLENADO CAPILAR - Menor de 2 seg. - De 3 a 5 seg. - Mayor de 5 segundos

4. Decida: No tiene deshidratación Si tiene dos o más síntomas o Si tiene dos o más síntomas o signos:
signos tiene deshidratación tiene deshidratación grave.
Si tiene uno o más de los signos
marcados con tiene deshidratación
grave con shock hipovolémico.

5. Tratamiento: Aplique PLAN A para Aplique PLAN B para tratar PLAN C si el niño puede beber y no
prevenir la deshidratación la deshidratación hay shock, comenzar por vía oral o
por SNG.
PLAN C Comenzar EV: Si hay shock
/ Si hay vómitos incoercibles
(abundantes o más de 4 en una hora)
/ Si hay íleo / Si hay convulsiones.

PLAN A - EN DOMICILIO RECOMENDAR. PLAN B PLAN C - DERIVAR AL HOSPITAL.

Dar más líquidos / no suspender la SRO (sales de rehidratación oral) 50 a 100 Mientras tanto: Colocar vía EV con solución
lactancia / continuar alimentándolo. ml / kg / 4 horas. polielectrolítica a 25 ml/ kg / hora o
Si la diarre empeora, dar SRO: solución fisiológica.
< 2 años: 560-100 ml / >2años: 100 - 200 Si puede beber, comenzar hidratación por
ml después de cada deposición líquida. / Evaluar cada hora hasta un máximo de 4 hs. vía oral a 20 ml / kg / hora.
control en 24 hs / explicar signos de alarma Si no puede beber, colocar SNG con SRO a 20
ml / kg / hora.
REEVALUAR
Sin deshidratación: Plan A, en domicilio
/ Comenzar alimentación en el Centro de Aumentó la deshidratación.
Salud / control las 24 hs. DERIVAR PARA PLAN C
sigue deshidratado: Continuar Plan B 2 hs. más.
Si se hidrató. / Si no se hidrató.

138
 ESPECIALISTAS /
6_ NUEVOS PARADIGMAS EN EL DIAGNÓSTICO
Y SEGUIMIENTO DE PACIENTES PEDIÁTRICOS.

Bibliografía

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Ibero-Latinoamericano sobre el Manejo de la Diarrea Aguda (GILA)
Unidad de Investigación Traslacional, Subdirección de Investigación
Biomédica, Hospital General Dr. Manuel Gea González, Ministerio de
Salud, México, Laboratorio Gastrolab, Perú , Facultad de Medicina,
UAM., Servicio de Gastroenterología y Nutrición, Hospital Infantil
Universitario La Paz, Madrid, España. Guía de práctica clínica
ibero-latinoamericana sobre el manejo de la gastroenteritis aguda en
menores de 5 años: enfoque, alcances y diseño.

Dra. Graciela Batistta.

Jefa del Servicio de Consultorios Externos del Hospital de
Niños “Sor María Ludovica” de La Plata.
Docente Cátedra de Pediatría B. Facultad de Medicina. UNLP.

Dr. Alfredo de Barrio.

Ex Jefe del Servicio de Consultorios Externos del
Hospital de Niños "Sor María Ludovica" de La Plata.

Dra. Alejandra Genchi.

Médica Pediatra.

139
7

LOS NIÑOS Y LAS RADIACIONES.

DRA. SILVIA MOGUILLANSKY. *

Prólogo.
Durante el siglo XX el diagnóstico por imágenes sufrió un extraor- Trabaja como parte de un equipo de diagnóstico con el pediatra o
dinario crecimiento y es hoy un complemento esencial de la prác- especialista pediátrico para proveer el mejor cuidado posible para
tica clínica. En el siglo XXI continuará creciendo con un nuevo e el paciente.
importante rol en la práctica diaria y un gran desarrollo, especial-
Es importante reducir radiaciones y mantener la calidad diagnós-
mente asociado a la biología molecular. Tendrá un rol central en
tica mediante:
la educación médica general y en los procedimientos terapéuticos
1. Optimización.
no invasivos. Para acompañar este desarrollo y que la especialidad
2. Justificación de la práctica.
se mantenga intacta se necesitará líderes que elaboren diferentes
3. Limitación en el uso.
estrategias para construir puentes entre la radiología tradicional y
los nuevos métodos de diagnóstico para evitar la mala utilización La Optimización de dosis: significa realizar los estudios, sin
de los mismos. perder calidad, con la menor dosis posible a través de equipa-
miento adecuado y utilizando protocolos también adecuados:
Este crecimiento está unido a un gran aumento de los costos en
inversión, en su utilización y en radiaciones. El acceso a nueva • Minimizando el uso de múltiples series (Pre y postcontraste)
tecnología hoy es igual a más gasto. Esto, no quiere decir que no • Usando protectores de órganos sensibles
accedamos a ella. Hay que racionalizar sin perder de vista el ser
• Ajustando los parámetros individualmente
humano.
(Ej.: detección de anormalidad localizada o no, seguimientos), de
Nos es muy difícil a los que vivimos en países ¨emergentes¨ luchar acuerdo al tamaño del paciente, desarrollando técnicas basadas
en las indicaciones de las prácticas contra la bibliografía referente en el peso del paciente o el diámetro y en regiones anatómicas
a protocolos elaborados en los países desarrollados de América. de interés.
• Utilizar nueva tecnología que hace el ajuste automático de la
No se trata de obtener una imagen más linda o todas las
dosis y software con reducción de dosis que permiten reducir
imágenes de una misma patología sino de hacer el diagnóstico
la dosis entre un 60 a 80%.
con la menor invasividad y al menor costo, para la institución
y para el paciente. Usamos Directrices, basadas en “La mejor manera de hacer uso
de un servicio de radiología clínica: directrices para los médicos»,
Cada día más importante en la confección de Normas y Protocolos
publicado en 1998 por el Real Colegio de Radiólogos del Reino Uni-
de estudios. La tecnología está incorporada en nuestras vidas. Las
do y actualizadas por nuestra experiencia de 27 años en un Servi-
computadoras, hacen algunas cosas mejor, pero no pueden so-
cio de Diagnóstico por Imágenes en un Hospital de Alta Compleji-
lucionar todos los problemas ni hacer las cosas más fáciles. De lo
dad y la bibliografía.
mismo se trata con las imágenes, debemos aceptar y realizar el uso
apropiado de la nueva tecnología. Las Directrices son pruebas complementarias útiles, aquellas cuyo
resultado -positivo o negativo- contribuye a modificar la conduc-
Sin aislarnos de la situación crítica de nuestro país no debemos ne-
ta diagnóstico-terapéutica del médico o a confirmar su diagnós-
gar el acceso a ella, sino adecuarla a nuestra realidad en el marco de
tico. Muchas pruebas radiológicas no cumplen estos cometidos,
un sistema de redes.
y exponen innecesariamente a los pacientes a la radiación. Para
¿Qué hace un Especialista en Imágenes pediátricas ? algunas situaciones clínicas se dispone de directrices bien estable-
• Selecciona el mejor método de imágenes para diagnosticar cidas. Entendemos por directrices: Indicaciones sistematizadas
problemas médicos o quirúrgicos. para ayudar a médicos y pacientes a tomar decisiones sobre la
asistencia sanitaria adecuada en circunstancias clínicas espe-
• Asegura que el estudio se realice adecuada y seguramente
cíficas.
• Interpreta el resultado y realiza un diagnóstico.
Nuestro Objetivo es:
• Considerando siempre que:
1. Brindar conocimientos acerca de los riesgos asociados a la
1. Los niños son más sensibles a las radiaciones que los adultos exposición radiante del sector del cuidado de la salud y la comu-
(10 veces más). nidad.
2. Las niñas más que los varones. 2. Mostrar las adaptaciones de las técnicas habituales (Baja Dosis)
3. Clarificar ventajas y limitaciones, y caminos a seguir según
• El radiólogo pediatra está entrenado para comprender las edad.
necesidades del niño, de los padres y del pediatra en el proceso 4. Poner a disposición la información sobre los caminos, estrate-
del diagnóstico. gias, materiales y tecnologías alternativas para minimizar los
• Tiene conocimientos detallados de las enfermedades de este riesgos.
grupo etario. 5. Resaltar con una mirada precautoria hacia el empleo de deter-
• El equipamiento que usa y la técnica están orientados a las minados insumos o prácticas con Rayos X.
necesidades del niño.

140
 ESPECIALISTAS /
7_ LOS NIÑOS Y LAS RADIACIONES.

Podemos decir que actualmente el radiólogo pediatra realiza e in- 2. Pedir exámenes que no alteran el manejo del paciente, bien
terpreta todos los procedimientos de imágenes (diagnóstico y te- porque los hallazgos son irrelevantes o improbables.
rapéuticos) porque ha alcanzado “la mayoría de edad“, lo que hace
3. Pedir exámenes con demasiada frecuencia, antes de que evo-
unos años se limitaba a algunos métodos.
lucione la enfermedad o se resuelva.
Ningún conjunto de recomendaciones recibe un apoyo universal,
4. Pedir exámenes inadecuadas, es conveniente consultas con el
por lo que deberá usted comentar cualquier problema con los ra-
Radiólogo o Médico Nuclear pues la técnicas de diagnóstico por
diólogos pediátricos.
imagen evolucionan muy rápidamente
El increíble desarrollo tecnológico en el campo de las imágenes
5. No dar la información clínica necesaria para pedir la exáme-
diagnósticas y terapéuticas en los últimos años ha diversificado la
nes, que pueden dar lugar a que se utilice una técnica inadecua-
cantidad de estudios posibles de realizar al paciente. Para los mé-
da.
dicos tratantes no siempre resulta fácil decidir si es suficiente para
el diagnóstico la Rx. convencional o es necesario recurrir a exá- 6. Exceso de exámenes complementarias, a veces por presión de
menes más complejos, cada día más variados, cuyas indicaciones los familiares del niño.
y rendimiento a veces no aparecen tan claras como sería deseable.
El recurso de la Radiología como pruebas complementarias se ha
Para conseguir una interpretación y diagnóstico correctos se re- convertido en algo habitual de la práctica médica y se justifica por
quiere de un adecuado conocimiento de los antecedentes clínicos las claras ventajas que representa para el paciente. Sin embargo, ni
del niño, del método, de la anatomía radiológica y de los signos pa- siquiera las pequeñas dosis de radiación están totalmente exentas
tológicos de las diversas alteraciones que se pueden presentar en de riesgos. Una pequeña parte de las mutaciones genéticas y de las
la edad pediátrica. neoplasias malignas pueden atribuirse a la radiación natural del
medio pero la gran mayoría es debido a actos médicos.
Un estudio de Diagnóstico por Imágenes útil es aquel cuyo
resultado, positivo o negativo, contribuye a modificar la Una manera importante de reducir la dosis de radiación es no
conducta diagnóstico-terapéutica del médico o a confirmar realizar pruebas radiológicas innecesarias.
su diagnóstico. Muchas pruebas radiológicas no cumplen con
este precepto y exponen innecesariamente a los niños a la
radiación.
Para recordar.
Las principales causas de un mal uso de los estudios radiológicos son:
En la tabla I se comparan las dosis efectivas de varias exploracio-
1. Repetir exámenes que ya se han realizado, (en otro hospital, nes radiológicas en miliSievert (mSv), su equivalencia con un nú-
en urgencias, en consultas externas) por lo que hay que intentar mero de radiografías de tórax y con el período equivalente aproxi-
conseguir los estudios anteriores si los hubiera. mado de radiación natural de fondo.

TABLA 1 - COMPARACIÓN DOSIS EFECTIVAS DE EXPLORACIONES RADIOLÓGICAS.

PROCEDIMIENTO DOSIS EFECTIVA Nº EQUIVALENTE PERIODO EQUIVALENTE

DIAGNÓSTICO CARACTERÍSTICA RX DE TÓRAX APROXIMADO DE
(mSv) RADIACIÓN NATURAL
DE FONDO

RX. EXTREMIDADES (EXCLUIDAS LAS CADERAS) < 0.01 < 0.5 1.5 DÍAS

TÓRAX 0.02 1 3 DÍAS

CRÁNEO 0.07 3.5 11 DÍAS

COLUMNA DORSAL 0.7 35 4 MESES

COLUMNA LUMBAR 1.3 65 7 MESES

PELVIS 0.7 35 4 MESES

ABDOMEN 1.0 50 6 MESES

UROGRAMA EXCRETOR 2.5 125 14 MESES

ESOFAGOGRAMA 1.5 75 8 MESES

SEGDuodenal 3 150 16 MESES

COLON POR ENEMA 7 350 3.2 AÑOS

TAC DE CRÁNEO 2.3 115 1 AÑO

TAC DE TÓRAX 8 400 3.6 AÑOS

TAC DE ABDOMEN 10 500 4.5 AÑOS

Fuente: American College of Radiology. www.acr.org

(La radiación de fondo media en Argentina es 2.3 mSv por año)
Las Tomografías multislice o Multicorte (TCMD) variará la radiación de acuerdo si tiene un sistema de reducción de dosis o no

141
ESPECIALISTAS /
7_ LOS NIÑOS Y LAS RADIACIONES.

En la Tabla 2 se puede observar la clasificación de las dosis efecti- Los estudios de TC se han visto mejorados con el uso de los ac-
vas características de la radiación ionizante procedente de las téc- tuales equipos helicoidales de uno o varios cortes, que permiten
nicas habituales de diagnóstico por la imagen. recoger datos volumétricos en un tiempo más reducido.

En determinados procesos compite con la Resonancia Magnética

TABLA 2 - Fuente: directrices del Real Colegio de Radiólogos por Imágenes (RMI) por lo que conviene consultar con el médico
(RCR) UK. Radiólogo para elegir la mejor opción, teniendo en cuenta que la
TC supone irradiación ionizante para el paciente.
CLASE DOSIS EJEMPLO Pese a los riesgos relacionados con la radiación, la TC sigue
EFECTIVA siendo la exploración óptima para muchos problemas clínicos
(mSv)
del tórax y del abdomen. Es la exploración idónea para los trau-
matismos craneales y accidentes cerebrovasculares. Permite la
0 0 Ecografía, RM monitorización de drenajes y biopsias.
I <1 Radiografía de tórax, de La Resonancia Magnética no utiliza radiaciones ionizantes, aun-
extremidades o de pelvis
que debe preferirse esta técnica a la TC cuando se dispone de am-
II 1-5 (por ejemplo, gammagrafía ósea), bas y ofrecen información similar.
TC de cabeza y cuello
La RMI ofrece mas información que la TC en los trastornos intra-
III 5-10 TC de tórax y abdomen, MN craneales (salvo traumatismos o accidentes cerebrovasculares), en
(por ejemplo, cardíaca) el canal espinal y del aparato locomotor, por su elevada sensibilidad
IV > 10 Algunas pruebas de MN
de contraste y la capacidad de ofrecer imágenes en varios planos.
(por ejemplo,PET)
Como contrapartida, existe el riesgo de una avalancha de peticio-
nes de RMI no justificadas, lo que puede generar largas listas de
espera; por eso todas las peticiones deben ser consultadas.

Para tener en cuenta. Las ventajas más importantes de la RMI son:

a) La comunicación con un servicio de Diagnóstico por Imágenes. a) el ser una técnica exenta de radiación ionizante,

Cuando se envía a un paciente para una exploración con técnicas b) el tener una excelente resolución de contraste, aproxima-
de diagnóstico por imagen se está recabando la opinión de un es- damente un 500% más que la tomografía computarizada (TC).
pecialista. Dicha opinión debe presentarse en forma de un infor- Además el contraste es regulable no solo por software, sino
me que pueda ayudar al tratamiento de un problema clínico. creando nuevas imágenes con diferentes escalas de grises que
son expresión de propiedades intrínsecas de los tejidos.
Para evitar cualquier error de interpretación, las solicitudes debe-
rán estar debidamente realizadas y con letra legible, explicando c) el permitir una representación de la anatomía en cualquiera
porqué se pide la exploración, aportando los suficientes datos clí- de los tres planos ortogonales, pero no por reconstrucción sino
nicos para que el especialista en Diagnóstico por Imágenes pueda por toma directa de datos originales en esa proyección, con toda
resolverle los problemas del paciente mediante la exploración ra- la resolución espacial, de contraste y campo de visión de una
diológica. imagen original.

b) Técnicas de Diagnóstico por Imágenes. d) la sensibilidad de la RM al flujo vascular. La sangre es el tejido

más rico en protones del organismo, pero al encontrarse en mo-
Las exploraciones más solicitadas, en pediatría, son las de radio- vimiento y atravesar los planos, en los que se está produciendo
logía convencional ocupando el primer lugar la radiografía de la excitación por la RF y dependiendo de su dirección con res-
tórax, seguida por las del esqueleto. El principal inconveniente es pecto al plano de examen y de su velocidad (arterial o venosa)
que su uso expone a radiación ionizante al paciente, aunque sus puede aparecer en la RM bidimensional como una región sin se-
beneficios compensan los inconvenientes, siempre que se haga un ñal (negro) o con una señal de gran intensidad (blanco),
uso adecuado de las mismas.
e) la ausencia de artefactos creados por la transmisión de su se-
La ecografía, dada su inocuidad, al no producir radiación ionizan- ñal a través del hueso.
te para el paciente, se ha convertido en la segunda modalidad de
imagen más utilizada para el diagnóstico. Es además una técnica Las principales indicaciones de la RM son: la patología del siste-
económica, rápida, fiable e incruenta por lo que se convierte en ma nervioso central (mielinización, enfermedades neurodege-
una exploración inicial excelente en muchos casos. La alta resolu- nerativas, anomalías, tumores, procesos inflamatorios etc.); la
ción que se obtiene con los equipos más modernos y el empleo del patología torácica (mediastino incluido corazón y grandes vasos);
Doppler-color permite la caracterización de muchas masas y faci- la patología abdominal (especialmente tumores), patología osteo-
lita la realización de estudios intervencionistas como las biopsias, músculo-articular (tumores, procesos inflamatorios, afecciones
drenajes etc. Por sus ventajas suele recomendarse en casos en los hematológicas) por último recordar el papel diagnóstico como
que exploraciones más caras (por ejemplo, Tomografía Computada complemento a la ecografía en el diagnóstico intraútero de las
TC) no están justificadas. A la inversa, es difícil no acceder a una malformaciones fetales.
petición de ecografía so pretexto de su carácter no invasivo o del Hay algunas contraindicaciones claras de la RMI como la exis-
gasto, con lo que se corre el riesgo de sobrecargar los servicios de tencia de cuerpos extraños metálicos infraorbitarios, marcapasos,
ecografía con peticiones que se encuentran en el límite de lo que es implantes cocleares etc. Y que los niños son más sensibles tam-
apropiado y crear falsas expectativas en el entorno familiar. Todo bién a la administración de contraste paramagnético (fibrosis
ello quiere decir que los médicos siguen teniendo la obligación de nefrogénica).
sopesar cuidadosamente si todas sus solicitudes de ecografía es-
tán justificadas, y si el resultado tendrá repercusiones en la actitud Las normas de seguridad deben cumplirse estrictamente.
terapéutica. La Medicina Nuclear es una especialidad lamentablemente in-

142
 ESPECIALISTAS /
7_ LOS NIÑOS Y LAS RADIACIONES.

dependiente, el diagnóstico y el tratamiento está reservado a los La Alianza surgió dentro de la Society for Pediatric Radiology (SPR) y
especialistas de MN. En Estados Unidos la MN forma parte de los actualmente forman parte de ella la Sociedad Europea de Radiolo-
servicios de diagnóstico por imagen junto con la radiología. gía Pediátrica (ESPR) y la Sociedad Latino Americana de Radiología
Pediátrica (SLARP).
En la tabla 3 se indican las dosis efectivas en milisieverts (mSv)
El objetivo de la Alianza es cambiar la práctica: dar a conocer las
de algunos exámenes habituales de MN utilizados en Pediatría, su
oportunidades de dosis más bajas de radiación en la imagen de los
equivalencia con un número de radiografías de tórax y con el pe-
niños.
ríodo equivalente aproximado de radiación natural de fondo.
La estrategia de la Alianza para cumplir con la meta es la infor-
mación directa proporcionada a todos los miembros del equipo de
TABLA 3 - Fuente: American College of Radiology. atención.
www.acr.org La Alianza optó por centrarse en primer lugar en la tomografía
computarizada (TC). El aumento dramático en el número de pedia-
Procedimiento MN Dosis efectiva Número Período tría TC realizadas en los Estados Unidos en los últimos cinco años
(Gammagrafías) característica equivalente de equivalente
aproximado y la rápida evolución, cambio y disponibilidad tecnología y equipos
(mSv) Rx de tórax
de radiación de TC y así justificar esta estrategia de la Alianza. El Segundo foco
natural de fondo de la campaña, fue la seguridad en radiología intervencionista pe-
RENAL (TC-99M) 1 50 6 MESES diátrica, se inició a finales de agosto de 2009.
En el 2010 (3er lugar) se realizaron las campañas de Medina Nu-
TIROIDEA 1 50 6 MESES
(TC-99M) clear y de Fluoroscopía (radioscopía) 2011 (4to Lugar), 2012 la 5ta
campaña de reducción de dosis con la Imagen Digital (CR/DR) y
ÓSEA (TC-99M) 4 200 1.8 AÑOS la actual 6ta campaña, control en las radiaciones en odontología.

PET-TC 10 500 4.5 AÑOS ¿Qué significa gently?: Ligeramente, con tacto, dulcemente, con
delicadeza, con cuidado.

Es una campaña que comenzó el 22 de enero de 2008 desde en-

Recordar que los datos funcionales que aporta la MN son muy valio- tonces...
sos, tanto del riñón, como cerebral o cardíaco. Sin efectos hemodi- • Mas de 50000 médicos tomaron el compromiso.
námicos ni tóxicos, y con dosis de radiación aceptablemente bajas.
• El website tuvo 481.153 visitas.
El avance tecnológico, el desarrollo de nuevos fármacos y el uso de • Los protocolos para disminuir radiaciones fue bajado 46000 veces.
técnicas adecuadas para niños han contribuido en el diagnóstico
precoz y preciso de muchas patologías. Las estrategias “Image Gently” que deben ser tomadas en
cuenta antes de hacer un estudio radiológico en niños son:
La limitación principal para la disponibilidad del equipamiento
de última generación (PET coincidente o dedicado, que permiten Hacer uso de la radiología diagnóstica cuando haya un claro bene-
la fusión de imágenes moleculares y anatómicas), está dada por el ficio médico.
alto costo de su adquisición y su funcionamiento, pero siempre de- Usar la menor cantidad de radiación para obtener las imágenes
bemos evaluar el costo beneficio de esta práctica por la radiación adecuadas basándose en el tamaño del niño(a).
que implica para el paciente pediátrico.
Obtener las imágenes únicamente del lugar indicado.
La Radiología intervencionista (incluidas la angiografía y la te- Evitar múltiples TC.
rapia mínimamente traumática) es un ámbito de la radiología se
Si es posible, usar otras alternativas para un estudio de diagnóstico
encuentra en amplia expansión.
(como el US...US...US o RMI).
Estos ejemplos de innovaciones recientes requieren una estre-
El compromiso con “Imágenes Diagnósticas con Delicadeza” es una pro-
cha colaboración con los clínicos. Los detalles de su ejecución
mesa, que dice así:
varían mucho en función de los recursos humanos y materiales
disponibles. Sí, quiero tomar imágenes cuidadosamente

Siempre basados en el Principio ALARA (As Low As Reasonably Reconociendo que cada miembro del equipo de imágenes juega un papel
Achievable) (Tan bajo como sea razonablemente posible), prin- vital en el cuidado del paciente y quiere ofrecer el mejor cuidado, mis co-
cipio que fuera la guía durante décadas de la radiología pediátrica legas y yo, prometemos:

Es la política que se usa para minimizar un riesgo, manteniendo • Hacer el mensaje de Image Gently una prioridad en las comunicaciones
las radiaciones lo más razonablemente bajas posibles, teniendo en de nuestro equipo durante este año.
consideración los costos económicos, el avance tecnológico y los • Revisar el protocolo de recomendaciones y donde sea necesario, imple-
beneficios de la seguridad y la salud pública. mentar cambios a nuestro proceso.
Las radiaciones siguen siendo un exceso de riesgo ligero, com- • Respetar y escuchar las sugerencias de cada miembro del equipo sobre
parado con el elevadísimo riesgo general de padecer un cáncer como asegurar que estos cambios sean realizados.
(casi 1 por 3), y que las ventajas que puede acarrear una explora- • Tener una comunicación abierta con los padres.
ción por imágenes suelen compensar con creces.
• Divulgar la información en su departamento, práctica, hospital o clí-
El programa Imagen Gentil .www.imagegently.org nica.

Este es un sitio web creado por la Alianza para la Protección Radio- Invitamos a todos los que lean este artículo que ingresen a la pági-
lógica en Radiología Pediátrica (Alliance for Radiation Safety in Pe- na y hagan su promesa, que comenzó con las imágenes pediátricas
diatric Imaging) para la campaña Image gently. Esta campaña tiene y se extendió a todos los métodos de imágenes que utilizan radia-
como objetivo concienciar a los profesionales en la reducción de ciones, donde pueden encontrar y bajar los protocolos de estudios
dosis cuando se realizan estudios radiológicos en niños. para reducir las radiaciones.

143
ESPECIALISTAS /
7_ LOS NIÑOS Y LAS RADIACIONES.

Dra. Silvia Moguillansky.

Imágenes- Jefa de Docencia.
Hospital de Pediatría “Prof. J, P Garrahan”.
Capital Federal.

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144
8

EL RECIÉN NACIDO PREMATURO.

DR. NORBERTO ENRIQUE SANTOS. *
DR. GERARDO SILBER. **
DRA. MARÍA ROSA TONCICH. ***

Consideraciones iniciales.
Para abordar el tema debemos realizar previamente algunas con- las múltiples barreras de defensa que se rompen durante la asis-
sideraciones. Se denomina recién nacido prematuro a aquel cuya tencia (accesos venosos, tubo endotraqueal, lesiones en la piel,
edad gestacional es menor de 37 semanas. Por otro lado se con- etc.) aumentan el riesgo de padecer infecciones.
sidera recién nacido de Bajo Peso (BP) a aquel cuyo peso de naci-
El recién nacido en general y el prematuro en particular se en-
miento es menor de 2500 gramos, independientemente de la edad
frenta a la dificultad de mantener la temperatura corporal dentro
gestacional, por lo tanto la mayoría de los recién nacidos prematu-
del rango de la normalidad por la imposibilidad de generar calor
ros están incluidos en este último grupo.
a partir de la contracción muscular. Su gran superficie corporal

en relación al peso y la escasa cantidad o ausencia de tejido ce-
Situación epidemiológica. lular subcutáneo los hace sumamente vulnerables a los cambios
El nacimiento de un niño prematuro y el de un recién nacido a tér- de la temperatura del ambiente. Para evitar dichas fluctuaciones
mino con bajo peso es de importancia en Salud Pública por la fuerte será necesario evaluaciones periódicas de la temperatura cutánea,
asociación que existe entre el peso de nacimiento y la morbi-mor- control de la humedad y temperatura del ambiente físico, evitando
talidad; los recién nacidos con peso de nacimiento menor de 2500 la injuria por frío que se acompaña de acidosis metabólica, hipoxe-
gramos presentan un riesgo considerablemente elevado de morir mia e hipoglucemia, llegando a la muerte en caso que tal situación
durante el período neonatal. La mortalidad neonatal es 40 veces se prolongue.
mayor en los recién nacidos de BP y 200 veces mayor cuando el
peso de nacimiento es menor de 1500 gramos en comparación Estrategias durante la reanimación y
con los recién nacidos a término de peso normal. Sobre el total
estabilización del recién nacido
de recién nacidos, el porcentaje correspondiente a prematuros en
Argentina es de 6 a 7% aproximadamente, mientras que el de me- prematuro en sala de partos.
nores de 2500 gramos es de 8%, variando ampliamente entre las 1. La embarazada con amenaza de parto pretérmino deberá ser
diferentes provincias. transferida al hospital de mayor complejidad para la atención ade-
cuada del recién nacido prematuro en sala de partos. Cuando la
Características propias del transferencia de la embarazada está contraindicada, como en el
caso de un trabajo de parto avanzado, se deberá optimizar la aten-
recién nacido prematuro. ción y transferir al niño lo antes posible y bajo condiciones ade-
Debemos realizar su abordaje integral, considerando que los bebés cuadas.
prematuros son anatómica y fisiológicamente inmaduros y que 2. Para la recepción de un recién nacido prematuro se requiere
esta situación adquiere mayor jerarquía a medida que disminuye de personal altamente calificado ya que la probabilidad de nece-
la edad gestacional. Por estas razones se deben implementar todas sitar reanimación en sala de partos son significativamente más
aquellas intervenciones que favorezcan el adecuado crecimiento altas que las de un recién nacido a término. Debemos considerar
y desarrollo de un neonato que nació antes del término y deberá que sí el bebé tiene un peso menor de 1500 gramos, tendrá gran
completarlo en un medio que no es el adecuado (extrauterino), tra- probabilidad de necesitar intubación endotraqueal. Por lo tanto, el
tando de minimizar los riesgos para evitar complicaciones. profesional deberá poseer la destreza para llevar a cabo la misma.

Dentro de las características físicas propias del recién nacido pre- 3. Actualmente, los Programa de Reanimación Neonatal conside-
maturo encontraremos: su piel delgada y permeable, con un gran ran la obligatoriedad en Sala de Partos de fuente de oxígeno y aire
área de superficie corporal en relación al peso, la escasa cantidad comprimido, mezclador para ambos gases y oxímetro de pulso
de tejido celular subcutáneo más una respuesta metabólica limita- para la evaluación de la saturación de los recién nacidos. La reani-
da al frío; esta situación lleva a la pérdida de calor y agua corporal, mación de los recién nacidos prematuros menores de 32 semanas
favoreciendo la hipotermia y la deshidratación en los prematuros deberá realizarse, con la concentración de oxígeno necesario para
más pequeños. Sus pulmones pueden ser inmaduros y presentar evitar hiperoxia. Dada la sensibilidad de los tejidos al oxígeno ex-
déficit de surfactante, por lo que la respiración puede resultar difi- cesivo, largos períodos de saturación superior a 92% pueden ser
cultosa y los pulmones pueden ser dañados fácilmente por la ven- demasiados altos si un bebé prematuro está recibiendo oxígeno
tilación a presión positiva y por la administración de oxígeno que suplementario.
además puede afectar otros órganos en desarrollo cuando se ad- 4. Dadas las características físicas descriptas más arriba, los recién
ministra en exceso. El esfuerzo muscular débil pueden dificultar nacidos prematuros son particularmente vulnerables al frío, por
la expansión pulmonar y rápidamente se observará agotamiento lo que se deberá contar con medios adicionales para mantener su
que favorece la aparición de apneas que a su vez se ven favorecidas temperatura corporal tales como: el aumento de la temperatura en
por la inmadurez del sistema nervioso, el cuál posee una red de la sala de partos para asegurar un ambiente templado, la utiliza-
capilares frágiles y muy sensibles a los cambios de la osmolaridad, ción de una fuente de calor radiante, compresas secas y tibias para
volumen y presión sanguínea que conlleva a la presencia de san- realizar el secado suave sin lesionar la piel o la utilización de un
grado peri-intraventricular. El sistema inmunológico inmaduro y film de plástico para evitar perdida de agua y calor por evapora-

145
ESPECIALISTAS /
8_ EL RECIÉN NACIDO PREMATURO.

ción, especialmente en los prematuros menores de 1000 gramos. Incidencia.

5. Cuando sea el momento del traslado a la Unidad de Cuidados Se observa DAP clínicamente significativo (sintomático) en el 42%
Intensivos Neonatales (UCIN) intra o extrahospitalario, se debe- de los prematuros menores de 1000 gramos; a medida que aumen-
rá utilizar el equipamiento adecuado y los Profesionales idóneos ta el peso de nacimiento disminuye su incidencia; por otro lado la
durante el trayecto. incidencia aumenta en aquellos prematuros con diagnóstico de
Enfermedad de Membrana Hialina o asfixia perinatal.
El avance de los conocimientos de la salud fetal, los cuidados in-
tensivos neonatales, la administración de corticoides en la ame- Diagnóstico.
naza de parto prematuro, y el uso de surfactante para el trata- La ecocardiografía bidimensional o determinaciones Doppler son
miento de la Enfermedad de Membrana Hialina (EMH), junto a la estudios muy sensibles y específicos para identificar la persisten-
optimización de la asistencia ventilatoria mecánica y la nutrición cia del DA, pudiéndose determinar los gradientes de presión a tra-
parenteral han permitido la sobrevida de prematuros con peso de vés del mismo.
nacimiento menor de 1500 gramos. En la mayoría de los prematuros las manifestaciones clínicas apa-
Por un lado los recién nacidos prematuros presentan enfermeda- recen luego de varios días del cortocircuito a través del DAP, cuan-
des propias: enfermedad de membrana hialina, ductus arterioso do el mismo se hace significativo. La correlación de los hallazgos
persistente, anemia, apneas y osteopenia del prematuro, mientras por imágenes y las manifestaciones clínicas permiten iniciar el
que pueden presentar complicaciones surgidas durante la atención tratamiento para el cierre del DAP.
en la UCIN: displasia bronco pulmonar, retinopatía del prematuro,
Tratamiento.
enterocolitis necrotizante y hemorragia intraventricular.
El tratamiento del DAP consiste en su cierre definitivo. En la actua-
Patologías propias del recién lidad, los únicos tratamientos recomendados son el farmacológico
y el quirúrgico. En caso de fracaso al tratamiento farmacológico y
nacido prematuro. de persistir DAP significativo con repercusión hemodinámica se
Desarrollaremos por su impacto sobre la salud de los recién naci- realizará el cierre quirúrgico del mismo.
dos prematuros: Enfermedad de membrana hialina, Ductus arte-
Complicaciones asociadas al DAP.
rioso permeable y osteopenia del prematuro.
La presencia de un DAP significativo tiene impacto sobre gran
Enfermedad de membrana hialina parte de la economía, tal es así que la presencia del cortocircuito
izquierda a derecha favorece el desarrollo de displasia broncopul-
o Síndrome de dificultad respiratoria. monar. La asociación entre DAP y enterocolitis necrotizante se en-
Dentro de los problemas que deberá afrontar el recién nacido pre- cuentra claramente documentada en la bibliografía y es secundario
maturo se encuentra la patología respiratoria asociada a la inma- a la baja distribución del flujo sanguíneo en el lecho mesentérico;
durez pulmonar y a la escasa cantidad de surfactante para adap- por otro lado las modificaciones del flujo sanguíneo cerebral pro-
tarse a la vida extrauterina. La Enfermedad de Membrana Hialina ducidas durante la presencia del DAP más la dificultad que posee el
(EMH) o Síndrome de Dificultad Respiratoria (SDR) es la patología prematuro para la autorregulación del flujo sanguíneo cerebral que
pulmonar más frecuente en los recién nacidos prematuros meno- explica la elevada incidencia de hemorragia intraventricular.
res de 34 semanas.

Tratamiento. Enfermedad ósea del prematuro.

Como se mencionó el tratamiento se inicia desde el momento de la Consideraciones generales.
detección de la amenaza de parto prematuro donde se comenzará
Durante el tercer trimestre del embarazo en el feto se acelera la
con la administración a la embarazada de corticoides (betameta-
mineralización ósea, adquiriendo durante este periodo el 80% del
sona) para favorecer la maduración pulmonar fetal. De producirse
tejido mineral alcanzado al término del embarazo. Las necesida-
el nacimiento se optimizará la recepción y reanimación en la sala
des de calcio y fósforo intraútero se logran por el transporte activo
de partos por profesionales capacitados.
a través de la placenta. Estos aportes son muy difíciles de alcanzar
Una vez ingresado el recién nacido prematuro en la UCIN y eva- en la vida extrauterina siendo elevado el riesgo de que el prematu-
luada la necesidad de asistencia respiratoria mecánica y oxígeno, ro desarrolle enfermedad ósea caracterizada por una inadecuada
se administrará surfactante exógeno natural a través del tubo en- mineralización del tejido osteoide por déficit de calcio y de fósforo,
dotraqueal. siendo un trastorno frecuente en los prematuros menores de 1500
gramos. Se denomina osteopenia del prematuro cuando la hipo-
Con la administración del surfactante se mejora rápidamente la mineralización es leve y se denomina raquitismo del prematuro
oxigenación lo que permite la disminución del aporte de oxigeno. cuando la enfermedad ósea es grave con fracturas.
Se debe tener cuidado de evitar episodios de hiperoxia reflejados a
través de saturaciones de oxígeno superiores a 92%. Incidencia.
La enfermedad ósea del prematuro, se relaciona inversamente con
Ductus Arterioso Permeable (DAP). el peso de nacimiento y la edad gestacional, a menor peso de naci-
miento o menor edad gestacional mayor riesgo. Los recién nacidos
Introducción. prematuros más graves que requieren nutrición parenteral pro-
En el recién nacido a término, el cierre funcional del Ductus Arterio- longada y retraso en el inicio de la alimentación digestiva son más
so (DA) comienza después del nacimiento en respuesta a la presen- vulnerables al desarrollo de la enfermedad. Esto se debe a que los
cia de respiraciones efectivas con aumento de la presión arterial de aportes de calcio y de fósforo con la nutrición parenteral son insu-
oxígeno y del pH sanguíneo. Se producen luego cambios histológicos ficientes para igualar a los que el feto recibe intraútero a igual edad
que llevan al cierre anatómico definitivo del DA al mes de vida apro- post concepcional.
ximadamente.
El conocimiento de los factores de riesgo orientan a la prevención,
En los recién nacidos con peso de nacimiento menor de 1500 gra- el monitoreo de laboratorio precoz, la detección y el tratamiento
mos, la respuesta fisiológica al cierre del DA se encuentra alterada, oportuno. Las manifestaciones clínicas y radiológicas son de pre-
observándose por tanto una incidencia mayor de reapertura. sentación tardía.

146
 ESPECIALISTAS /
8_ EL RECIÉN NACIDO PREMATURO

Prevención. Retinopatía del prematuro.

El aporte de calcio y de fósforo debe iniciarse precozmente en la
Definición.
nutrición parenteral. Una vez alcanzado el total del aporte por vía
digestiva complementar con sellos de lactato de calcio y solución La Retinopatía del Prematuro (ROP), es una enfermedad ocular
de fosfato de acuerdo con la alimentación que este recibiendo el multifactorial, relacionada con una vasculogénesis anormal de la
lactante, además de vitamina D. Las dosis y el mantenimiento del retina, que lleva a la pérdida parcial o total de la visión, siendo la
tratamiento se ajustarán a la situación clínica y los resultados de principal causa de ceguera en la infancia en nuestro país.
laboratorio durante el seguimiento.
Factores de riesgo.
Si bien existe una relación inversa entre Edad Gestacional (EG) y el
Complicaciones surgidas riesgo de desarrollar ROP, la existencia de otros factores de riesgo
durante la atención del hace que no todos los prematuros la presenten. La influencia de la
recién nacido prematuro. edad gestacional se deduce a partir de que los vasos sanguíneos de
la retina de un niño prematuro no han culminado su desarrollo y
Displasia Broncopulmonar (DBP). quedan expuestos a condiciones inadecuadas para alcanzarlo (epi-
sodios de hiperoxia, fluctuaciones de la presión arterial de oxíge-
Definición.
no, sepsis entre otros). La misma relación se observa con el peso
Es una enfermedad pulmonar crónica del lactante prematuro que de nacimiento.
se caracteriza por presentar requerimientos de oxígeno más allá
de las 36 semanas de edad postconcepcional. Grupos de mayor riesgo.
• Prematuros con edad gestacional menor o igual a 32 semanas.
Epidemiología.
• Prematuros con peso de nacimiento menor de 1200 gramos.
Existe una relación directa entre el peso de nacimiento y la inci-
dencia de DBP: cuanto más bajo es el peso de nacimiento, mayor • Prematuros mayores de 32 semanas y con peso de nacimiento
el riesgo de desarrollo de DBP entre los sobrevivientes, por lo que superior a 1200 gramos, expuestos a factores de riesgo.
el número de pacientes con DBP ha ido en aumento en los últimos • El adecuado monitoreo de la saturación de oxígeno permite dis-
años. La bibliografía internacional existente hace referencia a que minuir la incidencia de ROP.
aproximadamente el 60% de los pacientes con peso entre 500 y 750
Diagnóstico.
gramos desarrollan DBP versus menos del 5% en aquellos con peso
mayor de 1500 gramos. Las estadísticas en nuestro país son simila- El diagnóstico se realiza a través del fondo de ojo del prematuro
res cuando se brindan cuidados intensivos neonatales adecuados. que realiza el Oftalmólogo Pediátrico entrenado previa dilatación
de las pupilas. Para determinar el estadio de la enfermedad se uti-
Factores de riesgo. liza la Clasificación Internacional.
El riesgo es mayor a menor peso y edad gestacional además en el
Evolución y tratamiento.
sexo masculino y con la severidad de la patología respiratoria.
En la mayoría de los niños la ROP es regresiva y/o detiene su evo-
La administración de surfactante disminuye la severidad de la
lución dejando mayor o menor grado de secuela. En algunos ni-
EMH aumentando la sobrevida, pero el riesgo de DBP en sí no va-
ños la enfermedad progresa rápidamente a estadios avanzados
ria. La presencia de un ductus arterioso permeable, afecta directa-
requiriendo tratamiento de fotocoagulación Láser con el objetivo
mente al pulmón aumentando la congestión pulmonar y aumen-
de lograr la ablación de la zona avascular de la retina. Con el trata-
tando los requerimientos de oxígeno y de asistencia ventilatoria
miento se reduce el porcentaje de ciegos en un 50%.
mecánica. Ésta como parte el tratamiento de la patología pulmo-
nar provoca lesión de la vía aérea y del parénquima pulmonar,
además la administración prolongada de altas concentraciones de
Enterocolitis Necrotizante.
La Enterocolitis Necrotizante (ECN) constituye la complicación
oxígeno provoca lesión del epitelio bronquial.
gastrointestinal neonatal adquirida más frecuente.
Tratamiento.
Epidemiología.
Lo más importante del tratamiento de la DBP es la prevención.
Afecta principalmente al grupo de prematuros que pesan menos
Para ello se deben disminuir al máximo posible los factores de
de 1500 gramos. La incidencia varía entre los diferentes hospitales
riesgo que puedan ser controlados. Mejorar la atención del emba-
representando en promedio del 1 al 5 % de los ingresos a las UCIN,
razo y del parto prematuro y optimizar el tratamiento de la EMH
según las diferentes series la mortalidad global oscila entre el 20 y
(corticoides prenatal y surfactante), utilizar estrategias ventilato-
el 50% de los niños que la padecen.
rias adecuadas y ajustar la administración de oxígeno a las necesi-
dades, así como tratar oportunamente el DAP. Etiología.
Una vez desarrollada la enfermedad, los pilares del tratamiento No existe una teoría única que unifique todos los factores propues-
están basados en la nutrición, la oxigenoterapia, y la reducción de tos para que un lactante desarrolle ECN. Actualmente se considera
la progresión de la lesión pulmonar. una entidad multifactorial donde cada uno de los factores adquiere
un significado de mayor o menor relevancia en cada paciente.
Pronóstico.
En líneas generales el pronóstico de la DBP es bueno ya que la ma- Clínica.
yoría de los pacientes que egresan de una unidad de cuidados in- La edad de inicio de los síntomas en los prematuros es en prome-
tensivos estarán asintomáticos al año de vida. Sin embargo esto dio de 10 días. Es necesario estar alerta ya que el riesgo de desa-
pacientes representan una población susceptible a infecciones rrollar la enfermedad se prolonga hasta las etapas de recuperación
respiratorias graves y cuadros de obstrucción bronquial. Por ello es nutricional y adecuada tolerancia digestiva a la alimentación.
que deben ser protegidos de las infecciones respiratorias mediante
la administración de anticuerpo monoclonales contra el virus sin- Tratamiento.
citial respiratorio y recibir vacunas como son la antigripal en niños El tratamiento tiene dos componentes; por un lado el manejo
mayores de 6 meses. clínico intensivo y en caso de presentar neumatosis intestinal o

147
ESPECIALISTAS /
8_ EL RECIÉN NACIDO PREMATURO.

neumoperitoneo, constituyen una indicación absoluta de cirugía

siendo el segundo componente del tratamiento que deberá reali-
zarse en los hospitales donde existan profesionales capacitados en Bibliografía
la atención de estas complicaciones.

Pronóstico. • Azar P., Dinerstein A., y otros. Transfusiones en recién nacidos prematuros
Los niños que padecieron ECN presentan complicaciones a corto o < 1.250 gramos. Comité Estudios Fetos Neonatales (CEFEN). Portal de la
Sociedad Argentina de Pediatría.
largo plazo. Ha sido reportado la presencia de estenosis aisladas o
• Bouza L.: Secuelas de enterocolitis necrotizante. Guía de Seguimiento del
múltiples en el 10 al 35% de los sobrevivientes como consecuencia recién nacido de riesgo. Dirección Nacional de Salud Materno Infantil del
de la reparación espontánea y subsecuente retracción cicatrizal de Ministerio de Salud de la Nación. 2da. Ed. 2003. Cap 8:95-99.
las áreas isquémicas que no se han perforado. Las mismas pueden • Candiz E. Nutrición y crecimiento. Clínicas Perinatológicas Argentinas 2006.
manifestarse a través de la imposibilidad de progresar la alimen- Vol 4:75-84
tación o mediante la presencia de vómitos, distensión abdominal • Candiz E., Olsen G. : Cuidaos y seguimiento del recién nacido < 1500 g
en la Unidad de Cuidados Intermedios. Examen Neurológico. Clínicas
y la presencia de residuo bilioso luego de varios días de haber al- Perinatológicas Argentinas 2006. Vol 1:36-49.
canzado volúmenes adecuados de alimento. Cuando la resección • Climent P. Enfermedad ósea del prematuro. Guía de Seguimiento del recién
intestinal es extensa estamos frente a un síndrome de intestino nacido de riesgo. Dirección Nacional de Salud Materno Infantil del Ministerio
corto con la consecuente malabsorción y mal nutrición y la necesi- de Salud de la Nación. 2003. 2da. Ed 8:100-103.
dad de nutrición parenteral prolongada que sumado al ayuno con- • Comité de Estudios Fetoneonatales (CEFEN). Actualización de las
recomendaciones sobre el uso de palivizumab. Arch Argent Pediatr 2007;
llevan el riesgo de colestasis. 105(1):67-70 / 67.
El crecimiento tendrá relación con la extensión de la resección in- • Galán M., Schbib V., Retinopatía del prematuro. Actualización de temas
testinal. La mayoría de los niños egresados de la UCIN presentan neonatales. Programa Materno Infantil de la Provincia de Buenos Aires. 2003
Cap. 2: 15-20.
función gastrointestinal y crecimiento al alta comparable a otros
• Golombek S., Sola A., y otros: Ductus arterioso permeable en recién nacidos
prematuros de igual edad gestacional sin ECN. Aquellos con sín- de pretérmino. Primer consenso clínico de la Sociedad Iberoamericana de
drome de intestino corto necesitarán de la combinación de nutri- Neonatología (SIBEN) 2008.
ción enteral y parenteral para lograr un adecuado crecimiento. • Grandi C.: Bajo peso al nacer. Epidemiología. Clínicas Perinatológicas
Argentinas 1995. 2: 70-100.

Hemorragia Intraventricular (HIV). • LaGamma E., Browne L.: Alimentación para actantes que pesaron menos de
1.500 gramos al nacer y patogenia de la enterocolitis necrosante. Clínicas de
La prevención del desarrollo de HIV es pilar fundamental del tra- Perinatología 1994. Vol 2: 291-326
tamiento. Ya que ésta afección se presenta en prematuros la pre- • Morrison S., Jacobson J. : Aspectos radiográficos de la enterocolitis necrosante.
vención debe estar dirigida al control prenatal y a la calidad en el Clínicas de Perinatología 1994. Vol2: 365-381.

proceso de atención durante el parto y en la UCIN. Existen datos • Moya M., Mariani G.:. Displasia Broncopulmonar, ¿Como estamos en 2007?”.
PRONEO séptimo ciclo modulo 4: 115.
que informan un descenso en el desarrollo de HIV cuando la re-
• Ohls Robin K.,Hareum Jenny, Schibler Kurt R.,andChristensen Robert D.:The
cepción y la reanimación del recién nacido la realiza personal al- effect of erythropoietin on the transfusion requirements of preterm infants
tamente calificado. weighing 750 grams or less:A randomized, double-blind, placebo-controlled
study. The Journal of Pediatrics, November 1997,Vol 131,N°5:661-665.
Epidemiología. • Reanimación Neonatal. American Heart Association and American Academy
of Pediatrics. 2006. 5ta. Ed. 8: 1-20.
Existe una relación directa entre la incidencia de HIV con la menor
• Rojas M, González A, Bancalari E, et al. Changing trends in the epidemiology
edad gestacional y el peso de los recién nacidos prematuros. En
and pathogenesis of neonatal chronic lung disease. J Pediatr 1995; 726: 605-610.
aquellos con peso entre 500 y 750 gramos el 60% pueden presentar
• Santos N., González S. Reanimación en sala de partos del recién nacido de muy
HIV, mientras que los de peso entre 1000 a 1500 gramos se reducen bajo peso. Actualización de temas neonatales. Programa Materno Infantil de la
a 10-20%. La variación en la incidencia de HIV en diferentes UCIN, Provincia de Buenos Aires. 2003 Cap. 3: 21-28
depende principalmente del control y disminución de los factores • Schwarcz R, Fescina R. Bajo peso al nacer y mortalidad neonatal en América
latina. En: Pérez Sánchez A, Donoso Siña E, de. Obstetricia 3ra edición. Chile:
de riesgo y en la calidad del proceso de atención.
Publicaciones Técnicas Mediterráneas, 1999:887-890
El diagnóstico se realiza mediante una ecografía transfontanelar, • Willoughby R., Pickering L.: Enterocolitis necrosante e infección. Clínicas de
ésta se realiza de rutina a todo paciente prematuro internado en Perinatología 1994. Vol 2: 327-336.
una UCIN y ante la sospecha clínica de hemorragía intraventricular.
Una vez realizado el diagnóstico ecográfico, se debe realizar con-
troles seriados para determinar la evolución y detectar la presen-
cia de complicaciones como la hidrocefalia post hemorrágica; en
caso presentarse esta situación el paciente deberá ser derivado a
un centro donde se colocará una válvula de derivación ventrículo Dr. Norberto Enrique Santos.
peritoneal.
Médico Neonatólogo, Servicio de Neonatología
Pronóstico. Hospital de Niños de La Plata.
La mortalidad depende del grado de hemorragia. Además las le- Ayudante diplomado rentado Cátedra de Pediatría B
siones del parénquima cerebrales y la presencia de hidrocefalia Facultad de Ciencias Médicas - U.N.L.P.
participan en la morbilidad del prematuro. Sin embargo las secue-
las son muy variables, desde un desarrollo neurológico normal en
los grados más leves hasta parálisis espástica en los más graves. Dr. Gerardo Silber.
Médico Neonatólogo, Servicio de Neonatología Maternidad.
Hospital San Martín de La Plata.

Dra. María Rosa Toncich.

Médico Neonatólogo, Jefe Sala de Neonatología.
Servicio de Pediatría Hospital San Roque de Gonnet.

148
9

LA SALUD BUCAL DE LOS NIÑOS.

PROF. OD. BREA ALICIA.*

Es un concepto arraigado en la comunidad pediátrica que la salud

bucal de los lactantes, niños y adolescentes influye considerable-
mente en la salud general de la población infantil.
Sin embargo, en muchas ocasiones, los pediatras en general no
cuentan con suficiente información que les permita participar en
forma activa de la prevención y detección temprana de las patolo-
gías bucales más prevalentes, tanto en niños sanos, enfermos o
con discapacidades.
Entidades frecuentes como caries, abscesos y flemones a punto de
partida odontogénicos, traumatismos dentomaxilares, alteracio-
nes en la mineralización, desarrollo y erupción del diente o malo-
clusiones son interrogantes que habitualmente pueden surgir en
la consulta pediátrica diaria.
Es por eso que un buen punto de partida sería definir:

¿Qué información tiene que manejar

el pediatra sobre la salud bucal?

¿Cuál es el momento más oportuno

para la derivación del niño al odontopediatra?

La enfermedad bucal más prevalente en niños es la caries dental.

Su impacto es mayor en niños pequeños, en los niños crónicamen-
te enfermos o en aquellos que tienen escaso acceso a la atención
dental. Es una enfermedad infecciosa de etiología multifactorial,
transmisible de un organismo infectado a otro no infectado y sus-
ceptible. La madre es la principal fuente de transmisión vertical
por inoculación de streptococos del grupo Mutans (iniciador de ca-
ries) a través de la saliva, altos niveles salivales maternos aumenta
el potencial de infección en el bebé. El período crítico de coloniza-
ción es entre los 19 a los 31 meses (media de 26 meses).
La edad en la que el niño es colonizado por MS es un factor deter- Hay una fuerte correlación entre la caries de “edad temprana” y el
minante para su riesgo de caries. desarrollo posterior de caries en dentición primaria y permanente.
Algunos niños al año de vida ya han desarrollado caries, ésta reci- La caries dental puede ser detenida en los estadíos iniciales cuan-
be el nombre de “caries de edad temprana” y se manifiesta “antes do aún no ha cavitado, muchas veces con autocuidado y suficiente
de los tres años”. Inicia con una apariencia desmineralizada blanca información por parte de los padres.
en los dientes anteriores evolucionando rápidamente con patrones
También es bueno recordar que la calcificación de las estructuras
atípicos hacia la cavitación y destrucción total.
dentarias comienza en la vida intrauterina para los dientes prima-
rios y al nacer para los dientes permanentes. Toda situación que
comprometa el embarazo o al niño en los primeros años determi-
nará alteraciones en el esmalte dentario haciéndolo más procli-
ve al ataque ácido y por lo tanto a la progresión de caries, por ej:
cuadros respiratorios, episodios febriles, enfermedades virales,
cardiopatías congénitas, prematurez,etc
De esta manera, de no mediar alteraciones que requieran consul-
tas en el recién nacido, el momento oportuno para la derivación
del niño al odontopediatra es a los 6 meses de edad con la erup-
ción del primer diente que ofrece una superficie no descamativa,
necesaria para la colonización de los streptococos del grupo Mutans.
Será el momento oportuno para el diagnóstico precoz de los fac-
tores de riesgo y para pautar medidas preventivas con los padres.
Juega un papel importante en la prevención la aplicación de fluo-
ruros para el refuerzo del esmalte dentario. Pueden surgir dudas

149
ESPECIALISTAS /
9_ LA SALUD BUCAL DE LOS NIÑOS.

en el rol actual del pediatra en cuanto a la indicación de suplemen- Cronología y secuencia de erupción
tos fluorados por ingesta. de los dientes permanentes:
“El consenso actual es que el efecto del fluoruro incorporado al Un dato muy importante a tener en cuenta es que el
diente es secundario y el que está presente en la cavidad bucal, primer diente permanente en erupcionar es el Primer
libre para interferir en el proceso de desmineralización y remine- Molar. Aparece en boca antes del recambio de los dientes
ralización del esmalte y dentina, es el principal responsable de la anteriores y pasa inadvertido por los padres, poniendo en
reducción de caries” Bezerra da Silva 2008. riesgo de caries esas superficies muy vulnerables. Esto
sucede a los 6 años de edad.
Según las “Guías para la atención odontopediátrica” de la Asocia-
ción Argentina de Odontología para Niños:
6 años: 1er molar permanente.
• El efecto benéfico de los fluoruros tópicos es mayor en el
período post - eruptivo. 61/2 / 7 años: incisivos centrales inferiores.

• El uso combinado de los fluoruros mejora los resultados,

7 años: incisivos centrales superiores.
siendo necesaria una cuidada selección de las medidas apli-
cadas para producir beneficios sin efectos adversos. 8 años: incisivos laterales inferiores y superiores.
Por lo tanto, debido a que los efectos de los suplementos fluorados
9 / 10 años: caninos inferiores.
serían menores a los atribuidos no se recomienda indicarlos ma-
sivamente a todos los niños. Se sugiere aplicarlos en niños con
11 / 12 años: caninos superiores.
alto riesgo de caries y sin patologías de base, previo estudio de las
fuentes de provisión incluida el tenor en el agua de consumo. 10 / 12 años: premolares superiores e inferiores.
La Asociación Americana de Odontopediatría no recomienda su
uso en embarazadas. 11 / 13 años: segundo molar inferior.

12 / 13 años: segundo molar superior.

¿Cuándo erupcionan los dientes?.
Habitualmente la erupción del diente primario produce una esca-
sa sintomatología, ligero enrojecimiento e inflamación de la encía
que será sustituido por una pequeña isquemia. En algunas ocasio-
nes, este proceso va acompañado de un “quiste de erupción” que
es una formación blanda, bien demarcada de color azulado o rojo
oscuro, directamente en el área del diente y que generalmente no
requiere tratamiento.
Es más importante, para la armonía oclusal tener en cuenta la se-
cuencia de erupción que la edad cronológica en la que erupcionen
los dientes.

Cronología y secuencia de erupción

de los dientes primarios:

Aproximadamente a los 6 meses erupciona el

primer diente primario y completa la arcada a
los 36 meses (+ / - 6 meses). Traumatismos dentarios.
Los traumatismos dentarios son frecuentes en niños, afectan am-
6 a 10 m: Incisivo central inferior. bas denticiones y generalmente involucran más de una pieza y los
tejidos de sostén.
8 a 12 m: Incisivo central superior.
Del correcto tratamiento de la urgencia dependerá el pronósti-
co de la o las piezas dentarias afectadas.
9 a 13 m: Incisivo lateral superior.
En la dentición primaria son frecuentes las subluxaciones, las lu-
10 a 16 m: Incisivo lateral inferior. xaciones laterales e intrusivas (diente incluido en el hueso alveolar)
y las avulsiones (diente expulsado de su alvéolo).
14 a 18 m: Primer molar inferior. El objetivo del tratamiento del diente primario traumatizado es
mantener la integridad del germen del permanente sucesor, ínti-
13 a 19 m: Primer molar superior. mamente relacionados, evitando cualquier maniobra que pudiese
dañarlo. En las luxaciones extrusivas la reubicación se hace con
15 a 21 m: Canino inferior. presión digital suave e inmediata derivación al odontólogo.

16 a 22 m: Canino superior. En las luxaciones intrusivas muchas veces el diente puede desapa-
recer totalmente de la boca por desplazamiento severo dentro del
23 a 31 m: Segundo molar inferior. hueso alveolar y asumirse por error que está perdido. Se corrobo-
rará radiográficamente que no haya invadido el área del germen
25 a 33 m: Segundo molar superior. permanente y puede esperarse, en tal caso, una reerupción espon-
tánea según criterio y seguimiento del especialista.

150
 ESPECIALISTAS /
9_ LA SALUD BUCAL DE LOS NIÑOS.

Od. Brea Alicia.

Odontóloga, Especialista en Odontopediatría.
Jefe de Servicio de Odontología del Hospital
de Niños de La Plata.
Titular de cátedra Integral Niños y Adolescentes I y II.
Facultad de Odontología (UCALP) Docente de la Asociación
Argentina de Odontología para niños.
Docente de la Sociedad Odontológica de La Plata.

En luxaciones laterales también es muy importante diagnosticar

el compromiso del germen y la reubicación necesitará de una ma-
niobra previa de “destrabe” de la raíz en la tabla ósea, que suele
estar fracturada.

El diente primario avulsionado no debe reimplanterse. La reim-

plantación está contraindicada en dientes primarios porque la
necrosis pulpar es una complicación frecuente y pone en riesgo la
normal evolución del permanente.

En dientes definitivos las lesiones más frecuentes son las que

afectan los tejidos duros de la corona (fracturas) pero habitual-
mente vienen asociados a complicaciones en los tejidos de sostén.
En caso de fracturas es importante rescatar el fragmento expul-
sado y mantenerlo en medio húmedo para que no se deshidrate.

En los dientes permanentes jóvenes avulsionados la reimplanta-

ción es un tratamiento de elección, si bien no es posible garantizar
su permanencia a largo plazo (alrededor de 5 años). El factor más
crítico en el pronóstico es el tiempo de permanencia de la pieza
fuera de la boca, el ideal es hacerla en forma inmediata:

• Tomar el diente por la corona.

• Evitar tocar la raíz.
• Enjuagarlo sin refregar con solución fisiológica si estuviera sucio.
• Reinsertar el diente en su lugar lo más rápido posible.

De no ser posible colocar el diente en leche, solución fisiológica o la

saliva del niño (estos elementos no agreden el ligamento periodon-
tal presente en la raíz) y concurrir inmediatamente a la consulta.

La dentición permanente joven tiene más potencial reparador por

tal motivo los traumatismos dentarios deben ser abordados con
prontitud para evitar la necrosis de la pulpa.

151
10

EL LACTANTE SIBILANTE Y LA
CORTICOTERAPIA INHALATORIA.
DR. MARIO GRENOVILLE.*

En la década del 80 surgieron evidencias, a partir de estudios rea- medio-ambientales (hacinamiento, riesgo social, contaminación).
lizados en pacientes adultos asmáticos, de que la hiperreactividad En la práctica clínica es difícil para el pediatra discriminar entre
bronquial característica de esta enfermedad se debía a un proceso los posibles diagnósticos, descartadas las patologías específicas, y
inflamatorio crónico que afectaba las vías aéreas. Desde entonces recién cuando el niño ha crecido, en mirada retrospectiva, a veces
de manera consistente se sugirió que uno de los objetivos en el se logra comprender cuáles fueron los disparadores del problema.
manejo del asma era establecer el diagnóstico y por ende el tra- No hay elementos de certeza que permitan identificar dentro del
tamiento en el momento más temprano posible para evitar las grupo de niños pequeños sibilantes (menores de 3 años) a aquellos
consecuencias lógicas de toda enfermedad inflamatoria crónica 1. que desarrollarán asma, siendo reconocido el índice de Castro-
Para los pediatras este fue un especial desafío, por atender a niños Rodriguez como el de mayor valor predictivo2.
desde el nacimiento y tener que asumir, muchas veces sin las evi-
dencias necesarias, que las sibilancias recurrentes en el lactante 2.
eran la primera manifestación del asma.
El mecanismo patogénico
Los consensos sobre asma realizados desde 1988 hasta la fecha no
que produce la obstrucción
pudieron distinguir de manera adecuada la situación especial de
los niños pequeños y en términos generales los criterios de trata- bronquial es diferente según
miento fueron extrapolados del manejo del asma en los adultos y la causa que lo provoca.
se basaron en la opinión de expertos.
Este es el motivo de las disímiles respuestas que el pediatra obtie-
En las últimas dos décadas este problema ha sido motivo de estu- ne ante los tratamientos indicados. Desde el punto de vista clínico
dio y los resultados de estas investigaciones constituyen un cuerpo no es posible distinguir estas diferencias patogénicas salvo en los
de evidencias débiles que dejan abierto el debate y motivan este cuadros típicos (bronquiolitis, enfermedades específicas ya diag-
comentario. nosticadas).
La inflamación de la vía aérea se expresa a través de diferentes
1. marcadores: eosinófilos en esputo, niveles de óxido nítrico exha-
Las causas por las que un lactante lado y los cambios anatomopatológicos en la estructura bronquial.
sibila son múltiples y variadas. Saglani y col estudiaron 53 lactantes con sibilancias recurrentes a
los que se les practicó broncoscopía y biopsia endobronquial. Los
Son especialmente reconocidas: lactantes estudiados no presentaron inflamación eosinofílica ni
La infección respiratoria viral con hiperreactividad bronquial sub- engrosamiento de la membrana basal como si la presentaron los
secuente es la causa más frecuente en este grupo de edad y en al- niños mayores y los adultos con asma persistente4.
gunos niños producen síntomas recurrentes de alta frecuencia y Estos hallazgos se corroboran con evidencias surgidas en estudios
difícil manejo. longitudinales donde se muestra que sólo el 30% de los lactantes
Las alteraciones anatómicas o funcionales de la vía aérea origina- con sibilancias recurrentes desarrollarán asma posteriormente5 / 6.
das en el menor calibre de la misma o en alteraciones neurogénicas En este aspecto podemos concluir que en el lactante el asma no
del tono broncomotor. Los síntomas provocados por estas causas es la causa más frecuente de obstrucción bronquial.
habitualmente suelen ser transitorios.
La alergia. Algunos niños con sibilancias recurrentes tienen ato- 3.
pía: eczema, rinitis sin infección viral asociada, eosinofilia, ante- Existen controversias sobre
cedentes familiares directos de alergia y asma. Recientemente a
cuál es la mejor manera
partir de estos datos se construyó un indicador que permite eva-
luar la posibilidad de asma en el lactante con sibilancias recurren-
de tratar a estos niños.
tes2. La exposición a alergenos en etapas tempranas de la vida se- El manejo de los cuadros en la etapa aguda con broncodilatadores
ría el principal responsable del cuadro, sin embargo la presencia de β2 agonistas por vía inhalatoria y eventualmente la de corticoides
sensibilización específica a aeroalergenos no es buen predictor de por vía oral durante un período limitado de tiempo, está amplia-
desarrollo de asma3. mente aceptado.
Las enfermedades específicas que afectan la vía aérea y el pulmón: La oportunidad para indicar un tratamiento permanente tiene
displasia broncopulmonar, síndrome aspirativo, fibrosis quística, como sustento dos alternativas:
malformaciones, etc.
Existen además factores predisponentes de diferente índole que Disminuir la frecuencia y la severidad de los episodios de SR.
contribuyen al desarrollo de este cuadro como los genéticos, los Muchos estudios han demostrado que la corticoterapia inhalatoria
vinculados a la concepción (prematurez, exposición al humo de administrada en forma diaria y prolongada produce un beneficio
tabaco, hipertensión arterial materna durante el embarazo) y los sintomático significativo en aquellos niños con sibilancias recu-

152
 ESPECIALISTAS /
10_ EL LACTANTE SIBILANTE Y LA CORTICOTERAPIA INHALATORIA.

rrentes y factores de riesgo para asma positivo. Este beneficio se

expresa en menor requerimiento de medicación broncodilatado-
ra, en menos días con síntomas, menos consultas en guardias y Bibliografía
menos internación. Sin embargo este beneficio es claramente in-
ferior que el observado en niños mayores con asma persistente.
1. Barnes P. A new approach to the treatment of asthma. N Engl J Med 1989;
Es oportuno recordar que los criterios para iniciar un tratamiento 321:1517-27.
prolongado con corticoides inhalados se basan en la frecuencia de 2. Castro-Rodriguez JA, Holberg CJ, Wright AL et al. A clinical index to define
los síntomas (requerimiento de β2 agonistas más de 2 veces por risk of asthma in young children with recurrent wheezing. Am J Respir Crit
Care Med 2000; 162:1403-6.
semana), en la severidad (episodios de SR severos con frecuencia
3. Sporik R, Holgate ST, CogswellJJ. Natural history of asthma in childhood-a
menor de 6 semanas) y cuando los niños tienen factores de riesgo birth cohort study. Arch Dis Child 1991; 66:1050-53.
positivos para asma7. 4. Saglani S. Malmstrom K, Pelkonen AS et al. Airway remodeling and
inflammation in symptomatic infants with reversible airflow obstruction.
Evitar la progresión de la enfermedad hacia la evolución crónica. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171:722-27.
5. Silverman M, Wilson N. Wheezing phenotypes in childhood. Thorax 1997;
Siendo el asma una enfermedad inflamatoria y como la inflama-
52:936-37.
ción crónica puede conducir a daños permanentes de la vía aérea
6. Morgan WJ, Stern DA, Sherrill DL et al. Outcome of asthma and wheezing
(remodelación bronquial), la hipótesis sería que cuanto más precoz in the first 6 years of life. Am J Respir Crit Care Med 2005; 172:1253-58.
sea el inicio del tratamiento mayores posibilidades habría de pre- 7. National Heart, Lung and Blood Institute. National Asthma Education and
venir la evolución hacia la cronicidad. Prevention Program Expert Panel Report 3: Guidelines for the diagnosis
and management of asthma. Bethesda, MD: National Institutes of Health;
Gilbert y col realizaron un estudio multicéntrico, doble ciego, 2007.
placebo controlado, con 285 niños de 2-3 años con sibilancias 8. Guilbert TW, Morgan WJ, Zeiguer RS et al. Long-term inhaled
recurrentes y factores de riesgo positivo para asma. Recibieron corticosteroids in preschool children at high risk for asthma. N Engl J Med
2006; 354:1985-97.
fluticasona 88 ug dos veces al día versus placebo por 2 años, con
9. Childhood Asthma Management Program Research Group. Long-term
seguimiento de un año posterior a la finalización del estudio. Los budesonide or nedocromil treatment, once discontinued, does not alter
resultados fueron que durante el período de tratamiento hubo be- the course of mild to moderate asthma in children and adolescents. J
Pediatr 2009, 154:682-7.
neficios expresados en menos síntomas y crisis y se constató dis-
10. European Respiratory Society. Task Force. Definition, assessment and
minución de la velocidad de crecimiento respecto al grupo control treatment of wheezing disorders in preschool children: an evidence-based
(1.1 cm menos). Durante el tercer año de observación (sin trata- approach. Eur Respir J 2008; 32:1096-1110.
miento) no se observó ninguna diferencia en los síntomas ni en la
función pulmonar entre los grupos8.
En esta línea de investigación un estudio importante fue realiza-
do bajo el Programa sobre Manejo del Asma en la Infancia (CAMP
study) donde participaron más de 1000 niños entre 5 y 12 años con
asma persistente que recibieron en forma controlada y aleatori-
zada budesonide, nedocromil o placebo por tiempo prolongado.
Los autores demostraron que los grupos tratados con budesoni-
de o nedocromil perdieron los beneficios terapéuticos obtenidos
cuando la medicación se suspendió9.
Estos resultados avalan la idea de que la efectividad de la corti-
coterapia inhalatoria se expresa en el beneficio sintomático y por
ende en la calidad de vida de los niños con asma persistente pero
no modifica la evolución natural de la enfermedad, aún cuando se
inicie precozmente.
Por estos motivos la Sociedad Europea Respiratoria produjo un
documento sobre definición, manejo y tratamiento de las sibilan-
cias en niños pre-escolares. Entre sus recomendaciones sostienen
que es preferible no usar el término asma al referirse a los cuadros
obstructivos en niños pre-escolares dado que hay insuficiente
evidencia acerca de esta relación. Respecto al manejo proponen el
uso de dosis bajas de corticoides inhalados, su rápida suspensión
cuando los síntomas remiten, que los lactantes menores de 1 año
de edad probablemente no debieran recibir este tratamiento y los
lactantes entre 1 y 2 años de edad deberían solamente recibirla si
sus síntomas son problemáticos y hay una clara respuesta a esta
indicación10.

Conclusiones.
No existen dudas que la corticoterapia inhalatoria es la principal
terapéutica para todos los niños con asma persistente. Sin embar-
go su uso en lactantes es conflictivo porque el diagnóstico de asma
en esta etapa de la vida es incierto. La mayoría de los niños que Dr. Mario Grenoville.
presentan obstrucción bronquial a esa edad no desarrollarán asma Neumonología.
posteriormente y la respuesta a la corticoterapia inhalatoria es va- Hospital Nacional de Pediatría “Juan P. Garrahan”.
riable y no está exenta de riesgos. Ex Presidente de la Sociedad Argentina de Pediatría.

153
11

ENFERMEDAD CELÍACA
EN PEDIATRÍA.
“UN DIAGNÓSTICO CASI MATEMÁTICO”.
DR. EDUARDO A. CUETO RUA.*
DRA. LUCIANA GUZMÁN / DRA. CECILIA ZUBIRI.**

Introducción.
La Enfermedad Celíaca es la intolerancia alimentaria de orden ge- drich: “El surgimiento de la agricultura ocurrió en varios momen-
nético más frecuente de la especie humana con un singular perfil tos alrededor del mundo, comenzando hace 10.000 a 11.000 años
de enfermedad autoinmune, que a diferencia de otras, remite ab- en la Mesopotamia y las tierras adyacentes de Medio Oriente”.
solutamente, cuando se retira el antígeno que la provoca. Podemos concluir que la enfermedad celíaca o celiaquía es la intole-
Dicha intolerancia es de carácter permanente, se mantiene a lo rancia a un alimento que nuestra cultura o la civilización han con-
largo de toda la vida y se presenta en sujetos genéticamente pre- sumido más de 10.000 años y ha llegado ha considerarlo “sagrado”.
dispuestos a padecerla.
Se la ha diagnosticado en todas las culturas y afecta a una pobla- Hitos en la Celiaquía.
ción genéticamente predispuesta. El órgano de choque de esta
La celiaquía reconoce al menos 4 “hitos” que han cambiado su his-
particularidad es el intestino delgado y afecta a 1 de cada 100 naci-
toria y estamos viviendo el 5º.
dos en pueblos de Europa u origen europeo, como se ve sobretodo
en nuestro País1-2. 1. Samuel Gee, quien en 1888 hizo una descripción minuciosa de
la enfermedad, que con mínimas observaciones, sigue siendo de
La celiaquía se caracterizaba por presentar un cuadro clínico rico
sorprendente precisión, vigencia y utilidad. Decia: "Hay una especie
en signos y síntomas, que constituyen el llamado Síndrome de
de indigestión crónica que se observa en personas de todas las edades,
Malabsorción (SMA). Esto condicionaba un anormal crecimiento
pero es especialmente apta para afectar a los niños de entre uno a cinco
y desarrollo y fue durante cientos de años una enfermedad muy
años de edad. Los signos de la enfermedad se producen por las heces..."
grave y aun mortal, hasta que Willem Karel Dicke (1905-1962) co-
menzó sus experimentos en 1932 con el uso de dietas sin trigo, a 2. Dicke y Van de Kamer, quienes en 1950 demostraron que el ali-
raíz de una comunicación por parte de Stheeman donde describía mento causante era el Trigo. Luego Avena, Cebada y Centeno. Estos
un caso de un niño que había presentado diarrea tras consumir investigadores permitieron por primera vez un tratamiento eficaz
pan y bizcochos. En el Congreso Internacional de Pediatría (Nueva de la celiaquía y cambiaron el curso de la misma, para siempre.
York, 1947) Dicke presentó sus observaciones acerca de que el pan
o las galletas agravaban la enfermedad y nadie creyó en él. Con la 3. Las Asociaciones Celíacas, quienes en la búsqueda y/o cons-
ayuda de sus colaboradores de Utrecht, el pediatra Weijers y el bio- trucción de “un mundo mejor” para ellos o sus hijos, cambiaron la
químico Van de Kamer que desarrolló la técnica de cuantificación historia del tratamiento y el modo de ver la celiaquía. Estos grupos
de la grasa en heces, pudo demostrar que la retirada del trigo de la se inician en Inglaterra como Sociedad Celíaca en el año 1968. El
dieta de los pacientes celíacos, reducía la grasa fecal mientras que primer grupo del Continente Americano se formó en Argentina,
su reintroducción incrementaba la esteatorrea3. se fundó en La Plata a fines de 1978. Nace como Club de Madres
de Niños Celíacos, que luego fuera la base de la Asociación Celíaca
A partir de la década del 80 y con el descubrimiento de los anti-
Argentina9.
cuerpos (antigliadia) y de los autoanticuerpos (reticulina, muscu-
lo liso, endomisio y transglutaminasa tisular) y últimamente los 4. Los autoanticuerpos, cuyo descubrimiento permitió la sospe-
péptidos deamidados de gliadina, esta entidad se fue convirtiendo cha diagnóstica, el seguimiento y pesquisa de la celiaquía. En este
lentamente en una “enigmática enfermedad autoinmune”4-5-6-7. área, nuestro grupo publicó la primera serie en el mundo de casos
Cabe destacar que los Auto Anticuerpos, están cambiando la his- que se tornaron positivos durante el desafío, trabajo realizado en
toria del diagnóstico de esta entidad8. el año 1985 y el primer estudio de determinaciones al diagnóstico,
El tratamiento consiste en eliminar el alimento símbolo de la cul- al seguimiento en cumplidores, en transgresores y en familiares
tura occidental “el pan nuestro de cada día” y todos aquellos ali- asintomáticos, realizado en 1986 9-10.
mentos que puedan contener lícita o ilícitamente prolaminas toxi- 5. El rol del estado. Es muy importante que exista un compromiso
cas y/o gluten de Trigo, Avena, Cebada y Centeno (TACC). de parte de aquellos que elaboran políticas sanitarias, ya que es el
La presencia del trigo en la vida del hombre lleva miles de años y estado quien debe cuidar la salud del pueblo brindando informa-
hay quienes pudieron demostrarlo, tal como lo hiciera la arqueó- ción real y concreta para ayudar al diagnóstico precoz y disminuir
loga Willeke Wendrich, Profesora Asociada de Arqueología Egipcia el porcentaje de complicaciones que pudieran desarrollarse en
y su grupo que han descubierto el más antiguo asentamiento agrí- aquellos que llegan tardíamente a la consulta, en las estrategia de
cola en un oasis de Egipto y estiman que hace más de 7000 años un diagnóstico oportuno y su protagonismo en el control de los
cultivaban cereales y criaban animales. Agrega finalmente Wen- alimentos aptos para las personas celíacas. En Argentina existe un

154
 ESPECIALISTAS /
11_ ENFERMEDAD CELÍACA EN PEDIATRÍA.

ley Nacional que brinda a la persona celíaca protección en lo rela- ción severa. Aún se pueden ver estos pacientes en quienes no se ha
tivo a seguridad alimentaria ya que los alimentos libres de gluten realizado diagnóstico y/o tratamiento adecuado13.
son aquellos que bajo esta ley contienen menos de 10 partes por
millón convirtiéndose así en los más seguros de latinoamérica. Marcadores serológicos.
Además todo alimento rotulado como tal se identifica con un logo
Los anticuerpos antigliadina (AGA) de tipo IgA son muy sensibles,
Nacional que garantiza esto. La ley también extiende este control
(superior al 90%). Los anticuerpos antiendomisio están mas rela-
a todo establecimiento que produzca alimentos para celíacos exi-
cionados con la lesión mucosa y su sensibilidad y especificidad es
giendo normas de prácticas que garanticen la no contaminación
superior al 90% (la especificidad es mayor en pacientes pediátri-
del producto.
cos que adultos). Los anticuerpos antitransglutaminasa tienen alta
Esta ley Nacional tiene su réplica en las diferentes provincias que sensibilidad y especificidad (90%) pero además tiene la ventaja de
comprenden la República Argentina, y si bien existe un PROGRA- realizarse con un método sencillo como es el ELISA.
MA NACIONAL DE DETECCION DE CELIAQUIA también en muchas
Los marcadores de mayor utilidad para el seguimiento y moni-
provincias existen programas propios. Así es como la provincia de
toreo de la dieta son los anticuerpos antigliadina, ya que ante la
Buenos Aires, donde pertenecemos, se desarrolla el programa CE-
exposición de pequeñas cantidades de gluten se elevan por su alta
LIARED, el cual tiene como objetivo la difusión de este tema para
sensibilidad.
un diagnóstico oportuno y la elaboración de un censo que permita
reconocer cuantos celíacos se diagnostican en la provincia12. Los anticuerpos antitransglutaminasa son quizá los más utiliza-
dos al momento del diagnóstico ya que es muestra fidedigna del
Todo este tipo de estrategias ayudan a conocer cuantos son y brin-
estado de la mucosa.
dar para ellos políticas de salud tendientes a dar solución a proble-
mas reales que se presentan.
Diagnóstico histopatológico
Patogenia. y clasificación de las biopsias.
La EC como toda enfermedad inmunológica requiere además para Nuestro grupo utiliza la clasificación acordada en función de la re-
hacerse presente, la combinación de factores genéticos y ambien- lación vellosidad/cripta de 0 a 4 grados, convenida por el grupo de
tales. Se ha encontrado una fuerte relación entre los genes que patólogos en una Reunión Nacional de Intestino en 1985 y la sos-
codifican para moléculas de HLA clase II, asociada a la molécula tiene por su practicidad y la aplicabilidad universal 14 / 15. Esta pre-
DQ2, presente en el 95% de los pacientes celíacos. La mayor parte cisa y “matemática” clasificación propuesta por nuestros grupo es
de los pacientes celíacos que son negativos para la molécula DQ2, fácilmente homologable a la clasificación “apreciativa” propuesta
son positivos para DQ8. posteriormente por el Dr. Marsh16, modificada luego por Oberhu-
ber G 17.

Formas clínicas.
En la actualidad podemos reconocer cuatro formas de presentación TABLA 1. Clasificación según relación vellosidad-cripta.
1. SINTOMATOLÓGICAS: en sus cuatro formas clásicas. GRADO NORMAL I II III IV
A. Síndrome malabsortivo (SMA) Agudo, las 3 “D”: Diarrea,
RELACIÓN
Distensión, Desnutrición. VELLOSIDAD/CRIPTA > de 2,5 : 1 <2,5 : 1 < 2: 1 < 1: 1: <0,5 : 1
B. SMA Crónico: Baja Talla Comparativa (BTC) con hermanos DRUT-CUETO RÚA.
y/o padres y Signos Carenciales (SC) en piel, mucosas y faneras.
MARSH 0-1 1 2 3a 3b / 3c
C. Asociada a otras Enfermedades: inmunodeficiencias, en- OBERHUBER
fermedades autoinmunes, del colágeno y genéticas.
D. Mono u oligosintomáticas. Cabe destacar que en el 7% de los casos hemos encontrado una
atrofia vellositaria proximal con una biopsia distal dentro de lími-
2. SILENTE: Asintomáticos.
tes normales 18.
Familiares directos y/o hallazgos de screening.
Es imprescindible para el diagnóstico al menos una biopsia cuyo
3. LATENTE: haber sido celíaco confirmado mediante biopsias, estudio histopatológico demuestre atrofia vellositaria con hiper-
pruebas terapéuticas y desafíos y no presentar en la actualidad plasia de criptas y aumento de linfocitos intraepiteliales.
atrofia vellositaria con la ingesta regular de gluten, manteniendo
integridad del epitelio intestinal y buen estado general y a aque-
Tratamiento.
llas personas que tienen reiteradamente Anticuerpos positivos y
biopsia normales. “La sensación de salud o enfermedad,
más que una definición de la OMS,
4. POTENCIAL: Tener los marcadores genéticos, el ambiente pro- es un estado del cuerpo y del alma”
picio para desarrollarla y no padecerla.
Dada la gran variedad de posibilidades clínicas existentes, nunca El tratamiento consiste en realizar una dieta estricta y permanen-
se debe iniciar la dieta sin gluten, sin haber realizado previamente te libre de gluten de Trigo Avena Cebada y Centeno es decir dieta
una biopsia intestinal. “sin TACC”. Solemos decir en el consultorio en “siete segundos”
Si dejamos la libre evolución de la enfermedad, sin realizar tra- que el paciente debe comenzar una dieta que debe hacerse “se-
tamiento, pueden aparecer formas graves (crisis celíaca) con pre- tenta años” o más, y dice así: “Su hijo es celíaco, no debe comer
sencia de sangrado digestivo o cutáneo (por déficit de vitamina K), nunca más alimentos naturales o industrializados que puedan
tetania por hipocalcemia, y edemas por hipoalbuminemia. Tam- contener lícita o ilícitamente gluten de trigo, avena, cebada y
bién se puede observar una severa deshidratación hipotónica con centeno. Si hace bien esta dieta el resto de su vida, será una
gran distensión abdominal a causa de hipopotasemia y desnutri- persona sana”. (Anexo 1)

155
ESPECIALISTAS /
11_ ENFERMEDAD CELÍACA EN PEDIATRÍA.

Podemos asegurar a la familia que en los niños de edad escolar, el Media 6,3 +/- 4,8; Mediana y Modo 6
tratamiento oportuno permite recuperar el peso esperado en aproxi- Los cinco mas observados fueron:
madamente un año y la talla en aproximadamente tres años 19. 1. Dolor abdominal recurrente en 214 casos
La malignización es la complicación potencial más grave y viene 2. Flatos fétidos 206
determinada por la presencia de gluten en la dieta, incluso en pe- 3. Irritabilidad 166
queñas cantidades, por tanto una dieta estricta sin gluten consti- 4. Astenia 70
tuye la piedra angular del tratamiento13. 5. Nauseas 46

Criterios EXCLUSIVOS: (marcadores serológicos): media 72,7 +/-

Nuestra experiencia 27,4 mediana y modo 70.
en los últimos 5 años. 1. IgA anti transglutaminasa (tTG) 359 positivos, 1 negativo
A modo de resumen podemos adelantar los datos de nuestra base de 2. IgA anti endomisio (EmA) 287 positivos, 7 negativos
criterios MAYORES que le otorgamos un valor de 4 puntos, INCLU- 3. IgG anti gliadina deaminada (DPG) 124 positivos, 1 negativo
YENTES 4 puntos, MENORES 3 puntos y EXCLUSIVOS 35 puntos.
Anexo 2
Se registraron 405 pacientes celíacos nuevos en el tiempo trans-
La Planilla de Criterios Clínicos y serológicos de indicación de
currido desde enero del 2010 hasta 21 de diciembre de 2014 (4 años
biopsia es una herramienta diseñada por nuestro grupo que ha he-
y 11 meses de registro).
cho propia el Programa de Celiaquía del Ministerio de Salud de la
Edad: media 6, 6 años; Mediana 6 años; Modo 3 años. Provincia de Buenos Aires y es difundida por el Ministerio de Salud
de la Nación Argentina12.
Género: 62,5% femenino.
Percentilo de Peso: media de 27,6 +/- ; mediana 25; modo 50. Esta herramienta tiene por intención destacar todos los signos y
síntomas posibles y las enfermedades asociadas. Brinda un sco-
Percentilo de Talla: media 33,4 +/- ; mediana 50; modo 25.
re de riesgo que da una probabilidad matemática de celiaquía, fue
Atrofia vellositaria presentado y premiado en un congreso de la Sociedad latinoame-
Grado IV: 80,7%; ricana de gastroenterología pediátrica realizado en Madrid20.
Grado III: 13,1%; Anexo 1
Grado II: 4,8%;
Grado I-0: 1,5% (*)
Dieta del celíaco.
(*) Este grupo en determinadas circunstancias puede ser con-
Es estratégico reforzar la diversidad y calidad de los alimentos
siderado “celíaco” a pesar de la lesión leve del intestino delgado
permitidos tanto como destacar los prohibidos. Está absoluta-
por tener todos los marcadores serológicos positivos y la genética
mente permitido lo siguiente:
(Dq2 o DQ8) compatible con la celiaquía. No obstante en todos los
grupos de trabajo se presentan ocasionalmente estas disyuntivas VERDURAS de hoja tales como lechuga, acelga, berro, espinaca,
diagnósticas. rúcula, repollitos, borrajas, diente de león, endivias, escarolas.
También de tallos como cardos y espárragos, pencas o inflorecien-
Criterios MAYORES: podemos decir que nuestros diagnósticos se
tes como el coliflor, brócolis y alcauciles. Pueden consumir nabos,
hacen con tres criterios mayores. Media 12,9 +/- 8,3; Mediana y
berenjenas, pepinos, apio, rabanitos, achicoria; tubérculos como
Modo: 12 puntos.
batatas, todas las variedades de papas, zanahorias, mandiocas; le-
Los cinco mas observados fueron:
gumbres, tales como porotos en todas sus variedades, garbanzos,
1) Distensión en 215 casos
lentejas chauchas, arvejas, judías y otras de frutos como aceitunas
2) Diarrea en 189 casos
berenjena, calabacines, champiñones, guisantes, habas, morillas,
3) Signos carenciales en piel y mucosas (**) en 170
pepinos, champiñones, también y vital para la ensalada criolla ce-
4) Matidez infraumbilical en 139
bolla, tomate, ajíes y morrones.
5) Baja talla comparativa (hermanos o padres) en 78
CARNES de todo tipo como vacuna (ternera, novillo, vaca o toro),
(**) Lengua depapilada, piel seca, caída del cabello, queilitis angular.
porcina, ovina de todo tipo, de ciervo, jabalí, liebres, pollos, patos,
gansos, perdices, faisanes y palomas (si se animan) de pescado
Criterios INCLUYENTES (Enfermedades Asociadas: 26,9%)
como pejerrey, merluza, salmón, abadejo, besugo, caballa, do-
Ninguna asociada: 73.1%;
rado, anguilas, arenque, sardinas, truchas, anchoas, lenguados,
Una asociada 21.1 %;
salmonetes, atún y frutos del mar como camarones langostinos,
Dos asociadas 4,5%
langostas, gambas, almejas, berberechos, mejillones, calamares,
Tres asociadas 1%;
pulpos, sepias centollas, ostras y vieiras.
Cuatro asociadas 0,2%.
FRUTAS NATURALES es muy importante por ser la fuente natu-
Destacamos a continuación la frecuencia con que se encontraron
ral de oligoelementos vitaminas y minerales y además comiendo
las diferentes enfermedades asociadas
frutas naturales evita las caries. Coma manzanas, bananas, man-
1) Hipotiroidismo en 14 casos darinas, naranjas, pomelos, uvas, ciruelas, duraznos, mangos
2) Diabetes Tipo 1 en 11 guindas, cerezas, frutillas melones, sandias ananaes. El celiaco
3) Síndrome de Down en 9 puede también comer:
4) Enfermedad de Duhring en 8
5) Hiperactividad en 6 FRUTOS SECOS o semillas oleaginosas como nueces, almendras,
avellanas, piñones, coco, maníes, o aceitunas y FRUTAS SECAS ta-
Criterios MENORES: (Datos subjetivos referidos por la madre) les como higos, pasas de ciruelas, dátiles.
Nuestras biopsia se determinan también por la presencia además También GRANOS energéticos como arroz banco o integral (este
de dos criterios menores. ultimo es mejor) y choclo que fue el combustible de la América na-

156
 ESPECIALISTAS /
11_ ENFERMEDAD CELÍACA EN PEDIATRÍA.

tiva. Para todo esto la naturaleza nos ha provisto de 32 poderosos

INCLUYENTES (ASOCIADAS) VALOR 4
dientes.
Consignar los positivos
CONSEJO SANO: Eviten azúcares, almidones, harinas premez- 1. DEFICIT INMUNE
clas ya que, aunque permitidas, son dañinas para la salud. Es una
2. DIABETES TIPO I
fuente desmesurada de azúcares no complejos que inducen a la
obesidad y a la diabetes. También eviten los lácteos o redúzcanlos 3. SINDROME DE DOWN
sensiblemente. 4. COLAGENOPATÍAS
5. HEPATITIS AUTOINMUNE
IMPORTANTISIMO: Todos estos alimentos se consiguen en super-
mercados, almacenes de barrio, verdulerías, carnicerías, pescade- 6. HIPOTIROIDISMOS
rías algunos también en dietéticas. 7. HIPERTIROIDISMOS

La persona celíaca no debe buscar sus alimentos en farmacias, ahí 8. NEFROPATÍA DEP. IGA
van los que buscan prevenir una enfermedad, los que están enfer- 9. TGO Y/O TGP (NO VIRALES)
mos, los que se sienten enfermos y lo que es peor, los que quieren 10. CALCIFIC. CEREBRALES
ser enfermos... y el celíaco que hace la dieta es una persona sana
11. ENF. DE DUHRING
y plena.
12. TRAST. NEUROLÓGICOS
Finalmente indicamos la práctica de deportes o alguna actividad 13. DEPRESIÓN
física ya que el calcio va al hueso que camina y el músculo se hace
14. AUTISMO
con ejercicios y no con meditación.
15. HIPERACTIVIDAD
16. DÉFICIT ATENCIÓN
ANEXO 2 - PLANILLA
17. ATAXIA
MAYORES (OBJETIVOS) VALOR 4 18. PSORIASIS
Consignar los positivos
19. VITILIGO
1. DIARREA CRÓNICA 20. PÚRPURA TROMBOCITOPENICA
2. DESNUTRICIÓN 21. ALOPECÍAS
3. DISTENSIÓN ABDOMINAL 22. FLIA. C/ AUTOINMUNES

4. SIGNOS CARENCIALES 23. SÍNDROME DE SJÖGREN

24. SÍNDROME DE TURNER
5. BAJA TALLA COMPARATIVA
25. CIRROSIS BIL. PRIMARIA
6. ABDOMEN INFERIOR MATE
26. SIND. FOSFOLIPÍDICO
7. PRUEBAS LAB. ALTERADAS
27. LUPUS ERITEMATOSO
8. IGG AGA (ANTIGLIADINA)
28. ART. REUMATOIDE
9. IGA AGA 29. DERMATOMIOSITIS
10. PROLAPSO 30. HEPATOPATIA NO AUTOIN
11. ALTERACIÓN DEL ESMALTE 31. ENF INFL. INTESTINAL

12. EDAD OSEA < DE 2 AÑOS

13. EDEMAS

14. ANEMIA CRÓNICA

MENORES (SUBJETIVOS) VALOR 3
15. ANEMIAS Consignar los positivos
16. OSTEOPOROSIS 1. FLATOS FÉTIDOS
17. OSTEOPENIA 2. NAUSEAS
18. ABORTOS 3. DOLOR ABD. RECURRENTE
19. IMPOTENCIA 4. ASTENIA
20. PARIENTE EC 1º 5. IRRITABLIDAD
21. HERMANOS EUTRÓFICOS 6. TRAST. DE CONDUCTA
22. DQ2 7. PARIENTE EC 2º
23. DQ8 8. ARTROMIALGIAS
24. ANEMIA POR DÉFICIT DE FE2 9. RETRASO PUBERAL
25. ANEMIA POR DEFICIT DE B12 10. VÓMITOS
26. ANEMIA POR DÉFICIT DE FOLATOS 11. CEFALEAS
27. INFERTILIDAD 12. PLENITUD
28. ALTERACIONES DEL CICLO 13. SIND. INTEST. IRRITABLE

29. ESTEATORREA 14. POLINEUROPATÍAS

157
ESPECIALISTAS /
11_ ENFERMEDAD CELÍACA EN PEDIATRÍA.

EXCLUSIVOS VALOR 35
Consignar los positivos
Bibliografía
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Junio de 2003

158
12

ESTENOSIS HIPERTRÓFICA
DEL PÍLORO.

DRA. MARÍA CRISTINA SPERPERATO.*

Introducción e historia.
La estenosis hipertrófica del píloro (EHP) es una patología re- • Diminución de la sintetasa del óxido nítrico y de las células in-
lativamente común en los lactantes. Es la causa quirúrgica más tersticiales de Cajal en la capa muscular que provocan falla en la
frecuente a esta edad. Es provocada por una alteración en la re- relajación;
lajación y / o en la contractilidad de los músculos del píloro que lo
• Aumento de los factores de crecimiento muscular que producen
llevan a la hipertrofia con estenosis, causando una obstrucción en
hipertrofia e hiperplasia del píloro;
el tubo digestivo.
• Hipergastrinemia, aumento hereditario del número de células
Fue descripta por primera vez en 1627 por Fabricius Hildanus. En
parietales. El aumento del ácido gástrico aumenta las contrac-
1646 se notificaron casos en Alemania. En 1888, Hirschprung,
ciones pilóricas;
efectuó la descripción clínica completa en dos niños que murieron
• Elevación de prostaglandinas E2 y F2 en plasma y en el jugo gás-
el año anterior. En 1903, Ibrahim, comenzó a utilizar rayos X para
trico;
encontrar una técnica adecuada para su diagnóstico; no lo logró.
Entre 1888 y 1907 se efectuaron tratamientos médico-quirúrgicos • Alteración genética ligada al cromosoma X. Es más frecuente en
con un 50% de mortalidad. En 1907 Pierre Fredet plantea una solu- el varón por tener un solo cromosoma X;
ción quirúrgica con buena evolución y en 1912 Ramstedt mejora la • Sonda esofagogastroduodenal colocada por mucho tiempo.
técnica que se utiliza en la actualidad, la piloromiotomía extramu-
cosa de Fredet Ramstedt. Recién en 1932, Mewissen y Stoof, publi- Se han descripto casos de EHP en profilaxis con eritromicina para
caron la descripción radiológica de la elongación del canal pilórico. neonatos en contacto con pacientes con coqueluche en los que au-
Después de estas publicaciones se comenzó a utilizar la seriada mentó el riesgo (5 a 10 %). (Lancet 1999). La modificación de los
esófagogastroduodenal cuando no se palpaba la oliva pilórica. receptores gástricos de la motilina podrían ser la causa. La eritro-
micina es un agonista de la motilina y aumenta la motilidad antral
Teele y Smith, en 1977, fueron los primeros en presentar el diag-
y la contracción del píloro.
nóstico correcto por ultrasonografia con modo B en 5 niños. En
los siguientes años se amplió la bibliografía con múltiples trabajos
Manifestaciones clínicas.
que detallan los valores normales y patológicos del píloro. A esto
debemos sumar la evolución de la tecnología de los ecógrafos que Generalmente es un lactante en la tercera semana de vida (co-
facilitó la observación anatómica del canal pilórico. mienza a los 15-20 días), que nació sano y de término, que comien-
za con vómitos explosivos, abundantes en “chorro” o “proyectil”
Etiología y frecuencia. posingesta, con contenido blanco, no asociados con náuseas, que
La incidencia es variable, es aproximadamente entre 2 y 4 lactan- aumentan con la evolución de la obstrucción; tiene escaso o nulo
tes por mil nacidos vivos. Es más frecuente en los varones (3 – 4 a aumento de peso; presenta pocas deposiciones y escasa orina; está
1), en los primogénitos (estrés materno), en la raza blanca, en los excitado por hambre, con llanto por dolor y con el abdomen supe-
que tienen grupo sanguíneo O y B, en gemelos univitelinos (si uno rior distendido. Si se palpa la oliva pilórica a la derecha y por enci-
lo padece). Hay predisposición familiar con casos descriptos en las ma del ombligo ya se tiene el diagnóstico. Pueden tener ondas pe-
últimas tres generaciones y en hijos de madres (20% de los hijos y ristálticas visibles en el estómago distendido; son más evidentes
10% de las hijas) o de los padres (5% hijos y 2% hijas) que lo pade- si se le coloca un chupete y se le administra con mucho cuidado lí-
cieron. En los afroamericanos la frecuencia es de 1 en 2000 recién quido. Algunos presentan ictericia prolongada con predominio de
nacidos vivos. Es rara en los orientales. la bilirrubina indirecta. Si no es tratado llega a una deshidratación
con alcalosis hipoclorémica e hipopotasémica, letargo y riesgo de
En los pacientes con EHP hay un aumento de la incidencia de al-
muerte. El cuadro suele ser atípico en los prematuros aún corri-
teraciones renales: estenosis ureteropiélica, agenesia o ectopia
giendo la edad. En raras ocasiones se han descripto casos desde el
renal, duplicación renal o riñón en herradura. En un 12% de los
nacimiento.
niños se asocia con patologías en el tubo digestivo: atresia esofá-
gica, hernias diafragmáticas, malrotación intestinal, hernia hiatal Ecografía en el píloro normal.
y divertículo de Meckel.
El niño debe estar en decúbito dorsal o en oblicuo posterior de-
La EHP puede estar presente en síndromes como Cornelia de Lan- recho. Buscar al píloro cerca del hilio hepático. Para efectuar la
ge y Smith-Lemli-Opitz, y anormalidades cromosómicas inclui- ecografía del píloro, con buena definición, es necesario contar con
das traslocación en cromosomas 8 y 17 y trisomia parcial del cro- un transductor lineal de 7.5 MHz o más. Deben efectuarse cortes
mosoma 9. longitudinales y transversales al canal pilórico. Se mide el espesor
Es difícil determinar la etiología; los hallazgos que con más fre- del músculo pilórico y la longitud del canal. En el píloro normal el
cuencia se asocian son: espesor es de 1.5 a 2 mm y la longitud 8 a 11 mm (Figura 1, 4).

159
ESPECIALISTAS /
12_ ESTENOSIS HIPERTRÓFICA DEL PÍLORO.

A la izquierda corte longitudinal, con pasaje de alimento, se obser-

va sólo la zona del músculo más cercana al transductor (anterior)
entre marcas. A la derecha corte longitudinal con transductor de
12.5 MHz. Espesor muscular 2 mm, longitud 9.6 mm.
En el corte transversal, el píloro, tiene la forma de una escarape-
la, ojo de buey o una “dona” bien simétrica y redondeada (Figura
5). Si es ovalada el corte es oblicuo y la medición del espesor mus-
FIGURA 1. cular es erróneo. La capa hiperecogénica externa es la serosa, la
Esquema de un píloro normal. En gris el músculo.
medial hipoecogénica es la muscular y la interna hiperecogénica
El corte longitudinal del píloro debe efectuarse en la línea media es la mucosa.
del canal pilórico para evitar errores en la medición (Figura 2). El
músculo se ve hipocogénico, por fuera la capa hiperecogénica es
la serosa y por dentro la mucosa es hiperecogénica. Se mide el es-
pesor muscular, sólo el músculo. La longitud puede medirse en el
canal pilórico o en el músculo. Si el corte no se efectúa en la línea
media, es tangencial, la medición del espesor muscular es erró-
neo; es mayor que el real (Figura 3).

FIGURA 2.
Esquema del corte longitudinal correcto, FIGURA 5.
en la línea media, del canal pilórico. Ecografía de un píloro normal. Corte transversal con un trans-
ductor de 12.5 MHz. Espesor muscular 1.6 mm.

Ecografía en la estenosis
hipertrófica del píloro.
Cuando se efectúa una ecografía del píloro a un niño con el estó-
mago muy lleno, el estómago rota hacia atrás y es difícil ubicar al
píloro. Se debe rotar al niño o vaciar parcialmente el estómago.
Con el estómago completamente vacío, en niños con sonda naso-
FIGURA 3.
Esquema del corte longitudinal incorrecto, no es en la línea gástrica, a veces también hay dificultades para visualizar al pílo-
media del canal pilórico, es tangencial. Da un espesor muscular ro; se puede colocar un poco de líquido por la sonda para llenar al
erróneo (mayor que el real). antro gástrico, ver mejor el píloro y después sacar el líquido para
evitar la aspiración. En general si tiene una EHP el píloro siempre
se ve. El músculo está engrosado y el canal pilórico con mayor lon-
gitud (Figura 6 y 7).

FIGURA 6.
Esquema de EHP. El músculo pilórico,
en gris, está aumentado de espesor y
el canal pilórico aumentado en su longitud.
FIGURA 4. Se considera EHP cuando la longitud del canal es de 17 mm o más y
Ecografía de un píloro normal. Figura compuesta por 2 fotos. el espesor muscular es de 3 mm o más y asociado a la clínica.

160
 ESPECIALISTAS /
12_ ESTENOSIS HIPERTRÓFICA DEL PÍLORO.

Tratamiento.
El tratamiento es quirúrgico. La técnica que se utiliza en la actua-
lidad es la piloromiotomía extramucosa de Ramsted Fredet con
anestesia general. La piloromiotomía consiste en la sección longi-
tudinal del músculo, deja intacta la mucosa (Figura 8).

FIGURA 8.
Esquema del músculo después de la piloromiotomía.

El tratamiento quirúrgico es curativo. En varios centros asisten-

ciales se está efectuando la piloromiotomía por laparoscopia con
buena evolución.
La mortalidad es del 0.5 al 1 %, generalmente por complicaciones
(perforación y sepsis).
Se han publicado caso de niños con EHP, con medidas del píloro en
límites o superiores por ecografía, en la que los padres se negaron
a la operación. Presentaron retardo en el crecimiento (peso y talla)
por el hipoaporte nutricional. Aproximadamente a los 3 o 4 meses
de vida el píloro disminuye de tamaño. Se altera la curva de creci-
miento, tienen talla baja.
Ecografía post-piloromiotomia. No es un pedido de rutina. Se
FIGURA 7. efectúa sólo si el niño sigue vomitando. Se puede observar en el
EHP. Corte longitudinal. A - A la izquierda. Longitud del canal corte transversal la separación del músculo en la cara anterior del
pilórico 19 mm, espesor muscular 4 mm. B - A la derecha. Longi- píloro con la mucosa intacta. Si la sección del músculo es incom-
tud del canal 17 mm, espesor muscular 4 mm. pleta persiste el músculo engrosado en la zona de la operación. El
píloro operado, con buena evolución, persiste con el resto del mús-
Diagnósticos diferenciales. culo engrosado por 2 a 3 meses.

• Reflujo gastroesofágico (vomitan desde el nacimiento y con

poco volumen)
Conclusiones.
Si se sospecha EHP y no se palpa la oliva pilórica, el primer méto-
• Vólvulo
do de diagnóstico es la ecografía: no invasiva, sin radiación y se
• Mala rotación intestinal ve directamente las características anatómicas del píloro. Si no
• Membrana pilórica se dispone de un operador entrenado o de aparatología adecuada
• Páncreas anular al tamaño del niño se debe efectuar una seriada esofagogastro-
duodenal.
• Obstrucción intestinal, estenosis duodenal
• Gastritis por estrés o por medicamentos;
Este artículo fue publicado por la autora en la Revista Argentina de Ul-
• Espasmo pilórico (el canal pilórico es corto y la estenosis inter-
trasonido de SAUMB (Sociedad Argentina de Ultrasonido en Medicina y
mitente)
Biología) Septiembre de 2009, Vol 8 (3) 139-142. Con autorización de
• Síndrome de Münchausen por poderes (inventado por la madre la SAUMB.
o familiares para sacar provecho de la situación, el niño no
vomita)
• Metabolopatías
• Otra patología que provoque vómitos: mala técnica alimenta-
ria, infección urinaria, sepsis, estrés.
Dra. María Cristina Sperperato.
Docente Adscripta de Pediatría de la Universidad
Tratamiento pre-quirúrgico. de Buenos Aires.
Suspensión de la alimentación, mantener el estómago vacío para Especialista en Neonatología, Pediatría y Diagnóstico
evitar aspiración, corrección y reposición hidroelectrolítica de la por Imágenes en Pediatría.
alcalosis hipoclorémica e hipopotasémica. El niño debe ingresar al Profesora universitaria.
quirófano con un examen para riesgo quirúrgico completo. Médica del Hospital Profesor Alejandro Posadas.

161
 ESPECIALISTAS /
12_ ESTENOSIS HIPERTRÓFICA DEL PÍLORO.

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162
13

HEPATOMEGALIAS EN PEDIATRÍA.
ORIENTACIÓN CLÍNICA INICIAL.

DR. JUAN ALBERTO JOSÉ REICHENBACH.*

DRA. SILVINA FONTANA.**

Torbellino de preguntas y de ideas. la vida del niño.

¿Dónde es probable que reciba un niño con Hepatomegalia? La presencia de un hígado palpable por el médico, no significa ne-
cesariamente que haya hepatomegalia.
Escenarios:
• En una sala de partos. Maniobra semiológica: mediante palpación del borde hepático
inferior y percusión del órgano a nivel del borde superior, a lo largo
• En un CAPS rural.
de la línea medio-clavicular (LMC).
• En la guardia de un hospital.
El tamaño del hígado aumenta con la edad, la estatura y el peso.
• En una sala de Internación.
Una forma alternativa de evaluar la hepatomegalia, es la medición
Nos preguntamos: de la distancia entre el margen costal derecho y el borde hepático
inferior, a nivel de la LMC, en posición supina y al final de la espi-
¿Qué edad tiene el Paciente?
ración.
¿Tiene una hepatomegalia?
En general, el hígado puede ser palpado hasta 3,5 cm bajo el rebor-
¿Qué características tiene el Hígado? de costal en lactantes, y hasta 2,0 cm en niños mayores.
¿Es un signo aislado? Sin embargo, esta sola medición no es confiable y puede condu-
¿Está acompañado de otros síntomas, de otros signos? cir a una falsa seguridad de normalidad (falso negativo) o al inicio
¿Forma parte de un Síndrome? de una extensa e innecesaria evaluación de hepatomegalia (falso
positivo).
¿Es un hallazgo?
La proyección hepática es la distancia entre el borde superior del
¿Es de evolución fulminante, aguda o crónica?
hígado, estimado por percusión al nivel de la LMC y el borde in-
ferior, estimado por palpación o percusión al mismo nivel, en la
• ¿Puedo sospechar un Diagnóstico Fisiopatológico?
posición supina al final de la espiración.
• ¿Puedo presumir un diagnóstico presuntivo?
Sin embargo, la información más confiable se obtiene a través de
• ¿Puedo presumir un diagnóstico operativo? la frecuente reevaluación del niño por el mismo observador y apli-
• ¿Es de manejo clínico o del especialista? cando las mismas técnicas en el examen físico (de allí la necesidad
• ¿Debo referenciarlo? ¿A dónde? de los controles periódicos).

• ¿Qué información puedo brindar a la familia?

Tamaño hepático por grupo etario.
• ¿Se podría haber evitado o anticipado?
El tamaño del hígado, estimado al examen físico, debe ser regis-
• ¿Cómo? ¿Hay medidas de prevención activa? trado como proyección hepática, obtenida ya sea por el método de
• ¿Tienen importancia los determinantes de la salud en la génesis percusión o por percusión-palpación.
de la afección? Este método tiene buena correlación con la altura del hígado

El conocimiento del niño, la familia, una adecuada comunicación, Grupo de edad Proyección hepática. (cm +/- 2 DS)
una buena anamnesis y un mejor exámen físico ¿ayudan en la es-
tructura REFLEXIVA del signo síntoma problema?. Recién nacidos 7; 1
1 año 9;1
• ¿Es un problema simple o multidimensional?
2 años 10; 1
Retorno a la clínica como herramienta. 3-4 años 12 ; 2
Hay evidencia que en pediatría, 8 de cada 10 diagnósticos se hacen 5-9 años 14 ; 2
con una adecuada anamnesis y un buen exámen físico. 10-16 años 16 ; 2
La reflexión clínica no debe ser sustituida por examenes
complementarios. Hepatomegalia.
Conceptos iniciales.
Definición. La hepatomegalia es un signo clínico relativamente frecuente en la
La hepatomegalia es el aumento del tamaño del hígado, por sobre exploración del paciente pediátrico; puede ser debida a una enfer-
los límites estimados como normales para cada grupo de edad. medad hepática o a una enfermedad generalizada.
El hallazgo de hepatomegalia en niños presupone un proceso be- Los mecanismos etiopatogénicos implicados son: la inflamación,
nigno y autolimitado, o una condición más seria que ponga en riesgo el depósito, la infiltración, la congestión vascular y la obstrucción.

163
ESPECIALISTAS /
13_ HEPATOMEGALIAS EN PEDIATRÍA. ORIENTACIÓN CLÍNICA INICIAL.

La evaluación del paciente pediátrico con hepatomegalia debería CUADRO 1. Mecanismos de la hepatomegalia.
hacerse de forma escalonada y lógica.
La anamnesis y la exploración física, junto con las pruebas com- MECANISMOS ENFERMEDADES
plementarias básicas de laboratorio y ecografía-Doppler, permi-
ten orientar al paciente pediátrico con hepatomegalia y seleccio- Inflamación Microorganismos, virus, bacterias, hongos,
nar el resto de pruebas complementarias a realizar. Infecciones parásitos.
Tóxicos, radiaciones.
Enfermedades autoinmunes (hepatitis autoin-
Criterios clínicos mune, lupus eritematoso diseminado, sarcordo-
de Orientación Diagnóstica. sis, artritis reumatoide).
Hiperplasia células de Kupffer.
En esta aproximación inicial, debemos valorar la gravedad del cua-
dro clínico y la cronicidad del mismo. Depósitos Glucógeno (glucogenosis, diabetes mellitus, nu-
trición parenteral, síndrome de Beckwith)
Es de gran utilidad considerar si la hepatomegalia es el signo guía Lípidos (enf. de Wolman, enf. por depósito de éste-
o un signo acompañante. res de colesterol, Niemann Pick, Gaucher).
Grasa (defectos oxidación ac. grasos, obesidad,
El planteamiento diagnóstico es diferente en dos grandes grupos diabetes, nutrición parental, mucopolisacaridosis
de edad, desde el período neonatal hasta el año y por encima de I-IV).
esta edad. Metales (enf. de Wilson -Cu- Microcomatósis -Fe-).
Proteínas anormales (defecto de alfa - 1 - antitrip-
El diagnóstico temprano es importante porque pueden existir trata- sina, defecto de la glicosilación de proteínas).
mientos específicos que prevengan la progresión de la enfermedad.

La hepatomegalia puede ser debida a una enfermedad hepática o a Infiltración Hematopoyesis extramedular.
Síndrome hemofagocítico.
una enfermedad generalizada.
Tumores primarios hepáticos:
Otra consideración importante es que la presencia de algunas ma- - malignos: hepatoblastoma, hepatocarcinoma.
- benignos: hemangioendotelioma, hemangio-
sas abdominales (quiste de colédoco, masa retroperitoneal, absce-
ma, teratoma, hiperplasia nodular focal.
sos perihepáticos, vesícula biliar distendida) pueden ser confun- Metástasis de tumores extra hepáticos.
dida con hepatomegalia en la palpación. Leucemias, Linfomas, Neuroblastomas, Wilms,
Histiocitósis.
Quistes hidatídicos
Etiopatogenia.
1. Inflamación. Las infecciones, los tóxicos,las radiaciones, las Congestión Suprahepática (insuficiencia cardiáca con-
enfermedades autoinmunes y la hiperplasia de células de Kup- (obstrucción al gestiva, trastornos restrictivos del pericardio,
ffer inducen hepatomegalia mediada por mecanismo inflama- drenaje venoso membranas vasculares, trombósis de venas
torio. entre hígado y suprahepáticas
aurícula derecha. Intrahepático: Cirrosis, enf. venooclusiva.
Sindrome de
2. Depósito. Las sustancias que pueden depositarse en exceso en
Budd - Chiari)
el hígado originando hepatomegalia son: el glucógeno, los lípi-
dos, la grasa, metales y proteínas anormales.
Obstrucción Atresia biliar, quiste colédoco, colelitiasis.
3. Infiltración. La infiltración es el mecanismo de la hepatomega- Biliar Tumores (hepáticos, biliares, pancreáticos,
lia en el caso de: tumores, quistes parasitarios y hematopoyesis duodenales).
extramedular. Las células tumorales pueden tener su origen en
tumores primarios hepáticos benignos o malignos o en tumores
extrahepáticos (metástasis). Las células que infiltran el hígado Antecedentes personales.
en el caso de hematopoyesis extramedular y en los síndromes • Embarazo: datos compatibles con infección prenatal, adicción
hemofagocíticos son células sanguíneas. materna a drogas, crecimiento intrauterino retrasado (en infec-
ción prenatal, en algunas enfermedades metabólicas).
4. Congestión vascular. La obstrucción al drenaje venoso entre el
hígado y la aurícula derecha origina hepatomegalia. La obstruc- • Período neonatal: peso del recién nacido (bajo peso en síndrome
ción puede localizarse a nivel intrahepático o a nivel extrahe- de Alagille), canalización de vena umbilical (posible hiperten-
pático. sión portal por cavernomatosis portal), ictericia neonatal, his-
toria de incompatibilidad ABO o Rh (hematopoyesis extrame-
5. Obstrucción biliar. La obstrucción al flujo biliar es el mecanis- dular por hemólisis), nutrición parenteral prolongada, retraso
mo de la hepatomegalia en: atresia biliar, quistes de colédoco, en la eliminación del meconio (fibrosis quística).
colelitiasis y tumores de localización hepática, biliar, pancreá-
• Desarrollo psicomotor (importante en metabolopatías):
tica y duodenal.
Curva pondoestatural: introducción y tolerancia de alimentación
complementaria, aversión a la fruta o dulce (en fructosemia).
Mecanismos de
la hepatomegalia. Características de deposiciones, vómitos.

• Prurito (en colestasis), sangrado (epistaxis, sangrado digestivo,

La anamnesis y la exploración física, junto con las pruebas com-
hematomas sin traumatismo) como dato de insuficiencia hepa-
plementarias básicas (hemograma, coagulación, función hepáti-
tocelular o pancitopenia por proceso maligno.
ca, gasometría, sedimento urinario y ecografía) permiten orientar
al paciente pediátrico con hepatomegalia y seleccionar el resto de • Calendario de vacunaciones: antecedente transfusional, de ta-
pruebas complementarias a realizar. tuajes o piercing, uso de drogas por vía parenteral.

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 ESPECIALISTAS /
13_ HEPATOMEGALIAS EN PEDIATRÍA. ORIENTACIÓN CLÍNICA INICIAL.

Contacto con animales.

Enfermedad actual.
Viajes (investigación de transmisión de infecciones).
• Infecciones de repetición: broncoespasmos (fibrosis quística). La primera cuestión a plantearse es si se trata de una hepatomega-
lia asintomática o existen síntomas acompañantes.
• Antecedente de inmunodeficiencia, enfermedad inflamatoria
intestinal (asociación de ambas patologías con colangitis escle- La anamnesis se debe orientar según la edad del paciente.
rosante primaria). Interrogar sobre datos de infección:
Artralgias, exantemas (colagenosis). Fiebre, exantemas, aparición de adenopatías, astenia, odinofagia.
Antecedente de cardiopatía.
Contacto con animales, vivienda en zona endémica de leishma-
• Fármacos relacionados con hepatomegalia: antiinflamatorios no niasis.
esteroideos, isoniazida, propiltiouracilo y sulfonamidas.
Convivencia con personas con hepatitis.
Investigar síntomas de enfermedad hepática: de colestasis (co-
Antecedentes familiares. luria, acolia, ictericia, prurito), de insuficiencia hepática (diátesis
• Consanguinidad, historia de abortos de repetición o mortinatos, hemorrágica, hipoglucemia, encefalopatía: recordar que la clínica
enfermedades neurodegenerativas (apoyaría enfermedad me- de encefalopatía en lactantes puede ser inespecífica, los padres “lo
tabólica). encuentran raro, irritable”).
• Hepatitis víricas (B,C), anemia hemolítica, enfermedades auto- Valorar clínica de hepatitis aguda: anorexia, astenia, vómitos, fe-
inmunes, hepatopatía crónica, hipercolesterolemia, enferme- brícula, coluria, dolor abdominal en hipocondrio derecho.
dad renal.
Interrogar sobre síntomas tumorales: malestar, astenia, palidez,
• Caso Interactivo 1. O.D. es una niña de 2 años de edad derivada a un distensión abdominal, fiebre prolongada, pérdida de peso, cambio
servicio de hematología por presentar palidez, distensión abdominal de ritmo intestinal.
y hepatomegalia.
Investigación de errores congénitos del metabolismo, importante
• Presenta hipereosinofilia (28.000 glóbulos blancos/mm3, con 58% de sobre todo en recién nacidos y lactantes.
eosinófilos, 8,9% de hemoglobina y plaquetas normales).
En el recién nacido, la presentación clínica suele ser grave y puede
• Luego de descartarse afecciones hematológicas, nos es derivada a clí- ir precedida por un período de normalidad de horas o días de du-
nica médica. ración.
• Un prolijo interrogatorio nos alerta sobre la cronicidad del proceso, la La enfermedad puede presentarse como un cuadro inespecífico
presencia de perros y gatos y el antecedente de una radiografía de de: vómitos, letargia, rechazo de las tomas, mala succión, hipoto-
tórax previa con un infiltrado intersticial errático. nía, apneas, dificultad respiratoria, “aspecto séptico”.
• Al examen físico se detecta hepatomegalia. En lactantes, algunas metabolopatías se presentan con manifes-
• Con un criterio estadístico sospechamos infestación por toxocara, que taciones hepáticas y extrahepáticas de carácter grave precipitadas
es comprobada por ELISA. por infecciones intercurrentes, vómitos y ayunos prolongados.
• Las hipereosinofilias no son frecuentes en pediatría. En el caso de la fructosemia, clínica aparece tras la introducción
de la fruta.
• En nuestro medio las causas parasitarias predominan sobre las he-
matológicas. En niños mayores, es importante preguntar por la clínica de hi-
poglucemia (palidez, sudoración) ante ayunos prolongados (en
Una buena Anamnesis evita Iatrogenias.
glucogenosis).

Exploración física.
INTERACTIVO 1. Situación clínica 1. No debe centrarse sólo en la exploración abdominal; ya que, en
muchas ocasiones, la valoración global y del resto de órganos es lo
que nos permite orientar el diagnóstico.
Peso, talla, perímetro cefálico, percentiles.
Estado de nutrición, hábito malabsortivo.
El retraso pondoestatural sugiere enfermedad crónica.
Fenotipo (cromosomopatías, enfermedades metabólicas, síndro-
me de Alagille. “ Cara de muñeca”
Foetor hepático por hiperamoniemia.

Olor especial de la orina:

Olor a “jarabe de arce” (enfermedad de la orina de jarabe de arce),
olor a “pies sudados” (acidemias orgánicas), olor a “repollo cocido”
(tirosinemia), olor a “ratón” (fenilcetonuria).

Piel y mucosas:
Exantemas (infección viral, colagenosis), palidez (anemia, tumo-
res), hematomas o petequias (coagulopatía o pancitopenia), icteri-
cia (conjuntival y/o cutánea en situaciones de hemólisis o alteración
hepática), xantomas (en colestasis y otras causas de hipercoleste-
rolemia), lesiones de rascado (en colestasis), angiomas (heman-
gioendotelioma).
Adenopatías (mononucleosis infecciosa, otras infecciones, tumores).

165
ESPECIALISTAS /
13_ HEPATOMEGALIAS EN PEDIATRÍA. ORIENTACIÓN CLÍNICA INICIAL.

Dificultad respiratoria (falsa hepatomegalia, insuficiencia cardiaca). Exploración abdominal.

Auscultación cardiopulmonar (cardiopatía, pericarditis, tapona- Esplenomegalia.
miento, soplo por anemia).
Hipertensión portal
Abdomen: ascitis (síndrome de Budd-Chiari y otras hepatopatías), Enfermedades de depósito
circulación colateral (en hipertensión portal), palpación de masas Infiltración
abdominales. Hematopoyesis extramedular
Esplenomegalia, adenomegalias (más llamativa en infecciones como
kala-azar, enfermedades de depósito, mononucleosis infecciosa e Ascitis.
infiltración por células malignas que en hipertensión portal). Hipertensión portal
Síndrome de Budd-Chiari
En la valoración de la hepatomegalia, se debe incluir el tamaño del
hígado expresado en centímetros, la homogeneidad, las caracte- Masa.
rísticas regulares o irregulares del borde hepático, palpación o no Tumores
del lóbulo izquierdo, y la consistencia hepática Enfermedad poliquística renal
Consistencia blanda orienta a enfermedades de depósito o híga- Vómitos/diarrea.
do de éstasis; consistencia aumentada a cirrosis, fibrosis hepática Reye y Reye-like
congénita. Defectos de la oxidación de ácidos grasos
El dolor a la palpación hepática aparece sólo en las hepatomegalias Acidemias orgánicas
de instauración brusca y se produce por distensión de la cápsula Defectos del ciclo de la urea
de Glisson. Glucogenosis I y III
Intolerancia hereditaria a la fructosa
Datos de hepatopatía crónica: spiders, lesiones de rascado, erite-
ma palmar, ictericia, ascitis, circulación colateral abdominal. Fallo hepático fulminante.

Fallo para crecer.

Examen Físico. Glucogenosis
Se debe prestar especial atención a los siguientes 4 elementos. Intolerancia hereditaria a la fructosa
Acidemias orgánicas
1. Características físicas de la hepatomegalia. Fibrosis quística
2. Presencia de Esplenomegalia: hasta la edad de 2 años el bazo Olor especial.
puede ser palpado a 2 cms. bajo el reborde costal izquierdo. Des- Acidemias orgánicas
pués de los dos años de edad, es habitual palpar solamente el polo Fallo hepático
inferior.
La presencia de esplenomegalia y hepatomegalia sugiere 4 meca- Rasgos dismórficos.
nismos de visceromegalia: Trastornos metabólicos y enfermedades de depósito
• hipertensión portal asociada con enfermedad hepática avanza- Deterioro neurológico
da (cirrosis de cualquier etiología) Trastornos peroxisomales (Zellweger)
• infiltración celular: produce la mayor esplenomegalia asociada Trastornos lisosomales (Niemann-Pick, Gaucher,gangliosidosis GM1)
con hepatomegalia Mucopolisacaridosis
• hiperplasia reticuloendotelial Wilson
• enfermedades de depósito: específicamente las enfermedades Piel.
de: Gaucher, Niemann -Pick e Histiocitosis. Hemangiomas cutáneos
3. Compromiso del Sistema Nervioso Central (SNC): el compro- Hemangiomatosis
miso del SNC temprano en la vida sugiere que la hepatomegalia Púrpura Infecciones TORCH
puede estar asociada a lesiones tales como lipoidosis o algunas Ojos.
glucogenosis. El compromiso del SNC adquirido en el niño mayor, Cataratas, anillo Kayer-Fleischer Wilson
sugiere que la causa de hepatomegalia puede estar asociada a en- Coriorretinitis Infecciones TORCH
cefalopatía portal, enfermedad de Wilson, o síndrome de Reye. Mancha rojo cereza Lipidosis
4. Ictericia: la aparición de ictericia en conjunto con la hepatome-
galia apunta a inflamación o a enfermedad crónica descompensada. Pruebas complementarias
La elevación de la fracción conjugada (directa) de la bilirrubina de primer nivel.
pone al niño en un grupo aparte de desórdenes.
Las pruebas complementarias que se deben realizar a todos los pa-
cientes en los que se detecta hepatomegalia.
Datos clínicos de utilidad en el diagnóstico
Análisis de sangre y orina y ecografía Doppler abdominal.
de hepatomegalia.
Análisis de sangre:
Signos y síntomas.
1. Hemograma con recuento diferencial y frotis de sangre peri-
Diagnóstico posible. férica (buscando blastos, linfocitos estimulados). Reticulocitos
Fiebre. (hemólisis). Velocidad de sedimentación.

Enfermedad sistémica (tumores, colagenosis) 2. Coagulación: actividad de protrombina, tiempo de coagulación,

Infecciones virales fibrinógeno. Plaquetas.
Absceso hepático 3. Bioquímica: función renal (creatinina,urea, iones), gasometría,
Síndrome hemofagocítico glucemia, colesterol, LDH (hemólisis), bilirrubina indirecta (he-

166
 ESPECIALISTAS /
13_ HEPATOMEGALIAS EN PEDIATRÍA. ORIENTACIÓN CLÍNICA INICIAL.

mólisis), función hepática (datos de necrosis: ALT, AST; datos de colangiografía transparietohepática que valora el árbol biliar in-
colestasis: GGT, bilirrubina total y fraccionada, fosfatasa alcali- trahepático y extrahepático) y vasculares (cavografía).
na; datos de síntesis: actividad de protrombina, glucemia, coles-
terol, colinesterasa, proteínas totales y albúmina),triglicéridos,
enzimas musculares (CPK, aldolasa).
Anatomía patológica.
La biopsia hepática por punción nos permite estudiar la histología
Análisis de orina:
del parénquima hepático, informándo del grado de lesión hepática
Sedimento y urocultivo (en recién nacido y lactante).
y de la etiología del proceso responsable de la hepatomegalia.
Ecografía Doppler abdominal: La aplicación de tinciones especiales permite detectar depósitos
Es la técnica de imagen de elección en la valoración inicial de la anómalos.
hepatomegalia. El estudio enzimático en tejido hepático puede requerir biopsia en
Determina el tamaño del hígado, la homogeneidad del parénqui- cuña.
ma, identifica masas o quistes de tamaño igual o superior a 1 cm, La biopsia de médula ósea y punción-aspiración está indicada en
cálculos y barro biliar. sospecha de proceso hematológico maligno, de leishmaniasis, de
La técnica Doppler permite valorar la permeabilidad de los vasos, síndrome hemofagocítico y puede orientar al diagnóstico de algu-
el calibre y flujo portal, la existencia de circulación colateral. nas enfermedades de depósito (Gaucher, Niemann-Pick).
No es una buena prueba para descartar trombosis de las suprahe- La biopsia muscular en sospecha de enfermedad mitocondrial.
páticas. La biopsia de piel en la enfermedad de Gaucher, Niemann-Pick,
La biopsia de glándula salival en sospecha de hemocromatosis
Consideraciones clínicas neonatal.
Exploración oftalmológica: En enfermedad de Wilson (anillo de
importantes ante una hepatomegalia. Kayser-Fleischer, cataratas), de galactosemia (cataratas), de algu-
• Los pacientes que presenten signos clínicos de gravedad o com- nas enfermedades por depósito de lípidos (mancha rojo cereza), de
patibles con proceso tumoral y los recién nacidos en los que la infección connatal (coriorretinitis).
hepatomegalia se acompañe de colestasis deben remitirse a un
centro hospitalario con el fin de agilizar el diagnóstico y el tra-
CUADRO 2. Estudios primer nivel.
tamiento.
Los pacientes con hepatomegalia y analítica o sospecha clínica
ESTUDIO PRIMER NIVEL
de fallo hepático deben ser remitidos de forma inmediata a un
centro hospitalario con equipo de trasplante hepático. Laboratorio. Hemograma. VSG. Reticulocitos.
Coagulación.
• En todos los casos de hepatomegalia, se deben realizar los estu- Función renal (iones, creatinina, urea, úrico).
dios de primer nivel de la forma más rápida posible, con objeto Función hepática (AST, ALT, GGT, F. alcalina,
de orientar al paciente y seleccionar los estudios posteriores. bilirrubina total, bilirrubina directa, LDH) trigli-
céridos, colesterol
• La ecografía identificará tumores abdominales,
Enzimas musculares (CPK, aldolasa).
• El hemograma sugerirá procesos infecciosos o tumorales, Gasometría.
• La coagulación discriminará situaciones de fallo hepático, Sedimiento de orina. Urocultivo.
• La bioquímica hepática orientará a cuadros con predomi-
nio de colestasis o con necrosis; Imagen. Eco-Doppler abdominal.
• La gasometría, cuerpos cetónicos en orina, glucemia,
amonio, permitirán iniciar el estudio de metabolopatías

Abordaremos el diagnóstico en dos grupos de edad: CUADRO 3. Estudios segundo nivel.

• Recién nacidos y lactantes.
SEGUNDO NIVEL ESTUDIO DE LABORATORIO
• Los niños mayores de un año.
Sospecha tumoral. Alfa-fetoproteína, otros marcadores.
Encefalopatía. Amonio.
Pruebas de imagen. Sospecha metabolopatía. Aminoácidos plasma y orina.
La prueba de imagen de elección en la valoración inicial de la hepa- Acidos orgánicos en orina Acilcarnitinas,
tomegalia es la ecografía Doppler. carnitina.
Láctico y pirúvico.
Sin embargo, la tomografía axial computarizada (TAC) y la reso-
nancia magnética nuclear pueden ser superiores a la ecografía Sospecha infección. Serología VHB, VHC, VHA, VIH,
para detectar o definir lesiones focales pequeñas, como: tumores, Urocultivo CMV, E. Barr, Leishmania. Otras
quistes y abscesos. Hemocultivo. Mantoux. Parásitos heces
Serología virus hepatotropos.
En patología tumoral, es necesario realizar TAC tóraco-abdominal
para valorar la extensión. Sospecha hepatopatía. Alfa-1-antitripsina, fenotipo.
La angioRMN permite definir mejor que la ecografía la morfología Proteinograma. Test cloro en sudor.
y la permeabilidad vasculares (más útil en la sospecha de síndro- Autoinmunidad (ANA, SMA, Anti-LKM).
me de Budd-Chiari). C3, C4. Antitransglutaminasa.
Metabolismo cobre, metabolismo hierro.
En sospecha de patología biliar, la colangioRMN es de gran ayuda.
La gammagrafía hepatobiliar (HIDA) está indicada en sospecha de Imagen. TAC/RMN abdominal.
atresia biliar y debe realizarse tras varios días de administración Histología. HIDA, colangiografía. Cavografía.
de fenobarbital. Otras pruebas. Ecocardiograma. Biopsia hepática, piel.
Biopsia médula ósea.
Los avances en radiología intervencionista han permitido el diag- Fondo ojo, exploración oftálmica.
nóstico y el tratamiento de algunas patologías biliares (mediante

167
ESPECIALISTAS /
13_ HEPATOMEGALIAS EN PEDIATRÍA. ORIENTACIÓN CLÍNICA INICIAL.

Situación clínica 2.
Motivo de consulta: Tumoración en hipocondrio derecho.
Paciente de 1o años, sexo femenino, domiciliado en área rural de San
Martín de los Andes (Neuquén). Cuadro de 6 meses de evolución.
Se palpa tumoración hepatomegalia “abollonada”
Ecografía Abdominal: imagen quística con vesiculas múltiples en hì-
gado.

¿Cuál es su diagnóstico presuntivo?

Obviamente el paciente padecía una hidotidosis con compromiso he-
pático y pulmonar.

CUADRO 4. Diagnóstico de Hepatomegalias.

Hepatomegalia en niños mayores de 4 años.

Anamnesis / Exploración Física. Hemograma, VSG, Coagulación, Función Hepática, Función renal, Glucosa,
Colesterol, Gasometría, DRAS orina, Ecografía Doppler.

INFLAMACIÓN INFECCIONES: virus, bacterias, hongos, parásitos. / TÓXICOS / RADIACIONES / AUTOINMUNES (hepatitis autoinmune,
sarcordosis, LES) / HIPERPLASIA CÉL. DE KUPFFER.

DEPÓSITO GLUCÓGENO (glucogenosis, diabetes mellitus) / LÍPIDOS (Niemann Pick, Gaucher, depósito de ésteres de colesterol) /
GRASAS (defectos oxidación de grasas, obesidad, diabetes, mellitus) / METALES (enf. de Wilson -Cu-) / PROTEÍNAS (déficit
alfa - 1 - antitripsina).

TUMORES Hepatoblastoma / Hepatocarcinoma / Hemangioma / Teratoma / Hiperplasia nodular focal /METÁSTASIS O

HEPÁTICOS DISEMINADOS (Leucemias, Linfomas, Neuroblastomas, Wilms, Histiocitósis / SÍNDROMES HEMOFAGOCÍTICOS
/ HEMATOPOYESIS EXTRAMEDULAR / QUISTES (parásitos, enfermedad poliquística).

CONGESTÓN INTRAHEPÁTICO (Cirrosis, enf. venooclusiva) / SUPRAHEPÁTICA (insuficiencia cardiáca congestiva, trastornos restric-
VASCULAR tivos del pericardio, Sindrome de Budd - Chiari).

OBSTRUCCIÓN BILIAR TUMORES (hepáticos, biliares, pancreáticos, duodenales) / COLELITIASIS.

CUADRO 5. Hepatomegalias en Recién nacidos y lactantes.

Anamnesis / Exploración Física Ecografía Doppler.

Hemograma, Coagulación, Función renal, VSG, Función

Hepática, Glucosa, Colesterol, Gasometría, DRAS.

insuficiencia cardiaca Tumores hepáticos: Hepatomegalia Glucogenosis I, III, IV Bili indirecta

congestiva - Hepatoblasma + Niemann - Pick A, C. +
-Hemangioendotelioma Colestasis Zellweger - Wolman Bazo
-Tumores extrahepáticos CDG - Gaucher
-Síndrome hemofagocítico
Hemopoyesis
extramedular
Descartar Acolia
Sin fallo Con fallo
atresia biliar hepático hepático
extrahepática. No Acolia Galactosemia

Tirosemia / Fructosemia / Wolman

Alagille
Atresia No Atresia / Hemocromatosis RN / TORCH /
CIFP 1,2,3 / Déf. alfa 1 antitripsina /
Hepatitis B, Adenovirus, Coxsackie,
Sepsis Fibrosis quística / panhipopituitarismo /
Hemopoyesis extramedular,
Infecc. Urinaria / RNPT Niemann-Pick A.C. / Zellweger /
Bili indirecta Bazo, No atresia.
N. Parenteral / Hipoxia. Quiste coléoco / Perforación via biliar.

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 ESPECIALISTAS /
13_ HEPATOMEGALIAS EN PEDIATRÍA. ORIENTACIÓN CLÍNICA INICIAL.

Bibliografía

• Hepatitis virales. Dra Margarita Ramonet. pag 817. Tratado de Pediatría Dr Jorge
Morano Atlante. 2006
• Enfermedad Hepática Crónica Dr. Eduardo Cueto Rua y Dr Ricardo Drut. Pag 859.
Tratado de Pediatría Dr Jorge Morano Atlante. 2006
• Deirdre A. Kelly The approah to the Child with liver disease. Disease of the liver
• and Biliary Sistem in hildren. 3rd Edition. 2008 Blackwell Publishing. Pag 21 .

Prof. Dr. Juan Alberto Reichenbach.

Autor de Pediatría en Red.
Director editorial del Portal de Educación Permanente
en Pediatría.

Dra. Silvina Fontana.

Autora de Pediatría en Red.
Directora ejecutiva del Portal de Educación Permanente
en Pediatría.

169
14

PRIMERA APROXIMACIÓN A LAS

INTOXICACIONES FRECUENTES
EN LOS NIÑOS.
PROF. DRA. ANA GIRARDELLI.* / DRA. NANCY IBARRA.**

La Toxicología estudia los efectos nocivos provocados por agen- diagnóstico de intoxicación, es decir, establecer o sospechar que el
tes físicos y químicos. Las condiciones en que se desarrolla la vida paciente padece los efectos de un producto tóxico.
actual implican un contacto estrecho con estos agentes que siem- Muchas veces el paciente ingresa con el antecedente de contacto con
pre conllevan una situación de riesgo. agentes tóxicos, otras el diagnóstico es sospechado por el médico
La consulta de emergencia en Toxicología se relaciona, firme- por la aparición brusca de los síntomas, por la presentación simultá-
mente, a las intoxicaciones agudas denominadas accidentales. La nea de varios pacientes con el mismo síndrome, por la actividad que
difusión del conocimiento sobre factores de riesgo que pueden realizaba el individuo y menos frecuentemente, por conocimiento
comprometer el desarrollo y la salud del niño a través de exposi- de la sintomatología provocada por una sustancia determinada.
ciones a mínimas concentraciones por periodos prolongados in- Fuera de estos posibles escenarios, el diagnóstico de intoxicación se
duce el crecimiento de consultas por contaminantes ambientales, dificulta y surgirá como opción probable, después de descartar otros
terapéuticas prolongadas, calidad de los alimentos, influencia de procesos patológicos.
la exposición de los padres en razón de su trabajo o sus hábitos.
Diagnóstico Etiológico:
Si bien, el desarrollo de estas situaciones escapa a los contenidos
del presente capítulo, es importante destacar la necesidad de in- En segundo término se procurará identificar el producto responsa-
cluir el diagnóstico de causa tóxica en el diagnóstico diferencial ble del cuadro. La evaluación clínica, pruebas terapéuticas y labo-
de toda nosología. ratorio específico son herramientas importantes para lograr este
Información sobre factores de riesgo, diagnóstico y trata- objetivo, pero no reemplazan el invalorable aporte de la anamne-
miento puede obtenerse consultando al Centro de Informa- sis. En el cuadro 1 se mencionan las sustancias relacionadas a los
ción, Asesoramiento y Asistencia Toxicológica (CIAATs) de La grandes síndromes clínicos.
Plata al TE 0800 222 9911. La evaluación de la respuesta a la aplicación de fármacos en con-
diciones estandarizadas es útil, especialmente, en la emergencia.
Entre las pruebas terapéuticas más utilizadas se encuentran:
Proceso Diagnóstico.
• Prueba de Atropina para Plaguicidas Fosforados,
La formación médica nos enseña a identificar una enfermedad a
• Prueba de Difenhidramina para Butirofenonas,
partir de sus manifestaciones clínicas. En Toxicología el diagnósti-
• Naloxona para Opiáceos,
co implica más que determinar el agente causal. Se mencionan tres
• Flumazenil para Benzodiacepinas.
instancias diagnósticas:
Los exámenes de laboratorio específicos confirman el diagnóstico.
Diagnóstico de Intoxicación: Deben ser solicitados de acuerdo a la orientación clínica. En la ac-
Especialmente en la atención de emergencias, el primer paso es el tualidad se dispone de:

CUADRO 1. Sustancias y síndromes clínicos en intoxicaciones.

SINDROME MANIFESTACIONES CLÍNICAS CAUSAS TÓXICAS

COLINÉRGICO Náuseas - Vómitos - Sialorrea - Epífora - Diaforesis - Broncorrea Plaguicidas carbamatos y fosforados - Agentes de
Peristaltismo aumentado - Incontinencia urinaria - Miosis - guerra organofosforados: (Sarin/Soman/Tabun)
Bradicardia - Broncoespasmo - Fasciculaciones - Depresión del Neostigmina - Fisostigmina - Piridostigmina -
Sensorio. Pilocarpina - Setas del género Clitocybe sp, Inocybe sp.

ANTICOLINÉRGICO Mucosas secas - Piel roja, seca y caliente - Midriasis - Alcaloides de la Belladona: (Atropina, Hiosciamina,
Taquicardia - Taquipnea - Hipertensión - Peristaltismo disminuido escopolamina) - Antihistamínicos - Antiparkinsonianos
Retención urinaria - Hipertermia - Confusión - Agitación - Delirio. Antidepresivos cíclicos.

SEROTONINÉRGICO Confusión - Agitación - Diaforesis - Midriasis - Hipertermia - Metamfetaminas - Cocaína - IMAO

Hipertensión - Temblor - Ataxia - Hipertonía - Hiperreflexia - Dietil amina del acido lisergico (LSD).
Mioclonías.

SIMPATICOMIMETICO Ansiedad - Desorientación - Hipertensión - Taquicardia Cocaína - Anfetamina - Metilxantinas - Efedrina

Midriasis - Diaforesis - Hipertermia - Alucinaciones - Convulsiones Pseudoefedrina

COMATOSO Somnolencia / Estupor / Coma - Ausencia de signos de foco Anticonvulsivantes - Antipsicóticos - Benzodiacepinas
Palidez - Hipotensión - Hipotensión - Hiporreflexia - Etanol - Barbitúricos - Opioides
Con miosis y Depresión respiratoria

170
 ESPECIALISTAS /
14_ PRIMERA APROXIMACIÓN A LAS INTOXICACIONES
FRECUENTES EN LOS NIÑOS.

Marcadores Biológicos de Carga Interna: Detectan y cuantifican los

Tratamiento General
agentes tóxicos o sus metabolitos en células, tejidos o fluidos corpo-
de las Intoxicaciones.
rales. (Salicilemia – Fenobarbitalemia – Arseniuria).
En las intoxicaciones agudas se requieren una intervención diná-
Marcadores Biológicos de Efecto: Cuantifican modificaciones de pará-
mica. La primera medida es valorar la urgencia.
metros fisiológicos, bioquímicos o moleculares inducidas por agen-
Evaluar permeabilidad de vías aéreas, el estado de choque y función
tes tóxicos. (Colinesterasa eritrocitaria para Fosforados - Acido δ
cardiaca.
Aminolevulínico Dehidratasa para Plomo - Metahemoglobina para
El objetivo es mantener la vida del paciente, estabilizarlo, mientras
Nitratos).
se realiza el diagnóstico etiológico.
En los pacientes con antecedente explícito y aplicadas las medidas La mayoría de los casos con diagnóstico presuntivo o confirmado de
de urgencia si fuese necesario, se procederá a la anamnesis del pa- intoxicación se benefician de la aplicación oportuna de los métodos
ciente y/o sus acompañantes con la finalidad de establecer el pro- de eliminación. Se definen como el conjunto de maniobras destina-
ducto, dosis, vía de exposición y el tiempo transcurrido desde el das a retirar el tóxico del organismo.
contacto.
MÉTODOS DE ELIMINACIÓN (ME).
Cuando se ignore la existencia de antecedente toxicológico, el inte-
rrogatorio incluirá preguntas sobre inicio y evolución de los sínto- Tienen tres objetivos:
mas, estado previo de salud, actividades, lugares y comidas en las
1. Disminuir la absorción: La práctica elegida depende de la vía de
últimas horas, medicamentos presentes en el hogar, ocupación de
exposición. La vía inhalatoria y la vía parenteral carecen de la po-
los padres, etc.
sibilidad de rescate del tóxico. Para los tóxicos que ingresan por vía
Recordar que gran parte de la comunidad desconoce los riesgos que oral podemos optar por: Vómito provocado, Lavado Gástrico o As-
entrañan los productos de uso habitual en el hogar y en consecuen- piración Nasogástrica.
cia omiten mencionarlos. Tienen contraindicaciones que comparten. Bajo ninguna circuns-
Por lo tanto, reiterar preguntas, solicitar enumeración o descripción tancia se realizarán en pacientes que presenten convulsiones o que
detallada de productos de higiene personal, de aseo para el hogar, hayan ingerido sustancias cáusticas. Lo mismo ocurre con el es-
de uso escolar, cosméticos, medicamentos, sustancias industriales, tado de coma o la ingesta de hidrocarburos. Pero en estos casos es
plantas, pesticidas, etc. Es una práctica común y valiosa. conveniente evaluar condiciones de riesgo / beneficio. Cuando el
coma es una manifestación precoz que puede profundizarse o com-
Diagnóstico de Causa: plicarse de continuar la absorción, se podrá realizar lavado gástrico
El proceso diagnóstico se completa al determinar la motivación que con protección de la vía aérea para evitar broncoaspiración. Asimis-
da origen al episodio tóxico. mo, también se optará por este método cuando la ingesta de hidro-
carburo se asocie a un producto de mayor toxicidad.
Conocer la causa permite un tratamiento integral del paciente con
medidas preventivas en los casos de contacto involuntario (Am- Vómito provocado: Se utiliza Jarabe de Ipeca, preparado magistral a
biental - Accidental) y la posterior asistencia profesional especiali- partir del Extracto Fluido de Ipecacuana. Los principios activos son
zada cuando la intoxicación es manifestación de otra entidad (Ten- Emetina y Cefalina. Actúa por irritación gástrica y por estimulación
tativa de Suicidio – Consumo de Drogas). central sobre el centro del vómito.

Entre las causas de intoxicación más frecuentes en Pediatría se en- Jarabe de Ipeca:
cuentran:
Extracto Fluido de Ipeca 7cc
Accidental: Ligado a la adquisición de destrezas y movilidad, princi-
Glicerina 10cc
palmente, afecta niños entre 1 y 4 años. Accidente se define como:
Agua Destilada c.s.p 100cc
todo suceso no intencional, repentino que provoca daño físico y psíquico
a una o más personas. Una definición real pero tan simple que puede El jarabe de Ipeca es un líquido viscoso, de color marrón oscuro y sa-
ayudar inadvertidamente a fundamentar el hecho desde el concep- bor dulce ligeramente picante. Debe protegerse de la luz para evitar
to de fatalidad sin analizar los hechos previos que inciden en su pro- su deterioro (frasco oscuro) y renovarse semanalmente.
ducción y que seguramente son pasibles de medidas preventivas. La
Dosis:
consulta médica configura una oportunidad inmejorable para que el
pediatra aporte conocimientos y experiencia en forma individual de Niños 15 cc
acuerdo a las características del niño y su entorno familiar. Adultos 30 cc
Ambiental: Cada vez con mayor frecuencia se reportan afectaciones La administración de líquidos gasificados o agua, no más de 200 cc,
por deterioro del medio ambiente. Los niños son especialmente facilita la expulsión del contenido gástrico. El paciente presenta tres
susceptibles por varias razones. Se exponen a mayor carga de con- a cuatro vómitos altamente expulsivos. Una vez producido el efecto
taminantes que los adultos (Concentración ambiental / Volumen indicar reposo gástrico por una hora. Si en 20-30 minutos no se ob-
corporal), inmadurez de los sistemas enzimáticos que intervienen serva efecto, se repite media dosis y/o estimula las fauces. La falta
en la biotransformación y eliminación de sustancias, y además, los de resultado es indicación de lavado gástrico para retirar el tóxico y
principales contaminantes vulneran el desarrollo. el Jarabe de Ipeca.
Uso Indebido de Drogas: Voluntaria – Consumo reiterado de sustan- La indicación por error de iguales dosis de Extracto Fluído (14 ve-
cias psicoactivas. Se destaca el incremento de consultas por recién ces más potente que el Jarabe) provoca vómitos reiterados, diarrea,
nacidos de madre consumidora. deshidratación y cardiotoxicidad.
Medicación Folclórica: El uso de infusiones o cocimientos de hierbas Lavado Gástrico: Se indica cuando se sospeche alta peligrosidad, ya
y la aplicación de ungüentos de vinagre, alcohol u otras sustancias sea por la potencialidad del tóxico, por la cantidad ingerida o por la
es más frecuente en lactantes. El cuadro clínico varía de acuerdo al rápida absorción del mismo. También cuando la sustancia ingerida
principio activo involucrado, la dosis administrada y al estado pre- reduce la respuesta emética: Por Ej.: Antieméticos – algunos Anti-
vio de salud del niño. histamínicos – Antidepresivos Tricíclicos.

171
ESPECIALISTAS /
14_ PRIMERA APROXIMACIÓN A LAS INTOXICACIONES
FRECUENTES EN LOS NIÑOS.

Aspiración nasogástrica: Se prefiere en los menores de 1 año y cuando eliminación de los tóxicos excretados por las heces.
la falta de colaboración del paciente, su estado clínico o la carencia La gran mayoría de los tóxicos se elimina por vía urinaria. Una bue-
de elementos apropiados demoran la realización del lavado gástrico. na hidratación asegura los mecanismos normales de eliminación.
Cuando el contacto se produce por vía cutánea se decontamina me- Otros métodos de uso corriente en Toxicología son:
diante el lavado corporal que siempre debe ser completo, incluyendo Diuresis Forzada: Solución Dextrosada al 10% al doble de necesida-
lavado de cabeza. Evitar todo procedimiento que aumente la irriga- des basales. Sin electrolitos para inducir diuresis osmótica siempre
ción y consecuentemente la absorción (Agua caliente – fricciones). que el estado hidroelectrolítico del paciente lo permita y no padez-
El lavado ocular debe realizarse con Solución Fisiológica o agua a ca patología o complicaciones renales, cardíacas o neurológicas que
chorro no menos de 15-20 minutos. No aplicar sustancias neutra- contraindiquen esta metodología.
lizantes, ya que la reacción química podría agravar la lesión pre- Diuresis Alcalina: Bicarbonato de Sodio a 2-3 meq/Kg para lograr
existente. pH urinario entre 7,5 – 8,5. Se indica para aumentar la eliminación
de drogas ácidas (AAS – Barbitúricos – Compuestos Clorofenoxia-
céticos) Al alcalinizar la orina las drogas ácidas se mantienen ioni-
FIGURA 1.
zadas no siendo reabsorbidas en el túbulo renal.
Contraindicaciones para los ME por vía digestiva.
Otros métodos de aplicación específica incluyen:
Diálisis Peritoneal, Hemodiálisis, Hemoperfusión, Exanguino-
PACIENTE PRODUCTO
transfusión, Plasmaféresis.
Su indicación se basa en las condiciones del paciente y la cinética del
coma convulsiones cáusticos combustibles agente causal.
Esta secuencia de tratamiento toxicológico se complementa, cuan-
do es necesario, con la aplicación de tratamiento sintomático, desti-
nado a proteger las funciones orgánicas mientras se espera la acción
positiva del tratamiento específico. En ocasiones es el único posible
ABSOLUTAS
de aplicar.

Tratamiento Específico.
RELATIVAS Se han desarrollado escasos antídotos específicos en relación al
número de compuestos que pueden provoca intoxicación. Ver cua-
dro 2.
En los cuadros agudos la administración debe comenzar con la
Evaluar riesgo mayor prontitud posible. La disponibilidad de antídoto no soslaya
los beneficios de la aplicación de los métodos de eliminación.
En las intoxicaciones crónicas el diagnóstico será confirmado con
los métodos complementarios propios para cada compuesto an-
2. Neutralizar: Existen numerosos neutralizantes químicos espe-
tes de la aplicación del tratamiento específico correspondiente.
cíficos, pero todos ellos de difícil obtención en la urgencia.
Muchas veces el tratamiento es meramente sintomático y se debe
Agua Albuminosa Metales pesados acompañar de instrucciones sobre el uso seguro de las sustancias
Almidón Compuestos Iodados y/o del alejamiento temporal o definitivo de la fuente contaminante.
Ferrocianuro férrico Talio
CUADRO 2. Indicaciones de Antídotos.
El neutralizante por excelencia es el CARBON ACTIVADO. Es carbón
vegetal activado mediante la aplicación de altas temperaturas. Ac- ANTÍDOTO APLICACIÓN
túa por adsorción. El objetivo fundamental es la formación de ma-
cromoléculas no absorbibles. Alcohol Etílico Alcohol Metílico/Glicoles
Dosis: Atropina Fisostigmina/Organofosforados/Carbamatos
Niños: 10 a 30 grs. Azul de Metileno Anilinas/Nitritos
Adultos: 40 a 60 grs.
Desferoxiamina Hierro
Se administra disuelto en agua o cualquier otro líquido para faci-
Dimercaprol Mercurio/Arsénico/Oro/Plomo
litar su ingestión. Cuando se utiliza después del lavado gástrico se
disuelve en 50-100 cc de agua y se introduce directamente por la Edetato Cálcico Plomo/Cobre/Níquel/Cadmio/Manganeso
disódico
sonda. Nunca mezclar con el agua del lavado. Esta práctica entor-
pece la visualización de restos tóxicos e imposibilita que el material Flumazenil Benzodiacepinas
sea utilizado para investigaciones químicas de orden clínico o legal. Hiposulfito de Na Cianuros/Bromato de Potasio
En los tóxicos con metabolitos activos que son excretados por bilis N-Acetilcisteína Paracetamol
con capacidad de ser reabsorbidos, se indica CA seriado.
Naloxona Opiáceos
Está contraindicado ante signos de íleo paralítico u obstructivo o
perforación. En pacientes comatosos sin protección de la vía aérea. Nitrito de Amilo Cianuros
No tiene efecto y está contraindicado en la ingesta de cáusticos e hi- Nitrito de Na Cianuros
drocarburos.
Penicilamina Arsénico/Cobre/Mercurio/Plomo
3. Favorecer la Eliminación: Depende de las características de eli-
Pralidoxima Organofosforados
minación de la sustancia absorbida. Así usaremos purgantes a fin de
aumentar la velocidad de tránsito intestinal y consecuentemente la Vitamina K Rodenticidas anticoagulantes

172
 ESPECIALISTAS /
14_ PRIMERA APROXIMACIÓN A LAS INTOXICACIONES
FRECUENTES EN LOS NIÑOS.

FIGURA 2.
Diagnóstico de intoxicación.
Bibliografía

_ ANTECEDENTE EXPLICITO + 1. Córdoba D.: Toxicología. 1ª Ed. Manual Moderno. Bogotá. 2001.
2. Gisbert Calabuig J. A.“Medicina Legal y Toxicología”. 5th Ed.
Masson, Barcelona, 2004.
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Simultaneidad de casos o 2008.
antecedentes epidemiológicos o 4. Hayes W. Principles and Methods of Toxicology. Raven Press. 3ª
pérdida brusca de los parámetros Ed. NY- 1994.
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México. 2001.
6. Klaassen C. and Watkins J. Casarett and Doull´s Essentials of
Toxicology. 1ª Edition.- Ed. McGraw-Hill. 2003.
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INTOXICACIÓN Unintentional organophosphate intoxication in children. Pediatr
Emerg Care. 2007 Oct; 23(10):716-8.
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Medica. Barcelona. 2006.
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Evaluación Clínica.
10. Shannon M, Borron S, Burns M. “Clinical Management of
Pruebas terapéuticas. Poisoning and Drug Overdose”. 4ta Ed. Saunders Elsevier –
Laboratorio específico. Philadelphia- 2007

_ +
Prof. Dra. Ana Girardelli.
Jefa del Servicio de Toxicología. Hospital de Niños “Sor María
Probablemente
intoxicación Ludovica” de La Plata.
no tóxico
Prof. Titular de la Cátedra de Toxicología de la Facultad de
Medicina de la UNLP.

TRATAMIENTO BÁSICO DE URGENCIAS TÓXICAS

Dra. Nancy Ibarra.

Servicio de Toxicología.
Hospital de Niños "Sor María Ludovica" de La Plata.
FIGURA 3.
Tratamiento básico de urgencias tóxicas.

Evaluación clínica

Compromiso respiratorio, hemodinámico, coma o convulsiones

SI NO

Protocolo específico Sintomatología leve / moderada Asintomático

tratamiento antidótico y/o Descontaminación sin

sintomático vías de exposición.

OCULAR ORAL CUTÁNEO

Lavado ocular Emesis provocada / Lavado gástrico / Aspiración Nasogástrica Baño corporal

173
15

ENFERMEDADES TIROIDEAS EN
LA INFANCIA Y
EN LA ADOLESCENCIA.
DRA. ZULMA CRISTINA SANTUCCI.*

Introducción.
El prolongado proceso de crecimiento y desarrollo que caracteri- de lateralmente para adquirir su estructura bilobulada caracte-
za la infancia y la pubertad del hombre, justifica la existencia de rística.
la pediatría como una especialidad diferente de la clínica gene-
Los eventos críticos de la morfogénesis de la glándula tiroides se llevan
ral. Las enfermedades de estas etapas tienen distinta expresión
a cabo durante los 2 primeros meses de la gestación. Por lo tanto la
clínica y consecuencias que en el adulto, ya que involucran a un
mayoría de sus alteraciones estructurales -agenesia o disgenesia- de-
individuo en crecimiento. Las hormonas tiroideas cumplen un
penden de complicaciones ocurridas durante esa etapa. Se han des-
rol fundamental en este proceso, con especial participación en
cripto alteraciones genéticas responsables de estos cuadros.
algunos períodos críticos. La alteración del eje tirotrófico durante
la etapa infanto-juvenil puede provocar alteraciones de diferente La glándula tiroides ectópica por ejemplo, resulta de una anormal
gravedad, con secuelas irreversibles si el cuadro no es reconocido migración del esbozo medial que no completa su proceso de des-
y tratado oportunamente. censo y desarrollo, pudiendo localizarse en el dorso de la lengua,
en la zona sublingual, en regiones altas del cuello o en el medias-
Objetivos: brindar al pediatra los elementos que le permitan: tino (ver Figura 1). En la embriogénesis normal, esbozos laterales
• Reconocer los signos de sospecha de las enfermedades más originados en la 4ta. y 5ta. bolsa faríngea -con elementos pro-
frecuentes de la glándula tiroides en la infancia y adolescencia. cedentes de la cresta neural- se unen al referido esbozo impar
y medio hacia la 8 o 9 semanas de gestación, adquiriendo así la
• Establecer el grado de urgencia que cada una de las enferme-
glándula tiroides su forma definitiva. Estos aportarían las células
dades implican.
parafoliculares productoras de calcitonina.
• Diseñar estrategias para prevenir las secuelas.
La tiroides al igual que los testículos constituyen, por su tamaño y
Para comprender las enfermedades de la glándula tiroides en re- ubicación, las únicas glándulas endócrinas que pueden explorarse por
lación a su etiología, consecuencias clínicas, métodos de estudio palpación.
y tratamientos, es conveniente recordar algunos conceptos de
su embriogénesis, histología, funcionamiento y mecanismos de 2. Histología.
regulación funcional. Así el abordaje se dividirá en una prime-
La glándula tiroides está constituída por una agrupación de fo-
ra parte, destinada a una breve exposición sobre estos procesos
lículos. Cada uno de ellos representa una unidad funcional y sus
y una segunda parte en la que se describirán las enfermedades
células, distribuídas en una capa única, tienen una cara apical
tiroideas. Se marcarán con letra cursiva las frases que sinteticen
orientada hacia la cavidad central con contenido coloide y una
conceptos importantes o conductas que debe considerar el pedia-
cara basal en contacto con los capilares sanguíneos (Figura 2). El
tra en su práctica asistencial.
coloide constituye el reservorio de la tiroglobulina (Tg), que es la
proteína específica producida por la célula tiroidea. Esta consti-
PRIMERA PARTE. tuye la matriz en la que se van a sintetizar y almacenar las hor-
monas tiroideas hasta su liberación. También pueden identifi-
1. Embriología. carse células parafoliculares.
La tiroides es la primera glándula endócrina que aparece durante
el desarrollo embrionario. Se la puede identificar a los 16-17 días 3. Biosíntesis de las hormonas
de gestación como un esbozo endodérmico medial en la cara ven-
tiroideas y su liberación
tral de la faringe, entre los arcos branquiales 1 y 2. En su proceso
de proliferación y diferenciación celular este divertículo tiroideo
a la circulación general.
se profundiza ventralmente en el mesénquima mesobranquial, Las células parafoliculares de la glándula tiroides producen cal-
manteniéndose en continuidad con el epitelio del piso faríngeo citonina que es una hormona vinculada con el metabolismo fos-
por un pedículo llamado conducto tirogloso. Este conducto se focálcico. Las foliculares o tirocitos sintetizan triyodotironina
oblitera en estadios posteriores del desarrollo para luego desapa- (T3) y tiroxina (T4) mediante un complejo mecanismo. Estas dos
recer. Su primitivo punto de invaginación en el vértice de la "V" últimas hormonas una vez liberadas a la circulación general, son
lingual se conoce como agujero ciego lingual. transportadas por proteínas específicas hasta los tejidos donde
Una parte del conducto tirogloso puede persistir y mantenerse per- ejercen su acción metabólica. En este proceso de biosíntesis y li-
meable en cualquier altura de su trayecto, originando el quiste tiro- beración hormonal ocurren una serie de pasos que se describen
gloso. sinteticamente a continuación (ver Figura 2).
En el proceso de descenso, el esbozo tiroideo termina ubicándose • a) Incorporación del yodo a la glándula tiroides. El yodo es el
en la base del cuello hacia los 40-50 días de gestación y se expan- elemento fundamental para la síntesis de las hormonas tiroi-

174
 ESPECIALISTAS /
15_ ENFERMEDADES TIROIDEAS EN LA INFANCIA Y EN LA ADOLESCENCIA.

deas e ingresa al organismo con los alimentos y el agua. como totales, disminuyen lenta y progresivamente con la edad.
Los requerimientos diarios de yodo son escasos, pero si la ingesta se Son las formas libres las que ingresan a las células para ejercer
mantiene en niveles muy bajos por mucho tiempo puede ocurrir una su acción.
disminución de la síntesis hormonal.
Los tirocitos tienen capacidad para concentrar el yodo, alma-
5. Mecanismos de acción
cenarlo (en la Tg) y regular su liberación y secreción como hor-
de las hormonas tiroideas.
mona activa, según las necesidades del organismo. La T4 es una prohormona que debe desyodinarse a T3 para fijarse
Las células tiroideas no diferencian entre el yodo natural y sus isóto- a los receptores nucleares de las células y ejercer su acción. Las
pos radioactivos. Por eso estos últimos se usan para realizar estudios reacciones de desyodinación no ocurren al azar. Se conocen tres
funcionales de la glándula o con fines terapéuticos para destruir te- desyodinasas que se diferencian por los tejidos en los que predo-
jidos tiroideos hiperfuncionantes o metástasis de tumores tiroideos minan, su preferencia de sustrato, requerimiento de coofactores,
diferenciados. etc. Las más importantes son la tipo II y la tipo III.
También se puede utilizar el tecnecio 99 para identificar la pre- • Desyodinasa tipo II: transforma la T4 a T3 y se encuentra dis-
sencia de tejido tiroideo, porque es semejante al yodo en su car- tribuída principalmente en el sistema nervioso central, hígado,
ga iónica y en su volumen. riñón y en los tejidos periféricos.
Cuando el mecanismo de captación del yodo está genéticamente al- La concentración de la desyodinasa tipo II es inversamente propor-
terado, los pacientes desarrollan hipotiroidismo y bocio. cional a la concentración de T4. Constituye un mecanismo de protec-
ción de los tejidos más lábiles -por ejemplo el sistema nervioso- ante
• b) Síntesis de tiroglobulina. La Tg es una glicoproteína que se
una situación de hipotiroidismo.
sintetiza en los ribosomas de los tirocitos, para luego ser em-
paquetada en vesículas a nivel del aparato de Golgi y vertida fi- • Desyodinasa tipo III: inactiva la T3 y la T4 por conversión a sus
nalmente a la luz folicular. Todo este proceso es controlado por metabolitos inactivos.
la tirotrofina hipofisaria (TSH).
La desyodinasa tipo III aumenta cuando hay un exceso de concen-
Los defectos congénitos en la síntesis de Tg complican el proceso de tración de T4 en los tejidos. Constituye un mecanismo de protección
la hormonogénesis, por lo que los individuos desarrollan hipotiroi- contra el hipertiroidismo.
dismo.
Las hormonas tiroideas producen sus efectos biológicos contro-
• c) Incorporación del yodo a las tiroglobulinas. En la interfase lando la expresión de los genes sensibles a ellas. Las fracciones li-
membrana apical-coloide, el yodo se une a los tirosilos de la Tg bres ingresan al citoplasma celular donde la T4 es desyodada para
en un proceso catalizado por una peroxidasa. Se constituyen así originar T3. Esta es trasladada de manera activa al núcleo celular
las monoyodotirosinas (MIT) y las diyodotirosinas (DIT). Por donde se une a los receptores específicos y ejerce su acción.
reacciones de acoplamiento entre estos compuestos se forman
las hormonas tiroideas propiamente dichas: los residuos triyo- 6. Acciones de las hormonas tiroideas.
dotironínicos (T3) y tetrayodotironínicos (T4), los que quedan
incorporados a la molécula de Tg. La T3 acelera la transcripción del ADN con formación del ARN
mensajero y ribosómico activando así la síntesis proteica, actúa
Existen sustancias sintéticas o naturales y defectos genéticos, que
sobre las mitocondrias favoreciendo los mecanismos de trans-
interfieren en este proceso de organificación del yodo. Este fenóme-
porte de electrones en la cadena respiratoria para la formación
no es utilizado como un recurso terapéutico en cuadros de hiperfun-
de ATP, y sobre diversas etapas del metabolismo hidrocarbonado,
ción tiroidea como en el caso del metimazol o puede generar cuadros
de los lípidos y de las vitaminas. Los receptores de las hormonas
de hipotiroidismo.
tiroideas están ampliamente distribuídos en todo el organismo.
• d) Liberación de las Hormonas Tiroideas. La Tg yodada -re- Las hormonas tiroideas cumplen un papel relevante en los procesos
serva de T3, de T4 y de yodo- se almacena en el coloide. Cuan- metabólicos básicos y por ello las condiciones de exceso o déficit hor-
do el tirocito es estimulado por la TSH se engloban pequeñas monal se expresan con una repercusión tan florida sobre toda la eco-
porciones de coloide desde la luz folicular hacia el citoplasma, nomía. Participan así en los procesos de crecimiento y desarrollo
donde los lisosomas fagocitan la envoltura de las vesículas y las de todos los tejidos. A nivel neurológico intervienen en la gliogé-
proteasas liberan todos los aminoácidos yodados: MIT, DIT, T3 nesis, en la mielinización y desarrollo de las sinapsis interneuro-
y T4. Las hormonas tiroideas pasan a la sangre y los residuos nales y en los procesos de proliferación y diferenciación celular.
MIT y DIT son desyodados, reutilizándose a partir de ellos el De esta manera se explica el profundo daño neurológico irreversible
yodo mediante una nueva incorporación a otra molécula de Tg. que padecen los niños con hipotiroidismo durante los primeros 24-36
Defectos congénitos en estas desyodinasas impiden la reutilización meses de la vida, por tratarse de una etapa crítica para el crecimiento
descripta, por lo que el yodo se pierde por la orina y en áreas con baja y desarrollo de ese tejido.
ingesta de yodo puede aparecer hipotiroidismo. El crecimiento y la maduración del tejido óseo son marcadamen-
te dependientes de las hormonas tiroideas.
4. Transporte.
El enlentecimiento del crecimiento durante la infancia es uno de los
La T4 y la T3 circulan en la sangre en parte como aminoácidos indicadores que obliga a la investigación del hipotiroidismo entre sus
libres y en parte unidas a proteínas específicas, siendo la TBG causas etiológicas posibles. A nivel hepático influye sobre la acti-
(thyroxine-binding globulin) la más importante por ser la de vidad de sus enzimas. Los RN con hipotiroidismo suelen presentar
mayor afinidad. Las cifras circulantes de TBG pueden estar au- ictericia indirecta prolongada. Cumplen también un rol importante
mentadas o disminuídas por diferentes situaciones lo que a su sobre la termogénesis, sobre la secreción y acción de la hormo-
vez aumenta o disminuye los valores totales de las hormonas na de crecimiento, sobre la síntesis y secreción de diversas otras
tiroideas circulantes, con mantenimiento de la fracción libre lo hormonas y sobre la regulación del número de receptores para las
que preserva el eutiroidismo. Los valores de T3 y T4, tanto libres acciones de las mismas.

175
ESPECIALISTAS /
15_ ENFERMEDADES TIROIDEAS EN LA INFANCIA Y EN LA ADOLESCENCIA.

7. Regulación de la función tiroidea. las que no funcionan los mecanismos que permiten escapar del efec-
to Wolff-Chaikoff. En estos casos el contacto con un exceso de yodo
La biosíntesis de las hormonas tiroideas es controlada por com- puede conducir a hipotiroidismo y bocio.
plejos mecanismos extrínsecos -eje hipotálamo-hipófiso-tiroi-
deo- e intrínsecos o autorreguladores llevados a cabo por la pro- 8. Función tiroidea en el recién nacido.
pia glándula tiroides. En una apretada síntesis, los hechos más
sobresalientes se pueden esquematizar de la siguiente manera. En los primeros minutos de la vida postnatal se producen una se-
rie de modificaciones fisiológicas en la función tiroidea del RN,
• a) Síntesis, secreción y acción de la TSH. La TSH es una glico- como parte de la adaptación al stress que implica el nacimiento.
proteína que se sintetiza y secreta en las células tirotropas de la
hipófisis, lo que a su vez es modulado por la hormona hipota- • TSH: aumenta alcanzando sus valores máximos a los 30 minu-
lámica liberadora de tirotrofina (TRH). Ejerce su acción unién- tos del nacimiento (80-100 uU/ml), para descender en los días
dose a su receptor específico en la membrana basal del tirocito. siguientes llegando a valores inferiores a los 20 uU/ml a las 48
Estimula así la captación de yodo y la síntesis de Tg, su yodación horas de vida.
y las reacciones de acoplamiento, la endocitosis de la Tg yoda- La pesquisa neonatal de hipotiroidismo congénito, en la que se de-
da y su proteólisis, y finalmente la liberación de las hormonas termina el nivel de TSH, se realiza a las 48 horas de vida, porque
tiroideas. Si la estimulación de la glándula tiroides por la TSH se de esta manera es posible distinguir entre el ascenso fisiológico y el
mantiene de manera crónica con niveles superiores a los normales, anormal de TSH.
se produce finalmente una hiperplasia glandular y bocio.
• T3 y T4: aumentan acompañando a la TSH, y se mantienen en
• b) Mecanismo de retroalimentación negativa. La secreción cifras altas durante el primer mes de vida y aún durante los 2-4
central de TSH y TRH aumenta o disminuye en respuesta a con- meses siguientes.
centraciones disminuídas o aumentadas de las hormonas tiroi-
• El eje tirotrófico en RN prematuros: funciona normalmente,
deas en la circulación general (ver Figura 3). El responsable de
pero los valores de T4 pueden aparecer bajos con TSH normal
controlar a nivel central este mecanismo es la T3 proveniente
debido a las cifras bajas de la TBG que normalmente presentan
de la desyodinación local en hipotálamo o hipófisis de la T4. Su
estos niños. No merecen tratamiento y ello se modifica espon-
aumento frena la secreción de TSH y por el contrario su dismi-
táneamente con el crecimiento.
nución estimula su síntesis y secreción. Por este origen central
de la T3, los valores de TSH se vinculan con las cifras circulan-
tes de T4 y no con las de T3. Esto es de gran interés clínico, porque
SEGUNDA PARTE.
explica el cuadro bioquímico de valores bajos de T4 acompañados de Las enfermedades de la glándula tiroides se presentan con mayor
TSH elevado sin modificación de la T3 circulante, ni signos clínicos frecuencia en el sexo femenino.
de hipotiroidismo. Son estados iniciales de hipofunción, en las que el
Ante un paciente con enfermedad tiroidea, siempre deben in-
diagnóstico resulta un hallazgo idealmente precoz. Estos mecanis-
vestigarse antecedentes de tiroideopatía en otros miembros de
mos sirven para poner en marcha una respuesta compensadora
la familia, porque existe predisposición familiar para padecer la
de la glándula tiroides, en su intento por normalizar los valores
misma u otra afección de la glándula.
de las hormonas periféricas. De esto surge el concepto de que la
hormona más sensible para presumir una hipofunción de la glándu-
1. Alteraciones tiroideas en
la tiroides en sus estadíos más iniciales es la determinación de TSH.
En algunos estados patológicos se producen anticuerpos anti-
la etapa neonatal.
rreceptor de TSH, con capacidad para desplazar a la tirotrofina 1.1) RN hijo de madre hipertiroidea. El recién nacido hijo de una
de su sitio de unión específico en el tirocito y ocupar su lugar. madre que ha padecido un hipertiroidismo durante el embara-
Algunos anticuerpos tienen acción estimuladora ocasionando un zo generalmente tiene una función tiroidea normal. Pero en su
hipertiroidismo y otros ocupan el lugar de la TSH pero sin capacidad atención deben considerarse las siguientes alteraciones, deriva-
para activar el receptor, por lo que se genera un cuadro de hipoti- das tanto de la enfermedad de base de la madre como del trata-
roidismo. Estos son mecanismos involucrados en las enfermedades miento que ésta haya recibido:
inmunológicas que comprometen a la glándula tiroides • desnutrición: por la disfunción hemodinámica de la placenta
• c) Mecanismo de autorregulación de la glándula tiroides. La producida por la enfermedad materna o por el hipertiroidismo
glándula tiroides tiene su propio mecanismo de autorregula- que el feto pudo haber padecido in útero.
ción destinado a limitar la cantidad de yodo que capta y la can- • hipertiroidismo transitorio: por pasaje transplacentario de
tidad de hormona tiroidea que sintetiza. El objetivo del mismo ATC tiroestimulantes.
es controlar la secreción hormonal en situaciones de aumento • hipotiroidismo transitorio: secundario al metimazol, cuando
brusco de la disponibilidad de yodo circulante, tales como la la dosis fue superior al nivel de seguridad antes referido.
absorción de yodo a través de la piel (antisépticos, broncea-
• situaciones secuenciales combinadas: de hipotiroidismo se-
dores), ingesta de medicamentos que contengan yodo, expo-
cundario al metimazol y hipertiroidismo por los ATC tiroesti-
sición a contrastes radio-opacos. En estos casos se deprime la
mulantes.
respuesta de las células tiroideas al TSH, disminuyendo así la
síntesis de Tg, su yodación y la liberación de hormonas tiroi- • craneosinostosis: es poco frecuente, pero tiene graves conse-
deas. Este efecto se conoce como fenómeno de Wolff-Chaikoff. cuencias neurológicas.
Una glándula normal es capaz de escapar luego a este efecto in- La duración de los síntomas depende de la vida media del me-
hibitorio y restablecer la producción hormonal en cifras seme- timazol o de los ATC maternos que circulan ahora en el RN. Los
jantes a las previas al bloqueo. Evita así el hipertiroidismo ini- niños que están cursando un hipertiroidismo neonatal pueden
cial por exceso de yodo y el hipotiroidismo por mantenimiento presentar exoftalmía, bocio, febrícula, taquicardia, mal progreso
prolongado del bloqueo. Existen situaciones fisiológicas como la de peso, inquietud e hiperorexia.
prematurez, o patológicas como fallas enzimáticas subclínicas, en Cuando el hipertiroidismo se mantiene más de lo esperable debe

176
 ESPECIALISTAS /
15_ ENFERMEDADES TIROIDEAS EN LA INFANCIA Y EN LA ADOLESCENCIA.

presumirse la presencia de anomalías genéticas activantes del TABLA 1. Etiologías del hipotiroidismo congénito.
receptor de TSH. Iorcansky S. modificada.
El hipertiroidismo neonatal también puede presentarse en los
hijos de madres curadas de su hipertiroidismo antes del emba- PRIMARIO
razo mediante la administración de yodo radioactivo. En estos
Disgenesia tiroidea:
casos, no hay hiperfunción tiroidea en la madre, pero los ATC
tiroestimulantes están igualmente presentes en su circulación y Atireosis
pueden atravesar la placenta y ejercer su acción estimulante so- Hipoplasia: glándula tiroidea ectópica o eutópica
bre la tiroides fetal o del RN.
Bocio dishormonogenético.
El control del hijo de una madre hipertiroidea debe iniciarse en la eta-
Mutaciones inactivantes del receptor de TSH.
pa prenatal. Una frecuencia cardíaca superior a 160 latidos por minuto
en el monitoreo fetal, debe sugerir el diagnóstico de hipertiroidismo y Administración del Iodo 131 durante el embarazo.
puede requerir intervención terapéutica. Transitorios:
En todo RN hijo de una madre hipertiroidea deben investigarse las Ingesta materna de antitiroideos.
disfunciones señaladas y se deben realizar determinaciones séricas
Ingesta materna de bociógenos o compuestos yodados.
de hormonas tiroideas
Una madre hipertiroidea tratada con 15 y 20 mg/día de metimazol Pasaje de anticuerpos maternos antireceptor de TSH.
debe mantener su lactancia materna. Esa dosis no provoca disfun- HIPOTÁLAMO - HIPOFISARIO
ción tiroidea en el niño. No obstante éste debe ser controlado perió-
Deficiencias hormonales hipotálamo-Hipofisarias múltiples.
dicamente.
Deficiencias hormonales asociadas a defectos anatómicos
El hipertiroidismo neonatal es una urgencia pediátrica porque pone
de la línea media del SNC.
en riesgo la vida del RN. Su presunción merece consulta especializada
y luego de su confirmación debe recibir tratamiento. Deficiencia aislada de TRH y de TSH.
PERIFÉRICOS
1.2) El RN con hipotiroidismo congénito.
Resistencia periféricas a las hormonas tiroideas.
a) Definición de hipotiroidismo: es el cuadro resultante de la in-
suficiente acción periférica de las hormonas tiroideas.
Las causas más frecuentes de HCP son los defectos estructurales
b) Clasificación: puede estar generado por alteraciones a distin- de la glándula: agenesia e hipoplasia tiroidea, ya sea en una glán-
tos niveles del eje tirotrófico, originando diferentes formas clíni- dula ubicada en la región anatómica normal o en algún sitio del
cas con diversos grados de repercusión funcional. trayecto de descenso durante la embriogénesis (ver Embriogé-
• Hipotiroidismo primario: cuando está alterada la glándula nesis de la glándula tiroides). Le siguen los defectos enzimáticos
tiroides. de la síntesis hormonal (ver Biosíntesis de las hormonas tiroideas
y su liberación a la circulación general) y con mucha menor pre-
• Hipotiroidismo secundario: cuando está afectada la secreción
sentación las demás etiologías.
de TSH en la hipófisis.
d) Presentación clínica. La descripción de los signos clínicos de
• Hipotiroidismo terciario: cuando está comprometida la libera-
esta enfermedad debiera ser patrimonio de la historia de la me-
ción de TRH en el hipotálamo.
dicina, ya que si el tratamiento se instaura en forma precoz y se
• Hipotiroidismo periférico: cuando falla la respuesta de los re- mantiene adecuadamente, los niños nunca debieran presentar
ceptores celulares a las hormonas tiroideas síntomas característicos. La afección es inaparente o presen-
ta signos inespecíficos mínimos durante los primeros días de la
El hipotiroidismo primario constituye la enfermedad endocrinológica
vida (Tabla 2), pero librada a su evolución natural, éstos se van
más frecuente de la infancia y por ello será esta forma de hipotiroidis-
acentuando hacia el final del primer mes y en los meses siguien-
mo, la que se describirá en el transcurso de la exposición.
tes (Tabla 4).
Las formas hipotálamo-hipofisarias son poco frecuentes y ge-
e) Evolución: es ampliamente conocido entre los pediatras que el
neralmente se asocian a otras deficiencias hormonales, siendo
HCP en su evolución espontánea lleva a un grave daño neuroló-
éstas las que se destacan y conducen al diagnóstico.
gico irreversible, acompañado de múltiples disfunciones de casi
Su expresión clínica es más leve que en los primarios y tienen
todos los órganos de la economía. Sin embargo también es cierto
menor riesgo de daño neurológico. La resistencia periférica a las
que constituye una de las pocas causas prevenibles de retardo
hormonas tiroideas es todavía menos frecuente.
mental, si el tratamiento se inicia precozmente. Para lograr este
A su vez cada una de estas formas de hipotiroidismo, se catego- objetivo, el mismo debe instaurarse lo antes posible, idealmente
rizan de acuerdo al momento de inicio de la enfermedad, de la durante la primera semana de la vida. Cada día de demora en su
siguiente manera: comienzo, implica un incremento del riesgo de retardo mental.

• Hipotiroidismo congénito: cuando está presente desde el Edad aconsejada para el inicio del tratamiento: antes de los 15 días
nacimiento. de vida.

• Hipotiroidismo adquirido: cuando se expresa más allá de la El tratamiento revierte los síntomas e impide el ulterior deterioro del
etapa neonatal. SNC, pero no resuelve el daño neurológico ya producido por la en-
fermedad.
El hipotiroidismo congénito primario (HCP) representa la enfermedad
f) Diagnóstico: El inicio oportuno del tratamiento está directa-
tiroidea más relevante de la etapa neonatal, por la gravedad que im-
mente vinculado con el diagnóstico temprano del HCP. Pero éste
plica y por su alta frecuencia de presentación.
no puede basarse solamente en la evaluación clínica, debido a
c) Etiologías: En la Tabla 1 se resumen las principales etiologías. que la gran mayoría de los niños afectados no presentan signos

177
ESPECIALISTAS /
15_ ENFERMEDADES TIROIDEAS EN LA INFANCIA Y EN LA ADOLESCENCIA.

que permitan presumir la enfermedad durante el primer mes de 2. Alteraciones tiroideas adquiridas.
vida o los mismos son bastante inespecíficos.
2.1) Hipotiroidismo adquirido primario (HAP). El hipotiroidis-
Con el propósito de arribar al diagnóstico en esta etapa tempra-
mo puede manifestarse a cualquier edad como un cuadro adquiri-
na, se iniciaron hace 40 años los primeros programas de pesquisa
do, con distinto modo de expresión y consecuencias de acuerdo a
neonatal de HCP en el mundo. La mayoría de los países fueron in-
la etapa madurativa que esté cursando el niño o el adolescente. Las
corporando progresivamente esta evaluación para sus RN y han
etiologías también son diferentes en las distintas edades (Tabla 3)
aceptado definitivamente sus incuestionables beneficios.

El diagnóstico del HCP debe formularse tempranamente en ausencia TABLA 3.

de síntomas y los programas de pesquisa o screening neonatal consti- Etiologías del hipotiroidismo primario adquirido.
tuyen el único medio eficaz para alcanzar la detección en esa etapa y
su consecuente tratamiento oportuno.
ETIOLOGÍAS
El pediatra debe tener siempre presente que el HCP es una ur-
gencia pediátrica.
Disgenesias tiroideas.
Fallas enzimáticas de expresión tardía.

TABLA 2. Tiroiditis linfocitárias crónicas.

Signos clínicos de hipotiroidismo congénito en el Enfermedades infiltrativas de la glándula tiroides.
primer mes de vida. Iorcansky S. modificada.
Exposición a agentes que deprimen la función tiroidea
Los síntomas remarcados son los de presentación (fármacos o alimentos).
más constante.
Ablación tiroidea (quirúrgica, con yodo 131, o radioterapia).

SIGNOS CLÍNICOS
2.1.1) HAP en los dos primeros años de la vida.
Facies Ojos abotagados.
Edema en cara. a) Etiología: al igual que en la etapa neonatal, las alteraciones es-
Raíz de la naríz hundida. tructurales de la glándula y las fallas enzimáticas siguen siendo
Macroglosia. en este período las causas más frecuentes.

Específicos Bocio. b) Fisiopatogenia. Las alteraciones referidas generan cuadros

congénitos o adquiridos dependiendo de la gravedad del defecto.
Inespecíficos Ictericia prolongada.
Cuando el tejido tiroideo es muy pequeño, está ausente o la pro-
Hernia umbilical y distensión abdominal.
ducción hormonal está muy comprometida, la enfermedad se
Fontanela posterior >0.5 cm luego del 7° día.
manifiesta de manera congénita. Cuando por el contrario tiene
Constipación.
Piel gruesa fría pálida, seca, moteada por capacidad para cubrir las necesidades del niño, el eutiroidismo
éstasis circulatorio. se mantiene por un tiempo variable. Esta situación se extiende
Brandicardia. hasta que, por el incremento de la superficie corporal, la produc-
Hipotermia. ción hormonal resulta insuficiente. Ello puede ocurrir durante los
Letargo, motilidad disminuida. primeros meses de la vida o más adelante a los 2, 3 o más años. A
Hipersomnia. partir de entonces la TSH se eleva por encima de lo normal (ver
Retardo en la eliminación de meconio. Regulación de la glándula tiroides) en respuesta a los niveles bajos
Llanto ronco y poco vigoroso.
de hormonas tiroideas circulantes, lo que aumenta el volumen del
Pelo seco, anemia.
resto tiroideo tratando de normalizar la función. Así puede apa-
Trastornos de alimentación por hipersomnia.
recer un bocio en algunos pacientes con fallas enzimáticas de la
síntesis hormonal, o crecimiento del tejido tiroideo disgenético
generando un abultamiento en el dorso de la lengua, en la línea
Sin embargo no se debe descartar la posibilidad de que un niño media del cuello o en la base del mismo, según se trate de una ti-
padezca la enfermedad por el hecho de contar con un resultado roides ectópica o de una hipoplasia de la glándula tiroides ubicada
de pesquisa neonatal negativo. Ese resultado sólo confirma que la en su lugar anatómico normal. Por lo general los niños con disge-
enfermedad no está presente en el momento en el que la muestra nesia tiroidea que expresan la enfermedad en los 2 primeros años
fue tomada, pero existen situaciones en las que el hipotiroidismo de la vida, tienen glándulas demasiado pequeñas y no es posible
puede expresarse más adelante. identificar clínicamente el abultamiento cervical antes referido.
Por este motivo en algunos países está prevista la reiteración de
c) Presentación clínica. En esta edad sigue vigente el riesgo
la evaluación en la 6ta. semana de la vida y en algunos casos como
de daño irreversible del sistema nervioso central y por eso esta
en los hijos de madre hipertiroidea, es conveniente reiterar el es-
enfermedad debe sospecharse rápidamente después de su co-
tudio en la 2da. semana de la vida.
mienzo, atendiendo a sus signos mínimos. El más frecuente es:
Si durante el 1er. mes de vida de un RN con evaluación neonatal ne- enlentecimiento de la progresión de la talla. Si el cuadro pro-
gativa para HCP aparecieran signos sugestivos de la enfermedad, gresa sin tratamiento, los signos y síntomas se manifiestan de
igualmente se deberán realizar determinaciones séricas de hormonas un modo solapado e insidioso, agravándose progresivamente en
tiroideas para establecer o descartar el diagnóstico. la medida que la situación permanece sin diagnóstico (Tabla 4).
La pesquisa neonatal de HCP en la Provincia de Buenos Aires se Esperar a que el paciente presente los signos característicos de la
realiza de manera obligatoria desde 1995 en el marco del Progra- afección, es sinónimo de llegar tardíamente al tratamiento.
ma de Diagnóstico y Tratamiento de Enfermedades Congénitas Cuando en un control de salud se detecta un descenso anormal en la
(PRODYTEC), implementado por el Ministerio de Salud de la Pro- progresión de la talla, debe presumirse un hipotiroidismo adquirido
vincia de Buenos Aires. entre las etiologías a estudiar.

178
 ESPECIALISTAS /
15_ ENFERMEDADES TIROIDEAS EN LA INFANCIA Y EN LA ADOLESCENCIA.

TABLA 4. Signos clínicos de hipotiroidismo. capacidad funcional que los que manifiestan la disfunción tem-
Iorcansky S. modificada. pranamente. Esto motiva que la hipertrofia glandular se haga
visible y suelen llegar a la consulta por alguno de los siguientes
SÍNTOMAS DEL HIPOTIROIDISMO. signos:
• Bulto en la línea media del cuello (Figura 4) o del dorso de la
Esqueleto:
lengua (Figura 5).
Facies típica por inmadurez. • Bocio
Retraso en el cierre de las fontanelas. • Enlentecimiento de la progresión de la talla.
Disminución en el crecimiento de los huesos largos. Es importante no interpretar la primer situación como un tumor lin-
Retardo en la edad ósea y dental. gual o como un quiste tirogloso, sin realizar los estudios correspon-
dientes. Su resección podría extirpar el único resto tiroideo funcionan-
Disgenesia epifisaria.
te, con las mismas consecuencias clínicas que una atireosis.
Piel y faneras:
En todo tumor de la línea media del cuello se debe realizar una cen-
Piel fría, pálida, amarillenta, seca y gruesa. tellografía con tecnecio o yodo para certificar o descartar la presencia
Pelo seco. Uñas quebradizas. de tejido tiroideo a ese nivel. Si corresponde a una disgenesia tiroidea,
concentrará el trazador administrado en la zona de la tumoración y si
Mixedema generalizado. se trata de un quiste tirogloso, la tiroides se dibujará en su ubicación
Gastrointestinal-hepático: normal. También puede recurrirse a la realización de una ecografía
Constipación de la zona. En manos experimentadas podrá visualizarse presencia
de tejido tiroideo en su ubicación normal y una imagen quística en la
Colesterol total y HDL elevados. zona del abultamiento, en los casos en que el mismo corresponda a un
Cardiovascular: quiste tirogloso.
Bradicardia c) Evolución. El tratamiento por lo general revierte todos los sín-
Anemia. tomas sin secuela. Pero si el hipotiroidismo se ha mantenido por
un período prolongado deben considerarse dos complicaciones
Hipotensión.
probables:
Disminución de la función renal.
• Deterioro de la talla final como resultado de un crecimiento de
Sistema nervioso central: recuperación incompleto, después instaurado el tratamiento.
Letargo. • Deterioro de la calidad de vida del niño durante el tiempo en
el que se mantuvo el hipotiroidismo sin tratamiento, con sus
Hiporreflexia.
implicancias psicológicas posteriores.
Atraso en las pautas madurativas.
Sin embargo, lamentablemente siguen llegando pacientes en los
que se ha resecado una tiroides disgenética porque fue errónea-
mente interpretada como un tumor lingual o cervical.
El diagnóstico de las formas adquiridas implica un desafío clínico para
el pediatra, ya que la pesquisa neonatal sólo permite investigar las La disgenesia tiroidea no debe resecarse. Su volumen se reducirá una
formas congénitas del hipotiroidismo. vez instaurado el correspondiente reemplazo hormonal.

d) Evolución. Con el tratamiento los signos se revierten general-

mente sin secuela posterior. Sin embargo, si el hipotiroidismo se
mantiene sin diagnóstico y consecuente tratamiento durante un
tiempo, se produce daño neurológico irrecuperable.
El diagnóstico y tratamiento del hipotiroidismo es una urgencia du-
rante los 2 primeros años de la vida, porque el período crítico de cre-
cimiento y maduración del sistema nervioso central se extiende hasta
esa edad.
Lamentablemente no es infrecuente que lleguen a la consulta en-
docrinológica pacientes con daño neurológico por hipotiroidismo
adquirido diagnosticado tardíamente, en los que el pediatra no
consideró esta posibilidad apoyándose en el antecedente de una
pesquisa neonatal negativa.

2.1.2) HAP entre los dos y cinco años de edad.

Cuando el cuadro se inicia después de los 2 años, su efecto de-
letéreo sobre el sistema nervioso central es significativamente
menor y en general todos los síntomas son reversibles con el tra- FIGURA 4. Paciente con tiroides ectópica en la
tamiento. línea media del cuello.
a) Etiología: en esta etapa las causas más importantes siguen
siendo las mismas que en el período anterior. 2.1.3) HAP después de los cinco años de edad.

b) Presentación clínica: En general los niños que logran man- a) Etiología. A partir de esta edad empiezan a aparecer las en-
tener el eutiroidismo por varios años con estas alteraciones ti- fermedades inmunológicas de la glándula tiroides como las etio-
roideas, tienen tejido tiroideo de mayor tamaño o con mayor logías más importantes de los HAP, lo que se acentúa en los años

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15_ ENFERMEDADES TIROIDEAS EN LA INFANCIA Y EN LA ADOLESCENCIA.

munes se presentan con mayor frecuencia que en la población

general en las siguientes situaciones clínicas:

• Diabetes insulino-dependiente
• Sindrome de Down
• Sindrome de Turner
• Vitiligo
• Enfermedad celíaca
• Enfermedades autoinmunes que afectan a otros órganos.
FIGURA 5. Tiroides ectópica ( lingual) El pediatra debe investigar afecciones inmunológicas de la glándula
ubicada en el dorso de la lengua. tiroides cuando controla pacientes que padecen alguna de las enfer-
medades referidas.
próximos a la pubertad. d) Evolución: semejante a la descripta en el grupo etario anterior.
b) Fisiopatogenia. En la enfermedad tiroidea de causa inmuno- 2.2) Hipertiroidismo.
lógica, están presentes diversos tipos de anticuerpos contra el
a) Definición. Es la situación clínica resultante del exceso de hor-
receptor de TSH con distinta actividad biológica. De acuerdo al
monas tiroideas libres en la circulación general.
tipo de anticuerpos predominantes será la expresión clínica de la
enfermedad. Por otra parte, pueden prevalecer unos sobre otros b) Etiología. Es autoinmune y su aparición está facilitada por
en diferentes momentos evolutivos en un mismo paciente. Por ciertos factores desencadenantes entre los que se encuentra el
este motivo estas afecciones pueden generar tanto cuadros de stress emocional. Para algunos autores el bocio tóxico difuso
hipofunción como de hiperfunción tiroidea. Si predominan los (Enfermedad de Graves) y la TLC serían extremos del espectro
estimuladores la resultante es un hipertiroidismo, si prevale- clínico de una misma enfermedad.
cen los bloqueadores ocurre un hipotiroidismo y los citotóxicos
c) Fisiopatogenia. Los anticuerpos estimulantes del receptor de
producen destrucción tisular con hipofunción definitiva. En los
TSH se unirían al mismo, activándolo y provocando aumento de
dos primeros casos puede haber recuperación espontánea en un
la captación de yodo, de la síntesis hormonal y de la liberación de
tiempo variable.
hormonas tiroideas
c) Presentación clínica. La mayoría de estos casos consultan por:
d) Edad de aparición. Coincide con la ya referida para la TLC, con
• Bocio
mayor frecuencia de presentación en la pubertad y años siguientes.
• Enlentecimiento del crecimiento
e) Presentación clínica. Es variable y generalmente los signos se
• Retraso en el proceso de desarrollo sexual
van instalando de a poco. En ocasiones el cuadro pasa desaperci-
• Retraso en la aparición de la menarca bido por mucho tiempo antes de que se realice la consulta. Es fre-
• Alteraciones del ciclo. cuente que los niños presenten alteraciones en la concentración
y en la conducta, que le originan dificultades de aprendizaje y en
La presencia de bocio obliga a considerar los siguientes diagnós-
la relación con sus pares. Con la progresión del cuadro aparece
ticos diferenciales, además de investigar el estado de la función
temblor fino que altera la escritura, dificultades para dormir lo
tiroidea:
que compromete aún más el rendimiento diurno, intolerancia al
• Tiroiditis linfocitaria crónica (TLC) calor, y alteraciones cardiovasculates (taquicardia, pulso saltón,
• Alteraciones enzimáticas de la síntesis hormonal de expresión hipertensión sistólica con aumento de la diferencial y palpitacio-
tardía. nes). La piel aparece caliente en tronco y húmeda, especialmente
• Bocio multinodular en el dorso de las manos. Como consecuencia del hipermetabo-
lismo estos pacientes ingieren mucha cantidad de alimentos y sin
• Bocio simple
embargo descienden progresivamente de peso. Sin embargo en
La primera afección es una de las causas más frecuentes de bo- algunos casos con natural tendencia al sobrepeso, no se produce
cio, en la proximidad de la etapa puberal y puede manifestarse el adelgazamiento característico. En ocasiones aparece exoftal-
con distintos grados de compromiso de la producción hormonal, mos como consecuencia de la acción de determinadas inmunog-
según el momento evolutivo de la enfermedad. Cuando el bo- lobulinas sobre los tejidos orbitales. La mayoría de los pacientes
cio depende de fallas enzimáticas siempre está acompañado por presentan bocio.
hipotiroidismo, y en los dos últimos casos la función tiroidea es
normal. Los anticuerpos son positivos en la gran mayoría de los f) Diagnóstico. Es simple cuando están presentes todos los sín-
pacientes con TLC, mientras que en el resto de la afecciones son tomas. Pero una vez más su detección temprana implica un de-
negativos. En un escaso porcentaje de pacientes con enfermedad safío para el pediatra, cuando la consulta está motivada por los
inmunológica se compromete la función tiroidea sin ocasionar signos iniciales.
bocio. En general no hay reconocimiento de síntomas de hipo- g) Evolución. Los riesgos de esta enfermedad dependen del hi-
tiroidismo por parte del paciente y su familia. Sin embargo, es permetabolismo al que paciente está sometido. Librada a su evo-
frecuente que en el examen clínico se evidencien signos de la lución natural podría progresar hasta una consunción extrema
afección (Tabla 4) incompatible con la vida. También en esta afección como en el
Es frecuente que tanto la familia como el pediatra confundan con hipotiroidismo debe considerarse la alteración en la calidad de
bocio, al rodete de tejido celular subcutáneo que suelen presentar vida a la que se ven sometidos estos niños y jóvenes.
algunos niños de manera constitucional o acompañando a un au- h) Comentarios. Es frecuente que en esta afección, especial-
mento exagerado de peso. mente durante la etapa puberal, las familias lleguen a la consulta
Se debe tener presente que las enfermedades tiroideas autoin- preocupadas por las alteraciones de la conducta y en el desempe-

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15_ ENFERMEDADES TIROIDEAS EN LA INFANCIA Y EN LA ADOLESCENCIA.

ño escolar. Hasta ese momento la hiperorexia y el adelgazamien- • Estudio funcional: Determinaciones hormonales: T3, T4, T4 li-
to suelen interpretarse como parte de los cambios físicos pube- bre y TSH. De elección T4 y TSH. Centellografía con yodo 131.
rales, y las diferencias en la conducta y en el rendimiento escolar Utilizada sólo por el especialista para la evaluación de situacio-
como dependientes del ingreso a la adolescencia. nes puntuales. Prueba de TRH. Debe ser indicada e interpretada
Se debe sospechar esta enfermedad cuando se perciban cambios brus- por el especialista.
cos en la conducta y en el rendimiento escolar en niños que han pre- • Localización de la glándula y estudio de su estructura: Cente-
sentado un comportamiento normal hasta ese momento. llografía con Tc Ecografía
Debe investigarse la presencia de hipertiroidismo cuando se detecten • Evaluación inmunológica: Determinación de anticuerpos anti-
signos cardiovasculares tales como: taquicardia, hipertensión arterial, tiroglobulina y antifracción microsomal, antireceptor de TSH .
o palpitaciones sin causa aparente. • Evaluación histológica: Punción biopsia
2.3) Nódulos tiroideos.
4. Tratamientos de las
a) Definición. Es una lesión focal hiperplásica de la glándula tiroi-
enfermedades tiroideas.
des con características diferentes a las del parénquima adyacente.
Como en todas las enfermedades endocrinológicas, el trata-
b) Etiología. Muchas enfermedades tiroideas benignas o malig-
miento de las disfunciones tiroideas tiene como principal ob-
nas, de etiología genética, infecciosa o inmunológica pueden pre-
jetivo corregir las consecuencias del funcionamiento glandular
sentarse como un nódulo (Tabla 5). El desafío para el pediatra ante
alterado, alcanzando el eutiroidismo.
esta consulta, es establecer la diferencia entre un proceso benigno
y maligno que le permita definir la conducta a seguir. En los cuadros con déficit hormonal corresponde diseñar el co-
rrespondiente reemplazo y en los de exceso frenar la producción
exagerada.
TABLA 5.
Clasificación etiológica de los nódulos Si bien existen dosis estimativas de los diferentes medicamen-
de la glándula tiroides. tos a utilizar, en ambos casos éstas deben ajustarse de acuerdo
a la respuesta de los pacientes evaluada en base a la clínica y los
resultados de laboratorio. Por lo tanto existe una dosis de Levo-
CLASIFICACIÓN
tiroxina en el hipotiroidismo o de Metimazol en el hipertiroidis-
Benignos: mo, individualmente estimada para cada paciente, que depende
de la magnitud del defecto, de la edad del niño y de la respuesta
Adenoma.
obtenida.
Anomalias del desarrollo tiróideo.
En el caso de los nódulos tiroideos el enfoque terapéutico depen-
Abseso tiróideo. de de la etiología.
Bocio multinodular.
Tiroiditis.
Quistes.
Malignos:
Carcinoma.
Infiltración de procesos extratiróideos.

c) Diagnóstico y evolución. Depende de la etiología. Merece

consulta especializada.

d) Comentarios. En algunos casos de cáncer de tiroides, el com-

promiso del parénquima glandular pasa desapercibido durante
mucho tiempo o puede no dar expresión clínica, hasta que se
hace evidente el abultamiento provocado por una adenopatía
metastásica en la región laterocervical próxima a la glándula. En
estas situaciones el diagnóstico tardío agrava el pronóstico de la
enfermedad. En general el tratamiento temprano permite una
buena evolución, aunque en los últimos años se ha detectado una
mayor agresividad de la afección.
FIGURA 1. Esquema con las distintas
Todo nódulo de tiroides o una adenopatía laterocervical próxima a la localizaciones probables del tejido
glándula, sin características inflamatorias francas y sin una causa evi- tiroideo ectópico.
dente, debe obligar a la presunción de una enfermedad tiroidea malig-
na. Es una urgencia pediátrica.
El cáncer de tiroides es una enfermedad que diagnosticada temprana- Conclusiones.
mente puede tener una resolución favorable mediante la asociación de • En los controles de salud de los niños siempre debe investigarse la
tratamiento quirúrgico y la administración de yodo radioactivo. presencia de signos de sospecha de disfunción endocrinológica.
En esta especialidad tan vinculada a los procesos de crecimien-
to y desarrollo, donde los signos de casi todas sus patologías son
3. Métodos de evaluación de la glándula muy discretos en su comienzo, debe agudizarse al máximo la
tiroides. observación ya que es trascendente llegar tempranamente a los

181
ESPECIALISTAS /
15_ ENFERMEDADES TIROIDEAS EN LA INFANCIA Y EN LA ADOLESCENCIA.

diagnósticos para que los tratamientos resulten eficaces y puedan FIGURA 2. Esquema de la síntesis de
evitar las secuelas de la enfermedad. hormonas tiroideas
• La mayoría de las enfermedades endocrinológicas no se presen-
tan con signos floridos. Ellos pueden ser descubiertos tempra-
namente sólo si se los investiga. Únicamente el pediatra puede
contribuir al diagnóstico precoz. El especialista recién puede par-
ticipar después de la presunción por él formulada.
• La interpretación de normalidad/anormalidad del proceso de cre-
cimiento y desarrollo del niño, es una herramienta semiológica
de gran utilidad para presumir tempranamente una gran mayoría
de las enfermedades endocrinológicas durante la infancia.
• En la etapa de estudio así como en la de tratamiento una vez
confirmada la enfermedad, el pediatra debe integrar el equipo
ampliado de atención del niño. El endocrinólogo pediátrico y su
equipo de colaboradores (laboratorio especializado, medicina
por imágenes, psicopatología, asistencia social, enfermería es-
pecializada) se responsabilizarán por el tratamiento del niño en
lo referido a su afección glandular y el pediatra por su parte, en
estrecha comunicación con el grupo especializado, conducirá a
la familia y al paciente en su nueva condición de enfermo cró-
nico. Además debe seguir actuando como marco de contención
para todas las otras situaciones que habitualmente acontecen en
la vida de un niño.

Dra. Zulma Cristina Santucci.

Especialista en Pediatría. Especialista Consultor en
FIGURA 3. Esquema del eje tirotrófico
Endocrinología Pediátrica.
Ex - Jefe de Sala de Endocrinología y Crecimiento. Hospital de
Niños "S. Sor María Ludovica" de La Plata. CORTEZA CEREBRAL
Ex - integrante de la Comisión Coordinadora del Programa
de Diagnóstico y Tratamiento de Enfermedades Congénitas. (+)
Ministerio de Salud - Provincia de Bs. As. (PRODYTEC).
HIPOTÁLAMO
(+)
(+) TRH

ADENOHIPÓFISIS
(-)

TSI
(+) TSH

T4

I° I° TODO ORGÁNICO

(-) T3

TIROIDES

182
16

SÍNDROME COQUELUCHOSO.
PROF. DRA. MARÍA ROSA AGOSTI.*

Definición.
Se define síndrome coqueluchoso a una entidad caracterizada por gran negativo, inmóvil, aerobio, de 1 a 2 µm de longitud encap-
la presentación de tos paroxística con reprise y/o apneas. sulado (con métodos apropiados puede demostrarse la presencia
de una cápsula).
Etiología. Para su cultivo es útil el suero nutritivo usado por Bordet y Gen-
Virus: Sincitial respiratorio, Adenovirus, Parainfluenza. gou ( glicerina – patatas – sangre) al que se le agrega penicilina
cristalina para inhibir el desarrollo de microorganismos con-
Bacterias: Bordetella pertussis y parapertussis, Chlamydia tra-
taminantes. Elabora exotoxinas que penetran en la célula del
chomatis.
huésped y causan los signos y síntomas de la enfermedad. Igual
Virus Sincitial Respiratorio (RSV). que otras bacterias gramnegativas, posee una endotoxina que es
probablemente responsable de la fiebre.
Es un paramixovirus RNA envuelto, que carece de las nucleopro-
teínas de superficie neuraminidasa y hemaglutinina. Contiene 10 Componentes de Bordetella pertussis.
genes que codifican 11 proteínas virales. Las proteínas F y G se
relacionan con la infectividad y la respuesta inmune. • Toxina pertussis, proteína, de acción local y sistémica, impide
quimiotaxis, fagocitosis y actividad bactericida; responsable de
Se han identificado 2 subgrupos antigénicos mayores (A y B) que,
encefalopatía, linfocitosis e hipoglucemia.
a menudo, circulan juntas, aunque pueden haber epidemias de
• Adenilciclasa, proteína, de acción local, actúa sobre los
ambos por separado. Pueden identificarse mediante anticuerpos
neutrófilos.
monoclonales. En general, el A parece ser más prevalente y el
• Citotoxina traqueal, inhibe la síntesis de ADN, ciliostasia.
responsable de los cuadros clínicos de mayor gravedad.
• Endotoxina, lipopolisacárido, de acción sistémica, responsable
Adenovirus. de la fiebre.
• Aglutinógeno fimbrial, proteína de acción local, facilita la
Son virus DNA, de doble cadena, sin envoltura y de tamaño in-
adherencia al epitelio respiratorio.
termedio, clasificados en subgrupos de la A a la G. Actualmente
• Hemaglutinina filamentosa (HAF), proteína de acción local,
se han identificado 51 serotipos diferentes, todos ellos incluidos
permite la adherencia de la bacteria a las cilias.
en los subgrupos A y E, a excepción de los tipos 40 y 41 que cons-
• Toxina dermonecrótica, acción local, citotóxica para el epitelio
tituyen los grupos E y F. Los serotipos más frecuentemente re-
respiratorio.
cuperados de los niños con infecciones respiratorias agudas son:
• Pertactina, proteína de acción local.
Ad1, Ad2, Ad3, Ad5, y Ad7 (Schimitz et al. 1983). Ad3, Ad7 y, con
menos frecuencia, Ad 21, están involucrados en infecciones gra-
ves en los niños. Epidemiología.
Virus Parainfluenza. Virus Sincitial Respiratorio (RSV).

Son virus RNA envueltos clasificados como paramixovirus. El El hombre es la única fuente de infección del RSV. La transmisión
primer aislamiento en humanos fue en la década del 60 en niños es por contacto directo o cercano con secreciones contaminadas,
afectados de crup. Se han identificado 4 tipos antigénicamente desde microgotas de saliva hasta el contacto de las manos o por
distintos: 1, 2, 3 y 4 (con 2 subtipos 4A y 4B). fómites. RSV puede resistir durante horas en distintas superfi-
cies (papel, ropa, guantes), alrededor de 30 – 60 minutos en las
Chlamydia trachomatis.
manos y aún más en conjuntivas. Es posible la autoinoculación y
Es un agente bacteriano intracelular obligado que posee un míni- son frecuentes las infecciones en guarderías y en el medio hos-
mo de 18 variedades serológicas ( serovariedades ), divididas en pitalario.
las siguientes variedades biológicas ( biovariedades ): oculogeni-
El período de contagio es de 3 a 8 días aunque en lactantes peque-
tales ( serovariedades A- K) que también causan la manifestacio-
ños puede durar hasta 3 – 4 semanas. Las personas con alto riesgo
nes respiratorias en el recién nacido y lactante pequeño, y linfo-
de enfermedad grave o muerte son los prematuros, adultos ma-
granuloma venéreo ( serovariedades L1, L2, L3 ). Por lo general el
yores, con enfermedades cardiopulmonares crónicas e inmuno-
tracoma es causado por las serovariedades A – C, y las infecciones
comprometidos
genitales y perinatales por las serovariedades B y D – K.
RSV puede causar epidemias anuales durante el invierno y prin-
Bordetella pertussis.
cipios de la primavera en países con climas templados. La infec-
El género Bordetella contiene 8 especies de bacterias con similar ción ocurre en los primeros 2 años de vida con un pico en el pri-
morfología y tamaño: B. pertussis, B. parapertussis, B. bronchisep- mer año que es máximo entre los 2 y 6 meses, Las reinfecciones
tica (patógenos respiratorios), B. avium (actualmente llamada son comunes, de manera que a los 2 años casi un 50% de los niños
Alcaligenes faecalis), B. binzii (A. faecalis tipo II), B. holmesii, B. se han infectado más de una vez.
hematum y B. petrii.
El período de incubación es de 2 a 8 días.
El principal agente etiológico es Bordetella pertussis, patógeno
humano aislado en 1906 por Bordet y Gengou. Es un cocobacilo

183
ESPECIALISTAS /
16_ SINDROME COQUELUCHOSO.

Adenovirus. blema de salud. La incidencia de tos convulsa se ha incremen-

Las infecciones por adenovirus están extendidas por todo el tado desde 1990 y actualmente ha vuelto a emerger, inclusive
mundo, son endémicas en todas las épocas del año y se presentan en países con alta cobertura de vacunación. Entre las causas
brotes epidémicos en primavera e inicio del verano. Los serotipos de esta reemergencia se puede nombrar la corta duración de la
3 y 7 son los que con mayor frecuencia se aíslan en caso de enfer- inmunidad conferida por las vacunas, la divergencia antigénica
medad respiratoria grave. entre las bacterias que circulan en la población y las cepas va-
cunales, las variantes polimórficas documentadas en al menos,
Afectan principalmente a lactantes y niños menores de 5 años, a
dos proteínas cuyo rol es esencial en la inmunidad contra espe-
los que están en contacto con otros niños (guarderías, institucio-
cies de Bordetella: ptx y prn, y finalmente, la falta de efectividad
nes semicerradas).
en la protección cruzada entre las diferentes especies del género
La propagación de la infección se hace por vía aérea y fecal oral. que también pueden causar enfermedades respiratorias y cuya
El período de máxima transmisión de las infecciones por adeno- incidencia se ha incrementado. La enfermedad tiene una mayor
virus corresponde a los primeros días de la enfermedad aguda, prevalencia a fines del invierno y comienzos de la primavera.
pero es frecuente la eliminación persistente e intermitente du- Pero esta distribución estacional no se registra en nuestro medio
rante periodos más prolongados, inclusive meses. Son habituales donde se observa la mayor frecuencia a fines de la primavera y
las infecciones asintomáticas. Puede haber reinfección. comienzos del verano.
El período de incubación de las infecciones respiratorias varía En ausencia de inmunidad adquirida por vacunas o enfermedad,
de 2 a 14 días. la coqueluche puede presentarse en cualquier grupo de edad; so-
bretodo en el recién nacido, debido que la inmunidad no se ad-
Virus Parainfluenza.
quiere por vía transplacentaria, y como consecuencia, durante
Las infecciones por virus parainfluenza son de distribución los brotes epidémicos se presentan numerosos casos en los pri-
mundial, con patrones estacionales similares en la mayoría de los meros meses de vida. El grupo más expuesto y el que registra
países con clima templado. El P1 puede causar brotes epidémicos la mayor tasa de letalidad, es el de menores de cuatro años.
en otoño y P3 parece tener preferencia por la primavera y el ve-
rano. P2 es más irregular en su aparición. Situación epidemiológica en la Argentina.
Se transmiten de persona a persona por contacto directo y ex- La notificación de casos de coqueluche desde el año 2002 ha ido
posición a secreciones nasofaríngeas contaminadas a través de en aumento. Durante los años 2004-2005 la tasa de notificación
gotitas respiratorias y fómites. se incrementó un 50% y un 150%, respectivamente, en relación al
La edad de la infección primaria varía según el serotipo. Es más 2003; la mayor parte del incremento en el orden nacional se debe
frecuente que la infección por P3 afecte a lactantes, siendo una a la región sur. Durante los años 2006, 2007, 2008 y 2009 se no-
causa importante de infección respiratoria baja. Las infecciones tificaron 1740, 2754, 3107 y 1794 casos respectivamente, con una
entre el año y los 5 años de edad se asocian con P1 y ocasional- tasa por 10000 habitantes que osciló entre 0,45 y 0,78.
mente con P2. En el año 2011 se registraron 6052 casos sospechosos, de los cua-
El período de incubación varía de 2 a 6 días. les 1293 fueron registrados como confirmados. En el SIVILA se
notificaron para el mismo periodo 7778 casos sospechosos, con
Chlamydia trachomatis. un total de 1653 casos positivos para B. pertussis (1498 confirma-
C. trachomatis es un patógeno causante de infecciones de trans- dos (B. pertussis) y 155 probables (B. pertussis). La notificación de
misión sexual en adolescentes sexualmente activos y adultos casos sospechosos se mantuvo durante todo el año, con una ma-
jóvenes. Alrededor del 50% de los hijos nacidos por vía vaginal yor frecuencia en las semanas epidemiológicas correspondientes
de mujeres infectadas, adquieren la infección. En recién nacidos a la estación invernal, sin embargo la curva de los casos que fi-
que adquieren la infección por Chlamydia trachomatis el riesgo nalmente fueron confirmados no mostró el mismo patrón esta-
de conjuntivitis es de 25 a 50% y de neumonía de 5 a 20%. cional manteniéndose estable a lo largo de todo el año.
Se desconoce el grado de contagiosidad de la enfermedad pulmo- Observando la información actual proveniente de la vigilancia
nar, pero parece ser baja. clínica en relación con los últimos 5 años, se comprueba que du-
rante todo el 2011 los casos notificados se encontraron por enci-
Bordetella pertussis.
ma de lo esperado. Este aumento, junto con el real incremento
La tos convulsa es una enfermedad de distribución universal. El
de la enfermedad en la población, es acorde con el ciclo epidémico
único reservorio de Bordetella pertussis es el hombre. El contagio
de la enfermedad y probablemente responda, además, a una ma-
de produce por la microgota salival (gotitas de Pflügge), por se-
yor sensibilidad del sistema para la detección de casos.
creciones de las vías respiratorias o bien por fómites reciente-
Luego del aumento de casos observados entre los años 2010 y
mente contaminados.
2011, se verifica una tendencia en descenso. Entre las semanas
La transmisión del agente es máxima en el período catarral pre-
epidemiológicas 1 - 53 del año 2014 se registran 7889 casos sos-
vio a la instalación de los paroxismos quintosos y disminuye pro-
pechosos de coqueluche, de los cuales 561 fueron clasificados
gresivamente después de la segunda semana de iniciada la quin-
como confirmados (Figura1).
ta; en general no resulta contagiosa a partir de la cuarta semana.
La administración de los antibióticos de elección de esta patolo- Situación epidemiológica en la provincia de Buenos Aires.
gía abrevia el período de contagio a cinco días desde el inicio del En la provincia de Buenos Aires, a partir del año 1998 se comienza
tratamiento. a observar un aumento de la tasa de notificación de tos convulsa,
La tos convulsa es endémica, y en Argentina, hasta que en el situación que se reitera en algunos partidos del conurbano bo-
año 1985 se introdujo la vacuna para niños en edad escolar, las naerense e interior en los años subsiguientes.
epidemias se presentaban cada dos a cuatro años. La mayor inci- El comportamiento de las tasas de notificación fue similar en el
dencia se observa en poblaciones de bajo nivel socioeconómico y período 1998-2002 y se registró un aumento considerable en los
cultural, y en áreas de mayor densidad demográfica, por lo que, años 2003 y 2004. Durante el año 2005 se observó un significa-
sobretodo en países en desarrollo, constituye un importante pro- tivo aumento en la notificación continuando con dicha tenden-

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16_ SINDROME COQUELUCHOSO.

FIGURA 1.
Coqueluche. Casos sospechosos y confirmados por C2 SE 1 a 53 de 2014. Argentina.
Fuente: C2-SIVILA SNVS, datos parciales, actualización al 5 de enero de 2015.

500
NÚMERO DE CASOS

450

400

350

300

250

200

150

100

50

0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53

SOSPECHOSOS CONFIRMADOS SEMANAS EPIDEMIOLÓGICAS

cia hasta mediados de 2008. Si bien se observa un incremento miológico con otro caso confirmado por laboratorio. (PCR posi-
en 2009, 2010 y 2011, estos no poseen la magnitud de los años tiva en aspirados nasofaríngeo o traqueal).
anteriores
Durante el año 2014 se notificaron 1628 casos de síndrome coque-
luchoso, de los cuales fueron confirmados 144. El mayor número
Manifestaciones Clínicas.
de casos se observó en menores de 1 año y en mayores de 35 años
Virus Sincitial respiratorio.

Notificación. Se presenta como enfermedad aguda del aparato respiratorio en

personas de todas las edades. En los lactantes y niños pequeños
La coqueluche es una enfermedad de notificación obligatoria y
es la causa más importante de bronquiolitis y neumonía. En las
objeto de vigilancia intensificada, según lo establecido por la ley
primeras semanas de vida puede provocar signos respiratorios
15465 de Notificaciones Médicas y Agregados. C2, numérica, se-
mínimos. En ocasiones, el letargo, la irritabilidad, el rechazo ali-
manal (Coqueluche, Tos ferina, Síndrome coqueluchoso).
mentario acompañan a episodios de apneas.
El caso debe ser comunicado a la autoridad sanitaria dentro de
las 24 horas de realizado el diagnóstico con los datos personales Adenovirus.
(nombre, apellido, edad), domicilio y condición de vacunación Las infecciones por adenovirus 1, 2, 3, 5,12 y 19, pueden presentar
(no vacunado, vacunación completa, vacunación incompleta, va- un síndrome parecido a la tos ferina: accesos de tos sin predomi-
cunación reciente). En los vacunados se informará fecha de vacu- nio nocturno. Se presenta con mayor frecuencia en menores de
nación, edad de recibida la dosis y si la vacuna fue administrada 36 meses.
en el subsector estatal o privado
Parainfluenza.
Definición de caso. El virus tipo 3 se asocia con bronquiolitis, síndrome coqueluchoi-
• Caso sospechoso en menores de 6 meses, infección respira- de y neumonía en los lactantes y los niños pequeños.
toria aguda, tos, cianosis, eventualmente convulsiones, inde-
Chlamydia trachomatis.
pendientemente del tiempo de evolución.
La neumonía en los lactantes es una enfermedad afebril de co-
• Caso Sospechoso en mayores de 6 meses: persona de cual- mienzo insidioso que se presenta entre 2 y 19 semanas después
quier edad (especialmente niños de corta edad) que presenta del nacimiento. Se inicia gradualmente con rinitis y posterior-
tos de más de 2 semanas, con alguno de los siguientes sínto- mente se añade taquicardia, a veces intensa, y tos pertusoide,
mas: tos paroxística, estridor inspiratorio, expectoración mu- aunque sin reprise. El niño suele permanecer afebril. En un 50%
cosa y filante, con vómitos posterior al acceso de tos. de los casos se asocia a conjuntivitis purulenta.
Tos asociada a apnea, cianosis y eventualmente convulsiones,
Bordetella pertussis
en menores de 1 año de cualquier duración.
Período de incubación.
Tos de cualquier duración y antecedente de contacto con caso
sospechoso. El período de incubación es asintomático y oscila entre 7 a 10 días.
Puede observarse leucocitosis con linfocitosis. Las manifestaciones clínicas se dividen en tres períodos, que se
• Caso confirmado: es el caso sospechoso con PCR o aislamiento suceden uno tras otro, sin límite preciso: catarral, paroxístico o
de Bordetella pertussis en secreción respiratoria o el nexo epide- de estado, convalecencia

185
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16_ SINDROME COQUELUCHOSO.

Período de invasión o catarral. Mecánicas.

Corresponde a las manifestaciones clínicas de los fenómenos Las complicaciones mecánicas son provocadas por las intensas
inflamatorios de vías respiratorias superiores. Comienza con tos sacudidas abdominales en un acceso tucsígeno
seca, de predominio nocturno. Se acompaña de coriza, rinorrea y • Vómitos: es la complicación más frecuente
ocasionalmente fiebre leve o moderada ( 38,5 º C ). Los signos y • Emisión involuntaria de orina y materia fecal
síntomas mencionados son inespecíficos y generalmente se con- • Producción o agravamiento de hernias
sideran como expresión de una infección corriente de las vías aé- • Prolapso rectal
reas superiores, sobre todo en ausencia de epidemiología positiva. • Eventraciones
A medida que transcurren los días la tos se hace más intensa. La • Invaginación intestinal
duración de este período es de 1 a 2 semanas. • Hemorragias: epistaxis, subconjuntivales, otorragias. En cara
y cuello petequias y en casos graves, púrpura y equimosis.
Período paroxístico.
Pueden producirse hemorragias cerebrales
El período paroxístico se caracteriza por la presentación de acce-
• Ulceración del frenillo de la lengua
sos o quintas de tos, de allí su nombre de tos quintosa, que tienen
• Convulsiones
la siguiente secuencia:
• Respiratorias: enfisema localizado, atelectasia. La ruptura al-
a.Pródromos: algunos segundos antes de los accesos se pre- veolar puede originar enfisema mediastínico y subcutáneo, o
senta el “aura” (cosquilleo, picor, opresión) que advierte a los neumotórax que es infrecuente
niños mayores de la proximidad del acceso de tos; luego se
muestran ansiosos, retienen la respiración y tratan de buscar Infecciosas.
protección. Las complicaciones infecciosas más frecuentes son las respira-
b. Tos: el primer movimiento respiratorio que inicia la crisis torias:
es una inspiración no ruidosa, seguida de inmediato por una • Vía respiratoria alta: otitis media aguda, laringitis, laringotra-
serie de sacudidas rápidas (de 5 a 20) con tórax fijo en inspira- queobronquitis.
ción. Luego se produce la apnea, que puede llevar a la cianosis. • Vía respiratoria baja: neumonía unifocal o plurifocal, derrame
Finaliza con una inspiración sibilante y ruidosa, con un alto pleural, hidroalveolitis, bronquiectasias.
“hi” a través de las cuerdas vocales contracturadas: es la lla- La neumonía es la complicación más importante, cursa con fie-
mada reprise o estridor. Este episodio se repite varias veces bre elevada, palidez, taquicardia, taquipnea, disnea intensa, ti-
consecutivas hasta que finaliza con un vómito o expectorando raje universal, tos no paroxística. El agente bacteriano que ha-
una secreción filante con aspecto de “clara de huevo cruda”. bitualmente causa la sobreinfección es Streptococcus pneumoniae,
En ocasiones, pueden presentarse apneas y/o convulsiones. y en segundo lugar Streptococcus pyogenes, luego Staphylococcus
c. Expectoración: al finalizar el acceso se expulsa una secre- aureus y finalmente Haemophilus influenzae.
ción densa, filante, vidriosa o también mucopurulenta, que Los virus más frecuentes son RSV y adenovirus.
refluye de boca y nariz.
La hidroalveolitis o neumocoqueluche se presenta con frecuen-
d. Vómitos: generalmente al final del acceso, las intensas
cia en niños menores de 2 años. La fiebre es constante, entre 39 y
contracciones de la prensa abdominal comprimen el estómago
40 º C, se presenta con disnea intensa, polipnea, tiraje y en casos
y el paciente vomita.
graves, cianosis. La radiografía de tórax puede mostrar imáge-
e. Facies: edematosa y cianótica, con inyección conjuntival, nes diversas: infiltrado hiliofugal, imágenes reticulares difusas,
lagrimeo y mucus nasal. en vidrio esmerilado. El recuento y fórmula leucocitario muestra
Luego de la crisis, el paciente queda agotado. El número y la gra- importante leucocitosis 30.000 a 50.000 / mm3, con linfocitosis
vedad de los accesos varían dentro de amplios límites. Algunos entre el 60 y el 80 %.
tienen ataques aislados y leves, pero la mayoría presentan entre
Neurológicas.
20 y 30 crisis por día y otros 40, 50 ó más.
Las complicaciones neurológicas incluyen la encefalitis, la ence-
Existen ciertos factores que estimulan la presentación de los ac- falopatía pertussis o coqueluchosa que no es frecuente y se ma-
cesos, como excitación por el juego, exposición al aire frío, llanto nifiesta con convulsiones, pérdida del conocimiento, paresias y
y la posición en decúbito dorsal. parálisis.
En el examen físico se destacan la facies y la semiología pulmo-
nar con algunos rales subcrepitantes dispersos y sibilancias. La Evolución y Pronóstico.
curva febril no supera habitualmente los 38º C axilar. El prome-
La evolución y pronóstico dependen de varios factores:
dio de duración del período paroxístico es de 3 – 4 semanas.
• Edad: en los lactantes se presenta el mayor número de com-
Período de convalecencia. plicaciones y muertes; la letalidad es de aproximadamente 1 %
El período de convalecencia se caracteriza por la disminución en menores de 1 año y según nuestra experiencia, cuando se
gradual y progresiva de los accesos de tos. Las espiraciones for- hospitalizan, la letalidad es de 5.7%.
zadas disminuyen en número e intensidad. La duración de la con- • Género: el género femenino es el grupo de mayor incidencia y
valecencia está en función de la gravedad. en el que se presentan más complicaciones
En algunos casos persisten accesos en forma aislada, interpreta- • Estado nutricional
dos como una dependencia afectiva del niño y que se mantiene • Estado inmunitario
tres o cuatro meses. • Complicaciones
• Tratamiento oportuno
Complicaciones.
Las complicaciones pueden ocasionar secuelas graves y perma-
Secuelas.
nentes, ser agravantes de desnutrición y producir óbito; se divi- Las secuelas están determinadas por la presencia de complica-
den en: mecánicas, infecciosas y neurológicas. ciones, tanto respiratorias como neurológicas

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16_ SINDROME COQUELUCHOSO.

Diagnóstico. dos inducen utilizar 2 blancos de amplificación para confirmar

un resultado positivo. En nuestro país se emplean la secuencia
Epidemiológico. de inserción IS481 y una región del promotor del gen de la toxina
El diagnóstico epidemiológico debe realizarse teniendo en cuen- pertussis (PT). El uso de esta técnica puede incrementar la sen-
ta la edad, género, procedencia, estado inmunitario, anteceden- sibilidad del cultivo en casi un 40%. Esto es, mientras que la sen-
tes de vacunación específica, contacto con enfermos o casos si- sibilidad del cultivo es de 57%, la de RCP, usando como primers
milares, y adolescentes o adultos que conviven con bronquitis o los que permiten amplificar al promotor de la PT, es del 97%. Se
tos persistente. ha observado que la sensibilidad disminuye con el tiempo de
Clínico. evolución de la enfermedad, con la vacunación, con el tiempo de
Para el diagnóstico clínico, debe recordarse la definición de caso tratamiento con antibióticos y con la edad del paciente.
sospechoso según edad. Estudios serológicos: con sueros pareados en los períodos paro-
xístico y de convalecencia. Se han desarrollado con técnica ELISA
Métodos auxiliares de diagnóstico.
para detectar IgG e IgA sérica específicas. En nuestro país se uti-
Exámenes complementarios de laboratorio de rutina. liza una técnica de ELISA que emplea como antígenos B pertussis
• Hemograma: en la tos convulsa es característica la leucocitosis enteras. Esta metodología resulta útil para estudios epidemioló-
entre 20.000 y 30.000/ mm3. En algunos casos se observan " gicos, de vigilancia y para diagnóstico en adolescentes y adultos.
reacciones leucemoides” , más de 30.000 / mm3. La linfocitosis La recomendación de la Organización Mundial de la Salud (OMS)
es importante, 60 – 80%. La modificaciones se mantienen por para el empleo de los métodos de diagnóstico es la siguiente
un período de 2 a 3 semanas, normalizándose lentamente.
• Menores de un año: la prioridad es el cultivo. La RCP cuando el
• En la infección por Chlamydia trachomatis el recuento leucoci- cultivo no está disponible. la serología no resulta apropiada
tario es normal o con leucocitosis, y en la fórmula leucocitaria
• Niños: realizar cultivo, RCP o serología. Cultivo o RCP solamen-
se observa eosinofilia.
te durante las fases catarral o paroxística y serología tenien-
Exámenes complementarios de laboratorio especializados do en cuenta que la vacunación no se haya recibido en los tres
• Investigación de antígenos virales en secreciones nasofa- años previos al momento de la obtención de la muestra
ríngeas: con técnicas de inmunofluorescencia y enzimoinmu- • Adultos: serología, si no recibió la vacuna en los tres años pre-
noanálisis. La sensibilidad de estos estudios oscilan entre 80 vios y en segundo lugar, RCP
y 90 %. En la figura 15 se observa inmunofluorescencia directa
para detección de RSV en secreciones nasofaríngeas Diagnóstico por imágenes.
Radiografía de tórax: en algunos casos se observan imágenes hi-
• Aislamiento viral en secreciones nasofaríngeas: Virus sinci-
liofugales bilaterales, otras ocupan el seno costodiafragmático
tial respiratorio: se basa en el aislamiento del virus en cultivo
(triángulo de Göttche) e imágenes reticulares. Corresponden a
celular (fibroblastos de pulmón de embrión humano o células
atelectasias causadas por las secreciones viscosas que obstruyen
Hep2 o HeLa) a partir de muestras clínicas, fundamentalmen-
bronquios y bronquiolos.
te: lavados nasofarínegeos o aspirados nasofaríngeos. El efecto
citopático característico del virus es la aparición de sincitios, Diagnósticos Diferenciales.
células gigantes multinucleadas. Siendo aplicable a las técnicas Debe plantearse con otras enfermedades respiratorias como:
de aislamiento el empleo del shell-vial, tinción con anticuer-
• Laringotraqueobronquitis
pos monoclonales anti-RSV para obtener resultados en menor
• Bronquiolitis
tiempo, 18-24 horas.
• Neumonitis
• Reacción en cadena de la polimerasa: virus parainfluenza , • Mucoviscidosis
RSV y C trachomatis. • Adenopatías mediastínicas
• Investigación de antígenos de Chlamydia trachomatis en se- • Cuerpos extraños
creciones nasofaríngeas: con técnicas de inmunofluorescencia • Reflujo gastroesofágico
directa y ELISA.
• Aislamiento del agente causal: en el caso de B. pertussis el Tratamiento recomendado.
mayor número de cultivos positivos se obtiene en la fase ca- Específico.
tarral y declinan rápidamente al comienzo del período paro-
• Eritromicina, es el antimicrobiano de elección. Se administra
xístico. Las muestras adecuadas para el cultivo son: el aspirado
a razón de 40-50 mg/kg/día, fraccionado cada 6 horas, durante
nasofaríngeo, el hisopado nasofaríngeo (hacerlo con dacrón,
14 días.
nunca algodón) y el esputo (solamente en adultos).
Bordetella pertussis es extremadamente lábil, por lo que se • Azitromicina 10 mg/kg/día, por 3-5 días y,
aconseja cultivar inmediatamente. • Claritromicina 10-15 mg/kg/día durante 7 días ( contraindicado
El medio de cultivo más usado es el agar Bordet-Gengou su- en menores de 1 mes de vida )
plementado con sangre de carnero o de caballo desfibrinada, o
Sintomático y de sostén.
Regan-Lowe o Stainer-Scholte sintético suplementado.
• Reposo y dieta adecuada a la edad.
• Detección de secuencias genómicas mediante la reacción
• Hidratación.
en cadena de la polimerasa (RCP): el aspirado nasofaríngeo
es la muestra más adecuada y el tiempo de conservación debe • Los lactantes, si presentan forma clínica apneica, deben hos-
ser mínimo. Para obtener resultados óptimos la muestra debe pitalizarse.
recogerse en los períodos catarral o paroxístico. • Kinesioterapia respiratoria.

No se ha definido una región específica de amplificación que • Ambiente húmedo.

pueda ser universalmente reconocida. Las recomendaciones • Oxigenoterapia y nebulizaciones, según condición clínica.
de los Centros de Control de Enfermedades de los Estados Uni-

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16_ SINDROME COQUELUCHOSO.

Medidas de prevención y control. jó como resultado una reducción sustancial de la enfermedad;

1. Realizar la notificación inmediata de los casos sospechosos no obstante, en el continente americano en 1998 se notificaron
(junto con la obtención de muestra para confirmar el diagnós- 11.833 casos, con un mayor número en Estados Unidos y Canadá.
tico) y confirmados 1. Composición:
2. Medidas de control Vacuna triple bacteriana celular.
A nivel comunitario: Es una asociación de toxoides diftérico y tetánico purificados, a
• Informar a los padres sobre lo riesgoso de la tos convulsa, es- partir de los cultivos de Clostridium tetani y Corynebacterium di-
pecialmente en lactantes y niños pequeños, y las ventajas de phteriae adsorbidos en hidróxido o fosfato de aluminio y una sus-
cumplir con el calendario de vacunación. pensión de cultivos de microorganismos en fase I de Bordetella
pertussis inactivada por formalina o por calor.
• Investigar con monitoreos rápidos las coberturas de DPTHib-
HB, DPTHib y triple bacteriana en la población del área pro- Vacuna triple bacteriana acelular.
gramática. Es un asociación de toxoides tetánico y diftérico purificados, a
partir de los cultivos de Clostridium tetani y Corynebacterium di-
• Asegurar la aplicación de las cuatro dosis de DPTHib en los ni-
phteriae adsorbidos en hidróxido o fosfato de aluminio y 3 an-
ños menores de 5 años de edad y los refuerzos.
tígenos purificados de Bordetella pertussis (Toxina pertussis in-
• Aprovechar todas las oportunidades disponibles localmente activada, hemaglutinina filamentosa tratada con formaldehído
para completar el calendario de vacunación. y pertactina) con una composición similar a la formulación pe-
A nivel individual y de los contactos: diátrica (DTap) pero en menor dosis; cada antígeno se encuentra
• Aislamiento: se realiza hasta 3 semanas después del comienzo asociado a hidróxido de aluminio. No contiene timerosal.
de los síntomas. Puede reducirse a 5 días en los que recibieron 2. Conservación:
tratamiento antibiótico. Entre 2˚C y 8˚C, en la parte central de la heladera, la que debe te-
• Separar los casos sospechosos de los lactantes y niños de cor- ner un sistema de control de temperatura de máxima seguridad.
ta edad, especialmente si no están inmunizados, hasta después No debe congelarse.
de 5 días de tratamiento antibiótico.
• Desinfección de las secreciones nasofaríngeas y de los objetos 3. Indicación y edad para la vacunación:
contaminados. A partir de los 2 meses de edad, hayan o no padecido difteria,
• Excluir de las escuelas, jardines o sitios públicos a los con- tétanos o síndrome coqueluchoso. En el esquema de vacunación
tactos del núcleo familiar menores de 7 años con vacunación oficial, las 3 primeras dosis (esquema básico ) se indica DPT-Hib-
incompleta, durante un periodo de 21 días después de la última HB y el refuerzo se realiza con cuádruple (DPT-Hib).
exposición o hasta que el caso y los contactos hayan recibido La vacuna triple acelular se incorpora al Calendario Nacional de
tratamiento antibiótico por 5 días. Inmunizaciones, en el año 2009, para:
• Controlar las inmunizaciones: vacunar a los contactos fami- • Niños y niñas de 11 años de edad. Luego se aplicará una dosis de
liares y a otros contactos cercanos menores de 7 años de edad, dT cada 10 años.
a menos que hayan recibido una dosis en los últimos tres años.
• El personal de salud en contacto con menores de un año.
Los niños que recibieron 3 dosis de vacuna pueden recibir una
4ª si transcurrieron 6 meses o más de la dosis anterior, previa Y en el año 2012:
a la exposición. • Embarazadas luego de la semana 20 de gestación
• Investigar la presencia de casos no identificados o no no- • Convivientes de recién nacidos prematuros menores de 1500
tificados para proteger a los contactos menores de 7 años que gramos, hasta los 6 meses de vida, junto con vacuna antigripal
hayan estado expuestos.
• Quimioprofilaxis en los trabajadores de la salud expuestos, 4. Dosis y vía de administración:
ante la presencia de brote. Se administran 3 dosis con intervalo de 8 semanas, 2, 4, 6 meses,
primer refuerzo a los 18 meses, y segundo refuerzo al ingreso es-
Profilaxis pasiva. colar. La vía de administración es intramuscular en la región an-
La inmunización pasiva con anticuerpos monoclonales especí- terolateral (externa) del muslo o en el brazo (músculo deltoides).
ficos constituye la intervención más importante para reducir la
Hasta la actualidad no está indicada la revacunación con DPT ace-
enfermedad grave por RSV en niños de alto riesgo debido a la
lular.
ausencia aún de una vacuna efectiva y la posibilidad de realizar
quimioprofilaxis. Transcurridos 10 años, se aplica una dosis de refuerzo de dT ( do-
ble adultos) y luego una dosis cada 10 años durante toda la vida.
La población objetivo es:
• Prematuros < 32 semanas o con peso < a 1500 gramos, hasta 5. Duración de la inmunidad:
los 6 meses de edad cronológica al inicio de la temporada de La inmunidad por vacunación se agota en 3-5 años.
administración del anticuerpo. Se registró una eficacia clínica del 70%-90% en los primeros 3
años luego del esquema básico (4 dosis).
• Prematuros con diagnóstico de displasia broncopulmonar y re-
La inmunogenicidad de las vacunas acelulares es similar o mayor
querimiento de oxígeno suplementario hasta los 12 meses de
que la de las de células enteras. La respuesta de anticuerpos es
vida al inicio de la temporada de administración del anticuerpo
principalmente mayor para la hemaglutinina filamentosa.
• Niños menores de 12 meses con cardiopatías congénitas que
presenten inestabilidad hemodinámica significativa al inicio 6. Efectos adversos:
de la temporada de administración del anticuerpo. Existe una relación directa de efectos colaterales con la mayor
edad del niño y el número de dosis administradas.
Profilaxis activa.
El uso de la vacuna celular estándar anti-Bordetella pertussis Locales
combinada con los toxoides tetánico y diftérico en 1940, arro- • Tumefacción y dolor.

188
 ESPECIALISTAS /
16_ SINDROME COQUELUCHOSO.

• Ocasionalmente abscesos estériles o quistes (6-10/ 1 millón de

dosis).
Estas lesiones locales persisten semanas o meses, pero general- Bibliografía
mente no requieren más tratamiento que el sintomático.

Generales. • Rodríguez DA, Rodríguez-Martínez CE, Cárdenas AC, Quilaguy IE, Mayorga
LY, Falla LM, Nino G. Predictors of severity and mortality in children
Los más comunes son:
hospitalized with respiratory syncytial virus infection in a tropical region.
• fiebre, de 38-40˚C, Pediatr Pulmonol. 2014;49(3):269-76.
• malestar, • Moura PO, Roberto A, Hein N, Baldacci E, Vieira SE, Molecular
epidemiology of human adenovirus isolated from children hospitalized
• anorexia, with acute respiratory infection in São Paulo, Brazil. 2006; 79 ( 2 ): 174 – 181
• llanto persistente < 3 h, • Moura FEA, Mesquita Jacó RL de, Portes SAR, Ramos EAG, Siqueira M
• vómitos, M. Antigenic and genomic characterization of adenovirus associated to
respiratory infections in children living in Northeast Brazil. Mem. Inst.
El 1% de los niños vacunados están irritables y con llanto pro- Oswaldo Cruz. 2007; 102(8): 937-941.
longado. • Byington CL, Wilkes J, Korgenski K, Sheng X. Respiratory syncytial virus-
associated mortality in hospitalized infants and young children. Pediatrics.
Todas estas reacciones son causadas por el componente pertus- 2015;135(1):e24-31.
sis. Ocurren habitualmente dentro de las 48 h de aplicada la vacu- • Ferronato AE, Vieira SE: Respiratoty viral infections in infant with
na y no requieren tratamiento, salvo analgésicos o antitérmicos. clinically suspedted pertussis. J Pediatr ( Rio J)2013; 89:549 - 53
Estos efectos adversos no contraindican nuevas dosis de vacuna • Li Y, Xiong L, Huang Y, Xia Y, Zhou H, Xu F, O'Sullivan MV. The clinical
DPT, los pacientes pueden continuar normalmente su programa characteristics and genotype distribution of Chlamydia trachomatis
infection in infants less than six months of age hospitalized with
de vacunación. pneumonia. Infect Genet Evol. 2015; 29:48-52
La vacuna acelular es menos reactogénica que la vacuna DPT. • Vega Brice LE, Pulgar D, Potin M, Ferres G. Características clínicas
y epidemiológicas de la infección por virus parainfluenza en niños
7. Complicaciones: hospitalizados. Rev Chil Infect 2007; 24 (5): 377 – 383
En contadas ocasiones y debido siempre al componente pertussis • Dunn JJ, Miller MB. Emerging respiratory viruses other than influenza.
Clin Lab Med. 2014; 34(2):409-30.
pueden presentarse complicaciones, como:
• Winter K, Glaser C, Watt J, Harriman K; Centers for Disease Control and
a. Episodios de somnolencia excesiva, llanto prolongado y per- Prevention (CDC). Pertussis epidemic--California, 2014.MMWR Morb
sistente de tono agudo (> 3 h). Mortal Wkly Rep. 2014; 63(48):1129-32
• Celentano LP, Massari M, Paramatti D, Salmaso S, Tozzi AE. Resurgence of
b. Temperatura alta, hasta 40,5˚C (1/330 dosis).
pertussis in Europe. Pediatr Infect Dis J. 2005; 24 (9) : 761-5
c. Convulsión aislada sin temperatura (1/1.750 dosis).
• Clark TA. Changing pertussis epidemiology: everything old is new again. J
d. Encefalopatía con convulsiones o sin ellas: 1 por 100.000 va- Infect Dis. 2014; 209 (7):978–81
cunados. • Centers for Disease Control and Prevention. National Notifiable Diseases
e. Colapso (1/1750 dosis) y estado de shock. Surveillance System. Pertussis (Whooping Cough) (Bordetella pertussis)
2014 case definition. 2014. Available from:http://wwwn.cdc.gov/nndss/
Cuando alguna de las complicaciones mencionadas se presenta script/casedef.aspx?CondYrID=950&DatePub=1/1/2014.
en niños menores de 7 años la vacuna anticoqueluchosa no debe • Fingermann M, Fernandez J, Sisti F, Rodríguez ME, Gatti B, Bottero D:
aplicarse nuevamente. Differences of circulating Bordetella pertussis population in Argentina
from the strain used in vaccine production. Vaccine. 2006; 24:3513 – 3521
8. Contraindicaciones: • Boletín Integrado de Vigilancia Nº 245 Secretaría de Promoción y
Programas Sanitarios. Ministerio de Salud. Presidencia de la Nación.
Las contraindicaciones absolutas son las mismas para la DTP y Febrero 2015
DTP acelular. • Riva Posse C, Miceli M. Evolución de la tos convulsa en la Argentina a
• Reacción anafiláctica inmediata finales del siglo XX. Medicina 2005; 65 (1): 7 - 16
• Boletín Epidemiológico Nº 3. Dirección Provincial de Atención Primaria de
• Encefalopatía no atribuible a otra causa dentro de los 7 días de la Salud. Dirección de Epidemiología. Diciembre 2014; pag 5 – 60
la vacunación. • Cherry JD. The present and future control of pertussis. Clin Infect Dis.
2010;51(6):663–7
9. Uso simultáneo con otras vacunas:
• Hara M, Fukuoka M, Tashiro K, Ozaki I, Ohfuji S, Okada K, Nakano T,
Puede administrarse junto a cualquier otra vacuna con la única Fukushima W, Hirota Y. Pertussis outbreak in university students and
precaución de utilizar jeringas separadas y colocar en distintos evaluation of acellular pertussis vaccine effectiveness in Japan. BMC Infect
Dis. 2015 ; 6;15(1):45
sitios.
• Torres RS, Santos TZ, Torres RA, Pereira VV, Fávero LA, Filho OR, Penkal
Como cualquier vacuna inactivada puede ser administrada antes M, Araujo LS. Resurgence of pertussis at the age of vaccination: clinical,
o después de cualquier otra vacuna inactivada o a germen vivo. epidemiological, and molecular aspects. J Pediatr (Rio J). 2015 [ available
Las personas que recientemente recibieron una vacuna con to- from: http//dtr www.sciencedirect.com/science/journal/aip00217557

xoides tetánico o diftérico podrían tener riesgo incrementado de • Ministerio de Salud. Presidencia de la Nación. Prevención de la Infección
Respiratoria Aguda Grave por RSV en pediatría. Anticuerpo monoclonal
reacciones adversas si reciben esta vacuna específico ( Palivizumab). Lineamientos técnicos, Argentina 2014
• Briks LF: Pertussis: new vaccination strategies to present an old disease. J
Health Biol Sci; 2013; 1:73 - 83
• Nicolai Nenna R, Stefanelli P, Carannante A, Schiavariello C, Pierangeli
A et al: Bordetella pertussis in infant hospitalizednfor acute respiratory
simptoms remains a concern. BMC Infect Dis; 2013; 13: 526
• Munoz FM, Bond NH, Maccato M, Pinell P, Hammill HA, et al. Safety
and immunogenicity of tetanus diphtheria and acellular pertussis (Tdap)
immunization during pregnancy in mothers and infants: a randomized
clinical trial. JAMA. 2014; 311(17):1760-9.
Prof. Dra. Agosti María Rosa.
Ex Jefe del Servicio Enfermedades Infecciosas, Hospital de
Niños Superiora Sor María Ludovica.
Profesora adjunta Cátedra Enfermedades Infecciosas. Fac. de
Medicina. UNLP.

189
17

VARICELA:
COMPLICACIONES EN
INMUNOCOMPETENTES.

PROF. DRA. MARÍA ROSA AGOSTI.*/ DR. JUAN CARLOS MORALES.**/ DRA. MARIEL GARCÍA.***
SERVICIO DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS “PROF. DR. EMILIO CECCHINI“
HOSPITAL DE NIÑOS “SUPERIORA SOR MARÍA LUDOVICA“.

Introducción.
La infección por el virus varicela zoster (VZV) está muy difundi- Actualmente es una enfermedad de notificación obligatoria, in-
da en las comunidades no vacunadas. Se caracteriza por produ- dividual, semanal (C2).
cir una enfermedad exantemática generalizada (varicela), que es • Reservorio: humano exclusivo.
expresión de la primoinfección; y un cuadro de reactivación, más
• Susceptibilidad: universal de no mediar vacunación específica.
frecuente en el adulto y habitualmente localizado en una metá-
mera nerviosa sensitiva (herpes zoster o zona). • Transmisión: es altamente contagiosa. La tasa de ataque en
población susceptible oscila entre el 80 y el 90 % cuando el con-
Antes del advenimiento de la vacunación específica, todos los ni-
tacto es íntimo.
ños padecían varicela. En cambio, la frecuencia del herpes zoster
La diseminación del virus se realiza de persona a persona a tra-
es menor y en oportunidades ello es debido a algún grado de in-
vés de la microgota salival, secreciones respiratorias. También
munocompromiso.
puede ser por contacto directo con las vesículas u objetos muy
La varicela, pese a su tradicional carácter benigno, en determina- recientemente contaminados con el agente.
das circunstancias (edad, condición inmunológica, factores epide- La transmisibilidad se produce desde las últimas 48 horas del
miológicos, entre otros) puede cursar de manera grave y fatal. período de incubación, es mayor en el período preexantemático
para declinar luego, manteniéndose mientras persisten costras
Etiología. húmedas. Se ha demostrado por reacción en cadena de la poli-
El virus varicela zóster es un virus ADN, que pertenece a la fa- merasa (PCR) la presencia del virus en faringe al principio del
milia Herpesviridae, le corresponde el N° 3 entre los 8 virus her- período exantemático. Las costras secas no son contagiantes, lo
pes que producen patología en el hombre. Tiene una envoltura que es importante desde el punto de vista de la evicción escolar.
con espículas glucoproteicas que desempeñan un rol importante, Las personas susceptibles que han tenido contacto con varicela
tanto para la invasión de las células, como para el desarrollo de deben considerarse potencialmente contagiantes hasta que ha-
inmunidad humoral. Es muy lábil en el medio ambiente exterior. yan transcurrido los 14 – 21 días subsiguientes.

Como todos los virus herpes, luego de la primoinfección perma- • Inmunidad: la inmunidad después de padecida la enfermedad
nece latente toda la vida dentro del organismo, pudiendo o no en los mayores de 2 años es duradera. No obstante, ya desde la
reactivarse posteriormente. Posee el gen de la timidasa-quinasa década del ’80 se relataron casos de reinfección en huéspedes
por lo cual es sensible a los antivirales análogos como el aciclovir. inmunocompetentes.

Epidemiología. Cuadro Clínico.

Tiene distribución universal y prevalencia estacional en los cli- • Período de incubación: Es asintomático y se correlaciona con la
mas templados, fin del invierno – primavera. penetración del virus en las células epiteliales, la primer vire-
mia y la primer parte de la segunda.
La ocurrencia de epidemias es más frecuente cuando los niños
La duración tiene un promedio de 14-15 días, pero puede oscilar
comienzan a socializarse (jardines maternales, de infantes y pri-
entre 11 - 21. En los últimos días (48 -72 horas) el paciente ya es
meros grados de la escuela primaria)
contagiante.
En los países en los que la vacuna está incluida con estrategia
• Período de invasión o prodrómico o preexantemático: Se ex-
universal, la varicela es una enfermedad controlada / eliminada
tiende por 24 – 48 horas.
(Estados Unidos, Uruguay).
Las manifestaciones clínicas son variables. En los lactantes y
En Argentina, la varicela es una enfermedad endemoepidémica. niños de primera infancia eutróficos puede ser escasamen-
La presentación de epidemias es cíclica, con intervalos de 3 – 5 te sintomático; los padres / cuidadores notan que el niño está
años y que se prolongan por 1 – 2 años. Se inician a fin del invier- enfermo cuando observan la presencia del exantema. En otras
no y alcanzan el pico a mediados de la primavera. Desde el control circunstancias cursa con síndrome infeccioso inespecífico (fie-
/ eliminación del sarampión a fines de la década de los ’90, es la bre, malestar y odinofagia / odinodisfagia).
primera causa de internación por enfermedad exantemática en En las personas adultas y con inmunocompromiso, la enferme-
los servicios especializados de Infectología Pediátrica. El grupo dad es moderada - grave desde el comienzo en que se presenta
de edad más afectado es el de menores de 5 años. con fiebre elevada), mialgias (en especial raquialgia / lumbal-

190
 ESPECIALISTAS /
17_ VARICELA.

gia), cefalea, astenia / adinamia e hiporexia acentuadas, odi- adulto/a, importante compromiso del estado general, numero-
nofagia / odinodisfagia con importante afectación del estado sos brotes sucesivos).
general. Según las características del exantema eritemato- máculo-pá-
Al examen físico al final de este período se puede constatar la pulo- vesículo costroso: monomorfa (los elementos exantemá-
presencia de enantema eritemato-ramoso-vesicular, con un ticos se encuentran en el mismo período evolutivo, de frecuente
elemento de mayor tamaño próximo a úvula, lo cual permite la presentación en los huéspedes inmunocomprometidos); úlce-
formulación del diagnóstico clínico presuntivo. ro-necrótica (habitualmente las lesiones son de mayor tamaño
• Período de estado o exantemático o de exantema pápulo- [0,5 – 1,5 cm], con el área necrótica y ulcerada, de profundidad
vesículo-costroso: dura alrededor de 10-14 días según el grado variable, en la zona central); con epidermolisis (esfacelación de
de afectación la epidermis en la zona que rodea a la vesícula; (Figura 5); purpú-
Se ha demostrado que puede haber primoinfección por VZV sin rico o hemorrágico (contenido vesicular hemorrágico y / o pre-
la presentación del exantema, pero éste ocurre en la mayoría sencia de otras lesiones exantemáticas purpúricas [petequias,
de los casos. víbices, hematomas).
Es un exantema muy característico, con la secuencia mácula – La varicela en la gestante y el recién nacido es un problema
pápula - vesícula – vesícula umbilicada – costra húmeda – costra subestimado. Si bien la frecuencia no es alta, cuando se presen-
seca. Puede haber previamente un exantema fugaz (rash) eri- ta ocasiona alta letalidad en la madre y al niño lesiones graves.
tematoso tenue que se ha llamado “astacoide”. La primera descripción data de 1947. El el síndrome de varicela
La evolución, desde pápula a costra se realiza en 3 - 4 días. congénita y se caracteriza por presentar; cicatrices coinciden-
La máculo-pápula evoluciona muy rápidamente a vesícula en la tes con los dermatomas, hipoplasia y paresia unilaterales de las
zona central. Las vesículas semejan “gotas de rocío” general- extremidades, dedos rudimentarios, microcefalia, atrofia cor-
mente rodeadas por un halo eritematoso (Figura 1). Son crista- tical y cerebelosa, retraso psicomotor, convulsiones, coriorre-
linas y al cabo de 6 – 12 horas su contenido se enturbia. Se pro- tinitis, cataratas, nistagmus y microcefalia.
duce una depresión en el centro (pseudoumbilicación primaria) Los neonatos con varicela congénita o connatal tienen gran in-
a la que sucede una costra húmeda que se seca y cae (alrededor cidencia de herpes zóster en los primeros años de vida.
del 10° día) (Figura 2).
El exantema comienza habitualmente por el tronco y se extien- Complicaciones en
de luego a cara, cuero cabelludo y miembros. Se producen varios el inmunocompetente.
brotes (con intervalo de 6 – 24 horas) que comprometen todo el Se dividen en dos grandes grupos: locales y generales.
cuerpo (incluidas palmas y plantas) que pueden coincidir con Pueden ser debidas a sobreinfección bacteriana o a patogenicidad
picos febriles, cada uno menor que el anterior. La coexistencia particular del virus.
de brotes sucesivos determina la presencia en una misma zona
de elementos en distintos períodos evolutivos (máculo -pápu- Complicaciones locales:
las, vesículas, costras). Esto permite la formulación del diag- Son las más frecuentes y tienen un amplio espectro de gravedad,
nóstico fácilmente. Es patognomónico el signo del polimorfis- • lesión impetiginizada
mo local y general o signo del cielo estrellado (Figura 3). • impétigo ampollar
El número de elementos exantemáticos es muy variable. Des- • celulitis, celulitis abscedada
de cuadros oligoexantemáticos que pueden pasar inadvertidos • celulitis / fascitis / miositis necrotizante
(menores de 30 lesiones, en los menores de 6 meses, por ejem-
Las tres primeras son secundarias a sobreinfección bacteriana,
plo hijos de madres que han padecido la infección), hasta lesio-
en particular por S. pyogenes y S. aureus, producido por rascado,
nes que cubren prácticamente todo el cuerpo con muy escasa
utilización de talco / piracalamina o costra despegada. Cursan
zonas de piel sana.
cada cual con su cuadro característico, son más frecuentes en la
Las lesiones son pruriginosas al comienzo y sobre todo en la
infancia.
etapa costrosa. También son afectadas las mucosas: oral, nasal,
La celulitis / fascitis / miositis necrotizante, habitualmente oca-
conjuntival, laríngea, genital. En ellas no se forman costras Las
sionada por Strepcoccus beta hemolítico A, es un proceso grave
vesículas rápidamente se rompen generando pequeñas exulce-
que puede evolucionar rápidamente al shock séptico.(Figura 6).
raciones dolorosas (Figura 4) La afectación mucosa puede ser
En la década del ’90 se produjeron numerosos episodios de este
grave en vulva y vagina.
proceso en EUA, Europa y también en nuestro país, comúnmente
En niño/as inmunocompetentes hay escasa afectación del es-
asociados con varicela, con altísima letalidad.
tado general. En cambio en adolescentes y adulto/as suele ser
más importante. Complicaciones generales:
Pueden observarse micropoliadenomegalias. La escarlatina puede ser estrepto o estafilocócica. El exantema
Como la afectación viral es sistémica, en oportunidades se ma- escarlatiniforme ocurre a punto de partida cutáneo (lesión vesi-
nifiesta clínicamente por compromiso visceral (hígado, cora- cular, costra despegada). Plantea el diagnóstico diferencial con
zón, sistema nervioso, etc.); se detallará más adelante en com- el exantema del síndrome de shock tóxico en el cual la agresión
plicaciones. sistémica es grave.
• Período de declinación y convalecencia: coincide con las cos- Otras complicaciones son: respiratorias, del sistema nervioso,
tras secas y la caída de ellas que dejan una mácula hipocrómica. cardiovasculares, hepáticas, síndrome de Reye, hematológicas.
El exantema variceloso no deja cicatriz, salvo sobreinfección Las más frecuentes son las respiratorias y del sistema nervioso.
bacteriana, rascado intenso o forma clínica necrótica. 1. Respiratorias: se manifiestan, en general, durante los prime-
La evolución, salvo complicaciones o inmunocompromiso, es ros días del período exantemático. Las más frecuentes son las de-
favorable. bidas al VZV, siguiéndole en frecuencia las de etiología bacteriana
• Formas clínicas: Leve (subfebril, escasos elementos exante- (por sobreinfección).
máticos, buen estado general), común (corresponde a la des- La neumonía varicelosa es más frecuente en adolescentes /
crita), grave (huésped inmunocomprometido y /o adolescente o adulto/as, lactante e inmunocomprometido/as. Se caracteriza

191
ESPECIALISTAS /
17_ VARICELA.

por la insuficiencia ventilatoria que contrasta con la escasez de Secuelas: se observan en caso de complicaciones. La más fre-
las imágenes radiológicas (infiltrado intersticial, imágenes en cuente es la cicatriz producida por el rascado / impetiginización
copos de algodón, micronodular difusa, etc.). La incidencia en la / varicela necrótica, (Figura 8) / celulitis, fascitis necrotizante o
adultez es de alrededor del 0,25%.(Figura 7). arrancar la costra.
La laringitis varicelosa es muy grave. Cursa con: disnea, estridor, • Evolución y pronóstico: La evolución es, en general, favorable.
disfonía, incluso asfixia.
• Letalidad: En EUA la tasa global es menor en niños (1/100.000)
La neumonía por sobreinfección bacteriana, habitualmente
que en adultos (1/5.000). Las muertes se deben en su mayoría a
producida por especies de Streptococcus (S. pyogenes, S. pneumo-
complicaciones graves de partes blandas y respiratorias.
naie) cursa con el cuadro habitual (neumonía uni / plurifocal, sin
La letalidad en los pacientes con varicela con complicación
/ con derrame pleural), y por Staphylococcus aureus con formas de
respiratoria puede llegar al 20-30% aun en el huésped inmu-
presentación multifocal, necrotizante y bullosa.
nocompetente. En la gestante las complicaciones son graves,
2. Sistema nervioso: diferentes manifestaciones, principalmente respiratorias, con una letalidad mayor al 40%.
La ataxia cerebelosa o cerebelitis ocurre la mayoría de las veces La letalidad supera el 10% en los pacientes con varicela y en-
durante el período de estado o de declinación y es más frecuente en cefalitis.
el menor de 15 años. La incidencia ha sido calculada en 0,25 / 1000 En la serie de 2522 pacientes menores de 15 años internados en
casos de varicela. El cuadro puede ser prolongado. Tiene pronós- el período 1998 – 2011 la letalidad global fue del 0,6% y por gru-
tico favorable, la curación sin secuelas es prácticamente la regla. po de edad 0 – 4 años, 0,6% y 5 – 9 años, 0,9%.
La encefalitis es la localización neurológica más grave. Se puede
presentar antes, durante o después del período de estado. Es más Diagnóstico.
frecuente en la adultez. Las manifestaciones neurológicas son las Epidemiológico.
comunes a este tipo de proceso. Las convulsiones, afectación de Son de interés: el conocimiento de la ocurrencia de casos en la
pares craneanos, manifestaciones piramidales y extrapiramida- comunidad / escuela / familia, la situación epidemiológica en el
les se presentan con frecuencia variable. Se observan secuelas en área (endemia / epidemia), antecedentes de no haber padecido
el 15 - 20% de los casos. enfermedad exantemática compatible ni vacunación específica.
Síndrome de Reye ha disminuido su presentación desde la pros-
cripción del uso de ácido acetilsalicílico en pacientes con varicela. CASO SOSPECHOSO.
Cursa con manifestaciones neurológicas y hepáticas. La secuen-
Clínico.
cia característica es: exantema variceloso, cuadro gastrointes-
El diagnóstico presuntivo se realiza en base a: la secuencia evo-
tinal, intervalo de 4 – 7 días, etapa prodrómica que dura desde
lutiva de los elementos: mácula – pápula – vesícula – umbilicación
horas hasta 2 días, con vómitos y alteraciones del estado de con-
de la vesícula – costra húmeda – costra seca, la presentación en
ciencia.
brotes sucesivos que afectan todo el cuerpo, incluido cuero cabe-
En el período de estado: alteraciones de la conciencia + alteracio-
lludo, palmas y plantas, el polimorfismo local y general.
nes nerviosas + alteraciones respiratorias + afectación hepática.
El edema de cerebral domina el cuadro. Métodos auxiliares.
Otras son: neuritis óptica, polineuritis, síndrome de Guillain Laboratorio de rutina.
– Barré y mielitis. No se solicitan determinaciones de rutina; sólo en presencia de
complicaciones.
3. Cardiovasculares: miocarditis y pericarditis son infrecuentes.
Histopatología.
4. Hematológicas: púrpura trombocitopénica, anemia hemolí-
Se realiza la toma de muestra del lecho de la vesícula. La obser-
tica, coagulación intravascular diseminada, síndrome hemofa-
vación del extendido con tinción de Giemsa (método de Tzank)
gocítico.
permite la visualización de inclusiones celulares e intranucleares
5. Hepáticas: alteraciones enzimáticas son comunes y el cuadro y células gigantes multinucleadas que son indicadores de infec-
es subclínico en el huésped normal. ción por virus Herpes, pero no diferencia VZV de virus Herpes
En la Tabla 1 se presenta la frecuencia porcentual de complicacio- simplex.
nes por grupo de edad observadas en 2522 menores de 15 años in- Laboratorio microbiológico.
ternados en el Servicio de Enfermedades Infecciosas del Hospital Se utilizan diferentes métodos.
de Niños Sup Sor María Ludovica, período 1998 - 2011.
Métodos virológicos directos.
• Cultivo: no se utiliza en la práctica
• Métodos de diagnósticos rápido: inmunofluorescencia directa
TABLA 1. Frecuencia porcentual de complicaciones (IFD), reacción en cadena de la polimerasa (PCR) anidada y Ta-
en 2522 menores de 15 años internados. qMan. Diferencian entre los distintos virus Herpes. La PCR in-
cluso permite distinguir VZV salvaje de virus vaccinal. Ambas
técnicas tienen una especificidad > 95% .
GRUPO INFECCIÓN NEUMONÍA. ESCARLATINA.
EDAD BACTERIANA Métodos virológicos indirectos o serológicos.
(AÑOS). PIEL Y PARTES
BLANDAS. Las determinaciones de IgM (aislada) o IgG específicas en mues-
tra pareada sólo se utilizan en casos particulares debido a que el
0 - 4 30 0 21,4 diagnóstico es clínico – epidemiológico.
Los anticuerpos IgG se detectan a partir del 3° - 5° del exantema y
5 - 9 36 16,5 18,8 alcanzan su pico a la tercera semana; persisten toda la vida. Son
útiles para diagnóstico retrospectivo en huéspedes especiales o
10 - 14 43 14,3 18,5 para conocer la susceptibilidad a la infección.

192
 ESPECIALISTAS /
17_ VARICELA.

Imágenes y estudios fisiológicos La administración de ácido acetilsalicílico está asociada a la ocu-

Se solicitarán según tipo de complicación, rrencia de Síndrome de Reye.
• Radiografía de tórax Específico
• Tomografía computada (simple y con contraste) El tratamiento antiviral específico (aciclovir, drogas derivadas)
• Resonancia magnética nuclear (simple y con contraste) no se utiliza de rutina. En el niño inmunocompetente, con buen
• Electroencefalograma, electroencefalograma complejo estado general, forma clínica leve / común y sin complicaciones
• Potenciales evocados, velocidad de conducción es habitual no indicar tratamiento antiviral.
• Electromiograma
Aciclovir es un análogo nucleósido sintético que tiene la particu-
• Electrocardiograma
laridad de inhibir la replicación de los virus Herpes 1, 2 y 3. Para el
• Ecocardiograma
tratamiento del VZV se necesitan dosis más elevadas que para el
Diagnóstico diferencial: Se plantea con diferentes entidades, del herpes simple. Se deben alcanzar concentraciones de 1,4 – 4,6
Escabiosis generalizada / escabiosis impetiginizada: otro/ con- microgramos/L para llegar a la dosis inhibitoria (ID50) adecuada.
viviente / contacto con cuadro similar, prurito de predominio noc- Se han aislado cepas resistentes.
turno, observación del trayecto de S. scabiei. Dosis: 20 - 80 mg/kg/día en cuatro o cinco administraciones, por
Impétigo ampollar habitualmente de etiología estafilocócica. vía oral durante 5 días. Es efectivo si se comienza el tratamiento
Tiene predominio estacional en los meses de temperaturas más dentro de las primeras 24 horas del inicio del exantema. En los
altas (pico en febrero, en nuestro medio). Las lesiones tienen ma- casos graves (encefalitis, por ejemplo), con el paciente internado,
yor tamaño (mayores de 1 cm) y el contenido es seroso o purulento. se administra por vía intravenosa. El pasaje al líquido cefalorra-
Herpes simple diseminado es una entidad de presentación infre- quídeo (LCR) alcanza el 50%. Se utiliza en dosis 60 mg/Kg/día,
cuente, secundaria a situaciones críticas (por ejemplo, violación) cada 8 horas.
Herpes zoster generalizado comienza en general con afectación El aciclovir no tendría contraindicaciones durante el embarazo.
de más de una metámera y se generaliza; se observa en los inmu- Tienen la misma acción el valaciclovir y el famciclovir (500 mg 3
nocomprometidos. veces al día en el adulto).
Infecciones por M. pneumoniae con exantema variceliforme
puede ser la forma de presentación de la infección o como otra De las complicaciones
manifestación además de la neumonía intesticial En caso de lesiones impetiginizadas se realiza tratamiento lo-
Eritema polimorfo grado II / III o síndromes de Stevens- Jo- cal y si es necesario, general. Como tratamiento empírico inicial
hnson y Lyell (dermatitis combustiforme). Predominio de las le- en las complicaciones de piel y partes blandas, son de elección
siones en las zonas periorificiales en el primero y generalizadas trimetroprima-sulfametoxazol, clindamicina, solos o asociados
con signo de Nikolski positivo en el segundo. a rifampicina ante la sospecha de etiología estafilocócica y el au-
Prúrigo las lesiones son vesiculares duras y no rodeadas de halo mento de S aureus resistentes a meticilina.
eritematoso; el prurito es variable. El paciente se encuentra en En las infecciones graves de piel y partes blandas, sepsis y neu-
buen estado general y afebril. Pénfigo. monía debe iniciarse el tratamiento con vancomicina + clinda-
Sífilis secundaria De una a cinco semanas después de la cura- micina o rifampicina, hasta los resultados bacteriológicos
ción de la lesión primaria pueden presentarse manifestaciones
incluyendo fiebre, malestar, adenopatías generalizadas, exan- Prevención.
tema maculopapular generalizado con compromiso de plantas y
palmas, úlceras orales, placas dermoepidérmicas sobreelevadas, Profilaxis activa.
condilomas planos, alopecia, hepatitis, meningitis y otras. Oca- La vacuna antivaricela está preparada con virus vivos atenuados
sionalmente se presenta una enfermedad grave con vasculitis de la cepa Oka y contiene no menos de 2000 UFP / dosis de 0,5 mL.
generalizada y compromiso del estado general. Las lesiones en Se aplica por vía subcutánea en la región deltoidea. Según el labo-
piel pueden ser sumamente contagiosas y existe circulación de ratorio productor, se administra en dosis única o en dos dosis con
complejos inmunes que se depositan en varios órganos, sobre un intervalo de 4 - 8 semanas entre cada una a los menores de 12
todo riñón, pudiendo producir daño renal. años.
Viruela simiana es secundaria al contacto con monos impor- La eficacia de la vacuna es del 95% para prevenir la varicela grave
tados que desarrollan la enfermedad. Sólo se ha descrito en los y del 70 – 80% para prevenir cualquier forma de la enfermedad.
EUA. La evolución de los elementos exantemáticos es de máculo- La seroconversión es del 95 – 98 %. La duración de la protección se
pápula eritematosa a vesícula, pústula y costra que al caer deja estima en 20 años.
una cicatriz indeleble. Tiene indicación de uso como profilaxis postexposición dentro de
Viruela es la única enfermedad inmunoprevenible que ha sido las 72 horas de producido el contacto y para el control de brotes.
erradicada. Existe el riesgo potencial de la reintroducción en cir- Los efectos adversos locales (dolor, eritema, induración) se pre-
cunstancias de bioterrorismo o guerra bacteriológica. sentan hasta en el 30%. Las manifestaciones sistémicas (varicela
vacunal con menos de 50 lesiones) ocurren hasta en el 5%.
Tratamiento. Una precaución especial para el uso de esta vacuna es la no utiliza-
ción de salicilatos en las 6 semanas previas a la vacunación.
Higiénico. Las contraindicaciones comprenden: enfermedad aguda con fie-
Deben recomendarse baños diarios con agua y jabón blanco o bre mayor de 38oC, inmunocompromiso (leucemia, linfomas y
neutro o de glicerina; elimina por arrastre los microorganismos otros tumores, dentro de los tres meses posteriores a radiotera-
y alivia el prurito. El secado (con toalla limpia y seca) debe reali- pia, inmunodeficiencia primaria, HIV / SIDA con recuento de TCD4
zarse por compresión. Las uñas deben estar cortas y limpias. menor del 15%, tratamiento prolongado con corticoides [> 2 mg /
No se deben utilizar talcos, pomadas, cremas, lociones, etc. kg / día de prednisona o equivalente durante mas de 1 mes), tra-
Sintomático y de sostén tamiento con salicilatos, gestación, alergia a alguno de los cons-
Como antipirético / analgésico pueden utilizarse paracetamol, tituyentes de la vacuna (por ejemplo antibióticos [neomicina,
dipirona o ibuprofeno. eritromicina], uso de sangre o hemoderivados en las últimas 12

193
ESPECIALISTAS /
17_ VARICELA.

semanas.
En las mujeres postmenarca, debe recomendarse evitar el emba-
razo durante tres ciclos menstruales siguientes a la vacunación.
En 1997, M. Tregnaghi estimó el costo / efectividad de la incorpo-
ración de la vacunación específica al Calendario Nacional, resul-
tando que por cada dólar que se invierta se ahorran 2,60.
En la provincia de Buenos Aires se incorporó al Calendario pro-
vincial de inmunizaciones en el año 2012 (ley provincial 14285,
sancionada 08/06/2012 )
A través de la resolución 1029/2014, publicada en el Boletín Oficial,
el Ministerio de Salud incorporó al Programa Nacional de Control de
Enfermedades Inmunoprevenibles, con carácter gratuito y obliga-
torio, a partir del año 2015, la vacunación contra la varicela en niños
de 15 meses de edad.

Profilaxis pasiva.
La inmunoglobulina anti-varicelazoster es eficaz para modificar
o prevenir la enfermedad si se administra dentro de las 96 horas FIGURA 3. Polimorfismo local y regional.
postexposición. Está disponible en algunos países.
La gammaglobulina polivalente o estándar con alto título de an-
ticuerpos anti-varicela zoster ha sido utilizada cuando no existe
disponibilidad de la específica.

Quimioprofilaxis.
Se utiliza aciclovir para prevenir o modificar la varicela en perso-
nas susceptibles expuesta. Se utiliza en dosis de 80 mg / kg / día
por vía oral fraccionado en cuatro tomas y durante cinco días a
partir del día 7º postexposición.

FIGURA 4. Enantema vesicular.

FIGURA 1. Vesículas con halo eritematoso.

FIGURA 2. Pseudoumbilicación y costra. FIGURA 5. Forma clínica con epidermólisis.

194
 ESPECIALISTAS /
17_ VARICELA.

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Prof. Dra. María Rosa Agosti.

Jefe del Servicio Enfermedades Infecciosas, Hospital de Niños
Superiora Sor María Ludovica. Prof. adjunta Cátedra Enfermedades
Infecciosas. Fac. de Medicina. UNLP.

Dr. Juan Carlos Morales.

Médico Pediatra. Infectólogo. Jefe de Servicio de Enfermedades
Infecciosas Hospital de Niños Sor María Ludovica.

Dra. Mariel García.

Médica Infectóloga. Jefa de Sala Infecciosas Hospital de Niños
FIGURA 8. Secuelas de lesiones úlceronecróticas. Sor María Ludovica.

195
18

ADICCIONES EN LA INFANCIA
Y EN LA ADOLESCENCIA.
PREVENIRLAS DESDE EL
CONSULTORIO DEL PEDIATRA.

DRA. GRACIELA MORALES.*

En la actualidad el consumo de alcohol se ha convertido en un Lo habitual es que consuman varias de estas sustancias asocia-
importante problema de salud pública a nivel internacional. En das, estas asociaciones son diferentes según el lugar en que el
nuestro país, los adolescentes y jóvenes han modificado el tradi- consumo se realice: rave, boliche, previa, etc. Tienen que ver con
cional modelo de consumo mediterráneo, de ingestión regular de la búsqueda del placer: alcohol con benzodiacepinas, con metan-
vino vinculado a la alimentación, por el consumo episódico exce- fetaminas, nitrito de amilo con sildenafil (noches eróticas). El
sivo o intermitente, más frecuente durante los fines de semana consumo de plantas tales como el floripondio, el peyote, el San
(especialmente con cerveza, destilados o jarra loca), asociado a la Pedro, la ayahuasca, el cucumelo ha ido en aumento, en busca de
nocturnidad, por fuera de la comensalidad y de la situación fa- ese “viaje” placentero que no siempre se consigue.
miliar y generalmente acompañado de consumo de otras sustan- Los múltiples factores que condicionan el consumo problemático
cias, tales como psicofármacos, marihuana, cocaína y drogas de de sustancias, (las características personales, la oferta de sus-
diseño (policonsumo) tancias, características farmacológicas de las mismas, determi-
Este patrón de consumo de adolescentes y jóvenes, donde se be- nadas variables familiares y del entorno social, etc.) y su enor-
ben grandes cantidades de alcohol en cortos periodos de tiem- me complejidad determinan que no existan estrategias sencillas
po, comprende también una modalidad de consumo denomina- para su prevención.
da «binge drinking» (“fondo blanco” , “tomar de golpe”) y una Pero veamos primero los conceptos básicos de prevención.
modalidad reciente, la incorporación de las bebidas alcohólicas a
Prevención: Conjunto de medidas tendientes a evitar o reducir el
través de las mucosas (eyeballing, a través de la mucosa oftálmi-
impacto de acciones nocivas para el individuo y la sociedad.
ca), uso de tampones embebidos en alcohol que se introducen en
vagina y recto, etc. Prevención universal: dirigida a la población no consumidora.
Se desea fomentar valores y dotar de habilidades para la vida.
Los adolescentes consumen alcohol y otras sustancias por mu-
chas razones. La falta de supervisión paterna, la influencia de los Prevención selectiva: se dirige a grupos que tienen más posibili-
medios de comunicación, la búsqueda de diversión, el sentirse dades de consumir que la media de sus pares, los llamados grupos
bien, la presión de amigos o compañeros, la necesidad de experi- de riesgo.
mentar, reducir el aburrimiento, el estrés, el dolor, son algunas. No consumen, pero el riesgo de que lo hagan es muy evidente.
La búsqueda del placer inmediato, nuevo paradigma de la socie- Prevención indicada: se dirige a algún grupo en concreto de la
dad actual, el mercado enfocado en el adolescente, la nocturni- comunidad que ya cuenta con miembros consumidores o expe-
dad como espacio-tiempo de los jóvenes, sin la supervisión del rimentadores y que además, presentan problemas de comporta-
adulto, facilitan el consumo de los adolescentes. miento que les afectan.
Según la 5ª Encuesta Nacional a Estudiantes de Enseñanza Me- Prevenir es actuar antes de que surja el problema, evitando así su
dia (Observatorio Argentino de Drogas 2011) a 90450 alumnos de aparición. Ello supone haber identificado previamente las causas
13, 15 y 17 años las sustancias de mayor consumo son las bebidas e incidir sobre ellas.
alcohólicas y el tabaco. La edad de inicio del consumo para estas
Las estrategias preventivas basadas en control de la oferta, en
sustancias es los 13 años.
solo la información o en el miedo de posibles consumidores, fra-
La bebida alcohólica más consumida es la cerveza (70%), seguida casaron.
por tragos combinados (63,6%) y luego el vino (46%)
¿Cuáles serían entonces las estrategias preventivas a utilizar y a
Con respecto al consumo de tabaco, 25% de los estudiantes re- partir de qué momento del desarrollo de los niños?
fieren fumar todos los días, no registrándose diferencias entre
Por lo que vemos, iniciar la prevención en la adolescencia es lle-
ambos sexos.
gar tarde, ya se iniciaron en el consumo.
Un 12,3% de los estudiantes encuestados, consumieron alguna
¿Podemos igualmente hacer algo a esa edad?
droga ilícita en el último año: marihuana (10,3%), cocaína (2,7%).
Los padres son los que más influyen en los niños y en los preado-
El uso sin prescripción médica de tranquilizantes alcanza al 2,4%
lescentes. Esto es verdad incluso teniendo en cuenta los cambios
de los estudiantes y el de estimulantes al 1,2%.
que en la estructura de la familia se manifestaron en las últimas
La edad de inicio en el consumo de psicofármacos, solventes o décadas: familias monoparentales, familias cuyos padres se han
sustancias inhalantes y pasta base-paco, se encuentra en los 14 vuelto a casar y conviven con hijos de anteriores matrimonios,
años y la de cocaína, éxtasis y marihuana en los 15 años. padres “suplentes" como los abuelos u otros, padres del mismo

196
 ESPECIALISTAS /
18_ ADICCIONES EN LA INFANCIA Y EN LA ADOLESCENCIA.

sexo, además de la tradicional familia biparental. con incidencia simultánea en los medios de comunicación, con
Está ampliamente comprobado que las relaciones familiares participación de la familia.
positivas, cariñosas y comprometidas, retrasan e incluso desa- En el caso del alcohol y el tabaco, que son productos ampliamente
lientan al adolescente a la hora de iniciarse en el consumo. Existe consumidos en nuestra sociedad y con gran tolerancia y acep-
también una relación entre una interacción familiar inadecuada, tación social, no es siempre fácil elegir la estrategia preventiva
una disciplina ineficaz o una escasa comunicación entre padres e adecuada. Dependerá como ya expresé, de la edad del niño o ado-
hijos y la existencia de un consumo precoz de alcohol y/o de otras lescente. Para un adulto, beber en forma prudente y moderada no
sustancias entre los adolescentes. ocasiona serios riesgos a su salud, pero como ya vimos, los ado-
Hay que tener muy presentes otros factores como son la propia lescentes suelen beber en forma abusiva y compulsiva durante
personalidad del individuo, la presión grupal, las modas, la in- cortos periodos de tiempo (fin de semana), lo cual sí ocasionará
fluencia de los medios de comunicación y la publicidad. riesgos a su salud integral, habida cuenta además que su cerebro
está en pleno desarrollo y las sustancias que consumen impactan
La droga no es el factor de riesgo más importante en la instala-
negativamente en este desarrollo.
ción de la adicción, el inicio en el consumo no depende de la com-
posición química de cada sustancia. Esta adquirirá mayor prota- Los pediatras tenemos una participación protagónica en la pre-
gonismo como factor implicado en crear una adicción una vez que vención de las adicciones, porque estamos en contacto con el
el individuo ha empezado a consumirla, porque interviene sobre niño y su familia desde que nace. No siempre asumimos la res-
los receptores cerebrales y actúa como reforzador de la conducta. ponsabilidad de la prevención temprana y no siempre somos
Pero, aún así, las cuestiones de personalidad y la dinámica grupal conscientes que una buena relación con los padres y el niño per-
y social siguen siendo determinantes para consolidar o no una mite prevenir el consumo problemático en la adolescencia.
adicción o una conducta de riesgo con una droga. Es asi que podemos considerar una primera etapa en la preven-
No hay, por tanto, una causa única sobre la que actuar preven- ción desde el consultorio en la que apoyaremos a la familia del
tivamente. Hay un conjunto de factores que intervienen en la niño en crecimiento hasta el inicio de su pubertad y otra etapa
aparición del problema, son los factores de riesgo. Muchos de los que abarcará la adolescencia de nuestros pacientes.
factores de riesgo de abuso de alcohol y drogas no son específicos En la consulta en salud, desde la primera entrevista con el recién
de este problema. Aparecen también en otras conductas de riesgo nacido, estamos en condiciones inmejorables de observar y ayu-
que deterioran la calidad de vida del adolescente, su familia y la dar a establecer un buen vínculo madre-hijo, reforzar el rol del pa-
comunidad, y su modificación será un importante objetivo pre- dre, observar cómo enfrentan situaciones tales como el sueño del
ventivo y educativo. bebé y más adelante, la instalación del hábito de la alimentación.
Factores de riesgo son aquellas condiciones psicológicas, biológi- En las consultas posteriores, a medida que el bebe crece, traba-
cas, familiares, grupales o sociales cuya presencia e influencia jar en la puesta de límites, facilitar la comunicación, explorar el
aumenta o disminuye las posibilidades de que se produzca un de- grado de tolerancia de los padres ante las dificultades de su hijo,
terminado comportamiento o conducta de riesgo: tener padres realizar intervenciones breves con respecto a hábitos tabáquicos
alcohólicos, niveles altos de conflicto familiar, una madre poco y de consumo de alcohol en los miembros de la familia, constitui-
participativa, poca habilidad comunicacional y para la resolución rán nuestra tarea preventiva.
de problemas, mal rendimiento académico, amigos consumido- Es importante que los padres enseñen a sus hijos a tolerar las
res, ausencia de límites, autoestima inadecuada. frustraciones y a desarrollar la capacidad de espera, asi como a
Lo mismo podemos decir de los llamados “factores de protec- aceptar los límites.
ción”, o sea, de aquellas circunstancias personales o ambientales Escuchar sus opiniones, enseñarles a interpretar las publicidades
que van a dificultar que el adolescente se convierta en consumi- y los programas que ven por televisión, para que desarrollen el
dor. Ante las mismas circunstancias de posibilidad de consumo, juicio crítico.
o del paso de un consumo ocasional al abuso, algunos individuos
Con respecto a la prevención en la adolescencia, ésta debe darse
parecen estar dotados de mejores defensas y les es más fácil to-
en todos los niveles de atención.
mar decisiones acertadas. Pero muchas de estas habilidades se
relacionan con una capacidad de enfrentar también con éxito Los padres de hijos adolescentes se sienten desbordados, los
otras exigencias de la vida. avances tecnológicos de las últimas décadas, la velocidad de las
comunicaciones, el manejo de la sexualidad, los dejan afuera del
Los factores de protección disminuyen o previenen la aparición de
particular mundo del adolescente, y hace que pierdan el control
uno o más de los factores de riesgo como facilitadores del consumo.
de la vida cotidiana de sus hijos, nuestra tarea es apoyar a estos
Una estrategia de prevención tendrá que ver pues con un inten- padres para que sigan siendo una guía y un sostén en la crianza de
to de influir sobre estos factores de riesgo y de protección. Estos sus hijos, alentándolos a que mantengan el diálogo abierto en el
factores son diversos, y cambiantes en su importancia. Su in- hogar, con pautas claras y límites acordes al grado de maduración
fluencia varía en función de una gran diversidad de variables: la de los hijos.
edad o sexo del adolescente, su contexto familiar y/o social, etc.
La consulta con el adolescente debe tener un espacio a solas, que
Desarrollar un vínculo saludable con los padres, con buen diálogo nos permita dialogar con él sobre temas tales como la sexua-
y aprendizaje gradual de toma de responsabilidades, tener habi- lidad, sus hábitos de consumo, su escolaridad, el manejo de su
lidades comunicacionales con capacidad para poner límites a sus tiempo libre, su grupo de amigos, situaciones de violencia en la
compañeros, aprender a manejar la ira, etc, son algunos de los casa, la escuela, el barrio, si hay conflictos familiares que lo pre-
factores protectores que podemos ayudar a que la familia trabaje ocupen, para ello es necesario que hayamos generado un buen
con sus hijos desde pequeños. vínculo, que mostremos empatía hacia él/ella, que no juzgue-
Es por ello que las mejores estrategias son las que tratan de influir mos y que respetemos sus derechos, a la confidencialidad, a la
sobre el mayor número posible de factores, tanto de riesgo como autonomía. Es bueno que conozcamos su lenguaje pero no que
de protección. Es decir, que las posibilidades de éxito aumentan utilicemos sus términos, debemos recordar que somos el adulto,
cuando se coordinan un programa escolar, con otro comunitario, respetuoso de su intimidad.

197
ESPECIALISTAS /
18_ ADICCIONES EN LA INFANCIA Y EN LA ADOLESCENCIA.

Las consultas pre y post viaje o fiesta de egresados son momentos

inmejorables para dialogar sobre el consumo excesivo de alcohol
que suele darse en las noches de boliches, reforzando los concep-
tos de autocuidado y autocontrol del consumo.
Es necesario que hablemos con el adolescente sobre los riesgos
del consumo para su salud integral, que le expliquemos qué ha-
cer cuando un amigo/a bebe en exceso: no dejarlo solo, abrigarlo,
llamar a la urgencia y a los padres si está intoxicado, ponerlo de
costado mientras llega la ayuda, comentarle al médico si ade-
más de alcohol consumió otras sustancias, asegurándoles que se
mantendrá la confidencialidad.
Pero por sobre todo, recordar que NO TODO ADOLESCENTE QUE
CONSUME ES UN ADICTO. Es una persona en crecimiento, con
sus dudas, sus miedos, que necesita sostén, límites, adultos que
lo contengan permitiéndole madurar y convertirse en un ser
autónomo e independiente. Es nuestra tarea ayudarlo.

Dra. Graciela Morales.

Médica Pediatra, Especialista en Adolescencia.
Grupo de Trabajo en Adicciones Sociedad Argentina
de Pediatria.

198
19

ARRITMIAS CARDÍACAS.
DR. JORGE BLEIZ.*

El término arritmia o disrritmia cardíaca es usado para cual- lar, donde se produce un enlentecimiento fisiológico, alcanza el
quier alteración del ritmo cardíaco. Se manifestará por una al- Haz de His (intervalo PR del electrocardiograma), llegando así a
teración del patrón normal de los latidos cardíacos, el cual puede la red de Purkinje ventricular (intervalo QRS). Esta secuencia de
ser lento (bradiarritmia), acelerado (taquiarritmia), prematuro activación mencionada constituye el llamado ritmo sinusal.4
(extrasístole), retrasado (escape) o irregular (fibrilación auricu- Clasificación de las arritmias cardíacas.
lar).1
Una clasificación es la basada en los mecanismos electrofisioló-
Existe una creencia general de que las arritmias se presentan rara gicos implicados, y es la siguiente:
vez en pediatría, pero en realidad han aumentado el número de
> Arritmias causadas por alteración en la formación del impulso
niños que acuden a un servicio de cardiología con el diagnóstico
cardíaco (automatismos):
de "arritmia cardiaca". Si además consideramos el creciente au-
mento de pacientes operados de cardiopatías congénitas, grupo • Automatismo fisiológico alterado (originado en fibras espe-
con riesgo para desarrollar arritmias, el pediatra necesita estar cializadas):
capacitado para diagnosticar y tratar las arritmias más fre- - Aumentado
cuentes en la edad pediátrica.2 / 3 - Deprimido
Propiedades de la célula cardíaca. • Automatismo anormal (originado en fibras auriculares o
Sistema especializado de conducción. ventriculares comunes)
Las células cardiacas tienen cinco propiedades: excitabilidad, • Automatismo desencadenado (actividad gatillada o postdes-
conductividad, refractariedad, automatismo y contractilidad. polarizaciones):
Imaginemos una célula cardíaca en reposo; está cargada negati- - Postdespolarizaciones tempranas
vamente por dentro y positivamente por fuera (figura 1). Al ex- - Postdespolarizaciones tardías
citarse ocurren una serie de movimientos de electrolitos a través > Arritmias causadas por alteración en la conducción del impulso
de su membrana, de tal manera que hay una brusca salida de po- cardíaco
tasio (K+) al exterior y una entrada de sodio (Na+). Esto da lugar a
• Bloqueos:
que la célula que estaba polarizada en reposo, se despolarice, con
- Aurículo-ventriculares
lo que está dispuesta para contraerse. Después de la contracción
- Intra-auriculares
se invierte el flujo de iones, entrando el K+ en la célula y saliendo
- Intraventriculares
el Na+; es la fase de repolarización y vuelta al estado de reposo.
• Reentrada:
Existen unas células que tienen muy desarrollada la propiedad
de automatismo, es decir, de iniciar ellas el impulso que luego Según las características anatómicas
se transmitirá al resto de las células cardíacas inhibiendo otras - Macroreentrada
áreas de automatismo más lento. Están situadas en la pared au- - Microreentrada
ricular por debajo de la vena cava superior formando un cúmulo Según las propiedades intrínsecas
de células llamado nódulo sinusal. De éste, el impulso atraviesa - Reentrada anatómica
las aurículas (inscripción de la onda P en el electrocardiograma) - Reentrada funcional
llegando al nódulo aurículo-ventricular (preferentemente a tra- - Reentrada anisotrópica
vés de los tractos internodales) el cual se ubica en el piso de la - Reflexión
aurícula derecha en el extremo inferior del tabique interauricu- - Sumación
- Inhibición
FIGURA 1. Representación del potencial transmembrana > Arritmias causadas por alteraciones mixtas (automatismo más
de reposo en la célula cardíaca rápida y su medición con reentrada).
galvanómetro. > Arritmias causadas por marcapasos.
Más allá del mecanismo electrofisiológico implicado, las arrit-
mias se pueden clasificar en benignas y malignas, de acuerdo a su
comportamiento clínico.
Las benignas generalmente son asintomáticas, no provocan alte-
raciones hemodinámicas y no implican riesgo, sin requerir tra-
tamiento ni seguimiento alguno. Dentro de ellas encontramos la
arritmia sinusal, el marcapasos auricular migratriz, el ritmo de la
unión aurículo-ventricular (A-V), y las extrasístoles auriculares
y ventriculares.
Las arritmias malignas tienen un espectro clínico variable, sien-
do sintomáticas y comprometiendo el estado circulatorio del pa-
ciente en un extremo, pero con otro extremo donde podríamos

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llamarlas potencialmente malignas, ya que no hay compromiso

TRATAMIENTO AUTOMATISMO REENTRADA
inicialmente, pero ciertas condiciones asociadas (edad del pa-
ciente, frecuencia cardíaca durante el episodio, cardiopatía sub- Maniobras vagales No responde No responde
yacente, patologías clínicas) le imponen un riesgo que requie-
ren de una exhaustiva evaluación y tratamiento oportuno. En Adenosina No responde No responde
este grupo mencionaremos las taquicardias supraventriculares Sobreestimulación No responde No responde
(TSV) paroxísticas y no paroxísticas, el bloqueo A-V completo
Cardioversión No responde No responde
congénito, y el síndrome del intervalo QT prolongado congénito
eléctrica
y el adquirido5.
Drogas Respuesta
Dentro de las TSV no paroxísticas se encuentra la taquicardia Respuesta variable
antiarrítmicas variable
sinusal, que es la más frecuente en la edad pediátrica, apare-
ciendo en situaciones fisiológicas o patológicas (ejercicio, fiebre, Ablación Indicada en Tratamiento
hipoxia, anemia, deshidratación, hipovolemia, hipertiroidismo, taquicardiomiopatía curativo
etc.) y que responde al tratamiento de la situación de base que la
desencadenó. En orden de frecuencia le sigue la TSV paroxística, Manifestaciones clínicas.
que se presenta en forma súbita, requiriendo tratamiento espe-
• TSV paroxísticas:
cífico para su terminación.
Generalmente son corazones sanos. Tienen una edad de pre-
Taquicardia Supraventricular. sentación con tendencia bimodal, con un pico en recién nacidos/
lactantes, y otro en la preadolescencia. Responde al mecanismo
Definición. de reentrada, con una vía accesoria generalmente (80%) como
Taquicardia con complejo QRS angosto (duración <80 milisegun- parte del circuito de reentrada (macroreentrada), que conecta la
dos) generalmente, originada por encima de la bifurcación del aurícula con el ventrículo correspondiente. Otro mecanismo de
haz de His. Si bien esta definición es muy útil, al momento de tra- reentrada, pero mucho menos frecuente, es la reentrada en el
tarlas es conveniente tener en mente un enfoque fisiopatológico, NAV (microreentrada), donde éste presenta una disociación en
con lo cual podríamos dividirlas en dos grupos: dos vías (una lenta y otra rápida). En la macrorentrada, el ECG
1. Aquellas donde la participación del nódulo auriculoventricular en ritmo sinusal puede denotar la presencia de esa vía (interva-
(NAV) es fundamental (componente crítico) para que la taquicardia lo PR corto, onda delta), conformando así el sindrome de Wolff-
se perpetúe. Son las llamadas TSV paroxísticas, donde cualquier Parkinson-White (figura 7), o bien ser completamente normal (vía
tratamiento (maniobras vagales, adenosina) que actúe a nivel del oculta). En la microreentrada el ECG en ritmo sinusal puede ser
NAV las interrumpe (además de un componente crítico, el NAV es normal, o bien presentar por momentos intervalos PR de dife-
un parámetro vulnerable). rente duración denotando la presencia de las dos vías.
En la macroreentrada, durante la taquicardia, generalmente el
2. Aquellas que no requieren de la participación del NAV para
impulso eléctrico es conducido hacia los ventrículos a través del
perpetuarse. Son las llamadas taquicardias auriculares primarias
sistema de conducción normal (es decir en forma ortodrómica),
(TAP) donde las acciones a nivel del NAV sólo son una herramien-
activa a los mismos simultáneamente, y origina un QRS angosto,
ta diagnóstica (aquí no es un componente crítico ni un parámetro
y luego asciende por la vía accesoria para reexcitar la aurícula y
vulnerable) pues al bloquearse transitoriamente el pasaje AV de
volver a descender produciendo un movimiento circular.
impulsos pone en evidencia lo que ocurre a nivel auricular7.
En la microreentrada, lo más frecuente es que el impulso durante
Fisiopatología. la taquicardia descienda por la vía lenta y ascienda por la rápida
(reentrada nodal típica). Si ocurre a la inversa, se la denomina re-
Hay dos mecanismos principales involucrados en la TSV:
entrada nodal atípica.
• Reentrada o reciprocación: es el más común (80%). Es una al- En raras ocasiones, ocurre que el impulso conducido normalmen-
teración en la conducción del impulso eléctrico, y significa que te, a alta frecuencia, encuentra a alguna de las ramas del haz de
una región del corazón es reexcitada repetidamente a través de His aún no recuperadas totalmente, con el consiguiente retraso del
un circuito funcional o anatómico, siendo este último el más fre- impulso, produciendo un QRS de mayor duración (TSV con abe-
cuente. Tiene un comportamiento paroxístico (comienzo y ter- rrancia, 15 a 30%). Otras veces puede existir un bloqueo de rama
minación bruscos), y rara vez se cronifican. previo, lo cual dará también un QRS ancho durante la TSV (TSV con
• Automatismo: ocurre en menos del 10%. Es una alteración en bloqueo de rama). Finalmente, puede ocurrir que el impulso llegue
la formación del impulso eléctrico, la cual ocurre en células que al ventrículo por la vía accesoria y no por el sistema de conduc-
normalmente tienen automatismo, como las del nódulo sinusal ción normal (TSV antidrómica, 5%), donde los ventrículos no se
y NAV (automatismo aumentado), o bien en células que normal- activarán simultáneamente, originando también un QRS ancho.
mente no lo tienen, como las musculares y las del sistema His- Debemos destacar que ante una taquicardia con QRS ancho, no es
Purkinje (automatismo anormal). Difícil de tratar, tendiendo a la conveniente asumir de entrada estas posibilidades, pues lo más
cronicidad. probable es que se trate de una taquicardia ventricular.
Hay un tercer mecanismo, poco frecuente, llamado actividad • Taquicardias auriculares primarias (TAP) (figuras 4, 5 y 6)
gatillada o automatismo desencadenado, originado en pequeñas No son importantes por su frecuencia de ocurrencia (10-15%) sino
oscilaciones del potencial de membrana ocurridas luego del po- por su mayor morbilidad relacionada a su difícil manejo. Se dan
tencial de acción (de ahí que se los llame postpotenciales), que tanto en corazones sanos como en patológicos, a cualquier edad,
ante diversas situaciones (hipoxia, estiramiento, intoxicación y aunque pueden ser paroxísticas, generalmente tienden a la cro-
digitálica) pueden generar arritmias. nicidad. El mecanismo puede ser una reentrada (aleteo auricular,
En la siguiente tabla se comparan los dos mecanismos principa- fibrilación auricular, reeentrada en el nódulo sinusal) o un auto-
les, que tienen un comportamiento diferente, lo cual nos ayudará matismo (taquicardia auricular ectópica, taquicardia auricular
para enfocar la arritmia en la cabecera de la cama 8. multifocal).

200
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Análisis electrocardiográfico. FIGURA 4.

Aporta los datos necesarios para un diagnóstico fisiopatológico y Taquicardia auricular automática con bloqueo AV
para el tratamiento medicamentoso inicial, permitiendo reser- (Wenckebach).
var el estudio electrofisiológico para el tratamiento definitivo
(ablación por radiofrecuencia) cuando esté indicado.9/10/11

• Análisis del complejo QRS

• Ciclo (tiempo entre cada QRS) de la taquicardia: es siempre
regular en las TSV paroxísticas. Es irregular generalmente
en las TAP, ya que algunos impulsos pueden bloquearse en
el NAV o bien presentar periodos de aceleración y desacele-
ración (propios de los automatismos).
• Alternancia eléctrica: es la presencia de voltaje alternante en
los complejos QRS. Ocurre en las TSV por reentrada en una
vía accesoria, con bastante especificidad.
FIGURA 5.
• Aparición de bloqueo de rama durante la taquicardia, con en-
lentecimiento de la misma: indica que hay una vía accesoria Aleteo auricular con bloqueo AV 4:1.
ubicada del mismo lado de la rama bloqueada (Ej.: bloqueo de
rama derecha, vía del lado derecho)

• Onda P
• No visible: reentrada nodal típica generalmente (rara vez se
trata de una vía accesoria)
• Visible, con polaridad normal: taquicardia auricular ectópica
FIGURA 6.
(foco cercano al nódulo sinusal), reentrada en el nódulo si- Fibrilación auricular.
nusal, taquicardia sinusal.
• Retrógrada (polaridad negativa en derivaciones D2, D3 y aVF):
• Ubicada en la primera mitad (1/2 de figura 2) del ciclo
RR: reentrada nodal típica, reentrada ortodrómica en
vía accesoria.
• Ubicada en la segunda mitad (1/2 de figura 3) del ciclo
RR: reentrada nodal atípica, taquicardia auricular ectó-
pica (con foco cercano al nódulo AV), taquicardia reci-
procante permanente (tipo Coumel).

FIGURA 7.
Trazado de Wolff-Parkinson-White.
FIGURA 2.

• Forma de terminación: con una onda P retrógrada en la TSV por

reentrada (ya que es la última onda en inscribirse porque el mo-
vimiento circular se interrumpe en el NAV):

FIGURA 3. Anamnesis.
Edad de comienzo de los síntomas (a menor edad menor riesgo
de recidivas después del año). Antecedentes perinatales (asfixia,
secuela neurológica). Antecedentes de intercurrencias recientes
(respiratoria, infecciosa). Historia familiar de arritmias, o ante-
cedentes personales de cardiopatía congénita o adquirida (aproxi-
madamente un 30%). Terapéutica que recibió en los últimos meses
(simpaticomiméticos, diuréticos, antiarrítmicos). Disnea. Palpita-
ciones.12/13/14

Examen físico.
Facie. Forma del tórax y presencia de cicatrices (mayor inciden-

201
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cia de arritmias auriculares luego de ciertas técnicas quirúrgicas: sodio agudo. La dosis VO del verapamilo es de 2 a 8 mg/kg/
Senning, Mustard, Fontan). Presencia de soplos cardíacos (la en- día cada 6 u 8 hs. No hay recomendaciones acerca de la dosis
fermedad de Ebstein y la transposición corregida de los grandes pediátrica del diltiazem, pero se puede utilizar entre 30 a
vasos se asocian frecuentemente con síndrome de WPW). Fre- 120 mg/día fraccionado cada 8 hs.
cuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, ritmo diurético, tensión - Amiodarona: la dosis de mantenimiento VO es de 2 a 5
arterial, ritmo de galope, hepatoesplenomegalia (para evaluar es- mg/kg/día, cada 24 hs. Si se requiere dosis de carga VO se
tado hemodinámico, alterado en un tercio de los pacientes, prefe- realiza a razón de 10-15 mg/kg/día durante 5 a 10 días.32 / 33 / 34
rentemente lactantes).15 - Flecainida: dosis VO de 2 a 7 mg/kg/día, cada 12 hs.

• Ablación por radiofrecuencia (ARF)

Criterios de internación.
Todos los pacientes deben ser internados durante el episodio agudo. Debido a que en un pequeño porcentaje de pacientes con trazado
de WPW, la primera manifestación clínica puede ser un episodio
Laboratorio. de muerte súbita, por encima de los 5 años de edad la ablación del
haz accesorio por radiofrecuencia está recomendada. Si no hay
Hemograma completo. Hormonas tiroideas. Ionograma plasmá-
trazado de WPW (vía oculta), pero persisten sintomáticos a pesar
tico y urinario. Gases en sangre. Urea y creatinina.
de la terapia farmacológica está indicada la ARF.

Tratamiento. Criterios de alta.

Hay que considerar dos aspectos: tratamiento agudo y preven-
• Superado el episodio agudo y estabilizado el ritmo del paciente.
ción de recurrencias.
• Controlada la enfermedad actual y/o los trastornos metabólicos.
Tratamiento agudo: consiste en la terminación (o bien en el con-
• Instituida la terapéutica de prevención para cada arritmia.
trol de la FC usando drogas16, principalmente en las TAP) del epi-
• Se determinará el alta previa consulta con cardiología.
sodio de TSV, evaluando el estado hemodinámico del paciente:

Si hay estabilidad hemodinámica: Bradiarritmias.

1. Agua fría (ideal en RN y lactantes): Colocar una compresa Se tratan de ritmos anormalmente lentos, y son la consecuencia
mojada con agua fría (5°C) en el rostro del paciente durante 6 a de una depresión del automatismo de las células marcapaso o del
7 segundos. Se puede repetir hasta tres veces.17/18 bloqueo de la conducción del impulso eléctrico. Con valores de
FC obtenidos por monitoreo Holter 24 hs podemos definir como
2. Maniobras vagales: contraindicada la compresión ocular; ma-
bradicardia a una FC menor de 80 l.p.m. en RN y lactantes, me-
saje del seno carotídeo; valsalva.19
nor de 60 l.p.m. entre 2 y 6 años, menor de 45 l.p.m. entre 7 y 11
3. Adenosina: 0,15 mg/kg IV por vía periférica (0,1 mg/kg por vía
años, menor de 40 l.p.m. en >12 años, y menor de 30 l.p.m. en
central) en bolo rápido, seguida de bolo de solución fisiológica.
atletas.35/36
Se puede repetir dosis hasta 0,3 mg/kg, o hasta 6-12 mg total.20
El gasto cardiaco en RN y niños pequeños está mantenido fun-
4. Digoxina: 0,04 mg/kg/dia, 1/2 de la dosis al comienzo (en 15
damentalmente por la frecuencia cardiaca, de ahí que los ritmos
minutos) y luego ¼ cada 6 hs. Dosis de mantenimiento 0,01
lentos puedan producir alteración hemodinámica importante.
mg/kg /dia.21/22/23
Las causas principales pueden ser adquiridas o congénitas. Den-
5. Verapamilo 0,1- 0,2 mg/kg IV en 2-3 minutos. Contraindicado tro de las adquiridas tenemos la hipoxia, hipotermia, alteracio-
en menores de un año, bajo volumen minuto, y terapia beta- nes de electrolitos, uso de fármacos (digoxina, betabloqueantes,
bloqueante previa.24 bloqueantes cálcicos, amiodarona), hipervagotonía (aspiración
6. Esmolol: 0,5 mg/kg IV en 1 minuto. Contraindicado en meno- de secreciones, vómito, entrenamiento deportivo), meningitis,
res de 1 año.25 hipertensión intracraneal, tumor cervical o del mediastino, mi-
xedema, hipotiroidismo, anorexia nerviosa, sepsis, miocarditis,
7. Amiodarona: dosis de carga 5 a 10mg/kg IV, diluída en SG5%,
y el post-operatorio de cirugía cardiaca. Las principales causas
infundida en 20 o 30 minutos (o bien 2,5 mg/kg en bolo lento
congénitas son las colagenopatías maternas, las cardiopatías
cada 5 minutos hasta completar carga).26/27/28
congénitas, y el síndrome del intervalo QT prolongado.
Si hay inestabilidad hemodinámica:
Tipos de bradiarritmias.
Cardioversión eléctrica (0.25 a 2joules/Kg). Administrar lidocaí-
na 1 mg/Kg IV si ya se usó digoxina. 1. Arritmia sinusal.
Si luego de las maniobras vagales o el uso de adenosina se diag- Puede darse como una respuesta normal a la respiración
nostica aleteo auricular el tratamiento de elección inicial es la (arritmia sinusal respiratoria) donde la FC aumenta con la ins-
cardioversión eléctrica. piración (inhibición refleja del tono vagal) y disminuye con la
espiración, o bien no ser de origen respiratorio (intoxicación
Prevención de recurrencias. por digital, hipertensión endocraneal). La forma respiratoria
• Tratamiento crónico: Si el episodio cede espontáneamente, es benigna y no requiere tratamiento.
con muy poca recurrencia, sin compromiso hemodinámico, y 2. Paro sinusal.
sin trazado de WPW en el ECG basal, se puede evitar el uso de Se produce una interrupción momentánea de la actividad del
medicación crónica. nodo sinusal (NS), por lo tanto en el ECG desaparece la onda
- Digoxina: 0,01 mg/kg/día VO cada 24 hs. Contraindicada P y el QRS, apareciendo una línea isoeléctrica (pausa) hasta la
sin hay trazado de WPW en el ECG al revertir el episodio próxima onda P, o bien si la pausa sinusal es larga puede apare-
agudo. Si bien es usada ampliamente en pediatría, es dudosa cer un latido de escape, que generalmente es producido por el
su utilidad en la prevención de recurrencias.29/30/31 NAV (se verá un complejo QRS sin ser precedido por la onda P).
- Atenolol: 1 a 2 mg/kg/día VO, cada 12 o 24 hs. Los intervalos entre cada onda P no son múltiplos.
- Bloqueantes cálcicos (verapamilo; diltiazem): Contraindi- 3. Bloqueo sinoauricular (SA).
cados sin hay trazado de WPW en el ECG al revertir el epi- La actividad del NS está conservada. Lo que ocurre es una al-

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teración en la conducción del impulso hacia la aurícula, ocu- • BAV DE 2º GRADO TIPO II O MOBITZ II. Los intervalos PR no
rriendo sólo un retraso (bloqueo SA de 1° grado) o bien la in- se prolongan progresivamente. El impulso auricular deja de
terrupción total de la conducción, siendo en este último caso conducirse hacia los ventrículos en forma brusca. También
interrumpida en forma incompleta (bloqueo SA de 2° grado) o se puede controlar periódicamente, pero como su compor-
completa (bloqueo SA de 3° grado). tamiento es impredecible (más si es post-quirúrgico) gene-
4. Síndrome del seno enfermo. ralmente requiere marcapasos cardíaco.
Se caracteriza por una función anormal del NS por alteraciones • c) BAV DE 3° GRADO O COMPLETO. Interrupción total de con-
orgánicas y funcionales, dando como resultado final una alte- ducción entre las aurículas y los ventrículos. Las aurículas
ración en la formación del impulso y/o en su trasmisión hacia laten a su ritmo disociadas completamente del ritmo ventri-
la aurícula. Pueden ocurrir pausas largas y latidos de escape cular (ritmo de P mayor que el del QRS). Cuando el BAV ocu-
nodales. rre por encima de la bifurcación del haz de His la despolari-
Puede aparecer en el post-operatorio de la cirugía cardíaca por zación ventricular es normal y el QRS será estrecho (ritmo
la hipotermia inducida durante la circulación extracorpórea, idionodal o escape angosto). Cuando el bloqueo AV está a por
por trauma mecánico durante la canulación de la aurícula de- debajo de la bifurcación del haz de His el ritmo de escape es
recha, o bien por lesión de la arteria nutricia del NS. ventricular, con QRS ancho, es más lento, y se lo llama rit-
Otras causas pueden ser: colagenopatías, isquemia miocárdi- mo idioventricular. Siempre requiere marcapasos cardíaco,
ca, amiloidosis, carditis, metástasis, etc. siendo el momento oportuno evaluado en base a los datos
5. Bloqueo auriculoventricular (BAV) clínicos y de estudios complementarios.
Se define como un retraso o interrupción de la conducción
entre las aurículas y los ventrículos, es decir que ocurre en la
unión aurículo-ventricular.
a) BAV de primer grado.
Solamente ocurre un retraso del paso del impulso, por lo tanto
todas las ondas P llegan a los ventrículos con un PR alargado,
generando el QRS (despolarización ventricular).
No requiere tratamiento.
b) BAV de segundo grado. ECG: BAV completo
Algunos impulsos son conducidos y otros son bloqueados. Se
subdivide en dos tipos:

• BAV DE 2º GRADO TIPO I (MOBITZ I O WENCKEBACH): General-

mente se produce a nivel NAV, suele ser transitorio y de pro-
nóstico favorable. Ocurre una prolongación progresiva del
intervalo PR hasta que se bloquea por completo un impulso
(onda P no es seguida de QRS). Requiere control periódico y
rara vez necesita tratamiento.

ECG: Wenckebach 3:2

ECG: BAV 2:1

203
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Dr. Jorge Bleiz.

Jefe del Servicio de Cardiología.
Hospital de Niños “Sor María Ludovica” de La Plata.

204
20

SEGUIMIENTO PEDIÁTRICO
DEL NIÑO CON
CARDIOPATÍA CONGÉNITA.
DRA. CLAUDIA NOEMI PEDRAZA.*

Las cardiopatías congénitas son frecuentes, pero la mayoría son vez tiene más relación con niños afectos de cardiopatías. Estos
leves y no requieren cuidados pediátricos especiales. En los paí- pacientes no deben quedar limitados en exclusiva al ámbito de la
ses desarrollados, las cardiopatías complejas que necesitan cui- pediatría/cardiología hospitalaria, sino que han de ser una res-
dados especiales son corregidas en forma temprana, no así en ponsabilidad compartida y sincronizada entre los profesionales
nuestro país, que si bien a mejorado en los últimos años por la hospitalarios y los de atención primaria.
incorporación del Plan SUMAR de Cardiopatias Congénitas, sigue
La importancia del pediatra radica en lo siguiente:
habiendo pacientes que llegan tarde a la cirugía, ya sea por diag-
nóstico tardío o por falta de turnos quirúrgicos en los hospitales • Suele ser el primero en identificar un problema cardiaco.
públicos. Cuando la cirugía se realiza en el momento oportuno se • Tiene la responsabilidad de ofrecer la primera información a los
limita su período sintomático y generalmente presentan pocas padres.
secuelas. Para algunos pacientes, como los que tienen defectos • Debe efectuar un seguimiento coordinado con el cardiólogo del
más complejos, los cuidados pediátricos son importantes. niño cardiópata.

La incidencia de las cardiopatías congénitas es próxima al 1% de La mayoría de los niños afectados de cardiopatía congénita tie-
los recién nacidos vivos1, pero los estudios de incidencia clásicos nen las mismas necesidades de cuidados pediátricos que otros
no consideran como cardiopatías congénitas varias anomalías niños sin enfermedades cardiacas, con la precaución adicional de
leves y frecuentes, como la válvula aórtica bicúspide, la comuni- la profilaxis anti endocarditis y de un interrogatorio cardiológi-
cación interventricular muscular pequeña, la comunicación in- co dirigido y una exploración cardiovascular más completa en las
terauricular pequeña o el ductus del neonato. Tampoco incluyen revisiones periódicas.
otras cardiopatías no malformativas pero que en ocasiones son Los pediatras asumen la responsabilidad, junto con los cardiólo-
congénitas, como arritmias o miocardiopatías. gos pediátricos, de proporcionar a estos pacientes una atención
Cuando se consideran todas éstas, la incidencia puede llegar al 7,5%. médica global, con lo que se evita que niños con enfermedades
crónicas reciban una escasa asistencia primaria.3
La válvula aórtica bicúspide por sí sola afecta al 1-2% de la po-
blación. Algunos aspectos importantes a tener en cuenta son los siguientes:

Las cardiopatías adquiridas son mucho menos frecuentes que las Desarrollo corporal.
congénitas pero es importante conocerlas (valvulopatías, arrit- El peso suele afectarse más que la talla. La alteración hemodiná-
mias, miocardiopatías, miocarditis, pericarditis, enfermedades mica conduce a un crecimiento insuficiente. El seguimiento del
autoinmunes y sistémicas con repercusión cardíaca, etc.). percentilo de peso nos indicará la repercusión que la cardiopa-
Pese a su frecuencia, la carga asistencial que supone el segui- tía está teniendo en el niño. El control del desarrollo corporal es
miento de niños con cardiopatías para el pediatra de Atención importante, ya que la época de la lactancia es un periodo funda-
Primaria en la actualidad no es tan significativa. Cuanto más mental para el crecimiento de muchos órganos vitales como el
precoz es la corrección de la cardiopatía mejor será la evolución cerebro y el hígado y se debe mantener un crecimiento adecuado,
clínica del paciente y menos serán los controles requeridos. Por el si se quiere que estos niños tengan una calidad de vida aceptable
contrario, en los servicios de cardiología de adultos, los pacientes cuando lleguen a la edad adulta. Por ello, la presencia de un re-
con cardiopatías congénitas suponen una carga asistencial mayor traso del crecimiento es indicación de un estudio y tratamiento
que hace décadas debido a la mayor supervivencia de niños con más activos. El tratamiento puede comprender medicación para
cardiopatías complejas2. la insuficiencia cardiaca, suplemento calórico o cirugía.
Para el pediatra de atención primaria, los conocimientos y habili- Alimentación.
dades prioritarios en cardiología son los que le permiten recono-
La leche materna constituye la mejor alimentación del niño
cer los síntomas y los signos de una cardiopatía.
cardiópata por tener una concentración baja de sodio y una me-
Su sospecha diagnóstica puede ser vital para un niño grave que jor absorción de hierro. La madre puede combinar la lactancia
no haya sido diagnosticado en el hospital tras el parto y fue dado materna con las tomas de biberón, e incluso administrar leche
de alta, como es el caso de aquellas cardiopatías ductus depen- materna extraída con sacaleches a través del biberón, para que
dientes, que al cerrarse el ductus provocan en el niño una des- así otros miembros de la familia puedan ayudar a dar las tomas,
compensación grave, situación que desafortunadamente sigue ya que la alimentación del lactante afectado de una cardiopatía
siendo frecuente en nuestro medio debido a la falta de diagnós- congénita consume muchas horas al día, lo que llega a ser ago-
tico prenatal. tador para la madre responsable de su cuidado. Se debe instruir
En segundo lugar, el pediatra debe saber realizar un seguimien- a la madre para que deje descansar al lactante unos segundos si
to adecuado de aquellos niños que lo necesiten. El pediatra cada le nota agitado o cianótico. Para evitar que regurgiten, es conve-

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niente no moverlos ni cambiarles de pañal tras las tomas, y po- en ellos cifras normales de hemoglobina y hematocrito indican
nerlos a dormir discretamente semisentados (en decúbito supino anemia. La causa más probable es la carencia de hierro, y el mejor
o lateral). La posición semisentada también mejora la disnea si se parámetro para evaluarla es el volumen corpuscular medio por
tiene insuficiencia cardíaca. debajo de 73 fl 5.
La utilidad de la alimentación con biberón, se basa en que per- Para prevenir la anemia por carencia de hierro en niños con car-
mite medir el aporte y aumentar el aporte calórico de las tomas, diopatías cianosantes es una práctica habitual la administración
pero no es cierto el tópico de que cueste menos trabajo que la suc- de suplementos orales, bien continuos en dosis bajas, bien dis-
ción del pecho materno, ya que se ha documentado lo contrario: continuos en dosis mayores 6.
se produce un mayor consumo de oxígeno con la succión del bi- A los pacientes con riesgo o clara insuficiencia cardíaca se les
berón que del pecho.4 aconseja no añadir sal en las comidas y evitar los alimentos sala-
Pueden ser necesarios suplementos de hierro en caso de anemia dos. En su condición de niños se pueden tolerar pequeños exce-
o en portadores de cardiopatías que cursan con hipoxemia. Las sos puntuales (por ejemplo, en un cumpleaños). Las necesidades
indicaciones de suplementos vitamínicos y flúor son las mismas de agua dependen en buena medida de la ingesta de sal, por lo que
que en los niños sin enfermedades cardiacas. si ésta se controla no es preciso restringir el agua, salvo en casos
Debemos ser flexibles en el horario de las tomas. A veces se re- de insuficiencia cardíaca grave.
quieren tomas de menor volumen (para evitar el cansancio con la
toma) y más frecuentes. En los niños mayores como norma ge- Inmunizaciones.
neral, se aconsejará una dieta pobre en sal. Calendario de vacunación común.
Podemos aumentar el aporte calórico mediante suplementos de Los niños con cardiopatías congénitas o con otro tipo de lesiones
grasas (triglicéridos de cadena media) e hidratos de carbono (se cardiovasculares crónicas deben ser vacunados como cualquier
utilizan sobre todo dextrinomaltosas). niño sano, siguiendo el calendario de vacunaciones recomendado
Intentaremos aportar al menos 150 kcal/kg/día en los primeros por el Ministerio de Salud.
meses de vida. La sonda nasogástrica, que puede ser necesaria Debemos recordar que las inyecciones intramusculares están
en algunos lactantes, puede llevarse al domicilio y algunos tipos contraindicadas en niños que toman anticoagulantes orales. Las
de sondas pueden quedar colocadas durante semanas como es el vacunas que habitualmente se administran por esta vía serán in-
caso de las sondas transpiloricas que pueden dejarse más tiempo yectadas en tejido subcutáneo.
ya que son siliconadas y además disminuyen el riego de aspira-
ción. Se recurre a la sonda nasogástrica cuando con el pecho o el Otras vacunas.
biberón no ganan peso. Es aconsejable proseguir con pequeñas Algunas de estas vacunas aún no están incluidas en los calenda-
tomas para mantener el reflejo de succión. La sonda se coloca en rios de vacunación, pero pueden ser prescritas de forma espe-
el hospital y el niño debe permanecer internado hasta que se de- cífica en los niños afectos de cardiopatía mediante informe del
termine que la familia está bien instruida para el manejo de la pediatra.
sonda nasogastrica .
Dado que los niños con patología cardiopulmonar crónica tienen
Con leche materna o fórmula de inicio que aportan menos de mayor riesgo que la población general de presentar complicacio-
1 caloría por ml, la cantidad de agua necesaria para alcanzar la nes secundarias a infecciones pulmonares, se recomienda añadir
meta calórica para que un lactante desnutrido no siga perdien- al calendario de vacunación sistemático las vacunas frente a:
do peso o bien que recupere el peso perdido (en torno a 150 kcal/
kg/día) es inviable para la situación hemodinámica en la que se 1. Gripe: indicada en los niños con patología cardiopulmonar
encuentran estos pacientes, ya que entrarían en insuficiencia crónica, por el elevado riesgo de complicaciones que la gripe
cardiaca muy fácilmente, por lo que resulta necesario aumentar produce en estos pacientes, y en niños que reciben de forma
el aporte calórica con un suplemento de dextrinomaltosa y tri- continuada tratamiento con ácido acetilsalicílico (por ejemplo,
glicéridos de cadena media; ambos se añaden en una proporción enfermedad de Kawasaki), con el fin de reducir el riesgo de sín-
calórica similar. Se suele llegar hasta 1,5 kcal/ml, vigilando que drome de Reye. Se indica a partir de los 6 meses de vida, ya que
la osmolaridad urinaria no sobrepase los 400 mOsml/l y que no en los menores tiene escasa inmunogenicidad. En los niños de
ocasione vómitos o esteatorrea. 6-35 meses se administran 0,25 mL de vacuna de virus fraccio-
Se deben controlar el peso con la periodicidad que necesite cada nados o de subunidades, vía intramuscular, 1-2 dosis separadas
caso, habitualmente se controla una vez por semana, así como 4-6 semanas. La vacuna antigripal inactivada contiene sólo vi-
la longitud y el perímetro cefálico cada 1 ó 2 meses. La circun- rus no infecciosos y, por tanto, no puede provocar la gripe (a
ferencia del brazo puede ser también de utilidad. Hay que tener diferencia de la vacuna de virus vivos atenuados.
presente que pueden ganar peso en poco tiempo por el empeora- 2. Neumococo: la indicada en lactantes es la vacuna neumo-
miento de la insuficiencia cardíaca (retención hídrica) o perderlo cócica conjugada 7-valente (VNC7). El Centers for Disease
por los diuréticos. Es de utilidad además de pesar al paciente en Control (CDC) la recomienda a todos los niños menores de 23
cada consulta, pedirle a la mamá que pese los pañales para poder meses y a niños afectos de enfermedad crónica, incluida la
hacer un balance de ingresos y egresos y de esta manera deter- enfermedad cardiaca crónica, particularmente la enfermedad
minar si la ganancia de peso se debe a un balance positivo por re- cardiaca cianosante y el fallo cardiaco.
tención hídrica o bien se trata de una ganancia de peso genuina. 3. Varicela: se puede recetar a los niños con enfermedades
La osmolaridad en la orina es útil y fácil de determinar, esta no cardiovasculares. Se indica a partir de los 12 meses de edad.
debe sobrepasar como dijimos los 400 mOsml/l. Esto es de gran Contiene virus vivos atenuados. Está contraindicada en in-
utilidad ya que limita las extracciones de sangre, lo cual es im- munodeprimidos y en cardiópatas en tratamiento crónico
portante ya que estos niños precisan buenas vías venosas para con corticoides sistémicos a dosis elevadas (> 2 mg/kg/día de
sus múltiples ingresos hospitalarios. prednisona o equivalentes durante 2 o más semanas) o sa-
Los niños con cardiopatías cianóticas requieren una mayor can- licilatos crónicos. Se recomienda no administrar salicilatos
tidad de hemoglobina para atenuar la hipoxia tisular, por lo que durante las 6 semanas siguientes a la administración de la

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vacuna 4. Se administra por vía subcutánea en dosis única de Prevención de enfermedades infecciosas.
0,5 mL. Deberá diferirse 5 meses la vacunación en niños que Es fundamental que los padres conozcan la importancia de la
hayan recibido sangre, hemoderivados o inmunoglobulinas profilaxis anti endocarditis.
intravenosas (por ejemplo, en el tratamiento de enfermedad
Debemos prevenir su aparición, por lo que hay que insistir en la
de Kawasaki) para evitar el fallo vacunal. Puede administrar-
higiene bucal y en los cuidados de la piel y evitar el estreñimiento
se con otras vacunas vivas o atenuadas, el mismo día, en dife-
(traumatismos sobre la mucosa rectal, sangrados).
rentes puntos de inyección. Si no se administra junto a la del
sarampión, se separará 1 mes de la misma, por el descenso En cardiópatas con cuadro febril sin foco hay que sospechar una
transitorio de la inmunidad que produce esa vacuna. endocarditis, ya que la sintomatología puede ser inespecífica. La
prueba diagnóstica fundamental es el hemocultivo. Ante la sos-
Inmunización frente al virus respiratorio sincitial. pecha de endocarditis es preciso el ingreso hospitalario del pa-
ciente para realización de las pruebas de laboratorio y ecocardio-
a) Activa. En la actualidad, se están ensayando varios tipos de
grafía que confirme o descarte esta complicación. Los pacientes
vacunas contra el virus respiratorio sincitial (VRS) –de virus vi-
con Síndrome de Di George o asplenia asociada a la cardiopatía
vos atenuados, de subunidades y vacunas elaboradas mediante
deben recibir profilaxis antibiótica.
ingeniería genética–, pero su uso aún no se ha generalizado para
la vacunación sistemática de lactantes. Atención odontológica.

b) Pasiva: mediante gammaglobulina frente al VRS, que es un Con frecuencia se interpreta que la necesidad de profilaxis an-
anticuerpo monoclonal (a diferencia de la inmunoglobulina in- tibiótica significa que las intervenciones odontológicas son
travenosa policlonal hiperinmune preparada a partir de donantes peligrosas. No es así. Se aconsejan revisiones periódicas por el
frente al VRS, que no se indica en niños con cardiopatía) dentista. La higiene dentaria sistemática, con una profilaxis co-
rrecta, puede evitar enfermedades odontológicas graves y bacte-
Se administra por vía intramuscular, no supone una sobrecarga de
riemias peligrosas. Es importante concientizar a la familia sobre
líquidos para el niño, no interfiere con las vacunas de virus vivos
la importancia de los cuidados dentales ya desde la época de lac-
y carece de potencialidad de transmitir enfermedades infeccio-
tante (evitar que el niño se acostumbre a dormir con el biberón en
sas. Se indica una inyección i.m. mensual de 15 mg/kg durante la
la boca, no impregnar el chupete con sustancias azucaradas, etc.).
estación epidémica, comenzando el mes previo al principio de la
Es importante que cualquier caries sea tratada previa a la inter-
estación epidémica.
vención quirúrgica ya que el riesgo de endocarditis es muy alto.
En general, se administran 5 dosis a intervalos mensuales. El
producto debe ser utilizado en las 6 horas siguientes a la apertu- Riesgos de las enfermedades
ra del vial, ya que no contiene conservantes. Dado que se observó
un descenso medio del 58% en la concentración sérica después de
intercurrentes.
los procedimientos quirúrgicos con bypass cardiopulmonar, debe Para evaluar el posible riesgo de una enfermedad intercurrente,
considerarse la administración de una dosis postoperatoria (15 los principios fisiopatológicos esenciales son:
mg/kg) en los niños que todavía requieren profilaxis, tan pronto 1. Cuando aumentan las resistencias vasculares sistémicas o
como el paciente se encuentre médicamente estable7. bajan las resistencias vasculares pulmonares, empeoran los
Por supuesto, siguen siendo fundamentales las normas de pre- cortocircuitos de izquierda a derecha (ej. comunicación inter-
vención para evitar la infección por VRS, tales como el lavado de ventricular) llegando más sangre al pulmón y menos a la aorta ,
manos y de juguetes, evitar el contacto con hermanos mayores con sucede lo contrario en los cortocircuitos de derecha a izquierda
riesgo de infección, tirar los pañuelos usados, evitar entornos con- como por ejemplo, en la tetralogía de Fallot en donde disminuye
tagiosos (guarderías, salas de espera hospitalarias pobladas), evi- el flujo sanguíneo pulmonar cuando las resistencias vasculares
tar el humo del cigarrillo y los ambientes sin ventilación adecuada. sistémicas bajan desencadenando una crisis de cianosis que
pone en riesgo la vida del paciente.
Precauciones con el uso de inmunoglobulinas inespecíficas. 2. Las obstrucciones a la salida del ventrículo derecho o izquier-
do empeoran con la taquicardia porque disminuye el tiempo de
Entre la administración de productos inmunobiológicos (tales
eyección.
como inmunoglobulinas polivalentes y hemoderivados) y la pos-
terior administración de vacunas de microorganismos vivos se Las cuatro situaciones de riesgo más comunes y los cambios fi-
recomiendan diversos intervalos de tiempo, dependiendo este siopatológicos que ocurren o pueden ocurrir en ellas son:
intervalo de la dosis administrada. Debemos tenerlo en cuenta, 1. Fiebre: taquicardia, taquipnea, vasoconstricción periférica en el
por ejemplo, en niños tratados con inmunoglobulinas por enfer- pico febril seguida de vasodilatación, y aumento del consumo
medad de Kawasaki, o en niños tras cirugía cardiovascular, que de oxígeno.
con frecuencia reciben transfusiones de concentrados de hema- 2. Deshidratación: taquicardia, hipotensión, hemoconcentración,
tíes. No ocurre así con los anticuerpos monoclonales (palivizu- alteración electrolítica. Resulta de especial riesgo la hipopo-
mab) ni con las transfusiones de hematíes lavados, pues en estos tasemia, que favorece la intoxicación por digitálicos y acidosis
casos no se precisa guardar ningún intervalo entre la infusión del metabólica que puede ser nociva para el miocardio.
producto y la vacunación con microorganismo vivo (vacuna del 3. Infección broncopulmonar: taquipnea, hipoxemía e hipercapnia
sarampión, vacuna de la varicela). Por lo general en cirugía car- (que aumenta las resistencias pulmonares). Además, suele ha-
diovascular con by pass en pacientes neonatos se suele utilizar ber fiebre y puede que también cierta deshidratación. La causa
glóbulos rojos sedimentados irradiados o filtrados con lo cual en más común de empeoramiento de un lactante con insuficiencia
estos casos se podría cumplir con el esquema de vacunación habi- cardíaca o cianosis es la bronquiolitis por virus sincitial respi-
tual, en los otros casos se puede utilizar vacunas a virus muertos ratorio.
como en los inmunosuprimidos hasta que recupere la respuesta 4. Apneas obstructivas: hipercapnia. Las cardiopatías leves no se
inmunológica. En aquellos casos que la cardiopatía se asocie a Sd descompensan en absoluto. A mayor gravedad, mayor riesgo
de Di George o asplenia el esquema de vacunación lo debe indicar de descompensación. Para un paciente que maneja saturacio-
el inmunólogo luego de los estudios inmunológicos necesarios. nes entre 75% y 85% un cuadro respiratorio le puede provocar

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una hipoxia severa con riesgo de muerte si no recibe atención así como las dosis de los mismos.
médica inmediata. En ocasiones, en pacientes con importante cianosis que viajen
Consecuencias psicosociales. en avión tendremos que advertir de la necesidad de administrar
El diagnóstico de cardiopatía congénita tiene un importante im- oxígeno suplementario durante el vuelo 8.
pacto psicológico y social, tanto en el enfermo (en caso de niños Recomendaciones sobre intervenciones
mayores) como en su familia. Aquí juega un papel fundamental quirúrgicas no cardiacas.
el médico de atención primaria, a causa de su relación con la fa- Es aconsejable que un cardiólogo pediátrico vea a todo enfermo
milia, su participación en el diagnóstico inicial de la anomalía, con una cardiopatía congénita antes de cualquier intervención
de los cuidados que ejerce sobre otros miembros de la familia y quirúrgica. En la mayoría de los pacientes con una cardiopatía
de sus conocimientos de las posibilidades sociales y psicológicas leve o con malformaciones cardiacas corregidas satisfactoria-
del entorno. Cuando a un niño se le diagnostica una cardiopatía, mente existe el mismo riesgo quirúrgico que en la población ge-
los padres van a cambiar su conducta con relación a él. Este cam- neral, sin embargo es aconsejable ante una intervención quirúr-
bio suele ser independiente de la gravedad de la enfermedad. El gica realizar un monitoreo cardiaco por un cardiólogo pediatra.
pediatra prestará apoyo psicológico a la familia, además de pre-
ocuparse de que los aspectos económicos queden cubiertos en la Indicaciones terapéuticas.
medida de lo posible, deberá asegurar el traslado del niño a los El pediatra puede ser el primero en detectar en el niño cardiópata
controles cardiológicos (pasajes, ambulancia, etc), deberá consi- cambios clínicos significativos, como por ej hipoxia en aumento,
derar el ausentismo laboral de los padres para llevar al niño al incremento de la taquipnea o taquicardia que obliguen a indicar
control hospitalario o bien cuando el niño requiere de una hos- procedimientos quirúrgicos o intervencionistas antes de lo pre-
pitalización por una descompensación, estudio hemodinámico visto. Es importante establecer una buena coordinación con el
o para cirugía de su cardiopatía congénita. Es importante poner centro cardiológico de referencia para evitar demoras.
a los padres en contacto con organizaciones de apoyo, servicio
social, trabajadoras sociales del municipio etc. Cuidados pediátricos
Ejercicio físico.
preoperatorios.
Es el niño quien decide hasta dónde puede llegar en el ejercicio. Es aconsejable que los lactantes que van a ser operados no vayan
No se le presionará para continuar el ejercicio más allá de su tole- a la guardería, ni a lugares cerrados y concurridos, quizá en las 2
rancia. La mayoría de los niños con una cardiopatía no necesitan semanas previas a la cirugía. Esto es especialmente importante
disminuir su actividad física y deben tener un informe que es- durante las epidemias invernales de virus sincitial respiratorio.
pecifique claramente que pueden participar en juegos, dejando a El lavado de manos es una medida preventiva de primer orden
su voluntad los ejercicios físicos. Por lo general a los niños se les para evitar el contagio de múltiples bacterias y virus, no sólo de
extiende un certificado que indica que puede realizar actividad aquellos cuya transmisión es fecal-oral, con una excepción nota-
física no competitiva. Para aquellos niños que quieren desarrollar ble: es poco eficaz en la prevención de la gastroenteritis por rota-
una actividad deportiva con exigencia mayor a una actividad re- virus, lo que es un dato a favor de la recomendación de la vacuna.
creativa el cardiólogo le indicará un ECG, Ecocardiograma doppler Los niños mayores que van a operarse pueden ser revisados uno
color, holter y ergometría y de acuerdo a los resultados podrá o no o dos meses antes por el odontólogo a fin de tratar sus posibles
autorizar una actividad deportiva con mayor exigencia. caries antes del período de máximo riesgo de endocarditis, que
ocurre tras la cirugía. Es aconsejable también que tengan una en-
Uso de fármacos.
trevista con un psicólogo quien preparara a la familia y al niño
En general, los fármacos no cardioactivos no ofrecen problemas,
para el momento de la cirugía.
pero hay que tener cuidado con los betaestimulantes en la tetra-
logía de Fallot y afines, y en la insuficiencia cardiaca congesti-
Cuidados postoperatorios
va con taquicardia mantenida. En caso de riesgo de hipovolemia
Es importante que el niño vuelva a la normalidad lo antes posi-
(vómitos incoercibles, diarrea), hay que valorar disminuir la
ble, por lo que se aconseja que vuelva a la rutina habitual cuanto
dosis o suspender temporalmente los diuréticos, y monitorizar
antes. Debemos estar atentos a posibles complicaciones tardías
los iones en caso de tratamiento Digitálico por la posibilidad de
como infección de la herida, pericarditis, arritmias e insuficien-
intoxicación digitálica asociada a la hipopotasemia. No hay con-
cia cardiaca por defecto residual.
traindicación para la utilización de antitérmicos ni para el uso de
antibióticos por la cardiopatía. Es importante comprobar la realización del screening de meta-
bolopatías en aquellos recién nacidos intervenidos de forma ur-
Ante cualquier duda, el pediatra deberá contactarse telefónica-
gente en el periodo neonatal.
mente con el cardiólogo infantil.

Consejo genético. Comunicación con los padres

La posible repetición de las cardiopatías congénitas constituye Es frecuente que los padres hagan una serie de preguntas a los
una importante preocupación para los padres con un hijo en esta pediatras ya que algunas veces no se atreven a hacer determi-
situación y para las madres gestantes afectas de cardiopatía con- nadas preguntas al cardiólogo y las hacen al pediatra, a quien ven
génita. Debemos estar preparados para contestar a las preguntas como alguien más cercano y que conoce mejor, en el día a día, a su
planteadas. El estudio ecocardiográfico prenatal ha permitido en hijo. Las preguntas más frecuentes son:
los últimos años poder tranquilizar a la embarazada sobre la nor-
¿Por qué tiene mi hijo una cardiopatía?
malidad de la gestación en curso si el estudio detallado no mues-
No hay una causa conocida. Hay que tranquilizar a la madre y ex-
tra alteraciones. Es importante para la tranquilidad de los padres
plicarle que no fue por nada que hiciera en el embarazo (ni por
para un nuevo embarazo realizar una consulta genética.
comer determinados alimentos, ni por un disgusto, etc.) y que
Consejo para los viajes no había manera de haberlo evitado (ni haciendo más controles
Todos los enfermos deberán llevar consigo un informe en el que de embarazo, ni dejando de trabajar...). Hay que quitarle el sen-
se detallen el diagnóstico y los medicamentos que han de tomar, timiento de culpa que acarrea la presencia de una malformación.

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¿Estará muy enfermo y no podrá correr ni ir al colegio?

Por suerte, la mayoría de los cardiópatas tienen una infancia nor-
mal tras ser reparado su problema. Algunos que han sufrido des- Bibliografía
compensaciones graves en el periodo neonatal pueden tener défi-
cit motor que requerirá de rehabilitación.
1. Arias López I, Martínez Tallo E, Campo Sampedro F, Cardesa
¿El “fallo cardiaco” significa que se le va a parar el corazón de García JJ. Incidencia de las cardiopatías congénitas en la provincia
de Badajoz. An Pediatr (Barc). 2008;69:23-
golpe?
2. Wren C, O´Sullivan JJ. Survival with congenital heart disease and
Debemos aclararles a los padres que la mayoría de los cardiópa- need for follow up in adult life. Heart. 2001;85:438-43.
tas no sufren eventos graves agudos, que los síntomas suelen 3. Young PC, Shyr Y, Schork A. Papel del médico de asistencia
ser progresivos y que se establecen revisiones periódicas gene- primaria en el cuidado de los niños con una cardiopatía grave.
Pediatrics (ed. esp.) 1994; 38: 142-8.
ralmente para detectar estos problemas antes de que se hagan
4. Marino BL, O´Brien P, Lo Re H. Oxygen saturations during breast
muy evidentes. Los pacientes más inestables son los que tienen
and bottle feeding in infants with congenital heart disease. J
fisiología univentricular. Pediatr Nurs. 1995;10:360-4
5. Olcay L, Ozer S, Gurgey A, Saraclar M, Ozme S, Bilgic A, Ozkutlu S,
¿Podré tener otros hijos sanos? Celiker A. Parameters of iron deficiency in children with cyanotic
Cuando se tiene un hijo con una cardiopatía congénita, el ries- congenital heart disease. Pediatr Cardiol. 1996; 17:150-4.
go de tener un problema similar en gestaciones subsiguientes es 6. Horwich TB, Fonarow GC, Hamilton MA, MacLellan WR,
Borenstein J. Anemia is associated with worse symptoms, greater
algo mayor que en la población general. No obstante, para la ma-
impairment in functional capacity and a significant increase
yoría de las parejas, el riesgo no es mayor del 3% (aproximada- in mortality in patients with advanced heart failure. J Am Coll
mente, 1 de 30); por tanto, es un riesgo pequeño. Se podrá realizar Cardiol. 2002;39:1780-6
una consulta con el genetista para que pueda contestar con más 7. American Academy of Pediatrics. Indicaciones revisadas para
el uso de palivizumab e inmunoglobulina intravenosa específi
elementos si la cardiopatía que padece el niño puede repetirse y ca para la prevención de las infecciones por el virus sincitial
con qué frecuencia en embarazos posteriores. respiratorio. Committee on Fetus and Newborn. Pediatrics (ed.
esp.) 2003; 56: 360-4.
¿Hacen falta cuidados especiales hasta que operen a mi hijo? 8. Rosenkranz E. Caring for the former pediatric cardiac surgery
Lo más importante es recordar que no debemos permitir que el patient. Pediatr Clin North Am 1998; 45: 907-41
niño se sienta diferente de otros niños. La mayoría de los niños
con problemas cardiacos llevan vidas normales y están escolari-
zados.
Las madres a veces se preocupan de si el llanto intenso del bebé
puede dañar el corazón. Debemos aclararles que no y que el bebé
debe ser tratado, en ese sentido, como cualquier otro niño. La úni-
ca excepción sería los niños con Tetralogía de Fallot y crisis de cia-
nosis que el llanto intenso puede desencadenar una nueva crisis.

¿Qué debo decirle a mi hijo?

Los niños afectos de cardiopatías se dan cuenta de que son un
poco diferentes de sus compañeros y viven felizmente dentro
de sus limitaciones. Es mejor darles una explicación simple de lo
que ocurre, en lugar de dejar que sea su imaginación la que dé
respuesta a lo que perciben, ya que lo que imaginan a menudo es
mucho peor que la realidad.
Cuando van a ingresar para algún procedimiento, hay que darles
una explicación previa que puedan entender y disipe sus miedos.
Los niños necesitan entender qué es lo que les está pasando, por
lo cual es aconsejable explicar en que consiste el procedimiento
al cual será sometido.

¿Es peligroso el cateterismo cardiaco?

El niño que precisa un cateterismo cardiaco generalmente tiene
una patología cardiaca importante. El procedimiento, que puede
ser diagnóstico o terapéutico, es poco molesto (se hace siempre
con anestesia general) y precisa sólo de 2 días de ingreso hospi-
talario.
La mortalidad es baja inferior al 1%, salvo en neonatos con cardio-
patías graves que pueden descompensarse en el procedimiento.

Dra. Pedraza Noemi Claudia.

Terapia Intensiva Cardiovascular.
Hospital “Sor Maria Ludovica” La Plata.

209
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EL NIÑO CON CARDIOPATÍA.

DRA. ANALÍA SONIA PARDO.*

La principal preocupación del pediatra suele ser la no detección 0 a 2 años.

de una cardiopatía, congénita o adquirida, en un paciente tanto • Crecimiento físico.
de control habitual como esporádico. • Desarrollo psicomotor.
Sin embargo esto no suele ser tan frecuente en la actualidad, ya • Nutrición.
que con la intensificación de controles prenatales y la accesibili- • Vacunación.
dad de la ecocardiografía fetal , prácticamente deberían descar- 3 a 6 años.
tar las dudas sobre la existencia de estas afecciones. • Profilaxis de endocarditis bacteriana (EB).
A esto se suma: • Cuidados dentarios.
• el entrenamiento de neonatólogos • Recomendaciones dietéticas.
• el progresivo aumento en el conocimiento de la pediatría actual • Infecciones ocultas.
• el incremento del número de cardiólogos infantiles y centros de 6 a 12 años.
diagnóstico y tratamiento, lo cual hace accesible la derivación. • Escolaridad.
Por lo tanto es poco probable que tras tantos screenings nos lle- • Actividades físicas.
gue un paciente con cardiopatía significativa sin diagnóstico. • Detección de escoliosis.
• Profilaxis EB – Infecciones ocultas.
El interés de los pediatras ahora debe ser como actuar como clí-
nico ante un paciente con esta patología y al cual le suceden las A partir de 12 años.
mismas cosas que a cualquier niño y algunas agregadas. A esto • Pubertad.
deben abocarse los profesionales ya que el cardiólogo no debe • Actividad sexual.
ni puede ser el médico de cabecera de estos niños y los padres a • Anticoncepción, embarazo, consejo genético.
veces no tiene a quien recurrir ya que se resisten a su atención en • Actividades deportivas.
los centros cercanos, por desconocimiento o temor. • Consejo vocacional.
• Medicación-colaboración.
No puedo dejar de mencionar que el manejo de estos pacientes
• Profilaxis de la Endocarditis Bacteriana – infecciones ocultas.
es MULTIDISCIPLINARIO (pediatra, cardiólogo, asistente social,
nutricionista, odontólogo, etc.) aunque obviamente esto depen- Al fallecimiento del paciente.
derá del tipo de cardiopatía y situación del niño y su familia. • Contención en el dolor.
• Consejo genético.
A continuación haremos hincapié en los ítems importantes a te-
ner en cuenta en este aspecto.
Desarrollo corporal.
Problemas según edad. • Este se verá afectado principalmente en el niño con altera-
ciones hemodinámicas como la insuficiencia cardíaca con-
Según vaya creciendo el niño, habrá diferentes puntos a remarcar
gestiva. Esta provoca un alto gasto metabólico y dificultad
y algunos los explayaremos más adelante
para compensarlo con el ingreso ya que la disnea lo impide.
Al diagnóstico • Generalmente se ve más afectado peso que talla y más en va-
• Pronóstico: debemos tratar de mantener comunicación fluida rones que en mujeres.
entre pediatra y cardiólogo ya que esto solo redundará en be- • Leche materna: ventajas:
neficio en la atención del niño. Además lo óptimo es tratar de - Protege contra infecciones.
interiorizarse en la cardiopatía específica de mi paciente. - Tiene la concentración adecuada nutrientes esenciales.
• Medicación: efectos positivos y colaterales - Fácil absorción.
- Fomenta la relación madre-hijo.
• Situación social: tratar de involucrar al servicio social zonal en
- Sodio bajo.
caso de necesitarlo la familia. Muchas deserciones son por este
- Favorece absorción de hierro.
motivo y por desconocimiento de los padres de las posibilida-
- Baja carga renal de solutos.
des de ayuda que tienen.
- Desalentada por: hospitalizaciones frecuentes, períodos
• Repercusión psicológica familiar. de ayuno y mayor tiempo de alimentación (agotamiento
• Malformaciones extracardíacas asociadas: en general se observa materno).
en síndromes genéticos, y en caso de contar con genetista este • Como medidas básicas se comienza con aumento de aporte ca-
nos orientará a lo que debemos esperar del paciente. A veces lórico: 100 Kcal/100ml (aumento de la concentración, polimero-
motivan estar atentos a la derivación a otros especialistas o a sa y triglicéridos de cadena mediana). También favorece la toma
prestar mayor atención a ciertos puntos clínicos: de pequeñas cantidades en forma más frecuente (30 o 60 ml por
- Enviar a traumatología si hay hemivertebras u otra mal- toma). No olvidar que en algunos casos extremos, aunque nos
formación ósea. cueste, debemos suspender la toma de pecho. Se puede indicar
- Pesquisa hematológica o de enfermedad celíaca en Sín- la extracción de leche y suministrarla por mamadera ya que
drome de Down. esto disminuye significativamente el esfuerzo.

210
 ESPECIALISTAS /
21_ EL NIÑO CON CARDIOPATÍA.

• Cuando las medidas habituales no hacen efecto y si disponemos - Cardiomiopatías hipertróficas.

la posibilidad, debemos derivarlo a un nutricionista que hará - Prolapso de la válvula mitral con regurgitación y/o engro-
un control más estricto de su peso. No esperemos a que el niño samiento de las valvas.
aumente su desmedro en forma significativa. Si es necesario se • Condiciones cardiacas asociadas: profilaxis no recomendada
deberá recurrir a SNG.
• Condiciones cardíacas de bajo riesgo:
• RCIU: recordemos que algunos niños ya empiezan con desven- - Comunicación Inter Auricular tipo ostium secundum.
taja al nacer, aunque generalmente son los que tienen otras pa- - Corrección quirúrgica de Comunicación Inter Auricular,
tologías asociadas (tanto fetales como del embarazo), o cardio- Comunicación Inter Ventricular o ductus arterioso sin
patías muy severas defecto residual después de los 6 meses.
• Aporte nutricional insuficiente: por ejemplo en: - Cirugía previa de bypass coronario.
- Infecciones recurrentes (no permiten hacer el catch up). - Prolapso de la válvula mitral sin regurgitación.
- Malabsorción. - Soplos cardiacos funcionales o fisiológicos.
- Alteraciones emocionales maternas: si bien se asocia al - Fiebre reumática o enfermedad de Kawasaki sin disfun-
desconcierto y angustia siguientes al diagnóstico, en casos ción valvular.
extremos se debe solicitar ayuda. - Desfibriladores o marcapasos cardiacos.
• Estas alteraciones del crecimiento pueden mejorar post cirugía
tanto paliativa (disminuye el flujo pulmonar en casos de hiper- Vacunaciones.
flujo o viceversa) como correctora, aunque esto puede no ser así • La existencia de cardiopatía congénita no contraindica vacu-
en residuos quirúrgicos (cardiopatías compleja) o cirugías reali- nación.
zadas tardíamente.
• Palivizumab: recomendado en niños con hiperflujo.
Recordemos que la nutrición durante la lactancia es fundamen-
tal para pronóstico (crecimiento de cerebro e hígado). • Niño con Síndrome de Di George (sospecha en tronco arterioso,
Al comenzar con semisólidos, los niños con hiperflujo deben re- tetralogía de Fallot, interrupción del arco Aórtico, Coartación
cibir dieta hiposódica. Ésta es recomendable siempre, pero fun- de Aorta):
damental en esos pacientes. - Contraindicada vacuna a virus vivos.
- Si requiere Glóbulos Rojos Sedimentados: Sangre irradiada.
El crecimiento insuficiente en un niño con cardiopatía - RECORDAR: suplemento de calcio y vitamina D.
congénita sin repercusión hemodinámica puede indicar • Asplenia: profilaxis Antibiótico +:
una enfermedad oculta - Vacuna antineumococo.
- Vacuna antimeningococo.
(ej.: Sindrome de Turner o Noonan).
- Fiebre>38,5ºC: Antibiótico.
Estos dos últimos casos deben ser controlados por especialista
Consideraciones Especiales. en inmunología en lo posible (actualizaciones sobre vacunas,
• Hierro: prevenir la anemia es fundamental en cualquier cardio- seguimiento ante infecciones, etc.)
patía:
- En Insuficiencia Cardíaca Congestiva: perjudica función Infecciones Frecuentes: ¿Qué Hacer?
miocárdica, disminuye aporte de O2, aumenta shunt de • Infecciones respiratorias: habituales en pacientes con Insu-
izquierda a derecha. ficiencia Cardíaca Congestiva, aunque en el niño con hipoxia
- En estenosis aórtica puede contribuir a isquemia miocárdica. pueden agravar la misma sin haber cambiado su situación he-
- En cianóticos (Hb<16g/dl): disminuye el crecimiento, puede modinámica.
provocar o predisponer crisis de cianosis o ACV. Este últi- • Gastroenteritis: controlar la medicación para Insuficiencia
mo evento también puede ser provocado por poliglobulia, Cardíaca Congestiva ya que se puede provocar deshidratación)
si bien poco frecuente se produce en pacientes mayores. se recomienda suspender o disminuir dosis de diuréticos y
• A veces un ambiente sobreprotector o su contrario pueden al- suspender digoxina por alteración electrolítica que provoca in-
terar el desarrollo psicomotor de un niño. Esto es reversible con toxicación digitalica) cuando el numero o volumen de las depo-
la corrección de este hábito (consejo familiar o rehabilitación). siciones lo amerite. En hipoxia una deshidratación significativa
puede desencadenar crisis de cianosis (Tetralogía de Fallot), o
Profilaxis de Endocarditis Bacteriana. taponamiento de cirugía paliativa.

Este punto merece un capítulo aparte por lo cual no lo desarrolla- • Sospecha de endocarditis: fundamentalmente en fiebre sin foco.
remos. Solo daré los casos que requieren o no la profilaxis anti- • Absceso cerebral: sospecharlo en pacientes cianóticos severos
biótico para evitar preocuparnos en pacientes que no lo necesitan. y con poliglobulia, ante cuadro neurológico de foco y fiebre (no
excluyente).
• Condiciones cardiacas asociadas: profilaxis obligatoria
• Condiciones cardiacas de alto riesgo • Sinusitis: también frecuente en niños mayores cianóticos.
- Válvulas protésicas cardíacas, incluyendo bioprótesis, y
válvulas homoinjerto. Tips Sobre Medicación.
- Endocarditis infecciosa previa. • Diuréticos + digoxina: control de electrolitos.
- Cardiopatías congénitas cianóticas. • Digoxina + propanolol: alteración ritmo.
- Fístulas y conductos sistémico-pulmonares. • Anticoagulantes (niños con cirugías complejas o prótesis val-
• Condiciones cardiacas de moderado riesgo. vulares):
- Otras cardiopatías congénitas. - Recordar que suelen tener metabolismo hepático.
- Lesiones valvulares adquiridas (enfermedad reumática - AAS y fiebre potencian su acción.
cardiaca). -Consejo deportivo: riesgo de sangrado

211
ESPECIALISTAS /
21_ EL NIÑO CON CARDIOPATÍA.

No dudar de consultar al hematólogo de cabecera que segura- • Aptitud física: tratar de incluir a todos es el objetivo. Las cardio-
mente tienen estos pacientes. patías simples y leves no tienen ninguna limitación.
• Contraindicada: HTTP, cardiomiopatías, algunas arritmias, is-
Aspecto psicosocial. quemia.
• Impacto del diagnóstico: nos solemos encontrar con diferentes • Generalmente el niño se autolimita, suele ser aconsejable per-
reacciones. Ante todas debemos ser comprensivos y tolerantes, mitir hacer actividad física sin exigirle cuando se cansa.
sin perder el foco del bienestar del niño.
• Excluir competencia: generalmente se solicita certificado al
- Negación de gravedad. cardiólogo de cabecera.
- Agresividad a terceros.
- Culpa.
Consejo para viajes.
- Cambio de conducta con el niño (cardiopatías leves evitar
que lo aparten de las actividades que sí puede realizar). Muchas veces los padres preguntan si pueden viajar. Con respec-
to a los aviones, la tecnología actual en presurización no suele
• Tratamiento (información adecuada, asesoramiento psicológico).
contraindicar un viaje por este motivo. Solo podría ser necesario
O2 suplementario en pacientes con cianosis severa. Sí tengamos
Adolescentes. en cuenta otros aspectos, obviamente según la gravedad del pa-
En esta edad la situación suele ponerse un poco más difícil: las ciente:
prioridades del "grupo" son más importantes que el cuidado per- • Acceso a cuidados médicos: algunos niños deben tener asegura-
sonal. Así veremos: da la atención médica en caso de descompensación.
• Rebeldía: abandono de medicación, falta a los controles nece- • Tensión física del propio viaje: no suele ser motivo de preocu-
sarios, etc. pación.
• Aceptación de sus compañeros: alcohol, drogas, etc. • Altitud y clima extremos: en niños con cianosis son perjudicia-
• Piercing, tatuajes: en pacientes con indicación de profilaxis de en- les (altitud mayor a 1500m):
docarditis están «contraindicados» (peor: mucosas por escasa Presión parcial O2 pO2 alveolar: resistencia pulmonar
cicatrización y frecuentes infecciones) y pO2 arterial.
• Cardiopatías Complejas: cuando sufren esta condición limi- Hemos repasado aspectos del control de salud del niño y adoles-
tante los jóvenes pierden la esperanza, aumentan sus miedos, cente cardiópata, resaltando cuestiones de práctica habitual.
y la ausencia de proyecciones futuras provoca depresión o
Quiero concluir este texto recordando como al principio que
abandono total de seguimiento médico. Se debe estar atentos a
cuanto mayor comunicación haya entre los distintos actores de
la actitud a medida que crecen y consultar al cardiólogo sobre el
este escenario, mejor será el devenir del paciente y la familia du-
pronóstico. Ante una situación ominosa, contener al paciente y
rante su enfermedad. Y saber que a veces sólo nos queda resig-
familia y si es necesario solicitar ayuda psicológica.
narnos al acompañamiento del grupo familiar en la aceptación
• Vida sexual: anticoncepción: de la muerte.
- Anticonceptivos orales NO en la hipertensión pulmonar,
Cardiopatía Congénita Cianótica, prótesis valvulares, fu- “Curar cuando se puede, aliviar a veces,
madoras. pero consolar siempre”.
- Dispositivos Intra Uterinos: NO por riesgo de endocarditis.
Joseph Thomas Redhead.
- Barrera: mejores (previene embarazo y ETS) pero menos
Médico y amigo personal de Manuel Belgrano.
efectivos.
• Embarazo: contraindicado solo en:
- Hipertensión pulmonar severa, Eisenmenger .
- Hipoxia (SatO2 <80%).
- Insuficiencia cardíaca congestiva Capacidad Funcional III y IV
- Tener en cuenta que siempre que la joven padezca cardiopatía
congénita moderada o severa es embarazo de alto riesgo y
debe controlarse en centros especializados.
- Realizar ecocardiografía prenatal.

Escolaridad.
Debemos garantizar el nivel académico a pesar de su inferioridad
física. A veces es necesario contactar a la escuela ya que algunos
establecimientos, por temor o desconocimiento no quieren acep-
tar al niño.
Si fuera necesario se puede solicitar turno tarde en los niños que
son propensos a las infecciones respiratorias.
• Enseñanza a domicilio (completa o parcial si solo es por un
tiempo limitado). Es una buena opción pero siempre debemos
tender a la inclusión social del niño, no sobreindiquemos esta
opción aun ante insistencia materna.
• Áreas especiales: tener en cuenta la presencia de escaleras, as- Dra. Analía Sonia Pardo.
censores, transporte, o enseñanzas especiales si el nivel inte- Jefa de Unidad de Arritmias Servicio de cardiología.
lectual del niño lo requiere. Hospital de Niños Sor María Ludovica.

212
22

¿CUÁNDO SOSPECHAR
ENFERMEDAD REUMÁTICA?

DR. DELFOR GIACOMONE.*

Las enfermedades reumáticas constituyen un grupo heterogé- afectadas son principalmente rodillas y tobillos. Al examen físico
neo de entidades que afectan al tejido conectivo, las que pueden se puede encontrar híperextensión de los dedos de manos, de co-
presentar inicialmente diferentes manifestaciones clínicas. dos y rodillas (mayor de 10°), hiperflexión del tronco con las rodi-
Es fundamental reconocer estas manifestaciones para detectar llas extendidas contactando las palmas de las manos con el piso.
precozmente estas patologías, instituir rápidamente el trata- En los niños con hiperlaxitud articular deben descartarse otras
miento y, por lo tanto, influir en su pronóstico. entidades como el Síndrome de Marfán o de Ehlers Danlos.
Los motivos de consulta más frecuentes en reumatología pe- La fibromialgia es una enfermedad caracterizada por la presencia
diátrica los podemos dividir en dos grandes grupos: de dolor músculo esquelético difuso, de larga duración, con puntos
manifestaciones musculo-esqueléticas (dolor de característi- dolorosos en partes blandas (músculos y tendones), acompañado
cas inflamatorias, artritis) y extraesqueléticas, fundamental- de fatiga y trastornos del sueño. Ocurre más frecuentemente en
mente fiebre y compromiso de piel. adolescentes, con predominio en el sexo femenino.

Una minuciosa historia clínica y un exhaustivo examen físico nos El dolor de las enfermedades reumáticas inflamatorias suele ser
orientarán hacia los diversos diagnósticos diferenciales. más intenso por la mañana, al levantarse; puede asociarse a rigi-
dez matinal, mejorando con los movimientos y con el transcurso
Sintomatología de las horas. Mientras que el dolor que aparece con los esfuerzos y
músculo-esquelética. es más intenso al final del día orienta hacia problemas de origen
mecánico.
En la edad pediátrica, la sintomatología músculo-esquelética que
con mayor frecuencia motiva la consulta se relaciona con dolor Es muy importante determinar la estructura que provoca el do-
y/o con inflamación articular. lor (hueso, articulación, músculo, tejidos blandos); si el mismo es
fijo o se irradia (ejemplo clásico es el dolor referido a la rodilla en
El primer punto a considerar dentro de las características del do-
la sinovitis de cadera); simétrico o asimétrico; si cede espontá-
lor es el tiempo de evolución. Aquí ya podemos hacer una gran
neamente o con analgésicos/antiinflamatorios.
división: el dolor agudo de inicio brusco, que generalmente re-
quiere una solución inmediata, y el crónico, ya sea persistente o La artritis puede ser el síntoma de inicio en prácticamente to-
recurrente. das las ETC, pero también puede estar presente en procesos de
diferente etiología con las que debe establecerse el diagnóstico
Cuando la consulta es por dolor agudo, siempre debemos pen-
diferencial: infecciosos, tumorales, inmunológicos, genéticos,
sar en patología orgánica. Dentro de este grupo consideraremos
metabólicos.
procesos traumáticos, infecciosos, onco-hematológicos, infla-
matorios. Las enfermedades del tejido conectivo (ETC) que se En la evaluación de un niño que consulta por artritis debemos
manifiestan con dolor músculo-esquelético (DME) agudo, ge- jerarquizar algunas características del cuadro que motiva la con-
neralmente se acompañan de otra sintomatología que colabora sulta:
para efectuar el diagnóstico, por ejemplo la Púrpura de Schonlein • evolución: aguda (menor de 6 semanas) o crónica (mayor a 6
Henoch y la Fiebre Reumática. semanas)
Debe tenerse siempre presente que cuando nos consultan por in- • cantidad de articulaciones comprometidas: monoartritis, oli-
tenso dolor óseo o articular con poca inflamación deben descar- goartritis (hasta 4), poliartritis (5 o más)
tarse en primer lugar patologías onco-hematológicas. • presencia de síntomas extraarticulares asociados: fiebre, pér-
En cuanto al dolor crónico, se origina más frecuentemente en dida de peso, compromiso cutáneo, nódulos subcutáneos, al-
cuadros no inflamatorios (“dolores de crecimiento”, síndromes de teración de mucosas, fenómeno de Raynaud, disfagia, com-
hipermovilidad articular, fibromialgia), que en enfermedades de promiso gastrointestinal, debilidad o dolor muscular, lesiones
origen reumático propiamente dicho. oculares, trastornos de secreción (bucal, conjuntival, otros),
Los llamados “dolores de crecimiento” (sería más correcto lla- serositis, compromiso génito urinario, alteraciones del sistema
mar a este cuadro “dolor de miembros recurrente de la infan- nervioso central o periférico, rigidez matinal. La presencia de
cia”) típicamente ocurren en niños sanos, clínicamente normales, alguno de estos síntomas nos va a orientar hacia diferentes en-
apareciendo en las últimas horas de la tarde o por la noche. Causan fermedades del tejido conectivo.
dolor intenso por 10 a 15 minutos en ambas piernas (muslos, rodi- Debemos interrogar también sobre antecedentes personales (in-
llas, pantorrillas) y pueden ceder espontáneamente, con masajes o fecciones recientes, vacunaciones, discrasias sanguíneas, trau-
analgésicos. Son episódicos, con intervalos libres de días o meses. matismos, episodios previos) y familiares (TBC, psoriasis, ETC,
No están asociados a claudicación ni a limitación de la motilidad. inmunodeficiencias).
El dolor de los síndromes de hipermovilidad articular suele ser El examen físico debe ser completo, no solo de la articulación in-
vespertino, empeora con la actividad física, la mayoría de los ni- flamada que origina la consulta. Muchas veces hay leve tume-
ños lo padece dos o mas veces por semana, y las articulaciones facción o una pequeña limitación en otra articulación que puede

213
ESPECIALISTAS /
22_ ¿CUÁNDO SOSPECHAR ENFERMEDAD REUMÁTICA?

pasar desapercibida para los padres. vitis no supurativa, exantema generalizado, labios secos, rojos y
Si estamos en presencia de un paciente con monoartritis es fun- fisurados, lengua aframbuesada, eritema difuso de la orofarin-
damental descartar en primer lugar una artritis séptica. Para esto ge, eritema palmar o plantar, edema indurado de manos o pies,
es primordial efectuar una artrocentesis diagnóstica y estudiar descamación membranosa de los dedos, adenomegalia cervical
el líquido sinovial. Si se descarta la infección y estamos en pre- aguda, no purulenta, unilateral, de más de 1,5 cm.
sencia de una monoartritis aguda, hasta completar los procedi- El diagnóstico diferencial en estos casos debe efectuarse con
mientos diagnósticos debe controlarse el dolor con analgésicos, procesos infecciosos (virales, Estreptococo, Estafilococo), con
evitando los antiinflamatorios para no enmascarar la evolución reacciones tóxicas (anticonvulsivantes) y con otras enfermeda-
del cuadro. des reumáticas (AIJ sistémica, Panarteritis nodosa).
Debe incluirse también en el estudio de una mono u oligoartritis, Cuando nos encontramos frente a un niño que consulta por un
el examen oftalmológico con lámpara de hendidura dado que la síndrome febril prolongado (SFP) en el que han sido excluídas
presencia de uveítis orienta hacia el diagnóstico de artritis idio- enfermedades infecciosas y oncohematológicas, deben ser con-
pática juvenil. sideradas algunas enfermedades reumáticas en el diagnóstico
Dentro de las causas de monoartritis aguda podemos señalar: diferencial.

• Infecciosas: sépticas, virales, micóticas. Al igual que en la evaluación de los síntomas músculo esque-
• Traumáticas. léticos, es fundamental la realización de una completa historia
• Alteraciones hematológicas: trastornos hemorrágicos, leucosis. clínica para poder acercarnos a la elaboración de un diagnóstico
• Sinovitis por cuerpo extraño. presuntivo.
• Lesiones meniscales y/o ligamentarias. La AIJ sistémica, es la patología reumatológica que motiva la con-
• Sinovitis transitoria de cadera. sulta más frecuentemente por SFP. En estos casos la fiebre es alta
• Necrosis ósea avascular. (>39º), en picos, 1 o 2 por día, vespertinos/nocturnos, con una
Causas de monoartritis crónica. duración mínima de 15 días. Generalmente precede a la artritis,
a veces en semanas o meses, lo cual dificulta el diagnóstico de
• Enfermedades infecciosas: TBC, hongos, bacterias.
certeza.
• Enfermedades tumorales: Sinovitis vellonodular, hemangio-
ma, sarcoma. Puede acompañarse de rash máculo eritematoso, de color rojo
• Enfermedades no inflamatorias: osteocondritis, necrosis ósea, asalmonado, localizado en tronco y raíz de miembros, que se
lesiones meniscales y/o ligamentarias, traumatismos acentúa coincidiendo con los picos de fiebre.
• Cuerpo extraño Esta forma de artritis puede aparecer a cualquier edad, aunque es
• Artritis Idiopática Juvenil (AIJ) más frecuente por debajo de los 5 años.
• Espondiloartropatías seronegativas (EASN) El diagnóstico diferencial debe efectuarse con infecciones bacte-
Cuando hay más de una articulación comprometida debemos rianas (osteomielitis, endocarditis, abscesos profundos); infec-
evaluar si el compromiso es simétrico (AIJ, LES) o asimétrico ciones virales (EB, rubeola, hepatitis B, parvovirus); enfermeda-
(EASN); el curso evolutivo: autolimitada / migratriz (Fiebre Reu- des onco-hematológicas (leucemia, linfoma, neuroblastoma) y
mática, Artritis virales) o persistente / aditiva (AIJ); el tipo de ar- con otras ETC (LES, vasculitis, artritis reactivas).
ticulaciones involucradas: grandes (Fiebre Reumática, AIJ, EASN) Después de la AIJ sistémica, el Lupus Eritematoso Sistémico es la
o pequeñas articulaciones (AIJ); la localización predominante entidad reumatológica que con mayor frecuencia puede presen-
(pequeñas articulaciones de manos, columna cervical: AIJ; dedos tarse inicialmente con SFP, en general acompañado por manifes-
pie, articulaciones sacroilíacas, columna lumbar: EASN). taciones clínicas y /o serológicas características.
Las poliartritis agudas pueden corresponder a causas infecciosas,
tumorales o inflamatorias (Fiebre Reumática, artritis reactivas),
y las crónicas, habitualmente a causas inflamatorias: AIJ, EASN;
Enfermedades de comienzo con
menos frecuentemente a otras enfermedades reumáticas o a pa- manifestaciones cutáneas.
tologías endocrinológicas, genéticas, metábolicas . La patología que mas frecuentemente motiva consulta por mani-
festaciones cutáneas es la púrpura de Schonlein-Henoch. Se pre-
¿Cuándo sospechar enfermedad senta con púrpura palpable, rash máculo-papular o urticariano y
reumática cuando el síntoma menos frecuentemente, en casos severos, lesiones equimóticas o
de presentación es la fiebre?. necróticas.
Estas lesiones son simétricas, tienen predominio en miembros
Esta es otra de las manifestaciones que pueden observarse al ini-
inferiores, glúteos y sobre la superficie de extensión de las articu-
cio de algunas enfermedades del tejido conectivo. En alguna de
laciones de miembros superiores.
ellas puede ser una de las manifestaciones clínicas principales,
como ocurre en la forma sistémica de la Artritis Idiopática Juvenil. En un 25% de los casos se acompaña de edema subcutáneo doloro-
so, generalmente en cuero cabelludo, dorso de manos y pies.
Podemos dividir en dos grandes grupos a los pacientes con ETC
que consultan por fiebre: los que presentan un cuadro febril agu- El cuadro clínico lo completa la presencia de artritis o artralgia,
do, por lo general acompañado por otros síntomas, o los que se dolor abdominal y compromiso renal.
manifiestan por un síndrome febril prolongado, ya sea como ma- También deben mencionarse dentro de las enfermedades que mo-
nifestación única o asociada a otra sintomatología. tivan la consulta por síntomas cutáneos:
En el primer caso, el motivo mas frecuente del cuadro febril es la • Enfermedad de Kawasaki y la forma sistémica de AIJ (ya descrip-
Enfermedad de Kawasaki, pudiendo verse también en la Fiebre tas, en las que el exantema característico por lo general acompa-
Reumática y en las artritis reactivas, con menor frecuencia. ña al cuadro febril).
La fiebre de la Enfermedad de Kawasaki suele ser alta, de más de • Lupus Eritematoso Sistémico: rash malar o eritema en alas de
39º, con una duración de 5 o mas días, acompañada de conjunti- mariposa, rash discoide, fotosensibilidad.

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 ESPECIALISTAS /
22_ ¿CUÁNDO SOSPECHAR ENFERMEDAD REUMÁTICA?

• Dermatomiositis Juvenil: eritema en heliotropo (coloración

rojo-violácea y edema de párpados y tejidos periorbiculares);
pápulas de Gottron: eritema maculopapular a veces con atrofia
y color blanquecino de la piel, sobre nudillos, codos y rodillas.
Estas lesiones pueden aparecer al inicio o semanas después de
los síntomas musculares.
El clínico pediatra es el profesional que con mayor precocidad
puede detectar la patología reumática. El reconocimiento pre-
coz de estas enfermedades y la derivación temprana contri-
buyen a una mejor capacidad funcional y bienestar en la vida
futura de estos niños.
Como mencioné inicialmente, una buena historia clínica, con
una detallada anamnesis y un exhaustivo examen físico van a
permitir elaborar un diagnóstico de sospecha y de acuerdo al
mismo solicitar criteriosamente los exámenes complementa-
rios correspondientes y efectuar la derivación al especialista.

Dr. Delfor Giacomone.

Jefe del Servicio de Reumatología.
Hospital de Niños “Sor María Ludovica”.
Ex Presidente de la Filial La Plata de la SAP.

215
23

SHOCK.

DR OSCAR RECUPERO.*
DR JUAN CARLOS REBAGLIATI.**

Situación clínica. B. Otros:

Niño de 18 meses, previamente sano, con fiebre y petequias en 1. Medular.
tronco y miembros superiores e inferiores, FC 188 x min, TA 70/40 2. Neurogénico.
mmHg, relleno capilar 5 seg, piel fría y moteada, confuso. 3. Anafilaxia.

1. ¿Puede definir el tipo de tipo de Shock?

2. ¿Cuál es la primera droga a administrar? CUADRO 1 . Variables hemodinámicas:
3. ¿Qué expansor utilizaría y a qué ritmo y que volumen?
TIPO DE TAM GC PVC DO2 RVS
4. ¿Cuándo utilizaría inotrópicos? SHOCK
5. ¿Con cuál iniciaría?
Hipovolémico N o Baja Bajo Baja Baja Elevadas
6. ¿Cuándo empezaría con los antibióticos?
Cardiogénico N o Baja Bajo Alta Baja Elevadas
Shock.
Definición Fisiopatológica: Obstructivo Baja Bajo Alta Baja Elevadas
Fallo circulatorio agudo.
Distributivo Baja Alto Baja Alta Bajas
Disbalance entre la oferta y la demanda de O2 que amenaza la fun-
ción y estructura celular, en los cuales el gasto cardiaco es insufi-
ciente para las necesidades orgánicas del momento
Mecanismos Fisiopatológicos de las
En todas las formas, la hipoxia tisular, lleva a un aporte de nu-
manifestaciones clínicas.
trientes insuficiente a la célula, con el desarrollo de metabolismo
La respuesta del organismo ante una noxa que tenga la capacidad
anaerobio, acidosis metabólica, síndrome de disfunción mitocon-
de provocar shock se puede dividir en 2 grupos fundamentales:
drial microcirculatorio, y si no es revertido, fallo multiorgánico y
Muerte. 1. Respuesta a la hipovolemia y caída del gasto cardíaco con libera-
ción de catecolaminas y esteroides suprarrenales:
Objetivos. -Palidez, sudoración, vasoconstricción periférica y gran au-
Reconocimiento del paciente. mento de las RVS
Estabilización precoz. Cuadro clínico clásico del shock cardiogénico.
Manejo de metas clínicas y de laboratorio. 2. SIRS: Respuesta extrema del organismo a trauma, infecciones,
Conocimiento de algoritmos terapéuticos. inflamación, tóxicos, etc., que determina una gran liberación de
sustancias que son en general: vasodilatadores y depresoras del
Clasificación Fisiopatológica. miocardio
-Taquicardia, V M cardíaco aumentado, rubicundez, vasodilata-
I. SHOCK BAJO GASTO CARDÍACO:
ción, pulsos amplios, etc.
A. Hipovolémico:
Cuadro clínico compatible con shock séptico.
1. Hemorrágico.
Se destaca que estos 2 tipos de respuestas pueden estar imbricadas
2. Quemados graves.
como sucede en grandes traumas o grandes quemados y la sepsis
3. Gastroenteritis aguda con deshidratación grave.
severa y shock séptico en niños.
4. Poliuria.
B. Cardiogénico:
CUADRO 2. FC y PR de Perfusión según edad.
1. NO OBSTRUCTIVO:
a) Miocardiopatías. EDAD FRECUENCIA MAP – PVC
b) Arritmias. CARDÍACA (PR DE PERFUSIÓN)
c) Post PCR.
RN 120-180 55
2. OBSTRUCTIVO:
< 1 año 120-180 60
a) TEP masivo.
b) Obstrucción al flujo de salida. <2 años 120-160 65
c) Síndrome de bajo volumen minuto.
<7 años 100-140 65
II) SHOCK CON GASTO CARDÍACO NORMAL O ELEVADO:
<15 años 90-140 65
A. Séptico.

216
 ESPECIALISTAS /
23_ SHOCK.

ALGORITMOS DE MANEJO. SHOCK SÉPTICO.

RÁPIDA TERAPIA DIRIGIDA A LA META.
ALGORITMO DE SHOCK
GENERAL
O2 y/o intubación - ARM

SHOCK SOSPECHADO
Cateterización central de arteria y vena

EXPANSIÓN (30ml/kg)
Sedación, parálisis o ambas

MEJORA NO MEJORA <8mmHg Cristaloides

PVC
Coloides
OBSERVACIÓN EXPANSIÓN 8-12 mmHg

<65mmHg
TAM Agentes vasoactivos
MEJORA NO MEJORA >90mmHg

=65 y =90mmHg

<70% Transfusión de GRS =70%

Scv02 hasta Hto=30

OBSERVACIÓN PVC
=70%
Agentes inotrópicos

NO Meta alcanzada (Rivers y col 2001)

< 12mmHg > 12 mmHg
SI

EXPANSIÓN INOTRÓPICOS
Internación

SHOCK SÉPTICO EN NIÑOS.

RÁPIDA TERAPIA DIRIGIDA A LA META.

SHOCK HIPOVOLÉMICO (AITP) Reconocer disminución de perfusión y estado mental

0 a 5'
Vía aérea y acceso vascular según PALS.
EXPANSIÓN 20ml/kg
Hasta 3 veces
15' Push 20 ml/kg de SF o coloides = o > 60ml/kg.
Corregir hipocalcemia e hipoglucemia

ESTABLE INESTABLE
Responde al fluído Refractario al fluído:
Establecer acceso central
REEVALUAR TRANSFUSIÓN Dopamina / Dobutamina
Observar UTI Acceso arterial

ESTABLE INESTABLE Refractario al fluído

/ Resistente a D/D
SHOCK
OBSERVAR CIRUGÍA
SÉPTICO
Frío: Epinefrina
Caliente: Norepinefrina
En el shock hipovolémico por trauma, expandir con cristaloide,
MAP-PVC (edad) y Scv 02> 70%
aunque luego de la 2º expansión, con paciente inestable, pedir
sangre y llamar al cirujano, “hay una canilla abierta”. ¿Riesgo de
insuficiencia
Si la hemorragia no es visible, buscar en tórax, abdomen y pelvis. suprarrenal? Catecolamino - Resistente
Recordar la ley de 3:1. Por un litro de sangre, 3 lts de cristaloides. No
usar, en principio bicarbonato, salvo acidosis metabólica grave (PH 60' Hidrocortisona.
SSC 2004 Niños
menor de 72,0 o 7,15), y con paciente bien ventilado. CCM 2004 vol.32 n°9

217
ESPECIALISTAS /
23_ SHOCK.

SHOCK SÉPTICO EN NIÑOS SHOCK CARDIOGÉNICO

CONTINÚA ALGORITMO ANTERIOR. .
ABC

60' SHOCK REFRACTARIO A CATECOLAMINAS

Volumen (10-20 ml/kg)

¿Riesgo de Sin Riesgo de

insuficiencia insuficiencia
adrenal? adrenal Reevaluar
Dosar nivel basal Dosar nivel basal
de cortisol. de cortisol y realizar test No mejora
Dar hidrocortisona. de estimulación ACTH.
No dar hidrocortisona. PVC - TA invasiva

Descartar: Corregir:
TEP, Taponamiento, Hipoxia, Hipoglucemia,
neumotórax, Tóxicos. Hipotermina,
TA normal TA baja TA baja Hidroelectrolítos
Shock frío Shock frío Shock caliente
SCVO2 Sat < 70% SCVO2 < 70% SCVO2 = 70%

COMPENSADO DESCOMPENSADO
• Considerar Volumen: 5-10 ml/kg. • Considerar Volumen: 5-10 ml/kg.
Agregar Titular volumen Titular volumen
• Dobutamina: 2-20 ã/kg/´ • Adrenalina: 0,1-1 ã/kg/´
vasodilatadores y adrenalina y noradrenalina.
• Dopamina: 2-20 ã/kg/´ • Dopamina hasta 20 ã/kg/´
o inodilatadores
• Adrenalina: 0,05-0,3 ã/kg/´ • Noradrenalina: 0,1-2 ã/kg/´
con carga de
• Amrinona: DA 0,75-1 ã/kg en 5´
volumen.
DA 5-10 ã/kg/´
No mejora
• Milrinona: DA 50-75 mg/kg/´
DA 0,5 - 0,75 ã/kg/´
ARM
Shock persistentemente refractario a catecolaminas Ecocardiograma
Titular drogas vasoactivas
Descartar insuficiencia
Medir el gasto cardíaco y dirigir la terapia con fluidos, hormonal
inotrópicos, vasodilatadores, vasopresores y hormonas
para lograr TAM-PVC normal e IC > 3,3 y < 6 l/min/m2
VALORAR:
Catéter Swan Ganz / ECMO / Hemofiltracíon / Óxido Nítrico

SHOCK REFRACTARIO
Entre las causas de shock cardiogénico tenemos, al corazón post
paro, cardiopatías congénitas, miocarditis y las arritmias.
Los volúmenes deben ser menores y los ritmos de infusión más
CONSIDERAR ECMO
lentos, por el riesgo de empeorar el gasto cardíaco. Si las resisten-
cias vasculares sistémicas están elevadas, disminuirlas con un va-
sodilatador o un inodilatador, puede mejora por sí solo el GC.
Comentarios de algoritmo de shock:
A los 15 minutos, si no estable, valorar intubar y vía central, drogas a
utilizar atropina/ketamina. SHOCK NEUROGÉNICO.
A los 60 minutos: TA invasiva, PPT( TAM-PVC), y Svo2> 70% LESIÓN O ESTIRAMIENTO DE FIBRAS SIMPÁTICAS.
Frio / TA Normal:
Adrenalina (titular)-Hemoglobina 10g/dl-Svo2 > 70%
Evaluar nitroglicerina/milrinona/Levosimendán Hipotensión

Frio / TA Baja:
CC: Bradicardia S. Distributivo
Vasodilatación
Adrenalina( Titular)-hemoglobina 10 g/dl-Svo2 > 70%
Noradrenalina
Si SvO2< 70% agregar dobutamina
TRATAMIENTO
Si no estable evaluar milrinona
Caliente: Noradrenalina-Svo2> 70%
Si no estable valorar vasopresina o angiotensina
Si Svo2 es < 70% valorar dobutamina o dosis bajas de adernalina Líquidos a discreción
Shock persistentemente refractario a catecolaminas: Evaluar y
Elevar miembros
Vasoactivos
tratar: TEP, Neumotórax; Derrame pericárdico y aumento PIA

218
 ESPECIALISTAS /
23_ SHOCK.

La detección temprana, con la objetivación de situaciones de hi- gasto cardíaco ayudará en la decisión de manejar distintos ino-
poxia tisular oculta tiene confirmación en los resultados. trópicos y vasoactivos sobre todo en el shock séptico refractario a
Se podría dividir en 3 etapas: volumen y en el cardiogénico.

1. De prevención (hipoxia oculta). 15) En la actualidad se está utilizando el monitoreo no invasivo, por
2. De reanimación precoz (1º 6 hs). ejemplo el monitoreo del contorno pulso (Ej.: PICCO).
3. De reanimación tardía (Luego de las 1º 6 horas). 16) Mantener el hematocrito alrededor del 30% y no mucho más
alto es una meta a alcanzar.
Metas Finales. 17) No existe evidencia que la dopamina a dosis bajas pueda me-
Clínicas: jorar la diuresis.
La dobutamina como inotrópico inicial en el shock séptico en pe-
• Relleno capilar < 2 “
diatría está ganando adeptos por sobre la dopamina. De asociar
• Pulsos sin diferencia entre centrales y periféricos
inotrópicos con vasopresores la asociación dobutamina-nora-
• Extremidades calientes
drelina tiene algunas ventajas sobre otras asociaciones.
• Ritmo diurético de 1 ml/kg/hs (en < de 30 kg)
En caso de fallo de los inotrópicos (por bloqueo de receptores B1
• Status mental normal
miocárdicos), indicar el uso de inhibidores de las fosfodiesterasas
Laboratorio: (amrinona, milrinona, etc), es de utilidad por mejorar la contrac-
• Disminución de la lactacidemia tilidad por un mecanismo diferente a los B1.
• Normalización del EB En el caso de vasoplejía resistente a altas dosis de noradrenali-
• SvO2/Scvo2: > 70 % na, se admite el uso de vasopresina o terlipresina, titulando dosis
• I.C: 3,3-6 l/m/m2 (cada vez más utilizado en pediatría, indiscutible en adultos).
El uso de Levosimendan, droga que actúa sobre canales de calcio,
Recomendaciones. es una opción de primera línea para el shock cardiogénico, aunque
1) La sospecha precoz junto al tratamiento inmediato es primor- en la actualidad, también utilizada para el shock séptico refrac-
dial para evitar llegar al Shock. Debemos evaluar repetidamente al tario.
paciente en busca de signos de hipoperfusión : También es posible asociar en el shock séptico refractario adre-
• Alteración sensorial: Excitación-Depresión nalina y noradrelina, buscando inotropismo y vasoconstricción
• Alteraciones en la perfusión: Color y temperatura de piel, relle- respectivamente
no capilar enlentecido, pulsos anómalos. Recordar: La suma arbitraria de inotrópicos y/o vasoactivos no
• Taquicardia – Taquipnea no justificable por otra causa (fiebre, mejora los resultados; saber que muchos de sus efectos se anta-
dolor, etc) gonizan y se anulan y sí pueden sumar efectos adversos. Se debe
• Caída de la diuresis (signo tardío) tener en mente la farmacología de cada uno de ellos y su relación
Recordar: valoración-acción-revaloración con la dosis.

2) La resucitación hídrica debe ser generosa, a veces mayor de 80- 18) Terapia de reemplazo renal en caso de IRA: -diuréticos-diálisis
120 ml/kg, excepto en el shock cardiogénico. peritoneal-hemofiltración-hemodiafiltración.

3) La velocidad en cumplir las metas posee evidencia concluyente 19) Medidas en desarrollo: Monitoreo de la perfusión capilar: O P S
en los resultados (ver algoritmo de Rivers). sublingual o Capnografía sublingual, para evaluar agentes recluta-
dores de la microcirculación. Farmacología antitrombótica capilar/
4) Tener accesos vasculares cortos y gruesos en 2 o más sitios ase-
reclutamiento capilar: Drotrecogín alfa activado, Azul de metile-
gura una mayor velocidad de flujo en la resucitación.
no, Prostaciclinas y Pentoxifilina.
5) Aportar oxígeno inicialmente es una buena medida.
20) Alimentación gástrica precoz.
6) Asistir mecánicamente disminuye el consumo de oxígeno, algo
21) Recordar: Fallos en la estabilización del shock pueden deberse
de gran valor en la resucitación del shock séptico.
a: Hipoglucemia, Hipocalcemia, Hipotiroidismo: absoluto o relati-
7) Coloides vs Cristaloides no se llevan ventajas (sólo en el costo). vo especialmente asociado a utilización prolongada de dopamina,
8) Albúmina al 5% no demostró ser perjudicial, especialmente en Insuficiencia adrenal: sobretodo en el shock séptico sospecharla
la meningococcemia en shock. y de ser necesario tratar con bolo de 50 mg/kg/dosis y luego man-
9) Es de gran utilidad titular drogas vasoactivas para lograr la me- tenimiento a 0,18 mg/kg/hs hasta la suspensión de inotrópicos y
nor TAM normal. vasoactivos.

10) La PVC aisladamente no indica el estado de la precarga, pero 22) El shock séptico (y la sepsis severa), son una urgencia infecto-
junto a otros datos del monitoreo, ayuda mucho. Además si el caté- lógica, por lo que el antibiótico tiene que ser administrado dentro
ter está en VCS, permite medir la ScvO2, que se correlaciona estre- de la 1º hora, aunque no se hayan podido realizar los cultivos.
chamente con el gasto cardíaco (esta es una de las metas a alcanzar 23) En el shock hipovolémico por trauma, la Hipotensión contro-
según los últimos consensos en el shock séptico).Medir sólo por lada, como medida pre quirófano, y siempre y cuando no genere
cooximetría. hipoxia tisular, es una opción.
11) Monitorear la TA invasiva es vital. 24) Tambien en el shock hipovolémico traumático, la cirugía en
12) La diuresis es un monitor fiable y gratuito. etapas, gana adeptos, facilitando la estabilización del paciente, y
salvando vidas.
13) Medir el lactato es de valor pronóstico si se mide en forma pe-
riódica. Recordemos que su aumento no es por metabolismo anae- 25) En shock persistentemente inestable: Recordar: Derrame pe-
róbico sino por aumento de producción por el EE de hipermetabo- ricárdico, Neumotórax, Aumento de la PIA, y TEP-
lismo. Útil como monitoreo terapéutico y para sospechar hipoxia
oculta (deuda de O2).
14) Medir por C.A.P (Catéter en A.Pulmonar) las resistencias y el

219
ESPECIALISTAS /
23_ SHOCK.

Dosis / Drogas.
• Dopamina: Inotropica: 2-15 g/kgmin - Presora: > 12 g/kg/min
• Dobutamina: Inotropica: 2,5-20 g/kg/min
• Adrenalina: Inotropica: 0,05-0,5 g/kg/min - Presora: 0,1-1 g/Kg/min
• Noradrenalina: Presora: 0,05-1 g/kg/min
• Vasopresina: Presora: 0,3-2 miliU/kg/min
• Milrinona: Inotropica:0,25-0,75 g/Kg/min

Referencias y
lecturas recomendadas.

1. Shock in children: The Firts 60 minutes.Tobias J. Pediatrics Annals 1996

25:6/June 1996
2. Hemodinamyc support in Fluid-refractary Pediatric Septic Shock. Cases
Series. Ceneviva G,Carcillo,J.Pediatrics vol.102 Nº2 August 1998
3. Clinical Practice Parameters for Hemodinamyc Support of Pediatric and
Neonatal patients in Septic Shock. Carcillo J. et al. Task Force Committee
Members for American Academy of Critical Care Medicine. Critical Care
Medicine 2002 vol.30,Nº 6
4. Surviving Sepsis Campaigne-Guidelines for management of Sepsis and
Septic Shock – SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS. Dillinger et al. Critical Care
Medicine 2012 vol. Nº3
5. Fluid Resuscitation of Hipovolemic Shock:Acute Medicine’s great triumph
for children. Carcillo J.et al. Intensiva Care Medicine. 2006; 32:958-961
6. Early goal-directed therapy in the treatment of Severe Sepsis and Septic
Shock. Rivers E. N. Eng. J Medicine.vol 345,Nº19-Nov.8,2001
7. Guias 2005 -Pals – AHA
8. Manual de emergencias y cuidados críticos en pediatría . SAP. Comiote
nacional de Terapia Intensiva. 2009
9. PFFCS, Society of Critical Care of Medicine 2010

Dr. Oscar Recupero.

Unidad de Cuidados Intensivos pediátricos.
Hospital de Niños “Sor María Ludovica”de La Plata.

Dr. Juan Carlos Rebagliati.

Unidad de Cuidados Intensivos pediátricos.
Hospital de Niños “Sor María Ludovica”de La Plata.

220
24

TRASTORNOS GENERALIZADOS
DEL DESARROLLO (TGD).
TRASTORNO DEL ESPECTRO
AUTISTA (TEA).
DRA. VILMA SUSANA CLEFFI.*

Con el nombre de Trastornos Generalizados del Desarrollo se seguramente podrían estar asociadas con factores genéticos 2.
designan cuadros clínicos crónicos que comparten alteraciones En 1988, Lorna Wing propuso el término “Autistic Continuum”
cualitativas del desarrollo en el área social, en la comunicación, que posteriormente, en 1996, se lo llamó “Autistic Spectrum Disor-
alteraciones cognitivas con intereses y conductas repetitivas, rí- der” (Allen,1988) o “Trastorno del espectro autista” , concepto que
gidas y estereotipadas. describe al autismo como un trastorno dimensional, es decir, un
Esta categoría diagnóstica incluye al autismo, al síndrome de “continuum” que se extiende desde la presentación más severa
Asperger, al Trastorno Generalizado no especificado, el trastor- con ausencia de lenguaje, aislamiento y retardo mental, hasta el
no desintegrativo y el sindrome de Rett 8. extremo del espectro con nivel de alto funcionamiento, presen-
El TGD No Especificado, comprende un cuadro atípico que puede tándose en el intermedio los cuadros que comprenden los defi-
presentar alteraciones en la áreas mencionadas, pero no cumple nidos por Lorna Wing “como un amplio continuo de trastornos con
con todos los criterios para el diagnóstico de autismo 8 / 9. diversidad en su presentación clínica y con alteraciones cognitivas y
neuroconductuales en común” 15.
El trastorno desintegrativo de la infancia, (Heller T,1908) carac-
terizado por un periodo inicial de dos años de desarrollo normal, La noción de espectro permite, por tanto, observar distintos grados
seguido de un marcado deterioro con pérdidas significativas de las de severidad en la calidad de interacción social, es decir una amplia
habilidades adquiridas en el lenguaje, en las relaciones sociales, en gama de posibilidades conductuales. Desde el severo aislamiento
los hábitos de higiene y en las destrezas motoras. con ausencia de interés en las personas hasta el individuo que es
socialmente activo pero con fallas en su estilo de vinculación .
El Trastorno de Asperger (descrito por H Asperger en1944), no pre-
senta retraso en la adquisición del lenguaje y el nivel cognitivo es La tríada de Wing es:
normal o superior. Desarrolla un lenguaje precoz, con vocabulario
rico y complejo, se lo suele reconocer como “pedante” , muy formal,
prosodia (en tono y modulación) de características particulares,
lenguaje neutro. Sus intereses son muy selectivos y poco frecuen-
tes para su edad, con excesiva información específica de los temas
seleccionados a edad temprana, no muestra interés por las mismas Alteración en la
cosas que los otros niños de su edad. La alteración en la interacción comunicación
social es menos evidente, aunque presentan serias dificultades en
la comprensión de los sentimientos y de la intencionalidad de los
otros, por lo que fracasan en los intentos de vinculación con ellos.
Son muy rígidos en la adherencia a las normas y tienen conductas
sociales muy formales. El diagnóstico suele ser más tardío, en la
alteración en rigidez e
edad escolar, por su desempeño patológico menos evidente 5 / 7.
la interacción inflexibilidad
En la edición del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders social en intereses
de Asociación Americana de Psiquiatría (DSM 5,2014) cuyo enfoque
es dimensional, fue reemplazado el término TGD por el de Tras-
torno del Espectro Autista (TEA) dentro del capítulo de los Trastor-
nos del Desarrollo neurológico 7 / 9.
Solo el Síndrome de Rett fue excluido de esa categoría por tener
etiología y curso definido (mutaciones en el gen MECP2)15. Características típicas de TEA.

Si bien los criterios diagnósticos del autismo se basan en una tría- Los estudios epidemiológicos no son homogéneos en sus resulta-
da sintomática (tríada de Wing),postulados planteados por Wing y dos, dependiendo de los criterios diagnósticos usados 9. Metaaná-
Gould, en 1979, la primera descripción de Autismo fue realizada lisis sugieren una prevalencia que se sitúa entre 10 y 20 /10000 ca-
por Leo Kanner en 1943 quien identificó el cuadro clínico como la sos (Baker, 2002; Chakrabarti & Fombonne, 2001; Croen, Grether,
“inhabilidad congénita” para relacionarse con las personas, con Hoogstrate & Selvin,2002; Fombonne, 2001, 2002, 2003), inclu-
estereotipias, conductas obsesivas, ecolalias e inversión pronomi- yendo el espectro autista2.
nal, entre otros síntomas, y planteaba que dichas manifestaciones Es mas frecuente en varones, con predominancia de 4 a 1, pero en
se correspondían con alteraciones tempranas del desarrollo, que las mujeres suele ser mas severa su presentación Datos recientes

221
ESPECIALISTAS /
24_ TRASTORNOS GENERALIZADOS DEL DESARROLLO.

publicados en el Informe Semanal de Morbilidad y Mortalidad del

CDC (Centro para el control y la Prevención de Enfermedades), en
marzo de 2014 y aportados por la Red de control del autismo y dis-
capacidades del desarrollo en 11 sitios de investigación en EEUU,
2010, estiman una frecuencia de TEA a los 8 años de edad de 1 de
cada 68 niños (14,7 por 1000). Casi la mitad de ellos con una capa-
cidad intelectual promedio o superior al promedio (CI mayor a 85),
con una probabilidad 5 veces mayor en los varones que en las niñas
de tener autismo. (Am Acad of Pediatrics, 2014) 4 / 15.

CUADRO 1.
Red de Vigilancia del Autismo y Discapacidades
del desarrollo CDC, 2012.

Prevalencia identificada de los trastornos del espectro autista.

Red ADDM 2000-2008.
Datos combinados para todos los sitios.

AÑO DE AÑO DE NÚMERO DE SITIOS PREVALENCIA POR ESTO ES

VIGILANCIA NACIMIENTO DE ADDM QUE CADA 1000 NIÑOS APROXIMADAMENTE 1
REPORTARON (INTERVALO) POR CADA X NIÑOS

2000 1992 6 6.7 (4.5-9.9) 1 IN 150

2002 1994 14 6.6 (3.3-10.6) 1 IN 150

2004 1996 8 8.0 (4.6-9.8) 1 IN 125

2006 1998 11 9.0 (4.2-12.1) 1 IN 110

2008 2000 14 11.3 (4.8-21.2) 1 IN 88

Detección temprana:
El Autismo es un trastorno del neurodesarrollo, de tipo sindromá- las que se mencionan no se debe esperar, sino por el contrario de-
tico, que se manifiesta precozmente, generalmente antes de los 3 rivar a la consulta temprana.
años de edad, pudiendo observarse las primeras manifestaciones Es importante que el pediatra realice una rutina de evaluación de
en el primer año de vida, siendo esta una razón para realizar el se- los niños en riesgo 6 / 7 / 23:
guimiento exhaustivo del desarrollo infantil 23.
1. Vigilar el desarrollo (Grupo de Estudio de los Trastornos del Es-
La necesidad de la identificación temprana se basa en la evidencia pectro Autista del Instituto de Salud Carlos III. Ministerio de Sani-
de los últimos 10 años, siendo relevante que la intervención pre- dad y Consumo, España).
coz, específica y personalizada permite facilitar la planificación
2. Valorar los aspectos prenatales y perinatales con mayor riesgo
educativa, intervenir en el medio familiar, aportar los tratamien-
de Autismo.
tos complementarios que se requieran, disminuyendo las conse-
cuencias de las alteraciones de la comunicación y la interacción 3. Valorar los antecedentes de familiar directo con diagnóstico de
social, mejorando de esta manera el pronóstico 1/11. TEA, niño adoptado, síndrome genético de frecuente asociación
con autismo.
Es el pediatra quien realiza de manera sistemática el control del
desarrollo psicomotor del niño desde su nacimiento y es quien va a 4. Valorar las pautas de desarrollo normal, con detección y segui-
detectar los síntomas o signos de riesgo tempranos que permitirá miento de las alteraciones o retrasos.8
la derivación al profesional o equipo especializado para su diag- a- Los parámetros del desarrollo de la comunicación social
nóstico y tratamiento precoz, dependiendo de esto la evolución (lista 1).
clínica del cuadro. La Federación Estatal de Asociación de Profe- b- Las preocupaciones de los padres, pues en un 60% de los
sionales de Atención temprana de España define atención o inter- casos son ellos quienes primero detectan anomalías en el de-
vención temprana como “el conjunto de intervenciones, dirigidas a la sarrollo2.(lista 2) Entre los 12 y 24 meses de edad, surgen las
población infantil de 0-6 años, a la familia y al entorno, que tienen por primeras sospechas, existiendo un problema serio cuando los
objetivo dar respuesta lo más pronto posible a las necesidades transito- padres no muestran preocupación, ya que en estos casos, la de-
rias o permanentes que presentan los niños con trastornos en su desa- tección depende de la mirada del pediatra.
rrollo o que tienen el riesgo de padecerlos"3.
Lista 1. Indicadores de autismo típicos de la etapa de 18-36 meses,
La Academia Americana de Pediatría publicó documentos para según Riviére. 1 / 2 / 21
favorecer la detección precoz del TEA como: “Autism A.L.A.R.M.”,
1. Sordera aparentemente paradójica. Falta de respuesta a llamadas e
“Understanding Autism Spectrum Disorders”, “Is Your One-Year-Old
indicaciones.
Communicating With You? (http://www.aap.org)5
2. No comparte “focos de atención” con la mirada.
El diagnóstico es clínico, no existe ninguna prueba o marcador
biológico específico3. siendo muy importante que ante la detec- 3. Tiende a no mirar a los ojos.
ción de retrasos en las pautas del desarrollo, o alteraciones como 4. No mira a los adultos vinculares para comprender situaciones que le

222
 ESPECIALISTAS /
24_ TRASTORNOS GENERALIZADOS DEL DESARROLLO.

interesan o extrañan. Algunas de estas preocupaciones deben ser tomadas como ver-
5. No mira lo que hacen las personas. daderos signos de alarma que son Indicación Absoluta de una
6. No suele mirar a las personas. evaluación en profundidad:

7. Presenta juego repetitivo o rituales de ordenar. • No sonríe al adulto a los 6 meses.

8. Se resiste a cambios de ropa, alimentación, itinerarios o situaciones. • Falta de balbuceo a los 12 meses.
9. Se altera mucho en situaciones inesperadas o que no anticipa. • Ausencia de gesticulaciones a los 12 meses.
10. Las novedades le disgustan. (decir adiós con la mano, por ej).
• Ninguna palabra a los 16 meses.
11. Atiende obsesivamente, una y otra vez, a las mismas películas de
• No dice frases espontáneas de dos palabras a los 24 meses.
video.
• Cualquier pérdida en cualquier área, a cualquier edad.
12. Tiene rabietas en situaciones de cambio.
(Filipeck y col 2000)
13. Carece de lenguaje o, si lo tiene, lo emplea de forma ecolálica o poco
funcional.
Etiología: La etiología es aún desconocida, es un trastorno del desa-
14. Resulta difícil “compartir acciones” con él. rrollo neurológico, de tipo multifactorial, altamente heredable, con
15. No señala con el dedo índice para compartir experiencias (protode- fuerte base genética, de carácter poligénico con gran variación de in-
clarativos). tensidad en los fenotipos5. Se han explorado entre 15 y 20 genes, que
16. No señala con el dedo índice para pedir (protoimperativos). interactúan de diferentes formas, aportando cada uno de ellos una
17. Frecuentemente “pasa por” las personas como si no estuvieran. pequeña cantidad de riesgo y que solo cuando la cantidad supera un
determinado umbral, se presenta el fenotipo completo.3 / 15
18. Parece que no comprende o que comprende “selectivamente”, sólo
lo que le interesa. El riesgo de alteraciones en hermanos de personas con autismo
se presenta con una tasa de recurrencia del 2,2% pudiendo llegar
19. Pide cosas, situaciones o acciones, llevando de la mano.
hasta el 8% si se incluyen a todos los cuadros del espectro autista, y
20. No suele iniciar las interacciones con los adultos.
es mayor cuando hay dos miembros en la familia con TEA, pudien-
21. Para comunicarse con él, hay que “saltar un muro”,es decir, ponerse do significar entre 50-75 veces el riesgo de la población general5/9.
frente a frente y producir gestos claros y directivos. Se sugiere que ciertos factores ambientales actúan sobre el ge-
22. Tiende a ignorar completamente a los niños de su edad. notipo dando lugar a la expresión del fenotipo TEA. Entre los que
23. No “juega con” otros niños. deben tenerse presente las complicaciones obstétricas, que en
24. No realiza juego de ficción: no representa con objetos o sin ellos muchos casos son consecuencia de anomalías propias del feto ad-
situaciones, acciones, episodios, etc. quiridas en las primeras etapas del desarrollo embrionario, más
25. No da la impresión de “complicidad interna” con las personas que que la causa del autismo, como sucede en un elevado porcentaje
lo rodean aunque tenga afecto por ellas. de partos distócicos de niños sin autismo; además de los agentes
nocivos del medioambiente, tóxicos, etc 3 / 5. A nivel neurobiológi-
Lista 2 Filipeck y col (2000) 8 describen las demandas más fre-
co se han hallado alteraciones en los estudios de neuroimágenes
cuentes encontradas como preocupaciones de los padres a nivel
estructurales y funcionales, EEG y neuroquímicos. Los estudios
de la comunicación, en lo social y en el comportamiento.
neuropsicológicos en estos niños dan cuenta del déficit en las fun-
Las más frecuentes, llamadas Alertas Rojas de Autismo, son 13 / 15: ciones ejecutivas (planificación, organización, flexibilidad, etc), y
déficit en la teoría de la mente (mecanismo complejo que permite
EN LA COMUNICACIÓN: poder comprender el comportamiento social, poder “ponerse en
• No responde a su nombre. el lugar del otro.” 9
• Retraso en el lenguaje. Como factores de riesgo también se han identificado: edad avan-
• En ocasiones parece sordo. zada de los padres (más de 40 años)5, enfermedad psiquiátrica
• No señala ni dice adiós con la mano. familiar (esquizofrenia, trastorno afectivo, otra), prematurez de
• Ha dejado de decir algunas palabras que ya había aprendido. menos de 26 semanas (Cheslack-Postava y col 2011), bajo peso al
(Filipeck y col 2000) nacer, entre otros. (NICE,2011)15 Menos del 10% de los casos están
asociados con enfermedad médica o síndrome conocido5 como es
EN EL COMPORTAMIENTO: el caso del frágil X, fenilcetonuria, etc.
• Rabietas. Clínica: Las manifestaciones clínicas tempranas van a presentar
• Es hiperactivo, no colabora. diferencias según que se acompañe de discapacidad intelectual,
• Anda de puntillas. ya que a los signos propios del autismo se le suman los del retraso
• No sabe jugar, usa repetidamente algunos juguetes. global del desarrollo, pudiendo en las etapas tempranas ser difícil
• Alinea objetos. de diferenciar 3 / 23. Deben tenerse presente los logros esperables
• Es hipersensible a algunas texturas o sonidos. para cada momento evolutivo, para poder alertar sobre alguna al-
• Hace movimientos extraños. teración o ausencia21. El cuadro clínico será más evidente a menor
(Filipeck y col 2000) edad dependiendo de la severidad del trastorno, cuanto más seve-
ros son los síntomas más tempranamente se ponen de manifies-
EN LO SOCIAL: to5. La severidad del espectro autista es muy variable pero en todos
• No sonríe a otros. los casos va a estar afectada en algún grado la interacción social,
• Parece que prefiere jugar solo. con deterioro en la comunicación20.
• Es muy independiente. Los tres ítems sintomáticos de la tríada diagnóstica:
• No mira a los ojos.
1. Alteraciones cualitativas en la interacción social: escasa in-
• Está en su propio mundo.
teracción social dependiendo del grado de severidad, dificultad en
• Parece que no le importamos.
establecer relaciones con pares. Puede llegar a comportarse como
(Filipeck y col 2000) si las personas no existieran, o como si fueran objetos. Ausencia

223
ESPECIALISTAS /
24_ TRASTORNOS GENERALIZADOS DEL DESARROLLO.

de la intención de compartir situaciones placenteras, déficit en el gestos comunicativos, u otras habilidades de tipo social.5/10
uso de las conductas no verbales, ausencia de contacto ocular, en
Comorbilidades.
la expresión facial, en la postura corporal y gestual, ausencia de
gestos anticipatorios especialmente en niños pequeños. Ausencia Se llama “autismo idiopático o primario” cuando se presenta sin
de reciprocidad emocional o social, con expresiones inadecuadas síndromes o patologías asociadas, y “autismo sindrómico” cuando
de afecto, llanto y risas, ausencia de empatía.15 se presenta junto con algún otro trastorno, aunque no se conside-
ra la causa del autismo, sino solamente como patologías asociadas.
2. Alteraciones en la comunicación que van desde el retraso o au-
sencia de lenguaje oral (se considera que el 50% aproximadamente El autismo sindrómico lleva un doble diagnóstico, el correspon-
no lo desarrolla)22 sin compensación gestual, hasta los niños que diente al TEA y el del cuadro comórbido3. Solamente se puede de-
presentan lenguaje oral rico en contenido o con el uso de térmi- nominar “secundario” cuando se pueda determinar la patología
nos no habituales, sin alteraciones formales. El lenguaje, cuando asociada como causal del autismo 16/18.Entre estas trastornos hay:
existe presenta, inversión pronominal, ecolalia inmediata y de- síndromes genéticos, metabolopatías, intoxicaciones, infeccio-
morada, es estereotipado y repetitivo focalizado en su interés de nes, alteraciones motoras, oculares y auditivas22. Entre los síndro-
elección, con neologismos, escasa o ninguna intención comuni- mes más frecuentes encontramos:
cativa. 15 • Síndrome de X –frágil, Síndrome de Williams, Síndrome de
Presentan déficit en la comprensión de conceptos abstractos, iro- Down, Esclerosis tuberosa, Síndrome de PraderWilli, Fenilceto-
nías o dobles sentidos y pueden verse alteraciones en el uso prag- nuria, Síndrome velo-cardio-facial, Neurofibromatosis, Distro-
mático del lenguaje. Responden de manera adecuada cuando la fia muscular, etc.
pregunta es simple y concreta y lo hacen con detalles innecesa- • Dentro de las tóxicas, deben considerarse las que pueden gene-
rios o cambian de tema cuando se les requiere la elaboración de rar fetopatías en el periodo gestacional18:
un concepto.20 • Síndrome alcohólico fetal, efectos fetales del alcohol
• Exposición fetal a la cocaína
3. Alteraciones en los patrones de conducta: A nivel lúdico, ca-
• Exposición fetal al valproato
recen de juego espontaneo variado, creativo o de modo social ade-
• Intoxicación por plomo
cuado a su edad, presentan fallas en la capacidad simbólica; el uso
de los objetos es inadecuado, con particular y casi exclusivo interés Entre las comorbilidades neurológicas se incluyen las disfuncio-
por las partes del mismo. Los juegos son reiterativos y peculiares nes motoras como son las fallas en la coordinación,en la marcha
como alinear, prender y apagar la luz, girar objetos, etc., siendo y en las praxis. Las alteraciones del sueño en calidad y cantidad, y
frecuente la atracción intensa hacia los objetos que giran, o hacen la epilepsia17. Las convulsiones se presentan con mayor prevalen-
ruido. En los niños de alto nivel verbal el juego de tipo repetitivo cia que en la población general, entre el 20 y 35% de los pacientes
y estereotipado suelen centrarse en un mundo fantástico. Tienen con autismos y aún es más elevada en los casos que tienen dis-
una marcada tendencia a la inflexibilidad e inmutabilidad, fuerte capacidad cognitiva o alteraciones dismórficas. Es un frecuente
resistencia a los cambios, el apego inamovible a ciertos objetos, trastorno asociado presentando dos picos de incidencia: antes de
rituales y rutinas no funcionales.15/20 Presentan estereotipias y los 5 años y a partir de la pubertad. Es importante remarcar que el
manierismos motores repetitivos como ser aleteo de manos, mo- Sindrome de West, un síndrome epiléptico grave temprano puede
vimiento de dedos o agitación de brazos. Posturas motoras anó- en hasta un 16% de los casos desarrollar autismo3/18.
malas, balanceo, caminar en puntas de pie, etc. Diagnóstico: En todos los casos el diagnóstico es clínico, y se basa
Otros comportamientos a resaltar :
5/15 en los criterios establecidos en el DSM 5 o la (Clasificación Interna-
cional de Enfermedades) CIE 10, evaluando a través de la observa-
A nivel sensorial presentan peculiaridades como la percepción se-
ción directa o el registro de las alteraciones del comportamiento,
lectiva de determinados sonidos, reaccionan a algunos de ellos y
pues, como ya se dijo, no existe un marcador biológico específico
no a todos, mostrando extremada sensibilidad e intolerancia, que
para el autismo. Las pruebas complementarias que se deben solici-
también les ocurre con los olores, sabores o texturas con adheren-
tar están determinadas por la búsqueda de una etiología específica
cia particular a alguna de ellas. Manifiestan llamativa ausencia de
o de un síndrome asociado. De las recomendaciones basadas en la
la percepción del dolor, situación que puede enmascarar afeccio-
evidencia deben tenerse presentes7/20.
nes médicas importantes, y en los casos severos expresan el dolor
a través de reacciones catastróficas o estados de excitación psico- • evaluación audiológica: los expertos han recomendado realizar
motriz. esta evaluación en los niños que presentan retrasos del desa-
No fijan la mirada en el interlocutor, la mirada es esquiva o miran rrollo del lenguaje y social, ya que los niños con autismo pueden
de lado. parecer que presentan déficit en la audición.
• estudios genéticos
Discapacidad Intelectual: un 75% de los cuadros de autismo pre-
• estudios metabólicos
senta de manera comórbida retraso mental de diferente grado de
• estudios neurológicos
severidad. Conductas auto y heteroagresivas y reacciones catas-
• pruebas de nivel de plomo
tróficas ante situaciones de cambios.
• evaluación del lenguaje y la comunicación
Se presentan algunos signos motores:
• evaluar el nivel de desarrollo psicológico / nivel cognitivo
• En general hay ausencia de simetría en los movimientos • evaluación de las habilidades motoras
• Los reflejos suelen aparecer con modificaciones en relación a lo
normal. Signos evolutivos a detectar:
• También el desarrollo motor progresa con diferencias a lo espe- 1ros 3 meses: falta de adaptación al ser tomado en brazos, menor
rado. demanda y actividad, pobre contacto ocular, ausencia de sonrisa
• Las características típicas de la marcha (balanceo de brazos, ar- social, dificultades en sueño y alimentación.
monía, etc) están frecuentemente ausentes en aquellos niños 6 meses: gritos monótonos sin intencionalidad comunicativa, sin
que desarrollan autismo. conductas imitativas, no aparecen respuestas de orientación , au-
• Entre un 25 y 30% de los casos presentan entre los 15 y 24 meses sencia de conductas anticipatorias, ausencia de angustia del 8vo
de vida conductas regresivas como dejar de hablar, pérdida de mes.

224
 ESPECIALISTAS /
24_ TRASTORNOS GENERALIZADOS DEL DESARROLLO.

1 año: presenta conductas estereotipadas, no hay interés por obje- y psicofarmacológico que está indicado ante las conductas pertur-
tos, ausencia de gestos comunicativos, ausencia de reciprocidad, badoras, disruptivas o de riesgo) (Colegio Argentino Psicofarma-
ausencia de comunicación afectiva. cología y Neurociencia, 2013).
2 años: desinterés por las personas, escaso o nulo desarrollo del
lenguaje, mayor aislamiento, rutinas y rituales de tipo compulsi- CUADRO 2.
vas imposibles de modificar, miedos intensos, ausencia de juego. Algoritmo de evaluación y derivaciones de las
El diagnóstico diferencial en los primeros años de la infancia es com- alteraciones del desarrollo.
plejo por presentarse otras posibles patologías con compromisos
conductuales. Pueden confundir cuadros de retraso mental (espe-
PADRES
cialmente en los grados más severos), trastornos específicos del len-
guaje, alteraciones sensoriales, etc. El diagnóstico de TEA debe ser
realizado por el profesional especializado en el área, siendo el pedia- DETECCIÓN ANOMALÍA.
tra el responsable de la detección temprana de síntomas o signos de
riesgo y facilitar el abordaje adecuado con la derivación inmediata.
Con respecto al diagnóstico varios autores (Howlin, Asgha-
rian,2002; Cortez y Contreras, 2007) plantean que existe una de- CONSULTA DERIVACIÓN
mora aproximada en su realización entre 13 y 60 meses entre que PEDIATRICA EVALUACIÓN
surge la sospecha y se realiza el diagnóstico. RUTINA
En los últimos años se ha difundido y validado a nivel inter- DESARROLLO
nacional una escala de detección precoz o screening, no diag- SOSPECHA TEA
nóstica, orientativa, la Modified Checklist for Autism in Todd-
lers modificado (M-CHAT) para niños de hasta 2 años de edad, SIN
o la Q-CHAT, ver abajo6. Debe tenerse en cuenta que no es ANORMALIDAD RETRASOS DEL
una escala diagnóstica, hay un porcentaje de falsos positivos, DESARROLLO
por lo cual sirve solo de manera orientativa para el pediatra15.
El seguimiento del neurodesarrollo debe realizarse en todos los CONTROL DE
niños, pero especialmente en los que se han definido como grupo RUTINA TRATAMIENTOS
de riesgo, mencionado anteriormente 23. ESPECÍFICOS
Niveles de evaluación:
1er nivel: seguimiento estricto del neurodesarrollo.
DERIVACIÓN ESPECIALISTA PARA DIAGNÓSTICO
2do nivel: ante alguna señal:
evaluaciones complementarias descriptas.
3er nivel: diagnóstico definitivo, realizado por el especialista.
TRATAMIENTOS ESPECÍFICOS ANTE TEA
Debe tenerse en cuenta tanto en la detección como en el diagnós-
tico, que los síntomas están influidos por los cambios o variaciones
del ciclo vital, por lo que siempre se deberá valorar desde la pers-
Cuestionario del desarrollo comunicativo y social en la infancia
pectiva del momento evolutivo; y que en el caso del Síndrome de
(M-CHAT/ES).
Asperger o el TEA de alto nivel de funcionamiento el diagnóstico
es más tardío, los síntomas son muy sutiles y pasan desapercibidos Screening orientativo.
por varios años. A pesar de ello, en todos los casos de Trastorno del
1. ¿Le gusta que le balanceen, o que el adulto le haga el “caballito”
Espectro Autista, se afecta el funcionamiento adaptativo del su-
sentándole en sus rodillas, etc.? SÍ / NO
jeto23. www.cdc.gov/ncbddd/Spanish/autism/index.html (página del
CDC, encontrará las guías de desarrollo). 2. ¿Muestra interés por otros niños o niñas? SÍ / NO
3. ¿Le gusta subirse a sitios como, por ejemplo, sillones, escalones,
Tratamientos:
juegos del parque...? SÍ / NO
Como concepto fundamental la alteración o retraso en cualquie-
4. ¿Le gusta que el adulto juegue con él o ella al “cucú-tras” (tapar-
ra de las pautas de desarrollo, más allá del diagnóstico, requieren
se los ojos y luego descubrirlos?; (jugar a esconderse y aparecer de
evaluación específica temprana para su posible intervención tera-
repente) SÍ / NO
péutica. Espontáneamente no revierten y con la intervención pre-
coz y adecuada, por la plasticidad neuronal de los primeros años de 5. ¿Alguna vez hace juegos imaginativos, por ejemplo haciendo
vida, se pueden lograr los progresos en el desarrollo con mejoras como si hablara por teléfono, como si estuviera dando de comer a
notorias en los aspectos conductuales y sociales. El abordaje tera- una muñeca, como si estuviera conduciendo un coche o cosas así?
péutico de los niños con trastorno del espectro autista tiene dos SÍ NO
aspectos, el educativo y el terapéutico, es multimodal e interdisci- 6. ¿Suele señalar con el dedo para pedir algo? SÍ / NO
plinario. Los objetivos principales del tratamiento son maximizar
7. ¿Suele señalar con el dedo para indicar que algo le llama la aten-
la independencia funcional y mejorar la calidad de vida del pa-
ción? SÍ / NO
ciente, mejorar el desarrollo y el aprendizaje, favorecer la máxima
8. ¿Puede jugar adecuadamente con piezas o juguetes pequeños
socialización, así como disminuir las conductas perturbadoras,
(por ejemplo cochecitos, muñequitos o bloques de construcción)
abordando a la familia y los docentes11.(CAPyN, 2013)
sin únicamente chuparlos, agitarlos o tirarlos? SÍ / NO
El plan terapéutico se establecerá según el grado de disfuncionali-
9. ¿Suele traerle objetos para enseñárselos? SÍ / NO
dad y severidad del cuadro. Los abordajes son de tipo no farmaco-
lógicos (educativos y terapéuticos) y médicos (cuidados generales 10. ¿Suele mirarle a los ojos durante unos segundos? SÍ / NO

225
ESPECIALISTAS /
24_ TRASTORNOS GENERALIZADOS DEL DESARROLLO.

11. ¿Le parece demasiado sensible a ruidos poco intensos? 18. ¿Hace su hijo o hija movimientos raros con los dedos, por ejem-
(por ejemplo, reacciona tapándose los oídos, etc.) SÍ / NO plo, acercándoselos a los ojos? SÍ / NO
12. ¿Sonríe al verle a usted o cuando usted le sonríe? SÍ / NO 19. ¿Intenta que usted preste atención a las actividades que el o ella
13. ¿Puede imitar o repetir gestos o acciones que usted hace? está haciendo? SÍ / NO
(por ejemplo, si usted hace una mueca él o ella también la hace) 20. ¿Alguna vez ha pensado que su hijo o hija podría tener sordera?
SÍ / NO SÍ / NO
14. ¿Responde cuando se le llama por su nombre? SÍ / NO 21. ¿Entiende su hijo o hija lo que la gente dice? SÍ / NO
15. Si usted señala con el dedo un juguete al otro lado de la habi- 22. ¿Se queda a veces mirando al vacío o va de un lado al otro sin
tación... ¿Dirige su hijo o hija la mirada hacia ese juguete? SÍ / NO propósito? SÍ / NO
16. ¿Ha aprendido ya a andar? SÍ / NO 23. ¿Si su hijo o hija tiene que enfrentarse a una situación descono-
17. Si usted está mirando algo atentamente, ¿su hijo o hija se pone cida, le mira primero a usted a la cara para saber cómo reaccionar?
también a mirarlo? SÍ / NO SÍ / NO

Insistencia en invariabilidad del ambiente:

Dificultad para mezclarse con otros niños. Resistencia a los cambios de rutina.

Risas inapropiadas. Falta de conciencia de peligros reales.

Poco o ningún contacto ocular. Juego extraño sostenido.

Ecolalia (repetición de palabras o frases en

Aparente insensibilidad al dolor. vez de utilizar el lenguaje normal).

Prefiere estar solo, Puede no querer ser abrazado o abrazar.

comportamiento distante.

Da vuelta los objetos. No responde a señales verbales:

actua como si fuera sordo.

Fijación inapropiada a objetos. Dificultad para expresar sus necesidades:

utiliza gestos o apunta con el dedo en vez
de usar la palabras.

Clara hiperactividad física o Rabietas: muestra una congoja

falta de actividad extrema. exagerada sin una razón aparente.

No responde a los métodos Desnivel en la motricidad fina y gruesa

tradicionales de enseñanza. (puede no querer dar patadas a un balón,
pero apila bloques de construcción).

Dra. Cleffi Vilma Susana.

Psiquiatra Infanto juvenil.
Magister en Neuropsicofarmacología Clínica.

226
 ESPECIALISTAS /
24_ TRASTORNOS GENERALIZADOS DEL DESARROLLO.

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227
25

IMPORTANCIA DEL DIAGNÓSTICO

PRECOZ DEL PEDIATRA
Y DE LA CORRECTA ORIENTACIÓN
AL ESPECIALISTA EN LOS TRASTORNOS
DEL DESARROLLO INFANTIL
DEL TIPO DE LOS TGD/TEA.
DRA. CECILIA DI VIRGILIO.*

Los síntomas principales de los Trastornos del Desarrollo Infantil diagnóstico temprano y acertado. Para ello, es necesario conocer
que se engloban dentro de las nomenclaturas de TGD (Trastornos y manejar de forma adecuada los criterios diagnósticos de estos
Generalizados del Desarrollo) ó TEA (Trastornos del Espectro del trastornos para evitar la pérdida de tiempo.
Autismo) son ciertas manifestaciones cualitativas ó síntomas ca-
El pediatra de Atención Primaria debe ser el encargado de realizar
racterísticos que conforman una “tríada clásica” , que denotan de-
la sospecha diagnóstica y la orientación a un especialista. Se debe
sarrollo “atípico” de 3 áreas del desarrollo de un niño/a, que son:
“escuchar” a los padres, ya que en la mayoría de los casos es la fa-
milia la primera en detectar ciertas “diferencias” en ese hijo/a que
1. la interacción social recíproca
motivaron su preocupación. Para ello, además de estar familiari-
2. la comunicación y el lenguaje
zado con la presentación clínica de estos trastornos, debe manejar
3. el comportamiento e intereses distintos instrumentos de Screening (tamizaje ó pesquiza) y reali-
zar un despistaje inicial de posibles casos “de riesgo”.
Los TGD/TEA tienen criterios diagnósticos característicos (que
Los instrumentos de Screening de validez comprobada y vigente
se encuentran enumerados en los Manuales de uso internacional
su uso a nivel mundial, son Cuestionarios (por ej: M-CHAT) que
que son el DSM IV-TR y el CIE 10), edades de reconocimiento de la
están disponibles en versiones en español, gratuitos, de fácil ad-
problemática, aparición de los síntomas “clásicos” , que se asocian
ministración, respondiendo los padres en la sala de espera del
a ciertas características clínicas y del desarrollo “particulares” ó
Pediatra en 20 minutos aprox. Estas técnicas de tamizaje (que se
“diferentes” respecto del desarrollo “estándar” o “típico” de la
realizan a los 18 meses y luego a los 24 ó 30 meses) NO dan diag-
mayoría de los niños. Dicho de otro modo: que un niño/a con TGD/
nóstico, pero diferencian los retrasos del desarrollo de los tras-
TEA presenta un desarrollo “diferente” o “inusual” en aquellos 3
tornos de este espectro, y significa que corresponde la derivación
aspectos/áreas mencionadas de su desarrollo, respecto de otros
para una evaluación especializada.
niños/as de su edad. O sea, que estos niños/as tienen un patrón de
desarrollo “no-típico”. El pediatra también debe investigar si existe alguna patología or-
gánica asociada, realizar la derivación de la familia a otro tipo de
Los signos clínicos suelen presentarse antes de los 3 años de edad,
interconsultas, estudios, etc. Este tipo de acciones tienen que ser
pero el desarrollo del lenguaje típico podría retrasar la identifica-
dirigidas según el adecuado criterio médico del profesional tra-
ción de los síntomas y la pronta derivación a un profesional espe-
tante. La práctica y el “buen ejercicio” de la profesión incluye la
cializado.
vigilancia del desarrollo de todos los niños, sospechar y orientar
Este tipo de problemáticas son objeto de atención creciente tanto correctamente, derivar oportuna y tempranamente al Especialis-
para profesionales y educadores que trabajan en el campo de la in- ta, y acompañar a la familia durante todo el desarrollo de su hijo/a.
fancia, como para la sociedad en general.
Una vez realizada la sospecha diagnóstica entonces, será el es-
Existe una gran variabilidad en la presentación clínica, importan- pecialista el que confirme el diagnóstico mediante la evalua-
te heterogeneidad, siendo cuadros muy diferentes entre sí los que ción clínica psicopatológica especializada (basada en los criterios
se agrupan bajo estas denominaciones. Hay distintos niveles de diagnósticos de uso internacional -por ej. DSM y CIE entre otros)
compromiso de aquellas áreas del desarrollo afectadas -desde ca- y los instrumentos diagnósticos especializados. El diagnóstico
sos más leves a otros de mayor gravedad- y presentan manifesta- de los TGD/TEA es clínico. El especialista es quien definirá qué
ciones principalmente a nivel conductual. Es más correcto hablar pasos a seguir y qué estrategias corresponden para cada caso, se
de un amplio continuo ó “espectro” de problemas de tipo neuro- descartarán los posibles diagnósticos diferenciales y se revisará
conductuales y cognitivos que incluyen -entre otros- los síntomas la singularidad y particularidad de cada caso, para poder realizar
centrales de este tipo de problemáticas del desarrollo infantil. las orientaciones correspondientes de tipo terapéutico, educativo,
familiar, etc.
Los cambios recientes en las cifras de prevalencia a nivel mundial
(CDC arroja cifras entre 1 de cada 88 niños tienen un TEA), la im- No hay un tratamiento “único” ni igual para todos los casos, ni
portancia de la detección temprana y los reconocidos beneficios “uno mejor” por sobre todos los otros, pero por supuesto hay tra-
que trae aparejado, hacen que sea esencial la realización de un tamientos que han demostrado mayor eficiencia y otros que no

228
tienen comprobada efectividad, ó no tienen un sustento teórico
que sea correlativo los actuales conocimientos y avances de las
neurociencias. Hay que hacer especial hincapié en ser criterioso y
responsable con las sugerencias, y no fomentar los “tratamientos
de moda” y los que proponen “curas mágicas” que no tienen un
suficiente aval científico comprobado.

La eficacia del tratamiento estará en sintonía con el criterio del

Especialista en esta problemática, que oriente correctamente a la
familia según los requerimientos y necesidades reales de cada pa-
ciente, que debe pensarlo de modo individualizado, acorde a debi-
lidades y fortalezas encontradas en ese caso, a las necesidades de
abordaje específicas, a las ofertas locales del lugar de residencia, y
se verán las orientaciones que el sujeto vaya a ir necesitando a lo
largo de todo su crecimiento y desarrollo, durante toda su vida, y
en su propio contexto familiar y social.

En los últimos 10 años se ha progresado mucho en el diagnóstico

y el tratamiento. Por suerte, la detección y el diagnóstico precoz
en los niños –y niños en riesgo- permite poder empezar a pensar
en términos de “prevención” y diseñar tratamientos cada vez más
efectivos para alterar el curso del comportamiento temprano y el
desarrollo cerebral, que llevará a cambios favorables en la evolu-
ción y el pronostico de estos niños/as.

Es necesario promocionar la identificación precoz, conocer mejor

los mecanismos cerebrales y desarrollar tratamientos y estrate-
gias efectivas para moderar el efecto y la “expresión” del trastor-
no del espectro autista en cada niño, lo que aportará mejorías en el
pronóstico y la evolución futura, como también la calidad de vida
para ese niño/a y su familia.

Dra. Cecilia Di Virgilio.

Médica Pediatra Especializada.
Jerarquizada en Psiquiatría y Psicología Médica Infanto-Juvenil.
Diplomatura en Autismo, Asperger y Trastornos del Desarrollo.

229
26

ACIDOSIS TUBULAR RENAL.

DR. CARLOS J. COBEÑAS.*

La acidosis tubular renal (ATR) es un síndrome clínico caracteri- La ATR II ocurre en una variedad de enfermedades, usualmente
zado por alteración en el proceso de acidificación renal en el cual como parte del síndrome de Fanconi, una disfunción generalizada
el riñón no puede mantener un nivel de bicarbonato sérico normal del túbulo proximal caracterizada por alterada reabsorción de bi-
en el contexto de un ritmo normal de producción ácida por la dieta carbonato , aminoácidos, fosfatos, glucosa, proteínas de bajo peso
y el metabolismo. Constituye un grupo de defectos de transpor- molecular y ocasionalmente ácido úrico. En niños, la causa más
te que involucran la reabsorción de bicarbonato, la excreción de común de este síndrome es un error congénito del metabolismo,
hidrógeno (H+) o ambos. El síndrome se caracteriza por acidosis la cistinosis. La ATR II también puede ocurrir en forma aislada (sin
metabólica con anión gap normal (hiperclorémica) y típicamente formar parte del síndrome de Fanconi).
un pH urinario inapropiadamente alto.

Si el trastorno en la acidificación se origina en un déficit en la reab-

Acidosis Tubular Distal (TIPO I).
sorción del bicarbonato filtrado por el nefrón proximal, el defecto Esta enfermedad se caracteriza por alterada secreción de H+ por el
se denomina ATR proximal (ATR II). nefrón distal, lo que produce un fallo en la acidificación urinaria,
por el cual el pH urinario siempre es inapropiadamente alto, aún
Si el defecto produce una reducción de acidez titulable y amonio
con grados severos de acidosis metabólica. Como consecuencia,
(excreción ácida neta) por el nefrón distal, se denomina ATR distal
ocurre reducción en la excreción de acidez titulable y amonio, pu-
(ATR I).
diendo asociarse moderada pérdida de bicarbonato.
Si la reducción en la excreción ácida neta se acompaña de hiperpo-
Si bien en adultos con ATR I la excreción de bicarbonato urinario
tasemia, se denomina ATR hiperkalémica (ATR IV).
es menor del 5% de la carga filtrada, en muchos lactantes y niños
Cabe destacar que en estos trastornos la función renal está relati- la cantidad de bicarbonato excretado en la orina es considerable-
vamente conservada, lo que los distingue de la acidosis que acom- mente mayor, de 5 a 15%. Estos niños con pérdida de bicarbonato
paña a la insuficiencia renal. renal eran anteriormente diagnosticados como portadores de una
acidosis tubular renal tipo III, pero desde que la bicarbonaturia ha
Acidosis Tubular Proximal (TIPO II). sido reconocida como un elemento acompañante de la ATR I en la
El bicarbonato plasmático filtrado se reabsorbe principalmente infancia, la designación ATR III ha quedado en desuso.
en el túbulo contorneado proximal (80-90%). La secreción de H+ Estos pacientes presentan pérdida renal de sodio y potasio, la pri-
en el túbulo contorneado distal produce reabsorción del resto del mera asociada a pérdida constante de bicarbonato de sodio por la
bicarbonato filtrado que escapa a la absorción por el túbulo cor- orina, y la segunda por el hiperaldosteronismo-hiperreninismo
torneado proximal. Cuando el bicarbonato sérico sobrepasa un resultante. Ocurre además hipercalciuria con excreción urinaria
determinado valor, llamado umbral, mayores cantidades llegan reducida de citrato (el citrato urinario impide la precipitación del
al nefrón distal, lo que sobrepasa su capacidad absortiva y sobre- calcio en orina). De esta manera, en estos pacientes, sin trata-
viene bicarbonaturia. El valor umbral de reabsorción tubular de miento, se producen comúnmente nefrolitiasis recurrente y ne-
bicarbonato es aproximadamente 22 mEq/l en lactantes y 23 a 24 frocalcinosis, como resultado de tres factores que la predisponen:
mEq/l en niños. En sujetos con ATR II es de aproximadamente 16 a a) hipercalciuria; b) hipocitraturia y c) pH urinario elevado. La hi-
18 mEq/l. Así, en estos pacientes, la capacidad del túbulo proximal percalciuria y la hipocitraturia revierten con el tratamiento alcali-
para reabsorber bicarbonato está reducida. Si la concentración de nizante, no así los depósitos cálcicos ya formados. En pacientes no
bicarbonato sérico supera el umbral tubular, sobreviene bicarbo- tratados puede ocurrir enfermedad ósea metabólica (raquitismo-
naturia (con pH urinario elevado, mayor de 5,5) con la consiguien- osteomalacia) en ausencia de deficiencia dietética de vitamina D o
te reducción del nivel de bicarbonato sérico a un valor por debajo calcio, explicada por la acción buffer de las sales óseas sobre la aci-
del umbral. En este momento, la bicarbonaturia desaparece, el pH dosis metabólica de larga duración. El raquitismo y la osteomalacia
urinario disminuye a menos de 5,5 y se llega a un estado estable, pueden revertir solo con tratamiento alcalinizante.
con niveles de bicarbonato sérico por debajo del valor umbral,
La ATR I puede ocurrir en forma primaria (sin enfermedad sisté-
produciéndose acidosis metabólica. De esta manera, a niveles nor-
mica asociada), que es lo más común en niños, o secundaria a otras
males de bicarbonato plasmático, estos sujetos excretan un gran
enfermedades.
porcentaje del bicarbonato filtrado (tanto como 15 a 20%). Este fe-
nómeno explica por qué se necesitan grandes dosis de álcali para
Acidosis Tubular Renal Hiperpotasemica
corregir la acidosis. En estos pacientes el pH urinario es alcalino
solo cuando el bicarbonato plasmático supera el valor umbral de
(Tipo IV).
reabsorción proximal. Cuando el bicarbonato sérico está por de- Los pacientes con ATR IV tienen capacidad normal para acidificar
bajo de dicho valor, los pacientes demuestran capacidad intacta la orina máximamente (pH urinario menor de 5,5) durante la aci-
para bajar el pH urinario y excretar cantidades adecuadas de aci- dosis, pero pese a esto la excreción ácida neta está muy reducida,
dez titulable y amonio. Además, la llegada de cantidades excesivas principalmente debido a disminución en la excreción de amonio.
de bicarbonato de sodio a sitios distales aumenta la secreción de La reabsorción renal de bicarbonato está moderadamente reducida
potasio por las células principales del túbulo colector cortical, y se (excreción fraccional de bicarbonato menor del 15%). La produc-
produce hipokalemia. ción renal de amonio está reducida debido a la hiperkalemia. La

230
 ESPECIALISTAS /
26_ ACIDOSIS TUBULAR RENAL.

función tubular proximal no está alterada. D. pCO2 urinaria: la acidificación distal puede ser también eva-
luada determinando la diferencia de pCO2 entre orina y sangre
Las características fisiológicas de la ATR IV ocurren como con-
(U-B pCO2). Luego de la administración de bicarbonato de sodio,
secuencia de deficiencia de aldosterona o alteración en su acción
en personas sanas la pCO2 urinaria debe aumentar por lo menos
renal.
25mm Hg por sobre la pCO2 sanguínea. Los pacientes con ATR I
El factor más frecuentemente identificado en pacientes con ATR exhiben un aumento menor o igual a 10-15mm Hg.
IV es insuficiencia renal. Esto se observó en el grupo inicial de pa-
cientes en el cual este síndrome fue caracterizado, los que mos- Tratamiento.
traron enfermedad renal tubulointersticial crónica y caída del fil-
trado glomerular asociado con hipoaldosteronismo. En la mayoría ACIDOSIS TUBULAR RENAL DISTAL (TIPO I).
de estos pacientes la disminuida secreción de aldosterona parecía La correción de la acidosis se logra con administración de álca-
reflejar disminuida secreción renal de renina, configurando el de- lis, en forma de bicarbonato o citrato de sodio, iniciando con una
nominado hipoaldosteronismo hiporreninémico. dosis de 3 mEq/kg/día y ajustándola para obtener un nivel de bi-
carbonato sérico normal (22-23mEq/l). La correción de la acidosis
La ATR IV también se ve en otras situaciones de deficiencia de disminuye la pérdida de potasio,corrigiendo la hipokalemia, pese
aldosterona, como la hiperplasia suprarrenal congénita o la en- a que algunos pacientes necesitan aporte de potasio en forma de
fermedad de Addison, y en estados de respuesta renal atenuada a bicarbonato o citrato de K (pudiendo constituir esta forma de 20-
la aldosterona, con hiperreninemia e hiperaldosteronismo, con- 50% del aporte de álcali). También se corrige la hipercalciuria y la
figurando el cuadro denominado pseudohipoaldosteronismo, que hipocitraturia, por lo que, si aún no ha habido nefrocalcinosis,el
se puede ver como entidad aislada (pseudohipoaldosteronismo de tratamiento sostenido puede prevenirla. Asimismo, los pacientes
la infancia), como nefropatía perdedora de sal (enfermedad renal pueden lograr un crecimiento adecuado si el tratamiento se hace
crónica tubulointersticial con insuficiencia renal) o como conse- en forma correcta, por lo que el control estricto con valoraciones
cuencia de uropatías obstructivas en la lactancia. En general, la periódicas de estado ácido-base y adecuación de la dosis de álcali
deficiencia de aldosterona, la hiperkalemia y la insuficiencia renal (si fuera necesario) es imprescindible.
contribuyen todas al desarrollo de la acidosis metabólica.
ACIDOSIS TUBULAR RENAL PROXIMAL (TIPO II).
Hallazgos Clínicos. La corrección de la acidosis en estos pacientes generalmente re-
quiere mayores dosis de álcalis que la ATR I, debido a que la bicar-
Los pacientes con ATAR no tratada presentan síntomas inespe-
bonaturia es mayor y además aumenta a medida que el bicarbo-
cíficos como hipocrecimiento, polidipsia, poliuria, constipación,
nato plasmático se eleva. Pueden necesitarse dosis que van desde
anorexia, vómitos, apatía, y crisis recurrentes de deshidrata-
2-3mEq/kg/día hasta más de 20 mEq/kg día. Habitualmente, y
ción con acidosis metabólica desproporcionada al grado de la
contrariamente a lo que sucede en la forma distal, la hipopotase-
misma. La enfermedad ósea metabólica es frecuente en niños con
mia tiende a acentuarse con la correción de la acidosis, por lo que
ATR II asociada al síndrome de Fanconi, mientras que la nefrocal-
puede lograrse corrección de la hipokalemia aportando la mitad de
cinosis es común en pacientes con ATR I. Tanto los pacientes con
la dosis de álcali en forma de bicarbonato de potasio. En los niños
ATR Io ATR II pueden presentar debilidad muscular en asociación
con retardo en el crecimiento, la velocidad de crecimiento aumen-
a hipokalemia.
ta claramente con dosis de álcali lo suficientemente importantes
Evaluación de la para corregir la acidosis.

acidificación urinaria. ACIDOSIS TUBULAR RENAL HIPERKALEMICA (TIPO IV)

Se pueden realizar las siguientes mediciones: La restricción de potasio dietético en pacientes con ATR IV e insu-
ficiencia renal moderada produce corrección de la hiperkalemia y
A. pH urinario: debe realizarse en orina recién emitida y con pH-
mejoría sostenida de la acidosis. La administración de furosemi-
metro (no con tira reactiva).
da también es útil. El aporte de bicarbonato de sodio en dosis de
B. Evaluación de la excreción ácida neta: los H+ secretados en el 1-2mEq/kg/día puede ser suficiente para corregir la acidosis y la
túbulo distal titulan los buffers urinarios principales, HPO4 y hiperpotasemia.
amoníaco (NH3) para formar H2PO4 y amonio (NH4+). Los H+ ex- Si los pacientes no tienen enfermedad renal intrínseca y se sos-
cretados como H2PO4 constituyen la llamada acidez titulable. La pecha déficit de aldosterona, se puede administrar hormona sin-
cantidad de H+ excretados como acidez titulable y amonio, menos tética para corregir la hiponatremia, la hiperkalemia y la acidosis
la bicarbonaturia, conforman la excreción ácida neta. metábolica, y mejorar el crecimiento. El tratamiento del pseudo-
hipoaldosteronismo se efectúa aportando cloruro de sodio, habi-
C. Anión gap urinario: la medición de la excreción de amonio es
tualmente en dosis altas. En casos de pseudohipoaldosteronismo
escencial para determinar si la acidosis tiene origen renal; si la ex-
2º asociado a uropatía obstructiva e infección urinaria, el trata-
creción de amonio es baja en presencia de acidosis, es probable que
miento de esta última más la eventual desobstrucción suelen re-
la misma sea de origen renal. Si no se dispone de métodos para
vertir el cuadro.
medir la excreción de amonio, se la puede evaluar indirectamente
a través del anión gap urinario,según la fórmula:
Conclusión.
Na urinario + K urinario - Cl urinario: anión gap urinario Debe sospecharse ATR en todo paciente con:
• hipocrecimiento inexplicado
Como el cloro acompaña la excreción de amonio, la concentración • poliuria-polidipsia
de Cl debe ser mayor que la suma del Na y el K urinarios si la excre- • crisis recurrentes de deshidratación
ción de amonio es adecuada, por lo que el anión gap será negativo. • acidosis metabólica desproporcionada al porcentaje de deshi-
En casos de ATR I, como hay poca excreción de amonio, la suma dratación
del Na y K urinarios será mayor al Cl, y el resultado del anión gap • debilidad muscular
será positivo. • hipokalemia inexplicada.

231
ESPECIALISTAS /
26_ ACIDOSIS TUBULAR RENAL.

Un alto índice de sospecha es indispensable para realizar un

diagnóstico temprano e iniciar el tratamiento precozmente, con
lo cual, en algunos casos, puede lograrse una expectativa de vida
normal.

Dr. Carlos J. Cobeñas.

Servicio de Nefrología.
Hospital de Niños “Sor María Ludovica” de La Plata.
Presidente del Comité de Nefrología de la Sociedad Argentina
de Pediatría.

232
27

ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA
FRENTE AL NIÑO MALFORMADO.
DRA. NORMA GRACIELA CECOTTI.*
DRA. STELLA CASTRO MONSONIS.**

El hallazgo de una anomalía congénita no siempre es debido a fac- órgano o de una región del organismo, resultante de una influencia
tores genéticos, sino que existen diversos procesos patológicos, externa o de una interferencia en un proceso de desarrollo que ori-
que solos o en interacción con el genoma, pueden ser causa prima- ginalmente era normal (amputación por bridas amnióticas).
ria en la producción de estos errores de la morfogénesis.
Displasia: Es una organización anormal de las células de los tejidos
La preimplantación, el período embrionario y el fetal son los
y los resultados morfológicos que ello comporta (displasias óseas,
nueve meses más complejos y vulnerables de la vida. Durante
displasias ectodérmicas, enfermedades del tejido conectivo, neu-
este tiempo, influencias ambientales inocuas en el organismo
rofibromatosis).
maduro, pueden ser extremadamente destructivas.
En algunos casos y ante situaciones adversas, el material gené- Malformación: Es un defecto morfológico o estructural, producto
tico es capaz de modificarse, permitiendo una mejor adaptación del desarrollo intrínseco anormal de un órgano, parte de un órgano
del individuo al medio ambiente. o de una región del organismo. Pueden ser mayores o menores.
En otras circunstancias, el desequilibrio del material hereditario, Se entiende por malformación mayor (M.M.) aquellas que sig-
con la consecuente producción de proteínas estructurales y/o en- nifican un problema para la salud pudiendo afectar la expectativa
zimáticas defectuosas podría dar origen a cambios fenotípicos, por de vida. Necesitan tratamiento médico o quirúrgico (cardiopatías
lo general patológicos. congénitas, fisura labiopalatina, mielomeningocele, etc.)
Esta última categoría es considerada genética. La enfermedad ge- Las malformaciones o dismorfias menores (M.m.), son defectos que
nética puede dividirse en tres grupos principales: están presentes en menos del 4% de la población y no traen al pa-
ciente consecuencias médicas o cosméticas importantes. Más ade-
1. Trastornos en un solo gen o monogénicas. lante ampliaremos este tema.
2. Aberraciones cromosómicas.
DEFECTOS MÚLTIPLES.
3. Cuadros producto de la interacción del genoma y el medio
ambiente (poligénico y/o multifactorial). Síndrome: Patrón de anomalías que afectan múltiples áreas de de-
sarrollo, relacionadas en su etiopatogenia. Ejemplos: Síndrome de
El cigoto contiene toda la información necesaria para el desarrollo
Down. Síndrome alcohólico fetal. Síndrome de Marfan.
y función específica de cada uno de los órganos y tejidos.
Secuencia: Serie de anomalías causadas por una cascada de even-
Por distintos mecanismos de activación e inactivación génica, se
tos iniciados por una única, conocida o supuesta malformación,
ponen en juego diversos fenómenos que llevan a la diferenciación
disrupción o factor mecánico. Ejemplo: Secuencia de defectos de
tisular, programados en el momento oportuno y en forma sucesiva.
cierre del tubo neural.
El equilibrio de tan delicado proceso, puede romperse por factores
extrínsecos (ambientales) o intrínsecos (genéticos) dando origen a Asociación: Aparición de anomalías múltiples, no debidas al azar,
los llamados Errores de la Morfogénesis en dos o más individuos, de etiología no conocida, no catalogables
como síndrome o secuencia. Ejemplo: Asociación MURCS
Errores de la Morfogénesis: Un defecto congénito no siempre responde a etiología genética.
Se clasifican en Defectos únicos y Defectos Múltiples. Los Defectos Congénitos pueden no responder a patrón
hereditario.
DEFECTOS ÚNICOS La patología genética no siempre se asocia con defectos
• Deformación dismorfológicos.
• Disrupción
• Displasia Malformaciones
• Malformación menores o dismorfias.
DEFECTOS MÚLTIPLES Son aquellas malformaciones que no representan un problema
• Síndrome para el paciente, no requiriendo obligadamente un tratamiento
• Secuencia médico o quirúrgico.
• Asociación Se producen en etapas tempranas de la morfogénesis, en áreas de
desarrollo complejo: cara, orejas, manos y pies. Ejemplos:
DEFECTOS ÚNICOS.

Deformación: Es la conformación o posición anormal de una parte

OJOS.
Epicanto / Telecanto
del organismo causada por fuerzas mecánicas. Ej.: talipes (defor-
Hipotelorismo / Hipertelorismo
midad del pie), que puede responder a causas extrínsecas (oligohi-
Cortedad o inclinación de las hendiduras palpebrales
dramnios) o intrínsecas (miopatía).
Cejas anómalas
Disrupción: Es el defecto morfológico de un órgano, parte de un Manchas de Brushfield del iris

233
ESPECIALISTAS /
27_ ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA FRENTE AL NIÑO MALFORMADO.

Hendiduras palpebrales monogoloides o antimonogoloides. Sinofris.

Epicanto. Telecanto.

Hipertelorismo. Hipotelorismo.

OREJAS.
Fositas / apéndices preauriculares
Implantación anómala
Doble o falta del lóbulo
Orejas grandes o pequeñas. Asimetrías
Anomalías del helix o del trago
Apéndice preauricular.

Fosita preauricular.

234
 ESPECIALISTAS /
27_ ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA FRENTE AL NIÑO MALFORMADO.

BOCA.
Anomalías del filtrum
Micrognatia mínima
Frenillos aberrantes
Úvula bífida
Dientes neonatales

Filtrum liso. Dientes neonatales.

Úvula bífida. Frenillos aberrantes.

MANOS.
Clinodactilia del meñique
Polidactilia rudimentaria
Sindactilia cutánea
Uñas estrechas, hiperconvexas
Uñas hipoplásicas, cortas, etc
Pliegue de flexión único en dedos

Sindactilia cutánea. Uñas hipoplásicas. Clinodactilia del meñique.

235
ESPECIALISTAS /
27_ ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA FRENTE AL NIÑO MALFORMADO.

PIES.
Clinodactilia del 2º ortejo con cabalgamiento
Implantación anómala
Sindactilia entre 2º y 3º ortejos incompleta
Separación aumentada entre 1º y 2º ortejos
Surco profundo plantar entre 1º y 2º ortejos
Uñas cortas, anchas y/o hipoplásicas
Talón procidente
Quinto ortejo corto
Primer metatarsiano corto con dorsiflexión del 1º ortejo

Separación aumentada
Sindactilia entre 2º y 3º ortejos. Talón procidente. entre 1º y 2º ortejos.

PIEL Y FANERAS.
Hoyuelos cutáneos a nivel de superficies articulares
Fosita sacra
Cabello de implantación baja en nuca
Torbellinos múltiples
Hemangiomas capilares (exceptuando nuca y frente)
Mamilas supernumerarias
Mamilas separadas

Hoyuelos cutáneos. Implantación baja del cabello. Mamila supernumeraria.

236
 ESPECIALISTAS /
27_ ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA FRENTE AL NIÑO MALFORMADO.

Las dismorfias menores son de gran valor diagnóstico, porque per-

ESQUELETO.
miten reconocer patrones específicos de errores de la morfogénesis.
Esternón corto, prominente o deprimido ligero
Cúbito valgo Según el manual operativo del Registro Nacional de Anomalías
Genu recurvatum Congénitas de Argentina (RENAC-Ar), “la presencia de 2 o más
Fontanela anterior y posterior grande malformaciones menores obliga a pesquisar otras anomalías me-
Occipucio plano o en punta nores y mayores, ya que los pacientes que tienen 2 anomalías me-
Discreta micrognatia nores, tienen una probabilidad de aproximadamente en 10% de
presentar una malformación mayor. Esta probabilidad aumenta a
Genu recurvatum. un 25% si el paciente presenta 3 o más malformaciones menores”
El descubrimiento de varias dismorfias menores no es casual, ya
indica que serios problemas de la morfogénesis han ocurrido.
Se estima que alrededor del 5% de los R.N. vivos presenta algún
tipo de defecto congénito estructural. Siendo aproximadamente
e1 70% de ellos, debido a restricción tardía intrauterina (deforma-
ción). El 30% restante corresponde a problemas intrínsecos de la
estructura en desarrollo, de los cuales, la mayoría se deben a causa
multifactorial o poligénica. El resto, alteraciones cromosómicas y
patología génica.
Los defectos congénitos constituyen una causa frecuente de hospi-
talización que, en centros de alta complejidad, alcanza casi al 50%.
Antes de atribuirles un significado patológico, hay que considerar
que hay dismorfias menores que puedes hallarse en forma aisla-
da en familias (ejemplo: clinodactilia del quinto dedo, telecanto y
epicanto raciales).
Debemos diferenciarlas, de aquellas, que dada su frecuencia en la
población, son consideradas como variantes de la normalidad.
Variantes de la normalidad: Son signos cínicos que no tienen im-
plicancia en la salud y se presentan en la población general con una
frecuencia mayor al 4%.

EJEMPLOS:

PIEL
Pequeños hemangiomas planos de párpados, nuca y frente
Mancha mongólica sacra y glútea (melanocitosis dérmica
congénita)
Quistes mucoides o de inclusión (encías y mamas)
Seno dérmico poco profundo

GENITALES ESQUELETO NARÍZ

Hidrocele Tibias varas Raíz nasal plana

OTROS. OREJAS
Diastasis de rectos Hélix poco moldeado en su tercio superior
Hernia umbilical
Testículo en trayecto inguinal
Escroto en chal PIES
Sindactilia cutánea menor a un tercio entre 2º y 3º ortejos
Escroto en chal. Calcáneo valgo

OJOS
Formas mínimas de epicanto o inclinación palpebral

OTROS
Pliegue Palmar Transverso Único
Estridor laríngeo mínimo por
laringomalacia transitoria
del recién nacido

237
ESPECIALISTAS /
27_ ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA FRENTE AL NIÑO MALFORMADO.

¿Cuál es la importancia de conocer la etiología

de los Defectos Congénitos?
La llegada de un Recien Nacido portador de malformaciones múl- Bibliografía
tiples, implica para el médico genetista, encontrar en lo posible,
repuestas al por qué y cómo sucedió; cuál es el pronóstico, cuáles • RENAC-Ar- Reporte Anual 2012-Ministerio de la Nación.
serán sus consecuencias y si existe riesgo de repetición en futuras Presidencia de la Nación
gestas. • Genética para la Práctica en Atención Primaria. Hospital de
Pediatría Ivan P. Garrahan Buenos Aires, Argentina.
Esto sólo es posible, luego del diagnóstico de la causa primaria que • Roger E. Stevenson, Judhith G. may, Richard M. Goodman.
originó la patología. Para ejemplificar este concepto, haremos refe- Human Malformation and Related Anomalies. Oxford University
rencia a la Secuencia de Oligohidramnios o Síndrome de Potter. Press 1993
• Kenneth Lyons Jones, M.D; Marilyn Crandall Jones, MD; Miguel
El problema primario en este cuadro, es la insuficiencia renal. El fenotipo del Campo, MD, PhD. Smith´s Recognizable Patterns of Human
observable es la consecuencia del oligohidramnios que ésta provoca. Ha- Malformation. 7th Edition. Saunders ELSEVIER 2013
bitualmente se trata de mortinatos o bebes que fallecen en sus primeras • Victor A. Mc. Kusick, M.D.OMIM (online Mendelian Inheritance
in Man)www.ncbi.nlm.nih.gov/OMIM
horas.
Es importante, conocer cuál es la patología renal específica, para deter-
minar si existe riesgo de recurrencia para la familia. Si es una poliquisto-
sis renal de herencia autosómica recesiva (causa más frecuente de oligo-
hidramnios) se verán en la ecografía riñones grandes e hiperecogénicos
La forma dominante, infrecuente en el recién nacido, ecográficamente
muestra riñones de tamaño normal y microquistes. Otra causa es la dis-
plasia renal multiquistica, generalmente unilateral, que puede ser espo-
rádica o formar parte de otros cuadros, incluso de origen cromosómico.
Este ejemplo jerarquiza, al igual que en otras patologías incompati-
bles con la vida, la necesidad de agotar los estudios complementa-
rios que permitan abordar el diagnóstico retrospectivo.
El asesoramiento genético, culminación de nuestra consulta, solo es
posible si se conoce la etiología de un determinado proceso.

Asesoramiento genético.

“Es el proceso a través del cual los pacientes o

parientes en riesgo para un desorden que puede ser
hereditario, son informados de las consecuencias de
la enfermedad, la probabilidad de desarrollarla o
transmitirla y las maneras en que puede ser prevenida
o aminorar sus consecuencias”.

Peter Harper.
"Practical Genetic Counselling",6th Edition,2004.

Dra. Norma Graciela Cecotti.

Especialista en Genética Médica
Jefe de Sala de Genética Médica.
HIAEP “Sor María Ludovica” La Plata.

Dra. Stella Castro Monsonis.

Jefe de U. de Consulta de la Sala de Genética Médica.
HIAEP “Sor María Ludovica” La Plata

238
28

PROGRAMA DE RESIDENCIA
DE CLÍNICA PEDIÁTRICA.
APORTES PARA LA CONSTRUCCIÓN
DE UN MODELO PEDAGÓGICO BASADO
EN COMPETENCIAS.
PROF. NORMA DOMINGUEZ.*

Introducción.
Los cambios que se vienen produciendo en la práctica médica, señar, de aprender y de evaluar. De este modo, podemos conside-
orientados hacia una medicina más poblacional, con impacto en rar como sinónimo de modelo pedagógico, una teoría pedagógica o
factores sociales, de intervención sobre el riesgo y la salud positiva, enfoque pedagógico. Por tanto un modelo pedagógico es una cons-
con una participación comunitaria e interdisciplinaria, una medici- trucción teórico-formal que fundamentada científica y epistemo-
na diagnosticadora y preventiva y una terapéutica biológica y espe- lógicamente, facilita la interpretación de una realidad pedagógica y
cífica; requieren cambios estratégicos. En el ámbito de la educación orienta el diseño y la construcción de la práctica.
médica de postgrado las acciones están encaminadas a diseñar un
Podemos configurar un modelo pedagógico como un conjunto
nuevo perfil profesional y el perfeccionamiento de los programas
de atributos que caracterizan el proceso de la formación y que se
de las residencias acordes con las necesidades de la educación y de
orienta a partir de una determinada concepción del hombre, de
la práctica médica.
la sociedad y del conocimiento, en un contexto histórico, social y
En este contexto, las innovaciones planteadas desde el campo de la cultural y por consiguiente da cuenta del qué se enseña, es decir,
educación médica, se inscriben a partir de la progresiva articulación los contenidos, del para qué, interpretado como la intencionalidad,
de las ciencias sociales a la problemática de la salud- enfermedad; del cómo, la metodología, las técnicas de enseñanza y de apren-
la misma generó una corriente de medicina social. De este modo, dizaje, del cuándo, de los momentos además, define a quién está
a partir de los años 70, el eje de reflexión ha sido la elaboración de destinado, con qué medios se desarrollará, con qué tipo de relación
una nueva conceptualización biológica y social del proceso salud- docente-discente y en particular con qué concepto de evaluación se
enfermedad, que afirma que el proceso salud-enfermedad guarda implementará.
una vinculación estrecha con la sociedad en la cual se constituye. Los modelos pedagógicos pueden clasificarse en general, según el
Las experiencias de salud de los años setenta se caracterizaron por énfasis que ponen en la educación para el reforzamiento de la in-
un cambio de enfoque, sustentado en la búsqueda de una mayor dividualidad o para la integración al contexto social. En el ámbito
equidad en la cobertura de los servicios de salud y el surgimiento de de la educación médica los dos modelos pedagógicos desarrollados
la atención primaria en salud como contrapropuesta a los modelos que más se contrastan son el positivista y el constructivista; cada
de salud dominantes, caracterizados por una profunda división téc- uno, tiene su propia epistemología de la ciencia y el conocimiento,
nica y social del trabajo médico y del equipo de salud. su particular concepción del currículo, de la enseñanza, del apren-
dizaje y de la evaluación.
Las experiencias educativas innovadoras en el ámbito de la salud
se orientaron a la búsqueda de caminos de articulación del pro- Modelos Pedagógicos
ceso educativo con la práctica de salud, para tal fin se incorporan
en las Ciencias de la Salud.
otros espacios sociales y se estructuran el “Trabajo Comunitario” ,
El modelo dominante en las ciencias de la salud ha sido el modelo
el sistema de “Estudio-Trabajo” , las actividades de “Integración
tradicional positivista, en particular en el ciclo básico de las cien-
Docencia-Servicio”, el desarrollo del eje de “Atención Primaria” y la
cias básicas. El ciclo de formación clínica desde el pregrado y la for-
incorporación de las Ciencias Sociales al estudio del proceso salud-
mación de posgrados se ha desarrollado igualmente con un mode-
enfermedad y en la actualidad; la Educación Permanente en Salud
lo tradicional positivista que desde siempre se ha desenvuelto en
y la Formación Basada en Competencias.
la atención al paciente en la relación de docencia-servicio llamada
originalmente docencia-asistencial es decir, el estudiante se forma
Modelo Pedagógico: conceptualización. en la práctica profesional con los pacientes bajo la tutoría de los pro-
Para comprender cómo se define la formación especializada basa- fesores que, a su vez, son médicos especialistas. En la actualidad,
da en competencias es fundamental acordar cómo concebimos un en los dos ciclos: básico y clínico se observa una tendencia hacia un
modelo pedagógico. La palabra modelo representa un “esquema modelo pedagógico constructivista, en algunos casos es mínima
teórico”, que nos permite pensar la realidad, interpretar un objeto de y en otros es mayor; de acuerdo con la postura epistemológica y la
conocimiento, comprender el desarrollo histórico de una profesión; formación como educador de cada médico-docente.
por ejemplo. En este sentido, un modelo pedagógico puede pensar-
La formación en la especialidad, el Programa de Residencias de
se como una “herramienta conceptual” , que nos permite interpretar
Pediatría de la Pcia. de Bs. As., se está realizando por medio de
los principios y fundamentos que predominan en los actos de en-

239
ESPECIALISTAS /
28_ PROGRAMA DE RESIDENCIA DE CLÍNICA PEDIÁTRICA.

un modelo pedagógico basado en competencias que supone el En la educación tradicional el objetivo central del proceso de ense-
pasaje de un modelo pedagógico tradicional flexneriano a un ñanza y de aprendizaje es la transmisión de contenidos, el profesor
modelo con un fuerte anclaje en un modelo pedagógico crítico- es el centro del proceso; el poseedor y transmisor exclusivo de los
constructivista, basado en un aprendizaje profundo, significa- conocimientos, mientras que el alumno tiene un rol de simple re-
tivo; centrado en el residente y de acuerdo con los problemas ceptor, la evaluación del estudiante se basa en los contenidos ad-
planteados por los pacientes. quiridos, en general desvinculados de las demandas del ejercicio
En contraposición al modelo “flexneriano”, encontramos un mo- profesional actual.
delo epistemológico “crítico”, que reconoce a los factores econó- A diferencia del modelo tradicional, en la formación basada en
micos y políticos como determinantes de las condiciones de vida competencias, el alumno como “aprendiz” es el centro del proce-
de la población y de los procesos de salud-enfermedad-atención. so de enseñanza y de aprendizaje, lo más importante es lo que él
En este marco, desde la década de los sesenta se identifican esfuer- tiene que aprender. El objetivo es que logre un aprendizaje com-
zos aislados para incorporar aspectos teóricos de las ciencias socia- plejo, que integre el saber, el saber hacer, el saber ser y el saber
les a la enseñanza de la medicina. estar; los mismos conforman la “competencia”.
Cabe destacar, en el mismo sentido, el valioso aporte de Juan Ce-
sar García, médico pediatra y sociólogo argentino, conocido en gran La Formación de Competencias
parte de América Latina como uno de los articuladores de la "medi- Profesionales en la Educación
cina social"
, corriente de pensamiento que en la segunda mitad del
Médica Pediátrica.
siglo XX, comenzó a renovar la forma de estudiar los procesos de
salud-enfermedad-atención y el estudio de la propia educación mé- El docente de posgrado en ciencias de la salud, y en particular en las
dica en América Latina. especialidad médica clínica pediátrica, algunas veces de forma em-
pírica, desarrolla un modelo constructivista que favorece la cons-
Juan Cesar García, propone un marco teórico alternativo formulado trucción y reelaboración del conocimiento por el residente basado
sobre la base de fundamentos científicos que ayudaran a “proble- en la asistencia y la docencia sobre los casos clínicos, y de esta forma
matizar” los conocimientos dados, la explicación del cambio como el profesional en formación desarrolla competencias profesionales.
proceso histórico que permitiera mantener “una conciencia crítica El docente aplica un enfoque constructivista cuando busca plan-
y autocrítica” y la necesidad constante de “problematizar sus pro- tear, reproducir, apropiar y aplicar los conceptos científicos en el
pias categorías”. contexto de la práctica, orientados a integrar los conceptos previos
El constructivismo pedagógico se sustenta sobre los más impor- de los alumnos con los conceptos del profesor; en un proceso dialó-
tantes avances alcanzados a nivel epistemológico y psicológico, al gico, participativo y emancipador.
concebir el conocimiento como una construcción del ser humano Desarrollar competencias profesionales implica avanzar y apropiar,
y no como una copia de la realidad y al considerar la ciencia como cada vez más, los tres elementos clave de una competencia; el pro-
constructora y no como descubridora de las realidades. El Programa fesional-residente los conjuga para actuar: los conocimientos (di-
de Formación en la Especialidad está orientado a la reconstrucción mensión cognitiva, saber, conceptos), las habilidades (que pueden
del conocimiento de los alumnos, tiene como sustento el rescate ser mentales y procedimentales, dimensión motora, saber hacer,
de la experiencia de cada uno de ellos, y se apoya en herramientas hacer sabiendo o entendiendo lo que se hace) y las actitudes según
fundamentales como son la crítica y reflexión de las propias expe- los valores o virtudes (dimensión afectiva, saber ser).
riencias cotidianas, las que a su vez serán el punto de partida de cada
Residente. En este enfoque el profesor cumple el rol de orientador y media-
dor del aprendizaje; el alumno participa activamente. El proceso
Las experiencias a diferentes niveles de educación médica, seña- pedagógico se inicia con la identificación de las competencias que
lan la importancia de que el médico en formación logre una mayor el mundo profesional/laboral demanda, las cuales se integran en el
vinculación de los aspectos teóricos con la práctica, y una mayor in- perfil profesional del egresado, ya que éste comprende el conjunto
tegración entre asistencia, docencia e investigación. En este marco, de competencias esenciales que el residente debe haber adquirido al
revelan las insuficiencias que tienen los modelos tradicionales de terminar su capacitación en servicio, para hacer frente a las necesi-
educación médica en la promoción del desarrollo de capacidades y dades de la sociedad, de la profesión y del campo laboral.
para la resolución de problemas clínicos por parte de los futuros es-
pecialistas y sus profesores. El propósito del Programa de la Residencia es formar egresados en
Clínica Pediatría competentes, para otorgar atención médica inte-
gral, incrementar el nivel de salud, disminuir riesgos y fomentar la
La formación Basada en Competencias
prevención, fomentar la educación permanente y el desarrollo del
en la Educación Médica. personal que atiende la salud y fomentar la investigación médica.
La formación de profesionales en las ciencias de la salud ya se ha Por tanto el perfil profesional debe ser integral y constar de dos
venido adelantando en parte, a un modelo de educación basada en tipos de competencias: Competencias específicas, también deno-
competencias, sin embargo, se debe reflexionar acerca de cómo op- minadas Competencias Clínicas, propias del campo profesional y
timizarlo, cómo mejorar el desarrollo de la gama de competencias Competencias Genéricas o Transversales, de formación personal,
profesionales y no quedarse en las de conocimiento médico y pro- las que corresponden principalmente a las siguientes áreas o domi-
cedimentales, sino dar igual relevancia a otras competencias como nios; y son entre otras:
las de profesionalismo, administración, docencia e investigación.
Competencias específicas.
La formación en posgrado es el momento crucial para el desarrollo
de competencias clínicas, más allá de la mera adquisición de cono- • Habilidades clínicas básicas
cimientos, se considera la formación basada en competencias, no • Manejo de pacientes
sólo para adquirir conocimientos, sino también las habilidades y los • Salud pública y sistemas de salud
valores para el pleno desarrollo de cada especialidad concreta a tra- • Fundamentos científicos de su especialidad
vés de una práctica programada y supervisada. • Investigación y aplicación del método científico

240
 ESPECIALISTAS /
28_ PROGRAMA DE RESIDENCIA DE CLÍNICA PEDIÁTRICA.

Competencias genéricas o transversales. y desarrollo, inmunizaciones y Enfermedades más frecuentes, con

• Comunicación aplicación del método clínico científico, sistemas de documentación
• Sentido ético en salud, estrategias educativas y métodos de investigación, inte-
• Gestión de la información grarse a equipos de trabajo.
• Aprendizaje autónomo y desarrollo personal Competencia grado II:
• Profesionalismo Competente para hacer diagnóstico de anormalidad en el creci-
En un modelo pedagógico basado en competencias se seleccionan miento y desarrollo, tratar complicaciones de enfermedades más
o jerarquizan los contenidos, el docente comprende que la clave es comunes y atender al niño con problemas médicos como quirúrgi-
guiar para que el residente aprenda a pensar, a aprender; para que cos, aplicando método clínico, sistemas de documentación en salud,
aprenda de acuerdo con sus potencialidades e intereses; por tanto facilita estrategias educativas se integra a equipos de trabajo con
se hace partícipe de su formación y puede proponer temas a tratar base ética y humanística, aplica procesos de economía de la salud en
y encontrar dudas o vacíos en el conocimiento. Por esto el aprendi- la asistencia, educación e investigación.
zaje puede ser significativo y profundo, puesto que cada residente Competencia grado III:
evoca sus concepciones para relacionarlo con el nuevo conocimien- Competente para dar atención del niño sano y enfermo, en todos los
to, a su vez, se trabaja sobre problemas que exigen la participación escenarios incluyendo al paciente críticamente enfermo, así como
de varias disciplinas; para ampliar el aprendizaje y el marco teórico al crónico, siendo facilitador de estrategias educativas, métodos de
propuesto. investigación, dá a conocer los resultados de su investigación, pla-
La relación entre el docente y el residente tiende a ser horizontal nea nuevas preguntas con aplicación de planificación estratégica en
y bidireccional, con igualdad de posibilidades para escuchar y ser la asistencia médica, educación, investigación con práctica clínica
escuchado, con una gama de alternativas de acuerdo con la postu- reflexiva, creativa y con gran compromiso social.
ra epistemológica y el modelo pedagógico del docente. El docente Finalmente, la Evaluación es una obligación moral de cara a la so-
hace la evaluación por procesos, de forma permanente que abarca la ciedad, la institución y al Residente, con el fin de garantizar al ciu-
evaluación de entrada o diagnóstica, la evaluación formativa que se dadano la calidad del profesional; y precisa de la definición previa
realiza durante el desarrollo del proceso de enseñanza y de aprendi- de las competencias.
zaje y la evaluación sumativa o terminal, en ésta se debe evaluar no
sólo el residente, sino el equipo docente, el programa o la residencia.
En este proceso de formación, el docente emplea estrategias didác- Nota editorial:
ticas orientadas a promover la reflexión de cada caso clínico, con La Prof. Norma Dominguez nos guió en la construcción del Progra-
los diferentes problemas y posibles soluciones; este método se des- ma de Residencias de Pediatría de la Pcia de Bs. As. (2011). De
pliega por medio de la indagación, el planteamiento de preguntas, ese emprendimiento surgió el Portal de Educación Permanente en
la búsqueda de información, la lectura crítica de la bibliografía, el Pediatría (2012) y ahora esta publicación: Pediatría en Red. Mu-
estudio y la aplicación de guías clínicas para facilitar una atención chos de sus respectivos protagonistas son coautores y colaborado-
efectiva; implementada gradualmente en centros de diferente nivel res de este sinérgico trabajo colectivo.
de atención.
Los tres emprendimientos son estaciones de un proceso planifica-
do, con la asesoría y participación de Capital Humano del Minis-
Evaluación de la competencia terio de Salud de la Nación, Colegio de Médicos de la Provincia de
profesional en clínica pediátrica. Bs As, Dirección Nacional y Provincial de Maternidad e Infancia y
de la Sociedad Argentina de Pediatría que ha acreditado nuestras
La educación orientada a las competencias requiere una adapta-
Unidades de Residencias y en breve evaluará a nuestros residentes
ción de los sistemas evaluativos en uso. Los llamados ‘resultados de
egresados para la obtención de la Especialidad desde esa Sociedad,
aprendizaje’ no son meras declaraciones de intenciones de los res-
que prorizará la evaluación de todo el proceso formativo.
ponsables de los currículos, sino que se trata de competencias cuya
adquisición debe comprobarse, es decir, evaluarse durante el pro-
ceso formativo. La evaluación de las competencias exige disponer
de instrumentos de cuantificación estandarizados, por un lado, y de
un referente claro de lo que es un profesional competente, por otro.
A pesar de la aparición constante de nuevos instrumentos de medi-
da hay que tener presente que ninguno por sí solo puede dar ‘toda’ la
información sobre todos los componentes de la competencia profe-
sional en general y ni siquiera de una competencia en particular. La
evaluación de la competencia global de un profesional siempre debe
combinar distintos instrumentos.
El programa de Clínica Pediatría está basado en siete dominios
competenciales que son: profesionalismo, cuidados del paciente y
habilidades clínicas, conocimientos médicos, comunicación, prác-
tica basada en el contextos del sistema de salud, práctica basada en
el aprendizaje y la mejora continua y el manejo de la información.
Al término de la Especialidad en Pediatría, el médico será compe-
tente para otorgar la atención integral del niño sano y enfermo, en Prof. Norma Dominguez.
los diferentes escenarios clínicos y sociales. Pedagoga del Programa de Residencias Pediátricas de la Pcia.
Competencia grado I: de Bs. As. y del Portal de Educación Permanente en Pediatría.
Competente para elaborar diagnóstico de normalidad: Crecimiento Subsecretaria de Planificación. Ministerio Salud. Pcia Bs As.

241
29

ALIMENTACIÓN COMPLEMENTARIA
EN NIÑOS SANOS MENORES
DE 2 AÑOS DE EDAD.
DRA. GILDA DARODA.*

La nutrición adecuada durante la niñez temprana es fundamental • El desarrollo psicomotor, digestivo-enzimático, función renal,
para el desarrollo del potencial humano completo de cada niño. Es inmunológico han madurado como para iniciar el aprendizaje de
bien reconocido el período entre 0 y 2 años como la "ventana de incorporación de alimentos, procesándolos en forma adecuada. El
tiempo crítica"
, para la promoción del crecimiento, la salud y el de- niño ya tiene buen sostén del tronco, se puede sentar, perdió el
sarrollo óptimos. Luego de los 2 años es muy difícil revertir la fa- reflejo de protrusión lingual, presenta movimientos laterales de
lla de crecimiento ocurrida anteriormente. Debemos esmerarnos ascenso y descenso de mandíbula, lleva los objetos a la boca y de-
entonces en evitar “oportunidades perdidas” en alimentación in- muestra sensación de hambre y saciedad.
fantil, contando con herramientas para optimizar las indicaciones
nutricionales, conociendo las principales características que deben ¿Qué deben aportar los alimentos?
tener los alimentos y la conducta alimentaria en esta edad.
Después de los primeros 6 meses de lactancia materna exclusiva,
El estudio multicéntrico de patrón de crecimiento infantil (OMS), los alimentos deben aportar las necesidades de energía, de ciertos
demostró que los niños de países muy diferentes alcanzan un cre- micronutrientes como el Zinc y el Fe y de algunas vitaminas que ya
cimiento óptimo con lactancia materna exclusiva en los prime- no se logran sólo con la leche materna (brecha entre requerimien-
ros 6 meses, complementada luego con alimentos de cada lugar que tos diarios recomendados y aporte por lactancia).
cubran las recomendaciones nutricionales.
• Aporte de energía: El alimento complementario debe cubrir: de
los 6 a los 8 meses: 200 Kcal/día de las 615 calorías del requerimiento
Definiciones.
energético diario recomendado.
Alimentación complementaria oportuna: es la introducción de
• de los 9 a los 11 meses: 300 Kcal/día de las 686 cal.
nutrientes en alimentos sólidos o líquidos, distintos de la leche hu-
mana (alimentos complementarios), que debe realizarse a partir de • de los 11 a los 23 meses: 550 Kcal/día de las 894 cal
los 6 meses de edad (oportuno). La leche humana aporta 0,65 cal/ml. El cálculo estimado de distintos
Los alimentos complementarios son llamados transicionales: estudios de acuerdo a la edad es de 412 cal/día entre los 6 a 8 meses,
cuando están preparados especialmente para cubrir los requeri- 379 cal/día entre los 9 a 11 meses y 346 cal/día entre los 11 a 23 meses.
mientos del niño pequeño y familiares: cuando el niño consume la
Una vez establecida la cantidad de energía/día que se debe aportar
misma dieta de la familia, indicados a partir del año de edad.
con los alimentos complementarios, hay que considerar dos varia-
La incorporación de alimentos es una etapa de aprendizaje tras- bles que son la frecuencia de las comidas y la densidad calórica
cendental, importante en la socialización. Los niños enriquecen su de los alimentos (cantidad de nutrientes por 100 Kcal de alimento).
universo de significados a medida que se les ofrecen nuevos alimen- Con un menor número de comidas, aumentar la densidad calórica
tos, permitiendo el contacto con olores, texturas, colores, formas y de los alimentos y con menor densidad aumentar el número de co-
sabores (alimentación perceptiva), conformando su identidad. midas. El aumento de las frecuencias de comidas tiene un límite de
cuatro por día, a partir del cual el aumento en la ingesta calórica ya
Para que la alimentación complementaria sea exitosa, se debe no
no es tan significativo (un factor puede ser el tiempo que es nece-
solo indicar los nutrientes requeridos para el balance energético,
sario dedicar a la alimentación). También el aumento de la densidad
sino también tener en cuenta la disponibilidad en el hogar y en la
está limitado por el volumen de cada comida (el niño consume me-
comunidad, seguridad en la preparación y las actitudes, conductas
nos comida si la densidad energética es mayor). Entonces basados
y creencias de quienes están a cargo de la alimentación del niño (lo
en los cálculos de la capacidad gástrica (30ml/K), puede calcularse
culturalmente aceptado). Las intervenciones nutricionales con-
cuál es la densidad calórica mínima que debe tener una comida de
frontan habitualmente con las creencias y hábitos familiares.
acuerdo a la frecuencia diaria de tomas, para satisfacer los requeri-
Lograr una correcta alimentación complementaria nos lleva a res- mientos de energía.
ponder tres interrogantes sobre los alimentos: cuándo incorporar-
Las cantidades recomendadas de alimentos (OMS,OPS 2010) se
los, qué aportar y cómo implementarlos.
plantean con una referencia de consumo de leche promedio (550ml/
día-lactancia materna a demanda) y alimentos de consistencia se-
¿Cuándo incorporar los alimentos? misólida que aporten aproximadamente 0,8 a 1 cal/g.
Se debe iniciar la alimentación complementaria
Los alimentos líquidos (jugos, sopas, caldos) pueden tener densida-
a los 6 meses cuando:
des tan bajas como 0,3 cal/g y las papillas de zapallo/zanahorias(de
• Los requerimientos nutricionales del lactante nacido de término inicio tradicional) también son hipocalóricas, menos de la mitad de
sano no pueden cubrirse solo con la leche humana. aporte que la leche materna (0,7 cal/g).

242
 ESPECIALISTAS /
29_ ALIMENTACIÓN COMPLEMENTARIA EN NIÑOS
SANOS MENORES DE 2 AÑOS DE EDAD.

Si la densidad de energía de los alimentos es menor, la madre de- de micronutrientes. Algunos autores sugieren 5gr/día en el 2° se-
bería incrementar las calorías ofrecidas: -aumentar la cantidad mestre y 6 a 8 gr/día de 1 a 3 años. La ingesta media en este grupo
de alimentos por comida (2/3 de taza antes del año y taza entera/ es baja.
colación después del año)o- la densidad energética de los alimentos
Hay nutrientes que son críticos para el adecuado crecimiento del
(agregando algunos alimentos especiales-aceite/grasas por ejemplo
lactante, por la baja disponibilidad en algunos alimentos comple-
que puede aumentar las calorías sin aumentar la viscosidad). Recor-
mentarios y aún en la leche humana, según la dieta de la madre o
dar las limitaciones de la frecuencia (más de 4 comidas por día), del
su estado nutricional. La vitamina B 12 es deficitaria en dietas ve-
volumen (capacidad gástrica) y de la viscosidad (a mayor viscosidad,
getarianas, las vitaminas A y C dependen de la dieta. El hierro y el
mayor tiempo de deglución y menor volumen).
zinc son deficitarios aún en poblaciones sin carencias. Estos micro-
Entonces nos podríamos guiar en calidad, frecuencia y cantidad de nutrientes están presentes en las carnes (con mayor densidad en las
alimentos: rojas y en el hígado) y con mayor biodisponibilidad que el hierro no
hemínico de origen vegetal. En Argentina es prevalente la anemia
• de 6 a 8 meses: 200Kcal -2 a 3 comidas diarias- puede alcanzar ½
por déficit de hierro (el 50% de los niños en el 2° año de vida). Se
taza de 250 ml promedio en cada comida. (papilla espesa / alimen-
sugiere incorporar carnes con las primeras papillas e incluir carnes
tos bien pisados)*
rojas, aves, vísceras, pescado o huevo lo más frecuentemente posi-
• de 9 a 11 meses: 300Kcal -3 a 4 comidas diarias- 1/2 taza o plato de ble. Suplementar con sulfato ferroso a partir del 4° mes. No se reco-
250 ml. (se agregan trozos blandos)** mienda la ingesta de té, mate, café que interfieren con la absorción
• 12 a 23 meses: 550Kcal -3 a 4 comidas- 3/4 a 1 taza o plato de 250 ml del hierro.
(alimentos de la familia en trozos o picados)** Los alimentos tienen la suficiente cantidad de sodio para satisfacer
*Iniciando a los 6 meses con una comida por día hasta llegar a varias cu- los requerimientos. No se debe adicionar sal, ni indicar alimentos
charadas por comida (aproximadamente 4-125ml), teniendo en cuenta elaborados con exceso en su contenido (cubitos de caldo, sopas en-
incorporar rápidamente la segunda comida, ya que es difícil alcanzar la vasadas, enlatados). Tampoco azúcar. Evidencias de prevención de
densidad energética con una sola toma diaria. caries, disminución del riesgo de obesidad, diabetes e hipertensión
arterial. No introducir miel antes de los 12 meses por el riesgo de
** Además hay que ofrecer colaciones nutritivas 1 a 2 veces al día (fruta,
botulismo.
arroz con leche, postre lácteo casero). Las colaciones se definen como ali-
mentos consumidos entre comidas, que son convenientes, fáciles de pre- Si bien existen controversias (“no antes de los 3 años”), se sugiere
parar y generalmente los niños los consumen por si mismos. introducir los alimentos potencialmente alergénicos (pescado,
huevo cocido), de a uno por vez. No hay evidencias de efecto pre-
Es importante no ser muy prescriptivo en cuanto a las cantidades ventivo en niños con antecedentes de atopía personales o familia-
de alimentos complementarios que deben ser consumidos, pues las res, que justifique su retraso.
necesidades de cada niño varían debido a las diferencias en la inges-
ta de leche materna y la variabilidad de la tasa de crecimiento. En Se sugiere la introducción de gluten en pequeñas cantidades cuan-
la práctica, la persona encargada del niño o niña no podrá saber la do se inicia la alimentación, siendo un aparente factor protector de
cantidad exacta de leche materna, ni medir el contenido energéti- enfermedad celíaca si el niño aún recibe leche materna cuando se
co de los alimentos ofrecidos. Por lo tanto, la cantidad de alimentos lo incluye.
debe basarse en los principios de la alimentación perceptiva, ase-
gurando que la densidad energética y la frecuencia de las comidas ¿Cómo incorporamos los alimentos?
sean las adecuadas, evaluándolo con controles de salud, curvas de Teniendo en cuenta que la mejor recomendación es lograr una ali-
crecimiento y ofreciendo sugerencias y GUIAS de referencia. mentación variada, que incluya los 6 grupos de la guía alimentaria
• Aporte de proteínas: según las recomendaciones OMS (0,7 a 1 para la población argentina:
g/100 Kcal), el aporte para todos los grupos de edad es superior en 1. cereales y derivados. Legumbres: arroz, trigo, maíz blanco, copos,
nuestras dietas. El déficit proteico no es una causa de crecimien- sémola, avena, tapioca, porotos, arvejas, lentejas.
to insuficiente en los países emergentes. Las proteínas que poseen
2. frutas y hortalizas.
todos los aminoácidos esenciales son de origen animal, considerar
un aporte de 45-50% de este origen en alimentos complementarios. 3. lácteos (leches ,yogur, quesos).
4. carnes (res, aves, cerdo, hígado, pescado) y huevo.
• Aporte de grasas: se sugiere que del 30% al 45% del aporte calórico
total. Además del aporte energético, hay que recordar la importan- 5. grasas (aceite, manteca, crema, semillas oleaginosas de girasol,
cia en el desarrollo del sistema nervioso central. No se deben dar lino,zapallo y sésamo).
alimentos descremados durante los primeros 2 años de vida. Si la 6. Azúcar y dulces.
proporción de la grasa es muy alta, desplaza proteínas y micronu-
Los incorporamos en forma progresiva, a partir de los 6 meses, co-
trientes (calorías vacías).
menzando con 1 comida diaria, y 1 alimento nuevo cada 2 o 3 días,
Ej: algunas papillas frecuentemente utilizadas como harina de maíz que el niño reconozca el color, olor, sabor y textura de los mismos,
(polenta) o de trigo (sémola) o zapallo tienen baja densidad calórica, manteniendo la libre demanda (hambre-saciedad) hasta lograr las
que aumentamos con aceite (5 ml por cada 100 g de papilla) de 0,28 4 comidas diarias más 1-2 colaciones a partir del año. Ofrecer agua
cal/g a 0,73 cal/g, pero las proteínas descienden de 2,2 a 0,28g/100 segura de a cucharaditas.
cal (siendo 1,8g% el aporte mínimo recomendado), entonces debié-
La elección del horario debe tener en cuenta la disponibilidad ma-
ramos adicionar 1 cucharada (30 gr) de proteínas preferentemente
terna (o del cuidador responsable) en primer término y la formación
de origen animal (huevo o carne).
de hábitos. La mejor opción es siempre el ámbito hogareño (no jar-
•Aporte de hidratos de carbono: se recomienda que estos sean hi- dines maternales), con un entorno libre de distracciones (sin televi-
dratos complejos (harinas de maíz, arroz u otros cereales).Evitar el sión / juegos), estimulando una comunicación placentera, con con-
aporte de azúcares simples en exceso (no más del 10%). tacto visual, hablarle y dejarlo ver, saborear, tocar, ensuciarse, oír.
No se recomienda excesiva cantidad de fibras, por desplazamiento Aconsejar la exposición reiterada a los alimentos. La preferencia

243
ESPECIALISTAS /
29_ ALIMENTACIÓN COMPLEMENTARIA EN NIÑOS
SANOS MENORES DE 2 AÑOS DE EDAD.

por lo dulce es innata (en general la sostienen hasta los 2 años), en

cambio la preferencia por lo salado se aprende. Es conveniente ad-
vertir que el rechazo al alimento nuevo es normal. Se aconseja ofre- Bibliografía
cerlos reiteradamente (hasta 10 a 15 veces), lo que lleva lentamente a
la aceptación de los mismos.
• Comité de Nutrición 2001.Guía de alimentación para niños sanos
La variedad en la preparación (modificando gusto, sabor y con- de 0 a 2 años. Sociedad Argentina de Pediatría. Buenos Aires.
sistencias) puede estimular el consumo de alimentos complemen- • Guías Alimentarias para la Población Infantil 2006.Ministerio de
Salud y Ambiente, Argentina.
tarios (aumenta hasta un 10% de la ingesta calórica), en cambio la
• OMS 2010.La alimentación del lactante y del niño pequeño.
monotonía lleva a hiporexia.
• Sociedad Argentina de Pediatría. PRONAP 2005. Alimentación
La consistencia óptima de inicio es la semisólida (papilla pisada- complementaria del niño amamantado.
puré). El aumento de la consistencia y la variedad de los alimentos • Sociedad Argentina de Pediatría. PRONAP 2007. Alimentación
complementaria oportuna en niños no amamantados.
debe realizarse gradualmente conforme crece el niño (capacidad de
• Sociedad Argentina de Pediatría. PRONAP 2009.50 preguntas
deglución, requisitos y habilidades). A los 8 meses la mayoría pue- frecuentes de alimentación complementaria.
de consumir alimentos que se comen con los dedos. Al año pueden • Sociedad Argentina de Pediatría. PRONAP 2014.Mitos en
consumir los alimentos de la familia, de consistencia sólida. Hay alimentación infantil.
una "ventana crítica" para la incorporación de sólidos: alimentos • Lauer B and Spector N. Vitamins. Pediatrics in Review 2012.
grumosos antes de los 10 meses. La continuidad con papillas por la • Setton.D, Fernández A.Nutrición en Pediatría. Bases
facilidad y menor tiempo para alimentar a los niños, no debe en- para la práctica clínica en niños sanos y enfermos.
Ed.Panamericana.2014.
torpecer el aprendizaje. Los trozos duros, con riesgo de aspiración,
(zanahoria cruda, nueces, pochoclos, uvas entre otros) deben pos-
ponerse hasta los 4 años.

Debemos asegurar la inocuidad de los alimentos (higiene y con-

servación): la incorporación de alimentos y el uso de utensilios para
administrarlos se asocian al aumento de diarreas. La cocción, el la-
vado con agua segura, el almacenamiento adecuado (consumir an-
tes de 2hs sin refrigerar), separar alimentos crudos de cocidos y el
frecuente lavado de manos reducen los riesgos.

Al año de vida se incorporan a la mesa familiar, anticipar prácticas

frecuentes y recordar a los padres que el agua segura es la bebida
ideal para cubrir las necesidades y no debe ser reemplazada por lí-
quidos azucarados (gaseosas, jugos), estimular consumo de frutas
y verduras y desestimar la incorporación de alimentos industriales
(galletitas, golosinas y snacks).

Alertar sobre una etapa habitual de rechazo a alimentos nuevos

(neofobia) alrededor de los 18 meses, que se supera sin disminuir la
variedad de alimentos.

El volumen de la ingesta puede variar de manera normal hasta en

un 40% en diferentes días, propio de la conducta alimentaria a esta
edad. Mientras la curva de crecimiento sea adecuada, se debe res-
petar la autorregulación de la ingesta sin intervenir.

Se debe promover la continuidad de la lactancia. Cuando no es po-

sible la recomendación es consumir 500ml/día de lácteos. El exceso
desplaza otros alimentos y compiten con la absorción del hierro.

Una muy buena recomendación es la de una alimentación variada

y un buen alimento complementario es rico en energía, proteínas y
micronutrientes, no es picante ni salado, el niño lo come con facili-
dad, le gusta, está disponible en forma local y es asequible.

Dra. Gilda Daroda.

Presidenta SAP La Plata.
Jefa de Servicio de Pediatría. Hospital Gonnet. La Plata.

244
30

TRABAJO EN RED:
MI EXPERIENCIA.

DRA. MARÍA EUGENIA COBAS.*

Hasta hace unos pocos años una red era lo que se usaba para pescar ción y colaboración. Así, las redes tienen razón de ser a través
o cazar mariposas, hoy en día la palabra red se ha puesto de moda de: del aprendizaje de cómo trabajar juntos (aceptación de la di-
y parece que todo fuese una red: se habla de redes informáticas, de ferencia, trabajo en equipo, articulación, colaboración, etc.); de la
redes neurológicas, de redes sociales, etc., dicho simplemente una adaptación a las realidades locales (conocimiento de las necesida-
red es un sistema de elementos interconectados. En esta ocasión, des y demandas, comprensión de las dinámicas locales, etc.); y del
hablaremos de redes de personas o redes sociales. Una red está trabajo efectivo (metodología, mantenimiento de la motivación y
formada por nodos desde donde se vinculan los diferentes actores, capacidad de plantearse proyectos realistas y viables).5
imagínense una red de pescar donde cada nudo es una persona o
Con frecuencia se piensa que una red es más importante que otra o
institución, y las cuerdas son los vínculos entre un nudo y otro.Las
que ha mejorado en el tiempo por la cantidad de sus asociados. Sin
redes sociales funcionan de esta misma manera, personas que se
embargo, la esencia de las redes la constituye la asociatividad. Por
interrelacionan, colocando a disposición de otros sus recursos,sus
eso se presenta un esquema conceptual que ayuda a comprender y
contactos, sus conocimientos; pero también sus dudas, sus pro-
a caracterizar la profundidad de los vínculos.8
blemas y sus limitaciones.Es una forma de trabajar socialmente,
de colaborar, de compartir, y de enfrentar al mundo de la mano.
ALGUNAS REFLEXIONES DEL POR QUÉ
El mundo se encuentra en constante movimiento, hace solo unos
TRABAJAR EN RED1.
años atrás las primeras redes comenzaban a florecer. Eran el fruto
de mentes visionarias, de líderes carismáticos y de comunidades 1. Al trabajar en red se generan sinergias, es decir se integran
entusiastas. Surgieron también, en respuesta a la preocupación elementos que dan como resultado algo mayor que su simple
creciente por los beneficios de los nuevos avances (científico- adición. Se aprovechan y maximizan las cualidades de cada uno
tecnológicos), para que la información pudiese extenderse a todas de los elementos de la red, sus fortalezas se replican en los otros
las personas y no condenaran a los excluidos del progreso a una miembros; sus debilidades se disminuyen gracias a las fortale-
exclusión aún más profunda.1 zas del resto.

Las redes nacen generalmente de pequeños grupos de individuos y 2. Al trabajar en red se suma legitimidad a la acción. Ya no son ini-
grupos con una filosofía común o bien desde organizaciones y en- ciativas aisladas que pueden ser obviadas o consideradas como
tidades con objetivos compartidos, y evolucionan hacia estructu- la utopía de un grupo de iluminados. Al trabajar en red cada uno
ras más complejas y maduras con estabilidad, acuerdos explícitos de los eslabones (o nodos) se hacen indispensables para formar
de colaboración, organización, sistemas de coordinación y "pro- una cadena más larga y poderosa.
ductos" como publicaciones, encuentros, conferencias y proyectos 3. Al trabajar en red trabajamos en escala, es una forma de ser
compartidos. En cualquiera caso, hay un proceso de maduración, “grande” sin dejar de ser “pequeño”, es decir, de ocupar un lu-
un ciclo vital que se debe entender. gar en el mundo sin perder de vista las necesidades cotidianas
Tradicionalmente existía un aislamiento o ausencia significativa de la gente.
de intercambios y actividades que no podían superar fronteras, es 4. Al trabajar en red trabajamos cooperativamente. Lo que para
decir no podían ser compartidas; para lo cual la metodología del unos hoy es una necesidad, para otros en la misma situación
trabajo en red es una manera efectiva de compartir información, puede ser una solución ya encontrada que están dispuestos a
de aprender de la experiencia del otro, de trabajar juntos, y permi- compartirla.
te a sus miembros evitar el excesivo gasto en recursos que signifi-
5. Al trabajar en red se trabaja con creatividad. Las mejores so-
ca la duplicación del trabajo.
luciones son aquellas que salen de un proceso de creación co-
Por lo tanto cualquier intento de trabajar en red se enfrenta al reto lectiva, porque consideran mayor cantidad de puntos de vista,
de crear un sistema propio, adaptado a cada realidad, de interac- hacen uso de una mayor cantidad de experiencias, y sobre todo,

Niveles en la construcción del vínculo.

RECONOCER Que el otro existe, como interlocutor, aun como adversario supone y genera ACEPTACIÓN

CONOCER Lo que el otro hace, lo que el otro es, supone y genera INTERÉS

CO-LABORAR Prestar ayuda en forma esporádica, supone y genera RECIPROCIDAD

CO-OPERAR Compartir actividades, conocimientos y recursos, supone y genera SOLIDARIDAD

ASOCIARSE Sostener proyectos o iniciativas conjuntas, supone y genera CONFIANZA

245
ESPECIALISTAS /
30_ TRABAJO EN RED: MI EXPERIENCIA.

porque las soluciones colectivas se basan en acuerdos y con- ten recursos metodológicos para implementar una estrategia de
sensos. trabajo en red, las mejores intervenciones se realizan cuando se
produce una opción sobre articulaciones y vínculos preexistentes.
6. Al trabajar en red se cuenta con más información y por lo tanto
Se habla así de descubrir y apelar a las redes y de reconocer su pre-
se accede a mayores y mejores oportunidades.
existencia a nuestra mirada y en tal sentido, los administradores
7. Al trabajar en red se trabaja con la diversidad.En una red no to- debieran aguzar su capacidad de observación y plantear sobre los
dos son iguales, ni tienen los mismos objetivos ni misiones. Esa senderos transitados, los ejes organizadores de la tarea. Desde
diversidad es una plataforma para crecer y para enriquecerse. esta perspectiva nuestro accionar hará que su funcionamiento se
8. Al trabajar en red, se generan espacios donde compartir logros, promueva y se potencie, incrementando indudablemente la cali-
ideas e inquietudes. Lo que lo hace más motivador y entrete- dad, eficacia y la eficiencia de su gestión.2
nido. Les sugiero, que en la experiencia personal de cada uno, ya sea en
9. Al trabajar en red con nuevas aplicaciones tecnológicas nos pasantías o en actividades que realicen en distintas organizacio-
permiten hacerlo de manera fácil y eficiente. nes, puedan observar si existen redes formales o informales, cuá-
les son sus características, si son funcionales a los objetivos que las
10. Las redes se hacen de personas motivadas que buscan solucio- instituciones o las organizaciones proponen y si pueden ver qué
nar colectivamente los problemas de la comunidad, esa es la relación tienen con la calidad, la eficacia o la eficiencia en cada caso.
base de cualquier trabajo cooperativo.
¿Qué espero de una red?
A pasado el tiempo y estas redes ya no son iniciativas locales, na- ¿Qué se espera de mí en una red?
cen y se multiplican en todos los puntos del globo, poco a poco esas
experiencias van sabiendo de sus pares y se van dando cuenta que El trabajo en red es una estrategia vinculatoria, de articulación e
a pesar de las diferencias culturales, tecnológicas o de idioma en- intercambio entre instituciones y/o personas, que deciden asociar
frentan desafíos bastantes parecidos. voluntaria y concertadamente sus esfuerzos, experiencias y cono-
cimientos para el logro de fines comunes.
El punto clave de este modo de pensar el mundo es el de reflexio-
nar permanentemente con otros; replantearnos nuestra propia La esencia del trabajo en red es la decisión voluntaria de dos o más
red de relaciones para no padecer la paradoja de "querer trabajar personas, instituciones o áreas institucionales, de desarrollar una
en redes mientras vivimos aislados".2 tarea en común, en procura de objetivos compartidos explícitos,
manteniendo la identidad de los participantes.4
La noción de red social implica un proceso de construcción perma-
nente tanto individual como colectiva. El vínculo así generado tiene carácter horizontal, de relación entre
pares, acotado por los acuerdos normativos que entre ellos esta-
Es un sistema abierto, multicéntrico, que a través de un intercam-
blezcan. Las redes pueden ser vistas como sistemas, en cuyo caso
bio dinámico entre los integrantes de un colectivo (familia, equipo
puede decirse que se trata de sistemas bien definidos ya que tienen
de trabajo, barrio, organización, tal como el hospital, la escuela, la
una clara finalidad, pero están abiertos en sus límites, quedando
asociación de profesionales, el centro comunitario, entre otros) y
a criterio de sus miembros y de los acuerdos que entre ellos esta-
con integrantes de otros colectivos, posibilita la potencialización
blezcan, el dimensionamiento y la conformación última de la red.
de los recursos que poseen y la creación de alternativas novedosas
para la resolución de problemas o la satisfacción de necesidades. Para la generación de una red es imprescindible que exista una
Cada miembro del colectivo se enriquece a través de las múltiples finalidad explícita, de interés para las instituciones y las perso-
relaciones que cada uno de los otros desarrolla, optimizando los nas que han de conformarla (ideario compartido) Estos fines no
aprendizajes al ser éstos socialmente compartidos. (Dabas, 1998) reemplazan ni colisionan con los fines de las organizaciones par-
La red como sistema abierto, implica que admite el ingreso y el ticipantes, ni con las funciones o estructuras formales existentes,
egreso de las singularidades que lo componen así como la posi- sino que en general los complementan, aunque introducen cam-
bilidad de cambios en las funciones que éstas desempeñan. Así bios profundos en su concepción y funcionamiento.
alguien que “cura” es en otra situación “paciente”; alguien que
Estos espacios se presentan como posibilidades de democratiza-
“enseña” puede en otro momento ser alguien que “aprende” ,ya
ción de las prácticas de planificación-gestión-evaluación, pero
la inversa alguien que “deriva” pueda luego “recibir” una deriva-
si bien esta es una meta u objetivo de la constitución de una red,
ción contrarreferida. Esta característica hace que la red rechace a
hay que considerar que ello también implica un proceso de cambio
la compartimentación. La multicentralidad de la red modifica el
y adecuación de la organización tanto en su dinámica interna (el
paradigma de la pirámide, donde todo debía converger a y partir
adentro) como en su vínculo con el afuera, es decir con los otros.
de un centro único. También cuestiona el paradigma del archi-
piélago, según el cual cada unidad, aislada de otra, funciona por La intención del trabajo en red es aunar esfuerzos, evitar dupli-
sí misma sin ninguna conexión entre sí. La propuesta no es la de caciones, alcanzar por complementariedad una mayor capacidad
poner orden al caos, o de dejar librada la organización a su suerte, resolutiva, ser más eficaces y eficientes en lo que se hace como
y lo que es más grave a los recursos y capacidades de cada uno, sino producto del intercambio y la colaboración.
la de pensar una organización en red con concepto de heterarquia.
Debemos entonces remarcar que la red apela permanentemente Las redes en salud.
a la reciprocidad; esto es, se debe asumir que cuando se convoca Casi todas las redes en salud tienen entre sus fines la actualización,
a la red se debe esperar ser a la vez convocado; cuando se solicita la nivelación y la educación continua de sus miembros. Cuando se
ayuda, saber que nuestra ayuda será también solicitada. Una vez decide lanzar un trabajo en red, las instituciones y las personas
adentrados en la noción de red social surge el gran interrogante: que se vinculan procuran aprovechar el valor de la heterogeneidad
¿cómo trabajar en las redes, cómo fortalecerlas, cómo reconocer- y la diversidad para el beneficio del conjunto, estimular el inter-
las, cómo definirlas? La búsqueda de la fórmula para crear ese es- cambio y la cohesión entre ellas, reforzar la identidad de las partes,
cenario transformador hace que muchas veces no se aprovechen generar una masa crítica con dimensión y representatividad, ca-
las oportunidades que los ámbitos de trabajo: el hospital, el centro paz de promover los cambios deseables e influir en las decisiones
de salud, el consultorio, la comunidad, nos brindan. Si bien exis- fundamentales.

246
 ESPECIALISTAS /
30_ TRABAJO EN RED: MI EXPERIENCIA.

Una advertencia de los administradores respecto de la construc- el propósito de alcanzar grados de “cooperación” sustentables en
ción de organizaciones en red es que se procure no normatizarlas el tiempo. Es decir que como en todas las relaciones humanas los
ni regularlas demasiado, a fin de no caer nuevamente en esquemas vínculos se construyen, se alimentan, se sostienen y también se
burocráticos rígidos, perdiendo las cualidades de la flexibilidad y la deterioran o se destruyen.
voluntariedad que caracteriza a las redes. Con frecuencia el trabajo
Para que la red no se desdibuje ni se pierda en el tiempo, además
en red se orienta al mediano o largo plazo, aunque siempre atento
de contar con estructura sólida como dijimos, es menester del fa-
a los problemas de la coyuntura, respondiendo con prontitud a los
cilitador, incentivar y motivar a los actores o nodos y actualizar los
hechos que las provocan o demandan su respuesta.
factores convocantes de las redes, tareas que configuran el sentido
Resulta interesante pensar que la noción de redes, tiene diversos o propósito fundante de la red. Ese facilitador debe funcionar como
niveles de abordaje, pudiéndose aplicar a redes personales, comu- persona -puente (conecta por contar con facilidades, vocación y/o
nitarias, institucionales, de servicios, intersectoriales y extender- pertenencia, con otros campos); persona ascensor (conecta for-
las en el ámbito cotidiano de nuestro trabajo, no solo localmente, mal o informalmente los niveles organizacionales para “arriba” y
sino también a nivel regional y nacional. para” abajo”. De esta manera, se fortalecerá la red.

Cuando la Sociedad Argentina de Pediatría me convocó para la Concluyendo podríamos decir que el pensamiento en red es la ex-
Secretaria de Regiones y Filiales, supe que sería todo un desafío. ploración, activación y utilización de un pensamiento integrador
Mi propósito fue y es, que los pediatras de esta Argentina, estu- que permite estar a la vez imaginando y realizando, reflexionando
vieran comunicados entre sí a través de esta sociedad que es la e interactuando con los otros y con el mundo. 7
que nos une.
¡¡¡Los invito a que experimenten trabajar en red!!!!
Comunicar también es mostrar y demostrar que desde donde uno
se encuentre, trabaja y lo hace por el bienestar de los niños.

Despertar el interés, buscar, planificar y dar seguimiento a las ac-

tividades fueron los pasos desarrollados.

Se respetó la diversidad y la independencia de las opiniones de

cada uno, “la descentralización”
, para así después llegar a una ins-
tancia de agregación.

La herramienta de comunicación que más nos resultó fue el traba-

Dra. María Eugenia Cobas.
Secretaria Regiones y Filiales Sociedad Argentina de Pediatría.
jo on line, de esta forma integramos las actividades educacionales,
sociales y para la comunidad, que se realizan en cada una de las Medica Pediatra Hospital San Roque Gonnet, La Plata.
Filiales y Delegaciones de nuestra Sociedad. Jefa de Trabajos Prácticos Cátedra de Pediatría “A”, UNLP.

Formamos una red para compartir objetivos y coordinar esfuer-

zos, con el propósito de fortalecer actividades que se desarrollan
en las distintas sedes. Esto mostró variabilidades, diferentes rea-
lidades y destinatarios, no solo en el ámbito de la salud sino tam-
bién de la educación entre otros.
La red, integrada por los Directores de Región y los presidentes de
Filiales, facilitadores de la información y participantes activos,
bajo mi coordinación, fue creciendo, generándose un espacio su-
mamente enriquecido. La red fue productiva
De esta manera hemos replicado lo interesante de las iniciativas
Bibliografía
que estaban aisladas, las transformamos en una acción colectiva
recurriendo a la creatividad, sinergia, legitimidad y cooperación,
apoyada por el compromiso, conectándonos así con las realidades 1. Diez razones para trabajar en red. Florencio Ceballos.telecentre.
de cada una de sus regiones. org http://cmap.javeriana.edu.co/servlet/SBReadResourceServlet?r
id=1219334049927_706529672_114315
Establecimos una red con el propósito que sus miembros, antes 2. DABAS, E. Y PERRONE, N.: Redes en Salud. Parte II. Documento
de dos años, conozcan fidedignamente la problemática local de inédito. 1999.
cada una de sus regiones e intercambien prácticas activamente 3. ROVERE, M.: REDES: hacia la construcción de redes en salud: los
grupos humanos, las instituciones, la comunidad. Secretaria de
logrando así integrarse, que puedan evaluar resultados en forma Salud Pública. Rosario. 1998.
continua para mejorar la calidad de atención pediátrica, realizar 4. http://www.msal.gov.ar/medicoscomunitarios/images/stories/
trabajos de prevención, de investigación, entre otros; que lograsen Equipos/posgrado-salud-social-comunitaria/9-modulo-pssyc.pdf
recolectar datos reales que produzcan información y se traduzcan 5. BALLESTER, LL. Y OTROS. (2004). «Metodología para el trabajo
socioeducativo en red». Trabajo presentado durante el IV
en acciones, permitiendo el mejoramiento de la salud a nivel local
Congreso estatal del educador/a social. Universidad de las Islas
y regional. Baleares. España. http://www.eduso.net/archivos/IVcongreso/
comunicaciones/c65.pdf
Esto se hizo posible gracias a las personas motivadas, actores, que
6. Blanco, I. y Gomà, R. (2002). Gobiernos locales y redes
en el lugar donde se encuentren, trabajan cooperativamente por participativas. Barcelona, Editorial Ariel social.
el derecho a la salud de niños, niñas y adolescentes bajo el lema de 7. Sonia Abadie.Pensamiento en red. Editorial Temas, Buenos Aires,
esta Sociedad. Esa es su riqueza. Octubre de 2007.
8. Mario Rovere María del Carmen Tamargo. REDES Y COALICIONES
Si la estructura de la red es sólida, cambiaran los sujetos, pero la O CÓMO AMPLIAR EL ESPACIO DE LO POSIBLE Colección gestión
red con sus objetivos claros puede y debe continuar Social.2005.Universidad de San Andrés.
9. Rovere, M.: Redes en salud; los grupos humanos, las instituciones,
Tener una visión y objetivos compartidos, implica necesariamente las comunidades. Secretaría de Salud de Rosario, Rosario, 2000.
atravesar situaciones de competencia, conflicto y negociación con http://www.ccs.ufpb.br/nesc/download.htm

247
31

LA CONSULTA Y EL EXAMEN
GINECOLÓGICO EN LA NIÑA
Y LA ADOLESCENTE.
DRA. MIRIAM ELENA SALVO.*

A MODO DE RESUMEN. No hay que desperdiciar la oportunidad para averiguar el cumpli-

Si bien nuestro objetivo es realizar un correcto examen del sistema miento del calendario de vacunación.
reproductor, tanto la anamnesis (a la madre, a la niña, o a la ado- Preguntar quién está a cargo de la niña la mayor parte del tiempo.
lescente) así como el examen físico general, preceden en todas las
Preguntar acerca de cómo es la integración familiar.
etapas a la exploración localizada.
Es importante observar el vínculo existente entre ambas.
El objetivo de la consulta ginecológica en las diferentes etapas de (Cómo se dirige o cómo le habla la madre de ella).
la vida responde a:

a. Dar atención al motivo que la genera. Vínculo es la relación entre la niña y su

b. Realizar una entrevista y un examen físico adecuados. acompañante, por ej. Cómo le habla.
c. Aprovechar para realizar una consulta integral.
d. Ganar la confianza necesaria que permita el seguimiento poste-
Indagar a cerca de los nombres que usan en la casa para referirse a
rior y las consultas periódicas a lo largo de su vida.
los genitales.

¿POR QUÉ VIENE A LA CONSULTA UNA NIÑA? Una buena anamnesis requiere tiempo, paciencia e idoneidad.

a. Derivada por el pediatra. Además de lo referido al síntoma que es motivo de consulta, debe
b. La trae la madre porque algo le preocupa. incluir:
c. La consulta es por crecimiento y desarrollo de la niña. • Las circunstancias:
d. La niña es derivada desde el juzgado.
• Físicas en que se presentó el problema (síntomas concomitantes
o agregados).
¿CÓMO REALIZAR LA ENTREVISTA? • Psíquicas (cambios de conducta).
Es fundamental generar tanto en la madre como en la niña, un • Familiares (divorcios-fallecimientos).
clima de confianza y tranquilidad. Durante la primera infancia • Sociales (mudanzas, migraciones, con quién comparte la mayor
y hasta los 6-7 años cobra importancia la seguridad que el médico parte del día).
debe transmitir a la madre y la niña.
Conviene preguntar también:
• Si hubo consultas o tratamientos previos
“Clima de confianza y tranquilidad: • Qué le preocupa a la madre
no podemos atender a una niña y su madre en un • Qué le preocupa a la niña.
ambiente que sea posible de ser interrumpido”.
PREMISAS PARA REALIZAR
Explicar de antemano que nada de lo que se haga la va a dañar o a EL EXAMEN FÍSICO.
avasallar su pudor y siempre será con su consentimiento.
• Debe ser claramente explicado.
Que es importante la colaboración de ambas para practicar el exa-
• No debe limitarse al examen genital.
men a fin de que no genere incomodidades.
• Debe comprender la inspección de todo el cuerpo.
Los gestos adquieren preeminencia por sobre la comunicación
• Debe incluir la evaluación el crecimiento y desarrollo.
verbal.
• Debe incluir la palpación abdominal.
Es conveniente hablar como un adulto y no imitando a un niño.
Para las más chiquitas, es conveniente tener una muñeca sobre la
cual se le explicará lo que se va a hacer. Es aconsejable contar con un espejo:
El pediatra debiera incorporar el examen de los genitales en permite que la niña vea lo que se hace y se aprovecha
forma rutinaria. para explicarle cada una de las estructuras.

248
 ESPECIALISTAS /
31_ LA CONSULTA Y EL EXAMEN GINECOLÓGICO
EN LA NIÑA Y LA ADOLESCENTE.

EN QUÉ POSICIONES REALIZAR

EL EXAMEN GENITAL DE LA RECIÉN
NACIDA Y DE LA NIÑA:

Posición en decúbito dorsal:

con flexión y abducción de muslos.

Posición genupectoral o lateral:

para la observación de la región anal.

Hasta los 3 ó 4 años, se la puede revisar sobre la falda de la madre

y que ésta realice la maniobra de abducción de muslos y separación
de los labios.
También puede ser examinada en la camilla, con la colaboración de
la mamá o ella misma si es más grande.
No olvidar la importancia del espejo (puede observar lo que se le
está haciendo).

El espejo sirve para que la niña

pueda observar lo que
se le está haciendo.

249
ESPECIALISTAS /
31_ LA CONSULTA Y EL EXAMEN GINECOLÓGICO
EN LA NIÑA Y LA ADOLESCENTE.

1. ¿QUÉ PODEMOS OBSERVAR ¿Qué estudios complementarios podemos pedir a esta edad?

EN LA RECIÉN NACIDA? • Cultivos de secreciones (con tipificación de gérmenes y eventual

antibiograma).
Lesiones dermatológicas de la vulva.
Hemorragia o leucorrea. • Serología para enfermedades de transmisión sexual, en caso de
Tamaño y características del himen. sospecha de ASI (abuso sexual infantil).
Permeabilidad del orificio himeneal.
• Vaginoscopia (método de diagnóstico por medio de un instru-
Características de los orificios anal y uretral.
mento que permite visualizar la vagina y el cuello uterino).
Signos de violencia o traumatismo.
• Valoración de la edad ósea por medio de radiología.

• Dosajes hormonales: a veces es necesario valorar los niveles de

gonadotrofinas o esteroides sexuales y/ andrenales.

• Ecografía abdominal y ginecológica: la ecografía ha desplazado en

la actualidad la necesidad de realizar un tacto rectal en las niñas.

• Resonancia nuclear magnética (actualmente ha desplazado a la

tomografía computarizada, muy útil cuando sospechamos mal-
formaciones o tumores).

• Otros estudios que sean pertinentes.

2. ¿QUÉ SE PUEDE VER EN LA NIÑA?

Lo mismo que en la recién nacida, además:
Coalescencia de labios (foto sinequia).
Signos de infección vulvovaginal.
Signos de estrogenización.

Vaginoscopio.

3. ¿POR QUÉ VIENE A LA CONSULTA

UNA PÚBER?
• Porque comenzaron los cambios físicos y la madre quiere que la
controlen.
• Porque aparecen síntomas que la molestan o perturban.
• Porque la madre quiere que establezca una relación con quien la
atenderá en las siguientes etapas de la vida.
• Porque presenta algún problema relacionado con el aparato re-
productivo.

¿Cómo manejar la entrevista?

La entrevista requiere ser manejada con:
Habilidad (si la madre es la que habla hay que destacar la situación
sin desautorizarla) para poder investigar (desempeño escolar, vida
Telarca: Aparición de desarrollo mamario que se manifiesta como de relación, hábitos alimentarios, amigos, salidas, cronología de
botón mamario, detectable como pequeña masa retroareolar, a los cambios puberales y cómo los está viviendo, vacunación, vín-
veces unilateral, a veces con aumento de sensibilidad. culo entre la madre y la hija); explorando el verdadero motivo de la
consulta y ofreciendo un espacio a solas, expresando que luego se
Pubarca Aparición del vello púbico es expresión de la adrenarca y
incorporará la madre.
responde a la acción androgénica.
Y por sobre todas las cosas explicando con un lenguaje compren-
Axilarca Aparición de vello axilar. sible los cambios puberales y sus variables, utilizando en lo posi-
Variaciones normales de la configuración vulvar (variaciones en ble material gráfico, cuando la consulta está relacionada con esta
la longitud de los labios, labios aliformes, etc). etapa.

250
 ESPECIALISTAS /
31_ LA CONSULTA Y EL EXAMEN GINECOLÓGICO
EN LA NIÑA Y LA ADOLESCENTE.

En caso de existir alguna patología conviene generar un clima de Prolija anamnesis: indagar sobre calidad de información sobre se-
tranquilidad destacando los datos positivos y siendo cauto antes xualidad.
de dar un diagnóstico o pronóstico si no se está muy seguro de lo
Examen ginecológico:
que se dice.
Tenemos la posibilidad de transitar dos escenarios:
El examen físico debe ser:
1. Si la adolescente no ha iniciado relaciones:
Completo: peso, talla, tensión arterial, grados de Tanner, postura,
• a. Posponer el examen a menos que sea el motivo de consulta.
columna y palpación abdominal.
• b. En caso de que sea necesario practicarlo, evaluar cuidadosa-
Respetando el pudor: que en esta etapa está exacerbado y por
mente cada maniobra y valorar la posibilidad de obtener infor-
lo tanto debe tomarse el tiempo necesario para llevar a cabo el
mación por otros métodos complementarios (ha caído en desuso
examen.
el tacto rectal, ya que la información proveniente de la ecografía
Resaltando todo lo que está normal.
o resonancia es fidedigna).
Examen genital: 2. Si ya tiene relaciones: también podemos estar ante dos situa-
No es necesario practicarlo en la primera consulta a menos que sea ciones
el motivo de consulta.
• a. Que nunca hayan sido revisadas: en ese caso debemos ex-
Se puede ofrecer hacerlo para mostrarle las partes que componen
plicarles el objetivo de la revisación, cuánto puede tardar y los
sus genitales externos Es una buena oportunidad aprovechar la
beneficios de realizarla. (ver foto)
consulta mostrarle a la jovencita las características normales de
su aparato genital utilizando para ella el espejo y algún objeto para • b. Que ya hayan sido revisadas: en ese caso procederemos a
señalar las diferentes estructuras, explicando su función y utili- realizar vulvoscopia, colposcopia, toma de muestra para Papa-
zando los nombres correctos nicolaou, tacto vaginal.

No olvidarse de valorar:
• Los grados de Tanner.
• Signos de infección.
• Permeabilidad del himen.
• Malformaciones.
• No olvidar las mamas.

Estudios complementarios:
• Se solicitarán sólo aquellos que surjan de un diagnóstico presuntivo.
• Edad ósea y ecografía ginecológica (para variantes de la pubertad
y para confirmar normalidad).

4. ¿POR QUÉ LLEGA A LA CONSULTA UNA

ADOLESCENTE?
Alteraciones del ciclo en la adolescencia temprana.
En la adolescencia media y tardía la mayoría de las consultas tie-
nen que ver con la sexualidad.
Puede concurrir acompañada, o no.
Algunas veces viene derivada desde un juzgado, en general en re-
lación a ASI o maltrato.

En la entrevista es aconsejable poner el énfasis en:

• Adaptarla al período de la adolescencia en que se encuentra.
• Ofrecer espacio para la consulta individual.
• Es importante explicar el marco ético y legal. A MODO DE RESUMEN:
• Tratar de generar un clima agradable.
• La consulta en todas las edades es un medio de
• Recordar que la adolescente es la protagonista.
comunicación invalorable.
• Saber posponer lo importante respetando la demanda.
• Poner énfasis en la salud con una mirada preventiva. • Debe ser realizada en forma idónea por un adulto
responsable que ofrezca respuestas válidas, sin
olvidar la integralidad de la misma.

De lo que la adolescente sienta en este primer • Debe permitir que el adolescente vuelva.
encuentro o acercamiento dependerá que vuelva,
• Es importante lograr un diagnóstico aproximado de
permitiendo de este modo su seguimiento.
situación para no pedir estudios complementarios
innecesarios.
Es de mucha utilidad enmarcar la consulta desde un enfoque de • Poder distinguir entre la demanda real del paciente
riesgo. y del acompañante.
No perder de vista la integralidad (vida de relación, parejas, activi-
• Diferenciar la emergencia de lo importante.
dades, alimentación, actividad física, hábitos de higiene, actitudes
poco saludables, proyecto de vida, relación familiar). • Dejar creada la necesidad de continuidad.

251
 ESPECIALISTAS /
31_ LA CONSULTA Y EL EXAMEN GINECOLÓGICO
EN LA NIÑA Y LA ADOLESCENTE.

Al final de la consulta se debe informar:

Los hallazgos en forma comprensible.
Resaltando los hechos positivos y la normalidad.
La presunción diagnóstica.
Y los estudios necesarios para completar el diagnóstico con las
Posibles terapéuticas.

Se agradece la colaboración en la galería de fotos de las siguientes

Doctoras: Beatriz Pereyra Pacheco, Ana Coll y Paula Califano.

Curso on line Ginecología Infanto Juvenil de la Sociedad Argen-

tina de Ginecología Infanto Juvenil.

Dra. Miriam Elena Salvo.

Médica Tocoginecóloga,
Certificada en Ginecología Infanto Juvenil.
Departamento Materno Infantil Hospital
Nacional Prof. Dr. A. Posadas.
Docente Adscripta U.B.A.

Bibliografía

• Manual de Ginecología Infanto Juvenil. Sociedad Argentina de

Ginecología Infanto Juvenil-2° Edición. Editorial Azcune Hnos.
2003
• Enfoque Actual de la adolescente por el ginecólogo. José María
Méndez Ribas y colaboradores. Editorial Azcune Hnos. 1993
• Ginecología en pediatría y la adolescencia. S Jean Herriot Emans,
Marc R. Laufer and Donald Peter Goldstein. Editorial Mc Graw Hill
Interamericana 2000
• Primera consulta ginecológica: cuándo es el mejor momento?
Patricia Riopedre www.sagij.org.ar
• Curso de post grado a Distancia en Ginecología Infanto Juvenil.
Nivel I Módulo 1. El por qué de una atención diferente. Cap. 5 La
consulta y el examen

252
32

ATENCIÓN DEL RECIÉN NACIDO

SANO EN LA SALA DE PARTOS.

DR. NORBERTO E. SANTOS.*

El nacimiento de un niño es un proceso natural, no por ello ausen- • Las secreciones sólo se aspirarán si son abundantes y dificultan
te de factores de riesgo. la adaptación.
En cada nacimiento deberá estar presente el personal adecuada- • No es necesario el pasaje rutinario de una sonda a través de las
mente capacitado y entrenado: fosas nasales.

• Que sepa lo que debe hacerse. • Se deberá pasar en caso de malformaciones cráneo faciales, de-
tección del ingreso del aire en cada respiración exclusivamente
• Que sea capaz de hacerlo.
a través de la boca.
• Trabajar en conjunto como un equipo coordinado.
• Presencia de otras malformaciones.
Los profesionales que desarrollan sus actividades en la Sala de
Partos, deben estar capacitados para realizar la correcta recepción • Equipo de bolsa y mascara:
y reanimación del recién nacido. Un porcentaje bajo de recién nacidos requiere de reanimación en
Sala de Partos. A pesar de ello en cada recepción deberán estar
presente los elementos necesarios para llevar adelante una reani-
Sala de Recepción del Recién Nacido. mación completa (Fig. Nº 2).
La mesa de recepción del recién nacido, debe estar ubicada en la • Fuente de oxígeno (tubo o ductos de oxigeno).
misma Sala de Partos o en una habitación contigua a la misma y de
• Medidor de flujo y tubuladura de PVC para adminstrar oxígenos
fácil acceso. La temperatura ambiental donde se realice la atención
a flujo libre.
del recién nacido deberá ser superior a los 28° C, inclusive en el
quirófano en caso de que se haya realizado una cesárea a la madre • Bolsa neonatal (capacidad 750 cc) con mecanismo de seguridad
la temperatura ambiental no deberá ser inferior a 24° C. (válvula de liberación de presión o manómetro).
• Máscaras para recién nacidos de término y prematuros, que de-
Una vez favorecido el contacto piel a piel del recién nacido con su
berán ser: anatómicas, transparentes y acolchadas para no lesio-
madre y cortado el cordón umbilical, se colocará al niño debajo de
nar la cara del recién nacido.
una fuente de calor radiante para continuar con el secado corporal
del bebé, el mismo deberá ser céfalo caudal, ya que la cabeza es la • Sistema corrugado de enriquecimiento del aire inspirado.
mayor superficie corporal en relación al peso • Saturómetro.
Todas estas medida son para evitar la injuria por frio del neonato;
debemos recordar que antes del nacimiento el neonato se encon-
traba en un medio acuático (líquido amniótico) con una tempera-
FIGURA 1. Fuente de calor radiante (servocuna).
tura igual a la materna, próxima a los 37°C. Al nacer se encuentra
mojado, situación que favorece la pérdida de calor por evaporación.

Equipo e insumos.

• Mesa de recepción:
Como se mencionó deberá contar con una fuente de calor radian-
te, de fácil acceso lateral en caso que sea necesaria la participación
de más de un profesional para la realización de una reanimación
completa. La mesa de recepción deberá contar además con un
colchón duro de fácil limpieza y toallas limpias para el secado del
bebé (Fig. Nº 1).

La sala de recepción deberá contar con equipamiento que permita

la aspiración de secreciones del neonato bajo distintas circunstan-
cias. En general los recién nacido vitales no requieren la aspiración
de la vía área superior y boca; en caso de ser necesario se podrá
utilizar una pera de goma un aspirador eléctrico o un vacuómetro.
Para la utilización de estos últimos se deberá utilizar para la aspi-
ración sondas número 9 o 10 F o K29. La aspiración deberá se suave
para no lesionar las mucosas y necesario su repetición en pocas
oportunidades. En caso de ser necesaria, primero deberá aspirar-
se fosas nasales y luego la boca

En relación a las secreciones nasales y la permeabilidad nasal

253
ESPECIALISTAS /
32_ ATENCIÓN DEL RECIÉN NACIDO SANO EN LA SALA DE PARTOS.

FIGURA 2. dón umbilical. En muchas oportunidades, después del nacimiento

se coloca al bebé sobre una mesa acolchada alta hasta que se liga y
corta el cordón umbilical.
1
FIGURA 3. (1) Laringoscopio rama Nº 1; (2) rama Nº 2.

2
3
4

5 1

1. Medidor de flujo de oxígeno.

FIGURA 4. (3) Tubos endotraqueales Nº 2,5; 3; 3,5; 4 mm.
2. Tubuladura de PVC.
3. Bolsa de reanimación neonatal.
4. Mecanismo de seguridad.
5. Máscara.
6. Sistema corrugado de enriquecimiento
del aire inspirado.

• Equipo para la intubación traqueal:

• Laringoscopio con hoja recta N° 0 y N° 1 para recién nacidos pre-
maturos y a término respectivamente (Fig. Nº 3)
3
• Tubos endotraqueales N° 2,5; 3; 3,5; y 4 mm de diámetro interno
(deberán ser transparentes, radiopacos, con marcas cada 1 cm en
su longitud (Fig Nº 4)
• Cinta adhesiva para la fijación del tubo endotraqueal sobre el labio FIGURA 5. (3) Cinta adhesiva.
superior, ya que los tubos endotraqueales para los recién nacido
no deben tener balón de fijación. (Fig. Nº 5)
• Estetoscopio
• Medicamentos:
• Adrenalina ampolla 1:10.000
• Solución fisiológica
• Dextrosa al 10%
• Elementos para la canalización umbilical:
• Catéteres umbilicales para canalización de arteria y vena
• Solución antiséptica
• Llaves de tres vías FIGURA 6.
• Jeringas de 2,5;5;10;20 cm.
• Aguja, lino 100, etc.

Atención en Sala de Partos

del recién nacido vigoroso.
Una vez producido el nacimiento deberá colocarse al recién nacido
sobre el abdomen de su madre (parto Levoier) Fig Nº 6, para favo-
recer el contacto piel a piel inmediato entre el recién nacido y su
madre, mientras se los seca con compresas secas y tibias, mientras
se brinda estimulación táctil para favorecer el llanto. Las compre-
sas se cambian a medidas que se humedecen. Todo esto se realiza
mientras se espera el tiempo suficiente para ligar y cortar el cor-

254
 ESPECIALISTAS /
32_ ATENCIÓN DEL RECIÉN NACIDO SANO EN LA SALA DE PARTOS.

Ligadura oportuna Examen físico del recién

del cordón umbilical. nacido en Sala de Partos.
“Una estrategia para prevenir Debe ser sistemático y completo, se recomienda que el mismo sea
la anemia en la infancia”. en dirección céfalo caudal, procurando evaluar el proceso de tran-
sición y descartar malformaciones congénitas que puedan ser de-
Cuando se realiza la ligadura del cordón umbilical al tercer minu-
tectadas mediante el examen físico inicial.
to de vida el volumen de sangre transfundido desde la placenta al
recién nacido aumenta hasta un 32%. El 80% de este volumen pasa Permeabilidad esofágica y anal.
durante el primer minuto con un aporte aproximado de 35ml de
NO es necesario el pasaje rutinario de una sonda orogástrica para
sangre por kilo.
evaluar permeabilidad esofágica.
Se pueden ganar hasta 50 mg de hierro para llenar los depósitos al
NO es necesario el pasaje rutinario de una sonda a través del esfín-
nacer y prevenir su deficiencia en el primer año de vida.
ter anal para evaluar su permeabilidad
Se ha calculado que en niños de término en quienes la ligadura del
cordón se realiza en forma adecuada, los requerimientos de hierro ¿ Cuando deben realizarse estas prácticas?
hasta el año de vida se reducen a la mitad, comparados con aque- • Antecedente de polihidramnios.
llos en quienes la ligadura se realiza en forma inmediata (antes del • Presencia de otras malformaciones.
primer minuto de vida)
• Diagnóstico prenatal de cardiopatía congénita.
Aspiración de secreciones y permeabilidad nasal. • Malformaciones perineales mayores.
• Las secreciones sólo se aspirarán si son abundantes y dificultan • Implantación anormal del ano.
la adaptación.
• Presencia de fístulas rectocutáneas.
• NO es necesario el pasaje rutinario de una sonda a través de las
fosas nasales. Administración de Vitamina K:
• Se deberá pasar en caso de malformaciones cráneo faciales, in- La administración de vitamina K en Sala de Parto tiene como ob-
greso del aire a través de la boca con las respiraciones. jetivo el reducir el riesgo de Enfermedad hemorrágica del recién
• Presencia de otras malformaciones. nacido, por los cual se administrará una dosis única de 1 mg. de vi-
tamina K independiente del peso de nacimiento del recién nacido,
La evaluación inicial del recién nacido en sala de parto para consi- por vía intramuscular en la cara anterolateral del muslo
derar vitalidad y continuar con los procedimientos de rutina en la
recepción del recién nacido sano o comenzar con los pasos inicia- Vacunación contra hepatitis B.
les de la reanimación del recién nacido, considera la evaluación de: Se administrará obligatoriamente y sin contraindicaciones dentro
• Esfuerzo respiratorio. de las primeras 12 hs. de vida del recién nacido. En aquellas emba-
razadas en las que se desconoce el estado serológico para hepati-
• Frecuencia cardíaca.
tis B, la vacunación del neonato en este periodo, reduce en más de
• Tono muscular.
un 97% el riesgo de transmisión vertical de hepatitis B en caso de
Por otro lado, a todo recién nacido vital o que haya requerido re- portador crónico de la mujer.
animación básica o avanzada, se le realizará el puntaje de Apgar,
Peso de nacimiento:
el cual consiste en un examen rápido que se realiza al primero y
quinto minuto de vida después del nacimiento del bebé. El punta- Se considera peso de nacimiento a aquel medido dentro de la pri-
je en el minuto 1 determina qué tan bien tolera el bebé el proceso mer hora de producido el nacimiento con el bebé desprovisto de
de nacimiento, mientras que el puntaje al minuto 5 evalúa qué tan ropa. La medición deberá expresarse en gramos, por ejemplo 3150
bien se está adaptando el recién nacido a la vida extrauterina. gramos. Se prefieren las balanzas de palanca con posibilidad de
realizar graduaciones cada 10 gramos frente a las electrónicas.
Se evalúan cinco categorías:
• Esfuerzo respiratorio. Determinación de la edad gestacional:
• Frecuencia cardíaca. Para la determinación de la edad gestacional en Sala de Partos se
• Tono muscular. utilizan características somáticas y neurológicas del recién nacido.
Existen varias tablas para la determinación de la edad gestacional
• Reflejos.
después del nacimiento. La más utilizada de ellas para los recién
• Color de la piel.
nacidos a término es el Método de Capurro, que en su versión sim-
A su vez puntaje que se otorgará en cada categoría, dependerá de plificada utiliza cinco características somáticas del recién nacido y
la condición observada y se asignará un valor de 0 a 2 (Tabla N°1) suprime parámetros neurológicos (Tabla Nº 2).

TABLA 1. Puntaje de Apgar.

PUNTAJE 0 1 2

FRECUENCIA CARDÍACA AUSENTE MENOS 100 100 O MÁS

ESFUERZO RESPIRATORIO AUSENTE LLANTO DÉBIL LLANTO VIGOROSO

TONO MUSCULAR FLACIDEZ TOTAL CIERTA FLEXIÓN DE EXTREMIDADES BIEN FLECCIONADAS

IRRITABILIDAD REFLEJA SIN RESPUESTA ALGÚN MOVIMIENTO TOS, MUECAS, ESTORNUDOS

COLOR CIANOSIS GENERALIZADA CUERPO ROSADO Y EXTREMIDADES AZULES ROSADO

255
ESPECIALISTAS /
32_ ATENCIÓN DEL RECIÉN NACIDO SANO EN LA SALA DE PARTOS.

TABLA 2. Método de Capurro.

Para realizar el cálculo de la edad gestacional, se procede a sumar

el resultado de las características somáticas seleccionadas al nú-
mero 204; el resultado obtenido es igual a la duración de la gesta-
ción en días, divido por 7 nos dará la edad gestacional en semanas

Clasificación de los recién nacidos según la edad gestacional.

• Recién nacidos pretérmino:
• Aquellos cuya edad gestacional al nacimiento es menor de 37
semanas.
• Recién nacidos de término:
• Aquellos cuya edad gestacional al nacimiento se encuentra entre
las 37 y las 42 semanas.
• Recién nacidos de post término:
• Aquellos cuya edad gestacional la nacimiento es mayor de 42
semanas.

Baño.
No es necesario el baño rutinario de los recién nacidos en la sala
de Recepción, sólo se realiza por estética para descartar restos de
unto sebáceo o sangre. La Indicación se limita a los recién nacidos
hijos de mujeres que conviven con el VIH para reducir el riesgo de
transmisión vertical de VIH.

Identificación del recién nacido.

La Legislación Argentina dice al respecto que la identificación del
recién nacido debe realizarse antes de efectuar el corte del cordón
umbilical. En sala de partos. Se realiza la impresión de las huellas
plantares del niño y digitales de la madre. Además la madre y su
hija/o deben salir juntos de la sala de partos.

Dr. Norberto E. Santos.

Neonatólogo. Servicio de Neonatología Hospital de Niños de La Plata.
Ayudante diplomado rentado Cátedra de Pediatría B. Facultad de
Ciencias Médicas. U.N.L.P.

256
33

PREVENCIÓN DE LA MUERTE
SÚBITA E INESPERADA
DEL LACTANTE.

DRA. ESTELA GRAD.*

LIC. ENF. VERÓNICA BASSO.**

La Dirección de Maternidad, Infancia y Adolescencia del Minis- de vida, es protector. No así el compartir la cama (el colecho): no
terio de Salud de la Provincia de Buenos Aires ha manifestado su existe ninguna evidencia que permita recomendarlo. El colecho
preocupación por la cifra de niños menores de 1 año fallecidos en el no es esencial para una lactancia exitosa y sus posibles beneficios
domicilio e impulsa acciones preventivas desde 2009. (mayor número de mamadas nocturnas) no superan los riesgos
La mayoría de estas muertes se produce en niños menores de 6 que acarrea. Tanto el dormir con los padres como con hermani-
meses de edad -con un pico entre los 2 y los 4 meses- y sucede tos aumenta el riesgo de que el bebé pase a boca abajo y/o que sea
durante la noche y en invierno. aplastado durante el sueño. Existen situaciones en las que el co-
lecho es AÚN MÁS peligroso: si alguno de los padres fuma, bebe
Las causas son múltiples: asfixia por sofocación accidental duran-
alcohol o consume drogas, toma psicofármacos o durmió menos
te el sueño, infecciones, ciertas raras enfermedades genéticas,
de 4 hs la noche anterior; si la madre está deprimida; si el colchón
y otras. Algunos casos todavía no pueden ser explicados y se los
se hunde, no encaja en la cama, se coloca al niño contra la pared, o
considera bajo la denominación de “síndrome de muerte súbita del
se lo acuesta con hermanitos.
lactante”, “muerte blanca” o “muerte en cuna”. Al no realizarse en
el país autopsia pediátrica, sólo es posible aproximarse a las causas 3. ¿Cómo debe ser la cuna?: las siguientes medidas apuntan a que
a través de las encuestas domiciliarias realizadas con posteriori- la cabeza del bebé no quede tapada accidentalmente, que no apli-
dad a la muerte. que la cara contra una superficie blanda, y se asfixie.
• Colchón firme, que encaje bien en el marco de la cuna (sin espacio
Existen medidas preventivas, demostradas mediante evidencia
entre colchón y barrotes o soportes laterales); la cabeza del bebé
científica, que es necesario difundir en primer lugar en las mater-
puede quedar encajada allí.
nidades donde nacen los niños, y a todos los hogares con bebés.
A partir del nacimiento, la dupla madre-niño permanece en el • No frazadas ni colchas gruesas; si la cabeza del bebé queda tapada
Hospital, en Internación Conjunta, al menos 48 hs. En este lapso por ellas se puede asfixiar.
resulta fundamental reafirmar las medidas preventivas, intervi- • No chichonera; no es necesaria si entre los barrotes de la cuna la
niendo en la posición para dormir y el uso de la cuna, evitando el distancia es menor de 6,5 cm –como es norma en la actualidad-,
colecho. Ya ha sucedido en el año 2012 una muerte en la Interna- no permite que los padres vean al bebé desde su cama. Además,
ción Conjunta de un hospital de la Provincia. “el golpe” que se podría provocar por sí mismo el bebé al mover-
Por estos motivos se requiere: se y dar con la cabeza contra los barrotes constituye un problema
menor.
1. acostar al bebé en una cuna, al lado de la madre, boca arriba;
• No almohada; puede aplicar la cara y sofocarse.
2. observar en varios turnos cómo está durmiendo el bebé (médi-
cos y enfermeros); • No peluches ni juguetes de ningún tipo; son peligrosos y además la
cuna es un lugar para dormir, no para jugar.
3. en caso de observar que el niño ha sido acostado boca abajo o de
costado, o que se halla durmiendo en la cama de la madre, in- • No ropa blanda en general suelta dentro de la cuna.
tervenir explicando el riesgo para que en el domicilio esto no se • Taparlo con colcha liviana, pasando los brazos por arriba de la
repita. colcha.

4. Temperatura moderada en la habitación: el sobreabrigo y la

MEDIDAS PARA calefacción excesiva aumentan el riesgo.
UN SUEÑO SEGURO. 5. NO al tabaco prenatal y postnatal:
1. Posición boca arriba para dormir: es la posición más segura, • Si la madre fumó durante el embarazo, su bebé tiene más riesgo
hasta 20 veces más segura que la posición boca abajo. A partir de de sufrir una infección respiratoria grave; esto se debe a que sus
investigaciones se sabe que la posición boca arriba no predispone bronquios tienen un calibre menor y colapsan más fácilmente
a la aspiración de un vómito, como se creía anteriormente. Por el frente a una infección respiratoria. El efecto del tabaco intraú-
contrario la posición boca abajo favorece la reinhalación del propio tero también genera, en el niño después del nacimiento, una
aire espirado (dióxido de carbono) y el sobrecalentamiento corpo- menor capacidad de defenderse frente a cualquier situación de
ral; además entorpece los mecanismos de defensa del niño para estrés provocada por una menor llegada de oxígeno (cabeza ta-
liberar la vía aérea. La posición de costado no se recomienda por- pada por colchas, por ejemplo).
que es inestable, el niño puede pasar a boca abajo sin que esto sea • Si el bebé se convierte en un fumador pasivo, pierde su defen-
advertido. Los niños prematuros que han sido dados de alta tam- sa de barrera en el aparato respiratorio ante virus y bacterias: se
bién deben dormir boca arriba. produce una parálisis de las cilias que tapizan la vía aérea. Estas
2. Compartir la habitación pero NO la cama: que el bebé duerma cilias son “pelitos” que se mueven como olas, moviendo hacia
en la misma habitación de la madre, al menos hasta los 6 meses afuera del aparato respiratorio a los gérmenes que hubieran pe-

257
 ESPECIALISTAS /
33_ PREVENCIÓN DE LA MUERTE SÚBITA E INESPERADA DEL LACTANTE.

netrado con el aire. Además el humo de tabaco predispone a pa-

decer broncoespasmos.
6. Uso del chupete: existe evidencia de que sería protector, en
tanto favorece un sueño más superficial y dificulta el pasaje a boca
abajo del bebé. Se recomienda colocarlo a partir de 1 mes de vida,
con lactancia establecida (bebé que aumenta de peso y madre sin
dificultades para amamantar, por ejemplo grietas del pezón), para
no interferir con ella. Se debe ofrecer sólo para dormir y colocarlo
antes de que el niño se haya dormido.
7. Lactancia Materna: es absolutamente clave como protección.
• Aumenta el estado de alerta, impide sueño muy profundo.
• Defiende de infecciones, por el pasaje de anticuerpos directos
de la madre al niño y porque acelera la maduración del sistema
inmune del niño. Es importante señalar que las infecciones jue-
gan un papel causal en la muerte súbita inesperada del lactante.
8. Vacunas al día: está demostrado que el haber recibido todas las
vacunas y sin demora disminuye el riesgo de muerte súbita.

Dra. Estela Grad.

Programa IRA. Dirección de Maternidad, Infancia y Adolescencia del
Ministerio de Salud de la Provincia de Bs As. 2014.

Lic. Enf. Verónica Basso.

Programa IRA. Dirección de Maternidad, Infancia y Adolescencia del
Ministerio de Salud de la Provincia de Bs As. 2014.

Bibliografía

• Pediatrics 2011. Informe técnico de la Academia Americana de

Pediatría. Revisión bibliográfica desde 2005 a 2011.
• Libro Blanco. Grupo de Trabajo para el Estudio y Prevención de la
muerte súbita infantil, Asociación Española de Pediatría, 2da ed.,
Barcelona, 2013.

258
34

INMUNODEFICIENCIAS PRIMARIAS
MÁS FRECUENTES.

DR. MATÍAS OLEASTRO.*

Inmunodeficiencias Primarias. 1. Inmunodeficiencias combinadas.

Introducción. Las Inmunodeficiencias Combinadas se caracterizadas por pre-
Las Inmunodeficiencias (ID) Primarias (IDP) comprenden unas sentar un defecto en el desarrollo, diferenciación y/o función de
300 entidades, mayoritariamente monogénicas (unos 240 genes la inmunidad mediada por el linfocito T y linfocito B (de allí el
involucrados), que resultan de una anormalidad del sistema inmu- término “combinadas”). Cuando dicho defecto es profundo, se las
ne. La deficiencia puede asentar en cualquiera de los componentes define como Inmunodeficiencias Combinadas Graves o Severas.
efectores de dicho sistema: Linfocito T, Linfocito B, Linfocitos NK Nos ocupaparemos sólo de ellas.
(Natural Killer), Sistema Fagocíto (neutrófilo, monocito, histiocito, Inmunodeficiencias Combinadas Graves o Severas.
célula dendrítica, etc.) y/o proteínas del Sistema Complemento. La Las Inmunodeficiencias Combinadas Graves o Severas (IDCG/S), como
deficiencia puede ser puramente cuantitativa o funcional, o como fuera mencionado, son el resultado de un profundo defecto en el
en la mayoría de los casos, cuantitativa y funcional. Cada año se desarrollo y diferenciación de la inmunidad mediada por el linfo-
incorporan unas 10 a 15 nuevas entidades en función de los avan- cito T asociado a deficiencia cuantitativa y/o funcional del linfo-
ces médicos. Individualmente son enfermedades poco frecuentes, cito B. Si bien los orígenes moleculares son numerosos (unos 20
pero globalmente su frecuencia es estimada en 1 en 2500 - 5000. genes relacionados), la presentación clínica es semejante entre
Las manifestaciones clínicas generalmente se presentan en eda- ellas. Representan las formas más graves de IDP, ya que, salvo ra-
des pediátricas, especialmente antes de los primeros cinco años ros casos, tienen un curso rápidamente fatal antes del año de vida
de vida. Su distribución por sexo demuestra un franco predomi- de no mediar una terapéutica que reconstituya el sistema inmune.
nio masculino (60 - 80%) dado que muchas de ellas se heredan de Su frecuencia es estimada en 1 cada 50.000 recién nacidos vivos.
manera ligado al cromosoma X. El rasgo clínico característico es la Generalmente se manifiestan entre el 2do y 6to mes de vida con
gran susceptibilidad a las infecciones. Ellas suelen ser recurren- neumonitis/neumonía, diarrea recurrente, persistente o cróni-
tes, persistentes o crónicas, graves y/o complicadas. Los microor- ca, candidiasis mucocutánea recurrente/ persistente/refractaria
ganismos responsables pueden ser gérmenes habituales como al tratamiento, eritrodermia o rash, complicaciones por la vacu-
oportunistas o poco patógenos. Mientras que ciertas IDP presen- na BCG (adenitis, abscesos superficiales y/o profundos, compro-
tan susceptibilidad a un amplio espectro microbiano, en otras la miso pulmonar, osteomielitis, etc), y falla en el crecimiento con
susceptibilidad es restringida a un o unos pocos patógenos. Otras desnutrición. La susceptibilidad infecciosa comprende todo tipo
manifestaciones comunmente observables tienen origen autoin- de microorganismos: Virus (CMV, EBV, enterovirus, VSR, rotavirus,
mune, inflamatorio y/o proliferativo. Parainfluenza, etc), bacterias Gram positivas y Gram negativas,
Un diagnóstico precoz y oportuno es crucial para iniciar un abor- Micobacterias (BCG) en vacunados, parásitos (Cryptosporidium,
daje terapéutico adecuado y con ello mejorar la calidad de vida y Mycrosporidium) y hongos (Candida, Pneumocytis jiroveci, Asper-
pronóstico de los pacientes que las padecen. gillus). Característicamente el examen físico evidencia marcada
atrofia del tejido linfático (ausencia de ganglios linfáticos palpa-
bles, atrofia amigdalina). Los exámenes complementarios ini-
Clasificación de las IDP. ciales documentan linfopenia absoluta (valores inferiores a 3000/
El comité de expertos de La Unión Internacional de Sociedades mm3 linfocitos), hipogamaglobulinemia IgG, IgA e IgM y ausencia de
Inmunológicas (IUIS por sus siglas en inglés) propone periodica- imagen tímica radiológica. La Inmunomarcación linfocitaria por ci-
mente clasificaciones actualizadas de las IDP con el objetivo de fa- tometría de flujo definirá la ausencia o franca disminución de lin-
cilitar su reconocimiento e incorporar nueva información. Según focitos T CD3+ (recuento absoluto menor a 300/mm3) y, ausencia o
el último reporte se reconocen 8 categorías: no de linfocitos B (CD19, CD20) y/o linfocitos NK (CD16/56) según
el defecto molecular. Finalmente, análisis mutacionales permiti-
1. Inmunodeficiencias Combinadas. rán identificar en muchos casos el defecto génico que da origen al
2. ID Combinadas Asociadas a Cuadros Sindrómicos. cuadro.
3. Deficiencias Predominantes de Anticuerpos. El tratamiento se basa en medidas generales de prevención infec-
4. Enfermedades por Desregulación Inmune. ciosa con aislamiento estricto, higiene personal y familiar, sopor-
te nutricional, contraindicación absoluta de vacunas a gérmenes
5. Deficiencias Congénitas del Fagocito.
vivos (BCG, Sabin, anti Varicela, Rotavirus, etc.), prevención an-
6. Defectos de la Inmunidad Innata. timicrobiana con Trimetoprima sulfametoxazol (5 mg/Kg/día, tres
7. Desórdenes Autoinflamatorios. días a la semana) para Pneumocystis jiroveci, suplementación con
8. Deficiencias del Sistema Complemento. Inmunoglobulina humana normal (600 a 800 mg/Kg/cada 21 días),
administración de Palimizumab según esquema de pacientes de
Desarrollaremos las principales entidades. riesgo, medidas transfusionales (utilizar productos sanguíneo

259
ESPECIALISTAS /
34_ INMUNODEFICIENCIAS PRIMARIAS MÁS FRECUENTES.

irradiados, de donantes CMV negativos). Iniciar tratamiento an- fecto molecular se ubica en la proteína ATM (Ataxia Telangiectasia
timicobacteriano si el paciente recibió vacunación BCG con tres o Mutations) que interviene en diferentes eventos intracelulares
más drogas (ej. Isoniazida, Rifampicina, Etambutol, Claritromici- que participan en el control del ciclo celular y en la respuesta de
na, etc). Por el momento la única medida (curativa) para reconsti- reparación al daño del ADN, directamente o a través de interaccio-
tución inmune es el Trasplante de Células Hematopoyéticas Pro- nar con otras proteínas.
genitoras (TCHP) de donante alogeneico. Este cuadro no cuenta con un tratamiento curativo y el pronós-
Las IDCG/S debe ser considerada una EMERGENCIA PEDIÁTRI- tico es sumamente desfavorable. Los pacientes suelen fallecer en
CA ya que representan una condición clínica con riesgo de rá- la segunda década de sus vidas por enfermedad pulmonar crónica
pida evolución fatal. Por tal motivo todo proceso diagnóstico y severa (pos infecciones recurrentes, microaspiración, inflamación
terapéutico debe iniciarse sin mayores demoras. pulmonar) o enfermedad maligna (linfomas no Hodgkin, leuce-
mias, linfomas de Hodgkin, adenocarcinomas). El tratamiento
inmunológico es sintomático, administrando Inmunoglobulina si
2. Inmunodeficiencias combinadas existe hipogamaglobulinemia IgG o deficiencia de anticuerpos y
asociadas a cuadros sindrómicos. profilaxis con trimetoprima sulfametoxazol si se documenta lin-
fopenia CD4.
2.1. SÍNDROME DE WISKOTT ALDRICH.
El Síndrome de Wiskott Aldrich (WAS) es una enfermedad de 2.3. ANOMALÍA DE DI GEORGE.
transmisión recesiva ligada al cromosoma X (afecta a varones) La anomalía de Di George resulta de alteraciones en el desarrollo
que se manifiesta generalmente en el primer año de vida con la de la tercera y cuarta (en algunos casos también segunda, quin-
clásica tríada: eczema, infecciones recurrentes y sangrados. El ta o sexta) bolsas faríngeas durante la embriogénesis temprana.
eczema tiene características de dermatitis atópica con tendencia En el 80 - 90% de los casos se genera por una microdeleción en el
hemorrágica. Las infecciones se localizan preferentemente en el ADN del brazo largo del cromosoma 22 (de allí la denominación
tracto respiratorio tanto superior (conjuntivitis, sinusitis, otitis Síndrome de microdeleción 22q11). El espectro de manifestaciones
media supurada) como inferior (bronquitis, neumonías). Los gér- puede ser de lo más variado. Frecuentemente se observa: Anoma-
menes son especialmente microorganismos piógenos (Streptococ- lías cardíacas (interrupción del arco aórtico tipo b, Tetralogía de
cus pneumoniae, Haemophilus influenzae) o virales (herpes simple, Fallot, atresia pulmonar, tronco arterioso, defectos ventriculares,
varicela zoster o CMV). Las manifestaciones de sangrado (petequias, etc.), Insuficiencia paratiroidea (tetania y convulsiones neonata-
deposiciones sanguinolentas, epistaxis, etc.) obedecen a una fran- les por hipocalcemia), Dismorfismo facial (pabellones auricula-
ca y sostenida trombocitopenia característicamente un volumen res malformados, rotados y de implantación baja, hipertelorismo,
plaquetario inferior a 6 fl (microplaquetas). El compromiso inmu- filtrum corto del labio superior, micrognatia, boca pequeña, úvula
ne afecta tanto a la inmunidad mediada por linfocitos T como a bífida y paladar ojival) e Inmunodeficiencia por defectos tímicos.
la mediada por anticuerpos. Hallazgos habituales del laboratorio Esta última se presenta en alrededor del 80% de los casos y por lo
son: linfopenia absoluta, IgG de niveles variables, aumento de IgA general suele ser leve a moderada, rara vez el compromiso alcan-
e IgE y disminución de IgM con deficiencia de anticuerpos espe- za rangos de Inmunodeficiencia combinada grave. Clínicamente
cialmente contra antígenos polisacáridos (ej. anti neumococo). La suelen desarrollar candidiasis oral e infecciones respiratorias. Los
evolución natural lleva a la muerte en las primeras décadas de la estudios complementarios evidencian ausencia de imagen tímica,
vida por procesos linfoproliferativos (linfomas), infecciones seve- linfopenia TCD3 absoluta y grados variables de deficiencia fun-
ras o hemorragias (intracraneales, pulmonares). cional in vitro. La inmunidad mediada por anticuerpos suele estar
El cuadro se origina por defecto en la proteína WASP (Wiskott Al- conservada. Por lo general el compromiso inmune mejora con el
drich Syndrome Protein), molécula que interviene en la regulación crecimiento. En los casos de compromiso del cromosoma 22 el
de diversas funciones, principalmente linfocitarias y plaquetarias. diagnóstico se confirma documentando la microdeleción en esta-
Los cuidados asientan sobre el manejo dermatológico, preven- do heterocigota (transmisión autosómica dominante o defecto de
ción de hemorragias (evitar traumatismos, utilización de aspirina, novo) a nivel 22q11.2 mediante una hibridación in situ con lectura
etc.), medidas antinfecciosas (aporte de Inmunoglobulina endo- fluorescente por microscopía óptica (FISH). Rara vez el origen se
venosa mensual, antibióticoterapia continua) y la contraindica- encuentra en alteraciones en el brazo corto del cromosoma 10.
ción de vacunas a gérmenes vivos. La única posibilidad terapéutica
2.4. SÍNDROME DE HIPER IgE.
por el momento es el TCHP de donante alogeneico.
Bajo el término Síndrome de Hiper IgE (HIES) se engloban entida-
2.2. ATAXIA TELANGIECTASIA. des cuya característica común asienta en la marcada elevación del
La ataxia telangiectasia (AT) es una enfermedad de transmisión nivel sérico de IgE y la gran susceptibilidad a las infecciones. En
autosómica recesiva caracterizada por presentar ataxia cerebelo- base a los patrones de herencia y los moleculares responsables hoy
sa progresiva (desde los primeros meses de vida), telangiectasias en día se consideran las siguientes variantes:
oculocutáneas (evidentes desde los 3 - 4 años de vida) e infeccio- Síndrome de Hiper IgE autonómico dominante (HIES-AD, Sín-
nes recurrentes. El cuadro puede completarse con coreoatetosis, drome de Job, Síndrome de Buckley): Representa la forma clásica
temblores, mioclonías, apraxia óculomatora y alteración pigmen- con afección multisistémica. Los pacientes desarrollan infeccio-
taria de piel (manchas café con leche) y cabellos (canas). Repre- nes recurrentes en piel y mucosas, pulmón, hueso e hígado; der-
senta una de las entidades con mayor riesgo al desarrollo de neo- matitis eccematosa pruriginosa crónica de inicio preferentemente
plasias. El laboratorio demuestra alfa feto proteína elevada (95% neonatal; eosinofilia y niveles extremadamente elevados de IgE
de los casos), linfopenia absoluta con linfopenia CD4, IgG normal sérica (por lo general mayor a 1000 UI/ml). El St aureus y la Can-
o disminuida, posible deficiencia de IgG2 y/o IgG4, IgA e IgE e IgM dida representan la amplia mayoría de las etiologías infecciosas.
normal o elevada. La formación de distintos anticuerpos también Característicamente, la infección cutánea presenta pocos sig-
puede verse afectada. El estudio de cariotipo demuestra la gran nos inflamatorios y la pulmonar evoluciona hacia la formación
inestabilidad cromosómica al observarse un aumento en las rup- de neumatoceles. Luego de unos años se evidencian alteraciones
turas que involucran especialmente los cromosomas 7 y 14. El de- esqueléticas (hiperlaxitud ligamentaria, escoliosis, malformacio-

260
 ESPECIALISTAS /
34_ INMUNODEFICIENCIAS PRIMARIAS MÁS FRECUENTES.

nes vertebrales, genu valgum, osteopenia, fracturas patológicas, de la media normal para la edad, y b) Linfocitos B (CD19 o CD20)
etc.), dismorfias faciales (frente prominente, puente nasal ancho, circulantes en sangre periférica menores al 2%. Los linfocitos T
prognatismo, aumento de la distancia interalar), alteraciones de la no se encuentran comprometidos ni en número ni en función. Las
línea media (úvula bífida, fisura lingual) y alteraciones en la den- manifestaciones clínicas suelen iniciarse en los primeros años de
tición con retención de dientes primarios. La IgG suele ser normal vida al ir desapareciendo los anticuerpos IgG de origen materno.
o elevada con o sin deficiencia de IgG2, asociada a una deficiente Existen 2 formas de Agamaglobulinemas: Agamaglobulinemia
formación de anticuerpos específicos, grados variables de com- ligada al sexo (Enfermedad de Bruton, Agamaglobulinemia ligada
promiso del linfocito T y defectos en la inmunidad innata. El de- al X), la variante más frecuente (90%), se presenta sólo en varo-
fecto responsable asienta en STAT3 (signal transducer and activator nes por defecto en la Tirosina kinasa BTK (Bruton tirosin kinasa,
of transcription 3), molécula que media la señalización de nume- Xq21.3), molécula necesaria para que la célula progenitora B ini-
rosas citoquinas involucradas en la respuesta inmune, en especial cie y complete su diferenciación, maduración y proliferación en la
aquellas que median la respuesta contra el St aureus y la Candida. médula ósea. Mientras que la Agamaglobulinemias autosómicas
Síndrome de Hiper IgE autosómico recesivo (HIES-AR): En esta recesivas se presenta tanto en varones como mujeres, suelen ser
variante además de la susceptibilidad a la infección bacteriana se más severas y con mayor predisposición a las infecciones por en-
observa infección severa por Molluscum contagiosum y una pro- terovirus (meningoencefalitis). Distintos defectos han sido reo-
gresiva infección cutánea por el virus Papiloma humano (HPV). nocidos: cadena pesada u cadena liviana labda5, CD79a, CD79b,
El eccema suele ser generalizado y severo. En esta variante no BLNK (B cell linker Protein), LRRC8 (Leucine rich repeat contai-
desarrollan alteraciones músculo-esqueléticas, dismórficas ni ning protein 8), subunidad 85 de la PI3K. En ambos casos el trata-
neumatoceles. La inmunodeficiencia suele ser mas marcada con miento se basa principalmente en suplementación regular y de por
linfopenia CD4 y CD8 y defectos funcionales de los mismos, hipo- vida con Inmunoglobulina humana normal administrada por vía
gamaglobulinemia IgM, deficiente formación de anticuerpos es- endovenosa o subcutánea.
pecíficos, linfopenia B y NK. Varios defectos moleculares pueden
3.2. INMUNODEFICIENCIA COMÚN VARIABLE
dar origen a este cuadro, la mayoría asientan en Dock8 (Dedicator
of cytokinesis 8) o PGM3 (phosphoglucomutase 3). La Inmunodeficiencia Común Variable (IDCV) es la IDP sinto-
mática más frecuente. Afecta ambos sexos por igual y la edad de
En ambas formas de HIES el tratamiento se basa en medidas de
comienzo de las manifestaciones clínicas por lo general es poste-
prevención antinfecciosa (antibióticoterapia continua con tri-
rior al segundo año de vida incluso puede hacerlo recién en edad
metoprima sulfametoxazol, suplementación con gamaglobulina
adulta. Su prevalencia es estimada en 1 en 25.000 individuos. Se
endovenosa si se documenta deficiencia de anticuerpos), cuida-
observan casos esporádicos (mayoría), autosómicos recesivos
dos dermatológicos, terapia kinésica, manejo nutricional, etc. Es
o dominantes. En realidad comprende un grupo heterogéneo de
importante el abordaje multidisciplinario dada la complejidad y
entidades pero todas ellas caracterizadas por presentar hipoga-
variedad de las complicaciones. El HIES-AR por defecto en Dock
maglobulinemia (por debajo de 2 DS para la edad) de al menos
8 puede reconstituir su competencia inmune mediante un TCHP.
dos isotipos de inmunoglobulinas, generalmente IgG e IgA con
concentraciones variables de IgM. Toda casusa secundaria de hi-
3. Inmunodeficiencias predominantemente pogamaglobulinemia debe estar descartada para establecer el
de anticuerpos. diagnóstico. Además de la deficiencia cuantitativa se presenta una
deficiente formación de anticuerpos naturales y específicos. El re-
Las deficiencias predominantemente de anticuerpos, antiguamente
cuento de linfocitos B en normal en su amplia mayoría de los casos.
referidas como Inmunodeficiencias Humorales, abarcan diferen-
La inmunidad mediada por linfocito T puede verse afectada pero
tes enfermedades que en su conjunto representan el 60 a 70% de
siempre en forma leve (inversión CD4/CD8, déficit funcionales le-
todos los casos de IDP. La característica común a todas ellas es pre-
ves). Al examen físico se puede constatar hipertrofia del tejido lin-
dominante compromiso de la inmunidad mediada por el linfocito
fático (adenomegalias, hipertrofia amigdalina, esplenomegalia). A
B. Este puede ser completo (ej. ausencia de todo componente de la
las infecciones típicas de las deficiencias de anticuerpos se asocian
inmunidad del linfocito B) o parcial con poca repercusión clínica
muy frecuentemente trastornos digestivos (infección recurren-
(ej. Ausencia de IgA o subclases de IgG). Clínicamnete la mayoría
tes o persistente por Giardia lamblia, hiperplasia nodular linfoide,
de ellas se manifiestan de manera similar con infección bacteria-
enfermedad intestinal inflamatoria), fenómenos autoinmunes
na recurrente de la vía respiratoria superior e inferior (sinusitis,
o inflamatorios (púrpura trombocitopénica, anemia hemolítica,
conjuntivitis, otitis medias supuradas, bronquitis mucopurulen-
neutropenia, alopecia areata, artritis reumatoidea, lesiones gra-
tas y/o neumonías). En menor medida, infección articular, cutá-
nulomatosas) y malignidad (leucemias, linfomas, carcinomas
nea, meníngea o sepsis. Los microorganismos responsables sue-
digestivos). Se han identificado casos con defectos en proteínas
len comprender: St pneumoniae, St aureus, H. influenzae, Moraxella que de una u otra forma están involucradas en la diferenciación
catarrhalis o Mycoplasma pneumoniae. Otras manifestaciones ha- final del linfocito B (ICOS: inducible co-stemilator), TACI (trans-
bituales son: Trastornos digestivos (diarreas agudas, recurrentes membrane activator and calcium moluderating ligand interactor),
o crónicas, especialmente por Giardia), fenómenos autoinmunes BAFF-R (B cell activation factor of TNF family receptor), CD19,
(citopenias hemáticas, Enfermedad Celíaca, hepatitis, etc.), fe- CD20, CD21 o CD81, LRBA (LPS-responsive beige like anchor). Sin
nómenos inflamatorios (artritis, colitis, neumonitis), o procesos embargo en una amplia mayoría de los casos la alteración molecu-
malignos (linfomas, leucemias, carcinomas). Desarrollamos las lar no puede ser identificada. La principal medida terapéutica se
principales entidades. basa suplementación con Inmunoglobulina humana normal ya sea
por vía endovenosa o subcutánea en forma regular y de por vida.
3.1. AGAMAGLOBULINEMIAS.
Las Agamaglobulinemias se generan por bloqueo total de la dife- 3.3. SÍNDROME DE HIPER IGM.
renciación temprana en médula ósea del linfocito B. Su frecuencia (INMUNODEFICIENCIA CON IGM NORMAL O ELEVADA).
global es estimada en 1 cada 100.000 a 200.000 nacimientos. Dos Bajo este término se agrupan una serie de deficiencias de anti-
rasgos comunes definen a todas ellas: a) Concentración de inmu- cuerpos caracterizadas por presentar concentración sérica de IgM
noglobulinas séricas (IgG, IgA e IgM) menor a 2 desvíos estándar normal o elevada para la edad y concentraciones séricas de IgG,

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34_ INMUNODEFICIENCIAS PRIMARIAS MÁS FRECUENTES.

IgA e IgE por debajo de 2 DS de la media normal para la edad. El prematuramente. La IgA sérica también puede encontrase baja
número de linfocitos B circulantes es normal y sólo son aprecia- (situación común en estas edades), pero la IgM es normal por lo
bles en circulación ciertos anticuerpos del tipo IgM. Los linfocitos general. El número de linfocitos B circulantes también se halla
T se ven afectados en alguna de sus variantes. Su prevalencia ha conservado al igual que la respuesta funcional de anticuerpos es-
sido estimada en 1 cada 500.000 nacidos. Existen formas ligadas pecíficos ante antígenos proteicos. Una minoría de lactantes con
al sexo y autosómicas recesivas. Nos ocuparemos solamente de la esta hipogamaglobulinemia desarrollan infecciones como otitis o
primera por ser la mas frecuente. bronquitis y excepcionalmente infecciones mas severas. Rara vez
Síndrome de Hiper IgM ligado al sexo o Deficiencia en CD40 Ligando. requiere suplementación con Inmunoglobulina.
Afecta solamente a varones y se manifiesta, además de las infec-
ciones por gérmenes extracelulares encapsulados, presentan ma- 4. Enfermedades por
yor susceptibilidad a infecciones por Pneumocystis jiroveci, Cryp-
disregulación inmune.
tosporidium o Parvovirus B 19. Puede asociar neutropenia episódica
o sostenida, autoinmunidad (citopenias hemáticas, artritis), co- En las entidades de esta subcategoría de una u otra forma los me-
langitis esclerosante y/o neoplasias de estirpe linfoide (linfomas y canismos normales que intervienen en homeostasis inmune se
leucemias). El defecto molecular asienta en una glucoproteína ex- ven afectados. Esquemáticamente tenemos:
presada en la superficie del linfocito TCD4 activado denominada Las Linfohistiocitosis hemofagocítica (HLH). Clínicamente caracte-
CD40 ligando (CD40L) necesaria entre otras cosas para estimular rizadas por presentar episodios de fiebre, visceromegalias, cito-
al linfocito B a sintetizar IgG, IgA e IgE. Además de la suplentación penias hemáticas (anemia, neutropenia y/o plaquetopenia), coa-
regular con Inmunoglobulina requiere prevención de la infección gulopatía, hipertrigliceridemia, hipofibrinogenemia, hepatitis,
contra P jiroveci y Cryptosporidium. Ciertos casos pueden ser cura- hiperferritinemia y fenómenos de hemofagocitosis en médula
dos mediante un TCHP. ósea. Algunas entidades presentan hipopigmentación óculo cu-
tánea (Síndrome de Chediak Higashi, Síndrome de Griscelli tipo 2 y
3.4. Deficiencia Absoluta de IgA. Síndrome de Hermansky Pudlak tipo2 y tipo 9) y otras no (Linfohis-
La deficiencia de IgA es la inmunodeficiencia de anticuerpos tiocitosis Hemofagocíticas Familiares).
más frecuente. Su incidencia es de 1 cada 500 individuos. Los Los Síndromes Linfoproliferativos. Su principal exponente es el de-
criterios diagnósticos son: individuo mayor de 4 años de edad, nominado Síndrome Linfoproliferativo ligado al sexo. Se manifiesta
concentraciones de IgA sérica inferiores a 7 mg/dl (corrobora- mediante una Mononucleosis infecciosa con hepatitis fulminante
da en dos determinaciones de muestras diferentes) y concentra- gatillado por el Virus de Epstein Barr (cuadro indistinguible de un
ción de IgG e IgM dentro de rangos normales (o elevados) para la HLH). Otras manifestaciones incluyen infecciones bacterianas re-
edad. Debe diferenciase esta forma primaria de aquellas obser- currentes (por hipogamaglobulinemia IgG), citopenias hemáticas
vadas en pacientes que reciben ciertos fármacos (ácido valproico, por aplasia medular y linfomas. Inmunológicamente el rasgo dis-
difenilhidantoina, sales de oro, ciclosporina A, d- Penicilami- tintivo es la ausencia de unos linfocitos circulantes denominados
na, sulfasalazina) o padecieron ciertas infecciones intrauterinas NKT (valorables en laboratorios especializados).
(CMV, Rubéola). El espectro de presentación clínica es muy am-
Los Síndromes con autoinmunidad. Tres entidades deben ser men-
plio abarcando desde lo absolutamente asintomático (60%) hasta
cionadas. El Síndrome IPEX (immune dysregulation, polyendocri-
formas clínicamente muy sintomáticas. En estas últimas, además
nopathy, enteropathy X linked) que afecta solo a varones y se ma-
de las clásicas infecciones de las deficiencias de anticuerpos, los
nifiesta con diarrea autoinmune, dermatitis atópica, Diabetes tipo
pacientes pueden desarrollar infección recurrente o persistente
1 de comienzo precoz, eosinofilia y aumento de IgE e IgA séricas.
por Giardia (diarrea, síndrome de malabsorción), manifestaciones
El cuadro denominado APECED (autoimmune polyendocrinopathy
de atopía (conjuntivitis, rinitis, asma bronquial, urticaria, alergia
with candidiasis and ectodermal dystrophy) que afecta a varones
alimentaria) o fenómenos autoinmunes, especialmente Enferme-
y mujeres con candidiasis mucocutánea recurrente/persistente/
dad celíaca. La investigación inmunológica completa demuestra
crónica, insuficiencias endocrinológicas autoinmunes (hipopa-
un recuento normal de linfocitos B circulantes con la posibilidad
ratiroidismo, Addison, hipotiroidismo, hipogonadismo, diabetes
de asociar una incapacidad en la formación de anticuerpos contra
tipo 1), distrofia ectodérmica (hipoplasia enamela dental, distro-
antígenos polisacáridos y/o deficiencia en IgG2. La IgA secreto-
fia ungueal) y eventualmente hepatitis, colitis, vitíligo, alopecia,
ria se encuentra también ausente (innecesaria su valoración). El
anemia perniciosa o queratoconjuntivitis. Por último, el Síndrome
defecto molecular responsable todavía no ha sido definido. Sólo
Linfoproliferativo con autoinmunidad (ALPS) caracterizado por de-
requiere tratamiento sintomático y precauciones (premedicación)
sarrollar esplenomegalia y/o linfoadenomegalias benignas per-
ante eventuales transfusiones de hemoderivados dado el riesgo de
sistentes (mas de 3 meses), citopenias hemáticas de por lo menos
anafilaxia (mediada por anticuerpos anti IgA).
dos líneas celulares, presencia de diferentes autoanticuerpos, hi-
3.5. Hipogamaglobulinemia Transitoria de la Infancia. pergamaglobulinemia policlonal, aumento de vitamina B12 y un
porcentajes mayores al 2% de linfocitos T que expresan las cade-
Entre el tercer y quinto mes de vida del lactante se observan nor-
nas ab receptor TCR pero sin la normal expresión concomitante
malmente valores bajos de IgG sérica. Esto se debe a que mientras
de CD4 o CD8 (de allí su denominación de linfocitos TCRab doble
se va consumiendo la IgG materna de origen transplacentario, la
negativos). El defecto reside en una defectuosa apoptosis (muerte)
IgG de síntesis propia todavía es lenta. Estas concentraciones bajas
linfocitaria mediada por FAS (todo ello valorable en laboratorios
de IgG puede en algunos caso adquirir el rango de hipogamaglo-
especializados.
bulinemia (por debajo de los 2 DS para la media normal de la edad).
En ciertos casos la hipogamaglobulinemia puede mantenerse ba-
jos mas allá del 6to mes. Característicamente los niveles de IgG 5. Deficiencias del Sistema Fagocítico.
aumentan progresivamente hasta normalizarse hacia los 24 – 48 En ésta categoría se encuentran principalmente las Neutrope-
meses de edad. Rara vez la recuperación se logra en forma más nias congénitas, los defectos de la cadena respiratoria de los
tardía. Por lo tanto esta “deficiencia” tiene carácter transitorio. fagocitos, los defectos de las moléculas de adhesión leucoci-
Afecta a niños de ambos sexos, especialmente aquellos nacidos taria y la susceptibilidad hereditaria a la infección por BGC y

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34_ INMUNODEFICIENCIAS PRIMARIAS MÁS FRECUENTES.

Micobacterias non Tuberculosis. Desarrollaremos solo: claviculares e incluso distantes a estas zonas. Estás adenitis pre-
Enfermedad Granulomatosa Crónica (EGC). Es una enferme- sentan evoluciones inesperadas para lo comunmente observable
dad que resulta de un defecto en el complejo enzimático NADPH en un huésped inmunocompetente. Se desarrollan precozmente
oxidasa responsable de generar normalmente radicales de oxí- o muy tardiamente, con francos signos de flogosis con posibilidad
geno con capacidad bactericida y fungicida. La enzima esta con- de fistulización espontánea, persistente o recurrente. La disemi-
feccionada por 5 proteínas o subunidades, denominadas: gp91phox, nación del bacilo es común con impacto en diferentes órganos o
P22phox, P47 phox, P67phox y P40phox, cualquiera de ellas puede ser de- vísceras (pulmonar, hueso, cerebro, piel o mucosas). En niños no
fectuosa y transformar al complejo en deficiente. Su frecuencia es vacunados o que ya han sobrepasado su Bcgitis o BCGosis, las Mi-
estimada en 1 cada 200.000 nacidos vivos. La edad de presentación cobacterias NTB (M. chelonae, fortuitum, avium, smegmatis, etc.)
clínica puede ser muy variada, por lo general entre los 2 a 4 años de pueden originar iguales compromisos viscerales. Salvo un mayor
vida. Las manifestaciones comprenden infecciones y procesos in- riesgo de infección sistémica o extraintestinal por Salmonella non
flamatorios. Las primeras afectan principalmente pulmones, piel, typhi en algunos pacientes, no existen otras susceptibilidades y
partes blandas, ganglios linfáticos, hígado, hueso y SNC. El 90% las infecciones por otros gérmenes presentan un curso habitual.
de ellas están restringidas a Bacterias (St. aureus, Burkholderia ce- El defecto inmune responsables reside en alguna de las molécu-
pasea complex, Klebsiella, Serratia marcescens, Nocardia) u hongos las que confeccionan la llamada Inmunidad mediada por IL12/IL23
(especies de Aspergillus). La vacuna con BCG puede desarrollar – IFNg. Este sistema entre células de la inmunidad innata (mono-
lesiones no habituales en zona de inoculación y/o en los ganglios citos, células dendríticas) productoras de IL12 y IL23 y linfocitos
axilares homolaterales (ulceraciones, fístulas o abscesos). En T y NK productores de IFNg, ha sido reconocido como uno de los
cuanto a lo inflamatorio el tracto intestinal es el mas frecuente- principales mecanismos de control de la invación por Micobacte-
mente afectado, seguido por el pulmón, el tracto urinario, ojos y rias. Hasta la fecha se han identificado defectos en ambas cade-
piel. A nivel intestinal, se manifiesta con diarrea no infecciosa, nas que conforman el receptor del IFNg (IFNGR2), en la cadena b1
aftas orales, fístulas perianales, anorexia y/o dolor abdominal. Los receptor de la IL12/IL23 (IL12/23Rb1), en moléculas mediadoras de
hallazgos histológicos suelen demostrar infiltrados inflamatorios la señalización de estos receptores al núcleo (STAT1: signal trans-
ricos en eosinófilos, abscesos crípticos, macrófagos de la lámina ducer and activator of transcription 1, IRF8: Interferón regulatory
propia con pigmento en su interior o infiltración granulomatosa factor 8 e Interferon-induced 17kDA protein) o en la subunidad
no caseosa. Hallazgos similares a la Enfermedad de Crohn pueden p40 que comparten la IL12 y IL23. Diferentes metodologías diag-
confundir y conducir a este diagnóstico erróneamente. La disnea nósticas disponibles pueden inicialmente evaluar la integridad de
suele ser la manifestación inicial del compromiso inflamatorio este sistema (expresión de recptores en las superficies celulares,
pulmonar. Las valoraciones radiológicas pueden evidenciar mi- funcionalidad de receptores tras su estimulación, síntesis de IL12,
cronódulos, enfermedad intersticial, signos compatibles con fi- etc.) para luego dar paso a los estudios que definen la alteración
brosis, engrosamiento pleural y linfoadenopatías hiliares. génica específica responsable (estudios de secuenciación de ADN/
Según el patrón de herencia tenemos: a) EGC ligada al sexo por de- ARN). El tratamiento se basa en la administración prolongada de
ficiencia del componente phox 91phox que representa la forma más un combinado de drogas anti BCG o anti Micobacterias NTB y la
frecuente (70%) y, b) Las EGC Autosómicas recesivas por defectos en suplementación regular con IFNg recombinante (según el caso).
las moléculas P22phox, P47phox, P67phox o P40phox. El TCHP se haya reservado para ciertos defectos moleculares con
conllevan una altísima mortalidad.
El diagnóstico se establece documentado la disfunción del com-
plejo enzimático NADPH oxidasa, lo cual puede realizarse me- NOTA: Como ya fuera mencionado infección por BCG local o dise-
diante dos pruebas de laboratorio: La prueba de reducción del NBT minada también puede formar parte del cuadro infeccioso de otras
(NitroBlue Tratazolium) y la prueba de oxidación de DHR 123 (Di- IDP (IDCG/S, EGC) u otras que no serán abordadas aquí (Defectos
hidrorodamina). Esta última es de elección y se basa capacidad de en GATA2, NEMO).
adquirir fluorescencia el reactante DHR (dentro de los poliforfo-
nucleares) en presencia de radicales de oxígeno. Esto es medido y
6. Defectos de la inmunidad innata.
cuantificado por citometría de flujo. La observación de la falta de
cambio en la fluorescencia evidencia la incapacidad del comple- En esta categoría se encuentras una serie de entidades caracte-
jo enzimatico para generar estos radicales microbicidas. Estudios rizadas en su gran mayoría por condicionar susceptibilidad a in-
moleculares podrán luego identificar el defecto génico responsa- fección por un muy reducido espectro de microorganismos. Las
ble. Los cuidados y tratamientos se basan en medidas de sostén y desarrollaremos muy resumidamente resaltando la principal sus-
en la prevención de infecciones: higiene personal y familiar, pro- ceptibilidad infecciosa (severa, recurrente o diseminada) y cua-
filaxis antibacteriana con Trimetroprima-Sulfametoxazol (5 mg/ dros asociados.
kg/día, en una o dos dosis diarias), todos los días de la semana en Displasia ectodérmica anhidrótica con ID (EDA-ID). Presenta displa-
forma continua y prevención antifúngica con Itraconazol. Los pro- sia ectodérmica anhidrótica (pelo escaso, dientes cónicos, anhi-
cesos inflamatorios suelen responder a la corticoterapia. El único drosis o hipohidrosis), infecciones bacterianas (principalmente St
tratamiento curativo a la fecha es el TCHP si se dispone de un do- pneumoniae) o Micobacterias. Existen dos entidades según heren-
nante compatible. cia: Ligada al sexo por defectos en NEMO (NFkB essential modula-
Susceptibilidad Mendeliana a la infección por Micobacterias. tor) o autosómica dominante por defecto en IkBa.
Diferentes entidades son agrupadas por presentar una gran sus- Susceptibilidad a la infección piógena. Se trata de lactantes peque-
ceptibilidad a las infecciones por Micobacterias non tuberculosis ños con defectos en moléculas que señalizan la respuesta proin-
de poca virulencia. En nuestro medio el principal gérmen involu- flamatoria (vía Toll Like Receptor –IRAK4 – MyD88) que desarro-
crado es el Bacido de Calmette Guérin (vacunal) y luego, diferen- llan infecciones piógenas recurrentes o severas por St pneumoneae
tes Micobacterias non Tuberculosis (NTB) ambientales. Luego de o St aureus. Los escasos hallazgos de infeccíon o inflamación (poca
la vacunación con BCG se pueden generar lesiones en la zona de fiebre y leucocitosis con eritrosedimentación y PCR normales) de-
inoculación (grandes pápulas o ulceraciones persistentes de gran ben orientar a su diagnóstico.
tamaño, fistulización, abscedación) y/o adenitis regionales homo- Candidiasis mucocutánea crónica (CMC). Muy recientemente se han
laterales, no solo axilares sino potencialmente cervicales, supra- identificado varios defectos moleculares de la inmunidad mediada

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34_ INMUNODEFICIENCIAS PRIMARIAS MÁS FRECUENTES.

por la IL 17 que son responsables de generar infección cutáneomu- cos específicos que bloquean o inhiben a las citoquinas anterior-
cosa recurrente o persistente por Candida albicans. Muy ocacio- mente descriptas (Ej. Etanercep, Infliximab, Anakinra). De haber
nalmente también pueden desarrollar infecciones por Criptococo sido identificado, se debe evitar la exposición a factores desenca-
o fenómenos autoinmunes (tiroiditis, diabetes mellitus). Para su denantes.
diagnóstico se requiere de laboratorios especializados.

Susceptibilidad a la Encefalitis por Herpes virus simple. El receptor 8. Deficiencias del Sistema Complemento.
celular TLR3 reconoce partículas virales para, através un una se-
Las deficiencias en los componentes del sistema complemento son
ñalización intracelular, estimula la síntesis de interferones para
raras, de poca frecuencia. Se han descripto deficiencias genéticas
el control infeccioso. Defectos hereditarios en diferentes molé-
de casi todas las proteínas que componen el sistema, incluidas las
culas involucradas en este proceso de respuesta inmune (TLR3,
proteínas regulatorias. La deficiencia más comunmente reportada
UNC93B1, TRIFF, TRAF3, TBK1) han sido reconoocidos como en-
es la del componente C2. En forma esquemática se pueden definir
tidades que generan una susceptibilidad a desarrollar encefalitis
diferentes cuadros sindromáticos asociados a estas deficiencias:
por el virus Herpes simple (VHS). Las mismas pueden presentar
un curso habitual o ser severa o recurrente. Para su diagnóstico se • Angioedema Hereditario (Deficiencia en C1 inhibidor)
requiere de laboratorios súmamente especializados. • Infecciones piógenas
• Manifestaciones autoinmunes – inflamatorias
7. Desórdenes Autoinflamatorios. • Síndrome urémico hemolítico atípico
Los Síndromes Autoinflamatorios comprenden un grupo de enti-
El Angioedema Hereditario (AEH) por deficiencia en C1 inhibidor
dades clínicas heterogéneas, genéticamente determinadas, de-
se caracteriza por la recurrencia de episodios agudos de edema no
finidas por una anormal activación de la inmunidad innata con
pruriginoso, no doloroso, circunscripto a tejido subcutáneo (pár-
sobreproducción de citoquinas inflamatorias (IL1, IL6, IL18, TNFa).
pados, cara, extremidades, genitales) y submucoso (labios, intes-
Según su patrón de herencia se diferencian los autosómicos do-
tino, vías respiratorias). El compromiso de la vía aérea puede ge-
minantes: FCAS (Familial Cold Auto inflammatory Syndrome),
nerar una obstrucción grave del flujo aéreo y comprometer la vida
MWS (Muckle-Wells Syndrome), NOMID (Neonatal Onset Mul-
del paciente. El compromiso intestinal puede generar náuseas,
tisystemic Inflammatory Diseases), TRAPS (TNF Receptor Asso-
dolor abdominal, vómitos y/o diarrea y erróneamente presumir un
ciated Periodic inflammatory Syndrome), PAPA (Pyogenic Steril
abdomen agudo quirúrgico. Característicamente los episodios no
Arthritis Pyoderma Grangrenossum and Acne) y el Syndrome Blau
responden a la administración de antihistamínicos, glucocorticoi-
y, lo autosómicos recesivos: FMF (Familial Mediterranean Fever),
des ni adrenalina y suelen desaparecer al cabo de unos 2 a 5 días
HIDS/MA (Hyper IgD Syndrome / Mevalonic Aciduria), el síndrome
en forma espontánea. La edad de comienzo de las manifestaciones
de Majeed, DIRA (Deficiencia del antagonista del recptor de IL1).
es variable pudiendo hacerse presente incluso antes del primer
El rasgo característico común de estos cuadros es la fiebre. La año de vida. Existen factores desencadenantes: estrés emocional,
misma se presenta en forma episódica, recurrente, de duración ejercicios vigorosos, intervenciones odontológicas / quirúrgicas,
variable en función del cuadro de origen (ej. un día en FCAS, casi menstruación, embarazo e infecciones. Si bien una lesión erite-
constante en NOMID y Síndrome de Blau). La edad de presentación matosa serpentiginosa (eritema marginatum) puede presentarse
también es variable, pudiéndolo hacer desde el nacimiento (NO- en algunos casos en forma prodrómica, no se observan lesiones
MID) o en la segunda década de la vida (MWS, TRAPS). Según el tipo urticaria (la presencia de urticaria debe alejar este diagnósti-
cuadro, un complejo de manifestaciones pueden acompañar a la co). La herencia es autosómica dominante y su prevalencia ha sido
fiebre: aftas / rash tipo urticariano / eritema, faringitis, serositis, estimada es de 1 cada 50.000. En el 25% de los casos no se observan
dolor abdominal / diarrea / constipación, artralgias / artritis / ten- antecedentes familiares (mutaciones de novo). El C1 inhibidor (C1
dinitis, adenitis, cefalea, conjuntivitis / uveitis, neumonitis, vis- INH) es un regulador de la activación temprana del Sistema com-
ceromegalias, etc. Se han identificado en algunos cuadros factores plemento, de la activación de la kalicreina en la vía fibrinolítica y
desencadenantes (frío en FCAS, inmunizaciones en HIDS o trauma del factor XI de la coagulación. Su deficiencia genera una activa-
en PAPA) así como manifestaciones prodrómicas (cefaleas, migra- ción inapropiada de estos sistemas con aumento de bradicinina,
ña y/o malestar general) en alguno de ellos. Los exámenes com- mediador fundamental de la permeabilidad vascular. Existen dos
plementarios demuestran un estado infamatorio (elevación de la tipos principales de EAH: Tipo 1 con deficiencia cuantitativa de la
velocidad de eritrosedimentación, PCR aumentada, leucocitosis, proteína (85% de los casos) y Tipo 2 con proteína presente en canti-
hiperplaquetosis, anemia) durante los episodios con normali- dades normales (o aumentadas) pero no funcional. En ambos casos
zación total o parcial en los intervalos asintomáticos. Excepción el nivel sanguíneo del componente C4 del Sistema Complemento
a ello puede verse en NOMID o en el Síndrome de Blau donde los se encuentra francamente descendido durante el episodio y fuera
signos inflamatorios pueden mantenerse en forma mas o menos de él. Dado que la cuantificación del C4 es ampliamente disponi-
constantes. Si bien el aumento en los valores séricos de IgD es un ble en los laboratorios bioquímicos, esta determinación ayudará
hallazgo característico del HIDS, pacientes con PFAPA (Periodic enormenete en los primeros pasos diagnósticos. De encontrase
Fever, Aphthous lesions, Pharyngitis, and cervical Adenitis, en- bajo deberá completarse la investigación el estudio cuantitativo
tidad no considerada a la fecha como hereditaria) también puede (antigénico) del C1 Inhibiror y un estudio funcional del mismo.
presentarlo. Todas estas entidades no desarrollan autoinmunidad Finalmente, estudios de secuenciación del gen SERPING1 (dis-
(ausencia de autoanticuerpos y células autorrectivas). El análisis ponibles en nuetro medio), que coddifica para C1 inhibidor, per-
mutacional en el ADN permite en algunos casos (cerca del 20 %) mitirá dar certeza aboluta al diagnóstico. El tratamiento se basa
confirmar alteraciones génicas con valor diagnóstico. El pronós- en envitar descencadenantes y ciertos fármacos que previenen o
tico está determinado en general por la posibilidad de desarrollar controlan los episodios (concentrado de C 1 obtenido del plama o
a largo plazo amiloidosis (FMF, MWS, TRAPS). Si bien las medidas bloqueantes antagonistas del receptor de bradicinina. En situación
terapéuticas dependen del cuadro identificado por lo general el de extrema urgencia e imposibilidad de contar con dichos medica-
tratamiento es base de medicación anti inflamatoria esteroidea y mentos podrá administrarse plasma tratado con solvente/deter-
no esteroidea, colchicina / hidroxicloroquina o productos biológi- gente o plasma fresco.

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34_ INMUNODEFICIENCIAS PRIMARIAS MÁS FRECUENTES.

Infecciones Piógenas. Las deficiencia de los componentes C3,

C2, Factor I o Factor H generan susceptibilidad a las infecciones
piógenas. Ellas pueden se recurrentes leves o severas, especial-
mente por St pneumoniae o Haemophilus influenzae. Las deficien-
cias de los componentes C5, C6, C7, C8, C9, Factor D y Properdina
presentan susceptibilidad a infecciones por Nisserias meningiti-
dis o gonorreae (meningoencefalitis). La evaluación del Sistema
Complemento debe contemplar las siguientes determinaciones:
cuantificación de C3, estudios de la vía clásica (CH50) y vía alter-
na (AP50). En cuanto a cuidados y tratamiento, deberá enfatizar-
se una buena conbertura con aquellas vacunas disponibles contra
microorganismos descriptos. La prevención antimicrobiana con-
tinua es discutida formando una conducta habitual en solo algunos
centros asistenciales de referencia.
Manifestaciones autoinmunes – inflamatorias. Las deficiencias
de C1q, C1r, C1s, C4, C2, C3, C5, C6, C7 o C8 pueden presentar fenó-
menos autoinmunes o inflamatorios. Las manifestaciones varían
desde rash aislados, artritis, glomerulonefritis, polimiositis o vas-
culitis. En algunos casos se ha podido documentar incluso presen-
cia de anticuerpos antinucleares (FAN) o cuadros indistinguibles
de Lupus eritematoso sistémico.
Síndrome urémico hemolítico (SUH) atípico. Las deficiencias en
Factor H, Factor I, CD46 se han asociado a un cuadro muy similar al
verdadero Síndrome urémico hemolítico. Ciertos hallazgos deben
orientar a una causa genética: historia familiar de SUH, ausencia
de diarrea sanguinolenta, presentación en edades no habituales).
La cuantificación en el laboratorio de estos factores permitirá su
orientación diagnóstica.

Dr. Matías Oleastro.

Jefe de Clínica Médica en Inmunología, Servicio de Inmunología
y Reumatología.
Hospital Nacional de Pediatría "Prof. Dr. Juan P. Garrahan",
Buenos Aires, Argentina.

Bibliografía

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Classification and Diagnosis: Guidelines for Clinicians at the
Bedside. 2013

265
35

ESCOLIOSIS.
PROF. DR. CARLOS ALBERTO FOGGIA.*

En el ser humano la columna vertebral se presenta en una po- controles radiológicos exagerados a los que se encuentran some-
sición mediana y dorsal, recta en el plano frontal y con deter- tidos muchos de estos pacientes, cuando la correcta y permanen-
minadas curvas en el sagital: lordosis cervical, lordosis lumbar, te observación es lo adecuado, tranquilizando a los padres que
cifosis dorsal, cifosis sacra. Estas características se presentan suelen ser los más asustados y exigentes.
desde la deambulación ya que previo a la misma la lordosis lum-
Al respecto es importante tener presente que estos niños llevan
bar no existe. El tercer plano en esta descripción espacial de la
una vida plena de salud y les trae inconvenientes aceptar la con-
columna vertebral del ser humano es el coronal en el cual cada
dición de enfermedad creando cierta resistencia hacia el trata-
vertebra se presenta en una posición mediana con el cuerpo ha-
miento propuesto, lo contrario ocurre con los papás, ya que la
cia adelante y el arco neural hacia atrás con su apófisis espinosa
mayor parte de las consultas son debidas a dolor o deformidad o
en posición medial.
ambas, suelen estar muy ansiosos y preocupados .
Si por alguna causa esta disposición espacial fuera alterada oca- En la mayoría de los casos las terapias físicas como RPG o prácti-
sionando una rotación de la vértebra sobre su mismo eje arras- cas deportivas como la natación son suficientes para contener y
trando las costillas y las masas musculares paravertebrales se corregir estas curvas.
originaría una deformidad torácica o lumbar conocida vulgar-
mente como “giba” que es uno de los motivos más frecuentes de
consulta o interconsulta del pediatra. Escoliosis Idiopáticas.
A esta deformidad del raquis en sus tres planos espaciales deno- Constituyen cerca del 80% de las escoliosis estructurales (con ro-
minamos escoliosis estructural y aquí hacemos la primera y gran tación vertebral) y su etiología es desconocida, por su aparición
diferenciación con la “actitud escoliótica” o escoliosis funcional podemos clasificarlas en:
en la que sólo existen las desviaciones laterales y no hay rotación
Infantiles: aparecen entre el año y los 3 años, el 80% se resuelven
del cuerpo vertebral y atribuimos esta última entidad a un dis-
espontáneamente. Solo el 20% son progresivas y pueden desa-
balance de fuerzas musculares que de persistir provocarían si la
rrollar groseras deformidades.
rotación vertebral y la aparición de la escoliosis estructural des-
cripta. De más esta mencionar la importancia de la detección Del adolescente: se presentan entre los 10 años y el final del cre-
precoz de esta situación ya sea en la consulta pediátrica como cimiento vertebral. Es más frecuente en las niñas y el patrón de
en la especializada con el ortopedista infantil. curva torácico es seguido por el lumbar en orden de frecuencia
siendo la combinación de ambas bastante común (una primitiva,
En un primer intento de clasificación podríamos clasificarlas en:
de mayor valor angular, y otra compensatoria de menor valor).
FUNCIONALES.
Juveniles: tiene características similares a las precedentes.
Actitud escoliótica
En términos generales podemos decir, que en las escoliosis idio-
ESTRUCTURALES páticas aparte de la rotación y acuñamiento las vértebras se
1. Escoliosis idiopática. presentan normales, la pelvis nivelada el dorso plano o con una
2. Escoliosis congénitas u osteopáticas. discreta lordosis torácica o un discreto aumento de la cifosis.
3. Escoliosis neuropáticas.
4. Dorso curvo.
Escoliosis Congénitas Osteopáticas.
Actitud Escoliótica. Son aquellas producidas por malformaciones vertebrales y abar-
can el 5 al 7% de las escoliosis estructurales. Se las clasifica de
Son curvas de localización toracolumbar o lumbar de bajo va-
acuerdo al defecto que las vertebras presentan:
lor angular sin rotación vertebral que aparecen generalmente
al finalizar la primera década de vida. Estas curvas suelen des- Defecto de formación: parcial unilateral (vértebra cuneiforme),
aparecer en el decúbito dorsal situación que nos avala la teoría completo unilateral (hemivértebra) completo bilateral (asomía).
que son provocadas por un disbalance muscular como ya se dijo La más común es la hemivértebra.
y que la terapia física es un recurso muy útil.
Defectos de segmentación: pueden ser parciales (barras óseas) o
Pueden asimismo desarrollar curvas compensatorias habitual- totales (vertebras en block).
mente cuando existen discrepancias de longitud de los miembros
inferiores, transitorias y habituales en esta época del crecimien- Defectos mixtos: presentan ambos tipos de deformidades.
to óseo asimétrico, ocasionando una inclinación pélvica con des-
En todos los casos de escoliosis congénita debe buscarse el en-
censo del lado más corto y curva distal con convexidad hacia ese
sanchamiento del tubo neural acompañado o no de signología
lado. Todas estas curvas son de escasa progresión y el tratamien-
neurológica.
to de las mismas se centra en la vigilancia permanente de estos
niños con controles radiológicos semestrales o durante los episo- Cuando las malformaciones se ubican en un solo lado la defor-
dios de crecimiento abrupto para detectar posibles rotaciones y la midad suele ser muy grosera y progresiva, no así cuando se dis-
transformación de ésta en una escoliosis estructural. Nunca está tribuyen en ambos lados consiguiendo en estos casos una com-
de más insistir en la innecesaria y perjudicial práctica de realizar pensación satisfactoria.

266
 ESPECIALISTAS /
35_ ESCOLIOSIS.

Escoliosis Neuropáticas. que radiografías con cierta frecuencia durante la época de cre-
cimiento por lo cual estas deben ser las imprescindibles y las
Estas escoliosis son producidas por un disbalance de grupos mus- técnicas muy bien calculadas de antemano para disminuir los
culares producido por parálisis de los mismos. Ejemplos de estas riesgos carcinogenéticos.
son las escoliosis poliomielítica, siringomiélica, parálisis cerebral,
paraplejías medulares, distrofia muscular progresiva, Wernig- Habitualmente solicitamos una Rx simple de frente desde 1°
Hoffmann. Todas ellas suelen alcanzar valores angulares muy dorsal hasta 1° sacra con el paciente de pie y una de perfil con
elevados de radio largo comprometiendo siete u ocho vértebras el paciente de pie y con brazos a 90° para compensar la cifosis
y los patrones habituales son cervicotorácicos o toracolumbares fisiológica. Con este par radiológico estudiamos el 90% de los
asociados a pelvis oblicua. pacientes pediátricos que concurren por primera vez a una con-
sulta por patología espinal. Estas dos posiciones son las número
uno y seis respectivamente dentro de las diez que forman parte
Dorso Curvo. de la propedéutica radiológica para el estudio de estos pacien-
Cuando la cifosis normal entre 20°y 40° aumenta estamos en pre- tes, el resto son posiciones especiales con el paciente sentado o
sencia de un dorso curvo o cifosis juvenil y puede ser: postural o acostado para estudiar curvas determinadas.
cifosis del adolecente (enfermedad de Scheuermann).

Postural: se presenta en niños de alrededor de los 10 años, con un

Medición Radiológica.
valor angular superior a los 40° y hasta los 60° sin acuñamiento y El estado de crecimiento vertebral y la maduración ósea de estos
no existe escoliosis. pacientes es un dato de suma importancia para tener en cuenta y
conocer así la finalización del crecimiento y las posibilidades te-
Scheuermann: se presenta en niños mayores de 12 años la cifo-
rapéuticas. El signo de Risser es uno de los métodos para conocer
sis se halla comprendida entre T2 y T12 pudiendo llegar a valores
esta maduración. Consiste en la aparición, progresión y fusión
angulares de hasta 80°. Las vértebras muestran acuñamiento an-
final del núcleo apofisario de la cresta ilíaca; este aparece sobre
terior, irregularidades y presencia de nódulos de Schmorl en la re-
la espina illíaca anterosuperior y corre como una fina línea más
gión lumbar. Suelen coexistir con cierto grado de escoliosis.
o menos ininterrumpida hacia la espina illíaca posterosuperior
atravesando diversos grados durante el desarrollo (Risser 1 al ini-
Examen del paciente. ciarse en la EIAS y Risser 4 al arribar a la EIPS). Éste trayecto se
El conocimiento de su historia familiar suelen aportar datos de completa en alrededor de 6 a 9 meses y sucede cerca de los 15 años
importancia ya que sabida es la predisposición familiar de estas en las mujeres y de los 17 en los varones.
afecciones espinales. La introducción de métodos geométricos para la medición y evo-
Siendo el dolor y la deformidad del tórax las causas más comu- lución de las curvas nos da una mayor información objetiva de
nes de consulta pediátrica en este tipo de pacientes no es in- las mismas. El más utilizado es el método de Cobb y se mide de
usual que el médico tratante limite el área de búsqueda a dicho la siguiente manera: se unen las prolongaciones de las tangentes
segmento corporal incurriendo las más de las veces en un grave al borde superior de la vértebra límite superior con la tangente al
error diagnóstico. borde inferior de la vertebra límite inferior, se obtendrá así un án-
gulo en la concavidad de la curva que se llama Valor Angular (VA)
El examen debe comenzar con el paciente desvestido o con la
de esa curva .Las cifras fisiológicas para esta medición da 0 grados
menor ropa posible teniendo en cuenta el pudor o las caracterís-
en la Rx de frente mientras que en el perfil se obtienen alrededor
ticas del mismo. Inspeccionar la piel en busca de manchas, disra-
de 50 grados para la lordosis cervical, 20 a 40 grados en la cifosis
fismos, orificios, presencia de pelos en la línea media, tortícolis.
dorsal y 50 a 60 en la lordosis lumbar.
Las asimetrías como la del triángulo de la talla, diferencia de
Otra medición de suma importancia es la de rotación vertebral
altura de ambas caderas, de altura de ambas escápulas y la
ya que ella nos proporcionará el conocimiento de la gravedad
medición de ambos miembros inferiores no deben faltar en el
y posible progresión de la curva. El método más utilizado para
primer examen del paciente. La maniobra de la plomada para
ello es el de Nashy Moe que divide a la vertebra en cuatro grados.
evidenciar un desequilibrio de la cabeza y tronco, como la ma-
niobra de Adams para evaluar gibas dorsales deben ser parte del Rotación 0 es cuando la sombra de los pedículos es simétrica y
examen de rutina. Evaluar la presencia de deformidades de la equidistante de los bordes de los cuerpos vertebrales. En el gra-
región anterior del tórax, pectum excavatum, carinatum, o gi- do 1 el pedículo convexo se mueve hacia adentro del cuerpo ver-
bas anteriores que nos evidencian rotación vertebral a través de tebral llegando al grado 3 donde ocupa el centro del cuerpo. En
la deformidad costal y el examen del paciente en posición lateral el grado 4 la sombra del pedículo ha sobrepasado la línea media.
para evaluar las curvas fisiológicas. La evaluación del paciente Hablamos de curvas estructuradas cuando aparte de la rotación
en posición sentada nos evidenciará si la deformidad torácica vertebral existe acuñamiento de los cuerpos, consecuencia del
tiene relación con discrepancias de los miembros inferiores. crecimiento asimétrico predecido por la ley de Wolff y Delpech
Con el paciente en posición supina investigaremos puntos de según la cual las estructuras óseas sometidas a compresión cre-
dolor a la movilidad de los miembros o acortamientos tendino- cen menos que las sometidas a tracción.
sos (isquiotibiales). En esta posición realizar la medición de M.I. Con el valor angular, rotación y acuñamiento vertebral se efec-
(desde espina ilíaca antero-superior hasta el maléolo interno). túa la interpretación radiológica de la deformidad. Así describi-
Por último con el paciente en decúbito ventral investigar movi- mos tres tipos de curvas primitiva, secundaria y fraccional. La
lidad de curvas para evaluar posibilidad de tratamientos. curva primitiva es aquella de mayor VA que comenzó primero,
generalmente la más rotada y acuñada. La secundaria o menor
es aquella que trata de compensar el deseje que produce la pri-
Estudio Radiológico.
mitiva tiene por tanto menor VA, acuñamiento y rotación. Las
Seguidamente al examen físico decidiremos qué tipo de estudio curvas fraccionales son aquellas que se forman entre una vérte-
radiológico requiere. Estos pacientes necesitan se les practi- bra límite y otra horizontal como por ejemplo el sacro. Se deno-

267
ESPECIALISTAS /
35_ ESCOLIOSIS.

mina vertebra apical o ápice de la curva a la vértebra central de Consta de un anillo cervical y un anillo pelviano, éste último for-
la misma que es a su vez la más rotada y acuñada. ma parte de una cubierta de cuero o plástica. Ambos anillos se
conectan con barras metálicas verticales, una anterior y dos pos-
La estructuración de una curva vertebral está dada por el VA, la
teriores, formando así una jaula donde queda atrapado el tronco
rotación y el acuñamiento y se halla en relación directa con la
del paciente. A las barras suelen adosarse distintas almohadillas
rigidez de la misma. Lo contrario sería la flexibilidad. Cuanto
compresoras, aros y bandas que actúan sobre la columna en tres
mayor estructuración mayor rigidez, progresión y dificultad te-
puntos favoreciendo con el crecimiento su enderezamiento. He
rapéutica, cuanto más flexible mejor pronóstico y posibilidades
aquí una de las principales limitaciones en el uso del corset de
terapéuticas.
Milwaukee y es que debe usarse siempre que haya por delante
crecimiento óseo. El uso del mismo es permanente, el segui-
Tratamiento. miento médico muy estrecho al igual que el apoyo sicológico de
Todas las escoliosis son pasibles de tratamiento, aún aquellas estos adolecentes y del medio familiar. Es curioso notar como
que no lo requieren la simple observación y control del paciente los pacientes adolecentes aceptan más fácilmente el tratamiento
en el curso del crecimiento es una forma de tratarlas. Es tam- quirúrgico mientras los padres prefieren el incruento.
bién el caso de severas cifoescoliosis de origen congénito que Básicamente lo utilizamos en escoliosis idiopáticas de entre 20°
coexisten con malformaciones cardíacas que contraindican la y 40° , con menos de 20° sólo terapia física y control. Las curvas
intervención quirúrgica o casos donde el deterioro mental es superiores a 40° en la región dorsal y 50° en la lumbar son pasi-
marcado como en algunas escoliosis neuropáticas. bles de tratamiento quirúrgico.
Cuando se presenta un enfermo con una desviación de su colum- Los plásticos han permitido desarrollar en los últimos tiempos
na debemos pensar qué edad tiene, valor angular de la curva, otras ortesis vertebrales como el TLSO (ortesis toracolumbosa-
tipo de patología que presenta (idiopática, polio, congénita, etc.) cra) variante del corset de Boston que da muy buenos resultados
flexibilidad de la curva (test de inclinación clínica y radiológica). sobre todo en pacientes muy pequeños donde el Milwaukee es
Estos conceptos que no deben ser manejados con extrema rigidez de difícil manejo. Evidentemente estas ortesis han sido mejor
nos permiten orientarnos en el tratamiento. toleradas por los adolecentes pero al ser confeccionadas con po-
Tomemos como ejemplo un niño de 5 o 6 años de edad portador lipropileno presentan una estructura rígida que dificulta la ex-
de una escoliosis idiopática juvenil. En este caso pensamos que cursión respiratoria.
el tiempo que le resta hasta que alcance la madurez esquelética
Tratamiento Quirúrgico: el tratamiento quirúrgico se basa fun-
es mucho y por lo tanto es de pronóstico desfavorable en función
damentalmente en la corrección y fijación de la curva, esta puede
del tiempo, pero debemos tratarlo incruentamente protegiendo
realizarse con instrumentación o con instrumentación más artro-
esa curva a los efectos de disminuir los peligros del avance de la
desis, dependiendo esta última de la edad ósea del paciente. Suele
misma. Pero si ese mismo niño padece una escoliosis congéni-
usarse también la tracción de partes blandas a lo Cotrel o tracción
ta con una barra ósea torácica asociada a una fusión costal del
ósea con dispositivos como el halo femoral o el halo pélvico, estas
mismo lado no debemos dudar en operarlo de inmediato no im-
son utilizadas en estadios intermedios entre un tiempo quirúrgi-
portando la edad del paciente ya que esta patología es tremen-
co y el segundo o en aquellos casos especiales en donde la curva
damente deformante y progresiva mientras haya crecimiento.
alcance un cierto grado de flexibilidad pero no lo suficiente como
En lo que refiere al Valor Angular hemos de mencionar que las para realizar la corrección en la mesa de operaciones.
curvas de 0 a 20 grados deben ser tenidas en observación y tra-
La corrección más frecuente utilizada es la instrumentación
tamiento kinésico, aquellas que se encuentre entre 20 y 40 gra-
distractora de Harrington, una barra con trinquete que endere-
dos son patrimonio del tratamiento encorsetado y aquellas que
za el sector de la columna entre dos ganchos.
superan los 50 grados deben ser intervenidas quirúrgicamen-
te. Este sencillo esquema es a los efectos de encasillar los casos La instrumentación de Harrington consiste en la colocación de
pero a su vez deben se medidos con la mayor flexibilidad. un vástago distractor en el lado de la concavidad de la curva apo-
yado sobre un gancho superior y otro inferior. Dado que la dis-
Terapia física: “Los ejercicios no enderezan ninguna columna” tracción puede ocasionar daños neurológicos debemos de utilizar
esto es un axioma, pero la terapia física con sus diversas téc- algún tipo de estudio para evitar tal perjuicio como ser el test de
nicas dan muy buenos resultados en escoliosis idiopáticas mo- despertar o la utilización de potenciales evocados somatosensi-
deradas, como coadyuvante en el tratamiento con yesos o con tivos durante la cirugía. Esta instrumentación debe ser seguida
corset y también en todas la fases de la terapia quirúrgica sobre por un período de inmovilización que va de los 6 meses hasta el
todo en los largos períodos del postoperatorio se hace funda- año, razón por la cual fueron apareciendo otros sistemas de ins-
mental. Básicamente su objetivo es el control postural, control trumentación.
pelviano, fortalecimiento de los músculos abdominales, ejerci-
cios respiratorios, elongación activa de las curvas vertebrales y Tal es el caso de la instrumentación de Luque que consiste en
obtención del a compensación del tronco. el pasaje de alambre por debajo de cada lámina de las vertebras
que pertenecen a la curva siendo los mismos unidos a dos ba-
Yesos: hoy de uso excepcional, por la gran variedad de ortesis rras laterales a la columna. De esta forma se trata a cada uno de
existentes, podrían estar indicados en períodos muy cortos en los segmentos vertebrales en particular por medio de una fuerza
el postoperatorio como lo son los yesos tipo Risser y de Cotrel. transversal al eje de la columna. La combinación de ambos trajo
la aparición de la instrumentación de Harri-Luque donde se unen
Corset de Milwaukee: constituye el método de tratamiento por
la fuerza distractora y la fuerza transversal.
excelencia de las escoliosis moderadas, para el postoperatorio
y en las escoliosis idiopáticas de hasta 40° de VA. La presencia A partir de estos sistemas de instrumentación fueron apare-
de lordosis torácica es una de las contraindicaciones del mismo, ciendo otros para la corrección de la rotación vertebral como el
dado que por su confección este corset es lordotizante, mientras de Cotrel-Dubousset, y otros para corregir en el plano sagital ci-
que la oblicuidad pélvica es otro de los problemas a resolver en fosis o lordosis como el marco de Hartschild, Luque y De La Pla-
la indicación de esta ortesis. za. Todas estas instrumentaciones para corregir el plano axial

268
 ESPECIALISTAS /
35_ ESCOLIOSIS.

deben ir acompañadas de artrodesis con injerto óseo.

Si no se realiza artrodesis el alma de la curva sigue indemne y

sigue creciendo por lo cual se requiere efectuar cada seis meses
una distracción con mínima exposición. Este tratamiento es el
indicado para pacientes muy pequeños con curvas de gran VA. La
artrodesis anterior, posterior o ambas fijan las curvas corregidas
y aseguran la no progresión de las mismas.

Como concepto final debemos aclarar que toda esta instrumen-

tación debe ser utilizada con suma prudencia y siempre por pro-
fesionales experimentados en la utilización de las mismas y que
debemos evitar con exámenes minuciosos en controles periódi-
cos que los enfermos lleguen a la cirugía.

Prof. Dr. Carlos Alberto Foggia.

Especialista Jerarquizado en Ortopedia y Traumatología A/C
Director Ejecutivo del H.I.G.A. Vicente López y Planes.

269
36

FIEBRE:
UN EFICAZ MECANISMO DE
DEFENSA Y ÚTIL ALERTA.
DR. MARIO ELMO.*

Conflictos de interés: nada que declarar.

Introducción.
Millones de años de evolución permitieron a muchas especies de
vertebrados e invertebrados, con expresión diversa en la escala FIGURA 1. Fiebre.
biológica, perfeccionar, por presión selectiva, un eficaz meca- Los mitos y creencias populares.
nismo de defensa de termorregulación, para defenderse de las
infecciones provocadas por microorganismos: bacterias, virus,
hongos y parásitos.

La subespecie homo sapiens - sapiens (el hombre moderno) heredó

por filogenia, de esta adaptación evolutiva, la capacidad de res-
ponder con una elevación controlada de la temperatura corporal Fiebre Convulsiones Meningitis Muerte
frente a una infección.

La fiebre lógica y objetivamente se asoció al compromiso de la

salud y por lo tanto al temor por el riesgo que podría represen-
tar. Los pediatras participan de esta percepción atávica de temor,
reproduciendo fobias y mitos preexistentes y coexistentes a su
profesión, que ocasionalmente se superponen al conocimiento Epilepsia
científico y generan conductas y recomendaciones imprudentes Daño mental
e innecesarias.

El reconocimiento de aquellos mitos y fobias asociados al fatalis-

mo permitirá neutralizarlos y adoptar intervenciones terapéuti-
cas basadas en la razón y en la mejor evidencia científica dispo-
nible. (Ver figura 1)
1. Fiebre.
En 1980 Schmitt 1 introdujo el concepto de “fobia a la fiebre” por
Como punto de partida adoptemos una definición de Fiebre como
la desmesura de los temores de los padres y posteriormente se
“Un estado de la temperatura central elevada, mayor al interva-
señaló cómo las conductas y prescripciones de pediatras y enfer-
lo del estado normal, que puede ser, aunque no necesariamente,
meras contribuían a la misma.
parte de las respuestas defensivas de los organismos multicelu-
El temor a las convulsiones, al daño cerebral, a la meningitis, al lares (huésped) a la invasión de materia viva (microorganismos)
ascenso incontrolable de la temperatura y a la muerte, cuando o inanimada reconocida por el huésped como patogénica o exter-
un niño tiene fiebre elevada, no es patrimonio exclusivo de las na”. Esta definición fue adoptada de International Union of Physio-
creencias de los padres. Straface2 (2001) muestra en su trabajo logical Sciencies. Commission for Thermal Phisiology.
que el 45.7% de los pediatras encuestados considera a la fiebre Esta definición nos será útil para diferenciarla de Hipertermia
más peligrosa que beneficiosa y que la fiebre “per se” y las con- entendida como la elevación de la temperatura corporal central,
vulsiones febriles simples eran peligrosas para el Sistema Ner- por exceso en la producción endógena de calor o alteración en los
vioso Central, en el 22,87% y el 21,3% respectivamente; también mecanismos de disipación del calor y que sobrepasa la capacidad
un alto porcentaje, el 43% de los encuestados, consideraba que la de termorregulación en los casos de por ej.: Golpe de calor, Hiper-
temperatura en ascenso no tiene un techo autorregulable. termia maligna, Sindrome neuroléptico maligno (antipsicóticos-
Es preciso reafirmar, con los fundamentos que se desarrollan a bloqueo dopaminérgico), Lesión hipotalámica, Ejercicio desmedi-
continuación, que la fiebre, como respuesta organizada y auto- do, Intoxicación atropínica y Anhidrosis.
controlada a una infección, forma parte de la solución y no del
problema. En el presente texto no se tratarán otras causas de fie- 2. Termorregulación.
bre como enfermedades autoinmunes, flogosis local no séptica,
Se hace necesario repasar el mecanismo de homeostasis que
procesos tumorales, distonía neurovegetativa, alergias, efectos
regula la temperatura corporal controlada por el CTR del SNC.
adversos de medicamentos y vacunas, disfunción del centro ter-
morregulador y golpe de calor. En la producción endógena de calor intervienen las reaccio-

270
 ESPECIALISTAS /
36_ FIEBRE: UN EFICAZ MECANISMO DE DEFENSA Y ÚTIL ALERTA.

nes bioquímicas de todas las células para mantener la integri- mitado en los niños pequeños lo que constituye otro de los aspec-
dad y funcionalidad de todos los sistemas. La termogénesis es tos de la vulnerabilidad en su capacidad de regulación térmica.
mediante el trabajo músculo esquelético voluntario, el tem-
En este complejo mecanismo intervienen en forma integrada los
blor músculo-esquelético, el metabolismo (lipólisis) del tejido
sistemas nervioso, circulatorio, endócrino, músculoesquelético
adiposo pardo en RN y primer año de vida, el metabolismo del
y tegumentario. Están implicadas muchas estructuras nerviosas
tejido adiposo, el metabolismo celular en general, la vasocons-
y conexiones extendidas desde y hacia el área preóptica del hipo-
tricción periférica y el aumento de la circulación visceral, mus-
tálamo anterior a manera de ruta multisináptica de conexiones
cular y renal, activación del eje hipotálamo hipofiso tiorideo y
ascendentes y descendentes a través del hipotálamo posterior,
suprarrenal, las conductas orientadas al abrigo y la absorción de
el tracto espinotalámico (TET) y la formación reticular (FR) de la
calor del medio ambiente.
protuberancia y médula espinal.3
La termólisis y disipación de calor para lograr la homeostasis
El CTR mediante una red sináptica integra vías aferentes ter-
se logra mediante, vasodilatación periférica, la disminución del
morreceptivas con vías eferentes termoefectoras, que compa-
metabolismo, la sudoración y las conductas orientadas a la ven-
ran y ajustan al nivel fijado por termostato (36 a 37° C medido en
tilación y enfriamiento
axila), como punto de ajuste, la temperatura corporal estable a
Los componentes voluntarios o instintivos están francamente li- través de respuestas efectoras.

FIGURA 2. Termoregulación Fiebre. Centro termoregulador: punto de ajuste.

3. Fisiopatogenia de la fiebre.
La fiebre es una elevación activa de la temperatura corporal. del Streptococcus grupo A, la toxina del shock tóxico del Staphilo-
Se trata de un proceso de regulación térmica estereotipada (se coccus aureus.
repite siempre frente a una cascada de citocinas circulantes y
En el centro termorregulador (CTR) del SNC, localizado en el área
pirógenos exógenos) y controlada por el sistema nervioso cen-
pre-óptica del hipotálamo anterior, se establece una comunica-
tral (SNC).
ción biológica con el sistema inmune, al registrar la circulación
Estas citocinas son proteínas proinflamatorias de bajo peso mo- de los pirógenos endógenos y exógenos, que si bien no atraviesan
lecular y corta vida media intravascular liberadas a la circulación la barrera hematoencefálica son reconocidas por las células en-
e inducen la expresión de otras (una cascada) por células que doteliales de la red de capilares del órgano vasculosum de la lá-
forman parte del sistema inmune (monocitos/macrófagos, neu- mina terminalis (OVLT), que rodean al CTR, inducen la expresión
trófilos, linfocitos T) y otras como fibroblastos y células endo- de la ciclooxigenasa 2 (COX-2) aumentando la síntesis de prosta-
teliales. A estas citocinas se las denomina pirógenos endógenos, glandina E2 (PG-E2) a partir de los fosfolípidos de membrana y el
siendo las más reconocidas para el mecanismo febril las Inter- ácido araquidónico.
leucinas 1 alfa, 1 beta, 6 y 18; el Factor de necrosis tumoral alfa;
La elevación de la PG-E2 en el hipotálamo y el III ventrículo es-
Factor neurotrófico ciliar e interferon gamma.4
timula a las células gliales a la liberación de AMPc que inhibe a
También otras sustancias denominadas pirógenos endógenos las neuronas preópticas sensibles al calor y excita a las sensibles
son responsables de la respuesta febril, entre ellas: los lipopoli- al frío estimulando la termogénesis a través de los componentes
sacáridos endotóxicos de los bacilos Gram negativos, exotoxinas autonómicos, endócrinos y conductuales de la respuesta febril.

271
ESPECIALISTAS /
36_ FIEBRE: UN EFICAZ MECANISMO DE DEFENSA Y ÚTIL ALERTA.

FIGURA 3. Fiebre: Mecanismo de acción.

El mecanismo consiste en la modificación hacia arriba del punto nismo es utilizado en condiciones no febriles cuando se produce
de ajuste de la temperatura corporal desencadenando la respues- la exposición al frío o hipotermia y a través de los termorecep-
ta que es ejecutada por los órganos periféricos, para aumentar la tores periféricos y centrales se excitan las neuronas sensibles al
temperatura corporal hasta el nuevo punto de ajuste fijado por frío. Esto explica el porqué son similares las manifestaciones y
el CTR a través de una mayor producción corporal de calor (vía aspecto de una persona expuesta al frío con la que está en fase de
metabólica y escalofríos), una disminución de su pérdida (vaso- ascenso febril, ambas requieren termogénesis y en ambos casos
constricción en piel) y conductas de abrigo. Este mismo meca- están bajo el control del CTR del SNC.

FIGURA 4. Termoregulación Fiebre. Cuando sube la fiebre: CTR (PA) en 39º.

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 ESPECIALISTAS /
36_ FIEBRE: UN EFICAZ MECANISMO DE DEFENSA Y ÚTIL ALERTA.

Cuando el punto de ajuste se modifica hacia abajo, por disminu- piel y sudoración) y conductas de desabrigo o refresco. Los crió-
ción de pirógenos circulantes, por acción de criógenos (neuro- genos endógenos mejor identificados son la hormona melanocito
péptidos antipiréticos endógenos5 o por drogas antitérmicas) la estimulante alfa y la arginina-vasopresina, bombesina, TSHrh,
respuesta defervescente se traduce en una disminución del me- NO, CO, IL10, entre otros.
tabolismo, aumento de la pérdida de calor (por vasodilatación en

FIGURA 5. Termoregulación Fiebre. Cuando baja la fiebre: CTR (PA) en 37º.

La fisiopatogenia de la fiebre reconoce un techo autorregulable

4. Clínica y Termometría.
por el que la temperatura no ascenderá más allá de los 42° C3. Idem
mecanismo ante la exposición al calor en situaciones de no defer- La fiebre es uno de los motivos de consulta más frecuente y uno
vescencia febril, se excitan las neuronas sensibles al calor. de los signos clínicos más comunes de observar en enfermedades
en los niños7. La descripción de la misma puede ser el resultado
La fiebre optimiza la respuesta del sistema inmune aumentando la
de la percepción subjetiva al tacto o por su medición con termó-
resistencia a la infección, se ha demostrado que algunos microor-
metros de mercurio o digitales. Los primeros actualmente están
ganismos pueden ser inhibidos directamente por el aumento de la
en progresivo desuso por los riesgos de contaminación ambiental,
temperatura corporal o tornarse más susceptibles a la capacidad
intoxicación y lesiones por rotura.
bactericida del organismo y a los antimicrobianos. La mayoría de
los patógenos humanos son mesófilos: es decir el rango de tempe- El rango de temperatura normal en los niños varía de acuerdo a la
ratura que les permite un crecimiento óptimo oscila entre 25 y 37° técnica de medición (ver Tabla 1)8. Las técnicas rectal (entre 0 y 5
C. Mejora la función inmunológica con un incremento en la sínte- años) y oral (en mayores de 5 años) son las que mejor representan
sis de anticuerpos, la activación de los linfocitos T, la función de los la temperatura central 5, pero por el riesgo de lesiones y de acuer-
neutrófilos y el metabolismo oxidativo de los macrófagos6; tam- do a la práctica usual en nuestro medio, por economía, sencillez y
bién aumenta la disponibilidad de aminoácidos circulantes (a par- aceptación de las familias, la técnica axilar resulta la más apropia-
tir del catabolismo proteico de los músculos estriados) y la síntesis da para utilizar en todas las edades, siendo además que ninguna
de ciertas proteínas como fibrinógeno y factores del complemen- de las técnicas de medición son absolutamente exactas o fiables.
to. Además por liberación de lactoferrina y ceruloplasmina dismi-
nuyen el hierro, el cobre y el zinc plasmático, iones necesarios para TABLA 1. Rangos normales
el crecimiento bacteriano. La disminución del zinc explica uno de de temperatura corporal en niños
los mecanismos desencadenante de las convulsiones febriles.
TÉCNICA RANGO
A estos efectos beneficiosos de la fiebre se contraponen algunos
fenómenos adversos como el aumento del gasto metabólico, del Axilar. 34.7 ° C – 37.3 ° C
gasto cardíaco y el consumo de oxígeno, el catabolismo proteico, Rectal. 36.6 ° C – 38.0 ° C
el malestar general (irritabilidad, cefaleas, mioartralgias, decai- Oral. 35.5 ° C – 37.5 ° C
miento), deshidratación, y la inapetencia y consecuente pérdida de
Timpánica. 35.8 ° C – 38.0 ° C
peso, fenómenos que justifican el tratamiento racional de la fiebre.

273
ESPECIALISTAS /
36_ FIEBRE: UN EFICAZ MECANISMO DE DEFENSA Y ÚTIL ALERTA.

Técnica de medición de la temperatura corporal (axilar).

1. Con termómetro digital: pulsar encendido y esperar el parpa- miento, inapetencia y somnoliencia.
deo del símbolo °C. Con termómetro de mercurio: sacudirlo en el
En la valoración clínica de la fiebre tiene mayor utilidad que la
aire, tomándolo del extremo opuesto al bulbo, hasta hacer des-
termometría la presencia de signos y síntomas de compromiso de
cender la columna de mercurio por debajo de 35°.
la salud y cuantificación del score de la Escala Observacional de
2. Colocar el termómetro en la axila durante 2 a 4 minutos ( man- Yale (YOS)9. Esta escala, orientada a niños de 3 a 24 meses, consta
teniendo el brazo apretado contra el cuerpo). de tres parámetros de observación simple y tres de interacción,
3. Retirar y leer el registro. Con termómetro digital el símbolo °C con un puntaje de 1, 3 y 5 puntos para cada uno. Con el resultado
dejará de parpadear o emitirá un bip. de la suma de los puntajes puede determinarse la probablilidad
La fiebre suele manifestarse con síntomas asociados siendo los de la presencia de una enfermedad grave o bacteriemia oculta
más comunes cefalea, malestar general, mioartralgias, decai- (ver Tabla 2).

PUNTAJE. 1. 3.
5.
PARÁMETROS

1. Calidad del llanto. Fuerte con tono normal o Sollozo o llanto apagado.
Llanto débil o quejido de tono agudo.
contento. No llora.

2. Reacción al estí- Llanto breve o permanece Llora a ratos, se adormece y

Sigue llorando o la respuesta es de
mulo de los padres. alegre. luego cuesta despertarlo.
difícil obtención.
3. Variación del Si está despierto sigue A ratos se adormece y luego
No duerme.
estado. despierto. cuesta despertarlo.
Si está dormido es casi imposible
Si está dormido, se despier-
despertarlo.
ta fácilmente.

4. Color. Rosado. Extremidades pálidas o acro-

Pálido cianótico o moteado térreo.
cianosis.

5. Hidratación. Piel normal. Ojos normales. Piel normal. Ojos normales. Piel pastosa. Ojos hundidos.
Mucosas húmedas. Mucosas ligeramente secas. Mucosas secas.
6. Reactividad social Sonríe o se muestra alerta. Sonrisa leve o alerta breve. No sonríe.
al hablarle o son- Facies ansiosa, embotada, poca
reirle. expresividad, no alerta.

TABLA 2. Escala Observacional de Yale (YOS).

Procedimiento: A cada uno de los 6 parámetros adjudicarle el puntaje que encabeza las columnas. En caso de situaciones intermedias pro-
mediar el valor de dos columnas vecinas. Sumar y obtener el resultado final.
Resultado: porcentaje de probabilidad de enfermedad grave
Hasta 10 puntos: 2,7 %
Entre 11 y 15 puntos: 28,2 %
Con 16 puntos o más: 92,3 %

5. Tratamiento.
Muchas intervenciones se realizan sin la evidencia adecuada de su dura la enfermedad. No deben ser guiados por la incertidumbre
beneficio. Es común observar conductas inapropiadas o excesivas, diagnóstica ni por la ansiedad alimentada por los mitos y fobias,
tanto en la administración de antitérmicos y antibióticos como en propios o transmitidos por los padres y cuidadores.
la aplicación de medios físicos, con riesgos consecuentes de toxici-
dad y disconfort que se agregan al malestar del niño febril. Es adecuado diferenciar la fiebre como signo (percepción sub-
jetiva de elevación de la temperatura corporal y su medición
Según Straface (2001), el primer objetivo del tratamiento de la
2
cuantitativa instrumental) y la fiebre como síntoma que se ma-
fiebre, para el 36.6% de los pediatras encuestados, era provocar el nifiesta en forma variable con malestar general, mialgias, cefa-
descenso térmico y, para el 21.1%, evitar una convulsión. Sólo el leas, inapetencia, decaimiento, sensación de frío o calor según
25.4% consideró como primer objetivo moderar las incomodida- las variaciones del punto de ajuste de la temperatura corporal. Tal
des del niño. diferenciación es clave para decidir medidas terapéuticas que se
Los objetivos del tratamiento de la fiebre deben orientarse a justifican como intervención ante el malestar y no para contra-
procurar alivio al malestar y contribuir a mejorar las condiciones rrestar la elevación del registro termométrico que confunde el
generales (alimentación, sueño, hidratación, humor) mientras tratamiento racional con una “lucha” ineficaz, contraproducente

274
 ESPECIALISTAS /
36_ FIEBRE: UN EFICAZ MECANISMO DE DEFENSA Y ÚTIL ALERTA.

y displacentera para el niño contra la fiebre. La dipirona o metamizol, con dosis de 10 mg / Kg / dosis V.O. cada 6
El tratamiento con medios físicos no debe guiarse por la termome- hs., tiene una acción antipirética levemente superior al paraceta-
tría sino adecuarse a la sensación subjetiva y observable por signos mol y es soluble en agua por lo que puede administrarse vía endo-
y conductas que expresan el ascenso y descenso de la temperatura venosa; también ocasiona menos complicaciones gastrointestina-
corporal. Si un niño tiene aspecto y sensación de frío (cuando la fie- les y su acción antiinflamatoria es leve. Su uso está restringido por
bre sube) es adecuado abrigarlo, si el mismo es de calor (cuando la el riesgo aumentado de agranulocitosis12. No se encuentra incluida
fiebre baja) es aconsejable desabrigarlo, bañarlo o mojarlo con agua en el listado de medicamentos esenciales de la OMS (revisión abril
tibia, atendiendo siempre al confort o displacer que esta interven- de 2003), ni en el British Nacional Formulary (Ed. 2002) y tampoco
ción produce. No existe evidencia de que los baños y paños fríos o está habilitada por la Food and Drug Administration de los EEUU.
tibios disminuyan la fiebre10. El ácido acetil salicílico (AAS) o aspirina, con dosis de 50 mg/
Las medidas generales de sostén son simples y efectivas: adecua- Kg/día V.O., no se recomienda actualmente por el mayor riesgo
da hidratación y alimentación, ambiente térmico neutro o templa- comparado de agranulocitosis, anafilaxia, anemia aplásica, pro-
do (21- 22º C) y ventilado, reposo o actividades tranquilas y padres longación del tiempo de hemorragia, complicaciones gastroin-
o adultos cuidadores, pacientes y afectuosos. testinales y Síndrome de Reye.

Al prescribir o administrar fármacos antipiréticos se debe tener

en cuenta los siguientes conceptos: las drogas que se utilizan tie- 6. Convulsiones febriles (CF).
nen similar mecanismo de acción, comparten sus efectos tóxicos Ocurren en niños febriles de 6 a 60 meses de edad, sin infección
y el tratamiento con más de un antitérmico, administrados jun- intracraneal, ni disturbios metabólicos, ni historia de convulsio-
tos o alternados, ha demostrado aumentar los errores de dosi- nes afebriles, con una frecuencia observable del 2 al 5%13. Las CF
ficación y aunque no existen datos fiables acerca de la toxicidad simples se resuelven espontáneamente en menos de 15 minutos
acumulada podría ocasionarlos a nivel renal y hepático11. y no dejan secuelas neurológicas10.
El paracetamol o acetominofeno, con dosis de 10 a 15 mg / Kg / El término CF induce a pensar en una relación de causalidad direc-
dosis vía oral (V. O.) cada 4 – 6 hs., es el de primera elección sobre ta, sin embargo la fisiopatogenia demuestra que no es la elevación
todo en niños menores de dos años por no ser un antiinflamato- de la temperatura corporal el desencadenante de las CF sino la ac-
rio no esteroide (AINE). Inhibe selectivamente la ciclooxigenasa tivación de una vía metabólica paralela e independiente de la que
a nivel del hipotálmo, no afectando la función plaquetaria, ni la actúa en el CTR, en la que también interviene las citocinas junto
fagocitosis, ni la opsonización y ocasiona menos complicaciones a la disminución de la concentración del Zinc sérico. El zinc es un
gastrointestinales comparado con otros antipiréticos. Como toda cofactor de la decarboxilación del glutamato para generar acido
droga, no es inocua y puede producir fallo hepático o renal severo gama amino butírico (GABA), un neurotrasmisor inhibidor, con
con sobredosis. la disminución del zinc ante la presencia de glutamato se activan
El ibuprofeno, dosificado en 6 a 10 mg /Kg / dosis V.O. cada 6 hs., receptores glutamaergicos excitatorios como el N metil D aspar-
tiene un efecto antipirético levemente mayor y más prolonga- tamo (NMDA), que en niños susceptibles puede desencadenar una
do que el paracetamol. Puede presentar rara vez complicaciones convulsión febril un importante inhibidor de neurotransmisores
como fallo renal, anafilaxia, sangrado gastrointestinal y mayor excitatorios como el N-metil D aspartamo (NMDA). Esta vía ex-
riesgo comparado de fascitis necrotizante en varicela 10. plica la presentación de CF en niños predispuestos (ver gráfico 1).

FIGURA 6. Tratamiento fiebre Vs. tratamiento convulsiones febriles . Vías metabólicas y tratamiento.

INFECCIÓN

ANTIPIRÉTICOS

COX 2 PG-E2 CTR = FIEBRE

Citocinas

Zinc Glutamato Convulsiones febriles

GABA NMDA

ANTICONVULSIVOS ( GABA) BAÑOS ¿ ?

275
ESPECIALISTAS /
36_ FIEBRE: UN EFICAZ MECANISMO DE DEFENSA Y ÚTIL ALERTA.

En consecuencia el tratamiento de la fiebre con drogas que mo-

difican el punto de ajuste inhibiendo la COX-2 o la utilización de Dr. Mario Elmo.
medios físicos no impiden la presentación de las CF; el tratamiento Médico.
de las mismas se basa en facilitar la acción del neurotransmisor Facultad de Medicina - Universidad de Buenos Aires.
inhibitorio ácido gamma amino butírico (GABA) con drogas que
Especialista en Pediatría.
actúan en receptores específicos como barbitúricos y benzodiace-
Ministerio de Salud y Acción Social.
pinas. Sobre la base de riesgos y beneficios, no se recomienda el
tratamiento continuo o intermitente con anticonvulsivantes en Maestría en Salud Pública – Universidad de Buenos Aires.
niños con una o más CF simples10. Tesis en elaboración.
Certificación de Médico Pediatra – Sociedad Argentina de Pediatría.
Las CF complejas o atípicas, se deberán tener en cuenta para deci-
dir la internación, también la presencia de otros signos clínicos y Ex Secretario Comité Nacional de Pediatría Ambulatoria.
datos como sospecha de infección severa, menores de 12 meses sin Sociedad Argentina de Pediatría.
foco determinado, estado postconvulsivo prolongado, primera CF Docente.
en mayores de 3 años o circunstancias socio-familiares de riesgo. Carrera de Medicina – Universidad Nacional de La Matanza.

Se deben considerar los siguientes criterios clínicos para decidir

la internación.
• CF prolongada.
• Signos focales.
• Repetida durante la misma enfermedad.
• Con recuperación inadecuada al cabo de 1 h.
• Con sospecha de infección severa.
• Menores de 6 meses.
• En menores de 12 meses sin foco determinado.
• Dificultad de seguimiento o acceso.
• Situación sociofamiliar.

La punción lumbar queda reservada a las situaciones que se de-

tallan 14 o cuando el criterio clínico del médico tratante lo con-
sidere necesario.
• Sospecha de meningitis.
• Primera Convulsión febril Compleja.
• CF 48 hs posterior a consulta o tratamiento antibiótico.
Bibliografía
• 1ª CF luego de los 3 años.

1. Schmitt B.D. Fever phobia: misconceptions of parents about fevers.

7. Conclusiones. Am J Dis Child. 1980; 134:176–181
2. Straface R.T. y col. Conocimientos, creencias y conductas de padres y
El conocimiento de la fisiopatogenia de la fiebre constituye el sus- pediatras frente al niño febril de 1 a 24 meses de edad. Arch. argent.
tento científico necesario que orienta al pediatra en su interven- pediatr. 2001; (99) 6
ción para priorizar la causa y no el tratamiento de la fiebre. 3. Cardinali D. Neurociencia aplicada: sus fundamentos. Ed. Med.
Panam. 2009
Es parte vital de la consulta compartir la información con padres 4. Mc Kowiack. Regulación de la temperatura y patogenia de la Fiebre.
y adultos cuidadores de manera simple y clara, verbalizada y con En Mandel. Enfermedades infecciosas. 7ª Ed.
apoyo de materiales educativos impresos sobre fiebre, como los 5. Mackowiak PA, Boulant JA. Fever's glass ceiling. Clin Infect Dis
1996;22(3):525-36
disponibles en el portal de la SAP, basados en dos conceptos claves:
6. Alvarez M, Argente H. Semiología médica. 2da Edición. Editorial
“la fiebre NO daña” y “los antitérmicos NO curan”. médica Panamericana, 2013

Es conveniente considerar y alertar a los padres sobre pautas de 7. Straface R.T. y col. El niño febril de 1 a 24 meses de edad. Arch.
argent. pediatr. 2001; (99) 6
alarma frente a un niño febril:
8. Community Paediatrics Committee, Canadian Paediatric Society
• Edad menor a 3 meses. (CPS). Temperature measurement in paediatrics. Set. 2007.
Reference No. CP00-01.
• Llanto inconsolable, irritabilidad.
9. McCarhthy P, Sahrpe M, Spiesel S, et al: Observation scale to identify
• Dificultad para despertar, confusión, delirio, sensorio alternante. serious illnes in febrile children. Pediatrics 70:802-809, 1982.
• Convulsiones, hipotonía, rigideces. 10. Meremikwu M, Oyo-Ita A. Physical methods for treating fever
in children. Cochrane Database Sys Rev 2003, Issue 2. Art.No:
• Petequias fuera del área de Valsalva. CD004264.
• Dificultad respiratoria. 11. American Academy of Pediatrics. Comité on drugs. Acetaminophen
toxicity in children. Pediatrics. 2001; 108: 1020-4
• Mal estado general, postración llamativa.
12. Hedenmalm K., Spigset O. Agranulocytosis and other blood
• Factores de riesgo preexistentes (SIDA, drepanocitosis, quimio- dyscrasias associated with dipyrone (metamizole). Eur J Clin
terapia, corticoterapia prolongada). Pharmacol. 2002 Jul;58(4):265-74
13. American Academy of Pediatrics. Steering Committee on Quality
Como reflexión final frente a la fiebre: neutralizar los mitos, Improvement and Management, Subcommittee on Febrile Seizures.
evitar las fobias, y con razón científica manejar los síntomas Febrile Seizures: Clinical Practice Guideline for the Long-term
Management of the Child With Simple Febrile Seizures. Pediatrics,
prestando atención a las pautas de alarma reales de la enfer- Jun 2008; 121: 1281 - 1286.
medad, sin la confusión y perturbación que puede generar un 14. Pelaya E. Convulsiones febriles. En Straface y Col. Fiebre en
registro térmico elevado. pediatría. FUNDASAP 2006

276
 NÚCLEO
SITUACIONES
CLÍNICAS

Categoría
Afecciones Respiratorias
1

OBSTRUCCIÓN RESPIRATORIA ALTA.

LARINGITIS SUGBLÓTICA. EPIGLOTITIS.
Hospital Zonal Gral. de Agudos “Héroes de Malvinas”. Servicio de Pediatría.
Autores: Dr. Intani Roberto (Jefe de Servicio de Pediatría); Dra. Rivero Silvia; Dra. Suarez Salomé (Médicas Pediatras).

Revisores: Dra. Silvina Fontana / Prof. Dr. Juan Reichenbach.

Portal de Educación Permanente en Pediatría.
Autores de Pediatria en Red.

TOS, ESTRIDOR Y FIEBRE

EN UN LACTANTE DE 6 MESES.
En estas circunstancias, es fundamental considerar el nivel de la
Situación Clínica.
obstrucción, así como la existencia de signos y síntomas acom-
Julián, es un lactante de 6 meses, que llega a la guardia de pedia- pañantes, para descartar los procesos agudos más frecuentes.
tría por presentar tos y fiebre no cuantificada. Según sus padres
Una forma práctica de reflexionar ante el paciente es la siguiente
desde hace 3 días se encuentra con un "resfrío" , al que se agrega
(ver cuadro 1).
tos y agitación por lo que deciden concurrir a la consulta.
La presencia de tos perruna, voz (o llanto) ronco, estridor bifásico
Al examinarlo se lo observa normocoloreado y bien perfundido;
(inspiratorio/espiratorio) y la ausencia de síntomas digestivos (odi-
pero luce intranquilo, taquipneico, con dificultad para alimentarse.
nofagia y babeo) nos indican una obstrucción "subglótica".
Signos Vitales:
Temperatura 37,9 °C. El antecedente de infección de la vía aérea superior en los días pre-
Frecuencia Respiratoria: 48 x'. vios, edad del paciente y nivel subglótico de la obstrucción nos per-
Frecuencia Cardíaca: 130 x' miten sospechar el diagnóstico de laringitis subglótica.

Tiraje subcostal e intercostal. Llanto "ronco". Entrada de aire algo La gravedad puede ser variable. Los parámetros más objetivos para
disminuída en ambos campos pulmonares, rales subcrepitantes evaluarla son: características del estridor, retracciones, entrada de
bilaterales y estridor. aire en campos pulmonares, coloración y estado de conciencia. Con
estos datos se puede realizar un score que puede ser útil tanto para
determinar la conducta inicial como para el seguimiento evolutivo.
Reflexiones.
Recomendaciones para clasificación y tratamiento según su
¿Cómo interpretaría ésta situación clínica?
gravedad de la obstrucción de la vía aérea superior de American
¿Cuál es su diagnóstico presuntivo y sus diagnósticos Heart Association (Soporte Vital Avanzado Pediátrico).
diferenciales?
• De 0 a 5: LEVE. Pautas de alarma. Tratamiento ambulatorio.
La aparición aguda de dificultad respiratoria, a predominio ins-
• De 6 a 8: MODERADO. Observación. Considerar internación
piratorio y la presencia de estridor, nos orienta a pensar en una
obstrucción respiratoria alta aguda. • Más de 8: GRAVE. Internación. (ver cuadro 2)

CUADRO 1. Signo sintomatología de la obstrucción supraglótica y subglótica.

SÍNTOMAS. SIGNOS. SUPRAGLÓTICO. SUBGLÓTICO.

ESTRIDOR INSPIRATORIO (BAJO Y HÚMEDO) BIFÁSICO (RUIDOSO)

VOZ APAGADA -
TOS PERRUNA - +
DISFAGIA Y BABEO +
PREFERENCIA POSTURAL SI
ETIOLOGÍAS EPIGLOTITIS LARINGITIS SUBGLÓTICA
Absceso periamigadalino Crup espasmódico
Absceso retrofaríngeo. Traqueítis bacteriana
Angioedema

Tomado de Reichenbach Juan y Col Criterios Diagnósticos en Clínica Pediátrica, Vol 3, 1997, Lopez Libreros Editores.

279
SITUACIONES CLÍNICAS /
A_ AFECCIONES RESPIRATORIAS.

CUADRO 2. Evaluación clínica de la obstrucción respiratoria alta.

EVALUACIÓN DE LA GRAVEDAD 1 2 3

ESTRIDOR LEVE MODERADO GRAVE

RETRACCIÓN LEVE MODERADO GRAVE. USO DE MÚSCULOS ACCESORIOS
ENTRADA DE AIRE DISMINUCIÓN LEVE DISMINUIDA O MODERADA DISMINUCIÓN FRANCA
COLOR NORMAL NORMAL CIANÓTICO
CONCIENCIA TRANQUILO ANSIOSO LETÁRGICO

Fuente: Reichenbach Juan y Col Criterios Diagnósticos en Clínica Pediátrica, Vol 3, 1997, Lopez Libreros Editores.

El tratamiento del crup se basa en la evaluación de la gravedad

Laringitis Subglótica.
clínica:
La laringitis es una causa frecuente de obstrucción de la vía aérea
Crup leve: tos perruna ocasional, estridor limitado o nulo en re-
superior en la infancia, con una incidencia estimada del 3-6% en
poso, retracciones escasas o nulas.
niños menores de 6 años de edad.1
Crup moderado: tos perruna frecuente, estridor fácilmente au-
Se caracteriza por inflamación de la zona que va desde la región de
dible en reposo, retracciones en reposo, agitación escasa o nula y
las cuerdas vocales hasta el borde inferior del cartílago cricoides,
buena entrada de aire distal durante la auscultación.
asociado a inflamación del árbol traqueobronquial.
Crup grave: tos perruna frecuente, estridor inspiratorio promi-
La etiología es de origen viral; aparece con características epidé-
nente y ocasionalmente estridor espiratorio, retracciones acusa-
micas, siendo frecuente los virus parainfluenza 1 y 3 (en otoño y
das, disminución de la entrada de aire durante la auscultación,
primavera) y virus influenza A y B (en invierno).
agitación significativa.
Más raramente se ha involucrado al virus sincicial respiratorio, pa-
Insuficiencia respiratoria inminente: tos perruna (es posible
rainfluenza 2, adenovirus, enterovirus, rinovirus, y Micoplasma.
que no sea prominente si el esfuerzo respiratorio del niño está
El cuadro clínico habitual es tos ronca o perruna, estridor, afonía y
disminuyendo a causa de un cuadro de hipoxemia e hipercapnia
dificultad respiratoria de grado variables. Estos síntomas son de-
graves), estridor audible en reposo (puede ser difícil de oir si el
bidos a diferentes grados de obstrucción laríngea.
esfuerzo respiratorio está disminuyendo), retracciones (pueden
no ser acusadas si el esfuerzo respiratorio está disminuyendo), La laringitis puede ir precedida de un cuadro catarral y fiebre.
mala circulación de aire durante la auscultación, letargo o altera- Habitualmente son cuadros leves pero por su repercusión familiar
ción del nivel de conciencia, a menudo coloración oscura de la piel son un motivo frecuente de consulta en los servicios de urgencias,
y de las mucosas en ausencia de oxígeno suplementario. pudiendo llegar a corresponder a 20% aproximadamente de las
La saturación de oxígeno por oximetría de pulso puede estar li- urgencias que se atienden, precisando hospitalización entre el 1 al
geramente deprimida en el caso de crup leve y moderado y, en 5% de los pacientes.
general, se suprime cuando el crup es grave.
Los diagnósticos diferenciales que deberían considerarse son: Diagnóstico.
Crup espasmódico: Dificultad respiratoria de características El diagnóstico es clínico y en la exploración se pueden encontrar
"subglóticas" pero de comienzo abrupto, por la noche, con an- signos de dificultad respiratoria alta, tiraje supraesternal, inter-
tecedentes de episodios similares, cede rápidamente. costal y subcostal con mayor o menor hipoventilación según la
gravedad del cuadro.
Traqueítis bacteriana: cuadro poco frecuente; obstrucción subgló-
tica pero brusca. Hay numerosas escalas clínicas para valorar la gravedad. Los pa-
rámetros más objetivos para evaluarla son: características del es-
Epiglotitis: Síntomas supraglóticos, aspecto tóxico, fiebre alta,
tridor, retracciones, entrada de aire en campos pulmonares, colo-
preferencia postural, odinofagia, babeo (ver cuadro 3).
ración y estado de conciencia. Este score puede ser útil tanto para
determinar la conducta inicial como para el seguimiento evoluti-
Comentarios. vo. (Ver cuadro 2)
Las infecciones respiratorias agudas constituyen las enfermeda-
En el diagnóstico diferencial de la laringitis hay que evaluar la po-
des infecciosas más frecuentes del ser humano.
sibilidad de: la traqueítis bacteriana, la epiglotitis, la aspiración de
En los menores de dos años, estas infecciones suponen una de las cuerpo extraño, el laringoespasmo psicógeno y la deficiencia del
causas más frecuentes de hospitalización, originando numerosas inhibidor del C1 esterasa.1
consultas médicas tanto a nivel de Atención Primaria como de los
servicios de urgencias hospitalarios. Tratamiento.
Los agentes etiológicos que con mayor frecuencia se asocian a las Es fundamentalmente sintomático y de sostén.
infecciones del tracto respiratorio en el niño, son: los dos tipos Se recomienda:
de virus sincicial respiratorio (VRS A-B), el grupo de los rinovirus
1. Tranquilizar al niño y molestarlo lo menos posible.
(RVS), los cuatro tipos de parainfluenzavirus (PIV 1-4), los virus de
la gripe A, B y C, y el grupo de los adenovirus. 2. No se debe explorar la orofaringe si el niño no colabora ya que
puede empeorar el cuadro clínico.
Además, en el año 2001 se identificó por primera ver el metapneu-
movirus humano (HMPV), y entre los años 2004 a 2006 los nuevos 3. Si la laringitis es leve tranquilizar a la familia y explicar el cuadro.
coronavirus (COV).3 Recomendar como medidas generales ambiente húmedo y frio.

280
 SITUACIONES CLÍNICAS /
A_ AFECCIONES RESPIRATORIAS.

4. Corticoides: más frecuente, aunque también han sido hallados neumococo, es-
• Pacientes ambulatorios: Prednisona 1 a 2 mg/kg/día, c/6-8 hs; tafilococo y estreptococo beta hemolítico.
durante 48-72 hs.
Cuadro clínico:
• Pacientes que requieren internación:
Niño de dos a ocho años que repentinamente comienza con: fiebre
a) Dosis inicial única (los mejores resultados parecen obtener- alta, odinofagia, babeo, posición preferencial (sentado con la ca-
se con dosis elevadas al principio del tratamiento): Dexame- beza hacia adelante, el cuello alargado y la boca abierta), voz apa-
tasona 0,6 a 1,5 mg/kg (hasta un máximo de 30 mg) E.V. ó I.M. gada, estridor (más suave que el del Crup) y dificultad respiratoria
b) Dosis fraccionadas: a predominio "inspiratorio" con retracciones importantes y estridor;
* Dexametasona 0,2 a 0,4 mg/kg/dosis, c/12 hs, E.V. ó I.M., du- con estado toxiinfeccioso y que empeora rápidamente.
rante 24-48 hs. El diagnóstico es fundamentalmente clínico (por interrogatorio y
* Hidrocortisona: 10 a 20 mg/kg/dosis, c/6-8 hs, E.V., durante exploración).
24-48 hs.
Este cuadro, aunque esporádico, es más común en invierno y pri-
La budesonida nebulizada se ha mostrado igual de eficaz que la mavera. El 25% de los pacientes pueden tener asociado un sitio ex-
dexametasona sistémica, pero mucho menos coste-eficiente. tra laríngeo de infección, por lo común neumonitis u otitis media
5. Antibióticos: no tendrían utilidad. aguda.

6. En niños asmáticos suele asociarse broncoespasmo, por lo que Examenes complementarios.

habrá que añadir salbutamol inhalado.
1. Hemocultivos: 50-75 % son positivos (tomarlo luego de asegu-
7. El nivel de conciencia alterado o la cianosis indican tratamiento rada la vía aérea).
y traslado inmediato.
2. Estudio radiológico de la supraglotis: Siempre que el estado ge-
Tratamiento hospitalario. neral del paciente lo permita y exista alguna duda diagnósti-
ca, se realiza radiografía de cuello perfil que permite advertir
Únicamente un porcentaje pequeño de pacientes con laringitis va el edema de la zona supraglótica. Obviarlo ante la sospecha. La
a precisar tratamiento hospitalario (fármacos, observación hospi- urgencia es asegurar la vía aérea.
talaria). La decisión de internar a estos niños se basa fundamen-
talmente en parámetros clínicos (estridor, retracciones, ventila- Complicaciones.
ción, conciencia, color, saturación de oxígeno) de los cuales el más
1. Muerte.
determinante es la presencia de estridor en reposo.
2. Daño cerebral secundario a episodios hipoxémicos.
Los niños con antecedente de intubación endotraqueal y crup re-
currente deben ser evaluados por endocopista avezado para des- 3. Alteraciones secundarias al tratamiento (intubación).
cartar estenosis laríngea. 4. Excepcionalmente infecciones a distancia (meningitis, artritis).
Los cuerpos extraños inadvertidos también puede ser causa de la-
Diagnósticos diferenciales.
ringitis a repetición o laringitis prolongada
Los abscesos retrofaríngeo y periamigdalino pueden presentarse
Adrenalina: la inhalación de adrenalina racémica es un recurso
con "síntomas supraglóticos" (disfagia + estridor inspiratorio).
básico para el alivio de las exacerbaciones. Este agente, agonista
El absceso periamigdalino es más frecuente en adolescentes. Al
alfa y beta adrenérgico, contiene tanto isómero levorotatorio (L)
examen físico: amígdala unilateralmente inflamada asociada a
como dextro-rotatorio (D), de los cuales el componente activo es
tortícolis.
el levorotatorio. El mecanismo de acción consiste en vasocons-
El absceso retrofaríngeo se presenta en niños pequeños menores
tricción de la región subglótica edematosa por la acción agonista
de 3 años, como complicación de una faringoamigdalitis u osteo-
alfa. Dosis recomendadas son: 0,25 ml de solución al 2,25% de
mielitis vertebral (menos frecuente). Se presenta con síntomas
adrenalina racémica para menores de seis meses de edad y de 0,5
supraglóticos + posición en opistótonos.
ml para niños mayores diluido en 2 cm de solución fisiológica.
La radiografía cervical de perfil en inspiración es un recurso diag-
Esteroides: Ningún otro aspecto del tratamiento de las laringitis nóstico de suma utilidad (aumento del tejido retrofaríngeo).
genera tantas controversias, como los esteroides. Los esteroides
ejercen su efecto al disminuir la permeabilidad del endotelio ca- Tratamiento.
pilar, con lo que merman el edema de la mucosa y estabilizan las
1. Realizado el diagnóstico de epiglotitis aguda, la conducta
membranas lisosómicas; con lo que se vuelve menor la reacción
inmediata debe ser asegurar una adecuada vía aérea. Se in-
inflamatoria. Probablemente se requieran por lo menos tres horas
ternará todo paciente con la presunción de laringitis supragló-
para que los esteroides produzcan algún cambio fisiológico impor-
tica en área de cuidados intensivos.
tante. La evidencia ha demostrado que dosis adecuadas pueden evi-
tar la intubación del paciente, a pesar de que no parecerían afectar 2. Asegurar una vía aérea permeable por endoscopia, anestesió-
la duración de la hospitalización.2 logo o médico terapista experimentado. Intubación: promedio
24-48 horas.

Epiglotitis aguda. 3. Una vez intubado realizar cultivo de la zona afectada y hemo-
cultivos si fuera posible (70% de positivos).
Es un proceso inflamatorio que compromete la epiglotis y estruc-
4. Antibióticos: Cefalosporina de segunda o tercera generación
turas adyacentes: superficie lingual posterior, tejidos blandos
(Cefuroxima o Ceftriaxona), 4- 5 días por vía parenteral para
contiguos y pliegues aritenoepiglóticos.
completar 10 días por vía oral.
Es considerada una enfermedad grave de la vía área, que amenaza
5. Corticoides a dosis habituales con la finalidad de desinflamar la
la vida por lo que se considera una urgencia médica.
zona supraglótica y disminuir el tiempo de intubación. Prome-
Se reconoce al Haemphylus Influenzae B como agente etiológico dio 48-72 horas.

281
 SITUACIONES CLÍNICAS /
A_ AFECCIONES RESPIRATORIAS.

6. Vacunar posteriormente con vacuna antihaemophilus influen- Hecho el diagnóstico de epiglotitis la conducta inmediata debe
zae pues esta localización no genera inmunidad definitiva. ser "asegurar una adecuada vía aérea" , dado el riesgo evolutivo
hacia la obstrucción total en forma rápida (intubación endo o na-
No se debe manipular la zona retrofaríngea por el riesgo de
sotraqueal por personal especializado). Hasta tanto se logre este
precipitar laringoespasmo, descarga vagal masiva y paro car-
objetivo sólo administrar oxígeno con máscara, permaneciendo
diorespiratorio.
el niño con sus padres.
Evitar el stress innecesario: no sedarlo, no deprimir la lengua, rea-
lizar historia clínica adecuada y oportuna.

Tener un equipo completo de apoyo cardio-respiratorio. Recordar

que las muertes se pueden producir en las primeras horas.

CUADRO 3. Diferencias clínicas entre epiglotitis aguda y laringitis subglótica.

EPIGLOTITIS AGUDA LARINGITIS SUBGLÓTICA

COMIENZO/PROGRESIÓN Rápido (4-12 hs)

ASPECTO TÓXICO Si
TEMPERATURA Alta (>38ºC)
GRAVEDAD DEL CUADRO Grave, “obstrucción total inminente De leve a grave (según grado de obstrucción)
de la vía aérea”
Generalmente buena evolución; evaluar
“Siempre es una emergencia” gravedad según score.

FC Y FR en etapas iniciales ­ en etapas tardías

REGIÓN COMPROMETIDA Inflamación aguda de tejidos Inflamación de tejidos subglóticos

epiglóticos, repliegues (variable en tráquea y bronquios)
aritenoepiglóticos y cartílagos
aritenoides

Tomado de Reichenbach Juan y Col Criterios Diagnósticos en Clínica Pediátrica, Vol 3, 1997, Lopez Libreros Editores.

CUADRO 4. Diferencias epidemiológicas entre epiglotitis aguda y laringitis subglótica.

EPIGLOTITIS LARINGITIS SUBGLÓTICA

SEXO (MASC/FEM) 1/1 2/1

EDAD 2-6 años 6 meses – 3 años
PREFERENCIA ESTACIONAL Ninguna Otoño/Invierno
ETIOLOGÍA Bacteriana Viral
GERMEN MÁS FRECUENTE H. Influenzae V. Parainfluenza

Tomado de Reichenbach Juan y Col Criterios Diagnósticos en Clínica Pediátrica, Vol 3, 1997, Lopez Libreros Editores.

Bibliografía

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Pediatr 1998; 49:444-447.
2. Criterios de Atención Hospital Garrahan. 2009.
3. Reichenbach Juan y Col Criterios Diagnósticos en Clínica Pediátrica, Vol 3,
1997, Lopez Libreros Editores
4. Ministerio de Salud de la Nación. “Abordaje Integral de las Infecciones
Respiratorias Agudas” Guia para el equipo de salud. Disponible http://www.
msal.gov.ar/stories/epidemiología/pdf/enf-resp-guia.pdf Accedido 2/2/15
5. Kleinman ME, Chameides L, Schexnayder SM, Samson RA, Hazinski MF,
Atkins DL, Berg MD, de Caen AR, et al. Part 14: Pediatric Advanced Life
Support: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary
Resuscitation and Emergency Cardiovascular. Circulation. 2010 Nov
2;122(18 Suppl 3):S876-908. ( HYPERLINK "http://www.ncbi.nlm.nih.gov/
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reprint/122/18_suppl_3/S876.pdf"pdf)

282
2

OTITIS MEDIA AGUDA Y CRÓNICA.

Hospital Zonal General de Agudos “Dr. Narciso López”, Lanús. Servicio de Pediatría. Residencia de Clínica Pediátrica.
Autores: Dra. Lorena Llanes (Instructora de Residentes); Dra. María Jimena Pérez Arbulu (Residente).Dra Etelvina Irusta
Especialista consultor: Dra. Patricia Suar.
Especialista en Otorrinolaringología. Hospital de Niños de San Justo.
Revisores: Dra. Silvina Fontana Prof.Dr. Juan Reichenbach.
Portal de Educación Permanente en Pediatría. Autores de Pediatría en Red.

TOS, ESTRIDOR Y FIEBRE

EN UN LACTANTE DE 6 MESES.
Situación Clínica. Comentarios.
Consulta en la guardia del hospital Julián, de 18 meses de edad. Se define Otitis Media Aguda (OMA) como el proceso inflamato-
Desde hace unos días presenta tos, rinorrea serosa que en los úl- rio del oído medio, generalmente de etiología infecciosa.
timos días tomó aspecto verdoso. Su mamá lo nota molesto, “llo- Algunas veces el episodio puede ser autolimitado por el propio
rón” y relata que no quiere comer. organismo, pero clásicamente cumple con cuatro períodos evi-
La noche del día anterior se le registró 38.5 grados axilar con el denciables en la otoscopía: congestión, derrame de líquido claro
termómetro, que volvió a repetir en la mañana del día de la con- en caja, colección purulenta, drenaje espontáneo (perforación) o
sulta, motivo por lo cual le dio ibuprofeno que pareció calmarlo reabsorción.
un poco.
Es más frecuente en menores de tres años y relacionado con pro-
Es un niño previamente sano, recibe dieta variada, si bien no re- cesos catarrales de las vías respiratorias
cibió lactancia materna.
Se define Otitis Media Crónica (OMC) a aquella enfermedad que
La madre trae consigo al consultorio el carnet de vacunas el cual
se extiende más de 3 meses. Se aplica esta denominación debido
se encuentra completo para la edad del niño. La madre refiere que
a que histológicamente el mucoperiostio es invadido por células
su hijo, concurre a guardería. Tiene un hermano de 4 años que
esféricas, es decir, de la inflamación crónica. Presenta a la otosco-
concurre a jardín de infantes y que hace varios días está “engri-
pía una perforación central, mucosa de la caja del tímpano normal,
pado”. Ambos padres son fumadores.
con leve vascularización o edematosa, roja o granulosa.
Al examen físico se constata que se trata de un niño eutrófico, se
encuentra llorando y rechaza el biberón. Respecto de la etiología es un proceso mecánico de mala función
crónica de la Trompa de Eustaquio, que inicialmente ocasiona re-
Presenta una temperatura axilar de 38 grados.
tracciones timpánicas (atelectasias) derrames de moco estéril, de
Al examen de las fauces, estas se encuentran congestivas, ede-
diferente viscosidad y de no resolverse oportunamente lleva a la
matosas y se pueden observar vesículas dispuestas sobre los pi-
perforación espontanea del tímpano. La secreción purulenta en
lares del paladar y una secreción seromucopurulenta se desliza
esta patología es diferente a la de la OMA, es indolora, fétida y muy
sobre la pared posterior de la faringe.
viscosa (colonización de Pseudomona Aeruginosa). Puede llevar a
A la auscultación pulmonar se perciben rales gruesos diseminados. anquilosis de cadena, pólipos de caja y colesteatoma.

Se realiza otoscopía y se observa abombamiento y opacidad de Se caracteriza clínicamente por hipoacusia conductiva y otorrea
ambas membranas timpánicas. recurrente INDOLORA.

La Otitis Media Crónica Colesteatomatosa (OMCC) es definida

Reflexiones. por la formación de un colesteatoma, que es la presencia de epitelio
1. ¿Como interpretaría este cuadro clínico? escamoso queratinizado que crece en las cavidades de la hendidu-
2. ¿Qué factores de riesgo puede distinguir en el caso relatado? ra del oído medio provocando la destrucción del hueso temporal
y lesiones en estructuras de vecindad, siendo las más frecuentes
3. ¿Que diagnósticos diferenciales debería considerar?
las fistulas laberínticas, con síndrome vertiginoso agudo, parálisis
Esta situación es típica de la otitis media aguda, entendiéndose facial y meningitis
como la inflamación del oído medio, incluyendo no solo la cavidad
Colesteatoma adquirido primario: El epitelio epidérmico invade
sino también la participación de la trompa de Eustaquio y mastoi-
la cavidad del oído medio sin perforación previa.
des, de inicio súbito y duración breve.
El relato nos permite destacar como factores de riesgo, la ausencia Colesteatoma adquirido secundario: la epidermis del conducto
de lactancia materna, la concurrencia a guardería y la presencia de auditivo externo y del tímpano invade el oído medio a través de
convivientes fumadores. una perforación preexistente marginal posterosuperior o atical.

Entre los diagnósticos diferenciales deberían considerarse tras- Los signos y síntomas del colesteatoma pueden pasar inadvertidos
tornos dentarios, trastornos faríngeos, como amigdalitis, flemón, durante muchos años. Entre los más frecuentes podemos mencio-
tumores, también procesos laríngeos y otitis externa, aunque la nar la hipoacusia, otalgia, secreción recurrente fétida, resistente
clínica y la otoscopía certifican el diagnóstico. al tratamiento.

283
SITUACIONES CLÍNICAS /
A_ AFECCIONES RESPIRATORIAS.

En la otoscopía se visualiza la perforación marginal y un contenido Fisiopatogenia.

epidérmico nacarado. La OMA se produce por disfunción tubárica aguda, una respuesta
inmunológica insuficiente y una sobrecarga microbiana.
Otras Formas clínicas.
Las OMA infantiles están precedidas de una virosis que incremen-
OMA severa: abombamiento acentuado de la membrana timpáni- ta la producción de moco, reduce el barrido ciliar en la nasofaringe,
ca y fiebre mayor o igual a 39°C. produce inflamación y disminución de la respuesta inmune.
OMA no severa: abombamiento leve de la membraba timpánica y La trompa de Eustaquio de un niño es diferente a la de un adul-
fiebre menor a 39°C. to, esta es más corta mas ancha y horizontal, ocasionalmente
OMA Recurrente (otitis media aguda recurrente): 3 o más episo- está comprimida por tejido adenoideo. Estas circunstancias redu-
dios de OMA en 6 meses o 4 o más en un año. cen la ventilación del oído medio y en este momento comienza
OME (otitis media con efusión dentro de la caja timpánica): efusión la acumulación de secreción serosa (OME). Cuando la obstrucción
del oído medio sin clínica y sin signos de infección. Suele preceder tubaria cede momentáneamente las secreciones de la nasofarin-
y proseguir a la Otitis Media Aguda. ge refluyen hacia el oído medio provocando el arrastre de virus y
bacterias que activan la respuesta inmune aguda.
Epidemiología y etiología. Las causas de la OMC son complejas y varían entre individuos; en-
La otitis media aguda (OMA) es una infección muy común en los tre las causas se enumeran: en primer lugar la hipertrofia adenoi-
lactantes, especialmente el primer año de vida. (6 meses a 3 años dea, siguiendo en frecuencia los procesos crónicos rinosinusales
de vida). (atopía), las malformaciones de base de cráneo, desvíos septales
severos.
Las enfermedades respiratorias invernales aumentan la frecuen-
cia de las otitis medias. Diagnóstico.
Se trata de una infección polimicrobiana en un 66% de los casos
Otitis Media Aguda (OMA):
y sólo el 27% de los casos corresponde a infecciones bacterianas
Puede ser difícil en los primeros momentos del proceso: síndrome
exclusivas.
febril (en el 50% de los casos), rechazo del alimento y llanto.
Se acepta que la infección vírica respiratoria es un favorecedor de
Es fundamental el correcto interrogatorio ya que el proceso viral
la OMA.
inicial siempre está presente, y la infección bacteriana del oído
Los patógenos bacterianos más frecuentemente hallados en nues- medio suele sobre agregarse 3-4 días después.
tro medio son: Streptococcus pneumoniae (30-40%) y Haemóphilus
Si tenemos en cuenta la edad, la época del año (más frecuente en
Influenzae no tipificable (30-40%). El S. aureus se observó en un
otoño-invierno) y los antecedentes previos el diagnóstico es sos-
porcentaje mayor con respecto a las estadísticas de EE.UU., mien-
pechable.
tras que el porcentaje de M. catarrhalis es muy bajo.
El diagnóstico de certeza de OMA se realiza mediante la observa-
En un 6% de otitis media aguda se aislaron virus sin detección de
ción de la membrana timpánica (MT).
bacterias.
El hallazgo semiológico clave es la congestión y eritema de la
Los agentes virales más comúnmente detectados son:
membrana. Se debe recordar que en los primeros estadios aún no
• Sincicial respiratorio. hay derrame en caja, luego se agrega el borramiento del marti-
• Influenza. llo por la acumulación de líquido amarillo pajizo, que en estadios
• Parainfluenza. posteriores ya es francamente purulento, constatándose abomba-
miento franco de la MT debido a la acumulación en la caja del tím-
• Rhinovirus.
pano. Otro signo de jerarquía es la falta de brillo de la membrana
• Adenovirus
timpánica.
Los rinovirus son los mayormente aislados.3
Se considera a la otoscopía neumática como la técnica más apro-
La flora habitual en la OMC (otitis media crónica) varía considera- piada para confirmar el diagnóstico. Con este dispositivo se evalúa
blemente. la movilidad de la MT y su posición a partir de la generación de pre-
Pesudomona aeruginosa y Sthaphilococcus aereus son los microorga- sión negativa y positiva sobre ella. Lo normal es poder desplazarla
nismos más frecuentemente aislados en la otorrea purulenta cróni- suavemente. La disminución de la movilidad sugiere presencia de
ca. En este caso la edad es un factor importante, ya que su etiología efusión y permite al pediatra hacer el monitoreo de la evolución
es la obstrucción crónica de la tuba, estos niños suelen ser mayores de la OMA.
de tres años y tener claros signos clínicos de respiración bucal. La maniobra suele ser dificultosa para el pediatra no entrenado,
A continuación, enumeramos los factores de riesgo y de protección sumando que al tratarse de lactantes el conducto es estrecho y
para OMA. (cuadro 1) produce dolor.

CUADRO 1. Factores de protección y de riesgo en la Otitis media aguda.

FACTORES DE RIESGO FACTORES DE PROTECCIÓN

Menor de 2 años. Mayores de 3 años.

Concurrencia a jardín maternal. Sin episodios previos.
Primer episodio antes de los 6 meses. Inmunizaciones específicas.
Compromiso inmunológico. Lactancia materna.
Toma biberón acostado.
Alteraciones genéticas.
Anomalías craneofaciales.

Fuente: Modificado de Otitis Media. Programa Nacional de Actualización Pediátrica (PRONAP) Modulo 1. Año 2014. Sociedad Argentina de Pediatría.

284
 SITUACIONES CLÍNICAS /
A_ AFECCIONES RESPIRATORIAS.

La reflectometria acústica se realiza con un reflectómetro, que es tenso y abombamiento timpánico, lo que podría evitar algunas
un elemento portátil que emite un sonido suave que atraviesa la paracentesis, y se utilizan por 72 horas.
cavidad timpánica y rebota en su pared posterior para retornar al
Debemos recordar que la gran mayoría de los niños con OMA no
equipo. Si el oído está lleno de aire (ventilado) se registra el sonido
requerirán su utilización.5
dando una lectura elevada, si existe efusión, sucede lo contrario,
dando una medición patológica. Complicaciones.
No se utiliza en la práctica pediátrica, queda reservado para los Las complicaciones de la OMA y OMC han disminuido drástica-
especialistas mente con la implementación de los antibióticos. De todas mane-
La punción aspiración no es imprescindible en el huésped normal, ras continúan siendo un peligro potencial para la salud.
debido a que la etiología puede predecirse en la mayoría de los casos. La parálisis facial, el vértigo severo, los vómitos, las cefaleas, au-
Son indicaciones absolutas de timpanocentesis: mento del volumen retroauricular que desplaza el pabellón auri-
• Inmunocomprometido cular hacia abajo y adelante, y la hipertermia deben alertar al mé-
• Recién nacido séptico dico de posibles complicaciones supuradas.
• Otitis media aguda complicada (por ej. Paralisis facial, mastoiditis) El déficit auditivo y el colesteatoma son las complicaciones más
severas de la otitis.
La otalgia persistente que no cede con la medicación, constituye
Las complicaciones se diferencian en intra y extracraneales.
una indicación relativa.
(cuadro 3).
Se debe enviar siempre la muestra para cultivo.

Tratamiento.
CUADRO 3. Complicaciones OMA.

La otitis media aguda tiene una tasa de resolución espontánea que INTRACRANEALES EXTRACRANEALES
supera el 65%. Revisiones sistemáticas confirman que el 80% de
las OMA evolucionan a la curación espontánea 1 y por dicha razón Mastoiditis Meningitis
muchos pacientes debidamente seleccionados tienen indicación
de observación expectante, si se los puede controlar cada 24 hs. Fístulas del conducto
semicircular externo Tromboflebitis
Sin embargo, el tratamiento con antibióticos redujo el número de
perforaciones de la membrana timpánica y los episodios de OMA Laberintitis supuradas Empiema extradural
contralateral.
Parálisis facial Abscesos intraparenquimatosos
Los antibióticos parecen proporcionar un mayor beneficio en los
niños menores de dos años de edad con infección en ambos oídos y
Fuente: Modificado de Otitis Media. Programa Nacional de
en niños con OMA y secreción del oído.1
Actualización Pediátrica (PRONAP) Modulo 1. Año 2014. Sociedad
El tratamiento antibiótico inicial es amoxicilina 60-80 Mg/kg/día Argentina de Pediatría.
durante 7 a 10 días.

Si el paciente presenta OMA Recurrente, realizó tratamiento anti-

biótico durante las últimas 4 semanas o concurre a jardín maternal
deben considerarse inhibidores de las beta lactamasas 45-90 mg/
kg/día. Complicaciones extracraneales:

La tercera línea de tratamiento es la ceftriaxona intramuscular a Mastoiditis aguda: Es la complicación extracraneal más frecuente
50 mg/kg/día. de las otitis supuradas (aguda y crónica) y por regla general el pa-
ciente debe internarse.
En pacientes alérgicos a la penicilina se puede indicar: azitromici-
Es la infección de las celdas aéreas mastoideas con compromiso de
na (10 mg/kg el primer día y a 5 mg/kg los 4 días restantes) o clari-
mucoperiostio y hueso mastoideo.
tromicina a 15 mg/kg/dia.
Clínicamente se manifiesta aproximadamente 15 días después de
El tratamiento sintomático consiste en antiinflamatorios no este-
una OMA. Se presenta con otalgia continua, que aumenta con la
roideos (paracetamol / ibuprofeno) según edad del niño.
actividad o al acostarse; dolor retroauricular pulsátil, espontáneo
Algunas revisiones sistemáticas, avalan el uso de de corticoides o a la palpación, hiperestesia, tumefacción retroauricular. Se aso-
orales para los casos que al diagnóstico presentan dolor muy in- cia a fiebre y decaimiento general.

CUADRO 2. Recomendaciones tratamiento OMA según edad.

Edad OMAa con otorrea OMA uni o bilaterala OMA uni o bilaterala OMA unilaterala
con síntomas severosb sin otorrea

< 6 meses Antibiótico Antibiótico Antibiótico Antibiótico

6 - 23 meses Antibiótico Antibiótico Antibiótico Antibiótico u observación

adicional

> 2 años Antibiótico Antibiótico Antibiótico u observación Antibiótico u observación

adicional adicional

Fuente: Modificado de Otitis Media. Programa Nacional de Actualización Pediátrica (PRONAP) Modulo 1. Año 2014. Sociedad Argentina de Pediatría.

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SITUACIONES CLÍNICAS /
A_ AFECCIONES RESPIRATORIAS.

En la otoscopía se visualiza: secreción ótica purulenta, caída de del sistema nervioso central a las estructuras sépticas.
la pared posterosuperior de conducto auditivo externo, absceso
Absceso extradural o epidural: Se debe sospechar en todo paciente
mastoideo fluctuante o bien, fístula.
con cefalea durante la convalecencia de una OMA o con una otitis
El acúmulo de secreciones purulentas en la cavidad mastoidea pro- colesteatomatosa conocida. La realización de una TC nos muestra
duce necrosis de los tabiques óseos y un empiema mastoideo el cual una imagen característica de lesión ocupante de espacio entre el
se extiende: lateralmente, en la cortical mastoidea (absceso sub- hueso y la meninge, de forma convexa, hipodensa y con un halo
perióstico), en mastoides muy neumatizadas la colección puede perilesional.
localizarse en los espacios cervicales, entre el esternocleidomas-
toideo y el digástrico, formándose un absceso alto asociado a tortí- Absceso subdural: se presenta con cefalea temporal, malestar ge-
colis (absceso de Bezold). Menos frecuentemente si el cigoma está neral, náuseas y vómitos mas comunmente. El diagnóstico se rea-
muy neumatizado, se puede difundir el proceso infeccioso hacia lizará mediante TC o RM, observándose una imagen cóncava o en
las celdas de la escama del temporal y arco cigomático y aparece media luna hipodensa en la TC de localización parameníngea.
un absceso por encima y delate del pabellón auricular que puede Tromboflebitis del seno lateral: Se presenta con cefalea tempo-
fistulizarse hacia el musculo temporal (absceso cigomático). ral persistente y rebelde a la analgesia. Pueden asociarse otalgia,
El absceso de Luc se produce por extensión a lo largo del conducto náuseas y vómitos, diplopía, disminución de la agudeza visual y
auditivo externo y apertura posterior a la luz. Puede abrirse a la luz fiebre. Más raramente se presenta con manifestaciones típicas
del conducto y formar una fístula que recibe el nombre de Gelle. de bacteriemia. En algunos casos de tromboflebitis séptica puede
aparecer una tortícolis reactiva, con dolor localizado en el borde
La confirmación diagnóstica se realiza por tomografía computada
anterior del músculo esternocleidomastoideo (ECM). El diagnós-
de peñasco con contraste. Puede requerir drenaje quirúrgico.
tico se confirma mediante TC, RM y, más específicamente, con
Parálisis facial: Es una complicación poco frecuente en las otitis angiorresonancia.
medias agudas, pudiendo en cambio aparecer en 1% de las otitis
Abscesos encefálicos: Se trata de infecciones dentro del parénqui-
medias crónicas sobre todo las de tipo colesteatomatoso.
ma cerebral o cerebeloso como consecuencia de procesos vecinos
La lesión nerviosa se produce por una dehiscencia del canal de Fa- (otomastoiditis, traumatismos) o a distancia (trombos sépticos
lopio, a través del cual transcurre el nervio facial, que es erosio- por endocarditis bacteriana, tromboflebitis retrógrada). Este tipo
nado generalmente por una masa colesteatomatosa o por tejido de de infecciones tienden a encapsularse y quedar bien delimitadas,
granulación. En las otitis medias agudas es consecuencia de una ejerciendo efecto masa. El diagnóstico se confirmará con pruebas
solución de continuidad previa en el conducto de Falopio del pa- de imagen: TC o RM. Se observarán lesiones hipodensas con anillo
ciente, ya sea congénita o adquirida. en la periferia que capta contraste.
El diagnóstico se obtendrá a partir de la observación, en el pacien-
te, de una parálisis facial periférica, de rápida evolución ipsolateral
al cuadro de una otitis media. Para la confirmación de la sospecha
Prevención.
clínica se realizará una tomografía computada, en la que puede Debemos atender los factores predisponentes y modificarlos
llegar a observarse la dehiscencia. cuando sea posible:
El pronóstico dependerá del origen del proceso patológico. Si el • Lactancia materna: Tiene efecto protector por transferencia
origen es una OMA, se recuperará sin grandes defectos la movi- directa de inmunoglobulinas además de propiciar un ideal tra-
lidad facial normal, siempre que se siga un tratamiento adecuado. bajo de la musculatura orofaríngea.
El tratamiento es el de la otitis media aguda, se suele agregar cor-
ticoides por 72 horas. • Disfunción de la trompa de Eustaquio: trabajar sobre todas las
causas de obstrucción, a través de un abordaje integral, que con-
En las parálisis faciales por procesos crónicos o colesteatomatosos, sidere una evaluación adecuada del tipo respiratorio (nasal o bu-
que son los más habituales, la recuperación es más difícil, pero cal), alteraciones de la deglución, y el funcionamiento tubario,
mediante una mastoidectomía con descompresión del nervio fa- siendo para ello de suma utilidad la evaluación por la foniatra.
cial es posible, en algunos casos, recuperar la movilidad de manera
progresiva. • Escolarización tardía: Los niños con escolarización en guarde-
rías antes de los 6 meses también tienen mayor incidencia de
Laberintitis: se produce cuando la infección se extiende hacia el
Otitis Media Aguda (OMA) recomendándose la no escolarización
aparato coclear y vestibular.
si no es estrictamente necesaria por razones laborales de los
Constituye un cuadro gravísimo, con síndrome vertiginoso agudo, progenitores.
y pérdida auditiva brusca y muchas veces irreversible.
• Reducción del humo de tabaco: El tabaquismo pasivo es un fac-
Complicaciones intracraneales: tor de riesgo demostrado para la aparición de infecciones recu-
rrentes de oído. Se debe evitar fumar en presencia de lactantes
Son las que revisten mayor gravedad, si bien son poco frecuentes.
y niños.
Estas complicaciones pueden ser explicadas, por la propagación de
la infección del oído a la cavidad craneal por diferentes vías. • Alimentación con mamadera en decúbito: La alimentación
con mamadera debe administrarse en una posición semisenta-
Meningitis: Se trata de una inflamación de los tejidos de recubri-
da para evitar la entrada de restos alimentarios en la trompa de
miento y protección del sistema nervioso central (SNC), así como
Eustaquio que predisponen a la inflamación y cierre del drenaje
del líquido cefalorraquídeo contenido en el espacio subaracnoideo,
del oído y facilitan las infecciones.
cuyo origen es un proceso otógeno agudo o crónico. Es habitual la
extensión directa a través de los vasos emisarios desde el oído me- • Reducción del uso del chupete.
dio y más raramente por medio de un proceso laberintítico previo.
• Aplicación de vacuna antigripal.
Otro forma de propagación se produce tras un traumatismo cra-
neoencefálico con fractura temporal y la subsiguiente exposición • Aplicación de vacuna antineumocócica.

286
 SITUACIONES CLÍNICAS /
A_ AFECCIONES RESPIRATORIAS.

Especialista consultor.
Dra. Patricia Suar.
Bibliografía
Especialista en Otorrinolaringología.
Hospital de Niños de San Justo.
1. Venekamp R, Sanders S, Glasziou P, Del Mar C, Rovers M.
• La otitis media figura entre los motivos más frecuentes de con- Antibióticos para la otitis media aguda en niños. Cochrane
Database of Systematic Reviews 2013 Issue 7. Art. No.:
sulta en consultorios de atención ambulatoria. CD000219. DOI: 10.1002/14651858.CD000219
• Genera gran ansiedad en la familia y costos importantes al sis- 2. F. Baquero Artigao,M.J. García Miguel, A. Méndez Echavaría.
Otitis Media Aguda. Protocolos Diagnóstico/Terapéuticos de
tema de salud. El diagnóstico apropiado basado en métodos con- la Asociación Española de Pediatría. Unidad de Infectología
fiables es la llave maestra para una práctica pediátrica adecuada. Pediátrica, Servicio de Pediatría General. Hospital Infantil La Paz.
Madrid.
• El oído depende del correcto funcionamiento de las cavidades
3. Otitis Media. Programa Nacional de Actualización Pediátrica
nasales y rinofaringe. (PRONAP) Modulo 1. Año 2014. Sociedad Argentina de Pediatría.
4. Bernáldez P., Morales G, Quantin L, Hernández C., Litterio, M.
• Si no corregimos la ventilación nasal los problemas de oído no
Otitis media crónica supurada en niños. Archivos Argentinos de
mejoraran. Pediatría. 2004. (102):3.

• El pediatra debe investigar la presencia de factores de riesgo 5. Complicaciones de las otitis medias agudas y crónicas en los
niños. Revista Cubana de Pediatría. 2013; 85 (1) 89-105
para OMA. Además se debe involucrar a los padres, brindándo-
les información adecuada para facilitar las tomas de decisiones
acerca de las medidas de prevención y manejo de los niños con
OMA.

• No hay OMA sin virus previos que preparan el terreno.

• En los casos de OMA a repetición los factores ambientales son la

primera causa, luego las patologías de base respiratorias

• En las otitis crónicas perforadas la entrada de agua en el oído es

la causa de la mayoría de las exudaciones y de las complicaciones
a futuro.

• Toda patología de oído medio ocasiona hipoacusia conductiva,

puede variar entre 20 y 50 decibeles; en los casos crónicos impli-
ca compromiso del lenguaje y de rendimiento escolar.

• Toda exudación otica que dura más de 3-4 días debe ser derivada
al especialista.

• Los pacientes con complicaciones intra o extracraneales deben

ser derivados a un 3er nivel de atención, para el seguimiento y
tratamiento multidisciplinario.

• Los pacientes inmunocomprometidos con OMA deben ser deri-

vados a un 3er. nivel de atención.

• Derivar a un ootorrinolaringólogo en forma electiva, a todo pa-

ciente que presente tres o más episodios de OMA en 6 meses, o
cuatro episodios de OMA en 12 meses.

287
3

BRONQUIOLITIS AGUDA.
Hospital Interzonal General de Agudos Dr. Paroissien. Servicio de pediatría.

Autores: Dra. Mabel Kamuda (Jefa Servicio de Pediatría); Dra. Romina Herrero (Jefa de residentes);
Lugo Silvana, Albornoz Vanina, Preitti Marisol, Conti Romina, Cascallar Patricio, Ibarra Viviana,
Montellanos Miriam, Pasarelli Maria Soledad, Abalos Melisa, Colombo Elian, Diaz Jhoana, Russo
Viviana, Heinzen Virginia, Victoria Perez Campione, Amparo Peñarreta, Bruni Nicolas, Alcaino
Florencia, Cintia Rosales, Elizabeth Troncoso (Residentes).

Revisores: Lic. en Enfermería Verónica Basso y Dra. Estela Grad.

Programa IRA. Dirección Maternidad e Infancia Ministerio de Salud Pcia. Bs. As.
Dra. Silvina Fontana Prof.Dr. Juan Reichenbach.
Portal de Educación Permanente en Pediatría. Autores de Pediatría en Red.

LACTANTE DE 10 MESES
CON DIFICULTAD RESPIRATORIA
Y AGITACIÓN.
Situación Clínica. Reflexiones.
Motivo de Consulta: • Identificar signos síntomas guiones.
Javier es un lactante de 10 meses con dificultad respiratoria y
• Elaborar diagnóstico de síndrome.
“agitación”.
• Presumir diagnóstico fisiopatológico.
Antecedentes:
• Elabore un diagnóstico presuntivo.
3 días de evolución con rinitis y tos poco productiva.
Desde hace 48 hs. la madre nota dificultad para alimentarse y • Reflexione acerca de los diagnósticos diferenciales.
conciliar el sueño, y aumento del número de respiraciones por • Reflexione acerca del diagnóstico etiológico.
minuto. Recibió ácido acetil salicílico.
• Sugiera un plan terapéutico para este lactante.
Antecedentes Personales: • Evalúe los cuidados en el hogar, los signos de alarma a los pa-
RNPret. PN 2000 gs. Apgar 5/7. dres y la necesidad del seguimiento.
Exámen físico: • Reflexione acerca de las complicaciones más frecuentes.
Paciente en regular estado general, irritable. FC. 140 X minuto.
El cuadro clínico presentado es compatible con bronquiolitis y los
FR. 60 x min.
hallazgos en la radiografía de tórax con hiperinflación bilateral y
38º C. rectal.
presumible atelectasia, confirmada ecográficamente, en período
Tiraje universal, disminución bilateral de la entrada de aire, espi-
epidémico, nos orientan al diagnóstico.
ración prolongada sin sibilancias.
Hígado y bazo descendidos. Situación de alta prevalencia en nuestras residencias de pediatría
Resto del exámen sin particularidades. en el ámbito de internación y en el primer nivel de atención.
Es fundamental una concepción abarcativa del problema que
priorice la promoción y prevención.
Muchas de las muertes infantiles por bronquiolitis en nuestro
país son vistas reiteradamente por el sistema sanitario antes de
su deceso.
Las infecciones respiratorias agudas bajas, constituyen uno de
los principales problemas de la Salud Pública en la actualidad, re-
presentando en época invernal el 50% de las internaciones y el
70% de las consultas ambulatorias; siendo una de las principa-
les causas de mortalidad postneonatal reducible por acciones
preventivas o curativas, con una intervención oportuna y con
tecnología de complejidad simple o mediana existente hoy en
las instituciones de salud de nuestro país.
Las presentes recomendaciones surgen de una revisión de las úl-
IMAGEN 1. timas publicaciones en relación a los avances en el diagnóstico y
Radiografía de Tórax al ingreso: infiltrado intersticial bilateral, manejo de los niños con Infecciones respiratorias agudas bajas.
con reforzamiento perihiliar derecho. Están dirigidas a médicos generales, pediatras y estudiantes de
En topografía retrocardiaca se observa imagen compatible con medicina y tienen por objetivo facilitar las decisiones clínicas en
atelectasia. Signos de atrapamiento aéreo. el diagnóstico y tratamiento de las bronquiolitis en la etapa de

288
 SITUACIONES CLÍNICAS /
A_ AFECCIONES RESPIRATORIAS.

hospitalizacion y colaborar de esta manera, con la disminución Madre con primaria incompleta: implica un riesgo importante
de la mortalidad por IRA (Infecciones Respiratorias Agudas) que que sea analfabeta o no haya completado la escolaridad primaria.
afecta a los niños más pequeños. Se sabe que si la madre es analfabeta (no concurrió a la escuela)
o semianalfabeta (no pasó de 3er grado) su hijo tiene un riesgo 5
Comentario. veces mayor de morir por una de estas enfermedades que si hu-
biera terminado la escuela primaria.
Bronquiolitis.
Existen múltiples definiciones para esta entidad; por ejemplo el Vías de contagio:
programa IRA de la provincia de Bs. As. define a la bronquioli- Es muy importante saber que el virus Sincicial Respiratorio (el
tis como “una inflamación difusa de las vías aéreas inferiores de más común en bronquiolitis) y el Parainfluenza se transmiten
causa viral, expresada clínicamente por obstrucción de la peque- por contacto. El contacto puede ser directo de persona a persona,
ña vía aérea, otra definición es “infección viral del tracto respi- o indirecto por objeto contaminado.
ratorio superior, caracterizado por rinorrea y tos, seguido de difi- El Adenovirus y el virus influenza son de transmisión respirato-
cultad respiratoria acompañada siempre de sibilancias, en niños ria (por gotitas de Pflügge).
menores de 2 años”.
Cuadro clínico:
Resumiendo podemos entonces definir a la bronquiolitis como
Los síntomas iniciales son rinorrea, tos y registros febriles de
el primer o segundo6 episodio de enfermedad respiratoria aguda,
escasa magnitud (alrededor de 38°C). En una segunda fase co-
estacional, de etiología viral, que se produce en niños menores
mienza a presentar síntomas de obstrucción bronquial periférica
de dos años.
como son la taquipnea, rales, sibilancias tanto espiratorias como
En nuestro país las enfermedades respiratorias agudas, en los niños inspiratoria, espiración prolongada, accesos de tos y en los casos
menores de 1 año, constituyen la tercera causa de muerte; en el gru- de mayor gravedad aleteo nasal y asincronía toracoabdominal.
po de edad de 1 a 4 años, constituyendo la segunda causa de muerte.1 Esta fase dura aproximadamente entre 5 a 6 días.
La distribución del problema en nuestro país, se caracteriza por Luego al ingresar en la tercera etapa o de convalecencia el niño
una variablidad geográfica, con una tasa de mortalidad que varía comienza a mejorar. En esta etapa debido a la resolución del com-
entre 0,19 y 2,85 por 1.000 nacidos vivos en el bienio 2008-2009 ponente obstructivo, la hipoxemia comienza a normalizarse len-
segùn el area considerada.1 tamente. La tos persiste y se acompaña de un componente más
En la Provincia de Bs.As. la tasa de mortalidad específica por IRA catarral.
ha disminuido entre los años 2001 y 2010 de 7,1 a 4,4 casos por
Cuando evaluamos a un niño con bronquiolitis se debe tener en
10.000 nacidos; siendo un rasgo distintivo el aumento de la
cuenta no sólo su estado clínico y la saturación arterial de oxíge-
mortalidad domiciliaria en el menor de 1 año, situación que se
no, sino también la presencia de factores de riesgo que predis-
viene registrando desde 2007.1
pongan a una evolución clínica desfavorable. Para la valoración
Es más frecuente en lactantes, especialmente menores de 6 me- de la incapacidad ventilatoria en menores de 2 años, nos encon-
ses, más frecuente en los varones, en una proporción de 2 a 1 con tramos ante la escala clínica de Tal, por la cual se pueden deter-
respecto al sexo femenino. Predomina en los meses de otoño- minar los grados de severidad y adecuar el tratamiento.
invierno.
El agente causal más frecuente es el VSR (virus sincicial respi- CUADRO 1. Score clínico de gravedad.
ratorio) que causa entre el 50 - 80% de los casos. Actualmente
se da importancia a otros virus como el metapneumo virus y el Puntaje clínico de gravedad en obstrucción
rinovirus, también otros virus como el virus Influenza (en in- bronquial (Tal y col):
vierno con más frecuencia), el parainfluenza, el coronavirus y el
adenovirus (agente causal de bronquitis obliterante).
FREC.
CARD. <120 120-140 140-160 >160
El rinovirus es una agente que causa el 30% de los casos de bron-
quiolitis, predomina en otoño y primavera y presenta un curso
más benigno con respecto a los niños que padecen infección por FREC.
VSR. En el trabajo realizado en nuestro servicio, el 37.7% de los ca- RESP. <30 30-45 45-60 >60
sos se aisló VRS de las muestras de aspirado nasofaríngeo para IFI.
Fin Inspiración/ Sin
Factores de riesgo: SIBILANCIAS No espiración Espiración estetoscopio
Enfermedades previas: cardiopatías congénitas, hipertensión
pulmonar, enfermedad pulmonar crónica neonatal; desnutrición; USO No Leve Tiraje Tiraje +
VIH/SIDA; Fibrosis quística, enfermedades neurológicas o meta-
ACCESORIOS intercostal generalizado aleteo nasal
bólicas, e inmunodeficiencias congénitas o adquiridas.

Edad: la gran mayoría de los fallecidos por IRAB tiene menos de PUNTOS 0 1 2 3
1 año. A su vez, casi la mitad de los que fallecen tiene menos de
3 meses de vida. La prematurez debe ser considerada también
Fuente: Ministerio de Salud Buenos Aires. Infecciones respiratorias
como un factor agravante.
agudas. Modulo capacitación e IRA bajas para el equipo de salud.
Peso de nacimiento: los niños que al nacer tienen un peso menor
de 2.500 gramos tienen un riesgo de casi 5 veces mayor que los
que nacen con más de 3.000 gramos. Puntaje:

Madre menor de 17 años: se sabe que si la madre es adolescente, • 4 puntos o menos: Leve
su hijo tiene 3 veces más probabilidad de morirse por una IRAB • 5 a 8 puntos: Moderada
que si ella tuviese entre 20 y 45 años. • 9 puntos o más: Grave

289
SITUACIONES CLÍNICAS /
A_ AFECCIONES RESPIRATORIAS.

Exámenes complementarios:
Manejo del niño menor
*Hemograma: este examen es de escaso valor debido a que la
de 2 años con IRAB.
presencia de VSR puede presentar leucocitosis con recuento de
neutrófilo elevados y formas inmaduras, debido a la síntesis de Las medidas de seguimiento de los niños con síndrome obstruc-
mediadores celulares. tivo bronquial, se ajustan al programa IRAB, del Programa Ma-
terno Infantil del Ministerio de Salud de la Provincia (año 2013)
*Estado Acido Base: debe ser de muestra arterial y es de utilidad centrando la atención ambulatoria en el Primer Nivel de Aten-
en bronquiolitis severa para la evaluación de la elevación de la P ción, jerarquizando el trabajo conjunto y articulado entre los Ser-
CO2. vicios de Salud y los promotores comunitarios.6
*Radiología: La radiografía de tórax es útil pero se puede pres- En la etapa de Hospitalización, durante la evaluación inicial y de
cindir de ella. Ante la presencia de signos de atrapamiento aéreo acuerdo a las recomendaciones vigentes, (valoración factores
como la hiperinsuflación, colabora hacia el diagnóstico de bron- riesgo y criterios de derivación) se definirá si el niño debe ser
quiolitis. Es útil para el diagnóstico de la complicación más fre- referido a un nivel de mayor complejidad o podrá ser atendido
cuente de esta entidad, las atelectasias. También para descartar en forma ambulatoria, y se llevará a cabo la prueba terapéutica o
diagnósticos diferenciales como las cardiopatías o la aspiración rescate, que dura 1 ó 2 horas como máximo.
de cuerpo extraño. Luego de este lapso es posible diferenciar a los pacientes en 2
Lamentablemente el VSR puede desarrollar imágenes radiopa- grupos:
cas, con broncograma aéreo y bordes difusos, a lo que hace difícil • el 90% de los pacientes responden a este tratamiento con sal-
de diferenciarlo de cuadros producidos por bacterias. butamol, pudiéndose retirar al domicilio con el tratamiento co-
*Examen virológico de aspirado de secreciones nasofaríngeas: No es rrespondiente.
necesaria, especialmente en pacientes ambulatorios. Puede rea- • otros pacientes, no presentarán respuesta a estas medidas ini-
lizarse a través de investigación de antígenos de neosintetizados ciales, manteniéndose sin variantes o presentando desmejoría
virales por inmunofluorescencia lo cual habla de replicación viral clínica, y deberán ser internados porque necesitan tratamien-
en actividad. to de sostén (oxígeno, hidratación).

GRÁFICO 2. SÍNDROME BRONQUIAL OBSTRUCTIVO (SBO).

Flujograma de decisión terapéutica según puntaje clínico en el menor de 2 años.

CRITERIOS ABSOLUTOS DE DERIVACIÓN. FACTORES RIESGOS RELATIVOS.

(se deriva independiente del puntaje) DE RIESGO (evaluar antes de decidir si envía a domicilio)
- edad menor de 1 mes - edad entre 2 y 3 meses
- enfermedad pulmonar crónica - peso al nacer menor a 2500 gr. (hasta 1 año de edad)
- cardiopatía - Desnutrición leve o moderada
- inmunodeficiencia - madre adolescente
- Desnutrición grave - madre con primaria incompleta

EVALUACIÓN INICIAL
1° HORA

TAL 5 O MENOS TAL DE INGRESO TAL 9 O MÁS

(domicilio, con citación en 24 hs.) (sin fiebre, despierto, con O2 , lo más tranquilo posible) DERIVACIÓN
tratamiento: (con tratamiento hasta completar
2 puff de β2 cada 6 hs. TAL 5, 6, 7 y 8 derivación)

2 puff de β2 cada 20 min.

(O2 a partir del puntaje 7) durante la 2° hora
2° HORA

TAL 5 O MENOS EVALUACIÓN FINAL TAL 6 O MÁS

(domicilio, con citación en 24 hs.) DERIVACIÓN
tratamiento: (con tratamiento hasta completar
2 puff de β2 cada 6 hs. EL PUNTAJE MINIMO ES 0 Y EL MÁXIMO 12 derivación)
el sibilante recurrente además,
completa corticoide vía oral por 72 hs.
LEVE < 4 MODERARA = 5 A 8 GRAVE = 9 A 12 POR EJEMPLO:
(SAT < 98%) (SAT - 93 A 97%) (SAT < 92%) Un niño presenta:
FC: 120 - 140
PUNTAJE CLÍNICO DE GRAVEDAD TAL FR: 45 - 60.
Silibancias: al final
FR de la espiración.
PUNTAJE FC SIBILANCIAS USO DE MÚSCULOS ACCESORIOS
<6m >6m Uso de músculos
accesorios: No
0 < 40 < 30 < 120 No No
1 41 - 55 31 - 45 120 - 140 fin espiración tiraje subcostal Puntaje clínico de
gravedad (TAL): 4.
2 56 - 70 46 - 60 140 - 160 inspiración / espiración tiraje subcostal + intercostal se suma 1 + 2 + 1 + 0
3 > 70 > 60 > 160 audible sin estetoscopio universal + aleteo nasal respectivamente

Fuente: Ministerio de Salud Buenos Aires. Infecciones respiratorias agudas. Modulo capacitación e IRA bajas para el equipo de salud.

290
 SITUACIONES CLÍNICAS /
A_ AFECCIONES RESPIRATORIAS.

GRÁFICO 3. Clasificación según severidad de la crisis.

SÍNTOMAS LEVE MODERADA GRAVE

Al hablar. Dificultad En reposo. Inclinado hacia

Disnea Al caminar. Puede para alimentarse. Llanto adelante. El lactante no come
acostarse. entrecortado. Prefiere sentarse. ni duerme.

Lenguaje Pronuncia oraciones. Pronuncia frases cortas. Sólo pronuncia palabras.

Estado de conciencia Normal. Normal o excitado. Excitado o confuso.

Frecuencia respiratoria Normal. (hasta 30 x min.) Aumentada ( > 30 x min.) Muy aumentada o disminuida.

Tiraje generalizado.
Uso de músculos
No. Si. (Subcostal - intercostal) Movimiento tóraco-abdominal
accesorios - tiraje
paradojal.

Predominan al final de la Audibles en toda la Inspiratorias y espiratorias

Sibilancias
espiración. espiración "silencio respiratorio"

pulso / min < de 100 x min. 100 a 120 x min. > 120 x min. o bradicardia en
casos muy severos.

Saturometría
(si disponible) > 95% 90 - 95% < 90%

Fuente: Ministerio de Salud Buenos Aires. Infecciones respiratorias agudas. Módulo capacitación e IRA bajas para el equipo de salud.

GRÁFICO 4. Flujograma de decisión terapéutica según puntaje clínico en niños de 2 años a 5 años.

INGRESO EVALUACIÓN INICIAL

CRISIS LEVE CRISIS MODERADA CRISIS GRAVE

2 puff (*) de β2 cada 20 min. 3 veces. 2 puff (*) de β2 cada 20 min. 3 veces. INTERNAR O DERIVAR
Corticoides vía oral. Mientras tanto dar:
Oxígeno. 2 puff (*) de β2 cada 20 min. 3 veces.
Hidrocortisona I.V.
Oxígeno.

1° HORA SEGUNDA EVALUACIÓN

SI MEJORA, SI MEJORA, AL NO MEJORA, DAR:

NO RESPONDE,
AL DOMICILIO. DOMICILIO. 2 puff (*) de β2 cada 20
CONSIDERAR
2 puff (*) de β2 cada 6 hs. β2 cada 4 - 6 hs. min. 3 veces.
MODERADA.
Si recibe corticoides Corticoides orales Oxígeno.
inhalados continuar. Control el 24 hs.
Control el 24 - 48 hs. (*) Si no se dispone de β2 en Si recibe corticoides
aerosol, salbutamol inhalados continuar.
(1 gota / kg / dosis)

2° HORA EVALUACIÓN FINAL

SI MEJORA, AL DOMICILIO.
NO RESPONDE,
2 puff (*) de β2 cada 4 - 6 hs.
CONSIDERAR
Corticoides orales. Control el 24 hs.
GRAVE.
Si recibe corticoides inhalados continuar.

• Se considera que un paciente con crisis leve ha mejorado cuando los síntomas se han atenuado.
• Se considera que un paciente con crisis moderada ha mejorado cuando los síntomas corresponden a los de una crisis leve.

Fuente: Ministerio de Salud Buenos Aires. Infecciones respiratorias agudas. Módulo capacitación e IRA bajas para el equipo de salud.

291
SITUACIONES CLÍNICAS /
A_ AFECCIONES RESPIRATORIAS.

Criterios de internación. Kinesioterapia: debe ser realizada por personal idóneo. Duran-
• Dificultad para alimentarse te la primera fase de la enfermedad no debe realizarse kinesio-
• Deshidratación terapia convencional, el paciente debe permanecer tranquilo,
• Alteraciones del sensorio mientras dure el componente obstructivo. Debido a que los ni-
• Hipoxemia ños a esta edad son respiradores nasales por excelencia se indi-
• Apneas ca la aspiración periódica de secreciones nasales y así mantener
• Sospecha de sepsis las fosas nasales despejadas. Se podrá recurrir a kinesioterapia
• Cuidado domiciliario incierto cuando existan abundantes secreciones (fase catarral) que pue-
dan aumentar el riesgo de originar atelectasia.
Esquema de manejo en etapa de Hospitalización:
Recomendaciones programa IRAB1 Oxigenoterapia: es el oxígeno debido a la fisiopatología de esta
El programa de Internación Abreviada (SIA) es una modalidad enfermedad, el tratamiento con utilidad probada en el trata-
de atención que forma parte de la organización necesaria en la miento. Por su capacidad de disminuir el trabajo cardiorrespi-
atención de las IRA y tiene como objetivo central disminuir la ratorio, su efecto broncodilatador y vasodilatador pulmonar.
mortalidad por esta causa en los niños de riesgo. Su fundamen- Puede administrarse a través de una cánula nasal o de una más-
to es tratar a los niños con IRAB según ciertos factores de riesgo cara sin o con reservorio, que permite administrar fracciones de
preestablecidos (edad menor de 3 meses, episodios recurrentes, oxígeno más elevadas y medicaciones. La cánula nasal tiene la
alto riesgo social) y un puntaje de gravedad objetivo con un se- ventaja de permitir los movimientos y la alimentación del niño,
guimiento controlado hasta la resolución del episodio. además de maximizar el rendimiento del oxígeno suplementado,
En la SIA se interna durante unas pocas horas y hasta 24-48 hs permitiendo así administrar flujos más bajos.
como máximo a los niños que, por los factores de riesgo que pre-
sentan, requieren ser observados y tratados con medidas de baja Tratamiento farmacológico.
complejidad, pero que no reunirían criterios de internación en la
Broncodilatadores beta adrenérgicos: La aerosolterapia con in-
Sala de Pediatría.
halador de dosis medida (IDM) es de primera elección, en virtud
Criterios absolutos de derivación de las ventajas terapéuticas que posee. Numerosos trabajos cien-
(se deriva independientemente del puntaje de Tal) tíficos demuestran que la aerosolterapia con IDM permite una
• Menor de 1 mes mejor llegada del salbutamol y un inicio más rápido de la bron-
• Enfermedad pulmonar crónica: displasia broncopulmonar, codilatación.
• EPOC postviral, enfermedad fibroquística. La nebulización es de segunda elección, en una situación en que
• Cardiopatía. no se cuente con el aerosol y siempre sólo como vehículo de la
• Inmunodeficiencia. medicación.
• Desnutrición moderada a grave. Dosis recomendada: 0.25 mg/kg; 1 gota= 0.25 mg. de salbutamol)
• Apneas. en 3 ml de solución fisiológica, nebulizado durante 15 minutos a
través de máscara que cubra nariz y boca.
Tratamiento de sostén. De administrarse en inhalador de dosis medida con aerocámara
(2 “puff” cada 6 horas; 1 “puff” = 100 mcg. de salbutamol).
Los objetivos del tratamiento de sostén son aliviar la hipoxemia,
mantener un adecuado balance de líquidos y prevenir la fatiga de Bromuro de ipratropio: Los estudios que se han realizado sobre
la bomba muscular. este fármaco no han demostrado utilidad clínica, eficacia y segu-
ridad en el tratamiento de la bronquiolitis.
Hidratación: Se indicará, en el paciente de tratamiento ambu-
latorio, al encargado de cuidar al niño que ofrezca abundante lí- Corticoides sistémicos: Estudios han demostrado que la utiliza-
quidos, ya que los pacientes con bronquiolitis leves a moderadas ción de corticoides en el tratamiento no mejoraron la evolución
tienden hacia la deshidratación. El paciente internado tendrá la clínica, no disminuyeron el riesgo de internación, ni la duración
misma indicación ante los líquidos. Ante la posibilidad por la evo- de la enfermedad ni el uso de broncodilatadores. A pesar del rol
lución de la enfermedad, de hidratación parenteral se indicará de predominante de la inflamación en la patogenia de la obstrucción
acuerdo a las normas y de según los requerimientos del pacien- de la vía aérea en la bronquiolitis, los corticoides no han demos-
te. Debe realizárseles un balance estricto de ingresos y egresos a trado ningún efecto beneficioso en la evolución clínica de estos
los pacientes con bronquiolitis severa, por el posible desarrollo pacientes.5
de síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética.
Solución salina hipertónica: Revisiones sistemáticas, demostra-
Alimentación: Se intentará en todos los casos mantener un ron que la solución al 3% asociada a un broncodilatador, ha reduci-
aporte nutricional adecuado, mantener la lactancia materna. do en casi un día la duración de la internación2 y mejoró la evolu-
Según el grado de incapacidad ventilatoria se utilizaran diversas ción clínica de los niños internados.3
vías para la alimentación, con frecuencias respiratorias meno-
Corticoides inhalados: Se ha evidenciado en diferentes estudios
res a 60 por minuto se podrá ali