Guardería “Adonai”
Calle Segunda #338 Col. Lucio Blanco,
Sector Benito Juárez Cd. Madero, Tamps C.P. 89550
Historia Clinica Pediátrica
FICHA DE IDENTIFICACIÓN Fecha 13-Jul-16
Nombre Shirley Fernanda Muñoz Cerda Genero Masculino Femenino
No. Afiliación Fecha de Nacimiento 9-Jul-15 Edad 1 años Discapacidad
DATOS DEL INFORMANTE
Parentesco Madre Edad Años Escolaridad
Religión: Católica Discapacidad No Idioma Español Lengua NA
PADECIMIENTO ACTUAL
Síntomas en orden cronológico y tiempo de evolución. Describa por separado cada uno de los síntomas, con la evolución de sus
características, desde el inicio hasta el momento actual.
PRESENTA PRURITO EN REGION INGUINAL, DE VARIOS DIAS DE EVOLUCION, CON HUELAS DE RACADO, ERITEMA Y DENUDACION.
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
Neurológico: No presenta síntomas patológicos
Respiratorio: No presenta síntomas patológicos
Digestivo: No presenta síntomas patológicos
Cardiovascular: No presenta síntomas patológicos
Genitourinario-Renal No presenta síntomas patológicos
Musculo-esquelético: No presenta síntomas patológicos
Piel y anexos: Presenta eritema, prurrito en región inguinal
Diagnósticos previos: Desconoce
Exámenes de laboratorio y gabinetes
Desconoce
previos:
Terapéutica previa: Desconoce
ANTECEDENTES FAMILIARES
Vive: S Edad: Años Escolaridad Ocupación:
Madre:
Gesta Parto Aborto Cesarea Toxícomanías Peso Talla
Vive: S Edad: Años Escolaridad Ocupación:
Padre:
Toxícomanías Peso Talla CM
Hermanos: Número Vivos Edades: Muertos
Causas de muerte Padecimientos heredofamiliares Si No
Hipertensió
Diabéticos Cardiacos Nefrológicos Hematológicos Oncológicos
n
Neurológicos: Malformaciones congenitas Alergicos Especificar
Contacto con enfermedades
Especificar:
infecciosas:
ANTECEDENTES PERSONALES
Perinatales
Embarazo: Numero: Curso Normal: Causa:
Gestación: S.D.G. Sitio de Atención del Parto
Parto Eutócico Causa
Peso grs Talla cms Ruptura Prematura de Membranas Horas
Anestesia Cuál: Apnea neonatal Convulsiones
Hemorragias Ictericia Cianosis Otros:
Información Adicional:
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS
Alimentación Seno materno: Duración: Meses Ablactación Meses Destete: Mes
Alimentación actual Carne: Leche: Huevo: Frutas:
(No. Dias por semana) Cereales: Verduras: Leguminosas
INMUNIZACIONES (Dósis y edad al momento de la aplicación)
B.C.G. Al nacer: Sabin: Al nacer: 2M 4M 5M Dósis adicionales en campañas
Hepatitis B Al nacer: 2M 6M Refuerzos Pentavalente acelular 2M 4m 6M
Rotavirus 2m 4M Antineumócoccica conjugada 2m 4M REFUERZO A LOS 12M
Pentavalente esquema previo 2M 4M 6M REFUERZO 18 M Influenza 6M 7M A
D.P.T. REFUERZO 4 AÑOS SARAMPIÓN, RUBEOLA, PAROTIDITIS 1 año REFUERZO 6 AÑOS
Otras inmunizaciones adicionales
(Anote tipo, edad y dósis)
DESARROLLO PSICOMOTOR (Precisar edad en meses)
Siguió objetos Sonrió Sostuvo la cabeza Se sentó Caminó Escolaridad
Control de esfinteres Vesical Anal Datos anormales en el desarrollo
HABITACIÓN
Eliminación de excretas Fecalismo Letrina Tipo inglés Agua intradomciliaria
Baño familiar Comunal Conviencia con animales Cuáles
Piso de la casa Tierra Cemento Recubrimiento No de cuartos No. Personas en casa
Refrigerador Teléfono Automóvil Exposición a sustancias toxicas
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS (incluya alergias y Efectos adersos de medicamentos)
EXPLORACION FISICA
Peso: 8.80 Kg Talla 73 cm P. Cef 46 cm P. Brazo cm
P. Pierna cm. Seg. Sup cm Seg. Inf cm Vel. Crecimiento anual 12
F.C. 110 lpm F.R. 22 rpm Temp. 37 T.A. mmHg Talla previa 72
Talla Blanco 6.5 cm. Peso p/edad Peso p/talla I.M.C. 13.84 m2 S.C.
Talla blanco familiar: Niños [talla de la madre + Talla del padre /2]+6.5; Niñas [talla de la madre + Talla del padre /2]-6.5
Velocidad de crecimiento: ([Talla actual-Talla previa]/Número de meses) x 12
Piel y faneras: Con lesión papulosa pruriginosa en región inguinal, perineal
Cabeza Normocefalo, sin lesiones, sin endostosis ni exostosis, buena implentación de cabello y pabellones auriculares
Ojos Pupilas iscoricas, normorreflexicas, sin lesiones
Oídos CAE permeables, limpios, sin datos, membrana tímpanica integra, sin lesiones
Boca y faringe: Mucosas bien hdiratadas, con dentición de acuerdo a edad, con caries en molares, faringe euremica
Cuello Cilindrico, sin adenomegalias, sin dolor a la movilización activa y pasiva
Tórax Normolíneo, sin lesiones, tanner de acuerdo a edad, sin adenomegalias, sin escoliosis dorsal
Aparato resppiratorio Campos pulmonares limpios con buena entrada y salida de aire, sin fenomenos adventicios
Aparato Cardiovascular: Ruidos cardiacos rítmicos, sin datos de soplo, frote o galope
Abdomen Plano, balndo depresible, peristalsis presente y normoactiva, sin datos de irritación peritoneal al momento
Extremidades Integras, con buen tono y fuerza muscular, sin datosd e compromiso neurovvascular
Genitales Diferidos
Ano y recto Diferidos
Vascular periférico: Buen llenado capilar, sin lesiones, sin compromiso vascular
Neurológico: Integra, con desarrollo psicomotor adecuado para la edad
Columna Vertebral: Sin datos de escoliosis, con lordosis fisiologicas conservadas
Nombre y firma de médico que Dr. Hernando Cortina Vázquez
realizó la historia clínica D.G.P. 7404067
Firma
Nombre y firma de médico que Dra. Dulce Verónica Macías Martínez
revisó la historia clínica D.G.P. 0912199
Firma
nino x
no
e sus
ACION.
Mes
A
S
12
72
del padre /2]-6.5
ro de meses) x 12
ares
