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Tema | Sistemas de insuflación
Módulo | Instrumentalización, materiales y electrocirugía
Sara Morales Sierra
OBJETIVOS Contenido
• Conocer la importancia del neumoperitoneo. Conocer el funcionamiento del
Objetivos
insuflador, cada una de sus partes, y ser capaz de resolver cualquier incidencia
que aparezca durante el uso del mismo. Las diferentes técnicas de creación Introducción
del neumoperitoneo y sus ventajas y desventajas.
Ventajas del
neumoperitoneo
INTRODUCCIÓN Elección de tipo de gas
Para acceder a la patología a tratar por laparoscopia, es fundamental que el Neumoinsuflador
cirujano cree una cavidad real, en el espacio virtual del abdomen. Esto se logra
con la realización de un neumo-peritoneo, mediante la insuflación controlada de Riesgos generales
un gas, el dióxido de carbono, dentro de la cavidad abdominal. Se crea así una Técnicas de creación del
burbuja de gas que separa la pared abdominal y comprime el intestino. Gracias neumoperitoneo
a este espacio que se crea, se puede realizar la inserción del primer trócar y la
creación del campo quirúrgico, trabajando con mayor comodidad y aumentando Resumen
la seguridad del paciente.
Bibliografía
El neumoperitoneo se realiza utilizando como equipamiento el neumoinsuflador
y como instrumental la aguja de Veress, el trócar de Hasson, o un trócar directo
como se comentará más adelante.
Realmente es el paso limitante para poder llevar a cabo una cirugía con
éxito, porque si no se logra realizar de forma adecuada el neumoperitoneo será
imposible realizar un procedimiento laparoscópico.
Fue Kurt Semm, ginecólogo e ingeniero, quien en el año 1960, desarrolla el
primer insuflador automático con monitor de presión. Fue determinante en el
desarrollo de la laparoscopia, ya que diseñó también otros sistemas como por
ejemplo el sistema de aspiración-irrigación.
VENTAJAS DEL NEUMOPERITONEO
La creación de un adecuado neumoperitoneo, permite crear un espacio en
la cavidad abdominal, separando los órganos y estructuras intraabdominales
y creando un campo quirúrgico seguro. Evita lesiones de las estructuras intra
abdominales.
Además el neumoperitoneo facilita la disección, las burbujas del gas
se introducen en los espacios avasculares que se utilizan durante la cirugía
laparoscópica “abriéndo camino” en los procedimientos.
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Por otra parte el neumoperitoneo facilita la Las características comunes más relevantes de
hemostasia, ya que el aumento de la presión todos ellos son:
intraabdominal, mayor que la que presentan los
capilares venosos, produce un colapso de los • Inyectar CO2 a un flujo continuo, que se puede
mismos y por tanto menor sangrado. seleccionar previamente, flujos bajos a la
entrada y altos durante el procedimiento.
• Mantener constante la presión intraabdominal
durante todo el procedimiento. Además tienen la
ventaja de que permite seleccionar previamente
ELECCIÓN DE TIPO DE GAS la presión intraabdominal a la cual se le quiera
El neumoperitoneo se puede conseguir realizar el procedimiento, compensando durante
empleando varios tipos de gases: aire ambiental, el mismo las fugas de CO2 que se produzcan.
oxígeno, dióxido de carbono, óxido nitroso y helio. • Permiten controlar de forma constante y
dinámica, mediante un visor digital o numérico
El aire presenta una mala capacidad de difusión la presión intraabdominal, el valor de presión
sanguínea, por lo que es más peligroso en caso de predeterminado, el flujo de entrada de gas
embolismo gaseoso y además se elimina de forma preseleccionado y el alcanzado por el equipo,
muy lenta por lo que produce dolor abdominal así como el consumo total de CO2 empleado
prolongado. durante la intervención. Además la mayoría
informan del volumen residual en el tanque de
El oxígeno y el óxido nitroso fueron abandonados dióxido de carbono.
porque ambos son explosivos, lo que hace imposible
el uso de electrocauterización. La característica más importante de estos
insufladores es la de poseer un sensor de presión
El helio es un gas inerte, no tóxico y no explosivo, intraabdominal que detiene automáticamente el
pero no es el estándar en laparoscopia debido a que flujo, un vez alcanzada la presión preseleccionada.
difunde muy lentamente en la sangre y tiene riesgo También están dotados de un sistema de alarma
de producir obstrucción vascular. acústica que se activa cuando el aparato detecta
una presión por encima de la misma.
El gas preferido para la laparoscopia es el CO2
dado su bajo coste, no ser inflamable y por su alta La presión intraabdominal que se debe
solubilidad en la sangre, de forma que es absorbido seleccionar a la hora de realizar un procedimiento
y excretado fácilmente por los pulmones. laparoscópico, depende de algunos factores. En
primer lugar del momento de la intervención,
generalmente se seleccionan presiones de entre 15 y
12 mmHg, pero a la hora de introducir el trócar óptico
NEUMOINSUFLADOR se pueden seleccionar presiones más altas (de hasta
20 mmHg) para aumentar la seguridad, bajándolo
Hoy en día los equipos de insuflación que se de nuevo a 12-15 mmHg una vez confirmado que se
utilizan son todos automáticos, electrónicos o digitales. encuentra en la posición correcta. En segundo lugar
dependerá también de la complexión de la paciente,
El insuflador regula el flujo de CO2 desde un
en pacientes obesas generalmente es necesario
reservorio, bien en botella o garrafa o bien desde un
trabajar a presiones de alrededor de 15-16 mmHg,
sistema general, y controla o monitoriza la presión
mientras que en pacientes delgadas o con paredes
intraabdominal y la cantidad de volumen insuflado.
abdominales muy laxas, puede ser suficiente con
Existen distintos modelos de insufladores, cuyas presiones de 12 mmHg.
diferencias básicas tienen relación con su diferente
Algunos equipos incorporan sistemas de
capacidad de inyección de CO2 por minuto, aunque
calentamiento de gas y circuitos cerrados, para su
actualmente, en la mayoría se puede seleccionar
renovación y eliminación de humos producidos con
en el mismo equipo diferentes opciones de flujo.
el empleo de sistemas de electrocoagulación en el
(Figura 1)
interior del abdomen. La posibilidad de calentar y
humedecer el gas provoca menos dolor abdominal,
menos hipotermia y menos adherencias debidas a la
desecación de los tejidos.
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Figura 1. Tipos de Insufladores
Una vez comprobada la correcta posición del La complicación más temida, dado que es la más
trócar o de la aguja se procede a la obtención del grave, pudiendo ser mortal, es la embolia gaseosa,
neumoperitoneo, conectando el insuflador a la aunque su frecuencia es muy baja.
conexión de la aguja o del trócar mediante un
tubo elástico, que debe disponer de un filtro en su Existen situaciones en las que, por aumento
conexión al equipo que evita el retorno del gas en brusco de la presión intraabdominal, se produce
situaciones de hiperpresión abdominal. un síncope vaso-vagal. En estos casos se produce
una bradicardia (< de 60 lpm), con vasodilatación
Es importante asegurar que el gas se difunda periférica y disminución brusca de del retorno
correctamente por toda la cavidad abdominal, venoso e hipotensión.
comprobando la simetría, timpanismo y que no
existen pérdidas ni cualquier anomalía que nos
indique una incorrecta perfusión del mismo.
TÉCNICAS DE CREACIÓN DEL
NEUMOPERITONEO
RIESGOS GENERALES El neumoperitoneo se puede crear de tres formas
diferentes: insuflación a través de aguja de Veress,
Están descritas diversas complicaciones entrada directa de trócar y posterior insuflación, o
funcionales por el efecto del CO2 y la presión del entrada con visión directa y trócar de Hasson con
neumoperitoneo. posterior insuflación.
A nivel respiratorio aumenta la presión a nivel de Las dos primeras pueden considerarse técnicas
la vía aérea y puede disminuir los niveles de oxígeno, cerradas y la tercera técnica abierta. Aunque existe
aumentando los niveles de CO2 en sangre arterial. discusión sobre cuál es la mejor técnica, el uso de
En el aparato cardiovascular reduce el retorno la Veress y el trócar de Hasson son las técnicas más
venoso, siendo este efecto más importante cuando se difundidas.
excede la presión de 15 mmHg (niveles de presión por
encima de la presión a nivel de la cava inferior). Pueden
producirse arritmias por situaciones de hipercapnia y
bradicardias por distensión del peritoneo.
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Técnica cerrada o laparoscopia cerrada o La inserción más frecuente se realiza a nivel
ciega umbilical, pero también se puede realizar en el
punto de Palmer, a nivel del IX espacio intercostal,
La técnica cerrada es aquella en la que se a nivel de fosa ilíaca izquierda (lateral al músculo
produce una entrada de trócares en la cavidad de recto) e incluso hay descritas entradas por fondo de
forma directa. Generalmente previo a la introducción saco vaginal y transuterinas.
de trócares con sistema de cuchilla de forma directa,
se realiza el neumoperitoneo con aguja (Veress, Hay situaciones en las que se debe de evitar
Kuss, Bruhat, etc.) realizando su inserción a ciegas la inserción umbilical, debiéndose elegir puntos
mediante una pequeña incisión a nivel de la piel, de punción alternativos o técnica abierta como:
atravesando en la punción de la aguja todas las embarazo > de 14 semanas, cirugías previas
capas de la pared abdominal: piel, tejido graso, abdominales, previsión de cuadro adherencial,
fascia, músculo y peritoneo. hernia umbilical, sobre todo corregida con malla,
delgadez extrema, masa abdominal muy grande y
La más utilizada es la denominada tipo Veress. sobre todo cuando se han realizado 2, máximo 3
(Figura 2). Janos Veress fue un húngaro que en 1938 punciones previas sin éxito.
inventó la aguja que lleva su nombre para tratar a
enfermos de tuberculosis, y que posteriormente los El punto de Palmer está situado a 3 cm subcostal
cirujanos han usado para evitar lesiones graves a la izquierda, a nivel de la linea medio clavicular o linea
hora de crear el neumoperitoneo. Fue hecha popular mamilar, siempre por fuera del borde del músculo
por Raoul Palmer en 1947, que la insertaba en el recto anterior. En este punto no hay adherencias.
punto subcostal izquierdo que lleva su nombre. Para realizar la inserción a nivel del IX espacio
Desde 1990 la mayor parte de los cirujanos y intercostal, colocará la aguja de Veress en el borde
ginecológos utilizan la llamada laparoscopia cerrada superior de la 10ª costilla en la línea axilar anterior,
con aguja de Veress. colocando previamente una sonda nasogástrica.
La aguja de Veress consiste en una aguja Para la correcta inserción de la aguja, es
biselada de 2 mm de diámetro, en cuyo interior hay importante calcular aproximadamente el grosor
una cánula roma con un orificio lateral en su extremo de la pared abdominal y sujetar la misma a tantos
que permite el paso del gas al realizar la insuflación. centímetros de su extremo como se prevea que mide
Esta cánula roma sobresale 4 mm por delante del la pared. Se coloca sobre el punto elegido, donde se
borde en punta de la aguja, y, mediante un sistema habrá realizado un corte pequeño como máximo de
de resorte del extremo opuesto (muelle), se retrae 10 mm, apoyando la mano en la pared abdominal.
al ejercer presión sobre la pared abdominal. En El ángulo de introducción de la aguja depende de
el momento de vencer la resistencia de la pared y la complexión de la paciente (entre 45º y 90 º) en
atravesar el peritoneo, vuelve a su posición original, dirección al fondo uterino y sujetándola con firmeza.
escondiéndose y quedando protegida por el vástago. Es útil tomar ayuda de una ligera tracción de la
De esta forma se evitan lesiones de estructuras pared abdominal hacia arriba para aumentar en
intraabdominales. (Figura 3) lo posible la distancia entre la pared y las vísceras
abdominales.
Antes de utilizarla, se debe comprobar su
correcto armado, si se está trabajando con aguja El ángulo de acceso al introducir la aguja
reutilizable, su permeabilidad (introduciendo una dependerá de la complexión de la paciente, en
pequeña cantidad de suero si es necesario) y la pacientes delgadas se realizará con angulaciones
retractilidad de la aguja sobre el vástago o fiador. cercanas a los 45º, dado que la distancia desde el
ombligo hasta los grandes vasos retroperitoneales
Existen Agujas de Veress desechables y en estos casos es pequeña, en el caso de pacientes
reutilizables. La distancia estándar es de 12 cm, más obesas, esta distancia es mayor y por tanto la
aunque existen algunas de 15 cm para pacientes angulación será más próxima a los 90º. Además en
obesas y otras más cortas para uso pediátrico. este tipo de pacientes si el ángulo de entrada es
menor, se corre el riesgo de quedar preperitoneales,
La aguja puede introducirse en diferentes dado el grosor de la pared abdominal.
puntos de la pared abdominal. La elección del punto
de inserción va a depender de las preferencias
del cirujano y también de las características de la
paciente o del procedimiento a realizar.
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Figura 2. Tipos de agujas de Verres.
La insuficiente introducción de la aguja se percibe • Comprobar la presión intraabdominal en el
por la elevación irregular de la pared abdominal, la insuflador: la existencia de presiones bajas
crepitación de la piel, la usencia de timpanismo y (por debajo de 10 mmHg) y un flujo de entrada
valores elevados de presión intraabdominal. De hecho adecuado confirma que se está en una situación
existen diversas maniobras para comprobar la correcta correcta. Situaciones de hiperpresión deben hacer
posición de la aguja en la cavidad abdominal: sospechar una incorrecta posición de la aguja.
• Test de la Gota: colocar una jeringa sin émbolo De todas las maniobras, el comprobar la presión
provista de suero fisiológico en la conexión de la intraabdominal, ha demostrado en la mayor parte
aguja y comprobar como difunde hasta el abdomen de los estudios, que es la indica para estar seguros
por gravedad. sobre la correcta posición de la aguja, resulta ser la
• Test de Palmer o test de aspiración-irrigación- más fiable.
aspiración: consiste en colocar una aguja con
émbolo con suero fisiológico en su interior, Cuando se sospeche que la inserción ha sido
primero se aspira para descartar la salida de incorrecta o bien las pruebas anteriormente descritas
sangre o contenido entérico, a continuación instilar indican una incorrecta inserción de la aguja, ésta debe
suero con una jeringa observando que fluye sin retirarse completamente e introducirse de nuevo.
resistencia y posteriormente aspirar de nuevo,
comprobando que no se recupera el suero que a
difundido libremente por la cavidad.
• Doble Click: el sonido que produce la aguja al
atravesar primero la fascia y después el peritoneo.
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La técnica más utilizada es la de Hasson. Harrtih
M Hasson fue un ginecológo de Chicago que en 1971
diseñó el trócar que lleva su nombre y describió esta
técnica para crear el neumoperitoneo. En un principio el
objetivo era realizar un abordaje lo más seguro posible,
eliminando las complicaciones asociadas a la entrada
en la cavidad a ciegas.
Consiste en realizar una pequeña incisión cutánea
de unos 3 cm y disecar la pared abdominal por capas
hasta llegar al peritoneo. Se hace una apertura de 1 cm
en este último. Una vez que se comprueba que se está
dentro de la cavidad abdominal, se introduce un trócar
especial que en su extremo distal lleva un balón inflable
(el trócar original de Hasson simplemente se fijaba a la
fascia con puntos) y un dispositivo cónico que permite
encastrarlo en la pared abdominal para impedir la fuga
de gas. Para este tipo de entrada en cavidad se utilizan
distintos tipos de trócares romos (blunt trocar), además
del clásico trócar de Hasson. (Figura 4) Algunos de ellos
llevan un sistema dilatador para la entrada progresiva en
cavidad. (Figura 5)
Esta técnica presenta como ventaja esencial frente a
la técnica cerrada o ciega, que se puede comprobar si se
está situados correctamente en la cavidad abdominal,
aunque no ha podido demostrar que prevenga de
lesiones intestinales ni hernias en el puerto de acceso. Sí
puede mejorar la insuflación de gas y evitar la aparición
del embolismo gaseoso, minimizando el daño directo
a vísceras huecas y grandes vasos. Tampoco parece
Figura 3. Sistema de seguridad a la entrada en cavidad abdominal. asociarse a una mayor tasa de infecciones de puerto de
entrada, ni un mayor tiempo operatorio.
Inserción directa de trócar Ambas técnicas se consideran adecuadas para la
creación del neumoperitoneo.
Otra técnica menos utilizada es la introducción
de un trócar de forma directa sin realización previa Realmente no existe evidencia científica en la
del neumoperitoneo en la cavidad abdominal, literatura que aconseje el uso de una técnica sobre
generalmente a nivel umbilical, e insuflar el gas a la otra. La técnica abierta se asocia a una menor
través de la válvula que presentan. Para algunos incidencia en fallos en la entrada a la cavidad abdominal
grupos es una técnica rápida y segura para crear comparándola con la técnica cerrada. Aunque
neumoperitoneo. Los estudios que comparan la tradicionalmente se decía que las lesiones vasculares
entrada con aguja de Veress frente a entrada directa son más frecuentes con la aguja de Veress y las lesiones
con trócares, en manos expertas, no encuentran intestinales son más frecuentes con la laparoscopia
diferencias significativas en cuanto a complicaciones abierta, la evidencia es en general de baja calidad con
mayores. poco número de pacientes en los estudios publicados.
Según lo publicado en la última revisión sistemática de
la Cochrane de 2015, no existen diferencias significativas
en la incidencia de lesiones vasculares ni viscerales
Técnica abierta o laparoscopia abierta comparando una técnica frente a la otra.
Otra posibilidad de obtener el neumoperitoneo La elección de una técnica u otra va a depender
es mediante la técnica abierta. Éste se crea de las preferencias del cirujano y su mayor o menor
insuflando el gas por medio de un trócar que se familiaridad con una u otra técnica, pero es importante
introduce dentro de la cavidad abdominal bajo conocer varias técnicas y varios puntos de entrada, para
visión directa. elegir uno u otro dependiendo de las circunstancias y de
la cirugía que se va a realizar
Sistemas de insuflación 7
Figura 4. Trócar de Hasson.
Figura 5. Trócar romo con sistema dilatador de entrada progresiva en cavidad abdominal.
RESUMEN • El neumoperitoneo se puede crear con técnica
abierta o cerrada, el uso de Verres o Hasson son
• La realización de un neumo-peritoneo, mediante las técnicas más difundidas.
la insuflación controlada de un gas, el dióxido de • La técnica cerrada es aquella en la que se
carbono, dentro de la cavidad abdominal es uno produce una entrada de trócares en la cavidad de
de los pasos limitantes para poder llevar a cabo forma directa realizándose el neumoperitoneo
una cirugía con éxito. Permite crear un campo previamente con aguja, que se inserta a ciegas
quirúrgico seguro, facilita la disección y la mediante una pequeña incisión a nivel de la
hemostasia. El gas preferido para la laparoscopia piel, atravesando todas las capas de la pared
es el CO2 dado su bajo coste, no ser inflamable y abdominal. La aguja puede introducirse en
por su alta solubilidad en la sangre. diferentes puntos de la pared abdominal. La
• El insuflador controla la presión intraabdominal, elección del punto de inserción va a depender
el valor de presión predeterminado, el flujo de de las preferencias del cirujano y también de las
entrada de gas preseleccionado y el alcanzado características de la paciente o del procedimiento
por el equipo, así como el consumo total de CO2 a realizar. La inserción más frecuente se realiza a
empleado durante la intervención. Posee un nivel umbilical. . El ángulo de introducción de la
sensor de presión intraabdominal que detiene aguja depende de la complexión de la paciente
automáticamente el flujo, una vez alcanzada (entre 45º y 90 º). Existen diversas maniobras
la presión preseleccionada. Generalmente se para comprobar la correcta posición de la aguja
seleccionan presiones de entre 15 y 12 mmHg, en la cavidad abdominal, siendo la más fiable el
aunque éstas pueden variar según el momento comprobar la presión intraabdominal
de la intervención o la complexión de la paciente.
Sistemas de insuflación 8
• La técnica abierta consiste en crear el 3. Usón J, Sánchez FM, Pascual S, Climent S. Equipos
neumoperitoneo insuflando el gas por medio de laparoscópicos. En: CCMMI (ed). Formación en
un trócar que se introduce dentro de la cavidad cirugía laparoscópica pasó a paso. 4ª Ed. 2010:
abdominal bajo visión directa. La técnica más 27-35. (ISBN: 9788461426934)
utilizada es la de Hasson. Consiste en realizar 4. Menezes CA, Birch DW, Bizhul A et al. A deficiency
una entrada en cavidad abdominal bajo visión in knowledge of basic principles of laparoscopy
directa e introducir un trócar especial que en among attendees of an advanced laparoscopic
su extremo distal lleva un balón inflable y un surgery course. J Surg Educ 2011; 68(1): 3-5.
dispositivo cónico que permite encastrarlo en la
5. Falcone T, Goldberg J. En: Saunders (ed). Basic,
pared abdominal para impedir la fuga de gas.
advanced and robotic laparoscopic surgery. I Ed.
• Ambas técnicas se consideran adecuadas para
2010. (ISBN:9781416062646)
la creación del neumoperitoneo. No existe
evidencia científica en la literatura que aconseje 6. Ahmad G, Gent G, Henderson D, O´Flynn H, Philips
el uso de una técnica sobre la otra. K, Watson A. Laparoscopic entry techniques.
• La elección de una técnica u otra va a depender Cochrane Database Syst Rev 2015; 31:8.
de las preferencias del cirujano y su mayor 7. Ahmad G, O´Flynn H, Duffy JM, Philips K, Watson
o menor familiaridad con una u otra técnica, A. Laparoscopic entry techniques. Cochrane
pero es importante conocer varias técnicas y Database Syst Rev 2012; 15(2)
varios puntos de entrada, para elegir uno u otro 8. Vilos GA, Temamian A, Dempster J, Laberge PY.
dependiendo de las circunstancias y de la cirugía Laparoscopic entry: a review of techniques,
que se vaya a realizar. technologies and complications. J Obstet
Gynaecol Can 2007; 29(5): 433-465.
9. Laguna Mª P, Lagerveld B, de la Rosette J. Tácticas
BIBLIOGRAFÍA y trucos endourológicos en laparoscopia.
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IInd Ed. 2007: 7-39. (ISBN: 9783897564053) laparoscopy: an inquiry about closed- versus
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Neumoperitoneo y técnicas básicas en cirugía 2004;190(3): 634-638
laparoscópica. En: CCMMI (ed). Formación en
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25 (ISBN: 9788461426934)
